Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психопатологические особенности расстройства личности по неустойчивому типу (возрастной аспект)

На правах рукописи

КОНОНЕНКО Ольга Юрьевна

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ ПО НЕУСТОЙЧИВОМУ ТИПУ (ВОЗРАСТНОЙ АСПЕКТ)

Специальность 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003467522

Работа выполнена в Пензенском институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Антропов Юрий Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коцюбинский Александр Петрович, доктор медицинских наук, профессор Микиртумов Борис Емельянович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет.

Защита диссертации состоится 14 мая 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 14 апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Расстройства личности (психопатии) - одна из значимых, многоаспектных, но все еще недостаточно изученных проблем современной психиатрии. Распространённость данной патологии в популяции составляла 4,7 % (Горинов В.В., Нохуров Б.А., 2004). По данным других авторов, среди населения крупного промышленного города эта патология составляла 10 - 12 % (Касимова Л.Н., 2005; Lykken D., 1995) и даже до 13,5 % населения. При исследованиях распространенности расстройств личности в населении был получен очень большой разброс показателей - 3 до 20 - 50 на 1000 человек (Петраков Б.Д., 1988; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). В целом доля расстройств личности в структуре пограничной психической патологии была достаточно велика и колебалась от 2,3 до 32,7 % (Титанов A.C., 1999). По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2002 г. показатель распространенности расстройств зрелой личности и поведения увеличился за один год на 3,2 %. Удельный вес расстройств личности в структуре психических заболеваний у лиц призывного возраста составлял 11,5 % и 12,1 % в 1998 и 1999 гг. (Крат A.B., Игнатенко И.С., Дробная Е.А., 2000) и 13,3% в 2007 г. по данным H.A. Бочарниковой (2007). Недостаточность диагностики расстройства личности в подростковом й юношеском периодах иллюстрирует тот факт, что среди лиц, комиссованных по психическому заболеванию на первом году службы 43 % составляли лица с психопатией (Аксаков И.А., Зиньковский А.К., 2005). Доля пациентов с расстройством личности среди осужденных к лишению свободы достигала 25 - 30 % (Шостакович Б.В., 2006). У лиц, совершивших убийства, расстройства личности регистрировались от 25,7% (Чегель Г.И., 1981) до 45% (Кузнецова Н.Ф., Лейкнна Н.С., 1977; Taylor P.J., Gunn J.C., 1984; Taylor P.J., 1995). По данным А.Е. Личко (1983), неустойчивый тип психопатий и акцентуаций встречался в 11% случаев среди госпитализированных подростков без психоза.

Склонность к суицидальным действиям лиц с расстройством личности в целом была отмечена многими авторами (Taylor P.J., Gunn J., 1999). Пациенты с личностным расстройством были включены в группу суицидального риска и легко декомпенсиро-вались в строго регламентированных армейских условиях (Козлов Т.Н., 2004). Среди лиц призывного возраста с суицидальными попытками в анамнезе в 76,5 % случаев диагностировалось расстройство личности (Руженков В.А., Боева A.B., Лобов Г.А.,

2006; ГЛ. Лобов, 2008), преимущественно эмоционально-неустойчивое. У пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу были описаны предшествовавшие суициду депрессии и отсутствие страха смерти (Лмбрумова А.Г., Вроно Е.М., 1983).

Многими современными исследователями в формировании противоправного поведения подчеркивалась значительная роль преимущественно эмоционально-неустойчивого расстройства личности (Чередниченко О.Ю., 2005; Трошкина E.H., 2008). В генезе женской преступности расстройства личности также имели весомое значение, при этом в 90,4 % случаев преступления были совершены в состоянии компенсации личностного расстройства (Ядрова Т.В., 2005).

Социальное функционирование и качество жизни у пациентов с психопатией были значительно отклонены от нормы, особенно это касалось эмоционально-неустойчивого и истерического расстройства личности (Незнанов Н.Г., Петрова H.H., 2002; Демчева Н.К., 2006). Значимым моментом в формировании социальной дезадаптации подростков с девиантным поведением становилось начало школьного обучения, к которому большинство из пих не были готовы (Терехина СЛ., 2006). По данным ряда исследователей, часто лица с расстройствами личности никогда не состояли в браке, не смогли сохранить ссмыо, никогда не работали (Касимова Л. Н., 2005; Lavik N.J.,1982). По данным Н.Я. Иванова (1976), среди подростков мужского пола учащихся Г1ТУ неустойчивый тип являлся одним из самых распространенных, там же, где требовался напряженный труд и высокая дисциплина, подростки с неустойчивыми чертами не встречались. Социальную адаптацию пациентов с неустойчивым расстройством личности усугубляли часто присоединявшиеся алкоголизм, наркомания, которые маскировали имевшиеся личностные расстройства, переводили их в иные, специфические алкогольные или наркоманические изменения характера (Шостаковича Б.В., 1971; Личко, 1983 А.Е.; Гурьева В.В., Гиндикин В.Я., 1999; Шостакович Б.В., Александровский Ю.А., 2000).

Многие авторы отметили видоизменение клинической картины различных форм психопатий в сторону их менее яркой выраженности (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., Кудеринов Т. К., 1982; Шостакович Б.В., 1982; Арсенюк Т.М., 1985; Ковалев В.В., 1989; Пархоменко И.М., 1998; Микиртумов Б.Е., Ильичев А.Б., 2008), учащение невротических расстройств у пациентов с неустойчивой и психастенической акцентуацией, тогда как пятью годами ранее эти расстройства чаще встречались у лично-

стей возбудимого типа (Батурин Н.Д. и др., 2000; Коцюбинский А.П. и др., 2007). Большее место заняла аморфная, мало очерченная группа взрывчатых аффективно-неустойчивых психопатических личностей (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., Кудеринов Т.К., 1982).

Актуальность проблемы связана как с ростом распространенности расстройств зрелой личности и поведения, так и со снижением социального функционирования пациентов с неустойчивым расстройством личности. Недостаточно изученными остаются вопросы возрастного изменения структуры психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу, особенности психопатической динамики на разных возрастных этапах. Высокий уровень делинквентности, суицидальной активности, зависимости от психоактивных веществ, противоправного поведения и низкий уровень социальной адаптации пациентов с расстройством личности неустойчивого типа диктуют необходимость разработки алгоритма диагностики с учетом возрастного периода, мер профилактики применительно к данному контингенту пациентов.

Цель исследования. Установить клиншсо-психопатологические особенности расстройства личности по неустойчивому типу в различные возрастные периоды и разработать, с учетом возрастной динамики, рекомендации по их раннему выявлению.

Основные задачи исследования;

1. Изучить в сравнительно-возрастном аспекте особенности клинической структуры психопатического синдрома при расстройстве личности неустойчивого типа.

2. Изучить особенности этапа формирования расстройства личности по неустойчивому типу в детском и подростковом периодах.

3. Изучить динамику психопатического синдрома по неустойчивому типу в юношеском, молодом, зрелом и пожилом возрасте.

4. Разработать алгоритм диагностики проявлений психопатического синдрома по неустойчивому типу с учетом возрастной динамики.

Научная новизна. Впервые выявлены клинико-психопатологические особенности формирования и динамики расстройства личности по неустойчивому типу, изученные дискретно в возрастных периодах антропологической классификации. Определен вариант типа высшей нервной деятельности, являющийся основой личностной дисгармоничности при неустойчивой психопатии. Установлен алгоритм диагностики возпик-

новения и возрастной динамики психопатического синдрома по неустойчивому типу. Впервые в полной мере представлены клинико-психопатологаческий спектр психопатических реакций и фаз при неустойчивой психопатии и его возрастная динамика.

Практическая значимость. Значение результатов исследования для клинической практики состоит в разработке алгоритма диагностики проявлений психопатического синдрома по неустойчивому типу с учетом возрастной динамики, а также рекомендаций по первичной и вторичной их профилактике. Полученные в результате настоящего исследования данные о клинико-психопатологических особенностях формирования и возрастной динамике психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу дадут возможность оптимизации диагностики, про-филакгики и психокоррекции данной патологии в детской, подростковой и взрослой практике. Они могут быть использованы врачами психиатрами, психиатрами-наркологами и психотерапевтами для своевременной диагностики расстройстаа личности по неустойчивому типу, в том числе и при наличии сочетанной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшая частота выявляемое™ лип с неустойчивой психопатией приходится на юношеский возрастной период, она резко снижается в молодом (в 2 раза) и особенно в зрелом и пожилом возрасте (в 10 раз).

2. В этиопатогенезе расстройства личности по неустойчивому типу существенное значение имеет как наследственный фактор (алкоголизм отца, характерологические отклонения у родителей), так и фактор социальный (гипоопека, конфликтные отношения в родительской семье).

3. Облигатными симптомами при расстройстве личности по неустойчивому типу являются: психическая инфантильность, преобладание гедонистических мотиваций, лабильность мотиваций, недостаточность прогнозирования и опоры на прошлый опыт, отсутствие личностного «стержня» и целевой установки, слабохарактерность, чрезмерная конформность, неорганизованность, склонность к девиантному и адцик-тивному поведению с тяготением к асоциальным группам подростков и легкостью усвоения их модуса поведения.

4. Возрастная динамика расстройства личности неустойчивого типа характеризуется тенденцией к сглаживанию признаков эмоционально-волевой и пропюстиче-

ской недостаточности, наиболее выраженных в подростковом и юношеском возрасте, по мере взросления пациентов и перехода их в молодой, зрелый и пожилой возраст.

5. Для каждого возрастного периода характерны определенные клинические варианты психопатической декомпенсации. Наиболее рано возникают истерические психопатические реакции, достигающие максимальной выраженности в подростковом периоде, в котором типичной является возбудимая форма психопатических реакций. Кроме того, возникают и преобладают в этом, а также в юношеском и молодом возрасте реакции с гиперстенической симптоматикой. В юношеском возрасте впервые возникают субдепрессивные фазы с астеническим и апатическим компонентом, но чаще всего наблюдаются возбудимая и дистимическая форма психопатических реакций. В молодом возрасте преобладает дистимическая форма психопатических реакций. В зрелом и пожилом возрасте преобладают реакции с гипостенической и истерической симптоматикой, астенические психопатические реакции. В пожилом возрасте впервые возникает ипохондрический компонент в структуре субдепрессивных фаз.

6. Динамика сформировавшегося расстройства личности по неустойчивому типу имеет три варианта: благоприятный, с определенным сглаживанием личностной дисгармоничности; стационарный и неблагоприятный, с нарастанием дисгармоничности. В юношеском возрасте наблюдаются всс три варианта динамики, но статистически достоверно преобладает благоприятный вариант (р<0,02). В молодом возрасте тоже наблюдаются три варианта, но статистически достоверно преобладает стационарный (р<0,01). В зрелом возрасте статистически достоверно преобладает стационарный вариант (р<0,01). В пожилом возрасте имеет место только один вариант динамики - стационарный.

Апробация и внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 статей, 2 из них опубликованы в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях. Является соавтором рационализаторского предложения «Методика исследования волевой сферы человека» №33 от 12.11.2007 г. Разработаны методические рекомендации по диагностике, дифференциальной диагностике и профилактике расстройства личности по неустойчивому типу, учебное пособие «Расстройство личности и суициды», которые применяются в психиатрических и наркологических учреждениях Пензенской, Саратовской и Тверской областей. Результаты ис-

следования используются в учебном процессе кафедры психиатрии и кафедры психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей, кафедры психиатрии Пензенского медицинского института. Результаты исследования доложены на 12 межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей 20 октября 2006 г., на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» 11-12 сентября 2007г., на заседании ассоциации психиатров, наркологов, психотерапевтов и психологов в мае 2007 г.

Объем и структура работы. Материал работы изложен на 186 страницах машинописного текста. Работа включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 45 таблицами. В работе цитируются 143 отечественных и 25 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось сплошным, открытым, клиническим, сравнительным, нерандомизированным методом. Объектом исследования были пациенты, страдавшие расстройством личности по неустойчивому типу (эмоционально-неустойчивое расстройство личности F60.3, импульсивный F60.30 и пограничный F60.31 типы по МКБ 10), прошедшие стационарное обследование и лечение в отделениях Пензенской областной психиатрической больницы имени K.P. Евграфова в период 2005-2007 гг. Всего в исследование включены 207 человек. Из них 105 пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу в возрасте от 14 до 58 лет, средний возраст 21,82±6,09 года (основная или 1-ая группа). Репрезентативность данной выборки подтверждена расчетом по формуле n= t2-p-(100-p)/A2, где t - отклонение индивидуального признака от средней арифметической, р - частота встречаемости признака в генеральной совокупности по данным литературы, Д - доверительный интервал. Доверительная вероятность задана нами в исследовании 95% (0,95), при этом t=2, следовательно, доверительный интервал (ошибка показателя) Д не должна превышать 5%. Для исследования средней точности (К=0,2) количество обследованных должно быть 96-100 человек (Лисицын Ю.П., 2002). Группа сравнения (или 2-ая

группа) представлена 102 психически здоровыми испытуемыми в возрасте от 15 до 60 лет, средний возраст контрольной группы 27,5+11,3 года. Сравнительно-возрастное исследование проводилось в группах подросткового (14-17 лет), юношеского (18-21 год), молодого (22-35 лет), зрелого (36-55 лет) и пожилого (56-70 года) возрастов. Для анализа причин, приводивших к уменьшению численности пациентов в старших возрастных группах, выявленному в процессе работы, нами были изучены 87 историй болезни пациентов, которым в период с 1966 - 1985 гг был установлен диагноз неустойчивой психопатии, и которые к моменту катамнестичсского исследования входили в группу зрелого и пожилого возрастов. На этих лиц были запрошены сведения в психиатрические, наркологические, токсикологические, общесоматические медицинские, а также правоохранительные учреждения города.

Использовались следующие методы исследования: клинико-психопато-логический, клинико-психологический, экспериментально-психологический, метод сравнительно-возрастного клинического исследования, анамнестический, катамне-стичсский, общеклинический. Использовались следующие патопсихологические методики: «Нормированная шкала диагностики волевых расстройств» (Пережогин Л.О., 2001), исследование типа высшей нервной деятельности (Первомайский Б .Я., 1964).

Выбор статистических методик был обусловлен целью нашего исследования и направлен на сравнение показателей в сформированных возрастных группах. Определение достоверности результатов проводилось с использованием критерия х2 в случаях сравнения относительных показателей, а также при сравнении более двух групп и при малочисленности сравниваемых групп. Критерий Стьюдента использовался при сравнении числовых величин, в том числе и средних, при гауссовском распределении исследуемых количественных признаков.

Критериями включения больных в основную группу исследования были наличие клинической картины расстройства личности по неустойчивому типу в состоянии компенсации, декомпенсации, реакций, фаз, эпизодов в подростковом, юношеском, молодом, зрелом, пожилом возрасте, согласие пациента на обследование. Критериями исключения служили расстройства личности иного типа, сочетание расстройства личности с психотическими расстройствами иной этиологии (реактивными, алкогольными, эндогенными психозами и др.), наличие выраженной церебральной органической патологии, наличие выраженной соматической патологии, отказ пациента от обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При оценке частоты выявляемости неустойчивой психопатии в возрастных периодах выступала закономерность, заключавшаяся в наибольшем преобладании лиц с неустойчивой психопатией в юношеском возрасте и в резком ее снижении в молодом (в 2 раза) и, особенно, в зрелом и пожилом возрасте (в 10 раз). Поскольку контингент больных основной группы был получен методом сплошной выборки, распределение их по возрастным группам дает возможность оценить частоту неустойчивой психопатии в возрастных периодах.

Среди различных форм наследственной отягощенности у неустойчивых психопатических личностей преобладал алкоголизм (в 60 % случаев в основной группе и в 11,8 % в группе сравнения, р<0,01) и характерологические отклонения (в 40 % в основной и в 16,7 % во 2 группе, р<0,01) у родителей. В основной группе у родителей пациентов отмечались характерологические особенности с неустойчивым (15,2 %), истероидным (13,3 %), возбудимым (9,5 %) и астеническим (1,9 %) радикалами. В группе сравнения характерологические отклонения у родителей имели иную структуру. Отмечались возбудимые (2,94 %), психастенические (2,94 %), истероидные (2,94 %), шизоидные (1,96 %), астенические (1,96 %), паранойяльные (0,98 %) и неустойчивые (0,98 %) черты. Различия по отягощенности другой нервно-психической патологией не имели статистической достоверности.

В анамнезе большинства исследованных пациентов отмечались неблагоприятные микросоциальные условия, при этом статистически достоверно чаще отмечалось воспитание в неполной семье (60,9%), как без отца, так и без матери, некорректные методы воспитания в виде гипоопеки, эпизодического воспитания, безнадзорности: у 79 (75,2 %) человек основной группы и у 16 (15,7 %) человек группы сравнения (р < 0,01). У исследованных психически здоровых лиц достоверно чаще была полная семья, доверительное, систематическое и строгое воспитание, теплые отношения в родительской семье.

Среди отмеченной нами в 40,9 % случаев перинатальной патологии при расстройстве личности по неустойчивому типу чаще всего отмечались токсикоз беременности у матерей, асфиксия в родах, конъюгационная желтуха в период новорожденное™ и недоношенность. В группе сравнения перинатальная патология отмечалась реже - в 15,7 % случаев (р < 0,02). Характер ее существенно не отличался.

В период раннего развития у обследованных пациентов выявлялись энурез, достоверно преобладавший по частоте по сравнению со здоровыми лицами (23,8% и 11,8%, р<0,02), невротические расстройства, чаще всего истероформные реакции (83,8% и 14,7%, р<0,01), проявлявшиеся преимущественно капризностью, бурным демонстративным протестным психомоторным реагированием, быстро прекращавшемся при отсутствии реакции взрослых, ночные страхи (68,6% и 22,5%, р<0,01), синдром дефицита внимания и гиперактивности с повышенной возбудимостью, неусидчивостью, невозможностью сосредоточения внимания, преобладали пипердина-мичсскис проявления и импульсивность (64,8% и 6,9%, р<0,01), агрессивные реакции (17,1% и 2,9%, р<0,01). Фобии у пациентов основной группы чаще отмечались в детском возрасте (р<0,01). Однако в раннем детстве они наблюдались лишь в 27,6 % случаев, и степень выраженности их была большей частью легкой или умеренной. В первом и втором периодах детства их частота увеличивалась почти в 2,5 раза, а выраженность достигала в большинстве случаев максимальной степени. В детском возрасте пациенты с большим трудом приучались к режиму (70,5% и 18,6%, р<0,01), у них с задержкой формировались навыки по соблюдению личной гкгиеньт (67,6% и 18,6%, р<0,01), они плохо переносили однообразные занятия, требовавшие сосредоточения внимания (92,4% и 14,7%, р<0,01).

Выявлены существенные отличия психологических характеристик у пациентов по сравнению с группой сравнения в детском и подростковом возрасте: чрезмерная впечатлительность (43,8 % и 22,5 %, р<0,05), избегание трудностей (81,9 % и 5,9 %, р<0,01), недисциплинированность (94,3 % и 8,8 %, р<0,01), общительность и широкий круг товарищей (82,9 % и 69,6 %, р<0,02), легкость попадания под влияние окружения (98,1% и 4,9%, р<0,01), трусливость (40,9% и 16,7%, р<0,01), ощущение собственной неполноценности (18,1% и 1,96%, р<0,01) и зависти к сверстникам (16,2% и 1,96%, р<0,01). Мотивация поведения таких детей была лабильна, неустойчива. Характерно отсутствие целевых установок, слабость волевых побуждений, избегание сложных ситуаций. Неорганизованность, неаккуратность и леность становились причинами конфликтов с родителями. Был типичен дисгармонический вариант инфантилизма, имевший тенденцию к сглаживанию с годами, особенно под влиянием благоприятных социальных условий,

Ухудшение успеваемости у подавляющего большинства пациентов отмечалось в негативную фазу пубертатного периода (12-14 лет). В группе сравнения такое ухудшение отмечалось реже (у 14 человек, 13,7 %) и носило транзиторный характер. Низкая успеваемость детей с формирующимся расстройством личности по неустойчивому типу как проявление недостаточности школьной адаптации была объяснима наличием поведенческих нарушений, обострявшихся в данный период. С детства у неустойчивых психопатических личностей отмечалась склонность к девиантному поведению, они тяготели к асоциальным группам, перенимали их внешние атрибуты, например, татуировки (в 37,1 %, в группе сравнения - в 0,9 %, р<0,01).

Особенности расстройства личности по неустойчивому типу (стремление к праздности, тяга к асоциальной среде, отсутствие целевых установок, склонность к имитации) способствовали формированию адцикции, в частности, ранней алкоголизации, курения и наркотизации. Наиболее ранней формой аддикции было курение (в отдельных случаях с 8 лет). Массовый характер оно приобретало в 10 и 13 лет, средний возраст появления этого признака - 11,5±0,14 года. Средний возраст возникновения токсикоманических тенденций - 12,4±0,54 года. Ранняя алкоголизация чаще всего начиналась в возрасте 13-14 лет (средний возраст - 13,95±0,15 года). Средний возраст начала употребления наркотических средств составлял 14,4±0,28 года. 27 пациентов в период до 16 лет сочетали алкогольные эксцессы с употреблением наркотических препаратов. В возникновении подобного рода поведения существенную роль играли имевшие место у них выраженные реакции имитации и эмансипации. Подавляющее большинство подростков начинали употребление алкоголя и наркотиков, равно как и курение, ориентируясь на сформированный в группах негативный идеал. Проявлялась тяга к праздности и развлечениям, поиску удовольствий.

В период первого детства возникали астенические реакции (33,3%), рано проявлялись реакции группирования и имитации. Астенические реакции имели два отчетливых пика возникновения - в 7-летнем и в 10-летнем возрасте, что, с нашей точки зрения, можно объяснить наличием школьных трудностей, связанных в первом случае с началом учебной деятельности, а во втором - со сменой требований в связи с переходом в среднее звено обучения. В период второго детства диапазон психопатических реакций расширялся за счет появления реакций оппозиции, и несколько (статистически недостоверно) увеличивалась выраженность астенических реакций. На

поздних этапах детского развития проявлялись такие особенности аффективного реагирования, как частая смена оптимистической настроенности отчаянием, реагирование по типу короткого «взрыва аффекта». Вместе с тем, при неустойчивой психопатии были не характерны агрессивные реакции против физически более сильных лиц и лидеров. Кроме того, у детей возникала склонность соматического реагирования на стрессовые ситуации. Чаще всего они жаловались на боли в животе, которые начинались на фоне психической травмы и прекращались при разрешении ситуации. В периоде второго детства, кроме того, появлялось демонстративное фантазирование, с рассказами о необычных происшествиях, принимавшее к подростковому периоду форму бравады, преувеличения собственных достоинств.

Первая (препсихопатичсская) стадия формирования неустойчивой психопатии, наблюдавшаяся в детском возрасте, характеризовалась эпизодичностью психопатических проявлений, незавершенностью аффективных форм реагирования, отсутствием тотальности личностной дисгармоничности.

Вторая стадия (стадия структурирования неустойчивой психопатии) соответствовала подростковому возрастному периоду. Этот период характеризовался учащением многих симптомов по сравнению с предшествовавшим возрастным периодом, достигала максимальной степени выраженности изначальная недостаточность волевой сферы, проявлявшаяся избеганием трудностей (р<0,01), легкостью попадания в зависимость (р<0,01), поиском путей наименьшего сопротивления (р<0,01), недостаточностью чувства ответственности (р<0,01). Становились максимально выраженными частая смена оптимистического настроя отчаянием (р<0,01), недисциплинированность (р<0,01), сопротивление запретам (р<0,01), «зигзаги» поведения (р<0,01). Лабильность мотивационного компонента волевого акта статистически достоверно чаще достигала максимального уровня выраженности в подростковом возрасте (р<0,01). Среди мотивов поведения начинали явно доминировать гедонистические. Появлялись и становились максимально выраженными аффективное реагирование по типу короткого «взрыва аффекта» (50,0%) и апатические состояния (20%). На фоне общего повышения возбудимости, частых психопатических реакций, аффективных колебаний выступала выраженная недостаточность прогностических функций. При усиленном контроле со стороны воспитателей пациенты с расстройством личности по неустойчивому типу хорошо формулировали возможные последствия своих слов и действий,

но самостоятельно не задумывались над ними, действуя согласно сиюминутному влечению. Подростковый период характеризовался более грубыми нарушениями поведения: по типу «зигзагов» и спонтанно-деструктивного характера (ломать, портить и т.п.). Было характерно выражешюе девиантное и делинквентное поведение (в 96,2 % случаев). В последующих возрастных периодах частота и степень выраженности неустойчивого типа поведения снижались.

Количество невротических проявлений в структуре расстройства личности по неустойчивому типу в подростковом возрасте уменьшалось. В этом возрастном периоде все компоненты триады синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) были выражены равномерно. Компенсация психопатической дисгармоничности носила исключительно пассивный характер, зависела от окружающей среды, преимущественно от вовлеченности родителей и близких в воспитательный процесс.

Психопатические реакции как динамика формирующегося расстройства личности становились частыми (р<0,01), по клинической картине преимущественно протекали по возбудимому типу, иногда с вербальной и физической агрессией в адрес наиболее слабых из окружающих. Частыми и выраженными становились также и исте-роформные (истероаффективные) психопатические реакции, приобретавшие бруталь-ность с агрессивными тенденциями, появлялись конверсионные истерические реакции. В группе сравнения отмечались характерологические реакции по истероформ-ному типу в 39,2 % случаев (в основной группе - в 79,0 %, р<0.,01), по астеническому типу - в 18,6 % случаев (в основной группе - в 47,6 %, р<0,01), реакции имитации и группирования - в 23,5 % случаев (в основной группе - в 100 %, р<0,01). Все реакции ограничивались только подростковым периодом, были эпизодическими и не накладывали отпечаток на рисунок поведения в целом. Неоднозначные неустойчивости реакции, в случае возникновения, регистрировались статистически достоверно чаще, чем в юношеском возрасте. Статистически достоверно преобладали реакции гипер-тимного (гиперстенического) типа (60,9 %, р<0,01), реже они протекали с гипотами-ческой симптоматикой (11,4 %).

Некоторые проявления психопатического синдрома имели склонность к редукции в подростковом периоде: исчезали астенические реакции, достоверно реже возникали фобические расстройства (р<0,01), по клиническому содержанию это были

преимущественно страхи темноты (55 %), высоты (18 %), больших открытых пространств (14 %), собак (8 %).

В третьей стадии - стадии становления (завершения, стабилизации) неустойчивой психопатии - полностью формировалась структура психопатического синдрома. Это происходило к 15-17 годам (16,1±0,07 года). Облигатными симптомами при неустойчивой психопатии были: психическая инфантильность, недостаточность прогностической функции мышления, отсутствие личностного «стержня» и единой целевой установки, слабохарактерность, преобладание гедонистических мотиваций, лабильность мотиваций, чрезмерная конформность, неорганизованность. Факультативными (акцессорными) симптомами являлись: а) главные (типичные) - тяга к праздности и развлечениям, отсутствие глубоких интересов, «бездумность», аффективная лабильность, низкая толерантность к ситуации фрустрации, легкость попадания под дурное влияние, несоблюдение порядка, разбросанность в деятельности, работа «из-под палки», склонность «плыть по течению»; б) второстепенные - невротические нарушения, апатические состояния, проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Личностную дисгармоничность при неустойчивой психопатии определяла аномалия типа высшей нервной деятельности, проявлявшаяся в слабости (81,9% в основной и 22,5% в 1руппе сравнения, р<0,01), неуравновешенности за счет преобладания возбудительного процесса (90,2% и 61,9%, р<0,01), а также в патологической подвижности основных нервных процессов и в выраженном преобладании первой сигнальной системы. В основной группе бальные показатели силы основных нервных процессов статистически достоверно (р<0,05 при слабом типе высшей нервной деятельности, р<0,01 - при сильном) были ниже, чем в группе сравнения. Обращало на себя внимание большее влияние фактора «постарения» на силу основных нервных процессов при неустойчивой психопатии, по сравнению со здоровыми лицами. Анализ бальных значений подвижности возбудительного и тормозного процессов выявил статистически достоверное ее преобладание у пациентов основной группы относительно группы сравнения (0,71±0,07 и 0,28±0,03, р<0,01 для возбудительного процесса; 0,47±0,03 и 0,31±0,04, р<0,05 для тормозного процесса). У пациентов с расстройством личности неустойчивого типа, относившихся к художественному типу, бальное преобладание первой сигнальной системы было более резко выражено, по сравнению со здоровыми лицами, и являлось статистически достоверным (р<0,05).

Выявленные типологические особенности высшей нервной деятельности коррелировали с проявлениями личностной дисгармоничности. Так, слабость основных нервных процессов, по-видимому, могла являться в определенной степени патофизиологической основой присущих неустойчивым психопатическим личностям ведомости, конформности, трусливости, легкого возникновения после аффективной вспышки астенических и астено-апатических состояний, отсутствия привязанностей и глубоких интересов. Неуравновешенность высшей нервной деятельности за счет преобладания возбудительного процесса при относительной недостаточности тормозного процесса лежала в основе повышенной возбудимости, легкого возникновения аффектов и эксцессов, сопротивления запретам, общей оптимистической настроенности, недисциплинированности и неорганизованности. Патологическая подвижность основных нервных процессов была основой отсутствия единой целевой установки, непостоянства жизненных установок и целей, неустойчивости мотиваций, легкой сменяемости оптимистического настроя отчаянием. Преобладанием первой сигнальной системы в какой-то мере были объяснимы имевшаяся недостаточность прогностической функции мышления, «бездумность», преобладание гедонистической мотивации, отсутствие глобальных планов, жизнь «одним днем», склонность к авантюризму. Психопатические симптомы при расстройстве личности по неустойчивому типу представляли собой отражение дисгармоничности в нескольких психических сферах: волевой (мотивация, прогностическая функция, поведенческие акты), эмоциональной, когнитивной. Эти симптомы в каждом возрастном периоде имели свое особое сочетание.

В юношеском возрасте преобладала выраженная степень тяжести расстройства личности (р<0,05). Вместе с тем, юношескому возрасту была свойственна статистически достоверно меньшая, по сравнению с подростковым периодом, и большая, по сравнению с молодым возрастом (р<0,02), интенсивность поведенческих расстройств. Заметно уменьшалось влияние на поведение гедонистической мотивации. Аффективное реагирование по типу короткого «взрыва аффекта» сохранялось, но иреимущест-вешго в легкой степени выраженности. Невротические проявления сохранялись в юношеском возрасте в редких случаях и были малоинтенсивными, становился более редким СДВГ (р<0,02), при котором преобладал первый компонент триады - апрозек-сия, а гиперактивность и импульсивность уходили на второй план. В юношеском возрасте чаще наблюдались возбудимая и дистимическая формы психопатических реак-

ций (р>0,05), нередкой была и истерическая форма психопатическгого реагирования. Появлялись отсутствовавшие в предыдущем возрастном периоде астенические реакции. Частота возникновения психопатических реакций сохранялась прежней. Начиная с юношеского возраста, в каждом последующем возрастном периоде снижалась степень выраженности возбудимых (р<0,02), истерических (р<0,05) и дистимических (р>0,05) психопатических реакций, а интенсивность астенических реакций возрастала. Психопатические реакции имитации и группирования сохранялись на протяжении всей жизни, но со временем становились менее интенсивными (р>0,05). Дисгармоничность личности по неустойчивому типу способствовала возникновению психогенных депрессий, которые регастрировались с юношеского возраста. Редкими были субдепрессивные фазы с астеническим и апатическим компонентом.

В молодом возрасте наиболее типична была умеренная степень тяжести расстройства личности по неустойчивому типу, она отмечалась в молодом возрасте статистически достоверно чаще по сравнению с другими возрастными периодами (р<0,05). Достоверное снижение интенсивности в молодом, зрелом возрасте и отсутствие в пожилом возрасте таких признаков, как чрезмерно легкая податливость влиянию извне, подчиняемость, попадание в зависимость, под негативное влияние, тенденция «плыть по течению» можно было объяснить, в одних случаях, усилением волевых функций пациентов (усиление задержек начавшегося действия), в других -влиянием благоприятной микросоциальной среды и в отдельных случаях - ослаблением гедонистических тенденций, приводящих к сглаживанию этих проявлений. В молодом возрасте пациенты становились более инициативными (р<0,05), ответственными (р<0,01), менее ленивыми (р<0,02) и подверженными зависимости от других (р<0,05), реже избегали трудности (р<0,01). Лабильность мотиваций являлась достаточно устойчивым образованием в структуре психопатического синдрома, и в молодом возрасте лишь некоторые ее признаки ослабевали до умеренной степени: разбросанность в действиях, быстрая смена увлечений, недостаточное «чувство дома», низкая толерантность к ситуации фрустрации. Прогностическая функция мышления при переходе в молодой возрастной период заметно улучшалась. Это могло свидетельствовать о формировавшихся механизмах продуктивных форм психологической защиты, конструктивных копингов и навыков социальной адаптации. Менее выраженной становилась лабильность настроения, проявлявшаяся, в частности, в быстрой смене

оптимизма отчаянием (р<0,05). Апатические состояния сохраняли свою интенсивность и в юношеском, и в молодом периодах. В молодом и зрелом возрасте достоверно снижалась интенсивность таких проявлений, как недисциплинированность (р<0,01), сопротивление запретам (р<0,01). При СДВГ преобладала недостаточность внимания и вербальная импульсивность, в меньшей степени была выражена гиперактивность. В молодом возрасте фобические расстройства не наблюдались. Признаки инфантилизма сглаживались с увеличением возраста: отмечалось постепенное сокращение «ножниц» между уровнем психической зрелости и паспортным возрастом. В молодом возрасте, по сравнению с юношеским периодом, такие проявления инфантилизма, как детскость интересов, недостаточная самостоятельность, внушаемость, незрелость суждений, преобладание логики эмоций над логикой рассудка, поверхностность эмоций, чрезмерная доверчивость, зависимость от других регистрировались значительно реже (р<0,01). В структуре инфантилизма преобладали незрелость волевых функций и эмоциональной сферы, постепенно сглаживавшиеся с годами при благоприятном типе динамики, особенно при психокорректирующсм влиянии социальных условий. Отмечалось возникновение в редких случаях состояния активной компенсации с формированием конструктивных копингов. Психопатические реакции возникали преимущественно со средней частотой (более одного раза в месяц, р<0,05), преобладала дистимическая форма психопатических реакций (р<0,02), достаточно часто встречались и астенические. Максимальной была частота возникновения психогенных депрессий невротического уровня, несколько увеличивалась частота субдепрессивных фаз с астеническим и апатическим компонентом. Достоверно увеличивалось число пациентов, страдавших алкоголизмом (р<0,05).

Зрелый возраст характеризовался высокой интенсивностью аффективных нарушений. На наш взгляд, это было связано с тем, что исследованные нами пациенты в зрелом и пожилом возрастных периодах изначально имели преимущественно тяжелую и выраженную степень личностной дисгармоничности, которая не дала им возможности до указанного возраста адаптироваться в социуме. Возникали как депрес-ссивные психогенные состояния, так и состояния «взрыва аффектов». Достоверно преобладали астеническая и дистимическая формы психопатических реакций (р<0,01), а также гипостенические реакции с истерической симптоматикой (р<0,05). Преимущественно реакции возникали со средней частотой. Переживание страха у них

имело другое содержание, по сравнению с таковым в более ранних возрастных периодах, в основном это были ипохондрические фобии: страх заболеть раком, СПИД'ом, умерегь в одиночестве, вдали от близких. Достоверно увеличивалась численность пациентов, страдавших алкоголизмом (р<0,01). В зрелом возрасте более частой была выраженная степень расстройства личности, хотя это не достигало статистической достоверности. Изменения в проявлениях психопатического синдрома были минимальны. Менее выраженными становились конформность, инфантилизм, волевая недостаточность. Исчезали психопатические реакции эмансипации и протеста, апатические состояния.

В пожилом возрасте преимущественно встречались выраженная и тяжелая степень расстройства личности (р>0,05), а психопатический синдром отличался стационарностью клинических проявлений. Появлялись новые формы аффективного реагирования в виде спонтанных или психогенно обусловленных тревожных состояний и невротические фобические расстройства, сочетавшиеся с тревожностью, которая проявлялась в особенностях фабулы страха. Усиливались леность и склонность избегать трудности (р<0,05). В состояниях компенсации и субкомпенсации отсутствовали выраженные формы поведенческих нарушений. Не наблюдались быстрые смены оптимизма отчаянием и апатические состояния. Психопатические реакции возникали преимущественно со средней частотой, преобладавшей клинической формой была астеническая (р>0,05), реже отмечались дистимические психопатические реакции. В структуре фазовых состояний появлялся ипохондрический компонент. При неустойчивой психопатии не наблюдались декомпенсации психотического уровня.

Аддикгивное поведение пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу также имело свои возрастные особенности: раннее начало в детском (средний возраст возникновения курения - 11,5±0,14 года) и подростковом (средний возраст возникновения токсикоманического поведения - 12,4±0,54 года, алкоголизации -13,95±0,15 года, наркотизации - 14,4±0,28 года) возрастных периодах; частое сочетание разных видов аддикции во всех возрастных периодах, за исключением пожилого (в детском и подростковом - 54,0%, в юношеском - 65,7%, в молодом - 54,8%, в зрелом - 50,0 %); групповой характер аддикции, с существенной ролью реакций имитации и эмансипации в его возникновении; зависимость времени возникновения алкогольных эксцессов от возрасной группы (в груше юношеского возраста - в 13,2±0,21

год; молодого - в 15,0±0,28 лет; зрелого и пожилого - в 20,0±0,39 лет); увеличение числа пациентов, страдающих алкоголизмом с возрастом (от 15,5 % в юношеском, до 60 % в пожилом); равномерное распределение в возрастных группах распространенности наркотизации, за исключением пожилого возраста, в котором данной формы аддикции не отмечалось; распространенность наркомании ограничивалась юношеским и молодым возрастными периодами.

Суицидальное поведение пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу имело следующие особенности: высокую частоту возникновения (50,5%); склошюсть к повторным суицидам (58,5%); явное предпочтение метода пореза вен предплечий (91,2%); суицидальные попытки характеризовались импульсивностью, необдуманностью, отсутствовал этап планирования суицидальных действий; в их основе лежала неспособность преодоления фрустрирующей ситуации; провоцирующими факторами их развития были состояния алкогольного опьянения, психопатические реакции, возникавшие на фоне дистимии. Кроме того, имелись и возрастные особенности суицидального поведения: возникновение его в детском возрасте (самая ранняя суицидальная попытка была совершена в 12-летнем возрасте), наиболее суицидоопасным возрастом явился период 16-18 лет, в течение которого пациентами было совершено 65% суицидальных попыток; значительное снижение числа суицидов в юношеском возрасте; отсутствие суицидальных действий после 22-летнего возраста; суицидальное поведение пациентов молодого возраста старше 22 лет, зрелого и пожилого возрастов характеризовалось только нестойкими суицидальными мыслями, не приводившими к действию. Факторами риска самоубийства у пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу явились частые психопатические реакции, суицидальные попытки в анамнезе, алкоголизация, наркотизация, безработица, возраст 16-18 лет, отягощенная наследственность (семейным алкоголизмом, суицидами, психическими заболеваниями), неправильные методы воспитания в родительской семье (гипоопека, безнадзорность, эпизодическое воспитание), неспособность к адекватному решению интерперсональных конфликтов вследствие биологических особенностей личности, искажения цешюстных ориентиров и анэтического симптомокомплекса.

Достаточно типичным был социальный личностный профиль при неустойчивой психопатии. Наиболее часто наблюдалось преобладание низшего образования, при наличии попыток (в 57,1 % случаев) получить средне-специальное или высшее обра-

зовапие. Последнее для них было практически недостижимо. Соответственно имело место преобладание занятости работой с низким профессиональным уровнем. Стаж работы у неустойчивых психопатических личностей составлял треть, и даже четверть индивидуально-возрастного трудоспособного периода. Не менее типично было безбрачие, наблюдавшееся в 75 % случаев и наличие судимости (в 50 % случаев).

Ряд симптомов статистически достоверно сохраняли частоту, иногда и интенсивность проявлений в возрастных периодах, что позволило нам отнести их к стержневым (облигатным) симптомам расстройства личности по неустойчивому типу. Стержневым симптомом при неустойчивой психопатии, наблюдающимся, согласно нашим исследованиям, от начала проявления психопатии и в последующие возрастные периоды у всех обследованных, был низкий уровень стабильности волевых функций. Клинически это проявлялось лабильностью мотивационной компоненты, слабохарактерностью, отсутствием личностного «стержня» и единой целевой установки, повышенной податливостью негативным влияниям извне, недостаточностью прогнозирования и опоры на прошлый опыт. Эта симптоматика являлась базовой в клинической картине, включавшей и другие проявления неустойчивой психопатии.

Достаточно типичными симптомами расстройства личности по неустойчивому типу были легкость попадания под дурное влияние, склонность «плыть по течению», не соблюдение порядка, неаккуратность и работа «из-под палки». Описанные признаки, отражавшие недостаточность волевой функции, были достаточно стабильны по частоте в различные возрастные периоды. К группе типичных симптомов отнесены также низкая толерантность к ситуации фрустрации, разбросанность в деятельности, отсутствие глубоких интересов, тяга к развлечениям и праздности, аффективное реагирование по типу короткого «взрыва аффекта».

Факультативными (второстепенными) симптомами при расстройстве личности по неустойчивому типу можно считать боязнь наказаний, трусливость, апатические состояния, невротические расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Данные катамнестического исследования о динамике неустойчивого расстройства личности показали редкое возникновение благоприятной динамики личностного расстройства (в 24,1 %); у трети пациентов (31,0 %) в течение жизни возникали состояния декомпенсаций, в связи с чем они получали стационарную или амбулаторную психиатрическую помощь. Выявлено частое осложнение расстройства личности алкоголь-

ной или наркотической зависимостью (в 44,8 %) и утяжеление динамики расстройства личности неустойчивого типа под влиянием присоединения аддикции в виде учащения декомпенсаций, появления психотических форм реагирования, учащения противоправных действий, приводивших к судимости, трансформации психопатического радикала.

Динамика сформировавшегося расстройства личности по неустойчивому типу имела три варианта: а) благоприятный, с определенным сглаживанием личностной дисгармоничности (статистически достоверно преобладал в юношеском возрасте, р<0,02); б) стационарный; в) неблагоприятный с нарастанием дисгармоничности. В молодом возрасте наблюдались три варианта, но статистически достоверно преобладал стационарный (р<0,01). В зрелом возрасте статистически достоверно преобладал стационарный вариант (р<0,01). В пожилом возрасте имел место только один вариант динамики - стационарный.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшая частота выявляемости лиц с неустойчивой психопатией приходилась на юношеский возрастной период, она резко снижалась в молодом (в 2 раза) и особенно в зрелом и пожилом возрасте (в 10 раз).

2. Среди различных форм наследственной отягощенности у неустойчивых психопатических личностей достоверно преобладали алкоголизм отца (в 60 % случаев) и характерологические отклонения у родителей (в 40 % случаев).

3. У большинства лиц с неустойчивой психопатией (в 75,2 % случаев) имели место такие неблагоприятные микросоциальные условия формирования личности, как гипоопека, безнадзорность, жестокое физическое обращение, конфликтные отношения в родительской семье.

4. В формировании психопатического синдрома по неустойчивому типу роль биологического (генетически обусловленного) фактора играла аномалия типа высшей нервной деятельности, проявлявшаяся в слабости основных нервных процессов, их неуравновешенности за счет преобладания возбудительного процесса и относительной недостаточности тормозного процесса, в патологической подвижности их и в выраженном преобладании первой сигнальной системы.

5. Облигатными симптомами при расстройстве личности по неустойчивому типу являлись: психическая инфантильность, преобладание гедонистических мотиваций, недостаточность прогнозирования и опоры на прошлый опыт, отсутствие лично-

стного «стержня» и целевой установки, слабохарактерность, чрезмерная конформность, лабильность мотиваций, неорганизованность.

6. Алгоритм диагностики возрастной динамики признаков эмоционально-волевой и прогностической недостаточности характеризовался ранним их проявлением, наибольшей выраженностью в подростковом и юношеском возрасте и тенденцией к сглаживанию в молодом, зрелом и пожилом возрасте за счет снижения интенсивности облигатных симптомов и исчезновения ряда факультативных.

7. При расстройстве личности по неустойчивому типу с раннего детства наблюдалась склонность к девиантному и аддиктивному поведению (особенно выражено де-виантное и деликвентное поведение в подростковом возрасте). В последующих возрастных периодах частота и степень выраженности девиантного поведения снижалась, что могло свидетельствовать о формировавшихся механизмах продуктивных форм психологической защиты, конструктивных копингоа и навыков социальной адаптации.

8. Наиболее рано возникали истерические психопатические реакции, достигавшие максимальной выраженности в подростковом периоде, для которого была типична возбудимая ее форма. В юношеском возрасте чаще всего наблюдались возбудимая и дистимическая формы, в молодом преобладала дистнмическая, а в зрелом и пожилом возрасте - астеническая форма психопатических реакций.

9. Реакции неоднозначные неустойчивому радикалу возникали в подростковом возрасте, носили невротический характер. Достоверно преобладали реакции с гипер-стенической симптоматикой, реже гапостенические с истерической симптоматикой. Последний вариант чаще наблюдался в зрелом и пожилом возрасте.

10. Фазы, как динамика при неустойчивой психопатии, наблюдались редко и проявлялись субдепрсссией с астеническим, апатическим или ипохондрическим компонентом. Последний вариант встречался в пожилом возрасте.

11. Согласно данным катамнестичсского исследования, благоприятная динамика расстройства личности неустойчивого типа наблюдалась у 24,1 % пациентов, у трети пациентов (31,0 %) в течение жизни возникали состояния декомпенсаций, в связи с чем они получали стационарную или амбулаторную психиатрическую помощь. В большинстве случаев (44,8 %) динамика личностного расстройства по неустойчивому типу протекала неблагоприятно с присоединением алкогольной и наркотической зависимости.

12. Динамика сформировавшегося расстройства личности по неустойчивому типу имела три варианта: а) благоприятный, с определенным сглаживанием личностной дисгармоничности (статистически достоверно преобладал в юношеском возрасте, р<0,02); б) стационарный; в) неблагоприятный с нарастанием дисгармоничности. В молодом возрасте наблюдались три варианта, но статистически достоверно преобладал стационарный (р<0,01). В зрелом возрасте статистически достоверно преобладал стационарный вариант (р<0,01). В пожилом возрасте имел место только один вариант динамики - стационарный.

Практические рекомендации

1. Первичная профилактика, осуществляемая у детей и подростков с формирующимся личностным расстройством по неустойчивому типу, должна включать в себя: коррекционную работу школьного психолога; психотерапию родительско-детских отношений; перевод детей в классы коррекции с сокращенной учебной нагрузкой, большим удельным весом игровых и подвижных форм преподавания; организацию досуга детей в специализированных группах продленного дня, спортивных секциях, кружках; организацию летнего отдыха в лагерях для трудных подростков; выявление факторов риска суицидальной активности и ее превентивная психологическая коррекция.

2. Вторичная профилактика, проводимая по отношению к пациентам с уже сформировавшейся неустойчивой психопатией, должна включать: семейную психотерапию для реорганизации стиля внутрисемейных отношений; групповую психотерапию, при которой предпочтительны гетерогенный по полу, возрасту, нозологии состав участников, малые открытые группы с использованием рационально-эмоциональной поведенческой терапии Л. Эллиса, ролевые игры, психотерапию творчеством; дискуссии; суггестивные методики и др.

Основной целью психотерапевтической работы должно быть осознание пациентом личностных особенностей, активация позитивных свойств личности, расширение круга личностных стратегий в решении возникающих интерперсональных проблем, формирование механизмов и навыков, способствующих умению справиться с ситуацией, вызывавшей ранее состояние декомпенсации, а также помощь в избрании сферы деятельности, не противоречащей особенностям

дисгармонического личностного склада и использующей позитивные качества пациентов: коммуникабельность, легкость на подъем, широта интересов.

Вторичная профилактика должна включать и психофармакотерапию при возникновении признаков декомпенсации психопатии, при этом должна быть учтена их стойкость и склонность к затяжному течению возникающих симптомокомплексов. Выбор фармакологических препаратов должен определяться симптоматикой клинической картины декомпенсации. При возбудимости, взрывчатости, выраженном расстройстве влечений показано использование нейролептиков (неулептил, азалептин и др.), антиконвульсантов (финлепсин, тегретол). При возникновении депрессивных, дистимических, астено-депрессивных расстройств, реакций отказа предпочтительны транквилизаторы (диазепам, мезапам, алпразолам, грандаксин и др.), антидепрессанты (циталопрам, флюоксетин, сертралин) и нейролептики с преимущественно анксиолитическим действием (эглонил, сонапакс, тералиджен). Также важны при профилактике раннее специфическое лечение пациентов, употребляющих алкоголь и наркотики, с использованием методов активной суггестии и участие психиатра и психолога в судебных заседаниях, проводимых в отношении пациентов-правонарушителей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Кононенко О.Ю. Криминогенное поведение лиц с расстройством личности по неустойчивому типу / О.Ю. Кононенко // «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева». - 2008. - №4. - С. 75 - 76.

2. Кононенко О.Ю. Особенности аддиктивного поведения пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу / О.Ю. Кононенко, Ю.А. Антропов // «Наркология». - 2009. -Ш.-С.71- 74.

Другие научные публикации

3. Кононенко О.Ю. Особенности раннего развития и наследственной отяго-щенности при неустойчивой психопатии / Ю.А. Антропов, О.Ю. Кононенко // Материалы 12 межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных»: г. Пенза, 2006 г.. - Пенза, 2006. - С. 13-16.

4. Кононенко О.Ю. Особенности социального статуса пациентов с расстройством личности / О.Ю. Кононенко // Материалы 12 межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных»: г. Пенза, 2006 г.. -Пенза, 2006. -С.128-130.

5. Кононенко О.Ю. Суицидальные тенденции при формировании расстройства личности по неустойчивому типу / О.Ю.Кононенко // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии»: Москва, 9 - 11 октября 2007 г. - М„ 2007. - С. 246-247

6. Кононенко О.Ю. Мотивационная структура суицидальных намерений у подростков на этапе структурирования расстройства личности / A.C. Ялдыгина, О.Ю.Кононенко, В.В. Серов // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии»: сборник научных трудов, г. Пенза, 11-12 сентября 2007 г. - Пенза, 2007. - С. 176-178.

7.Кононенко О.Ю. Социально-демографические аспекты расстройства личности неустойчивого типа. / О.Ю.Кононенко. // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии»: сборник научных трудов, г. Пенза 11-12 сентября 2007 г. - Пенза, 2007. - С. 203-205.

8. Кононенко О.Ю. Особенности перинатального и раннего детского периода при расстройстве личности по неустойчивому типу / О.Ю.Кононенко // Материалы Всемирного конгресса «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии»: Том 1, Москва, 20-24 мая 2007 г. - М., 2007. - С. 129.

9.Кононенко О.Ю. Социально-демографические аспекты расстройства личности неустойчивого типа и вопросы психологической коррекции / В.Н. Сгибов, О.Ю. Кононенко, A.C. Ялдыгина // «Психическое здоровье населения Дальнего Востока» (третьи Яцковские чтения): сборник научных трудов. ~ Владивосток, 2007.-С. 112-114.

10.Кононенко О.Ю. Особенности становления расстройства личности по неустойчивому типу / О.Ю.Кононенко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: сборник научных трудов. - Пенза, 2007. - С. 136-139.

11. Кононенко О.Ю. Расстройство личности и суициды / A.C. Ялдыгина, О.Ю.Кононенко, В.В.Серов: учебное пособие. - Пенза, 2007. - 34с.

Подписано в печать 10.04.2009. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 08/09-455. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтеревад.З, гел. 365-20-80.

Актуальность темы. Расстройства личности (психопатии)' - одна из значимых, многоаспектных, но все еще недостаточно изученных проблем современной психиатрии. Распространенность данной патологии в популяции составляла от 4,7 % (Горинов В.В., Нохуров Б.А., 2004) до 12-13,5 % (Касимова Л.Н., 2005; Girolamo G., Reich J.H., 1995). При исследованиях распространенности расстройств личности в населении был получен очень большой разброс показателей - от 3 до 20-50 на 1000 человек (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). В целом доля.расстройств личности в структуре пограничной психической патологии была достаточно велика и колебалась■ от 2,3 до» 32,7 % (Тиганов А.С., 1999; Чуркин А.А. и др., 2005).- По данным Государственного доклада о состоянии, здоровья населения РФ в 2002г., показатель распространенности расстройств зрелой личности и поведения увеличился за один год на 3,2 %. Удельный вес расстройств личности в структуре психических заболеваний у лиц призывного-возраста составлял 11,5 % и 12, Г % в 1998 и 1999 гг. (Крат А.В., Игнатенко, И.С., Дробная Е.А., 2000) и 13,3% в 2007г. по данным Н.А. Бочарниковой (2007). Недостаточность диагностики расстройства личности в подростковом и юношеском периодах иллюстрирует тот факт, что среди лиц, комиссованных по психическому заболеванию на первом году службы, 43 % составляли лица с психопатией (Аксаков И.А., Зиньковский А.К., 2005; Аксаков И.А., 2007). Доля пациентов с расстройством личности среди осужденных к лишению свободы достигала 25 - 30 % (Шостакович Б.В., 2005). У лиц, совершивших убийства, расстройства личности регистрировались от 25,7% (Чегель Г. И., 1981) до 45% (Taylor P.J., Gunn J.C., 1999). По данным-А.Е. Личко (1983), неустойчивый тип психопатий и акцентуаций встречался* в 11% случаев среди госпитализированных подростков без психоза.

Склонность к суицидальным действиям лиц с расстройством личности в целом была отмечена многими авторами (Остроглазое, В.М. и др., 2000; Лапицкий М.А., 2000; Паршин А.Н., 2005; Гладышев М.В. и др., 2005; Образцов С.В., 2006; Taylor P. J., Gunn J.C., 1999). Пациенты с личностным расстройством были включены в группу суицидального риска и легко декомпенсиро-вались в строго регламентированных армейских условиях (Козлов Т.Н., 2004). Среди лиц призывного возраста с суицидальными попытками в анамнезе в 76,5 % случаев диагностировалось расстройство личности (Руженков В.А. и др., 2006; Лобов Г.А., 2008), преимущественно эмоционально-неустойчивое. У пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу были описаны предшествовавшие суициду депрессии и отсутсвие страха смерти (Амбрумова А.Г. и др., 1991).

Многими современными исследователями в формировании противоправного поведения подчеркивалась значительная», роль преимущественно эмоционально-неустойчивого расстройства личности (Васянина В.И., 2002; Чередниченко.О.Ю., 2005; Трошкина Е.Н., 2008). В генезе женской преступности расстройства личности также имели весомое значение, при этом в 90,4 % случаев преступления были совершены в состоянии компенсации личностного расстройства (Ядрова Т.В., 2005).

Социальное функционирование и качество жизни у пациентов с психопатией были значительно отклонены от нормы, особенно это касалось эмоционально-неустойчивого и истерического расстройства личности (Демчева Н.К., 2006). Значимым моментом в формировании социальной дезадаптации подростков с девиантным поведением становилось начало школьного обучения, к которому большинство из них не были готовы (Терехина С.А., 2006). По данным ряда исследователей, часто лица с расстройствами личности никогда не состояли в браке, не смогли сохранить семью, никогда не работали (Касимова JI.H.). По данным Н.Я. Иванова (1976), среди подростков мужского пола учащихся ПТУ неустойчивый тип являлся одним из самых распространенных, там же, где требовался напряженный труд и высокая дисциплина, подростки с неустойчивыми чертами не встречались. Социальную адаптацию пациентов с неустойчивым расстройством личности усугубляли часто присоединявшиеся алкоголизм, наркомания, которые маскировали имевшиеся лич5 ностные расстройства, переводили их в. иные, специфические алкогольные или наркоманические изменения характера (Личко А.Е., 1983; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1999; Шостакович B;Bi, Александровский Ю.А., 2000).

Многие авторы, отметили видоизменение клинической картины различных форм психопатий в сторону их менее яркой выраженности (Гурьева В.А., Гиндикин ВШ^, Кудеринов Т.К., 1982;.Ковалев^ВШГ, 1995; Пархоменко ИШ^, 1998); учащение невротических расстройств у пациентов с неустойчивой и психастенической акцентуацией, тогда: как пятью годами ранее эти расстройства чаще встречались у личностей возбудимого типа (Батурина Ы.Д. и др., 2000); Большее место; заняла, аморфная,, мало очерченная группа взрывчатых аффективно-неустойчивых психопатических, личностей (Гурьева В:А., Гйнди-кин В.Я., Кудеринов Т.К., 1982).

Актуальность проблемы связана как с ростом распространенности, расстройств зрелой личности и> поведения, так и со снижением; социального функционирования! пациентов с неустойчивым расстройством, личности:. Недостаточно изученными, остаются вопросы? возрастного»изменения1 структуры, психопатическогоs синдрома: при расстройстве личности-; по неустойчивому типу, особенности; психопатической^ динамики на разных возрастных этапах. Высокий уровень делинквентности; суицидальной активности, зависимости от психоактивных веществ, противоправного поведения и низкий уровень социальной? адаптации пациентов с расстройством; личности неустойчивого типа диктуют необходимость разработки алгоритма диагностики с учетом? возрастного периода, мер профилактики применительно к данному контингенту пациентов.

Цель исследования: установление клинико-психопатологических особенностей расстройства-личности по неустойчивому типу в различные возрастные периоды и разработка, с учетом возрастной динамики, рекомендаций по их раннему выявлению.

Основные задачи исследования:

1. Изучить в сравнительно-возрастном аспекте особенности клинической структуры психопатического синдрома при расстройстве личности неустойчивого типа;

2. Изучить особенности этапа формирования расстройства личности по неустойчивому типу в детском и подростковом периодах;

3. Изучить динамику психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу в юношеском, молодом, зрелом и пожилом возрастах;

4. Разработать алгоритм диагностики проявлений психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу с учетом возрастной динамики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наибольшая частота выявляемое™ лиц с неустойчивой психопатией, приходится на юношеский возрастной период, она резко снижается в молодом (в 2 раза) и особенно в зрелом и пожилом возрасте (в 10 раз).

2. В этиопатогенезе расстройства личности по неустойчивому типу существенное значение имеет как наследственный фактор (алкоголизм отца, характерологические отклонения у родителей), так и фактор социальный (гипо-опека, конфликтные отношения в родительской семье).

3. Облигатными симптомами при расстройстве личности по неустойчивому типу являются: психическая инфантильность, преобладание гедонистических мотиваций, лабильность мотиваций, недостаточность прогнозирования и опоры на прошлый опыт, отсутствие личностного «стержня» и целевой установки, слабохарактерность, чрезмерная конформность, неорганизованность, склонность к девиантному и аддиктивному поведению с тяготением к асоциальным группам подростков и легкостью усвоения их модуса поведения.

4. Возрастная динамика расстройства личности неустойчивого типа характеризуется тенденцией к сглаживанию признаков эмоционально-волевой и прогностической недостаточности, наиболее выраженных в подростковом и юношеском возрасте, по мере взросления пациентов и перехода их в молодой, зрелый и пожилой возраст.

5. Для каждого возрастного периода характерны определенные клинические варианты психопатической декомпенсации. Наиболее рано возникают истерические психопатические реакции, достигающие максимальной выраженности в подростковом периоде, в котором типичной является возбудимая форма психопатических реакций. Кроме того, возникают и преобладают в этом, а также в юношеском и молодом возрасте реакции с гиперстенической симптоматикой. В юношеском возрасте впервые возникают субдепрессивные фазы с астеническим и апатическим компонентом, но чаще всего наблюдаются возбудимая и дистимическая форма психопатических реакций. В молодом возрасте преобладает дистимическая форма психопатических реакций. В зрелом и пожилом возрасте преобладают реакции с гипостенической и истерической симптоматикой, астенические психопатические реакции. В пожилом возрасте впервые возникает ипохондрический компонент в структуре субдепрессивных фаз.

6. Динамика сформировавшегося расстройства личности по неустойчивому типу имеет три варианта: благоприятный, с определенным сглаживанием личностной дисгармоничности; стационарный и неблагоприятный, с нарастанием дисгармоничности. В юношеском возрасте наблюдаются все три варианта динамики, статистически достоверно преобладает благоприятный вариант (р<0,02). В молодом возрасте также наблюдаются три варианта, статистически достоверно преобладает стационарный (р<0,01). В'зрелом возрасте статистически достоверно преобладает стационарный вариант (р<0,01), в пожилом возрасте имеет место только один вариант динамики - стационарный.

Научная-1 новизна. Впервые выявлены клинико-психопатологические особенности формирования и динамики расстройства личности по неустойчивому типу, изученные дискретно в возрастных периодах антропологической классификации. Определен вариант типа высшей нервной деятельности, являющийся основой личностной дисгармоничности при неустойчивой психопатии. Установлен алгоритм диагностики возникновения и возрастной дина8 мики психопатического синдрома по неустойчивому типу. Впервые в полной мере представлены клинико-психопатологический спектр психопатических реакций и фаз при неустойчивой психопатии и его возрастная динамика.

Практическая значимость.

Полученные в результате настоящего исследования данные о клинико-психопатологических особенностях формирования и возрастной динамике психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу дадут возможность оптимизации диагностики, профилактики и психокоррекции данной патологии в детской, подростковой и взрослой практике. Они могут быть использованы врачами психиатрами, психиатрами-наркологами и психотерапевтами для своевременной диагностики расстройства личности по неустойчивому типу, в том числе и при наличии сочетанной патологии.

Внедрение в практику.

По теме диссертации опубликовано 11 статей. Результаты исследования доложены на 12 межрегиональной научно-практической конференции. ГОУ ДПО ПИУВ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 20 октября 2006г., на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» 11-12 сентября 2007г., на заседании Пензенской ассоциации психиатров, наркологов, психотерапевтов и психологов в мае 2007г. Разработаны методические рекомендации по диагностике, дифференциальной диагностике и профилактике расстройства личности по неустойчивому типу, учебное пособие «Расстройство личности и суициды», которые применяются в психиатрических и наркологических учреждениях Пензенской, Саратовской, Самарской и Тверской областей. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры психиатрии, кафедры психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей, курса психиатрии и наркологии медицинского института Пензенского государственного университета.

Выводы.

1. Наибольшая частота выявляемости лиц с неустойчивой психопатией приходилась на юношеский возрастной период, она резко снижалась в молодом (в 2 раза) и особенно в зрелом и пожилом возрасте (в 10 раз).

2. Среди различных форм наследственной отягощенности у неустойчивых психопатических личностей достоверно преобладали алкоголизм отца (в 60 % случаев) и характерологические отклонения у родителей (в 40 % случаев).

3. У большинства лиц с неустойчивой психопатией (в 75,2 % случаев) имели место такие неблагоприятные микросоциальные условия формирования личности, как гипоопека, безнадзорность, жестокое физическое обращение, конфликтные отношения в родительской семье.

4. В формировании расстройства личности по неустойчивому типу роль биологического (генетически обусловленного) фактора играла аномалия типа высшей нервной деятельности, проявлявшаяся в слабости основных нервных процессов, их неуравновешенности за счет преобладания возбудительного процесса и относительной недостаточности тормозного процесса, в патологической подвижности их и в выраженном преобладании первой сигнальной системы.

5. Облигатными симптомами при расстройстве личности по неустойчивому типу являлись: психическая инфантильность, преобладание гедонистических мотиваций, недостаточность прогнозирования и опоры на прошлый опыт, отсутствие личностного «стержня» и целевой установки, слабохарактерность, чрезмерная конформность, лабильность мотиваций, неорганизованность.

6. Алгоритм диагностики возрастной' динамики признаков эмоционально-волевой и- прогностической недостаточности характеризовался ранним их проявлением, наибольшей выраженностью в подростковом и юношеском возрасте и тенденцией к сглаживанию в молодом, зрелом и пожилом возрасте за счет снижения« интенсивности облигатных симптомов и исчезновения- ряда факультативных.

7. При расстройстве личности по неустойчивому типу с раннего детства наблюдалась склонность к девиантному и аддиктивному поведению (особенно выражено девиантное и деликвентное поведение в подростковом возрасте). В' последующих возрастных периодах частота выявляемое™ и степень выраженности девиантного поведения снижалась, что могло свидетельствовать о формировавшихся механизмах продуктивных форм психологической защиты, конструктивных копингов и навыков социальной адаптации.

8. Наиболее рано возникали истерические психопатические реакции, достигавшие максимальной выраженности в подростковом периоде, для которого была типична возбудимая ее форма. В юношеском, возрасте чаще всего наблюдались возбудимая и дистимическая формы, в молодом преобладала дистимическая, а в зрелом и пожилом* возрасте - астеническая* форма психопатических реакций*.

9. Реакции неоднозначные неустойчивому радикалу возникали в подростковом возрасте, носили невротический характер. Достоверно преобладали реакции с гиперстенической симптоматикой, реже гипостенические с истерической симптоматикой. Последний вариант чаще наблюдался в зрелом и пожилом возрасте.

10. Фазы, как динамика при неустойчивой психопатии, наблюдались, редко и проявлялись субдепрессией с астеническим, апатическим или ипохондрическим компонентом: Последний вариант отмечался в пожилом возрасте.

11. Согласно данным катамнестического исследования, благоприятная динамика расстройства личности неустойчивого типа наблюдалась у 24,1 % пациентов, у трети пациентов (31,0 %) в течение жизни возникали состояния декомпенсаций, в связи с чем они получали стационарную или амбулаторную психиатрическую помощь. В большинстве случаев (44,8 %) динамика личностного расстройства по неустойчивому типу протекала неблагоприятно с присоединением алкогольной и наркотической зависимости.

12. Динамика сформировавшегося расстройства личности по неустойчивому типу имела три варианта: а) благоприятный, с определенным сглаживанием личностной дисгармоничности (статистически достоверно преобладал в юношеском возрасте, р<0,02); б) стационарный; в) неблагоприятный с нарастанием дисгармоничности. В молодом возрасте наблюдались три варианта, но статистически достоверно преобладал стационарный (р<0,01). В зрелом возрасте статистически достоверно преобладал стационарный вариант (р<0,01), в пожилом возрасте имел место только один вариант динамики - стационарный.

Практические рекомендации.

1.Первичная профилактика, осуществляемая у детей и подростков с формирующимся личностным расстройством по неустойчивому типу, должна включать в себя:

1. коррекционную работу школьного психолога;

2. психотерапию родительско-детских отношений;

3. перевод детей в классы коррекции с сокращенной учебной нагрузкой, большим удельным весом игровых и подвижных форм преподавания;

4. организацию досуга детей в специализированных группах продленного дня, спортивных секциях, кружках;

5. организацию летнего отдыха в лагерях для трудных подростков;

6. выявление факторов риска суицидальной активности и ее превентивная психологическая коррекция.

2.Вторичная профилактика, проводимая по отношению к пациентам с уже сформировавшейся неустойчивой психопатией, должна включать:

1. семейную психотерапию для реорганизации стиля внутрисемейных отношений; групповую психотерапию, при которой предпочтительны гетерогенный по полу, возрасту, нозологии состав участников, малые открытые группы с использованием метода рационально-эмоциональной поведенческой терапии А.Эллиса, ролевых игр, НЛП техник, психотерапии творчеством, дискуссий, суггестивных методик. Основной целью психотерапевтической работы должно быть-осознание пациентом личностных особенностей, активация позитивных свойств личности, расширение круга личностных стратегий в< решении возникающих интерперсональных проблем, формирование механизмов и навыков, способствующих умению справиться с ситуацией, вызывавшей ранее состояние декомпенсации, а также помощь в избрании сферы деятельности, не противоречащей особенностям дисгармонического личностного склада и использующей позитивные качества пациентов: коммуникабельность, легкость на подъем, широта интересов;

2. психофармакотерапию при возникновении признаков декомпенсации психопатии, при этом должна быть учтена их стойкость и склонность к затяжному течению возникающих симптомокомплексов. Выбор фармакологических препаратов должен определяться симптоматикой клинической картины декомпенсации. При возбудимости, взрывчатости, выраженном расстройстве влечений показано использование нейролептиков (неулептил, азалептин и др.), антиконвульсантов (финлепсин, тегретол). При возникновении депрессивных, дистимических, астено-депрессивных расстройств, реакций отказа предпочтительны транквилизаторы (диазепам, мезапам, алпразолам, грандаксин и др.), антидепрессанты (циталопрам, флюоксетин, сертралин) и нейролептики с преимущественно анксиолитическим действием (эглонил, сонапакс, тералиджен).

3. раннее специфическое лечение пациентов, употребляющих алкоголь и наркотики, с использованием методов активной суггестии;

4. участие психиатра и психолога в судебных заседаниях, проводимых в отношении пациентов-правонарушителей.