Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Остеохондропатия головки бедренной кости (клиника, диагностика, лечение)

Актуальность работы. Остеохомдропатня головки бедра (болезнь Лсгг-Кальве-Пертеса) частая, имеющая тенденцию к увеличению, патология опорно-двигательного аппарата у детей. За последние 30 лет выявляемость этого заболевания тазобедренного сустава у детей увеличилась в 15-16 раз. (И-Ф. Богоявленский, 1976 ; ПЛ. Фнщенко 19S9 ; Л.А. Арапов 1998.) По данным Л П Капитанаки (1964). В.Н Дудннова(1979), Б.О. Мавыева (1985), IO. А.Всселовского (1989 ) болезнь Пертеса составляет от 28% до 30% всей патологии тазобедренных суставов у детей.

Для остеохондропатин тазобедренного сустава характерно длительное течение (от I >5 до 5 лет н более). Исход н последствия болезни Пертеса - это, как правило, деформирующий коксартроз у взрослых с выраженным нарушением функции конечности, тяжелой и стойкой инвалнднзацней.

Многими авторами изучено и доказано, что основными патогенетическими звеньями этого заболевания являются первично сосудистые расстройства, которые проявляются тяжелым венозным застоем и высоким вкутрикостным давлением с последующим некрозом губчатой кости головки бедра и вертлужной впадины, поражением эпнфизарной зоны н капсулы сустава (В.Д.Дедова, 1972; Е.А, Абальмасова, 3983; В.И. Тарасов, 1986; Hamson, 1981; Balory, 1982; PonsetL, ¡983; Kliaic ,1984.)

До сих пор, используемые при болезни Пертеса, методы лечения остаются в большинстве случаев консервативными и опираются на принципы, предложенные еше в начале прошлого века П.Г. Корневым. Это разгрузка пораженного сустава, которая достигается, в основном, шинельным постельным режимом, манжетным вытяжением, разгружающими аппаратами различных конструкций. Применяются также гипсовые кроватки, лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение (Е.А. Абальмасова , 1983; В. А. Фафенрот, 1990). Дчительность разгрузки скомпрометированного ишемией тазобедренного сустава и весь комплекс консервативно!» стационарного лечения в специализированных санаториях составляет по данным различных авторов от 1,5 до 5лет (В.А.Тарасов, 1998; М-Г.Диванов, 1999;ВХ- Крючок. 1999), Неудовлетворительные результаты предпринятого лечении при этом достигают 40% -60% н сопоставимы с исходами у больных остававшихся бет лечения (Е.СЛ'ихонснков, 1993; К. Б. Бапабошко. 1997).

В работах, посвященных хирургическому лечению остсохондропатнн тазобедренного сустава, для большинства ор топ с дон убедительны н обоснованны методы оперативной коррекции вторичных деформаций проксимального суставного конца бедренной кости н вертлужной впадины и биомеханических последствий данного заболевания. Это рецентрируюшие остеотомии проксимального отдела бедра, корригирующие остеотомии таза или ацетабулопластики (В.И.Тарасон, >987; Ю-А. Вессловскнй, 1990; А.М, Соколовский, 1993).

В последние годы некоторые хирурги рекомендуют широко применять остеотомию таза по Солтсру, двойные н тройные остеотомии таза не столько для коррекции тазобедренного сустава, сколько для профилактики вторичных деформаций при остеохондропатни головки бедра во 11-111 стадии (Д Б.Барсуков, 2003).

Применяемые на более ранних стадиях заболевания различные виды бностнмуляиии шейки бедренной кости ауто- и аллотрансплантатами, туннелнзацией, пересадкой сосудов в шейку бедра н эпифиз не дали ожидаемых результатов, так как в послеоперационном периоде проводилось лечение по тем же принципам консервативной терапии с длительными сроками иммобилизации тазобедренного сустава, его разгрузки и физических ограничений. (Б,О.Мавыеи,1985; Х.З.Гафаров.1986; М.И.Тимофеева,!986; ВJ1 Андрианов, Ю.Л. Вессловскнй, Е.С.Тнхоненков, В.И.Садофьева. 1990; О.В.Дольннцкнй, А.А.Радомский. Í987; М.Н.Харламов, 1994).

Использование компрессионно-днстр&кцконных аппаратов в системе оперативного лечении болезни Пертеса предусматривает создание покоя и разгрузки тазобедренного сустава до 20 недель. Однако, некоторые авторы, применявшие этот метод, отмечают до 41% осложнений, из них.-14.6% с лицевые остеомиелиты, (К.П.Минеев, Г.М.Акаемов, 1994),

К настоящему времени остается множество неясных вопросов в ранней диагностике болезни Иертеса у детей, имеется отчетливая разобщенность информации о ранних клинических и, особенно рентгенологических признаках в сообщениях различных авторов, а многие ранние признаки остаются нерасшифрованными. Это. в свою очередь, ведет к поздней диагностике и запаздыванию госпитализации и назначения дифференцированного лечения.

Таким образом, при болезни Пертеса актуальным является понск способов ранней ее диагностики и более совершенных методов лечения, которые позволили бы восстановить трофнку скомпрометированного сосудистой катастрофой зпнфнза головки бедра и добиться в кратчайший срок положительного структурального процесса в тазобедренном суставе.

Цель исследования. Уточнение современных способов ранней диагностики, совершенствование н улучшение результатов лечения остсохонлронатни (болезни Лсгг-Кальве-Пертеса) головки бедренной кости.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Пронести сравнительную оценку ранних клинических проявлений и рентгенологических признаков остеохондропатин головки бедра.

2. Изучить течение остеохондропатин головки бедра в зависимости от способов консервативного лечения и влияние длительной разгрузки тазобедренного сустава в условиях Севера.

3. Обосновать целесообразность раннего патогенетического оперативного лечения остеохондропатин головки бедра,

4. Разработать способ раннего хирургического лечения остеохондропатин головки бедра н определить его эффективность в сочетании с функциональной нагрузкой в послеоперационном периоде,

5. Предложить комплекс ранней послеоперационной реабилитации детей с остеохоцдропатией головки бедра.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и раннего оперативного лечения осгеохондропатнн головки бедра.

Научная новизна 1кс.11мо№Шни. Разработанный способ хирургического лечения остеохондропатнн головки бедра с ранней нагрузкой на конечность н послеоперационном периоде значительно сокращает сроки лечения, улучшает исходы восстановления анатомии и функции тазобедренного сустава н достоверно снижает детскую инвалидность,

Практическая значимость работы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе дяя студентов лечебного факультета и врачей травматологов-ортопедов, проходящих цикл усовершенствования и специализации по травматологии ортопедии на факультете последипломного образования кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского Государственного медико-стоматологического университета. Разработанный метод лечения остеохондропатин головки бедра внедрен в ортопедических стационарах Городской клинической больницы № 59 т.Москвы, ПУЗ Дорожной клинической больницы иы.Семашко на стЛюблино ОАО «РОЖД», Муниципального Учреждения Городская Больница «Мать и Дитя» а г. Нижневартовске, в Окружной Детской больнице ХМАО-ЮгрЫ

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на;

1. Окружной конференции хирургов Ханты-Мансийского Автономного округа- Ханты-Мансийск, 1998.

2. Городском научно-практическом семинаре детских травматологов ортопедов, детских хирургов и педиатров, Нижневартовск, 2000,

3. V - юбилейной научно-пракгн'кской конференции «Современные аспекты охраны репродуктивного населения», Нижневартовск. 2001.

4, Окружной конференции хирургов Ханты-Мансийского Автономного округа. Ханты-Мансийск, 2003.

5, Международной конференции «Здоровье семьи XXI век». Валетта, 2003,

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, Получен патент на изобретение № 2195891 2000г. на «Способ реваскулиризацни головки бедренной кости при сс сосудистых поражениях» (соавт. Зоря В,И.),

ОГл.с>1 н структура диссертации. Диссертация состоит кз введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 214 источника, из них 146 на русском и 68 на иностранных языках, среди которых наиболее полно представлены публикации та последние 10 лет.

Текст диссертации изложен на 143 страницах машинописи, иллюстрирован ^рисунками н/£таблицами,

Материал н методы исследования. Работа основана на диагностике и лечении 108 больных (114 тазобедренных суставов} с остеохондропатней головки бедренной косги. Из них 40 детей лечились с 1995 по 2005 годы в отделении детской хирургии МУГБ «Мать и Дитя» г. Нижневартовска и в ортонедо-траематологнческом отделении «Окружной детской больницы ХМАО-ЮГРА. 36 больных наблюдались а отделении подростковой ортопедии Городской клинической больницы №59 и ортопедических стационарах других больниц г. Москвы. Изучен архивный материал: истории болезни 32 детей с болезнью Пертеса, лечившихся в Ишимском областном костно-туберкулезном санатории Тюменской области.

Для решения поставленных задач применялись клинические н лучевые методы исследования у 108 больных в дннамнке; до лечения, во время лечения, b ближайший период н отдаленные сроки. Всего проведено 324 ^гнннческнх исследования. Изучено 2700 рентгенограммт проведено 28 сонографнческих исследований, 19 компьютерных томографкй (KT), а 9 случаях применена магннтнорезокансная томография (МРТ),

выводы

1. По клиническим проявлениям ранняя диагностика остеохоидропатни головки бедра возможна в 58% случаев При этом важная роль принадлежит оценке кл нннко-рентгенологнческих признаков в совокупности с данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии, сонографни, как современных и развивающихся методов исследования.

2. Комплексное консервативное лечение остеохоидропатни головкн бедра с обязательной длительной разгрузкой сустава в климатических условиях Севера составляет от 2 до 5 лет, Однако биомеханическими, морфологическими и ангнографичсскнмн исследованиями тазобедренного сустава в клинике и эксперименте установлено, что длительная иммобилизация или отсутствие нагрузки на опорные ткани сопровождается деструктивными изменениями в эпифизе головки бедра, усугубляющей течение остеохоидропатни.

3. Современная тактика лечения остеохоидропатни головки бедра должна быть пересмотрена в сторону раннего оперативного вмешательства. Следует отказаться от существующих методов консервативного лечения и хирургической стимуляции очага с длительной разгрузкой сустава н отдать предпочтение реваскуляриэнрующсй межвертельной остеотомии бедра с последующей ранней нагрузкой на оперированную ногу.

4. Разработанный способ реваскулярнзнруюшей межвертельной остеотомии с образованием диастаза между фрагментами на ширину кортикального слоя при стабильном остеосинтезе и ранней нагрузкой на оперированную конечность, является пусковым моментом восстановления кровоснабжения головки бедра. В I стадии заболевания позволяет избежать стадии нмпрессионного перелома и фрагментации. Во П-Ш стадиях резко ускоряется продуцирование костного вещества, а под влиянием ранней нагрузки создаются условия для перманентного матричного моделирования формы головкн бедра с упорядочиванием ее структуры в стадии восстановления.

5, Комплекс послеоперационной реабилитации с включением ранней динамической и статической нагрузки на оперированную конечность состоит из 3-х периодов первый начинается до операции, когда пациент обучается активному поведению в раннем послеоперационном периоде; второй - с первого дня после операции до начала ходьбы и третий - раннее, постепенное начало нагрузки на оперированную конечность. Ходьба на костылях с частичной нагрузкой разрешается через 3-4 недели, без дополнительной опоры через 8-недель при 1-11 стадии остеохонлропатин головкн бедра и через Е0-12 недель при III стадии,

6. Разработанный способ хирургического лечения остеохондропатии головки бедра с ранней нагрузкой оперированной конечности позволил в 94,1% случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты против 68,7 % при комплексном консервативном лечении, При консервативном лечении стадия восстановления головки бедра наступает в среднем через 2,5 года, после реваскуляризирующей межвертельной остеотомии бедренной кости через 12-16 недель.

П РА кти Ч ЕСКИ Е РЕ КОМ ЕНДАЦИ И

I .Ранняя диагностика остеохондропатии головки бедренной кости должна основываться на совокупности клинических, рентгенологических и дополнительных специальных методов исследования; компьютерной томографии, магншно-реэоиансной томографии, ультрасонографин тазобедренных суставов.

2. Операцией выбора у больных с 1-П-Ш стадией остеохондропатии головки бедра следует считать разработанный способ хирургического лечения; реваскуляризирующая меж вертельная остеотомия бедренной кости, которая позволяет при необходимости одновременно нормализовать пространственное положение проксимального отдела бедра.

3.В послеоперационном периоде целесообразно назначение ранней нагрузки на оперированную ногу, что значительно ускоряет процессы восстановления пораженного эпифиза и матричного ремоделирования головки бедра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Анализ литературы по диагностике и лечению остеохокдропатии головки бедра свидетельствует о том, что ее дистрофическое поражение необходимо считать первичным, а изменения, выявленные во всех тканях сустава, в том числе, во впадине - вторичными. Нн одна из существующих теорий не объясняет этиологию этого -заболевания, поэтому следует предполагать о воздействии полиэтнологнческих факторов- Сюда необходимо отнести, в первую очередь, анатомо-фнзиологнческие особенности детского возраста, проявляющиеся характерностью кровообращения в головке бедра или врожденной днсплазнеЙ тазобедренного сустава, в иногда эндокринной недостаточностью, или период от бурного роста (10-15 лет}- эндокринной ломки. Не исключается также острая травма или хроническая перегрузка сустава прн занятиях спортом и роль вегетативной нервной системы. Основным методом исследования для ранней диагностики остеохондропатин головки бедра является рентгенологический- Однако, рентгенологические признаки сосудистых поражений головки бедра несколько запаздывают, поэтому ранние клинические симптомы должны быть доминирующими а диагностике этого заболевания и стоять на нервом месте,

По данным литературы консервативное лечение остеохондропатин головки бедра с длительной разгрузкой конечности является основным, хотя по данным большинства авторов оно малоэффективно и .как правило, заканчивается с высокой частотой развития пре и коксартроза, формированием деформаций как головки (соха та^па), так и шейки бедра в виде соха уага или соха ¥я1£в.

Хирургическое лечение остеохондропатин головки бедра в виде различных методов стимуляции ускоряют течение заболевания и несколько сокращают сроки лечения, Однако, после него также отмечается большой процент неудовлетворительных исходов, и основной причиной, на наш взгляд, является длительная разгрузка пораженного сустава в послеоперационном периоде,

Разноречивость взглядов на исход заболевания, качество его лечения связана с отсутствием единой системы оценки результатов. В итоге, по данным литературы, мы можем констатировать, что на сегодняшний день остаются не до конца изученными и освещенными вопросы: этиопатогенеза остеохондролатнн головки бедра, роли и преимуществ консервативного и оперативного лечения, влияния на течение заболевания продолжительности разгрузки сустава. Не разработанными до конца остаются вопросы реабилитаций.

В настоящем исследовании анализу подверглось 1 OS детей {114 случаев) в возрасте от 2,5 до 16 лет. получавших лечение в хирургическом отделение MY ГБ «Мать и дитя» г. Нижневартовска, травматолого-ортопедическом отделении Окружной детской больницы ХМАО-Югра, отделении подростковой ортопедии городской клинической больницы №59 г. Москвы,- клинической базы кафедры травматологии, ортопедии и восн но-плевой хирургии Московского Государственною медико-стоматолотчеекого университета, Ишнмском областном костно-туберкулезном санатории. Одностороннее поражение наблюдалось у 102 детей, двустороннее у 6-ти. (5,6%). Мальчиков было - 90 . девочек - 18. Их соотношение составило 5:1.

По нашим данным остеохондропатия головки бедра возникала чаще у детей в возрасте от 4-х до 12-ти лет (70%). Дети дошкольного возраста составили- 30% от общего числа наблюдавшихся пациентов. С 1-11 стадией заболевания поступило на лечение 54,6%.

Изучение ранних клинических признаков остеохондропатнн головки бедра проводилось с учетом анатомо-фнзиологнчсскнх особенностей детского организма, диагностики заболевания на начальных его стадиях, применения раннего патогенетического хирургического лечения н изучения его эффективности о ближайшие и отдаленные сроки.

Подробно изучался анамнез, а именно: [) перенесенные инфекционные заболевания, 2) наличие травмы тазобедренного сустава в анамнезе, 3) вид спортивного занятия, 4) эндокринные заболевания, 5) врожденные болезни, 6) перенесенные дистрофические н диепластнчсскнс заболевания, 9) насдсдствснность. Детальный анализ анамнестических данных покачал, что все дети (90%) а раннем возрасте болели респираторной инфекцией. S% перенесли кишечные инфекции. Болели коревой краснухой - 4%, гепатитами - 3,5% и хроническим тонзиллитом - 11%. № Í 08-ми больных у 32 (29,6%) имела место острая или хроническая травма тазобедренного сустава, связанная с занятиями спортом: 6 -борьбой, 17 - футболом и 9-легкой атлетикой.

Таким образом, можно предполагать, что механическая травма могла быть причиной, либо пусковым механизмом для развития оетеохоидропатни головки бедра.

При обследовании установлено, что 5 больных (5%) получали лечение в раннем детстве по поводу днеплазни тазобедренного сустава.

Медико-генетическим консультированием семей больных детей, у 2 установлена наследственная предрасположенность (у одного ребенка остсохондропатисЙ головки бедра болел отец и у другого двоюродный брат отна). Остсохонлропатня головки бедра сочеталась с заболеваниями ЛОР-органов в 45,7% случаен Аллергические проявления отмечены в 26% пациентов, очаги хронической инфекции в 13,5% н эндокринная патология встречалась в 7% случаев. Все это сопровождалось отставанием костного возраста, изменениями антропометрических данных, ожирением. В 3 случаях (2,7%) остеохондропатня головки бедра диагностирована у лиц с детским церебральным параличом, При этом сопутствующее заболевание, гемнпарез с укорочением нижней конечности, хромота маскировали развивающееся заболевание головки бедра и ранняя диагностика его была затруднена или практически невозможна.

Выявленные первые ранние жалобы были нехарактерными или необычными для остеохондролатни головки. В 48 случаях (44%) дети жаловались на боли но внутренней или внутренне-боковой поверхности коленного сустава без признаков воспаления или выпота в нем. 23 пациента (22%) лечились по поводу болей в коленном суставе и, только после наступления контрактуры н тазобедренном суставе был установлен диагноз остеохокдропатия головки бедра. Отсутствие достоверной клинической симптоматики в начале заболевания у >2 больных (11%) привело к поздней диагностике болешн Пертеса.

Появление болей в коленном суставе, но нашим данным, были связаны с иннервацией запнрательного н бедренного нервов, интернирующих капсулу тазобедренного и задневнутреннюю поверхность коленного сустава. В большинстве случаев первичными жалобами были: утомляемость, усталость при длительной и быстрой ходьбе, которые проходили в состоянии покоя.

Для раннего выявления остеохаидрогштни головки бедра важна дифференциальная диагностика, поэтому ортопедическое обследование пациентов включало пальпацию головки бедра на стороне поражения, измерение длины и объема сегментов конечности и амплитуды движений в тазобедренном суставе.

Походка у детей с остеохондропатией головки бедра в основном проявлялась хромотой. Из 20 случаев с 1 стадиен заболевания, а 6 она была заметной, со U стадией у 12 легкой и у 33 выраженной, а с III стадией ее процесса она была выраженной во всех наблюдениях.

Пальплторно у 20 больных (18,5%) в первые 12 недель выявлялась болезненность точек выхода бедренного и запнрательного нервов с последующим развитием неврита.

Диагноз остсохонлропатнн головки бедра у наблюдаемых больных с I-II стадией был установлен в 58% случаев, и при более тяжелой. III-IV стадии, в 42% наблюдений.

Атрофия мьшш бедра в первые 8-10 недель от начала выявления болезни Пергеса составляла до 1-1,5см у 16 больных (15%); к 12 неделям у 54 (50%), и дальше она определялась у всех паинентов. В случаях с развитием неврита запнрательного и бедренного нервов (12 больных) атрофия развивалась стремительно и достигала 3-4 см.

Укорочение конечности зависело от стадии заболевания н выраженности деформации головки бедра. При I н II стадиях болезни Пертеса до 1 см оно наблюдалось лишь в 15% случаев, при III стадии достигло 1,5см в 85%. Болезненность а области головки бедра при се пальпации определялась у 72 (67%) больных.

Движения а тазобедренном суставе при I стадии остеохондропатин головки бедра были ограничены незначительно. При II стадии 'заболевания н 26 случаях и при III стадии н 32 наблюдениях сгибание было а пределах 130 - 90 градусов. В 60,2% случаев уже во [I стадии сформировалась наружно-ротационная установка конечности. Только некоторые больные могли самостоятельно выводить конечность в среднее положение.

Таким образом, из ранних клинических признаков остеохондропатин головки бедра наиболее частыми были хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе и атрофия мышц бедра. Реже наблюдались сгибательно-нриводящая контрактура, болезненность при пальпации головки бедра, боли в коленом суставе, симптом Дюшениа - Тренделенбурга.

Своевременным установлением диагноза остеохондропатин головки бедра у детей, мы считаем, когда рентгенологическая картина характеризуется стадией асептического некроза или началом импрессии. Эта группа больных составила 50% от всех обследованных нами детей.

Из 78 обследованных пациентов в сроки от 6 до 12 месяцев, в 90% случаев рентгенографии тазобедренных суставов прослеживались различные структуральные признаки остеохондропатин головки бедра. Поздняя рентгенологическая диагностика болезни Пертеса имела место у 54 детей, то есть у половины наблюдаемых нами больных. Ранними рентгенологическими признаками остеохондропатин головки бедра необходимо считать: расширение суставной щелн, остеопороз шейки бедра, волнистый контур или многоко1ггурность эпнфизз, клиновидная деформация эпифиза и снижение его с высоты, Преимущественное поражение шейки бедра при болезни Пертеса выявлено в 10% случаев На 3-4 месяце (35% случаев), появлялась волнистость контуров, многоконтурность эпифиза, клиновидная деформация его ( 18% случаев); на 2- 4 месяце развития заболевания размеры эпифиза изменяются, при его уплотнении отчетливо определяется снижение его высоты на 2-5 мм ( 38% наблюдений),

Диагноз болезни Пертсса у детей может быть установлен в сроки от 3-4 недель до 3-4 месяцев. У детей младшего возраста наблюдается нарастание клиники н появление всех признаков -заболевания уже через 3-4 недели от момента появления первых жалоб еще до рентгенологического обследования.

Остеохондропатню головки белра следует дифференцировать с спонднлоэпнфизарной дисплазисй. дисплазисй тазобедренного сустава н инфекционными кокситами различной этиологии. Ошибки в диагностике остсохонлропатин головки бслра в наших наблюдениях были обусловлены несвоевременным рентгенологическим обследованием.

При спонднлоэпифиэарной хондродисплазнн поражение эпифизов множественное, при этом отсутствует стадийность процесса, фрагментация менее отчетлива, течение более длительное и деформация сустава более выражена.

В Областном Ишнмском костнотуберкулезном санатории с 1982 по 1986 годы получали лечение 32 больных,, нз них 27 мальчиков и 5 девочек. Двое детей имели двустороннее поражение. Возраст детей составлял до 4 лет -7человск, 5-7лет-|2,8-9 лет- 8,10-16лет-5 детей.

Поздняя госпитализация в санаторный стационар наблюдалась более чем в половине случаев, когда авскулярный процесс в головке бедра достигал II стадии (69%), Ш стадии ( 28%) и начала восстановления 3% наблюдений.

Восстановительное лечения у 32 детей проводилось в санатории с учетом стадии болезни. При 9, 11. III стадиях остеохондропатин головки бедра общеукрепляющие и дыхательные упражнения сочетались с ритмическими изометрическими напряжениями мышц Ходьба разрешалась с разгрузочными приспособлениями, Лечение дополнялось специальными физическими упражнениями в воде при плавании. В конце Ш стадии боле чин Пертсса назначалось теплолечение - парафиновые и озокеритовые аппликаций. Одновременно проводилась комплексная витаминотерапия

Длительное санаторное лечение остеохондропатни головки бедра сопровождается значительными материальными затратами, а продолжительные сроки разгрузки тазобедренного сустава, в течение многих месяцев ограничения физического развития динамичного детского организма отрицательно сказываются на трофике всего комплекса опорных тканей.

Хирургическое лечение применено у 76 больных на 82 суставах с 1-Ш стадиями болезни Пертсса- Их возраст колебался от 2,5 до I6 лет. Все больные с 1-11-III стадиями остеохондропатни головки бедра оперированы по разработанному нами способу: «Реваскуляризация головки бедренной кости при се сосудистых поражениях» в сочетай ин с ранней нагрузкой конечности в послеоперационном периоде (Патент на изобретение №2195891, 2000г.). У 6-тн больных операция выполнена с 2-х сторон, из них у 4-Х, одномоментно. Обоснование данного способа заключается в том, что в случаях длительной разгрузки пораженного сустава при комплексном консервативном лечении остеохондропатии головки бедра нарушается трофика скомпрометированного сосудистой катастрофой эпифиза. При гистологическим и электронно-микроскопическим исследованиях ряда авторов установлена потеря относительной костной массы. Деструктивные изменения в покровной хрящевой ткани выражаются в разрушении бесклеточной пластинки, увеличении размеров хоидроцитов, разволокиеннн матрикса, вплоть до Замещения его соединительной тканью. Субхондральная кость головки бедра теряет остеогенную структуру, представляется губчатым веществом из незрелой костной ткани. При выраженном н длительном отеке капсулы сустава н экссудации наблюдается значительное увеличение хрящевого компонента головки бедра, развитие coxa magna, диффузного остеопороза, субтотального или тотального асептического некроза эпифиза.

Таким образом, механическая нагрузка имеет прямое влияние на регенерацию и осснфикаиню эпифиза, тогда как современные усилия в лечении остеохондропатии головки бедра направлены на разгрузку тазобедренного сустава. В случаях преобладания темпа увеличения размеров головки бедра развивается вертикальная нестабильность с формированием подвывиха, когда ее наружная часть оказывается за пределами вертлужной впадины. Поэтому J.Bulet el al,(1979), ВJI. Андрианов с соавт.(1987) считают, что при оперативном лечении остеохондропатии головки бедра эффект наступает только от межвертел ьной деторснонно ■ варизируюшей остеотомии, направленной на центрацню головки бедра во впадине

Данные накопленных исследований и результаты собственных наблюдений позволили прийти к заключению, что тактика лечения детей с остеохондропатней головки бедра должна быть пересмотрена в сторону раннею активного оперативного вмешательства- Это достигается предложенной нами операцией, которая заключается в следующем. После обнажения наружной поверхности вертельно-подвертельной области бедренном кости на нее, в зависимости от возрасте больного, накладывают фиксатор (пластину Блаунта, Г-образную пластину, пластину АО, фиксатор Троценко-Нуждина ) и фиксируют винтами. С помощью пазы Джнльи или оецнлллторной пилы производят межвертельную остеотомию с созданием диастаза между фрагментами, равного толщине кортикальной стенки для формирования регенерата, При показаниях корригируют до нормы шеечно-диафизарный угол, угол антеторсии , после чего фиксатор закрепляют на костные фрагменш с сохранением диастаза между ними.

Разработанная нами операция, реваскуляризирующей межвертельной остеотомия бедренной кости применена нами у 70 больных (75 операции) с 1, II, [II стадиями остеохондропатии головкн бедра; нз них у 5 больных с двусторонним поражением.

У 19 больных реваскулярнзирующая мсжвсртсльная остеотомия была неполной (до внутренней кортикальной пластинки), что позволяло значительно раньше активизировать пациентов после данной операции, особенно лиц дошкольного возраста.

У 1 ( больны* операция рсваскуляриэирующая межвертсльная остеотомия сочеталась с коррекцией валыусной деформации шейки бедра и у 2-х больных с ацетабулонластикой, путем нядвертлужной остеотомии таза по Солтсру и Хнари.

При рсваскулярнзнруюшсй межвертельной остеотомии легко выполнима любая заданная коррекция и цситраиня пространственного положения проксимального отдела бедра- При необходимости коррекции вертлужной впади ны и проксимальною отдела бедра, реваскулязнзнруюшая остеотомия сочеталась С устранением патологической ориентации головки бедра и надаертлужноЙ остеотомией таза.

Кроме того, у 5-ти больных с тяжелой сгадняей остсохондропатии головки бедра, при прс- и коксартрозе, потребовалось хирургическое лечение, направленное только на коррекцию вторичных деформации его проксимального отдела.

В ранние сроки болезни Пертеса (I и II стадия) были подвергнуты оперативному лечению 43 человека (56,5%) , которое было направлено на раннее восстановление двигательной и опорной функции конечности.

После операции второй период со второго дня назначалась дыхательная гимнастика, упражнения для мышц шеи, спины, рук, здоровой ноги, изотонические упражнения для оперированной конечности- С 3-5 дня начинались пассивные сгнбателыю-разгнбательныс движения в суставах оперированной НОГИ. С 5-6 дня разрешали присаживаться с постепенным увеличением амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника и в тазобедренных суставах. Назначались физиотерапевтические процедуры: курс импульсной магннтотерапин для стимуляции репаративных процессов в головке бедрз, электрофорез с кальцием и фосфором для ускорения процессов консолидации в месте остеотомии. Иммобилизацию конечности проводили путем наложения гипсовой деротационной шины или «сапожка)». Длительность иммобилизации л постельного режима зависела от возраста пациента и стадии заболевания.

Третий период начинали после снятия иммобилизации. В течение 5-7 дней детей обучали ходьбе с частичной нагрузкой на оперированную конечность, В это время назначали массаж мыши ягодичной области и бедра, ЛФК, тидрокинезотсрапня. Постепенно увеличивали амплитудную нагрузку на тазобедренный и коленный суставы, многократно в течение дня проводили лечение положением.

Сроки разрешения полной нагрузки определяли после динамического рентгенологического контроля через I и 3 месяца и они зависели от стадии -заболевания на момент операции. При операции с I стадией остеохондропатин головки бедра полную нагрузку разрешали через 8-12 недель, с II! стадией, через 12-16 недель.

Результаты консервативного лечения изучены у всех наблюдаемых больных, 32 человека. Средняя продолжительность стационарного лечения составляла 904 коЙко-дня, Клиннко-рентгенологическая оценка исхода остеохондропатин головки бедра (по методике ЦИТО) после комплексного консервативного лечения составила; 5 баллов 5 детей, 4,5 балла- 10 детей, 4 и менее балла 7детей. В отдаленные сроки дети жаловались на утомляемость, ноющие боли после длительной физической нагрузки, хромоту, ограничение ротационных движений в тазобедренном суставе, Необходимо отметить, что все дети вели активный образ жизни, а некоторые, несмотря на назначенный шалящий режим, занимались спортом.

Рентгенологическая оценка тазобедренного сустава при остеохондропатин головки бедра после комплексного консервативного лечения осуществлялась по методике общего показателя тазобедренного сустава. Последний представляет собой среднюю величину от суммы ацетабуляриого. эпнфизарого, эпнфнзарно-шеечного коэзффицнэнтов и кзффицнэнта покрытия головки бедра. Результаты считались отличными при общем показателе тазобедренного сустава 90% и более, хорошнмн-80-90%, удовлетворительными - менее 70%,

Результаты лечения остеохондропати и головки бедра при выписке m санатория и в отдаленном периоде (от 3 до 5 лет) существенного различия не выявили.

Сроки функционального лечения 9 больных с осгеохондропатней головки бедра а аппарате Томаса от контрольной группы отличались незначительно. Не меняя сроков лечения, данный способ разгрузки тазобедренного сустава активизирует и вертикалнзкрует ребенка, тем-еамым, улучшая его физический и пенхо-эмоциональный тонус. Это помогает избежать явлений госпитализма, неадекватных психогенных реакций, особенно у детей с психоневрологическим и отклонениями.

Динамика репаративиьгх процессов при остеохондропатии головки бедра при комплексном консервативном лечении зависела от возраста госпитализированного больного и стадии заболевания при поступлении.

Остеохондропатня головки бедра, возникшая в раннем возрасте (2-4 года), протекает быстрее. Наиболее длительные сроки восстановление головки бедра отмечены у детей в возрасте от 5-ти до 9-ти лет.

При поступлении и начале лечения I стадии остеохондропатии головки бедра репаративиые процессы наступают в среднем на 6 месяцев раньше. Однако, обращает на себя внимание факт расширения н укорочения шейки бедра, развитие в отдаленные сроки дисконгруэнтностн в тазобедренном суставе из-за увеличения и деформации головки бедра, тенденнин к развитию коксатроза в отдаленном периоде. V 8-ми детей а сроки от 3 до б лет наблюдались выраженные проявления деформирующего артроза пораженного сустава.

Несмотря на длительное комплексное консервативное лечение с тщательным выполнением режима разгрузки тазобедренного сустава, исходом чаще всего является развитие пре- и коксатроза.

Хорошие и удовлетворительные результаты комплексного консервативного лечения в санатории получены у 68,6% случаев, неудовлетворительные результаты в 31%.

Результаты хирургического лечения с применением при 1-И-Ш стадиях остеохондропатни головки бедра разработанного нами способа ре вас куля рнзнруки цен межвертельной остеотомии с ранней нагрузкой в послеоперационном периоде оказались следующими- Было оперировано 70 больных, 75 суставах. В ближайший период до б месяцев результаты прослежены у всех больных.

При динамическом рентгенологическом контроле через I и 3 месяца после операции у детей, оперированных с I стадией сосудистых нарушений и очгтеонекроза, восстановление структуры головки бедра отмечено во всех случаях и несколько опережало сроки консолидации области остеотомии.

У 9 больных, оперированных с I стадией остсохондропатнн головки бедра наступило полное выздоровление в ранние сроки ( 12 недель) и прервана стадийность заболевания.

При II стадии импресснонкого перелома оперировано 34 человека. Восстановление структуры головки бедра отмечено во всех случаях и в большинстве (62%), но времени, соответствовало срокам консолидации области остеотомии. У 26 больных (76,5%), оперированных во второй стадии остсохондропатнн головки бедра, ее фрагментации также не наступило.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что репяративные процессы в головке бедра после ревэскуляризнруюшей межвертельной остеотомии резко ускорились и в данных случаях мы также не наблюдали перехода заболевания в следующую стадию, стадию фрагментации. Минерализация эпифиза головкн бедра в стадии восстановления ее структуры идет почти параллельно консолидации области остеотомии.

Оценивая ситуацию тяжелого аваскулярного поражения эпифиза, следует полагать, что после межвертельиой остеотомии идет ускорение реваскуляризации и продуцирования костного вещества, а под влиянием ранней статической и динамической нагрузки на тазобедренный сустав запускается процесс перманентного матричного моделирования формы головки бедра с упорядочиванием ее структуры в стадии восстановления.

Отдаленные результаты после реввекуляризируюшпей межвертельной остеотомии с ранней иафузкой н послеоперационном периоде изучены у 34 больных. Исходы остсохондропатнн головки бедра оценивали по 3-х степенной шкале (хорошо, удовлетворительно н неудовлетворительно).

У 5 детей с I стадией болезни Псртеса хороший результат достигнут во всех случая. У лиц с II стадией болезни Пертеса хорошие результаты составили бЗ%.удоалетворнтсльныс 27%. Г1рн III стадии остсохондропатнн головки бедра результаты оперативного лечения были хорошими в 53%, удовлетворительными в 30,7%,а неудовлетворительными в 16,3%.

В целом хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения 34 больных предложенным нами способом достигнуты в 94,1% случаев против 68,7% при консервативном лечении. Неудовлетворительные исходы составили 5,9% против 31,3% соответственно.

Полученные данные свидетельствуют о том, что рсваскуляризнрутошая межвертельная остеотомия бедренной костн и ранняя нагрузка на оперированную конечность являются пусковым моментом в восстановлен ин пораженного эпифиза головки бедра .моделируя ее структуру и форму в относительно короткое время

Неудовлетворительные результаты получены у 2 больных: у одной) нз за диагностической ошнбкн (спокдилоэпнфнзарная дне плозия), у другого нз за нарушения рекомендованного режима нагрузок. Каких-либо послеоперационных осложнений при оперативном лечении больных с остсохондропатией головки бедра 1-Ш стадии нами выявлено не было.

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения осттохондропатии головки бедренной кости показала, что после комплексного консервативного лечения хорошие результаты достигнуты в 40,6% случаев, в то время как после хирургического лечения ( меж вертельной реваскуляризируюшей остеотомии) они составили 58,8%, удовлетворительные результаты в группе лиц после консервативного лечения достигнуты в 68,7% случаев, а после оперативного лечения они составили 94,1%. Другим веским доказательством преимущества хирургического лечения болезни Пертеса 1-Ш стадии путем мсжвертсльной реваскулярнзнруюгдсй остеотомии является минимальная частота неудовлетворительных исходов* которые составили 5,9% против 31,3% при консервативном лечении.