Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией с экстрасистолией на фоне сахарного диабета типа 2 и возможности их коррекции при антигипертензивной терапии

На правах рукописи

БАРЫШНИКОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2

И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ171634

Пермь - 2008

003171634

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии №1 с курсом ВПТ ГОУ ВГТО «Пермская медицинская академия им ак Е А Вагнера

Росздрава» Щекотов Владимир Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия

им ак Е А Вагнера Росздрава» Смирнова Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Кировская государственная

медицинская академия Росздрава» Соловьев Олег Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2008 г в_час на заседании

диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им ак Е А Вагнера Росздрава » (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26 Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) типа 2, являясь одними из главных факторов риска сердечнососудистых заболеваний, имеют определяющее значение в структуре сердечнососудистой и общей смертности, их сочетание активизирует развитие атеросклероза и поражение органов-мишеней (Оганов Р Г, 2007)

Но не только ускорение атерогенеза обуславливает столь высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при сочетании АГ с СД типа 2, прогрессирование нарушений структуры и функции сердечно-сосудистой системы также определяется и патологическим изменением регулирующих систем организма (Вейн А М, 2000) Одним из индикаторов состояния регулирующих систем организма является вариабельность ритма сердца (ВРС)

Прогностическое значение снижения ВРС связывают с предрасположенностью к развитию жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти (Рябыкина Г В , 1998, Сметнев А С , 1995, Malik М 1993, Dreifus L S et al ,1993)

Несмотря на интерес исследователей к проблеме ВРС у больных с сочетанием АГ и СД типа 2 (Медина Т Г, Никитина О В , Шкляева JIН, 2004), немногочисленные данные о более частой встречаемости нарушений ритма сердца (НРС) при наличии СД типа 2, чем при его отсутствии (Корнеева К Г, 2003, Измайлов ДА и соавт, 2000), локальных исследований, позволяющих оценить ВРС у больных АГ с НРС (экстрасистолией) на фоне СД типа 2 не проводилось

Исходя из представлений о клинической значимости, актуальным является также изучение динамики ВРС и показателей экстрасистолии при антигипертензивной терапии, оценка возможности их применения для коррекции состояния вегетативной регуляции ритма сердца, улучшения прогноза и качества жизни

Подавляющее число работ посвящено изучению влияния Р-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращаюшего фермента (ИАПФ) на ВРС и желудочковые НРС у больных ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью (Демидова ИВ и соавт, 2000, Кирячков Ю А, 2000, Wennerblom В et al, 1991, Derad L et al, 1996) Вопрос практического применения анализа ВРС у больных АГ в сочетании с СД типа 2 практически не изучен В связи с этим актуальным представляется исследование влияния антигипертензивных препаратов разного механизма действия широко используемого класса диуретиков и перспективного класса агонистов 1Г имидазолиновых рецепторов, в том числе в комбинации с ИАПФ (эналаприл) на ВРС и показатели экстрасистолии, что в дальнейшем позволит оптимизировать медикаментозную терапию в целом

Изложенные выше позиции определили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач

Цель исследования выявить особенности ВРС у больных АГ с НРС по типу экстрасистолии на фоне СД типа 2 и оценить возможности коррекции выявленных нарушений при антигипертензивной терапии

Задачи исследования:

1 Изучить особенности ВРС у больных АГ и СД типа 2 в зависимости от наличия НРС

2 Изучить особенности ВРС при разных типах суточного профиля АД у больных АГ и СД типа 2 в зависимости от наличия НРС

3 Оценить и сравнить антигипертензивную эффективность индапамида и моксонидина в монотерапии и при комбинации с эналаприлом по результатам суточного мониторирования АД

4 Изучить влияние индапамида и моксонидина в монотерапии и при комбинации с эналаприлом на ВРС и показатели экстрасистолии у больных АГ и СД типа 2

Научная новизна

Впервые у больных АГ и СД типа 2 с НРС и без НРС выявлены различия показателей ВРС с более резким снижением ВРС у больных без НРС Впервые у больных АГ и СД типа 2 изучена ВРС при разных типах суточных профилей АД

Проведено сравнение моксонидина и индапамида по антигипертензивной эффективности, влиянию на ВРС и показатели экстрасистолии у больных АГ и СД типа 2 Показаны сопоставимые результаты антигипертензивной терапии моксонидином и индапамидом по результатам офисного измерения АД По результатам суточного мониторирования АД установлена большая эффективность индапамида по снижению диастолического АД в ночное время Предиктором эффективности антигипертензивной терапии в обеих группах являлось исходное состояние вегетативной регуляции ритма сердца

Показано, что моксонидин положительно влияет на показатели ВРС и нормализует распределения уровней регуляции ритма сердца у больных АГ и СД типа 2, а также способствует значительному снижению одиночной экстрасистолии Индапамид, в том числе и в комбинации с эналаприлом, не оказывает значимого влияния на ВРС, но позволяет добиться умеренного снижения исходно редкой желудочковой экстрасистолии

Практическая значимость

Практическое значение работы заключается в совершенствовании критериев оценки эффективности антигипертензивной терапии Доказана необходимость оценки ВРС у больных АГ и СД типа 2 Исходное состояние вегетативной регуляции ритма сердца определяет эффективность антигипертензивной терапии у больных АГ и СД типа 2

Для подбора оптимальной антигипертензивной терапии и контроля ее эффективности у больных с АГ и СД типа 2 следует применять спектральный анализ ВРС Моксонидин следует считать средством выбора при антигипертензивной терапии пациентов с СД типа 2 и экстрасистолией

Положения, выносимые на защиту:

1 Пациенты с АГ и СД типа 2 являются неоднородной группой по уровню снижения ВРС, что ассоциировано с наличием нарушений ритма сердца Экстрасистолия у больных АГ и СД типа 2 характерна для меньшего снижения ВРС Наиболее выраженное снижение ВРС проявляется ригидным учащенным синусовым ритмом без экстрасистолии

2 Моксонидин положительно влияет на ВРС, приближая распределение уровней регуляции ритма сердца к показателям здоровых лиц

3 Моксонидин достоверно более эффективен в отношении снижения одиночной экстрасистолии, чем индапамид Предиктором эффективности моксонидина по снижению экстрасистолии является исходно достаточная роль симпатических влияний при менее выраженном снижении ВРС в целом

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического и эндокринологического отделений КМСЧ № 1 г Перми, учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава»

Личное участие автора в работе. Автором проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач, проведен набор больных согласно критериям включения и исключения, их динамическое наблюдение в процессе антигипертензивной терапии Лично автором проводились суточное мониторирование электрокардиограммы, кардиоритмография, суточное мониторирование артериального давления Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, обобщены результаты и оформлена работа

Апробация. Основные положения работы доложены на научной сессии межвузовской конференции Пермь - Ижевск (2005), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2006), на научной сессии ПГМА (2007) Апробация диссертации проведена 29 04 08г на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр госпитальной терапии № 1 и госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «Пермская государственная академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 215 наименований работ, в том числе 144 отечественных и 71 зарубежных авторов Работа иллюстрирована - имеет 41 таблицу и 18 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования обследовано 95 пациентов в возрасте от 35 до 68 лет, среди которых 60 больных с АГ и СД типа 2 в сочетании с экстрасистолией составили основную группу наблюдения, 17 пациентов составили группу больных с АГ и СД типа 2 без НРС, 18 человек -группу практически здоровых лиц

Пациенты основной группы наблюдения имели АГ 1-2 степени, СД типа 2 и НРС по типу экстрасистолии Критериями исключения из исследования являлись острое расстройство мозгового кровообращения в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, нестабильная стенокардия и стенокардия выше II ф к, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия менее 50 в мин, нарушение синоатриалыюй и атриовешрикулярной проводимости II-III степени, хроническая почечная недостаточность, сниженная функция печени, повышение уровня печеночных ферментов более чем в 3 раза

По половому признаку больные были представлены следующим образом 46 женщин (76,7%) и 14 мужчин (23,3%) Средний возраст обследованных составил 56,2±5,8 лет Длительность течения АГ составила 10,9±5,4лет, а СД 2 типа - 6,8±3,1 лет Из обследованных больных I стадия гипертонической болезни была диагностирована у 5 пациентов (8,3%), II стадия - у 46 пациентов (76,6%), III стадия - у 9 (15%) Антигипертензивную терапию (ИАПФ, тиазидовые диуретики, антагонисты кальция) на момент исследования получали 46 пациентов (76,6%), из них регулярно антигипертензивные средства использовали только 24 человек (40%), 11 человек (36,6%) принимали их эпизодически, 14 человек (23,3%) не принимали антигипертензивные препараты Пероральные сахароснижающие препараты получали 29 человек (48,3%), у 7 человек (11,6%) использовалась инсулинотерапия, у 16 человек (26,6%) - комбинированная терапия, изолированно диетотерапия применялась у 8 больных (13,3%) Показатель гликемии натощак в группе наблюдения составил 8,1±2,4 ммоль/л Большинство пациентов (81,6%) имели различные осложнения диабета У 49 пациентов (81,6%) была выявлена периферическая полинейропатия, у 11 - с небольшим стажем СД типа 2 (до 3 лет) она отсутствовала У 16 человек (26,6%) диагностирована непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия в стадии протеинурии - у 7 человек (11,6%) Исходно микроальбуминурия (МАУ) была верифицирована у 33 больных (55%)

Группа больных с АГ и СД типа 2 без НРС была представлена 14 женщинами (82,4%) и 3 мужчинами (17,6%) и была сопоставима с основной группой наблюдения по возрасту, полу, длительности течения заболеваний, проводимой терапии

Всем пациентам с АГ и СД типа 2 было проведено общеклиническое обследование и специальные методы для реализации задач исследования суточное мониторирование АД, суточное мониторирование ЭКГ со статистическим анализом ВРС, кардиоритмография со спектральным

анализом ВРС по коротким записям по прошествии недельного перпода, когда пациентам, получавшим исходную ангигипертензивную терапию, отменяли ангигипертензивныс препараты за исключением короткодействующих для купирования резких подъемов АД

Суточное мониторироваиие артериального давления (СМАД) проводилось на аппаратуре «ВР1аЬ» (ООО «Петр Телегин», г Н Новгород) Определялись следующие показатели суточного профиля АД средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), пульсового АД, максимальные и минимальные значения САД и ДАД за сутки, за дневной и ночной периоды, вариабельность САД и ДАД днем и ночью, индекс времени гипертензии - процент времени, в течение которого АД превышает нормальный уровень днем - выше 140\90 мм рт ст, ночью - выше 120\80 мм рт ст - рассчитывался отдельно по САД и по ДАД (ИВ САД и ИВ ДАД) Суточный ритм АД оценивался по степени ночного снижения САД и ДАД как разнице средних значений АД, рассчитанных за периоды бодрствования и сна, выраженной в процентах При изучении утреннего пика САД и ДАД использовали величину (ВУП САД и ВУП ДАД) и скорость утреннего подъема (ВУП САД и ВУП ДАД)

Для суточного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру (ХМ ЭКГ) использовалась система «BRENTWOOD» (США) с прилагаемым программным обеспечением В работе анализировались НРС (за сутки и по часам), изменения уровня сегмента ST, средние, максимальные, минимальные значения ЧСС, циркадный индекс, статистические показатели ВРС SDNN, мс - стандартное отклонение от среднего арифметического длительности интервалов RR, RMSSD, мс -квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных интервалов RR, pNN50, % — процент числа пар последовательных интервалов RR, различающихся более, чем на 50 мс в общем числе интервалов, SDANN, мс - стандартное отклонение от среднего значения усредненных длительностей интервалов, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи, SDNN-index, мс - среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интервалов RR, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи, на которые поделен период регистрации

Спектральный анализ ВРС коротких записей осуществляли при кардиоритмографии (300 кардиоинтервалов) на диагностической системе «Валента» (НПО «Нео», г Санкт-Петербург) Анализировали следующие компоненты спектральной мощности (мс2) высокочастотный парасимпатический (HF), низкочастотный симпатический (LF), очень низкочастотный нейрогуморальный (VLF), а также общая мощность или полный спектр частот (TP), характеризующая ВРС в целом Определяли структуру сердечного ритма по вкладу HF, LF, VLF - компонентов в общую мощность спектра, мощности HF и LF спектров волн в нормализованных единицах (н е ), индекс вагосимпатического взаимодействия LF/HF

Методика измерения и анализа ВРС соответствовала стандартам, рекомендованным рабочей группы Европейского кардиологического

общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1999) Для уточнения нормативных величин ВРС с учетом возраста, пола обследуемых, системы регистрации и обработки записи были обследованы 18 практически здоровых лиц (12 женщин, 6 мужчин), сопоставимых с основной группой наблюдения по возрасту и полу После проведения первичного комплексного обследования пациенты с АГ, СД типа 2 и экстрасистолией были рандомизированы на две группы (по 30 человек в каждой) в зависимости от схемы антигипертензивной терапии Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболеваний, состоянию компенсации углеводного обмена, получаемой медикаментозной терапии диабета Для достижения целевого уровня АД (менее 130/80 мм рт ст) пациентам первой группы назначали моксонидин 0,2 мг/сут (Физиотенз, «SOLVAY PHARMA», Германия) в течение 4 недель, при недостаточном эффекте к терапии добавляли эналаприл в дозе 10 мг/сут (Эналаприл-Акри, фирмы «Акрихин», Россия), и проводили комбинированную терапию в течение еще 4 недель Решение об эффективности монотерапии принималось на основании офисного измерения АД методом Короткова Пациентам второй группы назначали индапамид (Акрипамид, фирмы «Акрихин», Россия) в дозе 2,5 мг/сут Через 4 недели терапии индапамидом при недостаточном эффекте проводили комбинированную терапию в сочетании с эналаприлом в дозе 10 мг/сут (Эналаприл-Акри, фирмы «Акрихин», Россия) в течение 4 недель По завершении терапии проводились контрольные исследования Назначение комбинированной терапии в группе «индапамида» потребовалось у 70% больных (21 человек), а в группе «моксонидина» - у 76,6% (23 человека)

Учитывая необходимость контроля уровня электролитов крови, возможное их влияние на показатели экстрасистолии, пациентам, получавшим терапию индапамидом, проводилось исследование калия и натрия венозной крови до и после терапии (нормативные величины калий -от 3,6 до 5,2 ммоль/л, натрий - от 135 до 152 ммоль/л) Качественный анализ на МАУ до и после терапии проводился с использованием диагностических тест полосок «ALBUPHAN» (PUVA - Lacherna a s , Czech Republic)

Статистическая обработка полученных данных проводилась на IBM Pentium IV с использованием программного пакета «STATISTICA - 6 0» Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое и среднее квадратичное отклонение (М±а), при непараметрическом распределении (НРС, спектральные показатели ВРС) - медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили) Использовались параметрические и непараметрические методы t-критерий Стьюдента, критерии Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона, Мак-Нимара, критерий знаков Анализ связей признаков проводили с использованием методов ранговой корреляции по Спирмену и гамма-корреляции Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам ХМ ЭКГ пациенты с АГ и СД типа 2 были разделены на две группы с НРС (60 человек) и без НРС (17 человек) НРС были представлены одиночными, парными наджелудочковыми (НЖЭ) и желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ), в половине случаев с сочетанием ЖЭ и НЖЭ, а также короткими пароксизмами наджелудочковой тахикардии (НЖТ)

Одиночные ЖЭ (I - II классов по В Lown-M Wolf) были выявлены у 50 человек (83,3%) в количестве от 8 до 4477 за сутки, в 32% случаев из них (16 человек) в сочетании с парной ЖЭ (от 1 до 4 за сутки) - IVA класс по В Lown-M Wolf В виде медианы, 25-го и 75-го процентилей одиночные ЖЭ составили 31, 12 и 396 соответственно Полиморфные ЖЭ (III класс по В Lown-M Wolf) были выявлены у 3 мужчин Одиночная НЖЭ была зарегистрирована у 41 человека (68,3%) в количестве от 4 до 710 за сутки, в 53,6% случаев из них (22 человека) в сочетании с парной НЖЭ (от 1 до 5 за сутки) В виде медианы, 25-го и 75-го процентилей одиночные НЖЭ составили 11, 1 и 20 соответственно Короткие пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НЖТ) по 4-15 комплексов QRS были зарегистрированы у 19 человек (31,6%) В структуре НРС статистически значимо преобладали одиночные НЖЭ и ЖЭ (р<0,0006), по ним и представлены основные результаты исследования Безболевая депрессия ST была зарегистрирована у 1 пациента без НРС и у 5 пациентов с НРС, без достоверных различий между группами (р=0,6)

При СМАД у всех пациентов выявлены изменения показателей, характеризующих наличие АГ Суточные профили АД распределились следующим образом группу «дипперов» составили 17 человек (22%), группу «гипердипперов» - 23 человека (30%), группу «нондипперов» - 21 человек (27%), а группу «найтпикеров» - 16 (21%) Оптимальная СНС АД («дипперы») представлена всего в 22% случаев В группе больных АГ и СД типа 2 с НРС были представлены все суточные профили АД, в группе пациентов без НРС суточный профиль по типу «найтпикер» представлен не был, что было статистически значимым различием групп пациентов с НРС и без НРС (р=0,02) Были выявлены достоверные различия среднесуточное ДАД у пациентов с АГ и СД типа 2 без НРС составило 88,1±13,5 мм рт ст против 79,7±9,6 у пациентов с НРС (р=0,01), среднедневное ДАД 95,1±10,2 мм рт ст против 86,8±5,3 (р=0,01), ИВ ДАД днем 59,8+14,1% против 33,6±9,6% (р=0,02), вариабельность ДАД ночью 11,2±1,9 мм рт ст против 9,5±2,6 мм рт ст (р=0,03), СУП ДАД 16,2±4,7 мм рт ст против 8,3±2,4 мм рт ст (р=0,009) соответственно Таким образом, у больных АГ и СД типа 2 без НРС в сравнении с пациентами с НРС выявляются большие показатели нагрузки диастолической гипертензией днем, вариабельности ДАД ночью и СУП ДАД

У пациентов с АГ и СД типа 2 мощность парасимпатических HF волн была в 3,7 раза меньше, чем у здоровых лиц, а мощность симпатических LF

волн - в 2,5 раза, также наблюдалось снижение мощности нейрогуморальных УЬР волн в 1,5 раза, общей мощности - в 2 раза, что свидетельствует о значимом снижении ВРС (р<0,04, табл 1) Достоверно большая ЧСС зарегистрирована в группе наблюдения по сравнению с ЧСС здоровых лиц (р=0,04) Выявлена корреляционная связь, указывающая на снижение мощности парасимпатических волн Ш7 с увеличением длительности течения СД типа 2 (г=-0,5, р=0,03) Выявлена прямая корреляция между исходной ЧСС и средним ночным ДАД (г=0,61, р=0,04), максимальным дневным ДАД (г=0,67, р=0,02), что указывает на повышенную нагрузку диастолической гипертензией в условиях повышенной ЧСС

Таблица 1

Спектральные показатели ВРС и ЧСС покоя

у здоровых лиц и у пациентов с АГ и СД типа 2 (М±о, Ме (25-75))

Показатель Здоровые Пациенты с СД 2 и АГ Р

ТР, мс2 976(789-1086) 479(195-703) 0,04

Ш7, мс2 428(238-676) 116(77-179) 0,03

НБ.не 57(34-83) 62(52-74) 0,62

ЬР, мс 172(127-258) 69(32-106) 0,04

и, н е 42(29-62) 37(25-47) 0,1

УЬР, мс" 296(160-475) 194(97-414) 0,03

ЬР/Ш7 0,72+0,28 0,6±0,25 0,4

ЧСС, в мин 65,6±4,2 74,9±9,6 0,04

Примечание р - достоверность отличий в сравниваемых группах

Была выявлена обратная взаимосвязь между общей мощностью спектра ТР и показателями СМАД ВУП САД (г=-0,6, р=0,04) и СУП САД (г=-0,56, р=0,04), прямая - между СУП ДАД и индексом ШУШ7 (г=0,6, р=0,04) Мощность парасимпатических волн НР находилась в обратной корреляции со СУП ДАД (г=-0,7, р=0,01), вариабельностью САД днем (г=-0,42, р=0,03), а также вариабельностью САД (г=-0,63, р=0,02) и ДАД (г=-0,59, р=0,03) в ночной период суток Кроме того, вариабельность САД днем была обратно связана с мощностью общего спектра ТР (г=-0,51, р=0,03) Таким образом, прогностически неблагоприятное повышение показателей утреннего подъема и вариабельности АД взаимосвязано с нарушением вагосимпатического равновесия, снижением мощности парасимпатических волн и ВРС в целом

Также у больных АГ и СД типа 2 наблюдалось увеличение доли очень низкочастотных УЦ7 колебаний при снижении доли вегетативных волн (НР+ЬР<УЬР), что символизирует переход регуляции сердечного ритма на гуморальный медленно реагирующий уровень (диаграмма 1) Была выявлена прямая корреляция, показывающая усиление надсегментарных влияний (мощности УЫ7 волн) на ритм сердца в условиях гипергликемии (г=0,4, р=0,01) и при увеличении длительности течения АГ (г=0,41, р=0,04)

Диаграмма 1

Спектральная структура сердечного ритма в покое у здоровых лиц и у пациентов с АГ и СД типа 2

Здоровые НР+ ЬР >УЬР АГиСДтипа2 НР+ ЬР <УЬР

Статистический анализ ВРС при суточной записи выявил значимое понижение ВРС у пациентов с АГ и СД типа 2 по всем статистическим показателям с нарушением их циркадной динамики и особенно выраженным снижением интегрального показателя ЗОНЫ в сочетании с повышением среднесуточной ЧСС и более низким циркадным индексом (табл 2)

Таблица 2

Суточные статистические показатели ВРС, ЧСС и цнркадный индекс

у здоровых лиц и у пациентов с АГ и СД типа 2 (М±а)

Показатель Здоровые Пациенты с АГ и СД 2 Р

Средняя суточная ЧСС, в мин 75,4+6,7 81,8+10,5 0,01

Циркадный индекс 1,37+0,1 1,24+0,15 0,04

SDNN, мс 149,4+24,2 104,6+43,2 0,001

SDANN, мс 144,5+25,6 98,8+44,5 0,001

SDNN - index, мс 62,0±10,6 43,2±14,3 0,0001

RMSSD, мс 39,0± 11,5 28±10,6 0,004

pNN50, % 19,0+9,8 11±4,9 0,02

Примечание р - достоверность отличий в сравниваемых группах

Методом корреляционного анализа выявлены взаимосвязи, указывающие на снижение исходного интегрального показателя ЗОИИ с увеличением стажа СД типа 2 (г—-0,5, р-0,03), на повышение мощности симпатических ЬР волн (г=0,48, р=0,02) и средней суточной ЧСС (г=0,52, р=0,02) в условиях гипергликемии

Между снижением ВРС, сниженным циркадным индексом и повышенной среднесуточной ЧСС выявлены следующие взаимосвязи сильная прямая корреляция между ВЫИ и циркадным индексом (г=0,79, р=0,000001), обратная корреляция средней силы между БОНЫ и среднесуточной ЧСС (г=-0,4, р=0,01), что показывает единую сущность данных изменений Обратная корреляция ББЫН с показателями нагрузки АД в ночное время среднего ночного ДАД (г=-0,7, р=0,01), ИВ САД (г=-0,65, р=0,02), ИВ ДАД (г=-0,7, р=0,01) и прямая корреляция с СНС ДАД (г=0,65,

р=0,02) указывают на взаимосвязь нагрузки гипертензией в ночное время и недостаточного ночного снижения ДАД со снижением ВРС. Также выявлена обратная корреляция SDNN с вариабельностью САД (г=-0,4, р=0,03) и ДАД днем (г=-0,39, р=0,03), с ВУП САД (г=-0,58, р=0,01) и ВУП ДАД (г=-0,43, р=0,01), что показывает взаимосвязь снижения ВРС с прогностически неблагоприятном повышением вариабельности и утреннего подъема АД.

Проведенное нами исследование позволило установить, что у больных АГ и СД типа 2 без НРС наблюдается еще большее, по сравнению с группой пациентов с экстрасистолией, достоверное снижение в 1,8 - 1,9 раза общей мощности (TP), мощностей LF и VLF спектров волн (р<0,04) с формированием специфичного учащенного «ригидного» ритма и без физиологичной вариабельности, и экстрасистолии. На диаграмме 2 наглядно представлены результаты спектрального анализа ВРС.

Диаграмма 2.

Спектральные показатели ВРС у больных АГ и СД типа 2 с НРС и без НРС

600 500 -400 -300 -200 -100 0

557*

280*1

□ Пациенты с СД 2 и АГ без НРС

а Пациенты с СД 2 и АГ с НРС

232*

86

120

98*

126=

TP

IIF

LF

VLF

- достоверность отличий между группами (р<0,04).

В группе без НРС ЧСС была достоверно выше (77,2±6,2 в мин), чем в группе с НРС (71,4±8,8 в мин). Мощность парасимпатических волн НБ в группе без НРС также была снижена, но разница не была достоверной. Достоверных различий по показателям № н.е., I п.е. и индекса 1Л7НР не получено. Для обеих групп было характерно доминирование надсегментарных влияний на сердечный ритм при снижении доли парасимпатических и симпатических - НР+ЬР<УЬГ.

По статистическим показателям ВРС у больных без НРС наблюдалось достоверное снижение интегрального показателя 50№\' до уровня ниже 100 мс - 82,4±23,0 мс, что трактуется как прогностически неблагоприятный признак у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе. Также достоверно более низким (в 1,5 раза) в группе больных АГ и СД типа 2 и АГ без НРС был симпатический показатель ЯОАК1Ч. У больных без НРС в сравнении с пациентами с НРС также отмечено значимое повышение средней суточной ЧСС и более низкое значение циркадного индекса (р<0,04) (табл. 3). Таким образом, у пациентов с АГ и СД типа 2 без НРС выявлено более выраженное

снижение ВРС с резким снижением БОИИ (ниже 100 мс), большая ЧСС и более низкий циркадный индекс

Таблица 3

Суточные статистические показатели ВРС, ЧСС и циркадный индекс у пациентов с АГ и СД типа 2 с НРС и без НРС (М±а)

Показатель СД 2 и АГ без НРС СД 2 и АГ с НРС Р

Средняя суточная ЧСС, в мин 88,0±10,2 78,2±9,4 0,001

Циркадный индекс 1,22+0,12 1,31+0,16 0,04

SDNN, мс 82,4+23,0 122,4±43,6 0,0004

SDANN, мс 70,8±21,3 112,0+46,3 0,0001

SDNN - index, мс 38,5±13,9 45,2±14,2 0,06

RMSSD, мс 28,2±12,4 31,5±9,7 0,2

pNN50, % 12,7±8,1 12,9±7,9 0,9

Примечание р - достоверность отличий в сравниваемых группах

У пациентов с АГ и СД типа 2 с НРС не было достоверных различий по показателям ВРС при разных типах суточных профилей АД В группе пациентов с АГ и СД типа 2 без НРС были выявлены различия показателей ВРС при разных типах суточного профиля АД «Гипердипперы» без НРС имели наиболее сниженную ВРС и по спектральным (TP, HF, VLF, р<0,01) и по статистическим показателям (SDNN-index, RMSSD, pNN50, р<0,01) Снижение ВРС в группе «нондипперов» по сравнению с «дипперами» было менее выражено и затрагивало парасимпатический (pNN50, р=0,04) и очень низкочастотный компоненты (VLF, р=0,004)

По результатам офисного измерения АД и СМАД до терапии различий между группами «моксонидина» и «индапамида» не выявлено (р>0,1) Динамика «офисного» АД в группе «индапамида» при антигипертензивной терапии представлена снижением АД с 147,6±8,7/94,5±6,3 мм ртст до 131,2±9,9/82,5±3,9 мм ртст - уровень снижения составил 16,4 мм ртст по САД (11,6% от исходного) и 12,0 мм ртст по ДАД (12,4% от исходного) (р<0,001), целевой уровень АД достигнут у 19 человек (63,3%) В группе «моксонидина» антигипертензивная терапия привела к снижению «офисного» АД с 148,5±8,7/92,1±5,6 мм рт ст до 133,5+8,2/82,0±4,9 мм ртст (р<0,001) - уровень снижения составил 15,5 мм ртст по САД (11,7 от исходного) и 10,1 мм ртст по ДАД (10,8% от исходного), целевой уровень АД достигнут у 17 человек (56,6 %) При контрольном обследовании после терапии в группе «индапамида» количество положительных тестов на МАУ снизилось в 2 раза, в группе «моксонидина» - в 1,8 раза (критерий Мак-Нимара, р=0,01) Различий по МАУ в обеих группах наблюдения до и после терапии не выявлено (р>0,3) Показатель МАУ прямо коррелировал с вариабельностью САД (g=0,56, р=0,03) и ДАД днем (g=0,6, р=0,01), с показателями утреннего подъема АД ВУП САД (g=0,54, р=0,04), СУП САД (g=0,41, р=0,03), СУП ДАД (g=0,4, р=0,01); а также с симпатическим показателем LF н е (g=0,64, р=0,04) и индексом LF/HF (g=0,61, р=0,04)

Выявлена обратная взаимосвязь, указывающая на большую выявляемость МАУ при меньших значениях циркадного индекса ^=-0,41, р=0,04) и парасимпатического показателя рМИ50 (§=-0,39, р=0,04) Выявленные связи указывают на корреляцию МАУ с прогностически неблагоприятным повышением показателей утреннего подъема и вариабельности АД, с повышением доли симпатических и снижением парасимпатических влияний, снижением циркадного индекса

По результатам СМАД после терапии в группе «индапамида» среднее суточное САД уменьшилось на I1% от исходного уровня (с 140,2±16,2 мм рт ст. до 124,7±8,6 мм рт ст, р=0,001), а среднее суточное ДАД - на 9,2% (с 83,3±7,7 мм рт ст до 75,6±6,4 мм рт. ст, р=0,002) Произошла нормализация среднесуточного ПД (от исходного 57,2±12,7 мм рт ст до 47,1+7,2 мм рт ст, р=0,02) Существенно улучшились показатели профиля АД (табл 4) Достоверное снижение среднего дневного САД составило 12,4% от исходного уровня, а среднего дневного ДАД - на 10% (р<0,004) Среднее ночное САД снизилось на 11,6% от исходного уровня, а среднее ночное ДАД - на 8,2% (р<0,03), что отражает нормализацию АД по средним значениям в ночной период Среднее ночное ДАД после терапии прямо коррелировало с исходной среднесуточной ЧСС (г=0,65, р=0,01), что указывает на меньший эффект антигипертензивной терапии в ночное время в условиях повышенной ЧСС

Таблица 4

Параметр До терапии После терапии Р

Среднее дневное САД, мм рт ст 147,8+16,6 128,5+7,3 0,0004

Среднее дневное ДАД, мм рт ст 90,7±8,9 81,6+4,3 0,004

ИВ САД днем, % 57,7± 14,7 26,4+6,8 0,002

ИВ ДАД днем, % 44,8± 10,9 19,4+5,9 0,008

Вариабельность САД днем, мм рт. ст 14,0±3,5 12,2±2,6 0,1

Вариабельность ДАД днем, мм рт ст 11,2±2,5 9,7±2,0 0,4

Среднее ночное САД, мм рт ст 130,4±21,5 115,2+9,9 0,01

Среднее ночное ДАД, мм рт ст 74,2± 10,3 68,1±5,5 0,03

ИВ САД ночью, % 47,5± 10,4 24,3±6,8 0,03

ИВ ДАД ночью, % 36,4±9,6 16,7+4,1 0,04

Вариабельность САД ночью, мм рт ст 11,8+2,7 10,2±2,1 0,7

Вариабельность ДАД ночью, мм рт ст 9,8±3,2 8,5±1,7 0,9

СНС САД, % 12,0±4,3 11,6+6,5 0,8

СНС ДАД, % 15,5+6,0 15,0+7,8 0,8

ВУП САД, мм рт ст 50,1+12,7 40,7± 11,4 0,06

ВУП ДАД, мм рт ст 33,3+8,0 31,5+9,1 0,6

СУП САД, мм рт ст/ч 15,1±9,7 13,0+8,9 0,2

СУП ДАД, мм рт ст/ч 9,4±6,8 8,9+5,7 0,1

Примечание р - достоверность отличий в сравниваемых группах

14

Значительно снизились показатели нагрузки давлением (ИВ САД и ИВ ДАД) за дневной и ночной период времени под влиянием проводимой антигипертензивной терапии (табл 4, р<0,04) Показатели СНС САД и ДАД изменений практически не претерпели, что связано с одновременным снижением АД и днем, и ночью в процессе терапии Следует отметить, что под влиянием терапии в группе «индапамида» у 5 больных (16,6%) наблюдалась нормализация циркадного ритма АД - переход в категорию «дипперы» из категорий «нондиппер» и «гипердиппер» Вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время, показатели утренней динамики АД после терапии в группе «индапамида» имели тенденцию к снижению. По показателю ВУП САД зарегистрировано понижение практически на 10 мм рт ст на грани достоверности (р=0,05), что вместе со снижением других показателей можно расценивать, как тенденцию к снижению риска сердечнососудистых осложнений в утренние часы

В группе «индапамида» была выявлена обратная корреляция показателей СМАД после терапии средних суточных САД (г=-0,72, р=0,0005) и ДАД (г=-0,7, р=0,006), средних дневных САД (г—0,82, р=0,0005) и ДАД (г=-0,58, р=0,03) и ИВ САД днем (г=-0,75, р=0,003) с интегральным показателем до терапии ИВ ДАД днем после терапии обратно

коррелировал с исходной мощностью парасимпатических волн Ш7 (г=-0,56, р=0,04) Данные взаимосвязи указывают на значение исходного состояния вегетативной регуляции сердечного ритма для развития антигипертензивной эффективности терапии Также в группе «индапамида» между средним дневным ДАД после терапии была выявлена прямая корреляция с исходными показателями ВУП ДАД (г=0,8, р=0,001) и СУП ДАД (г=0,7, р=0,03), что указывает на меньшую эффективность антигипертензивной терапии по ДАД днем в условиях исходного повышения показателей утреннего подъема ДАД Под влиянием антигипертензивной терапии в группе «моксонидина» по результатам СМАД среднее суточное САД уменьшилось на 11,4% от исходного уровня (с 143,3+14,9 мм рт ст до 127,0±7,5 мм рт ст, р=0,001), среднее суточное ДАД снизилось на 6,3% (с 85,4+8,2 мм рт ст до 80,0±4,1 мм рт ст, р=0,04) Произошла нормализация среднесуточного ПД (с 58,2±12,9 мм рт ст до 47,2±5, мм рт ст,р=0,002) Существенно улучшились показатели профиля АД (табл 5) Достоверное снижение среднего дневного САД составило 12,7% от исходного уровня, а среднего дневного ДАД - на 8,1% (р<0,03) Среднее дневное САД после терапии находилось в прямой корреляции с исходным показателем СУП САД (г—0,81, р=0,04), а среднее дневное ДАД после терапии - с исходным показателем ВУП ДАД (г=0,9, р-0,02), также выявлена сильная обратная связь между исходным показателем СУП САД и уровнем снижения среднего дневного САД в процессе терапии в процентах от исходного (г=-0,89, р=0,04) Выявленные корреляции свидетельствуют о меньшем антигипертензивном эффекте в дневное время при исходно повышенных показателях утреннего подъема АД Среднее ночное САД снизилось на 12,7% от исходного уровня (р=0,02) с

нормализацией по средним значениям 7,1%, но недостоверно (р=0,2)

Среднее ночное ДАД снизилось на

Таблица 5

Динамика показателей СМАД в группе «моксонидина» (М:

Параметр До терапии После терапии Р

Среднее дневное САД, мм рт ст 148,1±15,0 129,2±8,1 0,002

Среднее дневное ДАД, мм рт ст 89,5+6,9 82,2±4,7 0,03

ИВ САД днем, % 5 8,9± 17,2 27,4+17,5 0,04

ИВ ДАД днем, % 41,7±12,2 20,5±17,2 0,01

Вариабельность САД днем, мм рт ст 13,8+2,6 12,5±2,4 0,4

Вариабельность ДАД днем, мм рт ст 9,8±2,3 8,1 ±2,5 0,7

Среднее ночное САД, мм рт ст 136,4±20,3 119,0±8,9 0,02

Среднее ночное ДАД, мм рт ст 78,8± 15,1 73,2±6,1 0,2

ИВ САД ночью, % 56,0± 16,3 22,3+6,2 0,005

ИВ ДАД ночью, % 40,3+10,5 20,5±5,2 0,04

Вариабельность САД ночью, мм рт ст 12,0±4,8 9,1+2,2 0,08

Вариабельность ДАД ночью, мм рт ст 10,7±3,5 7,2±2,3 0,1

СНС САД, % 8,8+3,7 10,8+4,2 0,4

СНС ДАД, % 11,4±4,5 12,3+5,4 0,9

ВУП САД, мм рт ст 45,3±5,0 36,5±9,8 0,2

ВУП ДАД, мм рт ст 29,3±3,7 25,7±3,3 0,1

СУП САД, мм рт ст/ч 14,7+7,9 10,0±2,6 0,1

СУП ДАД, мм рт ст/ч 10,8±2,9 8,0+4,1 0,4

Примечание р - достоверность отличий в сравниваемых группах

Значительно снизились показатели нагрузки давлением (ИВ САД и ИВ ДАД) за дневной и ночной период времени под влиянием проводимой антигипертензивной терапии (табл 5, р<0,04) Показатели СНС САД и ДАД в среднем по группе изменений практически не претерпели, что связано с одновременным снижением АД и днем, и ночью в процессе терапии У 6 больных (20%) под влиянием терапии в группе «моксонидина» наблюдалось улучшение циркадного ритма АД - переход в категорию «дипперы» из категорий «нондиппер» (2 человека) и из категории «найтпикер» в «нондиппер» (4 человека) Вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, показатели утренней динамики АД после терапии в группе «моксонидина» имели тенденцию к снижению, но достоверности по этим показателям не получено В группе «моксонидина» выявлена сильная прямая корреляция между исходной средней суточной ЧСС и показателями СМАД после терапии средним суточным ДАД (г=0,73, р=0,007) средним дневным ДАД (г=0,7, р—0,01), ИВ ДАД днем (г=0,6, р=0,04), что указывает на повышенную нагрузку диастолической гипертензией и меньший антигипертензивный эффект в условиях повышенной ЧСС

Выявлена сильная обратная корреляция между исходной мощностью парасимпатических волн НР и показателями нагрузки давлением после терапии ИВ ДАД днем (г=-0,75, р=0,007), ИВ САД ночью (г=-0,88, р=0,001) Прямая взаимосвязь была выявлена между исходным индексом вагосимпатического взаимодействия 1Л7НР и ИВ ДАД ночью после терапии (г==0,69, р=0,03) Таким образом, эффективность антигипертензивной терапии в группе «моксонидина» зависела от исходной ВРС, лучший результат был достижим при достаточной мощности парасимпатических волн и их преобладания по индексу и/НР в покое

При сравнении показателей СМАД в группах наблюдения после терапии показано, что в группе «моксонидина» среднее суточное ДАД достоверно выше (80,0+4,1 мм рт ст), чем в группе «индапамида» (75,6±6,4 мм рт ст, р-0,01), при этом среднее ночное ДАД составило 73,2+6,1 мм рт ст, что также выше, чем в группе, получавшей терапию индапамидом (68,1+5,5 мм рт ст, р=0,03) Таким образом, различия обусловлены меньшей антигипертензивной активностью терапии в группе «моксонидина» в сравнении с индапамидом в отношении ночного ДАД, так как по среднему дневному ДАД показатели обеих групп сопоставимы (р=0,2)

До терапии различий по показателям ВРС и ЧСС в обеих группах наблюдения («индапамида» и «моксонидина») выявлено не было

После терапии у пациентов в группе «моксонидина» отмечено повышение ВРС (табл 6) Достоверно в 1,6 раза увеличилась общая мощность спектра (ТР), в 2,9 раза повысилась мощность парасимпатических ПР волн и снизилась ЧСС с 75,7±10,0 в мин до 68,7±8,7 в мин (р<0,04) Динамики надсегментарных, симпатических показателей, нормализованных значений ПР н е , ЬР н с и индекса ЬР/1 № получено не было

Таблица 6

Динамика спектральных показателей ВРС и ЧСС покоя у пациентов с АГ,

СД типа 2 и экстрасистолией после терапии в группе «моксонидина» _(М±о, Ме (25-75))_

Показатель До лечения После лечения Р

ТР, мс" 479(240-952) 782(424-955) 0,04

Ш\мс2 101(43-152) 298(115-711) 0,03

НР, не 60(42-74) 63(51-88) 0,2

ЬР, мсг 91(21-106) 104(21-158) 0,1

и, н е 39(25-57) 36(11-48) 0,3

УЬР, мс2 205(99-331) 177(35-422) 0,2

ЬР/НР 0,8±0,46 0,62+0,4 0,2

ЧСС, в мин 75,7+10,0 68,7±8,7 0,04

Примечание р - достоверность отличий в сравниваемых группах

По статистическим показателям ВРС в группе «моксонидина» после терапии достоверных различий получено не было Отсутствие динамики статистических показателей и ее наличие при спектральном анализе ВРС в

покое связано с тем, что при обследовании в стационарном состоянии пациента (когда практически исключено внешнее воздействие) вегетативные влияния, особенно парасимпатические, хорошо представлены в общей мощности спектра, а при суточной записи - слабо; также надо учитывать различия методик анализа ВРС при длительных (суточных) и коротких записях.

В группе «индапамида» после терапии достоверной динамики спектральных и статистических показателей ВРС, ЧСС не выявлено. После терапии в группе «индапамида» средняя суточная ЧСС (81,7±6,8 в мин) и ЧСС покоя (77,8+15,0 в мин) была достоверно выше, чем в группе «моксонидина» -74,3±9,2 и 68,7±8,7 в мин соответственно (р--0,04).

В группе «моксонидина» после терапии произошло изменение соотношения уровней регуляции ритма сердца в структуре спектральной мощности за счет достоверного увеличения доли вегетативных парасимпатических волн - практически в 2 раза, с 26,7±8,4% до 51,2±9,5% (р=0,002), что подтверждается урежением ЧСС, и достоверного снижения надсегментарных (VLF) влияний - в 1,5 раза, с 52,5±9,6% до 31,0±9,4% (р=0,03). Таким образом, в группе «моксонидина» распределение уровней регуляции ритмом сердца по результатам ВРС в покос приблизилось к показателям здоровых лиц (HF+LF>VLF). В группе «индапамида» сохранилось распределение уровней регуляции ритма сердца с доминированием надсегментарных влияний (диаграмма 3).

Диаграмма 3.

Спектральная структура сердечного ритма в покое у здоровых лиц и у пациентов с АГ, СД типа 2 и НРС до и после терапии

Здоровые jLF, 19%'i VLF, 33%

АГ, СД 2, НРС до терапии штЯ l.V,22'/< VLF, 52%

Группа"индапамида" после терапии ;lLF, 21%! VLF, 51%

-

Группа "моксонидина" после терапии тШЫ^ iLF, 18% VLF, 31%

О 25 50 75 100

По результатам ХМ ЭКГ до терапии достоверных различий по количеству и характеру НРС между группами «моксонидина» и «индапамида» не выявлено. Помимо суточного числа одиночных экстрасистол нами учитывалось их количество за каждый час, как показатель частой экстрасистолии. К частым В.Ьошп (1976) и В.МуегЬш^ (1984) относят экстрасистолы при регистрации более 30 преждевременных комплексов в час, и именно этот показатель является решающим в разделении I и II классов желудочковых НРС по В.Ьо\уп-М.\УоИ\ В группе «индапамида» у 6 пациентов (20%) регистрировалось более 30 ЖЭ в час при ХМ ЭКГ, а в группе «моксонидина» у 7 человек (23,3%)- Подход к выделению двух

групп наблюдения по числу ЖЭ в час - менее 30 и более 30 - обоснован различием в оценке прогноза и возможными различиями в действии антигипертензивной терапии

После терапии моксонидином в монотерапии и в комбинации с эналаприлом достигнуто снижение количества ЖЭ в за сутки (р=0,00001), уровень снижения составил 67,9±19,4 % (табл 7) Положительная динамика по снижению ЖЭ была достигнута у 27 человек (90%) У 22 пациентов (73,3%) показатель снижения количества ЖЭ составил более 50% Снижение показателей желудочковой эктопической активности наблюдалось как при редких ЖЭ (менее 30 в час, р=0,0006), так и при частых (р=0,04) Но уровень снижения экстрасистол в группе с редкими ЖЭ (71,3±19,6%) был достоверно выше, чем в группе с частотой более 30 в час — 55,5± 14,2% (р=0,04)

После терапии в группе «моксонидина» также достигнуто снижение НЖЭ (р=0,0008, табл 7), уровень снижения составил 69,6±16,8% Положительная динамика НЖЭ была достигнута у 23 человек (76,6%) У 19 человек (63,3%) показатель снижения количества НЖЭ составил более 50%

Таблица 7

Динамика НРС в группе «моксонидина» после терапии (Ме (25-75))

Показатель До терапии После терапии Р

Количество ЖЭ за сутки 30(14-472) 20(2-376) 0,00001

Количество НЖЭ за сутки 12(6-64) 2(1-9) 0,0008

Группа с частотой ЖЭ менее 30 в час

Количество ЖЭ за сутки 28(14-158) 7(1-86) 0,0006

Количество НЖЭ за сутки 12(1-102) 2(2-9) 0,003

Группа с частотой ЖЭ более 30 в час

Количество ЖЭ за сутки 1830 (1089-2808) 668(495-2104) 0,04

Количество НЖЭ за сутки 8(1-64) 2(1-15) 0,1

Примечание р - достоверность отличий в сравниваемых группах

В группе пациентов с частотой менее 30 ЖЭ в час после терапии моксонидином отмечается снижение НЖЭ (р=0,003), как и в общей группе Достоверной динамики НЖЭ в группе с частой ЖЭ не выявлено

Уровень снижения ЖЭ после терапии находился в сильной прямой связи с исходными (г=0,8, р=0,04) и циркадным индексом (г=0,81,

р=0,04), а с исходной средней суточной ЧСС - в обратной (г=-0,76, р=0,04) Была выявлена прямая сильная корреляция между уровнем снижения НЖЭ после терапии и исходной общей спектральной мощностью ТР (г=0,77, р-0,01) Таким образом, эффективность терапии моксонидином по снижению экстрасистолии повышается в условиях исходно менее выраженных нарушений вегетативной регуляции ритма сердца Уровень снижения ЖЭ в группе «моксонидина» находился в сильной обратной корреляции с показателями среднего ночного САД (г=-0,82, р=0,04) и ДАД (г=-0,8, р=0,03) после терапии, что показывает значимость среднего ночного АД в коррекции ЖЭ Также выявлена зависимость эффективности терапии по

снижению одиночных НЖЭ в группе «моксонидина» от уровня снижения офисного ДАД после терапии (в процентах от исходного, г=0,51, р=0,02)

Корреляционный анализ выявил зависимость эффекта моксонидина по снижению как ЖЭ, так и НЖЭ от исходного уровня симпатического воздействия на ритм сердца Уровень снижения ЖЭ был прямо взаимосвязан с исходной мощностью симпатических волн ЬР в абсолютных единицах (г-0,75, р-0,03), в нормированных единицах (р=0,67, р=0,03) и с индексом вагосимпатического взаимодействия (г=0,5, р=0,03) Уровень снижения НЖЭ также находился в сильной прямой корреляции с исходной мощностью симпатических волн и (г=0,7, р=0,04) После терапии была выявлена обратная корреляция парасимпатического показателя ГШЗБО с суточным количеством ЖЭ (г=-0,65, р=0,03) Эффективность терапии моксонидином повышается при наличии точки приложения действия центрального симпатолитика, который, снижая активность симпатической нервной системы, одновременно дает проявиться парасимпатическим влияниям и снижает симпатоадрсналовую экстрасистолию

После терапии в группе «индапамида» достигнуто статистически значимое снижение одиночных ЖЭ в сутки (р=0,03), уровень снижения составил 40,7±12,3% (табл 8) По НЖЭ после терапии динамики не было Положительная динамика по снижению ЖЭ была достигнута у 21 человека (84%) У 5 человек (20%) показатель снижения ЖЭ составил более 50%

Таблица 8

Динамика НРС в группе «индапамида» после терапии (Ме (25-75))

Показатель До терапии После терапии Р

Количество ЖЭ за сутки 26(3-293) 21(5-101) 0,03

Количество НЖЭ за сутки 9(2-35) 5(1-23) 0,3

Группа с частотой ЖЭ менее 30 в час

Количество ЖЭ за сутки 18(3-127) 9(1-67) 0,04

Количество НЖЭ за сутки 5(1-39) 3(1-25) 0,3

Группа с частотой ЖЭ более 30 в час

Количество ЖЭ за сутки 1064(483-1896) 807(298-2304) 0,6

Количество НЖЭ за сутки 6(2-70) 4(2-16) 0,2

Примечание р - достоверность отличий в сравниваемых группах

Снижение одиночных ЖЭ наблюдалось в группе с редкими ЖЭ (менее 30 в час, р=0,04) и отсутствовало в группе с более частыми ЖЭ Уровень снижения ЖЭ находился в прямой корреляции с уровнем снижения среднего ночного САД в процессе терапии в мм рт ст (г=0,7, р=0,03) и в процентах от исходного (г=0,75, р=0,01), с показателем СНС САД после терапии (г=0,62, р-0,02), таким образом, можно сделать вывод о значении нормализации циркадного ритма САД и снижения среднего ночного САД в уменьшении проявлений ЖЭ в группе «индапамида»

Показатели электролитов крови в группе «индапамида» исходно были в пределах нормы (калий - 4,2±0,6 ммоль/л, натрий - 138,5±3,6 ммоль/л),

динамики в процессе терапии не отмечено (калий - 4,08+0,4 ммоль/л, натрий - 138,3±2,6 ммоль/л, р>0,7) Зависимости показателей экстрасистолии от уровня электролитов крови не выявлено

Уровень снижения ЖЭ после терапии в группе «моксонидина» -67,9± 19,4% - был достоверно выше, чем в группе «индапамида» - 40,7±12,3% (р=0,003) Корреляционный анализ выявил снижение эффективности терапии по снижению ЖЭ при исходно большем их количестве и в группе «моксонидина» (г=-0,84, р~0,01), и в группе «индапамида» (г=-0,50, р=0,01)

Таким образом, одиночную экстрасистолию у больных АГ на фоне СД типа 2 можно рассматривать как свидетельство неустойчивости вегетативного баланса при стремлении организма к адаптации в меняющихся условиях внутренней и внешней среды Ригидность процессов вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы ведет к частому фиксированному ритму сердечных сокращений и устранению функциональной экстрасистолии в связи с отсутствием вегетативных влияний как механизма ее формирования

При этом если антигипертензивная терапия индапамидом, в том числе в комбинации с эналапрнлом способствует уменьшению исходно редкой желудочковой экстрасистолии за счет гемодинамического эффекта, то при терапии моксонидином снижение экстрасистолии реализуется, в первую очередь, через вегетотропный механизм воздействия, что находит подтверждение в виде положительной динамики спектральных показателей ВРС

ВЫВОДЫ

1 Для пациентов с артериальной гипертонией с экстрасистолией на фоне сахарного диабета типа 2 характерно снижение вариабельности ритма сердца в целом, недостаточность парасимпатических и симпатических влияний на ритм сердца, переход регуляции сердечного ритма на надсегментарный гуморально-метаболический уровень У пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 без нарушений ритма сердца снижение вариабельности ритма сердца выражено значительнее, что сочетается с повышенной нагрузкой диастолической гипертензией, прогностически неблагоприятным повышением показателей утреннего подъема и вариабельности артериального давления

2 В группе пациентов с артериальной гипертонией с экстрасистолией на фоне сахарного диабета типа 2 различий по показателям вариабельности ритма сердца между пациентами с разными типами суточных профилей АД не выявлено В группе пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 без нарушений ритма сердца были выявлены различия показателей вариабельности ритма сердца при разных типах суточного профиля артериального давления - с наибольшим снижением

вариабельности ритма сердца при типе суточного профиля артериального давления «гипердиппер»

3 Антигипертензивная терапия моксонидином, в том числе и в комбинации с эналаприлом у больных артериальной гипертонией с экстрасистолией на фоне сахарного диабета типа 2 положительно влияет на вариабельность ритма сердца, нормализует распределения уровней регуляции ритма сердца и способствует значимому снижению проявлений эктопической активности миокарда, что было более эффективно при сравнительно сохранной вегетативной регуляции сердечного ритма в целом и при исходно достаточной роли симпатических влияний

4 Использование у больных артериальной гипертонией с экстрасистолией на фоне сахарного диабета типа 2 антигипертензивной терапии индапамидом, в том числе и в комбинации с эналаприлом позволяет добиться умеренного снижения исходно редкой желудочковой экстрасистолии, но не способствует улучшению вариабельности ритма сердца

5 В сравнении с моксонидином индапамид в монотерапии и в комбинации с эналаприлом показал большую эффективность по снижению диастолического артериального давления в ночное время по результатам суточного моннторирования

6 Предиктором эффективности антигипертензивной терапии в обеих группах явилось исходное состояние вегетативной регуляции ритма сердца -лучший результат был достигнут при менее выраженном снижении вариабельности ритма сердца в целом и по мощности парасимпатических волн

Практические рекомендации

В комплексное обследование больных АГ и СД типа 2 необходимо включать исследование ВРС, ХМ ЭКГ и СМАД для оптимального выбора антигипертензивной терапии, прогнозирования и контроля ее эффективности

В контроле эффективности антигипертензивной терапии у больных с АГ и СД типа 2 следует применять спектральный анализ ВРС коротких записей Увеличение мощности парасимпатических Ш7 волн в покое, уменьшение центральных влияний (УО7) на ритм сердца при увеличении автономных (Ш\ ЬР) свидетельствуют о положительных результатах лечения

Моксоницин следует считать препаратом выбора при антигипертензивной терапии пациентов с СД 2 типа и экстрасистолией

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Клиническая эффективность Акрипамида у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом типа 2// Материалы научной сессии 2005 г. - Пермь, Ижевск, 2005 -С 134-138

2 Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа при лечении индапамидом в режиме монотерапии и в комбинации с эналаприлом// Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 61-й межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 26-27 апреля 2006 г) -Екатеринбург, 2006 - С 26-28

3 Взаимосвязи вариабельности ритма сердца, показателей электролитного гомеостаза и результатов суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета 2 типа// Российский национальный конгресс кардиологов, г Москва, 12-13 октября 2006 г Материалы конгресса -Кардиоваскулярная терапия и профилактика Приложение 1 - 2006 - Т 5 -№ I -С 40-41

4 Показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и их динамика в процессе антигипертензивной терапии// Пермский медицинский журнал - 2006 -Т 23 -Кя 6 -С 27-31

5 Взаимосвязи вариабельности и нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета 2 типа // Материалы юбилейной научной сессии 2006 г В 2 т - Т 2 Клинические науки - Пермь ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А. Вагнера Росздрава, 2006 - С 9-10

6 Динамика результатов суточного мониторирования ЭКГ под влиянием антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета 2 типа в сочетании с нарушениями ритма сердца //Материалы юбилейной научной сессии 2006 г В 2 т. - Т 2. Клинические науки - Пермь ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава, 2006 -С 10-11

7 Влияние антигипертензивной терапии на показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета 2 типа// Пермский медицинский журнал Приложение - Актуальные вопросы медицины - 2006 - Т 23 - № 1 - С 24-26

8 Особенности вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией с нарушениями ритма сердца и без при различных типах суточного профиля артериального давления// Материалы научной сессии 2007 г. - Пермь, 2007 - С 139-140

/

БАРЫШНИКОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2

И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26 05 2008 Формат 90 х 60/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 439/2007

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) типа 2, являясь одними из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеют определяющее значение в структуре сердечно-сосудистой и общей смертности; их сочетание активизирует развитие атеросклероза и поражение органов-мишеней [1, 2, 4, 10, 86].

Но не только ускорение атерогенеза обуславливает столь высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при сочетании АГ с СД типа 2, прогрессирование нарушений структуры и функции сердечно-сосудистой системы также определяется и патологическим изменением регулирующих систем организма [19, 28, 106, 172]. Одним из индикаторов состояния регулирующих систем организма является вариабельность ритма сердца (ВРС).

Прогностическое значение снижения ВРС связывают с предрасположенностью к развитию жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти [1,44, 108, 117, 123, 148, 151, 169, 131].

Несмотря на интерес исследователей к проблеме ВРС у больных с сочетанием АГ и СД типа 2 [66, 81, 135], немногочисленные данные о более частой встречаемости нарушений ритма сердца (НРС) при наличии СД типа 2, чем при его отсутствии [46, 54], локальных, исследований, позволяющих оценить ВРС у больных АГ с НРС (экстрасистолией) на фоне СД типа 2 не проводилось.

Исходя из представлений о прогностической значимости, актуальным является также изучение динамики ВРС и показателей экстрасистолии при антигипертензивной терапии, оценка возможности их применения для коррекции состояния вегетативной регуляции ритма сердца, улучшения прогноза и качества жизни. Подавляющее число работ посвящено изучению влияния (З-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращаюшего фермента (ИАПФ) на ВРС и желудочковые НРС у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью [35, 40, 83, 179, 199, 210].

Вопрос практического применения анализа ВРС у больных АГ в сочетании с СД типа 2 не изучен. В связи с этим актуальным представляется исследование влияния препаратов разного механизма действия: широко используемого класса диуретиков и перспективного класса агонистов Ij-имидазолиновых рецепторов, в том числе в комбинации с ИАПФ (эналаприлом) на ВРС и показатели экстрасистолии, что в дальнейшем позволит оптимизировать медикаментозную терапию в целом.

Изложенные выше позиции определили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: выявить особенности ВРС у больных АГ с НРС по типу экстрасистолии на фоне СД типа 2 и оценить возможности коррекции выявленных нарушений при антигипертензивной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности ВРС у больных АГ и СД типа 2 в зависимости от наличия НРС.

2. Изучить особенности ВРС при разных типах суточного профиля АД у больных АГ и СД типа 2 в зависимости от наличия НРС.

3. Оценить и сравнить антигипертензивную эффективность индапамида и моксонидина в монотерапии и при комбинации с эналаприлом по результатам суточного мониторирования АД.

4. Изучить влияние индапамида и моксонидина в монотерапии и при комбинации с эналаприлом на ВРС и показатели экстрасистолии у больных АГ и СД типа 2.

Научная новизна

Впервые у больных АГ и СД типа 2 с НРС и без НРС выявлены различия показателей ВРС с более резким снижением ВРС у больных без

НРС. Впервые у больных АГ и СД типа 2 изучена ВРС при разных типах суточных профилей АД.

Проведено сравнение моксонидина и индапамида по антигипертензивной эффективности, влиянию на ВРС и показатели экстрасистолии у больных АГ и СД типа 2. Показаны сопоставимые результаты антигипертензивной эффективности терапии моксонидином и индапамидом по результатам офисного измерения АД. По результатам суточного мониторирования АД установлена большее влияние индапамида на снижение диастолического АД в ночное время. Предиктором эффективности антигипертензивной терапии в обеих группах явилось исходное состояние вегетативной регуляции ритма сердца.

Показано, что моксонидин положительно влияет на показатели ВРС и нормализует распределения уровней регуляции ритма сердца у больных АГ и СД типа 2, а также способствует значительному снижению одиночной экстрасистолии. Индапамид, в том числе и в комбинации с эналаприлом не оказывает значимого влияния на ВРС, но позволяет добиться умеренного снижения исходно редкой желудочковой экстрасистолии.

Практическая значимость

Практическое значение работы заключается в совершенствовании критериев оценки эффективности антигипертензивной терапии. Доказана необходимость оценки ВРС у больных АГ и СД типа 2. Исходное состояние вегетативной регуляции ритма сердца определяет эффективность антигипертензивной терапии у больных АГ и СД типа 2.

Для подбора оптимальной антигипертензивной терапии и контроля её эффективности у больных с АГ и СД типа 2 следует применять спектральный анализ ВРС. Моксонидин следует считать средством выбора при антигипертензивной терапии пациентов с СД типа 2 и экстрасистолией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с АГ и СД типа 2 являются неоднородной группой по уровню снижения ВРС, что ассоциировано с наличием нарушений ритма сердца. Экстрасистолия у больных АГ и СД типа 2 характерна для меньшего снижения ВРС. Наиболее выраженное снижение ВРС проявляется ригидным учащенным синусовым ритмом без экстрасистолии.

2. Моксонидин положительно влияет на ВРС, приближая распределение уровней регуляции ритма сердца к показателям здоровых лиц.

3. Моксонидин достоверно более эффективен в отношении снижения одиночной экстрасистолии, чем индапамид. Предиктором эффективности моксонидина по снижению экстрасистолии является исходно достаточная роль симпатических влияний при менее выраженном снижении ВРС в целом.

Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического и эндокринологического отделений КМСЧ № 1 г. Перми, учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава».

Личное участие автора в работе. Автором проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач, проведен набор больных согласно критериям включения и исключения, их динамическое наблюдение в процессе антигипертензивной терапии. Лично автором проводились суточное мониторирование электрокардиограммы, кардиоритмография, суточное мониторирование артериального давления. Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, обобщены результаты и оформлена работа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной сессии межвузовской конференции Пермь - Ижевск (2005), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2006), на научной сессии ПГМА (2007).

Апробация диссертации проведена 29.04.08г. на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр: госпитальной терапии № 1 и госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ и ПГЖ ГОУ ВПО «Пермская государственная академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 215 наименований работ, в том числе 144 отечественных и 71 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована - имеет 41 таблицу и 18 рисунков.

Выводы

1. Для пациентов с АГ с экстрасистолией на фоне СД типа 2 характерно снижение ВРС в целом, недостаточность парасимпатических и симпатических влияний на ритм сердца, переход регуляции сердечного ритма на надсегментарный гуморально-метаболический уровень. У пациентов с АГ и СД типа 2 без НРС снижение ВРС по всем показателям выражено значительнее, что сочетается с повышенной нагрузкой диастолической гипертензией, прогностически неблагоприятным повышением показателей утреннего подъема и вариабельности АД.

2. В группе пациентов с АГ с экстрасистолией на фоне СД типа 2 различий по показателям ВРС между пациентами с разными типами суточных профилей АД не выявлено. В группе пациентов с АГ и СД типа 2 без НРС были выявлены различия показателей ВРС при разных типах суточного профиля АД - с наибольшим снижением ВРС при типе суточного. профиля АД «гипердиппер».

3. Антигипертензивная терапия моксонидином, в том числе и в комбинации с эналаприл ом у больных АГ с экстрасистолией на фоне СД типа 2 положительно влияет на ВРС, нормализует распределения уровней регуляции ритма сердца и способствует значимому снижению проявлений эктопической активности миокарда, что было более эффективно при сравнительно сохранной вегетативной регуляции сердечного ритма в целом и при исходно достаточной роли симпатических влияний.

4. Использование у больных АГ и СД типа 2 с экстрасистолией антигипертензивной терапии индапамидом, в том числе и в комбинации с эналаприлом позволяет добиться умеренного снижения исходно редкой желудочковой экстрасистолии, но не способствует улучшению ВРС.

5. В сравнении с моксонидином индапамид в монотерапии и в комбинации с эналаприлом показал большую эффективность по снижению ДАД в ночное время по результатам суточного мониторирования.

6. Предиктором эффективности антигипертензивной терапии в обеих группах является исходное состояние вегетативной регуляции ритма сердца — лучший результат был достигнут при менее выраженном снижении ВРС в целом и по мощности парасимпатических волн.

Практические рекомендации

В комплексное обследование больных АГ и СД типа 2 необходимо включать исследование ВРС, ХМ ЭКГ и СМАД для оптимального выбора антигипертензивной терапии, прогнозирования и контроля её эффективности.

В контроле эффективности антигипертензивной терапии у больных с АГ и СД типа 2 следует применять спектральный анализ ВРС коротких записей. Увеличение мощности парасимпатических HF волн в покое; уменьшение центральных влияний (VLF) на ритм сердца при увеличении автономных (HF, LF) свидетельствуют о положительных результатах лечения.

Моксонидин следует считать препаратом выбора при антигипертензивной терапии пациентов с СД типа 2 и экстрасистолией.