Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности внутрисердечной гемодинамики, вегетативной регуляции, поражений аорты и изменений фосфатидилинозитов у больных сифилисом

На правах рукописи РГБ ОД 1 0 ИЮЛ 2003

БАЛАШОВА ИРИНА ЮРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ, ПОРАЖЕНИЙ АОРТЫ И ИЗМЕНЕНИЙ ФОСФАТИДИЛИНОЗИТОВ У БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

14.00.11 — кожные и венерические болезни 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —

2003

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней, кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного учреждения «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Дубенский Валерий Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Аникин Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лосева Ольга Казимировна

доктор медицинских наук,

профессор Виноградов Владимир Федорович

Ведущая организация:

Российский университет Дружбы народов г. Москва.

Защита диссертации состоится 21 мая 2003 г. на заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01.) в Государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, корп. 4,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «ЦНИКВИ МЗ РФ».

Автореферат разослан « »

2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Иванова Наталья Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокий уровень заболеваемости сифилисом в России в конце XX - начале XXI века сочетается с патоморфозом заболевания — изменением течения и клинических проявлений болезни, в пользу увеличения числа скрытых и поздних заразных форм сифилиса, а также ростом серорезистентности (Дубенскин В.В. и сопит. 1997; Лосева O.K., Тактамышева Э.Ш., 1998; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1999). В такой обстановке, безусловно, необходимой становится настороженность врачей в отношении висцерального сифилиса, поражающего, прежде всего, нервную и сердечно-сосудистую систему. Сифилис является вазотропной инфекцией, при которой первое место по частоте поражения занимает аорта, с развитием сифилитического аортита и его осложнений; поражение миокарда (сифилитический миокардит) встречается относительно редко (Аствацатуров К.Р., 1965; Войцеховская А.Н., 1970; Да-мир A.M., 1975; Даштаяпц Г.А. и Фришман М.П., 1976).

Для диагностики поражений сердечно-сосудистой системы у боль-пых сифилисом использовались различные функциональные методы исследования: электрокардиография, фонокарднография, фазовый анализ сердечного сокращения, вазокардиография, реокардиография, бал-листокардиоп^афия, изучение скорости пульсовой волны (Лакшина Л.К., 19.56; Визир Л.Д., 1964; Войцеховская АН., 1970; Бслоус А.К., 1974; Даштаянц Г.А. и Фришман М.П.. 1976). Однако специфические осложнения со стороны сердца и сосудов недостаточно изучены, а имеющиеся в этом отношении сообщения единичны и противоречивы (Да-мир Г.Л : 1970; Зельдин В.Е., 1974). В последние годы в кардиологии нашли применение такие функциональные методы исследования как эхокардиография, допплерэхокардиография, открывающие новые направления в оценке особенностей функционирования сердца и позволяющие неинвазивным путем определить выраженность локальных изменений в аорте, клапанных структурах сердца и изучить особенности внутрисердечной гемодинамики. При этом, в доступной литературе имеются лишь единичные сообщения об эхокардиографичсском иссле-довашш сердца и аорты у больных сифилисом (Сурганова В.И., 1993).

Современные представления о динамике сифилитического поражения миокарда, полученные с использованием методов электрокарди-эграфии, реокардиографии, поликардиографии нашли отражение лишь в работе IO. К. Шейх-Заде (2001). Изменения внутрисердечной гемо-

динамики, структурные особенности аорты, аортального клапана и миокарда у больных сифилисом не изучались. Имеются сообщения об изменении при сифилисе без висцеральных поражений и нейросифи-лисе содержания отдельных фракций фосфолипидов (фосфатидили-нозитов и сфингомиелина) в периферической крови и ликворе больных (Гутянский О.Г., 2001). Однако не ясна роль и выраженность метаболических нарушений, в частности обмена фосфолипидов, у больных с поражением сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования:

Изучение клинико-эпидемиологических особенностей и патогенетических механизмов изменений сердечно-сосудистой системы у больных сифилисом, определение алгоритма диагностики кардиоваску-лярного сифилиса.

Задачи исследования:

• Изучить клинико-эпидемиологические особенности поражений сердечно-сосудистой системы у больных вторичным сифилисом и с серорезистентностью;

• исследовать особенности внутрисердечной гемодинамики, структурных изменений аорты и клапанного аппарата у больных сифилисом;

• оценить особенности вегетативной регуляции при сифилисе;

• определить содержание уровня фосфатидилинозитов в цельной крови при вторичном сифилисе и серорезистентности;

• оценить диагностическую и патогенетическую значимость гемо-динамических, структурных и метаболических нарушений при сифилитическом поражении сердечно-сосудистого аппарата.

Научная новизна

Получены новые данные о клинико-эпидемиологических особенностях поражения сердечно-сосудистой системы у больных вторичным и серорезистентным сифилисом. Впервые с помощью ультразвукового исследования сердца установлены особенности изменений внутрисердечной гемодинамики у больных вторичным (манифестным и скрытым) сифилисом и с серорезистентностью, которые проявлялись нарушением диастолической функции левого желудочка сердца! (93,4 %), часто сопряженным с повышением конечного диастоличес-кого давления в левом желудочке (80,1 %). Уже при вторичном си-

филисе выявляются различной степени выраженности изменения сердечной мышцы (44,5 %), корня аорты (91,8 %), фиброзного кольца (80,2 %) и клапанного аппарата (7,3 %), которые сохраняются при серорезисгентности. Выявлено уменьшение в 2,9 раза содержания фосфатидилинозитов в цельной крови у больных сифилисом при поражении сердечно-сосудистой системы, что указывает на нарушение процессов фосфорилирования и нестабильность клеточных мембран при сифилитическом воспалительном процессе. Предложен алгоритм диагностики кардиоваскулярного сифилиса.

Практическая ценность работы

На основании использования комплекса клинических и инструментально-функциональных методов (электрокардиографии, эхокардиог-рафии, кардиоинтервалографии) предложен алгоритм диагностики кардиоваскулярного сифилиса. Разработан дополнительный эффективный способ диагностики кардиосифилиса по определению уровня фосфатидилинозитов в цельной крови с использованием метода тонкослойной жидкостной хроматографии. Материалы исследований дополняют и углубляют сложившиеся представления о клинико-эпидемиоло-гичсских особенностях и диагностике патологи» сердечно-сосудистой системы при сифилисе.

Основные положения, выносимые на защиту

* Наиболее часго изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при сифилисе проявляется нарушением внутриссрдечной гемодинамики, преимущественно диастолической функции, которые сочетаются с повышенным или пограничным конечным ди-астолнческим давлением в левом желудочке сердца и структурными изменениями (явлениями фиброза) корня аорты, аортального кольца, сердечной мышцы.

* Вариабельность сердечного ритма у большинства больных сифилисом повышена, что свидетельствует о преобладании парасимпатических влияний па работу синусового узла.

* В цельной крови больных кардиоваскулярным сифилисом отмечается достоверное снижение (р < 0,01) уровня фосфатидилинозитов, что позволяет предположить патогенетическую роль фос-фолииидов в развитии висцеральных поражений при сифилитической инфекции.

• Для современного кардиоваскулярного сифилиса характерны следующие клинические разновидности: неосложненный сифилитический аортит, который преобладает у женщин, и аортит, осложненный недостаточностью аортального клапана, чаще выявляемый у мужчин.

Внедрение работы

Получено положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение способа диагностики кардиоваскулярного сифилиса (номер гос. регистрации 2002113705/14 (014689)), издано 1 пособие для врачей, опубликовано 9 научных работ.

Разработанный метод комплексной диагностики кардиоваскулярного сифилиса внедрен в клинике Тверской государственной медицинской академии, Тверского, Смоленского, Псковского областных кожно-венерологических диспансеров, Тверского городского кардиологического диспансера и городской клинической больницы № 1 (г.Тверь).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Тверского отделения Российского общества дерматовенерологов (Тверь, 2002, 2003); на межкафедральном совещании Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2003); на VI, VII, VIII междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2001, 2002, 2003); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 23 рисунками; состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей материал и методы исследования, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы — 172 источника (111 отечественных и 61 зарубежный) .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведены клинико-эгтидемиологические, инструментально-функцп-энальные, биохимические и статистические исследования 110 больных : вторичным манифестным, скрытым сифилисом и с серорезистентно-:тыо, находившихся на стационарном лечении в Тверском областном кожно-венерологическом диспансере; 20 практически здоровых лиц (группа сравнения); а также проанализирован архивный материал, включающий 309 историй болезни пациентов, больных сифилисом.

Всем больным проводились общеклиническое обследование, завись стандартной электрокардиограммы, ультразвуковое исследование сердца с помощью аппарата MEGAS ESAOTEBIOMEDIKA (Италия) в В- и М-рсжимах, допплеровском импульсноволновом, непрерывном и цветном режимах с использованием датчиков 3,5 и 2,5 МГц. Все измерения, отражающие состояние гемодинамики, проводили не менее чем в трех сердечных циклах.

Помимо определения общепринятых эхокардиографических показателей, на основании анализа параметров спектра трансмитрального тотока и потока в легочных венах оценивали диастолическую функцию левого желудочка. Учитывая, что специфические поражения при зифилисе локализуются преимущественно в восходящей части аорты три эхокардиографическом исследовании акцентировали внимание на визуализации корня аорты из парэстерпального доступа.

В М-режиме определялись диаметр корня аорты на уровне раскрытия створок (диаметр аорты пересчитывался на площадь поверхности тела) и раскрытие створок аортального клапана. В В-режиме троводилась оценка стенки корня аорты, фиброзного кольца, полу-тушшх створок аортального клапана и эхогенности миокарда.

Вариабельность сердечного ритма изучали с помощью метода <ардиоинтервалографии, основанного на регистрации частоты сердеч-гых сокращений с последующей математической обработкой.

Для определения особенностей метаболизма исследовали уровень {зосфатндилинозитов в цельной крови методом проточной жидкостной фоматографии; количественное содержание фосфатвдилинозитов определялось с помощью денситометрии и вычислялось в мг/процентах )т общего фосфора по методу В.М. Мацуль и A.B. Каргаполова (1992).

Математическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной и непараметрической статистики на компьютере «IBM PC Р —III 700 MHz» с помощью пакетов Exel и viedStat для научных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологический анализ заболеваемости сифилисом

в Тверской области

При изучении статистической отчетности и анализе архивного материала Тверского областного кожно-венерологического диспансера за период 1997-2001 гг. установлено, что наметившаяся тенденция к снижению заболеваемости сифилисом в Тверской области (в среднем на 52,0% по сравнению с 1996-1997 гг.) сопровождается преобладанием среди заболевших, лиц активного репродуктивного возраста (72,1 %), изменением течения, клинических проявлений болезни, увеличением числа скрытых (от 22,9 % в 1997 г. до 33,0 % в 2001 г.) и поздних заразных форм сифилиса (в том числе вторичного рецидивного, раннего скрытого, позднего скрытого, скрытого неуточненного), увеличением числа больных с серорезистентностью (преимущественно развивалась у больных вторичным рецидивным (28,1 %) и ранним скрытым сифилисом (53,1%), получавших лечение дюрантным препаратом пенициллина — экстенциллином) от 4,7 % в 1997 году до 7,9 % в 2001 г., а также с поражением внутренних органов и нервной системы.

Клиническая характеристика больных сифилисом

Из 110 больных сифилисом в возрасте от 13 до 63 лет (средний возраст составил 38,6 ± 1,9 года) под наблюдением было 48 мужчин и 62 женщины (соответственно 43,6 % и 56,4 %) с различными клиническими формами заболевания: 36 — вторичным, 36 — скрытым (из них 30 — ранним скрытым, 4 — поздним скрытым, 2 — скрытым неуточненным) сифилисом и 38 — с серорезистентностью.

Группу сравнения составили 20 практически здоровых лиц (мужчин — 8, женщин — 12), сопоставимых по полу и возрасту (37,0 ±1,2 года). Из исследования исключались лица с предшествующей или сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Больные в возрасте от 21-30 лет (37,5%) составили самую большую возрастную группу, что позволяет полагать о наибольшей распространенности сифилитической иифекции у лиц активного репродуктивного возраста, особенно женщин. Длительность заболевания у больных варьировала от 6 месяцев до 8,5 лет (больные с серорезис-тентными формами).

Результаты проведенного исследования показали, что больных сифилисом часто беспокоили боли в груди и области сердца (85,4 %). Преобладали колющие и ноющие боли, локализовавшиеся в области вер-1

хушки сердца (55,7 % случаев), малозависящие от физического и эмоционального напряжения. Непостоянные слабые или глухие боли давящего характера беспокоили 6,8 % больных. В 15,6 % случаев отмечались аорталгии, которые характеризовались загрудинной (нередко в верхней половине) локализацией, отличались малой интенсивностью, были довольно длительными, без иррадиации. Еще у 7,3 % больных выявлены псевдостенокардитические сжимающие ощущения в груди, которые у 5 больных локализовались за грудиной, у 3 — в левой половине грудной клетки или распространялись на область сердца (табл.1). Эти боли отличались упорством (часто появлялись по несколько раз в сутки) и плохо купировались нитроглицерином. При этом не определялось сколько-нибудь заметной связи болевых ощущений с эмоциональным или физическим напряжением, приемом пищи, алкоголя, курением, медикаментозными воздействиями. Сердцебиение отмечали 21,8 % больных, реже встречались перебои в работе сердца — у 7,3 % пациентов. Жалобы на одышку или чувство нехватки воздуха предъявляли 31 % больных. Слабость беспокоила 23,6 %, быстрая утомляемость — 50,9 % больных, снижение работоспособности — 64,0 %, головные боли и головокружение — 12,6 % обследуемых. Жалобы отсутствовали у 14,5 % больных.

Таблица 1

Структура жалоб у больных сифилисом

№ п/п Характер жалоб Частота выявления

абс. %

1. Боли в области сердца (всего) в том числе: колющие и ноющие давящие аорталгии по типу псевдостенокардитических 94 61 8 17 8 85,4 55,7 6,8 15,6 7,3

2. Сердцебиение 24 21,8

3. Перебои в области сердца 8 7,3

4. Одышка 34 31

5. Слабость 26 23,6

6. Быстрая утомляемость 56 50,9

7- Снижение работоспособности 15 64

8. Головные боли и головокружение 5 12,6

9. Отсутствие жалоб 16 14,5

Объективное исследование

При перкуссии — у 16 больных отмечалось небольшое смещение влево левой границы относительной сердечной тупости.

При аускультации сердца установлено ослабление первого тона и (или) короткий систолический шум на верхушке (38,6 %), систолический шум на аорте (48,2 %).

Признаки недостаточности аортального клапана определялись У 7,3 % больных, у которых выслушивались акцентированный «металлический» второй тон над аортой, а также довольно продолжительный истинный протодиастолический убывающий шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа у грудины, у 2-х больных — шум распространялся вверх за пределы правой ключицы.

Электрокардиографическое исследование

При анализе электрокардиограмм выявлены изменения у 84,0 % обследованных. Они касались, прежде всего, нарушений функции автоматизма. Тахикардия определялась у 4,7%, брадикардия — у 9,4 %, синусовая аритмия — у 58,6 % больных сифилисом. Перегрузка левого предсердия отмечалась у 74,1 % пациентов. Электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка определялись у 58,2 % больных, нарушения процессов реполяризации — у 34,1 %, внутрисердечной проводимости — у 35,4 % больных. Частая желудочковая экстрасистолия выявлена у 3,6 % больных.

Эхокардиографическое исследование

При оценке блока показателей трансмитрального кровотока, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка, у всех больных сифилисом (в том числе в группах с вторичным манифестным, скрытым сифилисом и с серорезистентностью) определялись достоверные нарушения (р<0,05-0,01): повышение скорости ТМК в раннюю диастолу (УЕ, см/с) (рис. 1) и отчетливая тенденция к снижению максимального кровотока в систолу предсердий (УА, см/с)(рис. 2).

Установлено, что нормальный тип трансмитралыюго потока регистрировался лишь у 6,9 % обследованных. В то же время независимые от формы сифилиса нарушения ТМК характеризовались у 33,6 % больных промежуточным, у 33,2 % — псевдонормальным, у 20,0 % — рестриктивным типами ТМК. Ригидный вариант ТМК встречался значительно реже (в 6,3% случаев). При этом время за-

медления ТМК в фазу быстрого наполнения у больных в целом, а также в группах со скрытым сифилисом и с серорезистентностью было существенно сниженным (161,9 ± 54,64 мс; 145,5 ± 49,20 мс и 158,0 ± 82,04 мс соответственно). Видимо, это может отражать нарушения релаксации миокарда, развивающиеся при длительном течении сифилитической инфекции, см/с 80

60

40

20 -

«'.tlii1)^ а ^+ ♦♦4*

■4

□ здоров ые

Обольные сифилисом, включая все формы

□ больные И сифилисом кожи и слизистых

□ больные скрытым сифилисом

ЕЗбольные с серорезистентностью

Рис. 1. Максимальная скорость трансмитрального кровотока в раишою диаслолу(УЕ, см/с)

с м/с 60 -}

40 -

20

О здоров ые

Вбольные сифилисом, включая все формы И больные II сифилисом кожи и слизистых Ш больные скрытым сифилисом ЕЗ больные с серорезистентностью

Рис. 2. Максимальная скорость трансмитрального кровотока в

систолу предсердий (УА, см/с)

О

При анализе параметров, характеризующих состояние кровотока в легочных венах, установлена тенденция (Р < 0,10) к снижению систолического антеградного потока (SV) больных с серорезистентнос-тью (40,0 ± 10,02 см/с) и вторичным сифилисом (39,0 ±7,0 см/с). Параметры диастолического антеградного потока (DV) были достоверно (Р < 0,05) повышенными при скрытом сифилисе и серорезис-тентности (50,0 ± 7,1 см/с; 51,0 ± 9,05 см/с соответственно).

При оценке показателей, сопряженных с повышением конечного диастолического давления (КДД) в левом желудочке, установлено достоверное снижение (Р < 0,05-0,001) отношения продолжительности пика А ТМК (ТА) к продолжительности предсердной ретроградной волны спектра легочных вен (TR) у всех больных сифилисом (0,96 ± 0,16) (в том числе при вторичном — 0,94 ± 0,12; скрытом сифилисе — 0,95 ± 0,12; при серорезистентности — 0,95 ± 0,14). Именно значение соотношения TA/TR меньшее, чем 1, является наиболее значимым эхокардиографическим признаком, сопряженным с повышением КДД. Дополнительный признак повышения КДД — продольный размер левого предсердия (ПРЛП) — был достоверно увеличен у всех больных сифилисом (Р < 0,05-0,01) (особенно у пациентов со скрытым 5,29 ± 0,8 см и с серорезистентностью — 5,5 ± 0,51см). Оценка параметров, характеризующих систолическую функцию левого желудочка, показала, что во всех группах определялось достоверное снижение (Р < 0,05) показателей конечных диастолического (КДО) и систолического объемов (КСО), а также имела место тенденция к снижению ударного объема сердца (УО). Величина ударного индекса (УИ) была достоверно (Р<0,05)снижена во всех группах больных (табл. 2). Фракция выброса оставалась нормальной.

Таким образом, в ходе исследования выявлены нарушения функции миокарда левого желудочка преимущественно в диастолу.

При эхокардиографическом исследовании аорты выявлены патологические изменения (56,4 % случаев), которые касались расширения или тенденции к расширению корня аорты. Непосредственно расширение корня аорты определялось у 10,0 % больных вторичным манифестным, у 12,5 % —скрытым сифилисом и у 28,5 % — с серорезистентностью. Отчетливая тенденция (Р<0,10) к увеличению размера корня аорты выявлена у 30,0 % больных вторичным, 50,0% — скрытым и 35,7% — с серорезистентностью.

Таблица 2

Основные эхокардиографические показатели у больных разными формами сифилиса

№ п\п Изучаемые показатели Группы обследованных

Здоровые п=20 Больные сифилисом, включая все формы п-110 Формы сифилиса

Больные вторичным сифилисом кожи и слизистых п=36 Больные скрытым сифилисом п=3б Больные с серорезис-тентностью п=38

1 Конечный диастолический размер (КДР, мм) 48,3±5,23 49,6± 5,56 49,2±4,04 50,1 ±5,14 49,8±4,08

2 Конечный систолический размер (КСР, мм) 28,5±5,34 29,32±5,35 29,4±7,49 29,9±4,75 30,5±5,88

3 Конечный диастолический объем (КДО, мл) метод «площадь-длина» 106,5±3,9 87,3 ±4,29* 90,4±4,93* 91,2±2,58* 82,5±4,49*

4 Конечный систолический объем (КСО, мл) метод «площадь-длина») 42,6±0,2 35,5± 0,1* 37,1±0,03* 37,4±0,02* 34,3±0,1*

5 Ударный объем (УО, мл) 72±10,5 62,2± 17,36 61,12±16,44 64,3± 16,85 61,18± 15,49

6 Ударный индекс (УИ, мл/м2) 38,9±1,8 31,8± 1,7* 32,2±1,7* 33,4±1,2* 30,5±1,3*

Примечание: в каждой ячейке таблицы указано среднее значение переменной и ± стандартное отклонение (сигма); * — показывает отличие данной группы больных по данному параметру от групп здоровых доноров на уровне значимости Р<0,05

Уплотнения корня аорты были обнаружены у 91,8% больных сифилисом, в том числе у 80,5 % больных вторичным, у 100 % — скрытым и у 94,7 % больных с серорезистентностью. Признаки фиброза определялись в виде локальных (57,3 %) и диффузных уплотнений (42,7 %) (рис. 3 а). Уплотнения аортального кольца определялись у 80,2 % больных сифилисом (в том числе в 69,4 % случаев при вторичном, в 83,3 % — скрытом и в 86,8 % случаев — при серорезистентности), с преобладанием локальных признаков фиброза (76,7%) (рис. 3 б). Больным с признаками диффузного фиброза (23,3 %) поставлен окончательный диагноз «неосложненного» (доклинического) аортита.

Специфические изменения, в виде фиброза в области комиссур полу лунных створок аортального клапана, определялись у 2,7%, краевые уплотнения створок — 3,6 % больных. Уплотнение и деформация некоронарной створки выявлены у 2,7 % больных скрытым и 5,5 % — серорезистентным сифилисом.

Аортальная недостаточность установлена у 7,3 % больных (рис. 3 в). При этом у одного пациента с диагнозом позднего скрытого сифилиса определялась III степень аортальной регургитации, у двух больных вторичным и серорезистентным сифилисом — II степень, у остальных 5 больных — I степень.

Локальные уплотнения в области межжелудочковой перегородки и папиллярных мышц определялись у 44,5 % обследованных (рис. Зг). Наиболее часто (89,7 %) эти изменения сочетались с локальными и диффузными уплотнениями в аорте и только у 10,3 % больных вторичным сифилисом процесс был ограничен миокардом. Очевидно, что склеротические процессы в аорте протекают в большинстве своем параллельно с подобными изменениями в миокарде. Признаки фиброза (73,2 %) наиболее часто определялись у больных серорезистентностью и скрытым сифилисом.

Результаты исследования 8 больных с аортальной недостаточностью указывают на некоторые особенности ультразвукового исследования: у больных в возрасте до 40 лет (при отсутствии склероза створок аортального клапана) выявлялась аортальная ре-гургитация; у большинства больных отсутствовала дилатация полости левого желудочка, а развивающаяся его гипертрофия не была выраженной; у 6 больных визуализировались изменения в миокарде; часто выявлялись (75,0 %) нарушения диастолической функции левого желудочка, сопряженные с повышением конечного диастолического давления.

Парастренальная позиция по длинной оси сердца. Диффузные уплотнения корня аорты

Парастренальная позиция по короткой оси сердца. Фиброзные изменения аортального кольца

Режим цветного допплеровского ска- Апикальный доступ. Локальные уп-нирования. Недостаточность аорталь- лотнения в области миокарда нога клапана, аортальная риурштация

Рис. 3. Структурные изменеия корня аорты, аортального кольца, аортального клапана, миокарда у больных кардиосифилисом (по данным УЗИ сердца)

Анализ вариабельности сердечного ритма

Увеличение параметров вариабельности ритма сердца установлено у 56,7 % больных.

Показатель вариационного размаха, характеризующий тонические парасимпатические влияния на синусовый узел, был повышен у всех больных сифилисом 0,47 ± 0,04 с (в том числе у больных вторичным сифилисом — 0,5 ± 0,02 с и с серорезистентностью — 0,53 ± 0,03 с). Показатель индекса напряжения у больных различными формами сифилиса находился в диапазоне близком к парасимпатической направленности вегетативного тонуса. Нарушение адаптации к условиям внешней среды отмечалось у 35,7 % вторичным, 31,0% — скрытым сифилисом и 34,6 % — с серорезистентностью. Установленное преобладание у больных нормального и ассиметричного типов гистограмм (с достаточно широким основанием), а также достоверное повышение значений вариационного размаха во всех группах обследованных, свидетельствовали о повышенной вариабельности сердечного ритма при сифилитической инфекции, а также увеличении парасимпатических влияний на регуляцию работы синусового узла.

Визуальный анализ ритмограммы и пробы с задержкой дыхания позволил диагностировать синусовую аритмию (с преобладанием недыхательной формы) у 58,6 %, Синусовая аритмия практически полностью связана с эфферентной активностью блуждающего нер^а, что позволяет судить о преобладании парасимпатического влияния на работу синусового узла у больных сифилисом.

Показатели липидов периферической крови

Исследование содержания отдельных фракций общих липидов в цельной крови больных сифилисом (холестерина, свободных жирных кислот, диглицеридов, триглицеридов, эфиров холестерина) показало, что их количество сопоставимо с показателями у здоровых людей.

Уровень отдельных фракций фосфолипидов (лизофосфатидил-холинов, лизофосфатидилэтаноламинов, сфингомиелина, фосфатидил-холинов, общих фосфолипидов) также достоверно не отличался от показателей у доноров (рис. 4).

Исследования фосфатидилинозитов (ФИ) в цельной крови установили, что уровень ФИ у больных сифилисом составил 10,36 ± 0,88 мг %, что достоверно ниже (Р < 0,01), чем у доноров — 19,42 ± 1,19 мг%.

150

100 -

50

26,31

9,69

10,11

96,77

49,58 40,24 т

19,91

15,77

у 132,01

'///М

ууу/А

Доноры

□ Лизофосфатидилхолины ИСфингомиелин

□ Фосфолипиды (общее количество)

Больные сифилисом

□ Лизофосфатидилэтаноламины В Фосфатидилхолины

Рис. 4. Уровень фракций фосфолипидов в цельной крови больных сифилисом (мг %)

Количество ФИ у больных со специфическими изменениями сердечно-сосудистого аппарата составило 6,67 ± 0,73 мг%, что достоверно меньше (Р < 0,01), чем у больных сифилисом без специфических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы 10,36 ± 0,88 мг% (рис. 5).

мг%

25

19,42

V

10,36

т

6,67 — X. ' ■^-.ге-*...-----,— -.-. ■

__ 4 « ^ * *

□ больные с аортальной недостаточностью ЕЗ больные сифилисом Шдоноры

Рис. 5. Показатели ФИ в цельной крови у больных сифилитической аортальной недостаточностью (мг%)

Алгоритм диагностики кардиоваскулярного сифилиса

На основании полученных данных выделены 4- порядка признаков, включающих тщательно собранный анамнез, положительные серологические тесты (трепонемные и нетрепонемные) в совокупности с объективными данными кардиологического статуса больного, эхокардиографическими особенностями поражений аортального кольца, клапанов аорты и миокарда, а также изменениями показателей фосфатидилинозитов в периферической крови.

1. Признаки первого порядка

К признакам первого порядка были отнесены положительные серологические тесты:

• нетрепонемные (стандартный комплекс серологических реакций,

включающий РСК, МРП или RPR);

• трепонемные (РИФ и ее модификации: РИФ-200, РИФ-абс,

ИФА, РПГА).

2. Признаки второго порядка

К признакам второго порядка были отнесены положительные кардиологические симптомы субъективного и объективного характера (соответственно выявляемые у 85,4 % и 78,0 % больных), на основании которых можно предположить сифилитическое поражение сер-дечно-сосудистэй системы.

3. Признаки третьего порядка

К признакам третьего порядка были отнесены изменения аорты и миокарда, выявленные при эхокардиографическом исследовании (табл. 3).

Таблица 3

Признаки кардиоваскулярного сифилиса третьего порядка

№ п/п Признаки Частота встречаемости * (%)

1 2 3

1. Расширение или тенденция к расширению корня аорты 56,4

2. Уплотнения корня аорты: ■ локальные и (или) ■ диффузные 91,8 57,3 42,7

3. Уплотнения стенки аорты: ■ локальные и (или) ■ диффузные 80,2 76,7 23,3

1 2 3

4. Поражения клапанов аорты: ■ по комиссурам; • краевые уплотнения створок; ■ уплотнения и деформация створок; ■ аортальная недостаточность 21,8 2,7 3,6 8,2 7,3

5. Локальные уплотнения межжелудочковой перегородки и миокарда левого желудочка 44,5

Примечание: * — частота встречаемости (п %) изменений у 110 больных сифилисом, полученная при эхокардиографичссгсом исследовании

4. Признаки четвертого порядка

К признакам четвертого порядка относится снижение уровня фосфатидилинозитов в цельной крови у больных сифилисом ниже 10,36 ± 0,88 мг % при определении методом тонкослойной хроматографии.

Полученные клинико-функциональные и лабораторные признаки

кардиоваскулярного сифилиса легли в основу алгоритма диагностики (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм диагностики кардиоваскулярного сифилиса

Предложенный алгоритм диагностики позволил установить наиболее часто встречаемые клинические формы кардиоваскулярного сифилиса — простой (неосложненный) аортит (у 23,7 % больных) и аортальную недостаточность (у 7,3 % больных).

ВЫВОДЫ

1. При вторичном манифестном и скрытом сифилисе, а также у больных с серорезистентностью специфические поражения сердечно-сосудистого аппарата диагностируются в 31 % случаев, в том числе неосложненный аортит — у 23,7 % больных (чаще диагностируется у женщин) и осложненные формы сифилитического аортита у 7,3 % больных (чаще выявляемые у мужчин).

2. Нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые проявляются диастолической дисфункцией и сочетаются с повышенным или пограничным конечным диастолическим давлением (у 80,1 % больных), установлены в 93,4 % ири вторичном (манифестном и скрытом) сифилисе и у больных с серорезистентностью.

3. Структурные изменения (фиброз) корня аорты диагностированы у 91,8%, фиброзного кольца — 80,2%, сердечной мышцы — у 44,5 % больных.

4. Вариабельность сердечного ритма у большинства больных (56,7 %) была повышена, что характеризует преобладание парасимпатических влияний на работу синусового узла.

5. Установлено снижение уровня фосфатидилинозитов в цельной крови в 2,9 раза у больных сифилисом и с серорезистентностью, осложненными поражением сердечно-сосудистого аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики кардиоваскулярного сифилиса рекомендуется использование комплекса инструментально-функциональных и лабораторных методов исследования — электрокардиографии, эхокар-диографии, кардиоинтерваллографии.

Определение уровня фосфатидилинозитов в цельной крови с помощью тонкослойной жидкостной хроматографии позволяет определить нарушения фосфолипидного спектра при сифилитическом поражении сердца и сосудов.

Предложен алгоритм диагностики сифилиса сердечно-сосудистой

системы, включающий клинические, лабораторные (серологические и

биохимические) и функциональные методы исследования.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

/. Харитонов В.А., Балашова И.Ю., Григорьева Г.Н. К вопросу о висцеральных поражениях при сифилисе // Сб. науч. работ ОКБ ГУЗ: Теория и практика регионарной медицины. — Тверь, 2000. — Sií - С.115-116.

2. Балашова И.К)., Дубенский В.В., Аникин В.В. К вопросу о поражении сердечно-сосудистой системы у больных приобретенным сифилисом // В сб. тезисов: Материалы VI междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андролопш, акушерстве и гинекологии: наука и практика». — М., 2001. — С. 137.

3. Случай поражения сердечно-сосудистой системы при сифилисе/ Балашова И.Ю., Дубенский В.В., Аникин В.В., Камалдынова O.E. // Сб. науч. работ ОКБ ГУЗ: Организационно-методичес-кпс тт лечебно-диагностические вопросы медицины. — Тверь, 2001. - С. 87-88.

4. Клинико-диагностические аспекты сифилитических аортитов/ Балашова Н.Ю., Дубенский В.В., Аникин В.В., Камалдынова O.E. // Сборник тезисов: Материалы VII междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андролопш, акушерстве и гинекологии: наука и практика». — М., 2002. — Ks 1 — С. 137.

5. Балашова И АО. Состояние проблемы поражений сердца и сосудов при сифилисе // Сб. тезисов ГУЗ ОКБ: Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теоршт медицины. — Тверь, 2002. — С. 180-182.

6. Балашова И АО. Особенности диастолической функции левого желудочка у больных сифилисом //' Тр. Российского национального конгресса кардиологов. — СПб., 2002. — С. 180-182.

7. Балашова И АО. Кардиосифилис — реальность! (Клинико-эпиде-миологические аспекты) // В сб. тезисов: Материалы VIII междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андролопш. акушерстве и гинекологии: наука и практика». — М.. 2003. - 141 с.

8. Особенности диастолической функции левого желудочка при сифилитическом поражении сердца / Аникин В.В, Дубенский В.В., Балашова И.Ю., Камалдынова O.E. // Российский кардиологический журнал. — М., 2003. — № 3. — С. 42-47.

9. Диагностика сифилиса сердечно-сосудистой системы. Возможности клинического и электрокардиографического обследования (сообщение 1) / Дубенский В.В., Аникин В.В., Балашова И.Ю., Ка-малдынова O.E. / / Инфекции передаваемые половым путем. — М., 2003. - № 3. - С. 9-12.

10. Дубенский В.В., Аникин В.В., Балашова И.Ю. Диагностика кар-диоваскулярного сифилиса // Метод, пособие для врачей. — Тверь, 2003. - 37 с.

Изобретение

1. «Способ диагностики кардиоваскулярного сифилиса». Получено положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение способа диагностики кардиосифилиса, № гос. регистрации 2002113705/14(014689. Дата приоритета 28.05.02.

Сокращения, использованные в диссертации

АН — аортальная недостаточность

АО — корень аорты

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ИН — индекс напряжения

КДД— конечное диастолическое давление

КДР — конечный диастолический размер

КСР — конечный систолический размер

КСО — конечный систолический объем

КДО — конечный диастолический объем

ТМК — трансмитральный кровоток

УИ — ударный индекс

УЗИ — ультразвуковое исследование

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФИ — фосфатидилинозиты

ФЛ — фосфолипиды

ЭКГ — электрокардиография

ЭХО КГ — эхокардиография

EDT — время замедления трансмитрального кровотока

IRT — время изоволюмического расслабления

VA — максимальная скорость кровотока в систолу предсердий

VE — максимальная скорость потока в раннюю диастолу

SV — систолический антеградный поток легочных вен

DV — диастолический антеградный поток легочных вен

Высокий уровень заболеваемости сифилисом в России в конце XX - начале XXI века сочетался с патоморфозом заболевания -изменением течения и клинических проявлений болезни, в пользу увеличения числа скрытых и поздних форм сифилиса, а также ростом серорезистентности (Дубенский В.В. и соавт. 1997; Лосева O.K., Тактамышева Э.Ш., 1998; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1999). В такой обстановке, безусловно, необходимой становится настороженность врачей в отношении висцерального сифилиса, поражающего прежде всего нервную и сердечно-сосудистую систему. Сифилис является вазотропной инфекцией, при которой первое место по частоте поражения занимает аорта, с развитием сифилитического аортита и его осложнений, поражение миокарда (сифилитический миокардит) встречается относительно редко (Аствацатуров К.Р., 1965; Войцеховская А.Н., 1970; Дамир А.М, 1975; Даштаянц Г.А. и Фришман М.П., 1976).

Для диагностики поражений сердечно-сосудистой системы у больных сифилисом использовались различные функциональные методы: электрокардиография, фонокардиография, фазовый анализ сердечного сокращения, вазокардиография, реокардиография, баллистокардиография, изучение скорости пульсовой волны (Белоус А.К., 1974; Визир А.Д.,1964; Войцеховская А.Н., 1970; Даштаянц Г.А. и Фришман М.П., 1976; Лакшина Л.К.,1956). Однако, специфические осложнения со стороны сердца и сосудов недостаточно изучены, а имеющиеся в этом отношении сообщения единичны и противоречивы (Дамир Г.А., 1970; Зельдин В.Е., 1974). В последние годы в кардиологии нашли применение такие функциональные методы исследования, как эхокардиография, допплерэхокардиография, открывающие новые возможности в оценке особенностей функционирования сердца и позволяющие неинвазивным путем определить выраженность локальных изменений в аорте, клапанных структурах сердца и изучить особенности внутрисердечной гемодинамики. При этом, в доступной литературе имеются лишь единичные сообщения об эхокардиографическом исследовании сердца и аорты (Сурганова В.И., 1993).

Современные представления о динамике сифилитического поражения миокарда с использованием методов электрокардиографии, реокардиографии, поликардиографии нашли отражение лишь в работе Шейх-Заде Ю.К. (2001). Изменения внутрисердечной гемодинамики, структурные особенности аорты, аортального клапана и миокарда у больных сифилисом не изучались. Имеются сообщения об изменении при сифилисе без висцеральных поражений и нейросифилисе содержания отдельных фракций фосфолипидов (фосфатидилинозитов и сфингомиелина) в периферической крови и ликворе больных (Гутянский 0.г.,2001). Однако не ясна роль и выраженность метаболических нарушений, в частности обмена фосфолипидов, у больных с поражением сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования: Установление клинико-эпидемиологических особенностей и патогенетических механизмов изменений сердечно-сосудистой системы у больных сифилисом, определение алгоритма диагностики кардиоваскулярного сифилиса.

Задачи исследования:

• Изучить клинико-эпидемиологические особенности поражений сердечно-сосудистой системы у больных вторичным, скрытым сифилисом и с серорезистентностью;

• исследовать особенности внутрисердечной гемодинамики, структурных изменений аорты и клапанного аппарата у больных сифилисом;

• оценить особенности вегетативной регуляции при сифилисе;

• определить содержание уровня фосфатидилинозитов в цельной крови при вторичном, скрытом сифилисе и серорезистентнооти;

• оценить диагностическую и патогенетическую значимость гемодинамических, структурных и метаболических нарушений при сифилитическом поражении сердечно-сосудистого аппарата;

• разработать алгоритм диагностики кардиоваскулярного сифилиса.

Научная новизна

Получены новые данные о клинико-эпидемиологических особенностях поражения сердечно-сосудистой системы у больных вторичным, скрытым сифилисом и с серорезистентностью. Впервые с помощью ультразвукового исследования сердца установлены особенности изменений внутрисердечной гемодинамики у больных вторичным, скрытым сифилисом и с серорезистентностью, которые проявлялись нарушением диастолической функции левого желудочка сердца (93,4 %), часто сопряженным с повышением конечного диастолического давления в левом желудочке (80,1 %). Уже при вторичном, раннем скрытом сифилисе выявляются различной степени выраженности изменения сердечной мышцы (44, 5 %), корня аорты (91,8 %), фиброзного кольца (80,0 %) и клапанного аппарата (7,3 %), которые сохраняются при серорезистентности. Выявлено уменьшение в 2,9 раза содержания фосфатидилинозитов в цельной крови у больных сифилисом при поражении сердечно-сосудистой системы, что указывает на нарушение процессов фосфорилирования и нестабильность клеточных мембран при сифилитическом воспалительном процессе. Предложен алгоритм диагностики кардиоваскулярного сифилиса.

Практическая ценность работы

На основании использования комплекса клинических и инструментально-функциональных методов (электрокардиографии, эхокардиографии, кардиоинтервалографии) предложен алгоритм диагностики кардиоваскуярного сифилиса. Разработан дополнительный эффективный способ диагностики кардиосифилиса по определению уровня фосфатидилинозитов в цельной крови с использованием метода тонкослойной жидкостной хроматографии. Материалы исследований дополняют и углубляют сложившиеся представления о клинико-эпидемиологических особенностях и диагностике патологии сердечнососудистой системы при сифилисе.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Наиболее часто изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при сифилисе проявляются нарушением внутрисердечной гемодинамики, преимущественно диастолической дисфункцией, которые сочетаются с повышенным или пограничным конечным диастолическим давлением в левом желудочке сердца и структурными изменениями (явлениями фиброза) корня аорты, аортального кольца, сердечной мышцы.

• Вариабельность сердечного ритма у большинства больных сифилисом повышена, что свидетельствует о преобладании парасимпатических влияний на работу синусового узла.

• В цельной крови больных кардиоваскуляркым сифилисом отмечается достоверное снижение (р<0,01) уровня фосфатидилинозитов, что позволяет предположить патогенетическую роль фосфолипидов в развитии висцеральных поражений при сифилитической инфекции.

• Для современного кардиоваскулярного сифилиса характерны следующие клинические разновидности: неосложненный сифилитический аортит, который преобладает у женщин, и аортит, осложненный недостаточностью аортального клапана, чаще выявляемый у мужчин.

Внедрение работы

Получено положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение способа диагностики кардиоваскулярного сифилиса (номер госрегистрации 2002113705/14 (014689)), издано 1 пособие для врачей, опубликовано 9 научных работ.

Разработанный метод комплексной диагностики кардиоваскулярного сифилиса внедрен в клинике Тверской государственной медицинской академии, Тверского, Смоленского, Псковского областных кожно-венерологических диспансеров, Тверского городского кардиологического диспансера и городской клинической больницы № 1 (г. Тверь).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Тверского отделения Российского общества дерматовенерологов (г.Тверь, 2002 г., 2003 г.); на межкафедральном совещании Тверской государственной медицинской академии (г. Тверь, 2003 г.); на VI, VII, VIII междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (г. Москва, 2001 г., 2002 г., 2003 г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 162 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 23 рисунками; состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей материал и методы исследования, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Выводы

1. При вторичном и скрытом сифилисе, а также у больных с серорезистентностью специфические поражения сердечно-сосудистого аппарата диагностируются в 26,4 % случаев, в том числе неосложненный аортит - у 19,1% больных (чаще диагностируется у женщин) и осложненные формы сифилитического аортита у 7,3 % больных (чаще выявляемые у мужчин).

2. Нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые проявляются диастолической дисфункцией и сочетаются с повышенным или пограничным конечным диастолическим давлением (у 80,1 % больных), установлены в 93,4% при вторичном, скрытом сифилисе и у больных с серорезистентностью.

3. Структурные изменения (явления фиброза) корня аорты диагностированы у 91,8%, фиброзного кольца - 80,0 %, сердечной мышцы - у 44,5% больных.

4. Вариабельность сердечного ритма у большинства больных (56,7 %) была повышена, что характеризует преобладание парасимпатических влияний на работу синусового узла.

5. Установлено снижение уровня фосфатидилинозитов в цельной крови в 2,9 раза у больных сифилисом и с серорезистентностью, осложненными поражением сердечно-сосудистого аппарата.

Практические рекомендации

Для диагностики кардиоваскулярного сифилиса рекомендуется использование комплекса инструментально-функциональных и лабораторных методов исследования - электрокардиографии, эхокардиографии, кардиоинтерваллографии.

Определение уровня фосфатидилинозитов в цельной крови с помощью тонкослойной жидкостной хроматографии позволяет определить нарушения фосфолипидного спектра при сифилитическом поражении сердца и сосудов.

Предложен алгоритм диагностики сифилиса сердечно-сосудистой системы, включающий клинические, лабораторные (серологические и биохимические) и функциональные методы исследования.