Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Варианты терапии хронического гастрита с неязвенной (функциональной) диспепсией

На правах рукописи

Скибина Надежда Геннадьевна

Варианты терапии хронического гастрита с неязвенной (функциональной) диспепсией.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лазебник).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Васильев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Р.Златкина

доктор медицинских наук Д.А.Миллер

Ведущая организация - Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится « » января 2004 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д.850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Адрес: 111123, г.Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан «_» декабря 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А.Комиссаренко

2004-4 25023

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Распространенность неязвенной (функциональной) диспепсии (НФД) высока и составляет от 1,5 до 58,8 % среди больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Калинин А. В., 2002). По зарубежным данным, в различных регионах мира число больных с функциональной диспепсией оценивается как 7-41 % в популяции (Talley N.J., 1999). Несовпадение данных о частоте неязвенной (функциональной) диспепсии отражает различные взгляды авторов на сущность заболевания, возрастную разницу в изучаемых группах, а также уровень проводимого обследования, не позволяющего разграничить НФД от других заболеваний гастродуоденальной области (Nandurkar S., 1998; Vantrappen G, 1999; Tack J., 1999).

За последние два десятилетия накопилось много новых данных о причинах и механизмах развития функциональной диспепсии, внедрены методики, позволяющие документировать дисмоторику и висцеральную гиперчувствительность, изучено взаимодействие системы мозг-кишка (Talley N.J., 1991; Vantrappen G., 1999; Tack J., 1999). В англоязычной литературе за 19861990 гг. было опубликовано 400 научных работ, в которых использовано понятие неязвенная диспепсия, сделаны попытки выявить особенности клинических проявлений НФД и представлены методы лечения больных (Логинов А. С, Васильев 10. В., 1999). В большинстве статей и монографий приводятся критерии дифференциальной диагностики очаговых поражений различных органов и функциональных заболеваний органов пищеварения, клинически проявляющихся диспепсией, однако дифференциальная диагностика НФД с другими функциональными заболеваниями внутренних органов разработана недостаточно (Drosmann DA, 1990; Fisber R.S, Parkman H.P., 1998;). Поэтому определенный научно-практический интерес вызывает выяснение частоты клинических проявлений НФД у больных, госпитализируемых

C.ntttp6jn>r cl | ЭЭ *0o4»rrJ I I

проживающих в таком промышленном регионе как г.{Москва, а также выяснение частоты сочетания хронического гастрита (в том числе и хеликобактерного) с НФД.

'Большое разнообразие клинических проявлений неязвенной диспепсии послужило "''основанием для разработки дифференциальных клинических классификаций НФД, количество и неоднозначность которых подчеркивает важность Дальнейшего изучения проблемы неязвенной диспепсии (Wegener M ,

Borsch Y.,1998; Drosmann D.A., 1990).

Определенные трудности представляет также лечение неязвенной диспепсии'(Moayyedi P., 2000; Ивашкин В. Т., 2002; Гриневич В. Б., 2002). В настоящее время значительная часть исследователей связывает различные заболевания желудочно-кишечного тракта с Helicobacter pylori (Borch К., 2000; Hildebrand P., 2000; Rudi J., 2000), в том числе и хронический гастрит (Аруин Л.И., 1993; Zerbib F., 2000; Sung J.J.Y., 2000), при котором возможна НФД. Поэтому нередко проводится лечение больных хроническим гастритом и НФД, используя антихеликобактерную терапию (Zaheig R., 1996; Richardielloet Z., 1997; Jaakkimainen R.Z., 1998). Однако другие исследователи полагают, что в этом нет необходимости (Forbesetal Y.M., 1996; Vakil N., 1997; Stanghellmi V., 1998).

Все выше перечисленное свидетельствует о необходимости уточнения особенностей клинических проявлений неязвенной (функциональной) диспепсии, уточнения частоты сочетания неязвенной диспепсии с хроническим гастритом, а также эффективности антихеликобактерной терапии при лечении НФД. Представляется целесообразной разработка практических рекомендаций по дифференцированному лечению больных с неязвенной (функциональной) диспепсией.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и лечения больных

хроническим гастритом с неязвенной (функциональной) диспепсией.

Задачи исследования.

1. Уточнение частоты клинических проявлений неязвенной диспепсии у больных хроническим гастритом, госпитализируемых в стационар для обследования и лечения.

2. Выяснение состояния слизистой оболочки желудка, по данным эндоскопического исследования, морфологического изучения материалов прицельных гастробиопсий антрального отдела и тела желудка, а также определение частоты обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных с клиническими признаками неязвенной (функциональной) диспепсии.

3. Уточнение эффективности использованных в исследовании альтернативных вариантов лечения больных хроническим гастритом с неязвенной диспепсией.

Научная новизна исследования.

По результатам обследования больных НФД в условиях стационара, по данным эндоскопического исследования и по морфологической оценке биоптатов в большинстве случаев выявлены признаки хронического гастрита.

Практическая значимость работы.

Уточнены показания к использованию и показана высокая эффективность применения антисекреторных препаратов с целью адекватного лечения больных с хроническими гастритами и симптомами неязвенной диспепсии. Установлено, что эрадикация HP в большинстве случаев не способствует купированию симптомов неязвенной диспепсии с хроническим гастритом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью верификации диагноза неязвенной (функциональной) диспепсии больные нуждаются в углубленном обследовании для исключения других заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

2. Индивидуализация лечения и использование современных антисекреторных препаратов приводит к более быстрому купированию симптомов неязвенной (функциональной) диспепсии и существенно улучшает качество жизни.

Внедрение результатов.

Результаты исследований и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются в лечебно-диагностическом и учебном процессах в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии, а также в учебно-педагогической работе кафедры гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация результатов исследований.

Материалы исследований докладывались и обсуждались на Научной сессии ЦНИИГ (Москва, 2001., 2002.), на Всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (Красноярск, 2001.), на Научно-практической конференции, посвященной 55-летию поликлиники МИД России (Москва, 2001.), на 3-м Российском научном форуме - Гастро-2001 (Санкт-Петербург, 2001.), на 29-й конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология» (Смоленск, 2001.), на Второй восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические проблемы и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 2002).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического

указателя, включающего 226 источников, из них 163 иностранные научные работы. Диссертация содержит 17 таблиц, 7 фотографий, иллюстрирована 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования..

В условиях гастроэнтерологических отделений' ЦНИИГ г. Москвы проведено углубленное обследование и лечение 168 пациентов с неязвенной (функциональной) диспепсией: в возрасте от 15 до 63 лет (табл. 1). Продолжительность заболевания составляла от одного года до пяти лет. Большинство пациентов (63,7 %) при госпитализации отмечали боль в эпигастральной области. На чувство раннего насыщения жаловались 58,3 % чел. Несколько реже выявлялось вздутие, урчание живота (51,8 %) и отрыжка (45,2%). Изжога беспокоила 28 % больных, а чувство горечи во рту - 19,1 % обследованных. Тошнота была характерна для 8,9 % пациентов. Следует заметить, что лишь у 13 из 168 (7,7 %) больных был выявлен весь комплекс симптомов, считающихся характерным для НФД; у остальных больных выявлены лишь 2-4 симптома (в период обращения и поступления в ЦНИИ гастроэнтерологии).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу.

ВОЗРАСТ МУЖЧИНЫ (%) ЖЕНЩИНЫ (%)

до 20 лет 19(11,3) 10(6)

21-30 лет 5(3) 16 (9,6)

31-40 лет 17(10,1) 14 (8,3)

41-50 лет 38 (22,6) 20(11,9)

51-60 лет 6 (3,6) 15 (8,9)

61-70 лет • • 3(3,6) 5(3)

ВСЕГО: 88 (52,4) 80 (47,6)

У всех больных, по данным гастроскопии, был выявлен хронический гастрит различной степени выраженности. По данным гистологического

исследования хронический гастрит в антральном отделе желудка наблюдался в 100% случаев, а в теле желудка - 85,2 % случаев.

В период пребывания в ЦНИИГ всем больным проведено углубленное обследование. Наряду с физикальным обследованием, проводились в динамике общеклинические анализы крови и мочи, троекратно выполнялся анализ кала на яйца гельминтов и копрограмма. При исследовании крови и кала на антигены к кишечным инфекциям,- проведенном на базе института Н. Ф: Гамалеи, у некоторых больных установлена слабо положительная реакция, однако показатели были ниже диагностического титра, что позволило исключить наличие острой инфекции. В динамике оценивалось состояние белкового метаболизма (общий белок, альбумин, белковые фракции, мочевина, креатинин), липидного обмена (холестерин, триглицериды), концентрация общего билирубина и активность аминотрансфераз; содержание глюкозы, железа, электролитов (Na, К). Определение перечисленных лабораторных показателей осуществлялось общепринятыми методами, изложенными в справочниках и руководствах, активность. АлАТ, АсАТ, глюкозы, общего белка, билирубина определяли на аппарате "Spectrum- Series 2" фирмы ABBOTT (США). Всем больным выполнялась эхография печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, почек, а при наличии показаний - сердца на аппаратах "Aloka SSD-630" (Япония). Флюорограмма органов грудной клетки и рентгенография желудка выполнялись на аппарате' "DONG-А" (Германия), спирография на аппарате "Pulmonet-З" (Голандия). ЭКГ выполнялась на аппарате "Биос" (Россия) и "CARDIOVIT АТ-5" фирмы SCHILLER (Германия). При поступлении и перед выпиской всем пациентам выполнялась эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка (2 фрагмента антрального отдела желудка и один фрагмент в средней трети тела желудка) на аппаратах фирмы «Pentax» (Япония) Ultra-Slim Gastrofiberscope и видеоэндофиброскопе FG-2930K Video UPPER G.I. Ultra-Slim Scope set. Выполнялась морфологическая оценка состояния слизистой оболочки желудка и

определялась обсемененность бактериями Helicobacter pylori (HP) в биоптате быстрыми уреазными тестами. В качестве быстрых уреазных тестов использовались следующие: Clo-test, Де-нол тест, Хелпил-тест. Состояние кислотообразующей функции желудка в динамике изучалось с помощью компьютерной рН-метрии на аппаратах «Гастроскан-5» и «Гастроскан-24» (Россия) по методике, принятой в ЦНИИ гастроэнтерологии (А.А.Ильченко, Э.Я.Селезнева, 1998). По показаниям выполнялась ректороманоскопия, колоноскопия, дуоденальное зондирование и анализ кала на дисбиоз.

Переносимость различных схем лечения всеми больными была хорошей. С учетом проводимой терапии все обследуемые больные были разделены на несколько групп.

34 больных получали лечение с целью эрадикации HP, среди них 13 женшин и 21 мужчина в возрасте от 22 до 63 лет. В течение 7 дней (в период лечения) все больные получали диету первого стола. Этот фрагмент работы выполнен в качестве рандомизированного двойного «слепого» сравнительного исследования для оценки эффективности и безопасности трех 7 дневных схем применения ранитидин висмута цитрата и метронидазола соответственно с кларитромицином, амоксициллином или тетрациклином в терапии хеликобактерного гастрита с симптомами неязвенной диспепсии (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных с неязвенной диспепсией и

хроническим гастритом с учетом схемы антихеликобактерной терапии.

Количество больных, чел. Комбинации и дозировки лекарственных препаратов

12 ранитидин висмута цитрат 400 мг 2 раза, метронидазол 400 мг2 раза, кларитромицин 250 мг 2 раза в день

11 ранитидин висмута цитрат 400 мг 2 раза, метронидазол 400 мг 2 раза, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

11 ранитидин висмута цитрат 400 мг 2 раза, метронидазол 400 мг 2 раза, тетрациклин 500 мг 2 раза в день

Исследование выполнено в соответствии с рекомендациями Хельсинской Декларации (The Declaration of Helsinki, 1989; Hong Kong) и правилами Добросовестной Клинической,практики в Европе («Good Clinical Practice for Trials on Medicinal Products in the European Community», 1990).

С целью определения эффективности ингибиторов протонной помпы в лечении неязвенной диспепсии было проведено клинико-лабораторное и эндоскопическое обследование 27 больных (12 женщин, 15 мужчин). В течение 7 дней все больные получали диету первого стола. В зависимости от использованной терапии больные с НФД были разделены на 2 группы. Больные первой группы (15 человек) получали рабепразол (париет), больные второй группы (12 человек) - омепразол (лосек) соответственно по 20 мг один раз в сутки»

С целью определения эффективности Н2-гистаминоблокаторов (ранитидин) в лечении неязвенной диспепсии было проведено клинико-лабораторное и эндоскопическое обследование 34 больных (14 женщин, 20 мужчин). По-данным предварительного обследования- больных, при оценке состояния кислотообразующей функции желудка, у большинства из них (у 16 из 34 чел.), по данным 2-часовой компьютерной рН-метрии, была выявлена гиперацидность, у 10 больных - нормацидность, у 8 больных - гипоацидность. В течение 14 дней все больные получали диету первого стола, внутрь ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки.

30 больных (возраст от 28 до 50 лет) с неязвенной диспепсией (16 мужчин и 14 женщин) получали комбинированную терапию прокинетиками верхних отделов желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид или домперидон по 10 мг 3 раза в сутки) и Н,-блокаторами гистаминовых рецепторов (ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг в сутки) на фоне диеты первого стола. Больных этой группы на протяжении 1,5 - 2,5 лет периодически беспокоили различной выраженности и продолжительности боли в эпигастральной области, сочетающиеся у части больных с чувством жжения, отрыжкой, иногда тошнотой,

рвотой, наиболее часто возникающими при нарушении режима и качества питания. Целью данного исследования являлась оценка эффективности комбинированной терапии (секретолитики и прокинетики) при лечении проявлений неязвенной диспепсии.

Результаты исследований обрабатывались на ПК IBM PC "Pentium-133" при помощи программ для научно-исследовательских материалов (Statgraphics, Excel-7.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У 88 больных хроническим гастритом с симптомами неязвенной диспепсии проанализирована степень выраженности хронического гастрита, наличие активности, степень обсемененности HP слизистой оболочки желудка (табл. 3,4).

Таблица 3. Степень выраженности хронического гастрита у обследуемых

больных.

Показатели Выраженность хронического гастрита

Слабо выраженный Умеренно выраженный Резко выраженный

Кол-во Больных, чел (%) 24 (27,3) 61 (69,3) 3 (3,4)

Из представленной таблицы видно, что среди больных хроническим гастритом с НФД госпитализированных в ЦНИИГ, наиболее часто (в 69,3 % случаев) выявлен умеренно выраженный хронический гастрит (по данным гистологического изучения материалов множественных прицельных гастробиопсий). У большинства больных (88,6 %) выявлен неактивный хронический гастрит, чаще всего он был умеренно выраженным (64,8 %). Следует также отметить, что активность хронического гастрита наблюдалась как при умеренно выраженном, так и при резко выраженном гастрите.

Привлекает внимание, что НР выявлен лишь у 46 из 88 больных (52,3 %) по данным гистологического изучения прицельных гастробиопсий.. Из таблицы 4

видно, что у большинства больных выявлена слабая степень обсемененности (НР+), в 63 % случаев.

Таблица 4. Степень выраженности обсемененности HP слизистой

оболочки желудка при хроническом гастрите с НФД (по данным гистологического исследования)

Количество больных, чел., (%) Степень обсемененности НР. слизистой оболочки желудка

НР+ НР++ НР+++

46(100) 29 (63) 17 (37) 0(0)

Выяснение' жалоб и анамнеза заболевания, обследование 168 больных, включенных в данное исследование, позволило исключить «органические» поражения органов желудочно-кишечного тракта, при которых могут возникать симптомы диспепсии. В таблице № 5 представлены сведения о частоте различных симптомов, выявленных у больных, включенных в данную работу (у всех больных, по данным ЭГДС, выявлен хронический гастрит, во всех случаях, где было проведено гистологическое исследование, подтвержденный морфологическим методом; см. ниже).

Таблица № 5. Частота симптомов, выявленных у больных хроническим

гастритом с НФД.

Клинический симптом Абсолютное число Процент

Боль. 107 63,7%

Чув-во быстр.насыщ. 98 58,3%

Изжога (жжение) 47 28%

Тяжесть после еды. 102 60,7%

Чув-во горечи во рту 32 19,1%

Вздутие, урчание 87 51,8%

Отрыжка - 76 45,2%

Тошнота 15 8,9%

Из таблицы видно, что у больных хроническим гастритом с НФД наиболее часто выявлены боль (63,7%) и тяжесть (60,7%) в эпигастральной области, чувство раннего насыщения (58,3%), возникающие во время или после еды. Несколько реже выявлены вздутие, урчание живота (51,8%) и отрыжка (45,2%), изжога (28%), еще реже - чувство горечи во рту (19,1%) и тошнота (8,9%). Следует заметить, что лишь у 13 из 168 (7,7%) больных хроническим гастритом с НФД был выявлен весь комплекс отмеченных выше симптомов; у остальных больных выявлены лишь 3-4 симптома (в период обращения и поступления в ЦНИИ гастроэнтерологии), объединяемых в единый термин «дискомфорт». Это не исключает наличия (появления) и других симптомов, как правило, меньшей интенсивности и выраженности, которые беспокоили больных в период, предшествующий обращению к врачу (в том числе и на протяжении последнего года, продолжительность которых составляла от 3 до 4-5 недель). Больные настолько привыкли к этим симптомам, по их словам, что не считали необходимым обращаться к врачу или вообще не предполагали, что эти симптомы могут быть признаком какого-либо заболевания, или вообще считали себя здоровыми.

Определенный научно-практический интерес, учитывая литературные (противоположные) сведения о симптомах НФД у, больных с наличием и отсутствием НР, а также необходимости решения вопроса о лечении больных, представляет изучение частоты симптомов- диспепсии, которые можно рассматривать как характерные для НФД,- с одной стороны, и наличием обсемененности НР слизистой оболочки желудка, с другой стороны. Полученные нами данные по этому вопросу представлены в таблице № 6.

Таблица № 6. Частота симптомов, выявленных у больных хроническим гастритом (с наличием/отсутствием НР) с НФД.

Симптом с НР (46 человек) без НР (42 человека)

Боль 29(63 %) 27(64,3%)

Чувство быстрого насыщения 26 (56,5%) 24 (57,1%)

Изжога (жжение) 11 (23,9%) 10 (23,8%)

Тяжесть после еды 27 (58,7%) 25 (59,5%)

Чув-во горечи во рту 8 (17,4%) 7(16,7%)

Вздутие, урчание 23 (50%) 22(52,4%)

Отрыжка 21 (45,6%) 20 (47,6%)

Тошнота 4 (8,7%) 3 (7,1%)

Из представленной таблицы видно, что не отмечено каких-либо параллелей между обсемененностью НР и наличием у больных диспепсических нарушений.

В настоящее время многие исследователи полагают, что всем больным с хеликобактерным гастритом, в том числе и с НФД, показана антихеликобактерная терапия. С учетом этого факта мы решили изучить целесообразность антихеликобактерной терапии у группы из 34 больных хроническим хеликобактерным гастритом с НФД. Пациенты получали в течение семи дней ранитидин висмута цитрат, метронидазол и антибиотик (кларитромицин, тетрациклин или амоксициллин).

После проведенного семидневного лечения 33 из 34 больных отмечали купирование симптомов неязвенной диспепсии. Лишь у одного больного, получавшего пилорид, метронидазол и амоксициллин, с первого дня лечения усилились тупые боли в эпигастральной области, сохранялась отрыжка и после 7 дней лечения. В последующем через 28 дней и 12 недель после проведенного лечения самочувствие всех больных было хорошим, и каких-либо жалоб они не предъявляли. Контроль в динамике (через 7 дней, 28-42 дня и 12 недель)

клинических и биохимических показателей у больных существенных изменений не выявил. Эффективность эрадикации НР у обследуемых (по результатам дыхательного теста) представлена в таблице 7.

Таблица 7. Эффективность эрадикации НР у обследуемых при различных схемах

лечения

Кол-во больных Препараты Дыхательный тест с 13 С мочевиной

12 ранитидин висмут цитрат, метронидазол, кларитромицин У 11 б-х отрицательный, у 1 б-ного положительный

11 ранитидин висмут цитрат, метронидазол, амоксициллин У 2 б-х отрицательный, у 9 б-х положительный

11 ранитидин висмут цитрат, метронидазол, тетрациклин У 4 б-х отрицательный, у 7 б-х положительный

Из таблицы 7 видно, что при применении ранитидин висмута цитрата в» сочетании с метронидазолом и кларитромицином эрадикация НР достигнута у 11 из 12 больных (91,6 %) (при контроле через 28-42 дня и 12 недель после окончания лечения больных), в то же время при использовании ранитидин висмута цитрата в сочетании с метронидазолом и амоксициллином эрадикация НР достигнута лишь у 2 из 11 больных (18,1 %), а в сочетании пилорида, метронидазола и тетрациклина - у 4 из 11 больных (36,3 %) соответственно через 28 дней и 12 недель после лечения больных.

При оценке эффективности блокаторов протонной помпы в лечении 27 чел. с неязвенной диспепсией и хроническим гастритом, на фоне проводимого лечения в первой группе больных (15 чел.), пролеченных рабепразолом, жалобы на боли в подложечной области и изжогу исчезли на 3-4 день. Во второй группе больных (12 чел.), пролеченных омепразолом, боль в эпигастральной области и изжога исчезли через 1 -2 дня. Но периодически трое больных отмечали отрыжку. Представленные данные свидетельствуют о несколько большей эффективности омепразола (лосека) по сравнению с рабепразолом (париетом), в сроках устранения болей в эпигастральной области и изжоги. Однако, по результатам

контрольной рН-метрии, проведенной через 3 дня после окончания лечения, у всех больных, пролеченных рабепразолом уровень кислотности в желудке снизился (для всех 15 больных была характерна нормацидность), у больных, пролеченных омепразолом, уровень кислотности желудочного сока снизился, однако гиперацидность сохранилась у 10 из 12 больных. Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности рабепразола в ингибировании кислотообразования в желудке при лечении больных в течение первых 7 дней по сравнению с омепразолом. Складывается впечатление, что при лечении больных с неязвенной (функциональной) диспепсией не требуется 100 %-ингибирования кислотообразования в желудке для получения хорошего эффекта;

Последующее контрольное клинико-эндоскопическое обследование больных было проведено через 28-42 дня. Из 27 больных 77,8 % (21 чел.) отмечали хорошее самочувствие и отсутствие жалоб. Лишь 6 больных (22,2 %) сообщили, что иногда отмечают' отрыжку, особенно усиливающуюся после обильной еды. У всех 24 больных, которые дали согласие на проведение гастроскопии, выявлен хронический гастрит. При последующем контрольном исследовании (через 12 недель после окончании проведенной ранее терапии) у 5 из 27 больных (18,5 %) выявлена периодически возникающая умеренно выраженная отрыжка, чаще возникающая после приема газированных напитков. У 21 из 27 больных согласившихся на гастроскопию эндоскопически подтвержден хронический гастрит.

Таким образом, результаты лечения ингибиторами протонного насоса больных с хроническим гастритом и с НФД убедительно показали, что эти препараты сравнительно быстро устраняют боли в эпигастральной области и изжогу. На фоне лечения больных ингибиторами протонной помпы снижается интенсивность и частота диспепсических расстройств, которые чаще всего, по-видимому, связаны с нарушением моторной функции и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению.

На фоне проводимого лечения боли и изжога исчезли у 30 из 34 больных (88,2+4,5%) через 5-7 дней. Диспепсические явления в виде отрыжки, периодического чувства тяжести в эпигастральной области, возникающие после еды, еще оставались у 19 из 34 больных (44,1 ±2,6%). Этим больным было рекомендовано дополнительно принимать прокинетики (домперидон или метоклопрамид) по 10 мг 2-3 раза в день за 30 минут до приема пищи в течение двух недель.

Анализ результатов лечения таких больных показал, что ранитидин может эффективно устранять у большинства больных боли и изжогу. Однако сроки исчезновения симптомов НФД на фоне лечения «больных ранитидином все же несколько более продолжительны (см. выше), чем при терапии ингибиторами протонного насоса, особенно - симптомы, связанные с нарушением моторики желудка.

Через 28-42 дня после проведенного лечения у 26 больных, согласившихся на проведение контрольной ЭГДС, выявлен хронический гастрит, у 13 из 34 больных (38,2+3,4%) еще оставались диспепсические расстройства (умеренно и нечасто возникающая отрыжка, а также тяжесть после еды в эпигастральной области).

При повторном контрольном обследовании через 12 недель после окончания лечения 11 из 34 больных (32,3±4,3%) беспокоили тяжесть и чувство распирания в подложечной области, возникающие после приема пищи, отрыжка. У 21 из 34 больных, по данным ЭГДС, выявлен хронический гастрит; остальные больные отказались от проведения контрольной ЭГДС. Очевидно, что ингибиторы протонного насоса более эффективно устраняют изжогу (жжение), что позволяет организму человека «самовосстановиться», что, в свою очередь, способствует исчезновению не интенсивно выраженных симптомов, в том числе связанных с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению.

При оценке эффективности Н2-гистаминоблокаторов в сочетании с прокинетиками верхних отделов желудочно-кишечного тракта в лечении 30 больных с неязвенной диспепсией и хроническим гастритом, привлекает внимание, что уже к 7 дню от начала терапии 83,3 % пациентов отмечали купирование симптомов диспепсии. Такое лечение уже через 10-14 дней привело к улучшению состояния больных, исчезновению или уменьшению интенсивности и частоты появления тяжести, вздутия, переполнения. Перед выпиской из стационара (через 15 дней после поступления) проведено повторное изучение состояния кислотообразующей функции желудка. Так, по данным компьютерной рН-метрии у 10 чел. из 30 больных данных за гастро-эзофагальные и дуодено-гастральные рефлюксы получено не было. У 20 больных, пролеченных ранитидином в сочетании с метоклопрамидом, выраженность гастро-эзофагальных и/или дуодено-гастральных рефлюксов значительно уменьшилось.

Через 28-42 дня после окончания лечения 6 из 30 больных (20,0+6,4%) беспокоили периодически возникающая отрыжка, чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, возникающие после приема жирной или обильной пищи. У 14 из 23 больных, согласившихся на контрольную ЭГДС, обнаружен лишь хронический гастрит.

Через 12 недель после окончания лечения у 17 из 30, согласившихся на контрольную ЭГДС, был выявлен хронический гастрит. 7 из 30 больных (23,3%+7,8%) временами беспокоили отрыжка, тяжесть в эпигастральной области, остальные больные чувствовали себя хорошо и каких-либо диспепсических симптомов не отмечали.

Конечно, различные больные по разному относятся к своему здоровью, не все соблюдают диету, иначе интерпретируют свои ощущения по оценке интенсивности возникновения болей в эпигастральной области и диспепсических расстройств, тем не менее, представляет определенный научно-практический интерес сопоставление результатов терапии НФД представленными выше вариантами медикаментозного лечения. В таблице №8 представлено

сопоставление вариантов медикаментозного лечения больных хроническим гастритом с НФД, сроки терапии, а также сроки исчезновения болей и диспепсических расстройств после проведенного лечения. Таблица № 8. Сопоставление различных вариантов медикаментозной терапии

больных хроническим гастритом с НФД и результатов лечения больных.

Вариант лечения 1 больных и сроки терапии Сроки исчезновения болей и диспепсических расстройств после окончания лечения, кол-во б-х

Сразу после терапии Через 28-42 дня Через 12 недель

Ингибиторы протонного насоса, 7 дней У 24 из 27 больных, 88,9±2,0% У 21 из 27 больных, 77,8±4,0% У 22 из 27 больных, 81,5±3,3%

Н2-блокаторы рецепторов гистамина, 7 дней У 19 из 34 больных, 55,9±7,4% У 21 из 34 больных, 61,8±б,6% У 23 из 34 больных, 67,7±5,7%

Н2-блокаторы рецепторов гистамина прокинетики, 7 дней У 25 из 30 больных, 83,3±3,0% У 24 из 30 больных, 80,0±3,6% У 23 из 30 больных, 76,7±4,2%

В связи с малыми размерами выборок для расчета случайной погрешности использовано 1 распределение Стьюдента для а=0,68.

Учитывая ограниченные сроки пребывания больных с неязвенной (функциональной) диспепсией в стационаре, определяемые страховой медициной, основная цель предложенных вариантов лечения заключалась в получении наиболее быстрого эффекта/ Эффективным в терапии хронического гастрита с НФД, с учетом ближайших и отдаленных результатов, оказалось использование ранитидин висмута цитрата.

Для устранения большого количества клинических симптомов, обычно объединяемых в единый термин «дискомфорт», необходима комплексная терапия, включающая режим, диетическое лечение, антисекреторные препараты

в совокупности с прокинетиками, в ряде случаев с ферментативными препаратами. Как показывает опыт, при симптоме быстрого насыщения целесообразно уменьшить количество потребляемой пищи за один прием (вместо 2-3 раз в сутки принимать пищу 5-6 раз в день), исключить продукты замедляющие опорожнение желудка (например, жирное мясо), при метеоризме уменьшить употребление продуктов; способствующих повышенному газообразованию (например, черный хлеб, молоко, фрукты в значительных количествах и т.п.).

ВЫВОДЫ.

1). Среди основных симптомов неязвенной (функциональной) диспепсии (НФД), выявленных у больных, постоянных жителей г. Москвы, госпитализируемых в гастроэнтерологический стационар для обследования и лечения с большей частотой встречаются боль в эпигастральной области (63,7%), тяжесть в эпигастрии, возникающая после еды (60,7%), чувство быстрого насыщения (58,3%), метеоризм (51,8%), отрыжка (42,2%; реже больных беспокоили изжога (28%), чувство горечи во рту (19,1%), тошнота (8,9%); лишь в 7,7% случаев выявлен весь комплекс симптомов НФД.

2). У всех исследуемых больных с НФД, по данным эндоскопического исследования (100%) и по данным гистологического исследования материалов прицельных множественных биопсий (антрального отдела в 100% случаев и в 85,2% случаев тела желудка) выявлен хронический гастрит. Обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом выявлена в 52,3% случаев.

3). Среди альтернативных вариантов лечения, оцениваемых сразу после окончания терапии, спустя 28-42 дня и 12 недель, наибольшая эффективность установлена при использовании ингибиторов протонной помпы (88,9+2,0%, 77,8+4,0% и 81,5+3,3% соответственно) по сравнению с монотерапией Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов (соответственно 55,9+7,4%, 61,8+6,6%, и 67,7+5,7%). Однако сочетание Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов с прокинетиками привело к повышению эффективности лечения по сравнению с монотерапией Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и составило 83,3+3,0%, 80,0+3,6%, 76,7+4,2%.

4). Наиболее эффективной в эрадикации HP оказалась семидневная терапия ранитидином висмута цитратом по 400 мг х 2 р/д, метронидазолом по 400мг х 2

р/д и кларитромицином по 250 игх2 р/д (91,6+1,6%) по сравнению с двумя схемами, в-'которых'также был использован ранитидин висмута цитрат и метронидазол в тех же дозировках в сочетании с тетрациклином по 500 мг х 2 р/д (36,3+9,2%) или с амоксициллином по 1000 мг х 2 р/д (18,1+7%).

5). Не установлено различий в сроках исчезновения болей и диспепсических' расстройств у больных хроническим гастритом с НФД после окончанияЛлечения, а также в состоянии больных через 28-42 дня и 12 недель после окончания проведения семидневной антихеликобактерной терапии, независимо от результата эрадикации НР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед назначением медикаментозного лечения больным хроническим гастритом с неязвенной (функциональной) диспепсией (НФД) необходимо учитывать и использовать в своей работе следующие факторы: настойчивость и доброжелательность врача по отношению к больному; отношение конкретного больного к своему здоровью; дисциплинированность больного по отношению к приему пищи, лекарств, соблюдению общих профилактических мероприятий; коррекция образа жизни; финансовые возможности больного.

2. Медикаментозная терапия больных хроническим гастритом с НФД должна быть направлена, прежде всего, на устранение основных клинических симптомов, беспокоящих конкретного больного с учетом механизма действия, установленной эффективности рекомендуемых препаратов и выше изложенных факторов.

3. Предложенные схемы медикаментозной терапии хронического гастрита с НФД -при язвенно-подобном варианте (ранитидином висмута 'цитратом, ингибиторами протонного насоса или Н2- блокаторами гистаминовых рецепторов в сочетании с прокинетиками) следует рассматривать в качестве альтернативных вариантов лечения больных и рекомендовать к использованию в клинической практике.

4. Проведение антихеликсбактерной терапии больным хроническим гастритом с НФД с целью устранения симптомов этого заболевания не рационально.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хронический гастрит с неязвенной функциональной диспепсией и кислотообразующая функция желудка.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001. том 11. №5. С.24.

2. Опыт применения омепразола (лосека) в терапии неязвенной функциональной диспепсии.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002. №1. С. 130.

3. Опыт применения рабепразола в терапии неязвенной функциональной диспепсии при рефлюксно-подобном варианте.// Материалы второй восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». 15-17 мая 2002 г. Абакан, 2002. С. 96-97.

4. Обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и изменение экономического уровня жизни людей.// Гастробюллетень. 2001. №2-3. С. 20.'(в соавт. с Ю ВБасильевым)

5. Хронический гастрит при язвенной болезни желудка. Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов в патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения. //Материалы Всероссийской конф. 5-6 июня 2001г. Красноярск, 2001. С.73-74. (в соавт. с Ю.В .Васильевым)

6. Динамика и лечение неязвенной функциональной диспепсии. //Мат. международ. Конгресса «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», М. 2001. С.42. (в соавт. с Ю.В.Васильевым)

7. Синдром диспепсии: диагностика, лечение.// Consilium Medicum. Приложние, 2003.№1.С.З-7. (в соавт. с Ю.В.Васильевым)

8. Синдром диспепсии (диагностика, лечение).// Актуальные вопросы клинической медицины, М. 2001. С.77-81. (в соавт. с Ю.В Васильевым, Н.В Лшиной)

9. Диагностика функциональных нарушений пищевода, желудка и кишечника.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002. №1. С. 154-155 (в соавт. с Д А.Парфеновым, К.К.Носковой)

10. Медикаментозная терапия хеликобактерного гастрита. //Труды 29-й конференции гастроэнтерологов «Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология». Смоленск, 2001. С. 148-150. (в соавт. с Ю В Васильевым, В.И.Касьяненко, С.А.Зеленикиным)

*- 1 2 7 О

РНБ Русский фонд

2004-4 25023

Актуальность проблемы. Среди болезней органов пищеварения одним из наиболее распространенных заболеваний является хронический гастрит, который может встречаться как в виде самостоятельного заболевания, так и быть в качестве сопутствующего заболевания. Сам по себе термин «хронический гастрит» в современной медицинской научной литературе все чаще рассматривается как морфологическое понятие (O.RGilja, 1996; К.К. Комптон, 1998; S.Nandurkar et al, 1998; K.L. Koch, 1999; V.Stanghellini, 1999; N.J.Talley et al., 1999; B.T. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2001; и др.). Злоупотребление диагнозом «хронический гастрит» по мнению О. Stadelman (1990), превратило этот диагноз в «самый частый ошибочный диагноз прошедшего столетия». В большинстве случаев хронический гастрит протекает бессимптомно, и чаще всего люди считают себя здоровыми. Такие жалобы больных как боли, тяжесть, чувство давления и переполнения в подложечной области, чувство раннего насыщения, метеоризм, нарушение «работы» стула (в качестве комплекса тех или иных отмеченных выше жалоб) многими исследователями рассматриваются как «диспепсия» (N.J.Talley et al., 1991; A.L.Blum et al., 1998; и др.). Симптомы диспепсии могут встречаться у больных, как с «очаговыми», так и с диффузионными поражениями органов желудочно-кишечного тракта, а также возможны и при различных поражениях других органов человека (A.A.Nesland, A.Berstadt, 1985; М.Wegener, G.Borsch, 1988; M.A.Mendaill et al., 1995; L.Ricciardiello et al., 1997; Ю.В.Васильев с соавт., 2001; и др.). Очевидно, в связи с этим в настоящее время наряду с органической диспепсией выделяют и неязвенную (функциональную) диспепсию, которая встречается как у больных с хроническим гастритом, так и возможна при его отсутствии (G.Tongas et al., 1998). Наибольшее внимание многих исследователей в последние годы привлекает не собственно гастрит, а один из вариантов — «неязвенная (функциональная) диспепсия» или, по другим данным, «функциональная неязвенная) диспепсия» (V.Stanghellini, 1999; М. Квина, 1999; N.J.Talley et al., 1999; В.Д. Старостин, 2000; И.В. Маев, 2002; В.Т. Ивашкин, В.М. Нечаев, 2000; А.А. Шептулин, 2002; и др.).

Еще в 1999 году на международном конгрессе гастроэнтерологов в Испании (г. Мадрид) «Новые методы повышения эффективности лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта» было отмечено, что синдром неязвенной диспепсии, как любое функциональное заболевание, имеет право на существование в качестве нозологической единицы. Очевидно, что выделение понятия «функциональная диспепсия» преследовало цель показать связь возникновения диспепсических жалоб, выявляющихся у части больных хроническим гастритом не с воспалительными изменениями слизистой оболочке желудка, а с иными механизмами, в частности, с нарушениями гастродуоденальной моторики. В этом плане термин «функциональная диспепсия» можно рассматривать как своего рода клинический эквивалент морфологическому диагнозу «хронический гастрит». «Хронический гастрит из клинического диагноза превратился в диагноз морфологический» (А.А. Шептулин, 2002). При употреблении названия синдрома (заболевания) диспепсии употребляются прилагательные «неязвенная» и/или «функциональная», при этом подразумевается одно и тоже (RJoes et al., 1989; N.J.Talley et al., 1994; L.Carisson et al., 1996; V.Stanghellini, 1998; R.S.Fisber, H.P.Parkman, 1998; S.Nandurkar et al., 1998; M. Квина, 1999; К. McColl, 2000; И.В. Маев, 2002; A.A. Шептулин, 2002; и др.).

Изучению неязвенной (функциональной) диспепсии (НФД), которая рассматривается в качестве синдрома (заболевания) в последние 15 лет (И.В. Маев, 2002) уделяется все большее внимание, что связано со значительной распространенностью диспепсических жалоб среди населения, значительными финансовыми затратами, связанными как с обследованием, так и с лечением таких больных. В литературе имеется значительное количество научных и лекционных статей, в которых рассматриваются определения этого заболевания (синдрома), вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, классификации и лечения пациентов. Однако многие вопросы остаются неясными.

Известно, что приводимые в литературе сведения о частоте тех или иных симптомов диспепсии представлены обычно без учета такого факта — поступают ли больные в стационар для обследования и лечения или обследуются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях, не учитывается и регион, в котором проживают конкретные больные. Это важно: частота симптомов диспепсии в разных регионах может быть различной. Определенный научно-практический интерес вызывает и выяснение частоты клинических проявлений НФД у больных, госпитализируемых в стационар и постоянно проживающих в таком промышленном регионе как г. Москва, а также выяснение частоты сочетания хронического гастрита (в том числе и хеликобактерного) с НФД.

Известна вариабельность клинических проявлений НФД, как по частоте возникновения тех или иных симптомов, так и степени их выраженности и продолжительности. Значительную часть больных периодически беспокоят клинические симптомы, считающиеся характерными для НФД. Такие больные длительное время не обращают внимания на незначительное ухудшение самочувствия, как им кажется, и лишь при возрастающей частоте возникновения и усилении симптомов обращаются к врачу и, как правило, госпитализируются в стационар. Определенный научно-практический интерес представляет выяснение клинических проявлений НФД, наличия или отсутствия гастрита, в том числе и хеликобактерного, у больных, поступающих в стационар. Какая терапия наиболее эффективна в устранении симптомов НФД за период пребывания в стационаре?

До настоящего времени остаются не совсем ясными патогенетические аспекты и механизмы появления НФД как в целом, так и большинства ее клинических симптомов (М.Wegener, Y.Borsch, 1988; N.J.Talley et al., 1991;

Y.NJ.Tytgat et al., 1996; S.Nandurkar et al., 1998; A.C. Логинов с соавт., 1998; Y.Vantrappen, 1999; и др.). В том числе не известны и «взаимоотношения» (Y.Vantrappen, 1999; J.Tack et al., 1999; и др.) между многими клиническими симптомами и функциональными нарушениями. Все это затрудняет поиск патогенетических подходов к лечению больных. Наличие вариабельности клинических проявлений НФД, по-видимому, и послужило основанием для разработки разных классификаций НФД (M.Wegener,Y.Borsch,1998; D.A.Drosmann et al., 1990; и др.). Появление этих классификаций, по мнению этих исследователей, позволяет более целенаправленно подходить к лечению больных, страдающих НФД. В нашей стране в настоящее время чаще всего упоминается классификация, разработанная D.A. Drosmann (1990). «Полезность» многих классификаций в наше время ставится под сомнение (TLS.Fisber, H.P.Parkman, 1998; В.Т. Ивашкин, В.А. Нечаев, 2000; и др.).

В настоящее время значительная часть исследователей наличие многих заболеваний желудочно-кишечного тракта связывает с Helicobacter pylori (K.Borch et al., 2000; P.Hildebrand et al., 2000; J.Rudi et al., 2000; и др.), в том числе и хронический гастрит (Л.И.Аруин с соавт., 1993; F.Zerbib et al., 2000; JJ.Y.Sung et al., 2000; и др.), при котором возможна НФД. Периодически обсуждается вопрос о целесообразности (нецелесообразности) проведения эрадикационной терапии при лечении НФД (И.О. Беляева, 1995, Э.В. Каспаров с соавт., 1998; В.Т. Ивашкин, ТЛ. Лапина, 2002; и др.). Одни исследователи при лечении больных хроническим гастритом с НФД проводят эрадикацию HP (R.Zaheig et al., 1996; Z.Richardielloet al. 1997; American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation of dyspepsia, 1998; R.L.Jaakkimainen et al., 1998; и др.). Другие исследователи полагают, что в этом нет необходимости (C.O'Morain, J.Yilvarry, 1993; N.J.Talley, 1994; Заключение национального института здравоохранения США, 1994; Y.M.Forbesetal.,1996; N. Vakil, 1997; V.Stanghellini, 1998; R.Fass et al., 1998; A.Z.Blum et al., 1998; NJ.Talley et al., 1999; и др.). Представленные в литературе данные весьма противоречивы.

Еще в 1999 году К. Марио, по анализу известной на тот период времени литературы, пришел к заключению: «.имеющиеся данные не дают окончательного ответа, эффективна ли эрадикационная терапия при неязвенной диспепсии». Очевидно, следует согласиться с замечанием A.L.Blum et al., высказанным еще в 1998 году, «остается неясным способствует ли эрадикация инфекции HP исчезновению клинических симптомов у больных с неязвенной (функциональной) диспепсией?».

В настоящее время в лечении больных с НФД используются прокинетики и/или Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, лишь единичные исследования посвящены применению омепразола и рабепразола в лечении больных с НФД. Однако результаты лечения больных, по мнению некоторых исследователей, непредсказуемы. По-видимому, не всегда учитывается вариант клинических симптомов НФД, преобладание интенсивности и частоты возникновения некоторых из них, что не позволяет достаточно точно выделить тот или иной вариант НФД.

Представленное выше свидетельствует о необходимости разработки дифференцированного подхода к лечению больных с НФД, обоснованных рекомендаций к лечению больных, страдающих этим синдромом. В настоящее время нами приобретен определенный опыт обследования и лечения больных хроническим гастритом с язвенно-подобным вариантом НФД. Поэтому мы посчитали возможным в данной работе представить результаты своих наблюдений.

В ниже представленном тексте работы при изложении собственного материала мы использовали термин «неязвенная диспепсия», который более часто используется в нашей стране, подразумевая отсутствие органической диспепсии.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных хронический гастритом с неязвенной (функциональной) диспепсией.

Задачи исследования:

1. Уточнение частоты клинических проявлений неязвенной диспепсии у больных хроническим гастритом, госпитализируемых в стационар для обследования и лечения.

2. Выяснение состояния слизистой оболочки желудка, по данным эндоскопического исследования, морфологического изучения материалов прицельных гастробиопсий антрального отдела и тела желудка, а также определение частоты обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных с клиническими признаками неязвенной (функциональной) диспепсии.

3. Уточнение эффективности использованных в исследовании альтернативных вариантов лечения больных хроническим гастритом с неязвенной диспепсией.

Научная новизна исследования.

По результатам обследования больных НФД в условиях стационара, по данным эндоскопического исследования и по морфологической оценке биоптатов в большинстве случаев выявлены признаки хронического гастрита.

Практическая значимость работы.

Уточнены показания к использованию и показана высокая эффективность применения антисекреторных препаратов с целью адекватного лечения больных с хроническими гастритами и симптомами неязвенной диспепсии. Установлено, что эрадикация HP в большинстве случаев не способствует купированию симптомов неязвенной диспепсии с хроническим гастритом.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. С целью верификации диагноза неязвенной (функциональной) диспепсии больные нуждаются в углубленном обследовании для исключения других заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. 2. Индивидуализация лечения и использование современных антисекреторных препаратов приводит к более быстрому купированию симптомов неязвенной (функциональной) диспепсии и существенно улучшает качество жизни.

Внедрение результатов.

Результаты исследований и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются в лечебно-диагностическом и учебном процессах в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии, а также в учебно-педагогической работе кафедры гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация результатов исследований.

Материалы исследований докладывались и обсуждались на Научной сессии ЦНИИГ (Москва, 2001., 2002.), на Всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (Красноярск, 2001.), на Научно-практической конференции, посвященной 55-летию поликлиники МИД России (Москва, 2001.), на 3-м Российском научном форуме — Гастро-2001 (Санкт-Петербург, 2001.), на 29-й конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология» (Смоленск, 2001.), на Второй восточносибирской гастроэнтерологической конференции «Клиникоэпидемиологические проблемы и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 1 работа принята в печать.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 226 источников, из них 163 иностранные научные работы. Диссертация содержит 17 таблиц, 7 фотографий, иллюстрирована 3 рисунками.

Выводы

1). Среди основных симптомов неязвенной (функциональной) диспепсии (НФД), выявленных у больных, постоянных жителей г. Москвы, госпитализируемых в гастроэнтерологический стационар для обследования и лечения с большей частотой встречаются боль в эпигастральной области (63,7%), тяжесть в эпигастрии, возникающая после еды (60,7%), чувство быстрого насыщения (58,3%), метеоризм (51,8%), отрыжка (42,2%; реже больных беспокоили изжога (28%), чувство горечи во рту (19,1%), тошнота (8,9%); лишь в 7,7% случаев выявлен весь комплекс симптомов НФД.

2). У всех исследуемых больных с НФД, по данным эндоскопического исследования (100%) и по данным гистологического исследования материалов прицельных множественных биопсий (антрального отдела в 100% случаев и в 85,2% случаев тела желудка) выявлен хронический гастрит. Обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом выявлена в 52,3% случаев.

3). Среди альтернативных вариантов лечения, оцениваемых сразу после окончания терапии, спустя 28-42 дня и 12 недель, наибольшая эффективность установлена при использовании ингибиторов протонной помпы (88,9*2,0%, 77,8±4,0% и 81,5*3,3% соответственно) по сравнению с монотерапией Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов (соответственно 55,9±7,4%, 61,8±6,6%, и 67,7*5,7%). Однако сочетание Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов с прокинетиками привело к повышению эффективности лечения по сравнению с монотерапией Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и составило 83,3±3,0%, 80,0*3,6%, 76,7*4,2%.

4). Наиболее эффективной в эрадикации HP оказалась семидневная терапия ранитидином висмута цитратом по 400 мг х 2 р/д, метронидазолом по 400мг х 2 р/д и кларитромицином по 250 мг х 2 р/д (91,6±1,6%) по сравнению с двумя схемами, в которых также был использован ранитидин висмута цитрат и метронидазол в тех же дозировках в сочетании с тетрациклином по 500 мг х 2 р/д (36,3±9,2%) или с амоксициллином по 1000 мгх2р/д(18,1±7%).

5). Не установлено различий в сроках исчезновения болей и диспепсических расстройств у больных хроническим гастритом с НФД после окончания лечения, а также в состоянии больных через 28-42 дня и 12 недель после окончания проведения семидневной антихеликобактерной терапии, независимо от результата эрадикации HP.

Практические рекомендации.

1. Перед назначением медикаментозного лечения больным хроническим гастритом с неязвенной (функциональной) диспепсией (НФД) необходимо учитывать и использовать в своей работе следующие факторы: настойчивость и доброжелательность врача по отношению к больному; отношение конкретного больного к своему здоровью; дисциплинированность больного по отношению к приему пищи, лекарств, соблюдению общих профилактических мероприятий; коррекция образа жизни; финансовые возможности больного.

2. Медикаментозная терапия больных хроническим гастритом с НФД должна быть направлена, прежде всего, на устранение основных клинических симптомов, беспокоящих конкретного больного с учетом механизма действия, установленной эффективности рекомендуемых препаратов и выше изложенных факторов.

3. Предложенные схемы медикаментозной терапии хронического гастрита с НФД при язвенно-подобном варианте (ранитидином висмута цитратом, ингибиторами протонного насоса или Н2- блокаторами гистаминовых рецепторов в сочетании с прокинетиками) следует рассматривать в качестве альтернативных вариантов лечения больных и рекомендовать к использованию в клинической практике.

4. Проведение антихеликобактерной терапии больным хроническим гастритом с НФД с целью устранения симптомов этого заболевания не рационально.