Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Неязвенные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у военнослужащих в условиях локальных вооруженных конфликтов

РГГ) од

1 ГI ' "

ШУЛЕНИН

Сергей Николаевич

На правах рукописи

НЕЯЗВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ

(особенности патоморфогенеза, течения и диагностики)

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор А. А. Новицкий.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А. Ю. Барановский, доктор медицинских наук доцент В. Б. Гриневич, доктор медицинских наук профессор Ф. А. Колесник.

Ведущая организация —• Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова.

заседании диссертационного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии.

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан

1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. А. Новицкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последнее десятилетие в отечественных и зарубежных литературных источниках заболевания желудка и двенадцатиперстном кишки неязвенной природы имеют дефиницию - "Неязвенная диспепсия" (Non-ulcer dyspepsia) (Гриневич В.П. и соавт.. 1994. Thomson W.G.. 1984. Bost R. et al.. 1990. Zaitoun A.M.. 1995). В клинической гастроэнтерологии в значительной част случаев этот термин используется у больных с функциональным характером диспепсии (Шептулин A.A.. 1995, Salmi Н. А.. 1994). другие же авторы объединяют этим понятием больных с гастродуоденальной патологией, обусловленной как функциональными, так и гастритическими или поверхностно-деструктивными изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии признаков желудочной диспепсии (Геллер Л.II. и соавт.. 1993, Toukan A.U. et al., 1985, TalleyN.J.etal.. 1995).

В интересах клинической практики Е.С.Рысс и Ю.И.Фишзон-Рысс (1991) предлагают использовать термин "неязвенная диспепсия" не как новую нозологическую единицу, а как предварительный диагноз, объединяющий группу заболеваний с характерной клинической картиной, указывающий на патологию желудка или непосредственно связанных с ним участков пищеварительного тракта.

Согласно R.V.Heatly и B.I.Rathbone (1994). распространенность неязвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (HÜД) примерно вдвое выше, чем язвенной болезни, а у жителей некоторых стран Европы и Америки это соотношение увеличивается до четырех и более.

Воинская служба предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья военнослужащих. Трудности адаптации молодого человека к новому стереотипу жизни, в основе которого лежат высокие физические и нервно-эмоциональные нагрузки, в значительной мере усложняются климато-географическими особенностями районов службы (Раков А.Л.. 1996).

Опыт оказания медицинской помощи при боевых действиях в Республике Афганистан (РА) и других конфликтах последних десятилетий показал, что в условиях локальных войн выявлены существенные особенности течения висцеральной патологии у военнослужащих. К ним. прежде всего, следует отнести сниженную сопротивляемость к инфекциям, рост ареактивных форм патологии и заболеваний на фоне аллергизации организма, более частое развитие хронических и рецидивирующих процессов (Ивашкин В.Т., Новоженов В.Г., 1995).

На основании многолетних фундаментальных исследовании особенностей патологии у военнослужащих A.A.Новицким (1987) была разработана концепция синдрома хронического э к о л о г о - п ро фесс и о н а л ь -ного перенапряжения (ХЭПП). Он характеризуется полиморбидностыо своих проявлении: физическим и нервным истощением, головной болью, диспептическими проявлениями, депрессией, подавлением иммунной системы и отрицательным влиянием ни наследственность.

Для сохранения здоровья и жизни военнослужащих в экстремальных условиях локального вооруженного конфликта и их реабилитации после его завершения необходимо знание современных механизмов формирования и течения патологии военного времени, а также патогенетически обоснованное применение различных лечебных и диагностических мероприятий.

Цель исследования.

Изучить особенности патоморфогенеза и диагностики различных вариантов течения неязвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у военнослужащих в условиях локальных вооруженных конфликтов и предложить варианты их терапии и профилактики.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность и особенности формирования различных вариантов течения неязвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у военнослужащих на примере локального вооруженного конфликта в РА.

2. Определить и апробировать комплекс методов для оценки мор-фо-функционального состояния желудочно-кишечного тракта у военнослужащих в условиях мирного времени и локального вооруженного конфликта.

■ 3. Изучить особенности психологических, гомеостатических и регу-ляторных показателей, а также морфо-функционального состояния желудочно-кишечного тракта у военнослужащих с синдромом неязвенной диспепсии до, во время и после завершения локального военного конфликта.

4. Оценить динамику моторно-эвакуаторных, воспалительно-дистрофических и поверхностно-деструктивных изменений гастродуоде-нальной зоны у обследованных в зависимости от особенностей военно-профессиональной деятельности и длительности воздействия комплекса экстремальных факторов региона.

5. Уточнить при динамическом наблюдении связи между степенью воздействия экстремальных факторов риска развития неязвенных заболе-

ваний желудка и двенадцатиперстной кишки у военнослужащих, общими и местными механизмами формирования различных вариантов течения неязвенной диспепсии.

6. Дать функционально-морфологическое обоснование гетерогенное! и формирования и последующего течения различных вариантов неязвенной диспепсии у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта.

7. Разработать и апробировать патогенетически обоснованные методы терапии и профилактики иеяшейной диспепсии у раненых и боль-пых военнослужащих, находящихся п экстремальных условиях локального вооруженного конфликта.

Н я у 411 аи новнзна:

1. Впервые определена распространенность неязвеннон диспепсии у военнослужащих, непосредственно участвующих в локальном вооруженном конфликте.

2. Осуществлено комплексное клиническое и функционально-морфологическое изучение механизмов формирования и течения неязвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у военнослужащих в экстремальных условиях в процессе динамического наблюдения. Установлено, что в их основе лежат различные соотношения адаптационно-компенсаторных и патологических изменений в организме и ГДСО, с одной стороны, и выраженность моторно-эвакуазорных нарушений пищеварительного канала, с другой.

3. Выявлена достоверная взаимосвязь вариантов течения неязвенной диспепсии с воздействием комплекса экстремальных факторов: чрезмерных физических и нервно-эмоциональных нагрузок в повседневной деятельности и во время рейдовых операций, климато-географических и экологических условий дислокации войск, неадекватного питания военнослужащих (особенно в период боевых операций), а также продолжительности выполнения военно-профессиональной деятельности в условиях локального вооруженного конфликта в РА.

4. Обнаружен ряд закономерностей нейро-гуморальной регуляции, состояния иммунной системы, неспецифической резистентности и морфологического субстрата неязвенной диспепсии в рамках синдрома хронического зколого-профессионалыюго перенапряжения, определяющего особенности течения висцеральной патологии у военнослужащих в горно-пустынной местности с жарким климатом.

5. Показано, что пилорический хеликобактер, хотя и имеет безусловное патогенетическое значение в развитии поверхностного антраль-

ного гастрита и деструктивных поражений желудка и двенадцатиперстном кишки, в изучаемых условиях не является ведущим этиологическим фактором развития неязвенной диспепсии.

6. Изучено развитие и течение неязвенной диспепсии в раннем периоде после взрывной травмы у военнослужащих с наличием общего коммоционно-контузионного синдрома. Установлен целый ряд общих типовых патогенетических механизмов, характерных для её формирования в регионе при выполнении повседневной военно-профессиональнои деятельности.

7. Дано функционально-морфологическое обоснование концепции гетерогенности неязвенной диспепсии у раненых и больных военнослужащих и на её основе сформулированы принципы ранней диагностики вариантов заболевания, прогноза течения, патогенетической терапии и профилактики в условиях локального вооруженного конфликта.

Практическая ценность работы:

1. Уточнены и апробированы клинические, эндоскопические и гистологические критерии неязвенной диспепсии у военнослужащих, участвовавших в вооруженном конфликте в Афганистане, что позволило оптимизировать диагностику и динамическое наблюдение за больными с различными заболеваниями гастроэнтерологического профиля в изучаемых условиях. Эти критерии включают психосоматические, регулятор-ные, метаболические, секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения, особенности формирования и сроки развития структурных изменений слизистой оболочки пищеварительного канала.

2. Определена диагностическая и прогностическая значимость отдельных общеклинических, биохимических, функционально-морфологических показателей и их совокупности у больных с различными вариантами неязвенной диспепсии при воздействии экстремальных факторов вооруженного конфликта. Этот комплекс может быть использован при массовом обследовании военнослужащих. Построена математическая модель прогноза течения заболевания на основе анализа соотношения адаптационно-компенсаторных и патологических изменений клинико-морфологических показателей.

3. Усовершенствованы методы диагностики неязвенной диспепсии и апробирован алгоритм обследования раненых и больных военнослужащих с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в экстремальных условиях локального вооруженного конфликта.

4. Разработаны методические рекомендации исследования и оценки желудочной секреции и кислотообразования, эндоскопического обследо-

«ания верхних отделов пищеварительного канала и толстой кишки при диспансерном наблюдении за практически здоровыми военнослужащими. реконвалестептамн после острых кишечных инфекций и больными гастромперологического профиля в регионе с горно-пустынной местностью и жарким климатом.

5. Изучены механизмы шпопротекции при лечении неязвенной диспепсии у военнослужащих в экстремальных условиях региона, показана целесообразное! ь использования в клинической практике препаратов. обладающих цитопротективнымн свойствами не только для лечения, но и для профилактики дизадаптивных расстройств. Обоснована возможное^ и проверено на практике применение с этой целью комплексною поливитаминного и полиионного препарата 'Тлугамешп" и белкового препарата "Бодрость".

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Приспособительный процесс к экстремальным условиям локального вооруженного конфликта в РА протекал со значительным напряжением адаптационно-компенсаторных реакций в желудочно-кишечном тракте, имел фазовый характер и не завершался в течение всего периода пребывания в регионе (до !8 месяцев) формированием устойчивой адаптации. Наиболее "критическими" периодами возникновения различных вариантов неязвенной диспепсии у военнослужащих были первые три месяца. а также последнее полугодие пребывания в экстремальных условиях региона.

У раненых и больных военнослужащих с синдромом неязвенной диспепсии наблюдался комплекс стереотипных и взаимосвязанных изменении психофизиологического статуса, функционально-морфологического состояния системы пищеварения, факторов неспецифической защиты и иммунитета, выраженность которых зависела от интенсивности и продолжительное! и воздействий экстремальных раздражителей.

2. Ведущими патогенетическими звеньями, предопределяющими особенности возникновения и течения неязвенных заболеваний гастро-дуоденальной зоны, а также частоты развития желудочно-кишечных осложнений в раннем периоде травматической болезни при взрывных поражениях в регионе вооруженного конфликта были эндокринно-метабо-лическая перестройка катаболического характера, активация процессов свободно-радикального окисления, снижение мощности антиоксидант-ной системы, нарушения структурно-функциональной организации- биологических мембран.

Адаптационно-компенсаторные процессы гастродуоденальной сли-II .<09£

зистой оболочки характеризовались снижением функциональной активности мукоцнтов, гиперплазией тучных клеток, умеренно» лимфоидной. плазмошггарной и эозинофильной инфильтрацией, появлением лимфо-идных фолликулов. К патологическим процессам следует отнести дефицит и повышенный распад тучных клеток, дистрофические и атрофиче-ские изменения фундальных, пилорических и бруннеровых желез, бокаловидных клеток и энтероцитов, нарушения микроциркуляции и воспаление с преимущественным ассоциированным участием лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов.

3. Существуют определённые варианты формирования воспалительно-дистрофических и поверхностно-деструктивных изменений в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта у военнослужащих под воздействием неблагоприятных эколого-профессиональ-ных факторов вооруженного конфликта, возможность эволюции и хро-низации которых зависела от характера морфологического субстрата, лежащего в их основе, прежде всего, за счет соотношения ассоциации лимфо-плазмоцитарной и гранулоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка и кишечника.

4. Комплексную терапию, первичную и вторичную профилактику неязвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у военнослужащих в экстремальных условиях целесообразно осуществлять с применением препаратов цитопротективного, мембраностабилизирующего действия, ингибирующих активность воспаления и повышающих резистентность слизистой оболочки пищеварительного канала, независимо от выраженности и характера диспептического синдрома.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на научных конференциях: молодых ученых академии (Л.,1990), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (1990), совместных научных конференциях кафедры гастроэнтерологии и 1 Военно-морского госпиталя (1990,1991), Пленуме Правления ВНОГ (Смоленск, 1991), " Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения " (Винница, 1993), "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии в практике военного врача" (СПб, 1993), "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины" (СПб, 1995) "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (СПб, 1997); на заседаниях гастроэнтерологической и эндоскопической секций Санкт-Петербургского (Ленинградского) терапевтического общества им. С.П.Боткина (1989,1993,1995).

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе по проблеме настоящего исследования написаны главы в 3 научных от-

четах, включая отчет: "Обобщение опыта медицинского обеспечения ограниченного контингента советских войск в Республике Афганн-стан"(ВМедА. 1991).

Реализация результатов исследовании. Результаты исследования и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются в учебном и научно-исследовательском процессе кафедр и клиник терапевтического н хирургического профиля Военно-медицинской академии, гастроэнтерологических отделений ! Военно-морского клинического госпиталя и Главного госпиталя Северного Флота.

Объем »i структура работы. Диссертация cocí опт из введения, 7 глав, из которых 5 содержа! результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и иллюстрирована 42 таблицами, 34 рисунками и микрофотографиями. Библиография включает 167 отечественных и 133 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведено комплексное клиническое и функционально-морфологическое обследование желудочно-кишечного 'факта у 285 молодых военнослужащих мужчин, из которых 213 человек принимали непосредственное участие в локальном вооруженном конфликте в РА. Обследованные были распределены на следующие группы: - больные с малосимптомными формами НЯД ( 78 чел., основная группа 1):

- больные с манифестными формами НЯД (различные варианты ФРЖ, ХГ. ХГД) - 35 чел., основная группа 2;

- реконвалесценты после тифа и амебиаза с синдромом НЯД (27 чел., основная группа 3);

- раненые и контуженные с огнестрельными и минно-взрывными ранениями (МБР) и травмами (МВТ) и синдромом НЯД (26 чел., основная группа 4);

- практически здоровые военнослужащие в зоне локального военного конфликта ( 35 чел., контрольная группа 1 );

- практически здоровые военнослужащие в ЛенВО (72 чел., контрольная группа 2);

- больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в регионе конфликта( 11 чел., контрольная группа 3).

Комплексное обследование у лиц с малоспмптомными формами НЯД проводилось 4 раза: в первые дни пребывания в зоне конфликта, через 12 и 18 мес. пребывания и через 3 мес. после вывода войск в РФ. Кроме того, у 29 военнослужащих из подгруппы с высокой психо-эмо-циональной и физической нагрузкой исследования проводились до 7-дневной боевой операции и непосредственно после ее окончания.

У 89 военнослужащих с манифестными формами НЯД обследование проводилось дважды: в период обострения и ремиссии заболевания, а у 26 раненых с огнестрельными и минно-взрывными ранениями и контузиями с симптомокомплексом НЯД в первые 3 - 5 дней и через 1 месяц после травмы. Исключение составили 6 человек с травматической ампутацией стоп, у которых исследования проводили однократно.

Работа проводилась на базе научно-исследовательского центра по изучению проблем военной медицины в РА в г.Кабуле и в различных подразделениях Военно-медицинской академии (ВМедА). Войсковые исследования проводились при личном участии автора на этапах боевой деятельности военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта. Клиническое обследование и лечение осуществлено в Центральном армейском военном госпитале, медицинском батальоне одной из частей гарнизона (г.Кабул) и в ВМедА. Всего проанализировано около 100 показателей функциональных, биохимических, иммунологических. макро- и микроскопических диагностических методик. Результаты обследования фиксировались в разработанной формализованной истории болезни с последующей математической обработкой полученных данных.

Единый алгоритм углубленного обследования системы пищеварения включал обязательное антропометрическое исследование: определение массы тела (МТ), измерение роста и вычисление индекса Кетле; изучение психо-эмоционального статуса и умственной работоспособности проводилось по Спилбергеру (1972) в модификации Ю.Л.Ханина (1978), позволяющей выявлять уровни личностной и реактивной тревожности, а умственная работоспособность оценивалась с помощью стандартного набора психофизиологических методик.

Изучение гормональной и медиаторной регуляции проводилось путем количественного определения в плазме крови - 11-ОКС, в цельной крови - ацетилхолина и суммарного количества катехоламинов, а также раздельно адреналина и норадреналина, полярографическим методом по А.Ф.Масловой (1982). Содержание инсулина в эритроцитах - полуколичественным методом Л.Н.Сундуляка (1980), кроме того, радиоиммунным

методом определялось содержание в плазме крови цАМФ и цГМФ. Метаболические сдвиги оценивались по изменению в крови содержания общего белка и его фракций, глюкозы, активности AJ1T и ACT. свободных аминокислот, лактнта и пирувата. триглицеридов и фракционного состава холестерина. Состояние процессов свободнорадикального окисления липидов оценивали по изменениям содержания малонового диальдегида и гидроперекиси липидов. О функции антиоксидантной системы судили по уровню антнрадикальнон активности сыворотки крови, активности глутатионредукты. супероксиддисмутазы и каталазы. витаминов анти-оксидантного действия - аскорбиновой кислоты и а-токоферола, содержанию в эрщроцшах глутатпоца. Исследование иеферментных кати-онных белков, общей фагоцитарной активности, коэффициента функционального резерва и активности миелопероксидазы позволяли судить о состоянии неспецифической резистентности организма. Для скрининга в условиях локального вооруженного конфликта использовали методы 1-го и 2-го уровня иммунологических исследований по Р.В. Петрову и со-авт. (1984), что с достаточной полнотой характеризовало состояние клеточного и гуморального иммунитета.

Желудочное содержимое изучали натощак, в базальную и стимулированные фазы секреции, изучали объем желудочного сока, кислотный состав содержимого, дебит HCL и пепсина; использовалась трансэндоскопическая, топографическая рН-метрия по методике В.Н.Чернобрнво-го (1986); обсемененность желудочным хеликобактером в биоптатах из антралыюго отдела желудка определяли при помощи уреазного экспресс-метода по Ф.И.Комарову и соавт. (1989) и морфологического его выявления при окрашивании препаратов 20% раствором Гимзы. Интенсивность ограниченного протеолиза изучалась по активности трипсинопо-добных протеиназ и al-антитрипсина; исследование всасывательной способности тонкой кишки у обследуемых осуществляли на основании результатов пробы с перорадьной нагрузкой Д-ксилозой по методике П.О.Гасановой и И.А.Шамова (1984) и экскреции ее с мочой; использовали антипириновый тест по А.С.Логинову и соавт. (1983). Исследовали собственную люминесценцию двух дыхательных коферментов восстановленных форм пиридиннуклеотидов (НАД.Н) и окисленных форм флаво-протеидов (ФП) в биоптатах слизистой оболочки по разработанной нами методике (Лисовский В.А. и соавт., 1982). Всем обследованным проводилась эзофагогастродуоденоскопия и фиброколоноскопия с множественной прицельной биопсией из тела и антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделов тощей киш-3 г to si

ки и толстой кишки. Морфологический анализ гастродуоденальноп слизистой оболочки (ГДСО) и слизистой кишечника проводился при помощи комплекса гистологических окрасок: гематоксилин-эозином, реактивом Шиффа (по общепринятым методикам), основным коричневым по М.Г.Шубичу (1958) в модификации В.Б.Гриневича (1982) и прочным зеленым для окраски ядер гранулоцитов в слизистой оболочке (Успенский В.М. и соавт., 1987). Математическая обработка результатов исследования проводилась в НИЛ - 2 ВМедА с использованием пакета прикладных программ ВМДР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Репрезентативное представление различных контингентов обследованных с синдромом НЯД в РА, динамическое наблюдение за больными и пораженными, в том числе и после завершения военного конфликта, позволило осуществить комплексное клиническое и функционально-морфологическое изучение механизмов формирования и течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки неязвенной природы у военнослужащих в условиях современной локальной войны. Нам представляется оправданным выделение среди обследованных военнослужащих с синдромом НЯД двух потоков, отличающихся различным уровнем (максимальным или незначительным) воздействия экстремальных факторов, характеризующих их военно-профессиональную деятельность в зоне конфликта.

Проведенный клинико-статистический анализ заболеваемости военнослужащих позволил определить величину и структуру больных с НЯД, а выявленные у них существенные регуляторно-метаболические и функционально-морфологические нарушения демонстрируют общую тенденцию, во-первых, к росту болезней пищеварительной системы в 2-3 раза, прежде всего за счет различных заболеваний функционального характера (функциональная диспепсия) и, во-вторых, более частое (до 70% случаев) развитие хронических воспалительно-дистрофических процессов по типу хронического гастрита и (или) гастродуоденита. Ранняя и достоверная диагностика их возможна лишь при всестороннем анализе клинического течения заболевания, оценки секреторных, трофических и метаболических процессов в ГДСО, эндоскопических данных, гистологического и гистохимического исследований биопсированной слизистой оболочки ЖКТ.

В структуре болезней органов пищеварения у военнослужащих в регионе локального конфликта в РА преобладали малосимптомные фор-

мы заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки (88.3%). среди которых первое место по числу случаев занимали хронические гастриты и гастродуодениты. второе - ФРЖ и только третье - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

При анализе историй болезни военнослужащих с различными формами НЯД от мечено увеличение частоты обострений заболевания (до 5560%) в период активных боевых действий у всех контингентов обследованных, тогда как сезонные колебания течения хронического гастрита и гастродуоденита у них практически отсутствовали.

Характерной особенностью начала (обострения) заболевания НЯД, независимо от его клинического варианта ¡ечения. отмечено в 77.8% случаев постепенное нарастание жалоб и объективной симптоматики. Наиболее значимым у обследованных больных с НЯД было обнаружение таких клинических признаков, как тупые невыраженные боли в эпигастрии (90.1%), тошнота (83,3%), анорексия (53,3%), нарушения вегетативной нервной системы (63,4%), изменения в копроцитограмме (78,6%) и эндоскопические маркеры поверхностного воспаления (ПВ) ГДСО (69,0%) и моторно-эвакуаторных нарушений (МЭН) в 78.4% случаев, а также их сочетание, которое обнаруживалось ¡фактически у всех больных с НЯД в регионе конфликта. Острые боли в эпигастрии зафиксированы лишь в 6% случаев обострения хронического гастрита (гастродуоденита), а выраженные диспентические расстройства (рвота) у обследованных военнослужащих встречались крайне редко. У 26% больных с НЯД наблюдались различные кишечные нарушения, преимущественно поносы или неустойчивый стул со склонностью к поносам.

У 26,6% военнослужащих с НЯД наблюдалось снижение массы тела до 10% и более. Достоверное (р<0,05) снижение весо-ростового показателя (индекса Кетле) в зависимости от продолжительности пребывания в регионе конфликта наблюдалось прежде всего у вновь прибывших военнослужащих (до 1 мес.) и у лиц с максимальным сроком пребывания в РА (18 мес.).

В таблице № 1 представлены рондомизированные по объему и выраженности функционально-морфологических изменений ГДСО. срокам пребывания в РА две группы обследованных с НЯД, находящиеся непосредственно в зоне вооруженного конфликта - с незначительным ( 1 ) л максимальным воздействием различных экстремальных факторов (II ).

Механизмы психической адаптации к изменениям социальной и экологической среды являются наиболее совершенными, но и наиболее ранимыми в условиях острого и особенно хронического стресса, каким и 3*

Таблица № 1.

Изменения показателей функционального состояния организма и его гомеостатических систем у военнослужащих с синдромом НЯД (Х± т)

Показатели П1' Длительность ВО 1ДСИСТВПЯ

до 1 чес. 6 мсс. 12 мсс. 1К мсс.

личностная тревожность (стены) I II 3,Н±0,2 5,9±0,5 * 5,3±0,5 * 3,7±0,2 6,3±0,2 * 7,2±0,3 *Ф 3.9±0,2 5,6±0.3 * 5,7±0,5 * 4,3±0,2 5,7±0,3 * 6,7±0,5*

реактивная тревожность (С1СНМ) 1 П 4,7±0,2 7.(1 ±0,5 * 6,5±0.К 4,7±0,2 6,4±0,3 * 7,4±0,3** 4,К±0,3 5,7±0,3 * 6.4±0,4* 4,8±0,2 6.3±0,3 * 7,2±0.3*

с\мма кате\олампно» (мкг/л) I II 2,0+0,06* 2,3±0,10* 3,6+0,17* 1,6±0,04 2,2±0,08* 4,5±0,21** 1,6±0,04 1,7±0,05 2,|±0.05** 1,6+0,08 2,2±0,09* 2,7±0.04**

11-ОКС (мкг/л) I II 281,5±4,6 380,9±10,0* 4|3,0±11,8* 221,6±5,2 388,0±12,0* 595,2±15.6** 208,5±7,0 247,8±4,5* 299,6+5,0* 284,3±4,2 260,1 ±5,9* 400,9+6.4**

ИНСУЛИН (%) 1 и 412,8+11,9 414,4+18.0 405,7±34.| 4|0,6±8,7 368,2±13,8* 306,7±11,4* 378,5+16,4 391,8±10,2 346,4±12,7* 424,2±5,2 423,2+13,2 379,0+9,3**

цАМФ/цГМФ <\ сл. ед.) I II 7,4±0,4 10,0±0,9* 4,0+0,3* 5,7±0,2 7,9±0,5* 8.4±0,4* 5,6±0,3 7,9±0,5* 8,5+0,6* 7,5+0,3 7,4±0,5 6,9+0,4

малоновьш диальдегид (мкм оль/л) 1 11 4,02±0,22 6,90±0,72* 7,17±0,93* 4,01 ±0,21 5,96±0,37* 6,28±0,34* 4,31±0,29 6,98±0,45* 5,81±0,28** 3,60+0,15 6,94±0,44* 6,10+0,32*

гидроперекиси липидов (Д И/ мл.) I II 0,93±0,09 1,98+0,16* 1,56±0,27* 1,49±0,14 2,44+0,20* 2.29±0,|8* 1,04±0,12 2,57±0,13* 2,41+0,20* 1,69±0,17 2.63±0,18* 2,56+0.23*

окисленный гшотатион (мкмоль/л) I и 0,34+0,03 0,48±0,06 0,64±0,19 0,23±0,02 0,61+0,07* 0,7310,06* 0,35±0,04 0,84±0,06* 0,72+0,07* 0,26±0,02 0,76±0,07* 0,70±0,06*

Витамин Е платмы крови (мкмоль/л) I II 15,31 ±0,53 16,34±0,58 16,97+0,72 14,44+0,42 11,37±0,53* 11,37+0,53* 11,37±0,53 1!,37±0,53* 11,37±0,53* 11,37±0,53 4,48±0,45* 6,88±0,34**

трансферрнн (Г/Л) I II 3,99± 0,09 2,36± 0,19* 2,80± 0,16* 3,42± 0,11 2,23± 0,12* 2,20± 0,08* 3,50± 0,17 2,18± 0,06* 2,13± 0,07* 3,40± 0,12 2,09± 0,05* 1,88± 0,05**

свободные жирные кислоты (ммоль/л) I II 1,24±0,035 1,11+0,049* 0,95±0,060** 1,00±0,026 1,22+0,036* 1,51±0,034** 1,07±0,035 1,22±0,036* 1,27+0,023** 0,92±0,033 1,14±0,030* 1,10+0,063*

"активные" 9 Т-лимфоцнты (х 10 ) I II 1,07+0,11 0,99±0,14 0,69±0,12* 0,84±0,09 0,8!±0,26 0,94±0,25 0,86±0,25 0,90±0,12 0,67±0,08* 1,13±0,14 0,87±0,37 0,40±0,Ю*

(Г/л) I II 12,74±1,91 12,93±1,32 25,66+5,69** 12,39±2,05 20,41±3,16* 19,64±2,57* 12,55±2,01 |7,!4±2,04 16,61±1,19 9,75±0,48 13,62±1,06* 22,24±3,26**

покататель функционального ретерва гранулоцнтов (усл.ед.) I II 125,7±4,0 77,2±6,1* 71,4+6,8* 137,1 ±6,4 84,6±4,7* 83,2±4,0* 125,3+4,8 83,5±4,0* 97,0+4,3** 123,3±3,9 68,4±3,9* 55,8±4,2**

число наблюдсннй <п) ' I II 33 13 14 40 30 32 22 ¡2 28 35 28 34

Примечание: * - достоверное отличие I и II группы с контролем (К), р<0,01;

** - достоверное роплчне между I н II группами (р<0,05).

является пребывание в регионе локального вооруженного конфликта в РА. Оценивая показатели личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности в зависимости от продолжительности пребывания в РА, удалось выявить увеличение ЛТ и РТ в первый месяц соответственно - на 47% н 43"'». через двенадцать месяцев - некоторую стабилизацию значений, а через восемнадцать месяцев - вновь повышение до 74% и 56% соответственно. Через три месяц;! после выхода из региона конфликта полного восстановления уровней тревожности также не наблюдается. Умственная работоспособность прогрессивно снижалась, начиная с первого месяца пребывания в РА на 39% и более и оставалась такой же низкой через три месяца после завершения конфликта.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено стойкое повышение ЛТ и РТ у военнослужащих с НЯД, что может быть расценено как клиническое проявление хронического психоэмоционального напряжения, характерного для всего периода пребывания в регионе.

Исследование следующего уровня интеграции функций организма у больных с НЯД в регионе локального вооруженного конфликта показало. чю сдвигам психоэмоционального статуса соответствуют изменения медиаторного (норадреналин) 1.7+0.06 мкг/л (в контроле 1,0±0.05 мкт/л) и гормонального (адреналин) 1.9+0,19 мкг/л (в контроле 0.6+0,04 мкг/л) звеньев симпато-адреналовой системы, а также постепенное повышение уровня ацетплхолина в течение первых 12 месяцев пребывания в регионе с 1.6+0.14 до 2.0±0.05 мкг/л. независимо от интенсивности военного труда. с последующим снижением тонуса парасимпатического отдела к 18 месяцам воздействия.

Исследование функции адренокортикальной системы проводили с учетом динамики изменений концентрации 11-оксикортикостероидов (Н-ОКС) в крови. Полученные данные свидетельствуют о том, что функция коры надпочечников у обследованных с НЯД в обеих подгруппах повышена на первый (413,0±11,8 мкг/л), шестой (595,2±15,6 мкг/л) и 18-ый месяцы службы в РА (400,9+6.4 мкг/л), тогда как к 12 месяцам пребывания показатели несколько стабилизировались (299.6+5,0 мкг/л по сравнению с контрольной группой 281,5+4.6 мкг/л).

Изменения уровня инсулина в эритроцитах у всех обследованных.с НЯД претерпевали фазный характер с достоверным его снижением у военнослужащих 11 подгруппы, начиная с первого полугодия пребывания в регионе до 379,0±9,3% при 424,2±5,2% у здоровых. Согласно данным Л.Е.Панина (1983), от содержания инсулина зависит чувствительность

Н з. (091

тканей к регулирующему влиянию катехоламинов и глюкокортикоидов: чем ниже уровень инсулина, тем выше их метаболический эффект.

Учитывая выявленные нами закономерности, можно считать, что формирование НЯД у военнослужащих зависит от выраженности гипер-кортицизма, а в условиях хронического напряжения и от уменьшения содержания инсулина. Чем больше сдвиги концентрации 11-ОКС в крови в сторону повышения, а инсулина в сторону снижения от нормального уровня, тем значительнее напряженность адаптивных реакций в организме (Меерсон Ф.Э.,1981).

Реализация влияний эндокринных сдвигов на метаболизм осуществляется через систему циклических нуклеотидов. Показано, что сразу после прибытия (до 1 месяца) в РА уровень цАМФ в крови несколько повышается у лиц I подгруппы и достоверно (р<0,05) снижается во II подгруппе до 10,1+0,6 нмоль/л, в контроле 25.5±0,9 нмоль/л. Концентрация цГМФ значительно падает в обеих подгруппах с 3,7±0,1 нмоль/л в контроле до 2,5±0,2 нмоль/л. Затем к 12-му месяцу пребывания ответ адени-латциклазной и гуанилатциклазной систем становится более адекватным, а в дальнейшем отмечается снижение показателей цАМФ и цГМФ.

Таким образом, полученные данные позволяют констатировать, что по мере продолжительности пребывания в зоне локального вооруженного конфликта у военнослужащих с НЯД нарастает нарушение адекватной передачи гормонального сигнала через систему циклических нуклеотидов на метаболизм клеток и тканей организма, включая ГДСО.

Напряженное функционирование симпатоадреналовой и адрено-кортикальной системы, изменение системы циклических нуклеотидов закономерно отражается на состоянии белкового, углеводного и липид-ного обмена (Brunner G., Hell М., Hendels K.J. et al., 1995). Изменения белкового обмена проявляются в достоверном снижении бедковосинте-тической функции, прежде всего преальбумина (0,18± 0,01 г/л) и транс-феррина (1,88± 0,05 г/л) в сыворотке крови. Заслуживает особого внимания установленный факт снижения суммарного содержания и соотношения незаменимых и заменимых аминокислот в плазме крови до 2450±96 мкмоль/л против 3567±151 мкмоль/л в контрольной группе. Результаты изучения экскреции азотсодержащих продуктов с мочой свидетельствовали об увеличении, по сравнению с контрольной группой, выделения общего азота (11,1 ±0,7 г/сут) и азота мочевины (8,0+0,5 г/сут) соответственно. Причем эти изменения нарастают в зависимости от длительности пребывания в РА и интенсивности военно-профессиональной деятельности в регионе конфликта. Полученные данные позволяют констатировать

формирование у обследованных этой группы состояние белковой недостаточности.

Изучение показателей липидного обмена у обследованных с НЯД продемонстрировало уменьшение в крови концентрации триглицеридов (0.51±0.031 ммоль/л) при эдновременном повышении свободного холестерина (1.73+0.05 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой 1,54+0.034 и !,10+0,043 ммоль/л соответственно. Выявлена корреляционная связь умеренной силы между содержанием в крови у этих больных триглицеридов и эфиров холестерина и уровнем гиперкортицизма. а также с выраженностью атрофически-дистрофических процессов в ГДСО. При этом корреляция между энергетическими субстратами и степенью атрофии слизистой оболочки была прямой (г=+0.5 при р<0.001). т.е. развитие дистрофических процессов с исходом в атрофию ГДСО прямо связано со снижением в крови энергетических субстратов (триглицеридов и этерифицированного холестерина). Зависимость между уровнем гиперкортицизма и энергетических субстратов (г=-0,6; р-¿0,001) носила обратный характер: чем выше концентрация гормонов, тем ниже содержание указанных липидов.

Результаты, полученные при сравнительном изучении фосфолипид-ного состава плазмы крови и мембран эритроцитов показали, что у военнослужащих с НЯД наблюдалось достоверное уменьшение (с 14,93±0,42 до 8,51+0.17 ммоль/ л) соотношения нейтральных (НФЛ) и окисленных фосфолипидов (ОФЛ) за счет роста концентрации последних. Нарушения фосфолипидного состава мембран эритроцитов характеризовались той же направленностью, что и в плазме (с различной степенью достоверности по отдельным видам фосфолипидов). Анализ полученных данных позволяет говорить о значительном напряжении механизмов энергетического обмена и прежде всего липидного звена.

Углеводный обмен у военнослужащих с НЯД, длительно находившихся в регионе вооруженного конфликта, характеризовался относительной гипогликемией (уровень глюкозы в крови достоверно снижен по сравнению с контролем вне региона конфликта и не отличается от группы практически здоровых военнослужащих в изучаемых условиях ), развитием метаболического ацидоза за счет выраженной лактаиидемии и повышения уровня пирувата. снижением содержания гликогена в ней-трофилах, при одновременно увеличенной протеазной активности крови с 53,79±5,56 до 126,3+21.21 нмоль/с-л и нарушениях фермент-антиферментных взаимодействий (а1- антитрипсин снижался до 5,86±0,91 мкмоль/с • л), причем эти процессы также нарастают в зависимости от ин-

Ч*

тенсивности психофизической нагрузки и длительности пребывания в регионе.

Снижение всасывания углеводов в тонкой кишке по данным Д-ксилозного теста усиливают напряжение углеводного обмена. Выявлено существенное уменьшение выделения с мочой данного углевода у больных с манифестными формами НЯД (1,24±0,08 г/5ч против 2,44±0,08 г/5ч у военнослужащих контрольной группы. Особенно низкие значения отмечены после 12 месяцев пребывания в РА в подгруппе с наиболее интенсивной военно-профессиональной нагрузкой. Таким образом, углеводный обмен у обследованных с НЯД в регионе претерпевает определенные изменения, которые способствуют возникновению метаболического ацидоза.

Состояние хронического стресса реализует свое повреждающее действие на систему пищеварения, включая ГДСО, через активацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и накопление избытка продуктов свободнорадикального окисления. Учитывая тот факт, что в регионе локального конфликта больные с НЯД постоянно находились в состоянии психоэмоционального, физического и экологического напряжения, представлялось необходимым изучить состояние ПОЛ и функцию антиоксидантной системы (АОС) у этого контингента (Hui W. М„ Shin L.P., Lam G.K., 1991).

Об уровне ПОЛ судили по содержанию в плазме первичных продуктов ПОЛ гидроперекисей (ГП) и вторичных метаболитов - малонового диальдегида (МДА). У обследованных обеих подгрупп (независимо от интенсивности экстремальных воздействий) с синдромом НЯД выявлена значительная активация процессов ПОЛ с достоверным (р<0.01) длительным повышением концентрации ГП (3,98±0,4 при 3,13±0,13 AD/мл у здоровых) и МДА (6,43±0,41 мкмоль/л при 4,87±0,26 мкмоль/л у здоровых) по сравнению с показателями контрольной группы. Зависимость активации процессов ПОЛ от длительности экстремальных воздействий проявлялась следующим образом: максимальное усиление их отмечено в начальный период пребывания в регионе, затем после некоторого снижения активности этих реакций наступает повторное их усиление к концу службы (12-18 месяцев).

Функциональное напряжение ферментного звена АОС, в основном, изменялось в соответствии с активностью ПОЛ: наиболее высокое функционирование супероксиддисмутазы и глутатионредуктазы выявлено у лиц II подгруппы военнослужащих в РА (2.04+0,19 усл.ед. и 2,71±0,29 мкмоль/г Hb/мин соответственно).

Неферментное звено иптиоксидинтной системы, как менее стабильное, характеризовалось выраженными признаками высокого напряжения и истошения. Так. концентрация аскорбиновой кислоты (ЛК) в крови была существенно ниже (7.60+0.45 мкмоль/л), чем в контрольной группе вне зоны конфликта. Процентное содержание дегидроаскорбиновой кислоты (ЛАК) в контрольной группе равнялось 25"',. от обшей АК. в 1 подгруппе - 36% и во II подгруппе - 45%. Особенно низкий уровень АК был у лиц с высокими военно-профессиональными нагрузками. Увеличение процентного содержания ДАК via фоне резкого снижения общей А К (АК+ДАК) свидетельствовало о выраженном напряжении и истощении функции рсдокс-системы АК-ДАК.

Уровень а-токоферолп у больных опытных групп был значительно ниже показателей контроля (6.88±0,34 и 11.37±0,53 мкмоль/л соответственно). причем выраженность дефицита обнаруживала прямую корреляционную связь с напряженностью психоэмоциональной и физической нагрузки. т.е. наиболее низкая концентрация витамина Е в плазме и эритроцитах была у лиц И подгруппы, прослуживших в РА 12 и более месяцев.

Третий компонент неферментного звена АОС - глутатион также претерпевает выраженные изменения при воздействии на организм экстремальных условий локального вооруженного конфликта: отмечено компенсаторное повышение биосинтеза глутатиона и возрастание его уровня в эритроцитах со сдвигом в сторону увеличения концентрации окисленного глутатиона (0,70+0.06 мкмоль/л). Увеличение содержания общего глутатиона у обследованных, длительно находившихся в регионе, происходит за счет фракции ОГ, что соответствует возрастанию действия экстремальных факторов.

При исследовании антирадикальной активности сыворотки крови, в основном, ее липидных фракций, отмечена прямая корреляция высокого уровня гидроперекисей и повышения АРА, и наоборот. Таким образом, изучение процессов ПОЛ и функции АОС у военнослужащих с НЯД установило у них развивающийся "синдром липидной пероксидации" вследствие высокого напряжения энергетического обмена и истощения резервов антиоксидантной системы, особенно ее неферментного звена. Проявлением его является универсальное нарушение функции мембран, реализующееся в изменении их проницаемости, угнетении функции мем-браносвязывающих ферментов, преобладании дистрофических процессов над регенераторными (Яковлев Г.М., Новиков B.C., Хавинсон В.Х.,. 1990).

5"з. W92.

Активация свободно-радикального окисления липидов и снижение антиоксидантной зашиты организма являются характерной особенностью метаболизма в условиях локальных вооруженных конфликтов независимо от клинического течения или наличия симптомокомплекса НЯД. При качественной идентичности отмеченных изменений для лиц с НЯД выявлена более высокая степень количественных сдвигов.

Изменение состава липидов мембран может влиять не только на чувствительность клеток к гормональной регуляции и на интенсивность обменных процессов в них, но и на иммунный ответ иммунокомпетент-ной клетки (Миррахимов М.М., 1986). У обследованных военнослужащих в РА нам удалось выявить выраженную активацию процессов сво-боднорадикального окисления в течение всего времени пребывания в регионе конфликта, а также накопление перекисей в организме больных и значительные изменения структуры и функции мембран особенно интенсивно делящихся клеток (клетки крови, иммунной системы и желудочно-кишечного тракта). Поэтому было предпринято всестороннее исследование функции иммунной системы и состояния неспецифических факторов защиты (фагоцитоза, неферментных катионных белков нейтрофилов, ли-зоцима, комплемента и др.) у лиц с проявлениями НЯД.

Установлено, что в условиях локального вооруженного конфликта у больных с НЯД функция иммунной системы претерпевает значительные изменения, связанные с длительностью пребывания в регионе и интенсивностью психоэмоциональной и физической нагрузки, т.е., чем более экстремальным и длительным было воздействие неблагоприятных факторов экологии и военно-профессиональной деятельности, тем более значительными были отклонения от показателей контрольной группы. У больных с НЯД выявляется уменьшение уровня В-лимфоцитов (0,17±0,04-10 ) на фоне близкого к контрольным показателям количества Т-клеток (0,87±0,09 • 10 ). Значительное изменение межклеточных взаимоотношений, повышение иммуноглобулинов класса М и иммунных комплексов (до 1,46+0,4 г/л и 20,79±1,98 усл.ед. соответственно). Уменьшение функциональных резервов Т- и В-клеток свидетельствует о высокой антигенной нагрузке организма и ГДСО, значительном напряжении иммунитета и, прежде всего, В-клеточного его звена.

Анализ полученных результатов свидетельствует о развитии у больных с НЯД Т-иммунодефицита с угнетением Т-супрессорной и Т-хелперной функции и относительным преобладанием Т-киллерной субпопуляции лимфоцитов на фоне некоторой активации В-иммунитета, развития гипериммуноглобулинемии (за исключением ^ Е) и интенсив-

ного образования циркулирующих иммунных комплексов. Все это свидетельствует о высокой антигенной нагрузке и весьма значительном напряжении иммунитета.

В условиях целостного организма иммунная система и неспецифические факторы защиты функционируют одновременно и сочетанно. Поэтому наряду с исследованием состояния Т- и В-иммушггета в условиях локального вооруженного конфликта в РА у военнослужащих с НЯД изучена динамика неспецифической резистентности, которая обеспечивается в организме рядом гуморальных факторов и системой фагоцитирующих клеток, прежде всего нейтрофильными гранулошпами (Сосюкин Л.Е.и соавт.. 1995, Cohen Н.. Gramisu М.. Fitziiibbons Р. et al., 1989) и отражает степень антигенного воздействия на организм.

Нами установлено значительное повышение общей фагоцитарной активности нейтрофилов с максимальными значениями в течение первых 12 месяцев пребывания в регионе конфликта (до 131,5±9,8 усл.ед. при контрольных значениях в зависимости от длительности нахождения в экстремальных условиях - от 22,7+2,3 до 34,6±3,6 усл.ед.). Необходимо отметить, что в последующие 6 месяцев эти изменения несколько нивелировались. но не достигали нормального уровня не только к концу пребывания в регионе, но ч через 3 месяца после выхода из него в РФ.

У обследованных с НЯД количество неферментных катионных белков (НКБ). являющихся одной из кислороднезависимых бактерицидных систем нейтрофила. было достоверно (р<0,05) уменьшено, причем наиболее низкие значения НКБ были выявлены через 18 месяцев пребывания в регионе конфликта (1,34±0,02 усл.ед.), т.е. зависели от времени нахождения в экстремальных условиях, у лиц с максимальным сочетанием воздействия неблагоприятных факторов. Исследование способности нейтрофилов к завершенному фагоцитозу и их функциональных резервов у обследованных этой группы с помощью спонтанного и стимулированного теста восстановления нитросинего тетразоля (НСТ-тест). 5,9+0,4% и 9,0+0,5% соответственно, позволило показать значительное снижение способности к завершенному фагоцитозу функциональных резервов нейтрофилов.

Суммируя изложенное, можно заключить, что неспецифические факторы защиты у больных с НЯД в регионе конфликта функционируют напряженно, длительная стимуляция сменяется истощением их функциональных резервов и угнетением функции, как это отмечено на примере фагоцитоза. Развивающиеся иммунодефициты и относительная недостаточность факторов неспецифической защиты становятся основой разви-

тия вялотекущего хронического поражения ГДСО у военнослужащих в изучаемых условиях.

Анализ изменений клеточных факторов неспецифической резистентности у больных с различными формами НЯД показывает, что у обследованных, длительно находившихся в регионе конфликта, имеются отчетливые корреляционные связи между выраженностью воспалительно-дистрофических изменений ГДСО и снижением содержания неферментных катионных белков, активности миелопероксидазы и лизоцима в нейтрофилах. Снижение показателя функционального резерва грануло-цитов (ПФР) до 55,8±4,2 усл.ед. свидетельствует о выраженном напряжении и истощении функциональных резервов неспецифической защиты организма у обследованных с НЯД. Вместе с тем, изменения, найденные у военнослужащих с НЯД в условиях РА, хотя и были более выражены у лиц с манифестными формами, носили неспецифический характер и отражали общие особенности нарушения механизмов неспецифической резистентности в регионе локального вооруженного конфликта как у больных с различной висцеральной патологией, так и у практически здоровых военнослужащих, длительно находившихся в РА (Ивашкин В.Т., 1993).

Результаты факторного анализа основных гомеостатических показателей у обследованных с НЯД показывают, что центральное место среди наблюдающихся нарушений гомеостаза и систем биологической защиты у обследованных как с латентным, так и с манифестным течением НЯД занимает мембранодеструктивный процесс, снижение энергетических субстратов - сумма фосфолипидов (0,95) и соотношение холестерина и фосфолипидов мембран (0,90), изменения неферментного звена антиок-сидантной системы - содержание аскорбиновой кислоты (0,92) и глута-тиона (0,81), а также повышение реактивной тревожности (0,78), прежде всего у лиц с малосимптомными формами и функциональная неполноценность клеточного звена неспецифической резистентности и иммунитета (0,71) при манифестном течении заболевания. При ранжировании этих показателей по уровням распределения и дисперсии в зависимости от длительности пребывания в регионе вооруженного конфликта (по критерию Фишера) обращает внимание однотипность и однонаправленность обнаруживаемых изменений, а также усиление значимости иммунологических нарушений, показателя уровня трансферрина крови и окисленного глутатиона при клинической манифестации заболевания, что позволяет использовать эти маркеры для прогнозирования вариантов течения процесса.

Одним из проявлении синдрома ХЭПП (Новицкий A.A. и соивт.. 1993) в РА являются адаптивные и патологические изменения в желудочно-кишечном тракте, определяющие особенности возникновения и течения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки неязвенного генеза и развитие НЯД у раненых и больных в регионе локального вооруженного конфликта.

Секреторная деятельность желудка у обследованных с различными клиническими вариантами НЯД в условиях региона достоверно не различалась. наблюдалось преимущественно гнпо- и анацндное состояние не только у лиц с синдромом НЯД, но и у военнослужащих контрольной группы, длительно подвергавшихся экстремальным эколого-профессио-нальным нагрузкам в регионе конфликта. Так. почти у 86°/" обследованных с максимальным воздействием неблагоприятных факторов региона, длительно находившихся в РА, наблюдалось гипо- и анацидное состояние (хотя истинная ахлоргидрия, по данным интрагастральной рН-метрии, встречалась крайне редко - 6,5%). Это подтверждают данные, проведенные нами при исследовании кислотообразования в желудке при максимальной гистаминовой стимуляции по Kay.

Частота обнаружения хеликобактериоза пилорического отдела желудка (при постановке уреазного теста и морфологическом контроле) в обеих обследованных группах также существенно не отличалась от контрольных значений (18,9%), а случаев массивной обсемененности ан-тралыюй слизистой оболочки практически не наблюдалось. Таким образом, хеликобактерная инфекция не была ведущим этиологическим фактором манифестации хронического гастрита и дуоденита у военнослужащих в условиях вооруженного конфликта в РА, с ним связаны лишь отдельные морфо-функциональные проявления этих заболеваний.

Выраженность и распространенность НЯД в регионе конфликта зависела от продолжительности пребывания и степени воздействия экстремальных эколого-профессиональных факторов. Эндоскопическое выявление морфо-функциональных изменений, характерных для НЯД, отмечается уже в первый месяц пребывания в регионе и имеет фазный характер. некоторое снижение дисмоторики к 12 месяцам воздействия и прогрессировать воспалительной реакции у лиц с максимальными сроками пребывания (18 месяцев) в регионе (рис. Л*9 1).

МЭН при незнач. воздействии

МЭН при макс, воздействии

■

ПВ при незнач. воздействии

ПВ при макс, воздействии

I Через 3 мес. в РФ

йшш

10 20 30 40 50

Ш 18 мес. □ 12 мес. ШПребывание до 1 мес.

Рис. 1. Динамика воспалительных (ПВ) и моторно-эвакуаторных нарушений (МЭН) у больных НЯД в зависимости от продолжительности и интенсивности экстремального воздействия.

В зависимости от длительности пребывания в условиях региона и воздействия экстремальных факторов наблюдалось также прогрессивное угнетение клеточного метаболизма и энергообеспечения, выявляемое при записи спектров собственной люминесценции двух ключевых дыхательных коферментов, восстановленных пиридиннуклеотидов и окисленных форм флавопротеидов. отражающих уровень клеточного метаболизма ГДСО (рис. 2). Данная закономерность в сочетании со снижением трофической функции (уменьшением активности и количества зрелых форм тучноклеточного аппарата более чем на 50%) и резистентности слизистой оболочки ЖКТ (при оценке лизосомальных катионных белков (ЛКТ-тест) до 60-65% обуславливает, с одной стороны, увеличение числа неязвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, а с другой -более частое хроническое, бессимптомное, вялотекущее и рециди- ви-рующее течение НЯД в регионе локального вооруженного конфликта в РА.

Рис. 2. С'пеггры собственной люминесценции дыхательных коферментов слизистой оболочки желудка у больных с малосимптомным

течением НЯД в регионе конфликта

(1 - обследованные с НЯД на 5-7 день пребывания; 2 - через 6 месяцев воздействия экстремальных факторов: 3-18 месяцев пребывания в регионе конфликта) (по оси абашс - интенсивность собственной люминесценции восстановленных пири-диннуклеотидов (НАД.Н) и окисленных форм флавопротеидов (ФП) в усл.ед.; по оси оротют - длина волны в видимой области электромагнитного спектра в нм).

Выявленная диссоциация между выраженностью клинических признаков НЯД и стереотипностью реакций при формировании данной патологии свидетельствует о первостепенной значимости функционально-морфологических изменений гастродуоденальной зоны, лежащих в основе неязвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у военнослужащих в РА и определяющих вариант клинического течения. Так, при оценке ГДСО для вновь прибывших в РА была характерна выраженная реакция пищеварительного "воспаления" слизистой оболочки в межпищеварительный период. У них выявлялась гиперхромность и много-ядерность активно регенерирующего эпителия при относительно сохраненной секреции нейтральных мукополисахаридов в СОЖ. выявляемой при проведении ШИК-реакции. По мере продолжительности нахождения в регионе более чем у 80% обследованных наблюдались нарастание инфильтрации слизистой оболочки гранулоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками, различные микроциркуляторные расстройства, проявляющиеся отеком слизистой оболочки, расширением капилляров, стазом и диапедезом эритроцитов.

При гистологической оценке биопсионного материала верхних отделов желудочно-кишечного тракта у обследованных с различным клиническим течением НЯД выявлены качественные изменения клеточного состава воспалительного инфильтрата ГДСО. Как видно на рисунке № 3,

при значительной лимфо-плазмоцитарноп инфильтрации слизистой оболочки тела желудка, отражающей хроническое течение процесса, при манифестных формах НЯД наблюдалось увеличение гранулоцитарного компонента инфильтрата до 18,4%, представленного нейтрофильно-эозинофильной ассоциацией.

течение НЯД формы НЯД

В Гранулоцигарная инфильтрация □ Плазмоклеточная инфильтрация О Лимфошггарная инфильтрация

Рис. 3. Сравнительная характеристика состава инфильтрата СОЖ у больных с малосимптомными (1) и манифестными (2) формами НЯД

Атрофически-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка. тонкой и толстой кишки (52,3% случаев) наблюдались независимо от выраженности клинической симптоматики у обследованных с НЯД, однако значительное усиление фибропластических процессов, преимущественно в антральном отделе и в теле желудка, следует рассматривать как результат продолжительных стрессорных воздействий, исхода атрофиче-ского процесса на фоне активации аутоиммунных процессов в СОЖ. В целом, длительное нейротрофическое и метаболическое воздействие на слизистую оболочку ЖКТ характеризовалось стереотипной реакцией лимфоидной ткани, микроциркуляторными расстройствами и дистрофическим поражением как покровно-ямочного эпителия, так и изменениями, развивающимися из глубины слизистой оболочки. Атрофически-дистрофическому поражению подвержены главные желудочные железы, в первую очередь, наиболее дифференцированные их элементы - главные и обкладочные клетки, а также тучные клетки, обеспечивающие метаболические и трофические процессы в ГДСО (Аруин Л.И. и соавт.,1993).

При прочих равных условиях (в том числе - близости морфологической структуры гастродуоденальной слизистой оболочки) весьма важную роль в определении клинической манифестации заболевания и выраженности диспепсии играют в 78.4% случаев нарушения гастродуоденальной моторики (рис. 4).

-Г 140

Г '20

1 100

о. в

Латентное течение НЯД

Манифестные формы НЯД

О Недостаточность кардин и зияние привратника ПСочетанный рефлкжс (ДГР+ГЭР) □ Дуодено-тастральный рефлюкс (ДГР) В Снижение тонуса желудка а Отсутствие перистальтики

Рис. 4. Характеристика моторно-эвакуатрных нарушений гастродуоденальной зоны у больных с малосимптомными (1) и манифестными (2)

формами НЯД

У обследованных военнослужащих с малосимптомным течением

НЯД в условиях РА преимущественно наблюдалось повышение интрага-стрального и (или) интрадуодетального давления (69,2%), снижение тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки (62,8%) и зияние сфинктеров (59,3%), замедление эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (48,6%). Тогда как манифестные формы НЯД характеризовались, помимо сказанного, наличием различной степени выраженности желудочно-пищеводного и (или) дуоденогастрального рефлюксов (79,5%).

Таким образом, при выделении определенных вариантов формирования и течения функциональных, воспалительно-дистрофических и поверхностно-деструктивных изменений ГДСО у военнослужащих в РА,

объединенных понятием НЯД. ведущими патогенетическими звеньями являются эндокринно-метаболическая перестройка катаболического характера, снижение мощности антиоксидантной системы и неспецифической резистентности, приводящие к нарушениям структурно-функциональной организации пищеварительного тракта, лежащей в основе заболевания. Данная закономерность в сочетании со снижением трофической функции и резистентности слизистой оболочки ЖКТ обуславливает, с одной стороны, увеличение числа неязвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, а с другой - более частое хроническое. бессимптомное, вялотекущее и рецидивирующее течение НЯД в регионе локального вооруженного конфликта в РА.

В этой связи представляло большой практический и научный интерес изучить частоту и характер морфо-функциональных особенностей возникновения и течения НЯД у раненых и контуженных, а также структуру и клинические проявления ранних висцеральных осложнений ЖКТ в регионе конфликта.

Независимо от периодов травматической болезни у раненых и пораженных наблюдались низкая антирадикальная активность и депрессия неферментного звена антиоксидантной системы (АОС), прежде всего глутатиона (окисленный глутатион - 16,07±0,59 мг%). Следует отметить также низкий уровень глюкокортикоидов (11-ОКС) - 158,5+3,15 мкг/мл. что, вероятно, может свидетельствовать об относительной надпочечни-ковой недостаточности у раненых с синдромом НЯД на фоне предшествовавшего адаптивного перенапряжения глюкокортикоидной функции.

Необходимо подчеркнуть выраженную катаболическую направленность выявленных изменений у раненых, вследствие чего в организме может развиваться генерализованный деструктивный процесс, как на мембранном уровне, так и на уровне ГДСО, усугубляемый этиологическими факторами травмы и способный серьезно отягощать течение местных процессов в ране и травматической болезни в целом.

При взрывных ранениях с травматической ампутацией конечности на 2-3 сутки после травмы еще более, чем в подгруппах с огнестрельными ранениями и МВТ (контузии), выражено угнетение функции факторов неспецифической защиты за счет снижения бактерицидного потенциала гранулоцитов, уменьшения количества неферментных катионных белков и миелопероксидазы в них до 1,35±0,035 и 130,2±5,0 ед. соответственно. Одновременно при этом у них уменьшается процент фагоцитирующих клеток (фагоцитарный индекс) - 61.3+2,4% и их фагоцитарная активность (фагоцитарное число) - 4,44+0,21. Усиление общей фагоцитарной актив-

ности (ОФА). связанное с увеличением числа нейтрофилов в периферической крови, происходит на фоне достоверного (р<0,05) снижения функциональных резервов гранулоцитов до 51,7±6.9 усл.ед. в подгруппе с МВТ.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). выполненная у военнослужащих, длительно находившихся в зоне конфликта в ранние сроки после взрывных ранений и травм, даже при отсутствии выраженных диспегтти-ческих жалоб пли признаков желудочно-кишечного кровотечения, позволила выявить значительно более частое возникновение острых эрозий, чем у больных с НЯД вне региона конфликта. Так, при огнестрельных ранениях поверхностно-деструктивные изменения ГДСО составили 28,6/о. при закрытой минно-взрыпной травме мозга - 36,4% и 100% случаев при МВР с травматической ампутацией конечности. При этом определялись не только сформировавшиеся поверхностные деструкции ГДСО. но и признаки, указывающие на возможность их образования: отек, гиперемия, разрыхление слизистой оболочки , неравномерность ее окраски, подслизистые геморрагии и т.п.

Выявленные морфологические изменения прежде всего отражают патологию клеточного обновления ГДСО, истощение резервных механизмов энергообеспечения в ЖКТ и могут расцениваться как крайняя степень снижения общей резистентности слизистой оболочки, являющейся основой формирования различных инфекционных осложнений у раненых и пораженных на фоне развития синдрома НЯД (Ткаченко Е.И. и соавт., 1994).

У обследованных военнослужащих в раннем периоде травматической болезни установлены общие механизмы формирования и клинического течения синдрома НЯД, обусловленные длительным предшествующим воздействием эколого-профессиональных факторов. При взрывных поражениях особое внимание привлекает развитие большого числа осложнений, нередко усугубляющих течение травматической болезни. Диагностика и лечение ранних (до 14 сут.) и поздних (более 14 сут.) осложнений ранений и травм входят в компетенцию терапевта и требуют всестороннего изучения опыта оказания медицинской помощи раненым и пораженным.

Несмотря на однотипность морфо-функциональных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки у различных групп обследованных с НЯД, основываясь на анализе специальных инструментальных, лабораторных и гистоморфологических данных, можно выделить два варианта морфогенеза поверхностно-деструктивных изменений ГДСО как крайней

степени мембранодеструктивного процесса у молодых военнослужащих в условиях региона локального вооруженного конфликта, имеющих большое клиническое значение для понимания механизмов формирования и прогноза течения заболевания.

Первый из них имел место у молодых военнослужащих, только что прибывших в РА (в первые 5-7 дней). Аналогичные изменения слизистой оболочки, но со значительно более выраженной активностью процесса, выявлялись в ранние сроки после травмы, ранения или воздействия других острых экстремальных эколого-профессиональных факторов.

Этот вариант характеризовался образованием множественных мелких очагов деструкции на фоне воспалительной реакции слизистой оболочки. Регистрировалось достоверное (р<0,05) увеличение кислотообра-зования (рН кислотообразующей зоны достигал 1,8-2,1) при общем более частом гипоацидном состоянии (78,2%), что говорило в пользу активации парасимпатического механизма и непосредственного участия в образовании поверхностных деструкций СОЖ агрессивного кислотно-пептического фактора на фоне снижения муцинообразования дистрофически измененным покровно-ямочным эпителием желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые эрозии чаще локализовались в зоне максимальной кислотопродукции (тело и дно желудка), они достаточно быстро заживали, а клинически проявлялись умеренными диспептическими жалобами и распознавались только при проведении профилактической эндоскопии.

В другом варианте у военнослужащих, длительно находившихся в РА (18 мес. и более) и подвергавшихся значительным хроническим физическим и психо-эмоциональным перегрузкам без явного острого стрессового воздействия, образование поверхностно-деструктивных изменений слизистой оболочки гасгродуоденальной зоны не сопровождалось эндоскопически выявляемой реакцией воспаления ГДСО, а исследование кислотообразующей функции желудка обнаруживало стойкие гипо- и ана-цидные состояния (со значениями рН в базальных условиях 3,4-5,8), свидетельствующие о том, что главные желудочные железы вырабатывают секрет с невысокой концентрацией Н+. Эти эрозии чаще были одиночные, иногда приподнятые над слизистой оболочкой, по типу "полных эрозий", с локализацией в антральном отделе желудка или луковице двенадцатиперстной кишки и соответствовали симптоматическим деструк-циям, в генезе которых ведущую роль играют снижение энергообеспечения в ГДСО, выраженные нарушения трофики и резистентности слизистой оболочки, микроциркуляторные расстройства и другие причины.

Выявленные закономерности объясняют распределение частоты возникновения поверхностно-деструктивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у обследованных военнослужащих различных групп при профилактических эндоскопических осмотрах в условиях региона локального вооруженного конфликта (таблица № 2).

Таблица Лг» 2.

Частота выявления эрозивных изменений ГДСО при профилактических эндоскопических осмотрах у военнослужащих в регионе вооруженного

конфликта

Наименование группы обследо-

~Число наблюле-

Частота обнаружения ~ поверхностно- деструк-

ванных

1 фактически здоровые:

• а - контрольная группа. СПб

• б - прибывшие в РА (5-7 дней)

• в - 12 мес. пребывания в РА

• г - 18 мес. пребывания в РА Реконвалестенты после ОКИ:

аос. П / /0

56 3 5.4

15 4 26,6

30 2 6,6

31 8 25,8

27 6 22.2

9 3 33,3

11 6 54,5

6 6 100,0

185 38

Раненые и контуженные:

• Огнестрельные ранения *

• Взрывная травма (контузии)*

• МБР с отрывом конечности*

Всего:

Примечание: *- Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ выполнено в раннем периоде травматической болезни в срок до 3 суток после ранения или травмы.

Увеличение частоты острых деструкции слизистой оболочки наблюдалось у вновь прибывших военнослужащих, находившихся в РА сроком 5-7 дней (26,6%), еще более она возрастала по сравнению с контрольной группой (5,4%) при боевых поражениях: взрывная травма (контузии) - 54,5%, а при минно-взрывных ранениях с травматической ампутацией части конечности эрозии и геморрагии были обнаружены во всех случаях. Поверхностно-деструктивные изменения, развивающиеся по второму варианту морфогенеза, обнаружены в группе военнослужащих, прослуживших в РА 18 месяцев и более (25,8%) и в группе реконвалестен-тов после тифа и амебиаза (22,2%).

Длительное существование в организме военнослужащих в рег ионе конфликта гиперкортицизма приводит к снижению процессов детоксика-ции, угнетению иммунной системы и факторов неспецифической резистентности, развитию воспалительных и дистрофических процессов в ГДСО с выраженными нарушениями секреции в желудке и всасывания в тонкой кишке.

Таким образом, обоснована необходимость комплексного профилактического обследования различных контингентов. длительно подвергавшихся экстремальным воздействиям. Появилась возможность прогнозировать течение патологического процесса и его осложнений, исходя из морфогенеза развития синдрома НЯД у военнослужащих в РА, научно обосновывать необходимость разработки целевых профилактических программ сохранения здоровья и дифференцированной терапии лиц, подвергавшихся экстремальным воздействиям.

В регионе локального конфликта преобладали малосимптомные формы течения НЯД, представленные воспалительно-дистрофическими изменениями ГДСО, преимущественно лимфо-плазмоцитарным составом инфильтрата и снижением резистентности СОЖ. Манифестное течение НЯД соответствует рефлюкс-типу или диспепсии по типу нарушения моторики (согласно Чикагской классификации) с сочетанием признаков иммунного воспаления, гранулоцитарной инфильтрацией и атрофиче-ских изменений ГДСО, иногда с развитием поверхностных десгрукций эпителия и обязательными моторно-эвакуаторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки сочетанного или изолированного характера (Misiewicz J.J., Tytgat G.N.V., Goodwin C.S. et al.,1990).

Особенности клинического течения неязвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки требовали совершенствования не только методов диагностики этих состояний, но и лечения НЯД в изучаемых условиях. Дополнение традиционной схемы лечения комплексом фармакологических средств, направленных на неспецифическую коррекцию проявлений дизадаптации в регионе локального конфликта, патогенетически вполне оправдано.

В контрольной группе больных с манифестными формами НЯД (13 чел.) проводили традиционную терапию ( режим, диета, спазмо- и холи-нолитики, антисекреторные средства, витамины, физиотерапевтические процедуры). В опытной группе больных с НЯД (17 чел.) это лечение было дополнено назначением сухой белковой смеси "Бодрость" (по 20 г утром и в обед во время еды в течение всего срока лечения), поливитаминного комплекса "Глутамевит" (по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение всего срока лечения), ретаболила (1,0 мл 5% раствора 1 раз в 10 дней в/м), метилурацила (0,5 три раза в день в течение всего срока лечения) и унитиола (по 5 мл 5% раствора в/м 1 раз в день в течение 10 дней).

Сухая белковая смесь "Бодрость" содержит широкий спектр минеральных веществ и микроэлементов (железо, медь, кальций, фосфор, магний). Опыт клинического применения этого препарата (в том числе в ус-

ловлях горно-пустынной местности с жарким климатом РА) подтвердил его эффективность при лечении различных заболеваний (Гриценгер В.Р.,1990).

Применение "Глутамевита" в восстановительном периоде после тяжелых нагрузок, для ускорения адаптации к экстремальным факторам внешней среды (Ковлер М.А.,1982), позволили научно обосновать его в качестве достаточно мощного протективного средства, повышающего резистентность организма в условиях экстремальной экологии.

В ходе лечения у большинства больных диспептические и болевые проявления манифестного течения НЯД начали уменьшаться на 5-6 день терапии и практически исчезли к 14 дню лечения у 88% пациентов основной группы. При обычной'терапии в контрольной группе клинические проявления заболевания исчезли к 14 дню лишь у 52% обследованных. Обращает на себя внимание относительная резистентность к традиционному лечению таких проявлений заболевания, как нарушения секреторной функции, изжога, изменений в копрограмме и вегетативной дисфункции.

Результаты сравнительной оценки морфо-функционального состояния при различных схемах лечения убеждают, что более эффективной

была терапия в основной группе больных с НЯД. Это проявилось в более выраженном нормализующем влиянии практически на все показатели, характеризующие функциональное состояние СОЖ и прежде всего муци-нообразование. В основной группе достоверно (р<0,05) уменьшилось полнокровие слизистой оболочки (до 9,4%) и количество стазов и слад-жей (до 7.2%), что говорило об определенном восстановлении микроцир-куляторных и воспалительных нарушений. Интенсивность лимфоплаз-моцитарной инфильтрации ГДСО у обследованных групп мало отличалась от показателей при поступлении (38,7% и 34,2%), как и выраженность атрофнческих изменений и фиброза (31.6% - 30,0% и 14,3% -13,5% соответственно).

Выявлена динамика показателей свободнорадикального окисления и АОС. зависящая от характера проводимого лечения. Содержание продуктов ПОЛ (малоновый диальдегид - 5,097 мкмоль/л и гидроперекиси -4.10 АО/ мл) в плазме крови было достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе. Выявлены также признаки уменьшения функциональной недостаточности и напряжения как неферментного звена АОС (нормализация концентрации глутатиона. особенно восстановленной его формы, уровня АРА сыворотки крови и содержания витамина Е), так и ферментного (снижение активности СОД и каталазы).

Результаты изучения изменений клеточных факторов неспецифической резистентности свидетельствуют о некоторой стабилизации в системе биологической защиты у больных с хроническим гастритом и дуоденитом в условиях локального вооруженного конфликта. Уровень неферментных катионных белков (НКБ) и активности миелопероксидазы (МП), обеспечивающих бактерицидную способность нейтрофильных гранулоцитов, увеличился до 1.42+ 0.02 ед. и 151.8+7,7 ед. соответственно.

При сравнительном изучении воздействия различных схем терапии НЯД на состояние иммунитета у обследованных больных контрольной группы нормализующего влияния на показатели периферической крови и клеточного иммунитета не выявлено. В опытной группе у больных отмечены увеличение числа лимфоцитов и снижение нейтрофилов (их отношение составило 0,62±0,22%) и нормализация межклеточных отношений периферической крови. Однако, и в этой группе больных с НЯД полной нормализации количественных и качественных значений показателей клеточного звена иммунитета также не произошло.

Показатели гуморального иммунитета у больных с манифестными формами НЯД при различных схемах лечения существенных сдвигов не претерпивали. Изменение концентрации иммуноглобулинов и белков "острой фазы", сохраняющееся к моменту выписки из стационара на фоне клинической ремиссии у военнослужащих в РА, свидетельствует о глубоких нарушениях иммунитета в изучаемых условиях и трудности их фармакологической коррекции.

Однако, преимущества неспецифической коррекции дизадаптивных расстройств выражались, прежде всего, за счет улучшения трофической функции СОЖ, определяемой по количеству и более высокой функциональной активности тучных клеток ГДСО (степень дегрануляции и количество клеток-теней). Несмотря на то, что уровень кислотности в желудке (по данным интрагастральной рН-метрии) практически не изменялся, определялось некоторое (до 42,2 %) восстановление неспецифической резистентности СОЖ при гистохимическом определении в ней лизосомаль-но-катионных белков, а также повышение на 25-30% уровня собственной люминесценции в слизистой оболочке восстановленных форм пиридин-нуклеотидов (НАД.Н) и окисленных флавопротеидов (ФП), что косвенно говорило об улучшении клеточного метаболизма в ГДСО.

Таким образом, независимо от выраженности клинической картины и варианта течения НЯД у военнослужащих в регионе локального вооруженного конфликта целесообразно проведение комплексной диф-

ференцпрованиой терапии, а также первичной и вторичной профилактики. априорно более эффективной. Фармакотерапия должна обеспечить прежде всего биохимическую реституцию энергетического уровня обмена и структурно-функциональную полноценность мембран ГДСО. Учитывая сложность системно-функциональных взаимоотношении метаболических реакций в организме человека в условиях локального вооруженного конфликта, следует иметь в виду, что попытки коррекции какого-либо одного патогенетического звена, по всей видимости, не дадут желаемого 1ффекта. Поэтому, одним из необходимых условий коррекции, учитывая факт наличия у военнослужащих низкой обеспеченности организма веществами - синергистами,- белковой недостаточности и состояния поли-гиновтаминоза, является достаточное снабжение организма легкоусвояемыми белками, энергоемкими субстратами и витаминами.

Проведенные нами исследования позволили обобщить современное представление по проблеме заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки неязвенного генеза у военнослужащих в экстремальных условиях службы. Рассмотрены общебиологические аспекты возникновения и течения этих заболеваний, а также особенности метаболических и структурных механизмов формирования различных вариантов НЯД (функциональных расстройств желудка, хронических гастритов и гастродуоде-нитов) в регионе локального вооруженного конфликта в РА.

В процессе адаптации организма к условиям военно-профессиональной деятельности в регионе вооруженного конфликта иммунная система и факторы неспецифической защиты у больных с НЯД испытывают наиболее высокое функциональное напряжение. В конечном счете, нарушения в деятельности компонентов этих систем у больных с НЯД приводят к повреждению клеточных и субклеточных структур СОЖ и двенадцатиперстной кишки с развитием в ней дистрофических и дисрегенера-торных процессов (Саркисов Д.С.,1987). На фоне иммунодефицитов различной степени выраженности развитие аутоиммунного воспаления и снижение резервов резистентности ГДСО, является основой для формирования патологии желудочно-кишечного тракта у военнослужащих под воздействием экстремальных эколого-профессиональных факторов региона локального вооруженного конфликта.

Результаты во многом универсальных и стереотипных реакций организма на длительное воздействие экстремальных факторов, на примере формирования НЯД, могут быть полезны при исследовании других частных вопросов клиники, патогенеза, терапии и профилактики ряда профессиональных заболеваний у военнослужащих.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность неязвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки среди военнослужащих в регионе вооруженного конфликта в РА зависит от продолжительности пребывания и интенсивности воздействия экстремальных факторов региона и имеет фазный характер. Развитие функционально-морфологических изменений гастро-дуоденальной зоны отмечается уже в первые месяцы пребывания, затем к концу первого года наблюдается некоторое снижение активности процесса и вновь увеличение частоты выявления и прогрессирование неязвенной диспепсии с 12-го по 18-й месяц.

2. Особенностями эпидемиологии и клинического течения неязвенных заболеваний гастродуоденальной зоны у военнослужащих в условиях локальных вооруженных конфликтов являются: высокая распространенность этой патологии, несмотря на предварительный строгий отбор воинского контингента; рост заболеваемости в 2 - 3 раза за счет мало-симптомных форм неязвенной диспепсии; увеличение частоты обострений в период активных боевых действий у всех контингентов военнослужащих: более частое поражение желудка при острых экстремальных воздействиях и антродуоденальной слизистой оболочки - при хронических; отсутствие выраженного болевого абдоминального синдрома и рвоты, малосимптомное течение и хронизация заболевания. Недостаточно адекватная терапия и профилактика указанных состояний приводила, в дальнейшем, к более частой обращаемости и госпитализации.

3. В регионе локального конфликта преобладали малосимптомные формы неязвенной диспепсии, представленные воспалительно-дистрофическими изменениями гастродуоденальной слизистой оболочки, с преобладанием лимфо-плазмоцитарных клеток инфильтрата и снижением резистентности СОЖ. У 35-40% этих больных устанавливается програди-ентное течение воспалительного процесса с последующей хронизацией и рецидивированием заболевания.

Манифестные формы неязвенной диспепсии соответствуют гастриту типа С (рефлюкс-гастриту) или смешанному варианту в виде сочетания иммунно-воспалительных, поверхностно-деструктивных и атрофиче-ских изменений гастродуоденальной слизистой оболочки, а также мо-торно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки изолированного или сочетанного характера.

4. У больных с неязвенной диспепсией, длительно подвергавшихся экстремальным эколого-профессиональным воздействиям локального

поемного конфликта, наблюдается комплекс стереотипных и взаимосвязанных изменений функционально-морфологического состояния системы пищеварения, значительного повышения реактивной и личностной тревожности, нарушений обмена циклических нуклеотидов на фоне метаболического ацидоза и высокого уровня свободно-радикального окисления, истощения и угнетения функции ферментного и неферментного звеньев антноксидантной системы, развития вторичных иммунодефинитов различной степени выраженности, снижения факторов неспеиифической защиты и активации аутоиммунных процессов в организме.

5. Формирование и развитие неязвенной диспепсии у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта происходят на фоне длительно существующего в организме гиперкортицизма, белковой недостаточности, активации липидного обмена, снижения процессов де-токсикации и факторов неспецифической резистентности, приводящих к угнетению желудочной секреции, развитию воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки пищеварительного канала, нарушениям всасывания моно- и дисахаридов в тонкой кишке.

6. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у обследованных в зоне конфликта характеризуются двумя вариантами их морфогенеза. В первом из них у вновь прибывших военнослужащих наблюдались множественные мелкие очаги деструкции, локализовавшиеся в зоне максимального кислотообразования, что говорило в пользу парасимпатического механизма и непосредственной роли лизосомальных ферментов тканевых гранулоцитов и катионных белков, несмотря на частое гипоацидное состояние у этих больных. Во втором варианте у лиц, длительно находившихся в регионе конфликта, выявлялись одиночные глубокие эрозии под фибрином, локализовавшиеся в антродуоде-нальной зоне, на фоне стойкой гипоацидности и соответствовали симптоматическим поражениям, в генезе которых ведущая роль принадлежит нарушениям трофики и резистентности слизистой оболочки.

7. Хеликобактериоз не является ведущим этиологическим фактором хронического гастрита и дуоденита у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта в РА, с ним связаны лишь отдельные клинико-морфологические проявления этих заболеваний,

8. Клинические варианты неязвенной диспепсии в условиях локальных конфликтов характеризуются качественно-количественным соотношением моторно-эвакуаторных нарушений и воспалительной реакции гастродуоденальной слизистой оболочки, представляющей собой ассоциацию нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов во взаимодейст-

вии с клетками лимфоидной ткани. Динамические показатели, отражающие состояние неспецифической резистентности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (тучные клетки, лизосомально-катионный тест, дыхательные коферменты), позволяют оценивать и прогнозировать клиническое течение и исход заболевания.

9. Независимо от выраженности клинической картины и варианта течения неязвенной диспепсии у военнослужащих в регионе локального вооруженного конфликта целесообразно проведение комплексной дифференцированной терапии и профилактики препаратами, обладающими цитопротективным, иммуномодулирующим и противоастеническим действием, способными активировать протеинсинтетические и репаратив-но-восстановительные процессы в организме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более оперативного проведения медицинской сортировки военнослужащих с гастродуоденальной патологией при массовом поступлении и (или) обследовании больных считать допустимым использование термина " неязвенная диспепсия'1 не как новую нозологическую единицу, а как предварительный диагноз (наднозологическую форму), объединяющую группу заболеваний с характерной клинической картиной, указывающей на патологию желудка или непосредственно связанных с ним участков пищеварительного тракта.

2. Уточнены и апробированы клинические, эндоскопические и гистологические критерии неязвенной диспепсии у военнослужащих, участвовавших в вооруженном конфликте в РА, что позволило оптимизировать диагностику различных типов диспепсии.

3. Предлагается апробированная программа комплексного морфо-функционального исследования желудочно-кишечного тракта у раненых и больных военнослужащих с синдромом неязвенной диспепсии в экстремальных условиях службы.

4. Разработаны методические рекомендации проведения исследования и оценки желудочной секреции и кислотообразования, эндоскопического обследования верхних отделов пищеварительного канала и толстой кишки при диспансерном наблюдении за практически здоровыми военнослужащими, реконвалестентами после острых кишечных инфекций и больных гастроэнтерологического профиля в регионе с горно-пустынной местностью и жарким климатом.

5. Рекомендуется осуществлять оценку различных вариантов течения и развития НЯД у военнослужащих в условиях локальных вооружен-

ны\ конфликтов с использованием всего комплекса общеклинических, биохимических, иммунологических, морфологических и других показателей. которые согласно предложенным критериям являются маркером формирования неязвенной диспепсии.

6. На основе полученных данных предлагается оптимизировать лечебно-профилактические и диспансерные мероприятия в отношении раненых и больных военнослужащих с синдромом НЯД с учетом вероятных сроков формирования, конкретного варианта течения и типа диспепсии. устойчивости психофизиологических, лабораторных и других нарушений при динамическом наблюдении за этими категориями боль-пых. а также патоморфологического субстрата гастродуоленальной слизистой оболочки.

7. В комплексной терапии больных с синдромом неязвенной диспепсии в регионе локального вооруженного конфликта, независимо от выраженности клинических проявлений целесообразно использование препаратов, обладающих цитопротективными свойствами, не только для лечения, но и для профилактики дизадаптивных расстройств, в том числе, апробированного в изучаемых условиях комплексного поливитаминного и полиионного препарата "Глутамевит"и белкового препарата "Бодрость".

8. Результаты настоящего исследования целесообразно использовать в учебном процессе медицинских ВУЗов и в системе последипломного образования врачей-терапевтов по вопросам военной медицины (военно-полевой и военно-морской терапии) в разделе особенности возникновения и течения заболеваний желудочно-кишечного тракта у раненых и больных в экстремальных условиях и войнах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Диагностическое значение определения собственной люминесценции биоптатов слизистой желудка // Воен.-мед. журн. - 1984. - № 3. -С. 71 -72.

2. Диагностическое и прогностическое значение методов люминесцентного анализа в гастроэнтерологии // Матер. III Всесоюз. съезда гастроэнтерологов. - М.. 1984, Т. 1. - С. 422 - 423. (совместно с Лисовским В.А., Мирошниковым М.М., Щедруновым В.В. и др.).

3. Экспесс-метод определения собственной люминесценции биопта-гов слизистой оболочки желудка // Матер. III Всесоюз. съезда гастроэнтерологов. - М., 1984, Т. 2. - С. 383 - 384.

4. Люминесцентный анализ в гастроэнтерологии // Л., "Наука".,

1984. - 236 с. (совместно с Лисовским В.А.. Гущом В.В.. Барским ИЛ. и

др)-

5. Углубленное изучение висцеральной патологии у раненых. Заболевания желудочно-кишечного тракта // Отчет по теме: "Особенности изменения внутренних органов при травматической болезни в горнопустынной местности". - Л., ВМедА, 1989. - С. 142 - 153.

6. Функционально-морфологические изменения желудочно-кишечно-го тракта у лиц с синдромом хронического эколого-профессионального перенапряжения // Матер. XI науч. конф. молодых ученых и спец. акад. - Л., 1990. - С. 112 - 113. (совместно с Данькиным А.Н.).

7. Комплексное люминесцентно-эндоскопическое наблюдение за больными с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Матер. IY Всесоюз. съезда гастроэнтерологов. - М. - Л., 1990. Т. 1. - С. 660 - 662.

8. Заболевания внутренних органов при боевой хирургической травме. Заболевания желудочно-кишечного тракта II Отчет по теме: "Обобщение опыта медицинского обеспечения ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан". - СПб.. ВМедА, 1991. -Т.2,ч, 1.-С. 100- 110.

9. Влияние нейро-гуморальной регуляции на функционально-морфологическое состояние тонкой кишки при длительном голодании // Психол.-деонт. аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. -Смоленск - М., 1991. - С. 330. (совместно с Ткаченко Е.И., Луфтом В.М., Першко A.M. и др.).

10. Адаптационные и патологические изменения системы пищеварения при действии экстремальных факторов // Актуальные вопр. гастро-эн. и диет, в практ. воен. врача. - СПб., 1993. - С. 65 - 66.

11.0 сравнительной эффективности прицельной эндоскопической и топографической внутрижелудочной pH- метрии // Новое в диагн. и леч. заб. орг. пищевар. - Винница, 1993. - С. 238. (совместно с Зеленым В.А.).

12. Функциональные и морфологические изменения тонкой кишки у практически здоровых лиц при воздействии эколого-профессиональных факторов // Актуальные вопр. гастроэн. и диет, в практ. воен. врача. -СПб., 1993. - С. 66 - 67. (совместно с Резничеком В.Ф.).

13. Изменения системы пищеварения у лиц молодого возраста в процессе военно-профессиональной деятельности в Республике Афганистан и их влияние на возникновение и течение гастродуоденальной патологии у раненых и больных // Труды ВМедА им. С.М.Кирова, Т. 235,

СПб.. 1994. - с. 78-88 .

14. Пятилетний опыт телевизионной эндоскопии в клинике - новые возможности для практической гастроэнтерологии // Актуальные вопросы военно-морской и клин. мед. - СПб.. 1995. - С. 272 - 274. (совместно с Ткаченко Е.И., Самедовым Б.Х.).

15. Трансэндоскопические методы лечения гастродуоденальнои патологии в условиях военно-морского госпиталя // Актуальные вопросы военно-морской и клин. мед. - СПб.. 1995. - С. 298 - 299. (совместно с Козлпкиным В.А.).

16. Диагностические и методические возможности телевизионной эндоскопии // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии. - M, IW5. - Т. 3. .Ni? 5, С. 234. (совместно с Ткаченко Е.П., Самедовым Б.Х.).

17. Варианты течения неязвенной диспепсии в регионе локального вооруженного конфликта II Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М„ 1996. - С. 185.

18. Терапия дизадаптивных нарушений у молодых военнослужащих с синдромом неязвенной диспепсии // Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М., 1996. - С. 185-186.

19. Применение пекцекома в комплексной терапии хронических заболеваний кишечника // Мед. обеспечение личного состава ВМФ. - СПб.. 1996. - С. 176 -177. (совместно с Андриановым В.П.. Зигаленко Д.В.).

20. Использование современных препаратов в моно- и комплексной терапии язвенной болезни у лиц молодого возраста // Мед. обеспечение личного состава ВМФ. - СПб.. 1996. - С. 177 - 178. (совместно с Бабаниной Е.В., Бойцовым С.А., Середкиным В.В.).

21. Модифицированная методика определения активности лактазы в энтеробиоптатах // Мед. обеспечение личного состава ВМФ. - СПб., 1996. - С.'240 - 241. (совместно с Гончариком С.Б.. Середкиным В.В., Матвеевой Л.Н.).

22. Изменение уровня и структуры заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта по данным эндоскопических исследований // Мед. обеспечение личного состава ВМФ. - СПб., 1996. - С. 227 - 228. (совместно с Середкиным В.В., Кириченко П.Ю.. Смуровьгм Д.В.).

23. Способ коррекции дисбактериоза при острых и хронических заболеваниях кишечника // Инфектология. Достиж. и перспективы. - СПб., 1996. - С. 28 - 29. (совместно с Андриановым В.П., Зигаленко Д.Г.).

24. Опыт применения пункционной биопсии в дифференциальной диагностике острых и хронических заболеваний печени // Инфектология.

Достиж. и перспективы. - СПб.. 1996. - С. 27 - 28. (совместно с Андриановым В.П., Середкиным В.В.. Гончариком С.Б.).

25. Клинические варианты течения неязвенной диспепсии в регионе локального вооруженного конфликта // Актуальные вопросы клиники, диагност, и лечения. - СПб., 1997. - С. 326.

26. Коррекция дисадаптивных реакций у молодых военнослужащих с синдромом неязвенной диспепсии II Актуальные вопросы клиники, диагност. и лечения. - СПб., 1997. - С. 327.

27. Возможности диагностики лактазной недостаточности // Актуальные вопросы клиники, диагност, и лечения. - СПб.. 1997. - С. 69. (совместно с Гончариком В.Б., Середкиным В.В.).

Формат Ы> »>4 '/.,_ОбъемД^п.л

Типография НМелА