Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Анализ ошибок и осложнений лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий

На правах рукописи

ХАЧАТРЯН АЗНАР СААКОВНА

АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ МЕТОДОМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва-2013

005539630

005539630

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доброхотова Юлия Эдуардовна Капранов Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, Савченко Татьяна Николаевна

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета

доктор медицинских наук, профессор Леваков Сергей Александрович

ФГБУ «НЦАГиП им. ак. В.И. Кулакова»

Минздрава России, заведующий отделением

комбинированных и комплексных методов

лечения гинекологических заболеваний

Ведущее учреяедение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «16» декабря 2013 года в 14:00 на заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_» ноября 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная патология у женщин, образующаяся из гладкомышечных клеток миометрия. Статистика свидетельствует, что распространенность миомы матки составляет 12-28% от всех гинекологических заболеваний и достигает максимальных значений в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах [Савченко Т.Н. и соавт., 2003; Леваков С.А и соавт., 2006; Кулаков В.И. и соавт., 2007; Тихомиров АЛ. и соавт., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2009].

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является методом лечения миомы матки, позволяющим сохранить репродуктивную и менструальную функцию. [Бреусенко В.Г. и соавт., 2006; Капранов С.А. и соавт., 2007; Тихомиров A.JI. и соавт., 2009; Доброхотова Ю.Э. и соав., 2010; Ravina J.H. 2003; Spies J. 2005].

При выполнении ЭМА одним из залогов успеха является знание анатомических особенностей деления внутренней подвздошной артерии на ветви, участвующие в приоритетном кровоснабжении различных органов малого таза и, в частности, матки.

Показания к проведению процедуры ЭМА практически неограниченны и включают все «симптомные» миомы, т.е. миомы, сопровождающиеся менометроррагиями, болями, чувством тяжести, учащенным мочеиспусканием, диспареунией и т.д., а также растущие миомы и миомы больших размеров [Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2006; Бреусенко В.Г. и соавт., 2007; Spies J., 2009]. В исследованиях зарубежных авторов были опубликованы результаты успешного использования ЭМА при «гигантских» миомах [Worthington-Kirsch R.L., 2004; Mara M., 2007] и установлено, что большой размер узлов не является прогностически неблагоприятным фактором результата вмешательства.

К противопоказаниям к эмболизации маточных артерий относят беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные

пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому, субсерозные миомы на тонком основании. Но, при соответствующей терапии и/или комбинированном подходе некоторые противопоказания возможно устранить, и в настоящее время данные положения пересматриваются.

Однако до настоящего времени не проведен анализ ошибок и осложнений лечения миома матки методом ЭМА, что явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий с учетом анализа ошибок и осложнений данного метода.

Задачи исследования

1. Изучить как непосредственные, так и отдаленные результаты ЭМА у пациенток с миомой матки.

2. Провести анализ осложнений и рецидивов у больных с миомой матки, перенесших ЭМА.

3. Изучить частоту и причины гистерэктомий, произведенных после ЭМА.

4. Определить роль и место ЭМА в лечении миомы матки.

Научная новизна

Впервые детально изучено уменьшение миоматозных узлов после ЭМА у пациенток с миомой матки различной величины, локализации узлов и характера кровоснабжения. Изучена эффективность ЭМА при лечении миомы матки с учетом размеров эмболов, диаметра сосудов, кровоснабжающих миоматозный узел, а также сопутствующей маточной патологии.

В результате исследования впервые была оценена клиническая неэффективность ЭМА при лечении миомы матки, изучены причины гистерэктомии после ЭМА в отдаленном постэмболизационном периоде, технические неудачи и их причины при проведении ЭМА. Определена частота,

а также подробно изучен и проанализирован характер нарушений менструальной функции у больных с миомой матки после ЭМА.

Новым в работе явилось произведение тщательного анализа ангиограмм для выявления особенностей кровоснабжения органов малого таза и их влияния на эффективность лечения миомы матки методом ЭМА.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение, приоритетная заявка № 2013122194/15(032658) от 15.05.2013.

Практическая значимость работы Ретроспективный анализ ошибок и осложнений лечения миомы матки методом ЭМА позволил существенно снизить количество клинических неудовлетворительных результатов ЭМА и гистерэктомии в позднем постэмболизационном периоде.

Анализ причин неудач позволил снизить риск развития рецидива данной патологии и непреднамеренной эмболизации яичников при наличии маточно-яичниковых анастомозов.

Изучение технических неудач при проведении ЭМА для лечения миомы матки обеспечил высокую эффективность данного метода.

Разработанный алгоритм и последовательность мероприятий как до, так и после проведения ЭМА позволит существенно улучшить результаты лечения миомы матки.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки составляет 93,9%. Клинические проявления миомы матки ликвидируются через 1-2 месяца после операции. Объем лидирующего узла уменьшается на 58-68% за 6 месяцев в зависимости от его размера, характера кровоснабжения и расположения.

2. Среди осложнений ЭМА наблюдаются транзиторная олигоменорея (1,5%), внутриматочные синехии (0,3%), выраженный воспалительный

процесс в узлах (0,1%). Частота рецидивов после данной операции составляет 2,6%.

3. Гистерэктомия после ЭМА составила 0,53%. Удаление матки производилось через 6-15 месяцев после эмболизации в связи с возобновлением кровотечения, ростом узлов и/или выраженным воспалительным процессом в них.

4. ЭМА может быть использована при любом размере и расположении узлов как альтернатива хирургическому методу лечения, так и в качестве одного из этапов лечения при больших размерах миоматозного узла - 1215см и/или субсерозном расположении узла на тонком основании. ЭМА может быть применена при сочетании миомы матки с аденомиозом.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗ города Москвы, гинекологического отделения Родильного дома №18 ДЗ г. Москвы, а также используются для обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научно- практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации акушеров - гинекологов ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗ города Москвы 27 ноября 2012 г, протокол №6.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, отражающих ее основное содержание, из них 4- в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию пациенток, анализу клинико-лабораторных исследований, а также статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 135 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 212 источников, из них 73 - отечественных, и 139 -зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ ошибок и осложнений эндоваскулярной эмболизации маточных артерий, выполненных у 1500 пациенток с миомой матки, находившихся на лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗ города Москвы с 2003 года по 2011 год включительно.

Для анализа ошибок и осложнений ЭМА было произведено ретроспективное изучение историй болезни пациенток. В зависимости от наличия данных об эффективности ЭМА пациентки были распределены на 2 группы: I группа - 1386 пациенток с положительным эффектом после ЭМА и II группа - 114 пациенток с неудовлетворительным эффектом данного метода, из них 92 больные с клинической неэффективностью (возобновление клинических

симптомов миомы матки, сохранение или восстановление кровотока в миоматозных узлах, гистерэктомии после ЭМА) и 22 - с технической неудачей метода ЭМА.

Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 56 лет (в среднем -41,4±0,2 года). Подавляющее большинство больных - 1219 (81,3%) были в репродуктивном возрасте, что придавало особую актуальность выполнению эмболизации маточных артерий в качестве основного метода лечения, направленного на устранение клинических симптомов миомы матки и предусматривающего возможность сохранения органа.

У 281 (18,7%) пациентки, находившихся в пременопаузальном возрасте, выраженная сопутствующая экстрагенитальная патология стала основанием для проведения ЭМА как основного метода лечения миомы матки, не требующего общего обезболивания.

Показаниями к проведению ЭМА в нашем исследовании явились традиционные показания к оперативному лечению, чаще всего ими являлись: нарушение менструального цикла по типу меноррагии или менометроррагии, приводящие к анемизации пациентки, размеры миомы матки свыше 13-14 недель беременности, быстрый рост опухоли, нарушение функции соседних органов.

Критериями исключения из работы послужили: онкологические заболевания половых органов, острые воспалительные заболевания органов малого таза, почечная и печеночная недостаточность, а так же аллергические реакции на йодсодержащие препараты.

В наше исследование были включены пациентки, срок наблюдения которых составил до 9 лет.

В процессе комплексного обследования, кроме клинико-анамнестических методов, использовались инструментальные и лабораторные методы.

Исследование гормонального профиля, включающее определение ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона сыворотки крови, проводилось при помощи

хемилюминесцентного метода на микрочастицах на аппаратах (ARCHITECT 2000 SR) фирмы ABBOTT (Германия) до ЭМА, через 3, 6 и 12 месяцев после проведения процедуры.

Гистероскопическое исследование проводилось на аппаратах «K.STORZ, R.WOLF» (Германия) по стандартной методике. В качестве анестезиологического пособия для гистероскопии применяли внутривенный наркоз. Под контролем гистероскопии выполняли раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки.

Патоморфологическое исследование соскоба из полости матки проведено в патологоанатомическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Путем вакуум-аспирации или кюретажа получали соскоб из полости матки, материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение суток. После заливки в парафин готовили срезы толщиной 5-6 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином.

Ультразвуковое исследование органов малого таза с определением скоростей кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям выполнялось на аппаратах "ULTRAMARC-8" фирмы "ATL" (США), снабженных секторальным механическим датчиком с диапазоном частот 5,0 МГц, 7,5 МГц и 10 МГц, и "ACUSON 128/ХР-10"фирмы "ACUSON" (США) с мультичастотным секторным датчиком 2,5-4 МГц, мультичастотным конвексным датчиком 2,5-3,5 МГц и линейным датчиком 5,0 МГц и 7,0 МГц. Для оценки параметров кровотока по сосудам матки использовали ультразвуковое триплексное ангиосканирование (УЗАС), включающее в себя сканирование сосудов в В-режиме, допплерографию (ДГ) и цветное допплеровское картирование кровотока (ЦДК). При этом оценивались: систоло-диастолическое отношение (СДО) — отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока; пульсовой индекс (ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока; индекс

резистентности (ИР) — отношение разницы между максимальной ситолической и конечной диастолической скоростями к максимальной систолической скорости кровотока.

Все эндоваскулярные и хирургические исследования и вмешательства проводились на современных ангиокардиографических аппаратах PHILIPS INTEGRIS ALLURA 9000 (PHILIPS, Голландия) и ОЕС-9800 (GENERAL ELECTRIC, США). Непосредственно перед проведением ЭМА всем больным выполнялась селективная ангиография сосудов органов малого таза, в ходе которой проводилась поэтапная рентгеноконтрастная оценка бассейна бедренной и подвздошной артерий. Следующим этапом являлась поочередная катетеризация маточных артерий, для чего использовались катетеры Cobra 4F и 5F (Cordis, J&J) и Roberts Uterine Curve Catheter (William Cook). В качестве эмболизирующих веществ применялись: синтетический материал поливинилалкоголь (ПВА) - PVA («William COOK» Europe), TruFill (Cordis, США), сферический ПВА - Contour SE («Boston Scientific», США), а так же эмбосферы BeadBlock («Terumo», Япония), размер микрочастиц варьировал от 355 до 900 нм. Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполнялись сотрудниками отделения Федерального Центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы и сотрудниками ПНИЛ внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России (руководитель -д.м.н., профессор С.А. Капранов).

Все больные, перенесшие эмболизацию маточных артерий, в зависимости от течения постэмболизационного периода находились под постоянным наблюдением гинеколога и эндоваскулярного хирурга в условиях стационара на протяжении от 1 до 10 (в среднем 2,3±0,5 дня) дней или амбулаторно. А в последующем им проводилось клинико-инструментальное обследование с интервалом 2 недели - 1-3-6-12 месяцев и затем - 1 раз в год, позволяющее детально оценить клиническое течение постэмболизационного периода.

Таблица 1

Распределение шеечно-перешеечных узлов по группам

Группы обследованных Количество узлов (п=68) % от всех узлов в группах

абс. отн.(%)

I (п=1386) 43 63,2 3,1

II (п=114) 25 36,8 22

Итого 68 100 -

По размеру мы условно разделили все миомы матки на 3 вида: малые - до 300 см3, средние - от 301 до 600 см3 (12-18 нед.), большие или гигантские -свыше 601 см3 (>18 нед.).

Анализируя динамику уменьшения миоматозных узлов после ЭМА, нами было установлено, что чем меньше узел, тем больше его регресс в течение 3-х, 6-и и 12 месяцев после ЭМА (рисунок 2).

Рис. 2. Динамика уменьшения объема миоматозных узлов (см3) после ЭМА

При «малых» миомах динамика уменьшения размеров узлов от их первоначальных размеров составляла: через 3 месяца до 54,4%, через 6 месяцев -до 38,0%, через 12 месяцев - до 31,5%. При «средних» миомах регрессия миоматозных узлов происходила медленно, узлы уменьшались в указанные сроки до 58,0%, 44,5%, 38,0% соответственно. И, наконец, миомы больших размеров уменьшались наиболее медленно по сравнению с миомами «малых» и «средних» размеров: через 3 месяца - до 63,0%, через 6 месяцев - до 52,0% и

через 12 месяцев - до 42,0%. Нами установлено, что через 12 месяцев регресс узлов замедлялся и в течение наблюдения ежегодно уменьшался на 5-12%.

Часть узлов от 2-4 см и расположенных субмукозно-интерстицально подвергались полному миолизису.

При анализе результатов ЭМА нами было установлено, что данный метод является наиболее эффективным в лечении миомы матки у пациенток с выраженным перинодулярным и интранодулярным кровоснабжением миоматозного узла.

Клиническая эффективность лечения миомы матки методом ЭМА выше у пациенток с низкорезистентным кровотоком (ИР< 0,6) миоматозного узла. Во второй группе достоверно чаще определялся высокорезистентный кровоток, что могло явиться одной из причин неэффективности данного метода лечения (таблица 2). В таблицу №2 не включены пациентки с технической неудачей ЭМА.

Таблица 2

Сравнительная характеристика ультразвуковых и допплерометрических _показателей в обследуемых группах в динамике_

Показатели I группа п=1386 II группа п=92

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

ИР > 0,6 35 2,5 27 29,3*

Шеечно-перешеечное расположение узлов 43 3,1 25 27,2*

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с данными I группы

При сравнительном анализе результатов, полученных при лечении пациенток с шеечно-перешеечным расположением миоматозных узлов, отмечено, что эффективность ЭМА была ниже при сравнении с иной локализацией миомы матки.

В группе обследованных больных, у которых отмечалась неэффективность проведения ЭМА у 25 (27,2%) пациенток из 92-х имело место низкая, перешеечная локализация лидирующего миоматозного узла по

данным УЗИ на дооперационном этапе. Кровоснабжение узлов у данных пациенток осуществлялось из нисходящих и шеечных ветвей маточной артерии. У 2-х (0,1%) пациенток была проведена гистерэктомия после ЭМА. В 23-х (1,5%) наблюдениях отмечался медленный регресс миоматозного узла -уменьшение объема миоматозных узлов через 3 месяца до 85,0% от их первоначальных размеров, через 6 месяцев - до 80,0% и через год - до 75,0% (рис.3).

Рис. 3 Графическое изображение динамического регресса миоматозных узлов с шеечно-перешеечным расположением после ЭМА

Во второй группе у 92 (6,1%) пациенток отмечалась клиническая неэффективность лечения миомы матки методом ЭМА. Из них у 68 (73,9%) пациенток возобновились менометроррагии после ЭМА, у 21 (22,8%) -отмечалась медленная регрессия узла (как было сказано выше), у одной больной (1,1%) - быстрый рост миоматозного узла, у 2-х (2,1%) - выраженный воспалительный процесс в узле после ЭМА.

Из 68 больных менометроррагии после ЭМА сохранились у 29 (42,6%) пациенток, вновь возобновились у 11 (16,2%) пациенток спустя 4-10 месяцев и у 28 (41,2%) - спустя 1-2 год (рисунок 4).

I Кл. эффективность ■ Кл. неэффективность

Менометроррагии сохранились после ЭМА у 29 (42,6%) пациенток, восстановились спустя 4-10 месяцев - у 11 (16,2%), спустя 1-2 года -у 28 (41,2%) больных.

Рис. 4 Частота встречаемости больных с менометроррагиий перенесших

ЭМА

Менометроррагии после ЭМА сохранялись у 29 (1,9% из 1500) больных, следовательно, эффект от ЭМА нами отмечено не было. Ретроспективный анализ историй болезни этих больных показал следующее.

У 22 (1,5%) пациенток миома матки сочеталась с диффузной формой аденомиоза 3 ст., который, по всей видимости, и являлся лидирующим фактором, ответственным за маточное кровотечение. Вполне очевидно, что до выполнения вмешательства выявить лидирующий фактор данного симптомокомплекса не представлялось возможным, в связи с чем, мы считаем оправданным выполнение ЭМА у данного контингента больных.

Хотелось бы отметить, что сочетание миомы матки с аденомиозом в наших наблюдениях встретилось у 112 (7,5%) пациенток, из них у 82 (5,5%) -диффузная форма данной патологии.

При сравнении результатов ЭМА было выявлено, что у пациенток с миомой матки в сочетании с диффузной формой аденомиоза ЭМА была не эффективна в 22 случаев (таблица 3). Данный результат, при дополнительном анализе, объясняется тем, что при лечении миомы матки используются эмболы больших размеров (700-900нм), а при ЭМА для лечения диффузной формы аденомиоза требуется применение эмболов малых размеров (300-500нм). Следовательно, при сочетании миомы матки с диффузной формой аденомиоза,

должен быть определен лидирующий фактор, ответственный за симптомокомплекс.

В таблицу №3 не включены пациентки с технической неудачей ЭМА.

Таблица 3

Сравнительная характеристика клинических показателей в обследуемых

группах

Показатели I группа п= 1368 II группа п=92

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Диффузная форма аденомиоза 60 44 22 23,9*

Предшествующее гормональное лечение (бусерелин) - - 7 7,6*

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с данными I группы

В 7 (0,47%) наблюдениях эндоваскулярное лечение миомы матки было проведено на фоне приема больной медикаментозного гормонального лечения бусерелином на начальном этапе освоения методики. При этом во время эмболизации маточных артерий обращало на себя внимание, что обе маточные артерии были резко сужены, их диаметр не превышал 1,5-2 мм, а перифиброидное сплетение было крайне скудно васкуляризировано. После введения всего 100 мг частиц эмболов достигалась полная закупорка маточных артерий с обеих сторон. Вероятно, что произошло значительное увеличение калибра маточных артерий через какое-то время после завершения курса гормональной терапии, что сопровождалось частичным или полным восстановлением по ним кровотока, приведшего в результате к рецидиву менометроррагий. При сравнительном анализе результатов выявлено, что при гормональном лечении миомы матки перед ЭМА отмечается недостаточная эффективность данной операции (таблица 3). Приведенное наблюдение заставило нас рекомендовать завершение курса гормональной терапии за 2-3 месяца до проведения ЭМА.

У 11 (0,7%) пациенток рецидив маточных кровотечений развился спустя 4-10 месяцев после успешно произведенной ЭМА, сопровождавшейся в

ближайшем посгэмболизационном периоде выраженным клиническим улучшением. Контрольные ультразвуковые исследования показали, что во всех случаях кровообращение в миоматозных узлах было полностью восстановлено. Причиной рецидива явились развившиеся коллатеральные артериальные ветви, отходящие от срамной и левой пузырной артерий, питающие миоматозные узлы (рис.5, 6).

У остальных 28 (1,8%) пациенток клинические симптомы миомы матки восстановились спустя 1-2 года. Ангиограмма этих пациенток показала, что у 20 (1,3%) из них произошла частичная или полная реканализация маточных артерий, у 8 (0,5%) - отмечалась неэффективная эмболизация, что объясняется развитием дополнительных коллатеральных путей кровоснабжении миомы (запирательная и яичниковая артерии).

По данным литературы, ЭМА не оказывает существенного влияния на менструальную функцию и фертильность женщин [Тихомиров АЛ. и соавт., 2008; Арютин Д.Г. и соат., 2011; Tropeano G., 2010; Bernardo А., 2011].

Рис.5 Артериограмма правой

Рис. 6 Ангиограмма ветви левой пузырной артерий, питающей миому (рецидив менометроррагии):

миома получает коллатеральное кровоснабжение из левой пузырной артерии (стрелки).

срамной артерии при рецидиве менометроррагии после ЭМА:

миома получает коллатеральное

кровоснабжение из периферических ветвей левой срамной артерии (стрелки).

В большинстве случаев нарушения менструальной функции после ЭМА не наблюдались. Однако у 35 (2,3%) пациенток возникла олигоменорея, из них 23 больные находились в репродуктивном возрасте и 12 - в пременопаузальном периоде.

В зависимости от причины возникновения олигоменореи мы выделяли 2 формы: маточную и яичниковую.

Маточная форма олигоменореи возникала вследствие 2 причин. У 4 пациенток с олигоменореей были субмукозные миоматозные узлы больших размеров, которые удалены хирургическим (трансвагинальным) путем в течение 1-6 месяцев после ЭМА. У этих пациенток причиной снижения кровопотери во время менструации являлись внутриматочные синехии и нарушение пролиферации функционального слоя эндометрия. После рассечения синехий (оперативная гистероскопия, гистерорезектоскопия) и адекватного лечения (гормонотерапия, витаминотерапия) отмечено восстановление менструального цикла. При УЗИ в динамике определялись рост фолликулярного аппарата и нормальных желтых тел, гормональный профиль был не изменен. У 5 больных при ЭМА были использованы эмболы малых размеров (ПВА 300-500 нм). Мелкие частицы ПВА по ходу кровотока мигрировали и закупоривали радиальные артерии, питающие эндометрий. При УЗИ данных пациенток эндометрий во второй фазе менструального цикла оставался линейным, хотя яичники были нормальных размеров с выраженным фолликулярным аппаратом. Гормональный профиль также был не изменен. Олигоменорея у данных пациенток была транзиторной, и через 4-5 месяцев кровоснабжение эндометрия восстановилось.

Как было отмечено выше у 12 (0,8%) пациенток в пременопаузальном возрасте в гормональном профиле обнаружены возрастные изменения гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрадиол). Учитывая возраст больных и данные изменения гормонального профиля, нарушение менструального цикла расценены нами как проявления физиологической пременопаузы.

Яичниковая форма олигоменореи встретилась у 14 (0,9%) пациенток в репродуктивном периоде. При ретроспективном анализе историй болезни нами было установлено, что у этих пациенток по ангиограмме отмечались мощные маточно-яичниковые анастомозы, являющиеся главным фактором непреднамеренной эмболизации яичников. В течение 1 года нормальная менструальная функция данных пациенток была восстановлена.

Еще у 2 (0,1%) пациенток, которые находились в пременопаузальном периоде, отмечалась яичниковая форма аменореи. У данных пациенток единственным источником кровоснабжения миоматозного узла явились гипертрофированные яичниковые артерии. Учитывая возраст больных, клинико-лабораторные показатели (менометроррагии приводящие к анемии, гемоглобин 70-72 г/л), завершенную детородную функцию, была произведена эмболизация яичниковых артерий.

В наших наблюдениях у 8 (0,5%) пациенток потребовалась гистерэктомия после ЭМА в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах. Причины гистерэктомии представлены в таблице 4.

Таблица 4

Причины гистерэктомии у больных, перенесших ЭМА

Причины Время после ЭМА Количество п=1500

Абсол. Отн.(%)

Мощный маточно-яичниковый анастомоз 12 месяцев 3 0,2

Сочетание миомы матки с аденомиозом 10-15 месяцев 2 0,13

Неэффективность консервативной терапии воспалительного процесса 5-7 месяцев 2 0,13

Быстрый рост миоматозного узла (подозрение на саркому матки) 7 месяцев 1 0,07

Итого 8 0,53

В нашем исследовании основным критерием, свидетельствующим о технической эффективности ЭМА, явилось замедление и остановка кровотока в стволе маточной артерии и возникновение рефлюкса контрастного вещества в соседние артериальные бассейны. В большинстве случаев техника данного метода не представляла больших трудностей. Однако, у 10 (0,67%) из 1500 пациенток произошла перфорация маточных артерий и у 12-и (0,8%) -техническая неудача катетеризации маточных артерий.

В большинстве случаев (7 из 10) в основе перфорации маточных артерий лежал стойкий спазм, в 3-х наблюдениях перфорация произошла из-за резкого изгиба ствола данной артерии. У одной пациентки спазм возник в ответ на грубую манипуляцию, что и стало причиной перфорации.

Хотелось бы особенно подчеркнуть, что такие осложнения, как формирования фистулы между полостью матки и миоматозным узлом после ЭМА, описанные в единичных источниках литературы, угрожающая жизни аллергическая реакция на введение контрастного вещества, ТЭЛА ни в одном случае не отмечалась.

Таким образом, данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности ЭМА при лечении миомы матки, при этом процедура не лишена осложнений, связанных с ятрогенными ошибками и анатомическими особенностями кровоснабжения миоматозных узлов. Во избежание таких осложнений ЭМА должна выполняться с учетом особенностей анатомии и кровоснабжения органов малого таза высококвалифицированными рентгенэндоваскулярными хирургами. ЭМА может быть проведена у пациенток репродуктивного возраста, а также у больных с выраженной соматической патологией как альтернатива гистерэктомии.

выводы

1. ЭМА является высокоэффективным методом лечения миомы матки. При проведении ЭМА с целью лечения миомы матки клиническая эффективность отмечается в 93,9%. Данный метод можно использовать в большинстве случаев как альтернатива хирургическому методу лечения миомы матки.

2. Риск осложнений и ошибок ЭМА единичные: клиническая неэффективность - в 6,1%; технические неудачи - в 1,5%.

- Наименьшая эффективность отмечается при шеечно-перешеечном расположении узлов и высокорезистентном кровотоке миомы (ИР>0,6).

- Рецидирование клинических симптомов миомы матки после ЭМА связано с частичной или полной реканализацией маточных артерий, усилением кровотока по яичниковым артериям, развитием коллатеральных артериальных ветвей при полной окклюзии маточных артерий, а также при сочетании с диффузной формой аденомиоза.

- Нарушение менструального цикла наблюдается у 0,3% и имеет транзиторный характер (восстановилось через 4-5 мес.). Данное осложнение связано с использованием эмболов малых размеров (ПВА 300-500 нм), что приводит к нарушению кровоснабжения эндометрия через радиальные артерии.

-Технические ошибки связаны с нарушением протокола проведения эмболизации (проведение ЭМА на фоне гормональной терапии, при наличии малоопытного эндоваскулярного хирурга, грубые манипуляции, неадекватная оценка анатомических данных).

3. Гистерэктомия после ЭМА составила 0,53%, из них: 0,2% в связи с возобновлением менометрорагии вследствие мощного маточно-яичникового анастомоза, 0,13% - в связи с сочетанием с диффузной формой аденомиоза, 0,13% - из-за неэффективности консервативной терапии воспалительного процесса в узле, 0,07% - в связи с ростом узла

после процедуры (подозрение на саркому). Однако, правильная подготовка и ведение больных после ЭМА может предотвратить гистерэктомию в большинстве наблюдений в отдаленном постэмболизационном периоде.

4. ЭМА для лечения миомы матки возможна при любом размере и расположении миоматозного узла, в любом возрасте пациентки и при сочетании с доброкачественными заболеваниям матки (ГПЭ, эндометриоз), как изолировано, так и в качестве этапа лечения (при больших размерах, тонком основании субсерозного узла, шеечно-перешеечном расположении узла). Информирование об особенностях проведения манипуляции, возможных осложнениях и дополнительных манипуляциях, а так же недостаточном эффекте данного метода позволит избежать ошибок и своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия или провести другой метод лечения миомы матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во избежание ятрогенных, технических ошибок ЭМА должна выполняться с учетом особенностей анатомии и кровоснабжения органов малого таза высококвалифицированными рентгенэндоваскулярными хирургами.

2. В целях повышения эффективности эндоваскулярного лечения миомы матки при сочетании с диффузной формой аденомиоза, необходимо определить лидирующий фактор, ответственный за симптомокомплекс. При ЭМА для лечения миомы матки используются эмболы больших размеров (700-900 нм), при ЭМА для лечения диффузной формы аденомиоза - эмболы малых размеров (300-500 нм).

3. Учитывая диаметр радиальных сосудов, кровоснабжающих эндометрий, во избежание транзиторной маточной формы олигоменореи, у больных миомой матки репродуктивного возраста при эндоваскулярном лечении

миомы матки, целесообразно производить эмболизацию маточных артерий эмболами больших размеров (700-900 нм).

4. Для повышения эффективности ЭМА рекомендуется завершение курса гормональной терапии за 2-3 месяца до проведения ЭМА, поскольку после завершения курса гормональной терапии происходит значительное увеличение калибра маточных артерий, что сопровождается частичным или полным восстановлением по ним кровотока, приводящего в результате к рецидиву менометроррагий.

5. ЭМА является методом выбора лечения миомы матки при любой локализации узлов, их количества и размеров независимо от возраста пациентки, как самостоятельный метод, так и в качестве одного из этапов лечения:

- При низком кровоснабжении узлов (ИР>0,6), шеечно-перешеечном их расположении, при недостаточном эффекте манипуляции (регресс узлов менее 20% за 6 месяцев) возможно осуществление 2-го этапа-хирургического (миомэктомия, гистерэктомия). Такой подход уменьшает оперативный травматизм и кровопотерю.

- При субмукозном расположении узла необходимо тщательное обследование пациенток, с целью проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий (миомэктомия), при необходимости.

- При подозрении на «тонкую» ножку одного из узлов целесообразно провести диагностическую (оперативную) лапароскопию для миомэктомии с целью профилактики «отшнуровывания» его в брюшную полость.

- При сочетании различных заболеваниях матки необходимо провести гистероскопию для определения характера патологии эндометрия, исключения злокачественного процесса эндометрия и оценки формы и степени распространенности аденомиоза.

- При необходимости ЭМА можно дополнить другим методом лечения (гормональное или хирургическое).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.С Хачатрян. Анализ ошибок и осложнений лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий /A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Диагностическая интервенционная радиология. - 2012. - Т. 6, -№2. - С. 82-87.

2. A.C. Хачатрян. Лечение больных с гиперпластическими процессами в эндометрии и миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий в репродуктивном периоде / Ю.Э. Доброхотова, И.И. Гришин И, С.А. Капранов, A.C. Хачатрян, Л.В. Сапрыкина// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №6.- С. 67-70.

3. A.C. Хачатрян. Ретроспективный анализ осложнений при эмболизации маточных артерий / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Акушерство и гинекология. - 2012. - №8-1. - С. 15-19.

4. A.C. Хачатрян. Нарушение функции яичников после ЭМА по поводу миомы матки в репродуктивном периоде / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, И.И. Гришин, Хачатрян A.C.// Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине: Москва, 2011. - С. 75.

5. A.C. Хачатиян. Современные аспекты влияния ЭМА на репродуктивную функцию пациенток: состояние системы гемостаза и функции эндотелия во время беременности / И.Г. Кнышева, Хачатрян A.C. И.И. Гришин и соавт. //Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва.-2011.-С. 90.

6. A.C. Хачатрян. Состояние репродуктивной функции у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки: особенность течения беременности / И.Г. Кнышева, Э.М. Джобава, A.C. Хачатрян, И.И.

Гришин, Ю.Э. Доброхотова // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва. - 2011. - С. 91.

7. A.C. Хачатрян. Влияние эмболизации маточных артерий на гиперпластические процессы эндометрия / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, И.И. Гришин, A.C. Хачатрян // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва. - 2011. - С. 290.

8. A.C. Хачатрян. Отдаленные результаты лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, A.C. Хачатрян, И.И. Гришин (тезис) // Материалы XXIV Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва. - 2011. - С. 73.

9. A.C. Хачатрян. Восстановление пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки: детальный анализ его длительность и тяжесть / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова// Материалы V Международного научного конгресса «Оперативная гинекология- новые технологии». Санкт-Петербург- 2011.-спец. Выпуск. - С.31.

10.A.C. Хачатрян. Сексуальное и психологическое состояние у пациенток после эмболизации маточных артерий / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, Р.Ф. Нуруллин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы V Международного научного конгресса «Оперативная гинекология- новые технологии». Санкт-Петербург. -2011.- спец. Выпуск. - С.32.

11 .A.C. Хачатрян. Сексуальное нарушение у пациенток с миомой матки / И.И. Гришин, A.C. Хачатрян, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы V Международного научного конгресса «Оперативная гинекология- новые технологии». Санкт-Петербург. - 2011,- спец. Выпуск. - С.96.

12.А.С. Хачатрян. Эмболизация маточных артерий против гитсерэктомии в лечении миомы матки / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, О.И. Каусева, С.А.

Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы V Международного научного конгресса «Оперативная гинекология- новые технологии». Санкт-Петербург. - 2011.- спец. Выпуск. - С.97.

13.А.С. Хачатрян. Влияние гормональной терапии на гиперпластические процессы эндометрия у больных с миомой матки после ЭМА / И.И. Гришин, A.C. Хачатрян, И.Г. Кнышева, Э.М. Джобава, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы VI Международного конгресса «Проблемы репродукции». Москва. - 2012. - спец. Выпуск. - С. 201.

14.A.C. Хачатрян. Причины неэффективности и повторной эмболизации маточных артерий / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы XXV Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва., - 2012.-С. 56.

15. A.C. Хачатрян. Некоторые аспекты влияния ЭМА на течение беременности и родов у пациенток репродуктивного возраста / Ю.Э. Доброхотова, И.И. Гришин, Э.М. Джобава, И.Г. Кнышева, A.C. Хачатрян // Сборник материалов. Вековые традиции. Новые технологии. Москва., -2012. - С 65-67.

16. A.C. Хачатрян. Эндоваскулярное лечение миомы матки / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, И.И. Гришин, A.C. Хачатрян и соавт. // Сборник материалов. Вековые традиции. Новые технологии. Москва., -2012,- С 67-69.

17. A.C. Хачатрян. Миома матки. Современные вопросы патогенеза и медикаментозной редукционной терапии / Ю.Э. Доброхотова, A.C. Хачатрян, Д.М. Ибрагимова // Доктор.Ру.- 2013. №7(85). - С. 29-31.

Подписано в печать 23.09.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 22076 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39