Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Дигитальная сиалография в диагностике слюннокаменной болезни

На правах рукописи УДК: 616. 316-003.7-073.7

ЛИТВИН ВЛАДИМИР ОЛЕГОВИЧ

ДИГИТАЛЬНАЯ СИАЛОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.14 - «Стоматология»

14.01.13 — «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Москва-2010

004611626

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Абдусаламов Магомед Расулович доктор медицинских наук, профессор Лежнев Дмитрий Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «_»_2010г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент,

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Среди всех воспалительных заболеваний слюнных желез слюнно-каменная болезнь (СКБ) является самой распространенной, на долю которой (согласно литературным данным) приходится до 78,0%. Поднижнечелюстные слюнные железы поражаются наиболее часто: в 90-95% случаев (Сазама Л., 1971; Ромачева И.Ф. и соавт., 1987; 1го Н. ег а!., 1998; ЕэсисНег М.Р. е1 а1., 2003; КаЬ Р., РгйвсЬ М.Н., 2003).

Несмотря на высокую распространенность заболевания, СКБ нередко длительное время остается нераспознанной, вследствие чего больные получают несвоевременную или неадекватную помощь. Длительное течение заболевания приводит к развитию хронического сиаладенита, лечение которого представляет значительные трудности. Используемые в настоящее время методы выявления конкрементов (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сиалография) имеют свои преимущества и недостатки, но не всегда позволяют получить данные по топографической анатомии протоковой системы по отношению к слюнному камню, в динамике исследования, на разных этапах заполнения и опорожнения протоков железы. Эхография и компьютерная томография слюнных желез не позволяют в полной мере оценить анатомические особенности протоковой системы в целом и степень обтурации конкрементом протоков.

В настоящее время в связи с развитием лучевых методов диагностики на основе цифровых технологий, расширились возможности визуализации в реальном режиме времени заполнения контрастным веществом протоков железы и его эвакуацию с оценкой амплитуды движения конкрементов по протоку и степени обтурации протока камнем. Возможность оценки эвакуаторной способности железы и амплитуды движения конкремента по протоку, являются важными составляющими дигитальной динамической сиалографии (ДДСГ) в сравнении с графическим режимом исследования.

3

Кроме того, при наличии нескольких конкрементов в протоках одной железы, графические методы исследования слюнных желез не позволяют установить камень, оказывающий наибольшее сопротивление оттоку секрета из железы. Получение полной картины заболевания важно для правильного планирования лечения больных СКБ.

В зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования диагностики и планирования лечения, больных СКБ на основе данных цифровых рентгенологических технологий. Недостаточно разработаны объем и последовательность лучевого этапа обследования больных СКБ. Отсутствует информация об эффективности ДДСГ.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и лечения больных слюннокаменной болезнью.

Задачи исследования

1. Провести комплексное клиническое обследование больных слюннокаменной болезнью.

2. Оценить диагностическую эффективность дигитальной динамической сиалографии у больных слюннокаменной болезнью.

3. Уточнить и дополнить лучевую семиотику слюннокаменной болезни.

4. Провести анализ результатов лечения больных слюннокаменной болезнью, у которых на этапе планирования была проведена дигитальная динамическая сиалография.

5. Выработать показания для проведения дигитальной динамической сиалографии в комплексном обследовании больных слюннокаменной болезнью.

Научная новизна

Впервые оценена эффективность новой диагностической методики у больных слюннокаменной болезнью.

Уточнена и дополнена лучевая семиотика слюннокаменной болезни по данным дигитальной динамической сиалографии.

Сформулированы показания к дигитальной динамической сиалографии.

Разработанный метод позволил улучшить результаты лечения больных слюннокаменной болезнью.

Практическая значимость работы

Усовершенствованный метод дигитальная динамическая сиалография позволяет оптимизировать этап лучевого обследования больных слюннокаменной болезнью.

Методика позволяет выбрать оптимальный метод лечения больных слюннокаменной болезнью.

Методика легко воспроизводима в специализированных ЛПУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исчерпывающую информацию о состоянии протоковой системы и паренхимы слюнной железы при обследовании дают общие, частные и специальные методы исследования.

2. Информацию о положении конкремента, его подвижности, амплитуде смещения и отношение к протоковой системе слюнной железы позволяет получить современный высокоинформативный метод диагностики дигитальная динамическая сиалография.

3. Полученная при дигитальной динамической сиалографии информация о состоянии протоковой системы и паренхимы слюнной железы, позволяет хирургу выбрать правильную тактику лечения.

4. Выбранный на основании результатов дигитальной динамической сиалографии метод лечения больных слюннокаменной болезнью дает высокий положительный результат.

5. При наличии нескольких конкрементов в протоках одной слюнной железы дигитальная динамическая сиалография позволяет выявить «ведущий» слюнной камень.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой травматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры лучевой диагностики МГМСУ, а также в практическую работу Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн.

Участие автора

Был обследован 171 пациент с заболеваниями слюнных желез. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: цифровое рентгенологическое исследование, МСКТ, УЗИ. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики СКБ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии и лучевой диагностики МГМСУ (протокол №.9 от 27 апреля 2010 г.); на 1 съезде лучевых диагностов южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 -в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 5 таблиц и 16 рисунков. Список литературы состоит из 251 источника (из них 104 отечественных и 147 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Основой работы явился анализ результатов обследования и лечения 171 больного с подозрением на СКБ. В общей сложности была выполнена 171 ДДСГ (50 - ОУСШ, 121 - ПЧСЖ). У 98 больных выявлены другие заболевания слюнных желез. СКБ диагностировали у 38 (52,1%) женщин и 35 (47,9%)мужчин в возрасте от 19 до 80 лет.

У 67 (91,8%) пациентов камень локализовался в поднижнечелюстной слюнной железе. Из них у 50 больных конкремент располагался во внежелезистом отделе протока, а у 21 пациента - во внутрижелезистых его отделах. У 2 больных СК локализовались, как во внутрижелезистых, так и во внежелезистом отделах протока ПЧСЖ. Два и более камней в протоках одной ПЧСЖ наблюдали у 8 больных.

У 6 (8,2%) пациентов СКБ были поражены ОУСЖ. Из них у 4 больных слюнной камень располагался в околоушном протоке, у 2 - во внутрижелезистых его отделах.

В начальной стадии СКБ обратились 14 (19,2%) больных, в клинически выраженной - 49 (67,1%), в поздней - 10 (13,7%) человек.

Длительность заболевания коррелировала со стадией процесса и составила от 10 дней до 8 лет.

Изучение клинического течения СКБ осуществлялось при диспансерном наблюдении за больными на протяжении до 2 лет.

В рамках клинико-инструментального обследования использовались общие, частные и специальные методы исследований.

Частные методы исследования включали зондирование протока, обзорную рентгенографию слюнных желез, сиалографию, ДДСГ.

При наличии у пациентов СКБ в остром периоде, когда проведение ДДСГ было невозможно, использовали обзорную рентгенографию или УЗИ.

Обзорная рентгенография была проведена 4 больным с подозрением на СКБ. Во всех случаях больные обращались в острый период болезни.

Рентгенография ОУСЖ (2 больных) проводилась в прямой, а ПЧСЖ (2 больных) в боковой проекциях.

Традиционная сиалография была выполнена 26 (35,0%) пациентам.

ДДСГ проводили во всех случаях. Данная методика проводилась на ангиографе PHILIPS INTEGRIS 5000 (PHILIPS, Голландия) с режимом съемки 25 кадров/с.

В качестве контрастного вещества использовали водорастворимый йодсодержащий препарат «Омнипак 350», который в количестве от 1,0 до 3,0 мл вводили в проток через полиэтиленовый катетер диаметром 0,6 или 1,0 мм. Контрастирование проводилось вручную под рентгенотелевизионным контролем. Полученный результат записывался на цифровой носитель в режиме видео - и покадровой съемки. Для получения изображения использовали боковую проекцию. Появление болезненности при контрастировании или достаточная степень наполнения слюнной железы служили сигналом к извлечению катетера и началу эвакуации контрастного вещества. Глотательные движения пациента стимулировали эвакуацию рентгенопозитивного средства из протоковой системы ПЧСЖ, поэтому мы просили больных во время исследования проглатывать слюну. В отдельных случаях, больше применяемых к околоушным слюнным железам, для лучшего обзора рентгенологической картины в момент исследования меняли положение головы больного. Всем пациентам во избежание перфорации стенки протока и развития других осложнений исследования проводились в период ремиссии.

При анализе дигитальных сиалограмм оценивалась визуализация конкремента на экране до начала исследования, в момент контрастирования слюнной железы и после удаления катетера. Важными параметрами были локализация камня (в основном выводном протоке, во внутрижелезистых протоках), возможности смещения конкремента и ее амплитуды, количество дефектов наполнения и выявление «причинного» камня, степень обтурации протока камнем. Также обращалось внимание на контуры, форму, структуру протоков и паренхимы, смещаемости основного протока и эластичность его

стенок. Функциональное состояние железы определялось ее способностью к наполнению и эвакуации контрастного вещества.

КТ слюнных желез проведена в отделениях компьютерной томографии кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Исследования выполнены на мультиспиральном компьютерном томографе PHILIPS BRILLIANCE 64 (PHILIPS, США).

Эхография проведена у 8 госпитализированных больных СКБ.

Всем 73 больным (67 - ПЧСЖ, 6 - ОУСЖ) после подтверждения диагноза СКБ проведено хирургическое удаление конкремента из различных отделов протока околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез. 5 больным удалена слюнная железа вместе с камнем (5 - ПЧСЖ).

В стадии обострения СКБ хирургическое лечение не проводилось.

Для оценки результатов лечения больных СКБ в сроки до 2 лет произвели контрольное обследование 9 (12,0%) пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате анализа жалоб 73 больных выяснили, что большинство из них (66 больных - 90,4%) беспокоило появление или увеличение припухлости в области, пораженной слюнной железы во время еды, особенно при приеме острой, соленой или кислой пищи. Боли во время еды беспокоили 41 (56,2%) из 73 больных. Основная симптоматика больных СКБ представлена на рис. 1.

□ 8

011 Э 9«

"ТОТ"

80

□ покалывание и жжение в слюнной железе

■ ксеростомия

□ солоноватый лриакус слюны

□ уплотнение лод языком

□ увеличение слюнной железы

□ болевой симптом

Рис. 1. Соотношение количества больных по характерным жалобам. После появления первых клинических признаков СКБ к врачу сразу обратились 46 (63,0%) пациентов. Из них 5 больных обратились к лор-врачу,

к терапевту - 30, к стоматологу - 11. Эти данные свидетельствуют о необходимости знаний клиники СКБ указанными специалистами.

Из 46 больных, обратившихся к врачу в начале заболевания, всем было проведено лечение. Антибиотиколечение назначено 46 (100,0%) больным, 6 пациентам дополнительно назначена физиотерапия.

Из перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных СКБ наиболее часто встречались: гипертоническая болезнь - 51 (70,0%) больной, почечнокаменная болезнь - 13 (18,0%), желчекаменная болезнь - 9 (12,3%), язва 12-ти перстной кишки - 16 (22,0%). Большое количество пациентов (30,0%) с камнями в почках и желчевыводящих путях среди больных СКБ косвенно указывает на наличие общих механизмов образования камней в организме, где ведущую роль занимает нарушение обмена веществ.

Зондирование протока с диагностической целью проведено 171 больному с подозрением на СКБ. С помощью зондирования достаточно достоверно определили наличие стриктуры в протоке у 11 (15,0%) больных. Выявить слюнной камень в протоке удалось у 32 (43,8%) больных с локализацией конкремента в ПЧСЖ и у 2 (2,7%) пациентов - в ОУСЖ.

На рентгенограммах околоушной области в прямой проекции выявить конкремент удалось у 2 из 2 больных СКБ ОУСЖ.

Сиалографию производили с целью получения информации о строении протоков и паренхимы слюнной железы. Исследование пораженной СЖ провели 26 больным СКБ в период относительной ремиссии заболевания.

Анализ сиалограмм у 5 больных СКБ в начальной стадии показал, что паренхима железы была четкой у 4 больных, у 1 сиалографическая картина была нечеткая. В клинически выраженной стадии СКБ паренхима слюнной железы была четкой у 8 из 16 больных, нечеткой - у 4 и не определилась у 4 пациентов. В поздней стадии заболевания паренхима железы была четкой у 2 из 5 больных, нечеткой - у 1 и не определилась у 2 пациентов.

Анализ строения протоковых систем слюнной железы по сиалограммам 4 больных СКБ ОУСЖ показал, что у 2 больных протоки 2-3 порядков были

10

равномерно сужены, у 1 - равномерно расширены, у 1 - расширены с участками сужения.

По данным сиалографии изучено строение околоушных протоков на сиалограммах 4 больных СКВ. При .этом обнаружили, что у 2 больных они были равномерно сужены, у 1 - равномерно расширены и у 1 - расширены с участками сужения.

Анализ строения протоковых систем слюнных желез по сиалограммам 21 больного СКБ ПЧСЖ показал, что у 9 (43,0%) больных протоки 2-3 порядков были равномерно сужены, у 5 (24,0%) - равномерно расширены, у 3 (14,0%) - расширены с участками сужения и у 4 (19,0%) больных протоки 2-3 порядков были в пределах нормы.

Сиалографическая картина поднижнечелюстных протоков 21 больного СКБ показала, что у 9 (43,0%) больных они были равномерно сужены, у 5 (24,0%) - равномерно расширены, у 3 (14,0%) - расширены с участками сужения, у 4 (19,0%) больных поднижнечелюстные протоки были в пределах нормы.

У 21 (42,0%) больного СКБ конкременты на сиалограммах определялись в виде дефекта наполнения протока на фоне контрастного вещества.

Следует отметить, что у 19 (90,0%) из этих больных камни были рентгеноконтрастными.

У 3 больных СК располагался в околоушном протоке, у 2 - в протоках 1-3 порядков. Из 5 больных, у которых в околоушном протоке имелся слюнной камень, у 2 он локализовался в переднем отделе и у 3 - в заднем отделе.

Среди всех больных СКБ ПЧСЖ у 17 больных СК располагался в поднижнечелюстном протоке, у 3 - в протоках 1-3 порядков и у 1 больного конкременты находились как в основном, так и в протоках 1-3 порядков.

Наблюдение за больными, которым была проведена сиалография, показало, что у 5 (19,0%) больных после проведения сиалографии наступило

11

обострение СКБ. Это было связано с тем, что введение контрастного вещества смещало конкремент и препятствовало эвакуации секрета и контрастного вещества.

ДДСГ провели всем больным. Данная методика отличалась от обычной сиалографии тем, что введение и выход контрастного вещества из протоков железы визуализировались на экране ангиографа.

В результате проведенного анализа всех дигитальных сиалографий оказалось, что слюнные камни в некоторых случаях могут перемещаться по протоку. Это перемещение отчетливо определяется на экране аппарата. Таким образом, все слюнные камни мы условно разделили на подвижные и неподвижные. Подвижными мы считали те камни, которые перемещались по протоку на расстояние больше своего размера

В переднем отделе протока камни подвижными были у 7 (9,6%) больных (7-ПЧСЖ).

В заднем отделе протока камни подвижными были у 4 (5,5%) больных (1 -ОУСЖ; 3 -ПЧСЖ).

В переднем и заднем отделах протока подвижных конкрементов не выявлено.

По локализации конкрементов в слюнной железе больных разделили на 3 группы (табл. 1).

Распределение больных по локализации камня в протоках слюнных желез.

Таблица 1

1 группа 2 группа 3 группа

Слюнна В переднем отделе В заднем отделе протока В переднем и заднем

я железа протока отделах протока

Подвижные Неподвижные Подвижные Неподвижные Подвижные Неподвижные

ОУСЖ - 4 1 1 - -

ПЧСЖ 7 39 3 16 - 2

В 1-ю группу вошли 50 (68,5%) пациентов от общего количества

больных с локализацией камня в переднем отделе основного протока. В

12

подгруппе 1а у 7 (9,6%) больных - слюнные камни имели подвижность. В подгруппу 16 попали 43 (59,0%) пациента у которых конкременты не смещались.

У больных подгруппы 1а при ДДСГ определяются следующие признаки СКБ: конкременты крупные, округлой или вытянутой формы, расположенные в расширенной передней и средней частях основного протока; в области устья всегда есть резко выраженное сужение, ограничивающее медиальное смещение слюнного камня; наполнение слюнной железы свободное, а эвакуация контрастного вещества после смещения камня кпереди затруднена; паренхима железы и внутрижелезистые протоки четко контрастируются.

В подгруппе 16 при ДДСГ выявлено: в переднем отделе протока визуализируется неподвижный конкремент округлой или овальной формы, как правило, крупного размера. Паренхима и внутрижелезистые протоки контрастируются только у 24 (56,0%) пациентов. Наполнение и эвакуация затруднены в одинаковой мере.

Ко 2-й группе, с локализацией камня в заднем отделе слюнной железы отнесли 21 (29,0%) пациента.

Подгруппа 2а с подвижными конкрементами в заднем отделах состояла из 4 (5,5%) больных (1 - ОУСЖ, 3 - ПЧСЖ).

В подгруппу 26 вошли 17 (23,0%) больных с неподвижными конкрементами в заднем отделе протока слюнной железы (1 - ОУСЖ, 16 -ПЧСЖ).

У больных подгруппы 2а при ДДСГ были выявлены следующие признаки: конкремент располагался в дистальном отделе выводного протока; его размер и форма зависели от продолжительности заболевания; медиальное смещение ограничено сужением протока; передний и средний отделы не изменены; паренхима и внутрижелезистые протоки четко контрастировались; чем дистальнее расположен слюнной камень, тем более выражены явления сиалодохита протоков. Наполнение железы не

13

затруднено, эвакуация после смещения камня кпереди до сужения значительно затруднена.

В подгруппе 26 при исследовании перед конкрементом находилось сужение протока. Размеры камней варьировали от 2,0 до 20,0мм, округлые или принимали форму протока. При введении контрастного вещества наполнение происходило затруднительно. Эвакуация была также замедлена. При наличии крупных слюнных камней паренхима контрастировалась не полностью, а во внутрижелезистых протоках присутствовали явления сиалодохита.

Как в переднем, так и в заднем отделе основного протока, подвижные камни дают более яркую симптоматику СКВ (слюнная колика). Припухлость и увеличенность слюнной железы чаще' встречается у пациентов с неподвижными камнями. Чем больше размер конкремента, тем больше ретенция секрета.

Сравнив результаты дигитальной сиалографии и клинической картины заболевания в обеих группах, можно утверждать, что камень в переднем отделе основного протока вызывает более выраженную клиническую картину СКВ. В сроки до 3 лет обращаемость пациентов 1-й группы составила 84,0% (42 пациента из 50), в то время как во 2 - й группе в этот же период только 48,0% (10 пациентов из 21).

К 3-й группе были отнесены 2 (3,0%) пациента, у которых камни локализованы как в переднем, так и в дистальном отделе основных протоков ПЧСЖ. Подвижных конкрементов не было выявлено.

Паренхима железы и внутрижелезистые протоки контрастировались не четко; наполнение и эвакуация контрастного вещества были затруднены в одинаковой мере.

В табл.2 представлена длительность заболевания больных СКБ.

Количество пациентов в различных стадиях и сроках СКБ.

Таблица2

Сроки от начала заболевания Стадия заболевания Итого

1-я 2-я 3-я

Абс % Абс % Абс % Абс %

До 1 года 7 9,6 19 26,0 2 2,7 28 38,3

1-3 года 4 5,5 20 27,4 3 4,1 27 37,0

Более 3 лег 3 4,1 10 13,7 5 6,9 18 24,7

Всего 14 19,2 49 67,1 10 13,7 73 100,0

У больных, страдающих СКБ и имеющих в пораженной железе несколько камней, всегда есть «ведущий» камень, который определяет клиническую картину и ход течения болезни. Второй конкремент в той или иной степени увеличивает ретенцию секрета, отягощая клиническую картину. В нашей работе у 7 (9,0%) больных было 2 и более конкрементов.

Анализ результатов, полученных с помощью ДДСГ, дал возможность определить наличие и «поведение» слюнного камня у 73 (из 75) больных, что составило 97,0%. У 2 больных, у которых предварительно на этапе исследования была исключена СКБ, впоследствии были обнаружены камни: у одного в ПЧСЖ - во время оперативного вмешательства, а у другого камень, который располагался в мягких тканях щеки вне протока ОУСЖ, был обнаружен при помощи компьютерной томографии.

Из специальных методов исследования использовали МСКТ и УЗИ.

МСКТ слюнных желез провели 3 пациентам с локализацией слюнного камня в ОУСЖ. Это составило 2,0% от общего числа обследованных больных СКБ. У 1 из этих больных метод позволил исключить наличие СКБ. МСКТ слюнных желез назначали тем больным, у которых анализ результатов общих и частных методов исследования достоверно не подтвердил наличие СК и (или) не определил его взаиморасположения с окружающими анатомическими структурами.

УЗИ слюнных желез провели 8 больным СКБ. В результате использования УЗИ СЖ, как самостоятельного метода диагностики у 8 больных СКБ, конкременты выявили у 7 (87,0%) пациентов.

Таким образом, ДДСГ - современный высокоинформативный метод, позволяющий получить важную информацию о характере калькулезного поражения слюнной железы (наличие конкремента, его соотношения с протоковой системой, подвижностью, локализацией и т.д.). Применение данной методики исследования в период ремиссии с контролем контрастирования протоковой системы позволило избежать большинства осложнений, в том числе и обострения СКБ. Дополнительное использование специальных методов, таких, как МСКТ и УЗИ, позволяет получить дополнительную дифференциально-диагностическую информацию в сложных случаях, особенно при планировании хирургического лечения.

Полученные при дигитальной сиалографии анатомо-топографические данные о взаимоотношениях слюнного камня и слюнной железы тесно связаны с клинической картиной СКБ больного. Локализация и «поведение» конкремента определяют не только жалобы пациента, но и течение всей болезни, а в дальнейшем и выбор хирургического вмешательства.

На основании полученных результатов исследования всем больным СКБ провели хирургическое лечение.

Применение органосохраняющих операций было приоритетной задачей, так как ОУСЖ или ПЧСЖ играют большую роль в организме человека. Но при наличии показаний мы проводили и экстирпацию слюнной железы (рис. 2).

100%

□ операции экстирпации железы

Ш

□ органосохран яющие операции

Рис. 2. Соотношение проводимых оперативных вмешательств. 16

Планирование хирургического лечения основывалось на результатах методов обследования, и, прежде всего данных ДДСГ. Она позволила оценить локализацию конкремента в протоках слюнных желез, наличие подвижности, размера и формы слюнного камня, их количество, а также диаметр и особенности основного протока (наличие стенозов перед камнем, соотношение между отделами протоков и др.).

Конкремент удаляли оперативным путем из области его залегания в протоке внутриротовым или наружным доступами, а для профилактики рецидива СКБ органосохраняющие операции дополняли пластикой нового устья выводного протока.

У 5 больных с поражением ПЧСЖ произвели удаление всей железы вместе с камнем. У 2 больных с поражением ОУСЖ произвели оперативную санацию протока наружным доступом с помощью разреза по Ковтуновичу-Клементову. Из них у 1 больного оперативное лечение закончилось погашением функции железы по методу Афанасьева-Стародубцева-Абдусаламова. У 66 больных произвели удаление слюнных камней внутриротовым доступом. У 58 больных (4 -ОУСЖ, 54 - ПЧСЖ) внутриротовое удаление камней сочеталось с пластикой нового устья выводного протока.

В острой или обострении хронической стадии СКБ оперативных вмешательств не проводили.

Тактика хирургического лечения больных СКБ зависела от ее стадии, клинической формы, локализации и «поведения» конкремента, анатомо-топографических особенностей и функционального состояния слюнной железы.

Всего прооперировано 50 пациентов 1-й группы. (4 - ОУСЖ, 46 -ПЧСЖ).

У больных этой группы конкремент локализовался в переднем отделе выводного протока пораженной слюнной железы. При подвижности камня разрез проводился в области самого медиального его смещения. Всем

17

пациентам группы была проведена органосохраняющая операция внутриротовым доступом с пластикой нового устья основного протока. При наличии стеноза, пластика протока проводилась дистальнее. Размеры камней варьировались от 2,0мм до 15,0мм.

Операцию всем пациентам провели под местной лингвальной или мандибулярной анестезией, при этом использовали внутриротовой доступ.

Пластику нового устья поднижнечелюстного протока осуществляли после линейного разреза слизистой оболочки в переднем отделе подъязычной области над протоком на протяжении от клыка до первого премоляра, медиальнее подъязычного валика. Тупым путем выделяли проток, рассекали его продольным разрезом длиной около 10,0мм, а края пришивали к краям слизистой оболочки подъязычной области.

Во время операции пластики нового устья производили удаление слюнного камня. Если у больных было несколько конкрементов, расположенных в протоке дистальнее, удаляли их с помощью иоретажной ложки, введенной в проток через рану.

Из 50 больных, которым мы провели операцию по созданию нового устья в переднем отделе протока (4 больных - ОУСЖ, 46 больных - ПЧСЖ), у 42 (84,0%) пациентов новое устье функционировало хорошо. При осмотре этих больных в отдаленные сроки новое устье принимало овальную или щелевидную форму, а при массировании железы выделялась прозрачная слюна. У 8 (16,0%) больных (4 - ОУСЖ, 4 - ПЧСЖ) произошло значительное сужение нового устья.

Всего во 2 - й группе была проведена 21 операция 21 пациенту (2 -ОУСЖ, 19-ПЧСЖ).

Хирургическое лечение в условиях стационара произвели 21 пациенту.

У больных со слюнным камнем, локализованным в дистальном отделе околоушного протока, было проведено хирургическое вмешательство наружным доступом. У 1 больного оперативное лечение закончилось погашением функции железы по методу Афанасьева-Стародубцева-

18

Абдусаламова. У второго больного удалили камень размером 5,0мм. Слюнной камень имел округлую форму, по сравнению с овальными конкрементами переднего отдела околоушного протока, на поверхности присутствовали продольные желобки.

Операции производили под общим обезболиванием. Разрез производили по методу Ковтуновича-Клементова.

Хирургическое лечение больных СКБ с локализацией конкремента в дистальном отделе выводного протока ПЧСЖ проводилось двумя вариантами: с экстирпацией слюнной железы (5 пациентов) или органосохраняющая операция внутриротовым доступом с пластикой нового устья протока (4 больных) или без нее (12 больных).

Два и более конкремента в задних отделах поднижнечелюстного протока диагностировали у 2 больных.

Для обезболивания в области оперативного вмешательства проводили мандибулярную и лингвальную анестезии.

В начале определяли локализацию конкремента путем бимануальной пальпации. По данным ДДСГ, в случае подвижности камня была известна амплитуда его перемещений. Тем больным, которым планировалась пластика нового устья, предварительно проводилось зондирование протока (4 больных). Конец зонда фиксировали к передним зубам.

У 12 (из 19) больных камень четко пальпировался. У 7 пациентов пальпаторное выявление конкремента было сомнительным. Это было связано с глубоким залеганием СК во внутрижелезистой части протока и наличием в анамнезе больных частых обострений СКБ. Размеры камней у этих больных, находились в пределах 5,0-20,0мм. Для создания хорошо видимого операционного поля смещали ПЧСЖ кверху, отводили язык в медиальную сторону с помощью крючка Фарабефа или шпателя и добивались создания хорошо видимой площадки слизистой оболочки площадью не менее 4 см2, в области челюстно-язычного желобка.

Отсутствие жевательной группы зубов на нижней челюсти с пораженной стороны у 6 больных значительно облегчало создание такой площадки.

После создания операционного доступа производили разрез слизистой оболочки в области залегания конкремента.

Учитывали близкое расположение язычного нерва по отношению к слизистой оболочке, поэтому при разрезе подтягивали слизистую оболочку кзади и рассекали на глубину до 5,0мм. Тем самым избегали травмирования язычного нерва. Рассечение было достаточным, чтобы можно было пальпаторно обследовать дно раны. Затем тупым путем раздвигали мягкие ткани до верхнего полюса железы, выделяли поднижнечелюстной проток и прослеживали его ход за пределы расположения камня.

Для улучшения обзора раны ее края прошивали 2—4 нитями-держалками и разводили в разные стороны. Затем дополнительно прошивали глубже расположенные ткани и тянули за нити-держалки вверх и в стороны. Это позволяло вывернуть глубоко расположенные ткани и приподнять дно раны максимально кверху. Ассистент при этом должен постоянно смещать ПЧСЖ вверх, надавив на кожув поднижнечелюстной области.

В последующем нащупывали конкремент в ране и таким образом ориентировались в направлении дальнейшего препарирования мягких тканей вокруг протока.

Как правило, поиск язычного нерва не составлял больших трудностей. Если он прикрывал СК сверху, его отводили кнаружи держалкой из перчаточной резины. Если же конкремент лежал глубоко во внутрижелезистой части протока, а нерв располагался дистально, то последний смещали в медиальную сторону.

Для удаления конкремента из области разреза использовали гладилку, юоретажную ложку, или пинцет.

После удаления камня в железу через проток вводили раствор антисептика с целью удаления мелких слюнных камней, иногда - кусочков

20

раскрошившегося камня, комочков слизи и кровяных сгустков. Края раны сближали с помощью кетгутовых швов и дренировали резиновой полоской в течение 1-2 суток.

В послеоперационный период назначали терапию, направленную на стимуляцию функции железы.

У 5 больных в этой группе локализация камня, определенная при ДДСГ не позволяла удалить его внутриротовым доступом. Показанием для экстирпации железы было глубокое внутрижелезистое расположение конкремента, психо-эмоциональные и конституционные особенности пациента.

Все операции экстирпации слюнной железы проводились под общим обезболиванием.

Во избежание пересечения краевой ветви лицевого нерва полулунный разрез проводили в подчелюстной области пораженной стороны, отступя приблизительно на 20,0мм от основания нижней челюсти. Далее послойно рассекали кожу и подкожно-жировую клетчатку. Попутно коагулятором осуществляли гемостаз раны. Края разводили в разные стороны, выделяли лицевые артерию и вену. При частых обострениях СКБ капсула железы спаивалась с окружающими мягкими тканями, что затрудняло ее выделение. После выпрепаровки слюнной железы, мы вытягивали ее на максимально возможный уровень и пересекали проток. Оставшуюся культю протока перевязывали и обрабатывали 5%-ным спиртовым раствором йода. После удаления железы края раны сопоставляли и ушивали послойно.

Средний койко-день у больных со СКБ ПЧСЖ составил 7 дней, а с ОУСЖ -10 дней.

У всех больных послеоперационный период спокойный, без осложнений. Парезов ветвей лицевого и язычного нерва не было.

Хирургическое лечение 3-й группы провели 2 больным СКБ ПЧСЖ.

На первоначальном этапе была выполнена пластика нового устья и удален камень, лежавший в переднем отделе основного протока. На втором

21

этапе пальпаторно определяли слюнной камень лежавший в дистальном отделе протока. После рассечения слизистой оболочки в созданное новое устье вводили зонд и по нему рассекали стенку протока над конкрементом. Дальнейшие мероприятия оперативного вмешательства проводили по указанной выше методике. В новое устье был установлен полиэтиленовый катетер, конец которого фиксировали к передним зубам на 2 недели.

Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений.

Избирательно выполнили 9 контрольных ДДСГ 9 пациентам в сроки от 6 до 24 месяцев.

Критериями отбора для контрольного исследования были:

1) сложная локализация конкремента в протоковой системе;

2) неуверенность в полном удалении конкремента во время оперативного вмешательства;

3) сохраняющаяся плотность пораженной слюнной железы в сроки от 6 месяцев после операции.

Контрольное обследование больных в сроки до 2 лет после лечения показало отсутствие рецидива камнеобразования. Все новые устья, созданные оперативным путем во время удаления слюнных камней, функционировали хорошо.

По литературным данным (Абдусаламов М.Р., 2002) рецидивы камнеобразования после хирургического лечения встречается в 6% случаев.

Планирование хирургического лечения на основе дигитальной сиалографии показало очень высокую эффективность. За прошедшее время ни у одного больного не было рецидива СКБ или жалоб, схожих с симптоматикой этой болезни. Это указывает на правильность выбора тактики лечения и ведения больного в послеоперационном периоде.

выводы

1. ДДСГ - современный высокоинформативный метод диагностики и планирования хирургического лечения у больных СКБ, позволяющий получить информацию о расположении конкремента в протоковой системе железы, его подвижности, степени обтурации и амплитуды смещения.

2. ДДСГ позволяет выявить наличие слюнного камня в 97,0% случаев.

3. Получение информации о состоянии протоковой системы и паренхимы слюнной железы, позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения больным СКБ, в большинстве случаев направленную на сохранение органа.

4. Методы оперативного лечения больных СКБ, выбранные на основе результатов диагностики с помощью ДЦСГ, позволяют избежать рецидива камнеобразования в отдаленные сроки наблюдения.

5. ДДСГ позволяет выявить «ведущий» слюнной камень у больных с наличием 2 и более конкрементов в протоках одной слюнной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных СКБ следует начинать с общих методов, затем переходить к частным исследованиям. В сложных клинических случаях для получения дополнительной дифференциально-диагностической информации, необходимой для планирования хирургического вмешательства, требуется использовать специальные методы обследования, такие, как МСКТ и УЗИ.

2. В период обострения СКБ рекомендуется использовать неинвазивные лучевые методы, такие, как обзорная рентгенография, УЗИ и МСКТ. В стадии ремиссии оптимальным вариантом будет проведение ДДСГ.

3. ДДСГ следует проводить на ангиографе с режимом съемки не менее 25к/с. Больной должен находиться в горизонтальном положении с приподнятым кверху подбородком. При избыточном весе возможно выполнение ДДСГ в вертикальном положении тела.

4. При подвижности конкремента в выводном протоке, следует проводить его удаление в максимально близкой к устью точке.

5. Проводить экстирпацию железы следует в случаях когда удаление конкремента технически не представляется возможным. В остальных случаях, следует стремиться к проведению органосохраняющих операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Литвин В.О. Абдусаламов М.Р., Дмитриева O.A. Ошибки диагностики и лечения больных слюннокаменной болезнью // Сб. тр. Начно-практ. конф. «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии, новые возможности». - Махачкала 2007. - С.79-80.

2. Литвин В.О. Абдусаламов М.Р., Дмитриева O.A. Применение дигитальной сиалографии в скопическом режиме для диагностики слюннокаменной болезни // Там же. - С. 80.

3. Литвин В.О. Абдусаламов М.Р., Дмитриева O.A. Особенности обследования и лечения больных слюннокаменной болезнью в период обострения // Там же. - С. 77-78.

4. Литвин В.О. Абдусаламов М.Р. Роль динамической сиалографии в диагностике больных слюнокаменной болезнью// Матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М. 2009. - С. 12-13.

5. Литвин В.О. Абдусаламов М.Р., Афанасьев В.В., Лежнев Д.А. Дигитальная сиалографии в диагностике больных слюннокаменной болезнью //Российский стоматологический журнал. - 2010. - №1. - С. 8 -10.

Заказ №76. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru