Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и тактика ведения больных сифилисом, выявленных в стационаре скорой помощи

На правах рукописи

КИСЕЛЬ ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ, ВЫЯВЛЕННЫХ В СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на сонскаиие учёной степени кандидата медицинских наук

- з мюн 2010

Москва-2010

004604757

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского и на кафедре дерматовенерологии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный и статут усовершенствования врачей Минобороны России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лосева Ольга Казимировна

Ломоносов Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Хамаганова Ирина Владимировна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. на заседании диссерт

ционного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учрежден последипломного образования «Государственный институт усовершенствован врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государстве ный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АН аортальная недостаточность

АС атеросклероз

БЛПР биологически ложноположительная реакция

ГБ гипертоническая болезнь

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИФА иммуноферментный анализ

КВД кожно-венерологический диспансер

КП коэффициент позитивности

КСК клинико-серологический контроль

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

НХР нейрохирургическая реанимация

ОНСХ отделение неотложной сосудистой хирургии

ООЭ отделение лечения острых эндотоксикозов

ПСО психосоматическое отделение

ШДР полимеразная цепная реакция

РИБТ реакция иммобилизации бледных трепонем

РИФ реакция иммунофлюоресценции

РМП реакция микропреципитации

РОЭ отделение реанимации острых эндотоксикозов

РПГА реакция пассивной гемагглютинации

ССП сердечно-сосудистая патология

УЗИ ультразвуковое исследование

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦЛОО центр лечения острых отравлений

ДТП центр трансплантации печени

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

За последние 3 года темпы снижения заболеваемости сифилисом после эпиде мии 90-х годов существенно замедлились в сравнении с предшествующим периодо 1998-2004 гг., когда заболеваемость ежегодно снижалась на 15-20%. В 2005-2006 г снижение составило 5,2%, в 2006-2007 гг. - 4,2%, в 2007-2008 гг. - 5% [Иванов М.А., Лосева O.K., Малыгина Н.С., 2009], т.е. наметилась тенденция к стабилизаци заболеваемости, однако на уровне, на порядок превышающем доэпидемически'" При этом меняется структура заболеваемости: растёт удельный вес скрытых и позд них форм, нейро- и висцерального сифилиса [Аковбян В.А, Прохоренков В.И., Со коловский Е.В, 2007; Китаева Н.В., Мелехина JIB., 2008]. Остаётся значительно численность социально дезадаптированных лиц, не обследующихся на инфекции, н обращающихся в КВД и образующих «группу риска» [Кунгуров Н.В., Герасимов Н.М. и др.,1998; Мальцева О.Н., 2001; Тоскин И.А., 2006].

При плановой госпитализации подавляющее большинство больных приходят стационар уже обследованными на сифилис и, если необходимо, пролеченным При госпитализации по срочным показаниям все пациенты поступают в стациона не обследованными.

В сложившейся ситуации стационары, оказывающие скорую медицинску помощь, играют важную роль в первичном выявлении инфекции. В то же время медицинской литературе отсутствуют данные о структуре заболеваемости сифили сом среди госпитализированных по экстренным показаниям пациентов скоропо мощных клиник.

В настоящее время особый интерес проявляется к изучению особенностей те чения сочетанных заболеваний, ведения больных с сочетанной патологией [Wende М., 2001; Obi К, 2007; Otto В., 2007]. Однако особенности течения сифилиса, проте кающего на фоне острой патологии внутренних органов, тяжёлых травм, пока н изучены. Не определена диагностическая эффективность лабораторных и инстру ментальных методов диагностики сифилиса у таких больных, тактика ведения выяв ленных больных.

Цель работы: разработка алгоритма диагностики и лечения больных различ ными формами сифилиса при выявлении заболевания в стационаре скорой помощи.

Задачи исследования:

1. Оценить показатели выявляемое™ сифилиса среди пациентов стационар скорой помощи.

2. Определить клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности си филиса у таких больных.

3. Проанализировать особенности течения сифилиса у больных, получающи лечение по поводу неотложного состояния.

4. Дать характеристику выявленным случаям позднего кардиоваскулярного сифилиса.

5. Провести клиническую оценку современных методов диагностики сифилиса применительно к стационару скорой помощи.

6. Адаптировать для стационара скорой помощи алгоритм выявления, обследования и ведения пациентов, больных сифилисом.

Научная новизна

1. В работе оценены показатели выявляемое™ различных форм сифилиса среди пациентов стационара скорой помощи. Установлена достаточно высокая выяв-ляемость сифилиса в целом (0,4% от всех госпитализированных), .со значительным превалированием скрытых форм заболевания (89,9%).

2. Определены клинические особенности сифилитической инфекции на фоне острой патологии внутренних органов, тяжелых травм, ранений, интоксикаций. Установлены особенности диагностики и лечения сифилиса в условиях скоропомощ-ной клиники.

3. Выявлены «группы риска» среди пациентов различных отделений стационара скорой помощи, где отмечена наибольшая частота встречаемости сифилиса (ожоговое, психосоматическое и кардиологическое).

Практическая значимость

Алгоритм диагностики и тактики ведения больных сифилисом адаптирован для условий стационара скорой помощи.

Диагностические возможности (оснащённость и оперативность обследования) в стационаре скорой помощи являются оптимальными для выявления сифилитической инфекции, особенно её поздних манифестных форм (кардиоваскулярного, ней-росифилиса).

На основании выявленных клинико-эпидемиологических особенностей и оценки диагностических возможностей выявления сифилиса у пациентов стационара скорой помощи разработано пособие для врачей «Диагностика и тактика ведения больных сифилисом в стационаре скорой помощи».

Реализация результатов исследования

Предложенные в работе алгоритмы диагностики и тактики ведения больных сифилисом используются в лечебной работе НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Активно выявленные случаи сифилиса в клинике, специализирующейся на оказании экстренной медицинской помощи (НИИ СП), составляют 0,4% от всех

госпитализированных (12% от выявленных в стационарах г. Москвы и 2% от все случаев сифилиса, зарегистрированных по г. Москве), в основном за счёт хирурги ческих и психосоматических отделений.

2. Установлены следующие кпинико-эпидемиологические и лабораторны особенности сифилитической инфекции у пациентов, проходящих лечение в ста ционаре скорой помощи: чаще болеют мужчины, 40 лет и старше, жители Москвы рабочие или скрывающие место работы, госпитализированные с ранением, травмой острым воспалительным процессом, по поводу которых экстренно оперированы начали антибактериальную терапию; преобладают скрытые формы инфекции. Вы явлены также случаи позднего манифестного кардиоваскулярного сифилиса, большинства больных положительны только трепонемные тесты (со средним значе нием КП в ИФА более 10,0).

3. Благодаря широкому спектру диагностических исследований в стационар скорой помощи возможно выявление различных форм сифилиса, в том числе висце рального и нейросифилиса, в кратчайшие сроки.

4. Алгоритм диагностики и лечения больных сифилисом адаптирован к уело виям стационара скорой помощи.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах, лечение, профилактик осложнений» (Москва, 3-4 апреля 2008 г.); научно-практической конференции «Ак туальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Мо сковского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 12 ноября 2009 г.); I форуме медицины и красоты, научно-практической конференции «Социально зна чимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 24-26 ноября 2009 г.); заседа нии Кардиологического клуба (пос.Красково Люберецкого района Московской об ласти, 16 апреля 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит и введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических ре комендаций и списка литературы из 105 источников (62 отечественных и 43 зару бежных авторов). Работа иллюстрирована 35 рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2006-2008 гг. обследованы в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 816 госпитализированных больных с положительными серологическими тестами на сифилис и проведён анализ их историй болезни.

Объект исследования:

- больные с неотложными состояниями, у которых выявлены положительные серологические тесты на сифилис - 816 человек;

- медицинская документация: истории болезни (форма №003/у).

Методы исследования:

- клинические: сбор анамнеза, осмотр;

- лабораторные (серологические): РМП, ИФА, РПГА;

- дополнительные: серологические - HbsAg, а/т к HCV, а/т к HIV методом ИФА; инструментальные - ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ, ангиография, KT, УЗИ, ФГДС, ликворологическое исследование;

- аналитический: анализ историй болезни (форма №003/у).

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программного пакета Microsoft Exel, Statistica for Windows 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2006-2008 гг. 66 471 человек проходили стационарное лечение в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. У 3018 (4,54%) из них были выявлены положительные серологические маркеры сифилиса.

Положительная РМП при отрицательных трепонемных тестах (ИФА, РПГА) выявлена у 53 (1,8%) человек, положительные трспонемные тесты (ИФА, РПГА) при отрицательной РМП - у 2406 (79,7%). У 559 (18,5%) пациентов получены положительные результаты во всех тестах.

Наибольшее число больных с положительными серологическими тестами на сифилис отмечалось в хирургических отделениях (502), центрах лечения острых отравлений (450), травматологических (349) психосоматическом (244) отделениях, а среди реанимаций — в токсикореанимации (398) (рис.1).

Наибольшая частота встречаемости серопозитивных пациентов (рис.2) - в психосоматическом отделении, центрах по лечению острых отравлений, ожоговом отделении и токсикореанимации (р<0,05). В ЦТП, нейрохирургической и кардио-реанимациях риск встречи с пациентами, имеющими положительные серореакции на сифилис, минимален (р<0,05).

Из 3018 выявленных серопозитивных пациентов дерматовенерологом было осмотрено 816 (27%), т.е. только в !4 случаев получения положительных результатов анализов крови на сифилис врачами отделений вызывался консультант-дерматовенеролог для оценки состояния больного.

ХИРУРГ

цлоо

ТРАВМ

псо н/х гин онсх ожог

КАРД

ооэ цтп

roo 200 300 400 500 600

Рис.1. Распределение серопозитивных больных по клииическим (а) и реанимационным (б) отделениям

токсико

РОЭ ожог

ХИРУРГ ОБЩАЯ НХР КАРД

Рис.2. Доля (%) серопозитивных больных от госпитализированных в клиниче ские (а) и реанимационные (б) отделения

Основные причины того, что дерматовенеролог не был вызван на консульта, цию, связаны с особенностями работы скоропомощного стационара: значительна^ мобильность больных, тяжесть их состояния, отодвигающая в глазах лечащих вра| чей обследование на сифилис на второстепенное место, необоснованная уверен, ность врачей в своей способности оценить положительные тесты на сифилис бег-привлечения специалиста. Поэтому о дальнейшей судьбе практически % серопози тивных пациентов трудно сказать что-либо определённое.

Среди консультированных дерматовенерологом серопозитивных пациентов в всех клинических отделениях число впервые выявленных больных сифилисом н превышало 1/3.

Данные о соотношении числа госпитализированных, серопозитивных пациентов и лиц с впервые установленным диагнозом сифилиса представлены в табл. 1. Наибольшее количество больных сифилисом выявлено в хирургических отделения ! (86 против 39 в ПСО), но наибольшая доля больных сифилисом от госпитализированных в отделение зарегистрирована в ожоговом отделении (2% против 1,42% %

ПСО) (р<0,05) (рис.3). Наименьшее число больных сифилисом - в ООЭ и ОНСХ (4 и 5 против 17 в ЦЛОО, р<0,05), а наименьшая доля таких больных от всех госпитализированных в отделение - в ОНСХ (0,13% против 0,26% в ЦЛОО, р<0,05).

ХИРУРГ ПСО гин ожог ТРАВМ

н/х КАРД ЦЛОО ОНСХ ООЭ

Рис.3. Распределение больных сифилисом по клиническим отделениям: а- в абсолютных числах; б - доля (%) от госпитализированных в отделение

На фоне постепенного снижения числа вновь выявленных больных сифилисом по Москве в стационарах города было выявлено от 13 до 19,5% больных. При этом на долю стационара скорой помощи приходятся стабильно 2% случаев выявления инфекции, что на протяжении исследуемого периода времени по отношению к выявленным во всех стационарах Москвы составляло в среднем 12% (от 10,2 до 16%).

После консультации дерматовенеролога и дообследования у пациентов с положительными серореакциями были установлены следующие формы сифилиса или констатированы состояния, приведённые на рис.4.

□ ПЕРВИЧНЫЙ □поздний ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ □ ВТОРИЧНЫЙ

ПБЛПР ВСКРЫТЫЙ поздний □ кск

ВСКРЫТЫЙ РАННИЙ □СКРЫТЫЙ НЕУТОЧНЁННЫЙ П"СЛЕДОВЫЕ РЕАКЦИИ"

Рис. 4. Распределение консультированных серопозитивных больных после интерпретации результатов тестов (п=816).

Таблица 1 - Соотношение числа госпитализированных пациентов, среди них серопозитивных по сифилису, консультированных дерматовенерологом, и лиц с установленным диагнозом в динамике за 2006-2008 гг.

Отделения Число больных по годам

госпитализированных серопозитивных консультированных выявленных

2006 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008

Хирургические 4372 4240 3860 186 143 173 81 81 73 28 27 31

Травматологические 2821 3008 2181 96 133 120 23 27 18 6 8 9

ЦЛОО 2067 2187 2364 193 126 131 15 22 10 7 8 2

Нейрохирургические 1596 1722 1192 58 79 57 13 39 20 2 10 10

Гинекологическое 2018 1851 1928 58 65 54 28 38 27 9 16 9

Психосоматическое 1644 658 444 154 53 37 67 30 6 25 12 2

ОНСХ 1389 1300 1123 22 30 30 8 6 7 2 - 3

Кардиол./кардиохир. 554 539 667 12 15 24 16 23 31 5 4 9

Ожоговое 414 471 420 22 36 23 23 37 17 6 14 6

ООЭ 213 206 171 5 6 9 5 4 8 1 - 3

ЦТП 41 68 84 2 1 - - - - - - -

Токсикореанимация 2104 1910 1991 136 139 123 - 2 1 - 1 -

Общая реанимация 1411 1901 1909 65 82 65 1 1 - 1 - -

Кардиореанимация 1095 1170 1149 18 26 26 - - - - -

Хирургическая реанимация 757 674 586 34 22 31 1 1 - - 1

Ожоговая реанимация 312 317 301 15 18 13 - - - - -

РОЭ 326 278 239 19 16 9 2 2 - - -

НХР 98 86 44 3 4 2 1 1 - - 1 -

Итого... 23232 22586 20653 1098 993 927 284 311 221 93 101 84

Всего... 66471 3018 816 278

Более половины (57,2%) пациентов, осмотренных дерматологом, в прошлом прошли лечение по поводу сифилиса, и выявленные лабораторные маркеры признаны «следовыми реакциями». 45 (5,5%) больных на момент осмотра состояли на клинико-серологическом контроле после лечения сифилиса. У 135 (16,6%) пациентов с положительными серологическими тестами констатирован сифилис скрытый неуточнённый, и пациенты направлены на дообследование в КВД по месту жительства. Скрытые формы с установленным сроком возможного заражения выявлены у 115 (14,1%) больных: у 80 (9,8%) - скрытый ранний, у 35 (4,3%) - скрытый поздний. У 6 (0,7%) пациентов выявлено позднее сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы, у 10 заподозрено поражение нервной системы. Заразные наружные проявления инфекции на момент осмотра имели 4 (0,5%) больных в виде генитального твёрдого шанкра и регионарного склераденита и 18 (2,2%) - в виде вторичных сифилитических высыпаний. В 26 (3,2%) случаях тесты расценены как биологически ложнопо-ложительные.

Таким образом, среди консультированных дерматовенерологом пациентов у 34,1% (278 из 816 консультированных) был впервые установлен диагноз сифилиса. Доля пациентов стационара скорой помощи, больных в настоящее время и когда-либо болевших сифилисом, составляет 1,18% - весьма высокий показатель. Среди выявленных больных диагноз скрытых форм сифилиса установлен в 9 раз чаще (30,7% против 3,4%; р<0,05), чем манифестных (первичный, вторичный, поздний висцеральный). Наименьшим было различие числа случаев скрытого позднего сифилиса в сравнении с манифестными формами (в 1,25 раза: 4,3% против 3,4%; р>0,05), более значимым - скрытого раннего сифилиса (примерно в 3 раза больше: 9,8% против 3,4%; р<0,05), наиболее выраженным - скрытого неуточнённого сифилиса (примерно в 5 раз больше: 16,6% против 3,4%; р<0,05).

В табл.2 представлено распределение пациентов по установленным диагнозам за период 2006-2008 гг.

Таблица 2 - Распределение диагнозов и различных состояний среди серо-позитивных пациентов, консультированных дерматовенерологом в 20062008 гг.

Параметры 2006 г. 2007 г. 2008 г. Всего

муж. жен. итого муж. жен. итого муж. жен. итого

Сифилис: первичный 1 - 1 1 - 1 2 - 2 4

вторичный 8 4 12 1 2 3 2 1 3 18

скрытый ранний 13 10 23 13 11 24 18 15 33 80

скрытый поздний 4 1 5 7 10 17 И 2 13 35

скрытый неуточненный 30 20 50 30 26 56 18 11 29 135

поздний висцеральный 2 - 2 - - - 4 - 4 6

нспроснфн-лпс (иредшшЛ 2 - 2 1 I 2 5 1 (1 К)

кск 5 13 18 6 6 12 11 4 15 45

Следовые реакции 105 61 166 119 67 186 72 43 115 467

БЛПР 3 4 7 4 8 12 3 4 7 26

Итого... 171 113 284 181 130 311 141 80 221 816

За исследуемый период времени отмечено общее снижение числа больных с вторичными сифилитическими проявлениями, скрытым неуточнённым сифилисом и лиц, имеющих «следовые реакции» после перенесённой в прошлом инфекции (12 (4,2%) в 2006 г. против 3 (1,36%) в 2008 г., 50 (17,6%) против 29 (13,1%) и 166 (58,45%) против 115 (52%) соответственно; р<0,05), что совпадает с логикой эпидемического процесса в России. В том же русле можно расценивать увеличение числа больных со скрытым ранним и скрытым поздним сифилисом, а также пациентов с сифилитическим поражением сердечнососудистой системы и больных с симптомами нейросифилиса (23 (8%) в 2006 г. против 33 (14,9%) в 2008 г., 5 (1,7%) против 13 (5,9%), 2 (0,7%) против 4 (1,8%), 2 против 6 соответственно; р<0,05). Среди консультированных дерматовенерологом пациентов сохранялось преобладание скрытых форм инфекции над манифестными (78 (27,3%) против 15 (5,25%) в 2006 г., и 75 (33,9%) против 9 (4,06%) в 2008 г. Соответственно; р<0,05). Эпидемиологически опасные формы инфекции чаще (примерно в 1,5 раза) встречались у мужчин, чем у женщин (59 (59,6%) против 40 (40,4%); р<0,05), в основном среди пациентов хирургических, ожогового, психосоматического отделений, гинекологического и травматологических стационаров. В отделении сосудистой хирургии зарегистрировано наибольшее число случаев позднего сифилиса сердечно-сосудистой системы (3 из 6). В реанимационных отделениях превалировал сифилис скрытый не-уточнённый, что отчасти можно объяснить трудностями сбора анамнеза у пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии.

Ранние манифестные формы инфекции имели типичные проявления. Поздний висцеральный сифилис обнаружен у 6 мужчин в форме сифилитического мезаортита: в 4 случаях - с аневризмами грудного и 2 - с аневризмами брюшного отделов аорты. У 10 пациентов 35-80 лет (8 мужчин и 2 женщин) клинически заподозрено сифилитическое поражение нервной системы, в основном менинговаскулярный сифилис. Из клинических проявлений у 1 из этих больных отмечался нижний парапарез, у 1 больного - деменция. 7 больных консультированы неврологом. 4 больным, находившимся в нейрохирургических, психосоматическом отделениях и ЦЛОО, в целях диагностики острой нейрохирургической патологии была проведена люмбальная пункция, при лик-ворологическом исследовании обнаружены воспалительные изменения. Однако ни у одного больного диагноз нейросифилиса не был подтвержден в связи с отсутствием специфической серодиагностики ликвора. В результате, 1 из этих

больных поставлен диагноз скрытого раннего, 3 - скрытого позднего и 6 — скрытого неуточнённого сифилиса. Если бы у кого-либо из них был подтвержден нейросифилис, то применялись бы иные методики лечения (пенициллин внутривенно, цефтриаксон), чем реально им назначенные в соответствии с указанными диагнозами. Эти методики не обеспечивают санации ликвора.

Среди больных сифилисом подавляющее большинство (85-100%) имели положительные тесты как нетрепонемпый, так и трепоиемиые, исключение составили пациенты со скрытым пеуточнённым сифилисом, у большей части которых были позитивными только трепонемные тесты (90 против 135) (р<0,05). При этом КП в ИФА в среднем был выше 10, РПГА 3+/4+. Биологически лож-ноположительные реакции на сифилис, определившиеся у 3,2% консультированных дерматовенерологом серопозитивных больных, носили слабоположительный характер, в 9 случаях негативировались при повторном обследовании.

Наибольшее число больных были в возрастной группе «40 лет и старше» (123 против 84), при этом мужчин больше, чем женщин (66 против 57) (р<0,05) (рис.5). Наименьшее число пациентов среди «18-19-летних» (4 против 67; р<0,05). Ранние формы инфекции преобладали в возрастной группе «20-29-летних» (45 против 3 в группе «18-19», 29 в группе «30-39» и 25 в группе «40 лет и старше»; р<0,05). Число больных скрытым ранним сифилисом среди пациентов 40 лет и старше такое же, как и в группе «30-39-летних» (по 24 человека). С возрастом закономерно чаще встречались поздние формы инфекции (скрытый поздний: 22 в группе «40 лет и старше» против 8 в группе «30-39» и 5 в возрастной категории «20-29 лет»; поздний висцеральный: 6 в группе «40 лет и старше» при отсутствии больных в других возрастных категориях (р<0,05); неуточнённый скрытый сифилис (71 среди пациентов «40 лет и старше» против 46, 17 и 1 «30-39», «20-29» и «18-19»-летних соответственно; р<0,05).

1 1

Л Н

4 ^

18-19 20-29 30-3< 40-49

□ [(срвичмым В вторичный

□ скрытый ранний Пскрытый поздний Вскрытый пеуго'женньш □поздний висцеральный

Рис.5. Распределение больных сифилисом: а - по полу и возрасту; 6 — различными формами сифилиса по возрастным

категориям

Более половины (55,8%) выявленных больных были жителями Москвы, 23% - Московской области и других субъектов РФ. Значимо меньшее число больных являлись гражданами СНГ (13,7%; р<0,05). Примерно каждый 16-й больной сифилисом был зарегистрирован как БОМЖ. Единичными были случаи выявления сифилиса у иностранных граждан. Среди выявленных в стационаре больных сифилисом за период 2006-2008 гг. преобладали рабочие (37%) и лица, скрывающие место работы и род деятельности (25,9%). Среди работающих граждан больше рабочих, чем служащих (37% против 14,7%; р<0,05). Неработающих чуть меньше, чем служащих (12,6% против 14,7%; р>0,05). Один пациент был студентом.

Таким образом, в большинстве случаев больной сифилисом, выявленный в стационаре скорой помощи, — это мужчина, житель Москвы, 40 лет и старше, рабочий или скрывающий место работы.

Среди больных первичным и вторичным сифилисом 77,3% поступили в стационар с ранениями, острыми воспалительными заболеваниями, ожогами (табл.3). На момент поступления 5 человек были в состоянии алкогольного опьянения, у 6 выявлены психические нарушения (делириозное сознание, депрессия, суицидальная настроенность), у 4 - сопутствующий гепатит С, 2 были ВИЧ-инфицированы.

Таблица 3 - Неотложные состояния и сопутствующая патология у больных различными формами сифилиса

Форма сифилиса

Заболевание I II Скрытый Скрытый Скрытый Поздний Нейро-

раннии позднии неуточн. висцер. сифилис

Неотложное состояние

Травма - 3 18 8 27 1 2

Ожог 2 2 8 3 12 - 1

Ранение 1 7 20 7 28 - 1

Кровотечение - - 8 1 13 1 1

Воспаление 1 4 18 9 31 1 1

Отравление 2 5 - 11 - 1

ССП (АС, ГБ) - - 3 7 11 2 1

Тромбоз - - - - 2 1 3

Сопутствующая патология

Алкогольное опьянение 2 3 17 9 28 - 1

Гепатит С - 4 6 4 11 - 1

Гепатит В - - 2 2 3 - -

ВИЧ-инфекция - 2 1 - 1 - 1

Туберкулёз - - 1 - 1 -

Соматич.пат. - 1 1 3 6 6 3

Псих.расст.-ва - 6 6 5 26 - 10

Онкология - - 1 2 4 - 1

Больные скрытыми формами инфекции в большинстве (63,7-70%) случаев были госпитализированы с ранениями, острыми воспалительными процессами и травмами. От 20,7 до 25,7% больных скрытым сифилисом на момент поступления были в состоянии алкогольного опьянения. Если среди пациентов со скрытым ранним сифилисом доля психически неадекватных составляла 7,5%, то среди пациентов со скрытым поздним и неуточнённым сифилисом этот показатель был в 2 раза выше, составив 14,3 и 19,3% соответственно (р<0,05). Гепатит С выявлен в среднем у 8,4% больных скрытым сифилисом. Отмечены единичные случаи сопутствующих гепатита В, ВИЧ-инфекции, туберкулёза, онкологической патологии.

Из 6 больных поздним кардиоваскулярным сифилисом, выявленных в 2006-2008 гг., 1 был госпитализирован по поводу травмы, 1 - кровотечения, 1 -воспалительного заболевания, 3 - сосудистой патологии. Среди больных с подозрением на специфическое поражение нервной системы 3 были госпитализированы по поводу острой ССП, 2-е травмами, остальные (по одному) с ожогом, ранением, кровотечением, воспалительным заболеванием, отравлением. У всех помимо неврологической симптоматики были выявлены психические нарушения.

Большая часть пациентов, поступивших в стационар в связи с ранениями, травмами, острой воспалительной патологией, уже в первые дни стационарного лечения получали антибактериальную терапию (171 (61,5%) из 278; р<0,05). Как правило, это были препараты полусинтетических пенициллинов (ампиокс), цефалоспорины (цефтазидим, цефазолин, цефтриаксон), аминогликозиды (ген-тамицин) и фторхинолоны (ципрофлоксацин). Большая часть пациентов с первичным (3 из 4) , вторичным (11 из 18), скрытым ранним (55 из 80), поздним (21 из 35) и скрытым неуточнённым сифилисом (81 из 135) получали антибактериальную терапию до осмотра дерматовенерологом.

Все больные первичным сифилисом, большая часть пациентов со скрытым ранним (56 из 80), скрытым поздним (20 из 35) и неуточнённым (85 из 135) сифилисом и половина больных вторичным сифилисом (8 из 18) были прооперированы по экстренным показаниям в первые сутки после поступления (всего 173 (62%) из 278; р<0,05).

Большая часть больных сифилисом, поступив в стационар с ранениями, травмами и острыми воспалительными заболеваниями, были оперированы по экстренным показаниям и начали антибактериальную терапию в среднем за 5,4 дня до осмотра дерматовенерологом. Больные с установленными манифестными формами инфекции, несмотря на основную патологию (ранение, травма, кровотечение, ожог, воспаление и др.), оперативное вмешательство и антибактериальную терапию, в срок до 10 дней от момента поступления имели типичные наружные проявления сифилиса. У той части больных скрытым сифилисом, в том числе неуточнённым, которые были консультированы дерматовенерологом во вторую неделю и позже после поступления, вследствие проведения массивной антибактериальной, симптоматической терапии какие-либо проявления инфекции могли исчезнуть. Это могло быть причиной определенной ги-

пердиагностики скрытых форм сифилиса. Дифференциальная диагностика в случаях когда пациент в тяжелом состоянии, без анамнестических данных и с начатой антибактериальной терапией, крайне затруднительна. Не все больные женщины были осмотрены на гинекологическом кресле, лишь 7 пациентов с подозрением на нейросифилис были осмотрены неврологом, люмбальная пункция проведена только 4, а серологическое исследование ликвора ие проводилось. Поэтому диагноз скрытого неуточнённого сифилиса у серопозитивных больных без анамнестических данных и наружных проявлений был превалирующим среди установленных диагнозов сифилитической инфекции за период 2006-2008 гг.

Случаи сифилиса сердечно-сосудистой системы в стационаре

За период с 2006 г. по I половину 2009 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского выявлено 6 случаев сифилитических аневризм аорты и 2 - сифилитического миокардита (0,009 и 0,003% от всех госпитализированных соответственно) (табл.4). Все случаи были манифестными (с симптомами). В 4 случаях аневризмы располагались в области восходящего отдела и дуги аорты, имели как веретенообразную, так и мешотчатую форму, в 2 случаях - в брюшном отделе аорты, где имели мешотчатую форму. Гуммозные миокардиты были: в одном случае - диффузный, в другом - очаговый. Аневризмы диагностированы у мужчин в возрасте 44-73 лет, миокардиты: диффузный - у мужчины 33 лет, очаговый - у мужчины 53 лет, ранее не получавших лечения по поводу сифилиса. Пациенты были госпитализированы по экстренным показаниям: 3 - в отделение сосудистой хирургии (0,07% от госпитализированных в отделение), 1 (0,03%) - в травматологическое, 1 (0,02%) - в отделение торакальной хирургии, 1 (0,14%) - в кардиологическое, 2 (0,4%) - в кардиохирургическое отделение.

Табл.4. Характеристика больных с поздним сифилисом сердечно-сосудистой системы.

Форма Возраст, лет Отделение Диагноз при поступлении АН Серологич.тесты РМП/ИФА/РПГА

Миокардит:

диффузный 33 к/х Инф.эндокардит + 4+/ + / 4+

очаговый 52 кард ИБС: о.ИМ - - / + / 4+

Аневризма: грудной брюшной брюшной грудной грудной грудной 73 51 44 60 68 53 ОНСХ ОНСХ ОНСХ Травм к/х т/х Тромбоз вен н.конеч. Разр.аневр.бр.аорты Хр.панкр.поч.колика ЗТГ, перелом ребер Гипертон.криз, ХСН Легочное кровотеч. + + + - / + / 4+ - / + / 4+ 4+ / + / 4+ 2+ / + / 4+ 4+ / + / 4+ 4+ / + / 4+

Примечание. Отделения: к/х - кардиохирургическое, кард - кардилогиче-ское, травм - травматологическое, т/х - торакальной хирургии.

Из 20 клинических отделений больные поздним сифилисом сердечнососудистой системы были выявлены в 5. При этом наибольшая частота выявления наблюдалась в кардиохирургическом отделении (0,4%), в 2 и более раза меньшая выявляемость в кардиологическом отделении (0,14% против 0,4%) и отделении сосудистой хирургии (0,07% против 0,4%; р<0,05). В травматологическом отделении и отделении торакальной хирургии (0,03 и 0,02% соответственно; р>0,05) встречаемость больных поздним кардиоваскулярным сифилисом была наименьшей.

При поступлении больные имели следующие диагнозы: инфекционный эндокардит с подозрением на отрыв створки аортального клапана, ИБС: острый ИМ, тромбоз глубоких вен левой нижней конечности, подозрение на разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, обострение хронического панкреатита и почечная колика, закрытая травма груди (ЗТГ) и перелом рёбер, гипертонический криз на фоне декомпенсированной ХСН (сердечная астма), легочное кровотечение. У всех больных была выявлена сопутствующая артериальная гипер-тензия (АГ). Аортальная недостаточность - только у 4 больных. Ни один больной поздним сифилисом сердечно-сосудистой системы до осмотра врачом не был оперирован и не получал антибактериальную терапию.

У 5 пациентов все серологические тесты были положительны (РМП, ИФА, РПГА), у 3 пациентов позитивными оказались только трепонемные тесты (ИФА и РПГА).

Очаговый гуммозный миокардит дифференцировали с ИМ, атеросклеро-тическим поражением коронарных артерий, диффузный - с инфекционным эндокардитом; аневризмы аорты дифференцировали с опухолями средостения, АС.

Таким образом, за период 2006 г. -1 половина 2009 г. поздний кардиова-скулярный сифилис среди пациентов стационара скорой помощи был обнаружен в 8 случаях (т. е. 0,012% от всех госпитализированных за указанный период): 6 аневризм аорты и 2 миокардита у мужчин с сопутствующей АГ. Примечательно, что из 8 больных только 3 были госпитализированы с острой сердечной недостаточностью, у остальных ССП была выявлена в ходе стандартного обследования. Для диагностики сифилитического поражения сердечнососудистой системы помимо серологических тестов важную роль играли ЭхоКГ, коронаро- и аортография, КТ.

На основании проведённого анализа процесса выявления сифилиса в стационаре скорой помощи определены следующие особенности диагностики (табл.5).

Таблица 5 - Преимущества и затруднения при выявлении сифилиса в ста циоиаре скорой помощи

Преимущества Затруднения

1. Анализ крови на сифилис проходят все госпитализированные 1. Нет доступных прямых методов диагностики (темнопольная микро-

2. Проводится как нетрепонемный (РМП), так и 2 подтверждающих трепонемных теста (ИФА, РПГА)

3. Возможно проведение ЭКГ, УЗИ, рентгено-, ангиографии, КТ

4. Возможно проведение люмбалыюй пункции, ликворологического исследования

скопия, ПЦР)

2. Не всегда возможен полноценный осмотр больных женщин на гинекологическом кресле

3. Недоступно проведение тестов по конфронтации

4. Диагностические исследования проводятся в соответствии с нуждами основной (неотложной) патологии

5. Невозможен сбор анамнеза у тяжелобольных

6. Раннее начало антибактериальной терапии_

Учитывая определённые в ходе исследования особенности диагностики сифилиса в стационаре скорой помощи, предлагаем следующий алгоритм диагностики и лечения инфекции (рис.6 и 7).

Положительные серологические тесты на сифилис

Рис.6. Алгоритм диагностики сифилиса в стационаре скорой помощи

Острота неотложного состояния

1) Коррекция а/б терапии согласно форме сифилиса (водорастворимый пенициллин/цефтриаксон)

2) Начать специфическое лечение до операции (но быть готовым к экстренному вмешательству)

3) Наблюдение смежных специалистов

4) Симптоматическое лечение

5) Диагностические исследования в динамике

6) При нарушениях гематоэнцефаличе-ского барьера: пробное лечение по схеме нейросифилиса.

Снята, пациент может быть переведен/выписан на плановое лечение/наблюдение

Перевод/выписка для лечения/наблюдения в КВД/венерологическое отделение/плановый стационар согласно форме заболевания

Рис.7. Алгоритм ведения больных сифилисом, выявленных в стационаре

скорой помощи

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления положительных серологических тестов на сифилис среди пациентов стационара скорой помощи составила 4,5% от всех госпитализированных. Из них 27% консультированы дерматовенерологом. Среди консультированных 57% в прошлом получали лечение по поводу сифилиса (имели «следовые реакции»), 5,5% состояли в момент возникновения неотложного состояния на клинико-серологическом контроле после лечения сифилиса, у 3,2% констатированы биологически ложноположительные реакции и у 34% впервые установлен диагноз сифилиса (4 случая на 1000 госпитализированных). Наиболее высокая выявляемость сифилиса отмечена в ожоговом, психосоматическом и кардиологических отделениях (соответственно 19,9; 14,2 и 10 случаев на 1000 госпитализированных). Таким образом, контингент больных стационара скорой помощи характеризуется высокой частотой как серопозитивности по сифилису, так и случаев не выявленного ранее сифилиса.

2. Скрытых форм инфекции диагностировано существенно больше, чем манифестных (89,9 и 10,1% соответственно). Среди скрытых форм преобладал сифилис скрытый неуточнённый (скрытый ранний - 32%, скрытый поздний -14%, скрытый неуточнённый - 54%).

3. Большинство больных были госпитализированы и оперированы по экстренным показаниям, начали антибактериальную терапию до получения результатов анализов на инфекции и осмотра дерматовенерологом. В среднем больные были консультированы через 5,4 дня после получения положительных результатов серологических реакций, что могло служить одной из причин отсутствия проявлений инфекции на момент осмотра и, следовательно, гипердиагностики скрытого сифилиса.

4. За период 2006 г. - первая половина 2009 г. выявлено 8 случаев позднего кардиоваскулярного сифилиса (0,012% от всех госпитализированных), в основном в отделениях хирургического профиля. У большинства больных сердечно-сосудистая патология при позднем сифилисе была выявлена в ходе стандартного обследования. В диагностике использовались помимо серологических современные инструментальные методы обследования: ЭхоКГ, ангиография, КТ.

5. Проводимые всем пациентам серологическое обследование крови на сифилис, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, консультация терапевта, по показаниям: УЗИ, ФГДС, КТ, ангиография, сцинтиграфия, ликворологи-ческое исследование, консультации специалистов (кардиолога, невролога, психиатра) дают возможность поиска и дифференциальной диагностики сифилитического поражения внутренних органов и нервной системы и неспецифических процессов. В то же время отсутствие тёмнопольной микроскопии, ПЦР-диагностики ИППП, серологического исследования ликвора, а также подчас невозможность проведения полного осмотра больных (например, женщин в гинекологических зеркалах), люмбальной пункции (без нейрохирургических показаний) затрудняют постановку точного диагноза.

6. Адаптированный к условиям работы стационара скорой помощи алгоритм выявления и ведения больных позволяет провести оптимальную диагностику формы сифилиса у серопозитивных пациентов и в зависимости от требований по лечению и ведению неотложного состояния скорректировать лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стационарах скорой помощи должна быть усилена «настороженность» по поводу сифилиса, особенно в хирургических, травматологических, психосоматических, ожоговом отделениях, центрах лечения острых отравлений и токсикореанимации; по поводу кардиоваскулярного сифилиса - у серопозитивных больных с симптомами сердечно-сосудистого заболевания в отделениях сосудистой хирургии, кардиохирургии, кардиологии; по поводу нейросифилиса

- у серопозитивных больных с психоневрологическими симптомами в отделениях нейрохирургии, психосоматики, кардиологии.

2. Серологические тесты в объёме нетрепонемного (РМП) и трепонемно-го теста (ИФА/РПГА) следует проводить в количественном варианте всем больным, госпитализированным в стационар, в первые дни после поступления.

3. При получении положительных результатов анализа крови на сифилис необходимо срочно вызвать на консультацию дерматовенеролога.

4. При наличии симптомов сердечно-сосудистых заболеваний требуются консультация кардиолога/ангиохирурга, ЭКГ, ЭхоКГ, КТ аорты, ангиография.

5. При наличии психоневрологических симптомов: консультация невролога, психиатра, КТ/МРТ головного/спинного мозга, ликворологическое исследование, ангиография.

6. При наличии патологии внутренних органов: консультация терапевта, хирурга, УЗИ, КТ/МРТ, ФГДС, гистологическое исследование.

7. У пациентов со слабоположительными или сомнительными/ противоречивыми результатами серологических тестов на сифилис, при отсутствии анамнестических данных и клинических проявлений инфекции следует провести повторные серологические тесты в динамике, поставить РИФ, РИБТ, поскольку возможны биологически ложноположительные реакции.

8. При выявлении сифилиса следует проводить коррекцию антибактериальной терапии, назначая водорастворимый пенициллин, цефтриаксон.

9. При отсутствии показаний к экстренному оперативному вмешательству следует провести специфическое лечение до операции, а в случае необходимости оперировать на фоне противосифилитической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поражённость сифилисом пациентов стационара скорой помощи / Кисель О.В., Годков М.А. // Сб. матер, науч.- практ. конф.: Внутрибольничные инфекции в стационарах, лечение, профилактика осложнений; Москва, 3-4 апр. 2008 г. М., 2008. С.36.

2. Выявление сифилиса сердечно-сосудистой системы среди пациентов стационара скорой помощи / Кисель О.В., Лосева O.K. // Вестн. последипл. мед. обр. 2009. №3-4. С.56.

3. Диагностика различных клинических форм кардиоваскулярного сифилиса в стационаре скорой помощи / Кисель О.В., Лосева O.K. // Матер, науч. тр. II форума мед. и красоты и науч.- практ. конф.: Социально значимые заболевания в дерматовенерологи; Москва, 24-26 нояб. 2009 г. М., 2009. С.220-221.

4. Диагностика сифилитических миокардитов в стационаре скорой помощи / Кисель О.В., Лосева O.K., Преловская Г.Ю. // Совр. пробл. дерматовенеролог., иммунол. и врач, косметол. 2010. №3. С.39-45.

5. Инфаркт миокарда и сифилис / Кисель О.В., Лосева O.K., Преловская Г.Ю. // Consilium medicum. 2010. № 3. С.39-42.

6. Диагностика сифилитических аневризм аорты в стационаре скорой ме^ дицинской помощи / Кисель О.В., Лосева O.K., Шарифуллин Ф.А. // Клин. дер> матол. и венерол. 2010. №2. С.53-61.

Подписано в печать 30.04.2010 г. Тираж 20 экз. Заказ № 1111 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Актуальность темы

За последние 3 года темпы снижения заболеваемости сифилисом после эпидемии 90-х годов существенно замедлились в сравнении с предшествующим периодом 1998-2004 гг., когда заболеваемость ежегодно снижалась на 15-20%. В 2005-2006 гг. снижение составило 5,2%, в 2006-2007 гг. - 4,2%, в 2007-2008 гг. - 5% [Иванова М.А., Лосева O.K., Малыгина Н.С., 2009], т.е. наметилась тенденция к стабилизации заболеваемости, однако на уровне, на порядок превышающем доэпидемический. При этом меняется структура заболеваемости: растёт удельный вес скрытых и поздних форм, нейро- и висцерального сифилиса [Аковбян В.А, Прохоренков В.И., Соколовский Е.В, 2007; Китаева Н.В., Мелехина JI.B., 2008J. Остаётся значительной численность социально дезадаптированных лиц, не обследующихся на инфекции, не обращающихся в КВД и образующих «группу риска» [Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М. и др.,1998; Мальцева О.Н., 2001; Тоскин И.А., 2006].

При плановой госпитализации подавляющее большинство больных приходят в стационар уже обследованными на сифилис, и, если необходимо, пролеченными. При госпитализации по срочным показаниям все пациенты поступают в стационар не обследованными.

В сложившейся ситуации стационары, оказывающие скорую медицинскую помощь, играют важную роль в первичном выявлении инфекции. В то же время в медицинской литературе отсутствуют данные о структуре заболеваемости сифилисом среди госпитализированных по экстренным показаниям пациентов скоропомощных клиник.

В настоящее время особый интерес проявляется к изучению особенностей течения сочетанных заболеваний, ведения больных с сочетанной патологией [Wender М., 2001; Obi К, 2007; Otto В., 2007]. Однако особенности течения сифилиса, протекающего на фоне острой патологии внутренних органов, тяжёлых травм, пока не изучены. Не определена диагностическая эффективность лабораторных и инструментальных методов диагностики сифилиса у таких больных, тактика ведения выявленных больных.

Цель исследования:

Разработка алгоритма диагностики и лечения больных различными формами сифилиса при выявлении заболевания в стационаре скорой помощи.

Задачи исследования:

1. Оценить показатели выявляемости сифилиса среди пациентов стационара скорой помощи.

2. Определить клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности сифилиса у таких больных.

3. Проанализировать особенности течения сифилиса у больных, получающих лечение по поводу неотложного состояния.

4. Дать характеристику выявленным случаям позднего кардиоваску-лярного сифилиса.

5. Провести клиническую оценку современных методов диагностики сифилиса применительно к стационару скорой помощи.

6. Адаптировать для стационара скорой помощи алгоритм выявления, обследования и ведения пациентов, больных сифилисом.

Научная новизна:

1. В работе оценены показатели выявляемое™ различных форм сифилиса среди пациентов стационара скорой помощи. Установлена достаточно высокая выявляемость сифилиса в целом (0,4% от всех госпитализированных), со значительным превалированием скрытых форм заболевания (89,9%).

2. Определены клинические особенности сифилитической инфекции на фоне острой патологии внутренних органов, тяжелых травм, ранений, интоксикаций. Установлены особенности диагностики и лечения сифилиса в условиях скоропомощной клиники.

3. Выявлены «группы риска» среди пациентов различных отделений стационара скорой помощи, где отмечена наибольшая частота встречаемости сифилиса (ожоговое, психосоматическое и кардиологическое).

Практическая значимость

Алгоритм диагностики и тактики ведения больных сифилисом адаптирован для условий стационара скорой помощи.

Диагностические возможности (оснащённость и оперативность обследования) в стационаре скорой помощи являются оптимальными для выявления сифилитической инфекции, особенно её поздних манифестных форм (кардиоваскулярного, нейросифилиса).

На основании выявленных клинико-эпидемиологических особенностей и оценки диагностических возможностей выявления сифилиса у пациентов стационара скорой помощи разработано пособие для врачей «Диагностика и тактика ведения больных сифилисом в стационаре скорой помощи».

Реализация результатов исследования

Предложенные в работе алгоритмы диагностики и тактики ведения больных сифилисом используются в лечебной работе НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Результаты проведённых исследований внедрены в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Активно выявленные случаи сифилиса в клинике, специализирующейся на оказании экстренной медицинской помощи (НИИ СП), составляют 0,4% от всех госпитализированных (12% от выявленных в стационарах г.

Москвы и 2% от всех случаев сифилиса, зарегистрированных по г. Москве), в основном за счёт хирургических и психосоматических отделений.

2. Установлены следующие клинико-эпидемиологические и лабораторные особенности сифилитической инфекции у пациентов, проходящих лечение в стационаре скорой помощи: чаще болеют мужчины, 40 лет и старше, являющиеся жителями г. Москвы, рабочие или скрывающие место работы, госпитализированные с ранением, травмой или острым воспалительным процессом, по поводу которых экстренно оперируются и начинают антибактериальную терапию; преобладают скрытые формы инфекции. Выявлены случаи позднего манифестного кардиоваскулярного сифилиса. У большинства положительны только трепонемные тесты (со средним значением КП в ИФА более 10,0).

3. Благодаря широкому спектру диагностических исследований возможно выявление различных форм сифилиса, в том числе висцерального и нервной системы, в кратчайшие сроки.

4. Алгоритм диагностики и лечения больных сифилисом адаптирован к условиям работы стационара скорой помощи.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах, лечение, профилактика осложнений» (Москва, 3-4 апреля 2008 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 12 ноября 2009 г.); II форуме медицины и красоты, научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 24-26 ноября 2009 г.); заседании Кардиологического клуба (пос. Красково Люберецкого района Московской области, 16 апреля 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объём диссертации

ВЫВОДЫ

1.Частота выявления положительных серологических тестов на сифилис среди пациентов стационара скорой помощи составила 4,5% от всех госпитализированных. Из них 27%) консультированы дерматовенерологом. Среди консультированных 57% в прошлом получали лечение по поводу сифилиса (имели «следовые реакции»), 5,5%) состояли в момент возникновения неотложного состояния на клинико-серологическом контроле после лечения сифилиса, у 3,2% констатированы биологически ложноположительные реакции и у 34% впервые установлен диагноз сифилиса (4 случая на 1000 госпитализированных). Наиболее высокая выявляемость сифилиса отмечена в ожоговом, психосоматическом и кардиологических отделениях (соответственно 19,9; 14,2 и 10 случаев на 1000 госпитализированных). Таким образом, контингент больных стационара скорой помощи характеризуется высокой частотой как серопозитивности по сифилису, так и случаев не выявленного ранее сифилиса.

2. Скрытых форм инфекции диагностировано существенно больше, чем манифестных (89,9 и 10,1% соответственно). Среди скрытых форм преобладал сифилис скрытый неуточнённый (скрытый ранний - 32%, скрытый поздний - 14%), скрытый неуточнённый - 54%).

3. Большинство больных были госпитализированы и оперированы по экстренным показаниям, начали антибактериальную терапию до получения результатов анализов на инфекции и осмотра дерматовенерологом. В среднем больные были консультированы через 5,4 дня после получения положительных результатов серологических реакций, что могло служить одной из причин отсутствия проявлений инфекции на момент осмотра и, следовательно, гипердиагностики скрытого сифилиса.

4. За период 2006 г. - первую половину 2009 г. выявлено 8 случаев позднего кардиоваскулярного сифилиса (0,012% от всех госпитализированных), в основном в отделениях хирургического профиля. У большинства больных сердечно-сосудистая патология при позднем сифилисе была выявлена в ходе стандартного обследования. В диагностике использовались помимо серологических современные инструментальные методы обследования: ЭхоКГ, ангиография, КТ.

5. Проводимые всем пациентам серологическое обследование крови на сифилис, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, консультация терапевта, по показаниям: УЗИ, ФГДС, КТ, ангиография, сцинтиграфия, ликво-рологическое исследование, консультации специалистов (кардиолога, невролога, психиатра) дают возможность поиска и дифференциальной диагностики сифилитического поражения внутренних органов и нервной системы и неспецифических процессов. В то же время отсутствие тёмнопольной микроскопии, ПЦР-диагностики ИППП, серологического исследования ликвора, а также подчас невозможность проведения полного осмотра больных (напри мер, женщин в гинекологических зеркалах), люмбальной пункции (без нейрохирургических показаний) затрудняют постановку точного диагноза.

6. Адаптированный к условиям работы стационара скорой помощи алгоритм выявления и ведения больных позволяет провести оптимальную диагностику формы сифилиса у серопозитивных пациентов и в зависимости от требований по лечению и ведению неотложного состояния скорректировать лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стационарах скорой помощи должна быть усилена «настороженность» по поводу сифилиса, особенно в хирургических, травматологических, психосоматических, ожоговом отделениях, центрах лечения острых отравлений и токсикореанимации; по поводу кардиоваскулярного сифилиса - у се-ропозитивных больных с симптомами сердечно-сосудистого заболевания в отделениях сосудистой хирургии, кардиохирургии, кардиологии; по поводу нейросифилиса - у серопозитивных больных с психоневрологическими симптомами в отделениях нейрохирургии, психосоматики, кардиологии.

2. Серологические тесты в объёме нетрепоиемного (РМП) и трепонем-ного теста (ИФА/РПГА) следует проводить в количественном варианте всем больным, госпитализированным в стационар, в первые дни после поступления.

3. При получении положительных результатов анализа крови на сифилис необходимо срочно вызвать на консультацию дерматовенеролога.

4. При наличии симптомов сердечно-сосудистых заболеваний требуются консультация кардиолога/ангиохирурга, ЭКГ", ЭхоКГ, KT аорты, ангиография.

5. При наличии психоневрологических симптомов: консультация невролога, психиатра, КТ/МРТ головного/спинного мозга, ангиография, ликво-рологическое исследование, серологические тесты с ликвором (РМП, РИФц).

6. При наличии патологии внутренних органов: консультация терапевта, хирурга, УЗИ, КТ/МРТ, ФГДС, гистологическое исследование.

7. У пациентов со слабоположительными или сомнительными/ противоречивыми результатами серологических тестов на сифилис, при отсутствии анамнестических данных и клинических проявлений инфекции следует провести повторные серологические тесты в динамике, поставить РИФ, РИБТ, поскольку возможны биологически ложноположительные реакции.

8. При выявлении сифилиса следует проводить коррекцию антибактериальной терапии, назначая водорастворимый пенициллин, цефтриаксон.

9. При отсутствии показаний к экстренному оперативному вмешательству следует провести специфическое лечение до операции, а в случае необходимости оперировать на фоне противосифилитической терапии.