Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности ультразвуковой диагностики при заболеваниях предстательной железы

На правах рукописи

Мирахорли Мохаммад

Особенности ультразвуковой диагностики при заболеваниях предстательной железы

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003457708

Москва - 2008

003457708

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Ссчеиова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Доктор медицинских наук,

профессор

Александр Валентином!'! Амосов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медншшекпх наук,

профессор

Андрей Дмитриевич Кпирнн

Доктор медицинских наук, профессор

Николаи Семенович Мгнашнн

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университет; Федерального агентства по здравоохранению и социального развития

« 2008 г. в '3 .

Зашита диссертации состоится « ^Л) 2008 г. в ° часов на заседанш

диссертационного совета Д 208.040.11 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова РОСЗДРАВА по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова РОСЗДРАВА по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан

«Л » М- 200Г г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Владимир Иванович Тельиухоп

Общая характеристика работы

Актуальность темы: методики проведения УЗИ достаточно хорошо известны практическим врачам, поскольку преподаются на курсах первичной специализации, сертификационных циклах и т.п. Трактовка полученных результатов УЗИ часто бывает затруднена и неоднозначна, однако ошибки и трудности, возникающие в ходе исследования, рассматриваются недостаточно.

До настоящего времени проблема объективных и субъективных ошибок ультразвуковой диагностики при заболеваниях предстательной железы остается актуальной. К объективным причинам относятся технические погрешности при выполнении исследований, неправильный выбор метода или нарушение последовательности исследования, прекращение его до получения максимума информации (10. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1995). Как правило, это связано с техническими характеристиками и недостаточной разрешающей способностью ультразвуковой аппаратуры или невозможностью диагностики заболевания данным методом (А.В.Сивкоп,1991). Субъективные причины обусловлены ошибочной интерпретацией ультразвука и нарушением диалектического принципа анализа результатов, - когда не принимают во внимание анамнез, клинические проявления болезни и результаты общеклинического обследования.

По мнению A.B. Сивкова(1991) неправильная трактовка врачом полученных эхограмм обусловлены нарушением методики ультразвукового исследования, недостаточным опытом и подготовкой исследователя, а также индивидуальным» особенностями восприятия исследователем УЗ- изображения.

Диагностические ошибки чреваты не только установлением ошибочного диагноза, несуществующего или нераспознанного заболевания, а самое главное, эти ошибки имеют далеко идущие последствия при выборе метода лечения больного (Пытель 10. А., И.И. Золотарев, 1995). Несмотря на высокую разрешающую способность и совершенствование метода ультразвукового исследования, о диагностической точности данного метода можно говорить только в сравнении с другими методами, такими как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, морфологическое исследование. В настоящее время, имеется значительное количество высокоточной аппаратуры (УЗИ, KT, MPT), которая имеет диагностическую точность от 85 до 95%, в тоже время ошибки при ультразвуковом исследовании у онкологических больных встречаются в 30-45%

случаев (Г.Т.Миронова, И.Н.Полушкина,1990). Учитывая такой значительный процент диагностических ошибок при УЗИ, очевидна необходимость улучшения диагностических возможностей этого метода исследования. Ложно положительные ошибки приводят к неоправданным вмешательствам, а ложно отрицательные ошибки приводят к задержке своевременного, и иногда жизненно необходимого оперативного пособия (Али Хуссейн Махмуд, 1993). Таким образом, в настоящее время при широком применении ультразвукового исследования для диагностики заболеваний предстательной железы настоятельно требуется проанализировать его эффективность. И необходимо выявить возможные причины диагностических ошибок, а также разработать пути по их устранению.

Цель работы: улучшить результаты ультразвуковой диагностики заболеваний простаты.

Задачи исследования.

I.Определить характер и причины ошибок ультразвукового исследования при диагностике рака простаты.

2.Сопоставить результаты ультразвукового исследования с результатами морфологического исследования после оперативного лечеиия рака простаты.

3.Выявить характер и причины диагностических ошибок ультразвукового исследования при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

4.0прсделить характер и причины трудностей ультразвуковой диагностики воспалительных заболеваний простаты.

Научная новизна.

На основании сравнения лучевых методов диагностики (MPT, МСКТ, УЗИ) с данными клинического обследования и морфологических исследований определены основные ошибки и трудности ультразвуковой диагностики у больных с заболеваниями простаты (рак, доброкачественная гиперплазия, воспалительные заболевания).

Практическая значимость работы.

На основании анализа ошибок и трудностей ультразвукового исследования простаты усовершенствованы алгоритмы и подходы к диагностике основных

заболеваний предстательной железы, что позволит повысить эффсктшшость их лечения.

Внедрение о практику.

Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных с заболеваниями простаты, п обучении студентов, интернов и ординаторов п клинике и на кафедре урологии ММЛ им. И.М.Ссченова.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации представлены на заседании кафедры и клиники урологии ММА им. И,М. Сеченова, 24 октября 2008 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Диагностические возможности УЗИ при раке простаты позволяют в более чем в 60% выявить специфические изменения.

2. УЗИ в диагностике гиперплазии простаты по своей информативности не уступает современным методам исследования (МСКТ, МРТ), одновременно являясь экономически выгоднее.

3. Хронический простатит не имеет специфических ультразвуковых признаков, однако отдельные из них достоверно сопоставимы с определенными категориями классификации простатита (И, Ша, ШЬ).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них три и центральной печати.

Структура н объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, включает 37 таблиц, 3 диаграммы, 37 рисунков.

Содержание работы

Характеристика обследованных пациентов

В основу нашей работы, носившей ретроспективный и проспективный характер, легли результаты обследования и лечения 321 больных доброкачественной гиперплазией (170), раком простаты (37), воспалительными заболеваниями простаты (114), находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова с января 2003 по май 2008 года. Возраст пациентов варьировал от 25 до 79 лет (средний возраст 55 лет).

Основную группу больных доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ) составили пациенты в возрасте от 60 до 70 лет - 37,7% и 45,9% соответственно. Основную группу больных воспалительными заболеваниями простаты составили пациенты в возрасте от 21 до 40 лет (73,7%). У всех исследуемых имелись различные сопутствующие заболевания мочеполовой сферы, а так же других органов и систем. Полученные сведения были обработаны в программе : Excel 2002. Вычислялись дескриптивные статистические показатели (средняя и среднее квадратическое отклонение). Для доказательства значимости отличий между ними (р) использовался критерий Стыодента. Установленный критерий значимости соотносился с общепринятыми границами достоверности, равными 0,1, 0,05 и 0,01. Определение связи между исследуемыми признаками проводилось с помощью коэффициента корреляции Пирсона (г). Всем пациентам выпонены необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

Возможности и трудности ультразвуковой диагностики рака предстательной железы.

С целыо определения диагностических возможностей ТРУЗИ в выявлении рака простаты и его распространенности нами обследовано 37 пациентов, которым была выполнена радикальная позадилонная простатовез икулэ ктом ия.

По мнению специалистов европейской ассоциации урологов изоэхогенный рак простаты встречается в 37,6% случаев (данные за 2007 год), то есть он не мсмсегг быть дифференцирован от нормальной ткани. По результатам анализа ультразвуковой томографии, проведенного в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН, у каждого третьего пациента опухоль предстательной железы имела изоэхогенную структуру. Как указывает Мигииа Л. А., и соавт. (2005X в большинстве случаев (62%) опухоль мало отличается от прилежащей, часто диффузно-юменеииой ткани.

Мы использовали помимо основных клинико-диагностических методик, данные эндоректальной динамической магнитно-резонансной простатовез икулографии. Результаты макроскопического и морфологического исследования удаленной простаты мы сопоставляли с результатами дооперационного ТРУЗИ и МРТ в различных режимах сканирования. Данное исследование позволило выявить риск возникновения ошибок ультразвуковой диагностики РПЖ на долечебном этапе.

Из всех 37 пациентов типичные изменения УЗ картины (зоны пониженной эхогенности или участки с усиленным кровотоком) имелось у 25 (67,6%) человек. Данные изменения совпали с морфологически верифицированным раком в этой зоне у 23 (62.2%) мужчин. Причем у 5 пациестов имелись участки пониженной эхогенности, у 14 - участки усиления кровотока, у 6 - одновременно имелось гак усиление кровотока, так и выявлялись гипозоны по периферии органа. А в общей популяции у 24,3% пациеотов имелись зоны пониженной эхогенности, и у 54,1% -участки усиленного кровотока, которые совпали с зоной, где была верифицирована аденокарцинома. К сожалению, у 12 (32,4%) больных, при

5

морфологически верифицированном раке простаты, каких-либо ультразвуковых изменений, характерных для злокачественного процесса периферической зоны, выявлено не было. В таблицах 1-3 представлена доля истинноположительных и ложноотрицательных результатов ТРУЗИ в выявлении РПЖ как в режиме серой шкалы и ЦЦК, и при их сочетании (диаграмма №1).

Таблица М1. Доля правильных и ошибочных заключений ТРУЗИ в выявлении РПЖ в режиме серой шкалы.0=37).

Критерии Абсолютное число %

Истинно- положительные результаты 5 13,5

Ложно- отрицательные результаты 32 89,5

Таблица М2. Доля правильных и ошибочных заключений ТРУЗИ в выявлении РПЖ в режиме ЦДК.(1Ч=37)__

Критерии Абсолютное число %

Истинно- положительные результаты 14 37,8

Ложноотрицательные результаты 23 62,2

Таблица №3. Доля правильных и ошибочных заключений ТРУЗИ в выявлении РПЖ при сочетании режима серой шкалы и ЦДК.(М=37)

Критерии Абсолютное число %

Истинно- положительные результаты 6 16,2

Ложно- отрицательные результаты 31 83,8

Диаграмма М1. Частота встречаемости изменений ТРУЗИ в различных режимах и их сочетании, при верифицированном РПЖ у 37 мужчин.

Ооерая шкала ВЦДК

□Серая шкала + ЦЦК

Мы изучили также долю истинноположительных и ложноотрицательных ответов по выявлению раковых локусов в простате у этих же пациентов при динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии. Данное исследование выполнено 27 пациентам перед радикальной простатвезикулоэктомией. Необходимо отметить, что у 4-х пациентов из 27 (14,8 %) из-за наличия постбиопсийных изменений исследование с контрастированием не проводилось. Это, конечно же, ограничивает диагностическую ценность МРТ в обследовании данной категории пациентов, «идущих» на радикальную операцию. В таблице №4 представлены результаты данного исследования.

Таблица №4. Доля правильных и ошибочных заключений динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии в выявлении фокусов РПЖ.(М=27)

Критерии Абсолютное число %

Истинно- положительные результаты 21 77,8

Ложноотрицательные результаты 6 22,2

Таким образом, значимость динамической МРТ в выявлении раковых фокусов намного превышает таковую при УЗИ, что вполне сходится с данными многих авторов. В ходе нашей работы у 2-х пациентов имелись и ложно-положительные результаты при динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии.

Соглосно классификации РПЖ, предложенной Д'Амико, для низкой

степени онкологического риска характерна стадия Т1с-2а, PSA 10 нг/мл и

ниже, степень по Глисону 6 и ниже. Для средней степени - стадия Т2Ь или

PSA от 10 до 20 нг/мл, или степень по Глисону 7. Для высокой степени

онкологического риска характерна стадия Т2с, или PSA более чем 20 нг/мл,

или степень по Глисону 8 и более. В таблице №5 показано при каких

степенях онкологического риска РПЖ имеются те или иные изменения

ультразвуковой картины предстательной железы,

7

Таблица М5. Распределение пациентов с различными изменениями при

ТРУЗИ, в зависимости от степени онкологическогориска.(И=37)

Низкая степень Умеренная Высокая степень

онкологического степень онкологического

риска онкологического риска риска

ТРУЗИ в

режиме серой 2 3 0

шкалы

ТРУЗИ в режиме ЦДК 8 5 1

ТРУЗИ при

сочетании режима серой шкалы и ЦДК 4 1 1

Ложно-

отрицательные 11 1 0

результаты

У этих 12 (32,4%) пациентов при морфологически верифицированном РПЖ, на стороне поражения не отмечалось каких-либо изменений ультразвуковой картины. Эта группа пациентов имела в основном низкий уровень онкологического риска. Необходимо отметить, что исследование проводил достаточно опытный врач уролог, и, несмотря на это, раковые локусы выявлены не были. По нашему мнению, именно данная ситуация определяет трудности и ошибки ультразвуковой диагностики, которые, в большинстве случаев, не связаны с опытом врача. Причинами, объясняющими трудности визуализации рака простаты при низком онкологическом риске, могут быть, с одной стороны, отсутствие выраженных морфологических изменений стороны паренхимы, пораженной опухолью, с другой - с недостаточной визуализирующей способностью ультразвукового аппарата. В любом случае, низкий онкологический риск при РПЖ, подразумевающий начальную стадию Т, низкий уровень PSA, низкую градацию РПЖ по шкапе Глисона, требует более пристальной ультразвуковой оценки, и дальнейшего изучения по мере совершенствования ультразвукового оборудования. По нашим данным, изменения в предстательной железе при ТРУЗИ могут быть зарегистрированы при

8

умеренной и высокой степени онкологического риска. Из 25 мужчин с низким онкологическим риском у 14(56%) выявлялись те или иные (вменения при ТРУЗИ, характерные для РЛЖ. Из 10 пациентов с умеренным онкологическим риском у 9 (90%) имелись изменения при ТРУЗИ характерные для РПЖ. И у двух больных с высоким онкологическим риском были выявлены таковые изменения (100%). При анализе степени онкологического риска у пациентов с истинно положительными результатами ТРУЗИ, мы можем видеть из таблицы №5, что мужчин с низкой степенью онкологического риска было 14, а с умеренной и высокой -11. Из этого можно сделать вывод, что около половины пациентов с изменениями при ТРУЗИ имеют более высокую степень онкологического риска, по сравнению со степенью онкологического риска мужчин у которых имелись ложно отрицательные результаты. Необходимо отметить, что у 2-х пациеш-ов были ложноположительные результаты ТРУЗИ. У одного больного выявлялась зона пониженной эхогенности, у другого - участок усиления кровотока по периферии органа. Эти изменения не совпали со стороной морфологически подтвержденного РПЖ как по результатам биопсии выполненной под ультразвуковым наведением, так и с изучением макропрепарата. Таким образом, при выполнении ТРУЗИ с использованием режима серой шкалы и ЦД1С могут встречаться ошибочные (32,4%) интерпретации получаемых изображений. Данное положение актуально для диагностики локализованного и местнораспространенного ракового процесса в ПЖ. Необходимо отметить, что лишь комбинация режима серой шкалы и ЦЦК максимально помогает выявлять раковые фокусы в ПЖ при выполнении ТРУЗИ. В противном случае процент диагностических ошибок существенно увеличивается, и может приводить к потере времени по лечению пациентов с раковым процессом в простате. Значимость ТРУЗИ в скрииииговом обследовании мужчин старше 45 лет в настоящий момент нельзя переоценить, так как даже наиболее значимый показатель возможного онкологического процесса простатический специфический а!ггиген ( ПСАХ не отражает на 100 % поражение простаты раком, и в связи с этим ведется

активный поиск новых маркеров РПЖ.

9

Особенности современных методов лучевой диагностики у больных гиперплазией предстательной железы.

Всем пациентам, вошедшим в исследование (п=170), в предоперационном периоде произведено трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря и простаты при помощи наружных датчиков частотой 3,0-3,5-5,0 МГц. При оценке стенки мочевого пузыря (МП) определяли наличие и выраженность ее гипертрофии и трабекулярности. Особое внимание уделялось определению типа роста простаты, что обусловлено выраженностью клинической симптоматики ДГПЖ при внутрипузырном типе роста ПЖ. В последнюю очередь оценивалась эхоструктура предстательной железы. Так у 28 больных из 170, что составило 16,5%, нам не удалось четко определить контуры простаты. Причины недостаточной визуализации простаты представлены в таблице №6.

Таблица ЛЬб. Причины затруднения визуализации простаты при ТАУЗИ.

Причина затруднения визуализации Количество больных

Абс. % от числа исследованных больных (п=170)

Уменьшение емкости мочевого пузыря менее 80 мл 8 4,7

Наличие остаточной мочи более 300 мл 5 2,9

Высокое расположение лонной кости 3 1,8

Развитый подкожно-жировой слой на передней брюшной стенке 5 2,9

Подпузырный тип роста ГПЖ (затруднена визуализация верхушки ПЖ) 7 4,2

Измерялись следующие количественные характеристики предстательной железы: 1) ширина (поперечный размер); 2) толщина (передне-задний размер); 3) длина (верхне-нижний размер); 4) объем простаты (см5); 5)масса простаты (г); 6) объем средней доли при ее наличии

(см3); 7) объем гиперплазированной ткани. Для сравнения двух методик измерений предстательной железы при поперечном сканировании измеряли ширину и толщину (ТАУЗИ 1), а при продольном сканировании - длину и толщину (ТАУЗИ2). Все три размера удалось измерить у 142 больных из 170, что составило 83,5%. На основании известных трех размеров простаты, используя вышеописанные формулы расчета объема, мы рассчитали объем и массу простаты у 142 пациентов. Для оценки полученных результатов мы сравнили данные измерения размеров простаты и ее объема полученные с помощью трансабдоминальное ультразвуковое исследование( ТАУЗИ 1) и ТРУЗИ 2 у 142 больных (Таблице 7).

Таблица №7. Результаты измерения размеров и объема предстательной железы при ТАУЗИ 1 и ТАУЗИ2 (п=142).

Проведенные гомерения ПЖ ТАУЗИ 1 ТАУЗИ 2 Р

Ширина (см) 4,9±0,9 4,9±0,9

Толщина (см) 4,7±0,7 3,3±0,5

Длина (см) 5,1 ±0,9 5,1 ±0,9 >0,05

Объем (см3) бб,5±9,7 59,2±8,9

Масса (г) 71,6±11,3 63,5±10,4

Из приведенной таблицы видно, что разница при измерении размеров и объема простаты между ТАУЗИ 1 и ТАУЗИ 2 статистически не значимая (р>0,05). Наибольшим размером предстательной железы является длина. Следует отметить, что при ТАУЗИ 2 (толщина измеряется при сагиттальном сканировании) получили уменьшение передне-заднего размера в среднем на 1,6±0,3 см, тогда как ширина и длина простаты остались неизменными. Пациентам, у которых имелась средняя доля (п=95), прошводилось определение ее объема, который в среднем составил 32,8±9,5 см3. У 37 пациентов (21,8%) мы смогли дифференцировать аденоматозные узлы от неизмененной паренхимы простаты. Объем гиперплазированной ткани у этих пациентов в среднем составил 42,6±10,3 см3. В зависимости от

объема предстательной железы мы распределили больных следующим образом: 1) от 30 до 60 см3; 2) от 60 до 80 см3; 3) от 80 и более см3. Результаты распределения больных в зависимости от объема предстательной железы и стадии заболевания представлены на диаграмме 2.

Диаграмма №2. Распределение больных в зависимости от объема и стадии ДГПЖ.

о

ц Ц

70-i' j

ео-'Г

/ Л ш-

II "1[] и 1 и

30-59 60-79

Объем простаты в см.куб.

80 и более

ОГПЖ I стадии ОГПЖН стадии

Говоря об эхоструктуре гиперплазированной предстательной железы при ТАУЗИ, следует отметить малую информативность этого метода.

При определении типа роста и формы предстательной железы при ТРУЗИ были получены результаты, аналогичные полученным при ТАУЗИ. Однако следует отметить, что для оценки типа роста, формы, степени инвазии в мочевой пузырь и симметричности простаты ТАУЗИ имеет преимущество над ТРУЗИ, которое обусловлено большим, чем при ТРУЗИ углом зоны сканирования ПЖ и возможностью выводить всю простату на монитор ультразвукового аппарата. Это особенно важно при исследовании предстательных желез больших размеров (более 80 см3). У 14 больных из 170 (8,2%) не удалось визуализировать всю простату, что не давало возможность измерить ее длину и соответственно объем. Однако, в отличие от ТАУЗИ причин недостаточной визуализации простаты было значительно меньше: 1) выраженная внутрипузырная и смешанная форма роста со средней долей (не

определялась внутрипузырная часть простаты), таких больных было 9, что

12

составило 5,3%; 2) уменьшение емкости мочевого пузыря менее 60 мл у больных с внутрипузырной и смешанной формами роста простаты со средней долей, таких пациентов было 5, что составило 2,9%. При поперечном сканировании измеряли ширину и толщину простаты (ТРУЗИ 1), а при продольном сканировании - длину и толщину (ТРУЗИ 2). Все три размера удалось измерить 156 больным из 170, что составило 91,8%. Для оценки полученных результатов мы сравнили данные измерения размеров простаты и ее объема полученные с помощью ТРУЗИ 1 и ТРУЗИ 2 у 156 больных (Таблице 8).

Таблица №8. Результаты измерения размеров и объема предстательной железы при ТРУЗИ 1 и ТРУЗИ 2 (п=156).

Проведенные измерения ПЖ ТРУЗИ 1 ТРУЗИ 2 Р

Ширина (см) 4,3±0,7 4,3±0,7 >0,05

Толщина (см) 3,0±0,5 2,5±0,4

Длина (см) 4,8±0,8 4,8±0,8

Объем (см') 57,3±9,1 53,1±8,8

Масса (г) 60,5± 11,6 58,6±10,1

Из приведенной таблицы видно, что картина аналогична ТАУЗИ -разница при измерении размеров и объема простаты менаду ТРУЗИ 1 и ТРУЗИ 2 статистически не значимая (р>0,05). Наибольшим размером предстательной железы является длина. Следует отметить, что при ТРУЗИ 2 (толщина измеряется при сагиттальном сканировании) получили уменьшение передне-заднего размера в среднем на 1,5±0,3 см, тогда как ширина и длина простаты остались неизменными. Для наглядности и объективизации данных измерений простаты различными способами приведем диаграмму распределения среднего объема простаты у 142 больных в зависимости от использованного метода его измерения.

Диаграмма №3. Распределения объема простаты в зависимости от метода его измерения (п=142).

Л

/ У У 1

X ■ Ч

/

/ !

✓

р р У / 1 -У

ТАУЗИ 1 ТАУЗИ г ТРУЗИ1 ТРУЗИ 2

Мотоды исслодоаания

При сравнении результатов измерения объема различными способами статистически достоверное отличие объема простаты в исследованной группе больных ДГПЖ было получено только между ТАУЗИ I и ТРУЗИ 2 (р<0,01). Для определения наиболее точной м етодики измерения размеров и объема простаты мы планируем сравнить данные ультразвуковых методов исследования с данными наиболее чувствительного и точного метода диагностики магнитно-резонансной томографии. Объем гиперплазии предстательной железы варьировал от 12,6 до 101,5 см' и в среднем составил 42,8±11,5 см3. Оценивая эхострукггуру гиперплазированной предстательной железы при ТРУЗИ, следует отметить высокую информативность этого метода. Нами выявлены следующие изменения эхоплотности ПЖ: 1) гиперэхогенные участки с четкой акустической дорожкой (кам ни) выявлены у 23 больных (п=23), что составило 13,5% от общего числа исследованных; 2) гиперэхогенные участки без акустической дорожки (участки склеротически измененной ткани) выявлены у 58 больных (п=58), что составило 34,1%; 3) анэхогенные участки (кисты) выявлены у 39 больных (п=39), что составило 22,9%; 4) снижение эхоплотности предстательной железы выявлено у 35 больных (п=35), что составило 20,6%; 5)повышение эхоплотности простаты выявлено у 38 больных (п=38), что составило 22,4%; 6)неоднородность эхоструктуры ПЖ за счет сочетания участков повышенной и пониженной эхоплотности выявлена у 72 пациентов (п=72), что составило 42,4%; 7) визуализация аденоматозных узлов и их четкая дифференциация с неизмененной тканью простаты была возможна у 167 больных (п=167), что

составило 98,2%. Мы сравнили возможности ТАУЗИ и ТРУЗИ в определении эхоструктурных изменений ткани предстательной железы. Данные представлены в таблице №9.

Оценивая эхоструктуру ткани гиперплазированной предстательной железы при ТАУЗИ и ТРУЗИ, следует отметить высокую информативность трансректального ультразвукового исследования. Наибольший интерес представляет возможность визуализации аденоматозных узлов и их четкая дифференциация с неизмененной тканью ПЖ, которая при ТАУЗИ составляет 21,8%, тогда как при ТРУЗИ - 98,2 %, что, безусловно, делает этот метод исследования простаты основным для планирования хода оперативного пособия, при динамическом наблюдении и консервативном лечении больных ДГПЖ (Таблица №9).

Таблица М9. Эхоструктуриые изменения ткани предстательной железы при ТАУЗИ и ТРУЗИ (п-170).

Эхоструктура ткани ПЖ Количество больных (п=170)

ТАУЗИ ТРУЗИ

Абс.( %) Абс.( %)

Гиперэхогснные участки с акустической дорожкой (камни) 16(9,4) 23 (13,5)

Гиперэхогснные участки без акустической дорожки (участки склеротически измененной ткани, амилоидные тельца) 48 (28,2) 58 (34,1)

Анэхогенные участки (кисты) 17(10) 39 (22,9)

Снижение эхоплотности 76 (44,7) 35 (20,6)

Повышение эхоплотности 38 (22,4) 38 (22,4)

Неоднородность 56 (32,9) 72 (42,4)

Визуализация аденоматозных узлов и их четкая дифференциация с неизмененной тканью ПЖ 37(21,8) 167(98,2)

Нами выполнена мнкционная мультпспирпльная цистоуретрография (58 исследований). У 9 пациентов, что составило 15,5%, ММЦУГ оказалась малоинформативной по следующим причинам: 1 Невозможность мочеиспускания в момент исследования (в положении лежа), таких пациентов было 6, что составило 10,3% от всех исследованных;

15

2) прерывистое мочеиспускание, таких больных было 3, что составило 5,2%. В результате обработки данных ММЦУГ49 пациентов (п=49) мы получили следующие результаты:

1) у 36 больных выявлено сужение простатического отдела уретры от 0,1 до 0,4 см за счет вдающейся в ее просвет гиперплазированной ткани (73,5%); 2) естественная кривизна мочеиспускательного канала (бульбо-простатический угол) была увеличена у 45 пациентов (91,8%); 3) клапанный эффект средней доли был доказан у 27 паuneirron (55,1%); 4) у 4 пациентов (6,9%) обнаружены дивертикулы мочевого пузыря; 5) у 4-х (8,2%) пацие!ггов выявлена стриктура висячего отдела уретры. Накопленный нами опыт показывает, что информация, получаемая при ММ ЦУГ, становится более информативной, когда построение мультипланарной реформации осуществляется при участии ' уролога, тогда как в противном случае возможны ошибки. Только с помощью тесного сотрудничества специалистов по лучевой диагностике и урологов можно избежать ошибочных результатов исследования.

Динамическая магнитно-резонансная простатовез икулогряф ип произведена 86 пациентам. МР-томографшо производили по методике, разработанной на кафедре урологии ММА в сотрудничестве с кафедрой лучевой диагностики ММА.

У всех 86 пациентов четко определились контуры предстательной железы, что давало возможность измерить на аксиальных скаиах ширину и толщину простаты, а на сагиттальных-длину, Учитывая, что МРТ является высокоинформативиым методом исследования, при котором контуры предстательной железы визуализируются наиболее четко, мы сравнили результаты измерений простаты с наиболее сопоставимыми данными, полученными при ТРУЗИ 2. Результаты проведенных измерений трех размеров простаты и ее объема представлены в таблице №10.

Таблица MIO. Результаты измерения размеров и объема простаты при ТРУЗИ 2 u МРТ (п=86).

Проведенные измерения ПЖ ТРУЗИ МРТ Р

Минимальное значение Максимальное значение Среднее значение Минимальное значение Максимальное | значение Среднее значение

Ширина (см) 2,9 6,5 4,3±0,7 2,8 6,3 4,1 ±0,6 >0,05

Толщина (см) 2,0 5,1 2,5±0,4 2,0 4,8 2,4±0,5

Длина (см) 3,2 6,9 4,8±0,8 3,0 6,7 4,7±0,8

Объем (см3) 32,3 129,4 53,1±8,8 24,6 125,2 51,2±9,4

Из представленной таблицы видно, что в определении размеров и объема предстательной железы МРТ и ТРУЗИ 2 сопоставимы между собой и статистически достоверно не отличаются между собой (р>0,05). Однако учитывая стоимость магнитно-резонансной томографии и время выполнения исследования, трансректальное ультразвуковое исследование более предпочтительно. При сравнении результатов измерений простаты с помощью ТАУЗИ, ТРУЗИ и МРТ мы выявили тенденцию к уменьшению объема простаты рассчитанного при МРТ по отношению к ТРУЗИ и ТАУЗИ, что объясняется лучшей визуализацией капсулы простаты и соответственно более точному определению точек ее измерения. Причем наиболее сопоставимыми с MP-томографией простаты были результаты, полученные при ТРУЗИ 2. Однако более значимо отличались размеры простаты одного и того же больного измеренные при ТАУЗИ 1 и ТРУЗИ 2 (таблица №11).

Таблица МП. Результаты измерения размеров и объема предстательной железы при ТАУЗИ1 и ТРУЗИ 2 (п=142).

Проведенные измерения ПЖ ТАУЗИ 1 ТРУЗИ 2 Р

Ширина (см) 4,9±0,9 4,3±0,7 <0,01

Толщина (см) 4,7±0,7 2,5±0,4

Длина (см) 5,1±0,9 4,8±0,8

Объем (см3) 66,5±9,7 53,1±8,8

Масса (г) 71,6±11,3 58,6±10,1

Такие результаты мы обосновываем тем, что специалист по ультразвуковой диагностике имеет свои предпочтения в выборе точек измерения и выбора неправильного угла сканирования предстательной железы. Это особенно заметно при измерении толщины ПЖ (передне-заднего размера) с использованием ТАУЗИ 1. Передне-задний размер увеличивается при отклонении угла сканирования от 90° по отношению к передней поверхности простаты (чаще в сторону увеличения). Так, в результате сканирования под тупым углом получается косой срез простаты, что увеличивает длину сечения. Таким образом, наиболее точным методом измерения размеров простаты является ТРУЗИ 2, когда при поперечном сканировании определяется ширина (поперечный размер), а при сагиттальном сканировании - длина (верхне-нижний размер) и толщина (передне-задний размер) предстательной железы.

Особенности ультразвуковой диагностики воспалительных заболеваний простаты.

В нашей работе мы оценили возможности ультразвукового метода исследования у 114 пациентов с диагнозом простатит. Пациенты были разделены на группы в соответствии с существующей классификацией простатита, разработанной Национальным Институтом Здоровья в 1995 году: 1) категория I- 25 человек; 2) категория И - 41 человек; 3) категория ША - 16 человек; 5) категория ШВ - 7 человек; 6) категория IV- 25 человек

Ультразвуковое исследование простаты проводилось с использованием трансабдоминального и трансректального сканирования. При остром и хроническом простатите ректальное сканирование предстательной железы имеет наибольшую диагностическую ценность, так как при этом методе ультразвукового исследования лучше визуализируется паренхима органа. В диагностике острого простатита основную ценность представляет клиническая симптоматика заболевания. Основной целью ультразвукового исследования при остром простатите является исключение абсцесса простаты, что в большинстве случаев, не вызывает сложностей и не сопровождается диагностическими ошибками. Ультразвуковая картина острого простатита в большинстве (по нашим данным в 76% случаях) характеризовалась диффузным снижением эхоплотности паренхимы -гидрофильностью простаты. Наряду с этим у 3 пациентов выявлены характерные признаки абсцесса простаты - анэхогенные участки, более 0,5 см с неровными контурами с наличием нежных внутренних структур, свидетельствующих о гнойном процессе. Следует отметить, что диагностика хронического простатита достаточно трудна, иногда на эхограммах могут отсутствовать какие-либо характерные изменения, по этой причине представляет больший интерес для изучения. Различают следующие виды эхоструктуры: а) однородная структура, характерная для нормальной простаты. Однако она может наблюдаться и при воспалительных изменениях; б) очаговое уплотнение, которое выявляется эхопозитивностью на ограниченных участках; в) диффузное уплотнение, которое на фоне

однородной эхоструктуры ткани предстательной железы определяется

1»

эхопсшггивной зоной без четких границ; г) эхонегативная зона в виде разрежения эхоструктуры паренхимы (киста, абсцесс). В литературе наиболее часто выделяют 4 формы ультразвуковой, картины хронического простатита: I) увеличение гидрофильности паренхимы предстательной железы; 2) наличие жидкостных образований холодные абсцессы", кисты) в паренхиме простаты; 3) кальку лез иый простатит - наличие конкрементов в предстательной железе; 4) уменьшение размеров при эхопозигивности предстательной железы - склеротические изменения в результате длительного воспалительного процесса. Согласно ультразвуковой симптоматике больные разделились на 4 группы. Данные ультразвуковых исследований мы сопоставили с симптоматикой хронического простатита,с результатами наиболее важных диагностических тестов при хроническом простатите (клинические проявления, анамнез, исследование секрета предстательной железы, урофлоуметрия, посев III порции мочи), а также, соответственно, с существующей классификацией простатита (таблица №12).

Таблица Ml2. Сопоставление ультразвуковой картины хронического

простатита с классификацией Национального Института Здоровья

Ультразвуковые признаки хронического простат та Категория простатита Национального Института Здоровья (1995)

II . Ilia I lib IV

Увеличение гидрофильности паренхимы предстательной железы 27 (65,9%) - - -

Наличие жидкостных образований ("холодные абсцессы", кисты) в паренхиме простаты 4 (9,8%) 3 (18,7%) 1 (14,3%) 3 (12%)

Калькулезный простатит -наличие конкрементов в предстательной железе 7 (17,1%) 10 (62,5%) 5 (71,4%) 16 (64%)

Уменьшение размеров при эхопозигивности предстательной железы -склеротические изменения 3 (7,3%) 3 (18,7%) 1 (14,3%) 6 (24%)

41 (100%) 16 (100%) 7 (100%) 25 (100%)

Из данной таблицы видно, что ультразвуковая симптоматика хронического простатита для каждой категории довольно разнообразна, в связи с чем, выявление одного из 4-х вариантов ультразвуковой картины позволяет только предполагать ту или иную форму хронического простатита. Однако, можно говорить, о типичной картине отдельных форм хронического простатита: - для хронического бактериального простатита (II категория) в 65,9% характерно повышение гидрофилыюсти паренхимы, остальные варианты встречаются реже.- для воспалительного и невоспалительного синдрома хронической тазовой боли и бессимптомного хронического простатита в более, чем 60% наблюдений, характерно наличие конкрементов в паренхиме простаты. Особый интерес представляют морфологические исследования материала, полученного в ходе биопсии простаты при подозрении на рак. В наше исследование было включено 25 пациентов, у которых по данным морфологического исследования были выявлены признаки хронического простатита. Необходимо отметить, что у данной категории пациентов отсутствовали клинические признаки простатита, а сопутствующая дизурия объяснилась наличием гиперплазии простаты. У 21 пациента (84%) морфологическая картина хронического воспаления сочеталась с калькулезным вариантом ультразвуковой картины хронического простатита. У 4 пациентов отмечено наличие жидкостных образований на фоне морфологических признаков простатита. Таким образом, установлена корреляция между ультразвуковой и морфологической картиной хронического простатита.

выводы

1. При ультразвуковом исследовании рака простаты в режиме серой шкалы и ЦЦК диагностическая ошибка составляет 32,4%, что связано с низкой специфичностью сонографических признаков. Наиболее специфичным сонографическим признаком рака простаты (в 54,1%) является усиление кровотока в режше ЦДК. Использование ТРУЗИ в режиме RES с ЦЦК позволяет в 100% выявлять экстрапростатическое распространение опухолевого процесса.

2. При клинико-морфологическом сопоставлении ультразвуковые признаки рака простаты имели наибольшую информативность при высокой степени онкологического риска и наименьшую (56%) при низкой степени онкологического риска.

3. Для оценки типа роста, формы, степени инвазии п мочевой пузырь и симметричности простаты ТАУЗИ имеет преимущество над ТРУЗИ, которое обусловлено ббльшим, чем при ТРУЗИ углом зоны сканирования ПЖ и возможностью выводить всю простату на монитор ультразвукового аппарата. Для определения объема простаты более информативным является методика ТРУЗИ, превосходящая возможности ТАУЗИ. Определение размеров и объема предстательной железы МРТ и ТРУЗИ сопоставимы между собой и статистически достоверно не отличаются между собой (р>0,05).

4. Увеличение гндрофильности предстательной железы и неравномерности эхоструктуры органа в 65% наблюдений соответствует хроническому бактериальному воспалению простаты с прюнаками обострения процесса (категория П). Наличие конкрементов, а также жидкостных включений в простате (в 62,5 и 71,4% соответственно) может свидетельствовать о синдроме хронической тазовой боли воспалительного или невоспалигельного характера без инфекционного компонента (категория IIIA и НЮ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для максимальной визуализации раковых фокусов в ПЖ при выполнении ТРУЗИ рекомендуется использовать режим ЦДК.

2. Пациентам с РПЖ с умеренным и высоким онкологическим риском цлелесообразио выполнять ТРУЗИ с использованием функции RES в режиме ЦДК, что позволяет выявлять участки местного распространения рака.

3. Для определения размеров и объема предстательной железы у больных гиперплазией простаты показано трансректальное ультразвуковое исследование. Учитывая стоимость, время выполнения и сопоставимую с ТРУЗИ информативность, МРТ при гиперплазии простаты не целесообразно.

4. При увеличении гидрофильности предстательной железы по данным ТРУЗИ, что соответствует хроническому бактериальному простатиту, необходимо выполнение бакериологического исследования спермы или сока простаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

J- Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Мирахорли М., Фиев Д.Н., Бутнару Д.В.. Современные возможности эхолокации локализованного рака предстательной железы. // Ж.Врач. 2007 № 10, С. 82-84,.

2- Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Безруков Е.А., Крупинов Г.Е., Мирахорли М., Фиев Д.Н.. Ошибки ТРУЗИ в диагностике рака предстательной железы.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007 № 4, С. 168.

3- Амосов A.B., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Фиев Д.Н., Мирахорли М. Возможности транеректального ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы.// Российское общество урологов. Материалы XI сьезда урологов России. Москва, 6-8 ноября 2007, С, 102-103.

4- Амосов A.B., Фиев ДН., К ру пи нов Г.Е., Безруков RA., Мирахорли М. Ошибки Ультразвуковой диагностики рака предстательной железы.// Медицинский вестник Башкортостана. Вы пуск 2007 №2,С165-170.

5- Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Безруков Е.А., Крупинов Г.Е, МирахорлиМ., Фиев Д.Н., Трансректальное ультразвуковое исследование в диагностике местно распространенного рака предстательной железы.// « Sonoace intemational(conoafic интернашинал)». 2008, Выпуск 17, С. 2831.

Подписано в печап. Формат 60x90/16

Объем 1 п. п. Тираж 100 экз. Заказ № 5

Типография Мос1со11'.:кпго шсударстиемиого горного университета. Моокил, .Пппмпскмй проспект-, 6.