Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-морфологическая характеристика хронического ринита работников кислородно-конверторного цеха металлургического завода полного цикла

На правах рукописи

Агапитова Марина Евгеньевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РИНИТА РАБОТНИКОВ КИСЛОРОДНО-КОНВЕРТОРНОГО ЦЕХА МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ЗАВОДА ПОЛНОГО ЦИКЛА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 НОЯ

Новосибирск - 2009

003482559

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кофанов Роберт Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Киселев Алексей Борисович Никулина Галина Матвеевна

Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «¿7» // 2009 года в _ часов на заседании

диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383)229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «¿У» /О_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

К.О. Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Технологические процессы получения конечной продукции металлургических предприятий протекают при температуре 900 - 1800 °С и сопровождаются пыле- и газовыделением в окружающую среду и на рабочие места (Малышева А. Е., 1963; Бабкин В. О., 2000). В результате комбинированного воздействия факторов производственной среды сталелитейного производства повреждается респираторный эпителий верхних дыхательных путей (Остапкович В. Е., 1982). Основной патологией слизистой оболочки носа, возникающей от воздействия факторов среды металлургического производства, считается хронический атрофический ринит (Бойко В. Г., 1959; Остапкович В. Е., 1982; Герус П. Д., 1986; Панкова В. Б., 1995). У рабочих мартеновского цеха со стажем работы более 10 лет заболеваемость хроническим атрофичесюш ринитом достигает 78,6 % (Бойко В.Г., 1959). В современных условиях мартеновское производство заменено на кислородно-конвертерное, в котором при схожести процессов выплавки стали имеются значительные отличия производственного микроклимата. Концепция современной эндоназальной хирургии предполагает четкое понятие особенностей морфо-функционального строения и процесса репарации слизистой оболочки носа. Появление новых компьютеризированных методик морфологического исследования позволило с позиций доказательной медицины исследовать количественные характеристики воспалительно-дисрегенераторного процесса, протекающего в слизистой оболочке носа.

Сложность терапии профессиональных ринитов обусловлена необходимостью устранения этиологических и патогенетических факторов. Не существует стандарта терапии хронического неаллергического ринита, основными методиками является местное лечение маслами и мазями в сочетании с физиотерапевтическими и природными факторами (Цыганов А. И., 1984; Евчев В. Д., 1990). Минеральная вода обладает выраженным воздействием на интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей (Кривов В. А., Шахворостова С. А., 2002). Рекомендуются физиотерапевтические методики: высокочастотная электротерапия (магнитотерапия, электрофорез, дарсонвализация). Основными лечебными эффектами дарсонвализации являются: сосудорасширяющий, трофостимулирующий, секретостимулирующий, бактерицидный

(БоголюбовВ.М., 1999; Улащик B.C., 2003). Таким образом, недостаточная изученность состояния слизистой оболочки носа, находящейся под воздействием факторов современного сталелитейного производства, необходимость повышения эффективности консервативной терапии хронического атрофического ринита и отсутствие в научной литературе сведений об эффективности комплексного лечения с применением минеральной воды «Эталонная» и эндоназальной дарсонвализации в лечении хронического ринита металлургов определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования. Выявить клинические и структурно-функциональные особенности хронического ринита работников кислородно-конверторного производства и разработать лечебно-профилактическую методику, повышающую эффективность лечения хронического ринита металлургов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функционалыше и морфологические особенности хронического ринита в зависимости от стажа и профессии рабочих кислородно-конверторного производства.

2. Обосновать и внедрить в практику «Способ макроскопической оценки структурных изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините», «Полуколичественный способ оценки цитологических изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» и «Полуколичественный способ оценки воспаления при хроническом рините по морфо-функциональной характеристике слизистой оболочки носа».

3. Обосновать выбор применения минеральной воды «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в сочетании с эндоназальной дарсонвализацией в лечении хронического атрофического ринита металлургов.

4. Изучить клтшко-функциональные, цитологические изменения слизистой оболочки носа при хроническом атрофическом рините в группе пациентов с традиционным лечением и в группе пациентов, получавших ингаляции минеральной воды «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в комбинации с эндоназальной дарсонвализацией.

5. Оценить эффективность предложенного метода лечения и предложить лечебно-профилактическую программу для работников кислородно-конверторного цеха.

Научная новизна. Впервые изучена комплексная клинико-морфологическая характеристика и выявлены особенности хронического ринита металлургов в зависимости от стажа работы и профессии рабочего современного кислородно-конверторного производства

Впервые разработаны подходы к скршшнговой оценке воспаления при хроническом рините металлургов кислородно-конверторного производства на основании предложенных трех оригинальных ординальных шкал оценки воспалительно-репаративного процесса слизистой оболочки носа. Новизна исследовательской работы подтверждена разработкой рационализаторских предложений № 256, № 270, № 272 (признано и принято к использованию в Челябинской государственной медицинской академии).

Впервые предложена и применена полезная модель «Выкусыватель» для биопсии слизистой оболочки носа (положительное уведомление на полезную модель №2009102471 /22 (003142) от 26.01.2009).

Впервые предложена, клинически апробирована и установлена высокая эффективность использования ингаляций минеральной воды «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в комбинации с эндоназальной дарсонвализацией дая лечения хронического атрофического ринита металлургов.

Теоретическая и практическая значимость. Научные результаты диссертационной работы позволяют расширить существующие представления об особенностях патоморфоза хронического ринита металлургов кислородно-конверторного цеха.

Практическая значимость заключается в повышении эффективности лечения хронического ринита рабочих кислородно-конверторного производства за счет разработки комплексного метода лечения с применением ингаляций минеральной водой «Эталонная» и эндоназальной дарсонвализацией. Предложенный способ может быть рекомендован для практического применения на здравоохранительных пунктах металлургических предприятий с целью профилактического лечения.

Разработанный комплекс полуколичественных и визуально-аналоговых шкал может применяться для оценки степени выражеЕШОсти воспалительно-дисрегенераторного процесса в слизистой оболочке носа при хроническом рините и служить критерием эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический ринит у рабочих кислородно-конверторного производства имеет клинические, функциональные, патогистологические и морфометрические особенности в зависимости от стажа работы и профессии рабочего.

2. Применение лечебно-профилактической методики с использованием орошений гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридной магниево-кальциево-натриевой минеральной водой «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в сочетании с эндоназальной дарсонвализацией при лечении хронического атрофического ринита металлургов в большей степени оказывает положительное влияние на клиническую и цитологическую картину заболевания, чем традиционная терапия.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации по результатам проведенных исследований внедрены в диагностическую и лечебную деятельность лор-отделения и централизованного патологоанатомического отделения Медико-санитарной части Магнитогорского металлургического комбината, лор-отделения Челябинской областной клинической больницы; областного патологоанатомического бюро (г. Челябинск).

Результаты исследования применяются в учебном процессе кафедры оториноларингологии и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VI Конгрессе Российского общества ринологов (г. Санкт-Петербург, 2005); Междисциплинарной конференции врачей «Рождественские чтения» (г. Магнитогорск, 2006,2007), VI Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2007), VII Конгрессе Российского общества ринологов (г. Таганрог, 2007), VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2008), 55-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения» (г, Миасс, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской

оториноларингологии: достижения и перспективы» (г. Санкт-Петербург, 2008), Зальцбурский Корнелловский семинар по оториноларингологии (г. Зальцбург, Австрия, 2008), научно-практических конференциях оториноларингологов Челябинской области (Челябинск, 2005, 2007, 2008), III конференции Уральского федерального округа (г. Челябинск, 2009).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получена приоритетная справка от 14.01.2009 по заявкам на полезную модель «Выкусыватель» (заявка № 2009100859) Федерального института по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Получены свидетельства на рационализаторские предложения «Способ макроскопической оценки структурных изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» от 29.05.2006, «Полуколичественный способ оценки цитологических изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» от 17.03.2009 и «Полуколичественный способ оценки воспаления при хроническом рините по морфо-функциональной характеристике слизистой оболочки носа» от 17.03.2009 (признано и принято к использованию в Челябинской государственной медицинской академии).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах печатного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений. Библиографический указатель содержит 207 источников (161 отечественных и 46 зарубежных). Иллюстрированный материал представлен 33 таблицами, 27 рисунками и 8 диаграммами.

Личное участие автора. Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично. Работа выполнена в рамках комплексной темы «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболевашШ, травм носа, околоносовых пазух» (ГР 0120.0411904), проводимой Челябинской государственной медицинской академии Росздрава.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ЧелГМА полностью от 15.02.2007.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена в период с 2004 по 2008 год. В исследовании использовалась сплошная выборка до набора необходимого количества пациентов. В исследование включались пациенты мужского пола в возрасте от 19 до 59 лет, рабочие металлургического комбината (возраст: М ± m 38,4 ± 9,49 лет, медиана 37,00; 95 % ДИ [25,00; 55,00]; стаж работы: М ± m 9,72 ± 5,08 лет, медиана 9,00; 95 % ДИ [8,72; 10,72]). Пациенты, участвовавшие в исследовании, дали на то письменное добровольное информированное согласие. Критерии исключения формулировались для формирования однородных групп пациентов и повышения достоверности исследования (Флетчер Р. и соавт., 1998).

С учетом отсутствия предшествующих когортных исследований по данной проблеме, нами проведено пилотное исследование с объемом выборки 167 человек (по 31-34 человека в группе). В ходе исследования рабочие кислородно-конвертерного производства были распределены на группы согласно стажу работы на предприятии (группа 1 - до 5 лет, группа 2 - от 6 до 10 лет и группа 3 - более 10 лет) и профессии соответственно времени контакта с промышленным аэрозолем в течение рабочей смены (А - сталевары, В - машинисты, С - слесари). В группу контроля вошли жители г. Магнитогорска (средний возраст: 38,06 ± 10,73 лет, медиана 39,00; 95 % ДИ [35,58; 40,55]), которые были разделены на группу 4 (пациенты, страдающие хроническим атрофическим ринитом) и группу 5 (здоровые пациенты). Группы рабочих и контроля сопоставимы по возрасту, количеству курящих, сопутствующей патологии (р < 0,05). Данное исследование явилось пилотным когортным фиксированным и проспективным (Флетчер Р. и соавт., 1998; Ларсон Ч„ 2002).

Рабочие с выявленным хроническим ринитом, давшие согласие на проведение лечения в период с 2007 по 2008 год, были разделены на две группы по 25 человек с использованием метода случайных чисел:

- пациенты с хроническим профессионально обусловленным ринитом различных стажевых групп, у которых применялось комплексное консервативное лечение минеральной водой «Эталонная» путем эндоназальной ингаляции через небулайзер «Бореал» в комбинации с локальной дарсонвализацией носа, возраст 24 - 59 лет (М ± ш 40,4 ± 10,11 лет, медиана 36,00; 95 % ДИ [36,23; 44,57]), стаж работы (М±т 8,76 ±5,17 лет, медиана 8,0;

8

95 %ДИ [6,63; 10,89]). Минеральная вода «Эталонная» является лечебно-столовой (группа XX - XXI), имеет сложный поликомпонентный состав (S04" 30 - 45 %, НСОз" 19-25 %, СГ 35 - 45 %, Na+ + К+ 30 - 45 %, Mg 25 - 40 %, Са 25-40 % мг-экв) и низкую стоимость. Использовали дегазированную насыщенную диоксидом углерода воду источника;

- пациенты с хроническим профессионально обусловленным ринитом, у которых применялось консервативное лечение стандартной методикой с применением витамина А в дозе 1000 МЕ на миндальном масле на тампоне (Гордиевский И. Д., 1965; Плужников М. С., 2005), возраст 21 - 49 лет (М ± m 35,24 ± 7,25 лет, медиана 36,00; 95 % ДИ [32,24; 38,24]), стаж работы (М ± m 9,08 ± 5,36 лет, медиана 7,00; 95 % ДИ [6,87; 11,29]).

Группы сопоставимы по полу, возрасту, количеству курящих, стажу, сопутствующей патологии (р < 0,05). Данное исследование явилось открытым параллельным и проспективным (Ларсон Ч., 2002).

В работе использовалась Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем X (1992) пересмотра, и классификация хронического ринита И. Б. Солдатова (1990). Диагноз хронического ринита основывался на данных клинического обследования (жалобы, данные анамнеза, оториноларингологический осмотр). У всех пациентов, участвовавших в исследовании, проводилось: клиническое обследование (сбор жалоб, осмотр лор-органов), функциональное исследование (определение температуры, рН, мукоцилиарного трагоиторного времени), бралась биопсия и мазки-отпечатки слизистой оболочки носа (далее по тексту СОН). Осмотр лор-органов осуществлялся с помощью стандартного набора инструментов. Видеоэндоскопию полости носа проводили при помощи эндоскопов фирмы «К. Storz» (Германия) с оптикой 0°, 30°, 70° по стандартной методике. Для объективизации диагностических признаков и степени их выраженности впервые применена «Полуколичесгвенная макроскопическая оценка структурных изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» (рационализаторское предложение №272), основанная на базовых критериях оценки состояния слизистой оболочки: отек, цианоз, гиперемия, атрофия, гипертрофия, наличие выделений, степень затруднения носового дыхания. Для измерения температуры слизистой оболочки носа мы использовали электротермометр ТЭМП-60. Точность измерения 0,2 °С. Исследование кислотно-щелочного баланса проводилась при помощи

индикаторной бумаги "Phan" простым информативным методом. Мукоцилиарное трагоиторное время (далее по тексту МЦТВ) исследовалось стандартным сахариновым тестом.

Для цитологического анализа брался мазок-отпечаток слизистой оболочки носа по методу H.H. Беляевой (2004), окрашивался генциан-виолетом. Цитологический анализ проводился при увеличении микроскопа 7x90, в 10 стандартных полях зрения. В баллах от 0 до 3 оценивался клеточный состав и количество: лейкоцитов (нейтрофилы, лимфоциты) и эозинофилов, количество поверхностных, базальных и парабазальных клеток, степень деструкции поверхностных клеток. Данная методика при хроническом рините (далее по тексту ХР) применялась впервые (рационализаторское предложение № 270 «Полуколичественный метод оценки цитологических изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините»). Для анализа динамики субъективных проявлений заболевания и оценки интенсивности боли при взятии биопсии слизистой оболочки носа использовалась стандартная пятибалльная сенсорно-аналоговая шкала. При эндоскопическом исследовании носа получали биоптат. Фиксацию, проводку, заливку и изготовление срезов осуществляли по общепринятой схеме (Автандилов Г. Г., 1994; Саркисов Д. С., Перов Ю. С., 1996). Использовались системы анализа цифрового изображения Quantimet 500 C+QWin (Leica Cambridge Ltd., 1998). Цифровое изображение для анализа получали с микроскопа Leica REICHERT POLIVAR 2 с план-объективом FI АРО 40 х / 0,30, совмещенного с цифровой видеокамерой JVC с разрешением 800 х 600 pixel. Для скрининговой оценки воспалительно-диерегенераторного процесса при хроническом рините металлургов применяли «Полуколичественный метод оценки воспаления при хроническом рините по патогистологической характеристике слизистой оболочки носа» (рационализаторское предложение № 256). Критерии оценки, условно выраженные в баллах, представлены раздельно д ля характеристики содержания эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, плазмоцитов, капилляров, стаза, отека, фиброза, атрофии собственной пластинки СОН. На том же биопсийном материале вычислялись морфометрические показатели: количество лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, плазмоцитов, фибробластов, количество желез и сосудов, удельная площадь желез, площадь внутрижелезистого пространства, высота эпителия. Измерение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, выполняли в

5 произвольных полях зрения. Аналогичной методикой проведено исследование гистологических срезов толщиной 5 мкм, окрашенных пикрофуксином по методу Ван Гизон. Определены параметры: удельная площадь отёка, ассиметрия распределения отёка, удельная площадь фиброза, ассиметрия распределения фиброза, удельная площадь сосудов. Для измерения плотности фиброза слизистой оболочки носа при хроническом рините использована стандартная шкала интенсивности окраски по серому. За «О» принята чёрная окраска, за максимум - «256» принята белая окраска.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартного лицензионного пакета программ прикладной статистики «Statistica 7.0 for Windows», 2007 (StatSoft, США) и программы Microsoft Office Excel 2003. Для количественных и качественных данных применялись методы описательной статистики. О достоверности различий между двумя независимыми параметрами судили по критерию Манна-Уитни или критерию Крускала-Уолиса. Достоверность различий между двумя связанными переменными устанавливали непараметрическим методом Вилкоксона или методом Фридмана. Значимости зависимости между признаками оценивали по коэффициенту корреляции (г), и уровню значимости (р), которые оценивали с помощью ранговой корреляции Спирмена. С целью выявления частоты встречаемости различных признаков при хроническом рините применялся критерий х2 по четырех-, шести- и восьмипольным методам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе анкет пациентов выявлено, что жалобы, как правило, выражены незначительно и соответствуют 1 - 2 баллам по ординарной шкале оценки. Наличие сухости в носу отметили 139 из 141 (98,6 %) пациентов. В то время как жалобы пациентов на чихание (р < 0,05, г = -0,37) и выделения из носа (р < 0,05, г = -0,2) со стажем работы на металлургическом предприятии уменьшаются, жалобы на сухость в носу (р < 0,05) и кровоточивость увеличиваются (р<0,05). Выявлено преобладание частоты встречаемости и интенсивности выраженности жалоб на выделения, затрудните носового дыхания в группе контроля 4 по сравнению с группой рабочих 3 (таблица 1).

Таблица 1

Жалобы пациентов стажевых групп исследования и контроля

Жалобы Группы рабочих Группы контроля

1 2 3 4 5

л % п % п % п % п %

Затруднение носового дыхания 3 7,69 9 25,71 6* 20 8 26,67 0 0

Выделения 8 20,51 7 20 7* 23,33 6 20 0 0

Сухость 15* 38,46 13* 37,14 9* 30 23 76,67 0 0

Кровоточивость 7 17,95 9* 25,71 3* 10 7 23,33 0 0

Чихание 4* 10,26 3 34,29 5* 16,67 0 0 0 0

Итого 23 58,97 23 65,71 17 56,67 30 100 0 0

* р < 0,05 при сравнении с группой 4

Анализируя интенсивность выраженности клинического признака, характеризующего течение хронического ринита, выявлено нарастание бледности СОН (г = 0,17), цианоза (г = 0,33) и корок (г = 0,31) на СОН со стажем работы (р < 0,05). Наблюдалось уменьшение (р < 0,05) симптомов: гиперемия (г = -0,44), отек (г = -0,21), наличие слизи в полости носа (г = -0,27) соответственно увеличению стажа работы на производстве (таблица 2).

Таблица 2

Частота встречаемости и выраженность макроскопических признаков хронического ринита в стажевых группах и группах контроля

Признак Группы рабочих, п Группы контроля, п

1 2 3 4 5

Баллы Баллы Баллы Баллы Баллы

0 1 2 р 0 1 2 р 0 1 2 р 0 1 2 Р 0 1 2

Гиперемия 10 20 2 * 2В 5 1 * 36 2 0 * 28 2 0 ** 30 3 0

Отек 20 10 2 * 25 8 1 * 32 6 0 - 23 6 1 ** 30 3 0

Цианоз 29 3 0 - 25 9 0 * 18 17 3 * 25 5 0 - 30 3 0

Бледность 31 1 0 * 25 8 1 * 18 15 5 * 7 17 6 ** 31 2 0

Корки 30 2 0 * 30 4 0 * 15 18 5 * 4 18 8 ** 32 1 0

Слизь 19 12 1 * 29 5 0 * 31 7 0 * 27 3 0 - 31 2 0

Атрофия 0 0 0 * 0 0 0 * 0 0 0 * 0 0 27 ** 0 0 0

Гипертрофия 30 2 0 * 32 2 0 * 32 6 0 * 21 9 0 ** 33 0 0

Примечания: 1. р < 0,05 при сравнении с группой 4,5;

2.** р < 0,05 при сравнении с группой 5,

3.-р>0,05

При функциональном исследовании СОН обнаружено, что в группе 1 рН соответствует показателям группы 5 (р > 0,05). Выявлен нарастающий со

стажем работы ацидоз (р < 0,05, г = -0,36), прогрессирующее снижение температуры СОН (р < 0,05, г = -0,31). В группах исследования 2 и 3 МЦТВ значительно снижено (р < 0,05) по сравнению с группой 5 (таблица 3).

Таблица 3

Функциональные показатели слизистой оболочки носа в стажевых группах рабочих и группах контроля (М ± т)

Группы рабочих Группы контроля

Показатель 1 2 3 4 5

pH 7,15 ±0,05* 6,8 ±0,07*/* 6,81 ±0,08*/* 7,27 ±0,09* 7,13 ±0,07

Т, градусов 31,91 ±0,21* 31,69 ± 0,17*/" 31,27 ±0,26*/* 32,75 ± 0,23* 31,84 ±0,21

МЦТВ, мин. 24,19 ±1,65*/* 27,90 ± 1,38* 34,52 ± 0,97*/* 26,69 ± 1,39* 20,79 ± 0,90

Примечания: Т - температура,

* р < 0,05 при сравнении с группой 4; # р < 0,05 при сравнении с группой 5 При анализе мазков-отпечатков СОН выявлено снижение количества лимфоцитов (р < 0,05, г = -0,26), нейтрофилов (р < 0,05, г = -0,34), эозинофилов (р < 0,05, г = -0,33) при увеличении стажа работы. Появление в мазках-отпечатках СОН клеток глубоких слоев многорядного эпителия отражает степень его повреждения (Беляева Н. Н., 2004). Выявлена прямая корреляционная связь между стажем работы и степенью представительства парабазальных (р < 0,05, г= 0,37) и базальных клеток (р < 0,05, г = 0,51) в мазках-отпечатках СОН (таблица 4).

Таблица 4

Представительство субпопуляций эпителиальных клеток в мазках-

отпечатках слизистой оболочки носа в стажевых группах рабочих

Критерий Ба лл Группы исследования Группы

1 Р 2 Р 3 Р 4 Р 5

Эпителиальные клетки Поверхностные 1 5 т 11 **/# 22 **Ш 16 # 23

2 И 15 12 9 5 5

3 16 8 4 5

Параба-зальные 0 18 */# 13 # 12 # 19 # 24

1 12 16 13 11 9

2 2 3 10 0 0

3 0 2 3 0 0

Базаль-ные 0 22 # 10 */# 7 */# 21 # 25

1 8 13 7 8 8

2 1 9 15 1 0

3 1 2 9 0 0

* р < 0,05 при сравнении с группой 4; # р < 0,05 при сравнении с группой 5

С целью уточнения степени патологических изменений и активности воспалительного процесса при хроническом рините металлургов проведено морфологическое исследование СОН. Выявлена средней силы достоверная

13

обратная кореллянионная связь (р < 0,05, г = -0,37) между увеличением стажа работы на предприятии и активностью воспаления в собственной пластинке СОН. Активность воспаления максимальна (р < 0,05) в группе 1 (рис. 1).

стажевая группа

* р < 0,05 при сравнении с группой 4, # р < 0,05 при сравнении с группой 5

Рис.1. Активность воспаления в собственной пластинке слизистой оболочки носа пациентов стажевых групп и групп контроля

При морфометрическом исследовании выявлено уменьшение плазмоцитарной (р < 0,05, г = -0,25), нарастание фибробластической (р < 0,05, г =0,25) инфильтрации с увеличением стажа работы. Макрофагальная инфильтрация больше (р < 0,05) в группе 3. В группе 4 лимфоцитарная инфильтрация меньше, чем в группах рабочих, что характеризует профессиональный ринит металлургов как дисрегенераторный процесс с умеренной активностью воспаления (таблица 5).

Таблица 5

Морфометрическая характеристика клеточного инфильтрата собственной

пластинки слизистой оболочки носа пациентов стажевых групп (штук: М ± т)

Клетки Группа исследования Группа контроля

1 2 3 4 5

Лимфоциты 16,77 ±1,37*" 20,18 ± 1,55*'' 18,26 ± 1,42*'" 7,54 ± 1,39" 23,71 ±4,51

Нейтрофилы 5,48 ± 1,08 5,64 * 1,08 4,32 ±0,34 3,65± 0,36 9,07 ± 2,89

Макрофаги 2,74 ± 0,25*® 2,48 ± 0,17*я 2,95 ± 0,57*'* 1,38 ± 0,27 1,57 ±0,40

Плазмоциты 16,58 ± 0,86*" 13,45 ±1,21* 13,26 ± 0,66* 13,54 ±0,63* 12,93 ±1,73

Эозинофлы 0,90 ±0,16 0,61 ± 0,19 1,11 ±0,23 0,92 ± 0,22 1,43 ±0,48

Фибробласты 37,26 ± 2,76* 50,03 ± 5,08*я 60,63 ± 7,19*" 26,19 ± 2,21# 34,43 ± 3,87

* р < 0,05 при сравнении с группой 4; # р < 0,05 при сравнении с группой 5

Выраженное снижение высоты эпителия в группе рабочих металлургического производства соответственно увеличению стажа работы на производстве (р < 0,05, г = -0,34). Следует отметить, что в группе рабочих 1

происходит увеличение высоты эпителия по сравнению в группой здоровых (р < 0,05). По сравнению с данными Г. 3. Пискунова (2006) высота эпителия снижена и в группе 5 до 46,08 ± 7,75 мкм (рис. 2).

стзже&ая (руипа

Рис. 2. Высота эпителия слизистой оболочки носа в стажевых группах

Выявлено уменьшение количества желез (р < 0,05, г = 0,24), удельной площади отека (р < 0,05, г =-0,38) при нарастании удельной площади фиброза (р < 0,05, г = 0,35) и плотности фиброза (р < 0,05, г = 0,28) в собственном слое СОН рабочих соответственно увеличению стажа работы на предприятии. При анализе сосудистого компонента отмечено сохранение удельной сосудистой площади и количества сосудов у рабочих завода на уровне здоровой СОН (р > 0,05). Удельная площадь желез больше в 1руппах исследования и у пациентов группы 4 по сравнению с группой контроля (р < 0,05). В группе 5 удельная площадь желез больше, чем указывает Г. 3. Пискунов (2006), то есть у пациентов группы 5 усилена секреторная активность желез собственной пластинки слизистой оболочке носа (таблица 6).

Таблица 6

Морфометрическая оценка слизистой оболочки носа при хроническом рините в стажевых группах исследования и контроля (М ± т)

Показатель Группа исследования Группа контроля

1 п 2 3 4 5

Фиброза 46,06 ± 47,25 ± 47,68 ± 36,86 ± 47,27 ±

£ 1,99*'* 2,40* 2,35* 1,69* 3,11

а Отека 36,33 ± 39,11 ± 44,09 ± 40,01 ± 39,49 ±

3 4 2,34** 2,72* 2,35*'" 2,44 4,78

я Желез 51,07 ± 47,91 ± 43,35 ± 35,97 ± 34,7 ±

5 (=5 5,42*'* 17,16"" 11,02*'* 4,64* 5,23

5 Сосудов 25,39 ±3,11 25,79 ±3,64 26,98±3,70 11,81±1,30 33,24±6,72

Количество 9,9 ± 10,55 ± 8,34 ± 4,46 ± 8,64 ±

желез, штук 0,77*'" 0,93 */* 0,89* 0,49* 1,48

Плотность 161,07 ± 164,95 ± 161,77 ± 144,72 ± 164,40 ±

фиброза, грей 4,64* 6,02*/# 3,81*/* 10,38* 10,98

* р < 0,05 при сравнении с группой 4; # р < 0,05 при сравнении с группой 5

Таким образом, у лиц со стажем работы от 1 года до 5 лет ХР характеризуется жалобами (чихание, выделения из носа), эндоскопическими признаками (гиперемия, отек слизистой оболочки, слизь в полости носа), минимальными функциональными изменениями, патоморфологическими признаками (увеличением удельного объема сосудов, отеком, мононуклеарной и гранулоцитарной клеточной инфильтрацией субэпителиального слоя) и цитологическими признаками (появлением парабазальных и базальных эпителиальных клеток). У рабочих группы 2 ХР характеризуется жалобами на сухость и кровоточивость, значительным количеством базальных эпителиальных клеток, незначительным количеством слизи в цитограмме. Наблюдаются расстройства микроциркуляции, признаки выраженного склероза (значительная степень инфильтрации фибробластами и удельная площадь фиброза, незначительная степень представительства капилляров). В этой группе отмечена низкая наклонность к обострению воспалительного процесса (низкая степень инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами). Выявлена большая степень инфильтрации плазмоцитами, макрофагами, больший диаметр концевых отделов желез, высота эпителия соответствует нормальным показателям. В группе рабочих со стажем работы более 10 лет ХР сопровождается жалобами (сухость, кровоточивость), клиническими пргонаками (бледность, цианоз, корки), функциональными изменениями (максимально выраженное снижение мукоцилиарного транзиторного времени, температуры и рН), цитологическими изменениями (меньшее количество лимфоцитов, большее количество парабазальных и базальных эпителиальных клеток и степени их адгезии), морфологическими признаками (преобладание плазмоцитов, макрофагов, фибробластов, незначительное количество нейтрофилов, выраженная атрофия, фиброз, значительная удельная площадь желез, минимальная удельная площадь сосудов и высота эпителия).

Выявлено преобладание жалоб на затруднение носового дыхания в группе контроля 4 по сравнению с профессиональной группой рабочих С (р < 0,05). Выявлена слабой силы достоверная обратная коррелляционная связь (р < 0,05, г = -0,15) между интенсивностью воздействия факторов профессиональной среды и жалобами на чихание (таблица 7).

Таблица 7

Жалобы пациентов профессиональных групп

Жалобы Группа исследования Группа контроля

А В С 4 5

п % п % п % п % п %

Затруднение носового дыхания 3 7,69 9 25,71 6* 20 8 26,67 0 0

Выделения 8 20,51 7 20 7 23,33 6 20 1 3,03

Сухость 15* 38,46 13* 37,14 9* 30 23 76,67 0 0

Кровоточивость 7 17,95 9 25,71 3 10 7 23,33 0 0

Чихание 4 10,26 3 34,29 5 16,67 0 0 0 0

* р < 0,05 при сравнении с группой 4

При исследовании рН носового секрета выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость с интенсивностью контакта с профессиональной средой в течение рабочей смены (р < 0,05, г = 0,22). Температура СОН рабочих профессиональных групп меньше, чем в группах 4 и 5 (р < 0,05). Зависимости температуры и МЦТВ от профессиональной группы не выявлено (р > 0,05). При сравнении с показателями МЦТВ, характерными для хронического атрофическош ринита, указанными в работах А. В. Брофман (1967), выявлено меньшее угнетение МЦТВ в профессиональных группах (таблица 8).

Таблица 8

Результаты функционального исследования в профессиональных группах рабочих и группах контроля (М ± ш)

Группы рабочих Группы контроля

А В С 4 5

pH, водородных единиц 7,01 ± 0,06*" 6,83 ± 0,07*'* 6,89 ± 0,09*" 7,27 ± 0,09* 7,13 ±0,07

Т, градусов 31,60 ± 0,17*" 31,60± 0,19*" 31,61 ± 0,33*'* 32,75 ±0,23* 31,84 ±0,21

МЦТВ, минут 29,95 ± 1,42* 30,94 ± 1,51* 26,10 ± 1,51* 26,69 ±1,39* 20,79 ±0,90

* р < 0,05 при сравнении с группой 4; # р < 0,05 при сравнении с группой 5

Примечание. 1. Т-температура.

При исследовании мазков-отпечатков СОН выявлено снижение количества лимфоцитов (р < 0,05, г = -0,24), поверхностных эпителиальных клеток (р < 0,05, г = -0,37) соответственно увеличению интенсивности

воздействия факторов производственной среды. Представительство нейтрофилов, парабазальных эпителиальных клеток больше в группе рабочих А по сравнению с группой 5 (р < 0,05).

Выявлено уменьшение плазмацитарной (р < 0,05, г = -0,21) и макрофагальной инфильтрации (р < 0,05, г = -0,18) собственной пластинки СОН соответственно уменьшению интенсивности контакта с профессиональной средой. Выявлена большая фибробластическая инфильтрация в группе рабочих С и В по сравнению с группой рабочих А (р < 0,05). Фибробластическая инфильтрация в группе 4 меньше (р < 0,05), чем в группе С (рис. 3).

О группа А

■ группа В □ группа С Ш группа 4

■ группа Б

лимфоциты макрофаги нейтрофилы плазмоциты фибробласты

*р < 0,05

Рис. 3. Представительство клеток воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки носа в профессиональных группах рабочих (в поле объектива 301,73 мкм2)

Выявлено уменьшение инфильтрации собственного слоя СОН капиллярами (р < 0,05, г = -0,21), стаза (р < 0,05, г = -0,17), удельной площади желез (р < 0,05, г= -0,23), диаметра концевых отделов желез (р < 0,05, г = -0,23) с увеличением интенсивности контакта в профессиональных группах. Степень инфильтрации железами в группах С, В меньше, чем в группе А (р < 0,05). Степень выраженности фиброза в профессиональной группе В меньше, чем в группе контроля 4 (р < 0,05). В группе С степень выраженности фиброза больше, чем в группе 4 (р < 0,05). Плотность фиброза достоверно увеличивается в зависимости

от профессиональной группы (р < 0,05, г = 0,20). Высота эпителия в группе 4 больше, чем во всех исследуемых профессиональных группах (таблица 9).

Таблица9

Морфометрическая характеристика слизистой оболочки носа пациентов профессиональных групп и групп контроля (М± т)

Показатель Группа исследования Группа контроля

А В С 4 5

Количество желез в поле зрения, штук 9,62 ±0,76* 9,86 ± 0,93*''* 9,00 ±0,99* 4,46 ±0,49* 8,64 ± 1,48

Удельная площадь желез, % 45,82 ± з,бзш 30,73 ± 3,36*л 34,32 ± 3,52*" 35,97 ± 4,64* 34,70 ± 5,23

Диаметр концевых отделов жеяез, мкм 12,83 ± 0,57 10,24 ± 0,64 11,13 ± 0,60 11,13 ± 0,75 11,08 ± 0,90

Количество сосудов в поле зрения, штук 24,62 ± 2,07*'* 23,47 ± 2,31*'* 27,14 ± 2,62*/# 19,50 ± 1,06 20,64 ± 3,36

Удельная площадь сосудов, % 25,39 ± 3,11* 25,79 ± 3,64' 26,98 ± 3,69* 11,82 ± 1,30# 33,24 ± 6,72

Удельная площадь фиброза,% 46,06 ± 1,99 47,25 ± 2,40 47,69 ± 2,35*''" 36,86 ± 1,69* 47,27 ± 3,10

Плотность фиброза, грей 157,01 ± 2,80*'* 159,42 ± 4,25*/# 174,31 ± 1,ЪЪ'т 144,72 ± 10,38* 164,40 ± 10,98

Удельная площадь отека,% 36,33 ± 2,34* 39,11 ± 2,72* 44,09 ± 3,29* 40,01 ± 2,44* 31,98± 3,99

Высота эпителия, мкм 61,39 ± 6,10* 46,56 ± 4,98* 62,82 ± 8,75* 99,34 ± 8,32* 46,08 ± 7,75

* р < 0,05 при сравнении с группой 4; # р < 0,05 при сравнении с группой 5

В группе сталеваров ХР сопровождается минимальным увеличением мукоцилиарного транзиторного времени и рН, значительным количеством лимфоцитов, нейтрофилов, фибробластов, парабазальных и базальных эпителиальных клеток, отеком, значительной удельной площадью сосудов и желез. В группе машинистов ХР характеризуется жалобами на сухость носа, ацидозом носовой слизи, незначительной высотой эпителия при значительном представительстве лимфоцитов. В группе С выявлено: максимальная степень адгезии эпителиальных клеток, фибробластической инфильтрации стромы, атрофии, фиброза, значительный диаметр концевых отделов желез, незначительная степень выраженности и удельная площадь отека и капилляров.

Проанализировав данные риноскопии по критериям макроскопической оценки, установлено значимое различие результатов через 20 — 23 дня после лечения в группе лечения 1 в отличие от традиционной терапии (таблица 10).

Таблица 10

Макроскопическая оценка выраженности хронического ринита металлургов до и после лечения

Показатель Группы лечения, п

1 2 1 2 1 2 1 2 Всего Р

Отсутствие (0 баллов) Низкая (1 балл) Умеренная (2 балла) Высокая (3 балла)

Выделения 5 18 15 5 1 1 0 0 45 Р = 0,0001*

Затруднение носового дыхания 4 13 И 7 6 3 2 1 45 Р = 0,0001*

Отек 7 16 12 6 1 1 1 1 45 Р = 0,0001*

Гиперемия 11 16 7 12 6 3 2 1 45 Р = 0,0001*

Цианоз 8 13 11 7 6 3 2 1 45 Р = 0,045*

Гипертрофия 14 16 6 7 0 1 1 0 45 Р = 0,1064*

Атрофия 2 12 7 10 8 1 4 2 45 Р = 0,0001*

* р < 0,05

Лечение больных атрофическим ринитом, получавших локальную дарсонвализацию в сочетании с ингаляциями минеральной воды «Эталонная», в отличие от общепринятой терапии, привело к улучшению функциональных показателей состояния СОН. Возросла интенсивность мукоцилиарного транспорта с 50,80 ± 1,52 минут до 42,97 ± 1,61 минут (р < 0,05). До лечения рН носовой слизи равнялся 6,42 ± 0,10 водородных единиц, после лечения составлял 6,77 ± 0,13 (р < 0,05) водородных единиц, приближаясь к показателю группы контроля 5 (7,25 ±0,16 водородных единиц). Количество лимфоцитов в риноцитограмме уменьшилось после лечения только в группе лечения 1 (р<0,05). В группе контроля достоверного изменения клеточного состава не выявлено.

Таким образом, проведенные исследования показали, что разработанный комплекс полуколичественных шкал отражает выраженность жалоб больных хроническим ринитом в динамике и позволяет оценить эффективность проводимого лечения; комплексный метод лечения больных атрофическим ринитом с использованием локальной дарсонвализации в сочетании с ингаляциями минеральной воды «Эталонная» достоверно снижает выраженность клинических симптомов, улучшает функциональные и морфологические показатели.

выводы

1. Для хронического ринита работников кислородно-конверторного цеха характерны атрофические изменения слизистой оболочки носа с низкой степенью наклонности к обострению, прогрессирующие с увеличением стажа работы и длительности контакта с профессиональной средой в течение рабочей смены.

2. Начальными признаками хронического ринита металлургов являются жалобы на сухость в носу, бледность слизистой оболочки носа, появление в рнноцитограмме более 2 малодифференцированных эпителиальных клеток в поле зрения при сохранении функциональных показателей.

3. Комплексное лечение с применением ингаляций минеральной воды «Эталонная» и эндоназальной дарсонвализацией оказывает выраженный репаративный эффект при хроническом рините металлургов, заключающийся в уменьшении длительности мукоцилиарного транзиторного времени до (42,97 ± 1,61) мин (при норме 31,84 ± 0,21) и водородного показателя носовой слизи до (6,77 ± 0,13) мин (при норме 7,25 ± 0,16).

4. Внедрение в практику «Способа макроскопической оценки структурных изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините», «Полуколичественного способа оценки цитологических изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» и «Полуколичественного способа оценки воспаления при хроническом рините по морфо-функциональной характеристике слизистой оболочки носа» позволяет оптимизировать скрининговую диагностику хронического ринита металлургов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и лечения хронического ринита рабочих кислородно-конверторного цеха рекомендовано использование орошений минеральной воды «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в комбинации с эндоназальной дарсонвализацией.

2. Рекомендовано раннее комплексное профилактическое лечение рабочих кислородно-конверторного цеха со стажем работы до 5 лет.

3. Для оценки и контроля за структурными изменениями слизистой оболочки носа под воздействием факторов профессиональной среды у рабочих

кислородно-конверторного производства рекомендуется включить риноцитограмму в протокол ежегодного медицинского осмотра.

4. Рекомендовано использование ординальных методов оценки клинических и морфологических проявлений хронического воспаления в слизистой оболочке носа для скрининговой диагностики хронического ринита и оценки эффективности консервативной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

1. Агапитова М. Е. Оптимизация диагностического алгоритма при хроническом рините / М. Е. Агапитова, Р. В. Кофанов, Е. Л. Куренков // Вестник оториноларингологии. - 2007. - № 5. - С.137.

2. Агапитова М. Е. Диагностический алгоритм исследования слизистой носа у работников металлургического производства / М. Е. Агапитова, Р. В. Кофанов, Е. Л. Куренков II Медицинская наука и образование Урала. -2007.-№5.-С. 65-67.

3. Агапитова М. Е. Клинико-морфологические аспекты изменения слизистой оболочки носа под воздействием факторов металлургического производства / М. Е. Агапитова, Е. Л. Куренков, О. Т. Ефремов // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № I. - С. 49-54.

4. Агапитова М. Е. Состояние слизистой оболочки носа при хроническом рините у работников металлургического производства / М. Е. Агапитова, Р. В. Кофанов, Е. Л. Куренков // Вестник Южно-Уральского Государственного Университета - 2008. - № 4 (104). - С. 91-92.

5. Агапитова М. Е. Структурные изменения слизистой оболочки носа под воздействием факторов металлургического производства / М. Е. Агапитова // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 5 (Приложение). - С. 326-329.

6. Агапитова М. Е. Особенности морфометрической характеристики слизистой оболочки носа при хроническом профессиональном рините / М. Е. Агапитова, Р. В. Кофанов, Е. Л. Куренков И Российская оториноларингология. - 2008 -Ш2,- С. 447-450.

7. Агапитова М. Е. Особенности структурных изменений слизистой оболочки носа у жителей промышленного города в норме и при хроническом неспецифическом рините / М. Е. Агапитова // Российская оториноларингология. - 2009. -№ 1. - С. 38-42.

Материалы конференций, тезисы, публикации в прочих журналах

8. Агапитова М. Е. Особенности течения хронических воспалительных заболеваний носоглотаи у работников металлургического предприятия / М. Е. Агапитова // Новые мед. технологии в охране здоровья здоровых, в

диагностике, лечении и реабилитации больных : материалы П Межд. науч.-практ. конф. - Пенза, 2004. - С. 103-105.

9. Кофанов Р. В. Особенности течения хронических воспалительных заболеваний носоглотки у работников металлургического производства / Р. В. Кофанов, Т. А. Налимова, М. Е. Агапигова // Российская ринология -2005.-№2.- С.4.

10. Агапитова М. Е. Анализ первичных результатов клинико-морфологического исследования слизистой носа у работников кислородно-конвертерного цеха / М. Е. Агапитова, В. И. Шевелина // Рождественские чтения : сб. тр. / Упр. здравоохр. г. Магнитогорска; Южно-ур. науч. центр РАМН; АНО «МСЧ АГ Магнитогорска и ОАО «ММК». - Магнитогорск, 2007. - С.27-29.

11. Агапитова М. Е. Морфологические и морфометрические изменения слизистой носа у работников металлургического производства / М. Е. Агапитова, Р. В. Кофанов, О. Т. Ефремов // Российская ринология. - 2007. - № 2. - С.4.

12. Агапитова М. Е. Анализ толерантности пациента к биопсии слизистой оболочки ниж. нос. раковины при исследованиях хр. ринита / М. Е. Агапитова // Материалы VI итоговой науч.-практ. конф. молодых ученых ЧелГМА. -Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2008. - С.8-10.

13. Агапитова М. Е. Гистопатология слизистой носа работающих на сталелитейном предприятии / М. Е. Агапитова, Р. В. Кофанов, Е. Л. Куренков // Акт. проблемы патологоанат. службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопр. экологич. патол. Совр. методы морфологич. диагностики в патологоанат. Практике: материалы Всерос.науч.-практ. конф. - Миасс: Изд-во ЧелГМА, 2008. - С.196-198.

Патенты и рационализаторские предложения

1. Коркмазов М. Ю. Выкусыватель / М. Ю. Коркмазов, И. И. Моддован, М. Е. Агапитова и др. // Решение о выдаче патента на полезную модель. Заявка № 2009102471 /22 (003142) от 26.01.2009.

2. Агапитова М. Е. Рац. пред. № 256 «Полуколичественный метод оценки воспаления при хр. рините по патогистологической характеристике слизистой оболочке носа» /Агапитова М. Е., Куренков Е. Л, Кофанов Р. В. // Признано и принято к использованию от 29.05.2006г. - ЧелГМА, 2006.

3. Агапитова М. Е. Рац. пред. № 270 «Полуколичественный метод оценки цитологических изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» / М. Е. Агапитова, Е. JI. Куренков // Признано и принято к использованию от 17.03.2009 г.-ЧелГМА, 2009.

4. Агапигова М. Е. Рац. пред. №272 «Полуколичественная макроскопическая оценка структурных изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» / М. Е. Агапитова, Е. JI. Куренков // Признано и принято к использованию от 17.03.2009 г. - ЧелГМА, 2009.

¿У

Подписано в печать 23.10.2009. Формат 60x84 1/16. Бумагатип.№ 1.

Плоская печать. Усл.печ.л. 1,00. Тираж 100 экз. Заказ 771.

455000, Магнитогорск, пр. Ленина, 38 Полиграфический участок ГОУ ВПО «МГТУ»

Актуальность исследования. Экологически неблагоприятная обстановка значительно обострила проблему обеспечения жизнедеятельности человека и деградации здоровья населения. Сложившаяся экологическая нагрузка на верхние дыхательные пути ведет к снижению защитных сил специфических и неспецифических фактов защиты. Следующая за этим гиперчувствительность слизистой оболочки носа дополняет состояние иммунодефицита (Остапкович В.Е., Брофман А.В.,1982; Kandt D., Biendara Е., 1985; Быкова В.П., 1995; Кошкина B.C., 2004). В последние десятилетия заметно вырос уровень распространенности болезней носа и околоносовых пазух. Заболеваемость хроническим синуситом увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных по поводу болезней носа увеличивается ежегодно на 1,5-2% (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2006).

Технологические процессы получения конечной продукции металлургических предприятий протекают при температуре 900-1800°С и сопровождаются пыле- и газовыделением в окружающую среду и на рабочие места (Бабкин В.О., 2000; Шеметова М.В., 2001; Кошкина В.П., 2004;). В результате комбинированного воздействия факторов производственной среды сталелитейного производства повреждается респираторный эпителий верхних дыхательных путей (Остапкович В.Е., 1982). Нарушение морфологической структуры эпителия полости носа сопровождается снижением механизмов самоочищения бронхов и легких и в значительной степени определяет прогноз заболеваний органов дыхания в целом (Brunner Р. и соавт., 1977; Peatjield А.С., Richardson R.S., 1983). В свете этого, исследование состояния верхних дыхательных путей является одной из актуальных задач профпатолога и отоларинголога на всех "пылевых" производствах.

Длительное время проблема профессионально обусловленной патологии носа оставалась в забвении. Основные работы по данному направлению

Остапкович В.Е., Брофман А.В., Марков Г.И., Мазетов Г.С.) относятся к 80м годам двадцатого века. Все вышеперечисленные исследования проводились на сталелитейном производстве с использованием мартеновского способа разливки стали, где наблюдалось превышение в десятки раз предельно допустимых концентраций по пыли, тепловой нагрузке и концентрации химических веществ в производственной атмосфере (Дорожкин А.В., 2003; Кошкина B.C., 2004). Однако до настоящего времени не исследована патология слизистой оболочки носа, подвергающаяся воздействию факторов современного высоко автоматизированного кислородно-конверторного сталелитейного производства, где значительно улучшились условия труда рабочих (Шеметова М.В., 2004).

Основной патологией слизистой оболочки носа, возникающей от воздействия факторов среды металлургического производства, считается хронический атрофический ринит (Бойко В.Г., 1959; Остапкович В.Е., 1982; Герус П.Д., 1986; Панкова В.Б., 1995). У рабочих мартеновского цеха со стажем работы более 10 лет заболеваемость хроническим атрофическим ринитом достигает 78,6 % (Бойко В.Г., 1959).

Общеизвестно, что, несмотря на достигнутые успехи в лечении, радикальных методик лечения хронического атрофического ринита не существует и все способы терапии направлены на облегчение симптомов заболевания, а с прекращением лечения вся картина заболевания может возобновиться (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006). Сегодня продолжается поиск новых, эффективных методов лечения хронического атрофического ринита, применение которых ведет к снижению частоты рецидивов и улучшению качества жизни пациентов.

Одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения хронического атрофического ринита является промывание полости носа лекарственными растворами (Плужников М.С.,2005; Богомильский М.Р., 2005; Лучихин JI.A., 2007), местное лечение мазями и масляными растворами витаминов (Остапкович В.Е., 1982; Плужников М.С., 2005). Данная методика лечения имеет определенные недостатки, и ее применение не всегда возможно в силу объективных причин: особенностей анатомического строения носа, беспокойного поведения пациента во время лечения, себестоимости процедуры. Новым направлением в лечении хронического атрофического ринита может стать ингаляции минеральной воды с помощью небулайзера «Бореал» (фирма «Флаем Нуова», Италия) в комбинации с эндоназальной дарсонвализацией. В ряде научных работ показано, что растворы минеральных солей в терапии хронического риносинусита обладают положительным терапевтическим эффектом (Науменко Н.Н., Накатис Я.А., 2000; Овчинников А.Ю., 2005; Серегина М.В., 2008). В работе Н.К. Нестеровой (2004) показано, что после лечения хронического ринита с использованием препарата, созданного на основе морской воды, происходит уменьшение микробной обсемененности слизистой оболочки носоглотки, нормализуются иммунологические показатели носового секрета и клеточного состава в мазках-перепечатках СОН.

Местная дарсонвализация - лечебное воздействие на отдельные участки тела больного слабым импульсным переменным током средней частоты и высокого напряжения. Наибольшая плотность токов смещения возникает при данном методе в поверхностных тканях, где и реализуются основные эффекты лечебного воздействия: трофостимулирующий, противовоспалительный, спазмолитический, бактерицидный (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 2003). Методика показана при лечении хронического ринита, трофических язв, заболеваний слизистой рта (Пономаренко Г.Н. и соавт., 2005).

До настоящего времени не проводилось научных исследований, посвященных изучению патоморфоза хронического ринита при комплексном лечении с применением ингаляций минеральной воды «Эталонная» через небулайзер «Бореал» и эндоназальной дарсонвализации.

Эффективность терапевтического лечения хронического ринита традиционно оценивается по динамике жалоб и данных клинического осмотра слизистой оболочки носа (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2007; Лучихин Л.А., Пальчун В.Т., 2007). Однако, такой подход недостаточно информативен с позиций доказательной медицины. Хотя полуколичественная оценка воспалительно-репаративного процесса в патоморфологии используется достаточно широко (Аруин Л.И., 1998; Кононов А.В., 1999; Коваленко В.Л., Куренков Е.Л., Кокшаров В.Н., 2001; Евтушенко Е.П., 2003; Зырянова К.С., Дубинец И.Д., 2008), до настоящего времени она не применялась для морфологической характеристики воспалительного процесса при хроническом рините металлургов.

Таким образом, недостаточная изученность состояния слизистой оболочки носа, находящейся под воздействием факторов современного сталелитейного производства, необходимость повышения эффективности консервативной терапии хронического атрофического ринита и отсутствие в научной литературе сведений об эффективности комплексного лечения с применением минеральной воды «Эталонная» и эндоназальной дарсонвализации в лечении хронического ринита металлургов определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования

Выявить клинические и структурно-функциональные особенности хронического ринита работников кислородно-конверторного производства и разработать лечебно-профилактическую методику, повышающую эффективность лечения хронического ринита металлургов.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональные и морфологические особенности хронического ринита в зависимости от стажа и профессии рабочих кислородно-конверторного производства.

2. Обосновать и внедрить в практику «Способ макроскопической оценки структурных изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините», «Полуколичественный способ оценки цитологических изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» и «Полуколичественный способ оценки воспаления при хроническом рините по морфо-функциональной характеристике слизистой оболочки носа».

3. Обосновать выбор применения минеральной воды «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в сочетании с эндоназальной дарсонвализацией в лечении хронического атрофического ринита металлургов.

4. Изучить клинико-функциональные, цитологические изменения слизистой оболочки носа при хроническом атрофическом рините в группе пациентов с традиционным лечением и в группе пациентов, получавших ингаляции минеральной воды «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в комбинации с эндоназальной дарсонвализацией.

5. Оценить эффективность предложенного метода лечения и предложить лечебно-профилактическую программу для работников кислородно-конверторного цеха.

Научная новизна

Впервые изучена комплексная клинико-морфологическая характеристика и выявлены особенности хронического ринита металлургов в зависимости от стажа работы и профессии рабочего современного кислородно-конверторного производства.

Впервые разработаны подходы к скрининговой оценке воспаления при хроническом рините металлургов кислородно-конверторного производства на основании предложенных трех оригинальных ординальных шкал оценки воспалительно-репаративного процесса слизистой оболочки носа. Новизна исследовательской работы подтверждена разработкой рационализаторских предложений №256, №270, №272 (признано и принято к использованию в Челябинской государственной медицинской академии).

Впервые предложена и применена полезная модель «Выкусыватель» для биопсии слизистой оболочки носа (положительное уведомление на полезную модель № 2009102471 / 22(003142) от 26.01.2009).

Впервые предложена, клинически апробирована и установлена высокая эффективность использования ингаляций минеральной воды «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в комбинации с эндоназальной дарсонвализацией для лечения хронического атрофического ринита металлургов.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронический ринит у рабочих кислородно-конверторного производства имеет клинические, функциональные, патогистологические и морфометрические особенности в зависимости от стажа работы и профессии рабочего.

2. Применение лечебно-профилактической методики с использованием орошений гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридная магниево-кальциево-натриевой минеральной водой «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в сочетании с эндоназальной дарсонвализацией при лечении хронического атрофического ринита металлургов в большей степени оказывает положительное влияние на клиническую и цитологическую картину заболевания, чем традиционная терапия.

Практическая значимость работы

Научные результаты диссертационной работы позволяют расширить существующие представления об особенностях патоморфоза хронического ринита металлургов кислородно-конверторного цеха.

Практическая значимость заключается в повышении эффективности лечения хронического ринита рабочих кислородно-конверторного производства за счет разработки комплексного метода лечения с применением ингаляций минеральной водой «Эталонная» и эндоназальной дарсонвализацией. Предложенный способ может быть рекомендован для практического применения на здравоохранительных пунктах металлургических предприятий с целью профилактического лечения.

Разработанный комплекс полуколичественных и визуально-аналоговых шкал может применяться для оценки степени выраженности воспалительно-дисрегенераторного процесса в слизистой оболочке носа при хроническом рините и служить критерием эффективности лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации по результатам проведенных исследований внедрены в диагностическую и лечебную деятельность лор-отделения и централизованного патологоанатомического отделения Медико-санитарной части Магнитогорского металлургического комбината, лор-отделения Челябинской областной клинической больницы; областного патологоанатомического бюро, г. Челябинск.

Результаты исследования применяются в учебном процессе кафедры оториноларингологии и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, что подтверждено соответствующими актами внедрения.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования доложены на: научно-практических конференциях отоларингологов Челябинской области (г. Челябинск, 2005, 2007, 2008, 2009); III-й конференции Уральского федерального округа (Челябинск, 2009); VI-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2008); 55-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции

Состояние и перспективы развития патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения» (г. Миасс, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (г. Санкт-Петербург, 2008); VI-й Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2007); VII Конгрессе Российского общества ринологов (г. Таганрог, 2007); Междисциплинарной конференции врачей «Рождественские чтения» (г. Магнитогорск, 2006, 2007); VI Конгрессе Российского общества ринологов (г. Санкт-Петербург, 2005); Salzburg Well Cornell Seminar in Otolaryngology (г. Зальцбург, Австрия, 2008).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Получено свидетельство на рационализаторское предложение № 250 «Полуколичественный метод оценки воспаления при хроническом рините по патогистологической характеристике слизистой оболочке носа» от 29.05.2007 г. (соавт. E.JI. Куренков, Р.В. Кофанов), свидетельство на рационализаторское предложение № 270 «Полуколичественный способ оценки цитологических изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» от 17.03.2009 г. (соавт. E.JI. Куренков), свидетельство на рационализаторское предложение № 272 «Полуколичественный способ макроскопической оценки структурных изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» от 17.03.2009 г. (соавт. E.JI. Куренков), признанное и принятое Челябинской государственной медицинской академией к использованию.

Получена приоритетная справка от 14.01.2009 по заявкам на полезную модель «Выкусыватель» (заявка 2009100859) Федерального института по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (соавт. Молдован И.И., Коркмазов М.Ю. и др.).

ВЫВОДЫ

1. Для хронического ринита работников кислородно-конверторного цеха характерны атрофические изменения слизистой оболочки носа с низкой степенью наклонности к обострению, прогрессирующие с увеличением стажа работы и длительности контакта с профессиональной средой в течение рабочей смены.

2. Начальными признаками хронического ринита металлургов являются жалобы на сухость в носу, бледность слизистой оболочки носа, появление в риноцитограмме более 2 малодифференцированных эпителиальных клеток в поле зрения при сохранении функциональных показателей. v

3. Комплексное лечение с применением ингаляций минеральной воды «Эталонная» и эндоназальной дарсонвализацией оказывает выраженный репаративный эффект при хроническом рините металлургов, заключающийся в уменьшении длительности мукоцилиарного транзиторного времени до 42,97 ± 1,61 минут (при норме 31,84 ± 0,21) и водородного показателя носовой слизи до 6,77 ±0,13 (при норме 7,25 ± 0,16).

4. Внедрение в практику «Способа макроскопической оценки I структурных изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините», «Полуколичественного способа оценки цитологических изменений слизистой оболочки носа при хроническом рините» и «Полуколичественного способа оценки воспаления при хроническом рините по морфо-функциональной характеристике слизистой оболочки носа» позволяет оптимизировать скрининговую диагностику хронического ринита металлургов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и лечения хронического ринита рабочих кислородно-конверторного цеха рекомендовано использование орошений минеральной воды «Эталонная» через небулайзер «Бореал» в комбинации с эндоназальной дарсонвализацией.

2. Рекомендовано раннее комплексное профилактическое лечение рабочих кислородно-конверторного цеха со стажем работы до 5 лет.

3. Для оценки и контроля за структурными изменениями слизистой оболочки носа под воздействием факторов профессиональной среды у рабочих кислородно-конверторного производства рекомендуется включить риноцитограмму в протокол ежегодного медицинского осмотра. Рекомендовано использование ординальных методов оценки клинических и морфологических проявлений хронического воспаления в слизистой оболочке носа для скрининговой диагностики хронического ринита и оценки эффективности консервативной терапии.