Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности желудочного кислотообразования и моторики при неязвенной диспепсии

На правах рукописи

ЯКИМОВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНОГО КИСЛОТООБРАЗОВАНИЯ И МОТОРИКИ ПРИ НЕЯЗВЕННОЙ ДИСПЕПСИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Калинин Андрей Викторович

Доктор медицинских наук,

профессор Щербаков Петр Леонидович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится

■7/- мат

2005 г. в

А

часов

на заседании диссертационного совета К 218.006.01 при Центральной клинической больнице № 1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы № 1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 84.

Автореферат разослан

200: г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ебедева Е.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ББУТ - быстрый биопсийный уреазный тест

БДУТ - быстрый дыхательный уреазный тесты

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

Д/К - дискинетическая форма неязвенной диспепсии

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибиторы протонной помпы

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

Н/С - неспецифическая форма неязвенной диспепсии

ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

НД - неязвенная диспепсия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Я/П - язвенноподобная форма неязвенной диспепсии

^pylori - Helicobacter pylori

Актуальность проблемы.

Неязвенная диспепсия (НД) является весьма распространенной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Жалобы диспепсического характера предъявляют как больные органическими заболеваниями, так и функциональными расстройствами, поэтому для постановки диагноза НД требуется проведение широкого спектра диагностических мероприятий. Существенная распространенность НД, заметное снижение показателей качества жизни пациентов с данной патологией приводит к необходимости разработки критериев индивидуальной терапии пациентов, основанной на особенностях ключевых звеньев патогенеза. В настоящее время в патогенезе НД ведущая роль отведена нарушению моторно - эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ, важное значение имеет и желудочное кислотообразование (Layer P., 1999; Smout A.J.P.M., 1999). Влияние Helicobacter pylori (H.pyloii) как патогенетического агента в возникновении НД признается не всеми учеными, однако имеются исследования, отмечающие улучшение клинического состояния больных после элиминации хеликобактерной инфекции (Шептулин А. А., 2000; Goodwin S., 1998).

Разработанные диагностические методики, обеспечивающие комплексное обследование пациента, дали возможность получения достоверной информации по нескольким исследуемым параметрам, тем самым сократив сроки обследования больных и снизив экономические затраты. В нашей работе использовался отечественный аппарат Тастроскан-24" (АГМ-24 фирма "Исток-система", Фрязино, Россия), который осуществляет в течение 24 часов и более мониторирование рН на трех различных уровнях верхних отделов ЖКТ.

Единого стандарта лечения НД не выработано и по сей день, однако считается, что применение прокинетических препаратов обоснованно при дискинетической форме НД, а при неспецифической и язвенноподобной форме достаточно назначения антисекреторных препаратов. Применяемые в настоящее время схемы лечения НД включают в себя три основных группы препаратов: прокинетические, антисекреторные и антацидные средства. Однако, благодаря открытию механизмов работы протонной помпы и разработке и введению в клиническую практику новых антисекреторных препаратов - замещенных производных бензимидазола -ингибиторов протонной помпы (ИНН), которые позволяют добиться стойкого и длительного антисекреторного эффекта, появилась возможность в лечении пациентов с НД отказаться от применения антацидных средств. Новые ИПП подавляют последний этап синтеза соляной кислоты, блокируя Н\ К+-АТФазу. Это выгодно отличает ИПП от других антисекреторных средств, которые блокируют лишь один из множества механизмов секреции соляной кислоты (Исаков В А, 2001; Лопина О.Д., 2002; Моисеев СВ., 2001).

Для эффективности лечения различных форм НД требуется изучение моторной и кислотообразовательной функций, а также определение их особенностей у каждого пациента. По рекомендациям Маастрихтского консенсуса II (2000), у H.pylori-позитивных больных НД (отмечено, что в 60-70% случаев НД ассоциирована с H.pylori) эрадикационная терапия стандартной 7 или 10-дневной схемой признана целесообразной. Для эрадикации Rpylori в настоящее время используют схемы, включающие два антибактериальных препарата и ингибитор протонной помпы (терапия первой линии (трехкомпонентная антихеликобактерная схема) и терапия второй линии (четырехкомпонентная схема) (Щекина М.И., 2003), так как у некоторой части пациентов с НД приводит к длительному улучшению самочувствия и является средством профилактики язвенной болезни (Квина М., 1999). ИПП, благодаря выраженному антисекреторному действию, обеспечивающему близкие к нейтральным значения рН (Исаков В.А., 1999; Кудрявцева Л.В, 2000; Dattilo M., 1998), обладают бактерицидной активностью в отношении Rpylori, к тому же усиливают действие антибактериальных препаратов. Кроме того, минимальная ингибирующая концентрация некоторых антибиотиков, применяемых в эрадикационных схемах, уменьшается, а их стабильность значительно возрастает. Так, при увеличении уровня рН под действием ИНН от 2 до 7 ед, период полураспада амоксициллина увеличивается примерно в 11 раз, а кларитромицина - в 200 раз. (Минушкин О.Н., 1998; Исаков В.А., 2001; Ивашкин В.Т., 2002; Dattilo M, 1998). Эти особенности ИПП позволили включить именно их в эрадикационные схемы в качестве антисекреторных препаратов.

Применение антисекреторных средств, а также антихеликобактерной терапии производится по требованию с учетом особенностей кислотообразования и наличия H.pylori.

В последние годы в России появился ряд новых ингибиторов протонной помпы: новая фармацевтическая форма известного и хорошо зарекомендовавшего себя омепразола (Лосек MUPS), рабепразол (париет). Эти препараты дают возможность добиться не только более пролонгированного антисекреторного эффекта с меньшими колебаниями уровня интрагастрального рН, но и сделать этот эффект, что особенно важно, наиболее предсказуемым (Щекина М.И., 2003; Kawakami Y., 2000; KihiraK.,2000).

В этой связи нам представляется весьма актуальным изучение особенностей желудочного кислотообразования, моторики, уровня инфицированности H.pylori и клинической эффективности предложенных схем лечения пациентов с различными формами НД, с применением эрадикационных схем на основе омепразола и рабепразола у пациентов с неязвенной диспепсией, ассоциированной с H.pylori.

Цель работы

Изучение индивидуальных особенностей и оценка клинических критериев изменения желудочного кислотообразования и состояния моторной функции желудка у пациентов с различными формами НД, а также методов медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить особенности интрагастрального кислотообразования и ощелачивающей способности антрального отдела желудка у пациентов с НД.

2. Изучить особенности моторики желудка и 12перстной кишки у пациентов с НД.

3. Оценить уровень инфицированное™ H.pylori пациентов с НД.

4. Оценить эффективность действия (скорость наступления, продолжительность и выраженность антисекреторного эффекта) ИНН рабепразола (Париет) и омепразола (Лосек MUPS) и прокинетика (Мотилиум) при различных формах НД.

5. Провести сравнительную оценку динамики диспепсических жалоб, скорости их нивелирования при применении омепразола и рабепразола применяемых схем лечения у пациентов разных групп НД.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное динамическое обследование пациентов с НД. Изучено состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия, щипцовая биопсия слизистой оболочки желудка), степень инфицированности слизистой оболочки Kpylori, уровень секреции соляной кислоты (24-часовая рН-метрия), состояние моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела ЖКТ (рентгенологически), оценено их влияние на формирование комплекса жалоб у пациентов с НД. На основании проделанной работы оценены дифференцированные схемы лечения с использованием некоторых групп лекарственных средств (антисекреторных, прокинетиков, антихеликобактерных препаратов) с учетом особенностей моторики ЖКТ и секреторного, микробиологического состояния слизистой оболочки у пациентов с НД. Предложено применение 24-часовой рН-метрии как методики, позволяющей не только оценить уровень желудочного кислотообразования и косвенно отметить признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции, но и являющейся доступной врачу общего профиля. Предложенная методика комплексного обследования больных НД и схема анализа 24-часовой рН-метрии также удобна для применения в поликлинических условиях.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования показали, что пациенты с различными формами НД имеют свои особенности моторно-эвакуаторной

и кислотообразующей функции и коррелятивные связи выраженности диспепсических симптомов, наличия H.pylori. Применение лекарственных схем на основе прокинетических препаратов показано, на наш взгляд, пациентам всех групп НД. Назначение антисекреторной терапии должно учитывать уровень желудочного кислотообразования и его особенности. Применение ингибиторов протонной помпы нового поколения -омепразола (лосека MUPS) и рабепразола (париета), включающих в качестве антибактериальной составляющей амоксициллин и кларитромицин, позволяет добиться высоких результатов эрадикации H.pylori и способствует купированию симптоматики, на основании чего было сделано заключение о вероятной связи максимальной выраженности симптоматики от наличия H.pylori. Таким образом, мы пришли к выводу, что наличие H.pylori коррелирует с диспепсическими жалобами пациентов с НД. Медикаментозная схема на основе рабепразола, по сравнению с омепразолом, представляется наиболее выгодной для использования в клинической практике, так как данная схема более эффективна в эрадикации H.pylori.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Существуют достоверные отличия в уровнях суточного кислотообразования в желудке и моторно - эвакуаторной способности гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки и варианты их комбинаций при различных формах НД.

2. Между показателями антисекреторного действия двух изученных препаратов - омепразола (Лосека MUPS) и рабепразола (Париета) существуют достоверные различия в пользу рабепразола (Париета). Тем не менее, оба эти препарата обладают выраженным антисекреторным эффектом и позволяют поддерживать уровень интрагастрального рН>4 в среднем до 15 (Париет) часов.

3. Схемы эрадикационной терапии на основе омепразола (Лосека MUPS), рабепразола (Париета), применяемые для лечения H.pylori -ассоциированной НД, показали сопоставимо высокие результаты относительно скорости купирования диспепсического синдрома и степени эрадикации H.pylori. Однако лучшие результаты показало применение рабепразола (Париета).

4. Однонедельная терапия каждой из трех форм НД с включением в схему рабепразола (Париета) 20 мг 2 раза в сутки, и проводимая при обнаружении H.pylori антихеликобактерная терапия кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки позволяет не только быстро добиться положительного клинического эффекта и морфологической динамики, но и сократить сроки лечения НД, тем самым улучшив качество жизни больных.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работу Центральной

клинической больницы МПС РФ, Главного клинического госпиталя МВД РФ, а также в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ МЗ и С? РФ.

Апробации работы

Основные положения диссертации доложены 27 января 2005 года на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ, врачей МСЧ № 33 г. Москвы, ЦКБ МПС РФ, ЦКБ МПС им. Семашко. Материалы диссертационного исследования доложены на XXVI научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 190 источников, в том числе 90 отечественных и 100 иностранных. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 118 пациентов с НД, из них 64 мужчин и 54 женщин. В группу язвенноподобной формы вошли 36 пациентов (30,50 % от общего числа пациентов с НД, средний возраст -27,11±1,89) - 24 мужчин и 12 женщин (что составило, соответственно, 20,34 % и 10,17 % всех пациентов с НД), в дискинетическую форму вошли 44 пациента (37,29 % от общего числа пациентов с НД, средний возраст -27,00±1,51), из них 16 мужчин и 28 женщин (13,56 % и 23,73 % от всех пациентов с НД), в неспецифическую форму - 38 человек (32,20 % от всех пациентов с НД, средний возраст - 25,26± 1,26), из них 24 мужчины и 14 женщин (20,34 % и 11,86 % от общего числа пациентов с НД). У 52 пациентов (44,07 %) НД была ассоциирована с H.pylori. Проводилось комплексное обследование больных с применением специальных методик (24-часовая рН-метрия, рентгенография верхнего отдела ЖКТ с пассажем бария, ЭГДС и щипцовая биопсия с цитогистологическим исследованием гастробиоптата, быстрым биопсийным и дыхательным уреазными тестами на наличие H.pylori.

Критериями включения в исследование являлись:

• отсутствие органической патологии ЖКТ при ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическом исследовании желудка,

двенадцатиперстной и тонкой кишки

• подтверждение инфекции H.pylori двумя вышеперечисленными методами,

• выявление при 24-х часовой рН-метрии патологических щелочных рефлюксов,

• отсутствие резистентности пациента как минимум к одному из антисекреторных препаратов, включенных в схемы лечения: омепразолу или рабепразолу (по данным фармакологических проб на фоне 24-часовой рН-метрии).

Основными критериями исключения из исследования являлись:

• возраст менее 15 и старше 50 лет,

• наличие в анамнезе язвенной болезни, эрозивного эзофагита или эрозивного гастродуоденита, хирургических вмешательств на органах ЖКТ,

• выявление при и рентгенографии ЭГДС признаков органического поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки,

• жалобы на изжогу, отрыжку кислым чаще, чем 2 раза в неделю, длительностью более 5 минут,

• использование антихеликобактерной терапии в течение последнего месяца и более одной попытки эрадикации Н. pylori в анамнезе,

• потребность в сопутствующей терапии НПВП, препаратами, влияющими на уровень внутрижелудочного рН, прокинетиками, цитостатиками,

• алкогольная зависимость и наркозависимость, токсикомания,

• беременность или лактация.

Эндоскопическое исследование проводилась с помощью гастрофибродуоденоскопа фирмы "Olympus" (тип GIF PQ-30 и GIF PQ-20, Япония). Исследование осуществлялось утром строго натощак. Биопсийный материал получали из антрального отдела желудка и тела желудка (всего 6 биоптатов).

Рентгенографическое исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела ЖКТ производилось на аппарате "Axiom" фирмы "Siemens" (тип Iconos R 200, Германия) с контрастированием полых органов верхнего отдела ЖКТ бариевой взвесью. Исследование также осуществлялось утром строго натощак. Для исключения ГПОД применялась методика по Тренделенбургу.

Для диагностики инфекции H.pylori применялись:

• гистологический метод (степень инфицированности слизистой оболочки желудка H.pylori дифференцировалась, согласно Сиднейской классификации, как слабая +, умеренная ++ и значительная +++;

морфологическая оценка состояния слизистой оболочки желудка проводилась с учетом инфильтрации ПЯЛ, мононуклеарными клетками);

• быстрый уреазный тест с гастробиоптатом (диагностическая среда была предоставлена НПО "Литех");

• быстрый уреазный дыхательный тест - Экспресс-диагностика инфекции Rpylori (in vivo) ХЕЛИК-ТЕСТ-"АМА" (диагностическая среда была предоставлена ООО "Ассоциация Медицины и Аналитики").

Исследование интрагастрального рН мы осуществляли с помощью портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически фиксирует рН в течение суток. Исследуемые параметры: рН в диапазоне от 0 до 10 ед. с погрешностью 0.5 ед. Частота регистрации рН в данном приборе составляет один раз в 20 секунд. Во время исследования проводились фармакологические пробы с омепразолом (лосеком MUPS), рабепразолом (париетом). Положительный результат фармакологической пробы (повышение уровня рН выше 4 ед. на протяжении отрезка времени) позволял нам включить пациента в одну из групп в зависимости от того, с каким препаратом проводилась проба. Выбор препарата для проведения фармакологической пробы осуществлялся случайным произвольным образом. В случае резистентности пациента к препарату исследования, проба повторялась с другим ИПП.

Общая характеристика пациентов

В исследование было включено 118 пациентов: 64 мужчины и 54 женщины, средний возраст пациентов составил 26,46 ± 1,55 лет. Язвенноподобный вариант НД был диагностирован у 36 пациентов (30,50 % обследованных) - 24 мужчин и 12 женщин, дискинетический вариант диагностирован у 44 пациентов, что оставило 37,29 % обследованных - 16 мужчин и 28 женщин, неспецифический вариант НД был диагностирован у 38 пациентов, т.е. 32,20 % пациентов - 24мужчин и 14 женщин. Анализ основных клинических параметров в группах показал, что, в целом, группы были однородны и сравнимы по своему составу.

После окончания фазы обследования (max 1 неделя) пациентам назначалось лечение прокинетическим препаратом (Мотилиум), назначение антисекреторных препаратов производилось с учетом уровня желудочного кислотообразования и его особенностей, выбор препарата был произвольным (Лосек MUPS, Париет).

H.pylori-позитивные пациенты были рандомизированы на 2 группы:

1 группа: лечение проводилось по схеме "омепразол (Лосек MUPS) 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели".

2-я группа: назначалась схема с использовнием рабепразола (Париет) 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицина 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллина 1000 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели.

При выборе антибактериальных препаратов мы исходили из того, что амоксициллин и кларитромицин обладают выраженным бактерицидным действием на H.pylori. Эти препараты применялись в широком ряде исследований, в основном при лечении язвенной болезни, и показали свою эффективность в различных эрадикационных схемах. Очевидно, именно в связи с этим данные препараты были рекомендованы Маастрихтским соглашением 2000 года к применению в качестве антибактериальной составляющей антихеликобактерных схем. В России уровень резистентности к кларитромицину не превышал в 2001 году 14%, а штаммов H.pylori, резистентных к амоксициллину, не выявлялось с 1997 года.

Через 2-3 недели после окончания курса эрадикационной терапии пациентам проводилось контрольное исследование: гистологическое исследование гастробиоптата, быстрые уреазные биопсийный и дыхательный тесты с целью контроля эрадикации H.pylori.

Сформированные группы были сопоставимы между собой по полу и возрасту пациентов, интенсивности болевого и дискинетического синдрома, длительности диспепсического анамнеза, степени инфицированности слизистой оболочки желудка H.pylori и исходному уровню интрагастрального рН.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC AT по программе Microsoft Excel - 2000 с расчетом: 1) относительных величин (%) и их ошибок; 2) средних величин, среднеквадратичных отклонений и ошибок средних; 3) статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t - критерии Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Для выявления корреляции между двумя признаками использовался метод корреляционного и регрессионного анализа.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Соотношение обследованных мужчин и женщин составило 1,2:1 (64 мужчины и 54 женщины). Чаще диагностирована дискинетическая форма НД - 37,29 % пациентов (по сравнению с язвенноподобной (30,5 %) и неспецифической (32,2 %) формами). Распределение больных по возрасту показало, что большая часть пациентов с НД - молодые люди в возрасте от 15 до 25 лет (55,89 %). Отмечено, что курящие пациенты (из них большинство - мужчины (п=28, 73,68%)) практически в два раза превышают количество некурящих. Данные распределения пациентов по возрастным группам представлены на рисунке 1.

16-25лет 2б-35лет 36-45лет

Рис. 1. Распределение пациентов с НД по возрасту (% больных).

Из 72 пациентов, отмечавших наличие болевого синдрома, 34 человека определили субъективно как умеренно выраженные боли (28,81 % от всех пациентов с НД), слабые боли ощущали 20 человек (16,95 % от всех пациентов с НД), сильно выраженные боли имели 15,25 % от всех пациентов с НД (п=18). Среди пациентов с умеренно и сильно выраженными болевыми ощущениями (п=52) наиболее чувствительными оказались мужчины - 61,54 % (п=32) (рисунок 2).

Рис.2. Выраженность болевого синдрома (% больных).

Выраженность прочих диспепсических жалоб (чувство тяжести, вздутия, быстрого насыщения и т.д.) пациенты оценивали субъективно как слабо выраженные - 10,17 % (п=12), умеренно выраженные - 40,68 % (п=48) и сильно выраженные - 20,34 % (п=24) (рисунок 3).

Рис. 3. Распространенность диспепсических жалоб (% больных).

24-часовая рН - метрия была проведена каждому из обследуемых пациентов и выявила преобладание гиперацидности (57,63 %, п=68), нормацидность регистрировалась несколько реже - в 30,51 % случаев (п=36). Менее всего наблюдалось гипоацидность - 28,81 % (п=34). Анацидности зафиксировано не было (рисунок 4).

Рис. 4. Особенности желудочного кислотообразования (% больных).

При сравнении среднего рН тела желудка в трех группах больных НД получены следующие результаты: средний рН в у пациентов язвенноподобной формой НД равнялся 1,05 + 0,43 ед., при дискинетической форме - 2,23 ± 0,34 ед., при смешанной форме - 1,95 ± 0,37 ед., р < 0,05.

Продолжительность среднего времени с рН > 4 была достоверно выше у пациентов неспецифической и дискинетической групп НД по сравнению с пациентами язвенноподобной группы (1=2,340, р < 0,05), а продолжительность времени с рН<2 в ночное время была достоверно ниже у пациентов неспецифической и дискинетической групп (1=2,722, р < 0,01) НД, чем у пациентов язвенноподобной группы НД (1=5,063, р < 0,001).

Оценка ощелачивающей функции желудка у пациентов с различными формами НД показала, что при дискинетической и неспецифической формах НД в большинстве случаев присутствует компенсация ощелачивания (61,63 и 63,16 % соответственно) по сравнению с язвенноподобной группой пациентов (компенсация ощелачаивания 41,67 %), в которой преобладает декомпесация ощелачивания - 47,22 % по сравнению с дискинетической (декомпенсация ощелачивания 25 %) и неспецифической (23,68 %) группами. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Состояние ощелачивающей функции желудка у пациентов различными _формами НД.__

Состояние ощелачивания язвенноподобная дискинетическая смешанная

кол. б-х % кол. б-х % кол. б-х %

декомпенсация 17 47,22 И 25,0 9 23,68

субкомпенсация 4 11,11 6 13,63 5 13,16

компенсация 15 41,67 27 61,36 24 63,16

Всего 36 100 44 100 38 100

Нами прицельно сравнивались результаты рентгеновского исследования и 24-часовой рН-метрии с целью сопоставления данных о моторных нарушениях. Оценивая время консумции, мы косвенно смогли судить о нарушении моторной функции верхнего отдела ЖКТ. Итак, для пациентов с язвенноподобной НД характерно время консумции менее 30 минут (свидетельство гипермоторики) - 47,22 % случаев (п=17), дуоденогастральные рефлюксы зафиксированы в 75% (п=27), что в 1,58 раза больше отмеченных ДГР при рентгеновском исследовании (п=17). Для дискинетической формы НД характерно время консумции более 60 минут (гипомоторика) - 40,91 % случаев (п=18), дуоденогастральные

рефлюксы - в 93,18 % (п=41), что в 1,14 раза больше отмеченных ДГР при рентгеновском исследовании (п=36). Для неспецифической формы НД характерно время консумции более 60 минут (гипомоторика) - 50 % случаев (п=19), дуоденогастральные рефлюксы - у 63,16 % пациентов (п=24), что в 1,5 раза больше отмеченных ДГР при рентгеновском исследовании (п=16).

Продолжительность ДГР рентгенологически нам оценить не удалось.

По данным рН-метрии у пациентов с рентгенологическими признаками гипомоторики увеличения среднего времени консумции свыше 60 минут зафиксировано не было, а у пациентов с гипермоторикой в 97,89 % случаев отмечалось снижение среднего времени консумции менее 30 минут.

Таким образом, мы пришли к выводу, что особенностью желудочного кислотообразования при язвенноподобной форме НД является непрерывное кислотообразование и гиперацидность, для дискинетической и неспецифической форм характерна нормацидность, а гипоацидность и гиперацидность присутствуют практически в равной степени. Также отмечено, что наиболее высокое кислотообразование приходится на вечерние и ночные часы (с 20.00. до 04.00), что требует назначения антисекреторных препаратов с учетом биоритма кислотообразования. Прослеживаемая при рН-метрии продолжительность времени консумции не позволяет судить об ускорении или замедлении эвакуации содержимого желудка, однако, метод 24-часовой рН-метрии имеет преимущество перед рентгеновским исследованием в оценке ДГР и значительно меньшей лучевой нагрузке

При оценке ощелачивающей функции было выявлено, что для дискинетической и неспецифической форм НД характерна компенсация ощелачивания (61,63 и 63,16 %) по сравнению с язвенноподобной формой, где преобладает декомпенсация ощелачивания - 47,22% по сравнению с дискинетической (25%) и неспецифической (23,68%) формами.

При оценке кислотообразующей функции желудка и интенсивности болевого синдрома у больных различными формами НД (п=72) было отмечено, что 75 % (п=54) имели гиперацидность, при этом выраженный болевой синдром определялся у 24,07 % (п=13), умеренно выраженный - у 50 % (п=27) и слабо выраженную боль отмечали 25,92 % (п=14). У 9,72 % пациентов (п=7) с болевым синдромом выявлена нормацидность, из них выраженный болевой синдром определялся у 28,57 % (п=2), умеренно выраженный -у 28,57 % (п=2) и слабо выраженную боль отмечали 42,86 % (п=3). У 15,28 % пациентов (п=11) с болевым синдромом выявлена гипоацидность, из них выраженный болевой синдром определялся у 27,27 % (п=3), умеренно выраженный - у 45,45 % (п=5) и слабо выраженную боль отмечали 27,27 % (п=3). Следовательно, наличие болевого синдрома при НД достоверно коррелирует с повышенным кислотообразованием в

желудке (р<0,05), а при гипоацидных и нормацидных состояниях одинаково часто присутствует болевой синдром средней и слабой интенсивности.

При оценке моторно-эвакуаторной функции рентгеновским методом у 92,37 % пациентов с НД (п=109), были зарегистрированы признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции. При язвенноподобной форме НД при рентгеновском исследовании преобладала неравномерная, поверхостная перистальтика (п=12, 33,33 %), в 66,67 % наблюдалось нарушение начальной эвакуации из желудка (п=24). Нарушение перистальтики желудка (усиление, замедление, смешанная форма) встречались одинаково часто - у 27,78 % (п=10). Ослабление перистальтики антрального отдела и нарушение антродуоденальной координации встречалось в соотношении 1:1 (п=20, 55,56 %). Нормальная перистальтика 12 перстной кишки по типу маятникообразной (п=10, 27,78 %) наблюдалась также часто, как и патологическая антиперистальтики периодического типа (п=10, 27,78 %). Ослабление тонуса 12 перстной кишки отмечено у 44,44 % пациентов (п=16), гипертонус и спазм различных отделов 12 перстной кишки (чаще дуодено-еюнального изгиба) встречались примерно с однинаковой частотой - 27,78 % (п=10) и 22,22 % (п=8) соответственно. В 47,22 % случаев отмечались дуодено-гастральные рефлюксы (ДГР) (п=17). У 5 пациентов рентгенологически нарушений моторно-эвакуаторной функции зарегистрировано не было, что составило 13,89 % от всех пациентов с язвенноподобной формой НД.

При дискинетической форме НД часто наблюдались неравномерность (п=24, 54,54 %) и поверхостность (п=18, 40,91 %) перистальтических движений, нарушение перистальтики желудка по смешанному типу и нарушение антродуоденальной координации (п=14, 31,81 % и п=18,40,91 % соответственно). Нормальный ритм перистальтики желудка регистрировался у 27,27 % пациентов (п=12). Начальная эвакуация из желудка была нарушена у половины пациентов (п=22, 50,0 %). Гипотония 12 перстной кишки встречалась чаще гипертонуса - в 40,91 % случаев (п=18) против 22,72 % (п=10). Патологическая перистальтика 12 перстной кишки (антиперистальтика периодического типа (п=12, 27,27 %) встречалась проктачески с той же частотой, что и нормальная (маятникообразная (п=10, 22,73 %). Преходящий спазм различных отделов 12 перстной кишки и ДГР отмечались у 31,82 % (п=14) и 81,82 % (п=36) пациентов соответственно. Кроме того, у 8 пациентов (18,18 '%) зафиксирован непродолжительный дуоденостаз. У 4,54 % пациентов (п=2) с дискинетической формой нарушений моторики не регистрировано.

При неспецифической форме рентгеновское исследование наиболее часто отмечало замедленную моторную деятельность желудка (п=16,42,11 %). Нормальные перистальтические движения наблюдались лишь у 21,05 % пациентов (п=8). Ослабление моторики антрального отдела желудка

(п=18, 47,37 %), нарушение антродуоденальной координации (п=20, 52,63 %) встречались почти у половины пациентов с неспецифической формой НД. Характерны также неравномерность (п=28) и поверхостность (п=20) перистальтических движений (73,68 % и 52,63 % соответственно), с нарушением начальной эвакуации из желудка (п=18, 47,37 %). Наиболее часто выявлялась гипотония 12 перстной кишки (п=20,52,63 %), элементы спастики различных отделов 12 перстной кишки - 47,37 % (п=18). Нормальная перистальтика 12 перстной кишки (маятникообразная (п=12, 31,58 %), поступательная и перистальтика "столбом" (п=6, 15,79 %)) в целом превалировала над патологической (антиперистальтика периодического типа-15,79 %, (п=6), тотальная маятникообразная - 10,53 % (п=4)). Дуоденогастральные рефлюксы отмечались у 44,45 % пациентов (п=16). У 7 пациентов (18,42 %) неспецифической формы НД рентгенологически нарушений моторики не зафиксировано. Данные представлены на рисунках 5,6.

1. нарушение начальной эвакуации 4. гипотонус 12перстной кишки, из желудка 5. гипертонус 12перстной кишки

2. ослабление перистальтики 6. норматония 12перстной кишки антрума 7. преходящий спазм 12 перстнои

3. нарушение антродуоденальнои кишки координации

Рис. 5. Сравнительная характеристика нарушений моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела ЖКТ у пациентов с НД по результатам рентгеновского исследования (% больных).

Нами прицельно сравнивались результаты рентгеновского исследования и 24-часовой рН-метрии (время консумции, длительность ДГР) с целью сопоставления данных о моторных нарушениях. Итак, по данным рН-метрии у пациентов с рентгенологическими признаками гипомоторики увеличения среднего времени консумции свыше 60 минут зафиксировано не было, а у пациентов с гипермоторикой в 97,89 % случаев отмечалось снижение среднего времени консумции менее 30 минут.

Средняя длительность ДГР по данным 24-часовой рН-метрии при язвенноподобной форме НД составила 19,79 ± 4,71 (минимальная - 6,11 минут, максимальная - 57,50 минут), при дискинетической форме - 10,93 ± 2,53 (минимальная - 5,0 минут, максимальная - 17,5 минут), а при неспецифической - 19,65 ± 4,85 (минимальная - 5,15 минут, максимальная - 45,0 минут). Продолжительность ДГР рентгенологически нам оценить не удалось. Таким образом, прослеживаемая при рН-метрии продолжительность времени консумции не позволяет судить об ускорении или замедлении эвакуации содержимого желудка, однако метод 24-часовой рН метрии имеет преимущество перед ренгеновским исследованием в оценке ДГР и значительно меньшей лучевой нагрузке.

1 .неравномерная перистальтика желудка

2.поверхостная перистальтика желудка

3.усиленная перистальтика желудка 4.замедленная перистальтика желудка

5.перистальтика желудка по смешанному типу

6.нормальная перистальтика желудка

7.дуоденогастральные рефлюксы

8.дуоденостаз

Рис.6. Сравнительные рентгенологические данные перистальтики желудка и 12-перстной кишки (% больных).

нарушения

Обследование пациентов на Н.ру1оп с помощью вышеописанных методик выявило инфицированность у 52 пациентов (44,07 %), причем чаще у пациентов язвенноподобной формы НД (п=28, 55,56 %). Пациенты дискинетической и неспецифической групп НД обладали Н.ру1оп реже (п=21,40,91% и п=19,36,84 % соответственно) (рисунок 7).

Рис. 7. Распространенность Н. Pylori при различных формах НД (% больных).

При оценке результатов фармакологических проб, латентный период был наиболее коротким при приеме рабепразола (париета) и наиболее продолжительным - при приеме омепразола (лосека MUPS), достоверность составила р<0,05, что вероятно, связано с особенностью химической структуры рабепразола, позволяющей быстрее, по сравнению с омепразолом, обретать активную форму, что согласуется с данными многих исследователей (Бредихина Н.А., Кованова Л.А., 1998; Исаков В.А., 2001; Morii M., Takata H., Fujisacki H. et al., 1990; Williams M.P., Pounder R.E. et al., 1999). Та же закономерность прослеживалась и для величины площади защелачивания и индекса ощелачивания, которые оценивают продолжительность антисекреторного действия и степень повышения рН, - показатели рабепразола были несколько выше, чем у омепразола, достоверность отличий составила р<0,05.

Детальное изучение фармакологической пробы представляет научный интерес, для практического врача достаточно учитывать продолжительность времени с рН более 4, т.е. время антисекреторного действия препарата. В нашем исследовании рабепразол показал достоверно большую продолжительность времени с рН>4 было по сравнению с омепразолом, достоверность р<0,05. Основные показатели фармакологических проб представлены в таблице 1.

Таким образом, полученные результаты показывают, что антисекреторный эффект рабепразола выглядит достоверно более выраженным по сравнению с таковым омепразола. Достоверность отличий О/Р р<0,05.

Полученные нами клинические результаты, в целом показали высокую эффективность всех применяемых схем лечения, выражающуюся в адекватном купировании клинических симптомов и высокой степени эрадикации H.pylori во всех трех группах пациентов с НД.

Таблица 2.

Антисекреторное действие омепразола и рабепразола по данным фармакологических проб (М±т).

Показатели омепразол рабепразол

латентный период (мин) 154,87+5,32 102,38 ±5,39

антисекреторное действие (мин) 997 ±25,71 1102 ±27,86

время с рН > 4 ед 791,26 + 33,24 912,39 ±27,26

% времени рН > 4 ед от всего антисекреторного действия 72,90 ±0,04 83,77 ±0,01

махрН 6,19 ±0,04 7,54 ±0,07

ДрН 5,2 ±0,04 5,65 ±0,06

$ защ. 3446 ±107,39 4311,31 ±133,81

I ощел. 5369,88 ±376,24 6042,39 ±382,17

Несмотря на то, что полученные результаты купирования диспепсических жалоб оказались сопоставимо успешными в обеих группах (рисунок 8, 9), тем не менее, прослеживается зависимость между выраженностью антисекреторных эффектов ИПП и регрессией болевого синдрома с преимуществом рабепразола (рисунок 10).

Рис. 8. Динамика купирования диспепсических жалоб у пациентов 1 группы: до лечения, на 3, 5, 7 дни лечения, через 1 месяц после лечения (% больных).

до лечения 3 день 5 день 7 день через 1 месяц

ЕЗ выраженные диспепсические жалобы

• диспепсические жалобы средней интенсивности

• слабо выраженные диспепсические жалобы

Рис. 9. Динамика купирования диспепсических жалоб у пациентов 2-й группы: до лечения, на 3,5,7 дни лечения, через 1 месяц после лечения (% больных).

до 3 5 7 до 3 5 7 дни

□ выраженные боли ■ умеренные боли □ слабые боли

Рис. 10. Динамика купирования болевого синдрома у пациентов 1 и 2 групп: до лечения и на 3,5,7 дни лечения (% больных).

Купирование болевого синдрома на фоне приема ИПП по сравнению со 2-й группой составила 100% против 98,49% к 7 дню терапии, причем и доля выраженных болей до лечения была в 1-й группе больше по сравнению с группой мотилиума (26,92 % против 9,09 % соответственно).

Купирование диспепсических жалоб к 7 дню терапии в обеих группах достигло 100%.

Таким образом, в обеих группах мы наблюдали быстрое купирование болевого синдрома и диспепсических жалоб.

Через 1 месяц были обследованы 49 пациентов 1-й группы и 62 пациента 2-й группы, их них 3 пациентов (из 1-й группы) периодически отмечали диспепсические проявления в виде тошноты (2 пациента) и чувства распирания в эпигастрии (1 пациент), причем пациенты четко указывали на связь с психоэмоциональными перегрузками. Таким образом, спустя 1 месяц после проведенной терапии диспепсический синдром периодически отмечался у 5,77 % 2-й группы.

Диагностика H.pyloгi-инфекции производилась всем пациентам тремя методиками: гистологическое исследование гастробиоптата (золотой стандарт) и быстрые уреазные тесты биопсийный (ББУТ) и дыхательный (БДУТ). Результат оценивался при совпадении двух диагностических методик. Данные приведены в таблице 2.

Таблица 3.

Диагностика H.pyloгi при НД после антихеликобактерной терапии.

При сравнении результатов гистологического исследования гастробиоптатов выявилось значительное уменьшение инфицированности СОЖ H.pylori после курса лечения. Так, лишь у четырех пациентов 1-й группы, получавших Лосек MUPS (п=26), после лечения регистрировалась

H.pylori, а у пациентов, получавших рабепразол, после лечения H.pylori не обнаружен. Та же закономерность прослеживалась и при анализе результатов уреазных тестов.

В целом эрадикация произошла у 45 пациентов (91,84), что выше 80% порога эрадикации, рекомендованного Маастрихтским соглашением.

Таким образом, все предложенные нами схемы терапии НД показали высокую эффективность в купировании клинической симптоматики и эрадикации H.pylori.

ВЫВОДЫ

I. Особенностью желудочного кислотообразования при язвенноподобной форме НД является непрерывное кислотообразование, гиперацидность и декомпесация ощелачивающей функции, для дискинетической и неспецифической форм характерна нормацидность и компенсация ощелачивания, а гипоацидность и гиперацидность присутствуют

практически в равной степени. Наиболее высокое кислотообразование приходится на вечерние и ночные часы (с 20.00. до 04.00), что требует назначения антисекреторных препаратов с учетом биоритма кислотообразования.

2. У 92,37 %% пациентов были выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела ЖКТ: при язвенноподобной форме НД - нарушение начальной эвакуации, нарушение тонуса 12 перстной кишки с преобладанием гипотонии, при дискинетической форме - нарушение перистальтики желудка по смешанному типу, гипотонус 12 перстной кишки, частые ДГР, при неспецифической форме - замедленная перистальтика желудка.

3. У 44,07 % пациентов с НД обнаружен Н. Pylori, из них при язвенноподобной форме - 55,56 %, дискинетической - 40,91 % и неспецифической - 36,84 %.

4. При язвенноподобной форме НД целесообразно назначение антисекреторных и прокинетических препаратов, при дискинетической и неспецифической формах - прокинетики, а при выявленной гиперацидности дополнить терапию антисекреторным средствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение НД должно быть комплексным и включать лекарственную терапию (прокинетики, антисекреторные по данным 24 часовой рН-метрии), мероприятия по нормализации образа жизни.

2. Пациентам с НД в программу комплексного обследования рекомендуется включать 24-часовое мониторирование интрагастрального кислотообразования, а по необходимости и пролонгированное мониторирование с проведением фармакологических проб для индивидуального подбора антисекреторного препарата.

3. Всем пациентам с НД показан прием прокинетических средств (Мотилиум 10мг 3 раза в сутки), дополнение терапии антисекреторными препаратами рекомендуется при гиперацидном состоянии желудочного кислотообразования, а также при проведении антихеликобактерной терапии (кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амиксициллин 1000 мг 2 раза в сутки).

4. Выбор антисекреторного препарата желательно осуществлять по результатам фармакологических проб при рН-метрии. Наиболее эффективным антисекреторным действием, по нашим наблюдениям, является ингибитор протонной помпы - рабепразол (Париет 20мг 2раза в сутки).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Функциональная (неязвенная) диспепсия - что скрывается за этим диагнозом? // Журнал практической и теоретической биологии и медицины "Системный анализ и управление в биомедицинских системах". - 2002. - Т.1 - №4. - С. 348-353. (В соавторстве с Маевым И.В., Ивановым С.Г., Вьючновой Е.С., Лебедевой Е.Г., Химиной И.Н., Степанян Н.А.).

2. Как поставить диагноз функциональная (неязвенная) диспепсия (обзор). // Терапевтический архив - 2004. - Т.76. - № 11. - С. 57-60. (В соавторстве с Маевым И.В., Вьючновой Е.С., Лебедевой ВТ).

3. Особенности моторики и желудочного кислотообразования у больных с функциональной диспепсией // Сборник трудов XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М. - 2004. - С. 47-48.

4. К вопросу об изучении моторно-секреторной функции верхнего отдела ЖКТ. // Сборник научных трудов третьего международного семинара гастроэнтерологов лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта ОАО «РЖД». - Тула, 2004. - С. 93-102. (В соавторстве с Маевым И.В., Вьючновой Е.С., Дичевой Д.Т.).

5. Функциональная (неязвенная) диспепсия. // Учебно-методическое пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ - 2004. - 44с. (В соавторстве с Маевым И.В., Хавкиным А.И., Вьючновой Е.С., Рачковой Н.С.).

6. Особенности внутрижелудочного кислотообразования и моторики при функциональной диспепсии. // Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - М. - 2005. - С. 116117. (В соавторстве с Маевым И.В., Авдеевой Т.В., Дичевой Д.Т.).

Заказ № 343. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

■ 1076

21 Ä п Р 2005

Актуальность проблемы.

Неязвенная диспепсия (НД) является весьма распространенной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Жалобы диспепсического характера предъявляют как больные органическими заболеваниями, так и функциональными расстройствами, поэтому для постановки диагноза ПД требуется проведение широкого спектра диагностических мероприятий. Существенная распространенность НД, заметное снижение показателей качества жизни пациентов с данной патологией приводит к необходимости разработки критериев индивидуальной терапии пациентов, основанной на особенностях ключевых звеньев патогенеза. В настоящее время в патогенезе НД ведущая роль отведена нарушению моторно - эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ, важное значение имеет и желудочное кислотообразовапие. Влияние Helicobacter pylori (H.pylori) как патогенетического агента в возникновении НД признается не всеми учеными, однако имеются исследования, отмечающие улучшение клинического состояния больных после элиминации хеликобактерной инфекции [85, 87, 94, 100, 107, 145, 146, 147, 151, 153].

Разработанные диагностические методики, обеспечивающие комплексное обследование пациента, дали возможность получения достоверной информации по нескольким исследуемым параметрам, тем самым сократив сроки обследования больных н снизив экономические затраты. В нашей работе использовался отечественный аппарат «Гастроскан-24» (АГМ-24 фирма «Исток-система», Фрязино, Россия) осуществляет в течение 24 часов и более мониторировапие рН па трех различных уровнях верхних отделов ЖКТ.

Применяемые в настоящее время схемы лечения НД включают в себя три основных группы препаратов: прокинетические, антисекреторные и аптацидные средства. Однако, благодаря открытию механизмов работы протонной помпы и разработке и введению в клиническую практику новых антисекреторных препаратов - замещенных производных бензимидазола - ингибиторов протонной помпы (ИНН), которые позволяют добиться стойкого и длительного антисекреюрного эффекта, появилась возможность в лечении пациентов с 11Д отказаться от применения антацидных средств. Новые ИПП подавляют последний этап синтеза соляной кислоты, блокируя Н+, К -АТФазу. Это выгодно отличает ИПП от других антисекреторных средств, которые блокируют лишь один из множества механизмов секреции соляной кислоты [27, 46, 56, 83, 91, 98].

Отмечено, что в 60-70% случаев НД ассоциирована с H.pylori, а согласно Маастрихтскому соглашению, принятому в 2000 г., терапия H.pylori-ассоциированных заболеваний включает терапию первой линии (трехкомпоненшая антигеликобактерная схема) и терапию второй линии (четырехкомпонентная схема).

Для эрадикации H.pylori в настоящее время используют схемы, включающие два антибактериальных препарата и ингибитор протонной помпы [89]. Отмечено, что ИПП, благодаря выраженному антисекреторному действию, обеспечивающему близкие к нейтральным значения рН [51, 107. 134, 122], обладают бактерицидной активностью в отношении H.pylori, к тому же усиливают действие антибактериальных препаратов. Эти особенности ИПП позволили включить именно их в эрадикационные схемы в качестве антисекреюрных препаратов.

Цель исследовании.

Целыо нашего исследования явилось изучение индивидуальных особенностей и оценка клинических критериев изменения желудочного кислотообразования и состояния моторной функции желудка у пациентов с различными формами НД, а также методов медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности интрагастрального кислотообразования и ощелачивающей способности аптрального отдела желудка у пациентов НД.

2. Изучить особенности моторики желудка и 12перстной кишки у пациентов е НД.

3. Оценить уровень инфицированное™ H.pylori пациентов с НД.

4. Оцепить эффективность действия (скорость наступления, продолжительность и выраженность антисекреторного эффекта) ИПП рабепразола (Париет) и омепразола (Лосек MUPS) и прокинетиков (Мотилиум) при различных формах НД.

5. Провести сравнительную оценку динамики диспепсических жалоб, скорости их нивелирования при применении омепразола и рабепразола.

Научна» новизна работы.

Научная новизна определена прежде всего тем, что впервые было проведено комплексное динамическое обследование больных с НД. Было изучено состояние слизистой оболочки желудка (эзофагогастродуодепоскопия, щипцовая биопсия слизистой оболочки желудка), уровень секреции соляной кислоты (24-часовая рН-метрия), степень инфицированное™ слизистой оболочки желудка II.pylori, влияние некоторых групп лекарственных средств (антисекреторных, нрокипетиков, аптихеликобактерных) на течение неязвенной диспепсии. Па основании проделанной работы оценены дифференцированные схемы лечения с учетом особенностей моторики ЖКТ и секреторного, микробиологического состояния слизистой оболочки при неязвенной диспепсии. Проведена сравнительная оценка аптисскреторного эффекта и влияния на динамику диспепсического синдрома, скорость элиминации жалоб ингибитора протонной помпы нового поколения -рабепразола (Париет), а также новой фармацевтической формы оменразола (Лосек MUPS) в составе схем лечения различных форм НД, а также степень эрадикацни П.pylori у больных H.pylori-ассоциированной ИД.

Практическая значимость работы.

Установлена связь нарушений моторной, секреторной функции желудка и дисссмипации H.pylori с патогенезом неязвенной диспепсии и оценены схемы лечения с учетом клинических форм неязвепной диспепсии. Показана необходимость оценки индивидуальных особенностей суточного кислотообразования в желудке при назначении аптисекреторных препаратов в комплексную схему лечения пациентов с неязвепной диспепсией.

Проведенное исследование выявило особенности моторно - эвакуаторпой функции верхних отделов ЖКТ и кислотообразования в желудке при различных формах НД. Результаты исследования позволили сделать выводы, что применение у пациентов П.ру1оп-ассоциировашюй НД 7-дневных эрадикационных схем на основе ингибиторов протонной помпы нового поколения - оменразола (лосска MUPS) и рабепразола (париета) и включающих в качестве антибактериальной составляющей амоксициллин и кларитромицип, позволяет добиться высоких показателей нивелирования диспепсических жалоб, стойко улучшить субъективное состояние нацистов. Схема на основе рабепразола по сравнению со схемой на основе омепразола представляется наиболее выгодной для использования в клинической практике, т.к. данная схема высоко эффективна и при этом позволяет сокращать сроки лечения НД до недели и снижать расходы на лечение ввиду более низкой сравнительной стоимости рабепразола по сравнению с омепразолом.

Отработана методика проведения фармакологических проб у больных НД, позволяющая учитывать не только хронометрические аспекты при назначении аптисекреторпых средств, по и индивидуальные особенности кислотообразования у каждого конкретного пациента.

Предложены методика комплексного обследования пациентов с НД и схема анализа 24-часовой рН-метрии, удобная для применения в поликлинических условиях.

Пути реализации результатов исследовании.

Предложенная схема лечения НД внедрена в практику работы гастроэнтерологическою отделения ГКГ МВД РФ, ЦКБ МПС РФ. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ.

Основные положения диссертации* выносимые на защиту.

1. Существуют достоверные отличия в уровнях суточного кислотообразования в желудке и моторно - эвакуаторной способности гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки и варианты их комбинаций при различных формах НД.

2. Между показателями аптисекреторного действия двух изученных препаратов - омепразола (Лосека MUPS) и рабепразола (Париета) существуют достоверные различия в пользу рабепразола (Париета). Тем не менее, оба эти препарата обладают выраженным антисекреторным эффектом и позволяют поддерживать уровень интрагастрального рН>4 в среднем до 15 (Париет) часов.

3. Схемы эрадикационной терапии на основе омепразола (Лосека MUPS), рабепразола (Париета), применяемые для лечения H.pylori - ассоцировапной НД, показали сопоставимо высокие результаты относительно скорости купирования диспепсического синдрома и степени эрадикации H.pylori. Однако, лучшие результаты показало применение рабепразола (Париета).

4. Однонедельная терапия каждой из трех форм НД с включением в схему рабепразола (Париета) 20 мг 2 раза в сутки, и проводимая при обнаружении H.pylori антихеликобактерная терапия кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки позволяет не только быстро добиться положительного клинического эффекта и морфологической динамики, но и сократить сроки лечения НД, тем самым сократив расходы на лечение и улучшив качество жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью желудочного кислотообразования при язвенноподобной форме НД является непрерывное кислотообразование, гиперацидность и декомпесация ощелачивающей функции, для дискинетической и неспецифической форм характерна нормацидность и компенсация ощелачивания, а гипоацидность и гиперацидность присутствуют практически в равной степени. Наиболее высокое кислотообразование приходится на вечерние и ночные часы (с 20.00. до 04.00), что требует назначения антисекреторпых препаратов с учетом биоритма кислотообразования.

2. У 92,37 %% пациентов были выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела ЖКТ: при язвенноподобной форме НД - нарушение начальной эвакуации, нарушение тонуса 12 перстной кишки с преобладанием гипотонии, при дискинетической форме - нарушение перистальтики желудка по смешанному типу, гипотонус 12 перстной кишки, частые ДГР, при неспецифической форме - замедленная перистальтика желудка.

3. У 44,07 % пациентов с НД обнаружен Н. Pylori, из них при язвенноподобной форме -55,56 %, дискинетической - 40,91 % и неспецифической - 36,84 %.

4. При язвенноподобной форме НД целесообразно назначение антисекреторных и прокинетических препаратов, при дискинетической и неспецифической формах -прокипетики, а при выявленной гиперацидпости дополнить терапию антисекреторным средствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение НД должно быть комплексным и включать лекарственную терапию (прокинетики, антисекреторные по данным 24 часовой рН-метрии), мероприятия по нормализации образа жизни.

2. Пациентам с НД в программу комплексного обследования рекомендуется включать 24-часовое мониторирование интрагастрального кислотообразования, а по необходимости и пролонгированное мониторирование с проведением фармакологических проб для индивидуального подбора антисекреторного препарата.

3. Всем пациентам с НД показан прием прокинетических средств (Мотилиум 10мг 3 раза в сутки), дополнение терапии антисекреторными препаратами рекомендуется при гиперацидном состоянии желудочного кислотообразования, а также при проведении антихеликобактерной терапии (кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1 ООО мг 2 раза в сутки).

4. Выбор антисекреторного препарата желательно осуществлять по результатам фармакологических проб при рН-метрии. Наиболее эффективным антисекреторным действием, по нашим наблюдениям, является ингибитор протонной помпы -рабепразол (Париет 20мг 2раза в сутки).