Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Лимфостимулирующая терапия эндотоксикоза у больных с послеабортными метроэндометритами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРС ТВЕННАЯ М ЕДИ ЦИНСКЛЯ А КАДЕМИЯ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ

На правах рукописи

НАЗАРОВА Татьяна Михайловна

ЛИМФОСТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕАБОРТНЫМИ МЕТРОЭНДОМЕТРИТАМИ

14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2002 г.

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ и Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О.Г. Пекарев

Научный консультант: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор М.С. Любарский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Трунов

кандидат медицинских наук И.М. Поздняков

Ведущее учреждение: ГУ НИИ Биохимии СО РАМН г. Новосибирск

Защита диссертации состоится « 2002 г. в

часов на заседании Диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск - 91, Красный проспект 52

OV

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат диссертации разослан JLMZ/UA/O 2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.062.04

доктор медицинских наук, профессор A.A. Зубахин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема гионно-септических осложнений у пациенток после медицинского аборта крайне актуальна, поскольку они составляют до 30% л в настоящее время, к сожалению, не имеют тенденции к снижению (Рыжков В.В., 1999; Илизарова H.A., 1999; Любарский М.С., 2001). В тоже время, в мире производится до 50 миллионов искусственных прерываний беременности, т.е. ежегодно каждая четвертая беременность заканчивается медицинским абортом (Серов В.Н., 2000).

В нашей стране ситуация с прерыванием беременности также неутешительна. Ежегодно производится около 2 миллиона 800 тысяч абортов, в среднем, каждая женщина за детородный период делает 4-5 абортов (Серов В.Н., 2000; Федотова Т.В., 2001). Последствия абортов для России поистине драматичны. Это высокие материнская и младенческая смертность, невынашивание, осложнения беременности и родов, ухудшение здоровья потомства нации в целом. В настоящее время практически каждая шестая супружеская пара не может иметь детей, причем 3/4 женского бесплодия падает на трубно-перитонеальное, основной причиной которого являются послеабортные воспалительные заболевания женских половых органов (Пекарев О.Г., 1997; Маринкин И.О., 1998; Любарский М.С., 2001). Особенно остра ситуация с абортами среди девочек-подростков. Ежегодно около 300 тыс. подростков в возрасте до 19 лет делают аборты, причем приблизительно 40 тыс. из них - девушки в возрасте до 17 лет (Серов В.Н., 2000; Федотова Т.В., 2001).

Таким образом, если учесть, что полное выздоровление при послеабортных воспалительных процессах на фоне проводимой традиционной терапии не превышает 60-70%, становится понятной актуальность разработки и внедрения в практику новых методов лечения послеабортных гнойно-септических осложнений (Маринкин И.О., 1995; Макаров К.Ю., 1996; Пекарев О.Г., 1997, Голдырева Е.В., 1998; Илизарова H.A., 1999; Любарский М.С., 2001). И это уже социально значимая задача.

Основой любого воспалительного процесса является первичный очаг. Обязательное вовлечение в воспаление всего организма не умаляет основной роли приложения лечебного воздействия на пораженный орган. Полисистемность воспаления как общей реакции организма и узконаправленность действия любого медикаментозного агента обусловливают необходимость изучения проявлений эндотоксикоза и обоснование действия лимфостимулирующей терапии у пациенток с острыми неспецифическими метроэндомегритами после медицинского аборта.

Цель работы - оценить особенности течения воспалительного процесса у больных с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами при лимфостимулирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить в сыворотке крови биохимические (общая концентрация белка и белковые фракции, С-реактивный белок, уровень сиаловых кислот) критерии эндоинтоксикации при воспалительном процессе в миометрии у пациенток в иослеабортном периоде при лимфостимулирующей и традиционной терапии.

2. Изучить гематологические показатели эндоинтоксикации при острых по-

слеабортпых метроэндомегртах (лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологический показатель интоксикации) в зависимости от способов лечения.

3. Провести сравнительную оценку эффективности терапии острых неспецифических метроэндометритов по состоянию органов малого таза в послеа-бортном периоде при использовании лимфостимулирующей и традиционной терапии.

4. Оценить клиническую эффективность применения лимфостимулирующей терапии у больных с острыми неспецпфическими послеабортпыми метроэндо-метритами.

Научная новизна.

Патогенетически обосновано применение лимфостимулируюших инъекций в лечении больных с послеабортными метроэндометритами.

Изучены особенности течения воспалительного процесса у больных с послеабортными метроэндометритами при использовании лимфостимулирующей терапии. Показано восстановление белкового спектра сыворотки крови, снижение концентрации сиаловых кислот, а также степени выраженности С-реактивного белка по сравнению с исходными значениями.

Установлено, что в условиях лимфостимулирующей терапии отмечается многократное снижение лейкоцитарного индекса и гематологического показателя интоксикации, что свидетельствует о более высокой эффективности купирования воспалительного процесса по сравненню с традиционной терапией пациенток с послеабортными метроэндометритами.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности коррекции проявлений эндотоксикоза при предлагаемой лимфостимулирующей терапии и традиционном методе лечения.

Практическая значимость работы.

Разработанная методика лечения больных с послеабортными метроэндометритами с применением лимфостимулирующей терапии для коррекции проявлений эндотоксикоза позволяет снизить курсовую дозу антибактериальной терапии, применяемой при данной патологии и повысить эффективность лечения, что выражается в достижении клинического выздоровления у 93,9% пациенток.

Предложенная методика лечения не требует дорогостоящего оборудования и препаратов и может использоваться как в гинекологических стационарах, так и в женских консультациях.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Лимфостимулирующая терапия является патогенетически обоснованным методом лечения больных с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами.

2. Метод лимфостимуляции приводит к быстрому и эффективному купиро-ваншо воспалительного процесса у больных с острыми послеабортными метроэндометритами.

3. Включение лимфостимулирующих инъекций в комплексную терапию острых метроэндометритов является эффективным способом профилактики генерализации воспалительного процесса в послеабортном периоде.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на научной сессии, посвящен-

ной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии, Новосибирск, 2000 г., XI научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 2001 г., научно-практической конференции "Современные медицинские технологии в перинатологии. акушерстве и гинекологии", посвященной 20-летию Новосибирского городского перинатального центра, Новосибирск, 2001 г., научно-практической конференции "Инновации в охране здоровья людей'', Новосибирск, 2001 г., V Международном симпозиуме и VI Чуйской научно-практической конференции, посвященных 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН и 65-летию профессора Э.Х. Акрамо-ва "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 2001.

Результаты внедрения.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Полученные в работе результаты исследования используются на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА и в клинике НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН, в лекционном курсе "Воспалительные заболевания в гинекологической клинике", а также нашли практическое применение в лечебной деятельности муниципальной гинекологической больницы №2, и Городского перинатального центра г. Новосибирска.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 схемами, 19 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 324 наименований, из них 221 работ отечественных и 103 - зарубежных авторов.

Данная работа выполнена в рамках темы "Разработка и внедрение новых методов прогнозирования, профилактики и лечения на основе фундаментальных исследований общих патогенетических механизмов хронических заболеваний - гипоксии, ишемии, воспаления", проводимой в Новосибирской государственной медицинской академии (№ гос.регистрации 0195.0000566). Исследования проводились на базе отделения воспалительной гинекологии муниципальной гинекологической больницы №2 г. Новосибирска.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением, обследованием и лечением находились 99 пациенток с острыми неспециф1гческими метроэндометритами после медицинского аборта.

Всем больным проводилось клиническое, клинико-лабораторное, бактериологическое, биохимическое и ультразвуковое исследования, по показаниям проводили раншою лечебную гистероскопию. В зависимости от метода лечения все женщины были разделены на две группы:

1 группа (основная) - 49 больных, которым в комплексном лечении применяли лимфостимулирующие инъекции.

2 группа (контрольная) - 50 больных, которым применялось комплексное

традиционное лечении послеабортного метроэидометрита.

Группы формировались идентично но возрасту, стадии воспаления, тяжести и длительности заболевания. Для контроля лабораторных и ультразвуковых исследований использовали параклинические данные 20 здоровых женщин детородного возраста на 3 сутки после артифициалыгого аборта.

Исходя из поставленных задач модифицирован и апробирован в гинекологической клинике метод лимфостимулпрующеи терапии, который уже зарекомендовал себя с положительной стороны в неврологической практике при лнм-фостимуляции цереброспинальных лимфоструктур у пациентов с проявлениями остеохондроза и двигательными нарушениями при патологии спинного мозга (Песин Я.М., Габитов В.Х., 1996; Смагин A.A., Песин Я.М., 1998; Песин Я.М., патент №396 от 01.06.1999). Этот метод патогенетически обоснован и соответствует концепции академика Ю.И. Бородина о том, что наиболее полная реабилитация организма, при его болезнях будет достигнута только тогда, когда в комплекс лечебных мероприятий больных будут включены такие методы введения лекарственных средств, которые позволят быстро и полно восстановить эпдоэкологическую ситуацию в перецеллюлярных пространствах пораженных клеток (Бородин Ю.И., Любарский М.С. и др., 1999, Бородин Ю.И. и др., 2001).

Предлагаемая модификация метода лимфостимулирующих инъекций в гинекологической клинике представлена на схеме 1:

Схема 1

1 - направление движения иглы

2. - надостистая связка

3. - межостистая связка

Процедура выполнялась один раз в сутки в условиях процедурного кабинета. Заключалась в интерспинальном (на уровне Ь,-Ь5) введении на глубину от 1,5 до 3 см. одновременно в две точки (по 3,5 мл в каждую) лекарственной смеси, в состав которой входили полусуточная доза антибактериального препарата широкого спектра действия (аминогликозиды, учитывая их длительный постантибиотический эффект, или цефалоспорины) с учетом чувствительности, переносимости и оптимального уменьшения кратности введения, раствор новокаина 0,25% (при непереносимости - раствор глюкозы 10%), дексаметазон 4 мг, лида-за 64 ед. (расщепляющая коллаген на гиалуроновую кислоту и воду).

Методы оценки эндогенной интоксикации. Уровень эндогенной интоксикации оценивался:

1. По температурной кривой (температура измерялась ртутным термометром в подмышечной области в 7 и 19 часов с точностью до 0.1 "С).

2. По показателю лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который определялся по формуле, предложенной Я.Я.Кальф-Калнфом (1950)

3. По гематологическому показателю интоксикации (Васильев B.C., Комар В.И., 1983). который рассчитывался по формуле: ГПИ = ЛИИ х KL х Кс„э, где ГПИ - гематологический показатель интоксикации, ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации. KL - поправочный коэффициент на лейкоцитоз, Ксоэ - поправочный коэффициент па СОЭ. Последние два показателя получены из специальных поправочных таблиц.

4. По содержанию С-реактивного белка в плазме крови. СРБ определяли по методике, предложенной Anderson, Me Carty (1951) в модификации П.М. Па-шинина (1961) в реакции преципитации в капилляре с антисывороткой. Использовался стандартный диагностический набор антисывороток, допущенный к применению 5.02.1987 г. Реакция оценивалась полуколичественно по величине выпавшего в капилляре осадка в мм: 1 мм осадка (+), 2 мм - (++), 3 мм -(+++), 4 и более (++++).

5. По уровню общего белка в плазме крови. Содержание общего белка определяли колориметрическим методом с помощью биуретовой реакции, белковые же фракции сыворотки крови - методом электрофореза на бумаге, предложенным Flunn, De Mayo, (1951) в унифицированной модификации А.Е. Гурвича (1960) и согласно приказа МЗ СССР №290 от 11.04.1972 г.

6. По уровню сиаловых кислот в плазме крови, которые определяли методом Гесса (1957, 1961) с уксусно-сернокислым реактивом (приказ МЗ СССР № 290 от 11.04. 1972). Расчет проводился по калибровочному графику.

Биохимические исследования проводились дважды у 40 пациенток с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометритами: при поступлении, и при выписке из стационара.

Методы контроля за течением воспалительного процесса в матке. Микробиологическое исследование 45 биосубстратов проводилось согласно приказа № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. Посев полученного материала производили на плотные питательные среды: Эндо, 5% кровяной и желточно-солевой агар. Идентификацию выделенных культур проводили по общепринятым методикам. Чувствительность выделенных культур к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием стандартных дисков к 16 наиболее распространенным в практике препаратам: фузидину, стрептомицину, метициллину, карбенициллину, левомицетину, оксациллину, ристомицину, канамицину, по-лимиксину, эритромицину, олеандомицину, гентамицнну, линкомицину, тетрациклину, ампициллину, бензилпенициллину. Кроме того, для определения грибковой флоры производили посев содержимого цервикального канала в сахарный бульон с последующим высевом на плотную среду Сабуро.

Проведено 135 ультразвуковых исследований органов малого таза 45 пациенткам с острыми метроэндометритами после медицинского аборта и 10 практически здоровым женщинам репродуктивного периода. Использовалось над-

лонное и вагинальное расположение датчиков 3 МГц и 5 МГц аппаратов "ALOKAÔOO SSD" и "TOSHIBA- SAL 38Л" (Япония). В качестве сравниваемых параметров анализировались длина тела матки, ее передне-задний размер н ширина. Кроме этого, учитывая рекомендации I..F.OrsinL S.Venturoli, S.Lorusso (1985), мы высчитывали объем тела матки, как один из наиболее точных неспецифических показателей ее инволюции но формуле для объема вытянутого эллипсоида: V 0,5233 х dl х d2 х d3. где d 1, d2, d3 - три максимальных диаметра.

Для ранней дифференциальной диагностики субинволюции матки с метро-эндометритом и с целью контроля за течением воспалительного процесса проводили гистероскопию с использованием аппарата фирмы "STORZ" (Германия). При выполнении гистероскопического исследования учитывалась классификация доклинических вариантов эндометрита, предложенная член-корр. РАМП В.И. Краснопольским с соавт. (1993). Согласно этой классификации выделяли:

1.Эндометрит - гистероскопическая картина характеризуется "белесоватым" налетом на стенках матки вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести процесса;

2.Эндометрит с некрозом децидуальной ткани - определяются структуры эндометрия черного тяжистого характера, несколько выбухающие на стенках матки;

3.Эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани - визуализируется бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATGRAPHICS Statistical Graphics System, version 2.6, Sériai Number 958367 и GSS*CGI Computer Graphics Interface, version 2.13, позволяющих вести математическую обработку данных по 17 статистическим параметрам.

Представленные в работе рисунки получены в результате применения прикладной программы Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что метроэндометрит развивается у больных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Беременности уже имели 34 (69,4%) и 36 (72%) пациенток 1 и 2 групп, причем особенно драматично, что практически каждая третья женщина прерывала первую беременность. Большое число медицинских абортов, конечно, было связано с низким уровнем их знаний в области контрацепции. Только 9 (18,4%) больных 1 группы и 6 (12%) 2-й группы использовали какой-либо из методов предупреждения беременности. Второй немаловажный предрасполагающий момент в реализации послеабортного воспалительного процесса заключался в наличии хронических очагов инфекции у женщин-россиянок репродуктивного периода -высокая доля заболеваемости хроническим тонзиллитом и пиелонефритом, которые являются признаком неблагополучного преморбитного фона. Инфекционный индекс в группе пациенток с лимфостимулирующей терапией составил 1,86. Полученные данные подтверждаются работами Н.А. Илизаровой, 1999;

Т.В. Федотовой . 2001. М.Л. КгоЬп ег а!., 1998.

В патогенезе послеабортного метроэндометрнта особое место принадлежит зкзо - и эндотоксическ'им состояниям. Поэтому в настоящее время коррекцию этих патологических состояний проводят или с помощью методов экстракорпоральной детоксикации и. в частности, лимфосорбции, (Пекарев О.Г.. 1997; Ким Н.М., 1999; Поздняков И.М., 2000, Лузянин Ю,Ф., 2000; Федотова Т.В., 2001: Любарский М.С., 2001) или идут по пути максимального и пролонгированного доступа антимикробных препаратов в очаг воспаления (Маринкина Л.Ю., 1998, Илизарова Н.А., 1999; Пекарев О.Г, Киселева Т.В., 2001). В решении задачи второго пути как раз и играет огромное значение лимфология.

Для пациенток с острыми неспецифическими послеабортными метроэндо-метритами были характерны: молодой возраст, неблагоприятный преморбид-ный фон, преобладание домохозяек, служащих и студенток, низкий уровень контрацепции и высокий процент гинекологической заболеваемости в анамнезе. Что касается нарушений менструального цикла в анализируемых группах больных с острыми неспецифическими послеабортными метроэндометрнтами до выполнения настоящего артифициального аборта, то у пациенток с лимфо-стимулирующей и с традиционной терапией их доля составила 12,2% и 8% соответственно. Эти данные согласуются с результатами других авторов, полученными при обследовании женщин с воспалительными заболевания органов малого таза (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1990; Маринкин И.О., 1995; Макаров К.Ю., 1996; Пекарев О.Г., 1997; Илизарова Н.А., 1999; Лузянин Ю.Ф., 2000; ВазэЛ Б. е1 а!., 1991; \УгакшшпаЬ Т. е! а1., 1995; ^эе С.Т. л а1., 1995 Типсег 11.А. а1., 1995).

Клинические проявления метроэндометрнта после медицинского аборта у обследованных пациенток чаще развивались на 3-7 сутки (рис.1), причем на долю классического варианта острого метроэндометрнта, согласно классификации академика РАМН В.И.Кулакова (1984), среди больных основной группы приходилось 28,6%.

80

В

60

□ 1 группа

□ 2 группа

40 -

20

0

до 2-х суток

3-7 суток

более 8 суток

Рис. 1 Начало клинических проявлений метроэндометрнта.

Не выявлено существенных различий в долевом отношении но числу классических проявлений и среди женщин контрольной группы - 32%.

Обращает на себя внимание преобладание абортивной и стертой форм мстроэндомстрита после медицинского аборта. Среди пациенток 1 группы эти две клинические формы заболевания имели место у 35 (71.4%) человек. Практически идентичная картина по вышеназванным формам - 34 (68%) имела место и у женщин 2 группы.

Необходимо отметить, что лимфостимулирующие инъекции не должны исключать проведения традиционной терапии, поскольку коррекция воспалительного процесса всегда должна быть комплексной, приводя к снижению токсической нагрузки на организм, улучшению общего состояния, санации интерстициального пространства и т.д. (Величко Н.А., 1995, Ким Н.М., 1999; Федотова Т.В., 2001).

Поскольку транснортная функция интерстиция определяет функциональную активность лимфангионов, метод лимфостимуляции базируется на механизмах диффузии и фильтрации. В отличие от истинных гелей интерстици-альный матрикс представляет собой раствор высокомолекулярных иолиэлек-тролитов, проницаемость которого зависит от расположения самих молекул, и 1ьмеет место, так называемый процесс сферического исключения, когда крупные молекулы не проходят через матрикс. Скорость транспорта белка определяется как раз скоростью фильтрации. Таким образом, в процессе лимфообразования преимущественным и более важным является фильтрационный транспорт. Весь белок, перешедший из крови в интерстиций (в сутки это 50-100% сывороточного белка), возвращается в кровь с лимфой. Движущей силой является градиент давления, который складывается из гидравлического давления, так называемой, свободной воды (воды, способной перемещаться по градиенту), коллоидно-осмотического давления макромолекул, давления набухания элементов матрикса и давления плотных элементов ткани. Отрицательный градиент тормозит насосную функцию лимфангионов. Возникает процесс фильтрации, для которого важно соотношение свободной и связанной воды и параметров интерстициальных каналов. "Интерстициальные каналы -структуры в составе интерстициального матрикса, заполненные свободной водой, в которых происходит фильтрационный транспорт крупномолекулярных веществ" (В.В. Куприянов, Ю.И. Бородин с соавт. 1983). И соотношение свободной и связанной воды, и параметры интерстициальных каналов в свою очередь зависят от температуры, рН и ионной силы раствора.

Принципиально, возможны три варианта функционирования интерстиция:

1. Состояние покоя. Большая часть воды связана. Интерстициалыюе давление имеет отрицательное значение, рН на верхней границе нормы - 7,2, интерстициальные каналы закрыты. В обмене между кровью и лимфой преобладает диффузия. Лимфообразование минимально - за счет резорбции перива-скулярной жидкости.

2. Активное функционирование. Часть воды свободна. Интерстициальное давление выше атмосферного, выше давления в лимфатических капиллярах, но ниже, чем в кровеносных сосудах. рН колеблется за счет поступления про-

тонов из клеток, их эвакуации, а также поступления буферов плазмы. 'Гранс-капнллярныи обмен - за счет диффузии и фильтрации. Увеличивается лимфообразование. Функционируют интерстициалыгые каналы.

3. Состояние, близкое к патологии, обусловленное набуханием интерсти-ция, п. следовательно, уменьшением количества свободной воды. Суммарное давление выше атмосферного, но набухающий ннтерстиций продолжает притягивать воду, поэтому тормозится насосная функция лимфангионов. Нарушены как процесс диффузии, так и процесс фильтрации. Лимфообразование снижается.

В связи с чем, правильная лимфотропная терапия предполагает введение большого количества раствора в область с выраженным интерстицием и обилием терминальных лимфатических сосудов. Задача состоит как раз в том, чтобы смоделировать состояние активного функционирования: либо введением большого количества жидкости, либо стимуляцией образования свободной воды. Методика лимфостимулирующих инъекций, апробированная в гинекологической воспалительной клинике базируется на втором пути.

В ходе уточнения особенностей воспалительного процесса, были выявлены характерные изменения как биохимических, так и гематологических маркеров эндоинтоксикации.

Отмечена положительная динамика анализируемых биохимических маркеров только у пациенток основной группы. В частности, после проведенной лимфостимуляции отмечен достоверный рост уровня общего белка с 71,3±1,08 до 75,2±0,79 г/л (р < 0,05), значение которого уже существенно не отличалось от нормы. Это согласуется и с данными О.Г. Пекарева (1994, 1997), Л.Ю. Ма-ринкиной (1998), С.Г. Кучеренко (1999). Аналогичная ситуация отслежена и при анализе динамики уровня альбуминов и альбумин-глобулинового коэффициента, СРВ и сиаловых кислот.

Повышение уровня общего белка, альбумина и альбумин-глобулинового показателя в условиях проведения лимфостимуляции как нам представляется, связано с нормализацией проницаемости мембран клеток эндотелия (Маян-ский Д.Н., Урсов И.Г., 1997) и санацией интерстиция от токсических продуктов дегенерации.

Анализируя показатели СРБ, отмечено, что после проведения комплексной терапии с использованием лимфостимуляции степень выраженности СРБ у пациенток основной группы уменьшилась практически в 4 раза, уровень сиаловых кислот снижался на 16,5 условных единиц (с 193,2+4,93 до 176,7±4,55 (р<0,05), в то время как у пациенток контрольной группы различия были несущественны). Этот результат можно объяснить опосредованным воздействием лимфостимулирующих инъекций за счет снижения синтеза провоспали-тельных цитокинов, стимулирующих выработку СРБ и сиаловых кислот, как ранних маркеров воспалительного процесса (Кетлинский С.А., 1995; Маян-скийД.Н. 1992, 1997; Федотова Т.В., 2001).

Возможные механизмы действия лимфостимулирующей терапии представлены на схеме 2.

Схема мехалпсзмов доПстгл-ш ЛПГ1мфоеТ1ЕМу.Ш ipyioim Сч JU смфотротолх iiin,eKTj,idi ггрн Tejiaj оси

мехроэнд омстр! пгов

восстановление лимфатического дренажса в регионе

ре гионарная

тилфатропная

антибиотикотератля

Схема 2

'У^1щение^шпфоциркутации ;

Следовательно, практически все изученные биохимические маркеры эндо-токсикоза в процессе комплексной терапии претерпевали достоверные изменения и имели стойкую тенденцию к нормализации и, соответственно, к купированию воспалительного процесса только у пациенток с лимфостимулирую-щей санацией. Что же касается больных, получавших традиционную терапию, то уровень альбумина, альбумин-глобулинового коэффициента и сиаловых кислот оставались существенно выше по сравнению с аналогичными показателями здоровых женщин.

Интересные особенности течения воспалительного процесса получены и при исследовании гематологических маркеров эндотоксикоза, отражающих интенсивность процесса. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ) и СОЭ у женщин обеих групп до начала лечения существенно не отличались друг от друга (р>0.05) и были выше нормы.

В результате проведенного курса лимфостимуляции лейкоцитарный индекс и гематологический показатель интоксикации уменьшились в 3,44 и в 6,62 раза соответственно, в то время как во второй группе в 2,04 и 2,75 раза. Полученные результаты, вероятно, объясняются тем, что при реализации вос-

палительного процесса происходит синтез колониестимулируюших факторов, которые, воздействуя на клетки костного мозга, стимулируют гранулоцптопо-зз и моноцитопоэз (Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997: Федотова Т.В.. 2001). Стимуляция же и укрепление дренажно-транспортной функции лимфатической системы приводит к надежной санации интерстиция и снижению токсической и антигенной нагрузки из очага воспаления.

Преимущества предлагаемого метола лимфостимуляции в коррекции эндо-токсикоза у пациенток с острыми неспецифическими послеабортными метро-эндометритами были подтверждены и динамикой инволюции матки в условиях лимфотропной санации очага воспаления. Инволюция после прерывания беременности является критерием физиологического благополучия матки, гарантом полноценной защитной реакции в ответ на альтерацию.

При поступлении пациенток в стационар (1 сутки) все размеры (длина тела матки, ее передне-задний размер, ширина) и объем матки у женщин анализируемых групп, перенесших артифициальный аборт, не отличались друг от друга (р>0,05), но существенно превышали таковые у здоровых женщин (р<0,05). Изменение размеров тела матки происходило медленно, практически не уменьшаясь ни к третьему, ни к пятому дню с момента начала комплексной терапии метроэндометрита (р<0,05) по сравнению со здоровыми женщинами. Но в то же время, начинают появляться различия в динамике инволюции матки между основной и контрольной группами. Так, например к пятым суткам длина тела матки у пациенток, получавших лимфостимулирующую терапию, составила 63,28±1,33, что значительно меньше, чем у пациенток, получавших традиционную комплексную терапию - 67,8± 1,27 (р<0,05). Аналогичная ситуация имела место и при анализе измерений ширины матки - 59,4±2,51 и 68,65+1,89 (р<0,05) и объема пораженного органа (рис. 2) - 0,98±0,07 и 1,28±0,08 (р<0,05).

Примечание * - достоверность различий по сравнению с нормой, ** -достоверность различий между 1 и 2 группами и нормой.

Подобная тенденция инволюции отмечена и в работах по лимфотропнон терапии Ю.Ф.Лузянина (2000) и Т.В.Федотовой (2001), посвященных ведению послеабортного и послеродового периода после операции кесарева сечения.

Кроме того, ультразвуковое исследование пациенток с послеабортнымп метроэндометритами позволяет уже на ранних стадиях диагностировать наличие остатков элементов плодного яйца и своевременно проводить прицельное опорожнение матки под контролем гистероскопии, тем самым предотвращая генерализацию воспалительного процесса. Так, в ходе первичного обследования у 10 (20,4%) пациенток основной группы и 13 (26%) женщин группы контроля визуализированы остатки элементов плодного яйца в виде гиперэхоген-ных инородных включений. Этим пациенткам под контролем гистероскопического исследования было проведено инструментальное удаление элементов плодного яйца. Диагноз "эндометрит на фоне элементов плодного яйца" подтвержден во всех случаях гистологически.

Преимущества проведения лнмфостимулирующей терапии отмечены и при изучении продолжительности "купирующей терапии" (табл. 1, рис. 3).

Таблица 1.

Сравнительные данные продолжительности купирования воспалительного

процесса под влиянием проводимой терапии (М ±т %)

\Группы Р Количество наблюдений Продолжительность в днях:

до 5 суток 6-8 суток > 9 суток

п % и % п %

1 группа 49 42 85,7±5,0 6 12,2±4,7 1 2,04 ±2,01

2 группа 50 27 54,0+7,05 14 28,0+6,3 9 18,0+5,43

Р,-2 Р < 0,05 Р < 0,05 Р < 0,05

В основной группе ее продолжительность была в пределах 5 суток у подавляющего числа пациенток - 42 (85,7±5,0%), в группе сравнения только у 28 человек (56,0±7,01%, р<0,05) к этому времени отмечалась стойкая тенденция к купированию процесса и нормализации состояния.

Статистически достоверная разница выявлена и при учете терапевтического эффекта среди пациенток 1 и 2 групп (р<0,05) в последующие 6-8, 9 и более суток лечения (рис. 3).

Указанные параметры четко коррелировали с длительностью проводимой антибактериальной терапии (табл. 2).

Таблица 2.

Длительность антибактериальной терапии (М ±т %)_

\Группы Р \ч Продолжительность антибактериальной терапии в днях

< 5 суток 6-8 суток > 9 суток средняя длительность

п М±т п М±ш л М+т п М±т

1 группа 14 28,6+6,4 32 65,3±6,8 3 6,1+3,4 49 6,3610,19

2 группа 2 4,0±2,77 36 72,0±6,4 12 24,0+6,03 50 7,94±0,22

Р1-2 Р < 0,05 Р >0,05 Р < 0,05 Р < 0,05

9 и более

6-8 суток

5 суток

; □! группа п2 группа 1

20

40

60

80

100

Рис. 3 Продолжительность купирующей терапии (%) у пациенток 1-2 групп.

В среднем, на курс лечения у больных основной группы применялось 6,36±0,19 лимфостимулирующих инъекций, тогда как при традиционной терапии послеабортного метроэндометрита на курс антибактериальной терапии требовалось 7,94±0,22 дней (р<0,05).

Это привело к практически 2,5 кратной экономии антибиотика, улучшению качества жизни пациенток за счет однократности (1 раз в сутки) применения процедуры, и сокращению более чем на 3 дня (с 10,4±0,25 до 7,4±0,22) продолжительности пребывания пациенток с послеабортными метроэндомет-ритами в гинекологическом стационаре.

Эти результаты были достигнуты без ущерба для качества лечения. Так, например, нормализация температуры наступила достаточно быстро у пациенток как основной, так и контрольной групп. В то же время обращает на себя внимание статистически достоверное различие при оценке этого показателя при нормализации температуры на 2-3 и позднее 6 суток (р<0,05) у пациенток, которым проводилась лимфостимулирующая коррекция. Очевидно, что такая существенная разница в температурной реакции у больных в послеабортном периоде обусловлена активной санацией очага воспаления и элиминацией токсических продуктов, которые играют роль пирогенов. На следующем уровне, вероятно опосредованно, происходит снижения синтеза интерлейки-на-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли, определявших возникновение лихорадки (Кетлинский С.А., 1995; Федотова Т.В., 2001).

При всем при этом, максимальный терапевтический эффект получен также у пациенток основной группы. По нашим наблюдениям, клиническое выздоровление (полное выздоровление + значительное улучшение) при применении лимфостимулирующей санации воспалительного очага наступило в 93,9±3,41 % случаев, в то время как при проведении традиционной терапии только в 7б±б,04 %. Следует особо отметить, что количество случаев генерализации инфекции, т.е. выхода за пределы очага воспаления в группе пациенток, получавших традиционную терапию было в 3 раза выше, чем при лимфостимули-

руюшей коррекции эндотоксикоза. Несмотря на проводимое лечение, у 9 (18%) больных 2-й группы на 4-5 сутки пребывания в стационаре появились признаки воспаления придатков матки с одной или обеих сторон, и у 1 (2%) больной этой же контрольной группы - признаки параметрита. У женщин основной группы распространение воспалительного процесса за пределы матки в виде обострения хронического правостороннего аднексита отмечено у 3 пациенток (6,12%).

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что метод непрямых лимфостимулирующих инъекций является патогенетически обоснованным, безопасным, экономичным и высоко эффективным средством санации воспалительного очага при терапии острого неспецифического по-слеабортного метроэндометрита.

ВЫВОДЫ:

1. В результате включения метода лимфостимуляции в терапию больных с острыми послеабортпыми метроэндометритами происходила нормализация в сыворотке крови биохимических маркеров активности воспаления. Это выражалось в восстановлении к концу лечения белкового спектра, снижении концентрации сиаловых кислот, а также степени выраженности уровня С-реактнвного белка в 3,8 раза по сравнению с исходными значениями, что не отмечалось в группе пациенток с традиционным лечением, и что свидетельствовало об эффективности лимфостимулирующей противовоспалительной терапии.

2. У больных, получавших лимфостимулирующую терапию, к концу лечения отмечалось снижение величины лейкоцитарного индекса интоксикации в 3,4 раза, а гематологического показателя интоксикации в 6,4 раза по сравнению с исходными значениями, в то время как у пациенток с традиционной терапией уменьшение аналогичных показателей составило соответственно 2,0 и 2,7 раза, что свидетельствовало о более эффективном купировании эндоин-токсикации при применении лимфостимуляции.

3. У женщин с острыми послеабортными метроэндометритами использование лимфостимулирующей терапии приводило к выраженной тенденции в нормализации длины, ширины и объема матки к пятым суткам пребывания в гинекологическом стационаре, что не наблюдалось у пациенток с традиционным лечением.

4. Включение лимфостимулирующих инъекций в комплексную терапию больных с острыми послеабортными метроэндометритами приводило к уменьшению курсовой дозы антибиотиков в 2,5 раза, а также к сокращению длительности антибактериальной терапии и пребывания пациенток в стационаре соответственно более, чем на одни и трое суток по сравнению с группой женщин, получавших традиционное лечение.

5. Клиническое выздоровление при использовании метода лимфостимуляции в комплексном лечении острых неспецифических послеабортных метро-эндометритов наступало в 93,9±3,41 % случаев, тогда как при традиционной терапии только в 76±6,04 %.

П Р А КТИ Ч ЕС К И 1С P E KO M Е H Д Л Ц И И.

!. Проведение лимфостимулирующей терапии рекомендуется включать в комплекс лечения пациенток с острыми неспецнфическимн послеабортными метроэндометритами.

2. Лимфостимулируюшие инъекции проводятся 1 раз в cvtkii в проекции

I-.-Li-

3. В качестве ингредиентов использовать лечебный коктейль в составе: гентамишш 120 мг, новокаин 0.25% - 2,0, дексаметазон 4 мг. лидаза 64 ед. При непереносимости новокаина глюкоза 40% - 2.0%.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Габитов A.B., Назарова Т.М., Пекарев О.Г. и др. Динамика биохимических маркеров интоксикации при регионарной лимфотропной лнмфостимули-рующей терапии послеабортных метроэндометритов //Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летшо Новосибирской государственной медицинской академии 19-20 декабря 2000 г. - Новосибирск. - 2000. - С. 21.

2. Назарова Т.М., Пекарев О.Г., Смагин A.A. и др. Клиническая апробация метода регионарной лимфотропной лимфостимулирующей терапии в комплексном лечении послеабортных метроэндометритов //там же. - С. 36.

3. Назарова Т.М., Габитов A.B., Пекарев О.Г. и др. Сочстанное применение энтеросорбции и метода регионарной лимфотропной лимфостимулирующей терапии в комплексном лечении послеабортных метроэндометритов //там же. -С. 37.

4. Габитов A.B., Смагин A.A., Назарова Т.М. и др. Первые результаты применения метода регионарной лимфотропной лимфостимулирующей терапии послеабортных метроэндометритов //Тезисы докладов "Актуальные вопросы современной медицины" - Материалы 11-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2001. - С. 40.

5. Назарова Т.М., Пекарев О.Г., Габитов A.B. и др. Комбинированная сорбционная и лимфостимулирующая терапия послеабортных метроэндометритов //там же. - С. 64.

6. Пекарев О.Г., Габитов A.B., Назарова Т.М. и др. Сочетанная энтеросор-бентная и лимфостимулирующая терапия послеабортных метроэндометри-тов//Материалы научно-практической конференции ИННОВАЦИИ В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЕЙ - Новосибирск. - 2001. - С. 151.

7. Любарский М.С., Пекарев О.Г., Назарова Т.М. и др. К вопросу о выборе метода регионарной лимфотропной терапии острых неспецифических метроэндометритов после артифициального аборта //Материалы V Международного научного симпозиума, VI Чуйской научно-практической конференции, посвященной 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН и 65-летшо профессора Э.Х.Акрамова "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма". - Чолпон-Ата. - 2001 - Том I. -С.137.

8. Пекарев О.Г., Смагин A.A., Назарова Т.М. и др. Лечение послеабортных

метроэндометритов в условиях лпмфостимулирующей терапии и энтеросорб-цни. //там же. - Том II. - С .167.

9. Габитов A.B., Пекарев О.Г.. Назарова Т.М. и др. Некоторые итоги применения энтеросорбции и региональной лимфогропной лимфостимулнрую-шей терапии послеабортных метроэндометритов. //Современные медицинские технологии в перинатологии, акушерстве и гинекологии. - Сборник научных трудов и материалы научно-практической конференции, посвященных 20-летию Новосибирского городского перинатального центра. - Новосибирск. -2001. - С.19-20.

10. Назарова Т.М., Пекарев О.Г., Габитов A.B. и др. Некоторые итоги применения метода региональной лимфотропной лпмфостимулирующей терапии острых неспецифических послеабортных метроэндометритов. //там же - С.95-

96.

Подписано в печать 25 февраля 2002 г., заказ № 0136 Объем 1 н.л. Тираж 100 экз.

Формат бумаги 84x60 1/16. Типография НГМА_