Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности клинической картины и показателей липидного обмена у детей с пролапсом митрального клапана

у ;т б од

Ни иривах рукописи

Апеиченко Юлия Сергеевна

особенности клинической картины и. показателей липидного обмена у детей

с Пролапсом митрального клапана

14.00.06 - кардиология 14.00.09 - псднатоия

, Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских.наук

Тверь 1996

Работа выполнена в Тверской ордена Дружбы народов государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Виноградов доктор медицинских наук, профессор В.ВАникин

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Каргаполов

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.С.Волков доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Белозеров

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 23 апреля 1996 г. в 12 часов на заседании Специализированного Ученого Сс?вета К 084.38.01 Минэдравмедпрома РФ по адресу: 170642, Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии Автореферат разослан 23 марта 1996 г.

гный секретарь гциализированного :ного Совета

щидат медицинских наук, доцент А.А.Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

к

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема разграничения состояний на грани нормы и патологии в настоящее время является актуальной для, всех областей медицины, в том числе педиатрии и кардиологии. В последнее десятилетие ведется активное изучение микроаномалий развития сердца, под которыми Ю.М.Белозсров и В.В-Долгих (1992) понимают структурные изменения, не приводящие к грубым нарушениям функции сердсчно-сосудистон системы.

Одной из наиболее изученных аномалий, привлекающей к себе внимание в силу имитации органической патологии, является пролапс митрального клапана. В результате нечеткой диагностики лица с пролапсом митрального клапана необоснованно освобождаются от физической нагрузки, получают длительное, нередко комплексное противоревматическое лечение, хрубо нарушающее гомеостаз организма (Н.Н.Кнпшидзе и соавт., 1985, В.ВАникин и соавт., 1991).

До сих пор среди врачей и исследователей нет единого мнения, является ли пролабироваиис митрального клапана нозологической единицей или представляет собой крайний вариант нормального движения створок. Тем не менее, описанное в литературе прохрсссирование изменений сердечно-сосудистой системы не позволяет оставить без наблюдения как детей, так и взрослых с данным состоянием.

Частота выявления пролапса Митрального клапана увеличивается в

*

связи с совершенствованием методов исследования и достигает в детской популяции 14% (С.Ф.Гнусасв, 1995). До широкого внедрения в практику эхокардиографии изучалась только аускультативная форма пролабиро-вания.

Исследованиями НА.Белоконь и Ю.М.Бслозсрова (1986) и других авторов выявлены некоторые особенности клинической картины пролап-

са митрального клапана, его взаимосвязь с признаками диегшазии соединительной ткани н вегетативной дисфункцией.

" Несмотря на нарастающий интерес к данной проблеме в последнее десятилетие, большая часть работ, хотя и не всегда однозначных, посвящена проявлениям пролапса митрального клапана у взрослых. Течение же данного синдрома у детей до сих пор остается мало изученным.

В последнее время актуализированы исследования показателей липидного обмена, характеризующих структурное и функциональное состояние клеточных мембран при различной патологии (А.Е.Стспанов и соавт., 1991). Вместе с этим практически отсутствуют сообщения о биохимических исследованиях при мнкроаномалиях развития сердца.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнить варианты клинических проявлений пролапса митрального клапана в сопоставлении с показателями липидного обмена у детей раз-! ного возраста для совершенствования диагностики, диспансеризации и оценки прогноза данного состояния.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить особенности клинической картины пролапса митрального клапана у детей в зависимости от его формы, возраста и пола обследованных.

2. Изучить особенности вегетативной регуляции и показатели липидного обмена у детей с пролапсом митрального клапана.

3. Выявить факторы, способствующие формированию сердечнососудистой патологии при пролапсе митрального клапана у детей.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые установлена неоднородность "немой" формы пролайса митрального клапана, которую з'далось разделить на два самостоятсль-

ных варианта: с днспластичсскимн микроаномалнями развития сердца н без них. Выраженность клинической картины "немого" пролабирования створок митрального клапана зависит от его сочетания с указанными микроаномалнями.

Впервые с использованием метода проточной тонкослойной хроматографии дана оценка состояния липидного обмена при пролапсе митрального клапана у детей, что позволяет определить возможность дальнейшего возникновения ссрдсчно-сосуднстых заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что при пролапсе миткального клапана у детей можно выделить три клинических варианта. Наиболее выраженная симптоматика определяется при аускультативном варианте, самым благоприятным в аспекте проявлений и ближайшего прогноза является "немой" пролапс митрального клапана без кардиальных микроаномалин диспластичсско-го характера.

Жалобы, свидетельствующие о вегетативной дисфункции, при пролапсе митрального клапана чаще выявляются у девочек по сравнению с мальчиками, а также у подростков по сравнению младшим школьным возрастом.

Как аускультативная, так и "немая" форма пролапса митрального клапана является маркером повышенного риска развития сердечнососудистых заболеваний. Особую группу в плане наблюдения и проведения превентивных мероприятий составляют дети с гиисрхолестерннсмисй и снижением уровня фосфолипндов.

/

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в практику работы детских городских больниц N1, N3 г.Твсри, а также используются в работе до-школьно-школьных отделении поликлиник детских объединений г.Твсри.

Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами педиатрического факультета, клиническими срдннаторами„курсантами факультета постдипломной подготовки, а также в региональной комплексной программе "Охрана здоровья материнства и детства, снижение младенческой смертности". По результатам исследования составлено служебное письмо "Варианты пролапса митрального клапана н факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на научной конференции по вопросам диагностики и лечения (Тверь, 1994); заседании областного научно-практического общества педиатров (Тверь, 1995); межкафедральном заседании кафедр внутренних болезней 1, пропедевтики внутренних болезнен, детских болезней, социальной медицины и организации здравоохранения Тверской государственной медицинской академии (1996). I

Фрагменты работы представлены на международном симпозиуме "Экология и здоровье" (Тверь, ! 994); 2-м съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста (имеет 4 иллюстрации, 7 графиков и 20 таблиц) и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 155 работ отечественных и 93 зарубежных авторов.

У

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРГАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты наблюдений, проведенных у 110 детей с пролабированием створок митрального клапана в возрасте от б до 15 лет (в среднем 10 лет 1 месяц + 2 месяца). Выделение групп обследования проводилось с учетом аускультативной картины и наличия при эхокардиографии дополнительных мнкроаномалий развития сердца, относящихся по данным Ю.М.Бслозсрова, В.В.Дрлгих (1992) к днспластиче-ским (пролапсы клапанов сердца, дилатация крупных сосудов). В результате этого все дети с пролапсом митрального клапана были разделены на 3 группы. Дети с характерной аускультативной картиной пролапса митрального клапана составили I -ю (29 человек), дети с "немым" пролапсом митрального клапана, имеющие микроаномалии дпспластичсского характера 2-ю (50 человек), дети с "немым" пролапсом митрального клапана без сопутствующих микроаномалий дпспластичсского характера - 3-ю группу (31 человек).

В контрольную группу вошли 44 здоровых ребенка аналогичного возраста (9 лет 10 месяцев + 3 месяца) без эхокардиографнчсскнх проявлений систолического смещения створок митрального клапана.

В работе были использованы следующие методы.

Анкстно-анамнсстичсский метод включал выявление жалоб, а также неблагоприятных факторов биологического, генеалогического и соци-ально-срсдового анамнеза.

Клинический осмотр проводился с применением общепринятых методов физикального обследования и включал антропометрию, оценку внешних проявлений днеплазии соединительной ткани, аускультацию сердца с применением позиционных проб. Для оценки исходного вегетативного тонуса использовались таблицы А.М.Вспна в модификации Г.Г.Осокнной (1986).

Для изучения вегетативной регуляции сердечного ритма регистрировалась кардиоинтервалограмма с расчетом следующих показателей: мода, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения. Вегетативная реактивность определялась как отношение индекса напряжения в положении стоя к таковому в положении« лежа (НА.Бслоконь, М.Б.Кубергер, 1987). Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось с помощью клиноортосгатической пробы по методике, предложенной НА.Бслоконь, М.Б.Кубсргсром (1987).

Эхокардиография проводилась в М- и В-режимах с измерением и последующим расчетом основных эхометрических показателей. Голо-систолическое прогибание створок менее 3 мм и позднссистолическое -менее 2 мм не оценивалось как пролапс митрального клапана.

Исследование лнпидного спектра крови осуществлялось с помощью метода тонкослойной проточной хроматографии на силикагеле в плоских стеклянных камерах (А.В.Каргаполов, 1981). Выделялись фракции общих липидов (фосфолипиды, свободный холестерин, свободные жирные кислоты, триглицернды и эфнры холестерина) и фракции фйсфолипидов (лизофосфатидилхолины, лнзофосфатнднлинозиты, сфингомиелнны, фосфатидилхолины и фосфатндилинозиты). Процентное содержание фракций определялось путем денситометрии.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с использованием персонального компьютера IBM PC/AT 486. Достоверность результатов оценивалась с применением параметрических и нспарамстрнчсских критериев (Стьюдснта, Фишера).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ-

Анализ клинической картины пролапса митрального клапана позволил выделить три основных его варианта: аускультатнвный, "немой" с диспластичсскимн микроаномалиями развития сердца, "немой" без указанных микроаномалий.

Общими клиническими проявлениями пролапса митрального клапана являлись жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, головные боли, головокружения, эмоциональную лабильность, возбужденность, тревожность, обмороки, которые в различных сочетаниях выявлялись у большинства больных.

Наиболее неблагоприятным вариантом течения пролапса митраль-

•

ного клапана оказалась аускультативная его форма. Более чем у 3/4 детей с аускульгативным пролапсом митрального клапана встречались жалобы вегетативного и психоэмоционального характера, частота которых в катамнезс значительно увеличивалась. Наши исследования не противоречат данным Н.Н.Кипшидзс и соавт. (1985). В указанной группе у половины детей выявлялись кардиалгии и головные боли, у каждого третьего -головокружения, несколько реже - сердцебиения и эмоциональная лабильность. При аускультативном пролапсе митрального клапана в 2,5 раза чаще, чем при "немой" его форме выявлялись кардиалгии, в 1,7 -головные боли, и в 2,4 раза чаще определялась эмоциональная лабильность (соответственно р<0,01, р<0,05, р<0,05). При опросе через 1 год после первичного обследования у 1/3^детей с аускультативной формой пролапса митрального клапана появились новые жалобы (преимущественно кардиалгии, головные боли и головокружения).

Разделение детей с "немым" пролабированисм на две группы позволило выявить различные варианты течения данного состояния. Так, при наличии диспластических микроаномалий развития сердца клиническая картина "немого" пролапса митрального клапана напоминала таковую при аускультативной форме, но с менее выраженными проявлениями. При этом наиболее частыми были жалобы на головные боли - у 1/3, головокружения - у 1/4 детей; кардиалгии и сердцебиение выявлялись почти у каждого пятого ребенка. Бессимптомное течение пролабирования в данной группе имела половина обследованных. При опросе через I год новые жалобы удалось выявить у 1 /5 детей.

Самым благоприятным в аспекте клинических проявлений и ближайшего прогноза оказался "немой" вариант пролабирования створок, без диспластических мнкроаномалий, при котором у каждого пятого ребенка выявлялись головные боли, остальные жалобы встречались значительно реже. При этом более половины обследованных имели бессимптомное течение пролабирования, дополнительные жалобы в катамнезе выявлялись спорадически.

Клинические проявления пролапса митрального клапана зависели от возраста и пола обследованных детей. Так, в младшем школьном возраста по сравнению со старшим и у мальчиков по сравнению с девочками в 1,7 раза чаще отмечалось бессимптомное течение данного состояния соответственно р<0,05, р<0,01). При этом существенно реже выявлялись вегетативные проявления. Частота психоэмоциональных нарушений практически не зависела от возраста и пола обследованных.

Выделенные группы детей отличались друг от друга не только по клиническим, но и по анамнестическим данным. При пролапсе митрального клапана с аускультативными н. днспластическнми изменениями в семьях более половины детей имелись указания на заболевания сердечнососудистой системы. Несколько реже (у каждого третьего) удалось выявить наследственную предрасположенность к соединительнотканным дисплазиям. Кроме того, обследованные с рассматривасвыми вариантами пролапса митрального клапана достоверно реже, чем здоровые дети, относились к 1-й группе здоровья (р<0,05), что чаще всего было связано с наличием систолического шума или таких диспластнкозавнсимых состояний как сколиоз и плоскостопие.

При аускультативной форме пролапса митрального клапана и при пролабированни в сочетании с микроаномалиями днспластического характера не только у самих детей, но и у их кровных родственников часго выявлялись внешние признаки слабости соединительной ткани, позволяющие именно эти варианты пролабирования считать в большей

4

9

степени связанными с генетически обусловленной днеплазией. У лиц с аускультативной формой пролапса митрального клапана при эхокардно-графии часто встречались пролабированис створок трикуспидального клапана н дилатация аорты на уровне синусов .Вальсальвы.

Кроме того в указанных группах определялся ряд факторов отягощенного акушерского анамнеза, что не противоречит данным В.М.Яковлсва и Г.И .Нечаевой (1994), отметивших сопряженность диспла-зин соединительной ткани у пробандов как с угрозой прерывания беременности, так и преждевременными и затяжными родами у их матерей.

. При отсутствии • же доминирования признаков соединитель- ^ нотканной дисплазии "немая" форма пролапса митрального клапана чаще сочеталась с такими микроаномалиями развития сердца как дополнительная хорда левого желудочка, увеличение евстахиевой заслонки, смещение ссптальной створки трикуспидального клапана в полость правого желудочка, что, по нашему мнению, косвенным образом свидетельствует о дизэмбриотснезс. Не исключено, что причиной пролабнро-вания митрального клапана в данном случае являлось неправильное распределение хорд створок митрального клапана, которое выявлялось более чем у половины детей в указанной группе. Таким образом, причиной формирования пролапса митрального клапана могла быть как наследственная предрасположенность к соединительнотканной неполноценности, так и проявления дизэмбриогенсза. Наиболее вероятным представляется сочетание указанных факторов с преобладанием одного из них. Наши данные не противоречат мнению Ю.М.Белозерова о генезе микроаномалий развития сердца.

Инструментальное исследование позволило выявить у детей с пролапсом митрального клапана определенные вегетативные нарушения. Так, на электрокардиограмме более 1/4 детей с аускультативной формой пролапса митрального клапана выявлялись признаки нарушений рсполяризацни, обусловленные преобладанием симпатических влияний

*

на сердечно-сосудистую систему (Ю.М.Бслозеров, 1984). В то же время еще почти у четверти детей в данной группе имелся синдром ранней репо-ляризации желудочков, который обычно связывают с ваготонией (О-А.Кисляк и соавт., 1995). Сочетание указанных признаков позволяет предположить, что у детей с аускультативным пролапсом митрального клапана часто имеются дистонические отклонения в исходном вегетативном тонусе. Более высокий адренсргическнй тонус у детей данной группы по сравнению со здоровыми подтверждался достоверным снижением высоты зубца Т в левых грудных отведениях электрокардиограммы (р<0,05). Интересным явился тот факт, что при отсутствии у детей с пролапсом митрального клапана синдрома удлиненного интервала С)Т средняя его продолжительность (а также корригированного интервала С^Т) была достоверно больше, чем в контрольной группе (р<0,05).

Анализ исходного вегетативного тонуса по клиническим таблицам показал, что у детей с пролапсом митрального клапана почти в 2 раза реже, чем у здоровых, встречалась эйтония (р<0,01). В то же время дис-тония с сочетанием как ваготоннчсских, так и симпатикотонических признаков, выявлялась при пролапсе митрального клапана в 2,2 раза чаще по сравнению с контрольной группой .

По данным кардиоинтервалографин с расчетом средних показателей были получены данные, подтверждающие высокий уровень симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему при аускульгативной форме пролапса митрального клапана. Это проявлялось достоверным увеличением амплитуды моды по данным кардиоинтервалографни по сравнению с контрольной группой как в клино- (р<0,05), так и в ортопо-ложении (р<0,01).

Однако при этом была увеличена и мода, что может свидетельствовать об активации не только нервного, но и гуморального канала регу-

«

ляции сердечного ритма.

Изучение вегетативного тонуса в разных возрастных группах при пролапсе митрального клапана показало, что среди подростков по сравнению с детьми младшего школьного возраста частота выявления симпатикотонни возрастала в 3,3 раза (р<0,01). Доля лиц с гиперсимпа-тикотоничсской реактивностью увеличивалась в 1,9 раза (р<0,05). Таким образом, среди школьников 11-15 лет с пролабнрованием створок митрального клапана в большей степени проявлялось напряжение адаптационных систем организма.

Вегетативное обеспечение деятельности, которое оценивалось по данным клиноортостатичсской пробы, значительно не отличалось в группах обследованных детей. Однако, при анализе вариантов указанной пробы было выявлено, что при пролапсе митрального клапана в 3 раза чаще по сравнению со здоровыми (р<0,05) обнаруживается гипер-днастоличсский вариант (изолированный подъем диастолнчсского артериального давления), который расценивается как наиболее неблагоприятный в прогностическом плане (Г.Г.Осокина, 1986).

Результаты, полученные при анализе данных эхокардиографии, свидетельствуют о неоднородности группы детей с пролабнрованием створок митрального клапана. Так, при аускультативной форме пролапса митрального клапана микроаномалии диспластичсского характера выявлялись чаще, чем при "немом" варианте, и особенно у здоровых детей. В группе без диспластическон стигматизации сердца более высокой оказалась частота кардиальных микроаномалий, предположительно являющихся результатом дизэмбриогенеза. При этом в указанной группе среднее число микроаномалий развития сердца, приходящееся на одного ребенка, было близко к таковому у здоровых детей и равно 3, в то время как при "немом" пролабировании в сочетании с дисплазиями соответствовало данным при аускультативном пролапсе митрального клапана и составляло 4.

При анализе показателей лнпидного обмена у детей с пролапсом митрального клапана выявлены существенные отклонения в виде увеличения относительного содержания холестерина и снижения фосфолипндов по сравнению с контрольной группой (соответственно р<0,05, р<0,05). При этом в группе с "немым" пролабированием в сочетании с микроаномалиями диспластического характера наиболее выраженные изменения касались фракции фосфолипндов, в группе без дисплазий - свободного холестерина. Уменьшение соотношения фосфолипиды/свободный холестерин, имевшее место у детей с пролапсом митрального клапана, может быть связью с изменением проницаемости клеточных мембран.

По мнению Ф.З.Месрсона и М.Г.Пшенниковой (1988) указанные изменения могут быть следствием повышенной активности симпато-адрсналовой системы и являться вначале звеном адаптации, а затем стрсссорного повреждения миокарда.

При изучении липвдного спектра в зависимости от исходного вегетативного тонуса значительный интерес представляет анализ фракций холестерина и триглицеридов, повышение уровня которых может считаться фактором, предрасполагающим к развитию атсросклсротичсского поражения сосудов (Г.Галлср и соавт., 1979, А.И.Клиорин, 1981).

Наибольшие различия в липидком спектре выявлялись у детей с индексом напряжения по данным кардиоинтервалографии 30-90 условных единиц, что связано, по нашему мнению, с высоким удельным весом при пролапсе митрального клапана детей с дистопией.

Таким образом, результаты биохимических исследовании, сопряженные с данными определения Исходного вегетативного тонуса, свидетельствует о наличии вегетативной дисфункции практически у всех детей с пролабированием створок митрального клапана. Одинаковый уровень холестерина и триглицеридов у детей с пролапсом митрального клапана, имеющих дистонню и симпатикотонию, возможно, свидетельствует о клинической и прогностической близости этих групп.

Повышение относительного содержания атерогенных фракций ли-иидов при пролапсе митрального клапана не может быть объяснено более частыми указаниями на наличие артериальной гипертензии в генеалогическом анамнезе при данном состоянии. Так, при анализе лйпидного спектра в группах детей с различной наследственностью по сосудистым заболеваниям у детей с пролабированием створок митрального клапана по сравнению со здоровыми сохранялась более выраженная дислипиде-мия.

Клиническое и биохимическое исследования, по нашему мнению, указывают на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при пролапсе митрального клапана. Так, у детей с данным состоянием определяется высокий уровень наследственной отягощенности по гипертонической болезни и ншсмичсской болезни сердца. Низкое артериальное давление, обнаруженное при аускультативной форме пролабнрования створок, может со временем сменяться гипертензней аналогично феномену, описанному В.МЛковлсвым и Г.И.Нечаевой (1994) при дисплазин соединительной ткани. По данным НА.Белоконь и М.Б .Кубсргера (1987) гипсрсимпатикотоннчсская реактивность, которая выявлялась почти у 40% подростков с пролапсом митрального клапана, является неблагоприятным фактором в данном аспекте независимо, от исходного вегетативного тонуса. У детей с пролапсом митрального клапана в 3,2 раза чаще, чем среди здоровых, обнаруживается самый дезадаптивный вариант клиноортостатической пробы - гипердиастолический. Кроме того, дети с пролабированием створок митрального клапана имеют более высокий уровень холестерина по сравнению с контрольной группой, что особенно четко выявляется у лиц с отягощенным по гипертонической болезни анамнезе.

Таким образом, проведенные исследования позволяют неблагоприятными в клиническом отношении считать аускультативную и "диспластическую" формы пролапсе митрального клапана. Сдвиги веге-

татнвной регуляции сердечной деятельности и биохимические изменения, выявляемые при данном состоянии, -свидетельствуют о напряженном функционировании систем адаптации организма. Кроме того, дети с пролапсом митрального клапана, независимо от его формы, представляют собой одну из групп риска по развитию в дальнейшем сердечнососудистых заболеваний и по концепции континуума переходных состояний относятся к лицам с функциональными нарушениями или пограничными состояниями.

ВЫВОДЫ

1. Основными клиническими проявлениями пролапса митрального клапана у детей являются жалобы вегетативного и психоэмоционального характера, частота выявления которых зависит от формы данного состояния. При аускультативнон форме пролабнровання митрального клапана подобные жалобы выявляются более, чем у 3/4 обследованных, при "немой" с диспластическими мнкроаномалнями развития сердца - у половины, при "немой" без указанных микроаномалий - менее, чем у половины детей.

2. Клинические проявления пролапса митрального клапана не одинаковы у детей разного возраста и пола. В подростковом периоде по сравнению с младшим школьным возрастом почти в 2 раза чаще имеют место вегетативные нарушения в виде кардиалгии, головных болей и обморочных состояний. В свою очередь, у девочек по сравнению с мальчиками в 2 раза чаще выявляются кардиалгии, головные боли и сердцебиение.

3. У 3/4 детей с ПМК имеет место вегетативная дисфункция, причем

почти у каждого четвертого активно функционируют как симпатичесий, » -

так и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, что определяет развитие дистонии.

4. У детей с пролапсом митрального клапана в старшей возрастной группе по сравнению с младшей отмечается значительное усиление влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы, выражающееся в увеличении доли детей с исходной симпатикотонней и гипер-симпатикотонической реактивностью. Указанные изменения позволяют выделить группу риска по развитию нейроциркуляторной дистонии у подростков с пролабнрованнем створок митрального клапана.

5. При пролабировании створок митрального клапана у детей выявляются начальные нарушения липидного обмена, проявляющиеся повышением относительного уровня холестерина и снижением содержания фосфолипидов, что может быть связано с напряжением адаптационных систем организма. Снижение индекса фосфолипнды/холссгерин свидетельствует об изменении проницаемости клеточных мембран.

6. У детей с пролапсом митрального клапана выявляется сочетание факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний, основными из которых являются неблагоприятная наследственность по указанной патологии, проявления вегетативной дисфункции с значительным увеличением симпатических влияний в подростковом возрасте, повышение относительного содержания холестерина крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинико-инструментальном обследовании в специализированных отделениях, кабинетах функциональной диагностики детей с пролапсом митрального клапана рекомендуется выделять три формы: аускультативную, "немую" с диспластнческими микроаномалиямн развития сердца и "немую" без диспластичсеких микроаномалий, так как наличие указанных форм определяет особенности течения данного состояния.

2. Выявление при пролапсе митрального клапана, независимо от его формы, сочетания клинических признаков симпатикотонни с отягощен-

ной наслсдствснностыо по артериальной гипертензии и тенденцией к гн-псрхолсстсринсмии определяет целесообразность относения детей с указанными изменениями в группу высокого риска по развитию сердечнососудистых заболеваний.

3. Детям с пролапсом митрального клапана рекомендуется исследование липндного спектра крови, в частности определение содержания, холестерина и фосфолипидов, для возможности проведения своевременной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРГАЦИИ

1. Сочетание некоторых микроаномалий развития сердца с "немым" пролапсом митрального клапана// Материалы научной конференции "Современные вопросы диагностики и лечения".- Тверь, 1994.-С.4.

2. Эхокардиографичсская диагностика мнкроаномалий митрального клапана у детей// Тезисы докладов 2-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,- Москва, 1995.-С.125 (в соавт. с О.В.Ивановой).

3. Клинические и биохимические изменения у детей с пролапсом митрального клапана// Сборник научных трудов "Клиническая и экспериментальная кардиология",- Тверь, 1996,- С. 155-159 (в соавт. с О.В.Ивановой).

4. Некоторые антропометрические и функциональные особенности . у детей с микроаномалиями развития сердца// Сборник научных трудов "Клиническая и экспериментальная кардиология",-Тверь, 1996.- С. 160164 (в соавт. с О.В.Ивановой).

Подписано в печать Принято в печать

т.,т— тп ...__п---

19.03.96. 20.03.96.

_ 1Л1