Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности оперативного вмешательства у больных со слюннокаменной болезнью и протоковыми деформациями околоушной слюнной железы

На правах рукописи УДК: 616.316.5-089

Дубов Дмитрий Владимирович

Особенности оперативного вмешательства у больных со слюннокаменной болезнью и протоковыми деформациями околоушной слюнной железы

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АФАНАСЬЕВ Василий Владимирович Официальные оппоненты:

Балин Виктор Николаевич - доктор медицинских наук, профессор (Институт усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии). Богатое Виктор Васильевич - заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии).

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита диссертации состоится « ^ » ¿^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

DL l MJ . LJ I L P\/\ 20 11

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Слюнные железы выполняют ряд сложных функций в динамике обмена веществ и оказывают влияние на различные процессы гомеостаза (И.Ф. Ромачёва и соавт., 1987; Е.А. Макеева, 2010; О.О. Янушевич, В.В. Афанасьев, 2011).

По данным разных авторов болезни слюнных желез составляют 2,3 - 5,2% среди всех пациентов стоматологического профиля. Наиболее часто встречается слюннокаменная болезнь (СКБ) - до 70%, которая возникает на фоне врождённых изменений со стороны протоковой системы, в виде кистоподобного поражения протоков по типу «мегастенона» или «мегавартона» как вне-, так и внутрижелезистой их частей - эктазия, в сочетании с отдельными участками резкого уменьшения диаметра - стриктур (В.В. Афанасьев, 1993). Эти изменения длительное время могут протекать бессимптомно, однако в итоге приводят к развитию протокового сиаладенита (сиалодохита) с последующим образованием слюнного камня (В.В. Афанасьев, B.C. Никифоров, 1999). Чаще (95%) поражается поднижнечелюстная слюнная железа, реже - околоушная (5%).

Обострения хронического паротита на фоне выраженных врождённых изменений протоков околоушных слюнных желёз (ОУСЖ) возникают довольно часто, трудно поддаются консервативной терапии, а в ряде случаев - приводят к развитию абсцессов и флегмон, требующих неоднократного экстренного вмешательства в условиях специализированного стационара.

Наступает момент, когда разработанные методы консервативного лечения не приносят адекватных клинических результатов и встаёт вопрос о хирургическом лечении - удалении слюнной железы (СЖ).

От удаления ОУСЖ по поводу хронического сиаладенита многие челюст-но-лицевые хирурги отказываются из-за обоснованной боязни повреждения ветвей лицевого нерва, замурованых в воспаленной ткани СЖ, с последующим наступлением паралича мимической мускулатуры (B.C. Коваленко, 1970). В таких случаях врачи ограничиваются паллиативными мероприятиями, обрекая больных в дальнейшем на некомфортную жизнь.

Лечение пациентов с СКБ ОУСЖ включает комплекс консервативной терапии в период обострения хронического сиаладенита (И.Ф. Ромачёва, 1973, 1987).

В период клинической ремиссии производят удаление конкремента внутриро-товым или наружным доступами в зависимости от его расположения или же удаляют железу вместе с камнем.

Разработаны различные методы удаления слюнных камней (В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов, 2008; В.В. Афанасьев, 2012). В тоже время имеющаяся вероятность повреждения ветвей лицевого нерва или образования упорных слюнных свищей приводит к необоснованному отказу многих специалистов от удаления конкремента из ОУСЖ.

На настоящий момент в отечественной и зарубежной литературе нет чётких показаний для выбора того или другого метода оперативного вмешательства при СКБ и протоковых деформациях ОУСЖ, что и определило цели и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Повышение эффективности результатов хирургического лечения пациентов со слюннокаменной болезнью и выраженными изменениями протоковой системы околоушных слюнных желёз.

Задачи исследования

1. Провести комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациентов со слюннокаменной болезнью и выраженными изменениями протоковой системы околоушных слюнных желёз.

2. Провести анализ результатов лечения больных со слюннокаменной болезнью и выраженными изменениями протоковой системы в ближайший и отдаленный периоды в зависимости от выбранной методики оперативного лечения на основе собственных данных и материалов архива кафедры.

3. Дать показания к проведению того или иного метода оперативного лечения.

4. Усовершенствовать известные хирургические методы лечения больных со слюннокаменной болезнью и выраженными изменениями протоковой системы околоушных слюнных желёз.

Научная новизна исследования

• Впервые проведён сравнительный анализ и даны показания к выбору метода удаления камня из околоушного протока внутриротовым или наружным доступами.

• Впервые установлены показания и разработана методика операции погашения функции околоушной слюнной железы у больных с врождёнными про-токовыми деформациями и слюннокаменной болезнью околоушной слюнной железы.

• Предложена модификация способа Е. Halsband по лечению полных слюнных свищей околоушного протока.

Практическая значимость

Показано, что для выбора адекватного метода оперативного лечения больных слюннокаменной болезнью и протоковыми деформациями околоушной слюнной железы необходимо определять степень выраженности и характер протоковых деформаций, локализацию и подвижность конкремента.

Показана относительная безопасность метода погашения функции ОУСЖ и его возможность быть альтернативным консервативной терапии.

Разработаны органосохраняющие методы лечения больных слюннокаменной болезнью с протоковыми деформациями околоушной слюнной железы. Основные положения, выносимые на защиту

1. Консервативная терапия выраженных деформаций протоковой системы околоушных слюнных желёз не приводит к клинически значимым результатам в отдалённом периоде наблюдений.

2. Для выбора адекватного метода оперативного лечения необходимо определять характер протоковых деформаций околоушной слюнной железы, локализацию и степень подвижности конкремента.

3. Метод погашения функции околоушной слюнной железы является безопасной альтернативой консервативной терапии при её неэффективности.

4. Реконструктивная операция по уменьшению диаметра околоушного протока при его расширении позволяет уменьшить явление ретенции слюны.

5. Конкременты из переднего отдела околоушного протока показано удалять внутриротовым доступом. Слюнные камни из заднего и среднего отделов околоушного протока при наличии перед ним стриктуры следует удалять наружным доступом.

Внедрение в практику

Основные результаты и положения работы внедрены в клиническую практику отделений стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн г. Москвы, ФКУЗ ГКГ МВД РФ, Филиала №1 ФГМУ «Медицинский центр Минобороны России», а также кафедры травматологии челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре травматологии челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных

в диссертации

Автор лично провёл комплексное обследование, лечение и динамическое наблюдение за 33 больными с СКБ и протоковыми деформациями ОУСЖ, оценил клинические результаты хирургического лечения в отдалённые сроки в динамике наблюдения.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых учёных кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ 17 февраля 2011 г.; заседании XXXIV итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ им. А.И. Евдокимова 13 марта 2012 г.; научно-практической конференции «Болезни и травмы слюнных желёз. Новые методы диагностики и лечения» 17 сентября 2012 г.; 3-ем заседании Московской секции челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии 4 октября 2012 г.; III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» 13 декабря 2012 г.; заседании XXXV итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ им. А.И. Евдокимова 23 апреля 2013 г.

Апробация диссертации проведена 19 июня 2013 года на совместном

заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры пластической хирургии Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова и отделения челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (г. Москва).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, трёх глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 234 источника, из них 141 - отечественных и 93 - иностранных. Работа иллюстрирована 35 рисунками, цифровой материал представлен в 11 таблицах и 2 диаграммах.

Содержание работы Материал и методы исследования

Всего под нашим наблюдением находились 33 пациента, из которых у 18 больных диагностировали СКБ и у 12 - различные формы протоковых деформаций без наличия конкремента в области ОУСЖ. В исследование вошли 3 пациента (2 — с СКБ и 1 - с деформацией протоковой системы), оперативное лечение у которых было выполнено ранее. В этом случае мы провели анализ архивного материала кафедры с наблюдением больных в динамике процесса.

Протоковые деформации представляли собой значительно выраженные эктазии или стриктуры. Они локализовались во внежелезистых отделах околоушного протока - 1 больная, во внутрижелезистых отделах - 14 больных, или одновременно в тех и других отделах - 18 больных.

Из 33 пациентов было 12 мужчин (36%) и 21 женщина (64%) в возрасте от 24 до 74 лет. Средний возраст 53±14 года. Распределение пациентов по возрасту и полу приведено в таб. 1, из которой видно, что наибольшее число больных относилось к трудоспособным возрастным периодам.

Всем больным провели комплексное обследование.

При опросе выясняли характер жалоб, степень выраженности, периодичность возникновения. Отмечали продолжительность заболевания, применяемые ранее методы лечения, их эффективность, осложнения.

Таб. 1 Распределение больных по полу и возрасту

Возрастные периоды

24-45 46-59 60-74 Всего

Пол взрослый средний пожилой

Мужчины 5 5 2 12

Женщины 4 9 8 21

Всего 9 14 10 33

При внешнем осмотре определяли размеры ОУСЖ, состояние кожных покровов. При пальпации отмечали консистенцию СЖ, наличие уплотнений, болезненности, состояние лимфатических узлов.

При массировании железы отмечали характер секрета. Методом бимануальной пальпации исследовали околоушный проток до собственно жевательной мышцы, при этом отмечали болезненность при пальпации, наличие конкрементов.

Зондирование протока (63 исследования) использовали для определения локализации слюнного камня, наличия стриктур в переднем отделе околоушного протока. Введение зонда в проток применяли для его последующей фиксации и облегчения нахождения протока во время оперативного вмешательства.

Обзорную рентгенографию ОУСЖ выполняли в прямой и боковой проекциях (18 исследований). Использовали стандартные методики. На рентгенограммах определяли наличие тени конкремента.

Сиалографию (22 исследования) ОУСЖ проводили в период ремиссии паротита по общепринятой методике с использованием водорастворимого контрастного препарата "0мнипак-350", который вводили в СЖ через пластиковый катетер. Данный метод позволял определить локализацию, размер камня, степень выраженности и характер изменений протоковой системы ОУСЖ.

При наличии сомнений в окончательном диагнозе, недостаточности информации о локализации конкремента, степени его подвижности, использовали специальные методы исследования. К ним относились: дигитальная динамическая сиалография, мультиспиральная компьютерная сиалотомография, УЗИ.

Дигитальную динамическую сиалографию проводили на ангиографи-ческом аппарате TOSHIBA INFINIX по методике М.Р. Абдусаламова и В.О. Литвина (2008). Всего ДДСГ выполнили у 19 больных. По результатам метода судили о точной локализации конкремента, амплитуде его подвижности, размерах. Определяли наличие морфологических изменений протоковой системы ОУСЖ, их локализацию и степень выраженности.

Мультиспирапьную компьютерную сиалотомографию (2 исследования) выполняли с использованием томографа PHILIPS BRILLIANCE 64 совместно с Н.П. Обиней. Метод позволял определить расположение и форму слюнных камней, оценить структуру и степень изменения протоковой системы ОУСЖ.

Нами были проанализированы эхограммы ОУСЖ 7 больных. На эхо-граммах оценивали наличие конкрементов, размер и форму СЖ и их структурных элементов.

Таким образом, алгоритм обследования больных включал клиническое обследование пациентов, проведение лучевых методов диагностики (обзорная рентгенография и сиалография) и при необходимости - ДДСГ, МСКТ, УЗИ. После установления окончательного диагноза больным выбирали метод оперативного лечения.

В зависимости от диагноза и характера оперативного вмешательства больных распределили на 2 группы (таб. 2).

Полученные результаты обрабатывали с помощью методов статистического анализа (С. Гланц, 1999). Анализу подвергали качественные признаки, такие как отсутствие жалоб в максимальный срок наблюдения, рецидивы заболевания. Сравнение групп пациентов осуществляли между собой, а также с результатами лечения аналогичных заболеваний, полученных из данных литературных источников.

В связи небольшим размером групп для сравнения результатов использовали двусторонний вариант точного критерия Фишера (С. Гланц, 1999).

Для его применения составлялись таблицы сопряжённости по исследуемым признакам и группам больных

Для обработки данных использовались стандартные программы пакета Microsoft Office 2013 на персональном компьютере.

Таб. 2 Распределение больных в зависимости от диагноза и оперативного вмешательства

Диагноз Проведенное оперативное вмешательство ч/о ч/б

Группа I. Больные с СКБ ОУСЖ 1. Операция удаления камня внутриротовым доступом 5 5

2. Удаление камня наружным доступом с реконструктивно-восстановительной операцией протока при необходимости 11 10

3. Операция погашения функции ОУСЖ у больных с СКБ (одномоментно с удалением конкремента - 2 и в отдаленном периоде после удаления камня - 3) 5 5

Группа II. Больные без СКБ, но с выраженными деформациями протоков ОУСЖ 1. Реконструктивно-пластическая операция 3 3

2. Операция погашения функции 10 10

Всего оперативных вмешательств: 34 33

Примечание: ч/о — число операций, ч/б - число больных

Результаты собственного исследования

13 (из 33) пациентов обратились к нам в период обострения паротита. Все эти больные предъявляли жалобы на боль в области поражённой СЖ, чувство распирания, появление припухлости в околоушно-жевательной области, повышение температуры тела. При обследовании мы обнаружили, что поражённая

ОУСЖ была увеличена, плотная и болезненная при пальпации. Из устья околоушного протока выделялся гной (10 больных) либо застойная слюна со множеством включений (3 больных). Слизистая оболочка щеки в области околоушного сосочка поражённой железы была гиперемирована и отёчна, симптом Мурсу положителен. Всем 13 больным провели консервативную противовоспалительную терапию.

Дальнейшее обследование и лечение этих больных проводили также, как и основной группы пациентов, которые обратились к нам в период клинической ремиссии.

В период ремиссии мы выявили следующие характерные жалобы: на появление припухлости в околоушно-жевательной области, увеличивающейся при приёме пищи (33 больных); на наличие тяжа в околоушно-жевательной и щёчной областях (2); на наличие образования в нижнем отделе околоушно-жевательной области (1); на выделение слюны из свищевого хода в околоушно-жевательной области (1).

17 (из 33) пациентов до обращения к нам получали лечение в других лечебных учреждениях. У 7 из них проводились различные виды хирургического лечения: у 5 — произведены наружные разрезы для снятия обострения хронического паротита в связи с развитием флегмон околоушно-жевательной области. У 1 больного было произведено вскрытие околоушного протока со стороны полости рта и у 2-х больных были произведены операции удаления конкрементов из околоушного протока внутриротовым доступом (одной из них ранее было выполнено вскрытие флегмоны околоушно-жевательной области). Оба эти пациента поступили к нам с полной рубцовой стриктурой околоушного протока.

При внешнем осмотре в период ремиссии отмечали увеличение ОУСЖ (8 из 33 больных), у 2-х больных - двустороннее увеличение ОУСЖ, у 2 пациентов имелся горизонтально расположенный тяж в околоушно-жевательной и щёчной областях. Кожа в околоушно-жевательной области была нормальной окраски, свободно собиралась в складку. У одной больной в нижнем полюсе ОУСЖ под мочкой уха пальпировали образование округлой формы, до 3 см в диаметре.

Из устья околоушного протока у 12 больных слюна выделялась струйно, у 18 - каплей, либо не выделялась (у 3-ёх).

У 18 (из 33) пациентов получен прозрачный секрет из протока ОУСЖ, у 15 пациентов секрет имел различные включения.

При бимануальной пальпации переднего отдела околоушного протока удалось выявить конкремент у 9 больных. В 7 случаях при зондировании обнаружили конкремент в околоушном протоке, а в 6 - стриктуры околоушного протока.

В случае выявления данных, характерных для СКБ, рентгенологическое обследование начинали с проведения обзорной рентгенографии ОУСЖ (18 больных). В 6 случаях на рентгенограммах определили тень конкремента.

Нами были проанализированы сиалограммы ОУСЖ железы 22 больных. У 14 из них обнаружили дефекты наполнения протоковой системы в области камня.

У 21 больного на сиапограммах выявили различные формы деформаций протоковой системы. У 11 (52%) изменения наблюдали как во вне-, так и во внутрижелезистых отделах протока, у 9 (43%) - во внутрижелезистых отделах, у 1 (5%) - изолированные изменения внежелезистой части протока.

19 больным (57%) выполнили дигитальную динамическую сиалографию ОУСЖ. В результате исследования обнаружили деформации протоковой системы со следующей локализацией: у 10 (53%) - как во внежелезистых, так и во внутрижелезистых отделах протока, у 8 (42%) - во внутрижелезистых отделах, у 1 (5%) - изолированные изменения внежелезистой части протока.

У 12 больных при дигитальной динамической сиалографии выявили конкременты, располагавшиеся в различных отделах ОУСЖ: у 4 пациентов конкременты обнаружили в передней трети околоушного протока, у 3 - в средней его части и у 5 - во внутрижелезистом отделе.

Результаты УЗИ ОУСЖ проанализировали у 7 больных. В 6 случаях при исследовании выявили конкременты в околоушном протоке, у 4 - отметили увеличение внутрижелезистых лимфатических узлов, у 3-ёх - обнаружили расширение околоушного протока. Мультиспиральную компьютерную сиалотомографию провели 2-м больным для уточнения диагноза. У одной больной на томограммах выявили конкремент в околоушном протоке, у второго - наличие рубцового сращения околоушного протока.

Лечение больных со слюннокаменной болезнью и выраженными протоковыми деформациями околоушной слюнной железы Всем 33 пациентам после получения информированного согласия провели хирургическое лечение. Всего выполнили 34 оперативных вмешательства (у 1 больной диагностировали конкременты с двух сторон).

Группа I. Результаты лечения больных с наличием конкремента в области околоушной слюнной железы Всего хирургическое лечение провели у 21 больного с СКБ ОУСЖ.

I. Результаты удаления конкрементов внутриротовым доступом

Удаление конкрементов внутриротовым доступом произвели у 5 пациентов, с локализацией камня в передней трети околоушного протока.

У всех больных выявили деформации протоковой системы железы. У 4 пациентов - в виде незначительного расширения околоушного протока на всём его протяжении, а также наличии стриктур по ходу протока, что обуславливало изменения по типу «песочных часов» (2-е больных) и наличии извитого протока, имевшего вид «ломаной прямой» (2-е больных). У 1 больного определили эктази-рованные участки протока и во внутрижелезистых отделах.

У 3-ёх больных для оптимального оперативного доступа к околоушному протоку, позволяющему выделить его вплоть до входа в ОУСЖ, мы использовали полуовальный разрез слизистой оболочки щеки, окаймляющий устье околоушного протока. Операцию проводили под щёчной анестезией. После разреза медиально отводили слизисто-подслизистый лоскут (рис. 1) и тупым путём выделяли в ране проток на длину, достаточную для удаления камня. В случае смещения камня кзади, его вымывали раствором антисептика или доставали кюретажной ложкой. После удаления

Рис. 1. Больная С. Выполнен полуовальный разрез слизистой оболочки щеки для удаления конкремента

камня в рану протока вводили полиэтиленовый катетер, конец которого выводили в полость рта и фиксировали к слизистой оболочке щеки или зубам на 7 суток. После удаления катетера слюноотделение восстанавливалось через естественное устье протока.

У 2-ух больных конкременты смещались по ходу околоушного протока и доходили до устья. Их удаление произвели при помощи линейного разреза слизистой оболочки, параллельного линии смыкания зубов. У одного больного в процессе оперативного вмешательства данным доступом камень переместился в дистальную часть околоушного протока и попытки достать его были безуспешными. На 3-й сутки мы наблюдали развитие обострения паротита, в результате чего неудалённый ранее конкремент вышел в полость рта через новое устье.

Осложнений при удалении конкрементов внутриротовым способом мы не наблюдали. У 4-ёх из 5 больных в сроки наблюдения до 3 лет отметили отсутствие жалоб, ОУСЖ нормального размера, из околоушного протока выделялась чистая, прозрачная слюна.

У 1 больного, у которого конкремент, удаленный из переднего отдела околоушного протока, сочетался с наличием эктазии его внутрижелезистой части, при контрольном осмотре через 2 года также отметили отсутствие жалоб, однако из протока при массировании железы получили слюну с примесью включений. Больному рекомендовано динамическое наблюдение.

На основании результатов нашей работы мы выделили следующие показания для удаления конкрементов из околоушного протока внутриротовым доступом:

• локализация конкремента в передней трети околоушного протока;

• локализация конкремента в любом отделе околоушного протока, не имеющего стриктур, если он свободно перемещается в переднюю треть;

• отсутствие выраженных изменений протоковой системы всей ОУСЖ.

2. Результаты удаления конкрементов наружным доступом

Под нашим наблюдением находились 10 пациентов с СКБ ОУСЖ, которым мы провели удаление конкрементов наружным доступом. У одного из этих пациентов конкремент локализовался в обеих ОУСЖ, таким образом всего

выполнили 11 оперативных вмешательств.

При обследовании данной группы пациентов выявили конкременты, локализованные в задней трети околоушного протока (5 из 11), в средней трети (5 из 11) и передней трети (1 из 11). У всех пациентов выявили деформации в виде эктазированных участков протока в области расположения конкрементов со стриктурой перед ними.

Учитывая локализацию конкрементов в средней и задней третях околоушного протока и невозможность доступа к ним со стороны полости рта, их удаление провели наружным доступом. Невозможность подхода к камням среднего отдела протока со стороны полости рта объяснялась наличием перед ними стриктур. У 1 больной, при расположении камня в переднем отделе, наружный доступ был выбран из-за предпринятой ранее в другой клинике неудачной попытки удаления конкремента с использованием линейного разреза на слизистой оболочке щеки и наличием выраженной рубцовой деформации в этой области.

Операцию удаления камня начинали с проведения разреза по методу Г.П. Ковтуновича, который обеспечивал достаточный доступ в 3-ёх (из 10) операциях. В 7 наблюдениях дополнительно производили разрез по методу A.B. Клементова для выделения средней трети околоушного протока.

У 1 больного при расположении камня на границе передней и средней третей околоушного протока его удаление произвели с помощью линейного разреза кожи над камнем, который хорошо пальпировался. В этом случае внутриротовой доступ не был показан из-за дальнего расположения и неподвижности камня.

После разреза кожи и откидывания кожно-жирового лоскута производили поиск протока и конкремента. Поиск значительно облегчался при условии, что конкремент пальпировался (8 из 11 операций), либо в случае, когда удавалось глубоко продвинуть слюнной зонд или катетер для использования его в качестве пальпаторного ориентира (3 операции). После рассечения протока нам удалось сразу выделить камень в 10 из 11 операций. В одном случае конкремент сместился в окологлоточную часть ОУСЖ и его удаление провели при помощи промывания железы через рану протока.

После удаления конкремента производили ушивание протока над ранее введенным в него через устье полиэтиленовым катетером. В одном случае, при

наличии выраженного эктазированного участка протока, являвшегося ложем камня, предварительно выполнили иссечение стенки чрезмерно расширенного участка протока для уменьшения просвета. Катетер фиксировали к зубам. Удаление его проводили на 14 сутки. Швы на коже снимали на 7 сутки.

В процессе лечения данной группы больных в одном случае мы наблюдали формирование слюнного свища в предушной области, который был успешно закрыт консервативным путём в течение 3 недель.

При контрольном осмотре 9 из 11 пациентов в сроки свыше 4 лет наблюдения жалоб не предъявляли, ОУСЖ была нормального размера, из околоушного протока получена прозрачная слюна в достаточном количестве.

При контрольном осмотре через 1,5 года 1 больная отметила возникшее однократно за прошедший период припухание в области ОУСЖ, которое самостоятельно прошло и далее не беспокоило. Больная незадолго до осмотра перенесла обострение хронического тонзиллита. На контрольной ДЦСГ патологических изменений со стороны протоковой системы железы не выявили.

Одна больная через 4 года после операции отметила в области поражённой ОУСЖ однократное припухание. При дополнительном обследовании ОУСЖ из её протока выделялась прозрачная слюна. На контрольной ДДСГ выявили участки сужения выводного протока во внутрижелезистой части. Больной рекомендовано динамическое наблюдение.

Результаты нашей работы показали, что удаление конкрементов из ОУСЖ внеротовым доступом показано производить в следующих случаях:

1. Абсолютные показания:

• локализация конкремента в средней и задней третях околоушного протока при отсутствии его передвижения в переднюю треть протока;

• наличие изменений протоковой системы железы, выражающихся в виде расширения околоушного протока, наличии стриктур перед камнем.

2. Относительное показание: неудачные попытки удаления конкремента внутриротовым доступом в анамнезе.

3. Результаты операции погашения функции околоушной слюнной железы у больных со слюннокаменной болезнью

У 5 больных с СКБ ОУСЖ имелись выраженные изменения протоковой системы. После удаления камня эти изменения могли явиться причиной последующих обострений паротита, что мы неоднократно наблюдали после первичного удаления камня в других лечебных учреждениях. С целью предупреждения повторных обострений паротита мы одновременно с удалением камня или спустя время выполняли операцию погашения функции ОУСЖ.

2 (из 5) больных поступили к нам после ранее проведенной операции удаления конкрементов внутриротовым доступом в других лечебных учреждениях (1 больной впоследствии была произведена операция вскрытия флегмоны после обострения паротита). У одного больного в процессе снятия обострения СКБ ОУСЖ мы отметили выход конкремента в полость рта через свищевой ход возле устья околоушного протока. У этих больных обнаружили заращение околоушного протока с последующими частыми обострениями паротита.

У 1 больной выявили камень, расположенный в передней трети околоушного протока, в сочетании с выраженным расширением околоушного протока на всём протяжении и атипичной эктазией добавочной дольки. Ранее больной после обострения калькулёзного паротита проводилась операция вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области в другом лечебном учреждении.

В большинстве случаев (3 из 5) операцию погашения функции ОУСЖ выполняли доступом по методу Г.П. Ковтуновича в сочетании с дополнительным разрезом по методу A.B. Клементова. В 2 случаях удалось выполнить вмешательство без дополнительного разреза. Во 4-ёх случаях мы столкнулись с невозможностью введения слюнного зонда в околоушный проток в связи со стриктурой, из-за чего для поиска пришлось ориентироваться на расширенный проток.

После санации протоковой системы всем больным произвели ушивание расширенной части протока по методу Афанасьева-Стародубцева-Абдусаламова. В послеоперационном периоде назначали Sol. Atropini suif. 0.1% - 8 gutts. за 30 минут до еды на 7 суток в сочетании с давящей асептической повязкой из поролона на область поражённой железы. Швы снимали на 7-е сутки после операции.

У одной больной наблюдали возникновение слюнного свища на 3-й сутки после операции, который закрылся после наложения пластиночных швов.

Все 5 пациентов данной группы в динамике наблюдений в срок до 4 лет наблюдения жалоб не предъявляли. Припуханий и обострений за период наблюдения не отмечали.

Таким образом, результаты нашей работы показали, что операцию погашения функции ОУСЖ у больных с СКБ показано выполнять в следующих случаях:

1. Абсолютные показания:

• выраженные деформации протоковой системы железы с наличием множественных эктазий и стриктур;

• наличие в анамнезе случаев неоднократного обострения хронического паротита, которые приводили к развитию флегмон околоушно-жевательной области.

2. Относительное показание: рецидив камнеобразования.

Группа II. Результаты лечения больных с выраженными деформациями

протоковой системы околоушной слюнной железы без наличия камня

При лечении данных больных мы использовали оперативные вмешательства как сохраняющие функцию СЖ с восстановлением диаметра и проходимости околоушного протока, так и методы, направленные на погашение секреторной функции СЖ при невозможности восстановления нормального слюноотделения.

1. Результаты лечения больных с врождёнными и приобретёнными изменениями протоковой системы, направленного на улучшение слюноотделения

Методы оперативного вмешательства, направленные на восстановление нормального слюноотделения, мы выполнили у 3 больных.

У 2-х больных в результате обследования мы выявили расширение околоушного протока по типу «мегастенона» на всём его протяжении. При этом у одного больного обнаружили равномерное расширение околоушного протока со стриктурой в области устья. В данном случае мы выполнили операцию по пластике нового устья языкообразным лоскутом.

У другой больной при значительном расширении протока оперативное

вмешательство по уменьшению диаметра протока провели наружным доступом с целью иссечения стенки расширенного протока и последующим ушиванием протока на полиэтиленовом катетере.

У всех больных катетер оставляли на 14 суток с целью предупреждения образования стриктур.

В третьем наблюдении мы произвели пластическое восстановление протока при полном посттравматическом слюнном свище путём сшивания дистальной и проксимальной частей околоушного протока на катетере конец в конец по методу Е. Halsband в нашей модификации: под общим обезболиванием в свищевой ход и в устье протока ввели слюнные зонды. Произвели разрез кожи в левой щёчной области, окаймляя наружное отверстие слюнного свища. Ориентируясь на зонд, тупым и острым путём выделили задний отдел околоушного протока с использованием удержания выходного отверстия свища на кожном лоскуте, что значительно облегчало этот этап операции и отличало его от метода Е. Halsband. Далее от рубцово-измененных тканей выделили передний отдел протока, а рубцово-изменённые концы протоков отсекли. На конец слюнного зонда, находящегося в переднем отделе протока, надели полиэтиленовый катетер и вывели его в полость рта. Другой конец катетера ввели в заднюю часть протока. Концы протока сшивали друг с другом конец в конец полиамидной нитью 7-0. Кожу ушивали непрерывным внутрикожным швом.

2 пациента данной группы на контрольном осмотре в срок до 3 лет жалоб не предъявляли. Один пациент через 6 лет после операции пластики нового устья протока ОУСЖ отметил периодически возникающее припухание в области поражённой СЖ. При осмотре выявлено, что вновь созданное устье окружено рубцо-во-измененной слизистой оболочкой, слюна выделяется в нормальном количестве с примесями. Больному предложено провести операцию погашения функции ОУСЖ, от которой он отказался. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Таким образом, результаты нашей работы показали, что у больных с изменениями протоковой системы операции, направленные на улучшение проходимости слюны, показано проводить в следующих случаях:

1. наличие полного нарушения проходимости слюны по околоушному протоку (например, при полном слюнном свище околоушного протока);

2. равномерное значительное расширение околоушного протока, сочетающееся с небольшими сужениями на протяжении его длины либо в области устья.

2. Результаты оперативных вмешательств у больньа с выраженными изменениями протоковой системы, направленных на погашение секреторной функции околоушной слюнной железы.

В случае выраженных изменений протоковой системы, приводящих к частым обострениям хронического паротита, наличии в анамнезе флегмон околоушно-жевательной области и желании больного избавиться от постоянного симптома «слюнной колики» мы проводили операцию погашения функции ОУСЖ (рис. 2). Всего данный метод лечения мы провели у 10 больных.

в - видны две рассечённые ампулы околоушного протока г - участки иссеченной стенки расширенного

со стриктурой между ними (показана стрелкой) околоушного протока

Рис. 2 - Больной А. Этапы операции погашения функции околоушной слюнной железы при выраженной деформации протоковой системы

У всех больных выявили выраженные деформации протоковой системы. У 6-ти (из 10) больных деформации обнаружили во внутрижелезистых отделах околоушного протока, у 4-ёх - как во внутри-, так и во внежелезистых отделах.

Эти деформации выражались в виде эктазий околоушного протока (8 больных), у 4-ёх из них перед эктазированным участком была выявлена стриктура. У 2-х больных деформации выражались в изменениях, характерных для паренхиматозного паротита. У одной больной в сочетании с расширением протока наблюдали его чрезмерную извитость по типу «ломаной прямой».

У 3-ёх больных до обращения к нам были произведены операции вскрытия флегмон околоушно-жевательной области, возникших в результате неоднократных обострений паротита. Одной больной данное вмешательство выполняли 8 раз в течение 5 лет.

8 больным оперативное вмешательство выполнили наружным доступом по методу Г.П. Ковтуновича. В 2 случаях для расширения операционного поля выполнили дополнительный разрез по методу A.B. Клементова. У всех больных проводили перевязку как основного протока, так и протоков I порядка, впадавших в него, для предотвращения образования слюнной опухоли.

В послеоперационном периоде назначали Sol. Atropini suif. 0.1% - 8 gutts. за 30 минут до еды на 7 суток. При ежедневных перевязках применяли давящую асептическую повязку из поролона на область поражённой железы. Швы снимали на 7-е сутки после операции.

У двух больных в послеоперационном периоде отметили образование слюнных свищей, которые закрылись после наложения швов. У одной больной выявили «слюнную опухоль», которую устранили в течение 1 месяца путём аспирации содержимого с последующим введением гипертонического раствора в полость на 5 минут. У одной больной отметили снижение подвижности верхней губы на стороне операции, которое восстановилось за 1 неделю.

В срок от 3 до 6,5 лет 9 из 10 пациентов жалоб не предъявляли. Обострений и припуханий не было. 1 пациентка при осмотре через 10 месяцев после операции отметила однократное припухание в ОУСЖ, которое самопроизвольно прошло.

Результаты нашей работы показали, что у больных с выраженными изменениями протоковой системы показана операция погашения секреторной функции ОУСЖ с целью предотвращения обострения паротита в следующих случаях:

1. Абсолютные показания:

• выраженные изменения протоковой системы железы, приводящие к частому развитию обострений и не поддающиеся консервативному лечению;

• случаи обострения хронического паротита, потребовавшие выполнение наружных разрезов из-за развития флегмоны.

2. Относительное показание: желание больного избавиться от частых обострений паротита.

Выводы

1. Врождённые выраженные деформации протоков околоушной слюнной железы встречаются редко и составляют 3% от всех форм хронического сиаладенита. Это заболевание трудно поддаётся консервативному лечению, часто приводит к возникновению обострений хронического паротита (до 7-8 раз в год) вплоть до развития флегмоны околоушно-жевательной области, значительно снижая уровень качества жизни пациента.

2. В отдалённые сроки наблюдения после реконструктивно-пластических операций по поводу слюннокаменной болезни и протоковых деформаций околоушной слюнной железы повторных обострений паротита или рецидива камнеобра-зования не наблюдается в 100% случаев.

3. Степень выраженности и характер протоковых деформаций околоушной слюнной железы, локализация и подвижность конкремента имеют основное значение для выбора адекватного метода оперативного лечения больных слюннокаменной болезнью и протоковыми деформациями. Использование разработанных методов оперативного лечения приводит к статистически значимому (р <0,01) исчезновению клинических проявлений заболевания.

4. Наличие выраженных деформаций протоковой системы околоушной слюнной железы, не поддающихся консервативной терапии, является показанием для проведения операции погашения функции околоушной слюнной железы.

Данный метод может быть безопасной альтернативой в случаях, когда консервативная терапия не приносит положительных результатов. При равномерном расширении околоушного протока рекомендуется проведение операций, направленных на улучшение слюноотделения и исключение ретенции слюны путём иссечения стенок протока.

Практические рекомендации

1. Для диагностики слюннокаменной болезни околоушной слюнной железы показано использовать дигитальную динамическую сиалографию с целью выбора показаний к тому или иному методу хирургического лечения.

2. Перед оперативным вмешательством с использованием наружного доступа по поводу слюннокаменной болезни или выраженных протоковых деформаций рекомендуется предварительно максимально глубоко вводить слюнной зонд в околоушный проток, что значительно облегчает дальнейшие этапы операции.

3. В послеоперационном периоде у больных после операции погашения функции околоушной слюнной железы рекомендуется использовать давящую повязку из поролона для профилактики образования слюнных свищей и «слюнных опухолей».

4. Восстановление проходимости околоушного протока при полном наружном слюнном свище по методу Е. Halsband рекомендуется осуществлять без выделения начального отдела свища от кожи, что облегчает дальнейший поиск дистальной части околоущного протока.

5. Конкременты из переднего отдела околоушного протока предпочтительно удалять доступом со стороны полости рта, используя при этом полуовальный разрез, окаймляющий устье протока. Конкременты из среднего и заднего отделов околоушного протока при наличии стриктуры перед ними предпочтительно удалять наружным доступом.

6. При выполнении операции погашения функции околоушной слюнной железы наряду с околоушным протоком предпочтительно также производить перевязку протоков 1-го порядка, впадающих в него.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Афанасьев В.В., Дубов Д.В. Новый метод оперативного лечения полного наружного слюнного свища околоушного протока // Стоматология. - 2013. - Т.

92-№ 3. - С. 38-39.

2. В. Афанасьев, Д. Дубов Новый метод оперативного лечения полного наружного слюнного свища околоушного протока // Российская стоматология. — 2013. — № 3. - С. 7-9.

3. В. Афанасьев, Д. Дубов Особенности удаления слюнных камней, расположенных в околоушной слюнной железе // Cathedra. - 2013. - № 44. - С. 28-29.

4. Дубов Д.В. Методы погашения функции околоушной слюнной железы // Dental Forum. - 2013. -№ 3 . - С. 42-43.

5. Афанасьев В.В., Дубов Д.В. Новый метод лечения хронического сиаподохита околоушной железы при врождённом расширении протоков различного калибра /Сборник материалов III Национального конгресса «Пластическая хирургия». -М., 2012.-С. 119-120.

6. Афанасьев В.В., Дубов Д.В. Хирургическое лечение протоковых деформаций (эктазия или стриктура) околоушной слюнной железы/Сб. трудов IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М., 2012. - С. 34-35

7. Афанасьев В.В., Дубов Д.В. Лечение больных с врождённой эктазией околоушного протока с помощью погашения функции околоушной слюнной железы (случай из практики) /Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева «Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения». - М., 2012.-С. 15-16

8. Афанасьев В.В., Дубов Д.В. Методика удаления слюнных камней с помощью полуовального разреза, окаймляющего устье околоушного протока /Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева «Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения». - М., 2012. - С. 17-18

9. Дубов Д.В. Особенности удаления слюнных камней, расположенных в околоушном протоке // Dental Forum. - 2012. -№ 3. - С. 33-34.

10. Дубов Д.В. Оперативное вмешательство при врождённой протоковой деформации околоушной слюнной железы (случай из практики) // Dental Forum. - 2011. -№ 3. - С. 47.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 363. Тираж 100 экз.

U - - 3 О 6 T

20

406441

2014064415