Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Особенности заболеваний ЛОР-органов у рабочих современного металлургического производства

004617212

ПЕТРЯКИНА Лариса Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ У РАБОЧИХ СОВРЕМЕННОГО МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа 14.02.04 - Медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ЛЕ[( 2010

Москва-2010

004617212

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Отвагин Игорь Викторович Панкова Вера Борисовна

Попадюк Валентин Иванович Серебряков Павел Валентинович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинически;"; институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится 28 декабря 2010 года, в 12 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д.30/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д.30/6

Автореферат разослан 27 ноября 2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук:

Е.М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным Госкомстата России в 2009 г., в Российской Федерации во вредных условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, работал каждый третий от общей численности работающих в промышленности (40,7%). Воздействие на организм работников вредных и опасных производственных факторов вызывает развитие профессиональных и производственно обусловленных заболеваний. В структуре профессиональных заболеваний в РФ стабильное первое место в течение многих лет занимала патология бронхов и легких пылевой этиологии. Однако в последнее десятилетие на первое место выступили профессиональные заболевания от воздействия физических факторов (46,24%), в структуре которых, профессиональная сенсоневральная тугоухость занимает 49,04% (А.И.Верещагин, Г.Г.Онищенко, 2010).

Среди отраслей промышленности, в которых наблюдается наибольшее число лиц, пострадавших от действия пыли, шума и вибрации, одно из первых мест занимает черная металлургия. Условия труда рабочих различных цехов металлургического производства характеризуются комплексом неблагоприятных факторов производственной среды, основными из которых являются шум, вибрация, промышленные аэрозоли, неблагоприятные микроклиматические условия и тяжесть труда (А.М.Егорова, 2009; Е.Л.Синева с соавт., 2009; П.В.Серебряков с соавт., 2010). Недостаточная механизация технологических процессов, все еще широкое использование ручных виброинструментов, генерирующих интенсивный шум и локальную вибрацию, обусловливают высокую распространенность шумовой патологии среди рабочих металлургических предприятий, которая колеблется по данным разных авторов от 5,1 до 39,5% (В.Е.Остапкович, Г.А.Суворов, Л.Н.Шкаринов,1986; В.Б.Панкова, 2007; Е.Н.Илькаева, 2008; ТАШидловская, Т.В.Шевцова, 2010).

В то же время исследования, посвященные изучению особенностей состояния ЛОР-органов у работников металлургического производства, производились более 20 лет назад (А.И.Потапов, Б.В.Устюшин и др., 2004). Вместе с тем тяжелейший экономический кризис в этой отрасли, следствием которого явилось сокращение расходов на охрану труда и медицинское обслуживание рабочих, обусловил нарушение здоровья работников этой отрасли не только профессионального, но и общего характера, что подтверждается высокими показателями заболеваемости с ВУТ и по обращаемости (Н.Ф.Йзмеров, Е.Н.Беляев, САСтепанов, 2005).

Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей состояния ЛОР-органов у работников современного металлургического производства является актуальным в современных условиях, т.к. позволит определить целенаправленные пути и методы профилактики профессиональных заболеваний в этой отрасли.

Цель исследования:

Изучить особенности состояния ЛОР-органов у работников современного металлургического производства для совершенствования профилактики развития профессиональных и производственно зависимых заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изумить распространенность и современную структуру заболеваний ЛОР-органов у рабочих современного металлургического производства.

2. Определить кпинико-функциональные особенности изменений состояния верхних дыхательных путей и органа слуха в зависимости от особенностей условий труда работников.

3. Изучить особенности развития тугоухости у работающих в зависимости от особенностей профессиональных факторов.

4. Разработать рекомендации по дополнительным лечебно-реабилитационным мерам для работников металлургического производства с различной патологией ЛОР-органов.

Научная новизна работы:

• Установлены клинико-физиологические особенности состояния ЛОР-органов у работников современного металлургического производства;

• Показана высокая распространенность патологии верхних дыхательных путей (ВДП) и органа слуха, имеющая прямую зависимость от стажа работы в профессии;

• Определена патогенетическая взаимосвязь нарушений состояния ВДП и слухового анализатора, определяющая критерии риска развития профессиональной тугоухости;

• Изучены клинико-функциональные особенности нарушений слуховой функции, развивающиеся у работающих в условиях воздействия комплекса факторов рабочей среды.

Теоретический вклад: Установлена патогенетическая взаимосвязь нарушений состояния ВДП и слухового анализатора, определяющая риск развития профессиональной тугоухости. Определены клинико-функциональные особенности нарушений слуховой функции, развивающиеся у работающих в условиях воздействия комплекса производственных факторов.

Практическая значимость работы:

Выявлены группы повышенного профессионального риска по нарушению состояния ЛОР-органов для дифференцированного диспансерного наблюдения, реабилитации и оздоровление работников современного металлургического производства. Результаты работы могут быть использованы для ранней диагностики нарушений в органе слуха в рамках проведения периодических профилактических медицинских осмотров и решении экспертных вопросов связи сенсоневральных нарушений в органе слуха с воздействием профессиональных факторов с учетом наличия нарушений в среднем ухе. Рекомендации по дополнительной реабилитации ЛОР-органов могут быть использованы при лечении и оздоровлении работников в амбулаторно-поликлинических условиях и в учреждениях оздоровительного профиля.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в регламенты работы медико-санитарной части ОАО «МПО им. И.Румянцева», используются в клинике института общей и профессиональной патологии ФГУН «Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора при проведении обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий для рабочих ведущих отраслей промышленности.

Апробация материалов исследования:

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и опубликованы в материалах съездов и научно-практических конференций: XVII съезде оториноларингологов России (С.-Пб., 2006); «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (М., 2005); «Наука и практика в оториноларингологии» (М., 2006); «Фармакологические и физиологические методы лечения в оториноларингологии» (М., 2006); II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Краснодар-Сочи, 2006); «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010); «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010).

Апробация диссертации проведена на Расширенном заседании Ученого совета и научно-практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 15.09.2010 г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 работ в научных журналах и сборниках научных трудов, в т.ч. 1 - в издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и четырех приложений. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 32 таблицы. Список литературы включает 200 работ: из них 133 отечественных и 67 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние ЛОР-органов работников современного металлургического производства зависят от воздействия комплекса неблагоприятных факторов рабочей среды и стажа работы.

2. Комбинированное воздействие профессиональных факторов металлургического производства (шума, вибрации, неблагоприятного микроклимата), вызывают поражение не только звуковоспринимающего, но и звукопроводящего аппарата слухового анализатора, формируя особенности функционального состояния среднего уха: наличие явлений дисфункции слуховой трубы, отека слизистой оболочки барабанной полости, снижение подвижности звукопроводящих структур.

3. Воспалительные заболевания полости носа и глотки, нарушая функцию слуховой трубы, опосредованно влияют на сроки и тяжесть развития нарушений слуха.

4. Применение дополнительных мер реабилитации состояния верхних дыхательных путей, способствует продлению сроков развития и снижению степени тяжести нарушений в органе слуха.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследуемых

На базе МСЧ № 21 проведено медицинское обследование 720 рабочих Московского завода «Серп и Молот» возрасте от 30 до 65 лет: 504 мужчины (70%) и 216 женщин (30%). С целью углубленного обследования было отобрано 600 рабочих с высоким риском развития нарушений слуха, которые могут усугубляться на фоне часто протекающих заболеваний с временной утратой трудоспособности: ОРВИ, ангин, обострений хронических заболеваний ЛОР-органов. Все рабочие имели непосредственный контакт комплексом неблагоприятных факторов рабочей среды.

В соответствии с целью и задачами исследования все обследованные были разделены на четыре группы: I группу составили 126 человек (17,5% от общего числа обследованных), все мужчины: термисты - 26, сталевары - 48, травильщики -18, огнеупорщики - 14, уборщики горячего металла - 20 человек. В процессе трудовой деятельности эти работники подвергаются воздействию неблагоприятных факторов рабочей среды (промышленные аэрозоли, неблагоприятный микроклимат, обусловленный выраженными температурными колебаниями).

II группу составили 332 человека (46% всех обследованных), из них мужчин

- 308 (93%), женщин - 24 (7%): резчики по металлу - 28, слесари-ремонтники - 74, вальцовщики - 48, волочильщики - 36, электромонтеры - 60, электрогазосварщики

- 42, машинисты насосных установок -12, модельщики - 4, операторы и механики

- 28 человек. Особенностями рабочей среды для данной профессиональной группы является наличие в воздухе рабочей зоны фиброгенной и канцерогенной пылей в концентрациях, превышающих ПДК от 5 до 15 раз, в комплексе с повышенными уровнями производственного шума, достигающего на отдельны) рабочих местах 99 дБА.

В III группу вошли 142 человека (20% от обследованного числа) - 100 женщин (70%), 42 мужчины (или 30%): стерженщики - 12, обработчики поверхностных пороков металла - 32, кузнецы-штамповщики -12, крановщики ■ 68, обрубщики - 12, заточники - 6 человек. Особенностями рабочей среды лиц данной профессиональной группы является наличие пыли высоких концентраций в комплексе с повышенными уровнями шума, достигающего на отдельных рабочих местах уровня 109 дБА, и локальной вибрацией.

IV группа - 120 человек (16,5% обследованных), в том числе мужчин - 34 (28,4%), женщин - 86 (71,6%). Данная группа являлась группой сравнения, т.к. в неё включены лица, непосредственно не связанные с производством металла: нормировщики - 8, контролеры ОТК - 8, кладовщики - 8, подсобные рабочие - 34, упаковщики - 26 и уборщики - 36 человек. По характеру трудовой деятельности представители этой группы перемещаются по цеху, часто находятся вблизи

входных ворот и дверей, что нередко определяет их большую подверженность температурным колебаниям и сквознякам, а воздействие других профессиональных факторов не выходит за рамки нормативных значений.

Для рабочих I, II и III профессиональных групп, помимо вредных факторов рабочей среды (шума, промышленных аэрозолей, вибрации), характерными явились дополнительные неблагоприятные факторы трудового процесса: стереотипные движения рук, вынужденная рабочая поза, подъем и перемещение тяжестей.

Сводные данные по возрастно-стажевому составу обследованных групп рабочих представлены в табл.1.

Таблица 1.

Возрастно-стажевой состав обследованных рабочих

Группы Возраст (лет) Стаж работы (лет) Всего

30-39 40-49 50 и > ДО 10 11-19 20 и >

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 28 3,9 30 4,2 68 9,4 34 4,2 32 4,4 60 8,3 126 17,5

11 69 9,6 111 15,4 152 21,1 78 10,8 85 11,8 169 23,5 332 46

III 24 3,3 52 7,2 66 9,2 22 3 33 4,6 87 12,1 142 20

IV 33 4,6 42 5,8 45 6,3 40 5,6 35 4,9 43 6 120 16,5

Итого 154 21,4 235 32,6 331 46 174 24,3 185 25,7 359 50 720 100

В соответствии со стажем работы в каждой профессиональной группе были выделены три подгруппы: первая - со стажем работы в профессии от 1 года до 10 лет, вторая - от 11 до 19 лет, третья - 20 и более лет.

Гигиеническая оценка условий труда проводилась на основе анализа и обобщения результатов многолетних, производственно-гигиенических исследований сотрудников отдела гигиены труда НИИ Медицины труда РАМН и данных санитарно-гигиенических характеристик, составленных ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» г. Москвы в соответствии с действующими нормативно-методическими документами:

• СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»;

• СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»

• ГН 2.2,5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных зеществ в воздухе рабочей зоны»;

• СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату 1роизводственных помещений»;

• Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей ;реды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Изучение заболеваемости и степени пораженное™ верхних дыхательных 1утей и органа слуха проведено на основе комплексного, с участием автора,

профипактического ЛОР-осмотра, а также по материалам статистической службы МСЧ предприятия московского завода «Серп и Молот». Профессиональный маршрут уточнялся по копиям трудовых книжек. При клиническом обследовании учитывались профессия, стаж работы, данные анамнеза.

Оториноларингологический осмотр проводился в условиях цехового здравпункта по общепринятой методике. Собирался тщательный анамнез, особое внимание уделялось жалобам рабочих по поводу заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха. При выявлении жалоб основной акцент был сделан на наличие у обследованных в анамнезе частых простудных заболеваний, ангин, обострение хронических заболеваний ЛОР-органов (хронических ринитов, фарингитов, отитов).

Исследование ЛОР-органов начинали с клинического осмотра, который включал переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию, рентгенографию околоносовых пазух. Для изучения состояния слуховой функции использована общепринятая методика исследования функции слуховой трубы, тональная пороговая аудиометрия, динамическая импедансометрия. Обследование проводилось в соответствии с методическими рекомендациями, используемыми в практике ЛОР-профпатологов (В.Е.Остапкович, А.В.Брофман 1982, В.Б.Панкова и соавт. 1990; Е.Л.Синёва, Б.В.Устюшин, Г.В.Айдинов, 2001).

С целью выявления пораженное™ верхних дыхательных путей проводили рино-, фаринго- и ларингоскопию, обращая внимание как на острые, так и на хронические изменения слизистой оболочки полости носа, глотки и гортани.

При отоскопии особое внимание обращали на состояние барабанных перепонок, учитывая их цвет, помутнение, втянутость, наличие участков утолщения или атрофии. При наличии слущенного эпителия или избытка серы в наружном слуховом проходе осуществляли его туалет и только после этого приступали к исследованию слуха. Данные осмотра заносились в специальную карту обследования рабочего. Учитывались данные рентгенологического обследования околоносовых пазух.

Одним из самых распространенных методов исследования функционального состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей является определение концентрации водородных ионов в носовом отделяемом, Известно, что при патологических изменениях слизистой оболочки полости носа происходит сдвиг рН либо в сторону ацидоза, либо алкалоза, что сказывается на функциональной активности клеток мерцательного эпителия, а также на активности лизоцима, определяющего обеззараживающие свойства щелочного носового секрета (Б.СЛопатин, А.С.Власова и др., 1996; В.С.Козлов, Л.Л.Державина, 1997; Н.И.Данилова, 1998; И.Н.Федина, 2006).

Концентрацию водородных ионов оценивали по рН, определение которого проводилось при помощи лакмусовой бумаги фирмы «РГш».

Зависимость изменения двигательной функции мерцательного эпителия от воздействия веществ, находящихся в воздушной среде - транспортная функция мерцательного эпителия (ТФМЭ) - определялась путем нанесения порошка Calcium carbonicum на передний конец нижней носовой раковины при помощи инсуфлятора, затем фиксировалось время появления порошка на задней стенке глотки на уровне основания uvula. Результаты исследования сравнивались с данными контрольной группы по данным отделения профпатологии ЛОР-органов НИИ ГТи ПЗ АМН СССР (1978).

Для исследования функции слуховой трубы использовали пробы Тойнби, Вальсапьвы, Политцера.

Состояние проходимости евстахиевой трубы определялось при продувании ушей баллоном Политцера, либо катетеризацией евстахиевой трубы, а также при обычном глотании. Определялась подвижность барабанной перепонки отоскопически - при помощи пневматической воронки Зигле.

Тимпанометрия проведена на базе ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора 186 рабочим (из них 62 рабочих I группы, 56 рабочих II группы и 68 рабочих III группы, а также у 60 лиц контрольной (IV) группы). Исследование осуществлялось с помощью автоматического тимпанометра GSI-38 Auto Tymp фирмы Grason Stadler (США) с частотой зондирующего сигнала 226 Гц, при изменении давления в обтурированном слуховом проходе от-400 до +200мм вод. ст.

Регистрация тимпанограмм имела целью как исследование состояния среднего уха и его звукопроводящей системы, так и исключение у обследуемых лиц воспалительных заболеваний уха и кондуктивной тугоухости. При этом регистрировалась тимпанограмма, проводился качественный и количественный анализ показателей. Визуально оценивали форму, характер и расположение пика подвижности. При оценке полученных результатов использовалась классификация А.И.Лопотко (1980).

При количественном анализе тимпанограмм, учитывались: амплитуда тимпанограммы (пик подвижности), отражающая максимальную подвижность звукопроводящей системы среднего уха (см); сдвиг тимпанограммы - положение пика подвижности тимпанограммы относительно нулевого уровня по шкале давлений, соответствующий величине давления в барабанной полости (декаПа); градиент тимпанограммы - диапазон давлений тимпанограммы на уровне половины высоты ее пика, позволяющий судить о наличии жидкости в полости среднего уха (декаПа).

Для изучения состояния слухового анализатора всем обследованным рабочим проводилась тональная пороговая аудиометрия.

Аудиологическое обследование начинали с проведения тональной пороговой аудиометрии с помощью аудиометров МА-31 фирмы Clamman, Grahnert (Германия) и «AD-25» (Германия). Исследовались пороги слуховой чувствительности по воздушному и костному проведению на девяти

- не-

фиксированных частотах: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц чистыми тонами с шагом в 5 дБ. Характер нарушений определялся по показателям слуховой чувствительности на тоны, наличию костно-воздушного интервала, конфигурации аудиометричес.ких кривых. Данные заносились в специальный бланк тональной аудиограммы. При анализе и статистической обработке учитывались возрастные изменения порогов слуховой чувствительности к тонам (А.И.Лопотко, М.С.Плужников, М.А.Атамуров, 1986).

Нарушения слуха оценивали в соответствии с ГОСТ 12.4.062-78 «ССБ. Шум. Методы определения потерь слуха человека» и методическими рекомендациями «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» МЗ СССР (1988).

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием прикладных программ, проведение расчетов осуществлялось Microsoft Excel 2003 в операционной среде WindowsXP. Определялась средняя арифметическая (М), средняя ошибка (m), достоверность сравниваемых величин оценивалась по критерию Стьюдента (t).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

У 87,1% обследованных рабочих выявлены воспалительные заболевания верхних дыхательных путей являющиеся одной из самых частых патологий. Часто на фоне острого и хронического ринита развивалась воспалительная заинтересованность околоносовых пазух (верхнечелюстной и клеток решетчатого лабиринта), что проявлялось обострением хронического гайморита. Особенно это выражено в I группе, в которой на долю хронического гайморита приходилось 61,9%.

Оториноларингологическое обследование выявило преобладание изменений слизистой оболочки ВДП комбинированного характера (одновременное поражение нескольких отделов ВДП) - 34,3%, наблюдающиеся даже среди малостажированных работников, нарастающие соответственно стажу работы. Сочетанные формы заболеваний составили 29,7%, изолированные-17,4% (рис. 1).

17,4 □ изолированные

Скомбинированные □ сочетанные ■ тотальные Ш без патологии

Рис. 1, Удельный вес изменений слизистой оболочки ВДП у обследованных

рабочих (%)

Тотальная форма заболевания (поражение всех отделов ВДП) в виде субатрофического ринофаринголарингита отмечена в 5,7%, при этом отмечена

отчетливая стажевая зависимость, что требует особого внимания, ввиду возможной трактовки подобных изменений как профессиональных (табл. 2).

Таблица 2.

Частота выявления хронических изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей у обследованных рабочих (% от числа обследованных)

Степень распространения патологического процесса

стаж Группы Изолированная Комбинированная Сочетан-ная Тотальная Всего с патологией Без патологии

До Ю лет (п=174) 1 23,5±7,3 29,4±7,8 38,2+8,3 - 91,2+4,9 8,8±4,9

II 46,2±5,6 21,8±4,7 16,7±4,2 - 84,6+4,1 15,4+4,1

III 36,4±1,1 22,7+8,9 27,3+9,5 - 86,4+7,3 13,6+7,3

IV 20,0±6,3 5,0+3,4 5,0+3,4 - 30,0+7,2 70,0+7,2

11-19 лет (п=185) 1 15,6+6,4 34,4±8,2 46,9+8,8 3,1±3,1 100 -

II 15,3±3,9 28,2±4,9 32,9+5,1 1,2+1,2 84,6+4,1 15,4+4,1

III 15,2±6,2 33,3±8,2 45,5±8,7 3,0+3,0 97,0+3,5 3,0+1,2

IV 27,0+7,3 8,1+4,5 8,1 ±4,5 - 43,2±8,1 56,8+8,1

20 и более лет (п=359) 1 3,3+2,3 6,3+6,2 26,7+5,7 16,7+4,8 100 -

II 7,1 ±2,0 52,7±3,8 35,5±3,7 4,7+1,6 100 -

III 2,3±1,6 40,2±5,3 34,5±5,1 23,0+4,5 100 -

IV 37,2±7,4 11,6+4,9 11,6+4,9 - 60,5±7,5 39,5+7,5

Всего (п=720) % 17,4±1,4 34,3+1,8 29,7±1,7 5,7±0,9 87,1+1,2 12,9+1,2

Отмечено преобладание субатрофических нарушений над гипертрофическими, хроническими воспалительными и аллергическими изменениями слизистой оболочки ВДП: 47% - субатрофических, 33% -хронических воспалительных, 17% - гипертрофических, 3% - катаральных изменений (рис. 2).

□ дистрофические Шхр. воспалительные

□ гипертрофические ■ катаральные

Рис. 2. Удельный вес изменений слизистой оболочки ВДП у обследованных

рабочих (%)

У всех обследованных рабочих имелась тенденция к алкалозу носового секрета (рис.3).

IV группа III группа II группа I группа

7,15

7,28

• - ;

7,54

6,8 6,9 7 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6

Рис. 3. Показатели рН носового секрета у обследованных рабочих

Установлено снижение эффективности транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, т.е. удлинение времени выведения, у всех обследованных работников, достоверно нарастающее соответственно стажу работы. Однако отмечено наибольшее нарушение ТФМЭ у рабочих I группы (рис.4). В определённой степени, это можно связать с наличием наибольшего числа субатрофических нарушений ВДП работников данной группы, развивающихся под воздействием промышленных пылей высоких концентраций и высоких температур в помещениях цеха.

126,8

□ >10 лет

IV группа III группа II группа I группа

ЩА

[22

(22Т

] 27,8 128,4

□ до 10 лет

Г25Х

]38,4

10 15 20 25

30

35 40

Рис. 4. Стажевая зависимость частоты выявления нарушений ТФМЭ полости носа у обследованных рабочих (%)

При изучении амбулаторных карт рабочих, обращавшихся в 2003-2006 гг. за медицинской помощью в ЛОР-кабинет МСЧ № 21, установлено, что малостажированные рабочие (до 10 лет работы в профессии) наиболее часто обращались по поводу острых заболеваний (ОРВИ, ангина, гайморит), а более стажированные - по поводу обострений хронических форм (фарингита, синусита, хронического отита). В это же время, в более молодом возрасте (стаж работы до 10 лет) отмечено наиболее тяжелое течение ангин, что выражалось в нахождении на больничном листе от двух до трех недель. В группах со стажем 11-19 лет наиболее часто отмечались сочетанные формы заболеваний, каждое из которых могло быть причиной временной нетрудоспособности (острый бронхит в сочетании с

обострением хронического или острого ринофарингита; острый гайморит в сочетании с обострением хронического фарингита или ларингита и др.).

Частота жалоб со стороны органа слуха в зависимости от стажа работы в условиях воздействия шума и локальной вибрации у рабочих обследованных групп представлена в табл. 3.

Таблица 3.

Стажевая зависимость выявления ведущих жалоб на состояние слуха

обследованных рабочих (Р±т)

Жалобы I группа (п=126) II группа (п=332) III группа (п=142) IV группа (п=120) Всего (п=720)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Снижение слуха на одно или оба уха 46 36,5±4,3 168 50,6±2,7 102 71,8±3,8 10 3,3+2,5 326 45,3+1,9

Субъективный шум, звон в ушах 58 46,0±4,4 175 52,7+2,7 108 76,1+3,6 19 5,8+3,3 360 50,0+1,9

Снижение разборчивости речи 28 22,2±3,7 106 31,9±2,6 58 40,8+4,1 7 2,8+2,1 199 27,6+1,7

ИТОГО жалоб 132 14,9+1,2 449 50,4±1,7 268 30,3+1,5 36 4,1+0,7 885 100

С жалобами 95 75,4+3,8 286 86,1+1,9 116 88,7+2,7 14 11,7±2,9 511 71,0+1,7

Без жалоб 31 24,6±3,8 46 13,9+1,9 26- 11,3+2,7 106 88,3+2,9 209 29,0±1,7

Наиболее часто обследованные рабочие жаловались на снижение слуха и шум в ушах (в 45,3% и 50,0% случаев соответственно), которые появлялись достаточно рано, уже при стаже работы в условиях воздействия шума до 10 лет, при этом частота их значительно нарастала с увеличением стажа работы. Достоверное увеличение числа лиц, предъявляющих жалобы на снижение слуха, отмечалось после 10 лет работы. Данные жалобы превалировали у рабочих III группы, где основными вредными факторами рабочей среды являются шум и вибрация. В I группе также отмечались жалобы на аутофонию, чувство полноты в ухе, пощелкивание при глотании, что подтверждает наличие воспалительных изменений в среднем ухе и слуховой трубе.

Отоскопическая картина у рабочих I-III групп имела свои особенности: отмечались нерезкие изменения барабанных перепонок в виде небольшой втянутости, помутнения, укорочения светового рефлекса, у некоторых определялась инъекция сосудов барабанной перепонки по ходу рукоятки молоточка и в различных её частях.

Заболевания среднего уха у рабочих I группы составили 54%. В основе многих заболеваний среднего уха лежит нарушение функционирования слуховой трубы, в связи с чем были использованы методики, позволяющие дать качественную и количественную оценку состояния слуховой трубы и ее функции.

Наиболее ранним проявлением неблагоприятного действия шума и вибрации на среднее ухо является небольшой отек слизистой оболочки барабанной полости, который приводит к сужению просвета слуховой трубы и нарушению ее вентиляционной функции. Эти признаки наблюдаются уже при

стаже работы до 10 лет. В дальнейшем, при увеличении длительности контакта с шумом и вибрацией, развиваются дистрофические изменения в звукопроводящих структурах среднего уха, в том числе в барабанной перепонке и слуховых косточках, что приводит к ограничению их подвижности. Указанные изменения появляются позднее, при стаже более 15 лет.

Основное внимание при изучении неблагоприятного действия производственного шума уделялось патологическим изменениям, возникающим в звуковоспринимающем отделе слухового анализатора.

Различные условия труда обусловливали определенные особенности развития патологии слухового анализатора у обследованных рабочих. В связи с этим было проведено изучение клинико-аудиологических особенностей формирования патологии слухового анализатора у рабочих, подвергающихся комбинированному воздействию высоких температур, шума и вибрации различных уровней.

Данные тональной аудиометрии у рабочих свидетельствуют о нарушении слуха по рецептивному типу с повышением порогов восприятия как в области высоких, так и области низких частот. Выявленное понижение слуха прогрессировало с увеличением стажа работы. Причем наиболее высокие темпы потерь слуха наблюдались на тоны высоких частот (3000-8000 Гц).

Таким образом, направленность изменений слуховой чувствительности у рабочих I, II и III групп была идентичной, однако, степень выраженности значительно более значима у рабочих III группы, у которых усредненные значения порогов слуха во второй и третьей стажевых группах практически по всему диапазону частот превышали таковые у рабочих I группы.

Анализ тональных пороговых аудиограмм позволил установить три наиболее частые типа кривых: «изолированный», «обрывистый» и «двускатный».

Изолированное понижение слуховой чувствительности на одну из высоких частот (чаще 6000 или 4000 Гц), характерное для ранних стадий развития профессиональной тугоухости, чаще при стаже работы до 10 лет. «Обрывистый» тип аудиограмм характеризуется понижением восприятия нескольких тонов, чаще высоких (4000-8000 Гц), реже обрыв начинается с частот речевого диапазона (1000, 2000 Гц). Такие аудиограммы встречались, как правило, при стаже работы более 10 лет. При третьем типе кривых на аудиограмме имелись два ската: первый формировался за счет повышения порогов слышимости низких тонов (125250 Гц), второй - за счет понижения восприятия высоких частот, реже второй скат начинался с 2000 Гц. При этом пороги слуха на средних тонах (500,1000 Гц) находились в норме. Такой тип аудиограмм характерен для шумо-вибрационного поражения органа слуха. «Двускатные» аудиограммы наблюдались, в основном, у рабочих со стажем более 15 лет. В незначительном числе случаев выявлен пологонисходящий тип кривых с повышением порогов слышимости в диапазоне всех частот с максимумом потери слуха в области высоких звуков, он выявлен у лиц со стажем работы более 20 лет при выраженной тугоухости.

Результаты кпинико-аудиологического обследования рабочих анализировались в сравнительном плане в соответствии с выделенными группами, различавшимися по условиям труда.

При аудиологическом обследовании у рабочих с I по IV группы в 64,4 % случаев определялось нарушение слуха, причем кондуктивная тугоухость определялась у 5,8 % обследованных, у 11,0 % тугоухость носила смешанный характер и у 47,6 % обследованных наблюдалась сенсоневральная тугоухость (СНТ) разной степени выраженности (табл. 4.)

Таблица 4.

Частота выявления нарушений слуха у обследованных рабочих (Р±т)

Состояние слуховой функции I группа (п=126) II группа (п=332) III группа (п=142) IV группа (п=120) Всего (п=720)

Кондуктивная тугоухость 15,1±3,2 2,4±0,8 8,5 ±2,3 2,5±1,4 5,8+0,9

Смешанная тугоухость 35,7±4,3 3,6+1,0 12,7±2,8 3,3+1,6 11,0+1,2

Сенсоневральная тугоухость 23,0+3,7 60,2±2,7 71,8±3,8 10,0±2,7 47,6±1,9

Всего со снижением слуха 73,8±3,9 66,3+2,6 93,0±2,1 15,8+3,3 64,4+1,8

Без патологии 26,2+3,9 33,7±2,6 7,0±2,1 84,2±3,3 35,6+1,8

Сравнительный анализ распространенности слуховых нарушений показал, что риск развития шумовых потерь слуха в трех профессиональных группах достаточно высок и составляет: в I группе 73,8% (кондуктивная тугоухость -15,1%, смешанная - 35,7%, нейросенсорная тугоухость - 23,0%); во II - 66,3% (кондуктивная тугоухость - 2,4%, смешанная - 3,6%, нейросенсорная тугоухость -60,2%); в III группе - 93,0% (кондуктивная тугоухость - 8,5%, смешанная - 12,7%, нейросенсорная тугоухость - 71,8%); в IV -15,8% (кондуктивная тугоухость - 2,5%, смешанная - 3,3%, нейросенсорная тугоухость -10,0%).

Распространенность сенсоневральной тугоухости среди рабочих достаточно высока и составляет 47,6% (табл. 5), при этом отмечается достоверное нарастание по мере увеличения стажа работы. Наибольшая частота этих изменений отмечена в III профессиональной группе, т.е. у лиц, работающих в условиях воздействия шума в комплексе с вибрацией.

При аудиометрическом обследовании у рабочих наиболее часто выявлялась сенсоневральная тугоухость со среднеарифметической величиной потери слуха на речевых частотах до 20 дБ (17,8%), до 10 дБ составило (11,8%), практически столько же составили случаи сенсоневральной тугоухости со снижением слуха 2130 дБ (13,1%), СНТ со снижением слуха >30 дБ составила (5,0%).

Таблица 5.

Характеристика сенсоневральной тугоухости у обследованных рабочих в зависимости от степени тяжести слуховых нарушений (Р±т)

Среднеарифметические потери слуха на речевых частотах I группа (п=126) II группа (п=332) III фуппа (п=142) IV группа (п=120) Всего (п=720)

до 10 дБ 5,6±2,0 16,9±2,1 11,3±2,7 5,0±2,0 11,8+1,2

11-20 дБ 9,5+2,6 22,9+2,3 25,4+3,7 3,3+1,6 17,8+1,4

21-30 дБ 4,8+1,9 15,1±2,0 25,4+3,7 1,7±1,2 13,12+1,3

>30 дБ 3,2±1,6 5,4+1,2 9,9+2,5 5,0+0,8

Всего СНТ 23,0+3,7 60,2±2,7 71,8±3,8 10,0±2,7 47,6+1,9

Др. патология органа слуха 77,0+3,7 39,8+2,7 28,2+3,8 90,0±2,7 52,4±1,9

При анализе данных тимпанометрии у лиц контрольной группы в 90% случаев регистрировалась тимпанограмма типа «А» симметричной формы с четко выраженной острой вершиной, пик подвижности располагался в области нулевого давления или ±5 декаПа, амплитуда пика колебалась в пределах 0,7-1,2 см.

У рабочих I группы тип «А» тимпанометрических кривых, получен в 29% случаев. Тип «С» тимпанофамм регистрировался у каждого третьего рабочего (38,7%). Тимпанограммы «С» типа выявлялись при стаже до 10 лет в 30,0%, у работающих 11-20 лет частота их достоверно увеличивалась, достигая максимального значения 45,5%, а у высокостажированных рабочих данный тип тимпанофамм встречался достоверно реже по сравнению с лицами II стажевой фуппы, в 20,0% случаев. Достоверное различие в частоте тимпанофамм этого типа с контролем выявлялось во всех стажевых фуппах, что позволяет отнести тимпанофаммы «С» типа к наиболее ранним признакам воспалительных явлений в слуховой трубе и среднем ухе в силу неблагоприятного воздействия температурного и шумового фактора на систему среднего уха.

По мере увеличения профессионального стажа отмечалось нарастание явлений дисфункции слуховой трубы и снижение подвижности звукопроводящих структур среднего уха, что проявляется на тимпанограмме более выраженным смещением пика подвижности в сторону отрицательного давления и уменьшением амплитуды кривой (в результате чего формируется тимпанограмма типа «В»). Вследствие этого, при стаже более 20 лет наблюдалось уменьшение числа лиц с тимпанограммами типа «С» при одновременном значительном увеличении числа рабочих, у которых регистрировались кривые «В» типа.

У рабочих П фуппы встречались те же типы тимпанометрических кривых, что и в I фуппе, но соотношение их было различным. Наиболее распространенным был тип «А» тимпанограмм, выявленый в 85,7% случаев, при этом в 35,7% - с нормальной амплитудой, в 50,0% - с пониженной. Тип «С» тимпанограмм регистрировался в 8,9%.

Иное распределение тимпанограмм отмечено у рабочих III группы, где основными факторами профессиональной вредности является пылевой, шумовой и вибрация. На первый план у них выступали нарушения со стороны звуковоспринимающего аппарата, что свидетельствовало о наличии отека слизистой оболочки барабанной полости, явлениях дисфункции слуховой трубы и резком ограничении подвижности звукопроводящих структур. Тип «А» регистрировался у 33% рабочих, тип «С» - у 32,4%, тип «В» - у 19,1%.

При изучении динамики средних показателей тимпанометрии в зависимости от стажа работы установлена четкая тенденция к снижению амплитуды и интратимпанального давления, а также увеличению градиента тимпанограммы у стажированных рабочих, что может свидетельствовать о прогрессирующем ограничении подвижности звукопроводящих структур, нарастании явлений дисфункции слуховой трубы и отека слизистой оболочки барабанной полости (табл. 6).

Таблица 6.

Стажевая зависимость средних величин показателей тимпанометрии у

обследованных рабочих (М±т)

Амплитуда Сдвиг Градиент

Стаж работы N тимпанограммы, тимпанограммы, тимпанофаммы,

см декаПа декаПа

Контрольная группа 60 0,84+0,02 -8,21+0,86 63,56+1,62

1ГРУППА

до 10 лет 34 0,81+0,03 -12,63±1,29* 67,63±2,30

11-19 лет 32 0,66±0,02* -17,35±1,08* 74,75±1,93*

20 пет и более 60 0,57±0,03* -20,69±1,19* 83,04±2,22*

Достоверность различия между группами 11-2 4,16 2,80 2,37

t2-3 2,49 2,0 2,81

11-3 1,48 1,58 3,24

II ГРУППА

до 10 лет 36 0,83+0,03 -9,40+1,13 62,50±2,07

11-19 лет 38 0,71±0,03* -13,3111,18* 70,13±2,18*

20 лет и более 80 0,61±0,04* -18,04±1,67* 76,20±2,1Г

Достоверность различия между группами 11-2 2,82 2,53 2,39

t2-3 2,0 2,0 2,31

11-3 1,54 1,65 2,14

III ГРУППА

до 10 лет 22 0,74±0,03 -14,23±1,24* 60,16+1,30

1М9лет 33 0,56+0,02* -12,35±1,08* 78,85+1,63*

20 лет и более 87 0,57±0,03* -22,65±1,09* 89,34±2,32*

Достоверность различия между группами 11-2 5,18 3,80 2,97

t2-3 2,69 2,18 3,24

11-3 1,28 1,32 1,85

* - показатели, достоверно различающиеся с контролем (Р<0,05)

Особый интерес представляло сопоставление данных тимпанометрии с отоскопическими изменениями барабанных перепонок, а также результатами тональной аудиометрии. У обследованных с типом «С» тимпанограммы в половине случаев (50%) отмечалась легкая втянутость, небольшая мутность барабанных перепонок, укорочение светового конуса. При нарастании функциональных изменений в среднем ухе наблюдалось помутнение и утолщение барабанных перепонок, а также их гиперемия по ходу рукоятки молоточка и в шрапнелиевой части, вышеуказанные признаки выявлены у 65% обследованных с типом «В» тимпанограмм.

Сопоставление данных тимпанометрии с тональной аудиометрией показало, что выявленные нарушения в функциональном состоянии среднего уха развиваются параллельно с ухудшением слуховой функции.

Так, у рабочих со среднеарифметическими потерями слуха до 10 дБ наиболее часто регистрировались «А» и «С» типы тимпанометрических кривых (55% и 15% соответственно). Для лиц со снижением порогов слуха от 11-20 дБ характерными были тимпанограммы «С» и «В» типа, которые определялись примерно в равном числе случаев (40% и 35% соответственно). При нарастании степени тугоухости основные показатели тимпанометрии значительно ухудшались и при выраженных нарушениях слуховой функции в 70% выявлялся тип «В» кривых.

Таким образом, результаты динамической импедансометрии свидетельствуют о преимущественном поражении звукопроводящего аппарата органа слуха у рабочих I группы, подвергающихся воздействию высоких температур и более подверженных воспалительным заболеваниям ВДП, что свидетельствует о тесной взаимосвязи носовой полости, параназальных пазух, носоглотки и слуховой трубы, что дает возможность говорить о наличии рино-синусо-тубарного комплекса или синдрома.

В отличие от рабочих III группы, с преимущественным поражением звуковоспринимающего аппарата и, в меньшей мере, звукопроводящего аппарата органа слуха, подвергающихся воздействию интенсивного шума и вибрации. Несмотря на то, что при аудиологическом исследовании у рабочих III группы кондуктивный компонент может и не выражаться, при тимпанометрии это выражается тимпанограммами типов «В» и «С», что подтверждает наличие отека в барабанной полости и нарушение подвижности слуховых косточек.

Таким образом, динамическая импедансометрия позволяет выявить ранние изменения в состоянии органа слуха.

Научное обоснование комплекса лечебно-профилактических мероприятий у рабочих металлургического завода, подвергающихся комбинированному воздействию профессиональных факторов

Существенную роль в комплексе мероприятий, направленных на снижение «шумовой» патологии органа слуха, играют предварительные и периодические медосмотры, целью которых является своевременное и раннее выявление

патологических изменений, оценка состояния слизистых оболочек верхних дыхательных путей, как первичного звена реакции на внешнее воздействие, результатов исследования органа слуха.

Результаты работы показали, что при профессиональном отборе и периодических медосмотрах у рабочих металлургических предприятий наряду с традиционной аудиометрией следует учитывать данные динамической импедансометрии, позволяющие объективно оценить функциональное состояние среднего уха и защитно-адаптационного механизма внутриушных мышц. К группе риска развития профессиональной тугоухости должны относиться рабочие, у которых повышен риск развития шумового повреждения слухового анализатора, а также ограничена подвижность звукопроводящих структур в сочетании с явлениями дисфункции слуховой трубы.

Большое внимание должно уделяться вторичной профилактике заболеваний ЛОР-органов. При назначении лечения должны учитываться результаты исследования слухового анализатора, в том числе и его звукопроводящего аппарата, в связи с чем, остается актуальным поиск средств, местное применение которых способствовало бы:

• повышению эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух;

• нивелированию неблагоприятного эффекта субатрофического процесса слизистой оболочки полости носа и ротоглотки;

• ускорению регенерации слизистой оболочки полости носа;

• нормализации кислотно-щелочного равновесия носового клиренса.

Для изучения эффективности лечения и профилактики заболеваний ВДП и органа слуха у рабочих металлургического производства были отобраны 42 рабочих трех профессиональных групп с различными воспалительными заболеваниями полости носа и ОНП, с субъективными жалобами на сухость в носу, образование корок, першение в горле и с жалобами на снижение слуха, резонанс в ушах.

Среди пациентов было 24 мужчины и 18 женщин, в возрасте от 25 до 62 лет (средний возраст 46,1 ±2,63 лет). Были сформированы две группы - 1 группа (28 человек) - пациенты с различными формами хронического синусита, в том числе и вне обострения и 2 группа(14 человек) - пациенты, у которых кроме хронического синусита, отмечалось наличие хронического субатрофического ринита, ринофарингита.

У всех пациентов отмечались в той или иной степени изменения со стороны органа слуха в виде снижения слуха, аутофонии, что подтверждалось на аудиограммах в виде изменений по смешанному или кондуктивному типу и тимпанограммах, представленных преимущественно типом «С» или «В».

Пациентам обеих групп проводилась ирригация полости носа и носоглотки раствором, приготовленным на основе морской соли «Ахиллес» - по 2 промывания в день в течение 3-х недель. Ирригация осуществлялась с использованием

устройства «DOLPHIN» - мягкий флакон-ирригатор с крышкой в виде эндоназальной насадки, предназначенный для индивидуального использования.

Комплексное лечение включало: медикаментозную терапию (ангиотропные, ноотропные, спазмолитические, седативные препараты, стимуляторы метаболических процессов, витамины), физиотерапию (электро- и фонофорез, массаж, ЛФК и др.), гипербарическую оксигенацию, иглорефлексотерапию.

Для оценки эффективности лечения анализировали динамику субъективных и объективных проявлений заболевания, используя для этого сенсорно-аналоговую и визуально-аналоговую шкалу. С использованием сенсорно-аналоговой шкалы, заполняемой пациентом, осуществляли оценку в динамике выраженности ряда субъективных проявлений заболевания (заложенность носа, головная боль, наличие отделяемого из носа). На визуально-аналоговой шкале фиксировали динамику выраженности местных признаков (отечность, гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки полости носа, сужение просвета носовых ходов) до начала лечения, на 7-й день и через 3 недели.

Для объективизации эффективности проведенного лечебно-профилактического курса проводилось исследование транспортной функции мерцательного эпителия и рН- носового секрета.

В конце проведенного курса лечения всем больным предлагалось оценить результаты как «отличные», «хорошие», «удовлетворительные» или «неудовлетворительные».

При проведении консервативного лечения состояние больных улучшилось в обеих группах. Однако в 1 группе к концу 1-й недели заложенность носа снизилась у 36,2%, к концу 3-й недели - у 47,3%, а во 2 группе - лишь у 23,7% и 36,8% пациентов соответственно; головная боль уменьшилась в 1 группе соответственно у 47,5 и 58,3%, во 2 - у 30,5 и 41,7% пациентов; ринорея уменьшилась у 43,2 и 64,7% в 1 группе соответственно, у 27,8 и 43,5% - во 2 группе; отечность и гиперемия слизистой оболочки полости носа уменьшилась у 17,6 и 27,8% больных 1 группы соответственно, во 2 группе - лишь у 10,2 и 16,8% соответственно.

Длительность ТФМЭ до начала лечения не имела достоверных различий в группах и составила в среднем 17,6±0,38 мин; к 10-му дню этот показатель в 1 группе уменьшился до 12,6+0,2 мин, во 2 группе - до 15,2±1,9 мин.

При определении концентрации водородных ионов в носовом отделяемом отмечалось уменьшение сдвига рН либо в сторону ацидоза, либо алкалоза, показатели рН приближались к норме.

Дополнительно, больным была произведена тимпанометрия и аудиометрия для оценки состояния слуховой трубы до и после лечения. После проведения курса терапии отмечена нормализация функции слуховой трубы и звукопроводящих структур среднего уха у 44% обследованных, в 56% случаев наблюдалось улучшение слуховой чувствительности у обследуемых обеих групп на 5-7 дБ. Пациенты отмечали уменьшение заложенности ушей, аутофонии.

Окончательная оценка результатов лечения показала, что в целом, все пациенты, получавшие консервативное лечение по поводу воспалительных заболеваний носа и ОНИ, признали лечение эффективным. Отличный, хороший и удовлетворительный результаты в 1 группе были получены у 22 (78,5%), 4 (14,3%) и 2 (7,2%) человек; во 2 - соответственно у 9 (64,3%), 3 (21,4%) и 2 (14,3%) пациентов.

На фоне проводимого лечения в 1 и 2 группах темпы регресса патологических проявлений также отличались. Все пациенты, которым производилась обработка полости носа с помощью устройства «DOLPHIN», субъективно отмечали значительное улучшение самочувствия непосредственно после процедуры. Просвет носовых ходов освобождался от вязкой слизи и корок, носовое дыхание значительно улучшилось даже без применения вазоконстрикторов, что достоверно доказывает более быстрый темп восстановления носового дыхания.

Больные также отмечали уменьшение сухости и першения в носу и глотке, что обусловлено местным действием раствора соли «Ахиллес» на слизистую оболочку (повышение секреторной и регенераторной активности эпителия, уменьшение застоя секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах, улучшение регионарного кровоснабжения).

Следует отметить хорошую переносимость пациентами ирригации полости носа и ротоглотки раствором соли «Ахиллес» и легкость в самостоятельном использовании ими устройства «DOLPHIN». Каких-либо неблагоприятных побочных проявлений никто из пациентов не отметил. Препарат хорошо сочетался с другими лекарственными средствами местного применения.

Проведенное исследование свидетельствует о целесообразности и эффективности ирригационной терапии раствором морской соли «Ахиллес» с использованием отечественного устройства «DOLPHIN» для профилактики воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, а также при выраженных дистрофических процессах в полости носа и ротогортаноглотки.

При формировании трудовых рекомендаций больным с профессиональными заболеваниями следует учитывать проведение курсового лечения один раз в полгода и необходимость санаторно-курортного оздоровления.

ВЫВОДЫ:

1. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей являются наиболее частой патологией у рабочих современного металлургического производства и выявляются у 87,1% обследованных. Характер изменений слизистой оболочки полости носа и глотки имеет четкую зависимость от стажа работы и особенностей комплекса воздействия факторов рабочей среды (промышленных аэрозолей и неблагоприятного микроклимата), способствующих нарушению барьерных функций верхних дыхательных путей.

2. Наибольшее число изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей носит комбинированный характер - 34,3% и наблюдается уже среди

мапостажированных работников, увеличиваясь соответственно стажу работы, и представлено, в основном, субатрофическими изменениями.

3. У работников металлургического производства, подвергающихся комплексному воздействию повышенных уровней шума и неблагоприятного микроклимата, регистрируются нарушения слуха по смешанному типу с нарушением проведения звука не только высоких, но и низких звуковых частот, что отражается наличием костно-воздушной диссоциации при аудиологическом исследовании и регистрацией тимпанограмм типов «В» и «С».

4. Комплекс санитарно-гигиенических и лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на профилактику дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей, опосредованно влияющих на состояние слуховой функции рабочих современного металлургического производства, должен включать ирригационные воздействия на слизистую оболочку полости носа и носоглотки.

Практические рекомендации:

1. В цепях улучшения условий труда рабочих металлургического производства основными мероприятиями являются: конструктивно-технологические меры борьбы в источнике и по пути распространения вибрации и шума; замена виброопасного оборудования на технику с дистанционным управлением; применение эффективных средств пылеподавления и пылеулавливания в источниках пылеобразования; строгое соблюдение сроков и инструкций проведения ремонтно-наладочных работ; гигиеническая и физиологическая рационализация технологических процессов и режимов труда, предусматривающая регулирование пылевых, шумовибрационных, физических и тепловых нагрузок на основе создания комплексных бригад с взаимозаменяемостью профессий по циклическому графику, способствующая восстановлению адаптивных возможностей организма и повышению работоспособности; эффективное использование различных видов отдыха (внутрисменного, межсменного и ежегодного); применение индивидуальных средств защиты на рабочих местах, где не удаётся достигнуть допустимых уровней шума, вибрации, концентраций пыли и вредных веществ:

2. При профессиональном отборе и периодических медосмотрах у рабочих, наряду с традиционной аудиометрией следует учитывать данные тимпанометрии, позволяющей объективно оценить функциональное состояние среднего уха.

3. При решении экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией необходимо учитывать функциональное состояние среднего уха, в частности, наличие костно-воздушного разрыва.

4. В качестве профилактики суб- и атрофических процессов носоглотки у работников, подвергающихся ингаляционному воздействию вредных факторов рабочей среды металлургического производства, рекомендуется один раз в полгода проведение профилактических курсов с использованием индивидуального средства «Dolphin» с целью механического очищения слизистой оболочки и нормализации

назальной секреции, путем промывания и орошения полости носа и носоглотки солевым раствором, а также санаторно-курортное оздоровление.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Петрякина Л А Современные особенности заболеваний ЛОР-органов у рабочих металлургического производства II Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии / Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2005. - С.73-74.

2. Петрякина Л.А. Новый подход к лечению заболеваний верхних дыхательных путей при воздействии промышленных аэрозолей II Наука и практика в оториноларингологии / Материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов. -М„ 2006.-С. 257-258.

3. Панкова В.Б., Петрякина Л.А. Принципы реабилитации работников «шумоопасных» профессий II Фармакологические и физиологические методы лечения в оториноларингологии / Материалы четвертой научно-практической конференции. - М., 2006. - С.36-37.

4. Панкова В.Б., Дайхес H.A., Петрякина Л.А. Особенности заболеваний ЛОР-органов у рабочих металлургического производств II Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - С-Пб, 2006. - С. 407-408.

5. Петрякина Л.А. Новый подход к печению заболеваний верхних дыхательных путей при воздействии промышленных аэрозолей II Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа. - Краснодар-Сочи, 2006. -С.125-126.

6. Петрякина Л.А. Клиника и диагностика заболеваний ЛОР-органов у рабочих металлургического производства II Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федерации: Сб. научно-практических работ. - М., 2008. - С. 402-405.

7. Панкова В.Б., Федина И.Н., Петрякина Л.А. Состояние ЛОР-органов у рабочих современного металлургического производства II Здоровье населения и среда обитания. -2008. -№9 (186).- С.23-26.

8. Панкова В.Б., Петрякина Л.А. Состояние ЛОР-органов у рабочих металлургического производства // Вестник оториноларингологии - 2008.- №5 (Приложение). -С.318-319.

9. Панкова В.Б., Капцов В.А., Петрякина Л.А. Современные особенности состояния ЛОР-органов у работников металлургического производства II Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Шахты, 2010. - С.218-219.

10. Панкова В.Б., Капцов В.А., Петрякина Л.А. Состояние верхних дыхательных путей и уха у работников современного металлургического производства II Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Уфа, 2010. - С.404-407.

Заказ №245. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

По данным Госкомстата России в 2009 г., в Российской Федерации во вредных условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, работал каждый третий от общей численности работающих в промышленности (40,7%). Воздействие на организм работников вредных и опасных производственных факторов вызывает развитие профессиональных и производственно обусловленных заболеваний. В структуре профессиональных заболеваний в РФ стабильное первое место в течение многих лет занимала патология бронхов и легких пылевой этиологии. Однако в последнее десятилетие на первое место выступили профессиональные заболевания от воздействия физических факторов (46,24%), в структуре которых, профессиональная сенсоневральная тугоухость занимает 49,04% (А.И.Верещагин, Г.Г.Онищенко, 2010).

Среди отраслей промышленности, в которых наблюдается наибольшее число лиц, пострадавших от действия пыли, шума и вибрации, одно из первых мест занимает черная металлургия. Условия труда рабочих различных цехов металлургического производства характеризуются комплексом неблагоприятных факторов производственной среды, основными из которых являются шум, вибрация, промышленные аэрозоли, неблагоприятные микроклиматические условия и тяжесть труда (А.М.Егорова, 2009; Е.Л.Синева с соавт., 2009; ПВ.Серебряков с соавт., 2010). Недостаточная механизация технологических процессов, все еще широкое использование ручных виброинструментов, генерирующих интенсивный шум и локальную вибрацию, обусловливают высокую распространенность шумовой патологии среди рабочих металлургических предприятий, которая колеблется по данным разных авторов от 5,1 до 39,5% (В.Е.Остапкович, Г.А.Суворов, Л.Н.Шкаринов,1986; В.Б.Панкова, 2007; Е.Н.Илькаева, 2008; Т.А.Шидловская, Т.В.Шевцова, 2010).

В то же время исследования, посвященные изучению особенностей состояния ЛОР-органов у работников металлургического производства, производились более 20 лет назад (А.И.Потапов, Б.В.Устюшин и др., 2004).

Вместе с тем тяжелейший экономический кризис в этой отрасли, следствием которого явилось сокращение расходов на охрану труда и медицинское обслуживание рабочих, обусловил нарушение здоровья работников этой отрасли не только профессионального, но и общего характера, что подтверждается высокими показателями заболеваемости с ВУТ и по обращаемости (Н.Ф.Измеров, Е.Н.Беляев, С.А.Степанов, 2005).

Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей состояния ЛОР-органов у работников современного металлургического производства является актуальным в современных условиях, т.к. позволит определить целенаправленные пути и методы профилактики профессиональных заболеваний в этой отрасли.

Цель исследования:

Изучить особенности состояния ЛОР-органов у работников современного металлургического производства для совершенствования профилактики развития профессиональных и производственно зависимых г заболеваний.

Задачи исследования;

1. Изучить распространенность и современную структуру заболеваний ЛОР-органов у рабочих современного металлургического производства.

2. Определить клинико-функциональные особенности изменений состояния верхних дыхательных путей и органа слуха в зависимости от особенностей условий труда работников.

3. Изучить особенности развития тугоухости у работающих в зависимости от особенностей профессиональных факторов.

4. Разработать рекомендации по дополнительным лечебно-реабилитационным мерам для работников металлургического производства с различной патологией ЛОР-органов.

Научная новизна работы:

• Установлены клинико-физиологические особенности состояния ЛОР-органов у работников современного металлургического производства:

• Показана высокая- распространенность патологии верхних дыхательных путей (ВДП) и органа слуха, имеющая прямую зависимость от стажа работы в профессии;

• Определена патогенетическая взаимосвязь нарушений состояния ВДП и слухового анализатора, определяющая критерии риска развития профессиональной тугоухости;

• Изучены клинико-функциональные особенности нарушений слуховой функции, развивающиеся у работающих в условиях воздействия комплекса факторов рабочей среды.

Теоретический вклад: Установлена патогенетическая взаимосвязь нарушений состояния ВДП и слухового анализатора, определяющая риск развития профессиональной тугоухости и определены клинико-функциональнь1е особенности нарушений слуховой функции, развивающиеся у работающих в условиях воздействия комплекса производственных факторов.

Практическая значимость работы:

Выявлены группы повышенного профессионального риска по нарушению состояния ЛОР-органов для дифференцированного диспансерного наблюдения, реабилитации и оздоровление работников современного металлургического производства. Результаты работы могут быть использованы для ранней диагностики нарушений в органе слуха в рамках проведения периодических профилактических медицинских осмотров и решении экспертных вопросов связи сенсоневральных нарушений в органе слуха с воздействием профессиональных факторов с учетом наличия нарушений в среднем ухе. Рекомендации по дополнительной реабилитации ЛОР-органов могут быть использованы при лечении и оздоровлении работников? в амбулаторно-поликлинических условиях и в учреждениях * оздоровительного профиля.

Внедрение в практику:

Результаты исследования; внедрены в регламенты работы медико-санитарной части ОАО «МИО им. И.Румянцева», используются в клинике института общей и профессиональной патологии ФГУН «Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора при проведении обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий для рабочих ведущих отраслей промышленности.

Апробация материалов исследования:

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и опубликованы в материалах съездов и научно-практических конференций: XVII съезде оториноларингологов России (С.-Пб., 2006); «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (М., 2005); «Наука и практика в оториноларингологии» (М., 2006); «Фармакологические и физиологические методы лечения в оториноларингологии» (М., 2006); II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Краснодар-Сочи, 2006); «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010); «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010).

Апробация диссертации проведена на Расширенном заседании Ученого совета и научно-практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 15.09.2010 г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 работ в научных журналах и сборниках научных трудов, в т.ч. 1 - в издании, рекомендованном ВАК.,

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние ЛОР-органов работников современного металлургического производства, зависят от воздействия комплекса неблагоприятных факторов рабочей среды и стажа работы.

2. Комбинированное воздействие профессиональных факторов металлургического производства (шума, вибрации, неблагоприятного микроклимата), вызывают поражение не только звуковоспринимающего, но и звукопроводящего аппарата слухового анализатора, формируя особенности функционального состояния среднего уха: наличие явлений дисфункции слуховой трубы, отека слизистой оболочки барабанной полости, снижение подвижности звукопроводящих структур.

3. Воспалительные заболевания полости носа и глотки, нарушая функцию слуховой трубы, опосредованно влияют на сроки и тяжесть развития нарушений слуха.

4. Применение дополнительных мер реабилитации состояния верхних дыхательных путей, способствует продлению сроков развития и снижению степени тяжести нарушений в органе слуха.

Выводы:

1. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей являются наиболее частой патологией у рабочих современного металлургического производства и выявляются у 87,1% обследованных. Характер изменений слизистой оболочки полости носа и глотки имеет четкую зависимость от стажа работы и особенностей комплекса воздействия факторов рабочей среды (промышленных аэрозолей и неблагоприятного микроклимата), способствующих нарушению барьерных функций верхних дыхательных путей.

2. Наибольшее число изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей носит комбинированный характер - 34,3% и наблюдается уже среди малостажированных работников, увеличиваясь соответственно стажу работы, и представлено, в основном, субатрофическими изменениями.

3. У работников металлургического производства, подвергающихся комплексному воздействию повышенных уровней шума и неблагоприятного микроклимата, регистрируются нарушения слуха по смешанному типу с нарушением проведения звука не только высоких, но и низких звуковых частот, что отражается наличием костно-воздушной диссоциации при аудиологическом исследовании и регистрацией тимпанограмм типов «В» и «С».

4. Комплекс санитарно-гигиенических и лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на профилактику дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей, опосредованно влияющих на состояние слуховой функции рабочих современного металлургического производства, должен включать ирригационные воздействия А на слизистую оболочку полости носа и носоглотки.

Практические рекомендации.

1. В целях улучшения условий труда рабочих металлургического производства основными мероприятиями являются: конструктивно-технологические меры борьбы в источнике и по пути распространения вибрации и шума; замена виброопасного оборудования на технику с дистанционным управлением; применение эффективных средств пылеподавления и пылеулавливания в источниках пылеобразования; строгое соблюдение сроков и инструкций проведения ремонтно-наладочных работ; гигиеническая и физиологическая рационализация технологических процессов и режимов труда, предусматривающая регулирование пылевых, шумовибрационных, физических и тепловых нагрузок на основе создания комплексных бригад с взаимозаменяемостью профессий по циклическому графику, способствующая восстановлению адаптивных возможностей организма и повышению работоспособности; эффективное использование различных видов отдыха (внутрисменного, межсменного и ежегодного); применение индивидуальных средств защиты на рабочих местах, где не удаётся достигнуть допустимых уровней шума, вибрации, концентраций пыли и вредных веществ:

2. При профессиональном отборе и периодических медосмотрах у рабочих, наряду с традиционной аудиометрией следует учитывать данные тимпанометрии, позволяющей объективно оценить функциональное состояние среднего уха.

3. При решении экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией необходимо учитывать функциональное состояние среднего уха, в частности, наличие костно-воздушного разрыва.

4. В качестве профилактики суб- и атрофических процессов носоглотки у работников, подвергающихся ингаляционному воздействию вредных факторов рабочей среды металлургического производства, рекомендуется один раз в полгода проведение профилактических курсов с использованием индивидуального средства «Dolphin» с целью механического очищения слизистой оболочки и нормализации назальной секреции, путем промывания и орошения полости носа и носоглотки солевым раствором, а также санаторно-курортное оздоровление.