Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Бронходилатационный ответ на различные виды электроакупунктурной стимуляции у больных бронхиальной астмой

Чистякова Надежда Петровна

БРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЙ ОТВЕТ НА РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ЭЛ ЕКТРО АКУ ПУНКТУ РНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г-

Ульяновск - 2009

Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Песков Андрей Борисович

доктор медицинских наук, профессор Арямкина Ольга Леонидовна; доктор медицинских наук, профессор Ерёмина Елена Юрьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится « /3> Looj/fuz, 2009г. в «/4> часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. J1. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан « ¿ЖТ&Ш 2009г.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент ' М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных в мире заболеваний. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 12 % населения планеты страдают БА (Чучалин А.Г. и соавт., 2004; Цой А.Н. и соавт., 2006).

Основной патофизиологический механизм БА - нарушение функции внешнего дыхания (ФВД), возникающее вследствие ряда конкурирующих причин, но всегда снижающее эффективный газообмен между окружающей средой и организмом (С. Ward et al., 2002; Грошилин С.М., 2007). Нарушения ФВД при БА обусловлены обратимой обструкцией дыхательных путей, что диагностически визуализируется снижением объема форсированного выдоха за первую секунду - ОФВ1 (Сильвестров В.П. и соавт., 2000; Brown E.S., 2003).

Современная доктрина терапии БА предполагает использование фармакологических препаратов двух основных групп - ß-агонистов (для получения быстрого эффекта улучшения бронхиальной проходимости) и ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) - для проведения базисной противовоспалительной терапии, приводящей к развитию «медленного», но существенно более стабильного бронходилатирующего ответа (Авдеев С.Н. и соавт., 2000; Berger W.E., 2005).

Недостаточная эффективность, высокая стоимость и наличие побочных эффектов фармакологической терапии БА обусловили поиск дополнительных, немедикаментозных средств лечения заболевания. Среди относительно новых направлений исследований в этой области - применение компьютерной электроакупунктуры (КЭАП). Исследования по оценке клинической эффективности КЭАП в комплексной терапии БА показали возможность потенцирования действия лекарственных препаратов, и, как следствие, снижение их доз - при улучшении основных показателей ФВД (Песков А.Б. и соавт., 2000-2007). Открытыми остаются вопросы подбора

оптимальной комбинации биологически активных точек (БЛТ) и режимов их электрической стимуляции при проведении КЭАГ1. Решению этих задач посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Оптимизировать алгоритм лечения бронхиальной астмы методом компьютерной электроакупунктуры путём уточнения зависимости показателей функции внешнего дыхания от комбинаций биологически активных точек и характеристик электроимпульсной стимуляции.

Задачи исследования

1. Провести сравнение влияния компьютерной электроакупунктуры, 6-агониста короткого действия (фенотерола) и их комбинации на величину и продолжительность бронходилатационного ответа у больных бронхиальной астмой.

2. Исследовать влияние различных комбинаций аурикулярных биологически активных точек, частоты и длительности электрических импульсов, а также продолжительности стимуляции, на показатели функции внешнего дыхания (при проведении сеансов компьютерной электроакупунктуры пациентам, страдающим бронхиальной астмой).

3. Уточнить оптимальные характеристики электрической стимуляции биологически активных точек для разработки индивидуальных схем компьютерной электроакупунктуры в лечении пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

4. Оценить возможность клинического контроля эффективности подобранных схем компьютерной электроакупунктуры у больных бронхиальной астмой путем применения аускультации.

Научная новизна

Дана характеристика величины и продолжительное™ бронходилатациоиного ответа при проведении КЭА1 [ нацистам, страдающим БА, в зависимости от комбинации ЬАТ, характеристик электроимпульсной стимуляции и продолжительности вмешательства. Разработан алгоритм подбора электроакупунктурноге вмешательства для получения максимального улучшения показателей ФВД при БА. Описано взаимодействие КЭАП и В-агонистов короткого действия в отношении их результирующего влияния на показатели ФВД.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования расширяют возможности практикующих врачей, применяющих в комплексной терапии БА методику КЭАП: действия в соответствии с предложенным алгоритмом позволяют быстро и эффективно подобрать пациенту, страдающему БА, схему КЭАИ-терапии, с ориентацией на общепризнанные показатели ФВД.

Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная электроакупунктура, примененная в комплексной терапии больных бронхиальной астмой, способствует улучшению бронхиальной проходимости, что доказано путем сравнения результатов бронходилатационных тестов с фенотеролом, сеансом компьютерной электроакупунктуры и их комбинацией, использованных в качестве бронхорасширяющих вмешательств. На эффективность применения компьютерной электроакупунктуры существенное влияние оказывают комбинации биологически активных точек и параметры их электростимуляции.

2. Индивидуальный подбор схемы биологически активных точек и режимов их стимуляции целесообразен в случаях недостаточной эффективности «стандартной» схемы компьютерной электроакупунктуры для лечения бронхиальной астмы. При

осуществлении такого подбора следует учитывать, что наибольшее бронходилатирующее действие компьютерной электроакупунктуры зарегистрировано при применении частот импульсов 75-125 Гц; длительностей импульсов 4-10 мс; продолжительности стимуляции, соответствующей 5-7-кратному повтору схемы за один сеанс.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были обсуждены на Всероссийской научпо-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), II Международной медицинской Ассамблее «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении» (Кельн, 2009). Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2009г. на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность Ульяновской областной клинической больницы и Городской поликлиники №5 г. Ульяновска.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, включая 4 публикации в списке изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 8 рисунками. Библиография содержит 195 источников, из них 129 на русском и 66 - на иностранных языках.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн, материалы и методы исследования

Тип исследования: поисковое, проспективное, типа «случай -контроль». Число добровольцев, включенных в исследование: 206.

Пациенты, вошедшие в исследование, были предупреждены обо всех возможных осложнениях лечения методом КЭАГ1 в доступной для них форме, после чего каждый из них дал письменное согласие на участие в работе.

Критерии включения в исследование: наличие верифицированного диагноза БА ( по критериям GINA-2005); экзогенная форма заболевания; средняя тяжесть заболевания на момент включения пациента в исследование; как минимум шестимесячный анамнез применения базисных лекарственных препаратов (иГКС), соответствующих рекомендациям GINA; наличие у пациента знаний о правильном' применении противоастматических препаратов и владение «шаговой» системой увеличения/снижения доз.

Критерии исключения из исследования: эндогенная или смешанная форма заболевания; тяжелое течение заболевания; клинические и/или электрокардиографические признаки хронического легочного сердца; наличие сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на клиническое течение БА; общие противопоказания к проведению электроакупунктуры (Василенко A.M. и соавт., 2004).

В ходе работы, сообразно поставленным цели и задачам, было проведено 5 серий наблюдений. Общая их характеристика представлена в табл. 1, дизайн - в табл. 2.

Табл. 1. Общая характеристика серий наблюдений

Серия № Задача Пути решения, формирование групп

1 Сравнение величины и продолжительности бронходилатационного ответа (КЭАП уб. фенотерол; КЭАП + фенотерол уб. фенотерол) Проведение острого бронходилатационного теста с фенотеролом (группа 1); КЭАП (группа 2); комбинацией фенотерола и КЭАП (группа 3)

2 Определение роли комбинации БАТ для получения оптимального бронходилатационного ответа Сравнительная динамическая оценка показателей ФВД на протяжении пятидневного курса КЭАП-терапии у пациентов с традиционной схемой применения КЭАП (группа 4) и при уменьшении числа включенных в схему БАТ (группы 5 и 6).

3 Определение роли частоты стимулирующих импульсов (Гц) для получения оптимального бронходилатационного ответа Сравнительная динамическая оценка показателей ФВД па протяжении пятидневного курса КЭАП-терапии у пациентов с различными частотами стимуляции БАТ (31, 53, 75, 125 Гц)-гругшы 7-10.

4 Определение роли продолжительности стимулирующих импульсов (мс) для получения оптимального бронходилатационного ответа Сравнительная динамическая оценка показателей ФВД на протяжении пятидневного курса КЭАП-терапии у пациентов с различной продолжительностью стимулирующих импульсов стимуляции БАТ (4, 10, 15, 20 мс) - группы 11-14.

5 Определение роли общей продолжительности стимуляции БАТ (сек.) для получения оптимального бронходилатационного ответа Сравнительная динамическая оценка показателей ФВД па протяжении пятидневного курса КЭАП-терапии у пациентов с разным числом повторов стандартной схемы стимуляции БАТ в пределах одного сеанса (I, 3, 5, 7 раз) - группы 15-18.

Табл. 2. Дизайн серий наблюдений

№№ групп Продолжительность наблюдения, число наблюдений Характеристика лечебного вмешательства и контрольных точек {KT}

1-3 (серия 1) 1 день (п: 3x10=30) Подготовка пациентов - в соответствии с правилами проведения бронходилатационного теста; оценка ФВД: исходный фон {1}; через 30 ¡2}, 60 J3}, 90 {4} и 120 {5} минут после применения ¡ фепотерола / КЭАП / КЭАП и фенотерола (протоколы №№ 1-3)

4-6 (серия 2) 5 дней (п: 3x12=36) Фармакологическая терапия: будесопида i дипропионат (БДП) и фепотерол; дозирование по ступенчатой схеме (G1NA-2005). КЭАП - ежедневно, с применением различных комбинаций БАТ (протоколы №№ 4-6) в каждой группе. Оценка ФВД: ■ исходный фон {1}; после первого ¡2], третьего {3} и пятого {4} сеансов КЭАП.

7-10 (серия 3) 5 дней (п: 4x15=60) Фармакологическая терапия': БДП и фепотерол; дозирование по ступенчатой схеме (GINA-2005). КЭАП - ежедневно, с , применением различных частот импульсов стимуляции БАТ (протоколы №№ 7-10) в каждой группе. Оценка ФВД: исходный фон {1}; после первого ¡2j, третьего (3) и пятого {4} сеансов КЭАП. i

11-14 (серия 4) 5 дней (п: 4x10=40) Фармакологическая терапия: БДП и ! фепотерол; дозирование по ступенчатой схеме (GINA-2005). КЭАП - ежедневно, с I применением различной длительности ! импульсов стимуляции БАТ (протоколы №№ 11-14) в каждой группе. Оценка ФВД: исходный фон {1}; после первого {2}, третьего {3} и пятого {4} сеансов КЭА11.

15-18 (серия 5) 5 дней (п: 4x10=40) Фармакологическая терапия: БД] I и ¡ фенотерол; дозирование по ступенчатой j схеме (GINA-2005). КЭАП - ежедневно, с применением различной кратности повтора схемы стимуляции БАТ (протоколы №№ 15-18) в каждой группе. Оценка ФВД: ! исходный фон {1}; после первого {2}, третьего {3} и пятого {4} сеансов КЭАП.

В исследование было включено 75 мужчин (36%) и 131 женщина (64%). Средний возраст пациентов составлял 38,4±1,9 лет (от 18 до 60 лет). Распределение пациентов по возрасту представлено в табл. 3, по иолу - в табл. 4.

Табл. 3. Распределение пациентов, находившихся под наблюдением, по возрасту (чел.).______

Возраст, лет № се| эии наблюдений Всего

1 2 3 4 5

18-19 2 0 1 1 I 4 8

20-29 7 11 22 12 15 67 ~ 53

30-39 11 15 12 9 6

40-49 6 9 21 15 12 63

50-60 4 1 4 3 о J 40 15

Всего 30 36 60 40 206

Табл. 4. Распределение пациентов, находившихся под наблюдением, но полу (чел.).

Всею

Пол № серии наблюдений

1 2 3 4 5

Мужчины 9 13 23 14 16

Женщины 21 23 37 26 24

Всего 30 36 60 40 40

75 131

206

Абсолютное большинство (74%) добровольцев, включенных в исследование, получали иГКС в средних дозах (250-500 мкг в пересчете на БДП в соответствии с рекомендациями С1ЫА-2005) - табл. 5.

Средняя продолжительность заболевания пациентов на момент включения в исследование составила 4,3±1,2 лег.

Для лечения методом КЭАГ1 применяли «Комплекс аппаратно-програмный для электропунктурной стимуляции КЭС-01-МИДЛ» производства ЗАО «МИДАУС».

За исходную («стандартную») схему лечения приняли предложенную Песковым А.Б. и соавт. (2002) и воспроизведенную в ряде исследований (Хохлов М.П., 2006; Галушина И.А., 2007). КЭАГ1 применяли, не изменяя

фармакологической терапии заболевания. Стандартная схема КЭЛП при БА приведена в табл. 6.

Табл. 5. Распределение пациентов, включенных в исследование, по среднесуточным дозам базисной иГКС-терапии (в пересчете на беклометазона дипропионат), чел.

№ серии наблюдений БДП, мкг/сут. Всего 30 36 60 40

250-500 500-1000 1000-1500

1 25 4 1

2 28 6 2

3 45 11 4

4 29 9 2

5 26 11 3 40

Всего 153 41 12 206

Табл. 6. Программа сеанса КЭАП-терании больных БА

Частота

№

10

11

12

13

14

Аурнкулярные БАТ

Шэнь-мэнь (лев.)

Шэнь-мэнь (прав.)

«Астма» (лев.)

«Астма» (прав.)

Надпочечник (лев.)

Надпочечник (прав.)

Сердце! (лев.)

Сердце! (прав.)

ЖВС (лев.)

ЖВС (прав.)

Лоб (лев.)

Лоб (прав.)

Затылок (лев.)

Затылок (прав.)

Длительность импульса, мс4

10

10

10

10

10

10

Гц3

75

75

53

53

75 75

31

31

75

75 31

31

Д. III 1С.1Ы10С I I. _стимул., ссчс.

30

30 .........

___20

"_20

""" 30 ......

^30........

15 30

Ж

15" 15

" 15 15

- число повторов схемы в пределах сеанса - 5 (за исключением групп 15, 16, 18 пя той серии наблюдений)

2 - комбинация БАТ была изменена во второй серии наблюдений (группы 5-6)

3 - частота импульсов была изменена в третьей серии наблюдений (группы 7-10)

4 - длительность импульсов была изменена в четвертой серии наблюдений (группы 11 -14)

Примененные протоколы КЭАП-терапии:

Серия №1: Протокол №1. Бронходилатационный тест проводили но общим правилам. КЭАП не применяли. В качестве (З-агониста использовали фенотерол в дозе 400 мкг, ингаляционпо, однократно. Протокол №2. Вместо фенотерола (Протокол №1) применяли сеанс КЭАП по стандартной схеме. Протокол №3. После применения фенотерола (Протокол № 1) применяли КЭАП (Протокол №2).

Серая N°2. Протокол №4. Проводили пять ежедневных курсов КЗА11 по стандартной схеме (табл. 6). Протокол №5. Из стандартной схемы исключали БАТ №№ 11, 12, 13, 14. Далее - в соответствии с Протоколом №4. Протокол №6. Из стандартной схемы исключали БАТ №№ 3, 4, 7, 8, 11, 12, 13, 14. Далее - в соответствии с Протоколом №4.

Серия №3. Протокол №7. Для всех БАТ стандартной схемы устанавливали частоту стимуляции 31 Гц. Другие параметры стандартной схемы не изменяли. Протокол №8. Для всех БАТ стандартной схемы устанавливали частоту стимуляции 53 Гц. Другие параметры стандартной схемы не изменяли. Протокол №9. Для всех БАТ стандартной схемы устанавливали частоту стимуляции 75 Гц. Другие параметры стандартной схемы не изменяли. Протокол №10. Для всех БАТ стандартной схемы устанавливали частоту стимуляции 125 Гц. Другие параметры стандартной схемы не изменяли.

Серия №4. Протокол №11. Для всех БАТ стандартной схемы устанавливали продолжительность стимулирующих импульсов 4 мс. Другие параметры стандартной схемы не изменяли. Протокол №12. /(ля всех БАТ стандартной схемы устанавливали продолжительность стимулирующих импульсов 10 мс. Другие параметры стандартной схемы не изменяли. Протокол №13. Для всех БАТ стандартной схемы устанавливали продолжительность стимулирующих импульсов 15 мс. Другие параметры стандартной схемы не изменяли. Протокол №14. Для всех БАТ стандартной схемы устанавливали продолжительность

стимулирующих импульсов 20 мс. Другие параметры стандартной схемы не изменяли.

Серил №5. Протокол №15. Изменяли кратность повторов стандартной схемы в пределах одного сеанса: с 5 до 1. Другие параметры не изменяли. Протокол № 16. Изменяли кратность повторов стандартной схемы в пределах одного сеанса: с 5 до 3. Другие параметры не изменяли. 1 IporoKQ.i №17. Применяли стандартную схему КЭЛП-терапии (то же, что и протокол №4). Протокол №18. Изменяли кратность повторов стандартной схемы в пределах одного сеанса: с 5 до 7. Другие параметры не изменяли.

Исследование ФВД проводили с помощью Комплекса «Валепта+» (Научно-производственное предприятие «НЕО», г. Санкт-Петербург). В динамике исследования оценивали ОФВ1, ФЖЕЛ и ЖЕЛ.

Результаты исследования были внесены в базу данных Microsoft Access. Выборки из базы данных производили также средствами Microsoft Access. Анализ осуществляли системой Statistica 6.0. Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического ± стандартной ошибки. Достоверность различий рассчитывали с применением 1-критсрия Стьюдента (t-тест для связанных и несвязанных случаев), непараметрического Cochran Q-test. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Первая серия наблюдений предполагала сравнение бронходилатирующего действия фенотерола (в дозе 400 мкг), одного сеанса КЭАП по стандартной схеме и комбинации указанных вмешательств. В соответствии с правилами выполнения бронходилатационпого теста, пациентам групп 1-3 перед выполнением процедуры были отменены бронходилатирующие препараты (на временной интервал, соответствующий периоду их выведения из организма).

Оказалось, что в результате применения 400 мкг фенотерола (группа 1) статистически значимое увеличение ОФВ1 наблюдалось уже через 30 минут и сохранялось в течение полутора часов (табл. 7). Затем средние значения показателя в группе снизились до статистически неотличимого от исходного фона уровня. При применении КЭАП (группа 2) статистически значимый рост ОФВ1 был обнаружен через 60 минут после вмешательства; эффект сохранялся, как минимум, час. Наилучшей оказалась комбинация фенотерола и КЭАП: эффект развивался так же быстро, как в группе 1 и сохранялся так же долго, как в группе 2. В контрольной точке 5 были зарегистрированы статистически значимые межгрупповые различия среднего ОФВ1 групп 2 и 3, по сравнению с группой 1.

Табл. 7. ОФВ1 до и после проведения острог о бронходилатационного геста у пациентов, находившихся под наблюдением (% от индивидуальной нормы)._________ ___

Контрольные точки Группы пациентов

1 (феиотерол) 2 (КЭАП) 3 (КЭАП + феиотерол)

1 (исходный фон) 67,4±4,0 69,5±4,0 68,3±4,3

2 (через 30 мин.) 79,6±4,4* 77,2±4,2 81,1±5,0*

3 (через 60 мин.) 81,7±4,9* 81,0±5,0* 84,8±4,8>

4 (через 90 мин.) 77,4±4,0* 82,0±4,5* 81,9±4,2*

5 (через 120 мин.) 70,3±4,1 80,2±4,0*°' 83,7±4~?оТ

• - различия с исходным фоном достоверны (р<0,05 по ьтесгу для связанных случаев) ° - межгрупповые различия достоверны (р<0,05 по Ьтесту для несвязанных случаев).

Помер группы сравнения указан после значка.

Частота аускультативно выслушиваемых при форсированном выдохе свистящих хрипов, определенная нами в тех же контрольных точках у всех пациентов групп 1-3, изменялась следующим образом (табл. 8): в группе 1 различия с исходным фоном стали достоверными уже через 30 минут, а через 120 минут число пациентов со свистящими хрипами при форсированном выдохе стало меньше в три раза; в группе 2 различия с исходным фоном были верифицированы через 1,5 и 2 часа после вмешательства; в группе 3

число пациентов с анализируемым симптомом значимо снижалось па протяжении всего наблюдения (контрольные точки 2-5). Межгрупповых различий частот встречаемости признака ни в одной контрольной точке установить не удалось.

Табл. 8. Частота аускультативно выслушиваемых при форсированном выдохе свистящих хрипов до и после проведения острого бронходилатационного теста у пациентов, находившихся под наблюдением

Контрольные точки Группы пациентов

1 (фснотсрол) 2 (КЭАП) 3 (КЭАП + фснотсрол) Yo/ioo 6/60* 3/30* 2/20* " 3/30*

1 (исходный фон) 9/90 9/90 7/70 ""

2 (через 30 мин.) 5/50*

3 (через 60 мин.) 4/40* 6/60

4 (через 90 мнн.) 4/40* 5/50*

5 (через 120 мин.) 3/30* 5/5СГ^~

различия с исходным фоном достоверны (р<0,05 по Cochrane Q-тесту)

Таким образом, нами подтвержден описанный ранее многими авторами бронходилатирующий эффект электроакупунктуры при БА (Иваничев Г.Л., 2001; Василенко A.M., 2002; Cai Z.H. et al„ 2005). Установлено, что по характеру влияния на ОФВ1 действие КЭАП подобно короткодействующим ß-агонистам; оно менее выражено, развивается несколько позже, по сохраняется дольше. При одновременном применении ß-агонистов и ЮЛ11 отмечено их взаимное потенцирование - как по интенсивности, гак и по продолжительности действия.

Для оценки бронходилатирующего эффекта КЭАП, при недоступности пневмотахографии, возможно применение аускультации, хотя точность результатов при этом существенно снижается: регистрация свистящих хрипов по двухбалльной шкале (наличие/отсутствие) не отражает широкого «переходного» диапазона изменений бронхиальной обструкции, а описания изменений звучности, тембра и других характеристик звука чрезвычайно субъективны, и, поэтому, плохо воспроизводимы (Гринхальх Т., 2004).

Отличия в методике КЭАП-тераиии пациентов групп 4-6 состояли в применении разных комбинаций БАТ: «стандартной» и двух «усеченных» (протоколы №№4-6).

При анализе динамики ОФВ1 в процессе проведения пятидневного курса КЭАП (табл. 9), установлено: результаты, достоверно более высокие, по сравнению с исходным фоном, были как минимум один раз зарегистрированы во всех группах; при применении стандартной схемы КЭАП различия с исходным фоном были стабильными (контрольные точки 2, 3, 4); при применении «усеченных» схем КЭАП различия с исходным фоном отмечены не во всех контрольных точках (группа 5: К'Г№ 4, группа 6: КТ№ 3, 5).

Установлены межгрупповые различия ОФВ1 после первого сеанса КЭАП (результаты в группах 4 и 6 достоверно лучше, чем в группе 5); после третьего сеанса КЭАП (показатель в группе 4 выше, чем в группах 5 и 6).

Табл. 9. Динамика ОФВ1 при применении разных комбинаций БАТ в КЭАП-терапии БА у пациентов, находившихся под наблюдением (% от индивидуальной нормы).

Контрольные точки Группы пациенте

4 (стандартная схема, 14 БАТ) 5 («усеченная» схема, 10 БАТ)

1 (исходный фон) 71,9±4,3 68,6±4,9

2 (после 1 сеанса) «Л п*"5 74 -Х+А 0 1 -Т,^— 1,.-

3 (после 3 сеанса) 88,8±5,Г°:''6 70,0±4,6

4 (после 5 сеанса) 86,7±5,7* 80,5±4,5*

6 («усеченная» \ схема, 6 КАТ ) : 67.1.: 1.4 | 85,4/4.8' ^ " |

712:4.0.......|

..... 76^8-4,6* ]

- различия с исходным фоном достоверны (р<0,05 по Месту для связанных случаев) ° - межгрупповые различия достоверны (р<0,05 по Песту для несвязанных случаев). Номер группы сравнения указан после значка.

Третья серия наблюдений предполагала оценку значимости частоты стимулирующих импульсов для улучшения показателей ФВД при проведении КЭАП-терапии больным БА. Сравнивали результаты пятидневного курса КЭАП у пациентов, разделенных на 4 равновеликих

группы (№№ 7-10), по 10 человек в каждой. Стандартная схема КЭЛ11-терапни БЛ была модифицирована: в каждой из указанных групп псе БД Г стимулировали, применяя частоты 31, 53, 75 и 125 Гц соответственно.

Достоверные динамические изменения ОФВ1 у пациентом групп 7 и 8 не зарегистрированы ни в одной КТ; различия с исходным фоном в группах 9 и 10 установлены в конце курса вмешательства (табл. 10). Межгрупповых различий на протяжении периода наблюдения установить не удалось.

Таким образом, применение одинаковых частот стимуляции во всех БА'Г протестированной схемы КЭАП-терапии оказывает меньшее влияние на показатели ФВД, по сравнению с эмпирически подобранными частотами стандартной схемы (табл. 6); в ряду частот стимуляции [31, 53, 75, 125 } I ц наилучшими, в отношении влияния на ОФВ1, являются частоты 75 и 125 Гц.

Табл. 10. Динамика ОФВ1 при применении разных частот стимулирующих импульсов в КЭАП-терапии БА у пациентов, находившихся под

Контрольные Группы пациентов

7 8 9

точки («=31 Гц) («=53 Гц) («=75 Гц)

1 (исходный фон) 69,4±6,2 69,9±5,1 66,8±5,2

2 (после 1 сеанса) 73,7±6,9 68,2±5,5 72,6±5,1

3 (после 3 сеанса) 71,0±5,0 74,4±5,3 76,5±6,8*

4 (после 5 сеанса) 70,2±5,4 73,2±5,0 78,3±5,6*

10

(«=125 Гц)

66,315,4

69,1+5,7 63,1±5,3 78,5±6,Г

-различия с исходным фоном достоверны (р<0,05 по 1-тесту для связанных случаев)

Четвертая серия наблюдений была проведена с целыо изучения значимости длительности стимулирующих импульсов для улучшения показателей ФВД при проведении сеансов КЭАГ1 больным БА. Сравнивали результаты пятидневного курса КЭАП у пациентов, разделенных па 4 одинаковых по численности (п=10) группы (№№ 11-14). Стандартная схема

КЭАП-терапии БА была модифицирована: в каждой из указанных групп все БАТ стимулировали, применяя длительности импульсов 4, 10, 15 и 20 мс соответственно.

В табл. 11 приведена динамика ОФВ1 групп 11-14. Импульсы продолжительностью 4 мс и 10 мс оказались эффективными в отношении улучшения показателей ФВД; импульсы продолжительностью 15 мс и 20 мс - неэффективными.

Таким образом, применение одинаковых по длительности импульсов во всех БАТ протестированной схемы КЭАП-терапии оказывает меньшее влияние на показатели ФВД, по сравнению с эмпирически подобранными различными частотами стандартной схемы (табл. 6). В ряду длительностей импульсов {4, 10, 15, 20} мс наиболее эффективными в отношении бронходилатационного ответа оказались длительности 4 мс и 10 мс.

Табл. 11. Динамика ОФВ1 при применении стимулирующих импульсов различной продолжительности в КЭАП-терапии БА у пациентов, находившихся под наблюдением (% от индивидуальной нормы).___

Контрольные точки Группы пациентов

11 (т=4 мс) 12 (т=10 мс) 13 (т=15 мс) 14 (т=20 мс) 70,31-5,6 72,7±6,5

1 (исходный фон) 68,1±6,3 64,4±5,1 65,1±6,0 63,2±6,7

2(после 1 сеанса) 76,7±5,4 68,8±6,1

3(после 3 сеанса) 80,9±5,5* 74,5±5,2* 66,0±7,9 70,6±5,4 69,3±7,9

4(после 5 сеанса) 79,2±6,0* 76,0±6,3* 67,4±6,8

и-----------------------------

- различия с исходным фоном достоверны (р<0,05 по Ьтесту для связанных случаев)

В пятой серии наблюдений была применена стандартная схема КЭАП-терапии БА. Модификация касалась числа повторов схемы, которую повторяли однократно (группа 15), трехкратно (группа 16), пятикратно (группа 17, повтор режима группы 4) и семикратно (группа 18).

Динамика ОФВ1 в контрольных точках пятой серии наблюдений представлена в табл. 12. Обращает па себя внимание воспроизводимость результатов, касающихся стандартной схемы: данные группы 17 близки к таковым в группе 4 (табл. 9). Семикратный повтор алгоритма (группа 18) также был максимально близок по эффективности к пятикратному; однократный (группа 15) оказался самым неэффективным. В целом, любое из протестированных вмешательств приводило к позитивным изменениям показателей ФВД больных БА; достоверные межгрупповые различия не были установлены ни в одной КТ.

Табл. 12. Динамика ОФВ1 при применении различной обшей продолжительности сеансов стандартной схемы КЭАП-терапии Б А у

Контрольные точки Группы пациентов

15 (4=1) 16 __(Я=3) 17 ____(4=5) 68,4±5,2 18 ... ..(4=7) 74,2±6,7 81,5±6,4 89,4±6,3*

1 (исходный фон) 71,6±6,6 69,8±5,8

2(после 1 сеанса) 74,0±6,3 77,9±6,1 79,7±6,0*

3 (после 3 сеанса) 75,3±6,2 85,5±6,9* 85,1±6,Г 87,6±7,0*

4(после 5 сеанса) 81,2±б,4* 86,8±7,5* 89,9±7,2'

- различия с исходным фоном достоверны (р<0,05 по Мхсту лля связанных случаев)

Результаты проведенного исследования улучшают возможности врача при подборе БАТ и режимов их стимуляции для применения КЭА11 в комплексной терапии БА. Такой подбор целесообразен в случае недостаточной эффективности стандартного протокола применения методики. С нашей точки зрения, результаты настоящего исследования следует рекомендовать для применения в ситуациях, обозначенных в алгоритме на рис. 1. Методические подходы, дополняющие арсенал возможностей для модификации стандартной схемы КЭАП, предс тавлены в алгоритме на рис. 2. Эффективность мероприятий по оптимизации схемы

КЭАП-терапии ЬА, представленных в алгоритме, представлена по убывающей (от I к IV).

Пациент, страдающий БА

Назначить / продолжить фармакологическую терапию по протоколам (НЫА

Клиническое наблюдение за пациентом, обучение «ступенчатой» «р* схеме дозирования лекарств и основам контроля заболевания Ь

Результаты лечения удовлетворяют и пациента, и врача: заболевание контролируется, ятрогенных осложнений нет, стоимость лечения оптимальная

Начать / продолжить лечение методом КЗАП по стандартной схеме.

корригируя фармакотерапию в соответствии с протоколами ОША Ъ .------

,0'

Результаты лечения (КЭА11 I фармакотерапия) оптимальные

ПЕГ

Подобрать индивидуальную схему КЭАП-терапии

ИСПОЛЬЗОВАТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ

Рис.1. Алгоритм применения КЭАП при лечении 1зА; «точка приложения» результатов настоящего исследования.

Рис. 2. Алгоритм индивидуального подбора параметров стимуляции БАТ при лечении БА методом КЭАП (при недостаточной эффективности стандартной схемы).

Выводы

1. Компьютерная электроакупунктура, примененная н комплексной терапии бронхиальной астмы, в отношении влияния на показатели функции внешнего дыхания подобна ß-агонистам короткого действия (фенотеролу), обладая меньшей интенсивностью, но большей длительностью действия. При одновременном применении ß-агонистон короткого действия и компьютерной электроакупунктуры установлен их синергизм, приводящий к более выраженному и продолжительному улучшению бронхиальной проходимости, по сравнению с каждым из отдельно взятых вмешательств.

2. Изменение показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в результате проведения сеансов компьютерной электроакупунктуры существенно зависит от примененной комбинации биологически активных точек, частоты и длительности электрических импульсов, а также продолжительности стимуляции. Параметров, приводящих к ухудшению бронхиальной проходимости, не установлено. Наиболее эффективной оказалась схема биологически активных точек и режимов их стимуляции, описанная нами как «стандартная».

3. Для улучшения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой путем применения компьютерной электроакупунктуры

. оптимальными являются следующие характеристики

электроимпульсной стимуляции: частота 75-125 Гц; длительность импульса 4-10 мс; кратность повторов схемы в пределах сеанса - 5-7.

4. При индивидуальном подборе схемы компьютерной электроакупунктуры больному бронхиальной астмой, в случаях недоступности пневмотахометрии, возможна ориентировочная оценка эффективности путем применения аускультации (приема «форсированного выдоха»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При недостаточной эффективности «стандартной» схемы К')ЛП, применяемой в комплексной терапии БА, следует прибегнуть к индивидуальному подбору БАТ и режимов их стимуляции. Для повышения эффективности такого подбора целесообразно ориентироваться па принципы, вытекающие из результатов настоящего исследования: преимущественно применять частоты 75, 125 Гц и длительности импульсон 4, 10 мс; устанавливать продолжительность сеанса, соответствующую 5-7-кратному повтору схемы; не стремиться к уменьшению числа стимулируемых БАТ.

Список публикаций по теме диссертации

1. Чистякова Н.П. Компьютерная электроакуиункгура в лечении бронхиальной астмы и синдрома раздраженного кишечника: зависимость эффектов от параметров электростимулнции / Чистякова Н.П., Хохлов М.П., Песков А.Б., Климова H.H., Чумак С.Н., Осипова Е.В. // Традиционная медицина. - 2009. - №1 (16). -С.25-29.

2. Чистякова Н.П. Индивидуальный прогноз эффективности применения компьютерной электроакуиункчуры при бронхиальной астме / Осипова Е.В., Песков А.Б., Чумак С.Н., Чистякова Н.П., Хохлов М.П., Галушина И.А. // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, №1. - С. 145-147.

3. Чистякова Н.П. Лечение бронхиальной астмы методом компьютерной электроакупуиктуры: зависимость эффектов лечения от параметров электростимуляции /Чистякова Н.П., Школа А.П., Песков А.Б.// III Всероссийский Национальный Конгресс по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2009»: Материалы конференции конгресса «Проблемы развития традиционных и новых методой функциональной диагностики». Журнал «Медицинская визуализация» спец.выпуск. - Москва, 2009. - С.470-470.

4. Чистякова Н.П. Новые возможности в прогнозе контролируемое гн бронхиальной астмы /Чистякова Н.П., Школа А.П., Песков А.Б.// III Всероссийский Национальный Конгресс по лучевой диагностике и

терапии «Радиология 2009»: Материалы конференции конгресса «Проблемы развитии традиционных и новых методов функциональной диагностики». Журнал «Медицинская визуализация» спец.выпуск. - Москва, 2009. - С.471-471.

5. Чистякова Н.П. Зависимость бронхолитического эффекта от частоты импульсного тока при лечении приступов бронхиальной астмы методом компьютерной эдектроакупупктуры / Чистякова II.II., Школа А.II. // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2009. - С. 714-716.

6. Чистякова Н.П. Оценка индивидуальной эффективности применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме / Песков А.Б., Осипова Е.В., Чумак С.Н., Чистякова Н.П., Хохлов М.П., Гаду шина И.А. // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2009. -С. 671-674.

7. Чистякова Н.П. Бронхолитический эффект компьютерной электроакупунктуры в лечении бронхиальной астмы в зависимости от частоты импульсного тока /Чистякова Н.П., Школа А.II.// Сборник научных работ II Международной медицинской Ассамблеи «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении»: научно - практический журнал «Медицина и качество жизни». - Кельн, 2009. - № 2. - С. 42-42.

8. Чистякова Н.П. Компьютерная электроакупунктура в комплексном лечении бронхиальной астмы /Чистякова Н.П., Школа Л.1'1.// Сборник научных работ II Международной медицинской Ассамблеи «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении»: научно - практический журнал «Медицина и качество жизни». - Кельн, 2009. - № 2. - С. 43-43.

9. Чистякова Н.П. Зависимость бронхолитического эффекта компьютерной электроакупунктуры от частоты применения импульсного тока при лечении бронхиальной астмы/ Чистякова ПЛ., Школа А.П., Песков А.Б.// Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки». Тезисы докладов. -Ярославль, 2009. - С.174-174. .

Подписано в печать 6.10.09. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №119/

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее распространенных в-,мире заболеваний. Эпидемиологические исследования; последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 12.% населенияшланеты страдают Б А (Чучалин A.F. и соавт., 2004; Цой А.Н- .и соавт.,,2006)::

Основной патофизиологический; механизм: БА. — нарушение функции, внешнего* дыхания (ФВД); возникающее' вследствие* ряда- конкурирующих причин, но всегда^снижающее эффективный? газообмен? между окружающей: средойш организмом (С. .Wardet:al;, 2002; Ерошилин СМ!,.2007); Нарушения. ФВД при БА обусловлены, обратимой, обструкцией: дыхательных путей, что диагностически визуализируется снижением объема форсированного? выдоха за», первую« секунду - ОФВГ (Сильвестров? ВШл и соавт., 2000; Brown E.S;, 2003). Современная доктрина терапии БА предполагает использование фармакологических препаратов двух основных групп — В-агонисгов (для получения быстрого эффекта улучшения бронхиальной проходимости) и ингаляционных глюкокортикостероидов (иРКС) - для.проведения базисной противовоспалительной терапии, приводящей к развитию «медленного», но существенно более стабильного бронходилатирующего ответа (Авдеев С.Н. и соавт., 2000; Berger W.E., 2005).

Недостаточная эффективность^ высокая; стоимость и наличие^ побочных эффектов фармакологической терапии БА. обусловили поиск дополнительных,, немедикаментозных средств лечения заболевания.: Среди относительно новых направлений исследований в этой области — применение компьютерной; электроакупунктуры (КЭАП). Исследованиям по оценке клинической эффективности КЭАП в комплексной терапии БА показали возможность потенцирования действия лекарственных препаратов, и, как следствие, снижение их доз - при улучшении основных показателей? ФВД (Песков А.Б. и соавт., 2000-2007). Открытыми остаются? вопросы; подбора оптимальной комбинации биологически активных точек (БАТ) и режимов их электрической стимуляции при проведении КЭАП. Решению этих задач посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Оптимизировать алгоритм лечения бронхиальной астмы методом компьютерной электроакупунктуры путём уточнения зависимости показателей функции внешнего дыхания от комбинаций биологически активных точек и характеристик электроимпульсной стимуляции.

Задачи исследования

1. Провести сравнение влияния компьютерной электроакупунктуры, В-агониста короткого действия (фенотерола) и их комбинации на величину и продолжительность бронходилатационного ответа у больных бронхиальной астмой.

2. Исследовать влияние различных комбинаций аурикулярных биологически активных точек, частоты и длительности электрических импульсов, а также продолжительности стимуляции, на показатели функции внешнего дыхания (при проведении сеансов компьютерной электроакупунктуры пациентам, страдающим бронхиальной астмой).

3. Уточнить оптимальные характеристики электрической стимуляции биологически активных точек для разработки индивидуальных схем компьютерной электроакупунктуры в лечении пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

4. Оценить возможность клинического контроля эффективности подобранных схем компьютерной электроакупунктуры у больных бронхиальной астмой путем применения аускультации.

Научная новизна

Впервые дана характеристика величины и продолжительности бронходилатационного ответа при проведении КЭАП пациентам, страдающим БА, в зависимости от комбинации БАТ, характеристик электроимпульсной стимуляции и продолжительности вмешательства. Разработан алгоритм подбора электроакупунктурного вмешательства для получения максимального улучшения показателей ФВД при БА. Описано взаимодействие КЭАП- и В-агонистов короткого действия, в отношении их результирующего влияния на показатели ФВД.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования расширяют возможности практикующих врачей, применяющих в комплексной терапии БА методику КЭАП: действия в соответствии с предложенным алгоритмом позволяют быстро и эффективно подобрать пациенту, страдающему БА, схему КЭАП-терапии, с ориентацией на общепризнанные показатели ФВД.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Ульяновской областной клинической больницы, Городской поликлиники №5 г. Ульяновска.

Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная электроакупунктура, примененная- в комплексной терапии больных бронхиальной астмой, способствует улучшению бронхиальной проходимости, что доказано путем сравнения результатов бронходилатационных тестов с фенотеролом, сеансом компьютерной электроакупунктуры и их комбинацией, использованных в качестве бронхорасширяющих вмешательств. На эффективность применения компьютерной электроакупунктуры существенное влияние оказывают комбинации биологически активных точек и параметры их электр остимуляци и. 2. Индивидуальный подбор схемы биологически активных точек, и режимов их стимуляции целесообразен в случаях недостаточной, эффективности «стандартной» схемы компьютерной" электроакупунктуры для лечения- бронхиальной астмы. При осуществлении такого подбора следует учитывать, что наибольшее бронходилатирующее действие компьютерной электроакупунктуры, зарегистрировано при применении', частот импульсов 75-1251 Гц; длительностей^ импульсов 4-10 мс; продолжительности стимуляции, соответствующей 5-7-кратному повтору схемы за>один-сеанс.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были* обсуждены на- Всероссийской научно-практической- конференции. молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской-, науки» (Ярославль, 2009), II Международной' медицинской; Ассамблее «Новые технологии и< качество жизни в здравоохранении». (Кельн, 2009). Апробация» диссертации* состоялась 22 апреля 2009г. на межкафедральном- заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных, работ, включая 4 статьи в списке изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 8 рисунками. Библиография содержит 195 источников, из них 129 на русском и 66 - на иностранных языках.

выводы

1. Компьютерная электроакупунктура, примененная в комплексной терапии бронхиальной астмы, в отношении влияния на показатели функции внешнего дыхания подобна В-агонистам короткого действия (фенотеролу), обладая меньшей интенсивностью, но большей длительностью действия. При одновременном применении В-агонистов короткого действия и компьютерной электроакупунктуры установлен их синергизм, приводящий к более выраженному и продолжительному улучшению бронхиальной проходимости, по сравнению с каждым из отдельно взятых вмешательств.

2. Изменение показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в результате проведения сеансов компьютерной электроакупунктуры существенно зависит от примененной комбинации биологически активных точек, частоты и длительности электрических импульсов, а также продолжительности стимуляции. Параметров, приводящих к ухудшению бронхиальной проходимости, не установлено. Наиболее эффективной оказалась схема биологически активных точек и режимов их стимуляции, описанная нами как «стандартная».

3. Для улучшения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой путем применения компьютерной электроакупунктуры оптимальными являются следующие характеристики электроимпульсной стимуляции: частота 75-125 Гц; длительность импульса 4-10 мс; кратность повторов схемы в пределах сеанса — 5-7.

4. При индивидуальном подборе схемы компьютерной электроакупунктуры больному бронхиальной астмой, в случаях недоступности пневмотахометрии, возможна ориентировочная оценка эффективности путем применения аускультации (приема «форсированного выдоха»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При недостаточной эффективности «стандартной» схемы КЭАП, применяемой в комплексной терапии БА, следует прибегнуть к индивидуальному подбору БАТ и режимов их стимуляции. Для повышения эффективности такого подбора целесообразно ориентироваться на принципы, вытекающие из результатов настоящего исследования: преимущественно применять частоты 75, 125 Гц и длительности импульсов 4, 10 мс; устанавливать продолжительность сеанса, соответствующую 5-7-кратному повтору схемы; не стремиться к уменьшению числа стимулируемых БАТ.