Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Эпидемиологические и клинико-диагностические аспекты раннего скрытого сифилиса

На правах рукописи

СУРГАНОВА Вера Ивановна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАННЕГО СКРЫТОГО СИФИЛИСА

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1998 г.

Работа выполнена в Уральском научно-исследовательском инстит дерматовенерологии и иммунопатологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Халемин Я. А. доктор медицинских наук, профессор Борисенко К. К.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент УрПМА Иорданиди С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торопова Н. П. доктор медицинских наук, профессор Сарапульцев П. А

Ведущее научное учреждение:

Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 12 мая 1998 г. на заседании Дисс( ционного совета (К. 084.10.03) Уральской государственной медицинской демии МЗ РФ по адресу: 620216, Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по ад ул. Ключевская, 5-а.

Автореферат разослан « 3 » 1д£

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Константинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сифилис, как инфекция, проявляющаяся эпидемиологическим и клиническим многообразием, представляет одну из актуальных проблем современного здравоохранения. Медицинские и социальные последствия заболевания свидетельствуют о том, что сифилис вышел за рамки традиционной венерологии, так как поражает внутренние органы, нервную и другие системы организма.

Впервые, с 1989 года, более чем после десятилетнего снижения, заболеваемость сифилисом в России возросла с 4.3 до 254,0 случаев на 100 тыс. населения в 1996 году. За 8 лет число больных сифилисом увеличилось в 55 раз.

По мнению ряда авторов , анализирующих причины увеличения заболеваемости сифилисом, не исключается вероятность, что очередной естественный подъем, связан с изменениями биологических свойств возбудителя/Фришман М.П. и соавт.,1976;Вулых Ф.Е. и соавт.,1976 Тихонова Л.И.,1996 /. Наряду с этим имеют место целый ряд неблагоприятных медицинских и социально-экономических факторов: снижение активности служб и учреждений здравоохранения по оперативному выявлению больных сифилисом при всех видах профилактических обследований; отсутствие санитарно-эпидемиологического и медицинского надзора за контингентами сексуальных меньшинств, проститутками, наркоманами и лицами без определенного места жительства, а также другие факторы морального и социального состояния населения России /Аковбян В.А. и соавт.,1995; Клюваев В.В.,1995; Скрипкин Ю.К. исоавт., 1996;Яцуха М.М.,1996; Тихонова Л.И.,1997/

Имеются данные, что в период повышения вирулентности трепонемы учащается заболеваемость заразными формами сифилиса, при снижении вирулентности, чаще возникают формы с первично бессимптомным течением, при которых в последующем формируется скрытый сифилис /Фришман М.П., 1983/. Следует отметить, что на фоне снижения общей заболеваемости именно латентные формы на протяжении ряда лет имели тенденцию к росту во всех станах мира и варьировали в пределах 20-80%/Клюваев.В.,1996; Соколовский C.n.,1996;CohenD.A.1992; Abeyewichreme J., 1995/

Применяемые современные методы терапии сифилиса особенно эффективны при ранних стадиях заболевания. После лечения рецидивы составляют лишь 0,33%. При этом следует подчеркнуть, что из вышеназванной совокупности больных, имевших рецидивы,47%- лечились по поводу вторичного рецидивного, а 27,7% - скрытого раннего сифилиса / Антоньев A.A. и соавт., 1975; Соколовский С.П.,1996/.

Одной из причин неудач в лечении и развитии серорезистент-ности у больных скрытым сифилисом, как считают Овчинников Н.М. и соавт. (1972), Collart et al (1962) является выживание бледных трепонем в очагах трудно доступных действию антибиотиков, в частности в восходящем отрезке аорты.

Работы, посвященные изучению состояния сердечнососудистой системы у больных сифилисом /Рагайшис С.Д., 1996; Белоус А.Н., 1973; Фришман М.П., 1973; Абдулаев А.Х. и соавт., 1983/относятся к периоду 1960-1973 г.г., когда в практике кардиологов метод ультразвуковых исследований еще не нашел широкого применения и проводившиеся исследования были недостаточно информативны.

По данным исследователей, изучавших причины смерти больных, находящихся на клинико-серологическом контроле после лечения сифилиса различных стадий, у 50-60% больных летальный исход наступил в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, стенокардия, гипертоническая болезнь), несмотря на то, что возраст погибших приходится на 40-50 лет. Магарышкина О.В. (1988) при обследовании пациентов, перенесших в прошлом сифилис, выявила, у 23,6% из них заболевания сердечнососудистой системы неспецифической этиологии.

Согласно данным литературы, у больных первичным и вторичным сифилисом, также диагностируются поражения сердечнососудистой системы /Кочетов Д.П. и соавт., 1972;Карагезян A.A. и соавт,. 1974;Фомин К.Ф. и соавт., 1977;Ангелова B.C. и соавт., 1978;Киреев П.М. 1979;Коляденко В.Г. и соавт.,1983;Абдулаев А.Х. и соавт., 1988; Гридасова В.Д. и соавт., 1989; Зверькова Ф.А. и соавт., 1989; Aroan S., 1984; DuToit D.F., 1985; Jachman J.D. etal, 1989/.

Однако, несмотря на значительные достижения в изучении состояния сердечно-сосудистой системы у больных сифилисом , до

сих пор еще остается много неясного, так как отсутствуют научные работы посвященные ранней диагностике, клинической симптоматике и лечению /Фришман М.П., 1967/. Одним из условий успешного лечения раннего скрытого сифилиса, как указывает /Милич М.В., 1980/ является факт, отражающий в какие сроки от момента заражения начата специфическая терапия.

На необходимость деления раннего скрытого сифилиса на различные группы в зависимости от длительности заболевания указывают /Милич М.В. и соавт.,1979;Тумаркин Б.М.,1980;Ежков Г.А.,1984; Головинов Э.Д. и соавт., 1988/. Однако эпидемиологические различия и эффективность специфической терапии в этих группах ими не изучались.

В связи с выше изложенным представлялось целесообразным провести изучение общих особенностей эпидемиологии, больных ранним скрытым сифилисом, медико-социальных показателей, эффективности специфической терапии, в зависимости от длительности заболевания, а также определить состояние восходящего отрезка аорты и структур сердца до лечения , в процессе специфической терапии при помощи современных методик, применяемых в кардиологии.

Цель исследования

Изучить роль эпидемиологических и медико-социальных факторов, влияющих на формирование контингента больных ранним скрытым сифилисом, с учетом различной длительности заболевания. Определить частоту и характер нарушений сердечнососудистой системы у больных ранним скрытым сифилисом.

Задачи исследования

1. Определить роль раннего скрытого сифилиса в формировании общей заболеваемости в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока.

2. Изучить медико-социальные показатели у больных ранним скрытым сифилисом с различной длительностью заболевания.

3. Исследовать клинико-серологические особенности раннего скрытого сифилиса и эффективность специфической терапии в зависимости от давности заражения

4. Разработать диагностические критерии поражения сердечнососудистой системы у больных ранним скрытым сифилисом

Научная новизна

Определена роль раннего скрытого сифилиса в формировании эпидемической ситуации, в целом по заболеваемости этой инфекцией, наряду с другими факторами.

Впервые разработаны критерии подразделения общей совокупности больных ранним скрытым сифилисом на три группы пс давности заражения : до 6 месяцев,6-12 месяцев и 12-24 месяца, на основе эпидемиологических и клинико-серологических данных.

Впервые дана социально-эпидемиологическая характеристике больных ранним скрытым сифилисом в зависимости от сроков заболевания и оценена эффективность специфической терапии у этой группы пациентов

Установлены объективные и субъективные причины, способст вующие формированию контингента больных ранним скрытые сифилисом.

Впервые установлено, что у больных ранним скрытым сифили сом имеются функциональные нарушения со стороны сердечнососудистой системы и воспалительные изменения стенки аорты е восходящем ее отделе аналогичные таковым при вторичноь рецидивном сифилисе. Показана их специфичность.

Положения, выносимые на защиту

1. Увеличение удельного веса больных ранним скрытым сифилисол на фоне снижения общей заболеваемости, наряду с другим!« факторами, влияет на рост заболеваемости в последующие 2-' года в регионе.

2. Дифференциация больных ранним сифилисом на группы е зависимости от длительности заболевания позволяет выявите различия медико-социальных факторов, причины позднеь диагностики инфекции у данной категории пациентов и оценитЕ эффективность специфической терапии.

3. У больных скрытым сифилисом имеются признаки воспалитель нога поражения миокарда и аорты специфической этиологии.

Практическая значимость

Полученные данные доказывают , что росту общей заболевав мости .наряду с другими факторами , предшествует увеличение удельного веса больных ранним скрытым сифилисом ,что може* служить определенным критерием для прогноза дальнейшего ростг всех форм сифилиса в каждой конкретной территории

Выявлены медико-социальные факторы , способствующие позднему выявлению и диагностике раннего скрытого сифилиса у больных с различной длительностью заболевания,а именно: сокрытие источником заболевания своего полового контакта, предшествующее лечение антибиотиками по поводу интеркурентных заболеваний, диагностические ошибки , халатное отношение к своему здоровью, низкий образовательный уровень, что может быть использовано лечебно-профилактическими учреждениями для разработки противоэпидемиологических мероприятий по раннему выявлению больных ранним скрытым сифилисом.

Выявление диагностических критериев поражения сердечнососудистой системы у больных сифилисом позволяет сформировать группы риска, что предполагает обязательное дальнейшее диспансерное наблюдения больных не только венерологом ,но кардиологом.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всесоюзном съезде дерматовенерологов (Алма-Ата, 1991), научно-практической конференции дерматовенерологов Урала, Сибири и Дальнего Востока ( 1990, 1991,1994,1996).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, издано и внедрено два информационно-методических письма : "Анализ заболеваемости ранним скрытым сифилисом в зоне Урала, Сибири и Дальнего Востока"(1991) и "Определение групп риска по развитию патологии сердечно-сосудистой системы у больных сифилисом" (1996).

Диссертация апробирована на расширенном Заседании Ученого Совета УрНИИ ДВиИ(Екатеринбург,1997).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 159 отечественных и 49 иностранных источников. Иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками.

Материалы и методы исследования

Материалами для . исследований послужили данные официальной статистической отчетной документации лечебно-" профилактических учренедений зоны Урала, Сибири и Дальнего

Востока за 14 лет (1983-1996 г.г.) - отчеты лечебно-профилактических учреждений (форма № 1), отчет о контингентах больных венерическими и грибковыми болезнями (отчет-вкладыш №5), отчет о заболеваниях венерическими, грибковыми кожными болезнями и чесоткой (форма № 61-а).

Изучение контингентов больных ранним скрытым сифилисом проводилось по архивным материалам стационаров областного и городского кожно-венерологических диспансеров г.Екатеринбурга за 15 лет, а также на базе научно-исследовательского института путем собственного обследования и лечения больных скрытым сифилисом. В зависимости от длительности заболевания 138 больных ранним скрытым сифилисом разделены на 4 группы: 1-я группа составила 48 человек с длительностью заболевания до 6 месяцев; 2-я группа - 40 человек - от 6 до 12 месяцев; 3-я группа - 17 человек - от 12 до 24 месяцев; 4-я группа - 33 человека с длительностью заболевания с точностью до месяца в этой группе установить не удалось, но она не превышала 2-х лет.

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных с различными стадиями сифилиса включало в себя: анамнез, аускультацию, функциональные методы обследования: электрокардиографию, ФОНО- кардиографию (40 пациентов) , ЭХО-кардиографию (57 пациентов). Обработка электрокардиографической кривой включала определение ритма и темпа сердечных сокращений, амплитуды, направления и формы зубцов, характеристики смещения сегмента S - Т, продолжительности сердечно-желудочковой (Р- Q) и внутрижелудочковой (QRS) проводимости, а также электрической оси сердца (QT). При оценке у исследуемой категории больных амплитуды электрокардиографических зубцов, последняя сравнивалась с предельно допустимыми ее величинами зубцов нормальной электрокардиограммы.

ЭХО-кардиографические исследования проводились не раньше, чем за 2 часа после еды, курения, активной физической нагрузки. Исследования выполнялись на ЭХО-кардиографической системе Sonolayer-40A фирмы "Toshiba" (Япония), оснащенной доплер-приставкой SDS-21B той же фирмы. При работе использовались датчики с электронной коммутацией ультразвукового луча в секторе 90 и рабочей частотой 2, 4, и 3,5 МГЦ. Основная часть эхо-кардиографических исследований проводилась по стандартным

методикам с учетом рекомендаций Комитета по номенклатуре и стандартам Американского общества эхокардиографии. Исследования выполнялись с использованием в качестве основных режимов одномерного (М) и двумерного (секторального) (В) режима импульсной Доплер ЭХОкардиографии.

При оценке эхокардиографического изображения особое внимание уделяли состоянию и динамике внутрисердечных структур, систолической функции клапанов, измерению устья аорты, диаметру ствола аорты на уровне синусов Вальсальве.

Всем изучаемым больным сифилисом был проведен комплекс клинико-лабораторного обследования:

- общий анализ крови, общий анализ мочи

- комплекс серологических реакций (КСР);

- реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ);

- реакция иммунофлюоресценции (РИФ);

- определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации полиэтиленглюколем 6000 по 01едоп е1 а1 (1977).

Полученный в результате клинических и функциональных исследований материал подвергнут статистическому анализу в соответствии с правилами вариационной статистики, с использованием электрон-новычислительной машины МК-61. Результаты исследования определялись как достоверные при Значении Р в пределах 0.05 , 0.01, 0,001.Это означало, что вероятность расхождения между средними величинами не менее 0,95; 0,99; 0,999. С целью выявления взаимного влияния различных признаков проведен бисерийный корреляционный анализ с использованием специально разработанной программы для медико-биологических исследований "Сотр1ех-4". Содержание работы

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ РАННЫМ СКРЫТЫМ СИФИЛИСОМ

Проведено изучение динамики и уровня заболеваемости ранним скрытым сифилисом за период с 1983 по 1996 г.г. в 22 территориях Урала, Сибири и Дальнего Востока.

Из многолетних наблюдений было выявлено, что при снижении общей заболеваемости сифилисом с 1983 по 1988 год с (15,7 до 2,4

случая на 100 тыс. населения) наблюдался рост удельного веса больных ранним скрытым сифилисом в сравнении со всеми формами и держался на стабильно высоких цифрах, составляя в отдельные годы 30,6%, 28,8%, 26,2%, то есть 1/3 - 1/4 всех клинических форм. Проведенный анализ позволяет отметить, что даже при стабилизации общей заболеваемости сифилисом на низком уровне (1988, 1989, 1990 - 2,4 случая на 100 тыс. населения) доля раннего скрытого от числа прочих форм оставалась на достаточно высоком уровне - 26,2%, 24,5%, 21,3% а, вслед за этим начиная с 1991 года наблюдался неуклонный рост заболеваемости всеми формами сифилиса с 7,2 в 1991 до 254,0 в 1996 году.

Таким образом, за 2-3 года до роста общей заболеваемости сифилисом, удельный вес раннего скрытого сифилиса в зоне Урала, Сибири и Дальнего Востока держался стабильно на высоком уровне. Анализ зависимости роста общей заболеваемости сифилисом от удельного веса раннего латентного сифилиса показал, что в тех регионах, где доля раннего скрытого сифилиса составила 40-50% от всех форм, через 1-2 года наблюдался рост общей заболеваемости сифилисом с постоянным ежегодным ростом числа больных. Показатели в этих территориях сохранялись в 3-4 раза выше среднезональных. В территориях, где регистрировался низкий удельный вес скрытого сифилиса, рост общей заболеваемости происходил постепенно и держался на цифрах ниже или на уровне среднезональных.

Установлена закономерность, что увеличение удельного веса раннего скрытого сифилиса до 40-50% как правило предшествует росту общей заболеваемости в последующие 2-3 года, что позволяет считать данный показатель объективным критерием прогнозирования заболеваемости сифилисом в каждой отдельной территории.

С целью выяснения причин повышения удельного веса больных ранним скрытым сифилисом на фоне снижения заболеваемости всеми формами инфекции нами изучены коррелятивные связи между активным выявлением и динамикой заболеваемости ранним скрытым сифилисом. Проанализирован показатель полноты выполнения действующих приказов по части проведения 100% серологического обследования в соматических стационарах. Оказалось, что в 1982 году этот показатель составлял 98,6%, в 1986 - 73,8%, а в 1988

- 64,2% соответственно, т.е. за 1-2 года до роста заболеваемости серологическое обследование соматических больных составило лишь 64,2% при требуемом 100% уровне обследования.

При анализе показателей выявления источников заражения больных ранним скрытым сифилисом и уровня заболеваемости выше названной стадии сифилиса, нам не удалось выявить корреляционных связей и определенных закономерностей.

Определенное влияние на уровень заболеваемости ранним скрытым сифилисом оказывают следующие факторы: частота привлечения контактов к обследованию, охват профилактическим лечением контактных лиц. Так, проведение сопоставления частоты обследования членов семей и контактов заболевших сифилисом показало, что динамика этих показателей носила случайный характер и не коррелировала с уровнем заболеваемости ранним скрытым сифилисом.

Анализ основных показателей качества диспансерной работы и динамики заболеваемости ранним скрытым сифилисом в исследуемых территориях Урала, Сибири и Дальнего Востока показал их несомненную взаимосвязь. Причем по значимости эти качественные показатели являются неравнозначными, одни из них оказывают решающее влияние на уровень заболеваемости ранним скрытым сифилисом, другие играют второстепенную роль и влияют на динамику заболеваемости лишь в комплексе с рядом других показателей.

Главным и решающим фактором, определяющим уровень заболеваемости ранним скрытым сифилисом, как показал анализ, является выявление больных этой формой инфекции при всех видах профилактической работы.

Установлено, что истоки роста заболеваемости всеми формами сифилиса с 1990 по 1996 годы наряду с другими причинами следует искать за несколько лет до указанного периода. Один из важных источников роста заболеваемости сифилиса- снижение активного выявления при всех формах инфекции и видам профилактических осмотров (стационары, беременные, декретированный контингент и др.), что связано прежде всего с невыполнением действующих приказов по проведению серологического обследования на венерические заболевания как лечебно-профилактическими учреждениями так и в учреждениях УВД,

(задержанных милицией и контингента доставленных в медицинский вытрезвитель).Следствием этого является увеличение удельного веса больных ранним скрытым сифилисом, накопление резервуара инфекции, что послужило одной из причин роста заболеваемости сифилисом в 1990-1996 годы.

Сравнительный анализ социально-демографической структуры больных за 1982, 1992 и 1994 годы выявил ее различия этих за изучаемый период времени. В 1982 году среди больных ранним скрытым сифилисом преобладали мужчины в возрасте 31-50 лет, холостые и разведенные. В 1992 и 1994 годах эпидемиологически значимыми становятся девушки и женщины в возрастном периоде от 14 до 40 лет, преимущественно не состоящие в браке.

Анализ интенсивных показателей заболеваемости ранним латентным сифилисом в различных профессиональных группах в 1982, 1992, 1994 годах позволил сделать вывод об изменчивости профессиональных групп , а также выявил новые, ранее не регистрировавшиеся, профессиональные группы, подверженных заболеванию сифилисом, а именно: сотрудники коммерческих структур, учащиеся ПТУ и пенсионеры, ранее не регистрирующиеся. Так профессиональными "группами риска" в Екатеринбурге и Свердловской области в 1982 году явились работники транспорта (18,3%), жилищно-коммунального хозяйства (14,0%), торговли (10,5%) и общественного питания (12,4%). Вместе с тем в 1992 году на первое место с наиболее высокими интенсивными показателями выходят работники жилищно-коммунального хозяйства (36,0%) и коммерческих структур (26,0%), а также учащиеся ПТУ и студенты ВУЗов (16,4%). В 1994 году регистрируется еще одна, ранее не выявлявшаяся группа пациентов - пенсионеры (11,6%).

Сравнительный анализ различных форм и методов активного выявления больных сифилисом за период 1982, 1992 и 1994 годов выявил существенное снижение объема выявленых больных лечебно-профилактическими учреждениям^ с 44,9% по 38,9% ), а также учреждений внутренних дел. Так, если в 1982 г. при содействии учреждений УВД было выявлено 25,4% больных ранним скрытым сифилисом, то в 1994 г. этой службой не выявлен ни один больной данной формой инфекции.

Вместе с тем, подавляющее большинство исследуемых нами больных составили неработающие, что диктует необходимость

разработки соответствующих законодательных актов по принудительному обследованию этих контингентов.

В 1994 году увеличилось число больных, обратившихся самостоятельно в кожно-венерологические учреждения г.Екатеринбурга и области, а также улучшилось выявление категории больных, проходящих периодические профилактические медицинские осмотры.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАННЕГО СКРЫТОГО СИФИЛИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В зависимости от длительности заболевания выявлены различия социально-эпидемиологических характеристик и особенности течения инфекционного процесса у больных ранним скрытым сифилисом.

Контингент больных ранним скрытым сифилисом отличается неоднородностью своего состава. В группе больных с давностью заражения до 6 месяцев преобладали женщины в возрасте 20-29 лет(52,1%), не состоящие в браке (64,0%) с достаточно высоким уровнем образования, а также лица, подлежащие обязательным периодическим медицинским осмотрам (работники сферы обслуживания и торговли, общественного транспорта, здравоохранения) - 35,4%. Выявление больных этой группы происходило при обследовании половых контактов(60,4%), при медицинских осмотрах(14,5%) и при обследовании источников заражения лишь (2,1%).Больные данной группы имели низкие социальные характеристики: среди них 29,2% больных употребляли алкоголь 2 раза в месяц и 20,8% больных - 1 раз в месяц, не работали 16,6% обследованных, судимость имели 8,0% пациентов.

При изучении особенностей течения инфекционного процесса у больных ранним скрытым сифилисом в зависимости от длительности заболевания выявлены определенные закономерности клинико-иммунологических показателей и эффективности специфической терапии. Реакция обострения в исследуемой группе наблюдалась у 39,0% больных, что является показателем "свежести" специфического процесса.

Сравнительный анализ показателей классических серологических реакций больных скрытым сифилисом с этими же показателями у больных заразными формами сифилиса показал ,что

у данной группы больных титр реагинов по Боассу соответствовал первичному серопозитивному в 37,5% случаев, вторичному свежему сифилису - в 16,7% случаев. У 52% больных выявлен положительный результат реакции иммобилизации бледных трепонем, у 40% - отрицательный и 4% - сомнительный; что также свидетельствует о ранней фазе специфического иммунного ответа.

Проведенная нами оценка эффективности специфической терапии по срокам негативации классических серологических реакций (КСР) показала, что негативация КСР у данной категории больных наступила в сроки 11,72±0,9 (13,5-9,9) недель при курсовом методе специфичесой терапии и в 9,45+0,9 (11,34-25,2) недель при непрерывном.

В группе с давностью заражения от 6 до 12 месяцев преобладали мужчины(52,2%),в возрасте 20-30 лет, состоящие в браке (60%), с невысоким уровнем образования. Из них 40% прибегали к самолечению, что послужило причиной позднего выявления. Анализ профессиональной принадлежности показал, что среди обследованных также преобладали квалифицированные рабочие, но их удельный вес был меньше - 32,5%. Больных декретированных профессий составили 17,5%, что является неблагополучным показателем деятельности лечебно-профилактических учреждений, так как эти больные могли быть выявлены в более ранние сроки.

Неработающие составили 25,0% от общего числа обследованных пациентов. Алкоголь употребляли 30% - 2 раза в неделю и 20% - ежедневно, что говорит о злоупотреблении спиртными напитками больных этой выборки. Увеличилось число пациентов, имеющих судимость: они составили 12% против 8% первой группы.

Анализ путей выявления больных ранним скрытым сифилисом показал, что в основном больные этой группы выявлялись при прохождении очередного медицинского профилактического осмотра или при устройстве на работу, а так же при привлечении к обследованию в качестве половых контактов и источников заражения.

Анализ клинико-серологических характеристик показал, что титр реагинов по Боассу соответствовал у 45 % больных вторичному рецидивному сифилису, что подтверждается положительными результатами реакции иммобилизации бледных трепонем у 77,5% обследованных. Негативация классических серологических реакций

наступила в сроки 31,41+0,06 (39,5-23,2) недель при непрерывном методе специфической терапии (Р<0,01) и 29,5+3,02 (35,6-23,2) недель при курсовом (Р<0,01).

В группе больных с длительностью заболевания от 12 до 24 месяцев эпидемиологическую значимость имели мужчины в возрасте 40-49 лет, с начальным уровнем образования, состоящие в браке, не работающие(70%), употребляющие ежедневно спиртные напитки, имеющие судимость (14%) и выявленные в основном на профилактических медицинских осмотрах при устройстве на работу. По клинико-иммунологическим показателям этих больных можно отнести к больным с поздней фазой иммунного ответа, о чем свидетельствует отсутствие реакции обострения у всех больных. Титр реагинов по Боасу соответствовал вторичному рецидивному сифилису, реакция иммобилизации бледных трепонем была положительной у 100% больных, а негативация классических серологических реакций наблюдалась в значительно более поздние сроки, чем у больных двух предыдущих представленных групп: 58,8+3,8 (67,3^50,2) недель при курсовом (Р<0,01) и 55,3*6,3 (70,7;-39,9) недель при непрерывном методе (Р<0,01). Таким образом, изучение эпидемиологических, социальных и клинико-серологических факторов в трех группах больных, в зависимости от длительности заболевания, позволило выявить некоторые закономерности, позднего выявления больных ранним скрытым сифилисом. Этими факторами явились: социально-негативное поведение лиц, что привело к позднему выявлению данной категории больных, злоупотребление алкоголем (алкоголизм и бытовое пьянство), судимость, незанятость общественно полезным трудом. В социальном отношении для лиц с давностью заражения с 1 года до 2 лет был характерен низкий уровень образования и профессиональной квалификации.

Одним из решающих факторов в поздней выявляемое™ больных 3-й группы явилось то, что пациенты данной выборки не были выявлены активно при различных формах диспансерной работы, как выявление больных при серологическом обследовании соматических больных, содействии органов МВД, а также медицинских профилактических осмотрах. Отличительной особенностью пациентов 3-ей группы с длительностью заболевания сифилисом от 12 до 24 месяцев явилось почти полная невозможность их активного

выявления при традиционных формах диспансерной работы, что можно объяснить выше перечисленными характеристиками их социального портрета.

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РАННИМ СКРЫТЫМ СИФИЛИСОМ

Для выявления возможных нарушений со стороны сердечнососудистой системы у больных различными стадиями сифилиса нами проводилось изучение клинической симптоматики специфического поражения аорты и миокарда с использованием нового ультразвукового метода ЭХО-кардиографии в сочетании с электрокардиографией и ФОНО-кардиографией. Комплексное клинико-инструмен-тальное обследование проведено 57 больным сифилисом, из них вторичным рецидивным-У.6, ранним скрытым - 28 , и поздним скрытым сифилисом-13 больных. Лица мужского пола составили 47,0%, женского - 53,0%. В основном это были больные молодого возраста (54,6%) и среднего возраста - (27,1%). Больных старше 40 лет было всего (18,3%), что свидетельствовало о малой вероятности у обследованного контингента больных атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы.

Давность заболевания сифилисом до 6 месяцев зарегистрирована у 15 больных (26,3%),от 6 до12 месяцев - 25 (43,8%),от 12 Д024 месяцев - 4(7,0%), более 5 лет - у 13(22,8%) человек. Следовательно у (70,2%) обследованных, длительность заболевания, от момента заражения, была в пределах до 1 года. В группе обследованных 25,0% пациентов предъявляли жалобы астено-невротического характера, у 17,5% периодически отмечались неприятные ощущения в прекардиальной области. При аускультации у 50% больных сифилисом определялся систолический шум вдоль края грудины, лучше всего в позе Сиротинина. В этой группе сифилис вторичный рецидивный был у 7 (39,8%), ранний скрытый - у 8 (29,9%) и поздний скрытый - 8 (61,2%) больных.

Выявление систолического шума над аортой у больных сифилисом совпадало с регистрацией последнего на ФОНО-кардио-графии. В процессе специфической терапии у пациентов обследованной группы систолический шум перестал регистрироваться у больных вторичным рецидивным сифилисом, звуковая картина сердца уменьшилась, но продолжала

регистрироваться у 2-х больных (3,5%) ранним и 5 больных (8,7%) поздним скрытым сифилисом.

Анализ исходных электрокардиографических данных 40 больных сифилисом выявил отклонение от нормы у 87,5% обследованных. По диагнозам больные распределились следующим образом - сифилис вторичный рецидивный - 83,3%, ранний скрытый -90,0%, поздний скрытый - 87,5% больных.

Отклонения кардиографической кривой от нормы имели самый разнообразный характер и проявлялись нарушением автоматизма у 17 (42,5%), функции проводимости - 3 (7,5%), патологическим зубцом (Т) - 6 (1,6%), смещением сегмента (Э-Т) -12 (30%) и др. После специфической терапии, отклонения на электрокардиограмме продолжали регистрироваться у 41,6% больных вторичным рецидивным, 80,0% ранним скрытым и у 87,5% больных поздним скрытым сифилисом, то есть по мере прогрессирования специфического процесса эффективность лечения с точки зрения нормализации функционального состояния миокарда снижается.

С целью изучения состояния сердца и восходящего отрезка аорты при сифилисе нами проведено ультразвуковое исследование у больных различными стадиями. Наиболее показательными явились динамические изменения размеров аорты в процессе специфической терапии.

Проведенные исследования выявили, что у больных вторичным рецидивным сифилисом наружный диаметр в восходящем отделе аорты до лечения составлял 32,4±0,6 мм (при норме 23,5+1,2 мм), после лечения 31,3±0,8 (Р>0,01), внутренний диаметр 26,5±0,6 мм (при норме 21,4±1,9 мм) до лечения и 27,0±1,03 мм после лечения, толщина сосудистой стенки аорты до лечения составляла 6,8+0,3 мм (при норме 2,5+1,6 мм), после лечения 2,6+0,4 мм (Р<0,01). У больных ранним скрытым сифилисом наружный диаметр аорты в восходящем отделе составил 32,3±1,2 мм до лечения и 29,6+2,1 мм после лечения, толщина сосудистой стенки была в пределах 3,6±0,2 мм до лечения и 2,7±0,4 мм после лечения (Р<0,05). У больных поздним скрытым сифилисом наружный диаметр аорты составил 34,2±1,2 мм до лечения и 30,5+1,8 мм после лечения (Р<0,01), толщина сосудистой стенки восходящего отрезка изменилась с 4,2±1,2 до 3,3±0,9 мм (Р>0,01).

Анализируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что наружный диаметр восходящего отдела и толщина сосудистой стенки аорты после специфической терапии у больных всех исследуемых групп не достигает показателей здоровых пациентов. Из всей совокупности обследованных больных были выбраны пациенты, имеющие отклонения от нормы по всем изучаемым параметрам. По стадиям больные распределялись следующим образом: 7 (39,8%) больных вторичным рецидивным, 8 (28,9%) ранним скрытым и 8 (61,2%) поздним скрытым сифилисом. У всех больных вторичной рецидивной стадией изменение кардиологических показателей сочеталось с клиническими проявлениями сифилиса (преобладали папулезные элементы, а также регистрировались лейкодерма и алопеция).

В процессе специфической терапии и клинико-серологического контроля наблюдалась медленная негативация классических серологических реакций, а после полной негативации выше названных реакций отмечалась периодическая позитивация по трепонемному антигену.

У больных ранним и поздним скрытым сифилисом наблюдалась медленная негативация классических серологических реакций и выраженные изменения в восходящем отрезке аорты и мышце сердца, что, по видимому, обусловлено более поздним началом специфической терапии и развитием необратимых процессов в сердечно-сосудистой системе.

Таким образом, проведенные исследования позволили нам прийти к заключению, что роль раннего скрытого сифилиса не может быть оценена однозначно в формировании эпидемической ситуации по заболеванию сифилисом. Выявлены различия социально-эпидемиологических характеристик и особенностей течения инфекционного процесса в зависимости от длительности заражения сифилисом. Получены убедительные данные о специфических изменениях в аорте, особенно при длительном существовании инфекции.

ВЫВОДЫ

1. В 22 территориях Урала, Сибири и Дальнего Востока за период с 1983 г. удельный вес больных ранним скрытым сифилисом постоянно возрастал на фоне снижения общей заболеваемости всеми формами. Наибольший удельный вес, отмеченный в 1987 г.

течение двух лет , предшествовал началу роста общей заболеваемости .начиная с 1990 г. с ежегодным увеличением темпов роста, включая 1996 г. Установлена закономерность, согласно которой увеличение удельного веса раннего скрытого сифилиса в структуре всех форм сифилиса, в отдельных областях до 40-50 % , наряду с другими факторами , влияет на рост общей заболеваемости в последующие 2-3 года .

2. Группами риска на протяжении 12 лет в Екатеринбурге и Свердловской области оставались работники транспорта, жилищно-коммунального хозяйства, и общественного питания. Кроме того , начиная с 1992 г. повышенный уровень заболеваемости регистрируется в новых профессиональных группах -среди работников коммерческих структур , учащихся ПТУ , а с 1994 г. и пенсионеров.

. 3. Выявлены особые, эпидемиологически значимые факторы, приводящие к поздней диагностике заболевания у больных с давностью заражения от 6 мес. до 2 лет: (низкий образовательный уровень, злоупотребление алкоголем , халатное отношение к своему здоровью, некачественное проведение обязательных медицинских осмотров, диагностические ошибки ,а также то , что больные с данным диагнозом в течении 1,5 лет не обращались за медицинской помощью в ЛПУ и серологически не обследовались).

4. Определена прямая зависимость между длительностью заболевания и эффективностью пенициллинотерапии : при давности заражения до 6 месяцев негативация классических серологических реакций наступала в сроки 9,45+ 0,9 (11,34.- 7.56 ) недель ,6-12 месяцев - 29,5± 3,02 (35,6 > 23,2 ) недель, 12-24 месяца - 55,3±6,3 (70,7 г 39,9) недель, т.е. чем раньше начата специфическая терапия ,тем она ¡эффективнее.

5. Комплексное клинико-инструментальное исследование с помощью электрокардиографии, фонокардиографии, эхокардиографии, свидетельствует о наличии у больных ранним скрытым сифилисом, как нарушений функционального состояния сердечнососудистой системы , так и воспалительных изменений миокарда и восходящего отдела аорты в различной степени выраженности специфического генеза, что подтверждается успешными результатами терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В системе профилактических мероприятий по своевременному предупреждению распространения заболеваемости сифилисом, в том числе скрытых форм, необходимо усилить деятельность лечебно-профилактических учреждений по активному выявлению больных при всех видах профилактических медицинских обследований, в том числе:

• своевременные телесные осмотры и серологическое 100%-ное обследование беременных и больных соматических стационаров;

• повышение качества и соблюдение периодичности всех видов профилактических медицинских осмотров, с обязательным широким использованием лабораторной диагностики;

• исследование крови на сифилис на менее одного раза в год у лиц, состоящих на учете в наркологических диспансерах;

• ежегодный для всех контингентов, пересмотр групп риска, нуждающихся в периодических медицинских обязательных осмотрах;

• организацию целевых временных, на 1-2 года, медицинских осмотров определенных групп населения по эпидемиологическим показаниям, в том числе:

- подростков;

- лиц, занимающихся торговлей по лицензиям;

- лиц, работающих в коммерческих структурах;

2. Больные сифилисом, имеющие динамические изменения 4-х параметров при исследовании сердечно-сосудистой системы:

• увеличение или уменьшение внутреннего и наружного диаметра аорты в процессе специфической терапии;

• увеличение толщины аорты в надклапанном пространстве;

• изменения в электрокардиографии в виде деформации ритма, изменение зубца Т, гипоксия субэпикардиальных отделов задней стенки левого желудочка, замедление антриовентрикулярной проводимости;

• наличие систолического шума и его динамика в процессе специфической терапии, должны входить в группу повышенного риска по развитию патологии со стороны сердечно-сосудистой системы в дальнейшем. Пациентам с указанными выше изменениями необходимо подвергаться обязательному диспансерному наблюдению кардиологом ежегодно, даже после окончания кли-нико-серологического контроля по сифилису.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ заболеваемости ранним латентным сифилисом в зоне Урала, Сибири и Дальнего Востока / Инф.-метод..письмо. - Екатеринбург, 1991 -10 с. - (ссоавт.).

2. Определение групп риска по развитию сердечно-сосудистой патологии у больных сифилисом / Инф.-метод. письмо. - Екатеринбург, 1996-3 с.-(ссоавт.).

3. Клиника и диагностика сифилитического поражения аорты /Сб. на-учн. тр. «Особенности клинического течения сифилиса». - Екатеринбург, 1984-с. 74-82.

4. Смерть больного скрытым сифилисом от разрыва аневризмы /Вестн. дерматол. и венеролог. - 1989. - №11. - с. 73-74 (с соавт.).

5. Эффективность специфической терапии у больных сифилисом в зависимости от сроков заражения /Тез. докл. 4 Всерос. съезда дерматол. и венерол. - Челябинск, 1989.

3. Результаты кардеологического обследования больных скрытым сифилисом до лечения и в процессе специфической терапии /Тез. докл. 9 Всерос. съезда дерматол. и венерол. - Алма-Ата, 1991. - 88 с.

7. Оценка эффективности проведенной терапии у больных ранним скрытым сифилисом в зависимости от давности заражения /Там же. - с. 88-89.

3. Комплекс шнюо-д1агноспчных дослщжень сердцево-судиной сютеми у хво1х афтюом / Игоспт 3 ¡зддерматовенеролопв УкраМ. Тезиси доповщеи (вересень), 1992.

Э. Комплекс клинико-диагностических исследований сердечнососудистой системы у больных сифилисом /Сб. научн. тр. СНИКВИ Актуальные вопросы дерматовенерологии. 1993.

Ю.Социально-эпидемиологические аспекты раннего скрытого сифилиса /Сб. научн. тр. Вопросы диагностики, лечения и профилактики ЗППП и дерматозов. - Рязань, 1995.-е. 17-18.