Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменения гемодинамики и функциональное состояние эндотелия у больных первичным пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца при длительной терапии бета-адреноблокаторами и препаратами маг

На правах рукописи

НУРТДИНОВА ЭЛЬВИРА ГАЙНИСЛАМОВНА

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ р-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ И ПРЕПАРАТАМИ МАГНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003462440

Челябинск - 2009

003462440

Работа выполнена на кафедре кардиологии с курсом функциональной диагностики в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г.Уфа.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Закирова Аляра Нурмухаметовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Синицын Сергей Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Кильдебекова Раушаиия Насгутдиновма

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Самара.

Защита состоится «_19_» марта 2009 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021 г. Челябинск пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021 г. Челябинск пр. Победы, 287.

Автореферат разослан « 13 » февраля 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пролапс митрального клапана является одной из самых распространенных аномалий клапанного аппарата сердца, его частота в популяции составляет 1,8-3,8% (Barlow J.B, 1992). Нарушения ритма сердца при ПМК встречаются в 26-79% случаев. Выраженность аритмического синдрома нередко определяет тяжесть клинического течения заболевания и прогноз. Нарастание со временем выраженности МДС митрального клапана и степени регургитации может приводить к прогрессирующему нарушению внутрисердечиой гемодинамики (Клеменов A.B.,2006).

Необходимо отметить, что комплексный подход к проблеме ПМК подразумевает учет гемодияамических нарушений, возникающих при физической нагрузке, недостаточно освещенных в современной литературе.

В настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается как ключевой фактор развития многих сердечно-сосудистых заболеваний, однако s литературе имеются единичные сведения о функциональном состоянии эндотелия при весьма распространенном в популяции нарушении сердечной архитектоники - ПМК (Ягода A.B., Гладких Н.Н, 2007).

Не разработаны единые подходы к лечению больных ПМК с НРС. Медикаментозная терапия носит, как правило, симптоматический характер, а методы патогенетического лечения до конца не разработаны. В ряде проведенных исследований показана возможность уменьшения клинических проявлений и ультразвуковых изменений у больных ПМК при лечении препаратами магния (Durlach J., 1994, Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б., 1999; Пак Л.С., 2007). Имеются отдельные исследования по оценке эффективности у этих больных БАБ (Прозоровская H.H., 1988). Эффективность комбинации БАБ и препарата магния у больных ПМК установлена при лечении синдрома удлиненного QT интервала (Шилов А.М., Мельник М.В, 2004). Однако отсутствуют сведения о комбинированном применении этих препаратов у пациентов с ПМК и I IPC. ^

В связи с этим представляется актуальным исследование функционального состояния эндотелия и миокарда у больных ПМК с НРС, а также обоснование методов их коррекции при длительной терапии БАБ и препаратами магния.

Цель исследования. Установить изменения внутрисердечной гемодинамики и функционального состояния эндотелия у больных первичным ПМК с НРС при длительном применении (БАБ) и препарата магния в моно- и комбинированной терапии.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики у больных первичным ПМК в зависимости от степени пролабирования митрального клапана и наличия НРС.

2. Изучить функциональное состояние эндотелия у больных первичным ПМК в зависимости от наличия НРС и МДС.

3. Определить толерантность к физической нагрузке у больных первичным ПМК в зависимости от степени пролапса и наличия НРС.

4- Оценить влияние БАБ и препарата магния в моно- и комбинированной терапии на состояние внутрисердечной гемодинамики и ТФН у пациентов с первичным ПМК и НРС. 5. Проанализировать воздействие БАБ и препарата магния на функциональное состояние эндотелия, выраженность аритмического синдрома и вегетативной дисфункции у больных первичным ПМК с НРС.

Научная новизна

Впервые у больных первичным ПМК с НРС установлены нарушения эндотелиальной функции, характеризующиеся снижением ЭЗВД сосудов. Наиболее значимые проявления эндотелиальной дисфункции установлены у больных первичным ПМК с НРС при наличии МДС.

—Определены особенности внутрисердечной гемодинамики у больных первичным ПМК разной степени лри наличии и отсутствии НРС. Выявлено, что наибольшие изменения внутрисердечной гемодинамики зарегистрированы у больных первичным ПМК с НРС. —Установлено снижение ТФН у пациентов с ПМК II степени и при наличии НРС. Выявлено более выраженное снижение ТФН у больных ПМК с НРС при симпатикотонии.

—Впервые дана сравнительная оценка клнннко-гемодинамических и эндотелшшротективных эффектов БАБ и препарата магния в моно- и комбинированной терапии. Установлено преимущество комбинированной терапии БАБ и препаратом магния у больных первичным ПМК с НРС по влиянию на функциональное состояние миокарда и эндотелия, выраженность аритмического синдрома.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность комплексного исследования параметров функционального состояния эндотелия, показателей внутрисердечной гемодинамики с оценкой объемных показателей левого желудочка, индекса объема левого предсердия, объема митральной регургитации как информативных критериев оценки тяжести течения ПМК и контроля за эффективностью лечения.

Результаты работы обосновывают возможность использования комбинированной терапии с использованием бетаксолола и оротата магния как средств, оказывающих существенные клинико-гемодинамические, эндотелийпротективные и антиаритмические эффекты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных первичным ПМК ассоциируются со степенью пролабирования митрального клапана и наличием НРС. Наиболее выраженные гемодинамические сдвиги отмечены у пациентов с ПМК II степени и НРС.

У больных ПМК I степени функциональное состояние миокарда не претерпевает существенных изменений.

2. Течение ПМК взаимосвязано с нарушениями вазодилатирующей функции эндотелия, выраженность которых зависит от наличия МДС и НРС. Наиболее значимые проявления эндотелиальной дисфункции, характеризующиеся снижением ЭЗВД установлены при наличии НРС и МДС.

3. Состояние физической работоспособности у больных первичным ПМК зависит от степени ПМК и наличия НРС и характеризуется снижением ТФН у пациентов с ПМК II степени и при наличии НРС.

4. Длительное применение бетаксолола в сочетании с оротатом магния у больных первичным ПМК с НРС оказывает существенные клинико-гемодинамические и эидотелийпротективные эффекты, повышает ТФН, оказывает антиаритмическое действие.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики Республиканского кардиологического диспансера. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре кардиологии с курсом функциональной диагностики ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Российском форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007), II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007), республиканской научно-практической конференции «Возможности функциональных методов исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний» (Уфа, 2006). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр кардиологии с курсом функциональной диагностики ИПО, терапии ИПО, факультетской

терапии, клинической фармакологии , ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»(г. Уфа, январь 2009). Объел» и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 90 отечественных и 160 зарубежных источников. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 12 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1в рецензируемом журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных. Настоящая работа основана на результатах комплексного обследования 127 больных первичным ПМК I и II степени (85 мужчин, 42 женщины, средний возраст 24,5±1,2 лет). Среди обследованных ПМК I степени выявлен у 90 (70,9%) человек, ПМК II степени у 37 (29,1%).

Диагноз ПМК ставился при наличии систолического провисания одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия на 3 мм и более, подтвержденное в двух эхокардиографических позициях: апикальной чешрехкамерной и парастернальной но длинной оси. Первичный характер пролабирования подтверждался наличием фенотипичсских маркеров дисплазии соединительной ткани. У 46 человек (36,2%) выявлялись признаки миксоматозной дегенерации створок, являющейся морфологическим субстратом и основным маркером первичного ПМК.Для исключения вторичного характера ПМК у всех обследуемых были исключены другие заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, ревматизм, миокардит, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, пороки сердца, травмы) после тщательного изучения жалоб, анамнеза и данных комплексного клинико-инструменталыюго исследования. НРС были выявлены у 65 пациентов (72,2 %) с ПМК I степени и 20 больных

(54%) с ПМКII степени. Пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия НРС: 42 больных без НРС и 85 пациентов с НРС. В зависимости от наличия МДС обследованные разделились следующим образом: 46 человек с МДС и 81 человек без нее. По степени пролабирования створок: ПМК I степени 90 пациентов, II степени 37. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и клинико-гемодинамической характеристике. В контрольную группу вошли 25 здоровых добровольцев, из них 16 мужчин и 9 женщин, (средний возраст 24,9+1,9 лет).

Лечение

Пациенты с первичным ПМК и НРС были рандомизированы конвертным методом на 2 группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту, степени ПМК, частоте НРС, клинико-гемодинамической характеристике. I группу составили 40 больных, получавших ионотерапию оротатом магния (Магнерот, «Верваг Фарма ГмбХ и Ко.», Германия) в дозе 1-3 г. в сутки; во II группу вошли 38 пациентов, получавших комбинированную терапию оротатом магния в той же дозе и и бетаксололом (Локрен, «Санофи Авентис», Франция) 10-20 мг в сутки.

Длительность лечения составила 24 недели.

Методы исследования. Оценка внутрисердечной гемодинамики проводилась по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате НП1-5000 фирмы АТЬ (США) по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии. Исследовались линейные (КДР и КСР) и объемные (КДО и КСО) показатели, фракция выброса, ударный объем, масса и индекс массы миокарда, толщина стенок левого желудочка. Объем левого предсердия определялся в двумерном режиме методом дисков во взаимно перпендикулярных проекциях. Основные показатели представлены в виде индексов, то есть соотнесены с площадью поверхности тела.

I степень ПМК констатировали при пролабировании створки митрального клапана от 3 до 6 мм, при ее пролабировании на 6-9 мм - II степень (Мухарлямов Н.М, 1981). Миксоматозную дегенерацию створок

диагностировали по критериям, описанным T.Takamoto с соавг. (1991).Степень митральной регургнтации определяли при допплеровском исследовании и определяли как I степень при регургитации на уровне створок, как II при проникновении рсгургитирующего потока в полость левого предсердия не более чем на 10-15 мм, III степень констатировали при регургитации до середины предсердия.

Вазодвигательную функцшо эндотелия изучали с помощью ультразвука высокого, разрешения линейным датчиком 10 МГц на ультразвуковой системе «Philips iE 33» фирмы PHILIPS MEDICAL SYSTEM (Голландия). Проводилась проба с реактивной гиперемией плечевой артерии (Celcrmajer D.S., 1992). Реакцию эндотелия плечевой артерии оценивали как разницу между ее диаметром в покое и при гиперемии, соотнесенную к диаметру в покое и выражали в процентах.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью системы Cardiosoft Holter System в течение 24 часов. Анализировалась ЧСС, количество эпизодов тахикардии й';'брадикардии, нарушений ритма и проводимости. Одновременно проводился анализ ВРС. Оценивались показатели временного анализа изменяемости интервалов RR.

Для диагностики вегетативных расстройств использовали вопросник А.М.Вейна (2003). Степень выраженности симптомов вегетативной дистопии оценивалась в баллах. Наличие СВД диагностировали при сумме баллов, превышающей 15.

ТФН определялась при проведении субмаксимальной ВЭМ пробы в режиме непрерывно ступенеобразно возрастающей нагрузки с начальной ступенью 50 ватт на системе «Валента» (Россия). Анализировались параметры пороговой мощности нагрузки, двойное произведение, число метаболических единиц, длительность восстановительного периода. Всем обследуемым проводился тест PWC 17о(Корнеев Н.В, Давыдова Т.В.,2007).

Полученные нами результаты были обработаны на персональном компьютере методами математической статистики с вычислением средней

арифметической, стандартного отклонения и ошибки средней арифметической по общепринятым формулам с помощью программы 5ТЛТ15Т1СА 6.0. При нормальном распределении выборок достоверность различий определяли по критерию Стыодента, при несоответствии эмпирического распределения нормальным законам значимость различий групповых средних оценивалась непараметрическими методами: внутри групп-по критерию Вилкоксона, между группами- по критерию Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни. Различия считались значимыми прир<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика нарушений ритма сердца и вегетативного баланса у больных ПМК. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ в течение суток не обнаружены значимые различия в результатах суточного мониторирования. ЭКГ у пациентов с ПМК разной степени. Однако, при распределении больных ПМК в группы по признаку наличия МДС были получены данные, демонстрирующие большее суточное количество желудочковых экстрасистол в 1,9 раза и наджелудочковых экстрасистол в 1,6 раза (р<0.05) по сравнению с больными без признаков МДС (р<0,05). При сопоставлении двух 1рупн пациентов с ПМК между собой, отмечено, что при наличии МДС значимо увеличивается частота встречаемости желудочковых экстрасистол в 2 раза и наджелудочковой пароксизмалыгой тахикардии в 9 раз (р<0,05), а увеличение частоты встречаемости наджелудочковой экстрасистолии, пароксизмальной мерцательной аритмии носит характер тенденции.

В группе пациентов с ПМК без МДС не отмечено значимых различий в частоте нарушений ритма, проводимости сердца, Наблюдалась лишь тенденция к увеличению эпизодов синусовой тахикардии.

Согласно полученным данным у пациентов с ПМК 1-И степени, имеющих МДС митрального клапана, показатель среднесуточной ЧСС существенно превышал соответствующий показатель у здоровых лиц в среднем на 17

10

ударов в минуту (р<0,05), а увеличение уровня среднедневной ЧСС на 14,3 удара в минуту носило характер тенденции. Следовательно, можно сделать вывод о существенном вкладе наличия МДС в увеличение суточного количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол у пациентов с ПМК. ,

Сходные результаты были получены иследователями (Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д., 1997; Ковалева Г.П., 1998) при обследовании лиц с синдромом СТДС. В этом исследовании наблюдалась значимая наджелудочковая экстрасистолия (более 100 в сутки) только у больных с миксоматозпой дегенерацией пролабирующих створок, а значимая желудочковая экстрасистолия сочеталась с ней в 91,7% _ случаев. Обследованные нами пациенты с первичным ПМК предъявляли жалобы, преимущественно связанные с дисфункцией вегетативной нервной системы. Кроме того, нарушения ритма у них выявлялись чаще, чем у здоровых. Поэтому для нас представляло интерес состояние вегетативной нервной системы у пациентов с ПМК в зависимости от наличия НРС

По данным временного анализа ВРС у больных ПМК с НРС отмечено снижение показателей SDNN, SDANN (6,2;24,5%), характеризующих общую ВРС, значимое увеличение показателя SDNNi (27,5%,р<0,05), отражающего увеличение влияния симпатического отдела нервной системы и снижение показателя NN50 (11,5%, р<0,05), отражающего тонус вагуса по сравнению с пациентами без НРС.

По результатам анкетирования СВД был выявлен у 13 (52 %) пациентов контрольной группы, 24 (59,5 %) пациентов с ПМК без НРС и 67 (78,8 %) больных ПМК с НРС, при этом в последней группе СВД диагностировался достоверно чаще, чем в группе больных без НРС и контрольной группе в 1,3 и 1,5 раза соответственно (р<0,05).

Таким, образом, в нашем исследовании показана связь НРС с дисфункцией вегетативной нервной системы, что согласуется с мнением

многих авторов о тесной взаимосвязи дисфункции вегетативной нервной системы и аритмий (Кушаковский М.С., 2004; Вейн Л.М., 2003).

Состояние эндотелиальной функции у пациентов с ПМК

Нами исследовано состояние вазорегулирующей функции эндотелия у пациентов с первичным ПМК в зависимости от степени ПМК, наличия МДС и НРС. Мы не выявили достоверных различий показателей, характеризующих функциональное состояние эндотелия в зависимости от степени ПМК.

Для решения вопроса о влиянии наличия МДС на вазодвигательную функцию эндотелия мы распределили пациентов с ПМК на 2 группы: без МД створок и ее наличием. Согласно полученным результатам (рис 1) у пациентов с ПМК при наличии МД створок отмечено значимое снижение показателей ЭЗВД по сравнению с пациентами без МД и контрольной группой (8,8; 12,7%; р<0,05).

Рис.1. Состояние вазодвигательной функции у пациентов с ПМК в зависимости ог наличия МДС

В ряде сообщений рассматривается взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и нарушением механических свойств сосудов. Выявлена отрицательная связь между ЭЗВД плечевой артерии и скоростью пульсовой волны, а также между дисфункцией эндотелия и маркером нарушения

- контроль

- ПМК с МДС

ЭЗВД

энзвд

строения экстрацеллюляриого матрикса сосудистой стенки, на основании чего был сделан вывод об участии эндотелия в формировании механических свойств артериальной стенки (Bemal Е., Bajo-Martinez Д., 2003; Giannattasio С, Corsi D.,2003; Yamada К., Takeda К., 2003; Stewart A.D, Millasseau S.C, 2003).

При изучении воздействия HPC у пациентов с ПМК на сосудодвиг'ательную функцию эндотелия установлено значимое снижение прироста диаметра плечевой артерии на эндотелийзависимый стимул по сравнению с группой здоровых лиц (24,4 %, р<0,05) (табл.1). Показатели ЭЗВД у пациентов с ПМК без нарушений ритма были сопоставимы с данными здоровых лиц.

Таблица 1. Состояние вазодилатирующен функции эндотелия у больных с первичным ПМК 1-Й степени в зависимости от наличия HPC (М±т)

Показатели . Контроль (п=25) ПМК без НРС (ч=42) ПМК с НРС (п-85)

Исх. диаметр плечевой артерии, мм 4,0±0,14 4,1+0,2 4,2±0,7

ЭЗВД, мм (%) 0,41±0,04 (10,2+1,1) 0,35±0,04 (8,5+1,1) 0,31 ±0,02 (7,1±1,4) а

ЭНЗВД, мм ! (%) ... : 0,71+0,03 (17,7+3,5) 0,68+0,03 (16,8±2,9) 0,65+0,03 (15,6+4,0)

Вазокоистрикция, % - -3,2±0,55 -3,67+0,63

Примечание: а - значимость различий между 1 и 3 группами при р<0,05.

Показатели ЭЗВД в контрольной группе колебались в пределах от 6,9% до 12,5%. Исходя из этого, за нижнюю границу нормы ЭЗВД у данной категории лиц мы приняли 6,9%. Средние значения ЭЗВД плечевой артерии у здоровых людей составляют, по данным литературы, от 6,8 до 10% (Се!еппа]ег Б.Б. & а1., 1992; 8огещсп К. с1 а1., 1995).

Из обследованных 85 больных с ПМК и нарушениями ритма по результатам пробы с реактивной гиперемией нормальная функция эндотелия констатирована у 36 больных (42,4%). Они сформировали группу А. Группу

Б составили 43 пациента с ПМК и НРС, у которых показатели ЭЗВД были меньше контрольных значений, а также 6 пациентов с вазоконстрикцией. У них диагностирована ДЭ. (табл 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика больных ПМК и НРС с нормальной и нарушенной вазодвигательпой функцией эндотелия М±т)

Показатели . Пациенты с норм функцией эндотелия Группа А (п=36) Пациенты с ДЭ Группа Б (п=49)

Возраст (лет) 22,9±1,2 26,8±1,3 а

Глубина пролабирования, мм 4,0+0,3 4,9+0,2 я

Митральная регургитация III степени, % 8,2 24,5 а

Наличие микеоматозной дегенерации створок, % 34,4 58,9 а

Желудочковые экстрасистолы 205,5+22,3 282,3+23,3 а

Наджелудочковые экстрасистолы 190,4+18,4 256,4±24,5 а

Примечание: а- значимость различий между группами (р<0,05)

Средний возраст пациентов с признаками дисфункции эндотелия был на 17% достоверно выше данных больных ПМК с нормальной функцией эндотелия (р<0,05). В группе Б мнксоматозная дегенерация створок, митральная регургитация III степени встречались значимо чаще в 1,7 и 3 раза (р<0,05), глубина пролабирования митрального клапана была значимо больше (18,4%); а суточное количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол существенно превышало соответствующие показатели в группе А (р<0,05 ).

Результаты исследования согласуются с данными ряда работ, в которых при оценке эндотелиальных вазоактивных медиаторов у молодых пациентов с ПМК II степени и митральной регургитацией II степени отмечено повышение содержания тромбоксана В2, а у пациентов с МДС обнаруживается высокий уровень эндотелина-1, относящихся к эндотелиальным факторам констрикции (Ягода A.B., Гладких H.H.,2007).

Толерантность к физической нагрузке у пациентов с ПМК

Установлено, что у больных ПМК II степени наблюдалось значимое снижение по сравнению с контролем следующих показателей, характеризующих ФРС: мощности пороговой нагрузки на 20%, общей продолжительности нагрузки на 19%, ДП на высоте нагрузки на 10,6%, Р\УС по на 11,2% (р<0,05). При этом восстановительный период у этой группы пациентов был достоверно длиннее по сравнению с показателями контроля в среднем на 1,2 минуты (р<0,05). У пациентов с ПМК I степени показатели физической работоспособности достоверно не отличались от показателей здоровых лиц.

Мы отметили достоверное снижение показателей ТФН у больных ПМК 1-Й степени с нарушениями ритма сердца (табл. 3).

Таблица 3. Показатели физической работоспособности у пациентов с первичным ПМК в зависимости от наличия НРС (М±т)

Данные ВЭМ пробы Контроль (п=25) ПМК без НРС (п= 45) ПМК с НРС (п=64)

1 2 3

Общая продолжительность нагрузки (мин) 10,5±0,6 9,7+0,4 8,5+0,5 а

Мощность пороговой нагрузки (Вт) 122,1±6,9 117,5+5,8 98,7±7,2 ав

Р\\'С 170, кгм/мии 781,2±28,8 748,3±20,1 673,4±27,6 ав

Число МЕТ, усл. ед. 7,6+0,5 7,1 ±0,4 6,0±0,3 ав

ДП и покое, усл. ед. 77,5+7,8 83,5±7,2 97,4+6,0 а

ДП на высоте нагрузки, усл.ед 281,3±9,7 278,5+8,9 256,5+9,8

Восстановительный период, мин 6,1 + 0,3 6,2+0,5 7,6+0,6 а

Примечание, а - значимость различий между 1 и 3; в-между 2иЗ группами (р<0,05)

'Гак, по сравнению со здоровыми людьми у этих пациентов были снижены показатели общей продолжительности физической нагрузки и мощности пороговой нагрузки: на 19%, показателя Р\¥С по на 13%, числа

МЕТ: на 21% (р<0,05). При этом показатель ДП в покое был достоверно выше на 25,7% соответствующего показателя у здоровых лиц (р<0,05), а показатель ДП на высоте нагрузки имел тенденцию к снижению. Длительность восстановительного периода была более продолжительной у пациентов с Г7МК и нарушениями ритма сердца в среднем на 1,5 минуты по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,05), но достоверно не различалась с группой пациентов с ПМК без нарушений ритма. Следует отметить, что сравнивая показатели толерантности к физической нагрузке в группах пациентов с ПМК с нарушениями ритма сердца и без них мы обнаружили достоверное снижение показателей мощности пороговой нагрузки на 16%, показателя РХУСпо на 9,3%, числа МЕТ на 15,5% в группе пациентов, имевших нарушения ритма сердца (р<0,05).

Мы сравнили показатели физической работоспособности у пациентов с разной реакцией НРС на нагрузку. Было установлено, что показатель Р№Спо у больных ПМК с НРС с увеличением количества экстрасистол на нагрузку был достоверно ниже соответствующего показателя пациентов с урежением экстрасистолии вплоть до исчезновения: 605,4±30,2 кгм/мин против 694,8±32,4 кгм/мин (р<0,05). А толерантность больных ПМК, имевших уменьшение количества экстрасистол на нагрузку не отличалась достоверно от толерантности пациентов с ПМК без нарушений ритма. Пациенты с исходной синусовой тахикардией имели значимо более низкие показатели физической работоспособности, чем пациенты с экстрасистолией, урежавшейся на нагрузку: 603,4±21,3 кгм/мин против 694,8±32,4 кгм/мин (р<0,05).

Таким образом, наличие нарушений ритма у пациентов с ПМК 1-Й степени значимо снижает толерантность к физической нагрузке, что, вероятно, обусловлено наличием симпатикотонии в этой группе пациентов.

Состояние внутрнсердечной гемодинамики у пациентов с первичным

ПМК. У больных с ПМК II степени отмечалось достоверное увеличение по сравнению со здоровыми объемных показателей левых отделов сердца: индекса объема левого предсердия (16,2%; р<0,05), КДО лж, индекса К ДО, КСО лж, индекса КСО (8,6; 14,2; 24,6; 24%; р<0,05) (табл 4). Отмечено также существенное увеличение У И ЛЖ (¡2,9%; р<0,05). сравнению со здоровыми людьми. Объем митральной регургитапии был достоверно больше в группе пациентов с ПМК II степени по сравнению со здоровыми и пациентами с I степенью пролабирования (37,3; 19,1 %, р<0,05).

Таблица 4. Данные ЭхоКГ у пациентов с ПМК в зависимости от степени _____(М+т)______

Показатели ЭхоКГ Контроль (п-25) ПМК 1 ст. (п= 90) ПМК II ст. (п= 37)

1 2 3

Глубина пролабирования, мм - 4,5+0,4 6,3±0,б в

Индекс объема левого предсердия,мл/м2 20,2±1,1 20,8±0,9 24,1+1,0 ав

Объем митральной регургитации, мл 5,9±0,7 6,8+0,4 8,1+0,5 ав

ИКДО лж, ыл/м2 58,2+1,5 60,5±1,4 66,5+2,8 а

ИКСО лж, мл/м2 22,1+1,4 23,2±1,1 27,4+1,8 а

УИ, мл/м2 32,5±1,4 32,8+1,1 37,3+1,9 а

Примечание, а - значимость различий между 1 и 3; в- между 2 и 3 группами - при р<0,05.

При оценке внутрнсердечной гемодинамики у пациентов с ПМК и НРС в сравнении с группой здоровых выявлено значимое увеличение объема левого предсердия на 19,1 %, индекса объема левого предсердия па 20,5 %, объема митральной регургитации на 45,2 %, КДО ЛЖ на 9,3 %, индекса КДО ЛЖ на 15,7 %, УО ЛЖ на 17,5 %, ТМЖП на 7,3 %, ИММЛЖ на 13,3 % р<0,05). При этом в группе пациентов с ПМК 1-П степени без НРС был

достоверно увеличен лишь один показатель по сравнению с группой контроля - объем митральной регургитации в 1,5 раза (р<0,05).

В литературе сведения о морфо - функциональных параметрах сердца при этой патологии разноречивы. Результаты ряда исследований свидетельствуют о гиперфункции миокарда и дилатации левых камер сердца (Автандилов А.Г., 2001, Байдурин С.А., 2003, Елисеева И.В., 2003). Так, при эхокардиографическом исследовании подростков с ПМК А. Г. Автандилов и Е. Д. Манизер (2001) выявили достоверное увеличение индекса УО и тенденцию к увеличению КДО левого желудочка у пациентов с ПМК по сравнению с группой здоровых. При этом, как и в нашем исследовании, ФВ и ФУ в 1-руппе пациентов с ПМК была выше соответствующих показателей в группе здоровых, хотя эти изменения были недостоверны.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об изменениях внутрисердечной..гемодинамики, нарушении функционального состояния эндотелия, снижении толерантности к физической нагрузке, вегетативной дисфункции у пациентов с ПМК и НРС, что обосновывает возможность применения при этой патологии препаратов, существенно влияющих на эти нарушения.

Влияние терапии БАБ и препаратом магния па выраженность аритмического синдрома и вегетативный статус

Длительное применение БАБ бетаксолола и оротата магния в течение 24 недель способствовало значимому уменьшению тяжести СВД по сравнению с исходными данными. Это проявилось в снижении количества баллов в среднем на 7,1 балла по сравнению с исходными данными (р<0,05). В группе монотерапии оротатом магния положительное влияние терапии на выраженность вегетативных расстройств по сравнению с исходными данными имело характер тенденций.

При анализе ВРС через 24 недели терапии установлено значимое увеличение показателей в группах лечения: РМ№0 на 7% и 9 % соответственно (р<0,05), г-МЗЗБ на 23 и 26 % (р<0,05), БОШ на 18,2 и 21,4 мс (р<0,05).

Статистических различий между данными групп лечения не было. В контрольной группе значимых изменений не зарегистрировано.

В результате лечения произошло снижение влияния симпатической нервной системы и усиление парасимпатических влияний, что более благоприятно при наличии НРС. Так, некоторыми исследователями установлена зависимость частоты желудочковой аритмии от повышения тонуса симпатической нервной системы (Зшегек-Мааез'еугека М., ОиЫе1 ХР., е! а!.; 1992).

Положительное влияние комбинированной терапии бетаксололом и оротатом магния проявилось в сокращении частоты выявления по сравнению с исходными данными синусовой тазхикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии (23,7; 26,3; и 21%) и сокращении суточного количества желудочковых и наджслудочковых экстрасистол (табл. 5).

Позитивное влияние монотерапии оротатом магния проявилось только в достоверном снижении частоты выявления желудочковой экстрасистолии ря сравнению с исходными данными (20%; р<0,05).

Таблица 5. Влнянне моно- н комбинированной терапии оротатом магния и бетаксололом на суточное количество эктопических комплексов (MJ-.ni)__________________

Данные холтеровскогс мониторировапия ЭКГ Оротат магкпя (п-40) Оротат магния+бетаксолол (п=38)

Исходно 24 недели Исходно 24 недели

Средняя ЧСС 80,1 ±2,2 74,5+1,9 79,5+2,2 70,9+2,Зав

Миграция наджелудочкового водителя ритма 68,5+7,3 65,3±8,8 72,4±13,5 73,5±9,8

Наджелудочковые укстраснстолы 272,2+33,4 248,3+28,1 258,0±34,6 169,1+24,1ав

Желудочковые зкетрасистолы 258,8+31,1 172,2±26,2ав 291,2±28,2 211,0±24,1а

Примечание, а - значимость различий между 1 и 2, 3 и 4 группами; в - между 2 и 4 группами при р<0,05.

По мнению некоторых исследователей, в возникновении желудочковых нарушений ритма при первичном ПМК большую роль играет дефицит магния (геапа С.О.,1988; БнгксН Д., 1994). В нашей работе лечение препаратом магния как в виде монотерапии, так и в комбинации с БАБ было особенно эффективно в отношении желудочковой экстрасистолии, что позволяет сделать вывод и о мапшйзависимости этого вида НРС и о вкладе гиперсимагикотонии в ее возникновение.

Влияние лечения на функциональное состояние эндотелия у больных ПМК с НРС

Был проведен анализ по оценке эндотелийпротективных эффектов лечения у пациентов с ДЭ и нормальной функцией эндотелия. Установлено, что оба вида терапии не вызывали значимых изменений у пациентов с ПМК, имевших нормальные се показателями При ионотерапии оротатом магния у 13 пациентов с ДЭ наблюдалась тенденция к увеличению ЭЗВД. Что же касается ЭНЗВД значимых изменений ее показателей не наблюдалось. В конце 24 недели лечения у 1 пациента с исходной вазоконстрикцией -1,0% наблюдалось улучшение в виде вазодилатации на 2,8%, а у второго исходная вазоконстрикция - 6% стала менее выраженной-3,2%. У третьего пациента существенных изменений не произошло.

В конце 24-недельной комбинированной терапии оротатом магния и бетаксололом у пациентов с изначально нарушенной функцией эндотелия наблюдалось достоверное увеличение ЭЗВД по сравнению с исходными показателями. Так в этой группе больных дилатация плечевой артерии в ответ на эндотелийзависимый фактор увеличилась на 71 % (р<0,05). В отношении диаметра плечевой артерии и ЭНЗВД значимых изменений не произошло. У 2 пациентов, имевших вазоконстрикцию -3,5% и -4,4 %наблюдалось улучшение в виде зарегистрированной вазодилатации на 2,9 % и 2,1% соответственно. У третьего пациента с ДЭ исходная вазоконстрикция стала менее выраженной.

Таким образом 24-недельная комбинированная терапия оротатом магния и бетаксололом продемонстрировала эффективность препаратов в отношении улучшения исходно нарушенной эндотелиалыюй функции у пациентов с ПМ1ч, что проявилось в значимом увеличении ЭЗВД по сравнению с исходными данными. Увеличение ЭЗВД у пациентов с ДЭ, получавших монотерапию оротатом магния имело характер тенденции. У пациентов с исходно нормальной ЭФ оба вида терапии не вызывали значимых сдвигов функции эндотелия.

В литературе имеются сведения, что что назначение бетаксолола может сопровождаться повышением синтеза оксида азота в эндотелии и снижением концентрации адгезионных молекул, что демонстрирует положительное влияние на эндотелиальную функцию - эффекте, который ранее считался специфичным среди p-адреноблокаторов лишь для небиволола (Kobayaslii N., Yoshida К., Mita S.,2004). Кроме того, имеются данные, что магний стимулирует продукцию простациклина, оксида азота, изменяя сосудистук; реактивность к действию вазоконстрикторов (Shechter М., 2004). По всея видимости, можно предположить потенцирование действия двух препаратов в нашем исследовании, что привело к улучшению показателей эндотелиальной дисфункции в группе комбинированной терапии.

Влияние лечения на показатели внутрисердечкой гемодинамики и толерантность к физической нагрузке у больных ПМК с НРС

При проведении ЭхоКГ установлено позитивное влияние 24-недельной терапии на показатели внутрисердечной гемодинамики. Это проявилось в значимом уменьшении глубины пролабирования створок митрального клапана по сравнению с исходными данными в обеих группах лечения: в среднем на 1,0 мм в группе монотерапии и 1,2 мм в группе комбинированной терапии (р<0,05). Это позволило 5 из 25 пациентов (20%) группы моиотерапии и 7 из 28 (25%) группы комбинированной терапии отнести к ПМК меньшей степени (из II в I). Кроме того, ПМК не выявлен у 4 (16%)

пациентов, получавших монотерапию оротатом магния и 6 (21,4%) больных, пролеченных комбинацией оротата магния и бетаксолола.

Положительное влияние лечения комбинированной терапии по сравнению с исходными данными проявилось в снижении индекса объема левого предсердия, объема митральной регургитации, уменьшении ТМЖП (17,2; 40; 6,7%; р<0,05). В группе монотерапии наблюдалась лишь тенденция снижения этих показателей по сравнению с исходными данными.

Учитывая, что с наличием МДС могут быть связаны возможные осложнения течения ПМК мы проанализировали частоту встречаемости этого маркера СТДС в обеих группах лечения. Установлено уменьшение частоты встречаемости МДС: на 10% в группе монотерапии и на 13,2% в группе комбинированной терапии, хотя различия с исходными данными не были значимы. Таким образом, наиболее значительные гемодинамические эффекты установлены у больных ПМК, получавших комбинированную терапию.

24-недельная терапия комбинацией бетаксолола и оротата магния продемонстрировала свою эффективность в отношении увеличения по сравнению с исходными данными ТФН. Это проявилось в увеличении общей продолжительности нагрузки на 16 %, мощности пороговой нагрузки на 11 %, показателя физической работоспособности при ЧСС 170 ударов в минуту на 11,8'%, Числа МЕТ на 17,3 % (р<0,05). При этом отмечено сокращение восстановительного периода в среднем на 1,9 минут (34,5 %) по сравнению с исходными данными (р<0,05).

Следует отметить, что монотерапия оротатом магния оказала позитивное влияние лишь на сокращение продолжительности восстановительного периода в среднем па 1,4 минуты (25 %) по сравнению с исходными данными (р<0,05), а увеличение продолжительности нагрузки носило характер тенденций. При сравнении показателей ФРС в группах разного лечения отмечено значимое увеличение числа МЕТ в группе комбинированной

терапии по сравнению с группой пациентов, получавших монотерапию оротатом магния (р<0,05).

Положительный эффект в отношении повышения толерантности к физической нагрузке вероятно, обусловлен снижением симпатических влияний па ,сердце, подтвержденный при анализе вариабельности ритма сердца.

Таким образом в нашем исследовании комбинированное лечение БАБ и препаратом магния способствовало уменьшению выраженности аритмического синдрома, вегетативной дисфункции, коррегировало нарушения внутрисердечной гемодинамики, эндотелиалыюй функции, повышало толерантность к физической нагрузке.

ВЫВОДЫ

1. Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с пролапсом митрального клапана I степени сопоставимы с данными здоровых лиц. Течение пролапса митрального клапана II степени характеризуется объемной перегрузкой левых отделов сердца, проявляющейся увеличением индексов конечного диастолического объема, конечного систолического объема, ударного объема левого желудочка, объема левого" предсердия, и объема митральной регургнтации.

Наличие нарушений ритма сердца у больных первичным пролапсом митрального клапана ассоциируется с увеличением объема левого желудочка и предсердия, объема митральной регургнтации, увеличением толщины межжелудочковой перегородки по сравнению с показателями здоровых лиц.

2. Выраженность эндотелийзависимой вазодилатации у больных пролапсом митрального клапана не зависит от степени пролабирования митрального клапана, но снижается при наличии нарушений ритма сердца и миксоматозной дегенерации створок. Дисфункция эндотелия у больных пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца ассоциируется с глубиной пролабирования митральных створок и наличием миксоматозной

дегенерации створок, сопряжена с выраженностью митральной регургитации III степени и частотой экстрасистолией.

3. У больных пролапсом митрального клапана при наличии нарушений ритма сердца отмечается снижение толерантности к физической нагрузке, проявляющееся сокращением общей продолжительности и мощности пороговой нагрузки, числа метаболических единиц, порогового двойного произведения и удлинением восстановительного периода,

4. 24-недельная комбинированная терапия бетаксололом и оротатом магния у больных первичным пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца способствует коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, уменьшению глубины пролабирования митральных створок, индекса объема левого предсердия, объема митральной регургитации, толщины межжелудочковой перегородки и повышает толерантность к физической нагрузке.

5. Длительное применение бетаксолола и оротата магния нормализует эндотелиальную функцию, стабилизирует вегетативный баланс, приводит к уменьшению суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

-.1

1. Комплексная оценка параметров эндотелиальной функции и показателей внутрисердечной гемодинамики с определением индексов объемов левых отделов сердца, объема митральной регургитации, выявление аритмий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ способствует адекватной оценке функционального состояния миокарда и эндотелия у больных первичным пролапсом митрального клапана, позволяет определить контингент больных, у которых целесообразно проведение комбинированной терапий бетаксололом и оротатом магния.

2. У больных первичным пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца при наличии миксоматозной дегенерации створок и митральной регургитации III степени рекомендуется проведение пробы с

реактивной гиперемией плечевой артерии для выявления дисфункции эндотелия.

4. Применение комбинированной терапии бетаксололом в дозе 10-20 мг и оротата магния 1,5-3 г в сутки может быть рекомендовано при лечении больных пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца как вида терапии существенно корригирующего нарушения в1гутрисердечной гемодинамики, повышающего физическую работоспособность, улучшающего функционального состояния эндотелия, способствующего уменьшению суточного количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол и снижению выраженности вегетативной дисфункции,

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительное влияние шокотерапии и комбинированной терапии препаратом магния и Р-адреноблокатором на течение первичного пролапса митрального клапана с нарушениями^ритма сердца. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. Москва. 2007; т.З, №3. С.22-26. (Соавт. Закнрова А.Н., Хайретдмиова Т.Б.).

2. Особенности нарушений ритма и проводимости у детей с соединительнотканными дисплазиями сердца. // Матер, науч.-практ.конф. молодых ученых Респ. Башкортостан.-Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001.-С.112-113. (Соавт. Садыкова Л.А., Имкова С.Ю.).

3. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у детей и подростков с различными проявлениями синдрома соединительнотканной дисшшии сердца. // Тезисы Всеросс. конгресса «Детская кардиология 2002». // -Москва, 2002.-С,74-75. (Соавт. Хайретдинова Т.Б., Червякова К.В.).

4. Роль пробы с дозированной физической нагрузкой у детей и подростков с пролапсом митрального клапана. // Материалы Россий. национ. конгресса кардиологов.-М., 2003.-С.5.(Соавт. Абдрашитов Х.З,, Хайретдинова Т.Б.).

5. Результаты динамического эхокардиографического наблюдения за детьми с первичным пролапсом митрального клапана. // Материалы IV съезда кардиологов Южного федерального округа. Сочи, 2005.-С.236-237. (Соавт. Закирова А.П., Хайретдинова Т.Б., Берг А.Г., Валссв И.Г.).

6. Особенности здоровья детей с пролапсом митрального клапана. // Сборник научных статей // Уфа: Скиф, 2006.-С. 132-133. (Соавт. Хайретдинова Т.Б., Садыкова Л.А., Хисматуллина М.Н.).

7. Эффективность применения бетаксолола и оротата магния в лечении больных с первичным пролапсом митрального клапана. // Материалы 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики

Башкортостан «Медицинская наука-2006».- Уфа: Изд-во БГМУ, 2006.-С.105-107. (Соавт. Закирова А.Н., Хайретдинова Т.Б.).

8. Влияние терапии препаратом магния и (3-адреноблокатором у больных с первичным пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца на показатели вегетативного дисбаланса, данные холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографические показатели. // Материалы IX Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007». -М.-2007.-С.215-216. (Соавт. Закирова А.Н., Хайретдинова Т.Б., Берг А.Г.).

9. Препарат магния и бета-адреноблокатор в лечении больных первичным пролапсом митрального клапана с аритмиями. // Материалы II Всероссийского съезда аритмологов. Москва.- 2007.-С. 109. (Соавт. Закирова А.Н., Хайретдинова Т.Б.).

Список сокращений

БАБ - бета-адреноблокатор ВРС - варибельность ритма сердца ДП - двойное произведение ДЭ - дисфункция эндотелия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

МЕТ - метаболические единицы

МДС - миксоматсзиая дегенерация створок

НРС - нарушения ритма сердца

ПМК - пролапс митрального клапана

СВД - синдром вегетативной дистонии

СТДС - соединительнотканная дисплазия сердца

ТМЖП - толщина межжёлудочковой перегородки

ТФН - толерантность к физической нагрузке

У И - ударный индекс

ФРС - физическая работоспособность

НУРТДИНОВА ЭЛЬВИРА ГАЙНИСЛАМОВНА

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Р-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ И ПРЕПАРАТАМИ МАГНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подготовлено в печать 13.02.2009 г.

Формат 60x84 1/16. Заказ № 20. Бумага офсетная.

Объем условно п.л. 1

Печать на ризографе. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО ПКП «ДАР». 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 94.

Актуальность проблемы

Среди соединительнотканных дисплазий сердца центральное место по частоте выявления и клинической значимости занимает пролапс митрального клапана (ПМК). ПМК является одной из самых распространенных аномалий клапанного аппарата сердца, его частота в популяции составляет 1,8-3,8% [116]. К первичному ПМК относят случаи пролабирования митральных створок в основе которых лежит недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Актуальность проблемы первичного ПМК обусловлена ее широкой распространенностью и тяжестью возможных осложнений, таких как внезапная смерть, инфекционный эндокардит, тромбоэмболии сосудов, нарушения ритма сердца. Нарушения ритма сердца при ПМК встречаются в 26-79% случаев. Выраженность аритмического синдрома нередко определяет тяжесть клинического течения заболевания и прогноз.

Не менее важный аспект - социальный характер проблемы, поскольку ПМК чаще диагностируют у лиц молодого возраста, то есть трудоспособного, призывного и детородного населения.

Нарастание со временем выраженности МДС митрального клапана и степени регургитации может приводить к прогрессирующему нарушению внутрисердечной гемодинамики [33].

Необходимо отметить, что комплексный подход к проблеме ПМК подразумевает учет гемодинамических нарушений, возникающих при физической нагрузке, недостаточно освещенных в современной литературе.

В настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается как ключевой фактор развития многих сердечно-сосудистых заболеваний, однако в литературе имеются единичные сведения о функциональном состоянии эндотелия при весьма распространенном в популяции нарушении сердечной архитектоники - ПМК [104].

Не разработаны единые подходы к лечению больных ПМК и НРС. Медикаментозная терапия носит, как правило, симптоматический характер, а методы патогенетического лечения до конца не разработаны. В ряде проведенных исследований показана возможность уменьшения клинических проявлений и ультразвуковых изменений у больных с ПМК при лечении препаратами магния [151, 76, 62]. Имеются отдельные исследования по оценке эффективности у этих больных БАБ [12]. Эффективность комбинации БАБ и препарата магния у больных ПМК установлена при лечении синдрома удлиненного QT интервала [102]. Однако отсутствуют сведения о комбинированном применении этих препаратов у пациентов с ПМК и НРС. В связи с этим представляется актуальным исследование функционального состояния эндотелия и миокарда у больных ПМК с НРС, а также обоснование методов их коррекции при длительной терапии БАБ и препаратами магния.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить изменения внутрисердечной гемодинамики и функционального состояния эндотелия у больных первичным ПМК с НРС при длительном применении (БАБ) и препарата магния в моно- и комбинированной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики у больных первичным ПМК в зависимости от степени пролабирования митрального клапана и наличия НРС.

2. Изучить функциональное состояние эндотелия у больных первичным ПМК в зависимости от наличия НРС и МДС.

3. Определить толерантность к физической нагрузке у больных первичным ПМК в зависимости от степени пролапса и наличия НРС.

4. Оценить влияние БАБ и препарата магния в моно- и комбинированной терапии на состояние внутрисердечной гемодинамики и ТФН у пациентов с первичным ПМК и НРС.

5. Проанализировать воздействие БАБ и препарата магния на функциональное состояние эндотелия, выраженность аритмического синдрома и вегетативной дисфункции у больных первичным ПМК с НРС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных первичным ПМК с НРС установлены нарушения эндотелиальной функции, характеризующиеся снижением ЭЗВД сосудов. Наиболее значимые проявления эндотелиальной дисфункции установлены у больных первичным ПМК с НРС при наличии МДС.

Определены особенности внутрисердечной гемодинамики у больных первичным ПМК разной степени при наличии и отсутствии НРС. Выявлено, что наибольшие изменения внутрисердечной гемодинамики зарегистрированы у больных первичным ПМК с НРС.

Установлено снижение ТФН у пациентов с ПМК II степени и при наличии НРС. Выявлено более выраженное снижение ТФН у больных ПМК с НРС при симпатикотонии.

Впервые дана сравнительная оценка клинико-гемодинамических и эндотелийпротективных эффектов БАБ и препарата магния в моно- и комбинированной терапии. Установлено преимущество комбинированной терапии БАБ и препаратом магния у больных первичным ПМК с НРС по влиянию на функциональное состояние миокарда и эндотелия, выраженность аритмического синдрома и вегетативной дисфункции. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована целесообразность комплексного исследования параметров функционального состояния эндотелия, показателей внутрисердечной гемодинамики с оценкой объемных показателей левого желудочка, индекса объема левого предсердия, объема митральной регургитации как информативных критериев оценки тяжести течения ПМК и контроля за эффективностью лечения.

Результаты работы обосновывают возможность использования комбинированной терапии с использованием бетаксолола и оротата магния как средств, оказывающих существенные клинико-гемодинамические, эндотелийпротективные и антиаритмические эффекты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных первичным ПМК ассоциируются со степенью пролабирования митрального клапана и наличием НРС. Наиболее выраженные гемодинамические сдвиги отмечены у пациентов с ПМК II степени и НРС.

У больных ПМК I степени функциональное состояние миокарда не претерпевает существенных изменений.

2. Течение ПМК взаимосвязано с нарушениями вазодилатирующей функции эндотелия, выраженность которых зависит от наличия МДС и НРС. Наиболее значимые проявления эндотелиальной дисфункции, характеризующиеся снижением ЭЗВД установлены при наличии НРС и МДС.

3. Состояние физической работоспособности у больных первичным ПМК зависит от степени ПМК и наличия НРС и характеризуется снижением ТФН у пациентов с ПМК II степени и при наличии НРС.

4. Длительное применение бетаксолола в сочетании с оротатом магния у больных первичным ПМК с НРС оказывает существенные клинико-гемодинамические и эндотелийпротективные эффекты, повышает ТФН, оказывает антиаритмическое действие.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики Республиканского кардиологического диспансера. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре кардиологии с курсом функциональной диагностики ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Российском форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007), II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007), республиканской научно-практической конференции «Возможности функциональных методов исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний» (Уфа, 2006).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр кардиологии с курсом функциональной диагностики, терапии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», факультетской терапии, клинической фармакологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»(г.Уфа, январь 2009).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 105 отечественных и 149 зарубежных источников. Работа изложена на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 8 рисунками. ПУБЛИКАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с пролапсом митрального клапана I степени сопоставимы с данными здоровых лиц. Течение пролапса митрального клапана II степени характеризуется объемной перегрузкой левых отделов сердца, проявляющейся увеличением индексов конечного диастолического объема, конечного систолического объема, ударного объема левого желудочка, объема левого предсердия, и объема митральной регургитации.

2. Наличие нарушений ритма сердца у больных первичным пролапсом митрального клапана ассоциируется с увеличением конечного диастолического объема левого желудочка и объема левого предсердия, объема митральной регургитации, увеличением толщины межжелудочковой перегородки по сравнению с показателями здоровых лиц.

3. Выраженность эндотелийзависимой вазодилатации у больных пролапсом митрального клапана не зависит от степени пролабирования митрального клапана, но снижается при наличии нарушений ритма сердца и миксоматозной дегенерации створок. Дисфункция эндотелия у больных пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца ассоциируется с глубиной пролабирования митральных створок и наличием миксоматозной дегенерации створок, сопряжена с выраженностью митральной регургитации III степени и частой экстрасистолией.

4. У больных пролапсом митрального клапана при наличии нарушений ритма сердца отмечается снижение толерантности к физической нагрузке, проявляющееся сокращением общей продолжительности и мощности пороговой нагрузки, числа метаболических единиц, порогового двойного произведения и удлинением восстановительного периода.

5. 24-недельная комбинированная терапия бетаксололом и оротатом магния у больных первичным пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца способствует коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, уменьшению глубины пролабирования митральных створок, индекса объема левого предсердия, объема митральной регургитации, толщины межжелудочковой перегородки и повышает толерантность к физической нагрузке.

6. Длительное применение бетаксолола и оротата магния нормализует эндотелиальную функцию, стабилизирует вегетативный баланс, приводит к уменьшению суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка параметров эндотелиальной функции и показателей внутрисердечной гемодинамики с определением индексов объемов левых отделов сердца, объема митральной регургитации, выявление аритмий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ способствует адекватной оценке функционального состояния миокарда и эндотелия у больных первичным пролапсом митрального клапана, позволяет определить контингент больных, у которых целесообразно проведение комбинированной терапии бетаксололом и оротатом магния.

2. У больных первичным пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца при наличии миксоматозной дегенерации створок и митральной регургитации III степени рекомендуется проведение пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии для выявления дисфункции эндотелия.

3. Применение комбинированной терапии бетаксололом в дозе 10-20 мг и оротата магния 1,5-3 г в сутки может быть рекомендовано при лечении больных пролапсом митрального клапана с нарушениями ритма сердца как вида терапии существенно корригирующего нарушения внутрисердечной гемодинамики, повышающего физическую работоспособность, улучшающего функционального состояния эндотелия, способствующего уменьшению суточного количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол и снижению выраженности вегетативной дисфункции.