Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Показатели церебральной гемодинамики по данным транскраниальной доплерографии у больных ранними формами сифилиса

На правах рукописи

Богомолов Вадим Вячеславович

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ РАННИМИ ФОРМАМИ СИФИЛИСА

14.00.13—нервные болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург—2004

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Александров Михаил Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Андрей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

Ведущая организация:

Российская Военная Медицинская академия

Защита состоится "_"_2004 года, в_часов, на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.06 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова (197022 Санкт-Петербург ул. Л.Толстого 6/8)

Автореферат разослан"_"_2004г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Д. Дидур

Актуальность проблемы

Поражение сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга в частности занимает в настоящее время первое место среди висцеральных форм сифилиса и является одной из основных причин инвалидизации и смертности больных, перенесших это заболевание. (Смирнова Т.С.,1996; Данилов СИ., 1997). Показатели регистрируемой заболеваемости сифилисом в нашей стране продолжают, неуклонно расти. С 1989 по 1998 г. заболеваемость увеличилась в 60 раз (Скрипкин Ю.К., 1998). Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка по венерическим заболеваниям в Санкт-Петербурге сложилась с 1990 г., достигнув максимума к 1997 г и составила 277 на 100 тысяч. В последние годы на фоне незначительного снижения заболеваемости (2002-119 на 100 тыс.) наблюдается рост поражения нервной системы при этой патологии. Число больных нейросифилисом с 19 случаев в 1992 г. выросло до 220 в 2003 г. В то же время следует отметить, что к 2003 г. регистрация случаев сифилиса снизилась на 11 % (Старченко М.Е., 1997). Тревожным является факт роста врожденного сифилиса. Причинами этого являются как несвоевременное обращение беременных, так и диагностические ошибки акушеров-гинекологов. Серьезна также и проблема приобретенного детского сифилиса: за 1996 г. зарегистрировано 43 эпизода сифилиса у детей до 14 лет. Учащаяся молодежь составляет около 7 % всех зарегистрированных, из них студенты вузов - 41 %, техникумов и колледжей - 18 %, ПТУ и лицеев - 27 %, средних школ - 14 % (Старченко М.Е., 1997). Еще одной особенностью современной эпидемиологической вспышки является высокая частота реинфекции: 1995 г. - 320 случаев, 1996 г. -375. (Смирнова Т.С.,1998г.) Рост заболеваемости и реинфекции сифилиса сопровождается увеличением случаев поражения нервной системы.

Сегодня наибольшие трудности представляет ранняя прижизненная диагностика поражений нервной системы. Учитывая, что на ранних стадиях сифилиса в первую очередь страдает сосудистая система, логично предположение, что диагностика поражений нервной системы при этой патологии обязательно должна включать исследование сосудов головного мозга. К сожалению, надо признать, что прижизненное изучение состояния сосудистой системы мозга все еще остается наименее изученной областью регионарного кровообращения. Недостаточно фактических данных по методологическим аспектам диагностики сосудистых дисфункций при сифилисе.

Цель исследования: Улучшить диагностику нарушений церебральной гемодинамики у больных ранними формами сифилиса; определить допплеро-графические критерии поражения церебральных сосудов, как фактора риска поражения нервной системы и возможности медикаментозной коррекции сосудистых расстройств.

Основные задачи исследования.

1. Изучить неврологические проявления раннего сифилиса на современном этапе.

2. Исследовать методом транскраниальной допплерографии параметры кровотока в среднемозговых и

БИБЛИОТЕКЛ I

ных пробах у больных ранними формами сифилиса.

3. Оценить резервные возможности миогенного, метаболического различных контуров регуляции мозювого кровообращения и ауторегуляторный резерв на основании изменения показателей реактивности у больных на разных стадиях раннего сифилиса,

4. Выявить закономерности между состоянием мозговой гемодинамики и клиническим течением заболевания.

5. Определить критерии поражения поражения мозговых сосудов на ранних стадиях заболевания сифилисом при помощи метода ультразв) ковой доп-плерографии и оценить возможности коррекции мозговой гемодинамики у больных вторичным рецидивным сифилисом препаратом диуманкал.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование гемодинамики на интра-краниальном и экстракраниальном уровнях с использованием метода транскраниальной допплерографии с функциональными пробами на гипо- и гиперкап-нические нагрузки и с расчетом коэффициентов реактивности. Сопоставлены показатели церебральной гемодинамики у различных по течению заболевания групп больных ранними формами сифилиса. Предложены допплерографиче-ские признаки специфического поражения церебральных артерий, и показана возможность объективного количественного подхода к оценке состояния моз-твой темодинамики и риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных сифилисом, что способствует более целенаправленному выбору способов диагностики и лечения.

Проведена оценка возможностей коррекции мозговой гемодинамики при помощи нового блокатора кальциевых каналов-диуманкала. Практическая значимость.

Результаты исследования расширяют рамки современных представлений о патогенезе сосудистых форм сифилиса и создают основу для внедрения в практику новых методов диагностики сосудистых осложнений сифилиса, способствующих дальнейшему совершенствованию методов диагностики, оценки тяжести, прогноза и эффективности терапии. Результаты комплексного исследования состояния нервной системы могут способствовать более ранней диагностики сосудистых осложнений сифилитической инфекции, выявлению факторов риска формирования специфического церебрального васкулита и развития острых нарушений мозгового кровообращения. Положения, выносимые на защиту.

1. Транскраниальная допплерография является высокоинформативным не-инвазивным методом оценки функционального состояния мозговой гемодинамики, позволяющая на основе широкого спектра скоростных, кинематических показателей, индексов реактивности и резистентности характеризовать систему церебрального кровообращения в целом, судить о возможных изменениях сосудов и границах гомеостатического диапазона.

2. Поражение сосудов головного мозга выявляется уже на ранних стадиях сифилитической инфекции.

3. Нарушения вазомоторной реактивности церебральных сосудов подтверждают наличие у больных сифилисом специфического поражения сосудов.

4. Блокатор кальциевых каналов диуманкал может быть использован для коррекции церебральной гемодинамики.

5. Транскраниальная допплерография может быть использована как метод обследования больных ранними формами сифилиса для выявления группы риска развития нейросифилиса.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные результаты работы используются в учебном и лечебном процессах на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, и кафедре дерматовенерологии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Метод исследования и медикаментозной коррекции апробирован на базе больницы № 46. Материалы работы докладывались на научно-практической конференции неврологов Санкт-Петербурга в 1997 г, на заседании ассоциации неврологов в 2001-2003 гг, на сателлитном симпозиуме компании Гедеон Рихтер. Получено три удостоверения на рационализаторские предложения, патент на изобретение. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 9 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов собственных исследований, обсуждения результатов, девяти выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 270 наименований, из них 95 иностранных авторов и 175 отечественных.

Материалы и методы исследования. Общая характеристика больных.

Нами обследовано 114: 20 составили контрольную группу в возрасте 1835 лет и 94 больных (80 женщин и 14 мужчин) с ранними формами сифилиса в возрасте от 14 до 50 лет, средний возраст составил 24 года.

У всех больных диагноз был подтвержден полным комплексом клинико-инструментального и серологического обследования.

В связи с задачами исследования больные были распределены по периодам заболевания: с первичным серопозитивным сифилисом обследовано 22 человека, с вторичным свежим сифилисом с 26 человек, с вторичным рецидивным сифилисом 32 человека, в отдельную группу были выделены 14 больных с ранним менинговаскулярным сифилисом.

Все больные получали стандартную медикаментозную терапию, в группе больных вторичным рецидивным сифилисом в комплекс медикаментозного лечения 14 больных включался блокатор кальциевых каналов - диуманкал. Группа сравнения из 14 человек получала плацебо.

Действующее вещество диуманкала 7,7-этилендиоксибензопиран-2,2-дион. Данных о влиянии Диуманкала на мозговой кровоток в мировой литера-

туре ист. Диуманкал разрешен к применению фарм. Комитетом (приказ от 14. 07.97. №202). Препарат назначался в дозе 0,01 г (одна таблетка) 3 раза в день в течении 10 дней. Исследование церебральной гемодинамики проводилось до и после лечения.

Методы обследования.

У больных собирался анамнез, исследовался неврологический статус серологические реакции в крови (Я^^, РИФ, РИБТ), проводились электрокардиография и офтальмоскопическое исследование; 48 больным проведена люмбальная пункция (ЛП). В асептических условиях производился забор 7 мл ликвора для проведения клинико-биохимического анализа: количество клеток их состав, содержание белка реакции Панди, Нонне-Апельта, Ланге, и серологических реакций: КЭД, РИФ. Состояние мозговой гемодинамики у всех больных оценивалось при помощи ультразвуковой транскраниальной доп-плерографии (ТКДГ) с лоцированием среднемозговых артерий (СМА) и позвоночных артерий (ПА) с двух сторон. При исследовании использовался диагностический комплекс " Биомед" фирмы "Биосе" (Россия).

Оценка адекватности метаболической ауторегуляции мозгового кровообращения проводилась с помощью гипер—и гипокапнических проб.

1.Задержка дыхания на 50 сек—(гиперкапническая проба), приводит к тканевому ацидозу с последующим расширением резистивных сосудов и снижению периферического сопротивления.

2. Гипервентиляция в течении 30 секунд ( гипокапническая проба), вызывает вазоконстрикцию пиально-капиллярной сосудистой сети, повышению циркуляторного сопротивления и снижению линейной скорости кровотока.

По изменению скорости кровотока возникающей при этих пробах рассчитывались коэффициенты реактивности.

ИВМР-является объединенным показателем отражающим весь диапазон подвижности сосудистой системы в ответ на изменение химизма крови, ( в норме ИВМР должен быть близким к 100%.)

Для оценки резервов миогенного механизма ауторегуляции мозгового кровообращения нами использовался компрессионный тест с расчетом коэффициента овершута (КО) (Свистов. Д.В., 1995), который отражает постишеми-ческую реакцию мозгового кровотока, реализуемую миогенным механизмом.

Для комплексной оценки мозгового кровообращения, учитывалась скорость ответа на компрессию ОСА- скорость ауторегуляции (САР). Кроме того использовались индексы периферического сопротивления Р1 (индекс Гослинга) и 1Я (индекс Пурцелота), индекс Стьюарта, отражающий уровень упруго-эластических свойств, КА (коэффициент асимметрии), характеризующий различие показателей с симметричных участков.

Результаты исследований н их обсуждение.

В ходе данной работы было установлено, что наличие неблагоприятных факторов, способствует появлению ранних неврологических осложнений при сифилисе уже на ранних его стадиях, что совпадает с мнением других авторов (Милич М.В., 1987; Прохоренков А.Б.,1998).

Среди обследованных нами больных большинство имело отягощенный анамнез. Большая часть больных не лечилась до начала клинических проявлений (61,7%), значительная часть получала недостаточное лечение или занималась самолечением (11,7%). Проведенное нами исследование подтверждает тот факт, что развитие нейросифилиса (14 человек) часто отмечается у лиц лечившихся в негосударственных структурах (8 человек) с использованием дюран-тых препаратов пенициллина без серологического контроля результатов специфической терапии. У большинства обследованных больных выявлялось сочетание нескольких неблагоприятных факторов. Наиболее значимыми среди которых являются, черепно-мозговые травмы и отсутствие лечения.

Состояние нервной системы у больных с ранними формами сифилиса.

При неврологическом обследовании больных на ранних стадиях сифилиса у большинства из них мы выявляли как субъективные, так и объективные признаки поражения нервной системы.

Чаще всего больные предъявляли жалобы на периодические головные боли (61,7%), общую слабость, снижение работоспособности (52,1%) диссомнию (трудности засыпания, поверхностный сон) - 28,7%, головокружение (9,5%), снижение памяти (12,8%). У 34% больных отмечали сниженный фон настроения, высказывали сомнения в исходе заболевания и результативности лечения. Рассеянная микроочаговая симптоматика выявлена у 85 (91%) больных.

Анализ объективных данных позволил установить, что наиболее часто встречались отклонения от нормы со стороны глаз у 84 больных (89%), причем у одного больного могло быть выявлено несколько симптомов из которых нами чаще всего регистрировались зрачковые нарушения различного характера, что согласуется с данными других авторов (Дунаева Г.А., 1972. Кочетков В.Д., 1987). При первичном- у 16 (17%) от общего количества больных, при вторичном свежем -у 24 (25,5%),при вторичном рецидивном- у 30(31,9%), при менин-говаскулярном -у 14 (14.8%). 22(23,%) больных выявлялось ослабленная реакция зрачков на свет, мидриаз—у 18(19,2%), 17 человек (18,1%) ослабление конвергенции, у 14 (14,9%) анизокария, симптом Аргайл-Робертсона—11 (11,7%), у 7(7,4%)-миоз.

Исследование состояния глазного дна и оптических сред было проведено у всех больных. У 52 были отмечены отклонения от нормы. При первичном - у 8(36,3%), вторичном свежем у 15 (57,6%),при вторичном рецидивном - у 17(53,1%), менинговаскулярном - у 85,7%). У 15 (28,8%) больных обнаружен увеонейроретинит, серрозно-пластический увеит у 12 (23%), ангиосклероз и ан-гиопатия сетчатки у 10 (19,2%), у 7 (13,4%) застойные диски зрительных нервов с 2-х сторон , начальные проявления застоя на глазном дне 5 (9,6%), у ретро-бульбарный неврит у 3 (5,7%).

Вторым по частоте встречаемости явились изменения в рефлекторной сфере у 75 (79,8%). Частота рефлекторных расстройств нарастала с увеличением сроков заболевания: при первичном-12(54,5%), при вторичном свежем-20(76,9%), при вторичном рецидивном -29(90,6%) применинговаскулярном-

14(100%). Различная степень оживления глубоких рефлексов выявлена у 24 больных (25,5%), анизорефлексия у 31 больных (33%) арефлексия у 19 больных (20,2%). По мнению Г.А. Дунаевой (1972) снижению или даже полному выпадению предшествует их повышение. Сухожильная гиперрефлексия обычно бывает двухсторонней, сопровождается высокими брюшными рефлексами. Высок) ю степень повышения сухожильных рефлексов в период ранней генерализации сифилитического процесса можно объяснить с одной стороны раздражением симпатических образований, входящих в состав спинальной рефлекторной дуги: межиозвонковый узел имеет развитую сеть симпатических волокон, имеющих более низкий порог возбуждения, а с другой раздражением лимбико-диэнцефально-ретикулярного комплекса в результате инфекционно-токсического воздействия бледной трепонемы.

Следующим по частоте встречаемости был астено-вегетативный синдром который был выявлен у 68 больных (72,3%). При первичном-у 8(36,3%) при вторичном свежем у 19(73,1%), при вторичном рецидивном -у 28(87,5%), при менинговаскулярном- у 13(92,8%).. Для больных с рассеянной микроочаговой симптоматикой более характерными были проявления ваготонии: отрицательное значение индекса Кердо, акрогипотермия, акрогипергидроз, холодная, влажная бледная кожа, красный, разлитой дермографизм, склонность к бради-кардии и обморокам, тогда как у 9 больных без признаков поражения нервной системы -(9,6%), выявлялись признаки симнатико- или нормотонии. Исследование двигательной сферы показали изменения мышечного тонуса со склонностью к гипотонии у 27 больных (28,7%).

Учитывая выявленные нами чувствительные расстройства, наиболее вероятно, что мышечная гипотония является следствием повреждения дуги мио-татического рефлекса в результате вовлечения в процесс корешков и нервов.

Патологические рефлексы выявлялись у больных ранним менинговаску-лярным сифилисом (14 больных): Россолимо 4 (28,6%), Бехтерева 4 (28,6%), Жуковского 4 (28,6%), симптомы орального автоматизма 8 (57,7%).

Уже при первичных формах сифилиса обнаруживаются признаки поражения периферической нервной системы в виде парестезии (ощущения покалывания, ползания мурашек, онемения) и расстройства поверхностных видов чувствительности.

Нарушения чувствительности в дистальных отделах рук и ног были выявлены у 18 больных (19,1%). У 12 больных (12,7%) полиневритические расстройства чувствительности сочетались с вегетативными, что позволило диагностировать у них вегетативно-сенсорную полиневропатию. У 9 больных (9,6%) в процесс вовлекались только нижние конечности. Нарушение глубокой чувствительности (снижения вибрационной чувствительности до 9 секунд) и были выявлены у 13 (13,8%).

Нолиневритический синдром долго считался редким проявлением специфического поражения нервной системы. Однако наши данные свидетельствуют, что это достаточно частое проявление сифилиса, особенно у лиц употребляющих алкоголь.

При оценке координаторной сферы у 9 больных (9,6%), выявлялось ин-тенционное дрожание при выполнении пальценосовой и коленно-пяточной проб, что было расценено нами как следствие токсического поражения мозжечковой системы. Кроме того расстройства координации, возможно, усугубляются затруднением передачи афферентной импульсации от мышц, суставов, апоневрозов.

ШОУНОК 1. Неврологические проявления у больных с разными формами сифилиса.

Таким образом, на ранних стадиях сифилиса была выявлены признаки поражения как центральной, так и периферической нервной системы, при эгом поражении центральной и периферической нервных систем встречались с одинаковой частотой, что свидетельствует о том, что у сифилитической инфекции нет тропности ни к одному из отделов нервной системы. Анализируя неврологические расстройства, выявленные нами у больных с ранними формами сифилиса можно выделить ряд особенностей, по сравнению с классическими описаниями. Можно отметить более частую встречаемость различного рода глазных нарушений, признаков вегетативно-сенсорной полиневропатии, выпадения брюшных рефлексов, разнонаправленные рефлекторные расстройства (снижение, асимметрия, оживление глубоких рефлексов) (рис 1). Необходимо О1ме-

тить, что неврологическая микросимптоматика выявляется практически, у всех обследованных больных, а не только при диагностированном менинговаску-лярном сифилисе. Проведенное нами исследование показало, что тщательное неврологическое обследование больных, даже без привлечения дополнительных методов обследования, дает основание утверждать, что при сифилитической инфекции практически не существует больных с интактной нервной системой.

На наш взгляд данные изменения отражают изменения патоморфоза сифилитической инфекции за последние десятилетия и свидетельствуют о преобладании мезенхимальных патологических реакций, на ранних стадиях сифилиса, над паренхиматозными.

Изменения спинномозговой жидкости у больных сифилисом

Исследования спинномозговой жидкости показали, что уже на ранних стадиях сифилиса, в ней отмечаются изменения, которые наибольшей выраженности достигают при менинговаскуляриом сифилисе.

Анализируя полученные результаты можно сделать вывод, что уже у больных с первичным сифилисом и практически отсутствующей неврологической симптоматикой могут отмечаются минимальные изменения глобулиновых реакций (реакции Панди у 38,9% и Лангс у 31% и реакция Ноннс-Апельта у 50,3%)- У остальных больных выявлена различная степень плеоцитоза и повышения белка, которая колебалась: лимфоцитарный плеоцитоз от 19 в мл\19х10'к1) до 40 В мл3 (40х10''"1), и увеличение белка от 0,48. г/л до 0,53. По мере нарастания длительности процесса изменения в цитозе и уровне белка нарастали и достигали максимальной выраженности при вторичном рецидивном и менинговаскулярном сифилисе, что согласуется с данными других авторов (Кочетов В.Д., 1987; Одинак О.М., 1999). Положительная РИФ в ликворе практически во всех группах больных: при первичном у-5(22,7%), при вторичном свежем у—11(42,3%), при вторичном рецидивном-21(65,6%), при мешшгова-скулярном у 11(78,5%).

Наличие положительной реакции РИФ практически во всех группах больных свидетельств>ет о проникновении бледных трепонем через ГЭБ и ответной защитной реакции со стороны нервной системы на них. Повышение ли-кворного давления более 200 MM.H2O.CT. было отмечено у 5 больных вторичным рецидивным сифилисом и у 10 больных менинговаскулярным сифилисом.

Учитывая, что среди больных, которым была проведена люмбальная пункция, только у 11 больных не выявлено отклонений от нормы, можно утверждать, что проведение люмбальной пункции необходимо включать в комплекс обязательных обследований больных ранними формами сифилиса, т.к. любые отклонения от нормы в цереброспинальной жидкости являются фактором риска поражения нервной системы при сифилисе.

Для исключения кардиальных причин нарушений церебральной гемодинамики всем больным была проведена стандартная ЭКГ. Изменений, свидетельств) ющих о наличие серьезной кардиологической патологии у обследованных больных выявлено не было. Только у 5 больных (6,3%) были выявлены

функционые изменения: брадикардия, синдром ранней реполяризации, которые могут быть объяснены вегетативной дисфункцией. Исследования мозгового кровообращения. Состояние ЛСК у больных ранними стадиями сифилиса. _____________Таблица!

Период сифилиса СМА ПА

S М±ш см/с D ' М М±т , М±т см/с см/с Б О М±т М±т см/с см/с М М±т см/с

Группа контроля п=19 90.218.5 42.6±4,6 ; 61,1+3,5 i 72,0±9.7 30,118.1 38,3+7,5

Первичный ' сифилис • 85.7±1.1 п=22 | ! 41.811,1 \ 58.9+1,1 69,3±1,1 30,911.1 132,411.2

Вторичный ; рецидивный 70 4+"Ч* п=32 ! 28,211,1* 50.212,1* 37,112,1* 19,112.1* 27.812.2*

Вторичный свежий п=26 73.1+0.1 24,2+0,1* 52,2+0,1 40.210.1 30.010.2 37,6x0,2

Мсиингова- скудярный п=14 69,112,1* 23,512.9* 5М±1,8 ! 36.2±3,1* I 19.1±2.1 20.412,1*

Примечание: СМА- средняя мозговая артерия, ПА - позвоночная артерия, S- систолическая скорость, D- диастолическая скорость. М - средняя скорость. *- Р<0,05- по сравнению с контрольной группой

Как видно из данной таблицы 1 в группе больных первичным сифилисом было отмечено снижение показателей средней скорости кровотока в бассейне СМА на 4 %, в то время как в бассейне ПА систолическая скорость была снижена на 5%, а средняя на 15% (рис.2).

В группе больных вторичными формами сифилиса было отмечено снижение всех скоростных показателей ЛСК систолической - на 22%, диастоличе-ской - на 34%, средней- на 19% в бассейне СМА. В бассейне ПА у этих больных систолическая скорость была снижена на 49%, диастолическая на 37% и средняя на 29%,причем в группе больных вторичным рецидивным сифилисом эти изменения были больше на 2-3 %.

В группе больных менинговаскулярным сифилисом было отмечено снижение систолической скорости на 24%, диастолической на 45%, средней на 17% в СМА, а в ПА систолической на 50%, средней на 47%, диастолической на 37%.

Полученные данные свидетельствуют, что в группе больных первичным и вторичным свежим сифилисом преимущественно страдал полушарный кровоток, в то время как при вторичном рецидивном и менинговаскулярном сифилисом преобладали изменения в бассейне ПА, что согласуется с данными Юл-дашева К.Ю; Асадулаева М.М., 1995. Разница в изменениях кровотока в бассейнах СМА и ПА на наш взгляд связана с тем, что ауторегуляция мозгового кровообращения в бассейне ПА, вероятно сходна с ауторегуляцией спинально-го кровообращения, где, по данным Скоромца А.А. Тиссена Т.П. 1998г,что раздражение вегетативных волокон, изменяет степень тонуса спинальных сосудов меньше, чем церебральных, а так же меньшим сосудорасширяющим воздействие на спинальные сосуды углекислоты.

Таблица 2

Состояние уровня реактивности по результатам гиперкаинической

и гипокапннческой нагрузок, (в у.е.)

СМА ПА

Кр+ Кр- ИВМР Кр+ Кр- ИВМР

Группа контроля п=19 1,51 ±0,07 0,5±0,08 89.8±11,2 1,5±0,07 0,5+0.05 88.1111,1

Первичный сифилис п=22 1,2±0,1* 0,4+0,1* 47,5±0,9 1,4±0,1 0,2±0.1 46,6110.7*

Вторичный рецидивный п=32 ],1±0.1 0,3±0,1 40,9±0,7 1,2±0,1 0,3±0,1 45.9111,2*

Вторичный свежий п=26 1,0±0.1 0.3+0,1* 40±0,5 1.3+0,1 0,2+0,1* 42,4±10.1

Ранний ме-нингова-скулярный п=14 1,2±0,1 0,3+0,1* 51 ±0,7 0.9±0,1 0.2±0.1* 16+3,4

Примечание: КР+- коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку, КР- коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку, ИВМР-индекс вазомоторной реактивности.

*Р<0,05 - по сравнению с контрольной группой

Результаты компрессионного теста показали, что в группе больных первичным скрытым сифилисом отмечаются признаки гипертонуса, а в группах больных вторичным рецидивным, свежем и раннем менинговаскулярным тенденция к сосудистой гипотонии.

Данные, представленные в таблице 2 свидетельствуют, что при первичном сифилисе в бассейнах СМА снижается сосудистая реактивность на гиперкап-

ническую нагрузку на 10%, а на гипокапническую --на 15%, а в бассейне ПА на 10% и на 27%, соответственно.

У больных с вторичным свежим сифилисом снижение реактивности в СМА было отмечено на гиперкапническую нагрузку на 21% и на гипокаинию на 46%, в ПА на 14% и 61% соответственно.

В группах больных вторичным рецидивным и менинговаскулярным сифилисом в бассейне СМА показатели реактивности достоверно не отличались друг от друга и были снижены (на 25% Кр+ и 42% Кр-) по сравнению с контролем. В бассейне ПА при вторичном рецидивном сифилисе реактивность на гиперкапнию была снижена на 14%, на гипокапнию на 61%, а при менингова-скулярном сифилисе снижение реактивности на гиперкапнию соответственно 41%, а на гипокапнию 61%.

Таким образом, полученные результаты говорят о том, что уже при первичных формах сифилиса страдает сосудистая реактивность, особенно вазокон-стрикторный резерв в ПА. В группах больных вторичными и менинговаскуляр-ными формами отмечено выраженное снижение как вазоконстрикторного, так и вазодиляготорного резервов, с преобладанием истощения вазоконстрикции в бассейне ПА.

Было выявлено достоверное повышение уровня «проксимального сопротивления» в группах больных вторичными формами сифилиса на 25% и на 43% в группе с менинговаскулярным сифилисом в бассейне СМА, достоверных изменений в ПА выявлено не было. Полученные данные можно расценить как признак вовлечения в процесс сосудов мелкого калибра, в бассейне СМА.

Сравнивая показатели периферического сопротивления в бассейнах СМА и ПА необходимо отметить, что более выраженные изменения были обнаружены в бассейне ПА.

первичный сифилис вторичный свежий вторичный менингавзскулярный

рецидивный сифилис

- в- изменения рефлексов —♦—ИВМР

Рисунок 5. Соотношение показателей ИВМР и рефлекторных нарушений у больных сифилисом.

Допплерографическими критериями поражения церебральных артерий можно считать:

1. Уменьшение кровенаполнения сосудов головного мозга (уменьшения линейной скорости кровотока более чем на 47%средней, на 45% диастоличе-ской и на 24% систолической.

2. Снижение упруго-эластических свойств артерий за счет повышения и Р1) более 14%

3. Повышение уровня периферического сопротивления по данным (1Я) на 32%.

4. Снижение реактивности церебральных артерий по результатам функциональных проб (Кр- и Кр+) более 40% и 60%.

Выявленные изменения церебральной гемодинамики, вероятнее всего обусловлены наличием специфического васкулита.

Повышение периферического сопротивления при вторичных и менингова-скулярных формах на наш взгляд может приводить к затруднению кровотока и снижению перфузии головного мозга, что подтверждается выявленной нами корреляционной зависимостью между изменениями индекса вазомоторной реактивности и рефлекторными нарушениями. У больных первичными формами сифилиса при высоких цифрах ИВМР редко выявлялись рефлекторные нарушения, тогда как уменьшение ИВМР при вторичных формах и менинговаску-лярном сифилисе сопровождалось увеличением частоты рефлекторных нарушений (рис.5).

До

применения

после применения

контрольная группа

0 10 20 30 40 50 60 70

см/с

■ СМА ШПА

Рисунок 6. Динамика показателен ЛСК под влиянием Диуманкала.

Результаты обследования больных в комплекс лечения которых входнл диуманкал показали, что его применение дает прирост линейной скорости кровотока как по СМА, так и по ПА в среднем на Юсм/с, что свидетельствует о том, что применение диуманкала оказывает нормализующее влияние на показатели ЛСК, приводя их к возрастным нормам. Данные изменения касаются как систолической, так и средней скоростей (рис.6).

Рис)нок 7. Показатели реактивности сосудов до и после применения Диу-манкала у больных вторичным рецидивным сифилисом.

Динамика индекса вазомоторной реактивности представлен на рисунке 8 и указывает на прирост данного показателя как в СМА, так и в ПА на 40%, что позволяет судить о положительном влиянии диуманкала на вазомоторную реактивность церебральных артерий

Рисунок 8. Показатели реактивности сосудов до и после применения диуманкала у больных вторичным рецидивным сифилисом.

до применения после применения контрольная группа

□ скорость ауторегуляции (САР) Ш коэффициент овершута (КО)

Рисунок 9. Показатели реактивности сосудов до и после применения Диуманкала у больных вторичным рецидивным сифилисом.

Результаты применения антагониста кальция диуманкала на показатели миогенного контура реагирования показали (рис. 9), что САР (скорость ауторегуляции) возрастает на 65%, коэффициент овершута возрастает с 1,02 до 1,35 (28%) см. Отмечалась нормализация общего самочувствия больных, регресс жалоб на общую слабость, головную боль, нарушение сна. Увеличивалась работоспособность больных.

В неврологическом статусе было отмечено уменьшение проявлений асте-но-вегтативного синдрома. Нормализация рефлекторной сферы.

Таким образом, применение Диуманкала на наш взгляд оказывает нормализующее действие на показатели церебральной гемодинамики у больных вторичным рецидивным сифилисом.

Выводы

1. На ранних стадиях сифилиса центральная нервная система страдает в результате поражения сосудов и оболочек. Наиболее часто выявляемая неврологическая симптоматика при ранних формах сифилиса являются: глазные симптомы, нарушения в рефлекторной сфере, астено-вегетативный синдром.

2. Изменения церебральной гемодинамики выявляются уже на ранних стадиях сифилиса и достигают наибольшей выраженности при вторичном рецидивном и при раннем менинговаскулярном сифилисе. При помощи транскраниальной допплерографии выявляется снижение показателей линейной скорости кровотока как в СМА так и ПА, при больших изменениях в бассейне СМЛ при первичном и вторичном свежем сифилисе и в бассейне ПА при вторичном рецидивном и менинговаскулярным сифилисом. Наиболее чув-

ствительными из функциональных проб являются пробы на гипо- и гииер-капнию, компрессионный тест.

3. Допилерографическими критериями поражения сосудов головною мозга на ранних стадиях сифилиса являются: снижение реактивности сосудов на ги-по- и гииеркапнию, снижение индекса вазомоторной реактивности, истощение миогенного контура реагирования по данным компрессионного теста, а также снижение показателей скорости кровотока в СМА и ПА, повышение уровня периферического сопротиатения.

4. Для предупреждения и коррекции выяатенных церебральных нарушений целесообразно включать в комплекс терапевтических мероприятий антагонист ионов кальция -диуманкал, который оказывает нормализующее действие на сосудистый тонус и увеличивает общий мозговой кровоток.

5. Использование для диагностики ранних сосудистых нарушений при сифилисе метода ТКДГ и набора функциональных проб может быть рекомендовано для включения в комплекс обследования как доступный, не инвазивный метод сосудистой диагностики.

Практические рекомендации.

1. Для успешной диагностики сосудистых проявлений ранних форм сифилиса, кроме клинико-неврологического и офтальмолгического обследований, целесообразно использовагь комплекс доиплерографических исследований включающий в себя использование: функциональных нагрузок, позволяющих оценить различные уровни нарушения регуляции мозгового кровообращения, а по показаниям методы нейровизуализации (MPT, KT).

2. ТКДГ критериями формирования специфического поражения церебральных артерий при установленном сифилисе служат, на наш взгляд:

• Уменьшение кровенаполнения сосудов головного мозга (уменьшения линейной скорости кровотока > чем на 47%средней, на 45% диастолической и на 24% систолической.

• Снижение упруго-эластических свойств артерий за счет повышения (S\D и PI) более 14%..

• Повышение уровня периферического сопротивления по данным (IR) на 32%.

• Снижение реактивности церебральных артерий по результатам функциональных проб (Кр- и Кр+) более 40% и 60% соответственно.

3. Для медикаментозной коррекции нарушений церебральной гемодинамики можно использовать антагонист кальциевых каналов - диу манкал. Применение диуманкала в качестве сосудистого корректора обусловлено его многофункциональностью, возможностью влиять на различные звенья патогенеза сосудистых нарушений. Рекомендуемая нами доза 0,01 г 3 раза в день в течение 10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Богомолов В.В. Показатели мозговой гемодинамики у больных ранними формами сифилиса по данным транскраниальной допплерографии. /Богомолов В.В., Ерашева Е.В.// Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы док. Научной конференции- СПб, 1996.-С.23.

2. Богомолов В.В. Показатели церебральной гемодинамики у больных ранними формами сифилиса./ Александров М.В., Богомолов В.В. // Тез. Док. VII Российского съезда дерматологов и венерологов ч.Ш Казань, 1996.- С.35

3. Богомолов В.В. Иммунологические и цитоморфологические особенности раннего нейросифилиса. /Ерашева Е.В., Богомолов В.В.// Тезисы научной конференции СПБГМА «Актуальные вопросы современной медицины»-СПБ1996.-С.55

4. Богомолов В.В Показатели церебральной гемодинамики у больных ранними формами сифилиса по данным ТКДГ. / Богомолов В.В., Ерашева Е.В.// Тезисы научной конференции СПБГМА «Актуальные вопросы современной медицины».- СПБ, 1996.- С. 14

5. Богомолов В.В. Иммунологические аспекты раннего нейросифилиса. / Ерашева Е.В., Богомолов В.В. // Тезисы докладов научной конференции «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных забо-леваний».-СПб, 1997.-С.26.

6. Богомолов В.В. Иммунологические и цитоморфологические особенности раннего нейросифилиса. / Ерашева Е.В., Богомолов В.В., Хмелева НА// Тезисы докладов научной конференции «Актуальные вопросы современной медицины».-СПб, 1997.-С.65-66.

7. Богомолов В.В. Состояние механизмов ауторегуляции церебральных артерий у больных ранними формами сифилиса. / Богомолов В.В., Ерашева Е.В., Володин АН// Тезисы докладов «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний».-СПб,-1997. С.26.

8. Богомолов В.В. Транскраниальная допплерография и иммунологическая реактивность у больных ранними формами сифилиса. / Александров М.В., Богомолов В.В., Володин А.Н., Ерашева Е.В., Шварцман Г.И.// Международный симпозиум «Ишемия мозга».- СПб, 1997.- С.250-251.

9. Богомолов В.В Иммунологические аспекты раннего нейросифилиса. /Ера-шева Е.В., Богомолов В.В.// Тезисы докладов научной. Конференции СПБГМА «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний».- СПБ, 1997.-С.65-66.

10.Богомолов В.В. К оценке показателей реактивности церебральных сосудов у больных ранними формами сифилиса./ Богомолов В.В., Гринько Е.В.// Тезисы докладов научной конференции «Резервы здоровья человека»,- СПб, 1998. С.24-25.

11 .Богомолов В.В. Комплексное лечение специфической сосудистой патологии головного мозга./ Александров М.В., Богомолов В.В.// Материалы сателлит-ного симпозиума « Ишемическая болезнь мозга, лечение и профилактика».-СПб,2002.-С.19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ВББ—вертебрально-базилярный бассейн

2. ГЭБ—гематоэнцефалический барьер.

3. D—диастолическая скорость.

4. ИВМР—индекс вазомоторной реактивности.

5. ИПП—индекс переходного процесса.

6. И11ПВ—индекс подъема пульсовой волны.

7. ИУ—индекс ускорения.

8. IR—индекс циркуляторного сопроти&тения.

9. КА—коэффициент асимметрии.

10.КВД—кожно-венерологический диспансер.

11.КТ—компьютерная томография.

12.KP+- коэффициент реактивости на гинеркапническую нагрузку, 13.13. KP- -- коэффициент реактивности на гипокаиническую нагрузку,

14.КО—коэффициент овершута.

15.ЛП—люмбальная пункция.

16.МЛГ—магистральные артерии головы.

17.МРТ—магнитно-резонансная томография.

18.М—средняя скорость. 19.0СА—общая сонная артерия. 20.ПА—позвоночная артерия.

21 .ПЭТ—позитронно-эмиссионная томография.

22.СМА—среднемозговая артерия.

23.СМЖ—спинномозговая жидкость. 24.S—систолическая скорость.

25. S/D—систоло-диастол ическое отношение. 26.SBI—индекс спектрального расширения. 27.ST1—индекс Арбели.

28.САР—скорость ауторегуляции.

29.ТКДГ—транскраниальная допплерография.

30.ТПИ—трансмиссионный пульсационньш индекс. 31 .ЦВР—цереброваскулярная реактивность. 32.ЭКГ—электрокардиография.

ЗЗ.ЭЭГ—электроэнцефалография.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 11.11.2004 г. Формат60x84 '/ . Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 86.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

1гз в s а

Актуальность проблемы

Поражение сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга в частности занимает в настоящее время первое место среди висцеральных форм сифилиса и является одной из основных причин инвалидизации и смертности больных, перенесших это заболевание. По данным ряда авторов смертность среди лиц перенесших сифилис составила 2,3 % и занимает третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний после гипертонической болезни и склероза сосудов мозга (Растворова А.А., 1957; Кочетков В.Д., 1978; Старченко М.Е., Смирнова Т.С., 1996; Данилов С.И., 1997). Показатели регистрируемой заболеваемости сифилисом в нашей стране продолжают неуклонно растн. С 1989 по 1998 г. заболеваемость увеличилась в 60 раз (Скрипкин Ю.К., 1998). Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка по венерическим заболеваниям в Санкт-Петербурге обострилась с 1990 г. Пик заболеваемости сифилисом отмечен в 1997г и составлял 277 на 100 тысяч. В последние годы на фоне незначительного снижения сифилитической инфекции (2002-119 на 100 тыс.) наблюдается рост поражения нервной системы. Число больных нейросифилисом с 19 случаев в 1992 выросло до 220 в 2002. В то же время следует отметить, что к 1997 регистрация случаев сифилиса снизилась на 11 % (Старченко М.Е., 1997). Абсолютное число заболевших за 2000г составило 5870 человек на 100 тысяч, при этом интенсивный показатель составил 125,0, поражение нервной системы 0,2%, за 2001 г абсолютное число составило 5095, интенсивный показатель по России 149,6 и поражение нервной системы 0,3%. Тревожным является факт роста врожденного сифилиса на фоне снижения регистрации его у взрослого населения. Причинами этого являются как несвоевременное обращение беременных женщин, так и диагностические ошибки акушеров-гинекологов. Серьезна также и проблема приобретенного детского сифилиса: за 1996 г. зарегистрировано 43 эпизода сифилиса у детей до 14 лет. Подростки сейчас составляют около 6 % всех зарегистрированных больных сифилисом. Учащаяся молодежь составляет около 7 % всех зарегистрированных, из них студенты вузов — 41 %, техникумов и колледжей - 18 %, ПТУ и лицеев - 27 %, средних школ - 14 % (Старченко М.Е., 1997). Еще одной особенностью современной эпидемиологической вспышки является высокая частота реинфекции: 1995 г. - 320 случаев, 1996 г. - 375. (СмирноваТ.С.,1998). Рост заболеваемости и реинфекции сифилиса должен сопровождаться увеличением случаев поражения нервной системы.

Отсюда понятен интерес к изучению механизмов возникновения и развития неврологических нарушений и выявлению их роли в клинических проявлениях заболевания.

Немаловажен экономический ущерб, приносимый сифилитической инфекцией, определяющийся тем, что основной контингент переболевших сифилисом составляют лица наиболее трудоспособного возраста.

К настоящему времени доказано, что токсины бледной трепонемы являются вазотропными ядами, способными поражать артериальные и венозные сосуды разного калибра на любых стадиях заболевания (Кочетков В.Д., 1974; Милич В.М., 1987; Дацковский и соавт., 1988).

Сегодня наибольшие трудности представляет ранняя прижизненная диагностика поражений нервной системы. Учитывая, что на ранних стадиях сифилиса в первую очередь страдает сосудистая система, логично предположение, что диагностика поражений нервной системы обязательно должна включать исследование сосудов головного мозга.

К сожалению, надо признать, что состояние сосудистой системы мозга все еще остается наименее изученной областью регионарного кровообращения. В литературе постоянно ощущается недостаток фактических данных по методологическим и нейрососудистым аспектам диагностики сосудистых дисфункций при сифилисе (Плетнев Д.Д., 1930; Васильев Т.В. и соавт., 1974; Делекторский В.В., 1986).

В частности, отсутствуют инструментальные критерии специфического поражения церебральных артерий. Недостаточно изучено влияние сифилитическ'ой инфекции на изменение линейного кровотока и кровенаполнения сосудов мозга по мере нарастания клинических проявлений заболевания (Wanet J., 1970; Bureon V., 1972; Зельдин B.E., 1974; Дунаева Г.А., 1979; Саксонов С.И. и со-авт., 1981). Остается полностью неизученным вопрос о состоянии реактивности мозговых сосудов на различных стадиях сифилиса.

При наличии эффективных методов лечения нейросифилиса особенно важную роль приобретают необходимым его ранней неинвазивной диагностики, неразрывно связанные с изучением современных клинических вариантов, без чего невозможна его целенаправленная терапия и профилактика.

Таким образом, актуальность изучения этой проблемы не вызывает сомнения, что неоднократно подчеркивалось многими клиницистами (Милич В.М., 1987; Кубанова А.А., 1996; Яцуха М.В.,1995). Учитывая патоморфоз сифилиса, асимптомность или крайнюю не специфичность симптоматики при поражении нервной системы, на ранних стадиях заболевания сифилисом, мы посчитали возможным подойти к более углубленному клинико-инструментальному исследованию состояния кровоснабжения мозга у лиц, на ранних стадиях заболевания сифилисом. Все вышесказанное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: Улучшить диагностику неврологических проявлений раннего сифилиса и состояние церебральной гемодинамики у больных ранними формами сифилиса; определить допплерографические критерии поражения церебральных сосудов, как фактора риска поражения нервной системы и возможности медикаментозной коррекции сосудистых расстройств. Основные задачи исследования:

1. Уточнить неврологические проявления раннего сифилиса на современном этапе.

2. Исследовать методом транскраниальной допплерографии параметры кровотока в среднемозговых и позвоночных артериях в покое и при функциональных пробах у больных ранними формами сифилиса.

3. Оценить резервные возможности миогенного, метаболического контуров регуляции мозгового кровообращения и ауторегуляторный резерв на основании изменения показателей реактивности у больных на разных стадиях раннего сифилиса.

4. Выявить закономерности между состоянием мозговой гемодинамики и клиническим течением заболевания.

5. Определить критерии поражения мозговых сосудов на ранних стадиях заболевания сифилисом при помощи метода ультразвуковой допплерографии и оценить возможности коррекции мозговой гемодинамики у больных вторичным рецидивным сифилисом препаратом диуманкал.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование гемодинамики на интра-краниалыюм и экстракраниальном уровнях с использованием метода транскраниальной допплерографии с функциональными пробами на гипо- и гиперкап-нические нагрузки и с расчетом коэффициентов реактивности. Сопоставлены показатели церебральной гемодинамики у различных по течению заболевания групп больных ранними формами сифилиса. Предложены допплерографиче-ские признаки специфического поражения церебральных артерий, и показана возможность объективного количественного подхода к оценке состояния мозговой гемодинамики у больных сифилисом, что способствует более целенаправленному выбору способов диагностики и лечения.

Проведена оценка возможностей коррекции мозговой гемодинамики при помощи нового блокатора кальциевых каналов - диуманкала.

Практическая значимость

Результаты исследования расширяют рамки современных представлений о патогенезе сосудистых форм сифилиса и создают основу для внедрения в практику новых методов диагностики сосудистых осложнений сифилиса, способствующих дальнейшему совершенствованию методов диагностики, оценки тяжести, прогноза и эффективности терапии. Результаты комплексного исследования состояния нервной системы могут способствовать более ранней диагностики сосудистых осложнений сифилитической инфекции, выявлению факторов риска формирования специфического поражения церебральных артерий и развития острых нарушений мозгового кровообращения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Транскраниальная допплерография является высокоинформативным неинва-зивным методом оценки функционального состояния мозговой гемодинамики, позволяющая на основе широкого спектра скоростных, кинематических показателей, индексов реактивности и резистентности характеризовать систему церебрального кровообращения в целом, судить о возможных изменениях сосудов и границах гомеостатического диапазона.

2. Поражение сосудов головного мозга выявляется уже на ранних стадиях сифилитической инфекции.

3. Нарушения вазомоторной реактивности церебральных сосудов подтверждают наличие у больных сифилисом специфического поражения сосудов.

4. Блокатор кальциевых каналов диуманкал может быть использован для коррекции церебральной гемодинамики.

5. Транскраниальная допплерография может быть использована как метод обследования больных ранними формами сифилиса для выявления группы риска развития нейросифилиса.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику в отделении неврологии больницы имени Петра Великого, больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, в учебный процесс на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедре дерматовенерологии Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии имени И.И. Мечникова. Метод исследования и медикаментозной коррекции апробирован на базе больницы № 46. Материалы работы докладывались на научно-практической конференции неврологов Санкт-Петербурга в 1997 г, на заседании ассоциации неврологов в 2001-2003, на сателлитном симпозиуме компании Гедеон Рихтер. Получено три удостоверения на рационализаторские предложения, патент на изобретение. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 175 отечественных и 95 зарубежных источников.

Выводы

1. В следствии патоморфоза сифилитической инфекции в настоящее время наиболее часто выявляемой неврологической симптоматикой являются: глазные симптомы, нарушения в рефлекторной сфере, астено-вегетативный синдром, что обусловлено преобладанием сосудистых форм над паренхиматозными, «асимптомных» форм над манифестными.

2. Изменения церебральной гемодинамики выявляются уже на ранних стадиях сифилиса и достигают наибольшей выраженности при вторичном рецидивном и при раннем менинговаскулярном сифилисе. При помощи транскраниальной допплерографии выявляется снижение показателей линейной скорости кровотока как в СМА так и ПА, при больших изменениях в бассейне СМА при первичном и вторичном свежем сифилисе и в бассейне ПА при вторичном рецидивном и менинговаскулярном сифилисе. Наиболее чувствительными из функциональных проб являются пробы на гипо- и гиперкапнию, компрессионный тест.

3. Отмечается резкое снижение показателей миогенного и метаболического контуров регуляции мозгового кровообращения и истощение цереброваскулярного резерва в группе больных вторичным рецидивным и менинговаскулярным сифилисом.

4. Сосудистые нарушения выявляются уже при первичных формах сифилиса и достигают максимальной выраженности при вторичном рецидивном и менинговаскулярном сифилисе. Степень неврологических нарушений увеличивается по мере длительности процесса.

5. Допплерографическими критериями поражения сосудов головного мозга на ранних стадиях сифилиса являются: снижение реактивности сосудов на гипо- и гиперкапнию, снижение индекса вазомоторной реактивности, снижение показателей скорости кровотока в СМА и ПА, повышение уровня периферического сопротивления. Для коррекции выявленных церебральных нарушений целесообразно включать в комплекс терапевтических мероприятий антагонист кальция - диуманкал, который оказывает нормализующее действие на сосудистый тонус и увеличивает общий мозговой кровоток.

Практические рекомендации.

1. Для успешной диагностики сосудистых проявлений ранних форм сифилиса, кроме клинико-неврологического и офтальмологического обследований, целесообразно использовать комплекс допплерографических исследований включающий в себя использование: функциональных нагрузок, позволяющих оценить различные уровни нарушения регуляции мозгового кровообращения.

2. ТКДГ критериями формирования специфического поражения церебральных артерий при установленном сифилисе служат, на наш взгляд:

Уменьшение кровенаполнения сосудов головного мозга (уменьшения линейной скорости кровотока более чем на 47%средней, на 45% диастолической и на 24% систолической.

Снижение упруго-эластических свойств артерий за счет повышения (S\D) более 14%.

Повышение уровня периферического сопротивления по данным (PI и IR) на 32%.

Снижение реактивности церебральных артерий по результатам функциональных проб (Кр- и Кр+) более 40% и 60% соответственно.

3. Учитывая выявленную, практически у всех больных заинтересованности сосудистой системы при ранних формах сифилиса, рекомендуем для медикаментозной коррекции этих изменений использовать специфический антагонист кальциевых каналов - диуманкал.

Применение диуманкала в качестве сосудистого корректора обусловлено его многофункциональностью, возможностью влиять на различные звенья патогенеза сосудистых нарушений. Рекомендуемая нами доза 0,01 г 3 раза в день в течение 10 дней.

4. Всем больным уже на ранних стадиях сифилитической инфекции, для уточнения диагноза и контроля эффективности терапии, должна проводится люмбальная пункция.