Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности ведения женщин с миомой матки при туберкулезе различных локализаций

На правахрукописи

ГУЛУА

Инга Резоевна

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.01 - акушерство и гинекологии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук Оксана Григорьевна Жученко; доктор медицинских наук Сергей Евгеньевич Борисов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов; доктор медицинских наук Агамурад Акмамедович Оразмурадов

Ведущее учреждение Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

Защита состоится в часов

на заседании диссертационного совета Д - 208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу 119992, Москва, улица М.Трубецкая, д 8.кор 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им.И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, 49

«¿Г»

Автореферат разослан « » ^иМ.Д.с^у 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор

медицинских наук Марина Петровна Грачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы До настоящего времени проблемы ведения больных с миомой матки продолжают привлекать внимание исследователей Это обусловлено тем, что миома матки, относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям женских гениталий и тенденцией к росту числа больных (Vollenhoven В et al, 1990, Володин С К,1997,Савицкий Г А, Савицкий А Г ,2000,Стрижаков А Н ,2003)

Миома матки достаточно часто сочетается с внутренним зндометриозом тела матки (Адамян Л В и соавт, 2002) и, несмотря на проводимую консервативную терапию, у 70 - 75 % больных миомой матки и у более чем половины (50 -52 %) внутренним эндометриозом возникает необходимость в хирургическом вмешательстве (Вихляева Е М и соавт, 1997, Костоева Л X, 2000,2001)

Согласно статистическим данным наиболее частой операцией у больных миомой матки и внутренним эндометриозом является надвлагалищная ампутация с сохранением или удалением придатков матки (Шмаков ГС, 1995, Савицкий Г А, 1997, Вихляева Е М и соавт, 1997, Стрижаков А Н и соавт, 2003)

Нарушения, связанные с послеоперационным выключением функции одного или обоих яичников достаточно освещены в доступной литературе Доказано, что подобного рода оперативные вмешательства неизбежно приводят к нарушению гормонального баланса, что не может не отразиться на функции органов и систем, сопряженных с нейроэндокринной системой, обеспечивающей адаптацию организма к изменяющимся условиям (Сметник В П, Тумилович Л Г, 1997, Макацария А Д и соавт, 1997,1999)

Необходимо отметить, что на протяжении последних 30 -40 лет частота миомэктомии, сохраняющих женщине репродуктивную функцию, не превышает 10-12 %, что не может не вызвать опасение с точки зрения улучшения демографической ситуации в Российской Федерации (Савицкий Г А, 1994, Шмаков Г С , 1995,1997, Вихляева Е М, и соавт, 2001)

Комплексные исследования, направленные на выяснение некоторых сторон патогенеза, морфогенеза и клиники миомы матки, позволили выяснить нарушение механизмов центральной регуляции функции половой системы при этой патологии, а также различную направленность этих нарушений в зависимости от клиники заболевания Исследования создали предпосылки для всестороннего изучения методов консервативного лечебного воздействия при миоме матки, под влиянием которых в ряде случаев удалось добиться торможения роста опухоли и даже ее обратного развития. Для лечебного воздействия используются гормональные препараты, витамины, ферменты, физио- бальнеолечение, что позволило несколько уменьшить частоту хирургических вмешательств, а у больных репродуктивного возраста - чаще прибегать к органосохраняющим операциям Однако многие вопросы, связанные с ведением больных миомой манси, до настоящего времени остаются спорными и недостаточно обоснованными.

Туберкулез в Российской Федерации, несмотря на определенную стабилизацию эпидемиологической ситуации в последние годы, продолжает оставаться одной из ведущих медико - социальных проблем (Перельман М.И., 2003; Борисов С.Е., 2002; 2003) в силу достаточно высокой частоты этого заболевания, появления значительного числа больных с устойчивостью к антибактериальным препаратам и сочетанными формами поражения. Заслуживает особого внимания тот факт, что в настоящее время отмечается возрастание удельного веса женщин репродуктивного возраста (18-45 лет) среди больных туберкулезом органов дыхания, а в структуре внелегочного туберкулеза преобладают женщины (57 -62 %).

По данным некоторых авторов (Жученко О.Г., 2001; Жученко О.Г., Радзинский В.Е, 1999; Семыкина Н.Г., 1989) у женщин, страдающих туберкулезом, независимо от локализации поражения, имеют место выраженные нарушения функции яичников и более высокая частота (по сравнению с популяцией) гормонзависимых заболеваний женской половой

сферы. Вместе с тем до настоящего времени не изучены особенности клиники миомы матки у женщин при различных локализациях туберкулеза, особенности гормонального статуса у данного контингента женщин, тактика их ведения, показания к оперативному лечению, методы консервативной терапии и т.д. Требуют дальнейшего изучения диагностика и клиника, хирургическое и консервативное лечение миомы матки, состояние эндометрия при этой патологии, частота и степень риска развития рака тела матки, противопоказания к консервативному лечению и т д, что будет способствовать повышению качества жизни этой категории больных.

Цель исследования: разработка лечебно-диагностической такгики ведения женщин при сочетании туберкулеза различных локализаций с миомой матки.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения миомы матки у женщин, страдающих туберкулезом легких и внелегочными формами поражения.

2. Изучить особенности морфологической картины эндометрия у женщин с миомой магки при различных локализациях туберкулеза

3. Изучить особенности гормонального гомеостаза и возможности консервативного ведения женщин с миомой матки и туберкулезе

4. Определить основные показатели качества жизни женщин с миомой матки и туберкулезом до и после хирургического лечения.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации по ведению больных миомой матки при туберкулезе с учетом этапов развития заболевания, перенесенных оперативных вмешательств и характера основного процесса.

Научная повита работы

Впервые на основании проведенного комплексного обследования изучены частота и клиника миомы матки у женщин при различных локализациях туберкулеза, сочетание ее с другими гормонзависимыми заболеваниями женских половых органов и органами "мишенями" (молочная железа) с учетом длительности течения, распространенности и этана лечения основного специфического процесса. Представлены основные показатели качества жизни данного контингента больных до и после оперативного лечения с учетом проведенной гормональной коррекции.

Практическая значимость.

Предложенный алгоритм обследования и основные принципы тактики ведения женщин с миомой матки при различных локализациях туберкулезного поражения позволили повысить эффективность лечения в зависимости от характера специфического процесса. Показаны целесообразность послеоперационной гормональной коррекции вегето-сосудистых и психо-эмоциональных нарушений и совместного ведения женщин, страдающих туберкулезом и миомой матки, фтизиатром и i инекологом с целью оптимизации проводимой химиотерапии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Туберкулезный процесс значительно осложняет клиническое течение миомы матки. Характер и степень выраженности осложнений зависят от локализации, формы, распространенности, сочетания различных видов туберкулезного поражения и режима специфической терапии

2. Подавляющее большинство женщин с миомой магки и сопутствующим туберкулезом отмечают неудовлетворительное качество жизни, обусловленное основными клиническими проявлениями миомы матки до оперативного лечения-, туберкулезной интоксикацией, плохой

переносимостью специфических препаратов, а также значительными нарушениями соматического здоровья.

3. Гормональная коррекция, проводимая с учетом исходного гормонального профиля, объема перенесенного оперативного вмешательства, послеоперационных вегето-сосудистых и психоэмоциональных нарушений и особенностей течения сопутствующего туберкулезного процесса, позволяет значительно улучшить показагели качества жизни женщин.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции фтизиатров (Санкт-Петербург, 2000 год), юбилейной конференции московского городского общества акушеров-гинекологов (2002 год), на 7 Российском съезде фтизиатров (Москва 2003 год), на 3 Конгрессе Европейского региона и 14 национальном Конгрессе по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (Москва, 2004год) Основные положения диссертации отражены в 11 публикациях, в том числе 4 в центральной печати, три работы опубликованы на иностранном языке. Результаты диссертационного исследования широко используются в практике отделений клиники фтизиопульмонологии ММА им ИМ Сеченова, Московском областном противотуберкулезном диспансере

Структура и объем диссертации.

Работа построена традиционно и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 16 рисунков Библиография включает 268 литературных источников; в том числе 165 отечественных и 103 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническаяхарактеристика больных.

Работа выполнена на базе НИИ и клиники фтизиопульмонологии, межклинической гормональной лаборатории Клинического центра Московской медицинской академии им И М Сеченова, клинико-лабораторных подразделений Московского областного

противотуберкулезного диспансера

Основу исследования составили результаты клинического обследования, лечения и динамическою наблюдения за 133 пациентками в возрасте от 30 до 62 лет с миомой матки, страдающими различными локализациями туберкулезного поражения Группы сравнения составили 40 женщин, больных миомой матки, без сопутствующего специфического процесса

Пациентки основной группы наблюдения с миомой матки и наличием сопутствующего специфического туберкулезного поражения с учетом локализации последнего распределены следующим образом

I группа - туберкулез легких и миома матки в количестве 58 женщин

а) очаговый туберкулез легких без наличия бактериовыделения п =30,

б) инфильтрат и вный туберкулез легких п - 28(в том числе, при наличии бактериовыделения п = 9)

II группа - туберкулез гениталии и миома матки в количестве 47

женщин а) активный туберкулез гениталий п = 25,

б) клинически излеченный туберкулез гениталий п - 22

III группа - сочетанные формы туберкулезного поражения (две и более

локализации) и миома матки в количестве 28 женщин

а) туберкулез легких и гениталий п = 12 (42,8%),

б) туберкулез легких, гениталии, серозных оболочек п = 9 (32,2%),

в) туберкулез легких, мочевыводящих путей, гениталий п - 7 (25,0%)

Методы исследования.

При выполнении данной работы использованы следующие методы исследования, а) общеклиническое обследование, б) специальное гинекологическое обследование - бимануальный осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости при помощи аппаратов «Aloka ССД- 1400» и «Canes» с использованием трансабдоминальных и вла1алищных датчиков - 836 исследований, обзорная рентгенография малого таза, брюшной полости (по показаниям - КТ с реконструированием), гистеросальпингография с введением в полость матки водорастворимых контрастов (76%-ный урографин) - 216 исследований, исследование отделяемого половых путей, менструальной крови, фрагментов эндометрия и операционного материала на специфическое бактериовыделение - 1680, изучение морфологического строения операционного материала и соскобов эндометрия (материал фиксировали в 10 %-ном нейтральном формалине), с последующим изготовлением на замораживающем миктротоме гистотопографических препаратов с окраской гематоксилин - эозином и пикрофуксином, которые заливали в парафин и полученные срезы исследовали с помощью гистологических и гистохимических методов (реакция с толуидиновым синим, реакция Браше, ШИК - реакция), определение концентрации половых стероидных гормонов общий эстрадиол (Э2), прогестерона (ПГ), общего тестостерона (ТС) в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом на автоматическом иммуноферментном анализаторе «ELISA ES - 300» с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «BOEHRINYER MAN-INHEIM» (Германия), кровь для исследования брали из локтевой вены в утренние часы с учетом суточного ритма колебаний содержания гормонов - при сохраненном менструальном цикле эстрадиол определяли при 28 - дневном цикле на7-8и 19-21 дни, при 21-дневном на 5 и 15 дни, при нерегулярном - каждые 7-8 дней, прогестерон определяли во II фазу цикла, тестостерон -вне зависимости от фазы цикла, преимущественно, во II фазу цикла,

определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), гормонов щитовидной железы (ТЗ и Т4) и кортизола в сыворотке крови осуществляли с помощью стандартного набора реактивов фирмы «Jmmunotech» (Чехия); эндоскопические методы (диагностическая и операционная лапароскопия, гистероскопия); в) урологическое обследование - исследование мочи на специфическое бактериовыделение, пробы Зимницкого, Нечипоренко; биохимические показатели функции почек; г) провокационные туберкулиновые пробы для диагностики генитального туберкулеза и определения активности специфического процесса при контрольных обследованиях - введение подкожного 50 и 100 ТЕ (туберкулиновых единиц) сухого очищенного туберкулина ППД; д) оценка качества жизни пациенток проведена с использованием шкалы Nottingham Health Profile (NHP), модифицированный для гинекологических больных путем исключения раздела сердечно - сосудистых заболеваний (Костосва Л X., Стрижаков А Н, 2000). Шкала состоит из анкеты, включающей две части Каждый предполагаемый ответ первой части имеет балльные значения в виде определенной величины, вычисленной в большом популяционном исследовании. Сумма баллов равна 100, что соответствует наихудшему состоянию качества жизни. Вторая часть анкеты предназначена для оценки влияния состояния здоровья на различные виды повседневной деятельности больных. Заполнение анкет пациентки осуществляли самостоятельно без помощи и наводящих вопросов медиков.

Данные исследования обрабатывали по стандартной методике, принятой в медицинской практике для средних и малых размеров статистических совокупностей, на персональном компьютере Pentium-133 с использованием пакета программ «Statistica». Определяли средние арифметические величины (М) и их ошибки (m). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин использовали критерий Стьюдента (t). Связь между количественными

показателями устанавливали на основании коэффициента линейной корреляции Пирсона (ч).

Результаты исследования и их обсуждение.

Подавляющее большинство женщин основных групп наблюдения и группы сравнения находились в возрастном диапазоне 30 - 55 лет, то есть в материалах исследования были представлены женщины репродуктивного, пременопаузального и постменопаузального периодов.

Полученные нами данные совпадают с мнением большинства авторов о том, что миома матки наиболее часто встречается у женщин в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах их жизни (Ю.Д. Ландеховский, 1989; В.И. Кулаков и соавт., 1997; Л.Х. Костоева, 2000).

Анализ данных о характере трудовой деятельности обследованных показал, что среди пациенток с сопутствующим миоме матки туберкулезом по сравнению с таковыми без сопутствующего специфического поражения преобладали домохозяйки (33,8 %) и инвалиды (15,8 %). Особенно явно это прослеживалось в группе пациенток с туберкулезом органов дыхания и его сочетанными поражениями, где инвалидность имела каждая пятая женщина. Необходимо отметить, что инвалидность (главным образом, II группы) женщины получали на период прохождения противотуберкулезной терапии, зачастую в связи с неудовлетворительной ее непереносимостью, что в косвенной степени свидетельствовало о степени тяжести клинического течения сопутствующего специфического процесса.

У значительного большинства обследованных пациенток всех групп наблюдения в анамнезе имели место указания на перенесенные детские инфекционные заболевания (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит и т.д.), а также заболевания простудного характера во взрослом возрасте. Среди заболеваний с хроническим течением преобладал хронический тонзиллит, удельный вес которого был наибольшим у пациенток с сочетанными формами туберкулеза - 50,0 % (каждая вторая женщина), а при

легочном и генитальном туберкулезе составил около одной трети. В группе сравнения удельный вес хронического тонзиллита так же был достаточно высоким - 27,5 % (каждая четвертая женщина).

Кроме этого необходимо отметить, что в основных группах наблюдения по сравнению с контрольной отмечен более высокий удельный вес перенесенных и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания и носоглотки (пневмония, плеврит, фарингит, гайморит). Особо следует подчеркнуть, что среди пациенток с туберкулезом различных локализаций по сравнению с группой контроля имела место более высокая частота заболеваний желудочно - кишечного тракта (гастрит, холецистит, язвенная болезнь желудка и 12 — перстной кишки), эндокринопатий (сахарный диабет, тиреоидит) и позвоночника (распространенные формы остеохондроза).

Указанные выше соматические заболевания, главным образом, желудочно - кишечного тракта и сахарный диабет, очень часто обострялись на фоне туберкулезного поражения, что значительно осложняло его клиническое течение и создавало трудности в проведении как специфической и патогенетической, так и гормональной терапии.

Таким образом, наши данные об особенностях соматического фона у пациенток с туберкулезом различных локализаций согласуются с данными авторов занимавшихся данной проблемой (И.Л. Егорова, 2000; Б.М. Малиев, 1999; 2003).

Анализ перенесенных ранее оперативных вмешательствах по поводу заболеваний нетуберкулезной этиологии показал, что тонзиллэктомия произведена каждой пятой пациентке с туберкулезом легких и гениталий и каждой третьей пациентке с сочетанными формами специфического поражения. Аипендэктомия произведена при туберкулезе легких и гениталий соответственно в 36,2 % и 40,4 % наблюдений, а при его сочетанных формах - в 71,4 %. В контрольной ^упм тонзиллэктомию и аппендэктомию перенесли соответственно 17,5 % и 55,0 % женщин. Следует отметить, что

удельный вес пациенток, перенесших секторальную резекцию молочной железы по поводу фиброаденомы, был достоверно выше в основных группах наблюдения, чем в группе сравнения.

Таким образом, данные о перенесенных и сопутствующих интеркуррентных заболеваниях, а так же о произведенных оперативных вмешательствах свидетельствуют о том, что в группах пациенток с миомой матки при наличии сопутствующего туберкулезного процесса различной локализации по сравнению с группой контроля отмечается более неблагоприятный преморбидный фон.

Анализ данных о возрасте менархе показал, что у большинства женщин всех групп наблюдения наступление первой менструации отмечено в возрасте 12-14 лет, что согласуется с мнением ряда авторов (Е.А. Богданова и соавт., 1996; Н.Х. Латыпова 1999; 2001).

В то же время позднее менархе имело место у каждой четвертой женщины с туберкулезом легких и гениталий, а так же в группе сравнения. У женщин с сочетанными формами туберкулеза позднее менархе имело место в 35,8 % наблюдений, то есть у каждой третьей пациентки.

По всей видимости, это обусловлено указанными выше особенностями соматического анамнеза, что оказало определенное неблагоприятное влияние на становление менструальной функции и сыграло роль в развитии дальнейших дисгормональных нарушений, лежащих в основе появления миомы матки.

При анализе гинекологического статуса выявлено, что значительное большинство обследованных женщин страдало хроническими воспалительными заболеваниями внутренних гениталий неспецифической этиологии и доброкачественными заболеваниями шейки матки, однако при сопутствующем туберкулезе их удельный вес был достоверно выше. Интересно отметить, что у пациенток с туберкулезом легких и его сочетанными формами по сравнению с контрольной группой и пациентками со специфическим поражением гениталий, отмечена более высокая частота

нарушений менструальной функции и дисгормональных заболеваний молочных желез (мастопатия)

Анализ репродуктивной функции показал, что удельный вес женщин с первичным бесплодием при сопутствующем туберкулезе по сравнению с контрольной группой был достоверно выше, причем, при туберкулезе гениталий оно отмечено в двух третях наблюдений У каждой пятой пациентки с сочетанными формами туберкулезного отмечено вторичное бесплодие, что достоверно выше по сравнению с пациентками всех остальных групп наблюдения Сопоставление данных об исходах беременностей у обследованных пациенток показало, что удельный вес женщин, перенесших искусственное и самопроизвольное прерывания беременности, был более значительным в группах с легочным туберкулезом и его сочетанными формами

При изучении фтизиатрического анамнеза установлено, что контакт с больными туберкулезом (преимущественно бытовой) имел место у половины пациенток с туберкулезом легких и у каждой третьей женщины со специфическим поражением гениталий и его сочетанными локализациями В то же время, в группе сравнения лишь одна пациентка указала на наличие контакта с больным туберкулезом легких Профилактическая специфическая терапия проведена только каждой четвертой пациентке, имевшей контакт с туберкулезным больным и (или) вираж туберкулиновых проб в детстве и подростковом возрасте, что свидетельствует о недостаточном ее объеме

Основными критериями сгепени тяжести клинического течения туберкулезного процесса явились наличие бактериовыделения, признаков туберкулезной интоксикации и длительность заболевания

У пациенток с туберкулезом легких при очаговой форме процесса не отмечено ни одного случая бактериовыделения, при инфильтративной - оно имело место у каждой третьей женщины Туберкулезная интоксикация у женщин с очаговым туберкулезом легких отмечена лишь у 16,7 % женщин, а при инфильгративном - почти у каждой второй пациентки (42,8 %)

Длительность заболевания от 1 года до 2 лет при очаговом туберкулезе имело место в четверти наблюдений, до 1 года - у подавляющего большинства женщина - три четверти наблюдений. Продолжительность заболевания более двух лет при очаговом туберкулезе легких не имела места. В то же время, при иифильтративной форме туберкулеза легких у подавляющего большинства женщин (две трети наблюдений) длительность заболевания составила от 1 года до 2 лет, более двух лет - отмечена у 17,9 %, до 1 года -у 14,3 % пациенток

При активном туберкулезе половых органов бактериовыделение имело место только в одном случае (4,6 %), при отсутствии его у женщин с клинически излеченным туберкулезом гениталий. Признаки туберкулезной интоксикации отмечены у двух женщин с активным генитальным туберкулезом (8,0 % наблюдений) Длительность заболевания до 1 года имела место у 80% женщин с генитальным туберкулезом, более одного года - у 20%, длительность заболевания более двух лет в этой группе не отмечена У пациенток с сочетанными формами туберкулеза бактериовыделение отмечено у каждой четвертой женщины, в том числе, при наличии двух локализаций специфического поражения в 16,7 %, а при трех и более - у каждой третьей женщины Туберкулезная интоксикация в этой группе обследованных отмечена в одной трети наблюдений и ее удельный вес не имел выраженной зависимости от количества локализаций туберкулезного процесса

В этой группе длительность заболевания до двух лет отмечена у половины пациенток, более двух лет у каждой пятой женщины В то же время, у каждой четвертой пациентки при наличии трех и более локализаций туберкулезного поражения продолжительность заболевания превысила два года

Таким образом, у пациенток с туберкулезом легких и его сочетанными формами течение основного процесса было более тяжелым по сравнению со специфическим поражением половых органов

Основными моментами при оценке специфической терапии было количество назначенных противотуберкулезных препаратов (три и более трех) и их переносимость.

При очаговом туберкулезе легких более трех специфических препаратов получали 60,0 % пациенток, а при инфильтративном - их удельный вес возрос до 82,2 %. Неудовлетворительная переносимость противотуберкулезного лечения отмечена у трети женщин этой группы независимо от характера процесса.

В группе пациенток с туберкулезом гениталий три специфических препарата получали около 80% женщин; неудовлетворительная переносимость ПТТ в этой группе не превысила 12 %.

Более трех противотуберкулезных препаратов получали три четверти пациенток с сочетанными формами туберкулеза; причем, с возрастанием числа локализаций увеличивался их удельный вес (до 87,5 %). Неудовлетворительная переносимость ПТТ в данной группе была высокой и составила с учетом количества локализаций соответственно 66,7 % и 75,0 %.

Таким образом, у женщин с миомой матки при наличии сопутствующего туберкулезного процесса различных локализаций имели место более значительные по сравнению с пациентками контрольной группы нарушение соматического здоровья, менструальной и детородной функций, а также высокая частота сопутствующей гормональнозависимой патологии (мастопатия).

Основными клиническими проявлениями миомы матки у женщин всех групп наблюдения были различные нарушения менструального цикла, наибольший удельный вес которых имел место у женщин с туберкулезом органов дыхания и при сочетанных формах (соответственно 93,1 % и 92,8 %).

У пациенток с миомой матки и сопутствующим туберкулезом по сравнению с контрольной группой значительно чаще имели место болевой симптомокомплекс (тазовая боль, альгодисменорея), дизурические расстройства и слабость, что можно объяснить наличием сочетанных форм

специфического процесса (главным образом, мочевыводящих путей) и туберкулезной интоксикации

Во всех группах пациенток с сопутствующим туберкулезом, по сравнению с группой контроля, отмечен более высокий удельный вес пациенток с постгеморрагической анемией, причем, при туберкулезе легких он превысил 80 %, что согласуется с удельным весом выявленных нарушений менструального цикла

«Приливы» и головные боли отмечали соответственно каждая четвертая и третья женщины с сопутствующим туберкулезом, а без такового (в группе контроля) - каждая шестая и пятая женщины.

Приступы учащенного сердцебиения, повышенная потливость и транзиторная гипертензия достоверно часто имели место у женщин с сочетанными локализациями туберкулеза и при туберкулезе органов дыхания по сравнению с группами генитального туберкулеза и пациентками группы контроля, что обусловлено воздействием туберкулезной интоксикации и проводимой химиотерапией.

Подавляющее большинство обследованных женщин основных групп наблюдения и группы сравнения подверглись оперативным вмешагельствам Наибольший удельный вес оперативных вмешательств (более 80 процентов) имел место у женщин с легочным и сочетанными формами т>беркулеза, в группе сравнения он был достоверно ниже (65,0 %)

Что касается показаний к хирургическому лечению, то в группах женщин с сопутствующим туберкулезом преобладали наличие субмукозной локализации миоматозных узлов (около одной трети оперированных), миома матки размерами до 12 недель беременности в сочетании с диффузной формой ВЭ и миома матки размерами более 12-недельного срока беременности в сочетании с ВЭ (по четверти оперированных) У женщин группы сравнения более чем в половине случаев показанием к оперативному лечению послужило наличие миомы матки размерами до 12 недель беременности в сочетании с диффузной формой ВЭ и выраженная анемия

Пангистерэктомия произведена только пациенткам с легочным туберкулезом и его сочетанными локализациями (соответственно 8,2 % и 8,7 % оперированных) Удельный вес экстирпации матки с удалением обоих или одного из придатков составил одну четверть от числа оперированных женщин с сопутствующим туберкулезом, а в группе пациенток без туберкулеза - только одну десятую часть Надвлагалищная ампутация матки (с придатками и без придатков) выполнена у двух третей оперированных женщин с сопутствующим туберкулезным поражением Необходимо отметить, что удаление придатков (придатка) наиболее часто в основных группах обследованных произведено при легочном туберкулезе (три четверти оперированных) и при его сочетанных формах (более 80 %)

В группе женщин без сопутствующего туберкулеза надвлагалищная ампутация матки была наиболее частым видом оперативного вмешательства, удельный вес которого составил более трех четвертых от числа оперированных, а удаление придатков (придатка) матки при эгом составило около двух третей Следует отметить, что консервативная миомэктомия имела место только у женщин с генитальным туберкулезом и группы сравнения

Анализ морфологических особенностей эндометрия у обследованных женщин показал, что наиболее частой патологией его были различные варианты гиперплазии Так, удельный вес гиперплазии эндометрия в группах пациенток с туберкулезом составил более двух третей наблюдений при легочной и генитальной локализации, а при сочетанных поражениях был несколько ниже (60,7) Следует отметить, что из вариантов гиперплазии преобладала так называемая гиперплазия смешанного типа - железисто-кистозная, наибольший удельный вес которых отмечен при легочном и генитальном туберкулезе (более половины наблюдений) В то же время, при сочетанных формах туберкулеза удельный вес смешанной гиперплазии эндометрия был наименьшим - не более четверги наблюдений Заслуживает внимания тот факт, что наиболее часто гипопластическое строение

эндометрия отмечено у пациенток с генитальным туберкулезом, где она составила 17,0 % случаев. В то же время, в остальных группах обследованных с учетом группы контроля указанная морфологическая картина слизистой матки не превысила 10 % наблюдений. Это, безусловно, связано с непосредственными поражением эндометрия специфическим процессом, сопровождающимся развитием спаечно - рубцовых изменений.

Такие выраженные нарушения строения слизистой матки как атипическая гиперплазия и полипоз эндометрия имели место только в группе пациенток с сопутствующим туберкулезом. Необходимо подчеркнуть наличие одного случая эндометриальной стромальной саркомы матки в группе пациенток с сочетанным поражением (легкие и мочевыводящая система)

Содержание общего эстрадиола у обследованных женщин по сравнению со средними нормативными показателями был достоверно выше. В то же время при сравнении этого показателя между основными группами обследованных (миома матки при наличии сопутствующего туберкулеза) и контрольной группы (без туберкулеза) отмечено достоверное увеличение содержания общего эстрадиола у женщин со специфическим поражением, причем, наибольшим он был при туберкулезе органов дыхания.

Концентрация прогесгерона во всех группах обследованных была несколько ниже по сравнению со средними нормативными значениями без достоверных различий.

Содержание общего тестостерона в группах пациенток с туберкулезом различных локализаций по сравнению со средними нормативными показателями и группой контроля, изменялось в сторону увеличения без достоверного различия, что свидетельствовало о тенденции к андрогенизации.

Изучение состояния гормонального профиля с учетом объема перенесенного оперативного вмешательства - гистерэктомия с придатками или без придатков (придатка), показало, что у пациенток с туберкулезом

независимо от локализации процесса при удалении обоих придатков матки имело место достоверное снижение концентрации эстрадиола

В контрольной группе также выявлена аналогичная зависимость, но значения снижения содержания эстрадиола достоверно не отличались.

В то же время, содержание прогестерона и тесгостерона у женщин с туберкулезом при удалении обоих придатков матки было несколько снижено по сравнению с пациентками, сохранившими придатки (придаток), но оно не имело достоверного различия по сравнению с контрольной группой и нормативными показателями. Выявленные особенности гормонального профиля у пациенток с миомой матки и сопутствующим туберкулезом свидетельствуют об относительной эстрогении и тенденции к гидрогенизации.

Изучение качества жизни больных показало, что неудовлетворительное качество жизни имело место у каждой третьей пациентки с миомой матки и сопутствующим туберкулезом. В группе сравнения низкое качество жизни отметили не более четверти пациенток, что достоверно ниже.

Такое значительное число женщин с низкими показателями качества жизни, главным образом, за счет снижения энергичности эмоциональных реакций, обусловлено основными клиническими проявлениями миомы матки до операгивного лечения (гиперполименорея, слабость, болевой синдром, анемия, дизурия), а также туберкулезной интоксикацией и плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов. Вместе с тем, необходимо отметить, что у пациенток с сопутствующим специфическим процессом имели место значительные нарушения соматического здоровья, обусловленные нарушениями функции пищеварительной, дыхательной, сердечно - сосудистой и других систем, что в значительной степени ухудшило их самочувствие

Оценка качества жизни пациенток произведена нами в послеоперационном периоде с учетом проведенной гормональной коррекции, целесообразность которой с учетом выявленных гормональных изменений и

клинических проявлений в виде вегето-сосудистых и психо-эмоциональных нарушений не вызывала сомнений.

Гормональная коррекция проведена 40 женщинам с сопутствующим туберкулезом и 20пациенткам без него (группа сравнения) В каждой группе выделены пациентки, перенесшие гистерэктомию с обоими придатками и без их удаления, либо с удалением одного из них.

Принимая во внимание признаки относительной эстрогении, пациентки обеих групп наблюдения с сохраненными яичниками (яичником) в качестве гормонального лечения получали дюфастон в циклическом режиме (по 5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней ежемесячно), продолжительность лечения составила 5-6 месяцев. Данный препарат выбран с учетом его низкой андрогенной и эстрогенной активностью

Пациенткам, перенесшим гистерэктомию с удалением придатков, в качестве заместительной гормональной терапии назначали клиогест в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Клиогест представляет собой комбинацию естественного эстрогена с низкой дозой прогестагена, что целесообразно для купирования симптомов синдрома удаленных яичников

На фоне гормональной коррекции имело место достоверное увеличение удельного веса пациенток с повышенным уровнем качества жизни Это особенно отчетливо проявилось в группе пациенток с сопутствующим туберкулезом, где после гормонального лечения более половины женщин отметили значительное улучшение качества жизни Так, такие симптомы как «приливы» легкой и средней степени тяжести, приступы учащенного сердцебиения к окончанию приема гормональных препаратов не наблюдались ни у одной пациентки.

В то же время жалобы на слабость, головную боль, ухудшение памяти продолжали предъявлять практически каждая четвертая пациентка с сопутствующим туберкулезом, что можно связать с воздействием туберкулезной интоксикации.

Проведенное исследование свидетельствует о неблагоприятном влиянии туберкулезного поражения на течение миомы матки. Это выражается в более высокой частоте сочетания миомы матки с диффузной формой внутреннего эндометрия, гиперполименореи, болевого синдрома, нарушений смежных органов, что обусловило высокую частоту и травматичность перенесенных оперативных вмешательств у данного контингента пациенток.

Гормональная коррекция в послеоперационном периоде направлена на восстановление функциональной активности гипоталямо-гипофизарно-яичниковой системы и должна проводиться с учетом характера сопутствующего туберкулезного поражения, проводимой химиотерапии, объема хирургического вмешательства и исходных показателей качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Туберкулезный процесс любой локализации оказывает неблагоприятное влияние на клиническое течение миомы матки, степень выраженности осложнений находится в прямой зависимости от его распространенности и тяжести. У женщин с туберкулезом легких и сочетанными формами поражения (две и более локализации) на фоне выраженной туберкулезной интоксикации отмечен высокий удельный вес следующих осложнений: гиперполименорея (75,9 % и 67,8 %), анемия средней и тяжелой степени тяжести (68,1 % и 63,2 %), слабость (44,8 % и 46,4 %), транзиторная гипертензия (32,6 % и 34,9 %).

2. У женщин с туберкулезом гениталий помимо общих симптомов миомы (гиперполименорея - 59,5 %, анемия легкой и средней степени тяжести - 86,7 %, вегетососудистые нарушения - 23,4 %) отмечен значительный удельный вес тазовой боли (48,9 %) и дизурии (38,3%) , что обусловлено локальным поражением внутренних половых органов.

3. Удельный вес гиперплазии эндометрия у пациенток с туберкулезом составил более двух третей наблюдений с преобладанием гиперплазии

смешанного типа, которая отмечена у половины пациенток с легочным и генитальным туберкулезом. Выраженные нарушения строения слизистой матки (атипическая гиперплазия, полипоз эндометрия) имели место у пациенток с туберкулезом легких и сочетанными его формами с длительностью заболевания более 5 лет; миома матки у которых была впервые обнаружена за несколько лет до выявления специфического процесса.

4. Для больных туберкулезом женщин с миомой матки характерна относительная эстрогения и тенденция к андрогенизации, наиболее выраженная у пациенток с экстрагениталышми и сочетанными формами поражения при наличии признаков специфической интоксикации, которым необходима длительная и адекватная противотуберкулезная терапия. Сочетание неудовлетворительной переносимости химио- и гормональной терапии сопровождалось склонностью к быстрому росту миомы матки, гиперполименорее, анемизации организма женщины, что диктовало необходимость увеличения частоты оперативных вмешательств в 1,5 раза.

5. Низкие показатели качества жизни, отмеченные у 40 % пациенток с туберкулезом и миомой матки, связанны со снижением энергичности и эмоциональных реакций, что обусловлено основными клиническими проявлениями миомы матки до оперативного лечения (гиперполименорея, анемия, слабость, болевой синдром, дизурия, «приливы»), а также туберкулезной интоксикацией и плохой переносимостью противотуберкулезных и гормональных препаратов.

6. Проведение дифференцированной гормональной коррекции в послеоперационном периоде с учетом объема хирургического вмешательства, вегетососудистых и психоэмоциональных нарушений, особенносгей течения сопутствующего туберкулезного процесса и проводимой химиотерапии позволило значительно повысить показатели качества жизни почти у 80 % женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований диктуют необходимость активного ведения женщин с миомой матки и сопутствующим туберкулезом

Все пациентки с экстрагенитальным туберкулезом должны в обязательном порядке осматриваться гинекологом с целью своевременного выявления сочетанных форм поражения (туберкулез гениталий) и сопутствующей гормонозависимой патологии (миома матки, внутренний эндометриоз, кистозная дегенерация яичников, мастопатия и т д) На этапе выявления миомы матки основной задачей является исключение изменений, требующих незамедлительного хирургического лечения

При отсутствии показаний к оперативному лечению необходимо проведение УЗИ, гистеросальпингографии (гистероскопии),

морфологического исследования слизистой оболочки матки и цервикального канала, для уточнения анатомо-топографических особенностей органов малого таза, диагностики подслизистых миоматозных узлов, а также специфического поражения внутренних гениталий

В связи с тем, что при туберкулезе любой локализации (особенно при поражении органов дыхания) имеет место относительная эстрогения, на фоне которой возрастает удельный вес пролиферативных процессов в эндометрии (варианты гиперплазии, полипоз) и отмечается тенденция к увеличению размеров миомы матки, пациенткам с указанной патологией показано коррегирующее лечение (витаминотерапия с учетом фазы менструального цикла, диетотерапия - овощные и фруктовые соки, лекарственные форезы)

У пациенток с туберкулезом органов дыхания при наличии распространенных деструктивных изменений, отсутствии положительной динамики, плохой переносимости противотуберкулезных препаратов целесообразно придерживаться тактики активного оперативного вмешательства, т к удаление миомы матки как очага потребления эстрогенов способствует более благоприятному течению туберкулеза и улучшению репаративных процессов

Увеличение размеров матки(более 12 недель беременности), нарастание гиперполименореи, появление или усиление болевого синдрома, анемизация организма женщины, отсутствие обратного развития туберкулезного процесса служат показаниями к хирургическому лечению

Объем и характер операции следует определять индивидуально, с учетом возразста, анатомических изменений, состояния больной В послеоперационном периоде, с учетом объема вмешательства, необходимо проводить гормональную коррекцию и специфическое лечение

При удалении матки без придатков или с придатками с одной стороны с целью профилактики компенсаторного увеличения оставленного яичника и вегетативных расстройств целесообразно назначение дюфастона в циклическом режиме по 5мг 2 раза в сутки в течение 10 дней ежемесячно при продолжительности лечения 5-6 месяцев После радикальных операций в качестве заместительной терапии целесообразно назначение клиногеста в непрерывном режиме по 1 таблетке ежедневно в течение 5-6 месяцев При неудовлетворительной переносимости гормональных препаратов на фоне специфической химиотерапии допустимо снижение дозы препарата (дюфастон по 5 мг в сутки), прием клиогеста в интермиттирующем режиме

При последующем наблюдении за больными показано динамическое трансвагинальное ультразвуковое сканирование (малый таз) и ультразвуковое исследование молочных желез (каждые 6 месяцев)

Независимо от возраста и размеров матки женщины, больные туберкулезом, с выявленными пролиферативными и гиперпластическинми изменениями эндометрия, особенно рецидивирующими, составляют группу риска по онкологическим заболеваниям

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гулуа И.Р., Жученко ОТ., Семыкина Н.Г. Особенности функции яичников у женщин при различных локализациях туберкулеза. Ж." Вестник РоссАссоц. акушеров-гинекологов". - М., 2002. -№ 2.- С. 16-20.

2. Гулуа И.Р., Жученко О.Г., Семыкина Н.Г. Морфология эндометрия при генитальном туберкулезе. Тезисы юбилейной конференц. моек, гор.общества акушеров-гинекологов. - Москва. - 2002.- С.6-7.

3. ГулуаИ.Р.,Жученко О.Г., Грабарник А.Е., Айдамирова P.M. Особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщин с различными локализациями туберкулеза. Материалы науч.-практ.конфер «Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь». -Москва.-2003.-С.20-23.

4. Гулуа И.Р., Грабарник А.Е., Айдамирова P.M. Генитальный туберкулез и его сочетание с другими локализациями туберкулеза. Материалы науч.-практ. конф. «Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь». - Москва. - 2003. - С 41-42.

5. Гулуа И.Р., Жученко О.Г., Грабарник А.Е., Айдамирова P.M. Состояние эндометрия у женщин с урогенитальным туберкулезом. Материалы VII Росс, съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». - Москва. -2004.-c.66.

6. Гулуа И.Р., Жученко О.Г., Айдамирова Р.М., Грабарник А.Е. Состояние эндометрия у женщин с туберкулезом легких. Сборник трудов (3-й Конгресс Европейского Региона и 14-й Национальный конгресс по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями). - Москва. - 2004.- с.445.

7. Гулуа И.Р., Жученко О.Г., Грабарник А.Е. Особенности функции яичников у женщин, страдающих туберкулезом легких. Сборник трудов (3-й Конгресс Европейского Региона и 14-й Национальный конгресс по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями). - Москва. - 2004.- с.446.

8. Gulua I., Aidamirova R., Zhuchenko O., Grabarnik A. The condition of the endometrium in women with pulmonary tuberculosis. International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region. - Moscow. - 2004. - c.l 13.

9. Gulua I., Zhuchenko O., Grabarnik A. Features of ovarian function in women with pulmonary tuberculosis. International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region. - Moscow. - 2004.-c.119.

10. Gulua I., Zhuchenko O., Aidamirova R., Grabarnik A .The quality of the Life of women with pulmonary tuberculosis, when myoma of the womb is present. International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3rd Congress of European Region. - Moscow. - 2004.- с 120.

Подписано в печать 28.06.2005. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Гарнитура Таймс. Тираж 100 экз. Заказ № 000741.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме «Лика» 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 47. Тел./факс: 465-11-54. E-mail: likal28@yandex.ru

к. \

h

51

15 'Oil Щ V ^'lüj^J

/293

Актуальность проблемы. До настоящего времени проблемы ведения больных с миомой матки продолжают привлекать внимание исследователей. Это обусловлено тем, что миома матки относится к наиболее часто встречающим доброкачественным опухолям женских гениталий и тенденцией к росту числа больных [261,36,117,139].

Миома матки достаточно часто сочетается с внутренним эндометрио-зом тела матки [8] и, несмотря на проводимую консервативную терапию, у 70 — 75 % больных миомой матки и у более чем половины (50 —52 %) внутренним эндометриозом возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. [34,74,].

Согласно статистическим данным наиболее частой операций у больных миомой матки и внутренним эндометриозом является надвлагалищная ампутация с сохранением или удалением придатков матки [158,119,34,139].

Нарушения, связанные с послеоперационым выключением функции одного или обоих яичников, достаточно освещены в доступной литературе. Доказано, что подобного рода оперативные вмешательства неизбежно приводят к нарушению гормонального баланса, что не может не отразиться на функции органов и систем, сопряженных с нейроэндокринной системой, обеспечивающей адаптацию организма к изменяющимся условиям [131,92,93].

Необходимо отметить, что на протяжении последних 30 -40 лет частота миомэктомий, сохраняющих женщине репродуктивную функцию, не превышает 10 — 12 %,что не может не вызвать опасение с точки зрения состояния демографической ситуации в Российской Федерации [123,158,159,35].

Комплексные исследования, направленные на выяснение некоторых сторон патогенеза, морфогенеза и клиники миомы матки, позволили выяснить нарушение механизмов центральной регуляции функции половой системы при этой патологии, а также различную направленность этих нарушений в зависимости от клиники заболевания. Исследования создали предпосылки для всестороннего изучения методов консервативного лечебного воздействия при миоме матки, под влиянием которых в ряде случаев удалось добиться торможения роста опухоли и даже ее обратного развития. Для лечебного воздействия используются гормональные препараты, витамины, ферменты, физио- и бальнеолечение, что позволило несколько уменьшить частоту хирургических вмешательств, а у больных репродуктивного возраста - чаще прибегать к органосохраняющим операциям. Однако многие вопросы, связанные с ведением больных миомой матки, до настоящего времени остаются спорными и недостаточно обоснованными.

Туберкулез в Российской Федерации, несмотря на определенную стабилизацию эпидемиологической ситуации в последние годы, продолжает оставаться одной из ведущих медико-социальных проблем [111,26,27] в силу достаточно высокой частоты этого заболевания, появления значительного числа больных с устойчивостью к антибактериальным препаратам и сочетан-ными формами поражения. Заслуживает особого внимания тот факт, что в настоящее время отмечается возрастание удельного веса женщин репродуктивного возраста (18 — 45 лет) среди больных туберкулезом органов дыхания, а в структуре внелегочного туберкулеза преобладают женщины (57 -62 %).

По данным некоторых авторов [57,56,129] у женщин, страдающих туберкулезом, независимо от локализации поражения, имеют место выраженные нарушения функции яичников и более высокая частота (по сравнению с популяцией) гормонзависимых заболеваний женской половой сферы. Вместе с тем до настоящего времени не изучены особенности клиники миомы матки у женщин при различных локализациях туберкулеза, особенности гормонального статуса у данного контингента женщин, тактика их ведения, показания к оперативному лечению, методы консервативной терапии и т.д. Требуют дальнейшего изучения диагностика и клиника, хирургическое и консервативное лечение миомы матки, состояние эндометрия при этой патологии, частота и степень риска развития рака тела матки, противопоказания к консервативному лечению и т.д., что будет способствовать повышению качества жизни этой категории больных.

Цель исследования: разработка лечебно-диагностической тактики ведения женщин при сочетании туберкулеза различных локализаций с миомой матки.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения миомы матки у женщин, страдающих туберкулезом легких и внелегочными формами поражения.

2. Изучить особенности морфологической картины эндометрия у женщин с миомой матки при различных локализациях туберкулеза.

3. Изучить особенности гормонального гомеостаза и возможности консервативного ведения женщин с миомой матки и туберкулезе.

4. Определить основные показатели качества жизни женщин с миомой матки и туберкулезом до и после хирургического лечения.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации по ведению больных миомой матки при туберкулезе с учетом этапов развития заболевания, перенесенных оперативных вмешательств и характера основного процесса.

Научная новизна работы.

Впервые на основании проведенного комплексного обследования изучены частота и клиника миомы матки у женщин при различных локализациях туберкулеза, сочетание ее с другими гормонзависимыми заболеваниями женских половых органов и органами "мишенями" (молочная железа) с учетом длительности течения, распространенности и этапа лечения основного специфического процесса. На основании полученных данных разработан алгоритм обследования и научно обоснована тактика ведения больных миомой матки женщин, страдающих различными локализациями туберкулеза.

Практическая значимость.

Предложенный алгоритм обследования и основные принципы тактики ведения женщин с миомой матки при различных локализациях туберкулезного поражения позволили повысить эффективность лечения контингента пациенток. Определены показания к оперативным вмешательствам, консервативной терапии и тактика послеоперационного ведения. Показана целесообразность совместного ведения женщин, страдающих туберкулезом и миомой матки, фтизиатром и гинекологом с целью оптимизации проводимой химиотерапии. Определена зависимость клиники миомы матки у больных туберкулезом женщин от характера специфического процесса, его распространенности и проводимой противотуберкулезной терапии. Представлены основные показатели качества жизни данного контингента больных до и после оперативного лечения.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Туберкулезный процесс значительно осложняет клиническое течение миомы матки. Характер и степень выраженности осложнений зависят от локализации, формы, распространенности, сочетания различных видов туберкулезного поражения и режима специфической терапии.

2. Подавляющее большинство женщин с миомой матки и сопутствующим туберкулезом отмечают неудовлетворительное качество жизни, обусловленное основными клиническими проявлениями миомы матки до оперативного лечения, туберкулезной интоксикацией, плохой переносимостью специфических препаратов, а также значительными нарушениями соматического здоровья.

3. Гормональная коррекция, проводимая с учетом исходного гормонального профиля, объема перенесенного оперативного вмешательства, послеоперационных вегетососудистых и психоэмоциональных нарушений и особенностей течения сопутствующего туберкулезного процесса, позволяет значительно улучшить показатели качества жизни женщин.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции фтизиатров (Санкт-Петербург, 2000 год), юбилейной конференции московского городского общества акушеров-гинекологов (2002 год), на 7 Российском съезде фтизиатров (Москва 2003 год), на 3 Конгрессе Европейского региона и 14 национальном Конгрессе по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (Москва, 2004 год). Основные положения диссертации отражены в 15 публикациях, в том числе 4 в центральной печати, одна работа опубликована на иностранном языке. Результаты диссертационного исследования широко используются в практике отделений клиники фтизио-пульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, Московском областном противотуберкулезном диспансере, городской туберкулезной клинической больницы № 7 г. Москвы.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками. Библиография включает 268 литературных источников; в том числе 165 отечественных и 103 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Туберкулезный процесс любой локализации оказывает неблагоприятное влияние на клиническое течение миомы матки, степень выраженности осложнений находится в прямой зависимости от его распространенности и тяжести. У женщин с туберкулезом легких и сочетанными формами поражения (две и более локализации) на фоне выраженной туберкулезной интоксикации отмечен высокий удельный вес следующих осложнений: гиперполименорея (75,9 % и 67,8 %), анемия средней и тяжелой степени тяжести (68,1 % и 63,2 %), слабость (44,8 % и 46,4 %) , транзиторная гипертензия (32,6 % и 34,9 %).

2. У женщин с туберкулезом гениталий помимо общих симптомов миомы (гиперполименорея - 59,5 %, анемия легкой и средней степени тяжести - 86,7 %, вегетососудистые нарушения - 23,4 %) отмечен значительный удельный вес тазовой боли (48,9 %) и дизурии (38,3%) , что обусловлено локальным поражением внутренних половых органов.

3. Удельный вес гиперплазии эндометрия у пациенток с туберкулезом составил более двух третей наблюдений с преобладанием гиперплазии смешанного типа, которая отмечена у половины пациенток с легочным и генитальным туберкулезом. Выраженные нарушения строения слизистой матки (атипическая гиперплазия, полипоз эндометрия) имели место у пациенток с туберкулезом легких и сочетанными его формами с длительностью заболевания более 5 лет; миома матки у которых была впервые обнаружена за несколько лет до выявления специфического процесса.

4. Для больных туберкулезом женщин с миомой матки характерна относительная эстрогения и тенденция к андрогенизации, наиболее выраженная у пациенток с экстрагенитальными и сочетанными формами поражения при наличии признаков специфической интоксикации, которым необходима длительная и адекватная противотуберкулезная терапия. Сочетание неудовлетворительной переносимости химио- и гормональной терапии сопровождалось склонностью к быстрому росту миомы матки, гиперполименорее, анемизации организма женщины, что диктовало необходимость увеличения частоты оперативных вмешательств в 1,5 раза.

5. Низкие показатели качества жизни, отмеченные у 40 % пациенток с туберкулезом и миомой матки, связанны со снижением энергичности и эмоциональных реакций, что обусловлено основными клиническими проявлениями миомы матки до оперативного лечения (гиперполименорея, анемия, слабость, болевой синдром, дизурия, «приливы»), а также туберкулезной интоксикацией и плохой переносимостью противотуберкулезных и гормональных препаратов.

6. Проведение дифференцированной гормональной коррекции в послеоперационном периоде с учетом объема хирургического вмешательства, веге-тососудистых и психоэмоциональных нарушений, особенностей течения сопутствующего туберкулезного процесса и проводимой химиотерапии позволило значительно повысить показатели качества жизни почти у 80 % женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных исследований диктуют необходимость активного ведения женщин с миомой матки и сопутствующим туберкулезом.

2. Все пациентки с экстрагенитальным туберкулезом должны в обязательном порядке осматриваться гинекологом с целью своевременного выявления сочетанных форм поражения (туберкулез гениталий) и сопутствующей гормонозависимой патологии (миома матки, внутренний эндометриоз, кистозная дегенерация яичников, мастопатия и т.д.).

3. На этапе выявления миомы матки основной задачей является исключение изменений, требующих незамедлительного хирургического лечения.

4. При отсутствии явных показаний к оперативному лечению необходимо проведение УЗИ, гистеросальпингографии, морфологического исследования слизистой оболочки матки и цервикального канала. При УЗИ уточняют анато-мо-топографические особенности органов малого таза. Гистеросальпингогра-фию проводят для исключения или диагностики подслизистых миоматозных узлов, а также специфического поражения внутренних гениталий.

5. Для определения характера, формы, распространенности и тяжести экстрагенитального туберкулеза необходимо: проведение рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии грудной клетки, посевов мокроты и мочи на МВТ, экскреторной урографии, клинических и биохимических анализов (по рекомендации фтизиатра или профильного специалиста).

6. При выявлении анемии необходимо установить ее причину, при показаниях консультировать больную у терапевта с последующим контролем эффективности антианемического лечения.

7. При получении данных обследования решается вопрос о проведении противотуберкулезной терапии.

8. В связи с тем, что при туберкулезе любой локализации (особенно при поражении органов дыхания) имеет место относительная эстрогения, на фоне которой возрастает удельный вес пролиферативных процессов в эндометрии варианты гиперплазии, полипоз) и отмечается тенденция к увеличению размеров миомы матки, пациенткам с указанной патологией показано коррегирую-щее лечение (витаминотерапия с учетом фазы менструального цикла, диетотерапия — овощные и фруктовые соки, лекарственные форезы).

9. У пациенток с туберкулезом органов дыхания при наличии распространенных деструктивных изменений, отсутствии положительной динамики, плохой переносимости противотуберкулезных препаратов целесообразно придерживаться тактики активного оперативного вмешательства, т.к. удаление миомы матки как очага потребления эстрогенов способствует более благоприятному течению туберкулеза и улучшению репаративных процессов. ,

10. Увеличение размеров матки (более 12 недель беременности) нарастание гиперполименореи, появление или усиление болевого синдрома, анемиза-ция организма женщины, отсутствие обратного развития туберкулезного процесса служат показаниями к хирургическому лечению, особенно при прогрес-сировании туберкулеза на фоне антибактериальной терапии.

11. Объем и характер операции следует определять индивидуально, с учетом возраста, анатомических изменений, состояния больной. В послеоперационном периоде, с учетом объема вмешательства, необходимо проводить гормональную коррекцию и специфическое лечение.

12. При удалении матки без придатков или с придатками с одной стороны с целью профилактики компенсаторного увеличения оставленного яичника и вегетативных расстройств целесообразно назначение дюфастона в циклическом режиме по 5мг 2 раза в сутки в течение 10 дней ежемесячно при продолжительности лечения 5-6 месяцев. После радикальных операций в качестве заместительной терапии целесообразно назначение клиногеста в непрерывном режиме по 1 таблетке ежедневно в течение 5-6 месяцев. При неудовлетворительной перенор^мости гормональных препаратов на фоне специфической химиотерапии допустимо снижение дозы препарата (дюфастон по 5 мг в сутки), прием клиогеста в интермиттируюшем режиме (через день).

13. При последующем наблюдении за больными показано динамическое трансвагинальное ультразвуковое сканирование оставшегося малого таза и ультразвуковое исследование молочных желез (каждые 6 месяцев).

14. Независимо от возраста и размеров матки женщины, больные туберкулезом, с выявленными пролиферативными и гиперпластическинми изменениями эндометрия, особенно рецидивирующими, составляют группу риска по онкологическому заболеванию и подлежат наблюдению фтизио- и онкогинеко-лога.