Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изучение нарушений портальной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, хронической сердечной недостаточностью, возможностей медикаментозной коррекции по данным кардиосовмес

На правах рукописи

СТЕПАНОВА НАТАЛЬЯ СЕМЕНОВНА

ИЗУЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ, ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ВОЗМОЖНОСТЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ПО ДАННЫМ КАРДИОСОВМЕСТИМОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Милягин Виктор Артемьевич доктор медицинских наук профессор Берестень Наталья Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович доктор медицинских наук Борсуков Алексей Васильевич

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится Ш0//Я 2004 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

Общая характеристика работы

Актуальность изучаемой проблемы определяется тем, что наряду с доминированием в структуре заболеваемости и смертности сердечно - сосудистых болезней в последние годы наблюдается неуклонный рост хронических диффузных заболеваний печени (Горбаков В.В., 2000, Назыров Ф.Г., Акидов Х.А., 2002). Преобладание среди них социально значимых болезней печени вирусной и алкогольной этиологии делает еще более актуальной эту проблему для терапевтов, гепато-логов, вирусологов, хирургов, педиатров и других специалистов (Ивашкин В.Т., 1997). В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что вирус гепатита С является одной из основных причин хронических вирусных гепатитов в большинстве стран и, в частности, в России (Федоров И.Г., 2002). Хронический гепатит и цирроз печени занимают 2-4 места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности (Левитан Б.Н., Дедов А.В. 2002). Около 2/3 летально заканчивающихся заболеваний печени составляют циррозы. Рост частоты развития алкогольных циррозов печени закономерно связано с увеличением потребления алкоголя населением (Ха-занов АЛ, 2002). Одним из основных патогенетических механизмов повреждения печени при ее хронических заболеваниях является нарушение макро - и микроциркуляции в портальной системе. Возникновение при циррозе печени портальной гипер-тензии, варикозного расширения вен пищевода и желудка осложняется фатальными кровотечениями у половины больных циррозом печени (Киценко ЕЛ., 1997), поэтому проблема профилактики и лечения портальной гипертензии остается одной из самых острых в гепатологии.

Значительные нарушения портальной гемодинамики наблюдаются и у больных хронической сердечной недостаточностью. При этом развиваются похожие поражения печени, что в значительной степени усугубляет течение основного заболевания и ухудшает прогноз у этих больных (Берестень Н.Ф., 2001). Хроническая сердечная недостаточность является одним из самых прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно - сосудистой системы. Количество больных хронической сердечной недостаточностью увеличивается во всех развитых странах. Распространенность клинически выраженной хронической сердечной недостаточности удваивается каждое десятилетие (Агеев Ф.Т., Арба-лишвили Г.Н., 2003). Результаты эпидемиологического исследования «ЭПОХА-О-ХСН» свидетельствуют, что среди всех больных, обращающихся в медицинские

учреждения Российской Федерации, 38,6% иютлт приэнлш 'шштитздй сердеч-

I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ [ ной недостаточности (Беленков Ю.Н., 2003). Ряд ис^^дщ^кдаполкенных. в по! ¿"хта

следние годы, расширил представления о характере и особенностях поражения печени при недостаточности кровообращения (Берестень Н.Ф., 2001, Ларина Е.А., 1999, Мехтиева О.А., 2001). Тем не менее, целый ряд аспектов этой проблемы до настоящего времени остается малоизученным.

Проведенные в последнее время исследовательские работы по изучению особенностей портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени, хронической сердечной недостаточности свидетельствуют о том, что расстройства печеночного кровотока у данных категорий больных возникают уже на ранних стадиях заболевания и предшествуют прочим нарушениям. Однако, значительная вариабельность количественных показателей портального кровотока разными исследователями при хроническом гепатите, циррозе печени, хронической сердечной недостаточности подтверждает необходимость дальнейшего изучения портальной гемодинамики, проведения поиска корреляции между допплерографи-ческими параметрами портального кровотока и клиническими проявлениями при данных патологических состояниях.

Научные публикации, посвященные особенностям портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени в зависимости от этиологии и степени тяжести патологического процесса, немногочисленны. Недостаточно изучен артериальный портальный кровоток при хронической сердечной недостаточности. Представляет интерес дальнейшее изучение влияния на портальный кровоток различных групп лекарственных препаратов у больных хронической сердечной недостаточностью, осложняющей ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию.

Цель исследования - улучшение диагностики нарушений портальной гемодинамики при хроническом гепатите, циррозе печени, хронической сердечной недостаточности по данным кардиосовместимой допплерографии и обоснование дифференцированного применения медикаментозной корригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности портальной гемодинамики у больных хроническим гепатитом в зависимости от этиологического фактора и степени активности патологического процесса.

2. Изучить особенности портальной гемодинамики у больных циррозом печени в зависимости от функционального состояния печени и степени портальной ги-пертензии.

3. Изучить особенности портальной гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью.

4. Изучить особенности взаимосвязей портальной и системной гемодинамики при хроническом гепатите, циррозе печени, хронической сердечной недостаточности.

5. Изучить влияние однократной дозы ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента, Р - блокаторов (неселективных и селективных), а-1-бло-каторов на портальный кровоток у исследуемого контингента.

6. Изучить влияние курсового лечения ингибиторами ангиотензинпреврашаю-щего фермента на портальную гемодинамику у больных хроническим гепатитом, циррозом печени.

Научная новизна

1. Показано, что с увеличением степени активности хронического гепатита усугубляются нарушения портальной гемодинамики, характеризующиеся увеличением притока крови в портальную систему. Данные проявления более выражены при хроническом гепатите алкогольной природы.

2. Установлено, что при нарастании степени тяжести портальной гипертен-зии снижается линейная скорость кровотока в венах портальной системы, увеличивается приток артериальной крови к печени.

3. Выявлено, что нарушения портального кровотока при хронической сердечной недостаточности имеют зависимость от механизма развития сердечной недостаточности.

4. Впервые установлено, что портальный кровоток зависит от возраста. После 30 лет происходит уменьшение объемного артериального кровотока, линейной скорости кровотока по воротной, верхнебрыжеечной, селезеночной венам, что приводит в старших возрастных группах к увеличению венозного застоя в печени и уменьшению артериальной перфузии печени.

5. Впервые на основе кардиосовместимой догшлерографии проведен сравнительный анализ влияния ингиботоров АПФ, неселективных, кардиоселек-тивных - адреноблокаторов и - адреноблокаторов на портальную гемодинамику. Ингибиторы АПФ уменьшают портальное давление и увеличивают артериальную перфузию печени; неселективные - блокаторы снижают давление в воротной вене, однако не увеличивают артериальную перфузию печени; кардиоселективные - блокаторы не оказывают

существенного влияния на портальный кровоток; - блокаторы усиливают артериальную перфузию печени за счет выраженного уменьшения резистентности оПА. 6. Уточнены показания и противопоказания к назначению ингибиторов АПФ, неселективных - адреноблокаторов, кардиоселективных - адренобло-каторов, - адреноблокаторов и с целью медикаментозной коррекции нарушений портального кровотока у больных хроническим гепатитом, циррозом печени и хронической сердечной недостаточностью.

Практическая ценность работы

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, так как определяют особенности нарушений портальной гемодинамики у больных хроническим гепатитом, циррозом печени и хронической сердечной недостаточностью по данным кардиосовместимой допплерографии, выделяют критерии дифференцированной диагностики диффузных поражений печени, позволяют выявить степень нарушений портальной гемодинамики на ранних стадиях хронических диффузных заболеваний печени.

Предложенные критерии рациональной медикаментозной коррекции нарушений портального кровотока и системной гемодинамики ингибиторами АПФ, р -адреноблокаторами, - адреноблокаторами у больных хроническими диффузными заболеваниями печени и хронической сердечной недостаточностью существенно повышают эффективность выбранной терапии и врачебного контроля этого контингента больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Импульсноволновая допплерография сосудов портальной системы является высокоинформативным методом в распознавании состояния и взаимосвязи портальной и системной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени и хронической сердечной недостаточности.

2. Нарушения портальной гемодинамики возникают на ранних стадиях хронического гепатита, усугубляются при его прогрессировании и достигают максимальной выраженности при циррозе печени.

3. Дифференцированный подход к медикаментозной коррекции нарушений портальной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени и хронической сердечной недостаточности возможен с учетом особенностей пор-

тальной гемодинамики и их взаимосвязи с системной гемодинамикой.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные материалы включены в цикл лекций, семинарских и практических занятий по терапии, кардиологии, ультразвуковой диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных рекомендаций, апробированы и внедрены в областной клинической больнице, а также в отделении функциональной и ультразвуковой диагностики Центральной клинической больницы Святителя Алексия Митрополита Московского Московской Патриархии Русской Православной Церкви (Москва).

Апробация работы.

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на межобластной практической конференции врачей-терапевтов (1999), на заседаниях Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (1999, 2000), на заседании проблемной комиссии по терапии (2004). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии и кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (Москва).

Всем коллегам, помогавшим в выполнении диссертационного исследования, автор приносит сердечную благодарность

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 156 страницах машинописи, иллюстрирована 45 таблицами, 15 рисунками. Список литературы состоит из 233 источников, в том числе 132 на русском языке и 101 на иностранном.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач использованы материалы обследования 265 человек (165 мужчин и 100 женщин), в возрасте от 17 до 75 лет. Основную группу составили 60 больных хроническим гепатитом (ХГ) - 45 мужчин и 15 женщин в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст 45±7,5 лет, у мужчин 44,4±8,2 лет, у женщин 47±6,3 лет), 55 больных циррозом печени (ЦП) - 34 мужчины и 21 женщина в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 49±9,4 лет, у мужчин 47,07±9,3 лет, у женщин 52,9±11,2 лет), 50 больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) — 28 мужчин и 22 женщины в возрасте от 23 до 75 лет (средний возраст 62± 11,4 лет, у мужчин 59,4±12,4 лет, у женщин 67±8,1 лет). Контрольную группу (КГ) составили 100 пациентов от 17 до 75 лет (средний возраст 46 ± 19 лет), из них 58 мужчин и 42 женщины.

Кроме заполнения на каждого респондента специальной анкеты, проводилась антропометрия, общеклиническое обследование, измерялось офисное АД, по общепринятым методикам определялся уровень билирубина, общего белка, ACT, АЛТ, ГГТ, ЩФ, протромбина, проводились вирусологическое исследование, ФГДС, записывалась ЭКГ.

В группе ХГ длительность заболевания колебалась от 9 месяцев до 18 лет, составляя в среднем 4,5±2,5 лет. В анамнезе у 5% пациентов имели место переливания крови, у 8% пациентов - наркомания. Вирусная этиология ХГ определена у 58% пациентов, HCV инфицирование - у 69%, HBV - у 9%, HCV +HBV - у 23%. По данным физикального, лабораторного, инструментального методов исследования группа больных ХГ разделена на подгруппы: больные с минимальной, умеренной, высокой степенью активности ХГ, а также пациентов с вирусным и алкогольным гепатитом.

В группе ЦП длительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет, составляя в среднем 5,7±4,4 лет. В анамнезе у 4% пациентов имели место переливания крови, у 2% -наркомания. Больные ЦП были разделены на следующие две подгруппы: А - больные ЦП с функциональным классом А по классификации Чайлд —Пью с отсутствием варикозного расширения вен пизщевода (ВРВП) или с начальной степенью ВРВП (1ст.), Б - больные ЦП с функциональным классом В - С с выраженным ВРВП (2 -3 ст.) и асцитом.

Группу больных ХСН составили 54% больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стабильной стенокардией напряжения, III - IV ФК, 10% больных дилатационной кардиомиопатией, 36% больных артериальной гипертонией. По степени тяжести ХСН пациенты были отнесены к III — IV ФК по NYHA. Больные

ХСН были разделены на подгруппы больных с систолической дисфункцией левого желудочка (СДЛЖ) и с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ССФЛЖ).

Для оценки характера портального кровотока проводились: УЗИ органов брюшной полости в В - режиме, импульсноволновая допплерография (ИВДГ) на ультразвуковых аппаратах «SonoRex - 4800» фирмы Medison (Ю.Корея) и «Ultramark - 9» фирмы Ultrasoundsystem (США). При УЗИ печени оценивали контуры, размеры органа, состояние паренхимы При УЗИ селезенки определяли контуры, размеры (площадь), эхоструктуру органа. Определялось наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Методом ИВДГ изучались артерии: брюшная аорта, чревная (ЧА), общая печеночная (оПА), селезеночная (СА), верхнебрыжеечная (ВБА) и вены: воротная (ВВ), селезеночная (СВ), верхнебрыжеечная (ВБВ), нижняя полая, печеночные. Производилась оценка состояния круглой связки печени для выявления возможного раскрытия параумбиликальной вены. Исследование проводили в утренние часы по стандартной методике. Состояние кровотока оценивалось по качественным и количественным характеристикам. Количественные параметры спектра допплеровского сдвига частот сосудов портальной системы включали следующие показатели: Vmax, см/с - максимальная линейная скорость кровотока, Vmin, см/с - конечно-диастолическая скорость, ТАМХ, см/с - максимальная линейная скорость кровотока, усредненная по времени, Q, мл/мин - объемная скорость кровотока, RI - индекс цирку-ляторного сопротивления, резистентности, PI - индекс пульсации, ISD - систоло - диа-столический показатель, ИОКоПА, мл/мин*м2 - индекс объемного кровотока в общей печеночной артерии за 1мин (мл/минхм2), ИОКВВ, мл/мин*м2- индекс объемного кровотока в воротной вене за 1 мин., ИАП - индекс артериальной перфузии, БСАП - бры-жеечно - селезеночное артериальное/портальное отношение,. CI - конгесгивный индекс, индекс застоя в воротной вене, см*с, СПИ - сплено-портальный индекс, ПСИ - печеночный сосудистый индекс, см/с, А, см/с - скорость предсердной волны кровотока в печеночной вене (ПВ), S, см/с - скорость систолической волны кровотока в ПВ, D, см/с - скорость диастолической волны кровотока в печеночной вене, S/D - отношение скорости систолической волны к скорости диастолической волны кровотока в печеночной вене.

Для оценки взаимосвязи портального кровообращения с системной гемодинамикой (СГД) всем пациентам проводилась эхокардиография с расчетом показателей по стандартным методикам.

Результаты исследования и их обсуждение

Представленные в этой работе параметры серошкальной эхографии и им-пульсноволновой допплерографии сосудов брюшной полости у больных хроническим гепатитом, циррозом печени, хронической сердечной недостаточностью, позволили выявить конкретные закономерности нарушений портальной гемодинамики при вышеперечисленных патологических состояниях.

Проведенный анализ параметров портального кровотока в зависимости от пола среди лиц контрольной группы значительных различий не выявил. Определялась лишь тенденция к увеличению брыжеечно - селезеночного портального отношения у мужчин, свидетельствующая о более значительном объемном кровотоке у них в верхнебрыжеечной и селезеночной артериях.

Результаты проведенного анализа зависимости портального кровотока от возраста у лиц КГ свидетельствуют, что диаметр и объемный кровоток в чревной и верхнебрыжеечной артериях до 30 - ти лет увеличиваются, а затем уменьшаются. Максимальная систолическая скорость кровотока по данным артериям и индексы пульсативности и резистентности в последовательных возрастных группах увеличиваются. Анализ взаимосвязи кровотока по оПА и СА с возрастом выявил прямую корреляцию с увеличением диаметра и индексов пульсативности, резистентности, а также обратную - с максимальной и объемной скоростями по данным сосудам в последовательных возрастных группах. Наибольшие значения максимальной и объемной скоростей в данных артериях отмечены также в возрастной группе 20 -29 лет. С возрастом происходит увеличение диаметра воротной и верхнебрыжеечной вены. Диаметр селезеночной вены после 30 лет, наоборот, уменьшается. Объемный кровоток в воротной вене в последовательных возрастных группах увеличивается, максимальная скорость кровотока по ВВ, СВ, ВБВ - уменьшается. С возрастом индекс застоя в воротной вене увеличивается, индекс артериальной перфузии печени уменьшается. Таким образом, с возрастом наблюдается увеличение венозного застоя в печени, уменьшение артериальной перфузии органа, кровообращения в селезенке. Эластичность артерий портальной системы с возрастом снижается.

При оценке состояния СГД у большинства лиц контрольной группы определен нормокинетический вариант (61%), реже встречался гипокинетический (24%), значительно реже - гиперкинетический (10%) вариант.

У 88,3% больных хроническим гепатитом при УЗИ печени выявлена гепа-томегалия за счет увеличения толщины обеих долей . Нормальные размеры печени определялись лишь у 11,7% пациентов, страдающих ХГ минимальной степени ак-

тивности. Контур печени у всех больных ХГ оставался ровным. Мелкозернистая эхоструктура печени выявлена только у пациентов с ХГ минимальной степени активности. При ХГ умеренной и высокой степени активности эхоструктура печени была средне и крупнозернистой. Достоверное увеличение селезенки, (на 32,6±3,1%,р<0,01) по сравнению с КГ определялось у 31,6% больных ХГ, преимущественно умеренной и высокой активности.

Сосудистый рисунок был сохранен у большинства больных ХГ минимапь-ной активности. При ХГ умеренной и высокой активности отмечалось его обеднение. Наиболее выраженные изменения в подгруппах больных с высокой и умеренной активностью ХГ определялись в печеночных венах, их диаметр уменьшался. При высокой активности печеночные вены становились извитыми. Для ХГ высокой и умеренной активности было характерно увеличение эхогенности стенок ВВ. При этом сегментарные ветви плохо прослеживались в большинстве случаев. У 87,5% пациентов с ХГ высокой активности выявлена гиперэхогенность стенок общей печеночной артерии. Показатели портального кровотока в группе больных ХГ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели кровотока в оПА, СА, ВБА, ВВ, СВ, ВВ у больных XT (M+m)

Параметры КГ(п=100) ХГ (п=60) Р

D оПА, см 0,53±0,05 0,57±0,06 >0,05

Q оПА, мл/мин 600.91±92,31 706,95±96,4 <0,05

D СА, см 0,55±0,05 0,62±0,07 <0,001

Q СА, мл/мин 640,51±92,23 741,18±102,63 <0,05

PICA 1,16±0,04 1,25±0,05 <0,05

D ВБА, см 0,63±0,05 0,67±0,07 >0,05

Q ВБА, мл/мин 816,15±99,8 909,57± 101,22 <0,05

D ВВ, см 1,03±0,09 1,20±0,09 <0,001

Q ВВ, мл/мин 1295,37±148.24 1576,01±152,07 >0,05

D СВ, см 0,68±0,06 0,75±0,07 <0,001

Q СВ, мл/мин 457,67±44,99 571,72±52,24 <0,01

D ВБВ, см 0,82±0,07 1,00±0,09 <0,001

V max ВБВ, см/с 33,03±3,81 24,75±3,38 <0,01

Q ВБВ, мл/мин 822,96±92,00 899,53±101,32 >0,05

У больных хроническим гепатитом отмечена тенденция к увеличению диаметра оПА, ВБА. В то же время, диаметр СА оказался достоверно больше, чем в КГ. Существенных различий средней скорости кровотока по СА, ВБА у больных ХГ не было, однако объемный кровоток по этим сосудам достоверно превышал аналогичные показатели в группе контроля. Это, скорее всего, свидетельствует о повышении притока крови в портальную систему по чревной и верхнебрыжеечной артериям, увеличении артериальной перфузии печени у больных ХГ, что под-

тверждается и имеющейся тенденцией к увеличению индекса объемного кровотока по общей печеночной артерии. Средняя скорость кровотока по ВВ и СВ у больных ХГ существенно не отличалась от группы контроля. Однако за счет увеличения диаметров ВВ, СВ у больных ХГ возрастал объемный кровоток в этих сосудах. Средняя скорость кровотока в ВБВ оказалась достоверно сниженной по сравнению с КГ. Вместе с тем, за счет большего ее диаметра объемный кровоток в ВБВ также имел тенденцию к увеличению. Индекс застоя в воротной вене у больных ХГ оказался больше, чем в группе контроля на 40±6,4% (р <0,05). Это свидетельствует о наличии портальной гипертензии у пациентов с ХГ еще без цирротических изменений печени. Выявлены аномалии фазного пульсирующего кровотока в печеночной вене, снижение тонуса печеночных вен, что подтверждается достоверным уменьшением амплитуды систолической волны. Подобные изменения кровотока в печеночной вене у больных ХГ являются факторами, усугубляющими застой в печени.

Анализ показателей портальной гемодинамики в зависимости от степени активности ХГ выявил ряд особенностей у больных с минимальной, умеренной и высокой активностью. При ХГ минимальной активности портальная гемодинамика существенно не отличались от группы контроля. Отмечено лишь достоверное увеличение диаметра селезеночной артерии. Кровоток в печеночной вене имел обычный трехфазный вид (НУО - вариант). Однако индекс застоя в воротной вене уже превышал нормальные значения на 25±0,03% (р>0,05). При ХГ умеренной активности достоверно возрастал объемный кровоток по селезеночной артерии и достоверно увеличивался индекс пульсации СА. Диаметры ВВ, СВ, ВБВ оказались достоверно больше, чем в группе контроля. Конгестивный индекс, свидетельствующий о степени застоя в воротной вене, при ХГ умеренной активности возрастал на 40±4,1% (р<0,05) по сравнению с КГ. У 12,5% больных выявлялся НУ1 - вариант кровотока (с отсутствием обратной фазы) в печеночной вене. Еще более выраженные нарушения портального кровотока обнаружены у больных ХГ высокой активности. У них достоверно увеличивается объемный кровоток по СА, увеличиваются индексы пульсации и резистентности СА, что отражает усиленный приток крови к селезенке и коррелирует с данными других исследователей. Одновременно достоверно увеличивается объемный кровоток по верхнебрыжеечным артерии, вене и по селезеночной вене. У 62,5% больных выявлялся НУ1 - вариант кровотока в печеночной вене и у 37,5% больных - монофазный псевдопортальный кровоток (НУ2 -вариант), отражающий еще более значительные нарушения кровотока в печеночной вене.

Таким образом, если при ХГ минимальной активности существенных изме-

нений УЗ - картины печени и портального кровотока не выявлено, то при ХГ умеренной активности уже выявляются гепатомегалия, спленомегалия, аномалии ан-гиоархитектоники печени, признаки портальной гипертензии и перераспределение кровотока через селезенку. Но наиболее выраженные изменения портальной гемодинамики отмечены при ХГ высокой активности. У таких больных достоверно возрастает приток крови в портальную систему по селезеночным и верхнебрыжеечным сосудам, нарушается отток крови по печеночным венам, увеличивается ИЗВВ на 50±2,3% (р<0,05) Это свидетельствует о более значительной портальной гипер-тензии. Итак, можно констатировать, что повышение активности хронического гепатита приводит к значительным нарушениям архитектоники печени и ее гемодинамики.

Анализ портального кровотока у больных ХГ в зависимости от этиологического фактора выявил наиболее существенные нарушения при ХГ алкогольной этиологии. У больных ХГ этой подгруппы диаметры оПА и СА, а также объемный кровоток по этим сосудам имели более высокие значения, чем при вирусном ХГ. Общий печеночный объемный кровоток у больных ХГ алкогольной природы превышал аналогичный показатель при вирусном ХГ на 20,5±2,8% (р>0,05). Это доказывает наличие более высокого притока артериальной и венозной крови к печени у больных алкогольным ХГ.

При анализе состояния системной гемодинамики у больных ХГ отмечена тенденция к росту ЧСС, АД ср., УО, МОС, УИ, ФВ по сравнению с контрольной группой. При этом СИ у больных ХГ оказался достоверно выше, чем в КГ. Распределение респондентов в группе больных ХГ в зависимости от типа СГД представилось следующим образом: преобладал гиперкинетический вариант (48,3%), нормо-кинетический вариант выявлен у 33,3%, гипокинетический - у 5%, неопределенный - у 14,4%. С увеличением степени активности ХГ ЧСС, УИ, МОС, СИ имели тенденцию к росту. Уже при минимальной степени активности ХГ имелось достоверное увеличение СИ на 18,34% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. ОПСС с нарастанием степени активности ХГ снижалось.

Прямая взаимосвязь показателей системной и портальной гемодинамики у больных ХГ подтверждена результатами корреляционного анализа между МОС и о ЧА (г=0,52, р<0,05), МОС и О СА (г=0,32, р<0,05), МОС и О ВБА (г=0,45, р<0,05), СИ и С? ЧА (г=0,47, р<0,05), СИ и О ВБА (г=0,41, р<0,05).

У больных ХГ имеются признаки поражения сердечно - сосудистой системы: Так 33,3% больных ХГ жаловались на периодические неприятные ощущения в области сердца, у 28,3% больных на ЭКГ выявлены признаки миокардиодистро-

фии, у 15% - нарушения внутрипредсердной проводимости, у 11,6% - гипертрофия левого желудочка, у 8,3% - суправентрикулярная экстрасистолия.

В УЗ - картине печени у больных ЦП выявлены признаки диффузного процесса, характеризующегося фиброзом и образованием узлов регенерации. У большинства больных ЦП (89,1%) в отличие от группы контроля и больных ХГ контуры печени были неровными, бугристыми. У 90,9% пациентов с ЦП (против 55% при ХГ) определялось нарушение эхоструктуры печени по типу «мозаичной печени». У больных ЦП в три раза чаще (96,4%), чем при ХГ выявлялась спленомега-лия. Площадь селезенки при ЦП превышала аналогичный показатель в группе контроля на 62,7+3,1% (р<0,001) и на 32,6±ЗД% (р<0,01) в группе больных ХГ. У большинства больных ЦП определялись признаки мелкоочагового уплотнения селезенки. У половины больных ЦП выявлен асцит.

Изменения сосудистого рисунка печени отмечены у всех больных циррозом печени. В большинстве случаев определялось гиперэхогенное уплотнение стенок воротной вены и плохая визуализация ее сегментарных ветвей. У ряда больных определялись ангиоматозная трансформация воротной вены, реканализация параум-биликальной вены, спленоренальные коллатерали. Печеночные вены у всех больных ЦП были уменьшены в диаметре и у 85,4% пациентов имели извитой ход.

Основным гемодинамическим нарушением при ЦП является увеличение сопротивления кровотоку по ВВ. Увеличение портальной гипертензии сопровождается достоверным расширением вен портальной системы: воротной, селезеночной, верхнебрыжеечной по сравнению с группой контроля на 24,1±4,5%, 25,3±3,7%, 32,8+2,2% соответственно (р<0,001). При этом снижается средняя скорость кровотока по воротной, верхнебрыжеечной венам на 28,1+2,1% и 32,7+4,1% соответственно (р<0,05). В то же время средняя скорость кровотока по селезеночной вене при ЦП снижается недостоверно. Объемные скорости по селезеночной и верхнебрыжеечной венам при ЦП были повышены по сравнению с КГ на 34,6+5,2% и 32,9+3,8% соответственно (р<0,05). Это может свидетельствовать о значительном увеличении притока крови к печени по воротной вене. Выявленное в данном исследовании увеличение печеночно - портального отношения и индекса застоя в воротной вене при ЦП по сравнению с КГ на 30+3,8% (р<0,05) и 60,5+2,4% (р<0,05) соответственно подтверждает наличие значительной портальной гипертензии и увеличение емкости портальных сосудов. У 25,4% больных ЦП кровоток в печеночной вене характеризовался монофазной кривой (ИУ2 - вариант). Амплитуда систолической волны спектра кровотока в печеночной вене у больных ЦП оказалась ниже по сравнению с группой контроля на 31,9+3,5% (р<0,05), волны Б - на

20,9±3,8% (р>0,05), волны А - на 46,2±4,1% (р<0,05). Подобные изменения могут свидетельствовать о значительном повышении резистентности печеночных вен.

Имеющиеся в литературе значительные противоречия в отношении выраженности артериального кровоснабжения печени при ЦП свидетельствуют об отсутствии единого мнения в данном вопросе. Отмеченное рядом авторов (Васильев А.10., Пенкина Т.В., 2001, 1шао Т., 1997) увеличение притока крови по чревной артерии при ЦП , так называемая «артериализация» выявлена и в нашем исследовании. Диаметр оПА и объемная скорость кровотока в ней у больных ЦП оказались выше, чем в КГ на 19±2,1% (р<0,001) и на 38,5±3,3% (р<0,01) соответственно. Кроме того, в нашем исследовании Р1 оПА и И оПА у больных ЦП были выше, чем в КГ. Это согласуется с мнением большинства исследователей (Ларина Е.А., 1999), но противоречит данным отдельных авторов (Тюрютиков А.Е., 2002), отметивших снижение значения индекса резистентности печеночной артерии при ЦП. Достоверное снижение значения печеночно - селезеночного индекса у больных ЦП на 31,3±3,2% (р<0,05), вероятно, свидетельствует об увеличении ригидности оПА. Увеличение артериальной перфузии печени при ЦП в нашем исследовании подтверждено достоверным увеличением индекса артериальной перфузии на 20,5±3,6% (р<0,05), ИОКоПА на 37,7±3,3% (р<0,05) по сравнению с КГ. Увеличение артериального притока к селезенке при циррозе печени подтверждается при анализе кровотока по СА, диаметр которой и объемная скорость оказались достоверно выше, чем в группе контроля на 15,4±2,1% и 29,8±3,3% соответственно (р<0,001). Индексы пульсативности и резистентности СА у больных ЦП также превышали значения в контрольной группе, что отражает возрастающую ригидность стенки СА, как ограничительную реакцию в ответ на поступление увеличенного объема артериальной крови в селезенку. Выявленное увеличение сплено - портального индекса при ЦП на 20,6±3,9% (р<0,05) по сравнению с КГ подтверждает увеличение кровотока в селезенке и ее роль в регуляции портального кровообращения. Полученные результаты свидетельствуют, что общий печеночный объемный кровоток у больных ЦП достоверно не отличался от группы контроля.

В поддержании портальной гипертензии при ЦП большую роль играет гиперкинетический вариант системной гемодинамики. Он выявлен нами у 65,4% больных ЦП. МОС и СИ у больных ЦП оказались достоверно выше по сравнению с контрольной группой на 16,2±2,6% и 23,18±2,9% соответственно (р<0,05). ОПСС при ЦП оказалось достоверно ниже, чем в группе контроля на 24,5% (р<0,05). Таким образом, результаты свидетельствуют о том, что увеличение сердечного выброса на фоне сниженного общего периферического сопротивления у больных ЦП

приводит к усиленному притоку крови в портальную систему, способствует поддержанию портального давления на высоком уровне, что, в итоге, должно было бы способствовать повышению эффективности печеночной гемодинамики. Средние значения показателей портального кровотока у больных ЦП представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели кровотока в оПА, СА, ВВ, СВ, ВБВ у больных ЦП (М+m)

Параметры КГ(п=100) ЦП (п=55) Р

D оПА, см 0,53±0,05 0,65±0,07 <0,001

Q о ПА, мл/мин 600,91±92,31 982,49±99,64 <0,01

RI оПА 0,72±0,01 0,77±0.07 >0.05

D СА, см 0,55±0,05 0,65±0,07 <0,001

Q СА, мл/мин 640,51±92,23 928,51±78,01 <0,001

PICA 1,16±0,04 1,30±0,07 <0,001

RICA 0,62±0,02 0.70±0,06 <0,05

D ВВ, см 1,03 ±0,09 1,36±0,11 <0,001

V max ВВ, смс 31,32±2,54 22,77±3,12 <0.001

Q ВВ, мл/мин 1295,37±148,24 1569,22± 152,39 >0,05

D СВ, см 0,68±0,06 0,91 ±0,11 <0,001

V шах СВ, см/с 22,72±1,57 19,52±3,07 >0,05

Q СВ, мл/мин 457,67±44,99 698,99±56,32 <0,05

DВБВ, см 0,82±0,07 U2±0,II <0.001

V шах ВБВ, см/с 33,03±3,81 22,22±4,46 <0,05

Q ВБВ, мл\мин 822,96±92,03 1226,48±98,35 <0,05

У больных ЦП признаки поражения миокарда выявлялись чаще, чем при ХГ:56,4% пациентов имели жалобы кардиального характера и изменения ЭКГ.

При ЦП с усугублением нарушений функций печени отмечается увеличение диаметров всех артерий, а также воротной и селезеночной вен. Увеличение степени ПГ сопровождалось снижением максимальной скорости кровотока в венах портальной системы и увеличением объемного кровотока в СВ на 24,6±3,5% (р<0,05), индексы резистентности оПА и СА имели тенденцию к увеличению. Ухудшение функционального состояния печени и увеличение ПГ в значительной степени отражалось в изменениях качественных характеристик кровотока по печеночным венам. Так у пациентов с ЦП класса А в 33,3% выявлялся НУО - вариант кровотока в ПВ, в 61,9% - НУ1 - вариант. У пациентов с ЦП класса В в 79,2% случаев выявлялся - НУ1 - вариант, в 16,7% -НУ2 - вариант. У больных ЦП класса С в 90% выявлялся НУ2 - вариант кровотока в ПВ. ПАП у больных ЦП уже в группе А был достоверно выше на 20,5± 1,88% (р<0,05) чем в КГ. С уменьшением функционального резерва печени ОПОК возрастал, достоверно превышая значения по сравнению с КГ группой на 23,9±3,07% (р<0,05) в группе В и на 25,2±3,25% (р<0,05) в группе С. ИЗВВ у больных ЦП группы А достоверно превышал аналогичный показатель в КГ на 57,1±4,25% (р<0,05), а у больных группы С - на 70±5,25% (р<0,001). Значения ИЗВВ в группе С превышали значения аналогичного показателя в группе А на ЗО±2,83%

(р<0,05). Проведенный анализ свидетельствует, что при снижении функционального резерва печени увеличивается приток артериальной крови к органу, возрастает давление в системе воротной вены, уменьшается отток крови из печени.

Прозеденный анализ портального кровотока у больных ЦП в зависимости от степени портальной гипертензии выявил, что диаметр оПА у больных с пор-тосистемными анастомозами был на 11,4+1,43% (р>0,05) выше по сравнению с 1-й подгруппой, объемный кровоток у них по оПА был выше на 22,8+3,45% (р>0,05). Диаметр ВВ у больных циррозом печени без портосистемных анастомозов был меньше по сравнению с аналогичным параметром во второй группе. Максимальная скорость кровотока в ВВ у пациентов ЦП 1-й группы оказалась достоверно выше на 18,5+1,63% (р<0,05) по сравнению с этим же показателем во 2 - й группе. Это может объясняться направлением части кровотока по верхнебрыжеечной и селезеночной венам в нижнюю полую вену, минуя печень. ИОКоПА и ИАП у больных ЦП с портосистемными анастомозами и асцитом достоверно превышали на 22,5+1,16% и на 18,7+1,55% соответственно (р<0,05) аналогичные параметры у больных ЦП без коллатералей и асцита. Вместе с тем, ИЗВВ у больных 2-й группы превышал значение аналогичного параметра в 1-й группе на 30+4,02% (р<0,05).

При сердечной недостаточности закономерно развиваются нарушения ан-гиоархитектоники и дисфункция печени. В нашем исследовании подтверждено то, что клинические и инструментальные симптомокомплексы сердечной недостаточности в группе больных ХСН сопровождались дисфункцией печени - гиперби-лирубинемией, повышением активности сывороточных трансаминаз. Для поддержания гомеостаза при патологии органа развивается перестройка регуляции системной, регионарной гемодинамики. У большинства больных ХСН определен гипокинетический вариант ЦГД, реже встречались застойный и нормокинетический варианты. В печени изменение регуляции гемодинамики проявляется перераспределением нормального кровотока в венозной и артериальной системах через шунты, депонирование.

При УЗИ печени у больных ХСН выявлены признаки, отмеченные большинством исследователей: гиперэхогенность паренхимы и гепатомегалия. Показатели артериального портального кровотока у больных ХСН достоверно изменены по сравнению с контрольной группой: увеличены диаметры оПА, СА, ВБА, индексы пульсации и резистентности ЧА, оПА, СА. При этом отмечено достоверное снижение максимальной скорости кровотока в ЧА, оПА, СА.

Показатели портального кровотока у больных ХСН представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели кровотока в ЧА, оПА, СА, ВВ, СВ, ВБВ у больных хрониче

ской сердечной недостаточностью (М±т)

Параметры КГ(п=100) ХСН (п=50) Р

D ЧА, см 0,65±0,05 0,68±0,06 >0,05

V max ЧА, см/с 127,95±4,65 Ю6,89±9,41 <0,05

Q, мл/мин 1 1356,65± 108,94 !2t6,98±l 17,72 >0,05

Р1ЧА 1,26±0,05 1,65±0,07 <0,001

RI4A 0,67±0,05 0,78±0,05 <0,001

D оПА, см 0,53±0,05 6,58±0,06 >0.05

V шах оПА, см/с 94,71±11,23 76,61±10,58 <0,001

Q оПА, мл/мин 600,91±92,31 672,85±89,06 >0,05

PI оПА 1,48±0,03 1,82±0.09 <0,001

RI оПА 0,72±0,01 0,82±0,06 <0,05

D СА, см 0,55±0,05 0,62±0,06 <0,001

V шах СА, см/с 83,98±6,02 74,45±11,38 <0,05

Q СА, мл/мин 640,51±92,23 689,17±88.25 >0,05

PICA 1,16±0,04 1,66±0,09 <0,001

RICA 0,б2±0,02 0,77±0,07 <0.001

D ВВ, см 1,03±0,09 1,25±0,1 <0,001

V шах ВВ, см/с 31,32±2,54 22,93±3,63 <0,001

Q ВВ, мл/мин 1295,37±148.24 1456.77±132,27 >0,05

D СВ, см 0,68±0,06 0,75±0,11 <0,05

V шах СВ, см/с 22,72±1,57 18,27±2,82 >0,05

Q СВ, мл/мин 457,67±44,99 481,31±51,58 >0,05

D ВБВ, см 0,82±0,07 0,92±0,11 <0,001

V шах ВБВ, см/с 33,03±3,81 22,56±4,27 <0,001

Q ВБВ, мл/мин 822,96±92 785,94±59,37 >0,05

Значительное снижение линейного кровотока по ВВ, СВ, ВБВ, а также снижение систолической волны печеночной вены при ХСН отражают развитие выраженного застоя в портальной системе. Индекс застоя в ВВ у больных ХСН оказался достоверно выше на 57,14+5,12% (р<0,05), чем в группе контроля. У больных ХСН выявлено достоверное увеличение резистентности ЧА, оПА, СА, ВБА. Это подтверждается увеличением печеночного сосудистого индекса на 39,5+4,25% (р<0,05) по сравнению с группой контроля.

Доказана прямая зависимость уменьшения сердечного выброса и снижения печеночного артериального кровотока. Так амплитуда систолической волны потока в печеночной вене оказалась на 36,7+2,6% (р<0,05) меньше, чем в КГ. Отношение амплитуды систолической волны к амплитуде диастолической волны при ХСН также оказалось достоверно меньше на 28,2+1,7% (р<0,05), чем в группе контроля. Эти изменения кровотока в печеночной вене у больных ХСН могут косвенно сви-

детельствовать о повышении давления в нижней полой вене и в правом предсердии. При изучении особенностей портального кровотока в зависимости от механизма формирования сердечной недостаточности выявлено, что для больных с СДЛЖ характерна значимость снижения максимальной скорости кровотока в артериях портальной системы. Для больных с ССФЛЖ характерным было увеличение индекса пульсации артерий. СДЛЖ характеризуется более существенными изменениями кровотока в СВ и ВБВ, значение V max ВБВ у больных этой подгруппы оказалось достоверно ниже на 18,8±2,4% (р<0,05), чем у больных с ССФЛЖ.

Сравнительный анализ состояния портального кровотока при ХГ, ЦП, ХСН выявил наиболее существенные нарушения портального кровотока при ЦП и ХСН. Самые высокие значения ИАП, ИЗВВ, ППО, СПИ, ОПОК отмечены при циррозе печени.

Изучено влияние различных групп лекарственных препаратов на портальный кровоток: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, «эднит», Гедеон Рихтер, 2,5 мг) у 15 пациентов КГ, 35 больных ХГ, 30 больных ЦП, 33 больных ХСН; неселективных р - блокаторов (пропранолол, «обзидан», 40 мг) -у 15 пациентов КГ, 15 больных ХГ, ЦП, 10 больных ХСН; кардиоселективных Р - блокаторов (тенормин, «атенолол», 50 мг, Зенека Лимитед) у 10 пациентов КГ, 12 больных ХГ, ЦП, 10 больных ХСН; а-1- блокаторов (доксазозин, «тонокардин», Плива) у 10 пациентов КГ, 10 больных ХГ, ЦП, ХСН на портальную гемодинамику в условиях острой пробы выявило ряд особенностей и закономерностей.

Наиболее значительное уменьшение диаметра и объемного кровотока в ЧА, оПА у больных ХГ отмечалось после приема пропранолола. Снижение объемного кровотока в СА оказалось одинаковым при применении эналаприла и пропра-нолола.. Достоверное уменьшение давления в ВВ у больных ХГ отмечено после приема эналаприла. Атенолол и доксазозин не влияют на ИЗВВ. В то же время, пропранолол достоверно снижал артериальное кровоснабжение печени.

У больных ЦП достоверное уменьшение диаметра ЧА, оПА отмечалось после приема эналаприла и пропранолола.. Наибольший процент снижения индекса резистентности ЧА, оПА, СА, ВБА выявлен после приема доксазозина. Атенолол оказывал минимальное действие на артериальный портальный кровоток. Пропра-нолол приводил к достоверному уменьшению диаметра ВВ, СВ, ВБВ и объемного кровотока в ВВ и ВБВ. а-1- блокаторы усиливали объемный кровоток в ВВ, СВ, ВБВ.

У больных ХСН наиболее значимое уменьшение диаметра ЧА, оПА, ВБА отмечалось после приема пропранолола. Достоверное увеличение линейной и объемной скоростей кровотока в артериях портальной системы отмечено после приема

доксазозина. Атенолол практически не влияет на артериальный портальный кровоток. Доксазозин достоверно увеличивает объемный кровоток в ВВ, СВ, ВБВ. Достоверное снижение давления в ВВ у больных ХСН отмечено после приема энала-прила. Доксазозин достоверно повышал ОПОК у больных ХСН.

У 35 больных ХГ проводился курсовой прием эналаприла в дозе 5 мг в сутки (по 2,5 мг утром и вечером) на протяжении 30 дней. Все больные получали базисную терапию в соответствии с рекомендациями для данной патологии: диета №5, детоксиканты, гепа-топротекторы, витаминно - минеральные комплексы, полиферментные препараты в стандартных дозах. Контрольная ИВДГ сосудов брюшной полости проводилась в динамике через 10 дней и через 30 дней от начала лечения. Курсовой прием эналаприла у больных ХГ приводил к достоверному снижению давления в ВВ, на что указывает уменьшение ИОКВВ, ИЗВВ, увеличение ППО, увеличение систолической волны кровотока в печеночной вене. Даже через 10 дней после приема препарата достоверно увеличивалась амплитуда систолической волны кровотока в печеночной вене и уменьшался ИЗВВ Значительное увеличение (на 33,1+1,1%, р<0,05) отношения амплитуды пресистолической волны кровотока в печеночной вене к амплитуде диастолической волны указывает на повышение эластичности сосуда. Тенденция к снижению АД ср, МОС , СИ у больных ХГ после курсового приема эналаприла свидетельствует об уменьшении выраженности признаков гиперкинетического варианта кровообращения.

У 27 больных ЦП также проводился курсовой прием эналаприла в дозе 5 мг в сутки (по 2,5 мг утром и вечером) на протяжении 30 дней, осуществлялась в динамике: через 10 дней и через 30 дней от начала лечения. Курсовой прием эналаприла приводил к статистически достоверному уменьшению диаметра ВВ, СВ, ВБВ, повышению линейного кровотока в ВВ, уменьшению объемного кровотока в СА. Уменьшались показатели резистентности СА. Эти эффекты свидетельствуют о снижении степени ПГ у больных ЦП. После курсового приема эналаприла в течение 30 дней у больных ЦП отмечено уменьшение размеров селезенки на 17,7+2,4% (р<0,05). При биохимическом исследовании выявлена тенденция к снижению показателей синдромов цитолиза и холестаза.

Выводы

1. Нарастание степени активности ХГ сопровождается усугублением нарушений портального кровотока, характеризующихся увеличением притока крови в воротную систему: увеличением диаметра воротной, селезеночной, верхнебрыжеечной вен, объемного кровотока по селезеночным сосудам, верхнебрыжеечной артерии, индекса пульсации селезеночной артерии, конгестивного индекса, снижением линейного кровотока по верхнебрыжеечной вене. Данные проявления более выражены при ХГ алкогольной природы. При ХГ формируется гиперкинетический вари-

ант системной гемодинамики, выраженность которого зависит от степени поражения печени.

2. Нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается снижением линейной скорости кровотока в венах портальной системы, увеличением объемного кровотока по СВ, артериального притока к печени, селезенке. В поддержании портальной гипертензии при ЦП большую роль играет гиперкине-ский вариант системной гемодинамики.

3. У больных ХСН нарушения портальной гемодинамики характеризуются существенным снижением линейной скорости кровотока по портальным венам, значительным расширением печеночных и нижней полой вены, увеличением застоя в воротной вене, что коррелирует с преобладанием гипокинетического и застойного вариантов центральной гемодинамики.

4. Портальная гемодинамика зависит от возраста. После 30 лет происходит постепенное уменьшение объемного артериального кровотока, линейной скорости кровотока по воротной, верхнебрыжеечной, селезеночной венам, что приводит в старших возрастных группах к увеличению венозного застоя в печени и уменьшению артериальной перфузии печени.

5. Ингибиторы АПФ уменьшают портальное давление и увеличивают артериальную перфузию печени; неселективные Р - блокаторы снижают давление в ВВ, однако уменьшают приток артериальной крови к печени; кардиоселек-тивные Р - блокаторы не оказывают существенного влияния на портальный кровоток; блокаторы усиливают артериальную перфузию печени за счет выраженного уменьшения резистентности оПА.

Практические рекомендации

1. С целью повышения качества диагностики и определения прогноза течения хронического гепатита и цирроза печени рекомендуется проводить комплексное обследование сердечно - сосудистой системы с оценкой болевого кардиального синдрома, нарушений ритма сердца, признаков гиперкинетического типа кровообращения и проявлений сердечной декомпенсации.

2. У больных хроническим гепатитом для коррекции нарушений портальной гемодинамики наиболее предпочтительны иАПФ и а-1- блокаторы. Использование неселективных - блокаторов оправдано при гиперкинетическом варианте системной гемодинамики.

3. У больных ЦП для коррекции нарушений портальной гемодинамики реко-

мендуются неселективные Р — блокаторы, а противопоказанием к их назначению является выраженная печеночно - клеточная недостаточность. Ингибиторы АПФ улучшают портальный кровоток при ЦП, особенно у больных с выраженной спленомегалией.

4. У больных ХСН с целью коррекции нарушений портального кровотока предпочтительны иАПФ. Неселективные - блокаторы не должны назначаться больным ХСН со значительным снижением показателей артериальной перфузии печени. Кардиоселективные - блокаторы показаны больным ХСН при увеличении ЙЗВВ. Назначение а-1- блокаторов оправдано у больных ХСН с увеличением резистентности артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Степанова Н.С, Завадкин А.В. Влияние эднита на печеночный кровоток у больных хронической сердечной недостаточностью // Человек и лекарство: Тез. докл. 7 Российского национального конгресса.- М., 2000.- С.433.

2. Завадкин А.В., Степанова Н.С. Влияние желудочковой эктопической активности, ишемических проявлений и показателей вариабельности ритма сердца у больных сердечной недостаточностью при лечении эднитом // Человек и лекарство: Тез. докл. 7 Российсккого национального конгресса.- М., 2000.- С.38.

3. Отрохова Е.В., Шпунтов М.Г., Степанова Н.С. Лечение хронической сердечной недостаточности // Актуальные вопросы практической медицины.- Смоленск, 2000.- С. 34.

4. Степанова Н.С. Влияние курения на портальный кровоток // Тез. докл. 4 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- М., 2003.- С. 163.

5. Степанова Н.С. Особенности портальной гемодинамики в зависимости от возраста // Тез. докл. 4 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- М., 2003.- С. 166.

6. Степанова Н.С, Титова О.В. Особенности портального кровотока у больных хроническим гепатитом // Вестник Смоленской медицинской академии.-Смоленск.- 2004.-№1.- С. 83-86.

7. Степанова Н.С, Голованова Е.Д. Особенности портальной гемодинамики в зависимости от возраста // Вестник Смоленской медицинской академии.-Смоленск.- 2004.-№1.- С 86-88.

8. Титова О.В., Молчанов В.В., Степанова Н.С. Клинико-морфологическая характеристика вирусных гепатитов у курящих пациентов // Вестник Смоленской мединской академии.- Смоленск. 2ОО4.№1.- С. 88-89.

Дата сдачи в печать 26.05.2004г. Формат 60X84/16 Тираж 100 Заказ 2619/1 Печ. листов 1.0 Отпечатано в типографии OCX) «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812)32-80-70

i i 2 3 6 7

Актуальность изучаемой проблемы определяется тем, что наряду с доминированием в структуре заболеваемости и смертности сердечно — сосудистых болезней в последние годы наблюдается неуклонный рост хронических диффузных заболеваний печени [13, 33, 48, 75, 93]. Преобладание среди них социально значимых болезней печени вирусной и алкогольной этиологии делает еще более актуальной эту проблему для терапевтов, гепатологов, вирусологов, хирургов, педиатров и других специалистов [48, 119]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что вирус гепатита С является одной из основных причин хронических вирусных гепатитов в большинстве стран и, в частности, в России [114, 171]. Хронический гепатит и цирроз печени занимают 2-4 места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности [33, 71]. Около 2/3 летально заканчивающихся заболеваний печени составляют циррозы [49, 147, 149]. Рост частоты развития алкогольных циррозов печени закономерно связано с увеличением потребления алкоголя населением [118, 164]. Одним из основных патогенетических механизмов повреждения печени при ее хронических заболеваниях является нарушение макро — и микроциркуляции в портальной системе. Возникновение при циррозе печени портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода и желудка осложняется фатальными кровотечениями у половины больных [55, 120], поэтому проблема профилактики и лечения портальной гипертензии остается одной из самых острых в гепатологии.

Значительные нарушения портальной гемодинамики наблюдаются и у больных хронической сердечной недостаточностью. При этом развиваются похожие поражения печени, что в значительной степени усугубляет течение основного заболевания и ухудшает прогноз у этих больных [6, 16, 89]. Хроническая сердечная недостаточность является одним из самых прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно - сосудистой системы. Количество больных хронической сердечной недостаточностью увеличивается во всех развитых странах. Распространенность клинически выраженной хронической сердечной недостаточности удваивается каждое десятилетие [2, 108], а пятилетняя выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью остается все еще ниже 5% [8, 10, 12, 78, 81]. Результаты эпидемиологического исследования «ЭПОХА-О-ХСН» свидетельствуют, что среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения Российской Федерации, 38,6% имеют признаки хронической сердечной недостаточности [1, И]. Ряд исследований, выполненных в последние годы, расширил представления о характере и особенностях поражения печени при недостаточности кровообращения [6, 13, 66, 86, 89].Тем не менее, целый ряд аспектов этой проблемы до настоящего времени остается малоизученным.

В последнее десятилетие появление новых высокоинформативных методов исследования вывело диагностику цирроза печени и портальной гипертензии на качественно новый уровень. В настоящее время ультразвуковые исследования занимают ведущее место среди методов лучевой диагностики и, бесспорно, считаются методом выбора в гепатологии [90, 140].

Проведенные в последнее время исследовательские работы по изучению особенностей портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени, хронической сердечной недостаточности [3, 6, 13, 38, 63, 66, 70, 134, 139] свидетельствуют о том, что расстройства печеночного кровотока у данных категорий больных возникают уже на ранних стадиях заболевания и предшествуют прочим нарушениям [28, 128]. Однако, значительная вариабельность количественных показателей портального кровотока разными исследователями при хроническом гепатите, циррозе печени, хронической сердечной недостаточности подтверждает необходимость дальнейшего изучения портальной гемодинамики, проведения поиска корреляции между допплерографическими параметрами портального кровотока н клиническими проявлениями при данных патологических состояниях.

Научные публикации, посвященные особенностям портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени в зависимости от этиологии и степени тяжести патологического процесса, немногочисленны. Недостаточно изучен артериальный портальный кровоток при хронической сердечной недостаточности. Представляет интерес дальнейшее изучение влияния на портальный кровоток различных групп лекарственных препаратов у больных хронической сердечной недостаточностью, осложняющей ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию.

Цель исследования - улучшение диагностики нарушений портальной гемодинамики при хроническом гепатите, циррозе печени, хронической сердечной недостаточности по данным кардиосовместимой доппле-рографии и обоснование дифференцированного применения медикаментозной корригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности портальной гемодинамики у больных хроническим гепатитом в зависимости от этиологического фактора и степени активности патологического процесса.

2. Изучить особенности портальной гемодинамики у больных циррозом печени в зависимости от функционального состояния печени и степени портальной гипертензии.

3. Изучить особенности портальной гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью.

4. Изучить особенности взаимосвязей портальной и системной гемодинамики при хроническом гепатите, циррозе печени, хронической сердечной недостаточности.

5. Изучить влияние однократной дозы ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента, Р - блокаторов (неселективных, селективных), а-1-блокаторов на портальный кровоток у исследуемого контингента.

6. Изучить влияние курсового лечения ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента на портальную гемодинамику у больных хроническим гепатитом, циррозом печени.

Для решения поставленных задач использованы материалы обследования 265 человек (165 мужчин и 100 женщин). Кроме заполнения на каждого респондента специальной анкеты, проводилась антропометрия, измерялось офисное АД, по общепринятым методикам определялся уровень билирубина, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинами-нотрансферазы, щелочной фосфатазы, протромбина, проводились вирусологическое исследование, фиброгастродуоденоскопия, записывалась электрокардиограмма.

Обследованы 100 респондентов контрольной группы, 60 больных хроническим гепатитом, 55 больных циррозом печени, 50 больных хронической сердечной недостаточностью.

Для оценки характера портального кровотока и центральной гемодинамики проводились: ультразвуковое исследование органов брюшной полости в реальном масштабе времени, импульсноволновая допплерогра-фия и эхокардиография на ультразвуковых аппаратах «8опо11ех - 4800» фирмы МесНзоп (Ю.Корея) и «Шгатагк - 9» фирмы Шга8оипс1зуз1ет (США).

Научная новизна

1. Показано, что с увеличением степени активности хронического гепатита усугубляются нарушения портальной гемодинамики, характеризующиеся увеличением притока крови в портальную систему. Данные проявления более выражены при хроническом гепатите алкогольной природы. (

2. Установлено, что при нарастании степени тяжести портальной ги-пертензии снижается линейная скорость кровотока в венах портальной системы, увеличивается приток артериальной крови к печени.

3. Выявлено, что нарушения портального кровотока при хронической сердечной недостаточности имеют зависимость от механизма развития сердечной недостаточности.

4. Впервые установлено, что портальный кровоток зависит от возраста. После 30 лет происходит постепенное уменьшение объемного артериального кровотока, линейной скорости кровотока по воротной, верхнебрыжеечной, селезеночной венам, что приводит в старших возрастных группах к увеличению венозного застоя в печени и уменьшению артериальной перфузии печени.

5. Впервые на основе кардиосовместимой допплерографии проведен сравнительный анализ влияния ингиботоров АПФ, неселективных, кардиоселективных Р - адреноблокаторов и а - адреноблокаторов на портальную гемодинамику. Ингибиторы АПФ уменьшают портальное давление и увеличивают артериальную перфузию печени; неселективные р — блокаторы снижают давление в воротной вене, однако не увеличивают артериальную перфузию печени; кардиоселектив-ные р - блокаторы не оказывают существенного влияния на портальный кровоток; а-1- блокаторы усиливают артериальную перфузию печени за счет выраженного уменьшения резистентности общей печеночной артерии.

6. Уточнены показания и противопоказания к назначению ингибиторов АПФ, неселективных р - адреноблокаторов, кардиоселективных Р -адреноблокаторов, а-1-адреноблокаторов с целью медикаментозной коррекции нарушений портального кровотока у больных хроническим гепатитом, циррозом печени и хронической сердечной недостаточностью.

Практическая ценность работы Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, так как определяют особенности нарушений портальной гемодинамики у больных хроническим гепатитом, циррозом печени и хронической сердечной недостаточностью по данным кардиосовместимой допплерографии, выделяют критерии дифференцированной диагностики диффузных поражений печени, позволяют выявить степень нарушений портальной гемодинамики на ранних стадиях хронических диффузных заболеваний печени.

Предложенные критерии рациональной медикаментозной коррекции нарушений портального кровотока и системной гемодинамики ингибиторами АПФ, р - адреноблокаторами, а - адреноблокаторами у больных хроническими диффузными заболеваниями печени и хронической сердечной недостаточностью существенно повышают эффективность выбранной терапии и врачебного контроля этого контингента больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Импульсноволновая допплерография сосудов портальной системы является высокоинформативным методом в распознавании состояния и взаимосвязи портальной и системной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени и хронической сердечной недостаточности.

2. Нарушения портальной гемодинамики возникают на ранних стадиях хронического гепатита, усугубляются при его прогрессировании и достигают максимальной выраженности при циррозе печени

3. Дифференцированный подход к медикаментозной коррекции нарушений портальной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени и хронической сердечной недостаточности возможен с учетом особенностей портальной гемодинамики и их взаимосвязи с системной гемодинамикой.

ВЫВОДЫ:

1. Нарастание степени активности хронического гепатита сопровождается усугублением нарушений портального кровотока, характеризующихся увеличением притока крови в воротную систему: увеличением диаметра воротной, селезеночной, верхнебрыжеечной вен, объемного кровотока по селезеночным сосудам, верхнебрыжеечной артерии, индекса пульсации селезеночной артерии, конгестивного индекса, снижением линейного кровотока по верхнебрыжеечной вене. Данные проявления более выражены при хроническом гепатите алкогольной природы. При хроническом гепатите формируется гиперкинетический вариант системной гемодинамики, выраженность которого зависит от степени поражения печени.

2. Нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается снижением линейной скорости кровотока в венах портальной системы, увеличением объемного кровотока по селезеночной вене, артериального притока к печени, селезенке. В поддержании портальной гипертензии при циррозе печени большую роль играет гиперкинетический вариант системной гемодинамики.

3. У больных хронической сердечной недостаточностью нарушения портальной гемодинамики характеризуются существенным снижением линейной скорости кровотока по портальным венам, значительным расширением печеночных и нижней полой вены, увеличением застоя в воротной вене, что коррелирует с преобладанием гипокинетического и застойного вариантов системной гемодинамики.

4. Портальная гемодинамика зависит от возраста. После 30 лет происходит постепенное уменьшение объемного артериального кровотока, линейной скорости кровотока по воротной, верхнебрыжеечной, селезеночной венам, что приводит в старших возрастных группах к увеличению венозного застоя в печени и уменьшению артериальной перфузии печени.

5. Ингибиторы АПФ уменьшают портальное давление и увеличивают артериальную перфузию печени; неселективные (3 — блокаторы снижают давление в воротной вене, однако уменьшают приток артериальной крови к печени; кардиоселективные Р - блокаторы не оказывают существенного влияния на портальный кровоток; а-1- блокаторы усиливают артериальную перфузию печени за счет выраженного уменьшения резистентности общей печеночной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью повышения качества диагностики и определения прогноза течения хронического гепатита и цирроза печени рекомендуется проводить комплексное обследование сердечно - сосудистой системы с оценкой болевого кардиального синдрома, нарушений ритма сердца, признаков гиперкинетического типа кровообращения и проявлений сердечной декомпенсации.

2. У больных хроническим гепатитом для коррекции нарушений портальной гемодинамики наиболее предпочтительны иАПФ и а-1- бло-каторы. Использование неселективных Р - блокаторов оправдано при гиперкинетическом варианте системной гемодинамики.

3. У больных циррозом печени для коррекции нарушений портальной гемодинамики рекомендуются неселективные [3 — блокаторы, а противопоказанием к их назначению является выраженная печеночно — клеточная недостаточность. Ингибиторы АПФ улучшают портальный кровоток при циррозе печени, особенно у больных с выраженной спленомегалией.

4. У больных хронической сердечной недостаточностью с целью коррекции нарушений портального кровотока предпочтительны иАПФ. Неселективные Р — блокаторы не рекомендуются больным хронической сердечной недостаточностью со значительным снижением показателей артериальной перфузии печени. Кардиоселективные Р - блокаторы показаны больным хронической сердечной недостаточностью при увеличении индекса застоя воротной вены. Назначение а-1- блокаторов оправдано у больных хронической сердечной недостаточностью с увеличением резистентности артерий.