Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Особенности здоровья и самосохранительного поведения юношей-подростков с пролапсом митрального клапана

На правахрукописи

ЯКУПОВ ИСКАНДЕР ФАЙРУЗОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ И САМОСОХРАНИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ЮНОШЕЙ-ПОДРОСТКОВ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Волгина Светлана Яковлевна

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Яруллин Амур Хайруллович -кандидат медицинских наук, старший преподаватель Садыкова Тамара Ильдусовна

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится " /У" Л^^/у 2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.034.02 в Казанском государственном медицинском университете по адресу: 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанского государственного медицинского университета (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.496)

Автореферат разослан 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И. Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы в России усиливаются неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков, происходит рост заболеваемости, отмечается уменьшение числа здоровых лиц, более раннее формирование хронической патологии, увеличение социально-обусловленных болезней, инвалидности, остается высоким уровень смертности (Баранов А.А., 1998,2003; Коровяк Т.Ф., 2001; Чичерин Л.П., 2003).

На формирование и сохранение здоровья подростков помимо биологических и социальных факторов большое влияние оказывает осознанное отношение человека к своему здоровью. Среди них главное место занимает самосохрани-тельное поведение, которое во многом определяется мотивацией и ценностной ориентацией (Журавлёва И.В., 1989; Матрос Л.Г., 1989; Альбицкий В.Ю., Абросимова М.Ю., 2003). Его изучение весьма актуально для подросткового возраста, так как именно в этот период происходит негативное влияние многих констант современной российской действительности, (Баль Л.В., Михайлов А.Н., 2001; Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2001).

В связи с подготовкой молодёжи к службе в армии фактором, возводимым в ранг национальной безопасности, является здоровье юношей-подростков. Около 40,0% лиц призывного возраста по уровню соматического здоровья, физического и психического развития не в состоянии адаптироваться к нагрузкам военной службы (Куликов В.В., 1994). Ежегодно более 250 тысяч юношей направляется на дополнительное обследование в лечебно-профилактические учреждения при первоначальной постановке их на воинский учёт (Ядчук В.Н., Чичерин Л.П. и др., 2002).

Сердечно-сосудистые заболевания составляют важный раздел патологии детей и подростков. Одно из ведущих мест среди них занимает пролапс митрального клапана (ПМК). Он является самой распространенной формой нарушения структуры и функции клапанного аппарата сердца (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987). Согласно данным популяционных исследований, ПМК обнаруживается у 5,0-14,0% детей и подростков, а среди {б&тш^Чй^йшВДМя на об-

следовании и лечении в кардиологических отделениях больниц диагностируется у каждого третьего-пятого пациента (Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991; Мутафьян О.А., 2002).

ПМК характеризуется определёнными клиническими, в том числе аускуль-тативными, а также электрокардиографическими, эхокардиографическими признаками (Белозёров Ю.М., Мурашко Е.В., Гапоненко В.А., 1994; Braunwald E., 1992; Baedeker W., 1998). При проведении велоэргометрической пробы у лиц с ПМК выявляются изменения показателей гемодинамики, свидетельствующие о выраженной дисфункции сердечно-сосудистой системы (Заев А.П., Ольха Р.П. и др., 1991).

Наличие ПМК и/или митральной регургитации может приводить к развитию таких осложнений, как инфекционный эндокардит, ортостатические синкопе, аритмогенная внезапная смерть, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, отрыв хорд, а также вызывать потерю работоспособности и формировать инвалидность (Мартынов А.И. и др., 1998; Школьникова М.А., 1999; Deve-reux R.B., 1995; Kim S., Kuroda Т. et al., 1996).

Учитывая необходимость дифференцированного подхода к диспансеризации допризывников и призывников с указанной патологией, представление новой информации становится особенно актуальным.

Цель исследования. Выявить особенности состояния здоровья и самосо-хранительного поведения юношей-подростков с пролапсом митрального клапана; разработать рекомендации по совершенствованию диспансерного наблюдения за данным контингентом.

Задачи исследования:

1. Выявить структурно-динамические и половые особенности сердечнососудистой заболеваемости подростков в Республике Татарстан и г. Казани.

2. Изучить состояние здоровья юношей с пролапсом митрального клапана по данным углубленного осмотра.

3. Провести юшплексное клиническое и функциональное исследование сер-дечно-иилудцэдздддолмы изучаемого контингента.

4. Оценить самосохранительное поведение юношей. Научная новизна. В результате проведенного исследования:

- обоснована и разработана программа комплексного медико-социального изучения состояния здоровья юношей-подростков с ПМК;

- установлены основные медико-статистические закономерности сердечнососудистой заболеваемости подростков в Республике Татарстан (РТ) и г. Казани;

- впервые изучена заболеваемость и её структура у юношей-подростков с ПМК по данным углубленного осмотра;

- показано, что митральная регургитация является непостоянной характеристикой ПМК, может изменяться с течением времени;

- впервые обоснована возможность использования пробы с физической нагрузкой и проведением эхокардиографии для изучения динамики митральной регургитации у юношей с целью прогноза течения ПМК;

- определено, что при проведении велоэргометрии максимальная мощность нагрузки в меньшей степени достигается лицами с ПМК;

- впервые выявлены особенности самосохранительного поведения юношей с ПМК.

Теоретическая и практическая значимость. Оценка и обобщение полученных результатов позволяет:

-использовать их в качестве объективной информации для обоснования мер медико-социального характера, направленных на улучшение диагностики, сохранение здоровья юношей подросткового возраста и снижение их заболеваемости;

-применять функциональные пробы (в том числе с физической нагрузкой) у обследуемых допризывников и призывников с целью последующего определения их годности к военной службе, а также прогнозирования возможных осложнений указанной патологии;

-разработать организационные принципы дифференцированного диспансерного наблюдения за юношами с ПМК;

-с учётом особенностей самосохранительного поведения юношей-подростков с ПМК, выделить контингент для избирательного подхода в осуществлении социальных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Юноши-подростки с ПМК по сравнению с их сверстниками контрольной группы отличаются худшими показателями состояния здоровья, что необходимо учитывать при организации диспансерного наблюдения.

2. Степень пролабирования митрального клапана и митральной регургита-ции могут меняться с течением времени и при физической нагрузке.

3. Самосохранительное поведение подростков с ПМК имеет ряд положительных особенностей (в режиме и качестве питания, меньшей выраженности вредных привычек), которые необходимо стимулировать при работе с данным контингентом.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII, VIII научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, КГМУ, 2002, 2003); на научно-практической конференции, посвященной 40-летию образования ЦНИЛ КГМУ "Современные методы исследования в медицине и фармации" (2002), на V Международной кантовской научно-практической конференции "Охрана природы - смысл жизни человека" (Казань, 2002); на Республиканских научно-практических конференциях "Современные ультразвуковые технологии" (2002,2003).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику деятельности врачей кардиологического диспансера г. Казани, поликлиник города, используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях курса гигиены детей и подростков кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии факультета последипломного образования, а также кафедры поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского университета. Опубликовано информационное письмо «Состояние

здоровья юношей-подростков с пролапсом митрального клапана», которое утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан.

Объем и структура диссертационной работы. Общий объем работы составляет страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 17 рисунками. В приложении представлены: образец анкеты, использованной для проведения социально-гигиенического исследования и карта изучения состояния здоровья юношей. Библиографический список включает 184 отечественных и 55 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование 212 юношей в возрасте от 15 до 17 лет с ПМК. Контрольную группу составили 101 человек того же возраста и пола без ПМК, отобранные методом случайной выборки. Из исследования исключались лица с пороками сердца, в том числе корригированными. Работа проводилась на базе кардиологического диспансера г. Казани в течение 2000-2003 г.г. Подростки, включенные в группу больных, направлялись на обследование участковыми педиатрами, районными кардиологами, врачами райвоенкоматов.

Программа исследования состояла из пяти последовательных этапов (табл.

1).

Анализ заболеваемости и структуры болезней проводился по данным углублённого осмотра с привлечением следующих специалистов: педиатра (подросткового врача), хирурга-ортопеда, уролога, невропатолога, офтальмолога, эндокринолога, отоларинголога, по показаниям - стоматолога. Все заболевания шифровались согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995). Диагноз устанавливался на основании анамнеза жизни и заболевания, изучения родословной, общего клинического исследования, инструментальных и лабораторных дан-

Таблица 1

Этапы и методы исследования

Этапы. Методы Материалы и обьём

1 2 3

1. -Изучение ■ динамики показателей заболеваемости и распространённости, в том числе сердечнососудистой:- патологией у подростков РТ и г. Казани -Оценка динамики • структуры сердечно-сосудистых заболеваний подростков, находящихся под наблюдением кардиолога специализированного центра Статистический Отчётные формы Госкомстата РТ (1993-2002), материалы Республиканского медицинского информационно-аналитического центра МЗ РТ (1993-2002) Отчётные формы кардиологического диспансера г. Казани (1995-2002)

2. -Исследование заболеваемости по данным углублённого медицинского осмотра _ -Оценка. физического и полового развития Клинический Оценка физического развития по Мазурину A.B., Воронцову И.М. (2001) Оценка полового созревания по М.В. Максимовой (1977) Лабораторный (биохимический анализ крови, общий анализ крови, мочи, кала) Инструментальный: ультразвуковое исследование внутренних органов Карты изучения состояния здоровья юношей: основная группа - 212 контрольная группа -101

3. Определение функционального состояния сердечно - сосудистой системы Инструментальный: электрокардиография суточное мониторирование ЭКГ эхокардиография проведение пробы с физической нагрузкой под контролем эхокардиографии (стресс-тест) велоэргометрия: Карты изучения состояния здоровья юношей: основная группа - 212 контрольная группа - 101 основная группа - 33 контрольная группа - 31 основная группа—212 контрольная группа -101 основная группа - 40 основная группа -131 контрольная группа - 82

Продолжение таблицы 1

1 2 3

изучение динамики митральной регургитации с течением времени 17±2 мес. основная группа - 48

4. Изучение самосохрани-тельного поведения юношей с ПМК Социально-гигиенический: интервьюирование, анкетирование Анкеты для изучения само-сохранительного. поведения юношей: основная группа - 212 контрольная группа - 101

5. Разработка рекомендаций по совершенствованию диспансерного наблюдения за юношами-подростками с ПМК. Издание информационного письма, публикации

ных. Для деления подростков с ПМК по степеням использовали классификацию Мухарлямова Н.М. с соавт. (1981). Степень ПМК оценивалась с помощью эхокардиографии по стандартной методике в четырёхкамерной апикальной проекции и в проекции продольной оси левого желудочка на аппарате Hewlett Packard Sonos 2500. Динамика митральной регургитации прослеживалась в течение 17±2мес.

Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате Fukuda Denshi Cardimax FX-326 U.

Данные суточного мониторирования ЭКГ анализировались системой Astro-card Holtersystem - 2F.

Нагрузочная проба (стресс-тест) проводилась по разработанной нами методике лицам с ПМК I-степени и незначительной или нулевой митральной регур-гитацией. Она заключалась в интенсивных приседаниях до достижения пульса 140 в минуту с последующей оценкой с помощью эхокардиографии степени ПМК и митральной регургитации. Субмаксимальная частота сердечных сокращений подбиралась эмпирически, являлась оптимальной и была достаточной для провоцирования регургитации.

Гемодинамические характеристики изучались с помощью велоэрготеста "Ритм" ВЭ 05.

При изучении самосохранительного поведения юношей выделяли блоки вопросов, касающиеся ценностных ориентации подростков, их отношения к собственному здоровью, медицинской и физической активности, характера питания, вредных привычек, качества и продолжительности сна, гигиенических мероприятий;

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2000 и методов вариационной статистики. Вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины (М), их ошибки (m). Достоверность различий сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Достоверность связи изучаемых показателей и характер зависимости оценивались по коэффициенту корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

За последние пять лет в РТ отмечался неуклонный рост показателей общей заболеваемости и распространённости болезней среди подростков соответственно на 19,8% и 31,7%, в том числе эндокринной патологией (на 60,5% и 60,2%), болезней мочеполовой (на 89,2% и 49,8%) и костно-мышечной системы (на 56,8% и 102,5%). Наибольший подъём заболеваемости (табл. 2) и распространённости регистрировался по сердечно-сосудистой патологии — соответственно на 103,8% и 102,7%.

Изучение структуры заболеваемости по обращаемости и распространённости болезней показало, что главная роль принадлежала двум классам болезней: органов дыхания, нервной системы и органов чувств.

Исследование показателе некоторых болезней системы кровообращения свидетельствовало о том, что за последние 10 лет в РТ и г. Казани отмечалось увеличение заболеваемости (в 2,6 и 6,4 раза) и распространённости (соответственно в 2,5 и 2,8 раза) гипертонической болезни, врожденных аномалий сердца и сосудов (соответственно в 2,9 и 3,6 раза; в 3,0 и 3,2 раза). Установлено, что если и в РТ, и в г. Казани за последнее десятилетие наблюдалось снижение по-

Таблица 2

Динамика заболеваемости подростков (15-17 лет) РТ по основным классам _болезней (на 1 ООО соответствующего населения) _

Основные классы болезней' Годы

1998 1999 2000 2001 2002

Инфекционные заболевания 30,1 31,6 32,1 37,6 40,1

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 15,7 16,1 19,1 18,4 25,2

Болезни нервной системы и органов чувств*, в т. ч. болезни нервной системы 81,3 85,7 27,1 95,9 29,2 96,7 31,9 101,0 29,2

Болезни системы кровообращения 10,4 13,6 17,7 19,7 21,2

Болезни органов дыхания 369,1 394,4 429,6 369,6 373,0

Болезни органов пищеварения 38,7 38,9 38,7 42,7 49,7

Болезни костно-мышечной системы 32,9 32,4 34,0 37,0 51,6

Болезни кожи и подкожной клетчатки 54,3 52,6 49,3 49,2 55,6

Болезни мочеполовой системы 27,9 34,4 41,4 40,4 52,8

Всего 798,8 826,4 882,1 847,0 957,0

♦В 1998 году по отчётным данным болезни нервной системы были разделены с болезнями органов чувств

казателей распространённости острой ревматической лихорадкой (соответственно на, 52,5% и 60,0%) и хронических ревматических болезней сердца (на 66,8% и 83,4%), то в динамике показателей заболеваемости имелись отличия. На фоне снижения заболеваемости острой ревматической лихорадкой в РТ в 2,3 раза, определялся ее рост в г. Казани в 3,5 раза.

Исследование статистических данных свидетельствовало о том, что заболеваемость (табл. 3) и распространённость сердечно-сосудистой патологией, как в РТ, так и г. Казани чаще регистрировалась у юношей, чем у девушек. Показатель заболеваемости и распространённости острой ревматической лихорадки в РТ и городе - был одинаковым у девушек и юношей. Заболеваемость хроническими ревматическими болезнями сердца одинаково часто определялась у лиц обоего пола в республике и городе. Распространенность той же патологии - по республике превалировала у юношей. Показатели заболеваемости и распространённости гипертонической болезни, как в республике, так и в го-

Таблица 3

Показатели заболеваемости некоторыми болезнями системы кровообращения подростков 15-17 лет в зависимости от пола в РТ°° (1999-20021\г.) и г. Казани (1993-2002 г.г.) (на ЮОтыс. соответ. населения)

Нозологические формы Годы

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

8 1 2 | п а> <=[ 1 2 § а >1 а 4> « 5 О я 2 1 & о ПС X 3 о § 1 а! 8 а о в 2 5 X а 6 <и Ч 5 а о X 2 § 8 а о ж 2 В > 0) а I К * а >■ м и ч Я а о 3 2 в £ в а о а 2 К « а §

Острая ревматическая пихорадка 0,0 0,0 4,9 0,0 19,3 14,2 9'6 0,0 9,6 0,0 0,0 0,0 0,0 6,5 0,0 7,7 16,2 6,2 4,1 7'4 3,9 6,0 4,0 7,2 7,6 П>7 7,8 8,1

Хронические ревматические болезни сердца 65,1 48,5 34,1 53,1 24,2 28,3 48,0 27,8 23,9 13,7 55,4 13,2* 17,3 34,7 8,4 31,8 0,0 35,0 ** 0,0 15,8 0,0 23,8 0,0 21,5 0,0 18,6 0,0 14,2

Гипертоническая болезнь 30,4 0,0*» 48,7 38,7 53,1 113,3 * 201,5 4,6*« * 186,3 118,9 87,7 22,1 ** 73,6 76,9 42,1 60,4 153,9 132,7 *** 166,0 83,2 108,3 152,8 **• 59,2 79,0 168,0 192,8 *** 35,2 *** 71Д

Врождённые аномалии кровообращения ° 39,1 33,9 73,1 130,4 115,9 122,7 72,0 97,2 119,4 146,3 156,9 57,3 ** 108,3 82,4* 88,3 52,7 149,8 106,0 133,6 68,5 154,7 131,9 264,$ ' ** - 112,8 133,6 116,5 97,9 70,2

Итого по классу болезней системы кровообращения 729,1 334,5 458,1 434,8 975,8 1014,7 1132,2 805,4 907,5 617,3 1250,3 674,9 1957.5 1587.6 *** 1459,3 *** ■ 1129,3 2680,4 2068,3 1979,5 1455,8 2405,8 2359,1 *** ' 2112,5 * 1571,5 2267,5 2629,4 #** 1711,0 1582,4

Примечание: * - достоверные различия между показателями юношей и девушек в соответствующие годы, р< 0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001 0 Данная группа заболеваний по статистическим данным не входит в группу болезней системы кровообращения

соС 1999 года представлены данные в верхнем регистре по г, Казани, в нижнем - по РТ. До 1999 г. показатели заболеваемости юношей и девушек в РТ отсутствовали. ...........

роде были выше у юношей. Заболеваемость врожденными аномалиями сердца и сосудов в республике чаще регистрировалась у юношей, в городе - одинаково часто у подростков обоего пола (табл. 3). Показатели распространённости преобладали у девушек г. Казани, а по республике - не имели половых отличий.

Изучение отчётных данных кардиологического диспансера г. Казани позволило сделать вывод о ежегодном росте числа подростков, находящихся под наблюдением в учреждении. В структуре диспансерного учёта последние пять лет первое ранговое место принадлежало лицам с нарушениями ритма и проводимости, второе - с врождёнными пороками сердца, третье - с гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертониями. У 25,5% подростков, находящихся на диспансерном учёте в 2002 году, регистрировался ПМК.

Результаты углублённого осмотра отражали ярко выраженную закономерность преобладания хронических заболеваний и различных морфофункцио-нальных отклонений среди подростков основной группы, чем контрольной, составляя соответственно 472,1 и 256,5 на 100 осмотренных (р<0,001). Выявлялось превышение изучаемых показателей по болезням эндокринной системы в 1,5 раза, глаза и его придаточного аппарата в 2,1 раза, органов дыхания в 1,4 раза, костно-мышечной и мочеполовой систем соответственно в 2,5 и 2,3 раза, а также врождённым аномалиям развития в 3,3 раза (табл. 4).

В основной группе пациентов I и II ранговые места принадлежали соответственно болезням костно-мышечной системы и органов пищеварения. В контрольной группе отмечалась рокировка представленных болезней. Третье место в обеих группах занимали болезни органов дыхания.

Проведённый анализ показал, что в группе лиц с ПМК отмечалось достоверно большее число юношей с сочетанием дефицита массы тела Ш степени и нормальным (16,5% и 6,0%, р<0,05) или высоким ростом (8,0% и 2,0%, р<0,05). Установлено, что общее число подростков с дефицитом массы тела II-степени и лиц с высоким ростом оказалось выше в основной группе (соответственно 6,1% и 1,0%; 14,6% и 5,9%, р<0,05).

Изучение особенностей полового развития свидетельствовало о том, что в

Таблица 4

Уровень и структура заболеваемости по данным углублённого осмотра у _юношей-подростков с пролапсом митрального клапана_

Классы болезней • Основная группа Контрольная группа

Число заболеваний на 100 осмотренных Структура, заболеваемости в % к итогу Число заболеваний на 100 осмотренных Структура заболеваемости в % к итогу

Инфекционные и паразитарные болезни 5,7 1,2 6,9 2,7

Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ 36,8* 7,7 24,8 9,7

Болезни нервной системы 8,5 1,8 6,9 2,7

Болезни глаза и его придаточного аппарата 32,5*** 6,9 15,8 6,2

Болезни органов дыхания 48,1* 10,2 34,7 13,5

Болезни органов пищеварения 92,0 19,5 89,1 34,7

Болезни костно-мышечной системы 96,2*** 20,4 38,6 15,0

Болезни мочеполовой системы 11,3* 2,4 5,0 2,0

Врожденные аномалии (пороки развития) 6,6* 1,4 2,0 0,8

Прочие 9,4 2,0 12,9 5,0

Всего 472,1*** 100,0 256,5 100,0

Примечание: * - достоверность разницы показателей между основной и контрольной группами, р< 0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

В группу "прочие" вошли травмы и отравления, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни крови и кроветворных органов, уха и сосцевидного отростка.

Представленные данные без психических расстройств, нарушения питания, патологии зубочелюстной и сердечно-сосудистой системы.

исследуемых группах достоверных отличий не выявлялось. Нормальное половое развитие имели 94,2% юношей с.ПМК и 95,4% подростков контрольной группы.

У юношей-подростков основной группы преобладали жалобы на боли в области сердца колющего характера (75,9% и 59,4%, р<0,05), возникающие во время или после нагрузки, сердцебиение (18,2% и 9,8%, р<0,05), потемнение в глазах (43,4% и 27,7%, р<0,05), одышку при быстрой ходьбе (29,7% и 18,8%, р<0,05), головную боль (34,0% и 23,3%, р<0,05).

У лиц с ПМК и наличием регургитации значительно чаще выслушивался систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина-Эрба по сравнению с юношами основной группы без регургитации и лицами контрольной группы (соответственно 76,0% и 42,2%, р<0,05;.76,0% и 48,0%, р<0,05). Подтверждена прямая связь между наличием шума при аускультации и эхокардиографически подтверждённой митральной регургитацией.

При ЭКГ исследовании в покое у подростков с ПМК чаще регистрировалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса (25,9% и 12,9%, р<0,05). При суточном мониторировании ЭКГ и при физической нагрузке (велоэргометрии) число лиц с нарушениями ритма (экстрасистолиями) преобладало в исследуемой группе (соответственно 72,7% и 41,9%, р<0,05; 16,1% и 3,8%, р<0,05).

Основные показатели, определяющиеся при велоэргометрии у юношей с ПМК, такие как исходная частота сердечных сокращений, исходное и пороговое систолическое артериальное давление, пороговое двойное произведение, хронотропный резерв сердца, объём выполненной работы, достоверно отличались от таковых в контроле. Число лиц с низкими значениями максимально достигнутой мощности нагрузки было выше в группе с ПМК, чем в группе сравнения (6,3% и 1,2%, р<0,05). Результаты исследования указывали на снижение резервов сердечно-сосудистой системы и нарушение ее функционирования.

Изучение динамики митральной регургитации (по данным эхокардиографи-ческого исследования) в течение 17±2 месяцев свидетельствовало о том, что у каждого пятого юноши (20,8%) её степень возросла, у двух третьих (66,7%) -оставалась на прежнем уровне, у остальных (12,5%) - уменьшилась или исчезла. Полученные данные доказывали наличие динамического процесса регурги-тации у одного и того же больного во временном интервале.

Выполнение пробы с физической нагрузкой свидетельствовало том, что у 35,0% обследуемых произошло усиление митральной регургитации, у 20,0% -изменений не выявлялось, еще у 45,0% - наблюдалось ее ослабление. В 17,5%

случаев отмечалось возрастание степени пролабирования с 5 до 7 мм. В 5,0% случаев уменьшение степени митральной регургитации сопровождалось снижением степени пролабирования митрального клапана с 5 до 2 мм. В ходе исследования каждый восьмой пациент предъявлял жалобы на одышку и сердцебиение.

Корреляционный анализ выявил, что жалобы на учащённое сердцебиение чаще сочетались с болями в сердце при нагрузке и нарушениями ритма, зарегистрированными при ЭКГ покоя или велоэргометрии, что даёт объективное подтверждение субъективной информации.

Среди факторов, влияющих на формирование здоровья подростков, высокую значимость имеет так называемое самосохранительное поведение (Аль-бицкий В.Ю. и др., 2003). Его изучение у юношей с ПМК показало, что в общей иерархии ценностей две третьих подростков основной и каждый второй - контрольной группы выделяли здоровье (р<0,05) (рисЛ).

6

|

■ Любовь (семья) [

ЕЗ Материальный достаток

Основная группа Контрольная группа

ПО Получение ; хорошего образования

О Другие варианты!

Примечание: * - достоверность разницы между показателями - р<0,05; **-р<0,001.

ЕЗ Карьера

Рис. 1. Иерархия ценностных ориентации подростков ■—

При изучении понятия о самосохранительном поведении было установлено, что ведущее место занимали утверждения, касающиеся отказа от курения и

употребления алкоголя, а также необходимость занятий физкультурой. В то же время, среди лиц с ПМК оказалось большее число подростков, включающих в него регулярное употребление: качественной пищи (23,6% и 12,9%, р<0,05), соблюдение оптимального режима труда и отдыха (26,9% и 14,9%, р<0,05), наличие полноценной духовной жизни (9,4% и 3,0%, р<0,05).

Значительная часть обследуемых юношей; с ПМК считала; необходимым; придерживаться; принципов самосохранительного поведения (82,1% и 53,5%, р<0,05).

Оценка собственного здоровья подростков не имела достоверных различий. Каждый второй из них определял свое здоровье, как хорошее и отличное, еще треть - вполне удовлетворительное (39,6% и 30,7%), каждый шестой-седьмой юноша - неудовлетворительное.

При изучении физической активности обследуемых оказалось, что каждый второй подросток основной и контрольной группы занимался физическими упражнениями нерегулярно, каждый третий - вообще не занимался. Лила, регулярно выполняющие физические упражнения, преобладали в группе сравнения (17,2% и 8,5%, р<0,05). Одна треть пациентов имели среднюю продолжительность занятий от 2-х до 4-х часов в неделю, другая — от 4-х до 8-и часов, что, в первом случае, оказалось достоверно выше, во втором - ниже, чем у сверстников контрольной группы.

Мотивацией занятий физкультурой: в обеих группах являлось улучшение собственного здоровья; стремление приобретения красивой фигуры.

Вместе с тем, 26,9% подростков основной группы по сравнению с контрольной (8,9%) не посещали занятия по физкультуре по месту их учебы, несмотря на то, что треть юношей занималась в специальной группе.

Юноши, страдающие ПМК, чаще вели малоподвижный образ жизни. Они» недостаточно времени; проводили на свежем; воздухе. В исследуемой, группе подростков было значительно больше лиц, которые гуляли только 1 раз в неделю и реже (38,7% и 22,8%, р<0,05) и достоверно меньше юношей, уделявших этому занятию почти каждый день (59,4% и 71,3%, р<0,05).

Исследование предпочтений в проведении досуга показало, что большая часть детей в обеих группах обожали смотреть телевизор, "сидеть" за компьютером, проводить время.в компаниях своих, сверстников. Подростки с ПМК достоверно чаще читали книги (15,1% и 2,0%, р<0,05), в то же время 17,0% и 6,9% (р<0,05) - любили заниматься физкультурой.

Распределение обследуемых по кратности приёма пищи в обеих группах достоверно не различалось. Как в основной, так и контрольной группе, каждый второй юноша питался больше 3-х раз в сутки, около 40,0% школьников имели 3-х разовое питание. Доля тех, кто ел 1-2 раза - составляла 6,6% в основной и 5,9% в контрольной группе.

Большая часть подростков употребляла пищу при возникновении чувства голода, если на ее прием не влияли какие-либо обстоятельства. Только каждый пятый юноша с ПМК питался в определенные часы.

Число подростков, регулярно употребляющих овощи и фрукты, преобладало в основной группе (62,3% и 45,5%, р<0,05), в то же время каждый третий респондент получал их нерегулярно.

Среди юношей с ПМК оказалось больше тех, кто не использует в пищу малоизвестные продукты питания (43,4% и 20,8%, р<0,001), хотя 29,7% - не задумывалась над их полезностью.

Более трети пациентов основной группы придерживалось определенной диеты (37,7% и 20,8%, р<0,05). Тем не менее, оставалась высокой доля лиц, не соблюдающих рекомендации врача в отношении рационального питания, которая было ещё выше в контрольной группе (соответственно 22,0% и 42,9%, р<0,001).

Следует подчеркнуть, что соотношение курящих и некурящих не имело достоверных различий в сравниваемых группах: каждый четвертый юноша курил. Большая часть подростков, как в основной, так и в контрольной группе начали курить в возрасте 15-17 лет (соответственно 51,4% и 58,4%), 39,7% и 33,7% - с 10-14 лет. Достаточно высоким был процент детей, кто начал курить в возрасте до 10 лет (соответственно 8,9% и 7,9%).

Доля лиц, употребляющих алкоголь несколько раз в месяц, была достоверно ниже среди больных подростков (10,4% и 22,7%). При сравнении возраста начала употребления алкоголя оказалось, что в группе юношей с ПМК определялось меньше лиц, использующих этот напиток с возраста 10-14 лет и значительно больше - с 15-18 лет (соответственно 16,9% и 28,7%, р<0,05; 83,1% и 71,3%,р<0,05).

В основной группе преобладали подростки, никогда не употреблявшие и не желающие употреблять наркотики и токсические вещества (96,7% и 90,1 %, р<0,05). Среди причин, побудивших пробовать наркотики, респонденты чаще называли любопытство. В ряду известных последствий использования наркотиков в обеих группах значительное число опрошенных называли смерть. О формировании различных заболеваний лучше были информированы подростки с ПМК (38,2% и 22,8%, р<0,01).

Крайне важным моментом для исследования являлся сон ребенка. Число подростков, которые спали менее 8 часов в сутки, превалировало в основной группе (32,5% и 13,9%, р<0,001), в то время как в группе сравнения отмечалось преобладание лиц, не жалеющих на сон более 10 часов в день (8,5% и 20,8%, р<0,01). Анализируя качество сна, две третьих респондентов оценивали его, как крепкий, треть - жаловалась на чуткий сон или трудное засыпание.

Среди юношей с ПМК оставалась высокой доля тех, кто болел простудными заболеваниями более 3-х раз в год (22,2% и 10,9%, р<0,01).

Значительная часть лиц основной группы обращалась за медицинской помощью, если считали, что заболели серьёзно (73,6% и 51,5%, р<0,001). Напротив, доля сверстников, предпочитавших показаться врачу всегда, была выше в контрольной группе (17,9% и 41,6%, р<0,001. Данный факт можно объяснить тем, что лица с ПМК (как показано выше) вследствие регистрации у них большего числа заболеваний вынуждены чаще консультироваться у медицинских работников. Они приобрели собственный опыт лечения заболеваний и оценки основных показателей здоровья.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что как в РТ, так и в г. Казани за последние десять лет происходит значительный рост показателей заболеваемости и распространённости сердечно-сосудистой патологией, преобладающей у юношей. У подростков с ПМК отмечается высокий уровень заболеваемости по данным углублённого осмотра, чаще встречаются нарушения физического развития. Проведённые исследования выявили функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Изучение особенностей самосохранительного поведения позволило выявить факторы, негативно влияющие на здоровье изучаемого контингента.

Полученные данные позволяют подходить дифференцированно к организации диспансерного наблюдения юношей с ПМК.

Выводы

1.3а последние пять лет (1998-2002 г.г.) отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости и распространённости, в том числе сердечнососудистой патологии (1993-2002 г.г.), среди подростков 15-17-летнего возраста, проживающих в РТ и г. Казани. Установлены структурно-динамические особенности регистрации некоторых нозологических форм болезней системы кровообращения. Выявлено, что заболеваемость и распространённость изучаемого класса болезней выше у юношей, чем у девушек.

2. По данным углублённого осмотра определяется превышение общего показателя заболеваемости у юношей с пролапсом митрального клапана в 1,8 раза по сравнению с их сверстниками в контроле (472,1 против 256,5 на 100 осмотренных). Среди обследованных основной группы превалируют врождённые аномалии развития внутренних органов (в 3,3 раза), болезни костно-мышечной (в 2,5), мочеполовой (в 2,3), эндокринной системы (в 1,5), болезни глаза и его придаточного аппарата (в 2,1) и органов дыхания (в 1,4). В структуре заболеваемости подростков с пролапсом митрального клапана ведущие ранговые места принадлежат болезням костно-мышечной системы (20,4%), органов пищеварения (19,5%) и дыхания (10,2%). Среди юношей основной группы встречается достоверно большее число лиц с дефицитом массы тела (25,0% против 9,0%)

и высоким ростом (14,6% и 6,0), а их сочетание определяется соответственно у 8,0% и 2,0% обследуемых.

3. У юношей основной группы достоверно чаще, чем в контрольной выслушивается систолический шум и/или щелчки, на ЭКГ покоя в большей степени регистрируется нарушение проводимости в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса (соответственно в 25,9% и 12,9% случаев), а при физической нагрузке (велоэргометрии) - нарушение ритма (в 16,1% и 3,8%). При проведении суточного мониторирования ЭКГ среди обследованных основной группы выделялась значительная доля лиц с частыми или редкими предсердными и/или желудочковыми экстрасистолами (72,7% против 41,9% в контроле).

4. Установлено, что основные показатели, зарегистрированные при велоэргометрии, такие как хронотропный резерв сердца, объём выполненной работы, пороговое двойное произведение, пороговое систолическое артериальное давление, а также. число лиц с высоким показателем максимально достигнутой мощности нагрузки у подростков с пролапсом митрального клапана, оказались достоверно ниже, чем у их сверстников контрольной группы, что указывает на снижение резервов сердечно-сосудистой системы и нарушение её функционирования. При выполнении пробы с физической нагрузкой у 35,0% пациентов основной группы произошло усиление степени митральной регургитации, у 17,5% - пролабирования клапана. Динамическое наблюдение (в течение 17±2 месяцев) свидетельствовало о возрастании степени регургитации у каждого пятого подростка (20,8%).

5. Особенностью изучаемого контингента является высокая доля лиц, придерживающихся принципов самосохранительного поведения (82,1 % против 53,5% в контроле). При этом в основной и контрольной группах 18,9% и 8,9% обследуемых соблюдают режим приёма пищи, 37,7% и 20,8% - придерживаются диеты, 31,6% и 12,9% - редко употребляют алкоголь, 96,7% и 90,1% - отрицательно относятся к использованию наркотических средств. Однако юноши с

ПМК отличаются низкой физической активностью, уделяют меньшее внимание прогулкам.

6. При проведении диспансеризации подростков с пролапсом митрального клапана следует учитывать у них высокую распространённость патологии ко-стно-мышечной (в том числе маркёров соединительно-тканной дисплазии) и мочеполовой системы, болезней глаза, а также, результаты клинических, инструментальных исследований и особенности их самосохранительного поведения.

Практические рекомендации

Для улучшения, диагностики и повышения уровня здоровья юношей-подростков с пролапсом митрального клапана необходимо осуществление следующих мероприятий:

1. Руководителям органов здравоохранения:

а) при разработке региональных (республиканских, городских, районных) целевых программ по охране здоровья подростков следует учитывать особенности самосохранительного поведения юношей, в том числе с сердечнососудистой патологией;

б) при организации диспансеризации юношей с ПМК необходимо привлекать следующих специалистов: педиатра, кардиолога, невропатолога, хирурга-ортопеда, офтальмолога, уролога.

2. Участковым педиатрам, кардиологам, школьным и подростковым врачам, врачам ЛФК:

а) при обследовании лиц с ПМК 1-степени целесообразно проведение ЭКГ в покое и при физической нагрузке, суточного мониторирования ЭКГ, ультразвукового исследования сердца после нагрузки;

б) при диспансеризации необходимо учитывать, что:

-степень митральной регургитации и пролапса являются динамическими характеристиками, изменяющимися с течением времени и при физической нагрузке, наблюдению должны подлежать все лица с ПМК !-П степени;

-периодичность осмотров устанавливается индивидуально - педиатром или кардиологом, но не реже 2-х раз в год;

-частота проведения велоэргометрии, эхокардиографии, ЭКГ покоя и при нагрузке, суточного мониторирования ЭКГ должна составлять не менее 1 раза в год, стресс-теста - решаться индивидуально;

-интенсивность физических нагрузок должна определяться и контролироваться врачом ЛФК после тщательного обследования подростков у кардиолога (педиатра);

-приоритетными являются рекомендации об активизации двигательного режима и стимулирования положительных сторон в самосохранительном поведении.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Якупов И.Ф. Особенности эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в г. Казани /И.Ф. Якупов, О .А. Иванов //Пятая международная кантовская конференция "Охрана природы - смысл жизни человека" (27 мая 2002 г.). - Казань: "Регентъ". - 2002. - С. 50-51.

2. Якупов И.Ф. Динамика сердечно-сосудистой заболеваемости в некоторых районах Республики Татарстан /И.Ф. Якупов //Пятая международная кантовская конференция "Охрана природы — смысл жизни человека" (27 мая 2002 г.).-Казань: "Регентъ". - 2002. - С. 51-52.

3. Якупов И.Ф. Динамика структуры сердечно-сосудистой патологии подростков, состоящих на диспансерном учёте (по материалам - кардиологического диспансера г. Казани) /И.Ф. Якупов //Седьмая научно-практическая конференция молодых учёных: Тезисы (2002 г.). - Казань: КГМУ, 2002. - С. 155-156.

4. Якупов И.Ф. Результаты обследования юношей с пролапсом митрального клапана /И.Ф. Якупов //Эхография. -2002. -Т.З. - №3 / Тезисы Республиканской научно-практической конференции «Современные ультразвуковые технологии», Казань, 2002 год. - С. 333.

5. Якупов И.Ф. Анкетирование как метод ранней диагностики сердечнососудистой патологии /И.Ф. Якупов //Материалы научно-практической конфе-

ренции, посвященной 40-летию образования ЦНИЛ «Современные методы исследования в медицине и фармации»: Тез. Докладов - Казань: КГМУ, 2002. - С. 113.

6. Альбицкий В.Ю. Изучение некоторых показателей состояния здоровья у юношей-подростков с пролапсом митрального клапана /В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина, И.Ф. Якупов //Вопросы современной педиатрии. -2003. -Т.2. -Приложение №1 /Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», Москва (18-21 февраля 2003 г.). - С. 12.

7. Якупов И.Ф. Распространённость и заболеваемость сердечно-сосудистой патологией среди юношей Республики Татарстан /И.Ф. Якупов //Восьмая научно-практическая конференция молодых учёных: Тезисы, 2003 г. - Казань: КГМУ, 2003.-С.78.

8. Якупов И.Ф. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы у юношей-подростков с пролапсом митрального клапана /И.Ф. Якупов //Казанский медицинский журнал. -2003.- Т.84,- №5. - С. 337-340. - Библиогр.: 10 названий.

9. Волгина С.Я. Динамика митральной регургитации у юношей-подростков с пролапсом шитрального клапана /С.Я. Волгина, И.Ф. Якупов, Т.С. Глухова //Эхография.1 - 2003. -Т.4. -№3 /Тезисы докладов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья, Казань (9-11 июня 2003 года). - С. 313.

10. Состояние здоровья юношей-подростков с пролапсом митрального клапана: информационное письмо //И.Ф. Якупов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина, В.А. Гапоненко и др. - Казань: "Татполиграф". - 2003. -16 с. - Библиогр.: с. 16.

11. Волгина С.Я. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у юношей-подростков с пролапсом митрального клапана /С.Я." Волгина, И.Ф. Якупов //Вопросы современной педиатрии. -2004. -Т.З; -Приложение №1 /Материаль^ГХ Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва (10-12 февраля 2004 г.). - С. 93.

Лицензия ПД № 7-0157 от21.05.2001г.

Подписано в печать 16.02.2004. Формат 60x84 1/161 Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л. Заказ № 02/202. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО "ДИАЛОГ-КОМПЬЮТЕРС" Казань, Толстого, 6. Тел. 36-73-80

€ 3 67 3

Актуальность темы: В последние годы в России усиливаются неблагоприятные тенденции в демографической ситуации и состоянии здоровья детей и подростков [18]. Происходит рост их заболеваемости [75]. Отмечается уменьшение числа здоровых лиц, более раннее формирование хронической патологии, рост числа социально обусловленных болезней, инвалидности, остается высоким уровень смертности [17].

На. формирование и сохранение здоровья подростков, помимо-биологических и социальных факторов, большое влияние оказывает осознанное отношение человека к своему здоровью. Среди них главное место занимает самосохранительное поведение, которое во многом определяется мотивацией и ценностной ориентацией [6, 58, 105]. Вопросы самосо-хранительного поведения весьма актуальны для подросткового возраста, таю как именно в этот период происходит негативное влияние многих констант современной российской действительности [6, 15, 19].

В связи с подготовкой молодёжи к службе' в армии фактором1, возводимым в ранг национальной' безопасности, является здоровье юношей-подростков. Как указывают данные литературы, около 40% лиц призывного возраста по уровню соматического здоровья, физического и психического развития не в состоянии адаптироваться к нагрузкам военной службы [78]. Ежегодно более 250 тысяч юношей направляется на дополнительное обследование в лечебно-профилактические учреждения при первоначальною постановке их на воинский учёт [179].

Сердечно-сосудистые заболевания составляют значимый раздел патологии» детей и подростков. Одно из ведущих мест среди них занимает пролапс митрального клапана (ПМК), который представляет собой важную медико-социальную проблему. Он является самой распространенной формой нарушения структуры и функции клапанного аппарата сердца [26]. Согласно данным популяционных исследований, ПМК обнаруживается у 5-14% детей, и подростков, а среди больных, находящихся на обследовании и лечении в кардиологических отделениях больниц, диагностируется у каждого третьего-пятого пациента [27, 114].

ПМК характеризуется определёнными клиническими, в том числе аускультативными, электрокардиографическими, эхокардиографическими признаками [24, 27, 114, 185, 191]. При проведении велоэргометрической пробы у лиц с ПМК выявляются- изменения показателей гемодинамики, свидетельствующие о выраженной дисфункции сердечно-сосудистой системы [60].

Наличие ПМК и/или митральной регургитации может приводить к таким осложнениям, как инфекционный эндокардит, ортостатические синкопе, аритмогенная внезапная смерть, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, отрыв < хорд; а также вызывать потерю работоспособности и формировать инвалидность [151, 198, 212].

Учитывая необходимость дифференцированного подхода к диспансеризации допризывников и призывников с указанной патологией, представление новой информации по обсуждаемой проблеме становится особенно актуальным.

Цель работы: выявить особенности состояния здоровья и самосохранительного поведения юношей-подростков с пролапсом митрального клапана; разработать рекомендации по совершенствованию диспансерного наблюдения за данным контингентом.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1 .Выявить структурно-динамические и половые особенности сердечнососудистой заболеваемости подростков в Республике Татарстан и г. Казани.

2.Изучить состояние здоровья юношей с пролапсом митрального клапана по данным углубленного осмотра.

3.Провести комплексное клиническое и функциональное исследование сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента. 4.Оценить самосохранительное поведение юношей.

Научная новизна работы В результате проведенного исследования:

- обоснована и разработана программа комплексного медико-социального, изучения состояния здоровья юношей-подростков с ПМК;

- установлены основные медико-статистические закономерности сердечно-сосудистой заболеваемости подростков в Республике Татарстан и г. Казани;

- впервые изучена заболеваемость и её структура у юношей подростков с ПМК по данным углубленного осмотра;

- показано, что митральная регургитация является непостоянной характеристикой ПМК, может изменяться с течением времени;

- впервые обоснована возможность использования пробы с физической нагрузкой и проведением эхокардиографии для изучения динамики митральной регургитации у юношей с целью прогноза течения ПМК;

- определено, что при проведении велоэргометрии максимальная мощность нагрузки в меньшей степени достигается лицами с ПМК;

- впервые выявлены особенности самосохранительного поведения юношей с ПМК.

Практическая значимость Оценка и обобщение полученных результатов позволяет: -использовать их в качестве объективной информации для обоснования мер медико-социального характера, направленных на улучшение диагностики, сохранение здоровья юношей подросткового возраста и снижение их заболеваемости;

-применять функциональные пробы (в том числе с физической нагрузкой) у обследуемых допризывников и призывников с целью последующего определения их годности к военной службе, а также прогнозирования возможных осложнений указанной патологии;

-разработать организационные принципы дифференцированного диспансерного наблюдения за юношами с ПМК;

-с учётом особенностей самосохранительного поведения юношей-подростков с ПМК, выделить контингент для избирательного подхода в осуществлении социальных мероприятий.

Реализация работы.

Результаты работы внедрены в практику деятельности врачей кардиологического диспансера г. Казани, поликлиник города, используются в лекциях курса гигиены детей и подростков кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии факультета последипломного образования, а также кафедры поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского университета. Опубликовано информационное письмо «Состояние здоровья юношей-подростков с пролапсом митрального клапана», которое утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан.

Положения, выносимые на защиту:

1. Юноши-подростки с ПМК по сравнению с их сверстниками контрольной группы отличаются худшими показателями состояния здоровья, что необходимо учитывать при организации диспансерного наблюдения за ними.

2. Степень пролабирования митрального клапана и митральной регургитации могут меняться во времени и при физической нагрузке.

3. Самосохранительное поведение подростков с ПМК имеет ряд положительных особенностей (в режиме и качестве питания, меньшей выраженности вредных привычек), которые необходимо стимулировать при работе с данным контингентом.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII, VIII научно-практических конференциях молодых учёных (Казань, КГМУ, 2002, 2003); на научно-практической конференции, посвящённой 40-летию образования ЦНИЛ КГМУ "Современные методы исследования в медицине и фармации" (2002); на V Международной кантовской научно-практической конференции "Охрана природы - смысл жизни человека" (Казань, 2002), на Республиканских научно-практических конференциях "Современные ультразвуковые технологии" (2002, 2003).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объём диссертации. Общий объем работы составляет 170 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 17 рисунками. В приложении представлены: образец анкеты, использованной для проведения социально-гигиенического исследования и карта изучения состояния здоровья юноши.

выводы

1. За последние пять лет (1998-2002 г.г.) отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости и распространённости, в том числе сердечнососудистой патологии (1993-2002 г.г.), среди подростков 15-17-летнего возраста, проживающих в РТ и г. Казани. Установлены структурно-динамические особенности регистрации некоторых нозологических форм болезней системы кровообращения. Выявлено, что заболеваемость и распространённость изучаемого класса болезней выше у юношей, чем у девушек.

2. По данным углублённого осмотра выявлено превышение общего показателя заболеваемости у юношей с пролапсом митрального клапана в 1,8 раза по сравнению с их сверстниками в контроле (472,1 против 256,5 на 100 осмотренных). Среди обследованных основной группы превалируют врождённые аномалии развития внутренних органов (в 3,3 раза), болезни костно-мышечной (в 2,5), мочеполовой (в 2,3), эндокринной системы (в 1,5), болезни глаза и его придаточного аппарата (в 2,1) и органов дыхания (в 1,4). В структуре заболеваемости подростков с пролапсом митрального клапана ведущие ранговые места принадлежат болезням костно-мышечной системы (20,4%), органов пищеварения (19,5%) и дыхания (10,2%). Среди юношей основной группы встречается достоверно большее число лиц с дефицитом массы тела (25,0% против 9,0%) и высоким ростом (14,6% и 6,0), а их сочетание определяется соответственно у 8,0% и 2,0% обследуемых.

3. У юношей основной группы достоверно чаще, чем в контрольной выслушивается систолический шум и/или щелчки, на ЭКГ покоя в большей степени регистрируется нарушение проводимости в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса (соответственно в 25,9% и 12,9% случаев), а при физической нагрузке (велоэргометрии) - нарушение ритма (в 16,1% и 3,8%). При проведении суточного мониторирования ЭКГ среди обследованных основной группы выделялась значительная доля лиц с частыми или редкими предсердными и/или желудочковыми экстрасистолами (72,7% против 41,9% в контроле).

4. Установлено, что основные показатели, зарегистрированные при велоэргометрии, такие как хронотропный резерв сердца, объём выполненной работы, пороговое двойное произведение, пороговое систолическое артериальное давление, а также число лиц с высоким показателем максимально достигнутой мощности нагрузки у подростков с пролапсом митрального клапана, оказались достоверно ниже, чем у их сверстников контрольной группы, что указывает на снижение резервов сердечнососудистой системы и нарушение её функционирования. При выполнении пробы с физической нагрузкой у 35,0% пациентов основной группы произошло усиление степени митральной регургитации, у 17,5% -пролабирования клапана. Динамическое наблюдение (в течение 17±2 месяцев) свидетельствовало о возрастании степени регургитации у каждого пятого подростка (20,8%).

5. Особенностью изучаемого контингента является высокая доля лиц, придерживающихся принципов самосохранительного поведения (82,1% против 53,5% в контроле). При этом 18,9% и 8,9% обследуемых соблюдают режим приёма пищи, 37,7% и 20,8% - придерживаются диеты, 31,6% и 12,9% - редко употребляют алкоголь, 96,7% и 90,1% - отрицательно относятся к использованию наркотических средств. Однако юноши с ПМК отличаются низкой физической активностью, уделяют меньшее внимание прогулкам.

6. При проведении диспансеризации подростков с пролапсом митрального клапана следует учитывать у них высокую распространённость патологии костно-мышечной (в том числе маркёров соединительно-тканной дисплазии) и мочеполовой системы, болезней глаза, а также результаты клинических и инструментальных исследований и особенности их самосохранительного поведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения диагностики и повышения уровня здоровья юношей-подростков с пролапсом митрального клапана необходимо осуществление следующих мероприятий:

1. Руководителям органов здравоохранения: а) при разработке региональных (республиканских, городских, районных) целевых программ по охране здоровья подростков следует учитывать особенности самосохранительного поведения юношей, в том числе с сердечно-сосудистой патологией; б) при организации диспансеризации юношей с ПМК необходимо привлечение следующих специалистов: педиатра, кардиолога, невропатолога, хирурга-ортопеда, офтальмолога, уролога.

2. Участковым педиатрам, кардиологам, школьным и подростковым врачам, врачам ЛФК: а) при обследовании лиц с ПМК I-степени целесообразно проведение ЭКГ в покое и при физической нагрузке, суточного мониторирования ЭКГ, ультразвукового исследования сердца после нагрузки; б) при диспансеризации необходимо учитывать, что:

- степень митральной регургитации и пролапса являются динамическими характеристиками, изменяющимися с течением времени и при физической нагрузке, следовательно наблюдению должны подлежать все лица с ПМК I-II степени;

- периодичность осмотров устанавливается индивидуально, но не реже 2-х раз в год;

- частота проведения велоэргометрии, эхокардиографии, ЭКГ покоя и при нагрузке, суточного мониторирования ЭКГ должна составлять не менее 1 раза в год, стресс-теста - решаться индивидуально;

- интенсивность физических нагрузок должна определяться и контролироваться врачом ЛФК после тщательного обследования подростков у кардиолога (педиатра);

- приоритетными являются рекомендации об активизации двигательного режима и стимулирования положительных сторон в самосохранительном поведении.