Автореферат и диссертация по медицине (14.00.23) на тему:Структурная организация лимфоидных органов при остром воспалительном процессе матки и в условиях его коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МАРИНКИН Игорь Олегович

СТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛИМФОИДНЫХ ОРГАНОВ ПРИ ОСТРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ МАТКИ И В УСЛОВИЯХ ЕГО КОРРЕКЦИИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.23 — Гистология, цитология, эмбриология 14.00.01 —Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 1995

■}

са сс: СП Оч1

Работа выполнена в Институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук и Новосибирском медицинском институте.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор БОРОДИН Ю.И.

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор КРАСНОПОЛЬСКИЙ В.И.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Непомнящих Г.И.

2. Доктор медицинских наук, профессор Цирельников H.H.

3. Доктор медицинских наук Волков H.A.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт Морфологии человека РАМН.

Защита диссертации состоится

27 февраля 1996 г. в Ю.оо часов на заседании диссертационного совета Д 084.52.02 при Новосибирском медицинском институте (630091 г.Новосибирск, Красный проспект 52, т.20-06-53).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан 15 января 1996 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 084.52.02 к.м.н., доцент

МАШАК А.Н.

Актуальность исследования.

Лимфатическая система реагирует одной из первых нгь воспалительный процесс любой локализации и этиологии (Бородин Ю.И., 1981, 1994). При этом в регионарных лимфатических узлах значительно снижается их транспортная функция вплоть до развития полного лимфостаза, а также изменяется цитологический состав лимфоидной ткани, снижаются детоксикационные способности в регионе (Бородин Ю.И. и др., 1985; Шевела А.И., 1991, Любарский М.С. и др., 1992; Плешаков В.П., 1995). В последнее время большое значение придается изучению состояния регионарного лимфатического русла в зоне пораженного органа (Бородин Ю.И. и др., 1985, 1990; Спиженко Ю.П., 1990; Ефремов A.B., 1991; Шевела А.И., 1991; Плешаков В.П., 1995) с целью разработки методов коррекции патологического процесса на микролимфоциркуляторном и тканевом уровнях (Карякин A.M. и др., 1986; Алексеев A.A. и др., 1988).

При любом гнойно-воспалительном процессе наблюдается развитие эндотоксикоза, сопровождающегося накоплением в интерстициальном пространстве продуктов нарушенного метаболизма, поэтому широко разрабатываются различные методы, направленные на детоксикацию тканевого интерстиция, на восстановление адекватного лимфатического дренажа (Бородин Ю.И., 1993; Григорьев В.Н., Любарский М.С., 1993; Сысолятина Н.И. и др., 1994; Плешаков В.П., 1995).

Метроэндометрит остается наиболее распространенным инфекционным осложнением в акушерско-гинекологической практике: частота послеабортного метроэндометрита достигает 30% (Басин Б. Л. и др., 1983; Грищенко В. И. и др., 1986; Накимова 3. А. и др., 1986; Татарчук Т. Ф., 1987; Калашникова 3. В., 1989; Радионченко А. А., Теплякова М. В., 1989; Прилепская В. Н. и др., 1993); частота острого послеродового метроэндометрита после физиологических родов составляет 0,5—1,0%, после патологических — 10—20%, после планового кесарева сечения — 25%, после экстренного — 33% (Воропаева С.Д., 1983; Рухадзе Т. Г., 1984; Гуртовой Б. Л., Емельянова А. И., 1989). При этом острый метроэндометрит нередко является начальным этапом тяжелых инфекционных осложнений: сальпингоофорита, параметрита, перитонита, сепсиса, септического шока (Бакулева Л. П. и др., 1982; Кулавский В. А., 1984; Сольский Я. П. и др., 1990).

Лечению больных с воспалительными процессами матки и ее придатков посвящено большое число исследований (Бенедиктов И. И., 1987; Саркисян А. А., 1989; Аксенова А. В., 1990; Камба-рашвили А. О., 1990; Ндайзейе Т., 1990; Киселева О. Ю., 1991); в то же время полное выздоровление у этой категории лиц не превы-

шает 58—67% (Кулаков В. И., Зак И. Р., Куликова Н. Н., 1987; Савельева Г. М., Антонова Л. В., 1987; Маслова С. П., 1990; Шиферсон Г. С., 1990; Писков Г. Г., 1990).

Не всегда удовлетворительные результаты лечения больных с острыми неспецифическими послеабортными и послеродовыми мет-роэндометритами обусловлены тем, что большинство современных методов лечения не ставит своей задачей непосредственное местное воздействие на очаг воспаления.

В связи с вышеизложенным, изучение закономерностей ответных реакций лимфоидных органов различной локализации и специализации на воспалительный процесс в матке поможет понять механизмы клеточно-тканевого взаимодействия в иммунокомпетент-ных органах, управление которыми может обеспечить саногенный, детоксикационный эффект на патологический (воспалительный) процесс и оптимизировать подходы к лечению больных с острыми метроэндометритами.

Цель исследования:

Изучить морфологические изменения тимуса, селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов при остром воспалительном процессе в матке и оценить методы коррекции этих изменений с использованием углеродминерального сорбента СУМС-1 и иммобилизованного протеолитического фермента "иммозимаза".

Задачи исследования:

1). Разработать модель острого гнойного воспаления матки, адекватную острому неспецифичсскому метроэндометриту в клинике.

2). Изучить морфологические изменения тимуса, селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов в динамике развития гнойного воспалительного процесса в матке.

3). Выяснить механизмы лимфотропного влияния сорбента СУМС-1 и фермента "иммозимаза" при их местном применении на фоне острого воспалительного процесса в матке.

4). Изучить возможность внутриматочного применения сорбента СУМС-1 и фермента "иммозимаза" для лечения и профилактики острых неспецифических метроэндометритов.

5). Оценить эффективность ферментативной санации и аппликационно-сорбционного дренирования матки при лечении больных с острым неспецифическим метроэндометритом.

Научная новизна исследования:

1). Впервые предложена экспериментальная модель гнойного воспаления матки с использованием взвеси различных бактерий, адекватная острому гнойному неспецифическому метроэндометриту.

2). Впервые показана сочетанная реакция лимфоидной ткани и стромальных элементов тимуса, регионарных, контрлатеральных и отдаленных лимфатических узлов при лечении экспериментального острого метроэндометрита различными методами.

2). Впервые показан разнонаправленный ответ Т-зависимых зон регионарных и отдаленных лимфатических узлов при остром воспалительном процессе.

3) Впервые показано усиление лимфодренажной функции регионарных и отдаленных лимфатических узлов при местном использовании в очаге воспаления фермента "иммозимаза".

5) Впервые в клинике в полости матки применен углеродмине-ральный сорбент СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазо-лом с целыо активной местной и общей детоксикации за счет разгрузки лимфатической системы, активного воздействия на микрофлору и предупреждения развития вторичной инфекции.

6). Впервые в клинике для очищения полости матки от девитализированных тканей и улучшения условий для регене-рационных процессов применен иммобилизованный протео-литический фермент "иммозимаза".

Практическая ценность:

Предложенный аппликационно-сорбционный способ лечения острого метроэндометрита позволяет ускорить снижение эндогенной интоксикации, уменьшить возможность генерализации воспалительного процесса и улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Аппликационно-сорбционное дренирование полости матки у родилышц с высокой степенью инфекционного риска предупреждает развитие гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения и сокращает время пребывания родильниц после операции в стационаре.

Способ ферментативного очищения полости матки от девитализированных тканей и сгустков крови с помощью иммобилизованного протеолитического фермента "иммозимаза" улучшает результаты лечения больных с острыми неспецифическими метроэндометритами после артифициального аборта, в некоторых случаях может заменить инструментальное опорожнение полости матки при наличии остатков плодного пузыря и сгустков крови.

Аппликационно-сорбционное дренирование с использованием уг-леродминерального сорбента СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом и ферментативное очищение полости матки иммобилизованным протеолитическим ферментом "иммозимаза"

можно рекомендовать для применения в гинекологических стационарах и родильных домах.

Результаты внедрения.

Полученные в работе результаты вошли в практику научно-исследовательской работы Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, в практику преподавательской работы кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета и нормальной анатомии НоТКЗМИ, а также нашли практическое применение в лечебной деятельности гинекологических отделений 1-й муниципальной гинекологической больницы, МСЧ-168, родильных домов N0 6, N0 4, родильных отделений 1-й ГКБ и ОКБ г.Новосибирска. По результатам работы выпущены методические и практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов.

На защиту выносятся следующие положения:

1). Асептическое и септическое воспаление в/матке ведет к соче-танной реакции тимуса, селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов с "разделением" реакций Т- и В-зависимых структур, клеточных популяций и , дренажных систем лимфатических узлов.

2). Использование сорбента СУМС-1 в зоне воспаления ведет к активации детоксикационных процессов в пораженном органе, способствует "нормализации" морфологии тимуса, селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов, что свидетельствует об антитоксическом действии сорбента на основе лимфопротекторного и иммунопротекторного механизмов действия.

3). Применение "иммозимазы" в локусе воспаления способствует увеличению нагрузки на лимфатическую систему за счет иммуно-активных продуктов протеолиза некротизированных тканей, что требует обязательного дренирования очага воспаления при данном методе лечения.

4). Применение аппликационно-сорбционного дренирования полости матки углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом у больных с острыми неспецифическими метроэндометритами способствует более быстрому уменьшению признаков интоксикации, ускорению перехода воспаления из дегенеративного-воспалительного периода в регенеративный.

5). Интраоперационное дренирование матки сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом при операции кесарева сечения у женщин с высокой степенью инфекционного риска является методом профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. 6). Внутриматочное применение иммобилизованного

протеолитического фермента "иммозимаза" у больных с острыми метроэндометритами после артифициального аборта является эффективным методом санации матки, ускоряющим репаративные процессы в ней.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на: 1. Конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии", Новосибирск, 2-4 июня 1992 г. 2. 53-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы современной медицины", Новосибирск, 23 апреля 1992 г. 3. Симпозиуме, посвященному 20-й годовщине Специальной программы ВОЗ по исследованию, развитию и подготовке специалистов по репродукции человека, Москва, 17-18 июня 1992 г. 4. Конференции "Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии", Новосибирск, 2-4 июня 1994 г. 5. Конференции " Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 20-21 апреля 1994 г. 6. П Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 5-8 сентября 1995 г. 7. Международном симпозиуме "Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма", Новосибирск, 28-30 ноября 1995 г. 8. Научно-практической конференции " Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине", Новосибирск, 1995 г. 9. Научно-практической конференции " Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 1995. 10. Научной конференции сотрудников НМИ, посвященной 50-летию ВОВ, Новосибирск, 21 октября 1995 г. 11. Российской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии", Москва, 21-23 ноября 1995 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе методические рекомендации "Новые методы профилактики и лечения неспецифических послеабортных и послеродовых метроэн-цометритов" и практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов "Современные принципы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндо-метритов". Получена приоритетная справка по заявке на изобретение "Аппликационно-сорбционный способ лечения острых неспецифических метроэндометритов".

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения (таблицы и акты внедрения результатов исследований в практику). Работа изложена на 404 страницах, содержит 121 таблицу, 145 рисунков. Список литературы включает 779 источников.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

Все экспериментальные и морфологические исследования были выполнены в лаборатории экспериментальной лимфологии Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (руководителю лаборатории профессору Н.А.Скляновой автор выражает глубокую благодарность), клинические исследования выполнены на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского медицинского института.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по проблеме: "Использование методов сорбционной и лимфогенной детоксикации при гнойно-септической патологии", а также научной темы кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского медицинского института "Разработка и внедрение эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации при острых и хронических воспалительных заболеваниях половой сферы у детей, подростков и женщин".

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Объектом исследования служили лимфоидные органы беспородных белых крыс-самок (подвздошные, подколенные лимфатические узлы, тимус и селезенка), доставленных из питомника НПО "Гигиена и профпатология" МЗ РФ, содержащихся при свободном доступе к воде и пище. Обезболивание проводили с помощью ингаляции диэтиловым эфиром.

Асептическое воспаление в матке создавали путем прошивания стерильной шелковой нитью правого маточного рога у белых крыс (Бородин Ю.И. и др., 1991).

Для создания гнойного воспаления матки применяли смешанную микрофлору, наиболее часто встречающуюся в клинике (Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis и Escherihia coli — из Музея штаммов вирусов и бактерий Научно-производственного объединения "Вектор" Всесоюзного научно-исследовательского института Молекулярной Биологии) и механическую травматизацию правого маточного рога (табл. 1).

Оперированных животных помещали в индивидуальные клетки. Сроки забора материала были избраны с учетом результатов исследований А.М.Шуриной (1978) и Ю.И.Бородина с соавт.(1990, 1991). Животных выводили из эксперимента декапитацией.

Для исследования забирали подвздошные (правые исследованись как регионарные к матке, левые — как контрлатеральные регионарным правым), подколенные лимфатические узлы (в качестве органов, "отдаленных" от очага воспаления), тимус (как центральный лимфоидный орган) и селезенку (как орган с преимущественно В-ответом),

Материал забирали и обрабатывали с учетом замечаний Сапи-на М. Р. с соавторами (1978). Органы фиксировали в растворе Тел-лесницкого. Парафиновые срезы толщиной 5—7 мкм получали на ротационном микротоме "Reichert". Применяли окраску гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и азур-2-эозином (Пирс Э., 1964; Елисеев В. Г. и др., 1967; Лилли Р., 1969; Ridgway R.L., 1986).

Срезы исследовали методом световой микроскопии при конечном увеличении до 1200 раз. Систематические ошибки количественного анализа были максимально уменьшены унификацией процедур фиксации, проводки, заливки и приготовления срезов определенной толщины; методов и сроков их окрашивания (Хесин Я.Е., 1967). Срез лимфатических узлов проводили через ворота и полюса по длиннику органа. Выбор тестовых систем, использованных в работе, производили в соответствии с рекомендациями Weibel Е.(1979). Мор-фометрические исследования выполнялись в соответствии с общепринятыми принципами и методами стереологии (Шахламов В. А., 1968; Непомнящих Л. М. и др., 1984; Автандилов Г. Т., 1989).

Функционально (патофункционально) обусловленные сдвиги структуры лимфоидного органа количественно оценивались по мор-фометрическим параметрам лимфоидных органов (при воспалении в матке и в условиях его коррекции).

Выделение структурных компонентов и клеточных форм в лимфатических узлах проводили согласно Международной гистологической номенклатуры (под ред. Ю.И.Афанасьева, 1987). Для обозначения диффузной лимфоидной ткани коркового вещества, расположенной между лимфатическими узелками, использовали термин "корковое плато" (Сапин М.Р. и др., 1978).

При исследовании подвздошных и подколенных лимфатических узлов определяли размеры общей площади среза, удельные площади капсулы, краевого синуса, лимфоидных узелков без центра размножения, герминативных центров и мантии лимфоидных узелков, коркового плато, паракортикальной зоны, мякотных тяжей и мозговых синусов; определяли площади коркового и мозгового веществ; высчитывали корково-мозговой индекс (отношение площади сечения коркового вещества к площади сечения мозгового вещества). В тимусе определяли общую площадь сечения органа, площади коркового и мозгового веществ, площади соединительнотканных компонентов органа — капсулы и септ, а также рассчитывали корково-мозговой и

Таблица 1

Количество животных, использованных в эксперименте

Сроки забора материала

Название группы контроль 2 часа 24 часа 2 сут. 4 сут. 6 сут 14 сут.

Асептическое воспаление матки:

1. Иптактмые животные 8

2. Воспаление матки 10

3. Воспаление при коррекции СУМС-1 10

Септическое воспаление матки

1. Иптактные животные 8

2. Воспаление матки 8 7 10 8 8 7

3. Воспаление матки, ложноопери-ро ванные 11 7

4. Воспаление при коррекции СУМС-1 12 8

5. Воспаление при коррекции иммозимазой 9

Итого: 131 животное

септально-паренхиматозный индексы; в селезенке — площади герминативных центров, мантийной и маргинальной зон, периар-териальных муфт и красной пульпы.

Суммарный объем преимущественно Т-зависимых зон лимфатического узла определялся как сумма объемов коркового плато и пара-кортикальной зоны. Суммарный объем преимущественно B-зависимых зон лимфатического узла определялся как сумма объемов лимфоидных узелков без центра размножения, герминативных центров и мантийных зон лимфоидных узелков с центром размножения и мякотных тяжей. Суммарный объем синусного компонента лимфатического узла определялся как сумма объемов краевых и мозговых синусов.

Поскольку на светооптическом уровне четко дифференцировать лимфобласты, иммунобласты и плазмобласты практически невозможно, то при подсчете они объединялись в одну группу. Конкретный тип иммунологически компетентных клеток лимфоидной ткани определяли, используя опыт работы М. П.Покровской с соавт. (1965); М. Г. Абрамова (1979); Г. С. Катинаса с соавт. (1981). Клетки Мотта не включены в Международную гистологическую номенклатуру. Однако, по данным J.Alanen с соавт. (1987), они представляют самостоятельную линию плазматических клеток, которую следует учитывать в характеристике лимфоидной ткани. Выявление клеток Мотта проводили по описаниям их морфологии в работах Г. В. Ковалевского (1976) и Н. А. Скляновой (1978).

Для клинического внедрения полученных в эксперименте результатов под нашим наблюдением, обследованием и лечением находились 281 пациентка (табл. 2). Из них с острыми метроэндометритами неспецифической этиологии после артифи-циального аборта — 151; с острыми неспецифическими метроэндометритами после прерывания беременности в позднем сроке — 52; родильницы из групп высокого инфекционного риска после операции кесарева сечения — 78.

В группу высокого риска мы включили родильниц 3-й, 4-й и 5-й степени инфекционного риска на основании классификации В.И.Краснопольского и соавт. (1993), а именно:

3 степень — роженицы, оперированные в экстренном порядке при длительности родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 часов;

4 степень — беременные, оперированные в плановом порядке, с обострениями хронических инфекционных заболеваний или острыми инфекционными процессами любой локализации;

5 степень — роженицы, оперированные в экстренном порядке при длительности родов свыше 15 часов и безводном промежутке свыше 6 часов.

Группы формировались идентично по возрасту, стадии воспаления, тяжести и длительности заболевания. Для контроля лабораторных, ультразвуковых исследований, а также исследования аспирационных биоптатов из полости матки обследовали 20 здоровых женщин детородного возраста на 3-й сутки после неосложненно-го артифициального аборта.

Обоснование применения сорбционного дренажа при лечении острых неспецифических метроэндометритов.

В настоящее время не вызывает сомнений, что тяжесть острого метроэндометрита обусловлена в большей степени интоксикацией вследствие действия бактериальных эндо- и экзотоксинов, среднемо-лекулярных полипептидов. Если методы общей детоксикации при метроэндометрите известны и широко используются (Сольский Я. П. и др., 1990), то способы местной детоксикации освещены недостаточно и чаще всего сводятся к промыванию полости матки

Таблица 2

Характеристика групп больных, представленных в работе

№ гр. Название групп Число больных (ч)

1 1-я Контрольная группа Больные с острыми послеабортными метроэндометритами, леченные традиционно 140

2 1-я Основная группа Больные с острыми послеабортными метроэндометритами, у которых применялась пнутриматочно "иммозимаза" 11

3 2-я Контрольная группа Больные с острыми мероэндометритами после прерывания беременности в позднем сроке, леченные традиционно 41

4 2-я Основная группа Больные с острыми метроэндометритами после прерывания беременности в позднем сроке с сорбционным дренированием матки 11

5 3-я Контрольная группа Родильницы с высокой степенью инфекционного риска после операции кесарева сечения с традиционным ведением послеоперационного периода 63

6 3-я Основная группа Родильницы с высокой степенью инфекционного риска после операции кесарева сечения с сорбционным дренированием матки 15

ИТОГО: 281 женщина

различными дезинфицирующими растворами (Осипов Р. А. и др., 1988; Уткин В. М. и др., 1988; Саркисян А. А., 1989; Соломати-на Л. М. и др., 1992). В последние годы появились данные о применении биологически активных тампонов и дренажей, угольных волокнистых адсорбентов, углеродминеральных сорбентов в лечении гнойно-септических заболеваний и профилактике нагноений послеоперационных ран (Толстых П. И. и др., 1984; Любарский М. С., 1987; Филиппович Н. Е. и др., 1990; Любарский М. С. и др., 1992, 1993, 1994). >

Нами использован для дренажа углеродминеральный сорбент СУМС-1, помещенный в отрезок капроновой мембраны с величиной диализных пор 1,5—3,0 нм; в зависимости от размеров полости матки применялись дренажи-тампоны двух размеров: дренаж-тампон N1 — для профилактики и лечения послеабортных метроэндометри-тов, дренаж-тампон N 2 — для профилактики и лечения послеродовых метроэндометритов.

Углеродминеральный сорбент СУМС-1, созданный в Институте Катализа Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск) (Рачковская Л. Н. и др., 1982), представляет собой черные блестящие гранулы размером 0,4—1,0 мм. Сорбирующая поверхность препарата 150200 кв.м/г. СУМС-1 сочетает в себе хорошие прочностные характеристики с развитой мезо- и макропористой структурой. Объем средних и крупных пор составляет 0,3-0,4 куб.см/г. Размер транспортных пор достигает микронных величин. Химически поверхность СУМС-1 характеризуется наличием полярных и неполярных участков, что обусловливает их адсорбционные свойства. Наличие средних и крупных транспортных пор, особенности химической природы поверхности обеспечивают хорошие адсорбционные характеристики сорбента СУМС-1 в отношении средне- и высокомолекулярных токсинов и микробных клеток.

Эффективность углеродминерального сорбента СУМС-1 в отношении анаэробной микрофлоры незначительна, но при адсорбции на нем метронидазола, СУМС-1 успешно воздействует как на аэробы, так и на анаэробную микрофлору с сохранением эффективности препарата в течение 2-х суток. Причем, для свободного действия метронидазола и возможной реабсорбции необходима концентрация 2 мг/ мл (Любарский М.С., 1989). Метронидазол, адсорбированный на сорбенте СУМС-1, обладает антимикробным действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе, и на анаэробную микрофлору (Ломаченко И. И., Тарасов А. А., 1988; Зубарев П. Н. и др., 1990; Вго1ш1 Ь., 1985; МеЫа Я. В.

а1., 1986), которая наблюдается у" 76% больных при инфицированном аборте (Кулаков В. И. и др., 1987) и у 70—93% больных с послеродовым метроэндометритом (Цвелев Ю. В. и др., 1995). Помимо этого, метронидазол восстанавливает фагоцитарную

активность лейкоцитов и обладает противовоспалительным действием (Кропачева Е. И. и др., 1986; Козлов В. А. и др., 1987).

Мы модицировали технику приготовления дренажа-тампона для максимального облегчения его применения практическими врачами: перед применением после вскрытия герметичной упаковки, стерильный дренаж-тампон (простерилизованный стандартной дозой электронов на установке betta-ускорителя в ИЯФ СО РАН) помещался на 10 минут в стерильную емкость, заполненную раствором метронидазола (концентрация 500mg/ 100ml).

Обоснование применения иммобилизованного протеолитического фермента "иммозимаза" при лечении острых неспецифических мет-роэндометритов.

Воспаление в матке можно условно представить раневым процессом матки, захватывающим ее слизистую и мышечный слои. Наличие крови, остатков децидуальной ткани, элементов плодного пузыря, "разможженных" клеток эндометрия и миометрия, лейкоцитов и гноя создают среду для размножения патогенных микроорганизмов, что осложняет течение раневого процесса. Гидролиз некротических тканей и гноя очищает рану, убирает среду для размножения бактерий, прерывает всасывание токсических продуктов из раны (Салганик Р.И. и др., 1981). Мероприятия, направленные на удаление девитализированных тканей, способствуют более эффективному действию антибактериальных препаратов (Коган А. С. и др., 1983). Среди таких методов на первый план выходит ферментативное очищение раны. Протеолитические ферменты обладают не только непосредственно протеолитическим эффектом, но и противовоспалительным; прямым или опосредованным, антибактериальным, антикоагуляционным, дегидратационным и противотоксическим действием (Гостищев В. К. и др., 1975; Григорян А. В. и др., 1979; Стручков В. И., 1984; Вольф М., Рансберг К., 1986; Поляк М. С. и др., 1989; Чомахидзе Ш. В., 1980). Ферменты сохраняют свою активность и могут вводиться при использовании i различных физических факторов, но одним из самых эффективных методов является непосредственное введение ферментов в очаг воспаления (Стручков В. И. и др., 1970; Салганник Р. И. и др., 1981; Коган А. С. и др., 1984, 1988).

В работе использовался новый препарат "иммозимаза", созданный в Институте Цитологии и Генетики СО РАН (г.Новосибирск) методом радиационно-химической "сшивки" комплекса щелочных и бактериальных протеаз с растворимым носителем - полиэтиленоксидом (Троицкий A.B. и др., 1987). Растворимая форма принципиально отличает препарат от своих предшественников - профезима и трипцеллима, представляющих собой суспензию, что создает условия для более широкого его применения в медицинской практике. В отличие от традиционно применяемых для очищения ран препара-

тов (трипсин, химотрипсин, папаин), обладающих кратковременным неполитическим действием в ране, иммобилизованные протеазы иммозимазы способны обеспечить пролонгированный протеолиз на протяжении многих часов или суток (Гончар А. М. и др., 1986).

Лечение иммозимазой ускоряет заживление ран в 1,5—2 раза по сравнению с традиционными методами, не вызывает аллергии, побочных эффектов и осложнений, стимулирует рост грануляционной ткани, способствует созданию благоприятных условий для эпителизации. Высокий лечебный эффект иммозимазы подтвержден многочисленными клиническими исследованиями при лечении гнойных ран мягких тканей, трофических язв, неспецифических заболеваний легких, химических ожогов роговицы, гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Васько Г. Ф., 1979; Сысолятин П. Г. и др., 1985, 1986; Амиросланов Ю. А., 1986; Петрягин О. А. и др., 1987; Вельш А. А., 1988; Толмачев В. Е., 1994).

Препарат представляет собой прозрачную светлую жидкость, слегка желтоватого оттенка, без вкуса и запаха. Иммозимаза смешивается с водой во всех соотношениях. Препарат сохраняет высокую протеолитическую активность в широком диапазоне pH 6,0—11,2. Инактивация фермента происходит под действием минеральных кислот, щелочей, высоких доз рентгеновских и ультрафиолетовых лучей, при высушивании на воздухе при комнатной температуре. Препарат хранится при температуре 4-8 град С. до 2-х лет. В работе использовали иммозимазу, выпускаемую во флаконах вместимостью 10 мл с активностью 72 ПЕ/мл (Сертификат N 167).

В эксперименте препарат вводился через микрокатетер в пораженный правый маточный рог в объеме 0,2 мл через 48 и 72 часа от начала эксперимента.

В клинике препарат вводился в асептических условиях в объ- еме 10 мл в полость матки шприцом Брауна 1 раз в день, от 2-х до 5-ти дней, в зависимости от клинических проявлений и харак- тера отделяемого из матки. После введения препарата больной рекомендовалось соблюдение постельного режима в течение 3—4-х дней.

Тяжесть состояния больного, уровень эндогенной интоксикации оценивались:

1). По температурной кривой;

2). По показателю лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), (Кальф-Калиф Я. Я., 1950), сокращенного лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ сокр.).

3). По гематологическому показателю интоксикации (ГПИ) (Васильев В. С., Комар В. И., 1983).

ЛИИ, ЛИИ сокр. и ГПИ определяли у 170 человек (у 41 больной с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами, у 52 больных с острыми неспецифическими метроэндометритами

после прерывания беременности в позднем сроке и у 77 родильниц с высокой степенью инфекционного риска после операции кесарева сечения) на 1-2-е сутки, а затем по показаниям в процессе лечения и перед выпиской из стационара.

4). По содержанию С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови.

5). По уровню общего белка и белковых фракций в сыворотке крови.

6). По уровню сиаловых кислот в плазме крови.

Биохимические исследования проводились дважды у 119 человек

(у 41 больной с острыми неспецифическими послеабортными метро-эндометритами, у 38 больных с острыми неспецифическими метро-эндометритами после прерывания беременности в позднем сроке и у 40 родильниц с высокой степенью инфекционного риска после операции кесарева сечения) на 1—2 сутки, а затем по по- казаниям в процессе лечения и перед выпиской из стационара.

В последнее время появились работы, указывающие на то, что адекватной заменой исследования биопсийного материала является определение цитограммы из полости матки (Волков H.A., 1986; Чикин В.Г. и др., 1989; Дергачева Т.Н., Радионченко A.A., 1993; Paavonen J. et. al., 1985).

С целью контроля за проводимой терапией и для определения критериев излеченности при острых неспецифических послеаборт-ных метроэндометритах мы использовали метод аспирационной биопсии из полости матки у 95 человек (у 41 больной с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами, у 20 больных с острыми неспецифическими метроэндометритами после прерывания беременности в позднем сроке и у 34 родильниц с высокой степенью инфекционного риска после операции кесарева сечения) с помощью шприца Брауна с окраской клеточных элементов по Романовскому-Гимзе. Исследование цитограмм проводилось на микроскопе МБЛ-16 с количественным и качественным анализом плазматических клеток, эозинофилов, сегментоядерных нейт-рофилов, лимфоцитов и моноцитов при увеличении 280 и 450 раз. Интерпретация результатов исследования 240 аспирационных биоптатов основывалась на классификации раневого процесса, предложенной М. Ф.Камаевым в 1970 году.

Микробиологическое исследование отделяемого из полости матки проводилось согласно приказа N 535 МЗ СССР от 22.04.1985г. Для определения грибковой флоры производили посев в сахарный бульон с последующим высевом на плотную среду Сабуро. Для выявления анаэробной инфекции производили посевы в тиогликолиевую среду с последующим высевом на среды Вильсон-Блер и "молоко".

Для оценки состояния матки было проведено 305 ультразвуковых исследований органов малого таза (42 больным с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами, 33 больным

с острыми неспецифическими метроэндометритами после прерывания беременности в позднем сроке, 20 родильницам из групп высокого инфекционного риска после операции кесарева сечения и 20 практически здоровым женщинам чадородного возраста). Исследования проводились с использованием аппаратов "ALOKA-500" (Япония) и "DARNIE" (Германия) при наполненном мочевом пузыре с надлонным расположением датчика 3 Мгц. В качестве сравниваемых параметров анализировались длина тела матки, ее передне-задний размер и ширина. Кроме этого, учитывая рекомендации L.F.Orsini, S.VenturoIi, S.Lorusso (1985), высчитывали объем тела матки, как один из наиболее точных неспецифических показателей ее инволюции, по формуле для объема вытянутого эллипсоида: объем = 0,5233 х dl х d2 х d3, где dl, d2, d3 — три максимальных диаметра.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATGRAPHICS Statistical Graphics System, version 2.6, Serial Number 958367 и GSS*CGI Computer Graphics Interface, version 2.13. Реализация комплекса программ STATGRAPHICS выполнена на IBM PC с выводом на принтер CITIZEN МСР-15Е и RAVI-800X.

Часть статистической обработки материала по асептическому воспалению проведена на компьтере "Нейрон-И9.66-01" по программе А.В.Залавина "LST" (1991).

Представленные в работе рисунки получены в результате применения прикладной графической программы Microsoft Excel 4,0.

Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и 99% (р<0,0 5 и р<0,01).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Совокупность лимфатических узлов организма является одним из основных районов развертывания иммунных реакций и, следовательно, представляет собой структурную основу защитных процессов, лежащих в основе естественной резистентности организма человека и животных (Сапин М. Р. и др., 1978; Лозовой В. П., Шергин С. М., 1981; \Veissman I., е.а., 1978). Лимфатический узел обладает широким спектром функций и как орган имеет достаточно сложную пространственую структуру, постоянно изменяющуюся под действием факторов внешней среды и обеспечивающую адекватную предопределенность ответа лимфоидной системы на воздействие (Бородин Ю. И., Григорьев В. Н., 1986) и сохранения эндоэкологичес-кого равновесия (Бородин Ю. И., 1993). Более того, антигенная стимуляция вовлекает в иммунный ответ всю лимфоидную ткань (Труфакин В. А. и др., 1993).

Структурная организация лимфоидных органов при остром воспалительном процессе в маткеО.

Относительная масса всех исследованных лимфатических узлов при септическом воспалении в матке увеличивалась: подвздошных — в период от 2-х до 14-х суток с максимумом на 6-е сутки, подколенных — с максимумом на 4-е сутки. При асептическом воспалении в матке масса подвздошного лимфатического узла изменялась незначительно. Этот процесс зависит, как правило, от двух процессов — увеличения-объема синусной и сосудистой систем (с одной стороны) и увеличения объемов лимфоидных структур (с другой) — как следствие привлечения и вхождения в органы (лимфатические узлы) клеточных элементов лимфоидного ряда, макрофагов, нейт-рофилов, тучных клеток и эритроцитов.

Уже через 2 часа после внесения инфекционного агента в правый маточный рог объем краевого синуса увеличивался в регионарном (правом подвздошном) лимфатическом узле; аналогичная, но менее выраженная реакция отмечена в правом подколенном лимфатическом узле (в левом подколенном лимфатическом узле реакции синусной системы отмечено не было). Расширение краевого синуса имело волнообразную динамику только в регионарном лимфатическом узле. В остальных узлах изменений объемов синусов не регистрировали.

В реакции лимфоидных структур лимфатических узлов можно выделить:

1). Изменение структуры коркового плато лимфатических узлов всех локализаций, заключающееся в том, что появилось большое количество лимфоидных узелков с центрами размножения.

2). Уменьшение объема паракортикальных зон (особенно в контрлатеральном органе).

3). Разнонаправленную реакцию коркового плато: в регионарном и в отдаленных лимфатических узлах — тенденция к увеличению (или сохранение на контрольном уровне), а в контрлатеральном -тенденция к уменьшению.

4). Объем мякотных тяжей имел тенденцию к увеличению в регионарном и контрлатеральном узле и сохранялся на "контрольном" уровне - в отдаленных лимфатических узлах.

При асептическом воспалении в матке в правом подвздошном лимфатическом узле аналогичные реакции были в синусной системе, лимфоидных узелках, паракортикальной зоне. Не было значительного увеличения объема мозгового вещества органа в результате чего индекс К/М увеличился при асептическом, и не уменьшился при септическом воспалении.

В структуре селезенки (при септическом воспалении) произошли аналогичные изменения: повысился объем лимфоидных структур (герминативных центров лимфоидных узелков, маргинальной зоны и периартериальных муфт), но снизился объем красной пульпы. В селезенке на фоне асептического воспаления в матке можно отметить лишь увеличение объемов герминативных центров и мантийной зоны лимфоидных узелков.

В 1-е сутки септического воспаления матки структура тимуса перестраивалась: сначала — с увеличением объема мозгового вещества (и падением объема коркового), затем (через 24 часа) - наоборот, с увеличением объема коркового и снижением мозгового, что сохранялось до 14-х суток.

Состояние асептического воспаления в матке не вызывало значимых структурных изменений в тимусе.

Таким образом, структурные изменения в лимфоидных органах указывали на большую токсичность и распространенность септического воспалительного процесса по сравнению с асептическим.

Значительные изменения произошли при воспалительном процессе в матке в цитологическом составе исследованных лимфоидных органов.

Через 2 часа от момента создания воспаления в маточном роге количество малых лимфоцитов увеличилось в паракортикальной зоне, мякотных тяжах и лимфоидных узелках без центра размножения регионарного лимфатического узла, видимо, за счет перемещения из структур других лимфатических узлов через паракортикальную зону последних. Эта ситуация сохранялась до 4-х суток включительно. Вполне возможно, что на 1—4-е сутки в этом участвовали и малые лимфоциты селезенки. Вполне возможно, что на 2-е сутки какая-то доля малых лимфоцитов попадала и в тимус, но после 4-х и до 14-х суток из этого органа, видимо, происходило активное выселение ма-

лых лимфоцитов в периферические лимфоидные структуры, что имеет подтверждение и в других аналогичных работах (Выренков Ю. Е. и др., 1992).

Отмечено уменьшение числа средних лимфоцитов в регионарном лимфатическом узле, видимо, за счет дифференцировки в плаз-моциты. В отдаленных лимфатических узлах и селезенке количество бластов и плазмоцитов также увеличивалось. Причем, зарегистрирован эффект чередования: в правом подколенном лимфатическом узле — до 2-х суток, в левом — на 4—14-е сутки. Количество этих клеток повышалось в селезенке в период от 24-х часов до 14-х суток, что, видимо, связано с размножением клеток лимфоидного ряда (лимфобластов, лимфоцитов) и их последующей дифференцировкой в иммуно- и плазмобласты (с максимумом на 1—4-е сутки). В тимусе численность этих клеток также повышалась (от 4-х до 14-х суток) за счет, видимо, дифференцировки из лимфобластов, что подтверждалось увеличением количества бластов с максимумом на 4-е сутки.

При асептическом воспалении не происходит, видимо, "мобилизации" селезеночного пула лимфоцитов, хотя в регионарном правом подвздошном лимфатическом узле данные процессы выражены в достаточной степени, а в тимусе (в мозговом веществе) появлялись изменения, свидетельствующие об усилении миграционного потока тимоцитов из органа для активации в Т-зонах лимфатических узлов и работы в очаге воспаления.

Митотическая активность клеток возрастала как в регионарном лимфатическом узле, так и в отдаленных (преимущественно в контрлатеральном) с максимумом на 4-е сутки. В селезенке этот же пик приходился на 1—2-е сутки, а в тимусе "плато" максимума процесса формировалось в районе 4-х суток.

При асептическом воспалении явления усиленной пролиферации лимфоцитов регистрировались только в лимфоидных узелках регионарного (правого подвздошного) лимфатического узла и в корковом веществе тимуса.

Количество плазмоцитов, несущих функциональную нагрузку в виде синтеза антител и являющихся одним из эффекторных звеньев иммунной системы, нарастало в регионарном лимфатическом узле на 2-6-е сутки. Аналогичная реакция происходила и в отдаленных лимфатических узлах с максимумом на 4-е сутки. Можно предположить, учитывая динамику в паракортикальной зоне и в синусах, что их предшественники мигрировали в лимфатические узлы, вовлеченные в воспалительный процесс. В селезенке этот процесс имеет максимум на 6-е сутки воспаления. Аналогично изменению количества плазмоцитов менялась численность и клеток Мотта (по времени появления в структурах).

При асептическом воспалении аналогичные явления (увеличения количества и перемещения плазмоцитов) регистрировались только в регионарном правом подвздошном лимфатическом узле.

Количество ретикулярных клеток повысилось (в основном в пара-кортикальной зоне и лимфоидных узелках без центров размножения) как в регионарном, так и в отдаленных лимфатических узлах (после 4-х суток), а также в селезенке (в период 6—14 суток). Важность этих изменений подтверждается положением, что капсу-лярно-трабекулярные элементы имеют индуктивную и регуляторную функции как элементы микроокружения для лимфоидных клеток (Харлова Г. В., 1975). Возможно, что увеличение относительного количества ретикулярных клеток связано с выходом из данной структуры лимфоцитов и бластов. Ретикулярные клетки не обладают такой высокой способностью к миграции и, следовательно, их относительное количество в структуре возрастало, хотя абсолютная численность могла оставаться неизменной.

Количество макрофагов повышалось в регионарном, контрлатеральном лимфатических узлах (с максимумом на 4-е сутки), а также в селезенке и тимусе (с максимумом на б-е сутки). Одним из источников этих клеток могут быть макрофаги из отдаленных лимфатических узлов (в нашем случае — подколенных). Однако, не исключено, что увеличение количества макрофагов связано не только с приходом этих клеток из других лимфатических узлов, но и с миграцией в данные лимфатические узлы моноцитов из крови (Юрина Н. А., Радостина А. И., 1978; Чертков И. JI., Гуревич О. А., 1985; Fossum S., Ford W. L., 1985), что подтверждается изменениями численности моноцитов, являющихся циркулирующими предшественниками макрофагов, на 1-2-е суток "опережающими" цитодинамику макрофагов.

Параллельно с макрофагами реагировали и нейтрофилы, на 1—2-е суток "опережая" их по цитодинамическим характеристикам, так как они более подвижны, чем макрофаги, и являются функционально зрелыми, в отличии от моноцитов, которым необходимо "созреть" в макрофаги.

Необходимо отметить, что фагоцитирующие элементы в лимфатических узлах и в селезенке к 14-м суткам покидали лимфоидные структуры, "снижаясь" до контрольного уровня.

При асептическом воспалении во всех зонах регионарного правого подвздошного лимфатического узла, а также в некоторых структурах селезенки отмечалась макрофагальная реакция, возрастало число дегенерирующих клеток и эозинофильных гранулоцитов, что также, как и при септическом воспалении, указывало на активацию де-токсикационной функции органа. В тимусе также отмечалась макрофагальная реакция (в корковом веществе на границе с мозговым); увеличение числа эпителиоретикулоцитов (в центральной части кор-

кового вещества и в мозговом веществе на границе с корковым); перераспределение эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов. Это также свидетельствует об участии центрального иммунного органа в развитии ответа на асептическое воспаление в матке. Аналогичные, но менее выраженные реакции были описаны ранее и при действии неспецифических факторов (Бородин Ю. И., 1993; Гринцевич, 1993).

Число тучных клеток повысилось в регионарном лимфатическом узле (при септическом и асептическом воспалении) и в селезенке (только при септическом воспалении) с максимумом на 1-2-е сутки, "предшествуя" процессам "мобилизации" лимфоцитов, фагоцитирующих клеток и плазмоцитов.

Присутствие тучных клеток является одним из факторов, обеспечивающих местную регуляцию микроциркуляторной сети лимфатических узлов. Повышенный выброс биологически активных веществ из гранул отражается как на состоянии кровотока, так и лимфотока в синусной системе лимфатического узла (Uvnas В. et al., 1970; Bergquist U. et al., 1971). что обеспечивает турбулентное течение лимфы (Weiss L., Sakai Н., 1984) и играет ведущую роль в распределении антигенного материала в паренхиме лимфатического узла (Sainte-Maria G., Peng F., 1985). С этих позиций, наблюдаемое нами появление тучных клеток в лимфатическом узле в ранние сроки (1-2-е сутки) после инициирования воспалительного процесса в матке, можно объяснить тем, что поступление антигена (бактериальные антигены, продукты распада собственных тканей) сопровождалось ускорением новообразования тучных клеток в лимфатическом узле, где они выделяют биологически активные вещества, необходимые для запуска иммунологических реакций (антиген-антитело, фагоцитоз антигенных частиц и др.). Далее, когда защитные реакции организма запущены, надобность в биологически активных веществах уменьшается, и тучные клетки в таком количестве уже не нужны в лимфоидных органах. В подвздошных лимфатических узлах тучные клетки появляются для запуска иммунологических реакций in situ. В подколенных лимфатических узлах — для поступления биологически активных веществ и обработанных (активированных) ими клеток в подвздошные лимфатические узлы. Однако, по мнению В. В. Виноградова и Н.Ф.Воробьевой (1982), тучные клетки являются особой разновидностью макрофагов, способной к захвату и связыванию гистамина. И, возможно, увеличение количества тучных клеток в лимфатических узлах связано с необходимостью поглощения "лишнего" гистамина из ткани иммунокомпетентных органов (контроль выраженности иммунного ответа).

Параллельно с тучными клетками в структурах исследованных органов появлялись эритроциты. Если в регионарном лимфатическом

узле это можно объяснить как проявление "воспалительной" экссудации, то в отдаленных лимфатических узлах — напрашивается мысль об участии этих клеток в непосредственном обеспечении процессов энергообразования в лимфоидных тканях. Тем более, что аналогичные "выходы" эритроцитов в периферические лимфоидные структуры были отмечены и ранее (Гармаева Д. К. и др, 1994). Но возможно и более простое объяснение: так как при иммунном ответе в лимфе, крови и органах иммунной системы резко возрастает количество гистамина и других биологически активных веществ, то появление эритроцитов в различных структурах лимфатических узлов, видимо, связано с повышением проницаемости сосудистой стенки под действием этих биологически активных веществ. Это предположение подтверждается появлением в ранние сроки после повреждающего воздействия на матку в большинстве структур лимфатических узлов и селезенки тучных клеток (содержащих значительное количество биологически активных веществ).

Количество дегенерирующих клеток в регионарном лимфатическом узле имело максимум на 2—6-е сутки, а в отдаленных - на 2-е сутки, что в первом случае можно объяснить сохранением эндо-токсической ситуации, а во втором — цитолитической реакцией лимфоцитов на возможное повышение глюкокортикоидов и других биологически активных веществ после создания септической травмы. Однако, может быть и другое объяснение. В связи с резким увеличением митотической активности, появляются клетки с генетическими дефектами, которые сами по себе являются антигенными, и, поэтому далее разрушаются. Возможно, что нарастание клеток с признаками дегенерации в правом подвздошном лимфатическом узле связано и с поступлением разрушающихся макрофагов из очага воспаления, и с дегенерацией "собственных" макрофагов данных лимфатических узлов. И, наконец, нельзя исключить и поступление клеточного детрита из матки в регионарный (правый подвздошный) лимфатический узел для фагоцитоза в нем.

Морфология лимфоидных органов при остром воспалении матки в условиях коррекции.

У ложнооперированных животных повторная лапаротомия приводила к некоторым изменениям в структуре лимфоидных органов, которые можно охарактеризовать как "саногенную" реакцию. В меньшей степени по сравнению с "нелеченными" была изменена морфологическая структура (соотношение объемов) селезенки и регионарного (правого подвздошного) лимфатического узла; в зонах регионарного лимфатического узла снижалось количество макрофагов, нейтрофилов, дегенерирующих клеток и эритроцитов. В некоторых структурах отдаленных лимфатических узлов отмечена нормализация количества лимфоцитов, плазмоцитов, клеток Мотта,

тучных клеток, эритроцитов и уровня митотической активности клеток. Это может происходить по двум причинам:

1) проведение операции, как "новый" стресс-фактор, обрывает течение "предыдущего" иммунно-воспалительного процеса;

2) повторная лапаротомия может вести к тому, что по разрезу-доступу, как по дренажу, отводится часть патологического содержимого из локуса воспаления.

По всей видимости, оба фактора присутствуют и при использовании СУМС-1. Однако, наличие сорбционной способности препарата, позволяло продолжить дренаж (удаление токсических веществ) после ушивания брюшной полости и приводило к дополнительным саногенным сдвигам в структуре исследованных лимфатических узлов, селезенки и тимуса.

На фоне лечения в регионарном лимфатическом узле на 4—6-е сутки уменьшилась его масса, нормализовалась структура органа и баланс популяций клеток лимфоидного ряда. Это соответствует данным (Нимаев В. В., Поспелов В. П., 1993), полученным при изучении состояния регионарного лимфатического русла при сорбционной терапии термических поражений. Данные изменения, видимо, являются морфологическим критерием адекватности проводимых детоксикационных мероприятий, что подтверждает их эффективность и целесообразность (Шишло В.К., Вторенко В.И., 1993).

В отдаленых лимфатических узлах отмечены аналогичные изменения в весе, структуре и цитологическом составе; дополнительно происходила нормализация баланса макрофагов, гранулоцитов, тучных клеток и эритроцитов; снижалось количество дегенерирующих клеток и нормализовалась митотическая активность. Считается, что эти изменения являются маркерами саногенного действия лечебных мероприятий на лимфатическую систему (Лохвицкий С. В. и др., 1992, Плешаков В. П. и др., 1994) и критерием эффективности де-токсикации всего организма (Агаев А. Ф., 1993, Ефремов А. В. и др., 1993).

В селезенке, куда антигены, биологически активные вещества и активные клетки попадают с током крови, изменения саногенного характера при использовании СУМС-1 были также выражены, как и в регионарных лимфатических узлах: нормализацию структурных характеристик отмечали уже на 4-е сутки, а цитологической картины (баланс лимфоцитарной популяции, уровень макрофагов, эритроцитов и митотической активности) — на 6-е сутки. Мы не обнаружили значительного и устойчивого снижения объемов синусной системы лимфатических узлов при использовании СУМС-1, как это было показано другими исследованиями (Коваленко А. Е., 1991; Шевела А. И., 1991; Бородин Ю. И., 1993, Любарский М. С. и др, 1993; Плешаков В. П., 1995). Тем не менее, мы считаем, что ус-

ловия тяжелого воспаления в матке, смоделированного в описанных выше экспериментах, является, видимо, сильным патогенным стимулом, что вызывает необходимость более длительной задержки регионарной лимфы даже при использовании сорбента СУМС-1, хотя последний и вызывал явные детоксикадионные изменения, отразившиеся в клеточных реакциях лимфатических узлов.

В центральном органе иммунитета - тимусе применение СУМС-1 на фоне септического воспаления в матке уже на 4-е сутки "восстанавливало" как структурные, так и цитологические показатели органа (на фоне сниженной массы органа). Это, видимо, можно оценить как оптимизирующее "центральное" действие СУМС-1 на лимфоидную систему, за счет снижения антигенной нагрузки на организм, что обеспечивало не только защиту местных (регионарных) лимфатических структур, но и позволяло центральному органу реализовать свои функциональные возможности в короткое время, поскольку на 6-е сутки изменения в тимусе можно предположительно оценивать как репаративные (восстановление массы органа и баланса клеточных популяций). Однако, нельзя исключить и того, что в ранние сроки развития воспалительного процесса в матке из тимуса произошел "выброс" значительного количества лимфоцитов, и за счет этого мы наблюдали описываемые выше изменения. Структура тимуса в дальнейшем восстанавливалась, по-видимому, только за счет пролиферации клеток в этом органе. Применение сорбента СУМС-1, видимо, приводило к уменьшению токсемии и антигенной нагрузки, поэтому при его применении, наблюдали более быстрое восстановление структур тимуса.

Анализируя изменения в лимфоидных органах при использовании "иммозимазы" на фоне септического воспаления в матке можно выделить следующие особенности:

1) увеличение объемов мозговых синухов регионарных и отдаленных лимфатических узлов, что может указывать на усиление лимфодренажной функции и, вероятно, на уменьшение вязкости лимфы.

2) тенденция к нормализации массы органов, увеличение объемов мякотных тяжей, уменьшение лимфоидных узелков без центров размножения и объемов соединительнотканных компонентов лимфоидных органов;

3) наиболее типичными цитологическими реакциями можно считать повышение численности бластов и средних лимфоцитов, тучных клеток, эозинофильных гранулоцитов и эритроцитов в большинстве структур лимфоидных органов, а также в соединительно-тканных структурах тимуса;

4) применение "иммозимазы" ускоряет дифференцировку лимфоцитов.

5) тенденция к нормализации уровня макрофагов и нейтрофилов.

Накопление тучных клеток в соединительнотканных структурах тимуса, видимо, связано с гемо-тимическим барьером. Для созревания, дифференцировки и активации Т-лимфоцитов в данном органе необходимо множество биологически активных веществ, часть из которых содержится в тучных клетках. Тучные клетки, видимо, не могут пройти через гемо-тимический барьер и поэтому их число возрастает в соединительнотканных структурах, где они выделяют необходимые биологически активные вещества, которые затем постепенно поступают в паренхиму тимуса (возможно, путем диффузии).

Другие перечисленные выше изменения указывают на развитие продуктивной стадии иммунного ответа, стимулируемое применением "иммозимазы", что соответствует данным, полученным при других видах стимуляции лимфатических узлов (Сырцов К. Л., 1992, Судзиловский в. Ф., Вихрук Т. И., 1994). Однако,-нельзя исключить и того, что изменения цитоархитектоники исследованных органов при применении иммозимазы связаны с сочетанной реакцией на септический процесс и чужеродный белок — фермент "иммозимаза". Подтверждением этому являются изменения численности эозинофилов, тучных клеток и эритроцитов в исследованных органах. Иммозимаза, несомненно, разрушает поврежденные ткани и приводит к их быстрому поглощению фагоцитами; таким образом снижается и выраженность воспалительной реакции, и время ее развития. В то же время, данный процесс может привести к массивному поступлению продуктов гидролиза некротизированных тканей в лимфу и кровь (за счет сброса в лимфатических узлах (Григорьев В. Н., Умбетов Т. Ж., 1988) после прохождения через лимфатическую систему) и, таким образом, нельзя исключить развитие септического, токсического или анафилактического (скорее всего) шока. При применении протеолитических ферментов на открытых поверхностях тела (кожа и слизистые) продукты ферментативного гидролиза некротических тканей удаляются, а при применении препаратов данной группы в закрытых полостях требуется обеспечение хорошего дренирования для предупреждения всасывания токсических и антигенных веществ.

Анализируя данные по внутриматочному аппликационному введению углеродминерального сорбента СУМС-1 при асептическом воспалении в матке, можно выделить следующую реакцию регионарного матке правого подвздошного лимфатического узла: уменьшается относительный объем лимфоидных узелков с центром размножения, но происходит увеличение размеров мозгового вещества за счет расширения мякотных тяжей (в 2,3 раза). В лимфоидной паренхиме обнаруживаются тенденции "приближения" параметров к "интакт-ному" уровню. Во всех структурах снижается количество бластов, а в корковом плато и мозговых синусах снижается количество плаз-

матических клеток, что может указывать на понижение их способностей к миграции (косвенно — на ограничение реакции лимфоидной ткани в рамках регионарного лимфатического узла). В тоже время в мякотных тяжах не происходит существенных изменений в ряду плазматических клеток — при сопоставлении с неле-ченными животными, что, видимо, указывает на сохраненную способность регионарного правого подвздошного лимфатического узла к антителообразованию. Меньшие реактивные изменения в лимфоидных узелках проявляются также в увеличении в них процента малых лимфоцитов.

Снижение воспалительной реакции в матке (за счет аппликации СУМС-1) отражалось на значительном снижении количества макрофагов во всех структурах регионарного лимфатического узла. Параллельно этому уменьшилось количество эозинофильных гранулоцитов в герминативных центрах, паракортикальной зоне и мозговых синусах, что также указывает на снижение эндотоксикоза.

Изменение режимов функционирования регионарного лимфатического узла при аппликации СУМС-1 приводило к изменениям в балансе клеточной популяции тучных клеток в органе: снижение их в герминативном центре лимфоидных узелков - но повышение в лимфоидных узелках без центра размножения; снижение в мозговых синусах — повышение в Мякотных тяжах.

При коррекции с помощью СУМС-1 асептического метроэндо-метрита происходило возвращение к "контрольным" уровням объемов герминативных центров и мантийной зоны лимфоидны> фолликулов селезенки. Это указывает на снижение антигенногс "прессинга" на орган и, косвенно, на эффективность лечебных мероприятий с помощью СУМС-1.

При введении СУМС-1 "нивелируются" клеточные реакции структур селезенки на асептическое воспаление матки: нормализуется (снижается) митотическая активность и количество незрелых клеточных элементов. Это может указывать на восстановление координации и ускорение процессов дифференцировки и миграции этих клеток (при этом число незрелых лимфоидных клеток падает, а зрелых плазмоцитов — возрастает).

При введении СУМС-1 усиливалась тенденция к повышению количества ретикулярных клеток и моноцитов, что указывает на активацию детоксикационных процессов в органе.

При использовании СУМС-1 усиливалось нарастание количества макрофагов и уменьшение количества эозинофилов, изменялась, по-видимому, и скорость миграции средних лимфоцитов из лимфоидных фолликулов селезенки (в сторону маргинальной зоны), что указывает на положительное саногенное действие сорбента. Видимо, большинство антигенов и продуктов распада тканей "оседало" на поверхности сорбента (Любарский М. С. и др., 1994), а не

поступало в лимфатический узел. Поэтому макрофаги, нейтрофилы и Т-лимфоциты для разрушения чужеродных и поврежденных тканей будут концентрироваться не в лимфатическом узле, а на поверхности сорбента, "образуя ассоциации, которые напоминают лимфоидные фолликулы" (Бородин Ю. И., 1994). При удалении (смене) сорбента, вместе с его частицами будут удалены и сорбированные токсины, антигены и клетки, поглотившие чужеродный материал. При этом регионарный лимфатический аппарат будет испытывать меньшие нагрузки со стороны бассейна лимфосбора (Коваленко. А. Е., 1992; Смагин А. А., 1992); уменьшится токсическая и антигенная нагрузка на лимфатическую, иммунную системы, да и на весь организм в целом.

Применение СУМС-1 при асептическом воспалении в матке вызывало незначительные "саногенные" сдвиги в цитоархитектонике тимуса: повышение числа эпителиоретикулоцитов в центральной области коркового вещества и повышение количества малых лимфоцитов в подкапсулярной зоне, а также снижение макрофагов в корковом веществе, пограничным с мозговым. Это указывает на возможные перестройки в цепи передачи антигенной информации (вероятно, через макрофаги) и об усилении процессов дифференцировки в корковом веществе тимусе (как следствие "снижения" антигенного "прессинга" с периферии).

Известно, что антигены, вызывающие Т-клеточнонезависимый В-клеточный ответ (бактериальные полимеры), ведут к В-клеточной пролиферации, только с очень поздним появлением (около 12 суток после момента иммунизации) и малыми размерами светлых центров лимфоидных узелков (Оау1ез А., е1 а1., 1970, >Уе188тап I., е1 а1., 1976). Из этого можно сделать заключение, что светлые центры узелков указывают на наличие выраженного Т-В-взаимодействия в развивающемся иммунном ответе, что мы и видим на представленных выше данных.

По всей видимости, асептическое воспаление ближе к Т-клеточно-зависимому В-клеточному иммунному ответу, для которого характерны следующие морфологические перестройки структуры регионарного лимфатического узла: Т-клеточная пролиферация имеет пик на 3-й день поступления антигена (Вау1ез А., е! а1., 1969,а); на 4-5-е сутки кластеры делящихся В-клеток формируют В-узелки около поверхности коркового плато в контакте с Т-зонами, ассоциируясь с антигеннесущими фолликулярными дендритическими клетками. Эти антиген-индуцированные кластеры располагаются в светлом центре узелка, который вместе с окружающей его манжеткой малых лимфоцитов формирует лимфоидный узелок с центром размножения. ^М-секретирующие плазмоциты определяются на 3-4-й день, почти одновременно с появлением светлых центров (\Veissman I., е1 а1., 1978).

Вместе с тем, изменения в регионарных лимфатических узлах укладываются в схему сохранения гомеостатических параметров при различных дестабилизирующих факторах внешней среды — при этом реализуются и сложные межорганные (внутри лимфоидной системы) корреляции (Бородин Ю.И., 1993), представленные выше, в виде изменений отдаленных лимфатических узлов, селезенки и тимуса на септическое и асептическое воспаление в матке, а также на различные виды воздействий на очаг воспаления.

Таким образом, результаты применения СУМС-1 и фермента "иммозимаза" показывают две возможные стратегии воздействия на регионарное лимфатическое русло. СУМС-1 — это протезирующий, "костыльный" фактор (Бородин Ю. И., 1995), когда сорбент принимает токсическую и антигенную нагрузку из бассейна лимфос-бора (Сысолятина Н. И. и др., 1994). Фермент "иммозимаза" — как стимулирующий фактор в отношении лимфодренажных потенций регионарного лимфатического русла.

Результаты применения сорбента СУМС-1 и фермента "иммозимаза" в клинике.

Для возникновения гнейно-воспалительного заболевания, в том числе и в акушерско-гинекологической практике, необходимо сочетание следующих факторов: наличие в достаточном количестве возбудителя, характеризующегося определенными свойствами (патогенностью и вирулентностью); снижение общей сопротивляемости макроорганизма (как правило, это вторичный иммунодефицит и/или снижение неспецифической резистентности) и наличие входных ворот (обширная раневая поверхность послеродовой матки, травмы после абортов, гинекологических операций и др.).

За последние 60-70 лет отчетливо прослеживается эволюция возбудителей. Открытие пенициллина, а впоследствии большого числа антибиотиков других групп привело к постепенному преобладанию грамотрицательной микрофлоры (в основном группы энтеробак-терий). В настоящее время реальную клиническую значимость приобрела группа "забытой микрофлоры" — условно-патогенные возбудители, называемые неклостридиальными анаэробами(Amon К., 1986; Brook I., 1988; Decker К, Hirsch Н. А., 1989). Среди неспо-рообразующих анаэробов наибольшее клиническое значение имеют представители родов Bacteroides, Fusobacterium, Propionibacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Eubacterium, Veillonella и др. Именно они и составляют абсолютное большинство в спектре микроорганизмов, ответственных за гнойно-воспалительную патологию женских половых органов (частота колеблется от 70 до 100%). Наибольший удельный вес среди инфекционных заболеваний женских половых органов приходится на смешанные полимикробные процессы, главным образом анаэробно-аэробные (Кочеровец В.И., 1990; Цвелев Ю.В. и др., 1995). Эти данные соответствуют и резуль-

татам, полученным в нашей работе при анализе бактериологических исследований отделяемого из полости матки.

При анализе результатов бактериологических исследований видно, что у больных с острыми неспецифическими послеабортными метро-эндометритами, а также мстроэндометритами после прерывания беременности в позднем сроке и у родильниц из групп высокого риска реализации гнойно-септической инфекции представлен практически весь спектр условно-патогенной микрофлоры. От 37 до 58% высевалась E.coli. Высок процент энтерококков — от 5 до 14%. У 18,9% больных высевались несколько разновидностей штаммов стрептококков, причем у 16,7% — анаэробные. Следует отметить, что практически у каждой пятой больной из представленных групп именно анаэробная флора послужила непосредственной причиной инфекционно-воспалительных осложнений в послеабортном периоде. Это подтверждает правильность нашего выбора спектра микроорганизмов для моделирования острого гнойного воспаления матки (Staphylococcias aureus, Streptococcus faecalis и Escherihia coli).

В этиологическом и патогенетическом понимании анаэробной инфекции в акушерстве и гинекологии много общего с раневой инфекцией (Волков Н. А., 1986; Чиладзе А. 3., 1989; Цвелев Ю. В. и др, 1995). В связи с этим, мы сочли корректным использование цитологического анализа мазков-аспиратов из полости матки для контроля и прогнозирования течения воспалительного процесса в матке при острых неспецифических метроэндометритах.

При оценке результатов аспирационных биоптатов у больных с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами, которым проводилась традиционная терапия, и у больных, которым комплексная терапия была дополнена ферментативной санацией полости матки иммобилизованным протеолитическим ферментом "иммозимаза", было отмечено, что в 1-й день пребывания в стационаре у больных обеих групп достоверных различий в цитологическом составе биоптатов не было. Полученные мазки-аспираты, согласно классификации М. Ф. Камаева (1970), соответствовали дегенеративно-воспалительному периоду острого неспецифического эндометрита.

После 3-х дней комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии было отмечено увеличение количества моноцитов и лимфоцитов у больных, которым в комплексе лечения применялось внутриматочное введение протеолитического фермента "иммозимаза". Таким образом, у больных с острыми послеабортными метроэндометритами через 3-е суток комплексного лечения, дополненного ферментативной санацией полости матки ферментом "иммозимаза", воспалительный процесс в матке переходил из дегенеративно-воспалительного в 1-ю фазу регенеративного периода.

На 6-й день пребывания больных в стационаре цитологическая картина аспирационных биоптатов из полости матки указывала на переход процесса во 2-ю фазу регенеративного периода.

У больных с традиционным лечением переход воспалительного процесса в матке из дегенеративно-воспалительной в 1-ю фазу регенеративного периода произошел только к 6-му дню лечения.

У больных с острыми метроэндометритами после прерывания беременности в позднем сроке при аппликационно-сорбционном дренировании матки цитологическая картина мазка-аспирата указывала на переход воспалительного процесса в 1-ю фазу регенеративного периода уже к 3-м суткам, тогда как у больных с традиционным лечением подобная динамика наблюдалась только к 6-м суткам.

При сравнительной оценке аспирационных биоптатов из полости матки у родильниц высокой степени инфекционного риска реализации гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, которым проводилась операция интраперитонеального кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом с ушиванием разреза на матке отдельными 2-рядными кетгутовыми швами и традиционным ведением послеоперационного периода, и у родильниц с аналогичной степенью инфекционного риска и техникой выполнения оперативного вмешательства, которым интраопе-рационно в матку на двое суток вводился дренаж-тампон с сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом, было отмечено, что в 1-й день послеоперационного периода у родильниц обеих групп не отмечено достоверных различий в цитологическом составе аспирационных биоптатов. Мазки-аспираты соответствовали дегенеративно-воспалительному периоду.

На 3-е сутки послеоперационного периода отмечены достоверные изменения численности моноцитов в мазках-аспиратах у родильниц, которым интраоперационно внутриматочно вводили дренаж-тампон с СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом.

На 6-й день пребывания родильниц в стационаре в аспирационных биоптатах из полости матки произошло достоверное увеличение числа лимфоцитов в группе с аппликационно-сорбционным дренированием матки.

Мы считаем УЗИ объективным методом, который можно использовать для определения ранних признаков инфекционных осложнений после артифициального аборта, после прерывания беременности в поздние сроки и после операции кесарева сечения (Б. Истаева, 1971; С. Д. Воропаева с соавт., 1986; Б. Р. Гельфанд; 1986; Вдовиченко Ю. П., 1991) и с успехом применять с целью сравнения скорости инволюции матки в зависимости от проводимой терапии.

При поступлении больных с острым метроэндометритом в стационар (1-й день) все размеры матки у женщин анализируемых групп, перенесших артифициальный аборт при сроке 6-8 недель беременности, не отличались друг от друга, но значительно превышали таковые в контрольной группе (3-й сутки неосложненного послеабортного периода). К 3-у дню с момента начала комплексной терапии начинают появляться различия в динамике инволюции матки между 1-й (традиционное лечение) и 2-й (применение иммозимазы) группами. К 5-м суткам инволюция матки несколько ускорялась, контуры ее приобретали четкость, но только у больных, которым проводилась местная санация очага воспаления внутрима-точным ежедневным введением фермента "иммозимазы", размеры пораженного органа приближались к таковым в контрольной группе.

После прерывания беременности в позднем сроке (1-й день лечения) все размеры и объем матки у больных с острыми метроэндо-метритами в анализируемых группах не отличались друг от друга. Изменение размеров тела матки обеих сравниваемых групп происходило медленно, достоверно не уменьшаясь к третьему дню с момента начала комплексной терапии. К шестым суткам инволюция матки несколько ускорялась, контуры ее приобретали четкость, но достоверно значимой разницы в ее вышеуказанных параметрах среди больных сравниваемых групп также не отмечалось. Это подтверждает то, что внутриматочное введение дренажа-тампона с угле-родминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом не нарушает сократимость матки.

Ультразвуковое обследование производилось на 3-й и 6-е сутки послеоперационного периода у родильниц высокой степени инфекционного риска. На 3-й день послеоперационного периода уже отмечалась тенденция, а к 6-м суткам прослеживалось достоверное ускорение инволюции матки у родильниц с интраоперационным аппликационно-сорбционным дренированием матки. Наши результаты подтверждают утверждение А.З.Чиладзе (1989), применявшего для ликвидации очага инфекции в матке при акушерском сепсисе дренирование матки хлорвиниловой трубкой с множественными отверстиями в боковых поверхностях, что постоянное присутствие дренажа в полости матки способствует ее сокращению и обратному развитию.

Температура тела в процессе лечения является важным маркером стабилизации воспалительного процесса и показателем эндогенной интоксикации организма. Нормализация температуры тела наступала довольно быстро у больных с острыми неспецифическими метро-эндометритами как при традиционном лечении, так и при местной санации очага воспаления. Однако, некоторая тенденция к более быстрой нормализации температуры тела отмечена все же у больных с

применением иммозимазы и аппликационно-сорбционным дренированием полости матки.

У 66,7% родильниц, которым интраоперационно был введен дренаж-тампон с сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем мет-ронидазолом, отмечена нормализация температуры тела в течение первых 3-х суток после операции, а в группе с традиционным ведением послеоперационного периода — у 28,9% женщин.

Все изученные биохимические показатели крови нормализовались в процессе лечения у больных, в комплексном лечении которых применялось внутриматочное введение иммозимазы, а у больных с традиционным лечением острого неспецифического метроэндо-метрита после артифициального аборта уровень альбумина, А/Г коэффициент оставались достоверно ниже, а уровни а1Га-2 и gamma-фpaкций — достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями здоровых женщин. При оценке показателей индексов интоксикации (ЛИИ, ЛИИ сокр., ГПИ) была отмечена более быстрая их нормализация в группе с ферментативной санацией полости матки.

Показатели С-реактивного белка в сыворотке крови в группе с дренированием матки сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом в результате лечения острого метроэндометрита после прерывания беременности в позднем сроке уменьшились в 6,5 раз, в группе с традиционным лечением — в 2,9 раза.

В послеоперационном периоде биохимические показатели крови нормализовались к моменту выписки лишь у родильниц с дренированием матки сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом, в группе с традиционным ведением послеоперационного периода этого отмечено не было.

Более отчетливо преимущества включения методов местной санации очага воспаления при острых неспецифических метроэндо-метритах после артифициальных абортов и после прерывания беременности в позднем сроке отмечены при изучении продолжительности "купирующей терапии", под которой понимали исчезновение болевого синдрома, белей и признаков интоксикации. При применении ферментативного очищения полости матки у больных с острыми неспецифическими метроэндометритами после артифициального аборта купирование признаков воспаления в течение 5-ти суток лечения было отмечено у 73%, а при традиционном лечении — у 36% больных. У больных с острыми метроэндометритами после прерывания беременности в позднем сроке при внутриматочном применении дренажа-тампона с сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом купирование клинических признаков воспалительного процесса в течение первых 5-ти дней лечения произошло у 64% больных, при традиционном лечении — у 49%.

У родильниц из групп высокого инфекционного риска под "купирующей терапией" мы понимали исчезновение болевого синдрома и признаков интоксикации. Продолжительность "купирующей терапии" в анализируемых нами группах в послеоперационном периоде оказалась далеко неодинаковой. Так, если в группе с применением интраоперационного дренирования полости матки сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазо-лом, ее продолжительность была в пределах 5-и суток у подавляющего большинства родильниц (13 из 15 (86,7±9,1%)), то в группе с традиционным ведением послеоперационного периода — к этому времени отмечалась стойкая тенденция к купированию процесса и нормализации состояния лишь у 39 из 63 родильниц (61,9±.6,1%, р>0,001).

Клиническое выздоровление у больных с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами при включении в комплексную терапию местной санации очага воспаления иммобилизованным протеолитическим ферментом "иммозимаза" наступило в 100% случаев, в то время как у больных, которым проводилось обычное комплексное лечение, — в 66,4±3,99%. Следует отметить, что внутриматочное применение иммобилизованного протеолитического фермента "иммозимаза" в 2-х случаях из 3-х позволило произвести "энзимный" кюретаж матки при наличии остатков плодного пузыря после медицинского аборта и избежать инструментального выскабливания стенок полости матки, которое является очень серьезным и неизбежным вмешательством, ведущим иногда к тяжелым осложнениям (Кулавский В. А., 1984).

Клиническое выздоровление (полное выздоровление + значительное улучшение) при включении в комплексную терапию дренирования матки дренажом-тампоном с СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом наступило в 90,9% случаев, в то время как в группе больных с традиционным лечением острого неспецифического метроэндометрита после прерывания беременности в позднем сроке — в 78%.

Повреждение тканей при хирургических вмешательствах, снижение их окислительно-восстановительного потенциала и развитие ишемии создают условия, при которых отдельные представители нормальной микрофлоры начинают быстро размножаться. В большинстве случаев инфекционные осложнения после кесарева сечения обусловлены именно "загрязнением" операционного поля эндогенной флорой и прежде всего — анаэробами (Цвелев Ю. В. и др., 1995).

Широкое использование антибиотиков далеко не безразлично по отношению к нормальной микрофлоре человека. Большинство работ, посвященных профилактическому применению антибиотиков в гинекологической практике, констатируют увеличение числа видов

микроорганизмов, устойчивых к действию применяемых препаратов. Изменение свойств основных возбудителей обусловливает значительные трудности в проведении антибактериальной терапии.

Расширение показаний к операции кесарева сечения способствует увеличению частоты воспалительных осложнений, главным образом эндометрита (Смекуна Ф.А. и др., 1991).

Эндометрит после операции кесарева сечения имеет полимикробную этиологию (Рухадзе Т.Г., 1984). Подавляющее большинство гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов обусловлено собственной условно-патогенной микрофлорой, среди которой в значительной степени превалируют облигатные анаэробные микроорганизмы (Гуртовой Б.Л. и др., 1988; Кочеровец В.И.,1990; Moberg Р., 1978; Elliot J.P., Flaherty J.F., 1986). Выявление истинного возбудителя заболевания бывает довольно затруднительным (Рухадзе Т.Г., 1984; Цвелев Ю.В. и др., 1995).

Применение углеродминерального сорбента СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений после кесарева сечения является эффективным методом подавления микрофоры, в том числе и анаэробной (Плешаков В.П., 1995), ускоряющим репаративные процессы в послеродовой матке, что подтверждается динамикой цитологической картины аспиратов из полости матки и ускорением процессов инволюции матки в послеоперационном периоде.

Родильницы с высокой степенью инфекционного риска, которым с целью профилактики гнойно-септических осложнений интраопе-рационно внутриматочно вводился дренаж-тампон с СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом, выписывались из стационара со 100% клиническим выздоровлением на 2-е суток быстрее, чем в контроле. Мы согласны с Ю.П.Вдовиченко (1991), что в патогенезе акушерских гнойно-воспалительных заболеваний ведущее место отводится состоянию местной защиты полости матки после родоразрешения. Предложенный нами метод профилактики воспалительных осложнений после операции кесарева сечения направлен именно на местную защиту матки от воздействия собственной микрофлоры влагалища, восстановление микроциркуляции в поврежденных тканях, активацию детоксикационных процессов и улучшение дренирования органа.

выводы

1. Развитие в лимфоидных узелках лимфатических узлов всех локализаций "центров размножения", разнонаправленная реакция паракортикальной зоны с тенденцией к увеличению или с сохранением на контрольном уровне в регионарном и в отдаленных лимфатических узлах, либо с тенденцией к уменьшению — в контрлатеральном узле; увеличение объема мякотных тяжей в регионарном и контрлатеральном узлах свидетельствуют о том, что воспалительный процесс в матке вызывает синхронную реакцию в лимфатической системе, но специализированную в каждом лимфатическом узле; при этом лимфопролиферативная активность, блокированная в регионарном узле, активируется в контрлатеральном и отдаленных лимфатических узлах.

2. Изменение структурной организации и цитоархитектоники Т- и В-зависимых зон лимфоидных органов в различные сроки развития острого гнойного метроэндометрита свидетельствует о реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета на воспалительный процесс в матке.

3. Сдвиги в содержании тучных клеток в тимусе, селезенке, регионарных, контрлатеральных и отдаленных лимфатических узлах через 1—2 суток от начала воспаления и нормализация их числа в последующие сроки указывают на участие этих клеток в запуске защитных реакций лимфоидных органов.

4. Накопление тучных клеток, эозйнофилов и эритроцитов во всех зонах лимфатических узлов и селезенки при коррекции воспалительного процесса в матке иммозимазой свидетельствует об увеличении сосудистой проницаемости и антигенной нагрузки на организм при лечении данным препаратом.

5. Значительное увеличение количества тучных клеток с явлениями дегрануляции в капсуле, соединительно-тканных тяжах и окружающей тимус жировой клетчатке при отсутствии их в паренхиме органа при коррекции острого гнойного воспаления матки иммозимазой подтверждает наличие гемо-тимического барьера и активное участие тучных клеток в ответной реакции тимуса на повышенную токсическую и антигенную нагрузку из очага воспаления.

6. Увеличение в лимфоидных органах численности тучных клеток, эозинофилов и эритроцитов при терапии острого гнойного воспаления иммозимазой указывает на необходимость дренирования очага воспаления при данном виде терапии с целью удаления иммуно-активных и токсических продуктов протеолиза.

7. Уменьшение выраженности органных изменений и цитоархитектоники лимфоидных органов при терапии метроэндометрита сорбентом СУМС-1 подтверждает высокую лечебную эффективность

сорбционного дренажа как при асептическом, так и при септическом воспалительном процессе в матке.

8. Интраоперационное введение в полость матки дренажа-тампона с углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом родильницам с высокой степенью инфекционного риска реализации гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде является патогенетически обоснованным, высоко эффективным методом профилактики возникновения метроэндометрита и несостоятельности швов в послеоперационном периоде, сокращает длительность послеоперационного пребывания их в стационаре.

9. Применение дренирования полости матки дренаж-тампоном с СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом при комплексном лечении больных с острыми неспецифическими метроэндо-метритами после прерывания беременности в позднем сроке препятствует генерализации воспалительного процесса и улучшает результаты лечения.

10. Внутриматочное применение иммобилизованного протеоли-•тического фермента "иммозимаза" при комплексном лечении больных с острыми неспецифическими метроэндометритами после артифициального аборта на фоне остатков плодного пузыря в некоторых случаях ведет к "энзимному кюретажу" и отторжению не-кротизированной ткани, тем самым заменяя лечебно-д иашостическое выскабливание и исключая хирургическую агрессию.

11. Включение внутриматочного введения иммобилизованного протеолитического фермента "иммозимаза" в комплексное лечение больных с острыми неспецифическими метроэндометритами после артифициального аборта сокращает длительность лечения при дан-нон патологии.

12. Применение методов местной санации полости матки у больных с острыми метроэндометритами с использованием углеродмине-рального сорбента СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом и иммобилизованного протеолитического фермента "иммозимаза" ативизирует регенеративные процессы в матке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острыми неспецифическими послеабортными мет-роэндометритами рекомендуется включение в комплексную терапию внутриматочного введения 10 мл в сутки иммобилизованного протеолитического фермента "иммозимаза" для гидролиза некротических тканей, гноя и очищения раневой поверхности стенок полости матки с целью местной санации первичного очага воспаления и ускорения репаративных процессов. Количество процедур (от 1 до 5) основывается на клинических данных, характере отделяемого и результатах цитологического исследования мазков-аспиратов из полости матки.

2. У больных с острыми неспецифическими метроэндометритами после прерывания беременности в позднем сроке рекомендуется включение в комплексную терапию аппликационно-сорбционное дренирование полости матки с использованием дренажа-тампона с СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом. Дренаж-тампон вводится в полость матки на 2-е суток. Указанный метод лечения рекомендуется применять не менее 2—3 раз, а в случаях тяжелого течения метроэндометрита — до 4—5 раз. Контроль за эффективностью проводимой терапии целесообразно осуществлять с помощью цитологического исследования мазков-аспиратов из полости матки.

3. Всем родильницам с высокой степенью инфекционного риска во время операции кесарева сечения с целью профилактики реализации гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде рекомендуется однократное интраоперационное введение дренажа-тампона с углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом на 2-е суток.

4. Предложенные способы местной санации матки могут с успехом применяться для профилактики и лечения метроэндометритов после самопроизвольных родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лежшш И. С., Маринкин И. О., Медведева И. В. Морфофункциональная характеристика микроциркуляторного русла широкой связки матки при септическом воспалении и при коррекции его сорбентом СУМС-1//Актуальные проблемы современной медицины: Тезисы докладов 53-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (23 апреля 1992 г.)—Новосибирск, 1992.—С.20.

2. Маринкин И. О., Макаров К. Ю. Влияние углеродминералъного сорбента СУМС-1 на морфологию лимфоидных органов при остром воспалении в матке//Акту-альные проблемы современной медицины: Тезисы докладов 53-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (23 апреля 1992 г.)—Новосибирск, 1992,—С.ЗО.

3. Маринкин И. О., Патрушева С. В., Склянова Н. А. Влияние аппликационного применения СУМС-1 на структурно-функциональную организацию органов иммунной системы при остром метроэндометрите//Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья: Тезисы докладов Симпозиума, посвященного 20-й годовщине Специальной программы ВОЗ по исследованию, развитию и подготовке специалистов по репродукции человека (17—18 июня 1992 г., Москва)—М.,1992.—С. 74—75.

4. Деменчук Е. В., Маринкин И. О., Патрушева С. В., Залавин А. В. Морфофункциональная характеристика лимфоидных органов при экспериментальном воспалении в матке и при его коррекции// Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии: Материалы научной конференции (2—4 июня 1992 г., Новосибирск) — Новосибирск, 1992.—С.61— 62.

5. Маринкин И. О., Залавина С. В. Морфометрический анализ лимфатических узлов при гнойно-некротическом метроэндометрите и в условиях его лечения иммобилизованным протеолитическим ферментом//Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии: Материалы научной конференции (2-4 июня 1994 г., Новосибирск)—Новосибирск, 1994.—С. 87.

6. Маринкии И. О., Залавина С. В., Склянова Н. А., Устюгов Е. Д. Морфо-функциональные преобразования в подвздошных лимфатических узлах при асептическом воспалении матки и его коррекции://Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии: Материалы научной конференции (2—4 июня 1994 г., Новосибирск)—Новосибирск, 1994.—С. 88.

7. Маринкин И. О., Залавина С. В., Склянова Н. А. Экспериментальное обоснование применения иммозимазы для лечения острого неспецифического метроэндо-метрита//Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов четвертой научно-практической конференции врачей (20—21 апреля 1994 г., Новосибирск) — Новосибирск, 1994,—С. 365—366.

8. Ершов В. Н., Маринкин И. О., Пекарев О. Г, Лечение острых неспецифических послеабортных метроэндометритов//Медико-фармацевтический информационный бюллетень.—Новосибирск.—1995.—Выпуск 7.—С. 5—6.

9. Залавина С. В., Маринкин И. О., Склянова Н. А., Деменчук Е. В. Морфо-функциональные преобразования в подвздошных лимфатических узлах на фоне асептического воспаления и при коррекции углеродминеральным сорбентом СУМС-1//Лимфология (эксперимент, клиника): Труды ИКиЭЛ СО ГАМН,- Новосибирск, 1995.—Т.З.—С. 32—34.

10. Маринкин И. О., Ершов В. Н., Любарский М. С., Пекарев О. Г., Сибирякова Г. И. Местная сорбционная терапия острых метроэндометритов//Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма: Материалы Международного симпозиума.- Новосибирск, 28—30 ноября 1995.—С. 185—188.

11. Маринкин И. О. Морфология лимфоидных органов при сорбционной терапии сорбентом СУМС-1 экспериментального гнойного воспаления матки//Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма: Материалы Международного симпозиума,- Новосибирск, 28—30 ноября 1995.—С.182—184.

12. Маринкин И. О., Склянова Н. А. Морфофункциональные преобразования в тимусе, селезенке и подвздошных лимфатических узлах на фоне асептического воспаления в матке и при его коррекции углсродминеральным сорбентом СУМС-1//Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.—1995.—N 2.— С. 50—55.

13. Маринкин И. О., Залавина С. В., Сибирякова Г. И., Макаров К. Ю. Состояние регионарных лимфатических узлов в динамике развития гнойного метроэндометрита и при сорбционной терапии сорбентом СУМС-1//Актуальные вопросы патофизиологии лимфатической системы.—Новосибирск, 1995.—С. 25—28.

14. Ершов В. Н., Маринкин И. О., Пекарев О. Г., Сибирякова Г. И. Значение иммозимазы в комплексном лечении больных с острыми неспецифическими послеа-бортными метроэндометритами //Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практической конференции.—Новосибирск, 1995.—С. 104.

15. Маринкин И. О., Пекарев О. Г., Ершов В. Н„ Склянова Н. А. Применение иммозимазы для лечения больных с острыми неспецифическими метроэндо-метритами//Актуальные вопросы современной медицины: Тез.докладов научно-практической конференции врачей.—Новосибирск, 1995.—Т.2.—С. 151.

16. Маринкин И. О., Залавина С. В., Склянова Н. А., Ершов В. Н„ Любарский М. С. Экспериментальное обоснование применения СУМС-1 для лечения острого мет-роэндометрита//Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докладов научно-практической конференции врачей.—Новосибирск, 1995.—Т.2.—С. 150.

17. Маринкин И. О., Ершов В. Н„ Любарский М. С„ Макаров К. Ю. Применение сорбционно-лимфатического дренажа матки при острых неспецифических послеаборт-ных метроэндометритах//Материалы П Международного симпозиума "Проблемы са-ногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма".- Чолпон-Ата, 5—8 сентября 1995г.—Ч.П.—С.41—42.

18. Бородин Ю.И., Маринкин И. О. Экспериментальное обоснование лимфоде-токсикации при гнойном воспалении матки//Материалы П Международного симпозиума "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма".- Чолпон-Ата, 5—8 сентября 1995г.— Ч.П.—С.1 7—18.

19. Маринкин И. О. Ответная реакция лимфоидных органов на острый воспалительный процесс в матке//Тезисы докладов научной сессии сотрудников ИМИ.— Новосибирск, 1995.—Ч. 1.—С. 53.

20. Пекарев О. Г., Маринкин И. О., Сибирякова Г. И. Пролонгированная онзимо-терапия в лечении острых неспецифических метроэндометритов//Тезисы докладов научной сессии сотрудников НМИ.—Новосибирск, 1995.—Ч. 1.—С.56.

21. Ершов В. Н., Пекарев О. Г., Маринкин И. О., Макаров К. Ю. Сибирякова Г. И., Любарский М. С. Значение аппликационно-сорбционного дренирования полости матки для профилактики и лечения острых метроэндометритов//Тезисы докладов научной сессии сотрудников НМИ.—Новосибирск, 1995.—Ч. 1.—С. 46.

22. Маринкин И. О., Ершов В. Н., Пекарев О. Г.,Макаров К. Ю. Применение аппликационно-сорбционного дренирования полости матки для профилактики и лечения острых неспецифических метроэндометритов//Пути развития современной гинекологии: Материалы пленума Межведомственного Научного совета и Всероссийской научно-практической конференции.—Москва, 21—23 ноября 1995.—С.69.