Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности восстановительного периода у больных с церебральным инсультом

На правах рукописи

005006943

СТАРИКОВ Павел Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Санкт-Петербург 2012

005006943

Работа выполнена на кафедре постдипломного образования и поликлинической терапии в Институте медицинского образования ГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Фишман Борис Борисович

Брыжахин Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баранцевич Евгений Робертович доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится « 8 » февраля 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПбГ-МУ им. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петеобуог ул. Льва Толстого, 6/8). ™

Автореферат разослан « » декабря 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Церебральные инсульты из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую проблему (Варлоу Ч.П., 1998; Ковальчук В.В., 1998; Верещагин Н.В. и соавт., 2000; Кадыков A.C., 2003; Випенский Б.С., 2002,2004; Исма-гилов М.Ф., 2006; Скоромец A.A., 2006; Суслина З.А., 2006; Дамулин И.В., 2007).

Организация восстановительного лечения постинсультных пациентов остается на низком уровне и требует качественного улучшения и реорганизации (Ковальчук В.В., 2007, 2008). Необходимы действенные меры по поиску причин неэффективности мероприятий в восстановительном периоде у больных после перенесенного церебрального инсульта (Скоромец A.A., 2006; Гусев Е.И. и др., 2007; Скворцова В.И., 2007; Hachinski V., 2007; Leys D„ Ringelstein E.B., Kaste M., Hacke W„ 2007).

Однако до сих пор, несмотря на практическую и теоретическую актуальность проблемы, в литературе недостаточно работ, посвященных мультидисци-плинарному подходу ведения пациентов на различных этапах церебрального инсульта. Практически отсутствуют исследования, описывающие взаимоотношения ближайшего окружения и постинсультаого больного в домашних условиях.

Все это диктует необходимость более углубленного изучения этой проблемы, в связи с чем, и предпринято настоящее исследование.

Цель работы: Сделать комплексную характеристику больного в разные сроки церебрального инсульта и его ближайшего окружения для повышения эффективности и совершенствования медицинской помощи пациентам, перенесшим инсульт.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности распространенности церебрального инсульта среди населения Новгородской области.

2. Дать характеристику клинических исходов острого периода церебрального инсульта в условиях стационара.

3. Оценить выраженность неврологического дефицита через 1 год после начала заболевания.

4. Изучить отношение пациента к собственной болезни.

5. Изучить психологический микроклимат среди ближайшего окружения больного, перенесшего церебральный инсульт и находящегося в восстановительном периоде на дому.

Научная новизна. Впервые в научной литературе осуществлено продолжительное исследование клинического статуса пациента в позднем восстановительном периоде ЦИ и изучена социальная среда, в которой он находится. Доказано, что у родственников больного, перенесшего ЦИ, при уходе на дому, даже в позднем восстановительном периоде, развивается симптоматика психологического дискомфорта, значительно ухудшающего качество жизни и приводящего к появлению чувства враждебности к больному. Дано описание всех компонентов качества жизни родственников пациента и определены причины, приводящие к их ухудшению. Определена социальная значимость и клиническая целесообразность коррекции позднего восстановительного периода ЦИ в домашних условиях.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования важны в осуществлении мероприятий по минимизации клинических потерь среди больных перенесших ЦИ и находящихся в позднем восстановительном периоде, а также определены пути для улучшения качества жизни их родственников. Доказана необходимость осуществления не только клинико-реабилитационных мероприятий среди больных, но и осуществление комплексной психотерапевтической коррекции среди родственников больного с включением ее в протокол ведения больных с ЦИ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью восстановительного периода церебрального инсульта в Новгородской области является развитие у пациентов патологических типов отношения к собственной болезни, которое влияет на течение восстановительного периода.

2. Среди ближайшего окружения больного находящегося в восстановительном периоде на дому резко снижается качество жизни, увеличивается индекс враждебности.

Личный вклад автора. Обзор литературы, клинический раздел диссертации, ее написание и оформление выполнено автором самостоятельно.

Реализация результатов работы. Полученные научные и практические результаты диссертации внедрены и использованы:

• при подготовке практических рекомендаций Комитета по охране здоровья населения Новгородской области;

• при организации работы неврологического отделения клиники №1, клиники №2 ММУ ЦГКБ Великого Новгорода;

• при организации службы комплексного восстановительного лечения в Великом Новгороде;

• при организации амбулаторной реабилитационной службы в Великом Новгороде;

• в учебном процессе кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии в институте медицинского образования НовгГУ имени Ярослава Мудрого;

• в учебном процессе кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии в институте медицинского образования НовГУ имени Ярослава Мудрого.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на конференциях «Актуальные вопросы неврологии» в следующих городах СЗФО РФ: г. Пскове в 2010 и 2011 году, г. Мурманске в 2010 и 2011 году, г. В.Новгороде в 2010 и 2011 году. На конференции «Избранные вопросы неврологии в практике терапевта, кардиолога, психиатра, невролога» в В.Новгороде в 2010 году. Конференции терапевтов, организованной СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова в В.Новгороде в 2010 году «Заболевания внутренних органов: диагностика и лечение. Избранные вопросы».

По материалам исследования опубликовано 24 научных статьи, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 41 рисунком. Библиографический указатель включает 195 источников, из них 80 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн исследования

1 этап. Методом продольно-поперечного исследования на основании простой случайной выборки в позднем восстановительном периоде в соотношении 1:4 выбрано 245 пациентов, из числа больных госпитализированных в остром периоде ЦИ в неврологическое отделение ММУ «Первая городская клиническая больница» Великого Новгорода в 2009 году. Из списка были исключены пациенты с ТИА, т.к. в исследовании планировалось изучать регресс очаговой симптоматики, которая в случаях с ТИА регрессирует в первые сутки заболевания. К отобранным пациентам был применен стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение факторов риска ЦИ. В конце острого периода заболевания был оценен неврологический статус (выраженность неврологического дефицита оценивалась по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS); оценка независимости больного в повседневной жизни проводилась с помощью индекса активности повседневной жизнедеятельности Бартел (Barthel Activities of Daily Living (ADL) Index), проведен психометрический скрининг: всем респондентам была предложена валидная шкала типа отношения к болезни (ТОБОЛ). Стратификация произведена по полу, возрасту, характеру и исходам ЦИ.

2 этап. Одномоментно в июне 2010 года исследованы исходы ЦИ у выживших пациентов, перенесших ЦИ в 2009 году. Для этого проведено повторное выборочное 50% клинико-эпидемиологическое обследование больных ОНМК с целью выявления клинической картины в позднем восстановительном периоде ЦИ и их влияние на ближайшее окружение, непосредственно занятое

уходом. Общее число лиц давших информированное согласие на повторное обследование составило 281 человек. У пациентов был проведен неврологический осмотр с оценкой выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS; оценка независимости больного в повседневной жизни проводилась с помощью индекса Бартел, проведен психометрический скрининг. Оценен психологический статус ближайшего окружения больного по валидным шкалам: враждебные и агрессивные реакции изучены по опроснику Басса-Дарки, изучен уровень тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, оценено качество жизни ближайшего окружения больного, непосредственно занятого уходом за больным по опроснику SF-36 (Short Form), предложенному Ware J.E.& Sherbourne C.D.

3 этап. По сформированной базе данных выполнены аналитические исследования.

Работу осуществляла междисциплинарная бригада (невролог, терапевт, кардиолог, медицинский психолог).

Исследование проводилось на базе неврологического отделения ММУ «Первая городская клиническая больница» Великого Новгорода.

Диагноз ЦИ подтверждался клинически, томографически. Эхоэнцефалоскопия аппаратом «Эхо-12» была выполнена у 100% пациентов, люмбальная пункция - 17,3%, компьютерная томография головы на томографе «GE ProSpeed S» была выполнена у 55,3%, магнитно-резонансная томография на томографе «Siemens Magneton Concerta» - 1,6%, триплексное сканирование магистральных артерий головы на ультразвуковом сканере «Mindray-DC6» -27,3%, транскраниальное ультразвуковое доплеровское обследование с приставкой «Спектра»- 33,8% пациентов.

Представлены клинико-эпидемиологические особенности ЦИ. Среди 245 пациентов (из них 105 (42,9%) - мужчин, 140 (57,1%)- женщин) индекс соотношения между ИИ и ВМК среди мужчин оказался весьма низким за счет значительной доли кровоизлияний, составив у мужчин 2,5, а у женщин высоким- 6,4.

Средний возраст мужчин 62,9; у женщин - 69,2 лет. У женщин повторные ЦИ наблюдалось: ВМК в 17,6% случаев, ИИ - 21,9%. У мужчин - ИИ в 25,3%, ВМК - в 24,4% случаев. Сосудистая катастрофа у 87,2% больных произошла в каротидном, а у 18,2% - в ВББ. При ВМК зона кровоизлияния у 92,6% всех больных располагалась преимущественно в супратенториальных, а у 7,4%

- в субтенториальных отделах головного мозга.

В сроки до 3-х часов доставлено 33,8% всех госпитализированных, среди которых 56,6% пациентов с нарушением сознания.

В острый период заболевания среди обследованных 245 пациентов умерло 24,5%. Летальность при ИИ значительно ниже (13,9%), чем при ВМК (73,8%). Несмотря на это, ИИ все же вносит значительный вклад в летальность из-за большего количества случаев ИИ. Среди умерших мужчин пенсионный возраст преобладал над трудоспособным возрастом в 1,3 раза, у женщин - в 17,5 раз. Средний возраст, при летальности от ГИ ниже (61,5-67,6), чем от ИИ (63-74,2 лет).

Ведущая роль в развитии ишемического типа ЦИ принадлежит АГ (98,3 и 89% у мужчин и женщин при ИИ, при ВМК соответственно - 94,4 и 95,6%). Распространенность АС находится на втором месте (80,2 и 73,6% у мужчин и женщин при ИИ, при ВМК соответственно - 64,9 и 63,9%). АГ и АС превалируют у умерших над выжившими (89,8 и 79,6% у мужчин и 82,2 и 73% у женщин). У мужчин одним из наиболее важных патогенетических факторов является ранее перенесенный инфаркт миокарда, который тоже превалирует в группе умерших (33,9 и 15,5%). МА тоже значима: у мужчин - 22 и 9,5%, у женщин

- 38,4 и 13,5% в группе умерших и выживших соответственно. У женщин значительный вклад в развитии ИИ принадлежит сахарному диабету, превалирующий у умерших (27,4 и 16,6%).

При оценке неврологического дефицита у выживших пациентов в конце острого периода установлено, что у мужчин легкий очаговый дефицит (от 0 до 9 баллов по шкале МНББ) сохранялся у 39%, умеренный (баллы 10-15) -42,9%, выраженный (баллы более 15)- 15,8%. У женщин легкий очаговый дефицит сохранялся у 40,7%, умеренный-49,5%, выраженный- 5,8%.

Грубые и умеренные парезы в конце острого периода ЦИ сохранялись у 34,2% мужчин и 69,7% женщин, у остальных - легко выраженные парезы или без парезов.

Средняя величина ИБ у мужчин составила 34,8, причем 89,7% и 64,1% пациентов, соответственно трудоспособного и нетрудоспособного возраста, зависели от помощи окружающих. Средняя величина ИБ у женщин была 38,4 балла. 86,6%, пациенток женского пола зависели от окружающих. ИБ имел прямую зависимость от выраженности параличей.

Для реализации 2-го этапа исследования проведен анализ клинических исходов ЦИ у пациентов, перенесших его в 2009 году. Среди 981 пациентов, перенесших ЦИ в 2009 году, в остром периоде умерло 18,2%, годичная летальность - 31,2%. Было проведено обследование методом простой случайной выборки каждого второго, оставшихся в живых, больных. Информированное согласие на обследование дал 281 больной. Из них 121 (43,1%) - мужчин, 160 (56,9%)- женщин. На момент исследования давность инсульта у пациентов была = 11,2 месяца.

Среди всех случаев ЦИ средний возраст составил 63,6 лет (у мужчин -61,9, женщин - 64,8 лет).

На втором этапе исследования преобладали пациенты нетрудоспособного возраста - 72,2% (среди мужчин - 57,0%, среди женщин - 81,8%).

Из обследованных респондентов реабилитацию в стационаре проходили только 18% женщин и 14% мужчин.

Таблица 1

Характеристика выраженности неврологического дефицита по шкале МНББ у пациентов в позднем восстановительном периоде заболевания с учетом харак-

тера инсульта и возраста

Выраженность Трудоспособный воз- Нетрудоспособный

неврологического раст, чел возраст, чел. Итого, чел

дефицита, баллах ИИ ВМК ИИ ВМК

Муж Жен Муж Жен Муж Жен Муж Жен Муж Жен

Менее 10 32 15 3 4 37 88 12 11 84 118

10-15 11 6 1 2 12 19 3 4 27 31

Более 15 3 2 2 1 5 5 0 3 10 11

Средний балл 5,4 5,4 7,5 8 5,6 6,3 6,6 3 121 160

Выраженность неврологического дефицита оценивалась (табл. 1), как лёгкая у 69,4 % и 73,7%, как умеренная - 22,3% и 19,4%, как выраженная - у 8,3% и 6,8% мужчин и женщин соответственно.

Инсульты с тяжелыми последствиями у мужчин составили при ИИ 6,5 и 4,3% в трудоспособном и нетрудоспособном возрасте соответственно. При ВМК - 9,2% в трудоспособном возрасте. Средний балл выраженности неврологического очагового дефицита у мужчин был ниже при ИИ в обеих возрастных подгруппах - 5,4 и 5,6 (трудоспособный и нетрудоспособный возраст), чем при ВМК - 7,5 и 6,6 соответственно. Выраженность неврологического дефицита по среднему баллу КИШБ среди ВМК была выше у мужчин трудоспособного возраста - 7,5 баллов.

Удельный вес групп по выраженности неврологического дефицита у женщин в рассматриваемых возрастных подгруппах был несколько различным: 63,3% легкий неврологический дефицит составил у трудоспособных женщин, 76,1% - у нетрудоспособных. При ИИ у женщин неврологический дефицит не был выражен (менее 10 баллов по шкале ЫШББ) у 65,2 и 78,5% в трудоспособном и нетрудоспособном возрасте соответственно. При ВМК среди женщин преобладали также легкие пациенты 57,1% в более молодом возрасте, 61,1% в нетрудоспособном возрасте. Средний балл выраженности неврологического очагового дефицита был ниже при ИИ у трудоспособных женщин - 5,4, чем при ВМК - 8%. При ИИ у нетрудоспособных женщин наблюдались более выраженные изменения в неврологическом статусе: средний балл МШБ - 6,3, чем в трудоспособном возрасте. ГИ в пенсионном возрасте у женщин протекали более благоприятно - средний балл ЫШББ у них составил 3 балла.

Таким образом, средний балл ЫШББ снизился по сравнению с его оценкой сразу после окончания острого периода ЦИ. Состав больных по локализации очага не изменился по сравнению с острым периодом. Женщины трудоспособного возраста восстанавливались хуже при правополушарной локализации ЦИ. Неврологические последствия меньше были выражены у пациентов с перенесенным стволовым инсультом. Только 28,1% мужчин и 14,4% женщин, перенесших ЦИ, не имели парезов.

Таблица 2

Характеристика повседневной жизненной активности в позднем восстановительном периоде заболевания с учетом характера инсульта

Индекс Бартел, в баллах Трудоспособный возраст, чел. Нетрудоспособный возраст, чел. Итого

ИИ ВМК ИИ ВМК

м ж м ж м ж м ж м ж

0-20 3 ] 0 0 11 15 0 2 14 18

21-60 3 3 2 0 13 26 2 8 20 37

61-90 11 7 8 4 22 40 0 5 41 56

91-100 21 14 4 0 17 29 4 6 46 49

Средний 80,2 82,6 82,5 68,7 65,7 66,8 66,3 62,1 121 160

В позднем восстановительном периоде ЦИ были зависимы от посторонней помощи - 62% мужчин и 69,4% женщин (табл. 2). ИБ был ниже в нетрудоспособном возрасте, особенно у мужчин.

Оценен тип отношения пациента к собственной болезни (рис. 1).

ГТИЛНОСЯФЗРП

Рис. I. Профиль типа отношения к собственной болезни среди пациентов с ЦИ. Примечание: Г-гармоничный, Т-тревожный, И-ипохондрический, А-апатический, Н-

неврастенический, О- обсессивно-фобический, С-сенситивный, Я-эгоцентрический, Ф-

эйфорический, 3-анозогнозический, Р-эргопатический, П-паранойяльный

У больных ЦИ (по шкале ТОБОЛ) на фоне доминантного апатического

(17,1%) и неврастенического (14,6%) типов также отмечаются следующие типы

отношения к собственной болезни: паранойяльный (14,6%), сенситивный

(12,2%), тревожный и ипохондрический (по 9,8%), эгоцентрический и эйфори-ческий (по 7,3%), обсессивно-фобический (4,9%) и эргопатический тип (2,4%).

Данные качественного социологического исследования методом фокус-групп свидетельствуют о том, что подавляющее большинство респондентов не информированы об инсульте и его причинах, хотя участники фокус-групп находились в возрасте 50 лет и старше. Практически никто из участников фокус-групп не подтвердил, что основной причиной инсульта является артериальная гипертензия. Несмотря на то, что значительное количество респондентов обнаружило повышенное АД достаточно давно (10-30 лет тому назад), но контроля уровня артериального давления и адекватного лечения гипотензивными препаратами не проводилось. Определиться с непосредственной причиной мозгового инсульта участники фокус-групп не смогли.

Исследованы особенности психического статуса и качество жизни ближайшего окружения больного ЦИ находящегося в восстановительном периоде в домашних условиях. В случае болезни женщин уход за ними обеспечивали в 18% - внук, 27% - муж, в 53% сын. В случае болезни ЦИ мужчины уход и приготовление пищи осуществляли в 3,3% мать, 6,7% сестра, в 40% дочь, 6,7% внучка, 3,3% племянница, в 40 % жена и лишь в 3,3% социальный работник. Никто из родственников правилам реабилитации и ухода за больным не был обучен.

Индекс враждебности (по опроснику Баса-Дарки) ближайшего окружения пациента, непосредственно занятого в уходе за больным по отношению к самому больному, находящемуся в восстановительном периоде составил 14,1 и 12,9 у родственников пациентов - мужчин и женщин соответственно, что превышает нормируемый показатель равный 6,0-7,0±3,0, а индекс агрессивности значительно ниже (8,4 и 8,2 соответственно) нормируемого авторами методики показателя равного 21,0±4,0. При оценке величины показателей индекса Басса-Дарки среди ближайшего окружения пациента наиболее значимо выражено чувство вины и вербальная агрессия. Причем в сельской местности чувство вины превышает нормируемый показатель.

У всех лиц, занятых уходом за больными наблюдается высокая степень ЛТ (47,4-52,8).

При оценке качества жизни (согласно шкалы БР-Зб) ближайшего окружения больного с ЦИ общее состояние здоровья ближайшего окружения находится в пределах 45-55 баллов. Социальное функционирование наименее выражено в сельской местности при уходе за мужчинами, больными ВМК (36,13 балла) и женщинами, больными ВМК, проживающими в городе (38,5 балла).

Физическое функционирование лиц, занятых уходом за больным ЦИ, напрямую связано с физическим состоянием пациента. Эта величина наиболее высока в городской местности (64,9 балла) при 53,7 балла в сельской местности.

При оценке ролевого функционирования, больше оно страдает у сельских жителей (37,3 балла) при 48 баллах среди горожан. Наименее низкие баллы, а значит и наибольшие проблемы с физическим здоровьем отмечены у лиц занятых уходом за больными мужчинами, больными ВМК (15,63 балла) и ИИ (35,23 балла) проживающих на селе, в тоже время среди аналогичных больных, живущих в городе, эта величина составила 62,5 балла (больные ВМК) и 43,83 балла (больные ИИ). Среди лиц, занятых уходом за женщинами, величина ролевого функционирования составила в среднем 45 баллов, независимо от места проживания и типа ЦИ, с небольшим преимуществом в баллах у лиц, проживающих на селе.

Таким образом, показатели ролевого функционирования значительно хуже, чем оценка непосредственно физического состояния.

При оценке жизненной активности можно отметить наличие более низких средних показателей среди сельских жителей (48,7 балла); среди городских - 53,9 балла. Наименее низкие баллы, а значит и наибольшие проблемы с физическим здоровьем отмечены у лиц занятых уходом за больными мужчинами, больными ВМК (41,25 балла) и женщинами, больными ИИ (47,04 балла) проживающих на селе.

В то же время, психическое здоровье с учетом места поселения не носит значительных различий (среди сельских жителей - 55,5 баллов, среди горожан - 58,6 баллов).

При оценке суммарного физического компонента здоровья выявлено, что величина суммарного физического компонента здоровья находится в одном статистическом коридоре за исключением лиц занятых уходом за мужчинами, больных ЦИ и проживающих в сельской местности. Очевидно, это связано с ролью мужчин в семье, проживающей в сельской местности. Аналогичное место в семье занимают женщины, проживающие в городе (39,18 баллов среди лиц, занятых уходом за женщинами, больных ВМК).

Больные оставленные на прохождение восстановительного периода на дому, оказывают значительное влияние на суммарный физический компонент здоровья лиц занятых уходом за ними. Наиболее страдает в процессе реабилитации на дому суммарный психический компонент здоровья среди ближайшего окружения больного. Наиболее выражен данный процесс в сельской местности.

Таким образом, представленные данные указывают на значительное ухудшение качества жизни среди лиц занятых уходом за больными ЦИ в восстановительном периоде. В основе отношения ближайшего окружения к больному ЦИ, находящемуся в позднем восстановительном периоде на дому, является его возможность к самообслуживанию и манифестность отдельных составляющих индекса Бартел.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость церебральным инсультом в Новгородской области составляет 3,4 на 1000 населения (2009 г.). Средний возраст мужчин с церебральным инсультом - 62,9 лет, женщин - 69,2 лет. Индекс соотношения между ишемическим и геморрагическим инсультами среди мужчин составляет 2,5 за счет значительной доли кровоизлияний, а у женщин - 6,4. Повторный инсульт наблюдается у 24,6% мужчин и у 18,8% женщин. Доминантными факторами риска среди пациентов с ишемическим инсультом является артериальная гипертония, наблюдающаяся у 89 и 98,3%, атеросклероз - 80,2 и 73,6%, мерца-

тельная аритмия - 13,6 и 33,6%, сахарный диабет - 12,3 и 19,3% у мужчин и женщин соответственно. Доминантными факторами риска среди пациентов с внутримозговым кровоизлиянием является артериальная гипертония, наблюдающаяся у 94,4 и 95,6%, атеросклероз - 64,9 и 63,9% у мужчин и женщин соответственно.

2. Летальность в новгородской области в остром периоде инсульта составляет 18,2%, досуточная - 2,1%, годичная - 31,2%. Умеренный и выраженный очаговый дефицит наблюдается у 61 и 30,6% мужчин, 59,3 и 26,3% женщин в конце острого и в позднем восстановительном периоде соответственно, остальные пациенты имеют легкую неврологическую симптоматику. Средняя величина индекса Бартел в конце острого периода инсульта составила 34,8 баллов у мужчин и 38,4 - у женщин. В позднем восстановительном периоде средний индекс Бартел ниже у пациентов нетрудоспособного возраста (65,7-66,3 у мужчин и 62,1-66,8 у женщин в зависимости от характера инсульта). От окружающих в конце острого периода инсульта зависят 70% мужчин и 86,6% женщин. В позднем восстановительном периоде инсульта нуждаются в посторонней помощи 62% мужчин и 69,4% женщин, остальные независимы от окружающего ухода.

3. У больных, находящихся в позднем восстановительном периоде, проходящем в домашних условиях, с наибольшей частотой встречается апатический тип отношения к собственной болезни (17,1%), на втором месте - неврастенический (14,6%), также присутствуют: паранойяльный (14,6%), сенситивный (12,2%), тревожный и ипохондрический (по 9,8%), эгоцентрический и эйфори-ческий (по 7,3%), обсессивно-фобический (4,9%) и эргопатический тип - 2,4%.

4. Уровень враждебности ближайшего окружения больного, перенесшего инсульт и находящегося в домашних условиях, превышает нормируемый показатель. Среднее значение личностной тревожности ближайшего окружения больного, выше 45 баллов. У ближайшего окружения больного также снижены следующие показатели качества жизни: социальное, физическое и ролевое функционирование, жизненная активность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении пациента в позднем восстановительном периоде на дому необходимо учитывать особенности его психоэмоционального статуса, формируя оптимальные психологические условия.

2. Включить в протокол ведения больного с инсультом психокорригиру-ющие мероприятия, направленные на ближайшее окружение больного для улучшения качества их жизни и предотвращения развития у них тревожных и враждебных расстройств.

Список работ, опубликованных в изданиях ВАК

1. Стариков, П.В. Оценка приверженности антигипертензивной терапии у пациентов с мозговым инсультом и постинсультной депрессией на фоне антидепрессивной терапии / Б.Б. Фишман, А.И. Хорошевская, A.A. Абдулин, Г.Г. Семенова, О.В. Павлова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2010.-№6.-С. 828-831.

2. Стариков, П.В. Характеристика сочетания избыточной массы тела, ожирения и артериальной гипертензии у населения Северо-Запада России / Б.Б. Фишман, П.Е. Куприн, Н.В. Иванова, А.Г. Григорян, В.А. Кондратьев, Т.В. Куликова, Е.В. Полякова, П.А. Баров // Профилактическая медицина. — 2010. — №4. -С. 3-8.

3. Стариков, П.В. Оценка эффективности мероприятий по уходу за больным мозговым инсультом в восстановительном периоде во внебольничных условиях (на примере Новгородской области) / Б.Б. Фишман, JI.A. Фоменко, Ю.М. Родионова, Г.В. Михайлова, А.И. Хорошевская, Б.С. Зиннштайн, А.Е. Приходько // Профилактическая медицина. - 2011. - №5. - С.21-26.

4. Стариков, П.В. Особенности сочетания психогенных факторов риска у больных артериальной гипертензией по критериям доказательной медицины. / Б.Б. Фишман, JI.A. Фоменко, П.Е. Куприн, А.И. Хорошевская, Ю.М. Родионова, О.В. Павлова, А.Г. Григорян, Г.Г. Семенова, В.В. Кондратьев, Б.С. Зиннштайн И Современные исследования социальных проблем. - 2011. - Вып.2. - С. 168171.

Список работ, опубликованных в других научных изданиях

5. Стариков, П.В. Артериальная гипертензия и риск развития инсульта / Г.Г. Брыжахин // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. -Великий Новгород - Алматы, 2004. - Том 10. - С. 115.

6. Стариков, П.В. Динамика повседневной жизненной независимости у пациентов в остром периоде инсульта / Г.Г. Брыжахин // Актуальные проблемы современной медицины. - Великий Новгород, 2004. - Том 6. - С. 130.

7. Стариков, П.В. Особенности течения ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий / Г.Г. Брыжахин // Актуальные проблемы современной медицины. - Великий Новгород, 2004. - Том 6. - С. 134.

8. Стариков, П.В. Представленность факторов риска у больных с ОНМК в Великом Новгороде / Г.Г. Брыжахин // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2004,-Том 10.-С. 113.

9. Стариков, П.В. Динамика показателей качества жизни в процессе реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения / Г.Г. Брыжахин, И.М. Уткина // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы, 2006. - Том 12. - С. 206-209.

10. Стариков, П.В. Особенности распределения факторов риска у больных с мозговым инсультом в В.Новгороде / Г.Г. Брыжахин, И.А. Тимофеев // Материалы региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа РФ «Актуальные вопросы неврологии». - Сыктывкар, 2006. - С. 71-72.

11. Стариков, П.В. Распространенность артериальной гипертензии у больных с мозговыми инсультами / Г.Г. Брыжахин, И.М. Уткина, И.А. Тимофеев, М.А. Бобырь // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы, 2006. - Том 12. - С. 213-214.

12. Стариков, П.В. Зависимость частоты инсульта и выраженности неврологического дефицита от степени артериальной гипертензии / Довгаль A.B., Г.Г. Брыжахин // Материалы третьей научно - практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа РФ «Актуальные вопросы неврологии». - Сыктывкар, 2010. - С. 158-159.

13. Стариков, П.В. Особенности динамики ремоделирования сердца при стенокардии, инфаркте миокарда и недостаточности кровообращения / Б.Б. Фишман, В.В. Кондратьев, Т.В. Куликова, А.Г. Григорян // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2010.-Том 18. - С.42-48.

14. Стариков, П.В. Особенности изменений структурно-функциональных параметров сердца у больных с ИБС и АГ (обзор литературы) / Б.Б. Фишман, В.В. Кондратьев, Т.В. Куликова, А.Г. Григорян // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород — Алматы, 2010.-Том 18. — С.144-150.

15. Стариков, П.В. Характеристика динамики вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и ИБС / Б.Б. Фишман, В.В. Кондратьев, Куликова Т.В., Григорян А.Г.// Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород — Алматы, 2010. - Том 18. - С.33-42.

16. Стариков, П.В. Характеристика динамики липидного спектра у больных стенокардией, инфарктом миокарда и недостаточностью кровообращения / Б.Б. Фишман, В.В. Кондратьев, Т.В. Куликова, А.Г. Григорян // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород — Алматы, 2010. - Том 18. - С.49-56.

17. Стариков, П.В. Характеристика качества жизни у больных стенокардией, инфарктом миокарда и недостаточностью кровообращения / Б.Б. Фишман, В.В. Кондратьев, Т.В. Куликова, А.Г. Григорян // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород — Алматы, 2010.-Том 18. — С.57-64.

18. Стариков, П.В. Характеристика липидного спектра у больных ИБС и АГ (обзор литературы) / Б.Б. Фишман, В.В. Кондратьев, Т.В. Куликова, А.Г. Григорян // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. -Великий Новгород—Алматы, 20Ю.-Том 18.-С.150-153.

19. Стариков, П.В. Характеристика психического статуса больных с ИБС и АГ / Б.Б. Фишман, Л.А. Фоменко, В.В. Кондратьев, Т.В Куликова., А.Г.

Григорян // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. -Великий Новгород — Алматы, 2010 г. - Том 18. -С.64-73.

20. Стариков, П.В. Кардиоваскулярные факторы риска у больных мозговым инсультом / Ю.М. Родионова, Б.С. Зиннштайн, A.B. Довгаль // Актуальные проблемы современной медицины. - Великий Новгород, 2011. -Том 13.-С. 53-56.

21. Стариков, П.В. Особенности отношения во внебольничных условиях среди ближайшего окружения к больным мозговым инсультом в восстановительном периоде / Б.Б. Фишман, Ю.М. Родионова, Б.С. Зиннштайн, А.И. Хорошевская, А.Е. Приходько, A.C. Раздобрев // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран. - Великий Новгород - Алматы, 2011. - Том 19. -С.110-113.

22. Стариков, П.В. Особенности типа отношения к собственной болезни у больных мозговым инсультом в восстановительном периоде / Б.Б. Фишман, Ю.М. Родионова, Б.С. Зиннштайн, А.И. Хорошевская, А.Е. Приходько, A.C. Раздобреев // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2011,- Том 19. - С. 106-110.

23. Стариков, П.В. Характеристика основных терапевтических осложнений у больных мозговым инсультом / Г.Г. Брыжахин, Б.С. Зиннштайн, A.B. Довгаль // Актуальные проблемы современной медицины. - Великий Новгород, 2011.-Том 13.-С. 57-60.

24. Стариков, П.В. Характеристика факторов, влияющих на повседневную жизненную активность пациентов в остром периоде мозгового инсульта / A.B. Довгаль, Ю.М. Родионова, Б.С. Зиннштайн // Актуальные проблемы современной медицины. - Великий Новгород, 2011. - Том 13. - С. 50-53.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АС атеросклероз

ВББ вертебро-базилярный бассейн

ВМК внутримозговое кровоизлияние

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГИ геморрагический и инсульт

ИБ индекс Бартел

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИИ ишемический инсульт

КЖ качество жизни

КБ каротидный бассейн

ЛТ личная тревожность

ЛСМА левая средняя мозговая артерия

МА мерцательная аритмия

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОПВ отношения первичных инсультов к вторичным

ПИК постинфарктный кардиосклероз

ПС пороки сердца

ПСМА правая средняя мозговая артерия

САК субарахноидальное кровоизлияние

СД сахарный диабет

СПС стенокардия

ТИА транзиторная ишемическая атака

ЭС экстрасистолия

ЦИ церебральный инсульт

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

Отпечатано в типографии ООО «Литера» ИНН 5321015720 Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, д. 39 Подписано в печать 21.12.2011. Печать офсета*. Формат 60*84/16. Объем 1,5 усл. печ. листов. Тираж 100 экз. Заказ №2117. Бумага офсетная 80 г/м*