Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности воспалительно-деструктивных процессов у больных с диабетической ретинопатией после панретиальной лазерокоагуляции сетчатки и на фоне коррекции

На правах рукописи

□03054Т51

КОМБАНЦЕВ Евгений Александрович

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ ПОСЛЕ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ И НА ФОНЕ КОРРЕКЦИИ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2007

003054751

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Государственном учреждении Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Трунов Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Смагин Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Колпаков Аркадий Ростиславович

доктор медицинских наук, профессор

Кохио Владимир Николаевич

Ведущее учреждение: ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава

Защита состоится «-У 3» ЛЛ-О^ТСН 2007 г. в ^Х часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117, тел./факс 8 (383)3336456

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан « 4 » ср-б^рх^С^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л п . / О

доктор биологических наук Пальчикова Н. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболеваемость сахарным диабетом является актуальной проблемой современной медицины, больные диабетом составляют 12 % от общей численности населения. Количество больных сахарным диабетом, по подсчетам ВОЗ, составляет 180 млн. человек и к 2010 году повысится до 230 млн. В последнее десятилетие отмечается рост сосудистых осложнений сахарного диабета, особенно в промышленно развитых странах (Рядно-ваВ. Д., 1998).

С ростом заболеваемости сахарным диабетом повышается количество пациентов, страдающих сосудистыми осложнениями и, в первую очередь, диабетической ретинопатией. Диабетическая ретинопатия, занимающая 2-3 место среди всех причин слепоты (Бранчевский С. Л. и др., 1994), выявляется у 30-90 % больных сахарным диабетом (Балаболкин М. И., 2000).

Диабетическая ретинопатия — это высокоспецифичное поражение сетчатки, характерное как для инсулинозависимого, так и инсулиннезависимого сахарного диабета. Несмотря на совершенствование методов контроля за состоянием больных сахарным диабетом, потеря зрения остается важной проблемой (Беляева М. И., 1979; Глинчук Я. И. и др., 1990). Это связанно в первую очередь с тем, что на начальных стадиях болезни больные не предъявляют никаких жалоб, а так же с тем, что начальные стадии трудно выявить без применения специализированной техники (Нестеров А. П., 1997).

Существуют стандартные методы лечения диабетической ретинопатии, такие как лазеркоагуляция сетчатки, криокоагуляция, витрэктомия, склеро-пластика, медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и трофики сетчатки. Но, за исключением лазеркоагуляции сетчатки, остальные методы не снижают риск наступления слепоты (Астахов Ю. С. и др, 2004).

В настоящее время сложилось убеждение, что лазеркоагуляция сетчатки является наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии. По данным ВОЗ своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки позволяет в 70 % случаев предотвратить наступление слепоты. Лазерхирур-гическое лечение должно быть направлено на устранение ишемии сетчатки и разрушение неоваскулярных комплексов; на создание зон хориоретинальной адгезии, способствующей улучшению трофики сетчатки и уменьшению ре-тинальной гипоксии (Астахов Ю. С. и др., 2004). Ретинальная гипоксия является инициатором выработки вазопролиферативного фактора, провоцирующего рост новообразованных сосудов и соединительной ткани.

Вполне очевидно, что лазеркоагуляция сетчатки является достаточно травматичным вмешательством как для сетчатки, которая является тончайшей высокоорганизованной нервной структурой, так и для глаза в целом.

По данным литературы (Астахов Ю. С., Шадричев Ф. Е., 2001; Балаше-вич Л. И., 2004) имеются сведения о том, что у значительного числа пациентов (10-60 %) отмечаются различные послеоперационные осложнения, в том

числе и поздние, развивающиеся на 3-8 неделях после проведения лазеркоа-гуляции сетчатки. К этим осложнениям относятся: увеличение макулярного отека, формирование ретинальных, преретинальных геморрагий и гемо-фтальма, усиление неоваскуляризации, формирование эпиретинальных мембран в зоне коагуляции.

В литературе имеются данные о патогенетической сущности данных осложнений. Так, в частности, ряд авторов считает, что они являются результатом реакций иммунокомпетентных клеток в тканях глаза, обусловленных нарушением целостности гемато-офтальмического барьера при проведении коагуляции сетчатки (Стукалов С. Е и др., 1997). Е. Л. Сорокин (1996) выявил, что после сеанса панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в слезной жидкости резко повышаются процессы ПОЛ на фоне снижения ее антиокси-дантной активности, что является важным патогенетическим фактором развития вторичной альтерации. Эта биохимическая ответная реакция сетчатки на лазерное вмешательство укладывается в общепринятое представление об ответной реакции стресс-лимитирующих систем организма на окислительный стресс, каковым является лазерная коагуляция сетчатки (Сорокин Е. Л., 1998), тесно сопряженной в своем развитии с посттравматическим воспалением. Кроме того, в окружающие ткани выбрасываются токсичные продукты распада коагулированной сетчатки (Сорокин Е. Л., 2001).

В последнее время в общей патологии повышение эффективности лечения воспалительных процессов связывают с применением регионарных блокад, подавляющих афферентные раздражающие импульсы из патологического очага и улучшающих микроциркуляцию, нарушение которой приводит к возникновению воспалительного процесса (Ардасенов А. В. и др., 2004). Брат-ко В. И. (2000) была доказана эффективность крылонёбно-орбитальной блокады для купирования эксудативно-воспалительной реакции органа зрения после экстракции катаракты на фоне сахарного диабета. Данный метод позволил снизить количество воспалительных осложнений, снизить вероятность послеоперационного болевого синдрома. Использование лимфатических путей доставки лекарственных средств позволило значительно повысить концентрацию препаратов в кровеносных сосудах конъюнктивы и склеры оперированного глаза (Бочаров В. Е. и др.,1999).

Таким образом, совершенствование методик регионарных блокад и изучения механизмов их действия, внедрение лимфотропных методик в оф-тальмохирургии создает предпосылки для создания, апробации и внедрения более совершенных способов профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки. Для этого совместно с сотрудниками Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Росзд-рава была разработана и внедрена в практику блокада образований крыло-небной ямки (первая и вторая ветви тройничного нерва, g. ciliare, g. pterygopalatini) у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

Цель исследования. Изучить особенности деструктивно-воспалительных реакций на местном уровне у больных с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и разработать патогенетически обоснованный метод их коррекции в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости и выраженность послеоперационной воспалительно-эксудативной реакции у пациентов с диабетической ретинопатией на 1 сутки после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

2. Оценить динамику изменений изучаемых показателей у больных с диабетической ретинопатией на 14 сутки панретинальной лазеркоагуляции на фоне стандартной схемы лечения и использования введения комплекса лекарственных препаратов в область регионального лимфоколлектора.

3. Разработать патогенетически обоснованный метод лечения и провести сравнительную клинико-офтальмологическую оценку его эффективности у пациентов с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки, относительно стандартной схемы ведения послеоперационного периода.

Научная новизна. Впервые показано, что у пациентов с диабетической ретинопатией на 1 сутки после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на местном уровне тестируют выраженность деструктивно-воспалительных процессов, что подтверждается наличием послеоперационной воспалительно-эксудативной реакции, достоверно высокими уровнями аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.

Впервые показано, что при использовании разработанного метода лечения, основанного на введении комплекса лекарственных препаратов в область крылонебной ямки, происходит более выраженное, чем при использовании стандартной схемы ведения послеоперационного периода, снижение выраженности деструктивно-воспалительных процессов на местном уровне, что подтверждается достоверным, относительно контрольной групы снижением уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.

Практическая значимость исследования. Разработан и запатентован метод лечения диабетической ретинопатии патент на изобретение №2270025, использование которого у пациентов с ретинопатией на фоне сахарного диабета после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки позволяет достичь выраженного клинико-офтальмологического эффекта, который проявляется в улучшении функционального состояния органа зрения, по сравнению со стандартной схемой ведения послеоперационного периода и снизить выраженность деструктивно-воспалительных процессов на местном уровне.

Определенны показания и противопоказания для проведения курса кры-лонёбных блокад у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета в послеоперационном периоде после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки определяется выраженность деструктивно-воспалительных процессов.

2. Использование разработанного метода лечения, заключающегося во введении комплекса лекарственных препаратов в область регионарного лимфатического коллектора, является патогенетически обоснованным и клинически эффективным.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции молодых ученных НГМД «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на V молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на первом сибирском съезде лим-фологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получен патент на изобретение

Сведения о внедрении в практику. Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в практику клиники научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Росздрава, МУЗ ГКБ № 1 города Новосибирска.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», описания результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Библиография включает в себя 195 источника литературы (136 отечественных и 59 зарубежных) Работа иллюстрирована 21 таблицей и 20 рисунками.

Весь материал данного исследования получен и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Работа основана на анализе результатов лечения 51 пациента диабетической ретинопатией (ДР) с непроли-феративной и препролиферативной стадией заболевания, которым проводилась операция панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (ПРКС) аргоновым лазером по стандартной методике в Новосибирском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» по поводу диабетической ретинопатии. Предопера-

ционная подготовка проходила в условиях стационара клиники ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН. Все пациенты получали лечение, направленное на нормализацию уровня гликемии, уровня артериального давления, кроме того, предоперационная подготовка включала:

Актовегин — 200 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 10 дней.

Трентал — 300 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 5 дней.

Берлитион 300 — 600 ЕД 1 раз в сутки внутривенно в течение 14 дней.

Милдронат — 500 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 10 дней.

В зависимости от метода ведения послеоперационного периода больные были разделены на 2 группы (табл. 1). Пациенты всех групп получали саха-роснижаюшую терапию в зависимости от типа диабета (инсулин или перо-ральные сахарснижающие препараты). В первую контрольную группу вошли 28 пациентов, которым в послеоперационном периоде применялась стандартная схема лечения, применяемая в Новосибирском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Вторая основная группа состояла из 23 пациентов, которым в послеоперационном периоде помимо стандартной схемы лечения ежедневно выполнялись крылонёбные блокады (КНБ) в количестве 8, по 4 блокады на каждый прооперированный глаз.

Таблица 1

Распределение пациентов по сформированным группам

Номер группы Аббревиатура группы Лечение в послеоперационном периоде Количество больных

1 К Стандартное лечение 28

2 ЛКБ Крылонебные блокады 23

Таблица 2

Распределение пациентов в сформированных группах по возрасту

Аббревиатура группы Младше 50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71 и старше Всего

К 1 4 20 3 28

ЛКБ 2 8 10 3 23

Таблица 3

Структура сопутствующей патологии в сформированных группах пациентов

Аббревиатура группы Ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертензия Недостаточность кровообращения

К 14 (50 %) 23 (82,14%) 16 (57,14%)

ЛКБ 15 (65,22 %) 21 (91,3%) 15 (65,22%)

Пациенты первой группы (далее группа обозначается как К) получали общепринятую сахароснижающую терапию, кроме того, стандартную схему

медикаментозного лечения, принятую в Новосибирском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза»:

Наклоф 0,1 % раствор глазные капли — субконъюнктивально по одной капле 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Эмоксипин 1 % раствор глазные капли — субконъюнктивально по одной капле 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Тобрекс 0,3 % раствор глазные капли — субконъюнктивально по одной капле 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Пациенты второй группы (далее группа обозначается как ЛКБ) помимо сахароснижающей терапии и стандартной схемы лечения ежедневно получали крылонебные блокады в количестве 8, по четыре на каждый прооперированный глаз. В состав блокады входили: лидокаин 100 мг, лидаза 32 ЕД, да-ларгин 1 мг, милдронат 100 мг, ретиналамин 5 мг.

В контрольной и основной группах женщин было 39, мужчин — 12 в возрасте от 23 до 77 лет. Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 2. Средний возраст пациентов группы К составил 63,68+7,83 лет, в группе ЛКБ 60,17+13,77 лет. Давность заболевания составила от 10 до 21 года. Все больные имели сопутствующую патологию (табл. 3).

Таким образом, контрольная и основная группы были однородны по своему составу.

Методика выполнения крылонёбной блокады. Данная манипуляция осуществлялась в условиях лаборатории лимфодетоксикации ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН или отдела эфферентной хирургии и клинической лимфологии НФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Росздрава. Смесь лекарственных препаратов для крылонёбной блокады (КНБ) готовили ex tempore, используемые для КНБ лекарственные препараты не вступают в химическое взаимодействие.. Манипуляция осуществлялась врачом анестезиологом-реаниматологом. Перед процедурой больному измерялись артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания.

При выполнении КНБ больной находился в положении лежа на спине, голова повернута в сторону противоположную стороне выполнения блокады Непосредственно под скуловой дугой на середине расстояния между козелком уха и наружным краем орбиты производится вкол, игла продвигается на 0,5 см перпендикулярно коже и вводится 0,5 мл лечебного раствора. Затем меняют направление движения иглы со шприцем на 30*, их продвигают мимо крыловидных отростков основной кости на глубину 4—5 см, попадая в крылонебную ямку. Это ощущается как «провал», резкое падение сопротивления движению иглы. Потянув поршень на себя и, убедившись в отсутствии крови, вводят 3-4 мл раствора, затем игла со шприцом убирается.

В течение 15 минут после проведения КНБ пациенты находились под наблюдением Им измерялись артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания.

Методы обследования в клинике. Программа обследования пациентов включала исследование аутоантител (ААТ) к антигенам (АГ) нативной и денатурированной ДНК (н- и д-ДНК), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в слезной жидкости на следующий день после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и через 14 дней после неё.

В качестве нормативных значений изучаемых показателей были использованы данные Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Росздрава полученные при обследовании «практически» здоровых лиц (у которых не было выявлено офтальмологической патологии, наличия хронических инфекционно-воспалительных заболеваний других органов и систем и, которые за 3 месяца до обследования не переносили острых воспалительных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии) и опубликованные в научной литературе. Данные исследования выполнялись в лаборатории иммунологии репродукции ГУ НЦКЭМ СО РАМН.

Так же производилось обследование функциональных показателей сетчатки, таких как острота зрения, сферопериметрия, электрофизиологическое исследование сетчатки (ЭФИ), исследование центральных полей зрения (ЦПЗ) до ПРКС, через месяц и через 3 месяца после операции. Исследования функциональных показателей сетчатки выполнялось в НФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Росздрава.

Статистические методы исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы «Microsoft Excel — ХР» на персональном компьютере. Для обработки результатов исследования использовали методы вариационной статистики: вычисление средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (о), ошибки среднего арифметического (т). Достоверность различий двух выборок оценивалась с помощью критерия Стыодента (t), в случае множественных сравнений использовался критерий Стыодента с поправкой Бонферонни. Различия считались значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациентам перед проведением ПРКС определялись следующие биохимические показатели крови: определение содержания уровня мочевины, общего белка, общего билирубина, сахара крови. Данные представлены в таблице 4, которые свидетельствуют об отсутствии достоверных отличий в группах и их однородности.

Определение содержания аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, являющимся универсальным маркером деструкции тканей, появляющимся в циркуляции при разрушении клеточных мембран и освобождении ядерного вещества, позволяет оценить выраженность деструктивных процессов и аутоиммунных реакций.

Таблица 4

Биохимические показатели в крови у пациентов сформированных групп перед проведением 11РКС

Аббревиатура Мочевина Общий белок Билирубин Уровень гликемии

группы (ммоль/л) (г/л) (мкмоль/л) (ммоль/л)

К 7.4+0,8 72,4 + 9 15,4+6.1 5,9+4,2

ЛКБ 7,8+0,6 75,2+7,5 13.2+4.3 5.4+3,8

Тестирование уровней ЦИК позволяет интегрально оценить активацию гуморального звена иммунной системы.

При анализе ААТ к АГ н-ДНК на следующий день после ПРКС развивалась деструктивыо-восвшщтельная реакция, при которой данный показатель в обеих группах увеличивался более чем в 5 раз в сравнении с нормой. Данные представлены на рисунке 1.

на следующий день после ПРКС

название групп

Рис. I. Концентрация ААТ к ЛГ н-ДНК (усл. од.) в 1-руллах К и ЛКБ на фоне деструктивно-воспалительной реакции глаза на следующий день после ] II'КС в сравнении с нормой. Примечание: * — различия статистически Достоверны в сравнении с нормой (р < 0,01)

Повторением увиденного являются данные, полученные при исследовании ААТ к АГ д-ДНК в слезной жидкости. После ПРКС в обеих группах происходило более чем четырехкратное увеличение данного показателя, но сравнению с нормой. Данные представлены на рисунке 2.

ф

5 >>

на следующий день после ПРКС

Л КБ норма

название групп

Vue. 2. Концентрация ДАТ к АГ д-ДНК (усл. сд.) в ipyimax К и ЛКБ на фйне деструктивно-воспаяительно$ реакции глаза на следующий день после ПРКС и сравнении с нормой. ] 1римечание: * — различия статистически достоверны в сравнении с нормой (р < 0,01)

При исследовании ЦИК в слезной жидкости у пациентов обеих групп на следующий день после ПРКС наблюдалось более чем двукратное увеличение этого показателя в сравнении с нормой. Данные представлены на рисунке 3.

на следующий день после ПРКС

К ЛКБ норма название групп

Рис, 3. Концентрация ЦИК (усл. ед.) в группах К и ЛКБ па фоне деструктивно-воспалительной реакции глаза на следующий день после ПРКС и сравнении с нормой.

Примечание: * — различия статистически достоверны в сравнении с нормой (р < 0,05)

Эффективное воздействие на все звенья воспалительного процесса доказано нами при использовании в хирургической практике МНТК «Микрохирургия глаза» блокады образований крылонебной ямки (первая и вторая ветви тройничного нерва, g. ciliare, g. pterygopalatini) у больных с диабетической ретинопатией после ПРКС. Данная область содержит лимфоузлы, собирающие лимфу от органов глазницы. Воздействуя на данный регион, достигаются следующие эффекты:

За счет регионарной лимфостимуляции в области глазницы происходит увеличение пассажа межтканевой жидкости, уменьшается степень местного эндотоксикоза.

При включении в состав блокады нейропептида даларгина достигается антиноцицептивное действие блокады, уменьшается афферентный раздражающий фактор, кроме того, он обладает иммуномодулирующим эффектом

Использование лимфатических путей доставки препаратов позволяет добиться высокой регионарной их концентрации, снизить лекарственную нагрузку на организм, воздействовать на патологический очаг на местном уровне.

За счет включения метаболических препаратов в состав блокады и вегето-сосудистого блока в регионе орбиты достигается улучшение микроциркуляции и регионарного кровотока.

Включение в состав блокады пептидного биорегулятора ретиналамина позволяет улучшить функциональное состояние сетчатки, улучшить взаимодействие её слоев.

Всё вышеизложенное подтверждается изменением иммунологических показателей в слезной жидкости — снижением деструктивно-воспалительных параметров в группе ЛКБ на фоне лечения посредством крылонёбных блокад. Тогда как в группе К эти показатели не только не снижаются, но и недостоверно повышаются. Всё это говорит о белее эффективном воздействии методики крьшонёбных блокад на послеоперационное воспаление.

При исследовании деструктивно-воспалительных показателей в слезной жидкости на фоне разных методов ведения послеоперационного периода наблюдалась следующая картина. В группе ЛКБ концентрация ААТ к АГ н-ДНК в слезной жидкости через 14 дней после ПРКС достоверно снижалась в сравнении с первым послеоперационным днём, она оставалась выше, чем в норме, но была четкая тенденция к снижению этого показателя. В группе К концентрация данного показателя в слёзной жидкости недостоверно повышалась, и разница показателей в группах через 14 дней после ПРКС была достоверна (р < 0,05). Данные представлены на рисунке 4.

К ЛКБ норма

название групп

Рис. 4. Концентрация ААТ к АГ к-ДНК (уел. ел.) в группах К и ЛКБ на фоне дефрукгивно-воспалительной реакции глаза через 14 дней после ПРКС в сравнении с нормой;

Примечание: * — различия статистически достоверны в сравнений с группой К (р < 0,05)

Похожая картина прослеживалась при исследовании ААТ к АГ д-ДНК в слёзной жидкости В группе ЛКБ на фоне ведения послеоперационного периода с использованием крылонёбных блокад через 14 дней после ПРКС наблюдалось достоверное снижение данного показателя в сравнении с первым послеоперационным днём. Однако этот показатель оставался выше, чем в норме. В группе К уровень ААТ к АГ д-ДНК на фоне стандартного лечения не только не снизился, но и достоверно повысился. И разница данного показателя в грушах К и ЛКБ была достоверна (р < 0,05). Данные представлены на рисунке 5.

через 14 дней после ПРКС

К ЛКБ норма название групп

Рис. 5. Концентрация ААТ к АГ д-ДНК (усл. ел.) в группах К и ЛКБ па фоне деструктивно-воспалительной реакции глаза через 14 дней после ПРКС в сравнении с нормой.

Примечание: * — различия статистически достоверны в сравнении с группой К (р < 0.05)

Подобная динамика прослеживалась при изучении изменений концентрации ЦИК е слезной ЖИДКОСТИ на фоне деструктивно-воспалительной реакции, При использовании в послеоперационном периоде крыло нёбных блокад в группе ЛКБ происходило достоверное снижение этого показателя в сравнении с первым днём после операции, тогда как в группе К на фоне стандартного лечения данный показатель недостоверно повышался. И разница данного показателя в группах К и ЛКБ была достоверна (р < 0,05). Данные представлены на рисунке 6.

через 14 дней после ПРКС

К ЛКБ норма название групп

■ К

□ ЛКБ

□ норма

Рис. 6. Концентрация ЦИК (yc.i. ед.) в группах К и ЛКБ на дсструк-тивно-восггалитеяьной реакции через 14 дней после 1IPKC в сравнении с нормой.

Примечание: * — различия статистически достоверны » сравнении с группой К (р < 0,05)

Для оценки купирования послеоперационной воспалительной реакции нами были взяты следующие показатели, которые отображают состэяние сетчатки, как весьма чувствительной высокоорганизованной структуры, функциональная активность которой значительно меняется при наличии па-толовдче с ко го процесса вблизи неё.

Так, на фоне предложенного нами метода ведения послеоперационного периода, отмечал Ось купирование осложнений деструктивно-воспалительной реакции и сохранение показателей на предоперационном уровне, и даже недостоверное увеличение некоторых из них. Невозможность увеличения данных показателей выше предоперационного уровня нами было связано с тяжелыми необратимыми изменениями сетчатки, возрастом пациентов, снижением регенеративных возможностей организма. Тогда как на фоне стандартного лечения происходит снижение зрительных функций пациентов, чго говорит о наличии патологического процесса в области заднего полюса глаза. Эти данные представлены на рисунках 7-Ю,

Так при анализе показателей остроты зрения через три месяца происходило снижение данного показателя в группе К и повышение в группе ЛКБ и разница была достоверной. Динамика показателей остроты зрения представлена на рисунке 7.

I

о о.

м

до ПРКС через месяц

через 3 месяца

временные интервалы относительно ПРКС

Рис. 7. Динамика остроты зрения и послеоперационном периоде после панр етинальной лазер ко агул я ни и в группах К и ЛКЬ на фоне деструктивнолюш длительной реакции глаза.

Примечание:

различия статистически достоверны в сравнении

с группой К через 3 месяца после ПРКС (р < 0,05)

При исследовании показателей сферопериметрии через месяц после ПРКС происходило сужение полей зрения в группе К и тенденция к расширению в группе ЛКЕ и разница показателей в группах была достоверна. В дальнейшем происходило сужение нолей зрения в группе К и наблюдалась тенденция к расширению их в группе ЛКБ, что подтвердилось достоверной разницей этого показателя через 3 месяца после ПРКС в группах. Данные представлены на рисунке 8.

480

до ПРКС через месяц

через 3 месяца

временные интервалы относительно ПРКС

Рис. 8. Динамика сфШопериметрии в послеоперационном периоде после панретинальной лазер коагуляции » группах К и ЛКЬ (град.) па фоне деструктивно-воспалительной реакции глаза. Примечание: * — различия статистически достоверны в сравнении с Группой К чере^1 и 3 месяца после ПРКС (р < 0.05)

При анализе показателей ЦПЗ нами была получена следующая картина. Через 3 месяца после ПРКС происходило снижение фовеалярной светочувствительности в грулне К и наблюдалась тенденция к повышению данного показателя в группе ЛКБ. Это выразилось в достоверном различии этого показателя в группах через 3 месяца после ПРКС. Данные представлены на рисунке 9,

I

I

□ К " И ЛКБ

до ПРКС через месяц через 3

месяца

временные интервалы относительно ПРКС

Рис. 9, Динамик? фовеалярной с нет о чу в ствител ь но ст и л послеоперационном периоде после л аз ер коагуляции в группах К и ЛКБ (Дб) па фоне деструктивно-воспалительной реакции глаза. Примечание:* — различия статистически достоверны в сравнении с группой К через 3 месяца после ПРКС (р < 0.05)

При анализе показателей суммарной светочувствительности наблюдалась похожая картина. Различия показателей через 3 месяца после ПРКС в (руинах были достоверными. Данные представлены на рисунке 10.

до ПРКС через через 3 месяц месяца

временные интервалы относительно ПРКС

Рис. 10. Динамика суммарной светочувствительности в послеоперационном периоде после панрет пнапьной лазеркоагуляции в групппах К и ЛКЬ (Дб) на фоне деструктивно-воспалительной реакции глаза. 1примечание: * — различия статистически достоверны в сравнении с группой К через 3 месяца после ПРКС (р < 0,05)

Проанализировав данные проведенного исследования, можно сделать заключение, что предложенный нами метод профилактики и лечения послеоперационного воспаления основан на многокомпонентном воздействии на основные патогенетические звенья воспалительной реакции у больных ретинопатией на фоне сахарного диабета после проведения ПРКС.

Нами предложен новый метод лимфостимулирующих крылонебных блокад, заключающийся в лимфотропном введении ряда препаратов в области лимфатическего коллектора с последующим распространением их к орбите Данный вид регионарной лимфотропной терапии получил название крьшо-иебной блокады. Из подробного описания КНБ в главе «Материал и методы исследования» следует, что ее лечебный эффект реализуется за счет рецептуры блокады и топографии ее выполнения.

ф® Ф Ф<$>®

Рис. 11. Пути распространения и влияние на основные лимфатические и нервные структуры КНБ. 1 — условная граница лимфатического региона, 2 — региональные лимфатические узлы (поверхностные и глубокие околоушные лимфоузлы), 3 — гасеров узел, 4 — лимфатические афферентные сосуды орбиты, 5 — крылонебный узел. 6 — цилиарньгй узел. 7 — место инъекции нри проведении КИК

Из вышесказанного следует, что лимфостнмулирующие крылонебные блокады действуют на асе звенья асептического воспаления (боль, нарушение микроциркуляции, накопление токсических продуктов, нарушение реактивности организма), вызывая быстрое его купирование.

Эффекты крылонебных блокад:

1) Увеличение лимфооггока из региона глазницы — элиминация продуктов метаболизма, токсических веществ, снижение степени эндотоксикоза.

2) Улучшение регионарного кровотока и микроциркуляции

3) Снятие болевой импульсации

4) Иммунокоррегирующее действие

5) Постоянная высокая концентрация лечебных препаратов в области патологического очага

Использование крылонебной блокады представляется перспективным методом лимфотропной терапии в офтальмологии, обеспечивающего за счет своей многоцелевой направленности улучшение гидродинамики глаза, разрешение венозного стаза, купирование явлений ацидоза, что закономерно проявляется в эффективном и быстром купировании послеоперационной воспалительной реакции.

Все вышесказанное позволяет нам сделать вывод, что предложенный нами способ профилактики и лечения послеоперационного воспаления основан на многокомпонентном воздействии на основные патогенетические звенья воспалительной реакции у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета. Благодаря этому у пациентов остается возможность читать и работать, зрение в темноте сохраняется на приемлемом уровне после проведения ла-зеркоагуляции сетчатки, то есть создаются условия для сохранения высокого уровня жизни у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с диабетической ретинопатией после панретинальной ла-зеркоагуляции сетчатки развивается деструктивно-воспалительная реакция, о чем свидетельствуют достоверно высокие уровни аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости на первый день после операции.

2. Использование предложенного метода лечения приводит к купированию деструктивно-воспалительной реакции, о чем говорит достоверное снижение к 14 суткам наблюдения уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, циркулирующих иммунных комплексов относительно стандартной схемы ведения послеоперационного периода.

3. Методика введения комплекса лекарственных препаратов в область региональных лимфоколлекторов, путем выполнения крылонёбных блокад, у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета в послеоперационном периоде позволяет стабилизировать зрительные функции, остроту зрения, показатели сферопериметрии, показатели электрофизиологического исследования сетчатки, показатели центральных полей зрения через один и три месяца после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на дооперационном уровне.

4. Использование разработанного метода лечения в послеоперационном периоде после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки уменьшается количество послеоперационных осложнений, улучшается качество жизни пациентов и прогноз в отношении сохранения зрительных функций в сравнении со стандартным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета, находящихся на непролиферативной или препролиферативной стадиях, после панренальной лазеркоагуляции сетчатки для эффективного купирования послеоперационных осложнений рекомендовано проводить курс крылонёбных блокад с использованием следующей рецептуры: лидокаин 100 мг, лидаза 32 ЕД, милд-ронат 100 мг, даларгин 1 мг, ретиналамин 5 мг.

2. Кратность выполнения крылонёбных блокад 4 на каждый прооперированный глаз. Если операция проводится на обоих глазах, то следует выполнять блокады поочередно сначала с одной стороны, а затем с перерывом в 24 часа с другой стороны. Если операция выполняется на одном глазу, то перерыв в выполнении блокад должен составлять 48 часов. Курс следует начинать на следующий день после операции.

3. Противопоказанием к проведению курса крылонёбных блокад у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета в послеоперационном периоде после панренальной лазеркоагуляции сетчатки являются местные гнойные процессы в области постановки блокады, непереносимость лекарственных препаратов, входящих в состав блокады.

4. Для оценки активности деструктивно-воспалительных процессов у больных с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки следует использовать уровни аутоантигел к нативной и денатурированной ДНК, циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Комбанцев Е. А Лимфотропные методы в комплексном лечении диабетической ретинопатии / Е. А. Комбанцев, Д. В. Хабаров //Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения. — Новосибирск. — 2004. — С. 27-28.

2. Лимфотропные методы лечения в комплексной терапии офтальмопатии на фоне сахарного диабета / М. С. Любарский, В. И. Братко, Е. А. Комбанцев, А. Г. Лысиков, А. А. Смагин //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XIV научно-практической конф. врачей. — Новосибирск, 2004. — С. 12-13.

3. Патогенетические подходы в комплексном лечении офтальмопатологии на фоне сахарного диабета / М. С. Любарский, В. И. Братко, А. Г. Лысиков, Е. А. Комбанцев, А. А. Смагин //Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса. — Новосибирск, 2004. — С. 256-257.

4. Комплексное лечение офтальмопатологии на фоне сахарного диабета /

B. И. Братко, А. Г. Лысиков, М. С. Любарский, А. А. Смагин, М. А. Колпаков, Е. А Комбанцев //Бюллетень СО РАМН. — 2004. — прил. № 1. —С. 18-21.

5. Братко В. И. Послеоперационное ведение больных с сопутствующим сахарным диабетом с позиции клинической лимфологии / В. И. Братко, Е. А. Комбанцев, А. Г. Лысиков //Бюллетень СО РАМН. — 2005. — № 1. —

C. 124-128.

6. Братко В. И. Применение методов клинической лимфологии в послеоперационном периоде у больных диабетической ретинопатией / В. И. Братко,

A. Г. Лысиков, Е. А. Комбанцев // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XV научно-практической конф. врачей. — Новосибирск, 2005. — С. 491-492.

7. Патогенетические подходы в лечении непролиферативной ретинопатии / В. И. Братко, А. Г. Лысиков, В. В Черных, Е. А. Комбанцев //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XV научно-практической конф. врачей. — Новосибирск, 2005. — С. 495-496.

8. Лимфотерапия в комплексном лечении диабетической ретинопатии /

B. И. Братко, А. Г. Лысиков, В. В. Черных, М. С. Любарский, А. А. Смагин, Е. А. Комбанцев // II Съезд лимфологов России: Тезисы докладов. — Санкт-Петербург, 2005. — С. 44-46.

9. Применение крылонёбных лимфотропных инъекций / В. И. Братко, Е. А. Комбанцев, А. Г. Лысиков, А. А. Смагин //Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Материалы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием. — Новосибирск, 2006. —

C. 70-71.

10. Пат. № 2270025 (РФ) Способ лечения диабетической ретинопатии / В. И. Братко, В. В. Черных, М. С. Любарский, А. А. Смагин, А. Г. Лысиков, Е. А. Комбанцев Е. А. // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. — 2006.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ААТ — аутоантитела АГ — антиген Дб — децибел

д-ДНК — денатурированная ДНК ДР — диабетическая ретинопатия КНБ — крылонёбная блокада н-ДНК — нативная ДНК

ПРКС — панретинальная лазеркоагуляция сетчатки

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦПЗ — центральные поля зрения

ЭФИ — электрофизиологическое исследование сетчатки

Соискатель.

Комбанцев Е. А.

Подписано в печать 22.01.07 г. Формат 60 х 84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 10п/07. Заказ № 34п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29

Актуальность темы. Заболеваемость сахарным диабетом является актуальной проблемой современной медицины, больные диабетом составляют 1-2% от общей численности населения. Количество больных сахарным диабетом, по подсчетам ВОЗ, составляет 180 млн. человек и к 2010 году повысится до 230 млн. В последнее десятилетие отмечается рост сосудистых осложнений сахарного диабета, особенно в промышленно развитых странах (Ряднова В.Д., 1998). В США сахарным диабетом страдают около 12 миллионов американцев. Данная патология является ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения США, ежегодно увеличивая количество вновь ослепнувших американцев на 12%, что составляет около 8000 человек.

С ростом заболеваемости сахарным диабетом повышается количество I пациентов, страдающих сосудистыми осложнениями и, в первую очередь, диабетической ретинопатией. Диабетическая ретинопатия, занимающая 2-3 место среди всех причин слепоты (Бранчевский C.J1. и др., 1994), выявляется у 30-90% больных сахарным диабетом (Балаболкин М. И., 2000).

Диабетическая ретинопатия - это высокоспецифичное поражение сетчатки, характерное как для инсулинозависимого, так и инсулиннезависимого сахарного диабета. Несмотря на совершенствование методов контроля за состоянием больных сахарным диабетом, потеря зрения остается важной проблемой (Беляева М.И., 1979; Глинчук Я.И. и др., 1990). Это связанно в первую очередь с тем, что на начальных стадиях болезни больные не предъявляют никаких жалоб, а так же с тем, что начальные стадии трудно выявить без применения специализированной техники (Нестеров А.П., 1997).

Существуют стандартные методы лечения диабетической ретинопатии, такие как лазеркоагуляция сетчатки, криокоагуляция, витрэктомия, склеропластика, медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и трофики сетчатки. Но, за исключением лазеркоагуляции сетчатки, остальные методы не снижают риск наступления слепоты (Астахов Ю.С. и др., 2004).

В настоящее время сложилось убеждение, что лазеркоагуляция сетчатки является наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии. По данным ВОЗ своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки позволяет в 70% случаев предотвратить наступление слепоты. Лазерхирургическое лечение должно быть направлено на устранение ишемии сетчатки и разрушение неоваскулярных комплексов; на создание зон хориоретинальной адгезии, способствующей улучшению трофики сетчатки и уменьшению ретинальной гипоксии (Глинчук Я.И. и др., 1991). Ретинальная гипоксия является инициатором выработки вазопролиферативного фактора, провоцирующего рост новообразованных сосудов и соединительной ткани.

Вполне очевидно, что лазеркоагуляция сетчатки является достаточно травматичным вмешательством как для сетчатки, которая является тончайшей высокоорганизованной нервной структурой, так и для глаза в целом.

По данным литературы (Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., 2001; Балашевич Л.И., 2004) имеются сведения о том, что у значительного числа пациентов (10-60%) отмечаются различные послеоперационные осложнения, в том числе и поздние, развивающиеся на 3-8 неделях после проведения лазеркоагуляции сетчатки. К этим осложнениям относятся: увеличение макулярного отека, формирование ретинальных, преретинальных геморрагий и гемофтальма, усиление неоваскуляризации, формирование эпиретинальных мембран в зоне коагуляции.

В литературе имеются данные о патогенетической сущности данных осложнений. Так, в частности, ряд авторов считает, что они являются результатом реакций иммунокомпетентных клеток в тканях глаза, обусловленных нарушением целостности гемато-офтальмического барьера при проведении коагуляции сетчатки (Стукалов С.Е, Корниенко В.Н., Дмитриева Т.А., 1997). Е.Л.Сорокин (1996) выявил, что после сеанса ПРКС в слезной жидкости резко повышаются процессы перекисного окисления липидов на фоне снижения ее антиоксидантной активности, что является важным патогенетическим фактором развития вторичной альтерации. Эта биохимическая ответная реакция сетчатки на лазерное вмешательство укладывается в общепринятое представление об ответной реакции стресс-лимитирующих систем организма на окислительный стресс, каковым является лазерная коагуляция сетчатки (Сорокин Е.Л., 1998), тесно сопряженной в своем развитии с посттравматическим воспалением. Кроме того, в окружающие ткани выбрасываются токсичные продукты распада коагулированной сетчатки (Сорокин Е.Л.1998, Сорокин Е.Л.1998).

В последнее время в общей патологии повышение эффективности лечения воспалительных процессов связывают с применением регионарных блокад, подавляющих афферентные раздражающие импульсы из патологического очага и улучшающих микроциркуляцию, нарушение которой приводит к возникновению воспалительного процесса (Мовэт Г.3.,1975). Братко В.И. (2000) была доказана эффективность крылонёбно-орбитальной блокады для купирования эксудативно-воспалительной реакции органа зрения после экстракции катаракты на фоне сахарного диабета. Данный метод позволил снизить количество воспалительных осложнений, снизить вероятность послеоперационного болевого синдрома. Использование лимфатических путей доставки лекарственных средств позволило значительно повысить концентрацию препаратов в кровеносных сосудах конъюнктивы и склеры оперированного глаза (Бочаров В.Е. и соавт.,1999).

Таким образом, совершенствование методик регионарных блокад и изучения механизмов их действия, внедрение лимфотропных методик в офтальмохирургии создает предпосылки для создания, апробации и внедрения более совершенных способов профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки. Для этого совместно с сотрудниками Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»!им. Акад. С.Н.Федорова» Росздрава была разработана и внедрена в 'црактику блокада образований крылонебной ямки (первая и вторая ветви тройничного нерва, §.сШаге, §.ргегу§ора1а11ш) у больных с ретинопатией на . фоне сахарного диабета после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

Цель работы. Изучить особенности деструктивно-воспалительных ' реакций на местном уровне у больных с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и разработать патогенетически обоснованный метод их коррекции в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1) Изучить содержание уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости у пациентов с диабетической ретинопатией на 1 сутки после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

2) Оценить динамику изменений изучаемых показателей у больных с диабетической ретинопатией на 14 сутки панретинальной лазеркоагуляции на фоне стандартной схемы лечения и использования введения комплекса лекарственных препаратов в область регионального лимфоколлектора.

3) Разработать патогенетически обоснованный метод лечения и провести сравнительную клинико-офтальмологическую оценку его эффективности у пациентов с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки, относительно стандартной схемы ведения послеоперационного периода.

Научная новизна. Впервые показано, что у пациентов с диабетической ретинопатией на 1 сутки после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на местном уровне тестируют выраженность деструктивно-воспалительных процессов, что подтверждается наличием послеоперационной воспалительно-эксудативной реакции, достоверно высокими уровнями аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.

Впервые показано, что при использовании разработанного метода лечения, основанного на введении комплекса лекарственных препаратов в область крылонебной ямки, происходит более выраженное, чем при использовании стандартной схемы ведения послеоперационного периода, снижение выраженности деструктивно-воспалительных процессов на местном уровне, что подтверждается достоверным, относительно контрольной группы, снижением уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.

Практическая значимость исследования. Разработан и запатентован метод лечения диабетической ретинопатии патент на изобретение № 2270025, использование которого у пациентов с ретинопатией на фоне сахарного диабета после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки позволяет достичь выраженного клинико-офтальмологического эффекта, который проявляется в улучшении функционального состояния органа зрения, по сравнению со стандартной схемой ведения послеоперационного периода и снизить выраженность деструктивно-воспалительных процессов на местном уровне.

Определенны показания и противопоказания для проведения курса крылонёбных блокад у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета в послеоперационном периоде после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки определяется выраженность деструктивно-воспалительных процессов.

2. Использование разработанного метода лечения, заключающегося в введении комплекса лекарственных препаратов в область регионарного лимфатического коллектора, является патогенетически обоснованным и клинически эффективным.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно' ! практической конференции молодых ученных НГМА «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на V молодежной научной | конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на первом сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006).

Сведения о внедрении в практику. Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в практику клиники научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Росздрава, МУЗ ГКБ №1 города Новосибирска.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки развивается деструктивно-воспалительная реакция, о чем свидетельствуют достоверно высокие уровни аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости на первый день после операции.

2. Использование предлагаемого метода лечения приводит к купированию деструктивно-воспалительной реакции, о чем говорит достоверное снижение к 14 суткам наблюдения уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, циркулирующих иммунных комплексов относительно стандартной схемы ведения послеоперационного периода.

3. Методика введения комплекса лекарственных препаратов в область региональных лимфоколлекторов, путем выполнения крылонёбных блокад, у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета в послеоперационном периоде позволяет стабилизировать зрительные функции: остроту зрения, показатели сферопериметрии, показатели электрофизиологического исследования сетчатки, показатели центральных полей зрения через один и три месяца после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на дооперационном уровне.

4. Использование разработанного метода лечения в послеоперационном периоде после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки уменьшается количество послеоперационных осложнений, улучшается качество жизни пациентов и прогноз в отношении сохранения зрительных функций в сравнении со стандартным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) У больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета, находящихся на непролиферативной или препролиферативной стадиях, после панренальной лазеркоагуляции сетчатки для эффективного купирования послеоперационных осложнений рекомендовано проводить курс крылонёбных блокад с использованием следующей рецептуры: лидокаин 100 мг, лидаза 32 ЕД, милдронат 100 мг, даларгин 1 мг, ретиналамин 5 мг.

2) Кратность выполнения крылонёбных блокад 4 на каждый прооперированный глаз. Если операция проводится на обоих глазах, то следует выполнять блокады поочередно сначала с одной стороны, а затем с перерывом в 24 часа с другой стороны. Если операция выполняется на одном глазу, то перерыв в выполнении блокад должен составлять 48 часов. Курс следует начинать на следующий день после операции.

3) Противопоказанием к проведению курса крылонёбных блокад у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета в послеоперационном периоде после панренальной лазеркоагуляции сетчатки являются местные гнойные процессы в области постановки блокады, непереносимость лекарственных препаратов, входящих в состав блокады.

4) Для оценки активности деструктивно-воспалительных процессов у больных с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки следует использовать уровни аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.