Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности ведения пациентов со слюнно-каменной болезнью при патологии щитовидной железы

На правах рукописи УДК .616.316-003.7-02:616.441 -007.62

Доклаева Малика Нурдыновна

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛЮННО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.01.14 - «Стоматология» 14.01.02 - «Эндокринология»

(медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлова Марина Владленовна

доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

Официальные оппоненты:

Бирюкова Елена Валерьевна- доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздравсоцразвшия России

Тараеенко Светлана Викторовна- доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургической стоматологии ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минэдравсоцразвития России

Ведущее учреждение: ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России

Защита состоится_2013 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д208.041.03 созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _ _201 Згода.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Юлия Александровна Гиоева

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА

2013 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В практике врача-стоматолога патология слюнных желез встречается довольно часто и составляет от 3% до 24%, из которых на долю слюнно-каменной болезни приходиться от 20.5% до 78% случаев, причем у 29%-39.5% больных после оперативного вмешательства отмечается рецидив камнеобразования, так как данное лечение не является патогенетическим [Кречко Я.В., Галунова Т.А. 1973г., Ромачева И.Ф., и др. 1987г., Афанасьев В.В. 1995г., Робустова Т.Г. 2000].

Имеется множество теорий развития слюнно-каменной болезни, поэтому заболевание считается полиэтиологическим, одна из причин связана с нарушением минерально-фосфорного обмена [Афанасьев В.В.,

Никифоров B.C. 1999].

В.Д. Забелина (2010), считает, что под воздействием различных экзогенных, эндогенных и генетических факторов риска, происходит нарушение метаболизма в биологических средах, это приводит к усилению камнеобразования.

ЛЯ.Рожинская (2000), Л.И. Бениволенская (2010), высказали предположение, что эктопическое отложение кальция в органах и системах происходит при дисбалансе костного ремоделирования, что приводит к нарушению минерального обмена.

По данным мировой статистики различными заболеваниями щитовидной железы (гипер - и гипофункция, узловые образования) страдают не менее 3% населения, данное заболевание наряду с диабетом является наиболее частой эндокринной патологией [Кумина Г.М., Терновская Л.Н., Ронь Г.М. 1988].

Гормоны щитовидной железы наряду со специфическими эффектами, оказывают выраженное влияние на фосфорно-кальциевый обмен, непосредственно через регуляцию остеогенных клеток, так и опосредованно через нарушение секреции кальций-регулирующих гормонов [Мкртумян A.M., Балаболкин М.И., Хаютина T.JI. 1991].

Некоторые авторы связывают с гипофункцией щитовидной железы - усиленное камнеобразование в почках и желчном пузыре [Вахрушев Я.М. 1999, Ануфриенко Е.В. 2004, Malik R. 2002].

В литературе отсутствуют сведения о влиянии гипо- и гиперфункции щитовидной железы на патогенез слюнно-каменной болезни.

Актуальность данной работы заключается в выявлении и устранении факторов риска камнеобразования с целью разработки адекватной профилактики и лечения слюнно-каменной болезни. Следовательно, дальнейшее изучение этого вопроса имеет важное теоретическое и практическое значение.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения слюнно-каменной болезни у пациентов с нарушением минерального обмена при патологии щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Определить распространенность заболеваний щитовидной железы у пациентов со слюнно-каменной болезнью.

2. Оценить состояние кальций-регулирующих гормонов у больных со слюнно-каменной болезнью и заболеваниями щитовидной железы.

3. Изучить состояние костного ремоделирования у пациентов со слюнно-каменной болезнью при патологии щитовидной железы.

4. Создать клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов со слюнно-каменной болезнью и нарушением минерального обмена, обусловленного различной патологией щитовидной железы.

5. Изучить влияние тироидной патологии на клиническое течение слюнно-каменной болезни в послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. Нарушение функции щитовидной железы по результатам скринингового анкетирования, является одной из частых причин развития слюнно-каменной болезни поднижнечелюстной слюнной железы.

2. Впервые установлено, что у пациентов со слюнно-каменной болезнью при субклиническом гипо- и гипертиреозе отмечается дисбаланс костного ремоделирования.

3. Впервые выявлено, что доклиническая дисфункция щитовидной железы приводит к процессам воспаления в поднижнечелюстной слюнной железе в виде хронического сиалодохита по данным сиалометрии и сиалографии.

4. Установлено, что предоперационная коррекция дисфункции щитовидной железы, способствует благоприятному клиническому течению и полному восстановлению секреторной функции слюнной железы.

Практическое значение

В результате проведенных исследований разработаны и предложены диагностические и лечебные методы для пациентов со слюнно-каменной болезнью при субклинических формах нарушения функции щитовидной железы, которые способствуют снижению риска повторного камнеобразования в поднижнечелюстной слюнной железе, а также более быстрому восстановлению секреторной функции слюнной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При нарушении функции ЩЖ изменяется минеральный обмен в организме, который может привести к камнеобразованию.

2. При субклиническом гипотиреозе дисбаланс костного ремоделирования характеризуется снижением фазы костеобразования с тенденцией к активации костной резорбции.

3. При субклиническом гипертиреозе развивается дисбаланс костного ремоделирования с преобладанием фазы резорбции и тенденцией к подавлению фазы костеобразования.

4. Предоперационная коррекция дисфункции щитовидной железы, способствует оптимизации течения послеоперационного периода и нормализует секреторную функцию слюнной железы.

Внедрение результатов исследования

В хирургическом отделении клинико-диагностического центра Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова внедрен в практическую деятельность алгоритм обследования и лечения пациентов со слюнно-каменной болезнью при патологии щитовидной железы. На кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, полученные результаты исследования используются в учебной программе для ординаторов и студентов 4 курса стоматологического факультета, в разделе заболевания слюнных желез (VII семестре).

Личный вклад автора

Диссертантом были проанализированы и лично оперированы 75 пациентов со слюнно-каменной болезнью поднижнечелюстной слюнной железы, у которых на первом этапе исследовали тироидный статус и минеральный обмен, на втором этапе на основании общих, частных и специальных

методов диагностики, автор доказал необходимость коррекции тироидного статуса, влияющего на течение послеоперационной раны и восстановление функции слюнной железы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Остеопороз: тюнинг идей». Москва, 22 декабря 2011г.; На стендовой сессии молодых ученных МГМСУ им.А.И. Евдокимова в рамках «Дентап-Ревю» 20-22 февраля 2012г., (призовое место). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологического и лечебного факультета, которое состоялось 24 декабря 2012г. (протокол № 6) Публикации результатов исследования

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 7 статьях, 5 из которых помещены в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура исследования

Работа изложена на 101 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 142 источников, из них 81 - российских и 61 - иностранных. Работа иллюстрирована 42 рисунками, цифровой материал представлен в 13 таблицах.

Основное содержание работы

В диссертации рассмотрены сведения о 75 пациентах находившихся на обследовании и лечении, на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова с 2010 по 2012г., с диагнозом слюнно-каменная болезнь поднижнечелюстной слюнной

железы (СКБ ПНЧСЖ), установленным на основании: жалоб, анамнеза, клинического обследования. Исследование проводили в два этапа, что позволило изучить состояние костного обмена у пациентов со СКБ ПНЧСЖ, при субклинической дисфункции щитовидной железы и доказать необходимость коррекции тироидного статуса в предоперационном периоде.

Критерием включения в исследование были больные с СКБ ПНЧСЖ, которые в анкетах- опросниках указывали на наличие узловых образований в щитовидной железе или хронического аутоиммунного тиреоидита, но без предшествующей терапии у врача эндокринолога.

Критериями не включения являлись пациенты с гипо- и гиперфункцией щитовидной железы, находившиеся на терапии у врача эндокринолога, беременные женщины, а также лица имеющие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ), патологию почек, сердечнососудистой системы (ССС), а также женщины постменопаузального периода, с системным нарушением костного ремоделирования.

Все обследуемые заполняли анкеты- опросники, в которых они подробно отвечая на вопросы, освещали состояние своего здоровья и кровных родственников, особенности питания, образ жизни, а также прием в течение жизни различных лекарственных препаратов, способствующих развитию дисбаланса метаболических процессов.

У всех пациентов с калькулезным сиалоденитом ПНЧСЖ изучали тироидный статус: утром натощак в крови проводили определение свободного тироксина ((Т4св.) пмоль/л) и тиреотропного гормона ((ТТГ) мкМЕ/мл).

На первом этапе исследования 75 пациентов со слюнно-каменной болезнью поднижнечелюстной слюнной железы в зависимости от

функциональных нарушений щитовидной железы, были распределены на 2 группы:

I группа- 36 человек (16 мужчин и 20 женщин, от 18 до 50 лет) с субклиническим гипертиреозом (Т4 свободный в норме, а ТТГ ниже нормы).

II группа- 39 больных (11 мужчин и 28 женщин, от 18 до 50 лет) с гипофункцией щитовидной железы (Т4 свободный в норме, ТТГ выше нормы).

Контрольную, 3 группу, составили 13 практически здоровых лиц (4 мужчин и 9 женщин, в возрасте от 18 до 25 лет).

Распределение обследуемых пациентов по полу, возрасту, и состоянию тироидного статуса приведены в таблицах № 1,2

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от пола

Номер Количество Количество

группы женщин Мужчин

I 20 16

II 28 11

Всего 48 27

Таблица 2. Распределение больных с слюнно-каменной болезнью в зависимости от функциональных нарушений щитовидной железы

Пол Количество больных Субклинический гипотиреоз Субклинический гипертиреоз

Муж. 27 11(41%) 16 (59%)

Жен. 48 28 (58%) 20 (42%)

всего 75 39 (52%) 36 (48%)

Патологию СЖ изучали при помощи общих, частных и специальных методов исследования.

Для выявления слюнного камня в поднижнечелюстном протоке использовали рентгенографию в боковой проекции и дна полости рта методом, предложенным В. Г. Гинзбургом(1937). Данный метод исследования применяли на этапе диагностики СКБ, и после оперативного вмешательства, с целью контроля проведенного хирургического лечения.

Для получения информации о состоянии протоков и паренхимы железы, использовали сиалографию, которую проводили после изучения тироидного статуса и через 1 месяц в послеоперационном периоде по общепринятой методике И.Ф. Ромачевой и соавт. (1987), с применением водорастворимого рентген-контрастного вещества "Омнипак", содержанием йода 350 мг/мл, рентгеновские снимки выполняли в боковой проекции.

Компьютерная томография ПНЧСЖ выполнялась в рентгенологическом отделении ЦНИИС на спиральном компьютерном томографе IV поколения американской фирмы «Picker -PQ2000» Данные лучевого исследования позволяют уточнить количество, размер и точную локализацию конкремента в железе (рис.1).

Рис. 1. Больная А. 45 лет КТ ПНЧСЖ (передняя проекция) Конкремент в верхнем полюсе ПНЧСЖ

Ультразвуковое исследование ПНЧСЖ осуществлялось в центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на аппарате Siemens Sonoline Siena, оснащенным линейным датчиком с частотой 5-9 МГц, профессором Надточием А.Г.

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили на базе клинической больницы №2 "Святого Владимира" на аппарате «Sone — Seape».

Определение секреторной функции ПНЧСЖ осуществляли с помощью сиалометрии, по методике предложенной Т. Б. Андреевой (1965). Убедившись в том, что секрет слюнной железы свободно выделяется из канюли, собирали слюну в градуированную пробирку в течение 20 минут. Оценивали количество, прозрачность и вязкость секрета.

Лабораторные методы исследования. Для оценки состояния тироидной функции ЩЖ и минерального обмена в крови, утром натощак определяли:

1) Кальций- регулирующие гормоны: паратиреоидный гормон (ПТГ, пг/мл) определяли с помощью специального набора фирмы DPC LKPPI; кальцитонин (КАТ, нг/мл) набором фирмы DPC LKCL1; на автоанализаторе « Immulite»;

2) Маркер костной резорбции Cross laps, показывающего величину ресинтеза кости по количеству продуктов деградации коллагена I типа в сыворотке крови, с помощью набора фирмы « РОШ»11972308 122 на автоанализаторе «Elecsys»;

3) Остеокальцин (нг/мл)-неколлагенового белка, связывающего коллаген с образованным гидроксиапатитом, методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализатора с помощью набора фирмы DPC LKOSI на автоанализаторе « Immulite»;

4) Тиреотропный гормон (ТТГ, мкМЕ/мл) набором фирмы Abbott 6С5032 на анализаторе « Architect»; тиреоидный гормон: тироксин (Т<* свободный, пмоль/л) набором Abbott 6С5032 на анализаторе « Architect»;

5) Общий кальций (ммоль/л) методом Арсеназо-111 набором фирмы BIOCON 2003 на анализаторе « Flexor» и ионизированный кальций (ммоль/л) ионоселективным методом набором серии EASYLYTE анализатором электролитов EASYLYTE;

Данные исследования были выполнены на базе центра медицинской диагностики и обучения «Вера», в лаборатории обменных заболеваний суставов и позвоночника МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Оценка и коррекция эндокринологического статуса и метаболических нарушений осуществлялась на кафедре эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И.Евдокимова, профессором Мкртумяном A.M.

Методика оперативного лечения больных с слюнно-каменной болезнью при патологии щитовидной железы

При удалении СК из протока или верхнего полюса железы проводили разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя в месте определения конкремента. Выделяли проток или верхний полюс железы, после чего зажимом «москит» дистально фиксировали СК в протоке, рассекали, выделяли и удаляли камень. Рану промывали 0.05% раствором хлоргексидина, рану ушивали узловыми швами (рис.2 а,б,в).

Рис. 2. Операция удаления камня из протока ПНЧСЖ

а- клиническая картина визуализации камня в протоке ПСЧСЖ, б- рассечение протока над конкрементом, в - удаленный слюнной камень.

На втором этапе 75 пациентов с калькулезным сиалоденитом и дисфункцией щитовидной железы были разделены на подгруппы:

А) 48 пациентов (18 мужчин и 30 женщин) с предоперационной коррекцией тироидного статуса у врача эндокринолога.

Б) 27 пациентов (7 мужчин и 20 женщин) без коррекции тироидного статуса у врача эндокринолога.

Пациентам предлагали охарактеризовать общее состояние здоровья и местного статуса в области послеоперационной раны: на 3 сутки, через 7-10 дней и через месяц после проводимого хирургического вмешательства.

С этой целью была составлена шкапа субъективной оценки, с помощью которой каждую жалобу градуировали по четырем пунктам:

Отсутствие жалоб 0 баллов

Слабо выраженные жалобы 1 балл

Умеренно выраженные жалобы 2 балла

Значительно выраженные жалобы 3 балла

Статистическую обработку материала проводили с использованием руководств Маркова А.М., Полякова А.С.(1978). Использовали пакет статистических программ Windows ХР Professional, MS Excel 2000 и программы Biostat 4.03.

Сравнительный анализ данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования

При анализе скрининговых анкет у пациентов со СКБ ПНЧСЖ, факторами развития дисфункции щитовидной железы были - узловой зоб, ранее диагностированный хронический аутоиммунный тиреоидит, резекция ЩЖ. Все пациенты в анамнезе находились на обследовании у врача-эндокринолога, без предшествующей фармакологической коррекции (рис.3).

хронический аутоимунный тиреоидит; 11%

резекция ЩЖ; 13%

наличие узловых образований в щж; 76%

Рис. 3. Этиологические факторы развития дисфункции щитовидной железы.

После изучения тироидного статуса у 27% пациентов с СКБ ПНЧСЖ диагностировали субклинический гипертиреоз, субклинический гипотиреоз- у 43 %, у 30% отмечались другие факторы, способствующие

Рис. 4. Частота встречаемости тироидной патологии и других факторов в развитии слюнно-каменной болезни

Анализ скрининговых анкет пациентов I группы с субклиническим гипертиреозом свидетельствует о наличии в 22% случаев сочетание СКБ с мочекаменной болезнью, в 8% с желчекаменной и у 45% пациентов установлены рецидивы камнеобразования в слюнных железах, у 25% впервые выявлена СКБ, без сочетанного камнеобразования в других органах (рис 5).

камнеобразованию (рис. 4).

□субклинический гипотиреоз

■другие факторы учавствующие в образовании конгломератов

□субклиничсекий гипертиреоз

■ уролитиаз

■ холелитиаз

"рецидив СКБ ПНЧСЖ ■ впервые выявленная СКБ

Рис. 5. Слюнно-каменная болезнь и камнеобразование в других органах при субклиническом гипертиреозе

Осмотр полости рта данных пациентов, выявил плохо увлажненную слизистую оболочку с незначительным количеством свободной пенящейся слюны, а также наличие большого количества над- и поддесневых зубных отложений, множественных пришеечных кариозных полостей в области боковых и фронтальных групп зубов, что свидетельствует о наличии явлений гипосаливации.

При изучении минерального обмена у пациентов I группы с субклиническим гипертиреозом, установлена повышенная секреция паратирина, превышающая контрольные значения на 73% (р<0,05), причем уровень кальцитонина оставался в пределах нормы (р<0,5), также в крови у данных больных отмечалась высокая концентрация маркера костной резорбции- Cross laps (на 48%) р<0.001 (рис.6).

ПТГ (ПГ/МЛ) КАТ ІНГ/МЛІ ок (нг(ил| cross LAPS ІМГ/МЛІ

Рис. 6. Состояние минерального обмена у пациентов с СКБ и субклиническим гипертиреозом (%).

В патогенезе дисбаланса костного ремоделирования у пациентов СКБ и субклиническим гипертиреозом определяется высокий уровень ПТГ, что приводит к активации работы остеокластов с последующей декальцинацией костной ткани, с преобладанием фазы резорбции, о чем

свидетельствует высокий уровень маркера костной резорбции Cross laps (рис.7).

СубкліімпческіїііГИПЕРТНгаОЧ 1W-N; ТТГ|

[кальціїтонщі N j

Паратгормон IТ

Остсоклчгг г І і--» І'КШІ'КЦІІИ t ; |

гкмоді:. ПИЧШАИПК

К'имнсоЛрн иш.ншс и оргпнах н систьмпх

OcTcoKa.ibmiHN ]■<--1 Остеобласт J )-»[ КОСТЕОБРЛ'ЮПАІІІІЕ Г|

Рис. 7. Схема патогенеза дисбаланса костного ремоделированин у пациентов с СКБ и субклиническим гипертиреозом

Данная биохимическая картина подтверждает факт дисбаланса костного ремоделирования, что приводит к эктопическому отложению кальция в различных органах и системах [Бениволенская Л.И. 2010].

Полученные результаты можно объяснить тем, что на мембранах остеогенных клеток имеются рецепторы к тироидным гормонам, при высокой секреции которых активируется работа остеокластов, что усиливает фазу резорбции и приводит к нарушению минерального обмена.

Анализ скрининговых анкет у пациентов II группы с субклиническим гипотиреозом, выявил у 13% больных сочетание СКБ с мочекаменной болезнью, у 21% с желчекаменной, и у 34% пациентов отмечен рецидив камнеобразования в слюнных железах, у 32% впервые выявлена СКБ, без сочетанного камнеобразования в других органах (Рис. 8).

■ мочекаменная болезнь

■ желчекаменная болезнь " рецидив СКВ ПНЧСЖ

■ впервые выявленная СКВ

Рис. 8. Количество пациентов с субклиническим гипотиреозом с сочетанием СКБ и камнеобразованием в других органах

При осмотре полости рта у пациентов II группы, также выявлено наличие большого количества зубных отложений, кариозных полостей в области боковых и фронтальных групп зубов, плохое увлажнение слизистой оболочки, а при внешнем осмотре - наличие заед в углах рта.

При анализе минерального обмена у пациентов II группы с каькулезным сиалоденитом и субклиническим гипотиреозом отмечается тенденция к повышению уровня паратгормона (р<0,5), снижение концентрации маркера костеобразования- остеокальцина на 117% (р<0.001), а так же снижение секреции в 2 раза- кальцитонина (р<0,01). При этом показатель Cross laps оставался в пределах нормы (р<0,5),(рис.9).

7060"

«мормч

- контрольные знзчомич

(нг/млИ Crocs Laps |нг'мл|

Рис. 9. Состояние минерального обмена у пациентов с СКБ и субклиническим гипотиреозом

В патогенезе дисбаланса костного ремоделирования у пациентов СКБ и субклиническим гипотиреозом отмечается низкая секреция кальцитонина и маркера костеобразования- остеокальцина с подавлением функциональной активности остеобластов, что приводит к снижению фазы костеобразования (рис.10).

< 'убклнннчегкийППГОТИРПО'Л _14 <сп.)=М; П Г Т_

]

Кплыщтишщ 1 1 { 1 Ларптгориои! Осгаоклии 1

1 <_'гоб5 1_ лрэN } __> а.-Л-мв^ь'1..~~-та

---1 ГКЛТОЛК.7тТ>ОВЛНШГ- I-Н Ьимн.оС,П.г.от...... и

*■■ ........................... 111 1 [ орпнщу »И11С1СЛ1НУ |

\

Осч вийнасг 1 |— \

О<-ГГПЬ Л.-П.ГОП1 ..

[ мн гщншиниинь л |

Рис. 10. Схема патогенеза дисбаланса костного ремоделирования у пациентов с СКБ и субклиническим гипотиреозом

Пациентам подгруппы А, которым проводилась в до - операционном периоде фармакологическая коррекция тироидного статуса препаратами Ь-тироксин и Тиразол, от 3 до 6 месяцев, при контрольном биохимическом анализ крови, были в норме ТТГ, маркеры костной резорбции, маркер костеобразования, кальций-регулирующие гормоны.

На втором этапе исследования у 97% пациентов (подгруппы Б) без предварительно проведенной эндокринологической коррекции тироидного статуса в течение 10 дней сохранялась болезненность при пальпации и увеличение ПНЧСЖ при приеме пищи, а положительная динамика прослеживалась лишь к 30-му дню.

Гиперемия и отечность тканей вокруг раны у всех исследуемых были значительно выраженными в течение 10 дней.

Восстановление функции ПНЧСЖ происходило не приходило к норме по данным сиалометрии и к 30-му дню (рис.11).

1 сутки

3 сутки

10 сутки

"" ♦ Интенсивность боли в

области раны ' ■ Интенсивность боли в области ПНЧСЖ Гиперемия тканей вокруг раны Контурирование ПНЧСЖ

Болезненность при пальпации ПНЧ СЖ Увеличение ПНЧСЖ при приеме пищи Выделяемая из протока 1 месяц слюна

Рис. 11. Результаты анкетирования пациентов без коррекции тироидного статуса в послеоперационном периоде.

На втором этапе у пациентов с предварительно проведенной эндокринологической коррекцией тироидного статуса, период реабилитации протекал с менее выраженной клинической симптоматикой, т.е боли в области ПНЧСЖ были лишь у 23% больных на 10 день, а через месяц болевые ощущения в ПНЧСЖ не наблюдались ни у одного больного.

К 3 дню гиперемия и отек в области раны, дискомфорт при пальпации железы, присутствовали только у 43% исследуемых, а к 10 дню данная симптоматика наблюдалась только у 19% больных.

Явления ретенции секрета при приеме пищи сохранялись почти у всех пациентов- 82% в первые дни, но на 10 день уже практически не отмечались.

Полное восстановление секреторной функции ПНЧСЖ по данным сиалометрии, выявляли почти у всех обследуемых уже к 30 дню (рис.12).

1 сутки 3 сутки 10 сутки 1 месяц

-^-Интенсивность боли в области раны ■ Интенсивность боли в

области ПНЧСЖ А Гиперемия тканей вокруг раны —Контурирование ПНЧСЖ

Болезненность при пальпации ПНЧСЖ —Увеличение ПНЧСЖ при приеме пищи Отделяемая слюна из протока

Рис. 12. Результаты анкетирования пациентов с коррекцией тироидного статуса в послеопрерационном периоде.

На основании полученных результатов, всем пациентам с СКБ при субклиническом гипо- и гипертиреозе до удаления камня следует проводить коррекцию тироидного статуса, так как это приводит к быстрой стабилизации процессов в железе.

Выводы:

1. Одной из самых частых сопутствующих патологий, приводящих к образованию конкрементов по результатам скринингового анкетирования в 70% случаев, является патология щитовидной железы.

2. У пациентов с СКБ доклинические проявления дисфункции щитовидной железы в 43% случаев это- субклинический гипотиреоз, в 27%-субклинический гипертиреоз.

3. У пациентов с сиалолитиазом при субклиническом гипертиреозе отмечается повышение секреции ПТГ на 73% (Р<0,05), и значительное увеличение маркера костной резорбции на 48%-Cross laps (Р<0,001).

4. При субклиническом гипотиреозе отмечается снижение секреции-кальцитонина на 50% (Р<0,01), и снижение концентрации маркера костеобразования- остеокапьцина на 117% (Р<0,001).

5. У пациентов с СКБ на фоне субклинического гипертиреоза, отмечается дисбаланс костного ремоделирования с активацией фазы костной резорбции, а при субклиническом гипотиреозе со снижением фазы костеобразования.

6. У пациентов с нарушением тироидного статуса клиническое течение послеоперационного периода усугубляется, с более длительным сохранением болевого фактора, гиперемией тканей вокруг раны, медленным восстановлением функции ПНЧСЖ по данным сиалометрии .

Практические рекомендации

1. Пациентам со слюнно-каменной болезнью необходимо проводить исследование тиреоидного статуса (определение в крови Т4 св. (пмоль/л) и ТТГ (мкМЕ/мл).

2. Больным с калькулезным сиалоденитом при патологии щитовидной железы, а также в сочетании с уролитиазом и холелитиазом, необходимо изучать кальций-регулирующие гормоны, маркеры костной резорбции и костеобразования, а также Ca общий и Ca2+ ионизированный.

3. При субклиническом гипо- и гипертиреозе для профилактики рецидива камнеобразования и улучшения секреторной функции слюнных желез, следует проводить коррекцию тироидного статуса, для нормализации дисбаланса минерального обмена.

Список работ опубликованных работ по теме диссертации

1. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян A.M., Панин A.M. Роль субклинических нарушений функции щитовидной железы в развитии сиалолитиаза.// Dental forum-2012.-№1.-С. 17-18.

2. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян A.M., Широков Ю.Е. Слюнно-каменная болезнь и системное нарушение костного ремоделирования. // Институт стоматологии-2012.-№2.-С.80-82.

3. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян A.M., Панин A.M. Калькулезный сиалоденит поднижнечелюстной слюнной железы у пациентов с тироидной дисфункцией. " Сборник научных трудов IX Всероссийской научно-практической конференции - М.-2012.-С.80.

4. Абалакина И.Р., Докпаева М.Н., Козлова М.В. Кристаллографическая картина ротовой жидкости при слюнно-каменной болезни у пациентов с нарушением системного костного ремоделирования. Общество молодых ученых МГМСУ: Сборник научных трудов XXXIV Итоговой конференции - М.-2012.-С.9-10.

5. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян А.М., Панин А.М. Состояние тироидного статуса у пациентов со слюнно-каменной болезнью.// Стоматолог.-2011.-№8.-С.27-30.

6. Козлова М.В., Доклаева М.Н.,Состояние минерального обмена у лиц с калькулезным сиалоденитом при нарушении функции щитовидной железы. Материалы третьей всероссийской конференции « Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний».-М.-№,- 2011.-С 50.

7. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян А.М. Сиалолитиаэ у пациентов с патологией щитовидной железы: лечение, реабилитация и профилактика.//Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал).-№4(24).-2013 - 8 С.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 409. Тираж 100 экз.

2012499300