Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и качество жизни у лиц молодого возраста с пролапсом митрального клапана при различных уровнях артериального давления

На правах рукописи

АЛЬ-ХАСАН УАСФИ ХОСНИ АЛИ

КЛИНИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

14 00 05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003061573

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Полятыкина Тамара Семеновна

Официальные оппоненты.

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

доктор медицинских наук Талаев Алексей Михайлович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « /У » сентября 2007г в ¿1Г- _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, д 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « /Ц » августа 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Среди лиц молодого возраста регистрируется широкая распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани (Земцовский Э В , 1998, Соловьева J1 В , 1995, Перетолчина Т Ф, 2000) Одним из наиболее частых и клинически значимых ее проявлений является пролапс митрального клапана (ПМК) В общей популяции в зависимости от методов исследования и используемых критериев диагностики первичный ПМК выявляется в 3-17% случаев (Остроумова О Д , 1998, Savage D D , 1983, Barlett С С , 1991, Gupta R, 1992) Аномалии внутриполостных структур приводят к нарушению как интракардиальной, так и системной гемодинамики Клинически у этих лиц выявляются кардиалгии, аритмии, психовегетативные нарушения, изменение качества жизни и артериального давления (АД) На фоне дисплазии соединительной ткани сердца отмечали изменение АД, чаще пониженное, реже — повышенное (Верещагина Г И , 1994, Воскресенская С Е , 1999, Лимонов И А , 2004, Jungst В , 1982, Boudoulas Н et al, 1989)

ПМК считается фактором риска внезапной смерти, нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболических осложнений, нарушения мозю-вого кровообращения Сочетание ПМК с гипо- и гипертонией представляет значительный риск развития стойкой труднокурабельной патологии сердечнососудистой системы, но данные литературы по клиническим и гемодинами-ческим проявлениям такой патологии немногочисленны и в ряде случаев противоречивы (Остроумова О Д , 2002, Земцовский Э В , 2000, 0"Bnen W , Reíd G J, 1998) Не изучен вопрос о влиянии клинических проявлений, сопутствующих ПМК, и уровня АД на качество жизни пациентов молодого возраста

Цель научного исследования -

выявить клинические и структурно-функциональные особенности состояния сердечно-сосудистой системы и качества жизни у лиц молодого возраста с пролапсом митрального клапана при различных уровнях артериального давления для ранней диагностики данной патологии

Задачи научного исследования

1 Выявить клинические особенности проявлений пролапса митрального клапана у лиц молодого возраста

2 Дать характеристику структурных показателей и систоло-диастолической функции сердца у молодых лиц с пролапсом митрального клапана при различных уровнях артериального давления

3 Оцепить качество жизни у лиц молодого возраста с пролапсом митрального клапана в зависимости от уровня артериального давления

4 Установить взаимосвязь между показателями качества жизни, наличием пролапса митрального клапана и артериальной гипо- или гипертонии у молодых лиц

5 Обосновать дополнение в программу обследования лиц молодого возраста для выявления пролапса митрального клапана

Научная новизна исследования

Выделено четыре клинических варианта пролапса митрального клапана немой, субклинический, типичный и развернутый типичный

Впервые проведен анализ структурно-функциональных характеристик сердца в зависимости от уровня артериального давления у молодых лиц с пролапсом митрального клапана, что позволило выявить ряд отчичительных особенностей при пролапсе митрального клапана, сочетающемся с нормальным артериальным давлением, артериальной гипо- и гипертонией

Получены данные о том, что снижение качества жизни при пролапсе митрального клапана связано в большей степени с гипо- и гипертонией, чем собственно с наличием пролапса митрального клапана

Обосновано дополнение в программу обследования лиц молодого возраста для выявления пролапса митрального клапана

Практическая значимость исследования

Доказано, что у 50% юношей и 30% девушек пролапс митрального клапана протекает с минимальными клиническими проявлениями Уточнены группы риска для активного выявления пролапса митрального клапана у молодых лиц лица с вегетососудистой дистонией, артериальной гипо- и гипертонией, нарушением проводимости по данным электрокардиографии и внесердечными признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Установлены особенности гемодинамики, ассоциированные как со структурно-функциональными изменениями миокарда на фоне пролапса митрального клапана (относительное уменьшение толщины стенок сердца и снижение массы миокарда), так и с уровнем артериального давления (нормо-, гипо- и гипертония), что важно иметь в виду при выборе терапии

Снижение качества жизни при пролапсе митрального клапана у молодых лиц невелико, относится в основном к сфере сексуальных отношений и физическому здоровью и зависит в большей степени не от наличия пролапса митрального клапана, а от уровня артериального давления (гипо- или гипертонии), что необходимо учитывать при диспансеризации данных пациентов

Предложены дополнения в программу обследования лиц молодого возраста с факторами риска пролапса митрального клапана для выявления данной патологии

Положения, выносимые на защиту

1 Пролапс митрального клапана у молодых людей протекает в различных клинических вариантах, причем в трети случаев у девушек и в половине случаев у юношей в немом и субклиническом, что требует активного выявления данной патологии

2 Уровень артериального давления оказывает влияние на состояние структурных характеристик сердца, гемодинамику и качество жизни, что требует дифференцированного подхода при лечении больных с пролапсом митрального клапана на фоне нормального артериального давления, артериальной гипо- и гипертонии

3 Для своевременной диагностики пролапса митрального клапана необходимо более широкое использование эхокардиографии при исследовании лиц молодого возраста группы риска

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации бьпи представлены на Всероссийской научно-пракгической конференции "Артериальная гипертония и ассоциированные состояния" (Москва, 2006), научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава "Неделя науки" (Иваново, 2004-2005)

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в работу терапевтических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г Иванова, используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на -/¿Q страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литерагуры, описания материалов, объема и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций В работе использовано 190 литературных источников, из них 112 отечественных и 78 зарубежных Работа иллюстрирована 24 табчицами, 15 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего было обследовано 128 человек, в том числе 56 (43,8%) мужчин и 72 (56,2%) женщины в возрасте от 19 до 24 лет Все обследованные были разделены на 6 групп в зависимости от наличия ПМК, подтвержденного при эхокардиографии (ЭхоКГ), и уровня АД В три основные гр\ ппы (I, II, III)

вошли лица сравнимого возраста, имеющие ПМК, к остальным группам (IV, V, VI) отнесены лица без ПМК с различным уровнем АД Итак, I группа состояла из 22 человек с ПМК на фоне нормального уровня АД (средний возраст -19,9±1,77 года), II группа - 24 больных артериальной гипотонией (АГип) с ПМК (средний возраст - 19,8±1,20 года), III группа - 19 больных артериальной гипертонией (АГ) и ПМК (средний возраст - 20,9±1,58 года), IV группа (контрольная) - 20 здоровых студентов, V группа (первая группа сравнения) -26 больных АГип, VI группа (вторая группа сравнения) - 17 больных АГ

Критериями включения в группы с ПМК служили возраст от 19 до 24 лет и наличие ПМК по данным ЭхоКГ исследования

Критериями исключения являлись наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и другой патолог ии внутренних органов в стадии субкомпенсации и декомпенсации

Диагностика ПМК осуществлялась следующим образом

- при случайном обнаружении у лиц призывного возраста, проходивших обследование на базе поликлиники ГУЗ «Кардиологический диспансер» г Иваново,

- при обследовании студентов 3 курса ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, имеющих жалобы на кардиалгии, нарушения ритма, синкопальные состояния, а также при обнаружении аускультативных признаков митральной регургитации,

- в ходе диагностического поиска при других сердечно-сосудистых заболеваниях

Диагноз ПМК ставился на основании выявления общепринятых ЭхоКГ критериев - прогиб хотя бы одной из створок митрального клапана в систолу, равный или превышающий 2 мм (Devereux R В , Kramer-Fox R, 1987, Freed L А , Levy D , 1999)

Первую группу сравнения составили 26 человек, не отличавшихся от остальных групп по возрасту (средний возраст - 20,0±2,34 лет), у которых диагностирована АГип при отсутствии другой явной патологии внутренних органов

Критериями для отнесения лиц к группе страдающих АГип явились 1) показатели АД при скрининговом обследовании - 100/60 мм рт ст и ниже независимо от пола, 2) сохранение низкого АД при повторных (от 2 до 4 раз) исследованиях, 3) указания на имевшиеся ранее ангиогипотензивные кризы, 4) наличие психовегетативного синдрома с астеническими и алгическими проявлениями, 5) хронический характер АГип, начиная с возраста 12-15 лет, 6) отсутствие анамнестических и клинических признаков хронических соматических и неврологических заболеваний, черепно-мозговых травм, неврозов (Гогин Е Е , 1997, Оганов Р Г , 2006)

Вторую группу сравнения, сопоставимую с другими группами по возрастно-половому составу (средний возраст - 20,6± 1,99 года) составили 17

человек, у которых была диагностирована АГ без признаков других острых и хронических заболеваний в стадии обострения

АГ диагностировали у молодых людей в том случае, если в двух из трех регистраций АД уровень САД и/или ДАД оказывался 140/90 мм рт ст и выше при динамическом измерении в течение двух недель (согласно Рекомендациям ВНОК 2004 г)

Диагноз АГип и АГ ставили после исключения всех возможных симптоматических (вторичных) гипо- и гипертензивных состояний по результатам тщатетьного клинического обследования в соответствии с требованиями, предъявляемыми экспертами ВОЗ для диагностики заболеваний органов кровообращения

Группу здоровых (контрольную) составили 20 человек, средний возраст -20,2±1,95 года Из них 10 юношей и 10 девушек, не имеющих заболеваний сердечно-сосудистой системы и явных заболеваний других органов Возраст и половой состав были сопоставимы с основными группами

Всем включенным в исследование было проведено общеклиническое обследование сбор жалоб, анамнестических данных, клинический осмотр, общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови (общий холестерин, креатинин, калий, глюкоза)

При клиническом осмотре выполнялся ряд дополнительных проб и расчет индексов для диагностики проявлений соединительнотканной дисплазии (сколиоза, долихостеномелии, арахнодактилии и др)

Выполнялась электрокардиография (ЭКГ) на аппарате Fukuda Denshi, Cardimax, Fx - 3264 (Япония), эхокардиография (Logiq - 500, General Electric, США), ультразвуковое исследование внутренних органов (почки, щитовидная железа), а также консультации специалистов (окулист, невропатолог, эндокринолог)

ЭхоКГ проводилась в одно- и двухмерном режиме при положении обследуемого лежа на левом боку по стандартной методике с использованием датчика 2,5 МГц

При этом определяли переднезадний размер правого желудочка (ПЖ), диаметр левого предсердия (ЛП), диаметр корня аорты (АО), раскрытие аортального клапана в М-режиме, частоту сердечных сокращений (ЧСС), конечный систолический, конечный диастолический размеры и объемы ЛЖ (КСРЛЖ, КСОЛЖ, КДРЛЖ, КДОЛЖ соответственно), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) в диастолу (ТМЖПд, ТЗСд) и в систопу (ТМЖПс, ТЗСс)

Вычислялись следующие показатели фракция выброса ЛЖ (ФВ), индекс передне-заднего укорочения (AS), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), минутный объем крови (МОК), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), сердечный индекс (СИ)

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали на основании показателей его диастолического размера и толщины стенок из пара-стерналыюго доступа по корригированной кубической формуле Я Беуегеих и N ИешЬеск, (1986),"индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела

Для определения типа центральной гемодинамики ориентировались на величину СИ (Иванов Л Б , Макаров В А , 2000) Гиперкинетическому типу соответствовали значения СИ более 3,6 л/мин/м2 у юношей и 3,7 л/мин/м2 у девушек, нормокинетическому - от 2,2 до 3,6 л/мин/м2 у юношей и 3,7 л/мин/м* у девушек и гипокинетическому - менее 2,2 ч/мин/м2

Измеряли основные скоростные и временные показатели диастолической функции правого и левого желудочка пиковую скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (ЕУ в см/с), пиковую скорость кровотока в систолу предсердия (АУ в см/с), среднюю скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (Еср в см/с), среднюю скорость кровотока в систолу предсердия (Аср в см/с), интегральную скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (Е1 в см), интегральную скорость кровотока в систолу предсердия (А1 в см), время замедления максимальной скорости раннего наполнения (ОТ) Также рассчитывали соотношения скоростных показателей (ЕУ/АУ. Еср/Аср, Е1/АО

Клапанный аппарат сердца изучали при помощи двухмерной ЭхоКГ всеми описанными доступами (Малая Л Т , Яблучанский Н И , Горб Ю Г, 1989)

Диагноз ПМК ставился при наличии смещения передней и/или задней створки митрального клапана в полость ЛП Степень пролабирования митрального клапана определяли следующим образом пролабирование на 3-5 мм расценивали как первой степени, на 6-8 мм — второй, 9 мм и более - третьей степени

Для определения наличия митральной и трикуспидальной регургитации и ее степени проводилось допплер-ЭхоКГ в импульсном и постоянноволновом режимах, а также цветное допплеровское сканирование (Шиллер Н, 1993, Мартынов АИ, Остроумова ОД, Степура О Б,1996) Регургитация, проникающая в полость соответствующей камеры сердца более чем на 20 мм, расценивалась как первая степень, если поток проникал не более чем на половину - вторая, поток проникал более чем на половину - третья и на всю глубину камеры — как четвертая степень Регургитация, обнаруженная непосредственно над точкой соприкосновения створок, считалась створочной

Качество жизни (КЖ) определяли по методике, в основе которой лежит опросник, разработанный и апробированный сотрудниками РКНПК И А Гундаревым и В С Матвеевой в 1995г Основные расчеты по данной методике выполняются компьютерной программой по 14 параметрам, представляющим собой наиболее существенные ценности человеческой жизни- деньги, материальный достаток, квартира, жилищные условия; экология, быт в районе проживания, семья, дети, питание, любовь, сексуальные отношения,

развлечения, отдых, спорт, положение в обществе, работа, духовные потребности, общение с друзьями, безопасность, социальная защита, политика в частей, личное здоровье, душевный покой и другие факторы, косвенно влияющие на вышеуказанные параметры (вредные привычки, наследственность, географические особенности места постоянного проживания) На первом этапе сам обследуемый выбирал один из 14 параметров, имевший для него самое большое значение, который он оценивает в 100 баллов Для остальных 13 параметров пациент также указывал их относительную ценность для себя, выражая ее в процентах (от 0 до 100) от самого важного для него

После самооценки вышеуказанных характеристик КЖ, обследуемый отвечал на вопросы прилагающейся анкеты, что при анализе расценивалось как объективная оценка Число вопросов анкеты для каждою параметра различно (от 1 до 4)

По ряду вопросов программа предусматривает объективную оценку степени удовлетворения потребностей для денег и материального достатка -сопоставление ежемесячного заработка всех членов семьи с официальным уровнем бедности, для жилищных условий, наряду с их характеристикой (общежитие, коммунальная или отдельная квартира), также размер жилой площади и удовлетворенность жилищными условиями Полученные результаты представлены в виде векторного рисунка «розы качества жизни»

Статистическая обработка данных исследования проведена с помощью компьютерной программы «Вю51аЬ> Нормальность распределения оценивали по критерию Левене Для выявления межгрупповых различий при соблюдении условий нормального распределения использовали однофакторный дисперсионный анализ с вычислением ^критерия Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, использовали непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни Достоверность различий частот встречаемости качественных признаков оценивали с помощью точного метода Фишера Для уточнения роли отдельных факторов, определяющих качество жизни, испочьзовался метод многофакторного дисперсионного анализа Статистически значимыми признавались различия и взаимосвязи при р<0,05

Автор выражает глубокую признательность 3 К Трушинскому за сотрудничество при проведении научных исследований

Результаты исследования и их обсуждение

По данным ЭхоКГ у лиц с ПМК в 66,1% случаев (43 человека) установлена I степень, а в 33,5% (22) - II степень пролабирования створок митрального клапана У абсолютного большинства обследованных с ПМК (88,1% случаев, 57 человек) зарегистрировано пролабирование передней створки мигрального клапана и лишь у 12% (8 человек) - пропабирование обеих створок У 7

девушек с ПМК (10%) выявлены признаки миксоматозной дегенерации створок

Только у 22 (33,8%) человек с ПМК при динамическом наблюдении регистрировали нормальную ветчину АД У 24 (36,9%) больных ПМК диагностировали АГип и у 19 (29,2%) - АГ У последних АД колебалось в достаточно широких пределах у 63,2% (12 человек) соответствовало 1 степени АГ и у 36,9% (7) - 2 степени АГ Несмотря на молодой возраст, уровень САД в среднем составил 148 ± 1,5 мм рт ст, а ДАД - 95±0,95 мм рт ст При АГип уровень САД составил в среднем 92+0,74, а ДАД - 59±0,85 мм рт ст

У 60% (у 25 из 43) больных с ПМК отклонение АД от нормальной величины имеет довольно длительный стаж (более 6 лет) Только 1 больной с АГ отметил длительность заболевания менее 1 года, связывая это с возросшей нагрузкой при поступлении в вуз Каждый пятый больной с ПМК независимо от пола отмечал понижение АД с 12-15-летнего возраста (возможно ранее не обследовались) У мужчин с ПМК АГ манифестировала значительно раньше, чем у женщин (в 17,1±1,8 года у мужчин против 19,7±0,9 года у женщин, р<0,05)

У лиц с нормальным и пониженным уровнем АД была выявлена преимущественно 1-я степень ПМК (соответственно 18 (83,3%) и 20 (81,8%) человек), тогда как у лиц с АГ превалировала 2-я степень пролапса (в 14 (73,7%) случаях), что указывает на связь выраженности ПМК с уровнем АД

Судя по анамнезу, дестабилизация АД (как повышение, так и снижение) была спровоцирована несколькими факторами у 58,3% (38 человек) больных с ПМК - психоэмоциональным стрессом, у трети больных (22 человека - 33,3%) - умственными перенагрузками и у 29,2% (19 человек) - изменениями погоды Подъем АД чаще всего отмечался после физической нагрузки у 63,2% (41человек)

Практически все лица с ПМК (93,8%, 61 человек) имели астенический тип конституции, 3 обследованных были обладателями гиперстенического типа и только 1 оказался нормостеником

У большинства больных имели место внешние фенотипические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) в форме признаков черепно-лицевого дисморфизма (87,7%, 57 человек), плоскостопие (16,9%, 11 человек), у половины - долихоморфии, довольно часто встречались долихосгеномелия и гипермобильность суставов (соответственно 40% (26 человек) и 24,6% (16 человек) При этом в среднем их число было выше у пациентов с АГип, по сравнению с гипертониками (5,6 ± 1,1 и 3,8 ± 0,6 соответственно, р < 0,001)

Самыми частыми, независимо от уровня АД, являлись жалобы кардиалыюго и церебрального характера (соответственно в 74,5% и в 76,9% случаев)

У всех обследованных на ЭКГ покоя определялся синусовый ритм Средняя частота сердечных сокращений на ЭКГ покоя у лиц ПМК на фоне АГ 86,3 ±1,61 уд /мин , а на фоне АГип - 88,6 ± 1,2 уд /мин , р>0,05, что несколько

выше в сравнении с группой контроля (71,6 ± 1,17 уд /мин , р<0,05) Синусовая тахикардия была выявлена у 12 человек (18,5%,), синусовая брадикардия у 8 (12,3%) и синусовая дыхательная аритмия в 35 (53,4%) случаев

Нарушение сердечного ритма по типу суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии у лиц с ПМК выявлено достоверно чаще, чем у обследованных контрольной группы Предсердная экстрасистолия, представленная в основном мономорфными комплексами с постоянным интервалом сцепления и неполной компенсаторной паузой, была зарегистрирована у 24,6% обследованных Редкие одиночные желудочковые экстрасисточы были выявлены на ЭКГ у 13,8% (9) лиц с ПМК

Только у больных с АГ и ПМК было выявлено нарушение проводимости, которое проявлялось на ЭКГ в виде атриовентрикулярной блокады I ст, внутрижелудочковых блокад (бчокад ветвей пучка Гиса) Патология внутрижелудочковой проводимости выражалась в виде нарушения проведения импульса по правой ножке пучка Гиса (15,7%, 10 человек), непотной блокады правой ножки пучка Гиса (10,5%, 7), блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (1,2%, 1), блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса (5%, 3) Выявленные нарушения сердечного ритма могли быть связаны с миксоматозной дегенерацией проводящей системы сердца и створок, особенно задней

У 33,84% (22) лиц с ПМК выявлялся синдром ранней реполяризации желудочков

Нарушение процессов метаболизма в миокарде, проявляющееся изменением скорости реполяризации различных отделов миокарда и представленное на ЭКГ деформацией конечной части желудочкового комплекса и изменением зубца Т, было отмечено у 36,8% (7 из 19) больных ПМК с АГ и 12 пациентов с АГип (50%)

Клинические проявления ПМК оказались весьма разнообразными по степени выраженности Учитывая степень продабирования створок митрального клапана, данные аускультации, ЭхоКГ, изменения на ЭКГ, а также выраженность жалоб и проявлений НДСТ, мы классифицировали ПМК, выделив немой вариант, характеризующийся наличием только эхокардиографических изменений, и субклинический, типичный и развернутый типичный варианты, сопровождающиеся увеличивающимся числом клинических и инструментальных симптомов

В группе с немым и субклиническим течением ПМК преобладали лица с нормотонией, при типичном варианте - с АГип, при разверну юм типичном - с АГ

У юношей почти в 4 раза чаще, чем у девушек, встречается немой вариант ПМК (31,0% против 8,3% соответственно, р<0,01) Суммарная частота выявления типичного и развернутого типичного варианта ПМК у женщин была в 1,5 раза выше, чем у мужчин (72,2% против 48,2% соответственно, р<0,01)

По результатам клинического исследования среди обследованных преобладали немой и субклинический варианты ПМК, при этом для АГ было более характерно наличие изменений проводимости миокарда по данным ЭКГ, а для АГип - более частая встречаемость фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани

Подобной клинической классификации в доступной нам литературе нет Очевидно, что малосимптомные формы ПМК требуют активного выявления данной патологии

Изучение структуры сердца по данным ЭхоКГ исследования выявило достоверные различия в зависимости от уровня АД Снижение системного АД у лиц молодого возраста без признаков ПМК (1-я группа сравнения) приводит к относительному уменьшению по сравнению с контрольной группой ТМЖПд, ТЗСс и снижению ММЛЖ У больных с АГ без ПМК (2-я группа сравнения) в отличие от лиц контрольной группы наблюдается статистически достоверное увеличение ЛП, КСРЛЖ и КСОЛЖ по сравнению с группой контроля, не превышающее, тем не менее, границ нормы Имеет место также утолщение стенок ЛЖ с увеличением ММЛЖ и ИММЛЖ

У лиц с ПМК на фоне нормального АД по сравнению с контрольной группой выявлено относительное уменьшение ЛП, КДРЛЖ и КДОЛЖ, ТМЖП и ТЗС ЛЖ как в систолу, так и в диастолу, а также ММЛЖ и ИММЛЖ

При ПМК на фоне пониженного системного АД наблюдались аналогичные группе ПМК при нормальном АД изменения структурных характеристик сердца, за исключением более выраженного уменьшения размеров ЛП При сравнении с группой АГип без ПМК было выявлено значимое снижение всех структурных показателей сердца, кроме ТМЖПд

У больных ПМК и АГ ТМЖПд и ТЗСд ЛЖ не отличалась от показателей контрольной группы ТМЖП и ТЗС ЛЖ в диастолу у лиц с ПМК и АГ имела статистически значимо более низкие значения, чем соответствующие показатели у больных с АГ без ПМК

Таким образом, наличие ПМК уже в молодом возрасте приводит к достоверному >менынению ЛП, ТМЖП, ТЗС ЛЖ, а также ММЛЖ по сравнению с таковым у лиц без ПМК при том же самом уровне АД Полученные нами данные сопоставимы с результатами, предоставленными в литературе (Степура ОБ , 1995, Кузнецова В В , 2005, ккапёпап А Б , 1988) Однако, выявленные структурные особенности не выходят за пределы нормы Эти изменения в меньшей степени выражены у гипертоников по сравнению с гипотониками При АГ увеличение левых отделов сердца нивелируется дисгшастическим процессом

Изучение центральной гемодинамики показало, что у лиц с нормальным АД наличие ПМК приводи г к статистически достоверным изменениям, что проявляется уменьшением УО и УИ, МОК и СИ, при нарастании ОПСС У гипотоников наличие ПМК не оказывает существенного влияния на

большинство показателей центральной гемодинамики и систолической функции сердца У больных с АГ при наличии ПМК отмечаются значительные перемены в структуре центральной гемодинамики резко увеличивается УО и УИ, МОК, СИ при снижении ОПСС по сравнению с таковыми у больных ПМК при нормальном уровне АД Анализ типов гемодинамики показал, что в исследованных группах практически не встречался гипокинетический тип (только у 9% обследованных в подгруппе ПМК с нормальным АД) При нормальном уровне АД независимо от наличия ПМК одинаково часто регистрировались эу- и гиперкинетический варианты При ПМК с гипо- и гипертонией примерно у трети пациентов имел место эукинетический вариант, у остальных - гиперкинетический

У пациентов с повышенным и пониженным АД, не имевших ПМК, преобладал эукинетический вариант кровообращения, тогда как в группах с аналогичным уровнем АД и ПМК достоверно чаще выявлялся гиперкинетический вариант гемодинамики

Преобладание гиперкинетического варианта кровообращения у больных с ПМК отмечено и в работах В В Кузнецовой (2005) и М В1аш (1986)

Сопоставление величины сердечного выброса и периферического сопротивления позволяет предположить, что у пациентов с ПМК нормальное АД при сниженном сердечном выбросе поддерживается компенсаторным ростом периферического сопротивления сосудов Относительное снижение или повышение сосудистого сопротивления приводят, соответственно, к АГип или АГ

Таким образом, проведенное исследование позволило установить определенные изменения структурных и функциональных показателей сердца при ПМК в зависимости от уровня АД В литературе имеются отдельные работы о структурных и гемодинамических нар) шениях без сопоставления их при различных уровнях АД

Исследование трансмитрального кровотока не позволило выявить достоверных признаков диастолической дисфункции у обследованных лиц 1 ем не менее, для пациентов с ПМК были характерны признаки повышения роли предсердной фракции наполнения левого желудочка (ЕУ/АУ 2,04±0,06 и 1,68±0,12, ФПН (%) 26,23±0,63 и 30,66±1,08 у пациентов без и с ПМК, соответственно, р<0,05), что свидетельствует о тенденции к нарушению процесса диастолической релаксации миокарда Изменения были значимы как относительно группы контроля, так и относительно пациентов с сопоставимым уровнем АД, но не имевших признаков ПМК

Больные ПМК с АГип отличались от нормотоников с ПМК увеличением ОТ, а вот от гипотоников без ПМК данная группа отличалась увеличением пиковой, средней и интегральной скорости потока в систолу предсердий, что повлекло за собой уменьшение ЕУ/АУ и увеличению ФПН Полученные данные также свидетельствуют о нарушении диастолической функции ЛЖ

Самые высокие показатели пиковой скорости потока в систолу предсердий, процент фракции позднего наполнения и самые низкие значения соотношения пиковых скоростей наполнения и времени замедления скорости раннего наполнения отмечалив группе больных АГ и ПМК (AV 87,56±1,18 см/с, EV/AV 1,51±0,16, ФПН 32,25±1,14%, DT 150,63±7,19 мс), что свидетельствует о признаках нарушения диастолической релаксации ЛЖ

В литературе редко встречаются работы об особенностях диастолической функции сердца при синдроме НДСТ (Мартынов А И, Остроумова О Д, Степура ОП, 1996, Кузнецова В В, 2005) А Г Автандилов и ЕД Манизер (2001) и S Corrao et al (1993) обнаружили начальные признаки нарушения диастолической функции ЛЖ при ПМК как у подростков, так и у пациентов средней возрастной группы

Наши данные дополняют клиническую характеристику больных с ПМК, позволяя подойти индивидуально к оценке структурно-функционального состояния сердца с учетом не только патологии митрального клапана, но и уровня АД

Качество жизни (КЖ) было оценено у 128 испытуемых, включая 65 пациентов с ПМК Учитывая, что большинство лиц, включенные в исследование, были студентами ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, не имевшими собственной семьи и проживающими в общежитии, мы исключили из оценки результатов шкалы «квартира, жилищные условия» и «семья, дети», по той же причине нами также не рассматривалась шкала «работа»

Результаты анкетирования по опроснику КЖ показали, что все представленные шкалы имеют достаточно высокую субъективную значимость для респондентов, в основном превышающую 80 баллов из 100 При анализе субъективной оценки различных жизненных ценностей для практически здоровых испытуемых наиболее значимыми оказались личное здоровье, сексуальные отношения и материальное благополучие, а наименьшую актуальность имели социальная защищенность и экология и быт Относительно группы контроля у пациентов с ПМК и нормальным уровнем АД была снижена субъективная оценка значимости «положения в обществе», при АГип был снижен рейтинг по шкале «питание» и как при АГип так и АГ - по шкале «любовь, сексуальные отношения»

Не удалось выявить существенной разницы в рейтинге жизненных ценностей у лиц с ПМК между подгруппами с различным уровнем АД Не было установлено также и значимых различий при сопоставлении групп с одинаковым уровнем АД, имеющих и не имеющих ПМК, что, возможно, связано с небольшой численностью обследованных в группах

Объективная оценка удовлетворенности основными жизненными ценностями в целом показала умеренное снижение КЖ - рейтинг по всем шкалам превышал 50% Для всех подгрупп была характерна наибольшая удовлетворенность по шкале «общение с друзьями» и минимальная - по шкале

«деньги, материальный достаток» Наличие ПМК при нормальном уровне АД не оказывало существенного влияния на удовлетворенность жизненными ценностями Как и в случае субъективной оценки, для пациентов с АГип и АГ было характерно снижение удовлетворенности по шкале «любовь, сексуальные отношения» В подгруппе ПМК с АГип было выявлено значимое снижение дополнительно по шкалам «развлечение, отдых, спорт» и «личное здоровье»

Усредненная по всем шкалам оценка КЖ по уровню удовлетворенности жизненными ценностями была значимо ниже в группе ПМК с АГип по сравнению с контролем (средний рейтинг - 69,3±2,17 против 75,3±2,08, р<0,05) При сопоставлении КЖ по объективной оценке у пациентов с одинаковым уровнем АД, имеющих и не имеющих ПМК, достоверных различий выявить не удалось

Чтобы уточнить, какой из факторов пол, уровень АД или наличие ПМК в большей степени влияет на КЖ - был проведен многофакторный дисперсионный анализ У пациентов с отклонением уровня АД от нормы (АГип и АГ) оказалась значимо ниже объективная оценка удовлетворенности экологическими условиями в районе проживания (Б (2, 123)=3,64, р=0,029), что может быть связано с худшей переносимостью ими отрицательных метеорологических факторов и загрязнений воздуха Сходная картина наблюдалась и в отношении удовлетворенности любовными и сексуальными отношениями (Р (2, 123)=4,70, р=0,01)

Значимые отличия параметров КЖ у представителей разного пола имели место в двух случаях - при объективной оценке удовлетворенности качеством питания (она была выше у девушек) и при субъективной оценке значимости духовных потребностей она также оказалась выше у девушек по сравнению с юношами, независимо от наличия ПМК и уровня АД (Р (1, 123)=5,297, р=0,023, Р (1, 123)=6,10, р=0,014, соответственно)

Наличие ПМК мало влияет на характеристики КЖ Достоверно с наличием ПМК была связана лишь субъективная оценка актуальности жизненной ценности по шкале «любовь, сексуальные отношения» (Р (1, 123) -7,82, р=0,005)

Уровень АД оказывал независимое влияние на общую усредненную оценку КЖ по сумме объективных и субъективных характеристик, при этом приблизительно равное влияние оказывало как его повышение, так и понижение (Р (2, 123)=3,11, р=0,04)

Таким образом, удалось установить наличие значимых взаимосвязей показателей КЖ с клиническим статусом (наличием ПМК и уровнем АД) у лиц молодого возраста При этом оказалось, что уровень АД в большей степени влияет на объективные характеристики КЖ, тогда как наличие ПМК имеет независимое влияние лишь на субъективное отношение к категории «любовь, сексуальные отношения»

Изучению КЖ при ПМК посвящены единичные работы (Остроумова О Д ,

2002) Не удалось найти литературных данных, которые бы описывали

особенности КЖ пациентов с ПМК с различными уровнями АД

выводы

1 Клинические особенности, данные электрокардиографии и эхокардиографии позволили выделить четыре клинических варианта пролапса митрального клапана немой, субклинический, типичный и развернутый типичный У 50% юношей и 30% девушек имели место немой и субклинический варианты с минимальными проявлениями

2 В клинике пролапса митрального клапана имеются различия в зависимости от уровня артериального давления при гипотонии значительно чаще выявляются внекардиальные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани и преобладают более легкие клинические варианты, при сочетании пролапса митрального клапана с гипертонией у большинства пациентов по данным электрокардиографии зарегистрированы нарушения проводимости и более тяжелое клиническое течение

3 Проаапс митрального клапана при любом уровне артериального давления характеризуется относительным по сравнению со здоровыми людьми уменьшением толщины стенок и снижением массы миокарда левого желудочка, более выраженными при гипотонии, а при гипертонии гипертрофия левых отделов сердца нивелируется диспластическим процессом

4 Пролапс митрального клапана при артериальной гипертонии сочетается с увеличением минутного объема крови, сердечного индекса и удельного периферического сопротивления сосудов

5 У лиц с пролапсом митрального клапана на фоне нормального артериального давления поддержание артериального давления на нормальном уровне происходит в основном за счет сосудистого компонента, обеспечивающего увеличение общего периферического сопротивления сосудов и удельного периферического сопротивления При гипотонии такая компенсаторная реакция отсутствует, а артериальная гипертония, в свою очередь, поддерживается высоким. объемом кровотока при нормальном сосудистом сопрогив пении

6 Изменение параметров трансмитрального и транскуспидального кровотока (пиковых, средних скоростей раннего и позднего наполнения, их соотношения, времени замедления максимальной скорости раннего наполнения) с увеличением вклада позднего наполнения желудочков, характеризующее относительное снижение релаксации миокарда, было более выражено в группе пролапса митрального клапана на фоне артериальной гипертонии

7 У молодых людей с пролапсом митрального клапаьа выявлено умеренное снижение качества жизни, наиболее выраженное по шкале «деньги, материальный достаток», наибольшая удовлетворенность отмечена по шкале «общение с друзьями» Изменение артериального давления как артериальная гипотония, так и артериальная гипертония при пролапсе митрального клапана снижают удовлетворенность по шкале «любовь, сексуальные отношения», а при гипотонии - еще и по шкалам «развлечение, Отдых, спорт» и «личное здоровье»

8 Показатели качества жизни у лиц мо подо го возраста взаимосвязаны с уровнем артериального давления и с наличием пролапса митрального клапана уровень артериального давления в большей степени снижает качество жизни (включая категории «экология и быт в районе проживания», «любовь, сексуальные отношения» и общую усредненную оценку), тогда как наличие пролапса митрального клапана влияет лишь на категорию «любовь, сексуальные отношения»

9 Для ранней диагностики пролапса митрального клапана у лиц молодого возраста необходимо выделение и обследование группы риска с использованием эхокардиографии и последующим назначением дифференцированного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая значительную частоту малосимптомных клинических вариантов пролапса митрального клапана у молодых лиц, для своевременной диагностики необходимо более широкое использование эхокардиографии при обследовании групп риска пациентов с вегетососудистой дистонией, артериальной гипо- и гипертонией, нарушением проводимости по данным эчектрокардиографии и внесердечными признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани

2 При лечении молодых лиц с пролапсом митрального клапана на фоне гипертонии следует учитывать признаки изменения систолической и диастолической функции желудочков сердца

3 При пролапсе митрального клапана нарушение качества жизни во многом связано с изменением артериального давления, как с его повышением, так и со снижением, что следует учитывать при диспансеризации этих пациентов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Качество жизни у лиц молодого возраста с пролапсом митрального клапана в зависимости от уровня артериального давления / Аль-Хасан Уасфи Хосни Али, Т С Полятыкина, А В Бурсиков, О Ю Скрицкая // Кардиоваскулярная терапия и профилактикика - 2007 - №4 - С 52-56

2 Гемодинамические нарушения у лиц молодого возраста с пролапсом митрального клапана / Аль-Хасан Уасфи Хосни Али, Т С Полятыкина. А В Бурсиков, О Ю Скрицкая, В В Кузнецова // Материалы Всероссийской науч -практ конф «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» - М , 2006 - С 9 - 10

3 Качество жизни у студентов с пролапсом митрального клапана / Аль-Хасан Уасфи Хосни Али, Т С Полятыкина, М Н Уткина // Сибирский медицинский журнал - 2007 - №1 - Приложение "Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа "- Томск, 2007 - С - 6

4 Вчияние пролапса митрального клапана на внутрисердечную гемодинамику у больных с артериальной гипертензией / М Н Уткина, Аль-Хасан Уасфи Хосни Али, Т С Полятыкина // Сибирский медицинский журнал - 2007 -№1 - Приложение "Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа " - Томск, 2007 - С - 139

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АГип - артериальная гипотония АД - артериальное давление АО - аорта

ДАД - диастолическое артериальное давление (И) ММЛЖ - (индекс) массы миокарда левого желудочка КДОЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка КЖ — качество жизни

КСОЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка ЛП - левое предсердие МОК - минутный объем крови

НДСТ - недифференцированная дисплазии соединительной ткани

ОГ1СС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПЖ - правый желудочек

ПМК - пролапс митрального клапана

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ТЗС (с/д) - толщина задней стенки левого желудочка (в систолу/диастолу) ТМЖП (с/д) - толщина межжел} дочковой перегородки (в систолу/диастолу) УИ - ударный индекс УО - ударный объем

УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов

ФВ — фракция выброса

ФПН - фракция предсердного наполнения

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Аср - средняя скорость позднего наполнения желудочков

А1 - интегральная скорость позднего наполнения желудочков

АУ - максимальная скорость позднего наполнения желудочков

БТ - время замедления максимальной скорости раннего наполнения левого

желудочка

Еср - средняя скорость раннего наполнения желудочков Е> — интегральная скорость раннего наполнения желудочков ЕТ - время изгнания крови из левого желудочка ЕУ - максимальная скорость раннего наполнения желудочков Д8 - фракция передне-заднего укорочения

АЛЬ-ХАСАН УАСФИ ХОСНИ АЛИ

КЛИНИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06 07 2007 Формат 60х841/16 Печ л 1,25 Уел печ л 1,1 Тираж 100 экз Заказ 133

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

ООО ИПК «ПресСто». 153025, г Иваново, ул Дзержинского, 39, оф 207,307 Тел (4932) 30-43-07, 30-42-91

Актуальность научного исследования

Среди лиц молодого возраста регистрируется широкая распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани (Соловьева Л.В., 1995; Земцовский Э.В., 1998; Перетолчина Т.Ф., 2000). Одним из наиболее частых и клинически значимых ее проявлений является пролапс митрального клапана (ПМК). В общей популяции в зависимости от методов исследования и используемых критериев диагностики первичный ПМК выявляется в 3-17% случаев (Остроумова О.Д., 1998; Savage D.D. et al., 1983; Barlett С.С. et al., 1991; Gupta R. et al., 1992). Аномалии внутриполостных структур сердца могут приводить к нарушению как интракардиальной, так и системной гемодинамики. Клинически у этих лиц выявляются кардиалгии, аритмии, психовегетативные и другие нарушения.

Исследованиями последних лет, обнаружена высокая частота артериальной гипо- и гипертензии у лиц с полиорганными проявлениями дисплазии соединительной ткани, достигающая 23 - 35,6% (Макарова Л.И., Верещагина Г.Н., Перекальская М.А., 2000; Лимонов И.А., 2004; Кузнецова В.В., 2005; Boudoulas Н. et al., 1989).

Частота повышения артериального давления (АД) у молодых составляет от 4,8 до 20,0% (Антонова Л.Т., 1976; Чазов Е.И., 1992; Верещагина Г.Н. и соавт., 1994; Жуковский Г.С., Константинов В.В., Капустина Г.С., 1997; Havlik R.J., Feinleib М., 1982). Не менее распространена и артериальная гипотония (АГип) среди молодых людей в пределах 0,6% - 22% (Калоева З.Д., 1989; Мамедова У.А., 1992; Малиевский В.А., 1993; Голиков Б.М., Лукашов А.А., 1994; Самочулова Т.Б., 1998; 0"Brien W., Reid G.J., 1998).

ПМК считается фактором риска внезапной смерти, нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболических осложнений, нарушения мозгового кровообращения. Сочетание ПМК с гипо- и гипертонией представляет значительный риск развития стойкой труднокурабельной патологии сердечно-сосудистой системы, но данные литературы по клиническим и гемодинамическим проявлениям такой патологии немногочисленны и в ряде случаев противоречивы (Земцовский Э.В., 2000; Остроумова О.Д., 2002; 0"Brien W., Reid G.J., 1998). Не изучен вопрос о влиянии клинических проявлений, сопутствующих ПМК, и уровня АД на качество жизни пациентов молодого возраста.

Цель научного исследования

Выявить клинические и структурно-функциональные особенности состояния сердечно-сосудистой системы и качества жизни у лиц молодого возраста с пролапсом митрального клапана при различных уровнях артериального давления для ранней диагностики данной патологии.

Задачи научного исследования

1. Выявить клинические особенности проявлений пролапса митрального клапана у лиц молодого возраста.

2. Дать характеристику структурных показателей и систоло-диастолической функции сердца у молодых лиц с пролапсом митрального клапана при различных уровнях артериального давления.

3. Оценить качество жизни у лиц молодого возраста с пролапсом митрального клапана в зависимости от уровня артериального давления.

4. Установить взаимосвязь между показателями качества жизни, наличием пролапса митрального клапана и артериальной гипо- или гипертонии у молодых лиц.

5. Обосновать дополнение в программу обследования лиц молодого возраста для выявления пролапса митрального клапана.

Научная новизна исследования

Выделено четыре клинических варианта пролапса митрального клапана: немой, субклинический, типичный и развернутый типичный.

Впервые проведён анализ структурно-функциональных характеристик сердца в зависимости от уровня артериального давления у молодых лиц с пролапсом митрального клапана, что позволило выявить ряд отличительных особенностей при пролапсе митрального клапана, сочетающемся с нормальным артериальным давлением, артериальной гипо- и гипертонией.

Получены данные о том, что снижение качества жизни при пролапсе митрального клапана связано в большей степени с гипо- и гипертонией, чем собственно с наличием пролапса митрального клапана.

Обосновано дополнение в программу обследования лиц молодого возраста для выявления пролапса митрального клапана.

Практическая значимость исследования

Доказано, что у 50% юношей и 30% девушек пролапс митрального клапана протекает с минимальными клиническими проявлениями. Уточнены группы риска для активного выявления пролапса митрального клапана у молодых лиц: лица с вегетососудистой дистонией, артериальной гипо- и гипертонией, нарушением проводимости по данным электрокардиографии и внесердечными признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Установлены особенности гемодинамики, ассоциированные как со структурно-функциональными изменениями миокарда на фоне пролапса митрального клапана (относительное уменьшение толщины стенок сердца и снижение массы миокарда), так и с уровнем артериального давления (нормо-, гипо- и гипертония), что важно иметь в виду при выборе терапии.

Снижение качества жизни при пролапсе митрального клапана у молодых лиц невелико, относится в основном к сфере сексуальных отношений и физическому здоровью и зависит в большей степени не от наличия пролапса митрального клапана, а от уровня артериального давления (гипо- или гипертонии), что необходимо учитывать при диспансеризации данных пациентов.

Предложены дополнения в программу обследования лиц молодого возраста с факторами риска пролапса митрального клапана для выявления данной патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Пролапс митрального клапана у молодых людей протекает в различных клинических вариантах, причем в трети случаев у девушек и в половине случаев у юношей в немом и субклиническом, что требует активного выявления данной патологии.

2. Уровень артериального давления оказывает влияние на состояние структурных характеристик сердца, гемодинамику и качество жизни, что требует дифференцированного подхода при лечении больных с пролапсом митрального клапана на фоне нормального артериального давления, артериальной гипо- и гипертонии.

3. Для своевременной диагностики пролапса митрального клапана необходимо более широкое использование эхокардиографии при исследовании лиц молодого возраста группы риска.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в работу терапевтических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г> Иванова, используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Артериальная гипертония и ассоциированные состояния" (Москва, 2006), научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава "Неделя науки" (Иваново, 2004-2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 1 - в журнале, рекомендованном высшей аттестационной комиссией (ВАК) Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, объема и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 190 литературных источников, из них 112 отечественных и 78 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Клинические особенности, данные электрокардиографии и эхокардиографии позволили выделить четыре клинических варианта пролапса митрального клапана: немой, субклинический, типичный и развёрнутый типичный. У 50% юношей и 30% девушек имели место немой и субклинический варианты с минимальными проявлениями.

2. В клинике пролапса митрального клапана имеются различия в зависимости от уровня артериального давления: при гипотонии значительно чаще выявляются внекардиальные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани и преобладают более лёгкие клинические варианты, при сочетании пролапса митрального клапана с гипертонией у большинства пациентов по данным электрокардиографии зарегистрированы нарушения проводимости и более тяжёлое клиническое течение.

3. Пролапс митрального клапана при любом уровне артериального давления характеризуется относительным по сравнению со здоровыми людьми уменьшением толщины стенок и снижением массы миокарда левого желудочка, более выраженными при гипотонии, а при гипертонии гипертрофия левых отделов сердца нивелируется диспластическим процессом.

4. Пролапс митрального клапана при артериальной гипертонии сочетается с увеличением минутного объёма крови, сердечного индекса и удельного периферического сопротивления сосудов.

5. У лиц с пролапсом митрального клапана на фоне нормального артериального давления поддержание артериального давления на нормальном уровне происходит в основном за счёт сосудистого компонента, обеспечивающего увеличение общего периферического сопротивления сосудов и удельного периферического сопротивления. При гипотонии такая компенсаторная реакция отсутствует, а артериальная гипертония, в свою очередь, поддерживается высоким объёмом кровотока при нормальном сосудистом сопротивлении.

6. Изменение параметров трансмитрального и транскуспидального кровотока (пиковых, средних скоростей раннего и позднего наполнения, их соотношения, времени замедления максимальной скорости раннего наполнения) с увеличением вклада позднего наполнения желудочков, характеризующее относительное снижение релаксации миокарда, было более выражено в группе пролапса митрального клапана на фоне артериальной гипертонии.

7. У молодых людей с пролапсом митрального клапана выявлено умеренное снижение качества жизни, наиболее выраженное по шкале «деньги, материальный достаток»; наибольшая удовлетворенность отмечена по шкале «общение с друзьями». Изменение артериального давления: как артериальная гипотония, так и артериальная гипертония при пролапсе митрального клапана снижают удовлетворённость по шкале «любовь, сексуальные отношения», а при гипотонии — ещё и по шкалам «развлечение, отдых, спорт» и «личное здоровье».

8. Показатели качества жизни у лиц молодого возраста взаимосвязаны с уровнем артериального давления и с наличием пролапса митрального клапана: уровень артериального давления в большей степени снижает качество жизни (включая категории «экология и быт в районе проживания», «любовь, сексуальные отношения» и общую усредненную оценку), тогда как наличие пролапса митрального клапана влияет лишь на категорию «любовь, сексуальные отношения».

9. Для ранней диагностики пролапса митрального клапана у лиц молодого возраста необходимо выделение и обследование группы риска с использованием эхокардиографии и последующим назначением дифференцированного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая значительную частоту малосимптомных клинических вариантов пролапса митрального клапана у молодых лиц, для своевременной диагностики необходимо более широкое использование эхокардиографии при обследовании групп риска: пациентов с вегетососудистой дистонией, артериальной гипо- и гипертонией, нарушением проводимости по данным электрокардиографии и внесердечными признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. При лечении молодых лиц с пролапсом митрального клапана на фоне гипертонии следует учитывать признаки изменения систолической и диастолической функции желудочков сердца.

3. При пролапсе митрального клапана нарушение качества жизни во многом связано с изменением артериального давления, как с его повышением, так и со снижением, что следует учитывать при диспансеризации этих пациентов.