Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности когнитивных нарушений и вегетативной дисфункции у больных артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета типа I и возможности их медикаментозной коррекци

КИСЕЛЕВА Наталья Леонидовна

003445515

ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ОРТОСТАТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 1 И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14 00 Об - кардиология

РГБ ОД

2ЫВГШ8

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2008

003445515

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

докюр медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович доктор медицинских наук, профессор Смирнова Елена Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится 2008 г в гТ^асов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990 г. Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614000 г. Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ИФ. Елькин

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) относятся к числу социально значимых заболеваний При их сочетании драматически увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсультов, опережающими темпами развивается почечная недостаточность, атеросклероз крупных артерий и недостаточность мозгового кровообращения

Поражение головного мозга как органа-мишени при АГ и СД типа 1 представляет серьезную медико-социальную проблему Нарушение когнитивных функций является одним из проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) связан как с хронической гипоперфузией головного мозга, так и с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также в ряде случаев ликвородинамическими нарушениями и вторичным нейродегенеративным процессом

Установлено, что у больных с АГ и СД типа I в 86,7% случаев имеет место автономная нейропатия (АВНП), значимым проявлением которой является ортостатическая гипотония (ОГ) ОГ остается одним из ярких и тяжелых проявлений диабетической кардиальной неиропатии Клиническое значение ортостатических нарушений при сахарном диабете значительно возрастает в случае необходимости проведения гипотензивной терапии Известно, что при гипертонической болезни даже без исходных ортостатических нарушений у 10 - 15% больных под влиянием терапии развиваются ортостатические реакции В том же случае, когда обеспечение орт ост этического положения скомпрометировано АВНП, ортостатическая недостаточность способна усугублять поражение органов-мишеней

Наличие заболеваний, способствующих хронической гипоперфузии головного мозга и повторяющихся эпизодов системной гипотонии, оказывают повреждающее действие на структуру и функции нейронов головного мозга, что способствует развитию и прогрессированию хронической недостаточности мозгового кровообращения

Таким образом, у больных с АГ и СД гипа 1 существует сочетание ДЭ и автономной нейропагии, их взаимосвязь не изучена, соответственно, не ставился вопрос о нейропротективном действии препаратов, обладающих венотоническим действием

Все это предопределяет актуальность выбора настоящего исследования

Цель исследования: Охарактеризовать особенности когнитивных функций и вегетативной регуляции ритма сердца у больных артериальной гипертонией с ортосгатическими нарушениями на фоне сахарного диабета типа 1 и оценить возможности медикаментозной коррекции

Задачи исследования 1 Выявить особенности ортостатаческих нарушений у больных артериальной

гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1

2 Оценить степень нервно-психической патологии у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 в сочетании с ортостатической гипотонией

3 Охарактеризовать особенности вариабельности ритма сердца с помощью спектрального анализа у больных артериальной гипертонией та фоне сахарного диабета типа 1 с оргостатическими нарушениями

4 Оценить эффективность влияния вегопротекгорной и церебропротекшрной терапии на когнитивную функцию у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 с оргостатическими нарушениями

Научная новизна исследования. Впервые установлено, что ортосгатическая гипотония ассоциирована с когнитивной дисфункцией у больных АГ на фоне СД типа1

Охарактеризованы особенности вегетативного статуса у больных АГ на фоне СД типа I, имеющих ортостатические нарушения с помощью спектрального анализа оценки вариабельности ритма сердца (ВРС) Выявлено, что у данных лиц имеет место недостаточность симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца, снижение ВРС, наблюдается смещение уровней регуляции ритма сердца в сторону центральных влияний, свидетельствующее о значительном снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы

Впервые установлено, что комбинированное лечение больных АГ на фоне СД типа 1 с оргостатическими нарушениями, с применением эналаприла, интенсифицированной инсулинотерапии и венопротекторного препарата позволяет улучшить показатели ВРС, и оказывает нейропротективный эффект

Практическая значимость исследования. Обоснована необходимость обязательной оценки ортостатических нарушений и частотных характеристик ВРС у больных АГ на фоне СД типа 1 с целью более раннего выявления кардиальной нейропатии Доказана необходимость оценки нейропсихологических показателей с целью ранней диагностики когнитивных нарушений

Практическое значение работы заключатся в совершенствование методов патогенетической терапии Комплексное применение базисной терапии ингибиторами АПФ и интесифицированой инсулинотерапии в сочетании с венопротекторным препаратом способно значимо повысить уровень ортостатической толерантности и улучшить показатели ВРС Комбинированная терапия оказывает выраженный нейропротекторный эффект, способна замедлить прогрессирование когнитивной дисфункции у пациентов с АГ на фоне СД типа 1, осложненного ортостатической гипотонией Поэтому данный способ лечения может считаться перспективным

Основные положения, выносимые на защиту 1 Оргостатческая гипотония у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 характеризуется значимыми вегетативными нарушениям

недостаточностью парасимпатических и симпатических влияний на ритм сердца, преобладанием да пральных влияний и снижением ВРС

2 Ортосгагаческие нарушения ассоциированы с большей выраженностью когнитивной дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1

3 Комбинированная терапия, включающая интенсифицированную инсулинотерапию, ингибитор АПФ и венопротекторный препарат, способствует уменьшению ортостатической интолерантности, улучшению спектральных характеристик ВРС и оказывает нейропротективный эффект

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику городского эндокринологического отделения КМСЧ № 1 и учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии.

Степень личного участия. Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании и наблюдении за больными, проведении анализа кардиоритмограмм, нейропсихологическом обследовании больных, статистической обработке результатов, в анализе полученных материалов, подготовке публикаций по теме диссертации

Апробация работы Апробация диссертации проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр госпитальной терапии №1, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии ГОУ ВПО «ГТГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава»от 04 06 08

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 119 наименований работ, в ю числе 67 отечественных и 52 зарубежных автора Работа иллюстрирована - имеет 55 таблиц и 23 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследовании, программа лечения.

Обследовано 60 больных с АГ на фоне СД типа 1 с ортостатическими нарушениями, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении клинической КМСЧ № 1 г Перми Из них мужчин 20 (34%), женщин 40 (66%) Средний возраст больных составил 46,01±1,09 лет, длительность СД составила в среднем - 20,26±1,23 лет, АГ -12,41±1,11 лет Максимальное АД по анамнестическим данным САД -179± 19,45, ДАД - 96,83±9,29 В ходе исследования АГ 1 степени выявлена у 10 пациентов (16%), АГ 2 степени у 20 пациентов (34%), АГ 3 степени у 30 пациентов (50%)

Большинство пациентов имели различные осложнения диабета У 47 человек (78%) диагностирована ретинопатия различной степени выраженности, у 54 больных (90%) - диабетическая нефропатня, у 58

пациентов (97%) была выявлена симметричная дистальная сенсорно-моторная полинейропатия

Для оценки сравнительных характеристик использовалась контрольная группа, состоящая из 20 человек с АГ на фоне СД типа 1 без ортостатических нарушений

В исследование не включались пациенты с тяжелыми

соматическими заболеваниями (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность), больные с энцефалопатиями иного генеза (ЧМТ, токсические, инфекционные, острые расстройства мозгового кровообращения в анамнезе), больные с варикозной болезнью нижних конечиосгей

Для решения поставленных задач и достижения цели исследования использовались общеклинические и дополнительные методы обследования, которые включали ортостагическую пробу, исследование ВРС с использованием метода спектрального анализа, кардиоваскулярные пробы (активная ортосгатическая проба (АОП) и тест 30/15), нейропсихологическое тестирование (тест-MMSE, проба на запоминание 10 слов, тест Бентони, коррерктурная проба, таблицы Шульте), нейропсихологическую оценку эмоциональной сферы (шкала Спилбергера Ч Д., Ханина Ю JI, опросник депрессии Бека)

Дизайн исследования. Программа лечения. Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым В соответствии с поставленной целью и задачами исследования пациенты с АГ и ортостатическими нарушениями на фоне СД типа 1 в зависимости от схемы терапии были разделены на 3 группы (по 20 человек в каждой) Лечение включало достижение целевых значений АД и гликемии С целью патогенетической терапии диабетической нефропатии и коррекции центральной гемодинамики больные трех групп получали эналаприл в суточной дозе от 2,5 до 20 мг в сутки Доза препарата определялась индивидуально в зависимости от степени гипотензивного ответа Компенсация углеводного обмена достигалась путем динамической работы с больными, обученными в школе «СД типа 1» интенсифицированной инсулинотерапии. Больные основной группы в течение 4 недель получали комбинированную терапию эналаприлом и детралексом (фирма Servier, Франция) в суточной дозе 1000 мг Пациенты 2 группы (контроль 1) дополнительно к зналаприлу получали милдронаг (фирма Grindex, Латвия) внутривенно по 5 мл 10% раствора в течение 10 дней, затем по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день в течение 2 недель Пациенты 3 группы (контроль 2) получали монотерапию эналаприлом на фоне интенсифицированной инсулиногерапии

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием программных пакетов «Miciosoft Excel 2000» и «Statistika 6» Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (о), при ненормальном распределении -

медиана и 25, 75 перцентили Для проверки значимости различий применялся критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и непараметрические ранговые критерии Манна-Уитни при отсутствии нормального распределения Для анализа повторных измерений использовался парный критерий Стьюдента и непараметрический критерий Уилкоксона (\У) При сравнении трех исследуемых групп применялся однофакторный дисперсионный анализ тесг А?>ЮУА, для непараметрических данных метод Краскела-Уоллиса Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении для р<0,05 Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (гэ)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У обследованных пациентов с ортостатическими нарушениями во время проведения АОП наблюдалось снижение как САД, так ДАД САД снижалось в среднем со 123,4±11,5 до 95,9±13,2 мм рт ст в конце 1-й минуты вертикального положения и до 96,5±11 мм.рт ст в конце 3-й минуты, т е на -30(-20-40) и -30(-20-30) мм рг ст ДАД в ходе проведения АОП в среднем уменьшалось с 72,3±8,4 до 61,6±8,9 на 1 минуте и оставалось без изменения к 3 минуте пробы 61,2±8,1 ммрт.ст, те на -10(-10-20) ммрт.ст Выявленные изменения были статистически достоверны (р<0,05) Различий по изменению АД в исследуемых группах не наблюдалось

У большинства пациентов снижение АД в ортопробе имело клиническую окраску, а именно головокружение отмечали 38 больных (63,3%), шум в ушах 10(16%), неустойчивость в вертикальном положении 9(13,3%), «потемнение в глазах» 14(23,3%), головную боль 2(3,3%), 46(76,7)% пациентов отмечали различную комбинацию данных симптомов

Изменение АД в АОП сопровождалось незначительным, в среднем на 8,6%, повышением ЧСС на 1-й и 3-й минутах пробы, что свидетельствует о нарушении вегетативного обеспечения сердечной деятельности

По данным кардиоваскулярного теста 30 15 установлено, что 57,5% больных АГ и СД типа 1 (патологические и пограничные значения) имели недостаточность парасимпатического звена АНС

При сравнительном анализе спектральных показателей ВРС у больных АГ и СД типа 1 с ортостатическими нарушениями, без оргостатической недостаточности и у здоровых лиц выявлено, что у пациентов с ортостатической недостаточностью имеется значительное снижение мощности всего спектра волн высокочастотных, низкочастотных и волн очень низкой частоты, а также общей мощности Так парасимпатические влияния оказались снижены в среднем в 6,5 раз по сравнению с группой здоровых и в 4 раза по сравнению с больными АГ и С Д типа 1 без ОГ.

Мощность низкочастотных (симпатических) колебаний была снижена в среднем в 5 раз по сравнению со здоровыми ив 4 раза по сравнению с больными АГ и СД 1 типа без ОГ При этом имело место снижение

низкочастотных модуляций на ортостресс, в то время как в группе здоровых было увеличение мощности симпатичных волн.

Наблюдалось снижение общей мощности в 3,8 раз по сравнению со здоровыми и в 3 раза по сравнению с больными АГ и СД 1 типа без ОГ Это свидетельствует о значительном снижении ВРС и высоком риске развития опасных осложнений у данных лиц. Также наблюдалось увеличение гуморальных влияний в 1,3 раза в АОП, что свидетельствует о недостаточности автономного уровня регуляции РС (ОТ+ЬР<У1,Р) и снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы (табл 1)

Таблица 1

Спектральные характеристики ВРС у здоровых, больных АГ и СД с

ортостатическими нарушениями и без них

Мощность волн в мс2 Здоровые Больные СД без ОГ Больные СД с ОГ

ОТ лежа 419(169-670)* 239(102-506) * 53 (26-127) *

ОТ в АОП 264(140-471) * 124 (48-259) * 40(18-83) *

Р 0,62 0,008 0,35

ОТ лежа, н е 75(54-83) 59(50-73) 65 (54-76)

ОТ в АОП, н е 57 (50-74) 60 (48-72) 62 (42-83)

Р 0,11 0,7 0,7

1Л7 лежа 167 (101-240) * 156 (27-158)* 40 (25-46) *

1Л7 в АОП 170 (58-376) * 69(43-155) * 25(11-53)*

Р 0,52 0,02 0,00004

ГЛ7 лежа, н е 28 (18-47) 41 (27-52) 35 (25-49)

ЬБ в АОП, н е 42 (30-49) 40 (30-52) 37(17-59)

Р 0,11 0,7 0,72

УЬР лежа 181 (80-446) * 310(102-511)* 64 (36-127)*

У1Л? в АОП 260 (161-374) * 227(197-369)* 85 (36-142) *

Р 0,58 0,57 0,2

ТР лежа 775 (566-1000) * 603 (362-1078) * 203 (83-365) *

ТР в АОП 797(344-1479) * 480 (288-703) * 218(106-348)*

Р 0,81 0,23 0,8

Примечание Р - достоверность отличий на этапах исследования *- достоверность отличий в сравниваемых группах

При этом установлена прямая взаимосвязь между изменением САД и ДАД в АОП на 3 минуте и мощностью волн низкой частоты (1Д не) (г=0,49, р=0,02, г=0,53, р=0,01)

Для решения задач исследования, связанных с изучением нарушения высших мозговых функций была обследована группа из 60 пациентов с АГ на фоне СД типа 1, осложненного ОГ (основная группа) Группу сравнения составили пациенты АГ на фоне СД типа 1 без ОГ Были изучены важные для повседневной деятельности человека когнитивные функции, на расстройство которых больные ДЭ жалуются в первую очередь - память и внимание

При нейропсихологическом тестировании по шкале ММБЕ у больных АГ на фоне СД типа 1 без ОГ отклонений от нормы не выявлено Общая оценка по шкале составила в среднем 28,2±1,28 баллов У больных основной группы показатели находились ниже границы нормы, суммарный балл -26,5± 1,82, что соответствует преддементным когнитивным нарушениям

Параметры мнестической сферы в основной группе были ниже нормы Сравнительная оценка показателей долговременной вербальной и зрительной памяти выявила достоверную разницу у больных основной группы и группой сравнения (табл 2)

Таблица 2

Результаты исследования памяти в группах сравнения_

Показатели Основная группа Больные АГ на фоне СД без ОГ Р

Кратковременная вербальная память (баллы) б,45±1,08 7,57±0,96 0,2

Долговременная вербальная память (баллы) 5,38±1,78 7,7±1,0 0,002

Зрительная память (баллы) 5,96±1,5 7,15±1,3 0,0001

Примечание Р - достоверность отличий в сравниваемых группах

Результаты корректурной пробы выявили неустойчивость и недостаточную концентрацию внимания у пациентов основной группы Среднее количество ошибок в основной группе составляло 15,4±10,1, что не соответствует установленной норме, в группе сравнения данный показатель соответствует норме - 5,9±5,6, время выполнения задания не превышало существующих нормативов (6-8 мин), но было достоверно выше, чем в группе сравнения (табл 3)

Таблица 3

Результаты исследования произвольного внимания по тесту _ «Корректурная проба по Бурдону»_

Показатели Основная группа Больные АГ на фоне СД без ОГ Р

Количество ошибок 15,4б±10,14 5,95±5,62 0,0001

Время выполнения пробы (мин) 6,51=1-1,59 5,6±1,39 0,002

Примечание' Р - достоверность отличий в сравниваемых группах

В результате проведенного сравнительного анализа данных нейропсихологического тестирования в группах наблюдения достоверной разницы не выявлено

Полученные результаты нейропсихологического тестирования позволяют сделать вывод о наличии выраженной когнитивной дисфункции в группе больных с АГ на фоне СД типа 1, осложненного ОГ по сравнению с пациентами без ортостатических нарушений Корреляционный анализ позволил установить, что степень снижения САД в ортостатической пробе и когнитивные нарушения (шкала MMSE) взаимосвязаны (г=0,56, Р=0,009)

Таким образом, наличие ортостатических нарушений у больных АГ на фоне СД типа 1 не только ухудшает качество жизни этих пациентов, но и способствует развитию грубых вегетативных изменений, формирует и способствует прогрессированию когнитивной недостаточности Данные спектрального анализа ВРС демонстрируют глубокий вегетативный дисбаланс снижение мощности всего спектра волн и общей мощности (TP), снижение мощности низкочастотных колебаний (LF) во время АОП, преобладание гуморальных (VLF) влияний, что свидетельствует о недостаточности автономного уровня регуляции ритма сердца и снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы

Возможности коррекции ортостатической гипотонии. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования пациенты с АГ на фоне СД типа 1, осложненного ОГ, в зависимости от схемы терапии были разделены на 3 группы (по 20 человек в каждой) Лечение включало достижение целевых значений АД и гликемии Больные основной группы в течение 4 недель получали комбинированную терапию эналаприлом и детралексом в суточной дозе 1000 мг в 12 и 18 часов Пациенты 2 группы (контроль 1) дополнительно к эналаггрилу получали милдронат внутривенно по 5 мл 10% раствора в течение 10 дней, затем по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день в течение 2 недель Пациенты 3 группы (контроль 2) получали монотерапию эналаприлом на фоне интенсифицированной инсудинотерапии На фоне достижения хорошего антигипертензивного эффекта монотерапии эналаприлом или в комбинации с милдронатом мы не получили

достоверного уменьшения САД и ДАД в ортостатической пробе. У пациентов основной группы на фоне венотонизирующей терапии наблюдалось достоверное уменьшение САД и ДАД в ортопробе В основной группе получено достоверное уменьшение снижения САД до -10(0-20) (табл 4) Анализ изменений САД в процентах во время АОП показал, что у пациентов основной группы произошло абсолютное уменьшение А САД от исходного в положении лежа на 1 и 3 минуте исследования Л САД в процентах от исходного АД в горизонтальном положении в среднем уменьшилась в 2 раза на 1-й минуте и в 3,8 раза на 3 минуте АОП после лечения в основной группе и достоверно не изменилась в группах контроля

Таблица 4

Изменение САД во время активной ортостатической пробы_

Д САД мм рт ст Основная группа Контроль 1 Контроль 2 Р1 Р2 РЗ

на 1-й мин пробы до лечения -30(-10-40) -30(-20-40) -20(-20-40) 0,3

на 1-й мин пробы после лечения -20,(-10-20) -30(-20-40) -25(-15-35) 0,005 0,02 0,4

Р 0,02 0,9 0,5

на 3-й мин пробы до лечения -30(-20-40) -30(-20-35) -25(-20-30) 0,3

на 3-й мин пробы после лечения -10(0-20) -30(-15-35) -20(-15-30) 0,0004 0,003 0,09

Р 0,0004 0,1 0,1

Примечание Р-достоверность отличий на этапах исследования Р1 -достоверность отличий основной группы и контроля 1 Р2-достоверность отличий основной группы и контроля 2 РЗ-достоверность отличий контроля I и контроля 2 Уровень снижения ДАД на 1 минуте ортостатической пробы на фоне лечения не изменился во всех трех группах сравнения и составил -10(0-15), -10(-10-20), -10(-10-15) соответственно Проведение комбинированной терапии с детралексом провело к практически полной ликвидации снижении ДАД на 3 минуте ортостатической пробы 0(0-20) В группах контроля

данный показатель сохранялся на прежнем уровне -10(-5-20), -10(-5-20) Л ДАД в процентах от исходного в положении лежа достоверно уменьшилась после лечения в основной группе и сохранялась на прежнем уровне в группах контроля (табл 5)

Таблица 5

Изменение ДАД во время активной ортостатической пробы_

Д ДАД мм рт ст Основная группа Контроль 1 Контроль 2 Р1 Р2 РЗ

на 1-й мин пробы до лечения -10(-10-20) -10(-10-10) -Ю(-Ю-Ю) 0,2

на 1-й мин пробы после лечения -10(0-15) -10(-10-20) -10(-10-15) 0,8 0,5 0,7

Р 0,21 0,82 0,72

на 3-й мин пробы до лечения -20(-10-20) -10(0-20) -10(-10-20) 0,2

на 3-й мин пробы после лечения 0(0-20) -10(-5-20) -10(-5-20) 0,08 0,09 0,07

Р 0,009 0,7 0,6

Примечание Р-достоверность отличий на этапах исследования Р1-достоверность отличий основной группы и контроля 1 Р2-достоверность отличий основной группы и контроля 2 РЗ-достоверность отличий контроля 1 и контроля 2 Анализ ЧСС показал, что у пациентов, дополнительно получающих венотонизирующую терапию, наблюдалось незначительное и статистически не значимое увеличение ЧСС в покое от 74,3±11,3 до 76,6±12,2 уд в мин. и во время АОП от 81,7±14,9 до 85,2±12,1 уд - на 1-й минуте и от 80,3±16,5 до 81,3±11,4 - на 3-й минуте исследования В группах контроля значимого увеличения ЧСС после лечения не выявлено.

На фоне комбинированной терапии эналаприлом и детралексом больные основной группы отмечали уменьшение признаков постуральнои гипотонии До лечения 13(65%) пациентов предъявляли жалобы на головокружение, шум в ушах, неустойчивость при переходе в вертикальное положение, потемнение в глазах, после терапии лишь у 2(10%) человек присутствовали признаки ортостатического снижения АД Объективное

улучшение ортостатических реакций отмечалось и в группе пациентов дополнительно поучавших милдронат, у 12(60%) пациентов исчезли признаки постуральной гипотонии После монотерапии эналаприлом сохранение выявленных реакций на ортостресс отмечено у 16(80%) пациентов

После лечения у пациентов основной группы, получавших комбинированную терапию (антигипертензивную и венотонизирующую), в покое достоверно увеличилась в абсолютных единицах общая спектральная мощность (ТР) (р=0,01), мощность гуморальных волн (VI.Р) в 1,5 раза (р=0,006), мощность парасимпатических (НЁ) в среднем в 1,7 раза (р=0,05) В оргопробе наблюдалось уменьшение общей волновой мощности (р=0,01) и мощности центральных волн (р—0,01), а средняя мощность парасимпатически волн увеличилась в 1,4 раза (р=0,03) и симпатических (1Л5) колебаний (р=0,01) в 1,6 раза (табл 6, 7, рис 1, 2)

Таблица 6

Динамика спектральных характеристик вариабельности ритма сердца в

покое

Мощность волн в мс2 Основная группа Контроль 1 Контроль 2 PI Р2 РЗ

ТР до лечения 210(64-481) 181 (72-356) 173 (72-356) 0,9

ТР после лечения 268(139-573) 198 (84-232) 135 (83-271) 0,05 0,009 0,1

Р 0,015 0,2 0,3

УЬРдо лечения 91 (20-74) 69(51-162) 61 (35-124) 0,6

Уи после лечения 138 (81-239) 73 (56-176) 64 (39-113) 0,04 0,009 0,2

Р 0,006 0,31 0,07

ОТ до лечения 61 (30-103) 50 (36-253) 46(18-103) 0,3

НР после лечения 101 (22-178) 77 (25-182) 55 (18-80) 0,6 0,03 0,2

Р 0,05 0,8 0,07

Ы7 до лечения 56 (50-75) 43 (14-85) 37(8-101) 0,4

ЬР после лечения 30(8-102) 28 (13-85) 39 (14-82) 1,0 0,9 0,9

Р 0,6 0,9 0,2

да до лечения, н е 61 (50-81) 64 (55-69) 69 (63-82) 0,2

НР после лечения, н е. 71 (57-78) 68 (59-89) 67 (57-84) 0,9 0,8 0,7

Р 0,2 0,2 0,5

до лечения, н е 42 (27-51) 35 (30-44) 32 (20-42) 0,2

Ы? после лечения, н е 33 (24-45) 35(12-42) 34(17-45) 0,9 0,8 0,7

Р 0,1 0,2 0,5

Примечание Р-достоверность отличий на этапах исследования Р1-достоверность отличий основной группы и контроля 1 Р2-достоверность отличий основной группы и контроля 2 РЗ-достоверность отличий контроля 1 и контроля 2

Таблица 7

Динамика спектральных характеристик вариабельности ритма сердца в __активной ортостатической пробе __

Мощность волн в мс2 Основная группа Контроль 1 Контроль 2 PI Р2 РЗ

ТР до лечения 264 (61-421) 222(139-366) 171 (101239) 0,4

ТР после лечения 174(117-255) 142(101-215) 134(101-239) 0,4 0,4 0,9

Р 0,01 0,08 0,7

УЦР до лечения 94,5 (31-23) 111 (72-139) 81,5 (36-139) 0,7

Уи после лечения 80 (30-124) 96,5(68-139) 87,5 (54-139) 0,5 0,2 0,3

Р 0,1 0,1 0,2

НР до лечения 52(11-102) 38(18-92) 44,5(19-101) 0,5

НР после лечения 73 (24-103) 27(15-54) 38 (18-88) 0,01 0,1 0,4

Р 0,03 0,1 0,2

ЬР до лечения 37(11-81) 21 (11-60) 23 (11-38) 0,1

1Л7 после лечения 57,5 (23-102) 25 (4-60) 17(10-38) 0,01 3,001 0,9

Р 0,01 0,6 0,7

НИ до лечения, н е 63 (48-81) 61,6 (38-85) 76 (45-89) 0,5

НР после лечения, н е 66 (50-82) 63 (45- 85) 67 (55-77) 0,7 0,6 0,8

Р 0,1 0,5 0,2

ЬБ до лечения, н е 37 (20-56) 40 (17-64) 33(14-61) 0,4

и? после лечения, н е 40 (22-55) 36(16-61) 22(10-61) 0,7 0,4 0,3

Р 0,1 0,5 0,5

Примечание Р-достоверность отличий на этапах исследования Р1-достоверность отличий основной группы и контроля 1 Р2-достоверность отличий основной группы и контроля 2 РЗ-достоверность отличий контроля 1 и контроля 2

200

150-

100-

50-

ИР

УПР

| В До лечения и После лечения ]

210

• щ ;

1

1

Шв -ШЩ- 1

щш щш

ТР

Рис. 1 Спектральные характеристики ВРС до и после лечения в покое в основной группе.

300

250

200

150

100

50

0

№

94,5

264

■ I

ПжЛШИ

| 174

I ' '.I-

Г

ТР

) лечения О После лечения1

Рис. 2 Спектральные характеристики ВРС до и после лечения в АОП в основной группе.

Однако проведенное курсовое лечение не повлияло на результаты кардиоваскулярного теста 30 15

Таким образом, использование детралекса в комбинации с эналаприлом у пациентов с автономной кардиопатией способствует не только уменьшению ортостатических нарушений, но и достоверно улучшает состояние сегментарного отдела ВНС

У пациентов группы контроль 1 и контроль 2 получавших только гипотензивную терапию или в комбинации с милдронатом, достоверного улучшения спектральных показателей ВРС не наблюдалось

После комплексной терапии оценка когнитивных функций по шкале ММБЕ возросла на 1,1 балл (р<0,001) в основной группе и на 1,9 баллов (р<0,00004) в группе контроль 1, что соответствует нормализации когнитивных функций У больных, принимавших только базисную терапию, этот показатель снизился на 0,3 балла (р<0,2), (табл 8, рис 3)

Таблица 8

Динамика показателей ненропсихологического тестирования на этапах

исследования по шкапе Mini-Mental State Examination

Показатель Основная группа Контроль 1 Контроль 2 PI Р2 РЗ

Баллы До лечения 27,1±1,29 26,2± 1,43 26,2±2,46 0,2

После лечения 28,2±1,57 28,1±1,34 25,9±2,24 0,9 0,005 0,005

Р 0,001 0,00004 0,2

Примечание Р1-достоверность отличий основной группы и контроля 1 Р2-достоверность отличий основной группы и контроля 2 РЗ-достоверность отличий контроля 1 и контроля 2 Р-достоверность отличий на этапах исследования

баллы Основная группа 2.8,5

2827,5 27 26,5 26 25,5J 25 24,5

■

|

27,1 ! ' ..... ■"■:' . ■ \

. „ -Л ",

Контроль 1

^«¡ЙШШИ

Контроль 2

ЗЯК

26,2

И До лечения Ш После лечения

Рис 3. Показатели нейропсихологического тестирования по шкале ММвЕ на фоне лечения.

После лечения детралексом показатели кратковременной, долговременной вербальной и зрительной памяти повысились, среднее количество воспроизведений на фоне комплексной терапии более 7, что соответствует норме. Больные стали запоминать больше слов, совершать меньше ошибок при выполнении пробы. Помимо этого, изменились и качественные показатели: уменьшилась зигзагообразность кривых памяти, что говорит о снижении лабильности процесса запоминания и воспроизведения слов, раньше достигалось плато кривой памяти. У больных, принимавших дополнительно милдронат, также произошла нормализация данных показателей. В контрольной группе 2 показатели мнестической функции остались без положительной динамики. Данные представлены в табл. 9, 10, 1!.

Таблица 9

Динамика показателей кратковременной вербальной памяти на этапах исследования___

Показатель Основная группа Контроль 1 Контроль 2 Р1 Р2 РЗ

Количество воспроизведенных слов До лечения б,27±1,08 6,39±1,08 6,71±1,08 0,9

После лечения 7,41±1,11 7,47±1 6,55±1,06 0,9 0,01 0,007

Р 0,0002 0,00001 0,3

Примечание Р1-достоверность отличий основной фуппы и контроля 1 Р2-достоверность отличий основной группы и контроля 2 РЗ-достоверность отличий контроля 1 и контроля 2 Р-достоверность отличий на этапах исследования Таблица 10 Динамика показателей долговременной вербальной памяти на этапах исследования

Показатель Основная группа Контроль 1 Контроль 2 Р1 Р2 РЗ

Количество воспроизведенных слов До лечения 5,55±1,87 6,2±1,5 5,4±2,0 0,8

После лечения 7,2±1,64 7,05±1,53 5,4±1,69 0,5 0,001 0,002

Р 0,0007 0,00006 1,0

Примечание Р1-достоверность отличий основной группы и контроля 1 Р2-достоверность отличий основной группы и контроля 2 РЗ-достоверность отличий контроля 1 и контроля 2 Р-достоверность отличий на этапах исследования

Таблица 11

Динамика показателей зрительной памяти на этапах исследования

Показатель Основная группа Контроль 1 Контроль 2 Р1 Р2 РЗ

Количество правильных воспроизведений До лечения 5,75±1,83 6,15±1,26 6±1,65 0,2

После лечения 7,5±1,73 7,75±1,44 5,8±1,43 0,9 0,001 0,001

Р 0,0003 0,0001 0,5

Примечание Р1-достоверность отличий основной группы и контроля 1 Р2-достоверность отличий основной группы и контроля 2 РЗ-достоверность отличий контроля 1 и контроля 2 Р-достоверность отличий на этапах исследования Результаты корректурной пробы, отражающей способность испытуемого концентрировать внимание, выявили положительную динамику, количество ошибок достоверно уменьшилось в основной группе, в группах контроля данный показатель достоверно не изменился. Обращает на себя внимание достоверное уменьшение время выполнения пробы в группе контроль 1, что свидетельствует о повышении концентрации внимания у больных данной группы (табл 12)

Таблица 12

Динамика показателей внимания на этапах исследования по тесту

Показатель Основная группа Контроль 1 Контроль 2 PI Р2 РЗ

Количество ошибок До лечения 12,9±7,39 14,8±11,8 18,7±10,33 0,4

После лечения 11,2±8,21 12,9± 10,61 19,4±14,5 0,6 0,03 0,1

Р 0,01 0,2 0,8

Время выполнения пробы (мни) До лечения 5,8±1,43 6,95±1,43 6,8±1,73 0,5

После лечения 5,6±1,31 6,Ш,2 7,15±1,26 0,3 0,005 0,01

Р 0,5 0,01 0,3

Примечание. Р1-достоверность отличий основной группы и контроля 1 Р2-достоверность отличий основной группы и контроля 2 РЗ-достоверность отличий контроля 1 и контроля 2 Р-достоверность отличий на этапах исследования Улучшилось время отыскания цифр в таблицах Шульте, в основной группе среднее время сократилось на 7,19 с , в группе контроль 1 на 7,65 е., в группе контроль 2 данный показатель увеличился на 0,79 с

Корреляционный анализ позволил установить взаимосвязь между степенью снижения САД в АОП и когнитивной дисфункцией (тест ММБЕ) в основной группе и зависимостью САД в АОП и показателей долговременной памяти и показателями внимания (тест Бурдона) в группе контроль 1 На фоне комбинированной терапии эта взаимосвязь перестает быть достоверной (табл 13)

Таблииа 13

Коэффициента корреляции ортостатической гипотензии и _ когнитивной дисфункции_

Период обследования Основная группа Контроль 1

До лечения 1=0,59, р=0,005 г-0,44, р=0,04, г=0,38, р=0,03

После лечения г=0,06, р=0,8 г=0,16, р=0,5, г=0,24, р=0,3

Резюме-

Ортостатическая недостаточность, закономерно маркирующая АНП у больных АГ и СД типа 1, имеет клинико-паюгенетическое представительство как в области ВРС, так и в когнитивной дисфункции Следует полагать, что важную патогенетическую составляющую ортостатических нарушений обусловливает дефицит венозного возврата При этом если гипотензивная терапия увеличивает выраженность ОН и не улучшает ни ВРС, ни когнитивную функцию, то комбинация эналаприла с цитопро гектором приводит к изолированной оптимизации интеллектуальной сферы Такая терапия не влияет на гемодинамическую составляющую ОГ, но снижает выраженность ее объективных проявлений Степень вегетативных нарушений остается при этом неизменной

Принципиально иная ситуация складывается при комбинации интенсифицированной инсулинотерапии и гипотензивной терапии с флеботропным препаратом Реализация такого подхода оказывается существенно более плодотворной и многосторонней практически нивелируется 1емодинамические и субъективные проявления вертикализации, следствием этого оказывается «разгрузка» ВНС и улучшение функции ЦНС

Подводя итог сказанному, можно заключить, что включение в программу лечения больных АГ и СД типа 1 с ОГ венотонических препаратов, играет важную роль для патогенетической коррекции, обусловленных ортостатической гипоперфузией, нарушений деятельности ВНС и ЦНС

ВЫВОДЫ

1 Ортостатическая гипотония как проявление вегетативной нейропатии встречается у 65% больных АГ на фоне СД типа 1, при этом у 76,7% из них она имеет значимые клинические проявления

2 Ортостатические нарушения, у больных АГ на фоне СД типа 1 ассоциированы с большей выраженностью когнитивной дисфункции

3 Ортостатические нарушения у больных АГ на фоне СД типа 1 проявляются недостаточностью автономных влияний на ритм, что компенсируется ростом центральных, которые не способны обеспечить адекватную реакцию сердечно-сосудистой системы на меняющиеся внешние и внутренние условия.

4 Комбинированное лечение эналаприлом и детралексом позволяет значительно уменьшить степень снижения АД в ортостатической пробе и субъективные проявления ортостатической недостаточности

5 Комбинированная терапия эналаприлом и детралексом способствует улучшению когнитивной функции и эмоциональной сферы, увеличению мощности симпатических и парасимпатических модуляций в активной ортостатической пробе, уменьшению гуморальных влияний на ритм сердца

6 Комбинированная терапия эналаприлом и милдронатом улучшает когнитивную функцию, способствует регрессу клинических симптомов, нормализует эмоциональный статус Милдронат не влияет на показатели гемодинамики, не способствует уменьшению ортостатической недостаточности и не изменяет показатели вариабельности ритма сердца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления ортостатических нарушений, как проявление АВНП при АГ и СД типа 1, всем больным необходимо при сборе анамнеза выявлять жалобы, характерные для гипоперфузии головного мозга, и проводить активную ортостатическую пробу с регистрацией ЧСС и АД на 1 -й 3-й минутах после 30 минут нахождения в горизонтальном положении

2 В комплексное обследование больных АГ и СД типа 1 включать исследование спектральных показателей ВРС как высокоинформативный, неинвазивный метод оценки тонуса отделов вегетативной нервной системы и для своевременного выделения группы больных с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений

3 Каждому больному с подозрением на снижение когнитивных способностей необходимо проведение нейропсихологического тестирования с использованием скрининговых шкал, в частности шкалу ММБЕ, которая обладает высокой специфичностью При выявлении когнитивной дисфункции необходимо подробное нейропсихологическое исследование с изучением функции памяти, внимания, мышления и др

4 Использование флеботропного препарата детралекс в дозе 500 мг 2 раза в день является средством коррекции ортостатических нарушений у больных АГ и СД типа 1

5 При выборе лечебного воздействия при АГ на фоне СД типа 1, осложненного ортостатическими нарушениями, следует стремиться не только к гемодинамическим изменениям (достижение целевых значений АД), но и к расширению диапазона ауторегуляции ГМ, для предотвращения эпизодов церебральной гипоперфузии, с этой целью необходимо назначение флеботропных препаратов (детралекс)

6 Методом контроля эффективности венотонизирующей терапии у больных с ортостатической недостаточностью на фоне АГ и СД типа 1 следует считать спектральный анализ кардиоритмограмм Увеличение мощности НР волн в покое и Ц7 волн при ортопробе, уменьшение центральных влияний (У1,Р) на ритм сердца за счет увеличения автономных (ОТ, и) при ортостатической нагрузке свидетельствуют о положительных результатах лечения

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Щекотов В В Нервно-психические нарушения у больных артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями /В В.Щекотов, Н.Л Киселева// Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов - Пермь. ГОУ ВПОПГМАРосздрава, 2005 -с 151-153.

2 Киселева Н Л. Влияние ортостатической гипотонии на когнитивную функцию и эмоциональный статус у больных артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа /Н Л Киселева// Материалы юбилейной научной сессии - Пермь ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006 - с 49-50

3. Щекотов В В Когнитивная дисфункция у больных артериальной гипертонией, в сочетании с сахарным диабетом 1 типа и ортостатическими нарушениями /В В Щекотов, Н.Л Киселева// Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты гипертонии» - Казань, 2007 - с 47

4 Щекотов В.В. Особенности когнитивных функции у больных с артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями и возможности их медикаментозной коррекции /В.В Щекотов, НЛ Киселева// Пермский медицинский журнал - 2008 - Т 25 , №1 - с.79-83

5 Щекотов В В Патогенетические особенности и возможности профилактики пресинкопальных состояний у больных сахарным диабетом типа 1 в сочетании с артериальной гипертонией / В В Щекотов, Н Л Киселева, О В Шанько// Медицина критических состояний - 2008 - № 1 -

с 49-53

6 Щекотов В В Особенности когнитивной дисфункции и возможности ее коррекции у больных артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа в сочетании с ортостатическими нарушениями /В В Щекотов, НЛ Киселева// Материалы научной сессии академии 2007 -Пермь ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2007. - с. 22-24

Подписано в печать 28 07 2008 Тираж 100 экз Уел печ л 1 Формат 60*90/16 Набор компьютерный Заказ № 610/2008

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) и относятся к числу социально значимых заболеваний. При их сочетании драматически увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсультов, опережающими темпами развивается почечная недостаточность, атеросклероз крупных артерий и недостаточность мозгового кровообращения [9,22,35,45,60,81,114].

Поражение головного мозга как органа-мишени при АГ и СД типа 1 представляет серьезную медико-социальную проблему. Нарушение когнитивных (познавательных) функций является одним из проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения [33]. Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) связан как с хронической гипоперфузией головного мозга, так и с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также в ряде случаев ликвородинамическими нарушениями и вторичным нейродегенеративным процессом [22, 33, 40, 45].

Установлено, что у больных с АГ и СД типа 1 в 86,7% случаев имеет место автономная вегетативная нейропатия, основным проявлением которой является ортостатическая гипотония (ОГ) [59]. ОГ остается одним из ярких и тяжелых проявлений диабетической кардиальной нейропатии [2, 17, 32, 75]. Клиническое значение ортостатических нарушений при сахарном диабете значительно возрастает в случае необходимости проведения гипотензивной терапии. Известно, что при гипертонической болезни даже без исходных ортостатических нарушений у 10 - 15% больных под влиянием терапии развиваются ортостатические реакции [56, 58]. В том же случае, когда обеспечение ортостатического положения скомпрометировано автономной нейропатией, ортостатическая недостаточность способна усугублять поражение органов-мишеней.

Наличие заболеваний, способствующих хронической гипоперфузии головного мозга и повторяющихся эпизодов системной гипотонии, оказывают повреждающее действие на структуру и функции нейронов головного мозга, 4 что способствует развитию и прогрессированию хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Таким образом, у больных с АГ и СД типа 1 существует сочетание ДЭ и автономной вегетативной нейропатии, их взаимосвязь не изучена, соответственно, не ставился вопрос о нейропротективном действии препаратов, обладающих венотоническим действием.

Все это предопределяет актуальность выбора настоящего исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Охарактеризовать особенности когнитивных функций и вегетативной регуляции ритма сердца у больных артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета типа 1 и оценить возможности медикаментозной коррекции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности ортостатических нарушений у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1.

2. Оценить степень нервно-психической патологии у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, в сочетании с ортостэтической гипотонией.

3. Охарактеризовать особенности ВРС с помощью спектрального анализа у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 с ортостатическими нарушениями.

4. Оценить эффективность влияния венопротекторной и цитопротекторной терапии на когнитивную функцию у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 с ортостатическими нарушениями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: 1. Установлено, что ортостатическая гипотония ассоциирована с когнитивной дисфункцией у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1.

2. Впервые изучены особенности вегетативного статуса у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, имеющих ортостатические нарушения с помощью спектрального анализа ВРС. л

Выявлено, что у данных лиц имеет место недостаточность симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца, снижение ВРС; наблюдается смещение уровней регуляции ритма сердца в сторону центральных (гуморальных) влияний, свидетельствующее о значительном снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

3. Впервые установлено, что комбинированное лечение больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 с ортостатическими нарушениями, с применением эналаприла, интенсифицированной инсулинотерапии и венопротекторного препарата позволяет улучшить показатели вариабельности ритма сердца и оказывает нейропротективный эффект.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: обоснована необходимость обязательной оценки ортостатических нарушений и частотных характеристик ВРС у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 с целью более раннего выявления кардиальной нейропатии. Доказана необходимость оценки нейропсихологических показателей с целью ранней диагностики когнитивных нарушений.

Практическое значение работы заключатся в совершенствование методов патогенетической терапии. Комплексное применение базисной терапии ингибиторами АПФ и интесифицированой инсулинотерапии в сочетании с венопротекторным препаратом способно значимо повысить уровень ортостатической толерантности и улучшить показатели вариабельности ритма сердца. Комбинированная терапия оказывает выраженный нейропротекторный эффект, способна замедлить прогрессирование когнитивной дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, осложненного ортостатической гипотонией. Поэтому данный способ лечения может считаться перспективным.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ортостатическая гипотония у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 характеризуется значимыми вегетативными нарушениями: недостаточностью парасимпатических и симпатических влияний на ритм сердца, преобладанием центральных (гуморальных) влияний и снижением ВРС.

2. Ортостатические нарушения ассоциированы с большей выраженностью когнитивной дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1.

3. Комбинированная терапия, включающая интенсифицированную инсулинотерапию, ингибитор АПФ и венопротекторный препарат, способствует уменьшению ортостатической интолерантности, улучшению спектральных характеристик ВРС и оказывает нейропротективный эффект.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты работы внедрены в клиническую практику городского эндокринологического отделения КМСЧ № 1 и учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафеДр: госпитальной терапии №1, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 04. 06.08.

ПУБЛИКАЦИИ*. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 119 наименований работ, в то числе 67

ВЫВОДЫ

1. Ортостатическая гипотония как проявление вегетативной нейропатии встречается у 65% больных АГ на фоне СД типа 1, при этом у 76,7% из них она имеет значимые клинические проявления.

2. Ортостатические нарушения у больных АГ на фоне СД типа 1 ассоциированы с большей выраженность когнитивной дисфункции.

3. Ортостатические нарушения у больных АГ на фоне СД типа 1 проявляются недостаточностью автономных влияний на ритм, что компенсируется ростом центральных, которые не способны обеспечить адекватную реакцию сердечно-сосудистой системы на меняющиеся внешние и внутренние условия.

4. Комбинированное лечение эналаприлом и детралексом позволяет значительно уменьшить степень снижения АД в ортостатической пробе и субъективные проявления ортостатической недостаточности.

5. Комбинированная терапия эналаприлом и детралексом способствует улучшению когнитивной функции и эмоциональной сферы, увеличению мощности симпатических и парасимпатических модуляций в активной ортостатической пробе, уменьшению гуморальных влияний на ритм сердца.

6. Комбинированная терапия эналаприлом и милдронатом улучшает когнитивную функцию, способствует регрессу клинических симптомов, нормализует эмоциональный статус. Милдронат не влияет на показатели гемодинамики, не способствует уменьшению ортостатической недостаточности и не изменяет показатели вариабельности ритма сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ортсстатических нарушений, как проявление АВНП при АГ и СД типа 1, всем больным необходимо при сборе анамнеза выявлять жалобы характерные для гипоперфузии головного мозга, и проводить активную ортостатическую пробу с регистрацией ЧСС и АД на 1-й 3-й минутах после 30 минут нахождения в горизонтальном положении.

2. В комплексное обследование больных АГ и СД типа 1 включать исследование спектральных показателей ВРС как высокоинформативный, неинвазивный метод оценки тонуса отделов вегетативной нервной системы и для своевременного выделения группы больных с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.

3. Каждому больному с подозрением на снижение когнитивных способностей необходимо проведение нейропсихологического тестирования с использованием скрининговых шкал, в частности шкалу ММ8Е, которая обладает высокой специфичностью. При выявлении когнитивной дисфункции необходимо подробное нейропсихологическое исследование с изучением функции памяти, внимания, мышления и др.

4. Использование флеботропного препарата детралекс в дозе 500 мг 2 раза в день является средством коррекции ортостатических нарушений у больных АГ и СД типа 1.

5. При выборе лечебного воздействия при АГ на фоне СД типа 1, осложненного ортостатическими нарушениями, следует стремиться не только к гемодинамическим изменениям (достижение целевых значений АД), но и к расширению диапазона ауторегуляции ГМ, для предотвращения эпизодов церебральной гипоперфузии, с этой целью необходимо назначение флеботропных препаратов (детралекс).

6. Методом контроля эффективности венотонизирующей терапии у больных с ортостатической недостаточностью на фоне АГ и СД типа 1 следует считать спектральный анализ кардиоритмограмм. Увеличение мощности Ш7 волн в покое и Ы7 волн при ортопробе; уменьшение центральных влияний (УЬР) на ритм сердца за счет увеличения автономных (НР, Ы7) при ортостатической нагрузке свидетельствуют о положительных результатах лечения.