Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Сравнительный клинико-экономический анализ затрат на лечение бронхиальной астмы, ассоциированный с сердечно-сосудистыми заболеваниями

На правах рукописи

0ОЧО1-»—-

Головочесова Галина Анатольевна

СРАВНИТЕЛЬНЫМ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, АССОЦИИРОВАННОЙ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НО Я 2010

Благовещенск - 2010

004613263

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Росздрава.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Журавская Наталья Сергеевна кандидат медицинских наук Литвинова Татьяна Ивановна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава.

Защита диссертации состоится «19» ноября 2010 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.003.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (ул. Горького, 101).

Автореферат разослан «18» октября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.А. Башкатов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ресурсы здравоохранения ограничены во всем мире, как в богатых, так и в бедных в экономическом отношении странах, и проблема их эффективного распределения весьма актуальна. Согласно концепции развития здравоохранения и медицинской науки, в Российской Федерации предусмотрено проведение инвестиционной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений — максимального медицинского, социального и экономического эффекта на единицу затрат. В связи с этим, в настоящее время особое значение придается разработке и совершенствованию медицинских программ и рекомендаций по рациональному использованию ресурсов здравоохранения. Помимо ограниченности ассигнований, выделяемых на здравоохранение, имеют значение: низкая эффективность капиталовложений в здравоохранение, недостаточная изученность экономических проблем, внедрение в практику новых медицинских технологий, наличие альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, появление более эффективных и, как правило, более дорогих лекарств.

БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но и с потерей трудоспособности и менее активным участием больных в семейной жизни. Результаты эпидемиологических исследований показали, что БА после 45 лет встречается в 1,5 раз чаще, чем в молодом возрасте, и в этом возрасте имеет место высокая распространенность БА с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) (Чичерина Е. Н. 2005г.). В частности, БА, ассоциированная с артериальной гипертензией (АГ), колеблется в диапазоне - от 6,8% до 76,3%, в среднем составляя 34,3% (Чукова В.О. 2000 г.). Распространение БА, ассоциированной с ишемической болезнью сердца (ИБС), достигает 30% - 85,8% (Палеев Н.Р. 1999г.). Ряд научных публикаций свидетельствует о наличии многочисленных и сложных патогенетических связей между БА и ССЗ, приводящих в большинстве случаев к возникновению феномена взаимного отягощения (Чучалин А.Г. 2006г.), который может служить ограничительным фактором в достижении контроля над симптомами БА и снижать вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни и, как следствие, увеличивать стоимость затрат на лечение БА.

Цель исследования

Проведение комплексного сравнительного анализа затрат на лечение БА и астмы, ассоциированной с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией при проведении базисной патогенетической терапии.

Задачи исследования

1. Провести анализ затрат на лечение БА, ассоциированной с ССЗ.

2. Исследовать уровень контроля над симптомами БА, ассоциированной с ССЗ.

3. Выявить влияние базисной патогенетической терапии на стоимость затрат при лечении БА, ассоциированной с ИБС и АГ.

4. Определить основные причины не эффективности лечения больных БА, ассоциированной с ССЗ.

5. Оценить «неосязаемые затраты» в виде уровня КЖ больных БА, ассоциированной с ССЗ и степени тревожных и депрессивных расстройств.

Научная новизна

Впервые определена стоимость затрат на лечение БА, ассоциированной с ССЗ. Результаты исследования показали более высокие расходы на лечение больных БА при наличии сопутствующих ССЗ, определена структура этих расходов. Проведенный анализ с помощью метода «затраты эффективность» доказал выгоду денежных затрат в отношении проведения базисной терапии больным БА, ассоциированной с ССЗ, и отсутствие различий в стоимости затрат на одну единицу эффективности при использовании разных препаратов, применяемых в базисной патогенетической терапии Б А.

Впервые определены основные причины, препятствующие применению базисной терапии больным БА, ассоциированной с ССЗ; выявлена роль стоимости лекарственных средств и уровня доходов больных на доступность базисной терапии БА.

Практическая значимость работы

Определение стоимости и клинико-экономической эффективности ведения больных БА, ассоциированной с ССЗ в условиях амбулаторно-поликлинической практики позволяет экономически обосновать финансирование лечебно-профилактических мероприятий на уровне первичного звена здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стоимость затрат на лечение БА, ассоциированной с ССЗ, превышает затраты на лечение и профилактику БА без сопутствующих ССЗ. В структуре расходов значительная доля затрат приходится на медикаментозную терапию.

2. Проведение постоянной базисной патогенетической терапии БА ведет к снижению затрат на одну единицу эффективности и общих расходов на лечение БА.

3. Высокая стоимость лекарственных препаратов для базисной патогенетической терапии БА является препятствием для внедрения основных положений С1ЫА в клиническую практику.

4. Качество жизни больных БА, ассоциированной с ССЗ, ниже, а уровень психологических расстройств - выше, чем у больных БА при отсутствии сопутствующих ССЗ.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую деятельность МЛПУ «Белогорская городская больница» для лечения и профилактики БА в амбулаторно-поликлинической практике. Материалы исследования используются при проведения занятий, «круглых столов» для врачей первичного звена здравоохранения.

Апробация работы: основные положения диссертационной работы представлены на: IV Российско-китайском фармацевтическом форуме (Благовещенск 2007 год); III научной конференции «Системный анализ в медицине» САМ - 2009 (Благовещенск 2009 год); IV терапевтическом съезде в г. Тюмень 2009 год. Материалы исследования используются при проведении занятий, лекций для врачей-интернов и практических занятий со студентами на кафедре госпитальной терапии АГМА. Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Из них 3 статьи в изданиях, рекомендуемых Высшей Аттестационной Комиссией. Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Росздрава (17.12.2006г.). Личный вклад автора: автором разработан протокол исследования, проведены отбор и осмотры обследуемых больных бронхиальной астмой. Доля участия автора в работе с протоколом, сборе материала диссертации, осмотре обследуемых больных —80%, а в анализе и обобщении материала — 100%.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 64 таблицы и 6 рисунков. Указатель литературы включает 179 отечественных и 103 иностранных источников.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование проведено в г. Белогорске Амурской области. Дня обеспечения репрезентативности выборки ее формировали как из больных с ранее верифицированным диагнозом БА, так и из пациентов, у которых это заболевание было диагностировано впервые. Критериями включения больных в исследование были:

1. Подтвержденный диагноз БА и сопутствующих ИБС и АГ.

2. Отсутствие других заболеваний (кроме ССЗ), отягощающих состояние больного и влияющих на стоимость болезни.

3. Возраст респондентов зрелый, не моложе 46 легг и не старше 59 лет.

4. Больные основной группы, которые за 6 месяцев до включения в исследование и в ходе его проведения принимали иГКС в дозах, рекомендованных США.

5. Больные, не принимающие базисной терапии, или принимающие ее нерегулярно, или получающие базисную терапию в дозах ниже рекомендуемых вША.

6. Наличие согласия на участие в исследовании.

Респонденты б'.:пи распределены на две группы. Основная группа 69 человек, больные ЗА, ассоциированной с ССЗ (ИБС, АГ).

Таблица 1

Структура бальных БА, ассоциированной с ИБС и АГ

Ociwshm. группа п (%) БА ассоциированная с ГБ БА ассоциированная с ИБС БА ассоциированная с ИБС + ГБ

69(100%) 36 (52,2%) 5 (7,3%) 28 (40,5%)

По степени АГ и функциональному классу (ФК) стенокардии респонденты распределились следующим образом: среди больных АГ преобладали респонденты АГ И степени (62,5%), среди больных ИБС преобладали респонденты со стенокардией напряжения II ФК.

Таблица 2

Структура распределения респондентов с БА, ассоциированной с ССЗ, по степени ГБ __и ФК стенокардии напряжения._

Артериальная гипертония п=64 Стенокардия напряжения п=33 Степень сердечной недостаточности (по Василенко-Стражеско) п=69

I степень II степень III степень I ФК 11 ФК Ш ФК НО Н1 Н2А Н2Б Hill

16(25%) 40(62,5%) 8 (12,5%) 8 (24,3%) 24 (72,7%) £ *—' 21(30,4%) 29(31,2%) 21 (30,4%) • 1

Контрольную группу составили больные БА без ССЗ, характеристика групп представлена в .аблице 3. Исследуемые группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания.

Таблица 3

Характеристика контрольной и основной групп больных БА.

Контрольная группа Основная группа

N (женщины/мужчины) 32(29/3) 69(58/11)

возраст 50,0 ±3.6 52.7Ï4.I

Длительность заболевания 11.5±7.1 лег 14,5 ±4.4 лет

БА легкая персистирующая п 13 (40.6%) п 8 (11,6%)

БА средне - тяжелая персистирующая п 19 (59,4%) п 40 (58%)

БА тяжелая персистирующая - п21 (30,4%)

Наличие у респондентов ДН п 21 (65.5%) п68 (98,5%)

ДН-0 п 11 (34,4%) n 1 (1,4%)

ДН-1 п 14 (43,7%) п 23 (33.3%)

дн-н п 7 (21,8%) n 45 (65,3%)

дн-ш - -

Работающие респонденты 24 (75%) 46 (66.7%)

Инвалидность* 10(31.2%) 53 (76.8%)

I - ■

II 6 (lî.7%) 40 (58.0%)

III 4(12.5%) 13 (18.8%)

Специальные методы исследовании и применяемая аппаратура. При

постановке диагноза руководствовались рекомендациями Международной классификации болезней ВОЗ 10-го пересмотра (МКБ - 10), рекомендациями GINA (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. 2007 год.) и отраслевых стандартов: «Стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой 2007 год.» в настоящей работе использованы следующие методы исследования: аналитический, медико - статистический, социологический (анкетирование), методы клинико-экономического анализа (стоимость болезни, затраты - эффективность).

1. Клинические методы исследования предусматривали сбор анамнеза, осмотр и оценку симптомов. Лабораторные методы проводились по общепринятой методике на фоне ремиссии основного заболевания.

2. Исследование ФВН (функции внешнего дыхания) проводилась по общепринятой методике с помощью спирометра SPIRO PRO (Viasys Healthcare GmbH Jaeger, Германия).

3. Исследование сердечной деятельности проводилось по стандартной методике с помощью аппарата «ЭКГ-3/6Т-01 «Альтон» (Москва) и «Кардиотехника - 4000 АД» (Санкт - Петербург») - аппаратно -программном комплексе с цифровой записью суточной ЭКГ.

4. Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате «Logiq-400» PROCFM (Япония) по стандартной методике.

5. Для исследования КЖ больных были использованы два вопросника: общий SF-36 (J.E.Ware, 1992) и специализированный AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire E.F.Juniper, 1995). С помощью вопросника SF-36 проводилась оценка КЖ в баллах по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении

жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальная активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ). Обработка полученных данных осуществлялась с помощью оценочного калькулятора, основанного на таблице EXCEL.

6. Психологический статус оценивали с помощью СМИЛ, автор методики Собчик Л.Н (2005г). Обработка результатов проводилась с помощью программы Красовского А.Ю., версия 2.18.

7. Анализ доходов проведен на основании данных Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Амурской области за период 2008-2009 гг.

8. Для изучения затрат на амбулаторно-поликлиническую помощь использовался индивидуально - ориентированный подход анализа учетных документов (форма N 025/у-87 «медицинская карта амбулаторного больного») и тарифов ОМС на одно посещение в поликлинике, стоимость одного койко-дня, стоимость вызова СМП. Сведения о частоте и длительности госпитализации больных в отделении круглосуточного стационара МЛПУ БГБ и специализированном пульмонологическом отделении Амурской областной клинической больницы получены из формы ф.003/у (Медицинская карта стационарного больного), ф.Обб/у (Карта выбывших из стационара). Анализ обращаемости в СМП больных БА оценивался на основании нормативных документов (ф. № Ю9/у - журнал записи вызовов СМП).

9. Клинико-экономический анализ «стоимость болезни» и анализ «затраты - эффективность» проводился согласно приказа Минздрава РФ от 27.05.2002 №163 «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико -экономические исследования. Общие положения».

10. Статистический анализ проводился в системе SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows ХР). Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощь критерия Левена. Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения или равенству дисперсий, использовался критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат, если более 20% ожидаемых частот были менее 5, то использовался точный двусторонний критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение Для изучения затрат, связанных с ведением больных БА, ассоциированной с ССЗ, применен метод клинико - экономического анализа «стоимость болезни». Общая стоимость затрат на лечение БА определялась из стоимости прямых и непрямых расходов.

Затраты на амбулаторное лечение больных БА. Стоимость амбулаторно-поликлинической помощи включала в себя расходы на плановое и неплановое (при обострении) лечение БА. Средняя стоимость тарифов ОМС на одно посещение в поликлинике за период 2008-2009 гг. составила 2 ¡2,9 рублей. Затраты на амбулаторно - поликлиническую помощь складывались исходя из количества посещений больными БА.

основная группа п=69 контрольная группа п=32

■ стоимость амбулаторной помощи (р<0,0001) ^плановая амбулаторная помощь (р<0, ¡} и неплановая амбулаторная помощь (р<0,0001)

Рис.1 Стоимость затрат па амбулаторпо-ноликлиническую поме на одного больного БА в течение годи в рублях.

Полученные в исследовании данные демонстрируют увеличение стоимости амбулаторного лечения на одного больного БА в год в основной группе по сравнению с контрольной (р<0,0001). Разница в стоимости плановой амбулаторной помощи между группами была статистически недостоверной (Р<0,1).

Затраты на стационарное лечение больных БА. Для оценки стоимости стационарного лечения проанализирована частота госпитализации больных БА и количество койко-дней на одного больного в год. Норматив затрат на один койко-день в стационаре в период 2008-2009гг. составлял 1212,2 рублей.

Таблица 4

Ст«ш««а»б сщицтшарнрго лечения одного фол иного БА я год,_

Количество койки - дней на одного больного в год Стоимость стационарного лечения на одного больного в год (в руб.)

Основная группа н=69 9,0 10 980

Контрольная группа п-32 3,1 3845,5

Р р<0,0005 р<0,0002

Установлено увеличение стоимости стационарного лечения у респондентов основной группы, что свидетельствовало о более тяжелом течении БА у больных с ССЗ.

Затраты на услуги СМП больных БА. В структуру прямых расходов входит оказание экстренной помощи в виде услуг скорой медицинской помощи (СМП). Частота вызова СМП свидетельствует как о тяжести состояния больного, так и об отсутствии контроля над симптомами БА. Анализ обращаемости больных БА в СМП проводился на основании нормативных документов (ф. № 109/у - журнал записи вызовов СМП).

Таблица 5

Стоимость затрат на услуги СМП больным БА._

Количество обращений е СМП на одного больного в год Стоимость услуг СМП на одного больного в год (в руб.)

Основная группа п~69 1,164 2256,2

Контрольная группа п=32 1,313 2543,6

Р р<0,9 р<0,9

Исследование выявило отсутствие статистически достоверной разницы в количестве обращений за СМП на одного больного в год, а также в стоимости услуг СМП у больных БА основной и контрольной группы. При этом было установлено, что вызов СМП, даже у больных с легкой степенью тяжести заболевания, зачастую ассоциируется с «бесплатным» и удобным способом купирования приступа БА. Была выявлена определенная категория больных БА, в т.ч. и с легкой степенью тяжести, не получающих планового лечения и использующих только СМП для купирования приступов. Стоимость медикаментозной терапии. В прямые затраты на болезнь включались и затраты на приобретение медикаментов для амбулаторного лечения. Основным источником финансирование на лекарственные препараты для амбулаторного лечения БА являются средства больного или льготное обеспечение бесплатными лекарствами по различным программам, в том числе ДЛО в рамках национального проекта «Здоровье». Затраты на медикаментозную терапию включала в себя стоимость препаратов базисного лечения и купирования приступов БА. В стоимость медикаментозной терапии не включались затраты на лечение основного заболевания при его обострении, а так же стоимость лечения сопутствующих ССЗ. Суточная стоимость терапии (ССТ) и месячная стоимость базисной терапия (МСБТ) БА определялась по следующим формулам:

ССТ=СП/КЛФ/ДЛФ*СДП, МСБТ=ССТ*30 дней, где СП - стоимость препарата, КЛФ - количество лекарственных форм (доз) в упаковке, ДЛФ -доза лекарственного субстрата в лекарственной форме, СДП - суточная доза препарата. На основании суточных и месячных затрат на медикаментозную терапию получена годовая стоимость медикаментозной терапии на одного больного БА в год.

основная группа контрольная группа

■ основная группа & контрольная группа

р<0,0001

Рис. 2 Стоимость медикаментозной терапии БА на одного больного в течение года в рублях.

Полученные данные свидетельствуют о повышении стоимости медикаментозной терапии у респондентов основной группы. Причин этому несколько: во-первых, более тяжелое течение БА в основной группе подразумевает и расширенный объем терапии, во-вторых, относительно благоприятное течение БА в контрольной группе ведет, зачастую, к полному отказу от базисной терапии.

Общая стоимость прямых затрат на лечение БА складывалась из стоимости амбулаторной помощи, затрат на стационарное лечение, расходов на услуги СМП, издержек на медикаментозную (базисную) терапию БА. Для основной и контрольной групп она составила 32558,9 рублей и 13883,8 рублей на одного больного БА в год. Разница статистически достоверна (р < 0,0001) и более, чем в 2,3 раза выше в основной группе. В целом, структура прямых затрат на БА была следующей:

Таблица б

Структура прямых затрат па лечение БА на одного больного в год в рублях.

группа Стоимость Стоимость Стоимость Стоимость Прямые

амбулаторного лекарственной стационарного услуг СМП затраты

лечения (%) терапии (%) лечения (%) (%) (%)

1 2249,5 17138,6 10979,9 2256,1 32624,1

основная 6,9% 52,5% 33,7% 6,9% 100%

2 1224,2 6630,9 3845,5 2543,6 14244,2

Контрольная 8,6% 46,6% 26,9% 17,9% 100%

Структура прямых затрат не отличалась от представленных данных в медицинской литературе (Формулярная система 1997-99 гг.), однако, незначительное снижение доли расходов на стационарное лечение возможно объяснить не успехом в лечении БА, а значительным сокращением коечного фонда (начиная с 2004 года), и, как следствие, снижение частоты госпитализаций.

В структуре прямых затрат стоимость плановой терапии в основной группе составила 55,4% от прямых затрат, стоимость неплановой терапии составила 44,5% от прямых затрат. Структура прямых затрат в контрольной группе значительно не отличалась от основной, однако имелось некоторое увеличение затрат на экстренную терапию, за счет стоимости услуг СМП.

Таблица 7

Стоимость плановой и экстренной терапии БА в структуре прямых затрат.

группа Плановая терапия (руб. в год) Экстренная терапия (руб. в год) Прямые расходы

Основная п=69 18085,9 55,4% 14538,2 44,6% 32624,1 100%

Контрольна я п=32 7475,9 52,5% 6768,3 47,5% 14244^ 100%

Стоимость непрямых затрат на лечение БА. Непрямые затраты характерны для больных БА тяжелого и среднетяжелого течения и подвержены довольно значительным колебаниям в различных регионах, где

проводились исследования, составляя от 30 до 57% всех затрат на астму (Формулярная система, коллектив авторов 1995-1996 гг.). Это в основном затраты социального характера, связанные с выплатой пенсий по инвалидности и пособий по больничным листам в связи со временной утратой трудоспособности (ВУТ).

Затраты на пособия по ВУТ. Анализ числа дней и случаев временной нетрудоспособности осуществлялся по данным «книги регистрации листов нетрудоспособности» (ф.ОЗб/у).

Таблица 8

Затраты на пособия по ВУТ на одного больного БА с год._

Количество работающих респондентов Количество дней нетрудоспособности на одного больного в год (дни) Стоимость затрат на пособия по ВУТ на одного больного в год (руб)

Основная группа п=69 23 (33,3%) 7,6 5456,1

Контрольная группа п-32 8(25,0%) 2,7 2887,9

Р р<0,39 р<0,0006 р<0,14

Согласно данным Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Амурской области «Амурстат», среднемесячная заработная зарплата по крупным, мелким и средним предприятиям составила 16665,0 рублей в месяц (усредненная за период 2008-2009 год). Сумма средств, затраченная на одного больного в год, рассчитывалась по формуле - ПВН (пособие по временной нетрудоспособности) = 16665,0 рублей / 20 рабочих дней х КДН (количество дней нетрудоспособности на одного респондента в год). Полученная разница в стоимости затрат на пособия по ВУТ была статистически недостоверной.

Затраты на пособие по СУТ больным БА. При оценке затрат на выплату пособий по инвалидности мы руководствовались Федеральным законом от 24.11.1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и Федеральным законом от 1 марта 2008 года N 18-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях повышения размеров отдельных видов социальных выплат и стоимости набора социальных услуг».

Таблица 9

Стоимость затрат на пособие по СУТ на одного пациента в год_

Количество респондентов с СУТ(%) Стоимость затрат на одного больного в год (в руб.)

Основная группа п=69 53 (76,8%) 11754,6

Контрольная группа п=32 10(31,2%) 4626,7

Р р<0,89 р<0,0001

В представленном исследовании общая стоимость непрямых затрат на БА складывалась из стоимости затрат на пособие по стойкой и временной утрате

трудоспособности. Непрямые затраты в основной группе составили 17210,8 рублей на одного респондента в год, в контрольной - группе 7524,7 рублей на одного больного БА в год. Общая стоимость непрямых затрат на БА в основной группе статистически достоверно (р<0,001) превышает таковую в контрольной группе. Структура стоимости непрямых затрат значительно не различалась в исследуемых группах.

Таблица 10

Структура стоимости непрямых затрат на лечение ЕА_

группа Пособие по ПУТ в руб. па одного паииента е год (%) Пособия по СУТ е руб. на одного пациента в год (%) непрямые затраты (руб.)

1 5456,1 31,8% 11754,6 68,2% 17210,7

2 2887,9 38,4% 4626,7 61,6% 7514,6

Общие расходы на лечение и профилактику БА определялись из стоимости прямых и непрямых затрат. Они составили для основной и контрольной групп 49834,8 и 21758,8 рублей на одного респондента в год соответственно. Разница была статистически достоверной (р<0,0001) и равнялась 28076 рублям на одного больного БА в год, что более, чем в 2,3 раза выше в основной группе, чем в контрольной.

Таблиц!!

Структура общей стоимости затрат на лечение ЕА._

группа Прямые расходы Не прямые расходы Общая стоимость

I (п-69) основная 32624,1 65,4% 17210,7 34,6% 49834,8

2 (п-32) контрольная 142442 65,5% 7514,6 34,5% 21758,8

Структура стоимости лечения БА в основной группе не отличалась от таковой в контрольной группе.

Анализ динамики стоимости БА, ассоциированной с ССЗ, на фоне проведения базисной терапии. Для анализа влияния базисной терапии на стоимость БА, ассоциированной с ССЗ, респонденты основной группы были распределены следующим образом: подгруппа 1.1, получающая базисную патогенетическую терапию БА, и подгруппа 2.2, не получающая базисной терапии. Подгруппы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания.

Таблица 12

М(%) Ж(%) Возраст Легкая(%) Средняя(%) Тяжелая(%)

1.1(п=33) 2 (6,0) 31(93,9) 51,9 2(18,2) 21 (63,6) 10 (30,3)

2.2(п=36) 9(25) 27 (75,0) 52,4 6(16,6) 19 (52,7) 11(30,5)

Расчет стоимости БА для группы 1.1 и 2.2 проводился по тем же принципам, что для основной и контрольной группы.

Несмотря на достоверное снижение стоимости стационарного лечения и услуг по оказанию СМП на фоне проведения базисной терапии, стоимость прямых затрат на БА, ассоциированную с ССЗ, изменилась незначительно. Структура расходов на лечение и профилактику Б А в группах 1.1 и 2.2 представлена в таблице 13.

Таблица 13

Структура стоимости затрат на печение и профилактику БА, ассоциированную с _ ССЗ, на фоне проведения базисной терапии в группе 1.1 и 2.2. _

группа Прямые расходы в руб. (%) Не прямые расходы в руб. (%) Общая стоим

1.1 31699,6 69,7% 13797,9 30,3% 45497,5

2.2 33530 62,2% 20339,1 37,8% 53869,1

Р р<0,68 р<0,0001 р<0,04

В структуре прямых затрат в группе 1.1 преобладают расходы на амбулаторную помощь, включая медикаментозную терапию (77,6%). В группе 2.2 затраты на прямые расходы складывались в основном за счет затрат на стационарное лечение (46,6%), и затрат на СМП (9,8%). Это и объясняет отсутствие достоверной разницы в стоимости прямых издержек между группами 1.1 и 2.2.

Таблица 14

Структура прямых расходов на лечение и профилактику БА, ассоциированную с ССЗ, ___в группе 1.1 и 2.2.___

группа Амбулаторная помощь вруб.(%) Медикаментозная терапия в руб. (%) Стационарная помощь в руб. (%) Скорая медицинская помощь в РУб. (%) Прямые расходы вруб.

1.1 2096,9 6,6% 22477,5 70,9% 5950,7 18,8% 1174,5 3,6% 31699,6

2.2 2389,3 ' 7,0% 12244,6 36,5% 15590,1 46,6% 3306,0 9,8% 33530

Р р<0,79 р<0,0006 р<0,0001 р<0,0009 р<0,68

Анализ непрямых затрат на лечение БА в подгруппах 1.1 и 2.2 выявил достоверное их снижение в группе 1.1 в основном, за счет уменьшения затрат на выплаты пособий по СУТ.

Таблица 16

группа Пособие по ВУТ в руб.(%) Пособия по СУТ в руб. (%) непрямые затраты.

1.1 1216,5 8,8% 12581,4 91,2% 13797,9

2.2 9342,5 45,9% 10996,6 54,1% 20339,1

Р р<0,32 р<0,0003 р<0.0001

Проведение больным БА, ассоциированной с ССЗ, постоянной базисной терапии снижает затраты на лечение БА и демонстрирует положительный экономический эффект.

Анализ «затраты - эффективность». Прямые расходы имели значительную долю в общих затратах у больных БА, ассоциированной с ССЗ. Стоимость

прямых расходов не различалась между группами получающих и не получающих базисную терапию БА в основном за счет высокой стоимости базисного лечения. Сделать выводы об относительной выгоде денежных затрат при различных подходах к лечению и терапевтических результатов позволяет проведение клинико-экономического анализа «затраты — эффективность».

Анализ «затраты - эффективность» проводился по следующей формуле СЕА = DC / Ef, где СБА затраты на единицу эффективности, DC - общая стоимость болезни в руб., Ef - единица эффективности выраженная в баллах контроля над симптомами БА по результатам ACT.

Таблица 17

Стоимость затрат на единицу эффективности среди больных БА, ассоциированной

Группа больных БА, ассоциированной с ССЗ. Стоимость затрат на одну единицу эффективности (СЕА) Значениер

Группа 1.1 2724,2 рублей на ед. эффективности Р < 0,01

Группа 2.2 4143,7 рублей на ед. эффективности

Оценка затрат на лечение БА с помощью метода «затраты-эффективность» доказала выгоду денежных расходов в отношении проведения базисной терапии больным БА, ассоциированной с ССЗ. <

Также проведен анализ в отношении следующих схем лечения: беклометазон + беродуал, симбикорт, серетид.

Таблица 18

Общая стоимость затрат наБАи стоимость одной единицы эффективности в

зависимости от базисного препарата.

Беклометазон + феиотерол + ипратропия бромид Будесонид + формотерол Флютиказон + сальмстерол

Общая стоимость 42007,3 рублей 52487,4 рублей 57697,9 рублей

ACT средние значения (баллы) ИЛ 17,7 20,3

Ef 2675,6 рублей 2965,4 рублей 2842,2 рублей

Исследование доказало отсутствие существенной разницы в стоимости затрат на одну единицу эффективности между различными лекарственными препаратами, рекомендованными к базисной терапии БА.

Однако, общая стоимость лечения БА значительно разнилась при лечении больных современными комбинированными препаратами (серетид, симбикорт) от лечения комплексом препаратов беродуал+беклометазон. Так, лечение препаратом «Симбикорт» дороже на 10480,1 рублей на одного больного БА в год, лечение препаратом «Серетид» дороже на 15690,6 рублей на одного больного БА в год.

Анализ качества жизни. С помощью вопросника 5Р-36 проводилась оценка КЖ в баллах по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б),

общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальная активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ).

Анализ КЖ с помощью вопросника АС)! ■() проводился по трехкомпонентной оценке. Симптомы (С) - отражает респираторные симптомы (нарушения дыхания). Активность (А) - занятие деятельностью, которая вызывает одышку или ограничивает этот вид физической нагрузки. Эмоции (Э) - охватывает диапазон аспектов социального функционирования и психологических нарушений, проистекающих из болезней дыхательных путей. Оценка общего КЖ (ОКЖ) вычислена как суммарное влияние болезни на общее состояние здоровья больного БА.

Проведен анализ КЖ в основной и контрольной группах. Полученные результаты представлены на рисунке 3 и 4.

68,0 -

63,0 58,0 53,0 48,0 43,0 38,0 33,0 28,0 23,0

■.кап

Ш 56,4

........\ / А 48,7

МО,2% /

Ч. \ / ■¿Г X /

\ ш Х. /■

"Чт" -Й 26,5

ФА(р<0,08) РФ(р<0,5) Б(р<0,001) 03(р<0,08) ЖС(р<0,2) СА(р<0,05) РЭ(Р<0,001) П3(р<0,4) т контрольная группа "^"основная группа

Рис. 3 Значение КЖ в основной и контрольной группах но шкалам $Р-36.

4

3,5

3 2,5 2

симптомы (Р<0,001) активность (р<0,3) эмоции (р<0,1) общее КЖ (р<0,05)

-«^«»основная группа НВ— контрольная группа Рис. 4 Значение КЖ в основной и контрольной группах по основным шкалам Л()Ь(>

Значения по всем шкалам КЖ в основной группе были лучше, чем в контрольной группе. Однако достоверными различия были только по шкалам - «Симптомы» и «ОКЖ» (вопросник АС>ЬС>) и по шкалам - «Боль», «Социальная активность» и «Роль эмоциональных проблем» (вопросник 36) . На основании этого сделаны выводы: КЖ больных БА, ассоциированной ССЗ, хуже, чем больных БА без сопутствующих ССЗ в . основном, за счет

тяжести симптомов БА, по остальным шкалам КЖ также имеет тенденцию к снижению, однако разница статистически недостоверна. На фоне проводимой базисной патогенетической терапии БА получено снижение по всем шкалам. Однако, разница была статистически недостоверной.

Оценка психического статуса больных БА, ассоциированной с ССЗ.

Психологический статус оценивали с помощью СМИЛ, автор методики Собчик J1.H (2005). В результате исследования в основной группе у 6 (8,7%) респондентов профиль СМИЛ относится к конкордатной норме, характерной для гармоничных личностей. В контрольной группе доля респондентов с профилем СМИЛ, характерным для здоровых людей, была значительно больше и составила 11 (34,4%) человек. У остальных 63 (91,3%) больных в основной группе и 21 (65,6%) в контрольной выявлены черты различных расстройств личности. Проведен анализ по наиболее значимым, с нашей точки зрения, шкалам профиля СМИЛ: 2 - депрессия, 7 - тревожное состояние.

Таблица 19

Психологические особенности больных БА._

группа Шкала тревоги (п) % Шкала депрессии (п) %

Основная (п- 69) 24 34,7 37 53,6

Контрольная (п-32) 15 46,8 9 28,1

Доля больных БА, имеющих черты различных расстройств личности, в основной группе превышала долю этих больных в контрольной группе в 1,9 раз. Это свидетельствует о том, что психологические проблемы больных, страдающих БА, ассоциированной с ССЗ, более глубокие и тяжелые, чем у больных БА без ИБС и АГ. Это препятствует взаимодействию пациента с врачом, снижает приверженность больного к лечению, ведет к низкому контролю над симптомами БА, и, как следствие, к высокой стоимости затрат на лечение болезни.

Анализ контроля над симптомами БА. Оценка контроля над симптомами БА проводилась с помощью вопросника ACT. Результаты исследования представлены в таблице 20.

Таблица 20

Уровень контроля над симптомами БА у респондентов основной и контрольной

группы.

Группа N Отличный Контроль над БА Хороший Контроль над БА Не удовлетворительный контроль над БА

1-основная 69 1 (1,5%) 13(18.8%) 55 (79,7%)

2-контрольная 33 0 (0%) 11(36,4%) 22(66.6%)

Более высокий уровень контроля над симптомами БА в контрольной группе объясняется относительно доброкачественным течением БА у респондентов этой группы, а значит, и более легким достижением контроля над симптомами БА. Результаты анализа контроля БА между больными, не

получающими базисную терапию, и больными, регулярно получающими базисную терапию Б А, представлены в таблице 21.

Таблица 21

Уровень контроля над симптомами БА у больных БА группы 1.1 и 2.2.

Группа N Отличный Контроль над БА Хороший Контроль над БА Неудовлетворительный контроль над БА

1.1 33 1 (3%) 10(30.3%) 22(66.7%)

2.2 36 0 (0%) 3 (8.3%) 33(91.7%)

Исследование показало, что проведение регулярной базисной терапии увеличивает количество больных БА с хорошим уровнем контроля над симптомами БА.

Анализ средних значений ACT по группам позволяет сделать следующие выводы: несмотря на то, что разница между значениями статистически недостоверна, наблюдалась четкая тенденция повышения уровня ACT у респондентов, получающих постоянную базисную терапию БА. Анализ причин неэффективности терапии БА. Учитывая результаты исследований по контролю над симптомам БА очевидно, что успех может быть достигнут только на фоне адекватной противовоспалительной терапии, в том числе, при использовании базисной терапии иГКС. В процессе исследования определены основные причины несоответствия назначаемой в клинической практике базисной терапии БА основным рекомендациям GINA:

1. Отсутствие назначения или назначение иГКС в неадекватных дозах лечащим врачом - 22 (36,7%).

2. Наличие побочных эффектов - 5 (8,3 %).

3. Страх перед приемом гормональных препаратов - 13(21,7%).

4. Отсутствие эффекта от проводимой терапии (по мнению респондентов) -7(11,6%).

5. Высокая стоимость лекарственных препаратов базисной терапии - 13 (21,7%).

В рамках исследования нами проведена оценка доступности базисной терапии больным БА, ассоциированной с ССЗ.

Средний доход на члена семьи больных БА составил 7569,58 рублей в месяц, что значительно ниже среднедушевых доходов по Амурской области (11362,6 руб./мес.). Величина прожиточного минимума на (2008-2009гг.) по Амурской области составила 5669 рублей на человека, величина потребительской корзины на I квартал 2009 года составила 6190 рублей (в стоимость потребительской корзины не входят затраты на лечение), 47 (46,5%) больных имели доходы ниже прожиточного минимума, а стоимость рекомендуемой базисной терапии в среднем составила 23,2% от среднемесячного дохода исследуемого контингента. Низкие доходы населения и высокая стоимость базисных препаратов препятствует внедрению основных положений G1NA в клиническую практику.

Выводы

1. Терапия БА в амбулаторных условиях первичного звена здравоохранения была эффективной у 20,3% больных в основной группе, у которых БА ассоциировалась с ССЗ и 36,4% в группе сравнения, что обусловлено несвоевременным назначением иГКС или назначением иГКС в неадекватных дозах.

2. Факторами риска неконтролируемого течения астмы являлись: степень тяжести Б А, длительность заболевания (свыше 11,5 лет), неадекватная тяжесть болезни, базисная патогенетическая терапия БА, возраст больных 46 - 59 лет, наличие сопутствующих ИБС и АГ, высокий уровень депрессивных расстройств среди бохм'ых БА, ассоциированной с ССЗ. Существенную роль в ограничен ' ; внедрения рекомендаций С1ЫА по лечению БА в клиническую практику играла стоимость лекарственных препаратов для базисного лечения БА.

3. Клинико - экономический анализ базисной патогенетической терапии БА методом «затраты-эффективность» свидетельствовал о том, что в структуре прямых затрат на астму стоимость расходов как на плановую, так и на экстренную терапию статистически достоверно была выше в группе больных БА, ассоциированной с ИБС и АГ. Не прямые расходы на лечение больных БА, ассоциированной с ССЗ, повышались в основном за счет пособий по стойкой утрате трудоспособности.

4. Комплексная оценка КЖ у больных БА с применением вопросников АС)Ь(3 и вР-Зб при динамическом наблюдении в процессе лечения и реабилитации способствует индивидуальному выбору схемы лечения с учетом степени тяжести и наличия сопутствующих заболеваний. При исследовании КЖ у больных БА установлено первоочередное снижение физического и психологического компонентов здоровья. Наиболее значимыми факторами, влияющими на КЖ у больных БА, являлись: уровень контроля над симптомами Б/\, наличие сопутствующих ССЗ, трудоустроенность и величина дохода больных. У больных БА, ассоциированной с ИБС и АГ, преобладали расстройства депрессивного характера, что снижало приверженность к лечению и препятствовало достижению контроля над симптомами заболевания.

5. Анализ с помощью метода «затраты-эффективность» доказал целесообразность расходов на проведение базисной патогенетической терапии больным БА, ассоциированной ССЗ.

Практические рекомендации

1. Определение стоимости и клинико-экономической эффективности лечения больных БА, ассоциированной с ССЗ, в условиях амбулаторно-поликлинической практики позволяет экономически обосновать финансирование лечебно-профилактических мероприятий на уровне первичного звена здравоохранения.

2. Амбулаторно - поликлиническое оказание медицинской помощи -ключевое в реализации национальной программы профилактики и лечения БА. Внедрение образовательных программ для врачей первичного звена позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи населению. Для оценки эффективности патогенетических методов лечения БА необходимо учитывать показатели общего и специфического опросника КЖ, а также результаты теста по контролю за симптомами БА (ACT).

3. У больных Б А, ассоциированной с ССЗ, при формировании и осуществлении индивидуальных программ лечения и профилактики обострений заболеваний необходимо включение различных методов психологической коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Golovochesova G. A., Landyshev U.S. Peculiarities of mutual aggravation of combined bronchial asthma and hypertension pathology // IV Russia and China Medical Forum "Medical-biological bases of drug therapy in traditional east and up-to-date medicine" Blagoveshchensk 1012 September, 2007.-C.52-54.

2. Golovochesova G. A., Landyshev U.S. Clinical pathogenic peculiarities of the combine course oh bronchial asthma and hypertension // IV Russia and China Medical Forum "Medical-biological bases of drug therapy in traditional east and up-to-date medicine" Blagoveshchensk 1012 September, 2007. -C.54-65.

3. Головочесова Г.А. Анализ психологических особенностей больных бронхиальной астмой с помощью стандартизированного многофакторного метода исследования личности / Г. А. Головочесова // Информатика и системы управления. - 2009. -№4(22) - С. 78-80.

4. Головочесова Г.А. Анализ влияния трудовой деятельности, доходов пациента, сопутствующей патологии, контроля над симптомами астмы, длительности течения заболевания на качество жизни больных бронхиальной астмой /Г. А. Головочесова // Информатика и системы управления. - 2009. - №4(22) - С. 76- 78.

5. Головочесова Г.А. Анализ основных причин неконтролируемого течения бронхиальной астмы / Г. А. Головочесова // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №4 - С. 128-130.

6. Головочесова Г.Л. Анализ затрат на бронхиальную астму ассоциированную с ожирением / Г. А. Головочесова И Медицинская наука и образование Урала. — 2009. - №2(58). - С. 67-68.

7. Головочесова Г.А. Анализ доступности базисной терапии бронхиальной астмы/Г.А. Головочесова, Ю.С. Ландышев // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №2 - С. 91-93.

8. Головочесова Г.А. Сравнительный анализ стоимости базисной терапии бронхиальной астмы, ассоциированной с сердечнососудистыми заболеваниями // Актуальные вопросы медицинского обеспечения безопасности движения поездов, восстановительного лечения и реабилитации. - Чита 2010. - С. 136-142.

Синеок используемых сокращений

АОКБ

БА

ВУТ

ДЛО

ИБС

иИГК

Амурская областная клиническая больница

Бронхиальная астма

Временная утрата трудоспособности

Дополнительное лекарственное обеспечение

Ишемическая болезнь сердца

Ингаляционные глюкокортикоиды

Муниципальное лечебно - профилактическое учреждения

«Белогорская городская больница»

Скорая медицинская помощь

Сердечнососудистые заболевания

Стоимость услуг скорой медицинской помощи

Стойкая утрата трудоспособности

Стандартизированное многофакторное исследование

личности

Функция внешнего дыхания

(Global Initiative for Asthma) - глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы Опросник по качеству жизни больных БА

МЛПУ БГБ

СМП

ССЗ

ССМП

СУТ

СМИЛ

ФВД GINA

AQLQ

Головочесова Галина Анатольевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, АССОЦИИРОВАННОЙ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Пульмонология - 14.01.25

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛР 020427 от 25.04.1997 г. Подписано к печати 07.10.2010 г. Формат 60x90/16. Уч.-изд-л. - 1,0. Усл.-п.л. - 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 173.

Отпечатано в отделе оперативной полиграфии издательства ДальГАУ 675005, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86

ВЫВОДЫ

1. Терапия БА в амбулаторных условиях первичного звена здравоохранения была эффективной у 20,3% больных в основной группе, у которых Б А ассоциировалась с ССЗ и 36,4% в группе сравнения, что обусловлено несвоевременным назначением иГКС или назначением иГКС в неадекватных дозах.

2. Факторами риска неконтролируемого течения астмы являлись: степень тяжести БА, длительность заболевания (свыше 11,5 лет), неадекватная тяжести болезни базисная патогенетическая терапия БА, возраст больных 46 - 59 лет, наличие сопутствующих ИБС и АГ, высокий уровень депрессивных расстройств среди больных БА, ассоциированной с ССЗ. Существенную роль в ограничении внедрения рекомендаций СТКА по лечению БА в клиническую практику играла стоимость лекарственных препаратов для базисного лечения БА.

3. Клинико - экономический анализ базисной патогенетической терапии БА методом «стоимость болезни» свидетельствовал о том, что в структуре прямых затрат на астму стоимость расходов как на плановую, так и на экстренную терапию статистически достоверно была выше в группе больных БА, ассоциированной с ИБС и АГ. Не прямые расходы на лечение больных БА, ассоциированной с ССЗ, повышались, в основном, за счет пособий по стойкой утрате трудоспособности.

4. Комплексная оценка КЖ у больных БА с применением вопросников АС)ЬС> и ББ-Зб при динамическом наблюдении в процессе лечения и реабилитации способствует индивидуальному выбору схемы лечения с учетом степени тяжести и наличия сопутствующих заболеваний. При исследовании КЖ у больных БА установлено первоочередное снижение физического и психологического компонентов здоровья. Наиболее значимыми факторами, влияющими на КЖ у больных БА, являлись: уровень контроля над симптомами БА, наличие сопутствующих ССЗ, трудоустроенность и величина дохода больных. У больных БА, ассоциированной с ИБС и АГ, преобладали расстройства депрессивного характера, что снижало приверженность к лечению и препятствовало достижению контроля над симптомами-заболевания.

5. Клинико-экономический анализ с помощью метода «затраты-эффективность» доказал клиническую и экономическую эффективность расходов на проведение базисной патогенетической терапии больным БА, ассоциированной ССЗ.

Практические рекомендации

1. Определение стоимости и клинико-экономической эффективности лечения больных БА, ассоциированной с ССЗ, в условиях амбулаторно-поликлинической практики позволяет экономически обосновать финансирование лечебно-профилактических мероприятий на уровне первичного звена здравоохранения.

2. Амбулаторно — поликлиническое оказание медицинской помощи — ключевое в реализации национальной программы профилактики и лечения БА. Внедрение образовательных программ для врачей первичного звена позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи населению. Для оценки эффективности патогенетических методов лечения БА необходимо учитывать показатели общего и специфического опросника КЖ, а также результаты теста по контролю за симптомами БА (ACT).

3. У больных БА, ассоциированной с ССЗ, при формировании и осуществлении индивидуальных программ лечения и профилактики обострений заболевания необходимо включение различных методов коррекции психических расстройств.