Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности воспалительного процесса у больных с послеабортными метроэндометритами на фоне сочетанной лимфостимулирующей и энтеросорбентной терапии

Министерство здравоохранения РФ Новосибирская государственная медицинская академия

На нравах рукописи

ГАБИТОВ АЛЕКСЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕ АБОРТНЫМИ МЕТРОЭНДОМЕТРИТАМИ НА ФОНЕ СОЧЕТАННОЙ ЛИМФОСТИМУЛИРУЮЩЕЙ И ЭНТЕРОСОРБЕНТНОЙ ТЕРАПИИ.

14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспери-^ ментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск) и Новосибирский 1 осударственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель члсн-корр., доктор медицинских наук, профессор Любарский Михаил Семенович

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Пекарев Олег Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Трунов Александр Николаевич Поздняков Иван Михайлович

Ведущее учреждение Сибирский государственный медицинский университет МЗ

РФ.

Защита диссертации состоится: «_»_ 2005 г. в_на заседании Диссертационного совета Д 208 062 04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск- 91, Красный проспект 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат диссертации разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.062 04 доктор медицинских наук, профессор

Зубахин Александр Анатольевич

2.Ю2.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Проблема гнойно-септических осложнений \ пациенток после медицинского аборта крайне актуальна, поскольку они составляют до 30% и в настоящее время, к сожалению, не имеют тенденции к снижению (Илизарова Н А, 1999, Любарский М С . 2001. Назарова Т М , 2002)

В мире производится до 50 миллионов искусственных прерываний беременности в год, - из них до трех миллионов в России (В И Кулаков, 1996, Клычникова ЕН с соавт, 2002) Особенно остра ситуация с абортами среди девочек-подростков, ежегодно более 300 тыс которых в возрасте до 19 лет делают аборты, причем 40 тыс из них - подростки в возрасте до 17 лет (Никитин Ю П , Денисова А В , 2001)

В структуре материнской смертности в России аборт занимает вот уже многие годы 1 место На его долю приходится 23% Среди поздних осложнений такие грозные как метаболический синдром и бесплодие, причем у пациенток перенесших прерывание первой беременности путем медицинского аборта эта цифра достигает 45% (Серов В Н, 2000, Краснопольский В.И , 2001, Назарова Т М , 2002. Тихомирова Н И с соавт 2004)

Если учесть, что полное выздоровление при послеабортных воспалительных процессах, на фоне проводимой традиционной терапии не превышает 70%, проблема приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость До 5% бюджета Миннздрава РФ тратится ежегодно на последствия перенесенных абортов Вот почему актуальность разработки и внедрения в практику новых методов лечения послеабортных гнойно-септических осложнений представляется крайне важной (Пекарев О Г, 1997, Голдырева Е В , 1998, Илизарова Н А, 1999, Любарский М С , 2001, Назарова Т М , 2002)

Много) ровневость воспаления как общей реакции организма и узконаправленность любого медикаментозного воздействия оправдывает изучение проявлений эндотоксикоза и обоснование действия сочетанной лимфостимулирующей и энтеросорбентной терапии у пациенток с острыми неспецифическими метроэндометритами как наиболее частом осложнении послеабортного периода

Цель работы - выявить особенности системной воспалительной реакции у больных с острыми неспсцифичсскими послеабортными метроэндометритами и на фоне сочетанной лимфостимулирующей и энтеросорбентной терапии Задачи исследования: 1 Выявить особенности изменения показателей системной воспалительной реакции у больных с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами при

РОС. НАЦИОНАЛЬНА БИБЛИОТЕКА СПет*рв»г I о* "7

использовании лимфостимулируюшей терапии в сравнении с традиционной терапией.

2 Исследовать динамику изменения показателей воспалительной реакции при ис-почьзовании сочетанной лимфостиму тирующей и энтеросорбентной терапии у больных с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами,

3 Провести сравнительный анализ эффективности коррекции системной воспалительной реакции при использовании предложенных методик

Научная новизна.

Впервые выявлено более быстрое купирование воспалительного процесса при применении лимфостимулирующей терапии у больных с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами по сравнению с традиционной терапией что подтверждается нормализацией лейкоцитоза лейкоцитарного индекса интоксикации гематологического показателя интоксикации скорости оседания эритроцитов и биохимических пока за-телей (уровень общего белка и альбумина сыворотки крови. С-реактивный протеин сиа-ловые кислоты), и доказывает существенную роль лимфатической системы в снижении активности системного воспалительного ответа

Впервые показано что использование сочетанной лимфостимчлируюшей и энтеросорбентной терапии у больных с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами приводит к восстановлению белкового спектра сыворотки крови нормализации лейкоцитоза лейкоцитарного индекса интоксикации, гематологического показателя интоксикации скорости оседания эритроцитов и снижению концентрации сиаловых кислот до нормативных значений в более ранние сроки по сравнению с традиционной терапией что свидететьствует о более эффективном купировании воспалительного процесса

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности предложенных методик с традиционной терапией острого неспецифического послеабортного метроэндочетрита Практическая значимость работы

Методика сочетанной лимфостимулирующей и энтеросорбентной терапии у больных с послеабортными метроэндометритами позволяет снизить курсовую доз\ антибактериальной терапии применяемой при данной патологии и повысить эффективность лечения что выражается в достижении клинического выздоровления у 98 0% пациенток

Предложенная методика лечения не требует дорогостоящего оборчдования и препаратов и может использоваться как в гинекологических стационарах так и в женских консультациях

Положения, выносимые на защиту:

1 Острые неспецифическис послеабортные метроэндометрит сопровождаются развитием синдрома системного воспалительного ответа

2 Применение лимфостиму лирующей терапии снижает активность системного воспалительного ответа у больных с острыми неспецифичсскими послеабортными метроэндо-метритами

3 Сочетаннос испо гьзование лимфостиму тирующей и энтеросорбентной терапии у больных с острыми неспсцифическичи послеабортными метроэндометритами обеспечивает более эффективную коррекцию показателей системной воспалительной реакции по сравнению с лимфостимутирующей и традиционной терапией

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на научной сессии, посвященной 65-легию Новосибирской государственной медицинской академии. Новосибирск. 2000 г. XI научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск, 2001 г научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в перинатологии, акушерстве и гинекологии», посвященной 20-летию Новосибирского городского перинатального центра, Новосибирск. 2001 г, научно-практической конференции «Инновации в охране здоровья людей», Новосибирск, 2001 г, V Международном симпозиуме и VI Чуйской научно-практической конференции, посвященных 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН и 65-летию профессора Э X Акрамова «Проблемы саногснного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 2001

Результаты внедрения.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Полученные в работе результаты исследования используются на кафедре акулперства и гинекологии лечебного факультета НГМА и в клинике НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН, в лекционном курсе «Воспалительные заболевания в гинекологической клинике», а также нашли практическое применение в лечебной деятельности муниципальной гинекологической больницы №2, и Городского перинатального центра г Новосибирска

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит ш введения, обзора литературы, трек пав собственных исследований обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюст-

рирована 2 схемами, 31 таблицами и 28 рисунками Библиографический указатель содержит 272 наименований, из них 212 работ отечественных и 70 - зарубежных авторов

Данная работа выполнена в рамках темы НИИКиЭЛ «Роль лимфатической системы в развитии эндотоксических состояний в клинике внутренних болезней и патогенетическое обоснование новых методов течения профилактики и реабилитации (№ гос регистрации 01 2 00 102733 в ВНТИЦ) Исследования проводились на базе отделения воспалительной гинекологии м\ ниципальной гинекологической больницы №2 г Новосибирска и клиники НИИКиЭЛ СО РАМН

Весь материал, представленный в диссертации, получен обработан, проанализирован и описан лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находились, были обследованы и пролечены 149 пациенток с острыми неспецифическими метроэндомстритами пос ле медицинского аборта

Больным проводилось клиническое клинико-лабораторное, бактериологическое биохимическое и у тьтразву ковое исследования, по показаниям проводилась ранняя лечебная гистероскопия Все пациентки были разделены на три группы в зависимости от метода лечения

1 группа (основная) - 50 больных, которым в комплексную терапию послеабортного метроэндометрита была включена сочетанная лимфостимулирующая и энтеросорбентная терапия

2 гр\ппа (контрольная) - 49 больных, которым в комплексном лечении применяли только лимфостимулирующие инъекции без энтеросорбции

3 группа (контрольная) - 50 больных, которым проводилось традиционное комплексное лечение послеабортного метроэндометрита

Группы формировались идентично по возрасту, стадии воспаления, тяжести и длительности заболевания Для контроля лабораторных и ультразвуковых исследований использовали параклинические данные 20 здоровых женщин детородного вофаста на 3 сутки после артифициального аборта

Исходя из поставленных задач, был модифицирован и применен в гинекологической клинике метод тимфостиму лиру ющей терапии а также метод сочстанной личфостич\ лиру ющей и энтеросорбентной терапии который включил в себя лимфостиму лир\ ющие иньекции и энтеросорбцию как два патогенетически обоснованных воздействия, обуславливающих эндоэкологическую санацию воспалительного региона Оба метода патогенетически обоснованы и соответствуют концепции академика Ю И Бородина о том, наибо-

лее полная реабилитация организма может быть достигнута лишь в том случае, когда в комплекс лечебных мероприятий будут включены методы введения лекарственных средств, позволяющие быстро и в полной мере восстановить эндоэкологическую ситуацию в перецеллюлярных пространствах пораженных клеток (Бородин Ю И, Любарский М С и др , 1999, Бородин Ю И, 2003)

Предлагаемая модификация метода лимфостимулирующих инъекций в гинекологической клинике представлена на схеме 1

Процедура выполнялась один раз в сутки в условиях процедурного каоинета Заключалась она в проведении межостистых лимфостимулирующих инъекций на уровне (глубина введения от 1,5 до 3 см) с введением одновременно в две точки по 3 5 мл в каждую лекарственной смеси, в состав которой входили полусуточная доза антибактериального препарата широкого спектра действия (аминогликозиды, учитывая их длительный постантибиотический эффект, или цсфалоспорины) с учетом чувствительности, переносимости и оптимального уменьшения кратности введения, раствор новокаина 0,25% (при непереносимости - раствор глюкозы 10%), дексаметазон 4 мг, лидаза 64 ед (расщепляющая коллаген на воду и гиадуроновую кислоту)

Методы оценки эндогенной интоксикации. Уровень эндогенной интоксикации оценивался

1 По температурной кривой (температура измерялась ртутным термометром в подмышечной области в 7 и 19 часов с точностью до 0,1°С)

2 По показателю лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который определялся по формуле, предложенной Я Я Кальф-Калифом (1950)

3 По гематологическому показателю интоксикации (Васильев В С Комар В И. 1983), который рассчитывался по формуле ГПИ = ЛИИ х К[ х Кс0.„ где ГПИ - гематоло-

3. - межостистая связка

2 - надостистая связка

1. - направление движения иглы

Схема 1

гический показатель интоксикации, ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации, Ki - поправочный коэффициент на лейкоцитоз, Ксо, - поправочный коэффициент на СОЭ Последние два показателя полу-чены из специальных поправочных таблиц

4 По содержанию С-реактивного бетка в плазме крови СРБ определяли по методике предтоженной Anderson Me Cartv (1951) в модификации П М Патинина (1961) в реакции преципитации в капилляре с антисывороткой Использовался стандартный диагностический набор антисывороток, допущенный к применению 5 02 1987 г Реакция оценивалась пол> количественно по величине выпавшего в капилляре осадка в мм 1 мм осадка (+), 2 мм - (++), 3 мм - (+++), 4 и более (++++)

5 По уровню общего белка в плазме крови Содержание общего белка определяли колориметрическим методом с помощью биуретовой реакции, белковые же фракции сыворотки крови - методом электрофореза на бумаге, предложенным Flunn De Mayo, (1951) в унифицированной модификации А Е ГЧрвича (1960) и согласно приказ) МЗ СССР №290 от 11 04 1972 г

6 По уровню сиповых кислот в плазме крови, которые определяли методом Гссса (1957, 1961) с уксусно-сернокистым реактивом (приказ МЗ СССР № 290 от 11 04 1972) Расчет проводился по калибровочному графику

Биохимические исследования проводились дважды у 60 пациенток с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритачи при поступлении и при выписке из стационара

Методы контроля за течением воспалительного процесса в матке. Микробиологическое исследование 45 биосубстратов проводилось согласно приказа № 535 МЗ СССР от 22 04 1985 г Посев полученного материала производили на плотные питательные среды Эндо, 5% кровяной и желточно-солевой агар Идентификацию выдетенных к)льтур проводили по общепринятым методикам Чувствительность выделенных культур к антибиотикам определяли методом дифф)зии в агар с использованием стандартных дисков к 16 наиболее распространенным в практике препаратам фузидину. стрептомицину, мети-циллину. карбенициллину, левомицетину, оксациллину, ристочицину, каначицит, поли-миксин), эритромицину, олсандомицину, гентамицину, линкомицину, тетрациклину, ампициллину, бензилпенициллин) Кроме того, для определения грибковой флоры производили посев содержимого цервикального канала в сахарный бульон с постедующим высевом на плотную среду Сабуро

Проведено 249 ультразвуковых исследований органов малого таза 105 пациенткам с острыми четроэндометритами после медицинского аборта и 10 практически здоровым

женщинам репродуктивного периода Использовалось надлонное и вагинальное расположение датчиков 3 МГц и 5 МГц аппаратов "ALOKA-500 SSD" и "TOSHIBA- SAL 38А" (Япония) В качестве сравниваемых параметров анали шровались длина тела матки, ее передне-задний размер и ширина Кроме этого, учитывая рекомендации LFOrsmi S Venturoli. S Lorusso (1985) высчитывался объем тела матки, как один из наиболее точных показателей ее инволюции по формуле для объема вытянутого эллипсоида V = 0.5233 х dl х d2 х d3, где dl. d2, d3 - три максимальных диаметра

Для ранней дифференциальной диагностики субинволюции матки с метроэндомет-риточ и с целью контроля над течением воспалительного процесса проводили гистероскопию с использованием аппарата фирмы "STORZ" (Германия) При выполнении гистероскопического исследования учитывалась классификация доклинических вариантов эндометрита, предложенная член-корр РАМН В И Краснопольскнм с соавт (1993) Согласно этой классификации выделяли

1 Эндометрит - гистероскопическая картина характеризуется «белесоватым» налетом на стенках матки вследствие фибринозного воспаления выраженность которого зависит от длительности и тяжести процесса,

2 Эндометрит с некрозом децидуальной ткани - определяются структуры эндометрия черного тяжистого характера, несколько выбухающие на стенках матки,

3 Эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани - визуализируется бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки

Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATGRAPHICS Statistical Graphics System, version 2 6, Senal Numbcr 958367 и GSS*CGI Computer Graphics Interface, version 2 13, позволяющих вести математическую обработку данных по 17 статистическим параметрам

Представленные в работе рисунки получены с применением прикладной программы Microsoft Excel

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенные исследования показали, что четроэндочетрит развивается у больных с отягощенным акушсрско-гинекологичсскич аначнезоч Береченности до выполнения настоящего артифициального аборта имели 34 (68%), 34 (69,4%) и 36 (72%) женщин 1-3 групп соответственно Причем особенно драматично, что практически каждая третья

женщина прерывала перв\ю беременность Большое число медицинских абортов было связано с низким уровнем их знаний в области контрацепции Только 11 (22%) из 50 пациенток 1 группы применяли тот или иной метод контрацепции Во 2 и 3 группах - 9 (18 4%) и 6 (12%) пациенток, соответственно

Второй немаловажный предрасполагающий момент в реализации послеаборлного воспалительного процесса заключался в наличии хронических очагов инфекции у жен-шин-россиянок репродуктивного периода - высокая доля заболеваемости хроническим тонзиллитом и пиелонефритом которые являются признаком неблагополучного пречор-битного фона Инфекционный индекс составил 1.83 в основной группе и 1 86 и 1.8 в контрольных группах Полученные данные подтверждаются работами М А КгоЬп й а1 1998. Н А Илизаровой, 1999. Т В Федотовой , 2001, Т М Назаровой, 2002. Т В Овсянниковой, 2004

Для пациенток с острыми неспецифическими послеабортными четроэндометритачи были характерны молодой возраст, неблагоприятный преморбидный фон, преобладание домохозяек, служащих и студенток, низкий уровень контрацепции и высокий процент гинекологической заболеваемости в анамнезе Частота нарушений менструального цикла в анализируемых груттах больных с острыми неспепифическичи послеабортными четро-эндочетритами до выполнения настоящего артифициального аборта составила 12 %, 12,2% и 8% соответственно Эти данные согласуются с результатами других авторов, полученными при обследовании женщин с воспалительными заболевания органов чалого таза (Типсег Я А « а1, 1995, Маринкин И О 1995, Макаров К Ю . 1996. Пекарев О Г , 1997, Илизарова Н А , 1999, Лузянин Ю Ф , 2000, Федотова ТВ, 2001. Назарова Т М , 2002, Овсянниковой Т В , 2004)

Клинические проявления четроэндочетрита после медицинского аборта у обследованных пациенток чаще развивались на 3-7 сутки (рис 1), причеч на долю классического варианта острого метроэндометрита, согласно классификации акадечика РАМН В И Кулакова (1984), среди больных основной группы среди больных основной группы приходилось 34% Не выявлено существенных различий в долевоч отношении по числу классических проявлений и среди женщин контрольных групп - 28.6% и 32%

Обращает на себя вничание преобладание абортивной и стертой форм метроэндометрита Среди пациенток 1 группы эти две клинические формы заболевания имели место у 33 (66%) человек Частота вышеназванных форм в группах контроля была практически такой же 35 (71,4%) и 34 (68%)

□ 1 группа □ 2 группа В 3 группа

35

33 31 30

25 Г

0

до 2-х суток 3-7 сутки 8 и более

Рис 1 Начало клинических проявлений метроэндометрита

В патогенезе послеабортного метроэндометрита особое место принадлежит экзо - и эндотоксическим состояниям Поэтому в настоящее время коррекцию этих патологических состояний проводят или с помощью различных методов экстракорпоральной деток-сикации и лимфосорбции (Пекарев О Г , 1997, Ким Н М, 1999, Поздняков И М, 2000, Лу-зянин Ю,Ф . 2000, Любарский М С , 2001) Однако ни дренаж грудного протока, ни гемо-сорбция и ксеносорбция (Счагин А А , Морозов В В с соавт , 1996, Морозов В В , Рот Т А , 1996, Любарский М С , Смагин А А с соавт, 2001) не решают проблему быстрого выведения продуктов некроза и нарушенного метаболизма из пораженного органа Более обоснованными представляются методы, которые или идут по пути максимального и пролонгированного доступа антимикробных препаратов в очаг воспаления (Маринкнна Л Ю , 1998, Илизарова Н А , 1999, Пекарев О Г, Киселева Т В . 2001) и одновременной нормализации лимфатического дренажа пораженного региона и, соответственно, дстоксикации В решении задачи данного пути лимфология играет огромную роль

Необходимо отметить, что ни лимфостимулирующис инъекции, энтеросорбция не исключают проведения традиционной терапии, поскольку коррекция воспалительного процесса всегда должна быть комплексной, приводя к снижению токсической нагрузки на организм, у лучшению общего состояния, санации интерстициального пространства и т д (Величко НА, 1995. Ким Н М , 1999, Федотова Т В . 2001, Назарова Т М , 2002, Овсянникова Т В, 2004)

Поскольку транспортная функция интерстиция определяет функциональнуло активность лимфангионов, метод лимфостимуляции базируется на механизмах диффузии и фильтрации В отличие от истинных гелей интерстициальный матрикс представляет собой раствор высокомолекулярных полиэлектролитов проницаемость которого зависит от расположения самих молекул, и где имеет место процесс сферического исключения, когда крупные молек\лы не проходят через матрикс Скорость же транспорта белка определяется как раз скоростью фильтрации Таким образом в процессе лимфообразования преимущественным и более важным является фильтрационный транспорт Весь белок, перешедший из крови в интерстиций (в сутки это 50-100% сывороточного белка), возвращается в кровь с лимфой Движущей силой является градиент давления, который складывается из гидравлического давления, так называемой свободной воды (воды, способной перемещаться по градиенту), коллоидно-осмотического давления макромолекул, давления набухания элементов матрикса и давления плотных элементов ткани Отрицательный градиент тормозит насосную функцию лимфангионов Возникает процесс фильтрации, для которого важно соотношение свободной и связанной воды и параметров интерстициальных каналов «Интерстициальные каналы - это структуры в составе интерстициального матрикса, заполненные свободной водой и в которых происходит фильтрационный транспорт крупномолекулярных веществ» (В В Куприянов. Ю И Бородин с соавт 1983) И соотношение свободной и связанной воды, и параметры интерстициальных каналов в свою очередь зависят от температуры. рН и ионной силы раствора

Принципиально возможны три варианта функционирования интерстиция

1 Состояние покоя Большая часть воды связана Интерстициальнос давление имеет отрицательное шачение. рН на верхней границе нормы - 7,2, интерстициальные каналы закрыты В обмене между кровью и лимфой преобладает диффузия Лимфообразование минимально - за счет резорбции периваскулярной жидкости

2 Активное функционирование Часть воды свободна Интерстициальнос давление выше атмосферного, выше давления в лимфатических капиллярах, но ниже, чем в кровеносных сосудах рН колеблется за счет поступления протонов из клеток, их эвакуации а также поступления буферов плазмы Транскапиллярный обмен - за счет диффузии и фильтрации Увеличивается лимфообразование Функционируют интерстициальные каналы

3 Состояние, близкое к патологии, обусловленное набуханием интерстиция. и. следовательно, уменьшением количества свободной воды Суммарное давление выше атмосферного, но набухающий интерстиций продолжает притягивать воду, поэтому тормозит-

ся насосная функция лимфангионов Нарушены как процесс диффузии, так и процесс фильтрации Лимфообразование снижается

В связи с чем, задача правильной лимфостимулирующей терапии состоит в том, чтобы смоле тировать состояние активного функционирования лимфангионов либо введением большого количества жидкости в область с выраженным интерстицисм и обилием терминальных лимфатических сосудов, либо стимуляцией образования свободной воды Методика лимфостимулирующих инъекций базируется на втором пути Данная терапия приводит к восстановлению лимфатического дренажа в регионе, а в сочетании с энтеросорб-цией - к детоксикации, обезболиванию и улучшению микроциркуляции, восстанавливая нормальное функционирование интерстиция

В ходе уточнения особенностей воспалительного процесса в условиях проводимой терапии, были выявлены выраженная положительная и достоверная на практически всех этапах контроля (1, 3, 5, 7 сутки терапии) динамика как биохимических, так и гематологических маркеров эндоинтоксикации

Отмечена достоверность отличия значений большинства исследованных биохимических маркеров в основной группе, начиная с пятых суток от соответствующих показателей в контрольных группах

Существенный рост общего белка сыворотки крови с 70,47±0,48 до 75,71±0,39 отмечен уже на пятые сутки Данный показатель уже не отличалось от нормы Это согласуется и с данными О Г Пекарева (1997), С Г Кучеренко (1999), Назаровой Т М (2002) Прирост альбумина составил 6,72% Отмечены закономерные аналогичные изменения альбумин-глобулинового коэффициента К седьмым суткам наблюдаемый рост общего белка в основной группе оказался в 1,71 раза больше, чем во второй группе и в 2,25 раза больше, чем в третьей (Р1-2<0,05, Р1-3<0,05)

Повышение уровня общего белка, альбумина и альбумин-глобулинового коэффициента в условиях проведения лимфостимуляции связано с нормализацией проницаемости мембран клеток эндотелия (Маянский Д Н , Урсов И Г , 1997) и санацией интерстиция от токсических продуктов дегенерации

Подобная ситуация отслежена и при анализе динамики сиаловых кислот, уровень которых в основной группе на пятые сутки был достоверно ниже, чем в группе с традиционной терапией, а на седьмые сутки приблизился к нормативным значениям (166,1 уел ед) и отличался от показателей в обеих группах контроля (Р1-2<0,05, Р1-3<0,05)

При анализе динамики СРБ уже на третьи сутки отмечено его уменьшение в группах контроля в 2.43 и в 2.06 раза в группах контроля и достоверно более существенное

уменьшение его в группе с сочетанной тимфостиму тирующей и энтеросорбентной терапией в 8.12 раза Этот результат можно объяснить опосредованным воздействием сочетанной лимфостимулиругощей и энтеросорбентной терапии за счет снижения количества провоспалительных цитокинов, стимулирующих выработку СРБ и сиаловых кислот, как ранних маркеров воспалительного процесса (Маянский ДН 1997, Федотова ТВ. 2001, Назарова Т М , 2002)

При оценке динамики гематологических маркеров эндотоксикоза, отражающих интенсивность процесса, наряду с достоверной положительной внутригрупповой динамикой, отмечены отличия большинства из них в основной группе от соответствующих показателей в группах контроля } же на третьи сутки

Так достоверно более быстрое снижение и фактически нормализация количества лейкоцитов крови (с 11,16±0,39 до 6,94±0,34), лейкоцитарного индекса интоксикации (с 2,97±0,31 до 1,05±0,18), гематологического показателя интоксикации (с 6,09±0,52 до 1,93+0,19) произошло в основной группе - на третьи сутки Уменьшение ЛИИ и ГПИ на 5 сутки в основной группе произошло в 4,64 и 4,91 раза, соответственно Тогда как в группах контроля снижение данных показателей к указанным срокам составило 3,45 и 3,46 во второй группе и 2,29 и 2,51 в третьей группе

Полученные результаты, вероятно, объясняются тем. что при реализации воспалительного процесса происходит синтез колониестимулирующих факторов, которые, воздействуя на клетки костного мозга стимулируют гранулоцитопоэз и моноцитопоэз (Маянский Д Н , Урсов И Г , 1997, Федотова Т В , 2001) Стимуляция же и укрепление дре-нажно-транспортной функции лимфатической системы в сочетании с детоксикацией приводит к надежной санации интерстиция и снижению токсической и антигенной нагрузки из очага воспаления

Преимущества предлагаемого метода сочетанной лимфостимулирующей и энтеросорбентной терапии в коррекции эндотоксикоза \ пациенток с острыми неспсцифически-ми послеабортными метроэндометритами были подтверждены и динамикой инволюции матки Инволюция после прерывания беременности является критерием физиологического благополучия матки, гарантом полноценной защитной реакции в ответ на альтерацию (Макаров К Ю , 1996. Лузянин Ю Ф . 2001)

Исследования проводились на 1, 3 и 5 сутки с момента поступления пациенток в стационар В качестве сравниваемых параметров анализировались длина тела уитки ее пе-

реднезадний размер и ширина Кроме этого, высчитываю» объем тела матки как один из наиболее точных показателей ее инволюции

При поступлении пациенток в стационар (1 сутки) все размеры (длина тела матки, ее передне-задний размер, ширина) и объем матки у женщин анализируемых групп не отличались друг от друга (р>0 05) К 5 суткам исследуемые размеры тела матки в основной группе (62.97±0 84 мм. ^9 76±0.64 мм 46 60±0,41 мм) не только оказались достоверно меньше таковых в группах контроля, но в наибольшей степени прибтизились к нормативным показателям При вычислении объема тела матки отмечены достоверные различия между основной и контрольными группами уже на третьи сутки (Р1-2<"0,05 Р1-3<0 05 рис 2)

□ 1 группа О 2 группа Ш 3 группа !

Рис 2 Динамика инволюции объема матки у пациенток 1-3 групп (х 105 мм3) Примечание * - достоверность отличия основной гру ппы с обеими группами контроля

Подобная ленденция инволюции отмечена и в работах по лимфотропной терапии ЮФЛузянина (2000), Т В Федотовой (2001) и Назаровой ТМ, посвященных ведению послеродового периода после операции кесарева сечения и послеабортного периода

Кроме того, ультразвуковое исследование пациенток с послеабортными метроэндо-метритами позволяет уже на ранних стадиях диагностировать наличие остатков элементов

плодного яйца и своевременно проводить прицельное опорожнение чатки под контролем гистероскопии, предотвращая тем самым генерализацию воспалительного процесса

У 11 (22%) пациенток основной группы, а также 10 (20,4%) и 9 (18%) женщин групп контроля были обнаружены остатки элементов плодного яйца в виде гиперэхогенных инородных включений Этим пациенткам под контролем гистероскопического исследования было проведено инструментальное удаление элементов плодного яйца Диагноз «эндометрит на фоне элементов плотного яйца» подтвержден во всех случаях гистологически

Преимущества проведения сочетанной личфостим\лирующей и энтеросорбентной терапии отмечены и при изучении продолжительности «купирующей терапии» (табл 1, рис 3) Под «купирующей терапией» понимаюсь исчезновение болевого синдрома белей и признаков общей интоксикации организма В основной группе се продолжитетьность \ подавляющего числа пациенток 48 (96.±3 6%) была в пределах 5 суток В группах сравнения только у 42 (85.7±5,0%, р<0.05) и 28 человек (56,0±7.01%, р-"0,05) к этому времени отмечалась стойкая тенденция к ку пированию процесса и нормализации состояния

Таблица 1

Сравнительные данные продолжительности купирования воспалительного процесса под влиянием проводимой терапии (М ±ш %)

Группы Р Количество наблюдений Продолжительность в днях

до 5 суток 6-8 суток >9 суток

п % п % п %

1 группа 50 48 96,0±2,77 2 4,0±2,77 - -

2 группа 49 42 85,71+5,0 6 12,24+4,7 1 2,04+2 01

3 группа 50 28 56,0+7,01 14 28,0+6,3 9 18,0±5,43

Р1-2 Р < 0,05 Р < 0,05 Р < 0,05

Риз Р < 0,05 Р < 0,05 Р < 0,05

Р23 Р < 0,05 Р < 0,05 Р < 0,05

Статистически достоверная разница выявлена и при учете терапевтического эффекта у пациенток 1, 2 и 3 групп (р<0,05) в последующие 6-8, 9 и более суток лечения

Указанные параметры четко коррелировали с длительностью проводимой антибактериальной терапии (табл 2) В среднем на курс лечения у больных основной группы применяюсь 5 58±0 17 лимфостиму лирулощих инъекций в состав которых входили антибактериальные препараты Тогда как продолжительность антибактериальной терапии во второй и третьей группах 6,36+0,19 и 7,94±0.22 дней (Р1-2<0,05 Р1-3<0.05, Р2-3<0.05. рис 26)

Это привело к существенной экономии антибиотика (2,84 раза на примере гентами-цина учитывая длительный постантибиотический эффект аминогликозидов), улучшению качества жизни пациенток за счет однократности (1 раз в сутки) применения процедуры и сокращению ботее чем на 4 дня (с 14,74+0,44 до 10 38+0,33) продолжительности пребывания пациенток основной группы в гинекологическом стационаре в сравнении с традиционной терапией послсабортных метроэндометритов

Таблица 2

Длительность антибактериальной терапии (М ±ш %)

Группы Р Продолжительность антибактериальной терапии в днях

< 5 суток 6-8 суток > 9 суток средняя длительность

п М+ш п М±т п М+ш п 1 М±т

1 группа 29 58,0+6,98 20 40,0+6,93 1 2,0±1,97 50 5,58±0,17

2 группа 14 28,6+4.4 32 65,3+6,8 3 б,1±2,4 49 6,36±0,19

3 группа 2 4,0±2,77 36 72,0+6,4 12 24,0+4,03 50 | 7,94±0,22

Р12 Р < 0,05 Р < 0,05 Р < 0,05 Р < 0,05

Р13 Р < 0,05 Р > 0.05 Р < 0,05 Р < 0.05

Р23 Р < 0,05 Р > 0,05 Р < 0,05 Р < 0,05

Полученные результаты были достигнуты без ущерба для качества лечения Нормализация температуры наступила достаточно быстро у пациенток как основной, так и контрольных групп В то же время обращает на себя внимание статистически достоверное различие между группами при оценке этого показателя на 2-3 и между первой и третьей группами на 4-6 сутки (р<0,05) Очевидно, что тенденция к более быстрой нормализации температуры тела отмечена все же у пациенток основной группы Очевидно, что такая существенная разница в температурной реакции у больных в послсабортноч периоде обусловлена активной санацией очага воспаления и элиминацией токсических проду ктов, которые играют роль пирогенов На следующем уровне вероятно опосредованно, происходит снижения синтеза интсрлсйкина-1, интсрлейкина-6, фактора некроза опухоли, определявших возникновение лихорадки (Кетлинский С А , 1995, Федотова Т В , 2001, Назарова Т М,2002)

При всем при этом максимальный терапевтический эффект получен также у пациенток основной группы Особо следует отметить, что количество случаев генерализации инфекции, т е выхода за пределы очага воспаления в группе пациенток, получавших со-четанную лимфостимулирующую и энтеросорбентную терапию терапию, было в 3 раза

меньше чем в группе с лимфостимулирующими инъекциями и в 9 pas меньше, чем в группе с традиционной терапией

Табтица 3

Эффективность различных методов лечения (М±т %)

- Эффект Группы Полное выздоровление Значительное улучшение Улучшение

п % п % п %

1 группа 46 92,0±3,84 3 6,0±3,36 1 2,0±1,97

2 группа 42 85,7+5.0 4 8.2±3,91 3 6,1±3,41

3 группа 32 64,0+6,78 6 12,0+4,59 12 24,0+6,04

Рь2 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Рм р < 0.05 р > 0,05 р < 0,05

Рг-з р < 0.05 р > 0.05 р < 0,05

Несмотря на проводимое лечение, у 9 (18%) больных 2-й группы на 4-5 сутки пребывания в стационаре появились пришаки воспаления придатков матки с одной иди обеих сторон и у 1 (2%) ботьной этой же контрольной группы - признаки параметрита Во второй группе наблюдалось распространение воспалительного процесса за пределы матки в виде обострения хронического правостороннего аднсксита у 3 пациенток (6,12%) В основной группе отмечен лишь один случай обострения хронического аднексита (2,0%)

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что метод сочетан-ной лимфостиму.шрующей и энтеросорбентной терапии является патогенетически обоснованным, безопасным, экономичным и высоко эффективным методом санации воспалительного очага при терапии острого неспецифического послеабортного метроэндометри-та

ВЫВОДЫ:

1 При использовании лимфостимуляции у больных с острыми неспецифически ми по-слсабортными метроэндометритами происходит нормализация к пятым суткам терапии лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, а к седьмым суткам - гематологического показателя интоксикации, скорости оседания эритроцитов, уровня общего белка, альбумина и, закономерно, альбумин-глобулинового коэффициента С-реактивного протеина, что при традиционной терапии послсабортных метроэндомет-ритов наблюдается в более поздние сроки

2 Применение сочетанной личфостичутяции и энтеросорбции у больных с острыми не-спсцифическими послеабортнычи четроэндочетритами позволяет добиться ранней коррекции показателей системной воспачительной реакции что подтверждается нормализацией на третьи сутки лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации а на пятые сутки - гематологического показателя интоксикации, скорости оседания эритроцитов и Г-рсактивного белка общего белка альбумина, альб\чин-поб\ линового коэффициента

3 Использование метода сочетанной лимфостичуляции и энтеросорбции в сравнении с традиционной терапией позволяет в среднем на 2-3 суток сократить сроки купирующей терапии, уменьшить длительность антибиотикотерапии более чем на двое суток, в 2,8 раза снизить курсовую доз\ антибиотиков и. соответственно, сократить сроки пребывания пациенток в гинекологическом стационаре в среднем на 4 суток

4 При использовании сочетанной лимфостиму тирующей и энтеросорбентной терапии у больных с послеабортнычи четроэндочетритами генерализация воспалительного процесса по сравнению с традиционной терапией наступает в 9 раз реже, частота хрони-зации меньше в 12 раз. а доля клинического выздоровления на 32% достоверно выше, чем при традиционной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Проведение сочетанной лимфостичулирующей и энтеросорбентной терапии необ-ходичо включать в кочплекс лечения пациенток с острыми неспецифическими по-слеабортнычи метроэндомегритами

2 Лимфостимулирующие инъекции проводятся 1 раз в сутки в область межостистыч связок в проекции Li-L 5 N5

3 В качестве ингредиентов использовать лечебный коктейль в составе гентамицин 120 мг, новокаин 0,25% - 2,0, дексаметазон 4 мг, л и да и 64 ед При непереносимости новокаина глюкоза 5% - 2.0

4 Энтеросорбентж ю терапию рекомендуется проводить энтерособентом СУ MCI в среднетерапевтической дозировке 30 г х 3 раза в сутки per os за 30 минут до приема пищи в течение 5 дней

5 При наличии противопоказаний для инъекций необходимо проводить энтеросорб-цию по описанной схеме

6 Противопоказания к применению лимфостим\ тирующих инъекций непереносимость компонентов смеси гнойные процессы в местах инъекций

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Габитов А В Назарова Т М . Пекарев О Г и др Динамика биохимических маркеров интоксикации при регионарной лимфотропной личфостичудирующей терапии послеабортных мстроэндочетритов //Тезисы докладов научной сессии посвященной 65-лстик> Новосибирской государственной медицинской академии 19-20 декабря 2000 г -Новосибирск -2000 - С 21

2 Габитов А В Пекарев О Г Назарова Т М и др Некоторые итоги применения эн-теросорбции и региональной лимфотропной личфостичу лируюшей терапии послеаборт-ных метроэндометритов //Современные мелицинские технологии в перинатологии акушерстве и гинекологии - Сборник научных трудов и материалы научно-практической конференции, посвященных 20-летию Новосибирского городского перинатального центра -Новосибирск -2001 -С 19-20

3 Габитов А В Счагин А А , Назарова Т М и др Первые результаты применения метода регионарной лимфотропной личфостич* тирующей терапии послеабортных метроэндометритов //Тезисы докладов "Актуальные вопросы современной медицины" - Материалы 11-й на\ чно-практической конференции врачей - Новосибирск -2001 - С 40

4 Пекарев О Г . Габитов А В . Назарова Т М и др Сочетанная энтеросорбентная и личфостичу лирующая терапия послеабортных метроэндочетритов/УМатериалы научно-практическом конференции ИННОВАЦИИ В ОХРАНГ ЗДОРОВЬЯ 1ЮДГЙ - Новосибирск -2001 -С 151

5 Любарский М С Пекарев О Г , Назарова Т М Габитов А В К вопросу о выборе метода регионарной лимфотропной терапии острых нсспецифических метроэндометритов после артифициатьного аборта //Материалы V Международного научного сичпозиума, VI Ч\йской научно-практической конференции посвященной 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН и 65-летию профессора Э X Акрамова "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма" - Чолпон-Ата -2001 - Точ I -С 137

6 Назарова Т М , Пекарев О Г . Габитов А В и др Некоторые итоги приченсния че-тода региональной лимфотропной личфостичу лир\ юшей терапии острых неспецифичс-ских послеабортных метроэндометритов //там же - С 95-96

7 Габитов А В Любарский М С . Пекарев О Г , Назарова Т М Первухина Т В , Мичурина ГА Сочетанная личфостичу лиру ющая и энтеросорбентная терапия послеабортных метроэндометритов 'Актуальные вопросы современной медицины" - Материалы 12-й научно-практической конференции врачей - Новосибирск - 2002 - С 41

8 Любарский М С , Пекарев О Г Габитов А В , Назарова Т М Сочетанная сорбци-онная и лимфостимулирующая терапия послеабортных четороэндочетритов - Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии - Материалы научной конференции с чежду народныч участием - 12-13 ноября 2002 - Новосибирск - С 241242

9 Пекарев О Г , Любарский М С . Смагин А А , Назарова Т М . Габитов А В Сочетанная энтеросорбентная и лимфостимулирующая терапия послеабортных четроэндочет-ритов //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (Сборник научных материалов) -Том 1 Ночер 1 - 2001-2002 - С 67-68

10 Габитов А В , Пекарев О Г , Назарова Т М , Счагин А А Некоторые итоги применения энтеросорбции и региональной личфогропной личфостимулирующей терапии послеабортных четроэндочетритов //Актуальные проблечы перинатологии акушерства и гинекологии - Сборник научных трудов посвященных 65 - летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА - Новосибирск - 2003 - С 22-23

11 Любарский М С . Пекарев О Г, Овсянникова Т В , Габитов А В Личфотропно-сорбционная санация эндотоксикоза у женщин с острыми неспецифическичи послеаборт-ными четроэндочетритачи //Актуальные проблечы перинатологии, акушерства и гинекологии - Сборник научных трудов, посвященных 65 - летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факу льтета HTM А - Новосибирск - 2003 - С 58

12 Любарский М С , Пекарев О Г , Габитов А В , Овсянникова TBK вопросу о доступе антибактериатьных препаратов при лечении четроэндочетритов //Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии - Сборник научных трудов, посвященных 65 летию кафедры аку шерства и гинекологии лечебного факу льтета НГМА - Новосибирск-2003 -С 59

13 Назарова ТМ, Пекарев О Г , Габитов А В . Счагин А А Некоторые итоги применения метода регионарной лимфотропной личфостимулирующей терапии острых неспецифических послеабортных метроэндочетритов //Актуальные проблечы перинатологии, акушерства и гинекологии - Сборник научных трудов, посвященных 65 - летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА - Новосибирск - 2003 С 96 -97

14 Любарский М С , Габитов А В . Пекарев О Г, Овсянникова Т В Личфотропный доступ антибактериальных препаратов при лечении послеабортнык четроэндочетритов //Материалы VI Международного научного сичпозиуча, VII Чуйской научно-практической конференции "Проблечы саногенного и патогенного эффектов экологиче-

ского во ¡действия на внутреннюю среду организма' - Чолпон-Ата -2003 -Том] - С 5657

15 Пекарев О Г, Любарский М С , Овсянникова Т В , Габитов А В Применение лим-фостим)лирующих инъекций в комплексной терапии острых неспецифических послеа-бортных метроэндомстритов //Материалы V Российского форума «Мать и дитя» - Москва 6 - 10 октября 2003 -С 415

Соискатель

Габитов А В

Подписано к печати 01 12.2004 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага: офсетная Печать: Duplo DP-43S Тираж. 60 экз. Номер заказа № 524 Типография ООО "Югус" г Новосибирск, ул Залесского, 4

и a j vvavíii* y >

2006-4

2102 - 11