Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Динамика нарушений развития тазобедренного сустава у детей и подростков. Система хирургического лечения и реабилитации

На правах рукописи

ШАРПАРЬ

ВЛАДИМИР ДМИТРИЕВИЧ

ДИНАМИКА НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. СИСТЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ.

14.00.22 - Травматология и ортопедия 14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Министерства здравоохранения РФ, Ижевской Государственной медицинской академии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Малахов Олег Алексеевич Цыкунов Михаил Борисович

Меркулов Владимир Николаевич Поздеев Александр Павлович Поляков Сергей Дмитриевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится » в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.1 12.01 в Государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ по адресу: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО по адресу г. Москва, ул. Приорова, 10.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Л.К.

Актуальность проблемы.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава и болезни Пертеса у детей и подростков остается одной из ведущих проблем ортопедии. При самых современных способах консервативного и оперативного лечения этих заболеваний сохраняются остаточные деформации тазобедренного сустава. Эти дефекты, по данным многих авторов (Абальмасова Е.А., 1983, Куценок Я.Б., 1992; Тихоненков Е.С., 1997; Малахов О.А. и соавт., 2003) приводят к развитию диспластического коксартроза. Полное анатомическое и клиническое излечение дисплазии тазобедренных суставов и болезни Пертеса наступает не более чем в 20-25% случаев, а у 3040% больных развивается деформирующий коксартроз с последующей инвалидизацией. Поэтому ранняя диагностика и адекватное лечение врожденного вывиха бедра и болезни Пертеса являются актуальными задачами современной медицины.

Остеохондропатия головки бедренной кости - болезнь преимущественно детского возраста. Лечение болезни Легг-Кальве-Пертеса консервативными методами длительное (3-5 лет и более), и результаты его зачастую неудовлетворительны (Белецкий А.В., Крюк А.С., 1997; Богосьян А.Б., 2001; Ежов Ю.И. и соавт., 2003; Herring et al., 1992). Ранняя диагностика требует специальных методов исследования, так как традиционная рентгенография позволяет установить диагноз только в конце первой - начале второй стадии заболевания (Нечволодова ОЛ., 1996; Янакова О.М. и соавт., 2000; Вовченко А.Я., Куценок Я.Б., 2001; Иванов А.В., Крупаткин А.И., Малахов О.А., 2001; Краснов А.И., 2001; Gyorgy М. et al., 1988; Duchow J. et al., 1998).

Несмотря на большое количество предложенных диагностических методик, запоздалая диагностика врожденного вывиха бедра и болезни Пертеса остается достаточно частой (Андрианов В.Л., Тихоненков Е.С., Поздникин Ю.И., 1987; Малахов О.А.,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Грибова И.В., 2003; Kiepurska A., 1991;AbderhaldenR.etal., 1995). Зачастую это связано с отсутствием единого диагностического алгоритма.

Анализ литературы показал, что, несмотря на несомненные успехи консервативного и оперативного лечения детей и подростков с диспластическими заболеваниями тазобедренных суставов и болезнью Пертеса, многие вопросы диагностики и лечения остаются спорными: нет единого взгляда на выбор методов консервативного и оперативного лечения, объем хирургического вмешательства, медицинскую реабилитацию пациентов в различные возрастные периоды. Нуждаются в уточнении вопросы оценки эффективности проведенного лечения и его влияния на частоту и тяжесть развития дегенеративных процессов в тазобедренном суставе. Много спорных вопросов существует в трактовке этиологии остеохондропатии головки бедра (Абаль-масоваЕ.А., 1983;Веселовский Ю.А., 1988; Минеев К.П., Белякова Л.А., 1999; Barker D.JiVet al., 1986; Benjamin J., 1991; Specchiuli E.W., 1998). Нет ясности в механогенезе подвывиха и вывиха при дисплазиях тазобедренного сустава (Мирзоева И.И. и соавт., 1976; Евсеев В.И., 1980; Weinstein S.L., 1996; Vengust R. et al., 2000).

Общеизвестно, что плохие результаты при лечении больных с врожденным вывихом бедра отмечаются в большинстве случаев у детей старшего возраста и подростков. По всей видимости, это связано не только с отсутствием дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики у таких пациентов, но и с проведением реабилитационного периода по стандартным технологиям без учета исходного анатомо-функционального состояния сустава и особенностей оперативного пособия (Миронов СП., Цыкунов М.Б., 1998; Епифанов ВА, 2001).

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения проблемы ранней диагностики врожденного вывиха бедра и

болезни Пертеса, потребности в создании лечебно-диагностического алгоритма этих заболеваний и усовершенствования программ восстановительного лечения с учетом возрастных особенностей, анатомо-функционального состояния суставов, вида и объема выполненного оперативного вмешательства.

Цель исследования.

Разработать систему диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию условий развития тазобедренных суставов детей и подростков с врожденным вывихом бедра и болезнью Пертеса.

Задачи исследования:

1. Создать лечебно-диагностические алгоритмы при дисплазии тазобедренных суставов и болезни Пертеса, включающие клинические, лучевые, биомеханические и функциональные методы исследований, а также дифференцированно обоснованные показания к проведению различных оперативных вмешательств.

2. Систематизировать методы хирургической коррекции деформации вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости с учетом возрастных анатомических особенностей, степени подвывиха и вывиха головки бедра при дисплазии тазобедренных суставов и стадии патологического процесса при болезни Пертеса.

3. Изучить механогенез и компенсаторный механизм подвывиха и вывиха при дисплазии тазобедренного сустава на моделях биомеханических систем «позвоночник-таз».

4. Провести морфологическое исследование тканей тазобедренных суставов на ультраструктурном уровне для уточнения этиологии болезни Пертеса.

5. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий на различных этапах лечения больных с дисплазией тазобедренного

сустава и болезнью Пертеса, направленных на восстановление нарушенных функций нижних конечностей.

6. Создать новую комплексную методику оценки анатомо-функционального состояния тазобедренных суставов у детей и подростков до и после лечения с помощью специальных тестов.

7. Изучить эффективность хирургического лечения больных с дисплазией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса по результатам программ реабилитации.

Научная новизна.

Разработана и внедрена методика клинической оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава у детей и подростков.

На основании изучения механогенеза и компенсаторного механизма при врожденной дисплазии тазобедренного сустава в виде подвывиха и вывиха бедра на моделях биомеханических систем «позвоночник-таз» установлено, что относительное укорочение длины пораженной конечности связано не с краниальным смещением проксимального отдела бедра, как считалось априори, а со скольжением бедра в каудальном направлении подвздошной кости, возникающим в результате отсутствия опоры для головки бедра. При этом оси головок бедра остаются на одном уровне, а формируется перекос таза во фронтальной плоскости, приводящий к статико-динамической перегрузке больного сустава с развитием компенсаторного механизма в виде поясничного сколиоза и смещением главного вектора веса тела в здоровую сторону.

Предложен способ диагностики ранней стадии болезни Пертеса. Получено авторское свидетельство № 1179974 на изобретение «Способ диагностики ранней стадии остеохондропатии головки бедра» от 52 мая 1985 г.

Предложены алгоритмы хирургического лечения при дисплазии

тазобедренных суставов и болезни Пертеса в разных возрастных группах, учитывающие прогнозируемое анатомо-биомеханическое развитие сустава.

Предложены программы реабилитации больных с дисплазией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса, учитывающие возрастные особенности пациента, результаты тестовой оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава, объем оперативного вмешательства и анатомо-биомеханический прогноз развития сустава.

По результатам проведенного ультраструктурного исследования сосудов и нервов круглой связки головки бедра при болезни Пертеса в сочетании с патологическими клинико-функциональными и рентгенологическими изменениями со стороны тазобедренного сустава установлено, что основной причиной ишемических нарушений при остеохондропатии головки бедра является общая нейро-сосудистая дисплазия, возможно, врожденного генеза. Пусковым моментом в развитии заболевания может быть любой эндо - или экзогенный фактор, действующий на ткани тазобедренного сустава в условиях нейро-сосудистой дисплазии.

Практическая значимость.

Методика клинической оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава позволяет дать ему унифицированную характеристику до и после лечения и определить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

На основании изучения механогенеза подвывиха и вывиха головки бедра при дисплазии тазобедренных суставов доказано, что не восстановленная опороспособность конечности является противопоказанием к ортопедической коррекции относительного укорочения, так как это приводит к еще большему перекосу таза и декомпенсации неустойчивого равновесия биомеханической

системы «позвоночник-таз». Это положение учитывалось при планировании хирургической коррекции и составлении программ реабилитации для больных с врожденным вывихом бедра.

Диагностика ранней стадии болезни Пертеса с помощью предложенного нами способа позволяет начать лечение в фазе гемодинамических нарушений и в ряде случаев прервать цикличность патологического процесса, что в 2-3 раза сокращает сроки лечения.

Предложенные алгоритмы оперативного лечения врожденного вывиха бедра и болезни Пертеса позволяют обоснованно применять оптимальные методы хирургической коррекции..

Индивидуальные программы реабилитации для больных с различной степенью дисплазии тазобедренных суставов и разными стадиями болезни Пертеса позволили достоверно улучшить результаты оперативного лечения.

Если рассматривать гемодинамические нарушения области тазобедренного сустава и всей пораженной конечности при болезни Пертеса как проявление нейро-сосудистой дисплазии, то такой взгляд на этиологию болезни Пертеса имеет практическое значение для разработки диагностических тестов и патогенетически обоснованных методов лечения, включающих воздействие на микроциркуляторное сосудистое русло, а также проведение профилактических мероприятий для детей с угрозой развития клинической формы заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Механогенез подвывиха и вывиха при дисплазии тазобедренного сустава приводит к образованию особого вида укорочения конечности, при котором биомеханические центры головок бедер остаются на одной оси, и возникает фронтальный перекос таза, приводящий к статико-динамической перегрузке больного сустава с развитием компенсаторного механизма в виде

поясничного сколиоза со смещением главного вектора веса тела в здоровую сторону.

2. Анализ исходного состояния и результатов лечения должен проводиться по предложенной методике тестовой оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава, включающей субъективные данное и результаты объективного обследования.

3. Алгоритмы оперативных вмешательств при дисплазии тазобедренного сустава и болезни Пертеса должны учитывать результаты анатомо-функционального исрледования сустава и его прогнозируемое анатомо-биомеханическое развитие, стадию процесса, возраст ребенка и лечебный анамнез.

4. Программы реабилитации больных с ВВБ и болезнью Пертеса должны строиться с учетом возрастных особенностей пациента. Последовательность и объем реабилитационных мероприятий должны зависеть от степени исходной деформации тазобедренного сустава, стадии патологического процесса, вида выполненного оперативного вмешательства и прогнозируемого анатомо-биомеханического развития сустава.

5. Основным в этиологии болезни Пертеса является нарушение гемодинамики области тазобедренного сустава, о чем свидетельствуют данные электронно-микроскопического исследования тканей тазобедренного сустава: резкое уменьшение количества и диаметра артериальных сосудов; облитерация их просвета видоизмененными клетками эндотелия; явления стагнации в венах; преобладание безмиелиновых нервных волокон в ветвях запирательного нерва. Это подтверждает существующую концепцию нейро-сосудистой дисплазии как возможного этиологического фактора остеохондропатии головки бедра.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены на XXVI конференции Свердловского межобластного

детского ортопедо-травматологического центра совместно с Ученым Советом института травматологии и ортопедии: Свердловск, 1982г; Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов: Санкт-Петербург, 1995 г; научно-практической конференции ортопедов-травматологов России: Казань, 1996г; совещании детских ортопедов-травматологов России: Геленджик, 1997 г; симпозиуме детских ортопедов-травматологов: Ижевск, 1998 г; научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России: Ростов-на Дону, 1999 г; научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России: Москва, 2001 г; конференции, посвященной 25-летию работы Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ: Москва, 2001 г; научном Обществе ортопедов-травматологов Москвы и Московской области: Москва,

2002 г. совещании главных детских ортопедов-травматологов России: Светлогорск Калининградской области, 2002 г; симпозиуме детских ортопедов-травматологов России: Волгоград,

2003 г; 6-м Европейском конгрессе травматологов: Прага, 2004 г.

Публикации:

по теме диссертации опубликовано 33 работы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику: ГДКБ №2 г. Ижевска; артрологического отделения Республиканского клинического кардиологического диспансера УР; НИИТО г. Нижнего Новгорода; отделения ортопедии детского возраста и отделения реабилитации ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова; в учебный- процесс кафедры хирургических болезней детского возраста Ижевской Государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и изложена на 362 страницах, иллюстрирована 161 рисунком и 62 таблицами. Список литературы включает 533 работы, из них отечественных -350, зарубежных- 183.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа является обобщением результатов обследования и лечения 461 пациента с врожденным вывихом и подвывихом бедра и 337 больных с болезнью Пертеса в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, лечившихся в детском ортопедо-травматологическом отделении городской детской клинической больницы №2 г. Ижевска с 1987 по 2002 годы, а также анализа 448 историй болезни детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, лечившихся в отделениях детской ортопедии (зав. отд. проф. Малахов ОА) и реабилитации (зав. отд. проф. Цыкунов М.Б.) ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова в 1991-2001 годах.

Из 337 больных с болезнью Пертеса, которые в течение последних 15лет лечились в детском ортопедо-травматологическом отделении, 197 получили консервативное лечение, 140 -оперативное, что составило 41,54%. Из всех больных (461) с врожденной дисплазией тазобедренных суставов 230 получили консервативное лечение и 231 (50%) - оперативное. Мы в работе использовали истории болезни больных, получивших оперативное лечение, но при анализе показаний к выбору лечебной тактики ссылаемся также на истории болезни пациентов, которые получили консервативное лечение. Распределение больных по возрасту, полу и способам лечения представлено на рисунках 1 и 2.

При обследовании больных с врожденным вывихом и подвывихом бедра применялись клинический, рентгенологический и рентгенометрический, артрографический, методы компьютерной и ультразвуковой диагностики, артроскопический

метод (в отделении детской ортопедии ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова).

При обследовании детей с болезнью Пертеса, кроме перечисленных, применялись методы исследования местного и регионарного кровообращения нижних конечностей -электротермометрия, измерение внутрикостного кровяного давления в головке и шейке обоих бедер, внутрикостная контрастная флебография, реовазография нижних конечностей.

В рамках поставленных задач при выполнении работы проведено морфологическое исследование тканей тазобедренного сустава на ультраструктурном уровне для уточнения этиологии болезни Пертеса. Для изучения механогенеза подвывиха и вывиха при дисплазии тазобедренных суставов проводились экспериментальные исследования биомеханических систем «позвоночник-таз».

Диагноз врожденного вывиха бедра был поставлен в родильном доме только 12 больным (2,6%). В сроки от 10 дней до 2 месяцев-37 больным (8%). Остальные дети были направлены на консультацию в ортопедическое отделение в возрасте от 2 до 6 месяцев -78 (16,91%), от 6 месяцев до 1 года-152 (32,97%), после начала ходьбы - 26 (5,63%) . 7 больных (1,51%) поступили в отделение в возрасте старше 12 лет, до этого лечения не получали.

Все дети старше года с предположением на врожденный вывих бедра или их родители предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, ощущение слабости в ногах. У многих детей старше 3 лет появлялись жалобы на боль в пораженном суставе при ходьбе или после длительной нагрузки (155 детей, 33,62%). Нарушение походки различной степени выраженности отмечалось у всех детей старше 1 года. При двустороннем вывихе бедра наблюдалась раскачивающаяся походка по типу «утиной», при одностороннем - «ныряющая» хромота. Выраженная хромота была у 76 больных

(16,49%). Одиннадцать пациентов передвигались с помощью костылей из-за выраженного болевого синдрома. У 35 детей (7,59 %) отмечено двустороннее поражение тазобедренных суставов. У 12 больных врожденный вывих бедра сочетался с другими пороками развития: у 2 детей был врожденный порок развития кишечника (оперированы в периоде новорожденности), у 3 детей - врожденный порок сердца, у 1 ребенка отмечалась полидактилия кисти, у 6 детей - пороки развития мочеполовой системы.

Относительное укорочение нижней конечности при одностороннем вывихе определялось по разновысокому расположению коленных чашечек при сгибании в коленных и тазобедренных суставах. Чем большая степень вывиха наблюдалась у пациента, тем значительней было укорочение. Относительное укорочение пораженной конечности было отмечено у 369 больных (80%) и составило 1-8 см. Разница в окружностях симметричных сегментов бедер составила 0,5 - 6,5 см.

При сгибании и отведении в тазобедренных суставах отмечалась асимметрия осей бедер, при этом на стороне вывиха ось бедра проходила выше (435 больных, 94,36%). Одновременно обращало на себя внимание западение мягких тканей или сглаженность контуров на стороне вывиха в области скарповского треугольника. У 78 детей (16,92%) отмечалось усиление поясничного лордоза в положении стоя. У 323 детей (70,06%) определялся положительный симптом Тренделенбурга. При исследовании амплитуды движений в тазобедренных суставах у 432 больных (93,70%) выявлено выраженное в различной степени ограничение пассивного отведения, разгибания и ротационных движений, а у 16 детей (3,47%) имелась комбинированная приводящая контрактура. Краниальное смещение большого вертела относительно линии Розера-Нелатона выявлено в случаях с высоким вывихом бедра у

175 больных (38%). У 29 (6,30%) детей, которые до поступления в отделение получали различные виды ортопедической помощи, в том числе отводящие приспособления и фиксацию в гипсовой повязке, отмечалась разболтанность движений в тазобедренных суставах.

Изучение результатов обследования по предложенной нами системе комплексной оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава показало, что среднее значение субъективной оценки функции тазобедренного сустава составило 2-3,5 балла. Оценка способности выполнять специальные тесты и задания колебалась от 2,5 до 4,5 баллов. Клиническая оценка функции тазобедренных суставов, включающая определение амплитуды движений и тонус мыши, составила соответственно 2,8 - 3,2 балла и 1,2 - 3,6 баллов. Таким образом, интегральное значение у пациентов колебалось от 2,36 до 3,65 в зависимости от степени выраженности изменений в пораженном суставе. Среди больных, которые в последствии получили оперативное лечение, суставы распределились по степени компенсации следующим образом: компенсированное поражение - 70 больных (18,9%), субкомпенсация-164 больных (44,2%), декомпенсация отмечалась у 137 больных (36,9%).

У 38 пациентов с разными стадиями болезни Пертеса проведено гистологическое исследование тканей тазобедренного сустава методом световой микроскопии. Выявлены участки некроза костного мозга и костных балок. Кроме того, у 5 больных выполнено ультраструктурное исследование сосудов и нервов круглой связки головки бедра. Анализ состояния сосудистой стенки и нервов, обнаруженных в препаратах, свидетельствует о сокращенном состоянии артериальных сосудов и демиелинизации нервных волокон. В составе нервов в представленных образцах преобладали миелиновые волокна, которые имели большой

диаметр с несоответственно тонкой миелиновой оболочкой, что свидетельствовало о продолжающемся процессе миелинизации. В рыхлой соединительной ткани эндоневрия можно было видеть единичные фибробласты и макрофаги. Фракция эндоневрия была относительно большой по сравнению с объемом, который занимают нервные клетки. Эндоневральное пространство нервных стволиков отделялось от окружающей соединительной ткани хорошо выраженной многослойной периневральной оболочкой. Клетки периневрия образовывали многочисленные плотные контакты. Иногда между слоями клеток можно было видеть небольшие пучки тонких коллагеновых волокон.

Во всех исследованных образцах круглой связки головки бедра электронно-микроскопические картины, характеризующие состояние артериальной системы кровоснабжения, существенно различаются. Можно видеть крупные артериальные стволики, артерии мышечного типа, несколько сравнительно малых (около 200 мкм в диаметре) артерий или артериол, различающихся организацией стенки и величиной просвета, однако общим для всех образцов являются отчетливые признаки, свидетельствующие о возможном дефиците артериального кровоснабжения органической или функциональной природы.

Наиболее часто на срезе видно одну небольшую артерию мышечного типа и 2-3 артериолы, диаметр которых не превышает 100 мкм. Артерия имеет достаточный просвет, отчетливые клеточные слои стенки, хорошо выраженную внутреннюю оболочку, которая включает один эндотелиальный слой, сплошную базальную пластинку и тонкий слой субэндотелиальной ткани, практически лишенный клеточных элементов. Внутренняя эластическая мембрана выявляется на поперечных срезах в виде фрагментированного пласта' • эластической ткани, что свидетельствует об ее сетчатой организации. Стенки артерий имеют

значительную, в сравнении с просветом, толщину, что вообще-то не является характерным для артерий такого размера. Основной вклад в толщину стенок вносит средняя — мышечная - оболочка.

В двух образцах многослойная внутренняя оболочка сосуда без видимой границы переходит в массивное разрастание («подушку»), которая практически полностью облитерирует просвет. Ткань «подушки» не похожа на организованные тромботические массы и на интимальные разрастания, которые иногда встречаются в некоторых (например, коронарных) артериальных разветвлениях. Она представляет собой разрастание средней оболочки, поскольку иных клеточных форм, кроме ГМК, нет. Клетки не имеют определенной ориентации, были разделены достаточно широкими прослойками соединительной ткани, что отличало зоны «подушек» от типичной средней оболочки. Граница между медией и люминальными разрастаниями выявляется, в основном, по характерной циркулярной ориентации внутреннего слоя ГМК медии. Морфология ГМК медии и люминальной «подушки» свидетельствует об их сокращенном состоянии. Просвет таких артерий редуцирован до 1-2-х узких пространств треугольной или щелевидной формы. Общее суммарное сечение просвета не превышает сечения небольшой артериолы, диаметром 40-50 мкм. Просвет выстлан плоскими эндотелиальными клетками с признаками дистрофии и локальной деструкции мембран. Такая облитерация просвета сосуда разросшейся средней оболочкой приводит к предельному уменьшению площади сечения просвета и, очевидно, свидетельствовует о совершенно недостаточной его пропускной способности.

Это позволяет с большой степенью вероятности предположить, что одним из основных этиологических факторов болезни Пертеса является нейро-сосудистая дисплазия. . •

С точки зрения биомеханики, тазобедренный сустав - одно из

основных звеньев биомеханической системы опорно-двигательного аппарата, связывающих сегменты нижней конечности с площадью опоры. При ходьбе и опоре в нем возникают значительные статико-динамические нагрузки, переменные по величине и направлению. При правильных анатомических взаимоотношениях элементов тазобедренного сустава силы в костных рычагах находятся в динамическом равновесии. Любое анатомическое несоответствие сопровождается перераспределением нагрузки, повышением напряжений, возникновением зон перегрузки и развитием дегенеративно-дистрофических процессов. На этой теории основана биомеханическая- концепция коксартроза. Биомеханическое .нарушение мышечной тяги при варизации значительно превалирует над таковым при вальгизации. Выраженный дефицит мышечной тяги при варизировании неизбежно приводит к нарушению равновесного положения таза во фронтальной плоскости.

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника, крестцово-подвздошные сочленения и тазобедренные суставы представляют единую статико-динамическую биомеханическую систему, обеспечивающую равновесное положение таза относительно туловища и нижних конечностей. Возникновение нарушения в одном из участков этой системы по закону костного рычага компенсируется изменением в другом. Так, при асимметрии нижних конечностей при дисплазии тазобедренного сустава в виде подвывиха или вывиха головки бедра компенсаторно возникают перекос таза и боковое искривление поясничного отдела позвоночника. Нами созданы два вида биомеханических моделей системы «позвоночник-таз»: математическая векторная и механическая стержневая с имитацией длинных мышц спины и подвздошно-поясничных мышц резиновыми тягами. На основании их изучения мы пришли к выводу, что окончательная оценка

степени деформации при дисплазии тазобедренных суставов, сопровождающейся формированием особого вида укорочения нижней конечности, должна обязательно учитывать степень перекоса таза и асимметрию шеечно-диафизарных углов, потому что возможна компенсация укорочения при вальгусном положении шейки и наоборот, усугубление состояния - увеличение относительного укорочения - при варусной деформации шейки бедра, приводящее к перегрузке больного сустава. Эти данные необходимо учитывать в клинической практике при оценке степени компенсации и прогнозировании возможного прогрессирования сколиотической деформации. При назначении лечебной физкультуры необходимо знать, что целесообразно укреплять слабые мышцы на стороне укорочения, если дуга искривления обращена выпуклой частью в эту сторону. А при коррекции укорочения необходимо иметь в виду, что иногда требуется гиперкоррекция на 1,0-1,5 см для разгрузки пассивных элементов (связок и межпозвоночных дисков).

На основании анализа эффективности оперативных вмешательств создан лечебный алгоритм, учитывающий возраст больного, анатомо-функциональное состояние тазобедренных суставов и биомеханическое прогнозирование последующего их развития. При оперативном лечении больных с диспластическими суставами было уделено внимание обоснованию показаний к тому или иному методу. Основными критериями выбора объема оперативного вмешательства при врожденном вывихе бедра являются возраст больного и анатомо-функциональное состояние тазобедренного сустава, а при болезни Пертеса еще и стадия патологического процесса. Хирургическое лечение должно оптимизировать условия для его нормального развития. Достижение поставленной цели возможно только при этиопатогенетическом подходе к лечению заболеваний

тазобедренного сустава. Хирургическое вмешательство должно быть своевременным, пока сустав сохраняет пластические способности.

При неэффективности консервативного метода мы придерживаемся тактики раннего хирургического лечения пациентов с врожденным вывихом бедра. При нормальных угловых соотношениях элементов тазобедренного сустава, определяемых методом классической рентгенометрии, но латеропозиции головки бедра, связанной с гипертрофией жировой подушки, поперечной связки впадины или круглой связки головки, мы выполняем простое открытое вправление доступом по Ludloff. За последние 15 лет эту операцию мы провели 38 больным в возрасте 6-9 месяцев. В последующем одиннадцати из них в возрасте 1год 4 месяца - 2 года была проведена операция на бедренном компоненте сустава-деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости. Вторая операция потребовалась для хирургической коррекции ШДУ и угла антеторсии, значительно превышавших возрастную норму.

При недоразвитии обоих компонентов сустава - бедренного и тазового - применяются различные виды остеотомии таза и ацетабулопластики. Ацетабулопластика менее травматична по сравнению с остеотомией таза, но имеет возрастные ограничения и отрицательные стороны.

18 детям в возрасте до 2,5 - 3 лет, лечившимся консервативно по поводу ВВБ, с не устраненной нестабильностью тазобедренного сустава и превышением возрастных углов антеторсии и ШДУ, а также скошенностью крыши вертлужной впадины более 30°, провели оперативное лечение по методу Pemberton в сочетании с корригирующей остеотомией бедренной кости.

Операция деторсионно-варизирующая остеотомия выполнена нами у 57 больных (69 суставов) старше 5 лет с дисплазией

тазобедренных суставов. У детей старше 5 лет возможности ремоделирования элементов сустава значительно снижены, но нормализация биомеханических условий его функционирования-в результате операции деторсионно-варизирующей остеотомии-создает стабильность сустава в горизонтальной и вертикальной плоскостях и, таким образом, уменьшает вероятность возникновения раннего диспластического коксартроза.

В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте - от 3 до 8 лет, 86 больным выполнили операцию Salter в сочетании с варизирующей, деторсионной или деторсионно-варизирующей остеотомией проксимального конца бедренной кости в зависимости от ШДУ и угла антеторсии. Показания к этой операции -нестабильность и нарушение конгруентности элементов тазобедренного сустава.

У 18 больных старшей возрастной группы (12-16 лет), не получавших лечения по поводу врожденного вывиха бедра, выполнена операция тройной остеотомии таза с деторсионно-варизирующей остеотомией бедренной кости. Возникшая к этому времени тяжелая деформация тазобедренного сустава в виде врожденного высокого вывиха бедра с наличием неоартроза не позволяет полностью нормализовать внутрисуставные пространственные соотношения. Операция тройная остеотомия таза с деторсионно-варизирующей остеотомией бедренной кости устраняет биомеханический фактор возникновения и прогрессирования артроза, восстанавливает опороспособность конечности, достаточную функцию сустава и создает оптимальные условия для возможного в будущем эндопротезирования. Несмотря на известные технические сложности при выполнении этого оперативного вмешательства, следует рекомендовать его более широкое применение и не придерживаться выжидательной тактики.

При лечении болезни Пертеса мы применяли различные оперативные вмешательства, направленные на стимуляцию репаративных процессов, оптимизацию гемодинамики тазобедренного сустава и коррекцию биомеханических нарушений в нем. Объем оперативного лечения выбирался в зависимости от стации заболевания и степени деформации тазового или бедренного компонентов тазобедренного сустава. Операция тоннелизация шейки и головки бедра проведена 41 больному в возрасте от 5 до 12 лет. Показанием к операции является значительное повышение внутрикостного кровяного давления (в 2-3 раза) в шейке и головке бедренной кости у больных с I и началом II стадии заболевания до развития деформации эпифиза головки.

При наличии классической рентгенологической симптоматики, характерной для II-IY стадии болезни Пертеса, а также валыусной деформации шейки бедренной кости и увеличении угла антеторсии, 53 больным проведена деторсионно-варизирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости.

15 больным со второй и началом третьей стадии болезни Пертеса провели межвертельную остеотомию проксимального отдела бедренной кости с коррекцией положения и декомпрессией головки бедра аппаратом Илизарова с дополнительными конструкциями. Это улучшило гемодинамику тазобедренного сустава, что оптимизировало процесс репаративного о стеогенеза, а применение аппаратной разгрузки конечности и декомпрессии головки сократило сроки лечения и позволило гораздо раньше перевести больных на амбулаторное лечение (через 2-3 недели после операции).

Тройная остеотомия таза выполнена у 4 больных с исходом болезни Пертеса-развившейся грибовидной деформацией головки бедра- coxa magna - несоответствие размеров головки и впадины, с коэффициентом покрытия головки меньше 0,6. При этом в суставе

имелись тяжелые биомеханические нарушения: горизонтальная и вертикальная нестабильность, требующие оперативной коррекции.

Важное значение в лечебном процессе занимает период реабилитации. При составлении программ реабилитации больных с дисплазией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса мы руководствовались общими принципами, предложенными СП. Мироновым и М.Б. Цыкуновым- (1998). Программы реабилитационных мероприятий для больных с врожденным вывихом бедра и болезнью Пертеса учитывали исходное анатомо-функциональное состояние тазобедренных суставов, вид хирургической коррекции и возраст больных, а также прогнозируемое анатомо-биомеханическое развитие сустава. Мы придаем послеоперационной реабилитации больных большое значение. В зависимости от характера оперативного вмешательства у пациентов разных возрастных групп с дисплазией тазобедренного сустава использовались различные реабилитационные программы. В соответствии с целями и задачами каждого этапа реабилитации использовались строго по показаниям средства функциональной терапии (лечебная физическая культура, физиотерапия, массаж).. Назначение мероприятий послеоперационной реабилитации у детей должно проводиться с учетом, в первую очередь, возраста ребенка, определяющего уровень его психомоторного развития. Отсутствие полноценного вербального контакта с детьми первых двух лет жизни делает невозможным волевое участие пациента в реабилитационном процессе, поэтому основная нагрузка в периоде реабилитации ложится на лечащего врача, инструктора ЛФК и родителей. Характерологические особенности детей в возрасте 35 лет следует также учитывать при назначении комплекса лечебной гимнастики, который должен обязательно включать игровые элементы с использованием ярких игрушек и приспособлений для механотерапии (мячи, обручи, гимнастические палки, эспандеры,

велотренажеры или детские трехколесные велосипеды). Дети старше 5 лет вступают в контакт сознательно, поэтому становится возможным активное волевое участие ребенка в процессе реабилитации, адекватная реакция на внешние воздействия и контроль за своими ощущениями.

Так как основной задачей у больных с патологией тазобедренного сустава является восстановление его функции, при планировании лечебного курса мы учитывали эффективность того или иного вида массажа. Как правило, бывает достаточно 3-4 процедур отсасывающего, 5-6 - расслабляющего, чтобы затем перейти к тонизирующему массажу, способствующему восстановлению мышечной силы, что ускоряет восстановление функции сустава и делает возможной раннюю нагрузку на конечность.

После операций на тазобедренном суставе в восстановительном периоде мы широко применяли физиотерапевтические процедуры. Учитывая многоплановый положительный эффект воздействия постоянного магнитного поля в терапии различных заболеваний, а именно: его анальгезирующий и противовоспалительный эффект, способствующий снятию боли и отека в послеоперационном периоде, стимуляцию процессов остеогенеза и развития коллатеральной сосудистой сети, снижение потребности ишемизированных тканей в кислороде, мы применяли магнитное поле в комплексном лечении детей с болезнью Пертеса, а в последние 10 лет - и после большинства операций на тазобедренных суставах, в том числе и по поводу врожденного вывиха бедра. В качестве индуктора магнитного поля мы использовали магнитофоры или эластомагниты Санкт-Петербурского производственного объединения «Север», создающие постоянное магнитное поле индуктивностью 30-35 мТ. Они удобны при работе с больными детьми, которые находятся на

постельном режиме и получают разгрузку нижних конечностей вытяжением. Нами предложены 6 программ реабилитации больных с диспластическими заболеваниями тазобедренных суставов и болезнью Пертеса. В зависимости от характера оперативного вмешательства у пациентов разных возрастных групп мы различаем следующие периоды реабилитации: предоперационный, ранний послеоперационный, постиммобилизационный, резидуальный.

Предоперационный период преследует цели:

- обучение больного упражнениям раннего послеоперационного периода;

- обучение навыкам по самообслуживанию;

- обучение правильному передвижению при помощи костылей;

- укрепление мышечных групп здоровой нижней конечности и брюшного пресса;

- консервативное лечение второго сустава при двустороннем процессе.

Из средств использовались:

1. Общетонизирующие упражнения.

2. Дыхательные упражнения.

3. Активные упражнения динамического и статического характера для мышц брюшного пресса и основных антигравитарных мышц.

4. Рациональная психотерапия.

Ранний послеоперационный период.

Цель:

- профилактика и борьба с возможными послеоперационными осложнениями (пневмония, атония кишечника и мочевого пузыря, тромбоз и др.);

- улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, активизация периферического кровообращения;

- улучшение эмоционального состояния больного.

Средства:

1. Общетонизирующие упражнения.

2. Дыхательные упражнения.

Поздний послеоперационный период.

Цель:

- профилактика контрактур в свободных от иммобилизации суставах;

- обучение ходьбе при помощи костылей.

Средства:

1. Активные упражнения облегчённого характера для свободных от иммобилизации суставов.

2. Активные упражнения динамического и статического характера для не оперированной конечности, мышц брюшного пресса, ягодичных мышц.

3. Обучение ходьбе при помощи костылей.

Постиммобилизационный период.

Цель:

- увеличение амплитуды движений в оперированном тазобедренном суставе;

- дозированное укрепление мышц оперированной конечности

- тренировка в ходьбе при помощи костылей.

Средства:

1. Активные упражнения облегчённого характера для оперированного тазобедренного сустава.

2. Активные упражнения динамического характера для мышц оперированной конечности.

3. Постуральные упражнения для оперированного тазобедренного сустава.

4. Тренировка в ходьбе при помощи костылей.

Резидуальный период

Цель:

- формирование правильного стереотипа ходьбы;

- укрепление мышц стабилизаторов таза и основных антигравитарных мышц.

Средства:

1. Активные упражнения динамического и статического характера для мышц брюшного пресса, ягодичных мышц, четырехглавых и икроножных мышц с дополнительным отягощением и сопротивлением.

2. Тренировка в ходьбе при помощи специальных дорожек и приспособлений.

Первая программа реабилитации использовалась у детей с врожденным вывихом бедра в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, которым выполнены операции на тазовом и бедренном компонентах. Объединяющим звеном явилось то, что иммобилизация в послеоперационном периоде осуществлялась тазобедренной гипсовой повязкой.

Вторая программа реабилитации применялась детям с врожденным вывихом бедра в возрасте от 2 до 12 лет, которым выполнена операция только на бедренном компоненте.

Третья программа реабилитации применялась у детей и подростков старшей возрастной группы (старше 12 лет) с врожденным вывихом бедра и четверной стадией болезни Пертеса, которым проведена операция тройная остеотомия таза в комбинации с деторсионно-варищирующей остеотомией бедра.

Четвертая программа использовалась у детей с болезнью Пертеса после стимулирующих операций.

Пятая программа применялась у детей с болезнью Пертеса после. деторсионно-варизирующей остеотомии бедренной кости. Пятая программа реабилитации аналогична второй, за исключением того, что период разгрузки сустава длится 7-8 месяцев, и ребенок при

этом получает терапию по схеме для консервативного лечения болезни Пертеса.

Шестая программа применялась у детей с болезнью Пертеса, которым выполнена операция межвертельная остеотомия проксимального отдела бедра, коррекция и декомпрессия аппаратом Илизарова.

Для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в каждой группе выделено 2 подгруппы: подгруппа «а» - дети, которые получали традиционную реабилитационную терапию, не учитывающую анатомо-функциональное состояние тазобедренного сустава до лечения и биомеханический прогноз исхода лечения (дети, оперированные до 1996 года) и подгруппа «б» - дети, получавшие реабилитационную терапию по индивидуальным программам.

Нами предложена система комплексной оценки состояния тазобедренного сустава, состоящая из 5 разделов:

1. Паспортные данные и анамнез.

2. Субъективные признаки, оценивающие состояние больного со слов родителей.

3. Специальные функциональные тесты и двигательные задания.

4. Клинические исследования.

5. Инструментальные исследования.

Каждый признак 2-5 разделов оценивается в баллах. Конечная оценка функционального состояния тазобедренного сустава -интегральный показатель (ИП) или средний балл.

Через 1-15 лет после лечения 242 (65,2%) сустава из числа оперированных находится в состоянии компенсации, хотя 5 баллов не получил ни один сустав. Это преобладающее большинство суставов больных первой группы (дети, оперированные в возрасте до 1 года, и дети в возрасте от 3 до 7 лет, оперированные преимущественно по Salter). Кроме того, в эту категорию попали 2

больных из третьей группы (дети старше 12 лет), получившие многоэтапное лечение.

72 (19,4%) оперированных сустава находятся в состоянии субкомпенсации. Это преимущественно суставы пациентов второй, четвертой и пятой групп, которые готовятся к проведению второго этапа лечения.

У 5 детей послеоперационное течение осложнилось асептическим некрозом головки бедра, в настоящее время эти дети находятся на диспансерном наблюдении. Имеются отличия в структуре степени компенсации суставов после операции в подгруппах «а» и «б»: в подгруппе «б» большее количество суставов, находившихся в исходном декомпенсированном состоянии, переведено после лечебно-реабилитационных мероприятий в состояние субкомпенсации и компенсации (рис. 3).

Рис. 3. Результаты лечения больных, получивших оперативное лечение с использованием традиционных (подгруппа а) и индивидуальных (подгруппа б) программ реабилитации.

Таким образом, улучшение результатов лечения больных с врожденным вывихом бедра и болезнью Пертеса свидетельствует

о том, что предложенные нами лечебно-диагностические алгоритмы, учитывающие анатомо-функциональное состояние суставов до лечения, позволили выбрать оптимальные методики хирургической коррекции и восстановительного лечения.

Выводы.

1. Несвоевременное и/или неадекватное лечение больных с врожденным вывихом бедра и болезнью Пертеса всегда приводит к отягощению первоначального состояния тазобедренного сустава и возможному исходу в диспластический коксартроз.

2. По данным биомеханического исследования, при дисплазии тазобедренных суставов возникает особый вид укорочения нижней конечности, при котором сохраняется единая ось головок бедер и возникает косое положение таза, приводящее к перегрузке больного сустава.

3. Диагностический алгоритм при дисплазии тазобедренных суставов, включающий комплекс современных клинических, лучевых, биомеханических и функциональных методов исследования, позволяет оценить анатомо-функциональное состояние тазобедренных суставов и оптимизировать последующую лечебную тактику.

4. По результатам морфологического ультраструктурного исследования тканей тазобедренных суставов при остеохондропатии головки бедра установлено, что одним из основных этиологических факторов развития заболевания является нейро-сосудистая дисплазия.

5. Лечебный алгоритм при врожденном вывихе бедра и болезни Пертеса позволяет обоснованно применять методы оперативной коррекции с учетом вида и степени деформации.

6. Методы хирургической коррекции деформаций вертлужной впадины и проксимального отдела бедра должны применяться дифференцированно в разных возрастных группах с учетом

результатов комплексной оценки состояния тазобедренного сустава и биомеханического прогноза его развития после планируемой реконструкции.

7. Программы реабилитационных мероприятий при врожденном вывихе бедра и болезни Пертеса, включающие комплекс факторов, всесторонне воздействующих на тазобедренный сустав, позволяют улучшить анатомо-функциональный результат и сократить сроки лечения.

8. Реабилитационные программы у детей с врожденным вывихом бедра и болезнью Пертеса должны учитывать исходное анатомо-функциональное состояние тазобедренного сустава и его прогнозируемое анатомо-биомеханическое развитие, вид оперативного вмешательства и возраст больных.

9. Комплексная методика клинической оценки функционального состояния тазобедренных суставов позволяет унифицированно диагностировать степень патологических изменений в них до и после лечения и определить эффективность реабилитационных мероприятий.

Практические рекомендации.

1. При определении опорной функции диспластических тазобедренных суставов необходимо учитывать биомеханические нарушения: косое положение таза, смещение головки бедра относительно вертлужной впадины, асимметрию шеечно-диафизарных углов и величину перегрузки больного сустава, что можно сделать с помощью предложенных нами таблиц.

2. Для характеристики анатомо-функционального состояния диспластических тазобедренных суставов до и после реконструкции следует применять предложенную нами универсальную тестовую методику их оценки.

3. При планировании хирургической коррекции диспластических тазобедренных суставов при врожденном вывихе

бедра и остеохондропатии головки бедренной кости необходимо учитывать результаты комплексной оценки состояния тазобедренного сустава и биомеханический прогноз его развития после реконструкции.

4. Для улучшения анатомо-функционального состояния тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра и болезни Пертеса необходимо применять индивидуальные программы реабилитации, учитывающие объем оперативного вмешательства, исходное состояние сустава и его прогнозируемое анатомо-биомеханическое развитие.

5. При лечении больных с дисплазией тазобедренного сустава, независимо от вида терапии, необходимо проводить профилактику асептического некроза с обязательным контролем состояния головки бедра методом ультразвуковой допплерографии.

Список работ по теме диссертации

1. Значение измерения внутрикостного кровяного давления в шейке бедренной кости для ранней диагностики болезни Пертеса удетей. //Казанский медицинский журнал. — 1983. -Том !ХУ, №6. - с. 408-410 - соавт. Евсеев В.И.

2. Диагностика и лечение ранних стадий остеохондропатии головки бедра у детей. //Учебно-методические разработки для врачей и студентов. - Ижевск. - 1984. - 25с. - соавт. Евсеев В.И.

3. Патогенетическое обоснование операции тоннелизации при лечении детей с болезнью Пертеса. // Вопросы клинической хирургии. - Ижевск. - 1983. - с. 201-204 - соавт. Шарпарь Т.С.

4. Сравнительная оценка некоторых методов ранней диагностики и лечения болезни Пертеса. //Ортопед., травматол. -1984.-№4.-с. 14-18.

5. Авторское свидетельство № 1179974 от 22 мая 1985 г. на изобретение. Приоритет изобретения 19 мая 1982 г. - Способ диагностики ранней стадии остеохондропатии головки бедра. -

соавт. Евсеев В.И.

6. Значение оценки регионарного кровообращения в ранней диагностике болезни Пертеса . //Организация ортопедо-травматологической помощи детям, профилактика и раннее лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата.- Сборник научных работ под редакцией проф. В.Л. Андрианова. - Л. -1988. - с. 97-100 - соавт. Стрелков Н.С., Шарпарь Т.С.

7. Усовершенствованный аппарат для лечения врожденного вывиха бедра. // Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции «НТ прогресс и охрана здоровья населения в условиях перестройки» - Ижевск. - 1988. 1с. - соавт. Корепанов В.В. Щинов В.В., Рябов И.В.

8. Отдаленные результаты хирургического лечения детей с болезнью Пертеса. //Актуальные вопросы медицинской морфологии. - Морфологический сборник медицинских вузов России. - Ижевск. - 1992. - с. 176-178.

9. Фаза гемодинамических нарушений в первой стадии болезни Пертеса. //Актуальные вопросы медицинской морфологии. -Морфологический сборник медицинских вузов России. - Ижевск. -1992.-с. 179-180.

10. Особенности течения болезни Пертеса в Удмуртской республике. //Ученые Ижевского механического института -производству. - Научно-техническая конференция. - Тезисы докладов приборостроительного, инженерно-строительного факультетов и факультета технической кибернетики и информатики. - Ижевск, 1992. - с. 161.

11. Морфологические аспекты репаративной регенерации головки бедренной кости при болезни Пертеса после оперативного лечения. //Морфология раневого процесса. - Тезисы докладов на научной конференции 14-15 апреля 1992г. - С.-П. -1992.- с. 45.

12. Особенности нейрососудистой архитектоники

33 _

рос. национальная]

БИБЛИОТЕКА I СПтрбург '

• .О» Ю0 «*Т {

проксимального отдела бедра как основной этиологический фактор болезни Пертеса. Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов 1995 г. - С.-П. -1995.-с. 183-184.

13. Эффективность различных методов лечения болезни Пертеса у детей. //Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. - Материалы совещания детских ортопедов-травматологов России Геленджик, май 1997 г. - с. 140-141.

14. Использование аппарата Илизарова как этап подготовки к оперативному лечению врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста. //Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. - Материалы совещания детских ортопедов-травматологов России Геленджик, май 1997 г. — с. 141- 142.

15. Хирургическое лечение больных с юношеским эпифизеолизом. //Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. - Материалы совещания детских ортопедов-травматологов России Геленджик, май 1997 г. - с. 150-151.

16. Хирургическая реабилитация детей с заболеваниями тазобедренного сустава. //Стандарты технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей.-Сборник тезисов Всероссийского совещания детских ортопедов-травматологов. - Ростов-на-Дону. - 1999. - с. 141-143.

17. Реабилитация детей и подростков после операций на тазобедренном суставе. //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. Конференция

детских травматологов-ортопедов России. - Москва. - 5-7 июня 2001г. - с. 154-156 - соавт. Шарпарь Т.С., Тюлькин Е.П.

18. Методика клинической оценки функционального состояния тазобедренного сустава у детей и подростков. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова - 2001. - №3 - с. 13-18 соавт. Цыкунов М.Б., Ерёмушкин МА.

19. Методика оценки функционального состояния тазобедренного сустава. //Материалы конференции, посвященной 25-летию работы Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ. -«Актуальные вопросы клинической медицины». - 6-7 декабря 2001г.-Москва.-2001.-с.201 -соавт. Цыкунов М.Б., Ерёмушкин М.А..

20. Оценка функционального состояния нижних конечностей детей и подростков при патологии тазобедренного сустава по результатам специализированного опросника. //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Материалы совещания главных ортопедов-травматологов России 29-30 мая 2002 года. - Светлогорск, с. 29-30 - соавт. Цыкунов М.

21. Профилактика инфекционных осложнений при плановых ортопедических операциях. //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Материалы совещания главных ортопедов-травматологов России 29-30 мая 2002 года. -Светлогорск. - с. 54-55 - соавт. Комолкин ИА., Стрелков Н.С., Тюлькин Е.П., Шарпарь Т.С.

22. Показания к хирургическому лечению врожденного вывиха бедра у детей в разных возрастных категориях. //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Материалы совещания главных ортопедов-травматологов России 29-30 мая 2002 года. - Светлогорск. - с. 211-213.

23. Электронно-микроскопическая картина круглой связки

головки бедренной кости при болезни Пертеса. //Морфологические ведомости. - 2002 - № 3-4. — с. 97-99.

24. Лечебная физкультура при дисплазии тазобедренного сустава у детей старшего возраста. // Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. -Ростов-наДону, 16-18.10.2002.-Под ред. проф. А. И. Журавлевой, проф. И.Л. Иванова, проф. Б.А. Поляева. - Федеральный центр спортивной медицины и лечебной физкультуры МЗ РФ. - с. 143 — соавт. Еремушкин М.А., Коллеганова Т.Б., Цыкунов М.Б.

25. Лечебная физкультура при болезни Легг-Кальве-Пертеса. // Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины.-Ростов-наДону, 16-18.10. 2002. - Под ред. проф. А. И. Журавлевой, проф. И.Л. Иванова, проф. Б.А. Поляева. - Федеральный центр спортивной медицины и лечебной физкультуры МЗ РФ. - с. 189 - соавт. Цыкунов М.Б., Малахов О.А., Еремушкин М.А., Иванов А.В.

26. Болезнь Пертеса. Эндотелий сосудов тазобедренного сустава при электронно-микроскопическом исследовании. // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. - Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России. - Волгоград, 17-19 сентября 2003г. - с. 295-296 - соавт. Малахов О.А., Чучков В.М..

27. Послеоперационная реабилитация больных с врожденным вывихом бедра. //Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. -Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России. - Волгоград, 17-19 сентября 2003г. - с. 297-299 - соавт. Цыкунов М.Б., Шарпарь Т.С/

28. Болезнь Пертеса. Клиника, диагностика, типичные ошибки. // Актуальные проблемы детской хирургии. - Материалы конференции, посвященной 70-летию ИГМА и 45-летию детской

хирургической службы Удмуртии 20-21 ноября 2003г. - Ижевск. -2003. с. 27-34 - соавт. Шарпарь Т.С.

29. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей в разных возрастных группах. // Актуальные проблемы детской хирургии. - Материалы конференции, посвященной 70-летию ИГМА и 45-летию детской хирургической службы Удмуртии 2021 ноября 2003г. - Ижевск. - 2003. - с. 42-45.

30. Болезнь Пертеса. Электронно-микроскопическая картина сосудисто-нервного аппарата круглой связки головки бедра. // Морфологические ведомости. - 2003 - № 1-2 - с. 86-91 - соавт. Малахов ОА, Чучков В.М.

31. Реабилитация детей и подростков после оперативного лечения нестабильного тазобедренного сустава. //Пособие для врачей. - М.- 2004 - МЗ РФ и ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова- 16с. - соавт. Малахов О.А., Цыкунов М.Б., Еремушкин М.А., Кожевников О.В., Грибова И.В., Коллеганова Т.Б.

32. Анатомические особенности формирования врожденного вывиха бедра с позиции биомеханики. //Морфологические ведомости. - 2004. - № 1-2. - Москва - Берлин. - с. 49 -51.

33. The application of the material "LitAr" in the course of treating children having orthopedic pathology. // 6th European Trauma Comgress/- Prague. -May 16-19. S. 140.-EtLitvinovS.D.,Strelkov N.S., Komolkin LA.

ООО «Типография «Гарант-Принт», г.Ижевск, 2004 г.

»158 6 8

Технический уровень современной диагностической и лечебной аппаратуры и ее широкое применение в медицине позволил в последние годы расширить наши знания о некоторых вопросах этиологии и патогенеза целого ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как врожденный вывих бедра и остеохондропатия головки бедренной кости. Полимеры, композитные материалы и новые медицинский технологии позволили разработать и внедрить в медицинскую практику ряд совершенно новых оперативных методик, которые дали возможность подойти к лечению костной патологии с совершенно иных позиций и добиться желаемых результатов [31, 162, 189, 231, 257, 291, 377,456].

Диспластические тазобедренные суставы являются неполноценными с анатомо-биомеханических позиций, поэтому даже минимальные неблагоприятные факторы (механическая перегрузка, инфекции, переохлаждение и др.) приведут к нарушению нестойкого компенсаторного равновесия и развитию патологического процесса с исходом в диспластический коксартроз [13, 31, 104, 181, 209, 235 282, 404].

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей и подростков остается одной из ведущих проблем ортопедии. При самых современных способах консервативного и оперативного лечения этой патологии сохраняются остаточные деформации тазобедренного сустава. Эти дефекты, по данным многих авторов[1, 2, 21, 32, 57, 83, 107, 141, 311] приводят к развитию диспластического коксартроза. У взрослых больных 30-40% артрозов тазобедренных суставов являются следствием не долеченных в детском возрасте таких диспластических заболеваний тазобедренного сустава, как врожденный вывих бедра и болезнь Пертеса. Полное анатомическое и клиническое излечение при диспластических заболеваниях тазобедренного сустава наступает не более, чем в 20-25% случаев, а у 23-40% больных развивается деформирующий коксартроз с последующей инвалидизацией [116, 203, 306, 312, 390]. Следовательно, диагностика и прогнозирование течения диспластического коксартроза являются актуальными задачами современной медицины.

Отличительной особенностью перечисленных заболеваний тазобедренного сустава является нарушение местного кровообращения вследствие различных причин как врожденного, так и приобретенного характера, что в конечном итоге приводит к дистрофическим процессам в эпифизе головки бедренной кости и вертлужной впадине, вследствие чего возникают деформации костных структур с нарушением функции сустава [111, 112, 147, 173, 180, 198, 242, 350, 362, 364, 396, 422,430, 434, 456,498, 508, ,519, 524].

Остеохондропатия головки бедренной кости - болезнь преимущественно детского возраста. Лечение болезни Легг-Кальве-Пертеса консервативными методами длительное (3-5 лет и более), и результаты его зачастую не удовлетворительны [41, 121, 134, 235, 244, 246, 296, 364, 366, 410]. Ранняя диагностика требует специальных методов исследования, так как традиционная рентгенография позволяет установить диагноз только во второй стадии заболевания.

Среди ортопедических заболеваний постнатального периода врожденный вывих бедра (ВВБ) привлекает наибольшее внимание ортопедов вследствие своей распространенности и самой частой причииы инвалидизации детей и подростков. Результаты существующих приемов закрытого и открытого вправления головки бедра очень часто не удовлетворяют ортопедов, поэтому проблема лечения детей с этой патологии до настоящего времени актуальна. Общепризнанные методы раннего функционального лечения ВВБ в ряде случаев (5%-12%) не позволяют достигнуть желаемых результатов и тогда приходится прибегать к различным видам открытого или аппаратного вправления или их сочетанию, а также ставить четкие возрастные показания к применению той или иной методики операции. До настоящего времени довольно часты случаи поздней диагностики дисплазии тазобедренных суставов из-за организационных и диагностических ошибок. Лечение поздно диагностированных вывихов у детей остается трудной ортопедической задачей. В большинстве случаев ошибки в диагностике и лечении ВВБ допускаются потому, что в ЦРБ лечение этих больных проводят хирурги общего профиля и ортопеды-травматологи, занимающиеся преимущественно лечением взрослого населения и недостаточно осведомленные о современных и своевременных методах диагностики и адекватных лечебных мероприятиях в каждом возрастном периоде. Во всех случаях поздней диагностики и неадекватного лечения исходом заболевания является диспластический коксартроз, поэтому решение задачи адекватного лечения врожденного вывиха бедра - это не только медицинская, но и социальная проблема [93, 98, 108, 192, 194, 195, 311, 312, 351, 356, 382, 444, 494, 530].

Ведущими методами диагностики этой группы заболеваний тазобедренного сустава в настоящее время являются клинико-рентгенологические и функциональные. Однако, сложный и многообразный характер морфологических и функциональных изменений в пораженном суставе, его сосудистом русле и во всей конечности в целом, нередко делают метод традиционной рентгенографии недостаточно информативным. В последние годы в травматологии и ортопедии появились новые эффективные методы клинико-инструментальной, лучевой и функциональной диагностики. Среди них - компьютерная и магнитно-резонансная томография, рентгеноангиография, сонография, реовазография, денситометрия, радионуклидный и другие методы исследований [182].

В то же время большинство исследований отражает лишь отдельные стороны изучаемого вопроса; в частности, не разработаны показания ко многим из перечисленных методов исследования, не достаточно изучены статико-динамические нарушения у больных с дисплазией тазобедренного сустава, а существующие методы оценки отдаленных результатов лечения не всегда информативны. Несмотря на достигнутые успехи оперативного лечения диспластических поражений тазобедренного сустава, не систематизирован лечебно-диагностический алгоритм, направленный на профилактику развития раннего коксартроза. Имеются единичные сообщения о применении эндоскопической техники при диагностике и лечении заболеваний тазобедренного сустава [220, 221, 222]. Вопросы медицинской реабилитации детей и подростков с диспластическими заболеваниями тазобедренного сустава требуют дальнейшего усовершенствования, в частности, разработки специальных оценочных тестов.

Таким образом, на основании анализа отечественной и зарубежной литературы становится очевидным, что ряд вопросов диагностики, лечения и реабилитации заболеваний тазобедренного сустава диспластической природы у детей недостаточно изучены, что и обусловило направленность нашего исследования.

Цель исследования.

Разработать систему диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию условий развития тазобедренных суставов детей и подростков с врожденным вывихом бедра и болезнью Пертеса.

При выполнении работы поставлены следующие задачи:

1. Создать лечебно-диагностические алгоритмы при дисплазии тазобедренных суставов и болезни Пертеса, включающие клинические, лучевые, биомеханические и функциональные методы исследований, а также дифференцированно обоснованные показания к проведению различных оперативных вмешательств.

2. Систематизировать методы хирургической коррекции деформации вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости с учетом возрастных анатомических особенностей, степени подвывиха и вывиха головки бедра при дисплазии тазобедренных суставов и стадии патологического процесса при болезни Пертеса.

3. Изучить механогенез и компенсаторный механизм подвывиха и вывиха при дисплазии тазобедренного сустава на моделях биомеханических систем «позвоночник-таз».

4. Провести морфологическое исследование тканей тазобедренных суставов на ультраструктурном уровне для уточнения этиологии болезни Пертеса.

5. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий на различных этапах лечения больных с дисплазией тазобедренного сустава и болезнью Пертеса, направленных на восстановление нарушенных функций нижних конечностей.

6. Создать новую комплексную методику оценки анатомо-функционального состояния тазобедренных суставов у детей и подростков до и после лечения с помощью специальных тестов.

7. Изучить эффективность хирургического лечения больных с дисплазией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса по результатам программ реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Механогенез подвывиха и вывиха при дисплазии тазобедренного сустава приводит к образованию особого вида укорочения конечности, при котором биомеханические центры головок бедер остаются на одной оси, и возникает фронтальный перекос таза, приводящий к статико-динамической перегрузке больного сустава с развитием компенсаторного механизма в виде поясничного сколиоза со смещением главного вектора веса тела в здоровую сторону.

2. Анализ исходного состояния и результатов лечения должен проводиться по предложенной методике тестовой оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава, включающей субъективные данные и результаты объективного обследования.

3. Алгоритмы оперативных вмешательств при дисплазии тазобедренного сустава и болезни Пертеса должны учитывать результаты анатомо-функционального исследования сустава и его прогнозируемое анатомо-биомеханическое развитие, стадию процесса, возраст ребенка и лечебный анамнез.

4. . Программы реабилитации больных с ВВБ и болезнью Пертеса должны строиться с учетом возрастных особенностей пациента. Последовательность и объем реабилитационных мероприятий должны зависеть от степени исходной деформации тазобедренного сустава, стадии патологического процесса, вида выполненного оперативного вмешательства и прогнозируемого анатомо-биомеханического развития сустава.

5. Основным в этиологии болезни Пертеса является нарушение гемодинамики области тазобедренного сустава, о чем свидетельствуют данные электронно-микроскопического исследования тканей тазобедренного сустава: резкое уменьшение количества и диаметра артериальных сосудов; облитерация их просвета видоизмененными клетками эндотелия; явления стагнации в венах; преобладание безмиелиновых нервных волокон в ветвях запирательного нерва. Это подтверждает существующую концепцию нейро-сосудистой дисплазии как возможного этиологического фактора остеохондропатии головки бедра.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования и лечения 337 детей с болезнью Пертеса и 461 больного с врожденным вывихом бедра в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, находившихся на лечении в детском ортопедо-травматологическом отделении 2-ой ГДКБ г. Ижевска за период 1987- 2002 г.г., а также анализа 448 историй болезни детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, лечившихся в клинике детской ортопедии ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова в 1991-2001 годах. В работе использованы материалы детских санаториев гг. Сарапула и Воткинска УР. Изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного оперативного лечения 257 больных с диспластическими заболеваниями тазобедренного сустава. При обследовании применялись следующие методы: клинический, лучевой диагностики, магнитно-резонансной томографии (Республиканский кардиологический диспансер УР), функциональные, морфологические (кафедра анатомии человека ИГМА, зав. кафедрой проф. В.М.Чучков и лаборатория электронной микроскопии РГМУ, зав. лабораторией проф. В.В. Банин) биомеханические, ультразвуковой диагностики, лечебно-диагностической артроскопии (клиника детской ортопедии ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, руководитель - проф. О.А. Малахов). Результаты лечения оценивались по методике оценки функционального состояния тазобедренного сустава у детей и подростков, разработанной под руководством проф. М.Б. Цыкунова (руководителя отделения реабилитации ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова).

Научная новизна и практическая ценность работы.

Разработана и внедрена методика клинической оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава у детей и подростков.

На основании изучения механогенеза и компенсаторного механизма при врожденной дисплазии тазобедренного сустава в виде подвывиха и вывиха бедра на моделях биомеханических систем «позвоночник-таз» установлено, что относительное укорочение длины пораженной конечности связано не с краниальным смещением проксимального отдела бедра, как считалось априори, а со скольжением в каудальном направлении подвздошной кости, возникающим в результате отсутствия опоры для головки бедра. При этом оси головок бедра остаются на одном уровне, а формируется перекос таза во фронтальной плоскости, приводящий к статико-динамической перегрузке больного сустава с развитием компенсаторного механизма в виде поясничного сколиоза и смещением главного вектора веса тела в здоровую сторону.

Предложен способ диагностики ранней стадии болезни Пертеса. Получено авторское свидетельство № 1179974 на изобретение «Способ диагностики ранней стадии остеохондропатии головки бедра» от 22 мая 1985 г.

Предложены алгоритмы хирургического лечения при дисплазии тазобедренных суставов и болезни Пертеса в разных возрастных группах, учитывающие прогнозируемое анатомо-биомеханическое развитие сустава.

Предложены программы реабилитации больных с дисплазией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса, учитывающие возрастные особенности пациента, результаты тестовой оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава, объем оперативного вмешательства и анатомо-биомеханический прогноз развития сустава.

По результатам проведенного ультраструктурного исследования сосудов и нервов круглой связки головки бедра при болезни Пертеса в сочетании с патологическими клинико-функциональными и рентгенологическими изменениями со стороны тазобедренного сустава установлено, что основной причиной ишемических нарушений при остеохондропатии головки бедра является общая нейро-сосудистая дисплазия, возможно, врожденного генеза. Пусковым моментом в развитии заболевания может быть любой эндо - или экзогенный фактор, действующий на ткани тазобедренного сустава в условиях нейро-сосудистой дисплазии.

Практическая значимость.

Методика клинической оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава позволяет дать ему унифицированную характеристику до и после лечения и определить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

На основании изучения механогенеза подвывиха и вывиха головки бедра при дисплазии тазобедренных суставов доказано, что не восстановленная опороспособность конечности является противопоказанием к ортопедической коррекции относительного укорочения, так как это приводит к еще большему перекосу таза и декомпенсации неустойчивого равновесия биомеханической системы «позвоночник-таз». Это положение учитывалось при планировании хирургической коррекции и составлении программ реабилитации для больных с врожденным вывихом бедра.

Диагностика ранней стадии болезни Пертеса с помощью предложенного нами способа позволяет начать лечение в фазе гемодинамических нарушений и в ряде случаев прервать цикличность патологического процесса, что в 2-3 раза сокращает сроки лечения.

Предложенные алгоритмы оперативного лечения врожденного вывиха бедра и болезни Пертеса позволяют обоснованно применять оптимальные методы хирургической коррекции.

Индивидуальные программы реабилитации для больных с различной степенью дисплазии тазобедренных суставов и разными стадиями болезни Пертеса позволили достоверно улучшить результаты оперативного лечения.

Если рассматривать гемодинамические нарушения области тазобедренного сустава и всей пораженной конечности при болезни Пертеса как проявление нейро-сосудистой дисплазии, то такой взгляд на этиологию болезни Пертеса имеет практическое значение для разработки диагностических тестов и патогенетически обоснованных методов лечения, включающих воздействие на микроциркуляторное сосудистое русло, а также проведение профилактических мероприятий для детей с угрозой развития клинической формы заболевания.

Апробация работы.Основные положения диссертационного исследования доложены на:

Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов: Санкт-Петербург, 1995 г; научно-практической конференции ортопедов-травматологов России: Казань, 1996г; совещании детских ортопедов-травматологов России: Геленджик, 1997 г; симпозиуме детских ортопедов-травматологов: Ижевск, 1998 г; научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России: Ростов-на Дону, 1999 г; научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России: Москва, 2001 г; конференции, посвященной 25-летию работы Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ: Москва, 2001 г; научном Обществе ортопедоа-травматологов Москвы и Московской области: Москва, 2002 г. совещании главных детских ортопедов-травматологов России: Светлогорск Калининградской области, 2002 г; симпозиуме детских травматологов-ортопедов России: Волгоград, 2003 г.

Публикации и внедрения результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГДКБ №2 г. Ижевска, детского ортопедического санатория «Кирицы» Рязанской области, ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, кафедры травматологии и ортопедии Белорусского Государственного медицинского института. Итоги исследования отражены в 35 печатных работах, 1 авторском свидетельстве, 4 рационализаторских предложениях.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и изложена на 362 машинописных страницах, иллюстрирована 157 рисунками и 62 таблицами. Список литературы включает 536 работ, из них отечественных 353, зарубежных - 183.

выводы

1. Несвоевременное и/или неадекватное лечение больных с врожденным вывихом бедра и болезнью Пертеса всегда приводит к отягощению первоначального состояния тазобедренного сустава и возможному исходу в диспластический коксартроз.

2. По данным биомеханического исследования, при дисплазии тазобедренных суставов возникает особый вид укорочения нижней конечности, при котором сохраняется единая ось головок бедер и возникает косое положение таза, приводящее к перегрузке больного сустава.

3. Диагностический алгоритм при дисплазии тазобедренных суставов включает комплекс современных клинических, лучевых, биомеханических и функциональных методов исследования, направлен на оценку состояния суставов и позволяет оптимизировать последующую лечебную тактику.

4. По результатам морфологического ультраструктурного исследования тканей тазобедренных суставов при остеохондропатии головки бедра установлено, что основным этиологическим фактором развития заболевания является нейро-сосудистая дисплазия.

5. Лечебный алгоритм при диспластических заболеваниях тазобедренных суставов позволяет обоснованно применять методы оперативной коррекции с учетом вида и степени деформации.

6. Методы хирургической коррекции деформаций вертлужной впадины и проксимального отдела бедра должны применяться дифференцированно в разных возрастных группах с учетом результатов комплексной оценки состояния тазобедренного сустава и биомеханического прогноза его развития после планируемой реконструкции.

7. Программы реабилитационных мероприятий при врожденном вывихе бедра и болезни Пертеса, включающие комплекс факторов, всесторонне воздействующих на тазобедренный сустав, позволяют улучшить анатомо-функциональные результаты и сократить сроки лечения.

8. Реабилитационные программы у детей с врожденным вывихом бедра и болезнью Пертеса должны учитывать исходное анатомо-функциональное состояние тазобедренного сустава и его прогнозируемое анатомо-биомеханическое развитие, вид оперативного вмешательства и возраст больного.

8. Комплексная методика клинической оценки функционального состояния тазобедренных суставов позволяет унифицированно диагностировать степень патологических изменений в них до и после лечения и определить эффективность реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении опорной функции диспластических тазобедренных суставов необходимо учитывать биомеханические нарушения: косое положение таза, смещение головки бедра относительно вертлужной впадины, асимметрию шеечно-диафизарных углов и величину перегрузки больного сустава, что можно сделать с помощью предложенных нами таблиц.

2. Для характеристики анатомо-функционального состояния диспластических тазобедренных суставов до и после реконструктивных операций следует применять предложенную нами универсальную тестовую методику их оценки.

3. При планировании хирургической коррекции диспластических тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра и остеохондропатии головки бедренной кости необходимо учитывать результаты комплексной оценки состояния тазобедренного сустава и биомеханический прогноз его развития после реконструкции.

4. Для улучшения анатомо-функционального состояния тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра и болезни Пертеса необходимо применять индивидуальные программы реабилитации, учитывающие объем оперативного вмешательства, исходное состояние сустава и его прогнозируемое анатомо-биомеханическое развитие.

5. При лечении больных с диеплазией тазобедренного сустава, независимо от вида терапии, необходимо проводить профилактику асептического некроза с обязательным контролем состояния головки бедра методом ультразвуковой допплерографии.