Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой при лечении глюкокортикоидами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.43
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой при лечении глюкокортикоидами
/
На правах рукописи
Внноходова Ирина Николаевна
Особенности внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой при лечении глюкокортикондами.
14. 00.43 - пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
- 3 ДЕК 2009
Благовещенск - 2009
003486316
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ
Ведущая организация ГОУ ВПО Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края
Защита состоится 18 декабря 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.003.01 при ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии, ул. Горького, 101.
Автореферат разослан «18» октября 2009 года
Научный руководитель:
заслуженный деятель науки РФ заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор Ландышев Юрий Сергеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Леншин Анатолий Васильевич кандидат медицинских наук, доцент Георгиевский Николай Иннокентьевич
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Башкатов В.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения - в мире проживает около 300 млн. больных этим заболеванием^ ГЫА, 2007). Распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18% в общей популяции. Современный научный прогноз свидетельствует о том, что в ближайшие несколько десятилетий тенденция к увеличению количества больных БА сохранится (А.Г. Чучалин, 2004, 2006). Стремительный рост распространенности аллергических заболеваний, к которым относится и БА, связывают с влиянием факторов окружающей среды и существующей у современного человека генетической предрасположенностью.
Острота данной проблемы обусловлена ростом количества больных с тяжелыми формами БА и увеличением числа смертельных исходов. Особенно актуальна эта проблема в экстремальных климато-производственных условиях Приамурья, где клиника хронический обструктивных заболеваний легких отличаются более тяжелым течением и ранним развитием легочно-сердечной недостаточности. Резко континентальный климат Амурской области в сочетании с муссон-ными ветрами и значительными перепадами температур может способствовать возникновению простудных заболеваний и ОРВИ, что приводит к сенсибилизации организма к бактериальным аллергенам (Ю.С. Ландышев, 2006). Несмотря на большое число исследований, посвященных патогенезу, диагностике и лечению БА, многие вопросы по данной проблеме остаются спорными и недостаточно изученными. Особый интерес представляет исследование у больных БА гемодинамики почек, являющихся одними из наиболее важных органов человека, учитывая их роль в обеспечении циркуляторного и метаболического гомеостаза. Почки играют ведущую роль в поддержании постоянства состава и объема жидкостей внутренней среды, обеспечивая тем самым оптимальные условия жизнедеятельности организма. В доступной литературе отсутствуют данные о закономерностях изменения кровотока на различных уровнях почечной артерии у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания, взаимосвязи этих показателей с сердечной гемодинамикой при применении глюкокортикоидов. Следует отметить, что в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения о нефроло-гических аспектах при бронхиальной астме.
Наиболее перспективными методами в диагностике нарушений кровотока в малом и большом кругах кровообращения является ультразвуковое исследование с помощью постоянного и импульсного допплеровского излучения, а также цветное допплеровское картирование. Ультразвуковое исследование отличает от других методов сочетание широкого спектра диагностических возможностей, высокой безопасности, относительно низкой стоимости и высокой доступности, поэтому на сегодняшний день оно составляет основу диагностики в нефрологии (В.В. Митьков, В.А. Сандриков, 1998; В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 2003; Л.О. Глазун, 2003,2005).
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось комплексное изучение клинико-функциональных особенностей внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой на фоне приема глю-кокортикоидов при различной степени тяжести и длительности заболевания.
Задачи исследования
1. Разработать диагностические критерии ранних нарушений почечного кровотока у больных бронхиальной астмой на основе комплексного анализа внутрисердечной гемодинамики и исследования в почечных сосудах по данным УЗИ почек с допплерометрией, ЭхоКГ.
2. Изучить взаимосвязь между показателями вентиляционной функции легких, гемодинамики малого круга кровообращения и почек у больных бронхиальной астмой с различной степенью тяжести течения болезни и изменения указанных показателей в процессе лечения.
3.Установить степень влияния лечения глюкокортикоидными препаратами на почечный кровоток и особенности миогенного механизма обеспечения постоянства почечного кровотока в зависимости от тяжести и длительности заболевания.
Научная новизна работы
Новизна исследования заключается в определении взаимосвязи между внутрисердечной, легочной и почечной гемодинамикой у больных БА и закономерности ее изменения при лечении глюкокор-тикоидами.
Впервые изучена степень активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса в зависимости от степени выраженности патологического процесса.
Разработаны и внедрены в клиническую практику критерии ранних экстракардиальных признаков недостаточности кровообращения: снижение от должных величин пиковых скоростей систолического (на 10-21%) и диастолического потоков (на 18-35%), на уровне главной, сегментарной, междолевой, дуговой и междольковой артерий; и повышению М и Р1 на всех уровнях почечной артерии Выявлена корреляционная взаимосвязь между показателями внутрисердечной легочной гемодинамики, показателями почечного кровотока и спирографии.
Для прогнозирования степени тяжести БА и нарушения почечного кровотока с учетом параметров ФВД, ИДГ сосудов почек и ЭхоКГ на основе дискриминантного анализа были получены уравнения дискриминации статистически значимых для разделения групп факторов.
Практическая значимость работы
В ходе проведенного исследования проанализированы изменения почечной гемодинамики в процессе лечения БА в зависимости от степени тяжести; изучена степень активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса в зависимости от степени выраженности патологического процесса; установлена целесообразность комплексного исследования показателей импульсной допплерографии почечных сосудов в сочетании с ЭхоКГ при патогенетическом лечении больных БА различной степени тяжести, что позволяет своевременно диагностировать ранние признаки нарушения почечного кровообращения, избрать адекватную лечебную тактику и сократить сроки лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных БА наблюдается изменение скоростных показателей почечного кровотока. При этом ранние проявления правожелу-дочковой недостаточности (по данным ЭхоКГ, ИДГ) сопровождаются снижением пиковых скоростей систолического и диастолического потоков, повышением индексов периферического сопротивления на всех уровнях почечной артерии, но главным образом на дистальном уровне.
2. Показатели почечного кровотока не отличаются от общепринятой нормы у больных бронхиальной астмой с легким течением за-
болевания. С увеличением степени тяжести бронхиальной астмы, нарастанием кардиореспираторных нарушений, происходит прогрессирующее снижение скорости систолического и диастолического потоков по почечным сосудам.
3. У больных средней и тяжелой степени БА происходит нарушение активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса.
4. Включение в комплексную терапию глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой оказывает положительное влияние на показатели почечной гемодинамики, позволяет значительно уменьшить нарушения кровообращения в почках и повысить эффективность лечения данной категории больных.
Внедренне результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность специализированных пульмонологического и нефрологическо-го отделений АОКБ и областной консультативной поликлиники г. Благовещенска и Амурского областного реабилитационного центра для больных БА. Полученные результаты также используются при проведении занятий со студентами 5-6 курсов и слушателями ГОУ ВПО АГМА на факультете последипломной подготовки.
Апробация работы
Материалы комплексной работы представлены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов и врачей ультразвуковой диагностики, на VIII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее», г. Благовещенск, 2007 г; на региональной научно-практической конференции врачей рентгенологов, г. Благовещенск, 2007 г.; на V китайско-русском симпозиуме, г. Харбин, 2008 г.; на XV русско-японском симпозиуме, г. Москва; на II Дальневосточном съезде специалистов ультразвуковой диагностике, г. Хабаровск, 2008 г.
Результаты исследований используются для диагностики и лечения пациентов бронхиальной астмой в специализированных пульмонологическом и нефрологическом отделениях Амурской областной клинической больницы, а также при проведении занятий с курсантами ФПО АГМА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Из них 1 статья в издании, рекомендуемом Высшей Аттестационной Комиссией.
Заключение этической комиссии
Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Мин-здравсоцразвития РФ
Личный вклад автора Автором разработан протокол исследования, проведены отбор и осмотры обследуемых пациентов с бронхиальной астмой. Доля участия автора в работе с протоколом, сборе материала диссертации, осмотре обследуемых—80%, а в анализе и обобщении материала— 100%.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 151 листе машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и лечения, результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 244 источников, из них 79 отечественных и 165 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах обследования 96 больных бронхиальной астмой, в возрасте от 24 до 68 лет (средний возраст составил 46,0+10,0 лет), находившихся на лечении в специализированном пульмонологическом отделении Амурской областной клинической ' больницы. Контрольная группа состояла из 21 здорового человека. Средний возраст составил 40,0+15,0 лет.
Больные обследовались в динамике развития патологического процесса: в фазу обострения и ремиссии заболевания, до и после проведенного курса лечения. Фаза обострения характеризовалась повторно возникающими приступами удушья. В период ремиссии приступы не возникали, полностью или частично восстанавливалась бронхиальная проходимость. Приступы удушья с затрудненным вы-
дохом беспокоили всех наблюдаемых пациентов, в подавляющем большинстве в ранние утренние часы. Ночные приступы удушья беспокоили 66 (69%) человек, они отмечались у лиц с более тяжелым течением заболевания. Помимо приступов затрудненного дыхания пациентов беспокоил кашель. Сухой кашель отмечался у 16,7% больных, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты у 18,8% больных, слизистой мокроты - у 56,2% и гнойной мокроты - у 3,1% больных. Все больные жаловались на одышку различной интенсивности. Выраженность одышки зависела, главным образом от тяжести обострения и течения заболевания.
Распределение больных по формам, стадиям и степени тяжести проводилось согласно 10 Международной классификации болезней (Женева, 1992), а также с учетом рекомендаций «Глобальной стратегии по диагностике и лечению БА» (США, 2007). С учетом степени тяжести БА больные были разделены на три группы. В первую группу включено 18 (18,7%) больных с легкой персистирующей астмой (БАЛТ). Вторую группу составили 27 человек (28,2%) больных с персистирующей средней степени тяжести бронхиальной астмой (БАСТ). Третья группа состояла из 51 больного (53,1%) персистирующей тяжелой степени бронхиальной астмой (БАТТ). Больные тяжелой степенью бронхиальной астмы были разделены на следующие подгруппы: в А подгруппу было включено 25 больных, длительность заболевания которых составила до 5-ти лет; подгруппу В составили 26 больных стероидозависимой БА, длительность заболевания у которых составила более 5-ти лет.
При этом исключались больные, у которых в анамнезе были заболевания почек или легких с массивными плевральными сращениями и пневмофиброзом.
В качестве сопутствующих были зарегистрированы следующие заболевания: желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатиты) страдали — 11 больных (11,4%); эндокринной системы (ожирение I степени, зоб) — 18 больных (18,7%) и лор-органов (хронические тонзиллиты, гаймориты, отиты и др.) — 19 (20%) больных.
Газовый состав крови определяли на газоанализаторе АУЬ-950 (Австрия).
Функция внешнего дыхания определялась на аппарате «Бисиба» (Япония) и включала спирометрию и компьютерный анализ петли
«поток-объем». Анализировались следующие показатели функции внешнего дыхания: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), максимальные объемные скорости на выдохе на уровне 25%, 50% и 75% форсированной ЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75).
Ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов было выполнено на аппарате «Алока-5000» (Япония), методом дуплексного сканирования датчиком конвексного формата, работающем в частотном диапазоне от 2,5 до 6 МГц. Исследование проводилось из абдоминального и заднелатерального доступов. Измерения кровотока производились на уровне паренхиматозных ветвей почечных артерий (междолевых, сегментарных, дуговых, междольковых) и на уровне главных почечных артерий в верхнем, нижнем и среднем сегментах почки.
Количественный анализ включал определение пиковой систолической (Уз), конечной диастолической (Ус1) и средней (Уауе) скоростей кровотока на уровнях основной почечной артерии, междолевых, дуговых и междольковых артерий. Учитывались индексы, связанные с периферическим сосудистым сопротивлением: индекс резистивно-сти - Ш = (Уэ - Ус1)/ Уэ и пульсационный индекс - Р1= (Уб - Ус1)/ Уауе, которые не требуют соблюдение угла сканирования. Для изучения степени активности миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса выполнялся функциональный нагрузочный тест с сублин-гвальным введением 0,5 мг нитроглицерина. Динамическая оценка показателей кровотока при проведении нагрузочной пробы выполнялась через 3-3,5 минуты после введения препарата. В связи с тем, что у обследованных пациентов с БА не было обнаружено асимметрии почечного кровотока, при проведении статистического анализа параметров кровотока в основном стволе, сегментарных, междолевых, дуговых и междольковых артериях представлены фактические данные только по одной (правой) почечной артерии.
Комплексное ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате «Алока -5000» (Япония) в М-, В-, Б-режимах по стандартной методике, предложенной в 1981 году Американской ассоциацией кардиологов, с регистрацией изображения на термочувствительную бумагу. Для исследования применялись секторные датчики с частотой 3,5МГц. Давление в легочной артерии определялось с помощью импульсной допплерографии по методике М. ЬоЬе е1 а1. (1986). Были
произведены расчеты систолического давления (СДЛА), среднего давления (СрДЛА), диастолического давления (ДДЛА), легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и интеграла линейной скорости кровотока (VTI) в легочном стволе (ЛС) и выходном тракте левого желудочка (ВТЛЖ), ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) определяли по формуле: ЛСС (ЕД. Вуда) = 10*TRV/VTI, где TRV - максимальная скорость трикуспидальной регургитации, VTI - интеграл линейной скорости в выносящем тракте ПЖ. По этому параметру судили об обратимости легочной гипертензии. Норма для ЛСС до 1,7 ед. Вуда. Интеграл линейной скорости кровотока, характеризующий расстояние, которое кровь проходит за один сердечный цикл на пути к легким, рассчитывали в легочном стволе и в выходном тракте левого желудочка. Интеграл линейной скорости кровотока в легочном стволе - это ударный объем, нормализованный по размерам тела, отсутствие тахикардии значение этого параметра должно быть не ниже 15 см. в выходном тракте левого желудочка 17-18 см. Измерение показателей импульсной ЭхоКГ осуществлялось в 5 последовательных циклах. В окончательные расчёты были включены средние величины.
Статистическая обработка результатов производилась при помощи программы Statistica v. 6.0. (StatSoft Inc., 1984-2001). Для установления различий между группами по нескольким вариантам значений различных факторов одновременно был применен метод многомерной статистики - дискриминантный анализ, при этом определялась дискриминантная функция с вероятностью различий не менее 95%, и выводилось каноническое дискриминантное уравнение.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенных исследований установлено, что скоростные показатели сердечного и почечного кровотока изменяются в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и имеют ряд особенностей в период обострения заболевания и в период ремиссии.
У больных БА с легким течением заболевания при умеренной обструкции бронхов и нормальном показателе ЖЕЛ в период обострения показатели внутрисердечного и почечного кровотока не отличались от таковых у здоровых. Отмечалось некоторое снижение пиковых скоростей в паренхиматозных сосудах почек в среднем до 2% от первоначальных значений.
При анализе внутрисердечной гемодинамики, отмечено, что с утяжелением БА снижаются показатели, характеризующие сократительную функцию ЛЖ: ФВ, УО и VII ВТЛЖ. Достоверно более низкие значения УО (р<0,01), отмечены в группе с тяжелым течением БА составляя 49±6,3 мл к 80±11 мл в группе здоровых и ФВ ЛЖ (58,3±3,7% к 66±4% соответственно). Статистически достоверная разница \ПТ ВТЛЖ отмечена у пациентов с БАСТ (14±0,33 см) и БАТТ (11,5±0,23 см) по сравнению с контрольной группой (17±0,45 см). С увеличением степени обструкции бронхов на всех уровнях, снижением суммарной вентиляции легких, изменением временных скоростных показателей легочного и внутрисердечного потоков крови изменяются показатели гемодинамики почек.
Исследование кровотока по почечным сосудам у больных БАСТ выявило, по сравнению со здоровой группой, снижение показателей: пиковых скоростей систолического (на 10-21%) и диастолического потоков (на 18-35%), на уровне главной, сегментарной, дуговой и междольковой артерий; и повышению Ш и Р1 на всех уровнях (р<0,05). Наиболее выраженные изменения, по сравнению со здоровыми, были выявлены в значениях Р] и И на уровне дуговых и меж-дольковых артерий почек (р>0,05).
Был проведен корреляционный анализ у больных БАТТ между показателями центральной легочной гемодинамики и показателя Р1 паренхиматозных сосудов. Выявлена достоверная корреляционная зависимость на уровне междолевых артерий: с СДЛА (г=-0,40, р<0,05), с УТ1 ЛС (г=0,43, р<0,05); дуговых артерий: с ЛСС (г=0,47, р<0,05), с УТ1 ЛС (г=0,40, р<0,05); междольковых артерий: с СДЛА (г=-0,40 р<0,05). Также вычислена средняя сила связи у Р1 и УТ1 ЛС на уровне междольковых артерий (г=0,53, р<0,05) и МОС50,75 (г=0,49, г=0,50 р<0,05). При исследовании на уровне сегментарной артерий прослеживалась умеренная зависимость Р1 и \ГГ1 ЛС (г=0,38, р>0,05), что может косвенно свидетельствовать о влиянии бронхообструктив-ного синдрома, на повышение Р1 на уровне дистального отдела почечной артерии.
В результате исследования газового состава крови у здоровых лиц и больных БА установлено, что у больных БАЛТ показатели Ра02 и РаС02 практически равны группе контроля. У пациентов со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания регистрируется достоверное снижение Ра02 по сравнению с контрольной группой (р< 0,05 и
р<0,001 соответственно), нарастающее по мере утяжеления заболевания. Одновременно происходило повышение РаС02. Таким образом, выраженность гипоксемии и гиперкапнии прогрессировала по мере утяжеления течения бронхиальной астмы.
Таблица 1
Значение показателей кровотока на уровне междолевых ветвей почечной артерии у больных бронхиальной астмой до и после лечения,
М+т
Показатели Контрольная группа п=21 БАЛТ п=18 БАСТ п-27 БАТТ п=51
БАТТ А БАТТ В
на междолевой артерии 33,81+0,34 31,72+ 2,29 35,05+0,95 32,40+0,87 30,65+0,93 **
35,05+0,76 35,85+0,87 32,75+0,92
\М на междолевой артерии 13,8+0,19 12,30+ 0,15 14,40+0,44 10,34+0,27 ***ААТТ 10,04+0,3 * AAVT
14,17+0,3 12,79+0,4 * 11,32+0,32 AT▼
Уаус на междолевой артерии 20,07+0,33 18,67+ 0,41 19,63+0,4 * 17,84+0,52 *** ААТТ 16,15+0,52 *ААТТ
18,92+0,38 * 19,16+0,5 17,00+0,51
Ш на междолевой артерии 0,59+0,003 0,61+ 0,01 0,60+0,004 0,68+0,005 0,67+0,004 ***ААТТ
0,60+0,003 * 0,64+0,004 **#ААТТ 0,65+0,002 ***ААТТ
Р* па междолевой артерии 1,00+0,01 1,05+ 0,04 1,10+0,01 *** 1,24+0,007 ***ААТТ 1,28+0,01 ***ААТТ#
1,21+0,01 А AT ▼ 1,26+0,004 ♦»»ААТТ.
1,07+0,008
Примечания: в числителе показатели до лечения в знаменателе соответственно после лечения, достоверность различий показателей по отношению к контрольной группе: *-р<0,05; **-р<0,01, ***р<0,001; достоверность различий показателей между БАЛТ с БАТС и БАТТ: ж-р<0,05; АА-р<0,01; АЖА-Р<0,001; достоверность различий показателей между БАТТ А и БАТТ В: • -р<0,05.
После проведенного лечения отмечена положительная динамика гемодинамических показателей легочного кровотока у больных средней степени тяжести заболевания. Выявлено достоверное снижение легочного сосудистого сопротивления на 10% и повышение VTIЛС и
ВТЛЖ на 12%. Установлено снижение СДЛА (р<0,05) на 8%, СрДЛА на 12%, ДДЛА на 17%. Снижение СДЛА коррелировало с показателями ЛСС (г=-0.41) и УТ1 ЛС и ВТЛЖ (г=-0,58). Таким образом, у больных БАСТ улучшение бронхиальной проходимости и восстановление вентиляционной функции легких приводило к улучшению ге-модинамических показателей легочного потока, снижению давления в легочной артерии.
Показатели гемодинамики малого круга кровообращения СДЛА, СрДЛА, ДДЛА под влиянием лечения у всех больных БАТТ достоверно (р<0,05) уменьшились; при этом эти показатели после лечения у пациентов БАТТ В достоверно (р<0,001) превышали аналогичные показатели у здоровых. В то же время показатели СДЛА, СрДЛА, ЛСС после лечения у больных БАТТ А достоверно (р<0,001) стали ниже, чем у больных БАТТ В. Уровень снижения ЛСС коррелировал в данной подгруппе с улучшением показателей проходимости на всех уровнях бронхов (ФОВь МОС25,МОС5о,МОС75).
1,51
1 /
0,5 0
1 2 За Зв 4а 4в 5а 58
шт 0,55 0,57 0,61 0,55 0,69 о, бе о, ев 0,61
□я/ 0,96 1,01 1,27 1,12 1,27 1,23 1,33 1,31
Рисунок 1 Изменение индексов периферического сопротивления у больных БА и в контрольной группе на уровне дуговых артерий, где 1 - группа контроля, 2 - БАЛТ, 3 - БАСТ, 4 - БАТТ А, 5 - БАТТ В, а - до лечения, в - после лечения.
Установлена зависимость почечного кровотока от степени нарушения проходимости бронхов и легочной вентиляции. Р1 на уровне междолевых артерий коррелировал с СДЛА (г=0,31, р<0,05), ДДЛА (г=0,40, р<0,05) и СрДЛА (г=0,57, р<0,01).
Была зафиксирована корреляционная связь К на уровне дуговых артерий с УТ1 ЛС (г=0,54, р<0,05), ЛСС (г=0,51, р<0,05), а на уровне междольковых артерий — с ОФВ1(г=0,53, р<0,05), МОС255о,75(г=0,50, г=0,48, г=0,51, р<0,05) и СДЛА (г=0,61, р<0,01). В основном стволе почечной артерии и сегментарных ветвях коэффициент корреляции между данными показателями был низким.
У больных с тяжелым течением БА в период обострения наблюдалось увеличение СДЛА, СрДЛА, ДДЛА (р<0,05). а также уменьшение ЛСС и увеличение УТ1 ЛС (р<0.05). При сравнении показателей ИДГ после лечения у больных БАТТ А и БАТТ В не было выявлено достоверных различий между показателями давления в легочной артерии: СДЛА, СрДЛА, ДДЛА и ЛСС (>0,05). Между тем, у больных БАТТ В показатель УТ1 ЛС и ВТЛЖ был ниже до лечения. После лечения у этой группы больных прирост составил 9%, а у больных БАТТ А—10%.
Таким образом, у больных БАСТ, получавших глюкокортикои-ды, одновременно с восстановлением проходимости бронхов, гемо-динамических показателей легочного внутрисердечного потоков, значительно улучшились параметры и почечного кровотока.
Анализируя функциональные параметры кардиореспираторной системы до и после лечения у больных БА отмечено, что наилучшие результаты получены у больных с длительностью заболевания до 5 лет.
Рисунок 2 Динамика резистивного индекса в сегментарной почечной артерии в ответ на ФНТ с нитроглицерином у больных бронхиальной астмой до лечения и после лечения.
Для изучения степени активности миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса выполнялся функциональный нагрузочный тест с сублингвальным применением 0,5 мг нитроглицерина. У больных БАСТ и БАТТ изначально на фоне более высокого показателя Ш наблюдалась менее выраженная реакция. Причем, если рассматривать
отдельно БАТТ А и БАТТ В подгруппы, то изначально Ш у больных БАТТ А (0,69+0,004) и БАТТ В (0,68+0,004) были практически равны. После лечения у пациентов БАСТ Ш приближается к норме. У больных БАТТ А после лечения данный показатель также снижался, а у больных БАТТ В данный показатель практически не менялся.
до леч фон до леч ФНТ после леч фон после леч ФНТ
Рисунок 3 Динамика резистивного индекса в сегментарной почечной артерии в ответ на ФНТ с нитроглицерином у больных принимавших системные и ингаляционные ГК до лечения и после лечения.
Было изучено изменение активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса у больных тяжелой степенью БА получавших системные и ингаляционные ГК (ИГК). Отмечено, что у больных, находившихся на длительной гормонотерапии системными ГК индекс резистентности на уровне сегментарной почечной артерии был изначально выше (0,69+0,003), чем у больных с ИГК (0,67±0,005).
Через 3 минуты после приема 0,5 мг нитроглицерина у пациентов принимавших системные ГК Ш составил 0,68+0,005, у больных лечившихся ИГК - 0,65+0,003. После проведенного лечения у группы получавших системные ГК не наблюдается достоверной разницы по сравнению с исследованием до лечения (до пробы 0,68+0,006, после пробы 0,67±0,004), у пациентов с ИГК показатель улучшился и составил 0,66+0,02,0,62+0,02 соответственно.
Патогенетическая базисная терапия позволила полностью контролировать БА у больных БАЛТ в 100% случаев. При БАСТ удалось достичь контроля в 60%, при БАТТ в 37%. Больные с наиболее выраженным течением БА наименее подвержены достижению контроля над заболеванием. Это связано с длительностью заболевания, наличием осложнений, гормонозависимым вариантом БА.
Таким образом, изучение показателей почечного кровотока позволяет объективно контролировать анализ эффективности лечения
больных со средней и тяжелой степенью течения БА и прогнозировать ранние признаки развития почечной недостаточности.
Для установления различий между группами по нескольким вариантам значений различных факторов одновременно был применен метод современной многомерной статистики - дискриминантный анализ. Целью дискриминации являлось выявление такой линейной комбинации переменных, которая оптимально разделила бы рассматриваемые группы. На основании данных спирометрии допплерогра-фического исследования сосудов почек и эхокардиографии были отобраны параметры, коррелирующие между собой, и использованы для построения дискриминантного уравнения, позволяющего с большой вероятностью прогнозировать развитие нефропатии у больных БА. Были использованы МОС5о, Р1 на уровне междолевых артерий и СрДЛА. С целью анализа зависимости Р1 на уровне междолевых артерий от МОС50 и СрДЛА была построена множественная регрессионная модель:
Р1° =0,68*СрДЛА-0,3*МОС50 Стандартизированная модель позволяет ранжировать показатели по степени влияния на результат. Наибольшее значение имеет коэффициент при показателе СрДЛА, что свидетельствует о его более значительном влиянии на Р1 по сравнению с МОС50.
5 4
3 2 1
4£2 о 1 2 -3
-5
-8
-ЯП -5К ."Я! .1* -1П -X П Я Ю 1* Ж
<П
Рисунок 4 Дискриминантный анализ
<Ш&<И2
.........1 1..........!....... 1........ ..........БАЛТ ...... ..... ............... ............г..........I 5......!............5.............. ................. ..............[.........;...........7 .............. БАТТ " ■<; 0........... <ч .......... .............V в ; #г
* ......;......1......-........■!'■.........1............1......... .............1.................!......."1......1 !.......... .........Г' Г 1..............";.......... г:: - г о .......,.. ч о 0 ......о...... ¿-т±: .........] ; 3.......... 1............................. ! ..... :
Для прогнозирования степени тяжести БА с учетом параметров ФВД, ИДГ сосудов почек и ЭхоКГ были получены канонические уравнения дискриминации статистически значимых для разделения групп факторов:
сМ1= 0,45*И+0,13*СрДЛА-0,99*МОС50; сК2= -0,16*К+1,1 *СрДЛА+0,2*МОС50; <1^ - граница между БАЛТ с БАСТ и БАТТ, где при с!^ <0 - пациенты относятся к группе БАЛТ, при > 0 - к объединению групп БАСТ и БАТТ.
с1Г2 - граница между БАСТ и БАТТ, при сЩ <0 - пациенты относятся к группе БАСТ, при й{2 > 0 - к группе БАТТ.
Эти уравнения позволяют считать, что МОС50 в сЩ имеет наибольшее значение коэффициента, то есть играет определяющее значение в постановке диагноза БАЛТ. А для постановки диагноза БАСТ и БАТТ в (Иг определяющее значение имеет СрДЛА. Таким образом, коэффициенты канонической функции дискриминации позволили разделить пациентов с БАЛТ, БАСТ и БАТТ на основании значений следующих наиболее информативных признаков: МОС50, Р1 на уровне междолевых артерий и СрДЛА. Применение результатов дис-криминантного анализа в алгоритме обследования пациентов дает возможность прогнозировать степень тяжести заболевания и может служить критерием для формирования групп высокого риска по данной патологии.
ВЫВОДЫ
1.По результатам комплексного ультразвукового исследования почечного кровотока у больных бронхиальной астмой ранними диагностическими признаками нарушения кровообращения в почках являются: снижение от должных величин пиковых скоростей систолического (на 10-21%) и диастолического потоков (на 18-35%) на уровне главной, сегментарной, междолевой, дуговой и междольковой артерий, а также и повышение Ш и Р1 на всех уровнях.
2. Показатели почечного кровотока не отличаются от общепринятой нормы у больных бронхиальной астмой с легким персистирую-щим течением заболевания. С увеличением степени тяжести и длительности заболевания бронхиальной астмой наблюдается нарастание кардиореспираторных нарушений с прогрессирующим снижением скорости систолического и диастолического потоков по почечным сосудам.
3.По сравнению со здоровыми людьми, наиболее выраженные изменения у больных БАСТ и БАТТ были выявлены в значениях индексов периферического сопротивления на уровне дуговых и междоль-ковых артерий почек.
4. У больных БАСТ и БАТТ происходит нарушение активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса, что может свидетельствовать о нарушении чувствительности гладкомышечных клеток к нитроксидергическому стимулу.
5. Включение в комплексную терапию глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой оказывает положительное влияние на показатели почечной гемодинамики, позволяет значительно уменьшить нарушения кровообращения в почках и повысить эффективность лечения данной категории больных.
6. Применение результатов дискриминантного анализа в алгоритме обследования пациентов позволяет прогнозировать степень тяжести заболевания и может служить критерием для формирования групп высокого риска по развитию нефропатии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение в динамике комплексного обследования больных, включающее изучение показателей ЭхоЬСГ, УЗИ почек с допплеро-графией, позволяет определить экстракардиальные признаки нарушения кровообращения, осуществить диагностический контроль за течением заболевания и выбрать оптимальные высокоэффективные методы лечения больных со средней и тяжелой степенью бронхиальной астмой.
2. У больных с тяжелой степенью бронхиальной астмы с частыми обострениями наблюдаются нарушения активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса, что является показанием для включения глюкокортикоидов в патогенетическое лечение.
3. При лечении глюкокортикоидами у больных средней степени тяжести бронхиальной астмы показатели кровотока в почечных сосудах нормализуются, а у больных тяжелой бронхиальной астмой с длительностью заболевания до пяти лет изменения на уровне паренхиматозных сосудов имеют лишь тенденцию к улучшению. У больных бронхиальной астмой тяжелой степени с длительностью заболевания более пяти лет изменения показателей периферического сопротивления практически не меняются. Мониторинг исследования почечной гемодинамики может быть использован для оценки эффек-
тивности проводимого лечения, предупреждения развития нефропа-тии у больных бронхиальной астмой со средней и тяжелой степенью заболевания.
4. У больных бронхиальной астмой тяжелой степени определение показателей легочного сосудистого сопротивления и интеграла линейной скорости кровотока на уровне легочной артерии может быть использовано для выявления степени компенсаторных возможностей малого круга кровообращения.
5. Для прогнозирования развития нефропатии рекомендуется использовать множественное регрессионное уравнение:
=0,68*СрДЛА-0,3*МОС50
6.Для прогнозирования степени тяжести БА с учетом параметров ФВД, ИДГ сосудов почек и ЭхоКГ предлагаются к использованию канонические уравнения дискриминации статистически значимых для разделения групп факторов:
<1^= 0,45*Р1+0,13*СрДЛА-0,99*МОС50; -0,16*Р1+1,1 *СрДЛА+0,2*МОС50; сЩ - граница между БАЛТ с БАСТ и БАТТ, где при с!^ <0 - пациенты относятся к группе БАЛТ, при > 0 - к объединению групп БАСТ и БАТТ.
с^г - граница между БАСТ и БАТТ, при сЩ <0 - пациенты относятся к группе БАСТ, при > 0 - к группе БАТТ. Эти уравнения позволяют считать, что в МОС50 играет определяющее значение в постановке диагноза БАЛТ, а для постановки диагноза БАСТ и БАТТ в 6Т2 такое значение имеет СрДЛА.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Виноходова И.Н., Ландышев Ю.С., Мажарова O.A. Изменение почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой на фоне лечения глюкокортикоидными препаратами // Материалы региональной научно-практической конференции врачей рентгенологов. - г. Благовещенск, 2007. - С. 47 - 48.
2. Виноходова И.Н., Ландышев Ю.С Ультразвуковая оценка особенностей изменения почечного кровотока у больных бронхиальной астмой на фоне приема глюкокортикоидных препаратов // Материалы VIII региональной межвузовской научно-практической конфе-
ренции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - г. Благовещенск, 2007.- С. 20-21.
3. Vinohodova I. N. Ultrasonic diagnostys of renal blood flow of patients suffering from bronchial asthma // сборник тезисов докладов «К 15 летнему юбилею российско-японского сотрудничества под эгидой Японско-Российского Фонда Медицинского Обмена (19922007гг.). - С. 10В.
4. I. N. Vinohodova, Y. S. Landishev Renal hemodynamics change of patients suffering from bronchial asthma during glucocorticoid treatment // The 5th Sino-Russia Forum of Biomedical and Pharmaceutical Science. 2008. - P 285 - 286.
5. Виноходова И.Н., Ландышев Ю.С. Ультразвуковая оценка изменений почечного кровотока у больных бронхиальной астмой // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2008. - № 3. - С. 111.
6. Виноходова И.Н., Ландышев Ю.С., Мажарова О.А. Изменение почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой при лечении глюкокортикоидами и оценка кровотока при нагрузочном тестировании нитроглицерином // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 85. № 2. - С. 22 - 24.
Список сокращений
БА бронхиальная астма
БАЛТ бронхиальная астма легкой степени тяжести
БАСТ бронхиальная астма средней степени тяжести
БАТТ бронхиальная астма тяжелого течения
ВТЛЖ выходной тракт левого желудочка
ГК глюкокортикоиды
ДДЛА диастолическое давление в легочной артерии
ЖЕЛ жизненная емкость легких
ИГК ингаляционные глюкокортикоиды
ИДГ импульсная допплерография
ЛС легочный ствол
ЛСС легочное сосудистое сопротивление
МОС25-50-75 максимальные объемные скорости при 25,50,75% от ФЖЕЛ
ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду
СДЛА систолическое давление в легочной артерии
СрДЛА среднее давление в легочной артерии
УЗИ ультразвуковое исследование
УО ударный объем
ФВ фракция выброса
ФВД функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких
ФНТ функциональный нагрузочный тест
ЭхоКГ эхокардиографня
РаС02 парциальное давление углекислого газа
Ра02 парциальное давление кислорода
Р1 пульсационный индекс
Ш индекс резистентности
Уа\е средняя скорость
Ус1 диастолическая скорость
Уэ систолическая скорость
VII интеграл линейной скорости кровотока
Виноходова Ирина Николаевна Особенности внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой при лечении глюкокортикоидами
АВТОРЕФЕРАТ
Лицензия ЛР 020427 от 25.04.1997 г. Подписано к печати 12.11.2009 г. Формат 60х841Л6. Уч.-изд. л. -1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 563
Отпечатано в отделе оперативной полиграфии издательства ДальГАУ 675005. г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86
Оглавление диссертации Виноходова, Ирина Николаевна :: 2009 :: Благовещенск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ТЕЧЕНИЕ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Медико-социальное значение бронхиальной астмы.
1.2.Ультразвуковое исследование гемодинамики почек
1.3. Эхокардиографическое исследование.
1.4.Роль глюкокортикоидов в лечении бронхиальной астмы.
Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.
2.1 .Методы исследования.
2.2.Клиническая характеристика обследованных больных.
Глава 3.ОСОБЕННОСТИ ЭХОСТРУКТУРЫ И КРОВОТОКА В ПОЧКАХ В СРАВНЕНИИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.
3.1.Динамика клинических симптомов, показателей функций внешнего дыхания, гемодинамики малого круга кровообращения у больных бронхиальной астмой.
3.1.а) Параметры сердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой. ^
3.1.6) Особенности эхоструктуры и почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и длительности заболевания. yj
3.2.Эффективность лечения больных бронхиальной астмой по данным состояния кровотока в сосудах большого и малого кругов кровообращения при приеме глюкокортикоидов.
Введение диссертации по теме "Пульмонология", Виноходова, Ирина Николаевна, автореферат
Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения. В настоящее время в мире проживает около 300 млн. больных астмой. Несмотря на большое количество сообщений о распространенности БА в разных популяциях, отсутствие точного и повсеместно принятого определения заболевания препятствует адекватному сопоставлению данных о распространенности заболевания, полученных в разных странах. Тем не менее, опираясь на стандартизированные методы оценки распространенности БА и заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами у детей и взрослых, можно утверждать, что распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18% в общей популяции [12, 56, 204]. Современный научный прогноз свидетельствует о том, что в ближайшие несколько десятилетий тенденция к увеличению количества больных БА сохранится. Стремительный рост распространенности аллергических заболеваний, к которым относится и БА, связывают с влиянием факторов окружающей среды и существующей у современного человека генетической предрасположенностью. Острота данной проблемы связана с ростом количества больных с тяжелыми формами БА и увеличением числа смертельных исходов.
Современные научные знания позволяют рассматривать бронхиальную астму как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которое приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в, груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющиеся по своей выраженности, обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения (Global strategy for Asthma management and prevention 2007).
Особенно актуальна эта проблема в экстремальных климато-производственных условиях Приамурья, где ХОЗЛ отличаются более тяжелым течением и ранним развитием легочно-сердечной недостаточности [26, 45, 57, 71,203, 229].
Лечение критических состояний при ХОЗЛ — одна из труднейших проблем современной пульмонологии [20, 52, 73, 76, 191, 211]. Успешное устранение острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока, асфиксии, кровотечения, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, болевого синдрома в конечном итоге оказывается решающим условием пульмонологического прогноза. Достижения в этой области не уменьшают необходимости дальнейших комплексных исследований [73, 86, 87,176, 185]. В этом смысле весьма плодотворным должно явиться изучение особенностей ге-модинамических нарушений функционального состояния органов внелегочной
I сферы, прежде всего почек. Это особенно важно, если учесть известное генети ческое сродство почек и легких [22].
Несмотря на большое число исследований, посвященных изучению патогенеза, диагностики и лечения БА [23, 29, 33 ,39, 59, 63, 68, 69, 79, 177, 187], многие вопросы по данной проблеме, в частности состояние гемодинамики в сосудах почек, остаются спорными и ждут своего решения. Следует отметить, что в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения о нефрологических аспектах при патологии легких [16, 22, 171, 174]. Ряд авторов считают, что симптомы сердечной недостаточности (одышка, венозный застой в большом круге кровообращения, отеки) можно объяснить экстракар-диальными причинами [21, 28, 74, 77, 175, 182]. Особый интерес представляет изучение у больных БА гемодинамики почек, являющихся одними из наиболее важных органов человека, учитывая их роль в обеспечении циркуляторного и метаболического гомеостаза. Почки играют ведущую роль в поддержании постоянства состава и объема жидкостей внутренней среды, обеспечивая тем самым оптимальные условия жизнедеятельности [44, 58, 66].
Сохранность и адекватность функции почек определяется прежде всего состоянием их сосудистой системы, имеющей сложное строение. Стабильность почечного кровотока обеспечивается механизмами регуляции сосудистого тонуса, наиболее важным из которых являются миогенный механизм и механизм обратной связи (Tubuloglomerular feedback mechanism - TGF) [31, 163].
Существует много диагностических методов для изучения гемодинамики и оценки прогностической значимости ее изменений. Наиболее перспективными методами в диагностике нарушений кровотока в малом и большом кругах кровообращения в последние годы являются ультразвуковое исследование кровотока с помощью постоянного и импульсного допплеровского излучения, а также цветное допплеровское картирование [30, 34, 37, 43, 165, 166]. Ультразвуковое исследование отличает от других методов сочетание широкого спектра диагностических возможностей, высокой безопасности, относительно низ-I кой стоимости и высокой доступности, поэтому на сегодняшний день оно сог ставляет основу диагностики в нефрологии [11, 39, 153, 179].
До последнего времени остаются нерешенными проблемы связанные с уточнением механизмов действия лекарственных средств при БА. Исходя из новых знаний патогенеза БА и сути патологического процесса в бронхах, доказано, что ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) являются эффективными местными противовоспалительными средствами для лечения БА [1, 2, 4, 6, 83, 105, 189, 194]. Однако исследования, уточняющие механизмы действия этих препаратов, продолжаются. В доступной нам литературе не встретилось данных об изменении кровотока в почках, на фоне приема ГК, корреляции этих изменений с показателями нарушения функции внешнего дыхания и внутри-сердечной гемодинамики у больных БА. В связи с этим нами была изучена эффективность влияния данных препаратов на центральную гемодинамику и почечный кровоток у больных БА.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось комплексное изучение клинико-функциональных особенностей внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой на фоне приема глюкокортикоидов при различной степени тяжести и длительности заболевания.
Задачи исследования
1. Разработать диагностические критерии ранних нарушений почечного кровотока у больных бронхиальной астмой на основе комплексного анализа внутрисердечной гемодинамики и исследования кровотока в почечных сосудах по данным УЗИ почек с допплерометри-ей, ЭхоКГ.
2. Изучить взаимосвязь между показателями вентиляционной функции легких, гемодинамики малого круга кровообращения и почек у больных бронхиальной астмой с различной степенью тяжести течения болезни и их изменения в процессе лечения.
3. Установить влияние лечения ГК препаратами на почечную гемодинамику и особенности миогенного механизма обеспечения постоянства почечного кровотока в зависимости от тяжести и длительности заболевания.
Реализация работы
Материалы комплексной работы представлены на заседаниях Амурского областного общества врачей ультразвуковой диагностики, на VIII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее», г. Благовещенск, 2007 г; на региональной научно-практической конференции врачей рентгенологов, г. Благовещенск, 2007 г.; на XV русско-японском симпозиуме, г. Москва, 2007 г.; на V китайско-русском симпозиуме, г. Харбин, 2008 г.; на II Дальневосточном съезде специалистов ультразвуковой диагностики, г. Хабаровск, 2008 г.
Материалы и результаты исследований используются для диагностики и лечения пациентов с бронхиальной астмой в пульмонологическом отделении Амурской областной клинической больницы, а также при проведении занятий со студентами, курсантами ГОУ ВПО АГМА на факультете последипломной подготовки.
Научная новизна
Новизна исследования заключается в определении взаимосвязи между внутрисердечной, легочной и почечной гемодинамикой у больных БА и закономерности ее изменения при лечении глюкокортикоидами.
Впервые изучена степень активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса в зависимости от степени выраженности патологического процесса.
Разработаны и внедрены в клиническую практику критерии ранних экстракардиальных признаков недостаточности кровообращения: снижение от должных величин пиковых скоростей систолического (на 10-21%) и диастолического потоков (на 18-35%), на уровне главной, сегментарной, междолевой, дуговой и междольковой артерий; и повышению Ri и Pi на всех уровнях почечной артерии1 Выявлена корреляционная взаимосвязь между показателями внутрисердечной легочной гемодинамики, показателями почечного кровотока и функции внешнего дыхания.
Для прогнозирования степени тяжести БА и нарушения почечного кровотока с учетом параметров ФВД, ИДГ сосудов почек и ЭхоКГ на основе дискри-минантного анализа были получены уравнения дискриминации статистически значимых для разделения групп факторов.
Практическая ценность результатов исследования
В ходе проведенного исследования проанализированы изменения почечной гемодинамики в процессе лечения БА в зависимости от степени тяжести; изучена степень активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса в зависимости от выраженности патологического процесса; установлена целесообразность комплексного исследования показателей импульсной допплерографии почечных сосудов в сочетании с ЭхоКГ при патогенетическом лечении больных БА различной степени тяжести, что позволяет своевременно диагностировать ранние признаки нарушения почечного кровообращения, избрать адекватную лечебную тактику и сократить сроки лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.У больных БА наблюдается изменение скоростных показателей почечного кровотока: При этом ранние проявления правожелудочковой недостаточности (по данным ЭхоКГ, ИДКГ) сопровождаются снижением пиковых скоростей систолического и диастолического потоков, повышением индексов периферического сопротивления на всех уровнях почечнош артерии, но главным образом на дистальном уровне.
2. У больных бронхиальной астмой с легким течением заболевания показатели почечного кровотока не отличаются от общепринятой нормы.
С увеличением степени тяжести бронхиальной астмы, нарастанием кар-диореспираторных нарушений, гипоксемии происходит прогрессирующее снижение скорости систолического и диастолического потоков по почечным сосудам.
3.У больных БАСТ и БАТТ происходит нарушение активации мио-генного механизма регуляции сосудистого тонуса.
4.Включение в комплексную терапию глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой оказывает положительное влияние на показатели почечной гемодинамики, позволяет значительно уменьшить нарушения кровообращения в почках и повысить эффективность лечения данной категории больных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой при лечении глюкокортикоидами"
122 ВЫВОДЫ
1. По результатам комплексного ультразвукового исследования почечного кровотока у больных бронхиальной астмой ранними диагностическими признаками нарушения кровообращения в почках являются: снижение от должных величин пиковых скоростей систолического (на 1021%) и диастолического потоков (на 18-35%) на уровне главной, сегментарной, междолевой, дуговой и междольковой артерий, а также и повышение Ri и Pi на всех уровнях.
2. Показатели почечного кровотока не отличаются от общепринятой нормы у больных бронхиальной астмой с легким персистирующим течением заболевания. С увеличением степени тяжести и длительности заболевания бронхиальной астмой наблюдается нарастание кардиореспира-торных нарушений с прогрессирующим снижением скорости систолического и диастолического потоков по почечным сосудам.
3. По сравнению со здоровыми людьми, наиболее выраженные изменения у больных БАСТ и БАТТ были выявлены в значениях индексов периферического сопротивления на уровне дуговых и междольковых ар-терийпочек.
4. У больных БАСТ и БАТТ происходит нарушение активации мио-генного механизма регуляции сосудистого тонуса, что может свидетельствовать о нарушении чувствительности гладкомышечных, клеток к нит-роксидергическому стимулу.
5. Включение в комплексную терапию ингаляционных, глюкокорти-коидов:у больных .бронхиальной, астмой^ оказывает положительное'влияние на показатели почечной гемодинамики, позволяет значительноуменьшить нарушения кровообращения и повысить эффективность лечения данной категории больных.
6. Применение результатов дискриминантного анализа в алгоритме обследования пациентов дает возможность прогнозировать степень тяжести заболевания и может служить критерием для формирования групп высокого риска по развитию нефропатии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение в динамике комплексного обследования больных, включающее изучение показателей ЭхоКГ, УЗИ почек с допплерографи-ей, позволяет определить экстракардиальные признаки нарушения кровообращения, осуществить диагностический контроль за течением заболевания и выбрать оптимальные высокоэффективные методы лечения больных со средней и тяжелой степенью бронхиальной астмой.
2. У больных с тяжелой степенью бронхиальной астмы с частыми обострениями наблюдаются нарушения активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса, что является показанием для включения глюкокортикоидов в патогенетическое лечение.
3. При лечении глюкокортикоидами у больных средней степени выраженности бронхиальной астмой показатели кровотока в почечных сосудах нормализуются, а у больных тяжелой бронхиальной астмой с длительностью заболевания до пяти лет изменения на уровне паренхиматозных сосудов имеют лишь тенденцию к улучшению. У больных бронхиальной астмой тяжелой степени с длительностью заболевания больше пяти лет изменения* показателей периферического сопротивления практически не меняются. Мониторинг исследования почечной гемодинамики может быть использован для. оценки эффективности проводимого лечения, предупреждения развития нефропатии у больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степенью заболевания.
4. У больных бронхиальной астмой тяжелой" степени» продемонстрировано определение показателей, легочного сосудистого' сопротивления: и интеграла линейной скорости кровотока на уровне легочной артерии для изучения степени компенсаторных возможностей малого круга кровообращения.
5. Для прогнозирования развития нефропатии рекомендуется использовать множественное регрессионное уравнение:
Pi0 =0,68*СрДЛА-0,3*МОС5о
3. Для прогнозирования степени тяжести Б А с учетом параметров ФВД, ИДГ сосудов почек и ЭхоКГ предлагаются к использованию канонические уравнения дискриминации статистически значимых для разделения групп факторов: dfi= 0,45*Р1+0,13*СрДЛА-0,99*МОС50; df2= -0,16*Pi+l, 1 *СрДЛА+0,2*МОС5о; где dfi - граница между БАЛТ с БАСТ и БАТТ, при dfi <0 - пациенты относятся к группе БАЛТ, при dfi > 0 - к объединению групп БАСТ и БАТТ. df2 - граница между БАСТ и БАТТ, при df2 <0 - пациенты относятся к группе БАСТ, при df2 > 0 - к группе БАТТ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Виноходова, Ирина Николаевна
1. Айсанов З.Р., Калманова Е.Н. Эффективность фиксированных комбинаций в достижении контроля бронхиальной астмы: анализ результатов исследования GOAL // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2009.-№1.-С. 16-20.
2. Общая пульмонология / Н.И.Александрова и др.; под ред. Н.В. Путова // Болезни органов дыхания: руководство для врачей: в 4 т. / под общ. ред. Н.Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989. Т. 1. - 640 с.
3. Применение двух форм ингаляционного бесфреонового бек-лометазона дипропионата у больных бронхиальной астмой / А.С. Белев-ский и др. // Пульмонология. 2005. - №5. - С.80-86.
4. Борисова Е.О. Побочные эффекты системной глюкокортико-стероидной терапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. — №3. - С.14-18.
5. Дисфункция, эндотелия и болезни органов дыхания / Т.А. Бродская, В.А. Невзорова, Б.И. Гельцер, Е.В. Моткина // Терапевтический архив. 2007. - №3. - С. 76-84.
6. Вознесенский Н.А. Влияние активируемых вдохом аэрозольных ингаляторов на контроль бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2006. №2. — С.57-60.
7. Вознесенский Н.А. К вопросу о безопасности ингаляционных и интраназальных глюкокортикостероидов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. - №2. — С.50—54.
8. Вознесенский Н.А., Чучалин* А.Г. Медицина, основанная на доказательствах: ингаляционные глюкокортикостероиды // Русский медицинский журнал. -2002. Т. 10; №23. - С. 1066-1070.
9. Вохминцева И.В. Состояние почечной гемодинамики^ у больных хроническим-обструктивным бронхитом: автореф. дис. канд. мед. наук. — Благовещенск, 2001-. — 25 с.
10. Глазун JI.O. Ультразвуковое исследование в диагностике острой и хронической почечной недостаточности. — Хабаровск, 2005. 156с.
11. Глазун JI.O., Полухина Е.В.Ультразвуковое исследование сосудов почек: учебно-методическое пособие для практических врачей, врачей ультразвуковой диагностики, терапевтов, нефрологов и урологов. — Хабаровск, 2003. С.5-16.
12. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Национальный институт здоровья США. Национальный институт сердца, легких и крови. Пересмотр 2007. -М.: Атмосфера, 2007.
13. Дисфункция эндотелия при тяжелых формах острой почечной недостаточности. Новые подходы к патогенетической терапии / Ф.У.Дзгоева и др. // Терапевтический архив. 2005. - №6. - С.35-39.
14. Добронравов В.И. Риск развития хронической почечной недостаточности у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в стадии постоянной протеинурии и артериальной гипертонии. Значение клинических факторов // Терапевтический архив. 2000. - №6. - С.52-54.
15. Есенин В.В. Функциональное состояние почек у больных бронхиальной астмой: автореф. дис. канд. мед. наук. — Благовещенск, 1980. 19"с.
16. Зеленева Н.В., Глазун JI.O., Оттева Э.Н. Особенности-изменений сосудистого* русла у больных ревматоидным, артритом; взаимосвязь-изменений4 с функциональным состоянием эндотелия // Ультразвуковая диагностика. 2009. - №2. - С.102-110.
17. Легочная артериальная гипертензия / М.Ф.Зиньковский и др.. Киев: «Книга плюс», 2005. - 96 с.
18. Новые диагностические возможности ультразвука в уронеф-рологии / Ф.В.Зубарев и др. // Визуализация в клинике. — 1999. — №14-15. -С.60-67.
19. Канаев Н.Н. Нарушения дыхания при неспецифических заболеваниях легких // Руководство по клинической физиологии дыхания под ред. Л.Л. Шика, Н.Н. Канаева. Ленинград: Медицина, 1986. - С.261-288.
20. Кароли Н.А., Ребров А.П. Некоторые механизмы развития легочной гипертонии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких // Терапевтический архив. — 2005. — №3. — С.87—93.
21. Патология почек при неспецифических заболеваниях легких / М.М.Кириллов и др.7/ Пульмонология. 2000. - №2. - С.84-88.
22. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 240 с.
23. Княжеская Н.П. Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы // Русский медицинский журнал. 2002. — Т. 10, №5. — С.245-251.
24. Кунцевич Р.И., Барашкина Ф.В., Амосов О.А. Возможности дуплексного сканирования с цветовым доплеровским картированием, у больных сахарным диабетом // Визуализация в клинике. 1995. - №12. -С.17-21.
25. Ландышев Ю.С. Бронхиальная астма (нейроэндокринная система, иммунитет, клиника, диагностика; лечение). — Благовещенск: «Поли-сфера»;,2006. -169 с:.
26. Ландышев TO.G., Леншин А.В: Руководство по пульмонологии. — Благовещенск: ООО «Издательская компания «РИО», 2003. — 184 с.
27. Ландышева И.В., Ландышев Ю.С. Хроническое легочное сердце при хроническом обструктивном бронхите (патогенез; диагностика,клиника и лечение). Благовещенск: РИО «Амурская правда», 2001. -140 с.
28. Ласица О.Л., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. Киев: ЗАТ «Атлант UMS», 2001. — 263 с.
29. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 1999. - С.112-113.
30. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Физиологические аспекты и ультразвуковая картина почечной гемодинамики в норме и при артериальной ги-пертензии: методическое пособие. — М., 2005. — С.2—11.
31. Лукьянова Е.А. Медицинская статистика: учебное пособие. — М.: Издательство РУДН, 2002. 255 с.
32. Мещерякова Н.Н., Белевский А.С. Оптимизация способов доставки дозированных аэрозолей на примере беклометазона дипропиона-та // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2006. — №1. — С.39-41.
33. Митьков В.В. Допплерография: компьютерный атлас / под ред. В.В. Митькова- М.: Видар, 1999.
34. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 1996. — Т. I. - С.8-111.
35. Моткина Е.В. Состояние функции сосудистого эндотелия у больных хронической обструктивной болезнью легких бронхиальной астмой тяжелого течения: автореф. дис. канд. мед. наук. — Владивосток, 2006. -20 с.
36. Назаренко Г.И., Хитрова Н.А., Краснова Т.В. Допплерогра-фические исследования в уронефрологии М.: Медицина, 2002. - С.30-48.
37. Науменко Ж.К., Неклюдова Г.В. Возможности эхокардиогра-фии в пульмонологической практике // Атмосфера. Пульмонология» и аллергология. 2009. - № 1. - С.7-10.
38. Невзорова В.А. Неинвазивные методы диагностики воспаления при бронхиальной астме // Тихоокеанский медицинский журнал. -2004. № 2. - С.40-45.
39. Неклюдова Г.В., Калманова Е.Н. Роль эхокардиографии в диагностике легочной гипертензии // Болезни сердца и сосудов 2006. -Т. 2, №2. - С.2-42.
40. Нефрология / под ред. Е.М. Шилова. М.: «ГЭОТАР-Медиа». 2008. - С.28-31.
41. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Черейская Н.К. Морфология миокарда при ХОБ, неосложненном легочной гипертензией, по результатам эндомиокардиальной биопсии // Кардиология. — 1991. №12. — С.76-79.
42. Папкевич И.И. Возможности энергетического допплера в оценке функционального состояния почечной паренхимы // Новости лучевой диагностики. 2000. — №2. - С.76-77.
43. Переверзенцева Ю.Б., Смирнова Н.Н., Румянцева И.В. Особенности ренальной гемодинамики в условиях функциональной нагрузки // Нефрология. 2003. - Т.7. - С.51-57.
44. Перельман H.JI. Сезонные особенности качества жизни у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2009. — Вып.31 — С.29-32.
45. Пилипенко Н.В., Назаренко В.А. Ультразвуковая-диагностика в урологии. М.: Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, 1993. - С. 16-24.
46. Полухина Е.В., Глазун Jl.O., Петричко М.И. Комплексная ультразвуковая оценка прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом // Ультразвуковая диагностика. 2002. - № 3. - С.10-17.
47. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Избранные главы урологии и нефрологии. М.: Медицина, 1973. - Т.З. — С.8-118.
48. Ребров А.П., Кароли Н.А. Применение глюкокортикостерои-дов при обострении бронхиальной астмы / Терапевтический архив. — 2004. -№3. — С.83-90.
49. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: МедиаСфе-ра, 2003.-312 с.
50. Российские рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии / Терапевт. — 2008. №12. — С.6—14.
51. Русакова О.А. Клинико-морф©функциональная характеристика летальных исходов при бронхиальной астме: автореф. дис. канд. мед. наук. Благовещенск, 2001. -22 с.
52. Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия человека М.: Высшая школа, 1989. - С.305-362.
53. Системная патология при хронической обструктивной болезни легких / Н.Е.Чернеховская и др.. М.: «Экономика и информатика», 2005. - 192 с.
54. Смирнов Н.А., Смоленов И:В. Бронхиальная астма в Центральной и'Восточной'Европе: представления больных и реальная клиническая- практика, (результаты исследования AIR СЕЕ). // Аллергология. — 2001. -№4. -С.3-9.
55. Смирнова Т.В., Перельман Ю.М. Диагностика измененной реактивности у больных бронхиальной астмой //15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 27 ноября-2 декабря. — 2005. -Реф. 501.
56. Тареева И.Е. Нефрология / под ред. И.Е.Тареевой. М.: Медицина, 1995.-Т. 1.-С. 13-91.
57. Туев А.В., Мишланов В.Ю. Бронхиальная астма (иммунитет, гемостаз, лечение). — Пермь: ИПК «Звезда», 2001. 220 с.
58. Ушаков В.Ф., Ткачева С.И., Паламарчук Г.Ф. Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания. Санкт-Петербург-Благовещенск, 1998. —179 с.
59. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VII. М.: «Эхо», 2006. - 1000 с.
60. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма: трудные и нерешенные вопросы // Врач. 2002. -№11.- С.3-5.
61. Физиология человека / под ред. В.М.Смирнова. — М.: Медицина, 2001. С.432-454.
62. Харлап Г.В., Анисимова Л.П., Смолянинова Н.Г. Ультразвуковые методы в оценке кровоснабжения почки. Характеристика кровотока в норме // Терапевтический архив. -1995. -№ 5.- С. 39.
63. Хатзиантониу X., Дюссоль Ж.-К. Обратима ли почечная дисфункция? // Русский медицинский журнал. 2009. - Т.17, №9. - С.66Г-664.
64. Цой А.Н., Архипов В.В. SMART: новая концепция применения Симбикорта для терапии больных бронхиальной астмой // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, № 7. - С.525-529:
65. Российское многоцентровое исследование эффективности Симбикорта в условиях реальной клинической практики / А.Н. Цой и др. // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, № 4 (256). - С. 182-187.
66. Черняк Б.А., Воржева И.И. Контролируемое течение бронхиальной астмы как основная цель терапии в повседневной клинической практике // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2008. № 2. -С.34-38.
67. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 8, № 17. - С.727-730.
68. Чучалин А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы // Терапевтический архив. 2001. -№ 3. - С.5-9.
69. Чучалин А.Г. Роль воспаления в клинике внутренних болезней. Проблемы и перспективы // Русский медицинский журнал. 2001. -Т. 9, № 12. - С.487—502.
70. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмаподобные состояния // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 5. - С.232-236.
71. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (Белая книга) // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 2. - G.53-59.
72. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой // Пульмонология. — 2006. — №6. — С.94—102.
73. Мониторирование и. лечение тяжелой бронхиальной астмы увзрослых: результаты национального многоцентрового исследования НА
74. БАТ / А.Г. Чучалин и др..// Терапевтический архив. 2005: - № 3. - G.36
75. Шаповалова Т.Г. Изменения^^^некоторых.висцеральных систем у больных бронхиальной"; астмой и их динамика на фоне применения различных курсовых медикаментозных программ: автореф. дис. д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2003. - 36 с.
76. Шиллер Н., Осипов М.А.Клиническая эхокардиография. — М.: Практика, 2005. С. 183-187.
77. Шишкин Г.С., Устюжанинова Н.В. Варианты показателей внешнего дыхания у здоровых мужчин // Вестник Российской академии медицинских наук. 2006. - № 8. - С.23-27.
78. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance / A.E.Abbas et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 41, №6. -P.l 021—1027.
79. Abdel-Rahman A.M., El-Sahrigy S.A., Bakr S.I. A comparative study of two angiogenic factors: vascular endothelial growth factor and angi-ogenin in induced sputum from asthmatic children in acute attack // Chest. — 2006. Vol. 129, №2. -P.266-271.
80. Amon A., Pahl A., Szelenyi I. Can corticosteroids be beaten in future asthma therapy? // Pharmazie. 2006. - Vol. 61, № 2. - P.122-124.
81. Ankerst J. Combination inhalers containing inhaled corticosteroids and long-acting beta2-agonists: improved clinical'efficacy and dosing options in patients with asthma // J. Asthma. 2005. - Vol: 42, №9. - P.715-724.
82. Immune complex-dependent remodeling of the airway vasculature in response to a chronic bacterial infection / A.B. Aurora et al. // J. Immunol. — 2005. Vol. 175, № 10. -P.6319-6326.
83. Low sputum eosinophils predict the lack of response to beclome-thasone in symptomatic asthmatic patients / E.Bacci et al. // Chest. — 2006. -Vol. 129, № 3. -P.565-572.
84. Vascular endothelial growth factor levels in induced sputum and emphysematous changes in smoking asthmatic patients / Y J.Bae et al. // Ann. Allergy,Asthma Immunol: 2009. - Vol. 103, №L - P.51-56.
85. Baier H., Long.W.M., Wanner A. Bronchial circulation in asthma* '
86. Respiration. 1985. - Vol. 48, № 3. - P. 199-205:
87. Baile E.M., Sotres-Vega A., Pare P.D. Airway blood flow and bronchovascular congestion in sheep // Eur. Respir. J. 1994. - Vol.7, № 7. -P.1300-1307.
88. Distribution of blood flow and neutrophil kinetics in bronchial vasculature of sheep / E.M. Baile et al. // J. Appl. Physiol. 1997. - Vol. 82, № 5. -P.1466-1471.
89. Pathogenesis of persistent lymphatic vessel hyperplasia in chronic airway inflammation / P. Baluk et al. // J. Clin. Invest. 2005. - Vol. 115, № 2. - P.247-527.
90. Regulated angiogenesis and vascular regression in mice overex-pressing vascular endothelial growth factor in airways / P. Baluk et al. // Am. J. Pathol. -2004. Vol. 165, № 4. -P.1071-1085.
91. Barnes P.J. Corticosteroid effects on cell signalling // Eur. Respir. J. -2006. Vol. 27, № 2. — P.413-426.
92. Barnes P.J., Liew F.Y.Nitric oxide and asthmatic inflammation // Immunol. Today. 1995. - Vol. 16. -P.128-130.
93. Noninflammatory mechanisms of airway hyper-responsiveness in bronchial asthma: an overview / M.Baroffio et al. // Ther. Adv. Respir. Dis. -2009. Vol. 3, № 4. — P. 163-174.
94. Asthma control can be maintained when fluticasone propio-nate/salmeterol in a single inhaler is stepped down / E.D. Bateman et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. - Vol. 11, № 3. - P.563-570.
95. Continuously measured renal blood flow does not increase in diabetes if nitric oxide synthesis is blocked / D.T.Bell et al. // Am. J. Physiol. Renal; Physiol. 2008. - Vol. 295. - P. 1449-1456.
96. Do current treatment protocols adequately prevent airway remodeling in children with mild intermittent asthma? / H.S.Bibi et al. // Respir. Med. -2006.-Vol. 100, № 3. — P.458-462.
97. Pharmacological assessment of the nitric oxide synthase isoform involved in eosinophilic inflammation in a rat model of sephadex-induced airway inflammation / M.A.Birrell et al. // J: Fharmacol. Exp. Ther. 2003. -Vol. 304. -P.1285—1291.
98. Bonacci J.V., Stewart G. Regulation of human airway mesenchymal cell proliferation by glucocorticoids and beta2-adrenoceptor agonists // Pulm. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 19, № 1. - P.32-38.
99. Corticosteroid inhibition of airway microvascular leakage / P.Boschetto et al. // Am. Rev. Respir. Dis . 1991. - Vol. 143, № 3. -P.605-609.
100. Endothelial and vascular dysfunctions and insulin resistance in rats fed a high-fat, high-sucrose diet / F.Bourgoin et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -2008. Vol. 295. -P.1044-1055.
101. Budesonide reduces superoxide and peroxynitrite anion chemilu-minescence during human neutrophil bursts / P.C.Braga et al. // Pharmacology. -2005. Vol. 75, № 4; - P. 179-186.
102. Cost-effectiveness of asthma control: an economic appraisal of the GOAL study / A.H.Briggs et al. // Allergy. 2006. - Vol. 61, № 5. P.531-536.
103. Correlation of duplex Doppler intrarenal resistance index measurements with hystopathologis glomerulonephritis types / B.Brkjacic et al. // Ultrasound in Med. and Biol.- 2000. .-Vol.26. Suppl.2. - P.24.
104. Cutaneous vasoconstrictor, response to glucocorticoids in. asthma У P.H.Brown et al. // Lancet. 199k - Vol. 337, № 8741. -P:576-580.
105. Immunopathogenesis of bronchial asthma / M.Buc et al.//Arch. Immunol. Ther. Exp; (Warsz). 2009: - Vol. 57, №5. - P.331-344.
106. Relatioship between Resistive Index and Vascular Compliance and<Resistance / R.O, Bude et al. // Radiology. 1999. -Vol.211. - №2. -P.411—417.
107. Connective tissue growth factor and vascular endothelial growth factor from airway smooth muscle interact with the extracellular matrix / J.K.Burgess et al. // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2006. -Vol. 290, № 1. — P.153—161.
108. Burnstock G. Integration of factors controlling vascular tone. Overview // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79, № 6. - P. 1368-1380.
109. Regulation of the epithelial sodium channel by membrane trafficking / M.B.Butterworth et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2009. -Vol.296.-P. 10-24.
110. Carroll N.G., Cooke C., James A.L. Bronchial blood vessel dimensions in asthma / Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 155, № 2. -P.689-695.
111. Cernadas M.R., DeMiguel L.S., Gareia-Duran M. Expression of constitutive and inducible nitric oxide synthases in the vascular wall of young and aging rats // Circ. Res. 1998. - Vol. 83. - P.279-286.
112. Tachykinins in the lungs / R.W.Chapman et al. // Drug News Perspect. 1998. - Vol. 11, № 8. -P.480^89.
113. Chetta A., Marangio E., Olivieri D. Inhaled steroids and airway remodelling in asthma // Act. Biomed. Aten. Parmense. 2003. - Vol. 74, № 3. -P.121—125.
114. Airway remodelling in.the pathogenesis of asthma / G.Chiappara et al. // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol'. 2001. - Vol: Г, № 1. - P.85-93.
115. Effect of maternal asthma, inhaled glucocorticoids and cigarette use during pregnancy on the newborn insulin-like growth factor axis /
116. V.L.Clifton et al. // Growth Horm IGF Res. URL: www.terkko.helsinki.fi/ FeedNavigator /? j= 4154&abc = g (дата обращения 08.09.2009)
117. Relationship between airway responsiveness to neurokinin A and methacholine in asthma / J. Cohen et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. 2005. -Vol. 18, № 3. -P.171-176.
118. Condorelli P., George S.C. Free nitric oxide diffusion in the bronchial microcirculation // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. 2002. — Vol. 283, № 6. - P.H2660-H2670.
119. Cui D., Zeng Z. The expression and regulation of vascular cell adhesion molecules and eotaxin in bronchioles and lung tissue from a guinea-pig model of asthma // Zhonghua. Jie. He. He. Hu. Xi. Za. Zhi. 2002. - Vol.25, № 11. — P.655-660.
120. Relationship between airway remodeling and inflammatory mediators and cytokines in sputum in patients with bronchial asthma / M.Cui et al. // Zhonghua. Jie. He. He. Hu. Xi. Za. Zhi. 2002. - Vol. 25, № 6. -P.344-346.
121. Relationship between systemic blood pressure, airway blood flow and plasma exudation in guinea-pig / Z.H. Cui et al. // Acta. Physiol. Scand. -1999.-Vol. 165, № 2. P.121—127.
122. De Swert K.O., Joos G.F. Extending the understanding of sensory neuropeptides // Eur. J. Pharmacol. 2006. - Vol. 533, № 1-3. - P.171-181.
123. The treatment of asthma: indications for a change in approach / P.N Dekhuijzen et al. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2006. - Vol.150, № 5. -P.237-241.
124. Etude clinique et echocardiographique en double insue de l'enoximone oral contre placebo dans l'insuffisance cardiaque severe / G.Delorme et al.. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1992. - Vol. 85. -P. 1023-1029.
125. Dinh Q.T., Klapp B.F., Fischer A.Airway Sensory Nerve and Tachykinins in Asthma and COPD // Pneumologie. 2006. - Vol. 60, № 2. -P.80-85.
126. Nerve growth factor-induced substance P in capsaicin-insensitive vagal neurons innervating the lower mouse airway / Q.T. Dinh et al. // Clin. Exp. Allergy. -2004. Vol. 34, № 9. - P. 1474-1479.
127. Serum level of leptin and neuropeptide Y in children with mild asthma / Z. Doniec et al. // Pneumonol. Alergol. Pol. 2004. - Vol. 72, № 12. -P.9-13.
128. Local nitric oxide levels reflect the degree of allergic airway inflammation after segmental allergen challenge in asthmatics / V.J. Erpenbeck et al. //Nitric Oxide. -2005. Vol. 13, № 2. - P. 125-133.
129. Fagrell B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice // London-Los Angeles-Nicosia: Med-Orion Publishing Company, 1994.-118 c.
130. Famodu A.A., Oviawe O., Falodun O. Haemorrheological changes in asthmatic Nigerian children // Haematologia (Budap). 1994. — Vol. 26, № 2. — P.117—119.
131. A comparison of 2 extrafine hydrofluoroalkane-134a- beclome-thasone formulations on methacholine hyperresponsivenes / T.G. Fardon et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006. - Vol. 96, № 3. - P.422^30.
132. Feigenbaum H., Armstrong W.F., Ryan-T. Feigenbaum's Echocardiography, 6th ed. // Lippincott Williams & Wilkins. 2005 - P. 151-156.
133. Feletou M., Vanhoutte P.M. Endothelium-derived hyperpolariz-ing factor: where are we now? // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. — 2006. -Vol. 26, № 6. -P.1215-1225:
134. Increased Vascular Endothelial Growth Factor and Receptors: Relationship to Angiogenesis in Asthma / B.N. Feltis et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.-2006.-Vol. 173, № 11.-P.1201-1207.
135. Can we differentiate between airway and vascular smooth muscle? / D.J. Fernandes et al. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2004. - Vol. 31, № 11. -P.805-810.
136. Frieri M. Asthma concepts in the new millennium: update in asthma // Allergy Asthma Proc. 2005. - Vol. 26, №2. - P.83-88.
137. Garcia G. Allergy-related hypereosinophilia // Presse Med. — 2006. Vol.35, № 1. - Pt. 2. - P. 135-143.
138. Once-daily ciclesonide in Once-daily ciclesonide in children: efficacy and safety in asthma / E.W. Gelfand et al. // J. Pediatr. 2006. - Vol. 148, № 3. -P.377-383.
139. Godden D.J., Baile E.M., Pare P.D. A comparison of laser Dopp-ler flowmetry with the radiolabeled microsphere reference flow technique to measure tracheal blood flow in dogs // Acta. Physiol. Scand. 1991. - Vol.142, N° 1. -P.49-57.
140. Human airway smooth muscle cells. express the high affinity receptor for IgE (Fc epsilon RI): a critical role of Fc epsilon RI in human airway smooth muscle cell function / A.S.Gounni et al. //J. Immunol. 2005.— Vol. 175, № 4.-P.2613-2621.
141. Mechanisms of bee; venom-induced; acute renal failure / I ,.S.Grisotto. et al'.;// Toxicon. 2006. - Vol. 48, № 1. - P.44-54. ■.
142. Д45. Groneberg D.A., Rabe K.F., Fischer A. Novel concepts of neuro-peptide-based drug therapy: Vasoactive intestinahpolypeptide and its receptors // Eur. J. Pharmacol: 2006. - Vol; 533, № 1-3. - P. 182-194.
143. Neurogenic mechanisms in bronchial inflammatory diseases / D.A.Groneberg et al. // Allergy. 2004. - Vol. 59, № 11. - P.l 139-1152.
144. Corticosteroid administration modifies ozone-induced increases in sheep airway blood flow / R.A. Gunther et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. -Vol. 146, № 3. -P.660-664.
145. Repeatability of the low-dose ACTH test in asthmatic children on inhaled corticosteroids / A.Gupta et al. // Acta Paediatr. URL: www.mdlinx.com/endolinx/articles/acth (дата обращения 19.09.2009)
146. A selective inhibitor of inducible nitric oxide synthase inhibits exhaled breath nitric oxide in healthy volunteers and asthmatics / T.T.Hansel et al. //FASEB J. — 2003. Vol. 17, № 10.-P. 1298-1300.
147. Hashimoto M., Tanaka H., Abe S. Quantitative analysis of bronchial wall vascularity in the medium and small airways of patients with asthma and COPD // Chest. 2005. - Vol. 127, № 3. - P.965-972.
148. Kidney ischemia-reperfusion injury induces caspase-dependent pulmonary apoptosis / Т.Н. Hassoun et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. -2009. Vol. 297. - P. 125-137.
149. Effects of hydrofluoroalkane and dry powder-formulated corticosteroids on sputum inflammatory markers in asthmatic patients / H.Hauber et al. // Can. Respir. J. 2006. - Vol. 13, № 2. - P.73-78.
150. Improvement of renal hemodynamics during hypertension-induced chronic renal disease: role of EGF receptor antagonism / F.Helle et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2009. - Vol. 297. - P. 191-199.
151. Reversal of Allergen-induced1 Airway Remodeling by CysLTl Receptor, Blockade / Jr.W.R. Henderson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Medi -2006.-Vol. 173, № 7.-P.718-728.
152. Holley A.D:, Boots R.J: Review article: management of acute severe and near-fatal asthma // Emerg Med. Australas. 2009: - Vol. 21, №4. — P.259-266.
153. Horvath G., Wanner A. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27, № 1. -P. 172-187.
154. Inhaled corticosteroids decrease vascularity of the bronchial mucosa in patients with asthma / M.Hoshino et al. // Clin. Exp. Allergy. 2001. -Vol. 31, № 5. -P.722-730.
155. Hyytinen T.A., Halme M. Laser Doppler flowmetry detects early risk of tracheal anastomotic complications after lung transplantation // Scand. Cardiovasc. J. 2000. - Vol. 34, № 3. - P.345-349.
156. NOS 1 is required for allergen-induced expression of NOS 2 in mice / H.Iijima et al. // Int. Arch. Allergy Immunol. 2005. - Vol. 138, № 1. -P.40-50.
157. Endothelial-specific CYP4A2 overexpression leads-to renal injury and hypertension via increased production of 20-HETE / Kazuyoshi Inoue et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2009. - Vol. 297. - P.875-884.
158. Ito K., Mercado N. Therapeutic targets for new therapy for corticosteroid refractory asthma // Expert Opin. Ther. Targets. 2009. — Vol. 13, №9. — P.1053-1067.
159. The mechanism of mucus production in bronchial asthma / K.Izuhara et al. // Curr. Med. Chem. 2009. - Vol. 16, № 22. - P.2867-2875.
160. Microvascular function, metabolic syndrome, and novel risk factor status in women with cardiac syndrome X / S.T.Jadhav et al. // Am. J. Cardiol. 2006.-Vol. 97, № 12. -P:1727—1731.
161. Johnston S.L. Overview of virus-induced airway disease // Proc. Am. Thorac. Soc. 2005. - Vol. 2, № 1. - P.150-156.
162. Just A., Arendshorst W. Dynamics and contribution of mechanisms mediating renal blood flow autoregulation // Am. J. Phisiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. 2003. - Vol.285. -P.R.619-R.631.
163. Real-Time Measurement of Renal Blood Flow in Healthy Subjects Using Contrast Enhanced Ultrasound / K. Kalantarinia et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2009. - Vol. 297. -P. 1129-1134.
164. Real-time visualization and quantitation of canine gastric mucosal blood flow by contrast-enhanced ultrasonography / D.Kamino et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 41, № 7. - P.856-861.
165. Kanazawa H., Hirata K., Yoshikawa J. Involvement of vascular endothelial growth factor in exercise induced bronchoconstriction in asthmatic patients // Thorax. 2002. - Vol. 57, № 10. - P.885-888.
166. Kanazawa H., Nomura S., Yoshikawa J. Role of microvascular permeability on on physiologic differences in asthma and eosinophilic bronchitis // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2004. - Vol. 169, № 10. - P.l 125-1130.
167. Kanazawa H., Yoshikawa J. Effect of beclomethasone dipropio-nate on basic fibroblast growth factor levels in induced sputum samples from asthmatic patients // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005. - Vol. 95. - № 6. -P.546-550.
168. Vascular involvement in exercise-induced airway narrowing in patients with bronchial asthma / H. Kanazawa et al. // Chest. 2002. - Vol. 122, № 1.-P. 166-170.
169. Karoli N.A., Rebrov A.P. Vasoregulating activity of the endothelium and pulmonary hypertension // Ter. Arkh. 2004. - Vol. 76, № 12. — P.39-44.
170. Kastrup J:, Buhlow J., Lassen N.A. Vasomotion in human skin before and after local heating recorded with .laser Doppler flowmetry. A method for induction of vasomotion // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1989. - Vol. 8. -P.205-215.
171. Duplex doppler sonography in patients with medical renal diseases / B.N.Koh et al. // Ultrasound in Med. and Biol: 2000. - Vol.26. -Suppl.2. -P.35.
172. Discrepant nasal and bronchial nitric oxide kinetics during early and late phase allergic reactions / S. Korn et al. // Respir. Med. 2005. -Vol. 99, № 12. - P.1595-1599.
173. Krishnaswamy G., Ajitawi O., Chi D.S. The human mast cell: an overview//Methods Mol. Biol. 2006. - Vol. 315. - P. 13-34.
174. Kudlacz E.M. Combined tachykinin receptor antagonists for the treatment of the treatment of respiratory diseases // Expert. Opin. Investig. Drugs. 1998. - Vol. 7, № 7. -P. 1055-1062.
175. Airway mucosal blood flow in bronchial asthma / S.D.Kumar et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 158, №1. - P. 153-156.
176. Regulation of human cutaneous circulation evaluated by laser Doppler flowmetry, iontophoresis, and spectral analysis: importance of nitric oxide and prostangladines / P.Kvandal et al. // Microvascular Research. — 2003. Vol. 65. - P. 160-171.
177. Kwon O., Seok-Min Hong, Ramesh G. Diminished NO generation by injured endothelium'and loss of macula densa nNOS may contribute to sustained acute kidney injury after ischemia-reperfusion // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2009. - Vol. 296. - P.25-33.
178. Airway vascular changes after lung transplant: potential contribution to the pathophysiology of bronchiolitis obliterans syndrome / S.Y.Langenbachu et al. // J. Heart Lung Transplant. 2005. - Vol. 24, №10. -P.1550-1560.
179. Airway and systemic effects of hydrofluoroalkane formulations of high-dose- ciclesonide and fluticasone in moderate persistent asthma / D.K.Lee et al. // Chest. 2005. - Vol. 127, № 3. - P.851-860:
180. Comparison of combination inhalers vs inhaled corticosteroids alone in moderate persistent asthma / D.K.Lee et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. -2003. Vol. 56, № 5. - P.494—500.
181. Immunostimulatory DNA inhibits allergen-induced peribronchial angiogenesis in mice / S.Y. Lee et al. // J. Allergy. Clin. Immunol. 2006. -Vol. 117, № 3. - P.597-603.
182. Li X., Wilson J.W. Increased vascularity of the bronchial mucosa in mild asthma // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1997. - Vol. 156, № 1. -P.229-233.
183. Determinants of increased exhaled nitric oxide in patients with suspected asthma / L.P. Malmberg et al. // Allergy. 2005. - Vol.60, № 4. -P.464-468.
184. TENOR Study Group Aspirin sensitivity and severity of asthma: evidence for irreversible airway obstruction in patients with severe or difficult-to-tre at asthma / K.Mascia et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. -Vol. 116, № 5. -P.970-975.
185. Renal hemodynamic and excretory responses to intra-arterial infusion of peroxynitrite in anesthetized rats /Luis C. Matavelli et al. // Am. J Physiol. Renal. Physiol. 2009. - Vol. 296. - P. 170-176.
186. Time-dependent effects of inhaled corticosteroids on lung function, bronchial hyperresponsiveness, and airway inflammation in asthma / V.Mehta et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2009. - Vol. 103(1). -P.31-37.
187. Effect of montelukast and fluticasone propionate on airway mucosal blood flow in asthma / E.S. Mendes et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.-2004.-Vol. 169, № 10.-P.l 131-1134. .
188. Moldobaeva A., Moore W.C., Peters S.P. Severe asthma: an overview // J. Allergy. Clin. Immunoh 2006. - Vol. 117, № 3. - P.487-494.
189. Increase in airway neutrophils after oral but not inhaled corticosteroid therapy in mild asthma / L.T.Nguyen et al. // Respir. Med. 2005. -Vol. 99, № 2. - P.200-207.
190. Relationship between vascular endothelial growth factor and angi-opoietin-2 in asthmatics before and after inhaled beclomethasone therapy / S.Nomura et al. // J. Asthma. 2005. - Vol. 42, № 2. - P.141-146.
191. Differential action of steroid hormones on human endothelium / H.Oberleithner et al. // J. Cell. Sci. 2006. - Vol. 119, Pt. 9. - P. 1926-1932.
192. Ohbayashi H., Shimokata K. Matrix metalloproteinase-9 and airway remodeling in asthma // Curr. Drug. Targets. Inflamm. Allergy. 2005. -Vol. 4, №2.-P. 177-181.
193. Pallone Т., Zhang Z., Rhinehart K. Physiology of the renal medullary microcirculation // Am. J. Phisiol. Renal. Phisiol. 2003. - Vol.284. -P.F.253-F.266.
194. Paredi P., Kharitonov S.A., Barnes P.J. Correlation of exhaled breath temperature with bronchial blood flow in asthma // Respir. Res. 2005. -Vol.6, № 1.-P.15.
195. Intact renal afferent arteriolar autoregulatory responsiveness in db/db mice / Sungmi Park et al. // Am. J Physiol. Renal. Physiol. 2008. -Vol. 295.-P. 1504-1511.
196. Pereira A., Mendes E., Ferreira T. Effect of inhaled racemic and (R)-albuterol on airway vascular smooth muscle tone in healthy and asthmatic subjects // Lung. 2003. - Vol. 181, № 4. - P.201-211.
197. Exhaled nitric oxide predicts asthma relapse in children with clinical asthma remission / M.W.Pijnenburg et al. // Thorax. 2005. - Vol. 60, № 3. -P.215-218.
198. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma: a randomized controlled trial / M.W.Pijnenburg et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - Vol. 172, № 7. - P.831-836.
199. Increased renal resistive index in patients with essential hypertension: a marker of target organ damade / R Pontremoli et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. -Vol.14. - Issue2. - P.360-365.
200. Proud D. The Role of Defensins in Virus-induced Asthma // Curr. Allergy Asthma Rep. 2006. - Vol. 6, № 1. - P.81-85.
201. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study / K.F.Rabe et al. // Eur. Respir. J. 2000, № 16. -P.802-807.
202. Clues to asthma pathogenesis from microarray expression studies / M.S. Rolph et al. // Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 109, № 1-2. - P.284-294.
203. Salvato G. Quantitative and morphological analysis of the vascular bed in bronchial biopsy specimens from asthmatic and non-asthmatic subjects // Thorax. -2001. Vol. 56, № 12. -P.902-906.
204. Effects on kidney filtration rate by agmatine requires activation of ryanodine channels for nitric oxide generation / J.Satriano et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. -2008. Vol. 294. -P.795-800.
205. Scholbach T. Color Doppler sonographic determination of blood flow in healthy children // J. Ultrasound Med. 1999. -Vol.18. - №8. -P.559-564.
206. Schulman I.H., Zachariah M., Raij L. Calcium channel blockers, endothelial dysfunction, and combination therapy // Aging. Clin. Exp. Res. — 2005. Vol. 17. - Suppl. 4. — P.40^45.
207. The renin-angiotensin system and the third mechanism of renal blood flow autoregulation / E.Seeliger et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. -2009. Vol. 296. — P.1334—1345.
208. Glomerular surface area is normalized in mice born with a nephIron deficit: no role for ATi receptors / A.Shweta et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2009. - Vol. 296. - P.583-589.
209. SimD.D., Man S.F. Corticosteroids and adrenoceptor agonists: the compliments for combination therapy in chronic airways diseases // Eur. J. Pharmacol. -2006. Vol. 533, № 1-3. -P.28-35.
210. Detection of low-frequency oscillations in renal blood flow // K.L.Siu et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2009. - Vol. 297. -P. 155-162.
211. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma / A.D.Smith et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol.352, № 21. -P.2163—2173.
212. Stefanovska A., Bracic M. Physics of the human cardiovascular system // Contemprary Physics. 1999. - Vol. 40, № 1. - P.31-35.
213. Stefanovska A., Kroselj P .Correlation integral and frequency analysis in cardiovascular functions // Open Syst. and Inf. Dyn. 1997. — Vol. 4. -P.457^478.
214. Respiratory tolerance is inhibited by the administration of corticosteroids / P.Stock et al. // J. Immunol. 2005. - Vol. 175, № 11. -P.73 80-73 87.
215. Strek M.E. Difficult asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. -Vol. 3,№1.-P.l 16-123.
216. Effect of ciclesonide dose and duration of therapy on exercise-induced bronchoconstriction in patients with asthma / P.Subbarao et al. // J. Allergy Clin. Immunol. -2006. Vol. 117, № 5. - P. 1008-1013.
217. Diagnostic properties of inhaled mannitol in the diagnosis of asthma: A population study / A.Sverrild URL: www.mdlinx.com/allergy-immunology/news-article.cfrn ^axa обращения 07.09.2009) <
218. Tashkin D.P. The role of small airway inflammation in asthma // Allergy Asthma Proc. 2002. - Vol.23, № 4. - P.233-242.
219. The role of mast cells in migraine pathophysiology / T.C.Theoharides et al. // Brain Res. Rev. 2005. - Vol. 49, № 1. - P.65-76.
220. A three-dimensional in vitro model of angiogenesis in the airway mucosa / H.G.Thompson et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 65, № 1. -P.120-124.
221. Role of nitric oxide on airway microvascular permeability in patients with asthma / Y.Tohyama et al. // Osaka City Med. J. 2005. - Vol. 51, № 1. - P. 1-9.
222. Allergen exposure of mouse airways evokes remodeling of both bronchi and large pulmonary vessels / K.R.Tormanen et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. -2005. Vol. 171, № 1. -P.19-25.
223. Renal Histomorphometrry and Resistance Index in Children with Renal Disease / M.Turkmen et al. // Journal of Clinical Ultrasound. 2000. -Vol.28.-№2.-P.73-77.
224. Platelet function and fibrinolytic activity in patients with bronchial asthma / B.Tutluoglu et al. // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2005. - Vol. 11, № 1. -P.77-81.
225. Fluticasone inhibits the progression of allergen-induced structural airway changes / N.J.Vanacker et al. // Clin. Exp. Allergy. 2002. - Vol. 32, № 6. -P.914-920.
226. Beta-adrenergic receptor agonists induce the release of granulocyte chemotactic protein-2, oncostatin M, and vascular endothelial growth factor from macrophages / K.C.Verhoeckx et al. // Int. Immunopharmacol. — 2006. -Vol. 6, № 1. P. 1-7.
227. Virchow J.C. Therapy-resistant asthma a distinct phenotype? // . Med. Klin. (Munich). 2006. - Vol. 101, № 4. - P.301-307.
228. Vliagoftis H., Befus A.D. Mast cells at mucosal frontiers // Curr. Mol. Med. 2005. - Vol. 5, № 6. - P.573-589.
229. Wagner E.M., Brown R.H. Blood flow distribution within the airway wall // J. Appl. Physiol. 2002. - Vol. 92, № 5. - P. 1964-1969.
230. The effect of a vascular endothelial growth factor receptor inhibitor on airway inflammation and airway remodeling in a murine model of asthma / Z.H.Wang et al. // Zhonghua. Jie. He. He Hu. Xi. Za. Zhi. 2005. - Vol. 28, № 11. -P.755-759.
231. Nongenomic actions of glucocorticosteroids on the airway vasculature in asthma / A. Wanner et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2004. - Vol. 1, № 3. -P.235-238.
232. Regional decreases in renal oxygenation during graded acute renal arterial stenosis: a case for renal ischemia / L.Warner et al. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. 2009. - Vol. 296. - P.R67-R71.
233. Welte Т., Groneberg D.A. Asthma and COPD // Exp. Toxicol. Pathol. 2006. - № 57. - Suppl. 2. - P.35^10.
234. The bronchial microcirculation in asthma // Clin. Exp. Allergy. — 2000.-Vol. 30. Suppl. 1. -P.51—53.
235. Wilson J.W., Kotsimbos T. Airway vascular remodeling in asthma // Curr. Allergy Asthma Rep. 2003. - Vol. 3, № 2. - P.153-158.
236. The skin vasoconstrictor assay does not correlate significantly to airway or systemic responsiveness to inhaled budesonide in asthmatic patients / A.M. Wilson et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2003. - Vol. 58, № Ю. -P.643-647.
237. Yamazaki F., Sone R. Different vascular responses in glabrous and nonglabrous skin with increasing core temperature during exercise // Eur. J. Appl. Physiol. 2006. - Vol. 97,.№ 5. - P.582-590.
238. Zimmermann N., Rothenberg M.E. The arginine-arginase balance in asthma and lung inflammation // Eur. J. Pharmacol. 2006 . - Vol. 533, №1—3. -P.253-262.
239. Zitt M.J. Properties of the ideal corticosteroid therapy // Allergy Asthma Proc. 2005. - Vol. 26, № 3. - P. 173-182.