Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Особенности ультразвукового исследования вен нижних конечностей у пострадавших с переломами костей таза и нижних конечностей

Межебицкая Людмила Олеговна

ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.15- травматология и ортопедия

1 9 МАЙ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

4847091

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Трофимова Елена Юрьевна доктор медицинских наук Бялик Евгений Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Галина Ивановна Кунцевич доктор медицинских наук, профессор Олег Петрович Филиппов

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «_»_2011 г.

в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.02 Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться библиотеке РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_20 И года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Годжелло Э. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из причин летальности у больных с политравмой является

тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК). Особую группу составляют больные с повреждением костей таза и нижних конечностей из-за высокой частоты этого осложнения: ТГВНК встречается в 55% - 90% случаев, из них в 8-12% осложняется ТЭЛА (Соколов В.А., 2006; Napolitano L.M., 1995; Lazarenko V.A., 2005; Stannard J. Р., 2005). Основным методом диагностики эмбологенного венозного тромбоза является ультразвуковое дуплексное компрессионное ангиосканирование (Балахонова Т.В. 2003; Савельев В.С., 2007; Goodacre S. et al., 2005; Tomotsuka N. et al 2008). Вместе с тем нет ясности в вопросе о том, кому из травматологических больных, когда и каким образом следует проводить первичное и повторные ультразвуковые исследования (УЗИ) вен нижних конечностей (Kelly J. et al., 2001; Nakamura M., 2006). Не разработаны методические особенности УЗИ, нормативные характеристики венозного русла и гемодинамики, а также критерии диагностики тромбоза при длительной иммобилизации, скелетном вытяжении, повреждении и отеке мягких тканей конечности, нарушении сознания и дыхания. (Чуриков Д. А., 2006; Mostbeck G.H., 2003). Несмотря на широкое применение метода, не определена его роль в выявлении наиболее ранних признаков тромбоза и критериев нарушений флебогемодинамики, угрожающих его развитием. Мало внимания уделено оценке изменения венозной стенки и внутрипросветных структур в различные сроки патологического процесса и на фоне различных видов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Не изучена роль пристеночных тромбозов в эмбологенезе и возможность взаимной трансформации пристеночных и флотирующих ТГВНК на стадиях эволюции флотирующих тромбов.

Малое число исследований, посвященных роли УЗИ в оценке риска возникновения, характера течения и эффективности профилактики венозных тромбозов у больных с политравмой, оставляет большое количество нерешен-/ (

ных вопросов, делая настоящую проблему актуальной, а работу, выполненную в этом направлении, своевременной.

Цель работы

Повышение информативности ультразвукового исследования для раннего выявления, контроля эффективности лечения ВТЭО и выбора тактики ведения пациентов с политравмой.

Задачи исследования

1. Разработать методику ультразвукового исследования вен нижних конечностей у пострадавших с повреждением костей таза и/или нижних конечностей.

2. Изучить особенности эхосемиотики ТГВНК в различные сроки у пострадавших с политравмой и выявить прогностические УЗ-критерии его развития.

3. Изучить частоту развития и эволюцию ультразвуковой картины ТГВНК на фоне различных видов профилактики ВТЭО.

4. Оценить влияние тяжести повреждений, методов лечения переломов и сроков проведения реконструктивных операций на частоту и сроки формирования венозного тромбоза.

5. Установить оптимальные сроки динамического УЗ - контроля на различных этапах лечения переломов костей таза и нижних конечностей.

Научная новизна

1. Разработана методика УЗИ вен нижних конечностей с использованием оптимизированных доступов, сравнительной оценкой гемодинамики глубокого и подкожного русел, модификацией компрессионных проб, позволяющая адекватно оценивать течение тромботической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, системой скелетного вытяжения, аппаратами наружной фиксации.

2. Выявлены изменения венозного русла, предшествующие развитию тромбоза и разработаны ультразвуковые критерии претромботического состояния у больных с политравмой.

3. Описаны особенности эхосемиотики стадий тромботической болезни и влияние различных видов профилактики ТГВНК на характеристики венозного русла. Изучена эхосемиотика флотирующих тромбов на стадиях их эволюции и определена степень эмбологенности тромбов при различных видах фиксации.

4. Оценено влияние методов лечения переломов и сроков проведения операций на костях таза и нижних конечностей на частоту и сроки развития тромбоза.

5. Разработан алгоритм ультразвуковых исследований в зависимости от клинической ситуации с учетом сроков от момента травмы, тактики лечения переломов, характера профилактики ВТЭО и данных предыдущего УЗИ.

Практическая значимость

Оптимизация доступов к венозным сегментам, модификация компрессионных проб, сравнительная оценка параметров кровотока в глубоком и подкожном русле позволили не только своевременно выявить бессимптомно протекающий, в том числе эмбологенный ТГВНК, но и выделить группу пациентов с высоким риском его развития. Критерии оценки эхосемиотики тромбоза в различные его сроки повысили прогностическую ценность УЗИ в отношении угрозы нарастания или регресса тромботической болезни.

Ультразвуковой мониторинг способствовал дифференцированному подходу к выбору профилактики и лечения ВТЭО, определению сроков активизации и, следовательно, сокращению сроков лечения пострадавших с политравмой.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе отделений травмы опорно-двигательного аппарата, сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, при обучении клинических ординаторов и врачей на рабочих местах.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Российской конференции «Современные методы ультразвуко-

вой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (г. Москва, 2004); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (г. Самара, 2006); VIII Всероссийской науч.-практ. конференции по функциональной диагностике, (г. Москва, 2007), 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2007), 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (г. Ярославль, 2010), проблемно-плановой комиссии № 4 «Изолированные и сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата» НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского 9 февраля 2011г.

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 23 печатных работах, в том числе в 6 статьях, в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Ее текст изложен на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирован 99 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 220 источников, из которых 75 отечественных и 145 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 496 пострадавших с политравмой, находившихся в институте им. Н.В. Скли-фосовского в период с 2003 по 2009 годы. У всех больных имели место переломы костей таза и/или нижних конечностей в сочетании с травмой головного мозга, груди, живота.

Из них 64,7% имели тяжесть травмы 17 и более баллов при оценке по шкале Injury Severity Score (ISS). Среди пострадавших в возрасте от 17 до 76 лет было 349 мужчин (средний возраст 36,2 года) и 147 женщин (средний воз-

раст 42,8 лет). В большинстве случаев, травму имели мужчины трудоспособного возраста.

У 300 человек были стабильные переломы таза или изолированные переломы костей конечностей и у 196 - нестабильные переломы таза и множественные переломы костей конечностей.

У 388 пострадавших переломы лечили хирургическими способами. У 108 пациентов методом выбора стало консервативное лечение переломов.

Немедикаментозную профилактику тромбозов, предполагавшую возможно раннюю активизацию, эластическое бинтование, лечебную физкультуру, проводили всем пострадавшим.

Медикаментозная профилактика включала низкомолекулярные гепарины (НМГ) у 182 больных и антиагреганты у 314 пациентов.

У 51 больного с флотирующими тромбозами проводили хирургическую профилактику ТЭЛА: имплантировано 40 кава-фильтров (КФ), выполнено 15 тромбэктомий (4 из них - на фоне установленного КФ).

Для определения предикторов тромбоза провели изучение параметров флебогемодинамики у 180 пострадавших с тяжелой политравмой без дополнительных факторов риска и 30 практически здоровых добровольцев контрольной группы.

Клинико-инструментальное обследование включало сбор анамнеза, анализ жалоб, физикальное исследование, ангиографический и ультразвуковой методы.

Ангиографическое исследование проводили на установках Angioscop-100, Axiom Artis фирмы «Siemens» и Advantax LCV с программным обеспечением DLX фирмы «General Electric» у 40 больных перед имплантацией кава-фильтра (КФ) и у 16 человек при его извлечении.

Ультразвуковое дуплексное компрессионное ангиосканиро-вание выполняли на приборах Sonoline Omnia фирмы «Siemens» и Logiq - 500 фирмы «General Electric», снабженных мультичас-тотными линейными датчиками с

диапазоном частот 5,0 - 7,5 МГц для локации вен голени и подколенно-бедренного сегмента и конвексными датчиками с рабочей частотой 3,5 - 5,0 МГц для исследования нижней полой и подвздошных вен. Проведено 1716 исследований у 496 пострадавших основной группы и 30 пациентов контрольной группы. Результаты УЗИ регистрировали в виде фотоматериала и видеозаписи.

Статистическую обработку материала, построение графиков и диаграмм проводили на компьютере IBM PC Pentium - III с использованием лицензионных копий программы «Excel» Microsoft Office 97 и «Statistica». Статистическую оценку результатов проводили на основе критериев t-Стьюдента, у\ Достоверность статистических показателей оценивалась с использованием коэффициента Спирмена (р).

Результаты и их обсуждение.

Диагностика ТГВНК у пострадавших с политравмой.

Изучение клинико-анамнестических и физикальных данных 496 пострадавших (194 с тромбозом и 302 без него) показало, что в остром периоде клиническая картина переломов костей нижних конечностей и таза маскирует картину ТГВНК, а у длительно лежащих больных возможно бессимптомное течение этого осложнения. Наиболее информативным для установления диагноза было ультразвуковое ангиосканирование.

УЗИ вен нижних конечностей по стандартной методике было возможным только у 17% пострадавших с сочетанной травмой. В этой связи возникла необходимость усовершенствовать методику и увеличить ее информативность, используя рациональную последовательность сканирования и дополнительные методические приемы:

• выделение 5 этапов исследования, начиная с доступного для установки датчика у всех пострадавших общебедренного сегмента, в котором локализуется около 70% флотирующих тромбов

• изучение анатомического хода бедренной вены (БВ), диаметра, стенки и просвета с прогностической целью

• сравнительная оценка показателей гемодинамики глубокого и подкожного венозного русел для выявления УЗ-предикторов тромбоза

• приоритетный выбор цветокодированных режимов при снижении информативности компрессионной сонографии у больных с повреждением и отеком мягких тканей

• улучшение доступов к подколенному венозному сегменту путем формирования «окна» в шинирующем устройстве у больных с системой скелетного вытяжения или ротации конечности кнутри при наличии аппаратов наружной фиксации и после реконструктивных операций.

• модификация компрессионной пробы Сигела, для уточнения характера прикрепления проксимальной части тромба и эхосемиотики флотирующих тромбозов у больных с нарушением сознания и расстройством дыхания.

Нами были уточнены особенности эхосемиотики венозных сегментов на различных этапах лечения больных с политравмой, а также прямые и косвенные признаки тромбоза при длительном нахождении в вынужденном положении, при наличии системы вытяжения конечностей и травматических изменениях окружающих тканей.

Для выявления флотирующего тромба у больных с нарушением сознания и расстройством дыхания мы модифицировали пробу Сигела с дисталь-ной и проксимальной компрессией и предложили выделять 3 степени подвижности флотирующего тромба с учетом амплитуды спонтанных движений верхушки и ее смещения по оси сосуда, а также деформации свободной части тромба при выполнении функциональных проб.

Уточняющим критерием отсутствия зон адгезии при низкой подвижности тромба считали кольцевидное пристеночное прокрашивание и отсутствие цветовой картограммы в центральной части сосуда в режиме ЦЦК при поперечном сканировании (симптом «замкнутого кольца» или «дырки от бублика»).

Ультразвуковая семиотика претромботнческих изменений венозного русла.

Для сравнения характеристик венозного русла 180 пострадавших без дополнительных соматических факторов риска с показателями контрольной группы были изучены диаметр, линейная и объемная скорости кровотока, их соотношение в глубоких и подкожных венах. По совокупности изменений при первичном исследовании, проведенном на 3-5 сутки от момента травмы, выделено 3 подгруппы (табл. 1).

Первая подгруппа - 81 пациент без признаков тромбоза и нарушений венозной гемодинамики.

Вторая подгруппа - 90 больных без признаков тромбоза, с нарушениями венозной гемодинамики двух типов.

Первый тип, обусловленный внесосудистыми факторами (59 больных), характеризовался сужением или деформацией БВ вследствие ее сдавливания гематомой или костными отломками и сближением показателей кровотока в подкожном и глубоком русле.

Второй тип, обусловленный внутрисосудистыми факторами (31 больной), характеризовался выраженным снижением кровотока в умеренно расширенной БВ и значительным увеличением потока по большой подкожной вене (БПВ) - «эффект ножниц».

У части пациентов этой подгруппы отмечали колебание однородных зернистых структур в просвете в В-режиме, маятникообразную смену синего и красного цветов слабой интенсивности в режиме ЦДК, низкоамплитудные двунаправленные сигналы в импульсноволновом режиме (кровоток to and from). Такую картину, соответствующую гемостазу, мы назвали «феноменом дрожания желе».

К третьей подгруппе отнесены пострадавшие с ультразвуковыми признаками тромбоза. Увеличение кровотока в подкожном русле у них зависело от протяженности и степени окклюзии просвета глубоких вен.

Таблица 1

Параметры кровотока в глубоких и подкожных венах нижних конечностей в различных подгруппах пострадавших

Группы пациентов Диаметр, мм Утах, См/Сек Уу01, мл/мин Соотношение

БПВ БВ БПВ БВ БПВ БВ V * шах БВ/БПВ БВ/БПВ

Контрольная Группа (п=30) 3,1 ±0,4 6,7±0,5 6,0±0,7 14,0±1,2 27±3,3 217±28 2,2±0,3 10,6±1,1

Группа пострадавших (п=180) 1 Подгруппа (без нарушений) 3,0±0,4 6,1±0,4 6,0±0,7 14,6±1,2 25±3,<) 206±18 2,2±0,3 9,2±0,7

2 Подгруппа, тип 1 (сдавле-ние БВ) 3,5±0,2 3,3±0,3 27.7±3,7 33±2,9 103±26 148±25 1.1 ±0,1 1,4±0,3

2 подгруппа, тип 2 (расширение БВ) 4,1 ±0,2 7,2±0,4 29,3±2,1 5,3±1,1 146±29 93±20 0,3±0,02 0,7±0,2

3-я подгруппа (выявлен тромбоз) 4,((±0,3 7,6±0,6 35,6±6,9 6,1±1,8 176±25 54±24 0,2±0,04 0,4±0,1

При исследовании в динамике наименьшее число тромбозов как у больных с консервативным лечением, так и оперированных, было выявлено у пострадавших первой подгруппы (17,8% и 13,5 % соответственно). Преобладали не-окклюзионные эмболоопасные флотирующие тромбозы, исходящие из ствола ГБВ, которые не меняли гемодинамические параметры в магистралях глубокого и подкожного русел (БВ и БПВ).

У пациентов 2 подгруппы с 1-ым типом изменений в 40,9 % случаев при консервативном и в 38,0 % - при оперативном лечении развились тромбозы преимущественно дистальной локализации на 2-3 неделе после травмы или операции.

Изменения гемодинамики 2 типа более чем в половине наблюдений (54,5 % при консервативном и 52, % при оперативном лечении) привели к формированию тромбозов, из них в 70% - уже к концу первой недели после травмы или операции (рис.1).

100%

1 подгруппа 2 подгруппа 1 тип 2 подгруппа 2 тип Подгруппы больных

3 подгруппа

Рис. 1. Распределение выявленных ТГВНК по подгруппам при консервативном и оперативном лечении.

Высокая частота развития тромбоза у этих больных позволила выделить УЗ-

критерии претромботического состояния:

• снижение отношения линейных и объёмных скоростей БВ/БПВ менее 0,6 и

менее 1 соответственно;

• неадекватный прирост скорости кровотока в глубоких венах при дисталыюй

компрессионной пробе;

• наличие патологических вено-венозных сбросов из глубокого в подкожное

русло через перфоранты голени с его усилением как при дисталыюй, так и

проксимальной компрессионных пробах.

Особенности локализации, характера проксимальной границы и эволюции УЗ-картины ТГВНК.

В нашем исследовании у 194 (39%) из 496 пострадавших развились тромбо-тические осложнения. Билатеральные, в том числе симультантные тромбозы в нетравмированной конечности, выявлены у 12,4% больных. Мультифокальные тромбозы - в 9% случаев. Это подтверждает необходимость УЗИ вен обеих конечностей на всем протяжении.

По локализации тромбозы разделили на дистальный (57,8%), промежуточный (32,6%) и проксимальный (9,6%). Магистралью для распространения восходящего тромбоза в 67,5% наблюдений явилась ЗББВ. Для дистального тромбоза было характерно поражение одного из парных стволов ЗББВ. Источником промежуточного тромбоза, с локализацией верхушки на уровне общей бедренной вены (ОБВ), в 77,5% случаях была БВ, в 17% - ствол ГБВ и в 4,2% - огибающая вена бедра.

По характеру расположения эхогенных структур в просвете были выделены окклюзионные (31,6%), пристеночные (42,7%) и флотирующие (25,7%) тромбозы. Максимальное число нефиксированных верхушек тромбов (69,7%) располагалось в промежуточном сегменте.

Таким образом, тромбозы имели преимущественно дистальную локализацию (57,8%) и неокклюзионный характер (68,4%).

Мы отметили, что по совокупности изменений УЗ-картины в динамике можно судить о давности осложнения и предположить ход его развития.

Для острой стадии тромбоза, которая длится около 3-х недель, характерно увеличение диаметра пораженного венозного сегмента в среднем на 33 %, утолщение и слоистость венозной стенки, «мраморный» или однородный гипо-эхогенный характер внутрисосудистых структур, нарастание тромботических масс в проксимальном направлении при повторных исследованиях.

По нашим данным, утолщение и слоистость венозной стенки в сегменте выше проксимальной границы прикрепления тромба является прогностически неблагоприятным признаком в отношении нарастания уровня тромбоза.

В подострую стадию (до полутора месяцев) отмечаются: тенденция к уменьшению диаметра, уплотнение стенки, наличие в просвете продольных линейных гиперэхогенных зон, стабилизация проксимального уровня тромбоза и явления реканализации.

Анализ факторов, влияющих на частоту, сроки формирования

и эхосемиотику ТГВНК при динамическом УЗИ

Мы изучили частоту и особенности тромбозов у больных, получавших различную медикаментозную и хирургическую профилактику ВТЭО.

На фоне применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) тромбозы нижних конечностей развивались в 3,3 раза реже, чем при применении антиаг-регантов (р<0.05), но среди них эмбологенных неокклюзионных, в том числе флотирующих, тромбозов было достоверно (в 3,6 раза) больше (р<0.01), (рис.2).

Несмотря на «коварство» характеристик ТГВНК у пациентов с профилактикой НМГ, распространение патологического процесса в проксимальном направлении у них отмечено в 2 раза реже, а начало реканализации на 1-2 недели раньше и с более эффективным восстановлением просвета (рис.3)

Без осложнений

67,7%

22,6% 9,7%

18,7% 46%

35,3%

тгвнк

52,5%

X I

о

X

*

о

8 5

Ш О

и/

□ Флотирующий Ш Пристеночный ЕБ Окклюзионный

Низкомолекулярные гепарины (п=182)

Антиагреганты (п=314)

Рис. 2. Частота и характер ТГВНК при различных видах медикаментозной профилактики.

=г аз п

40

35 30

то 25

I

аз

ш а.

20 15 10 5 О

• • • •

• • • •

• г

• • • •

• г

• • •

—1

12 3 4

Недели

• Профилактика НМГ ■••Профилактика антиагрегантами

Рис. 3. Сроки реканализации тромбоза на фоне различной медикаментозной профилактики.

Эволюцию флотирующих тромбозов изучали в динамике у 40 пострадавших на фоне имплантации КФ.

В 10% тромб сохранял свою подвижность более 3-4 недель, в 15% преобладали процессы лизиса и в 75% наблюдалась фиксация.

С учетом формы тромба, протяженности зоны адгезии по оси сосуда и по дуге окружности, мы выделили 4 вида фиксации: сегментарный (23,3%), винтообразный (30%), полуконцентрический (30%), концентрический (16,7%).

Наиболее нестабильными оказались сегментарный и винтообразный виды, осложнившиеся эмболией в КФ в 43% и 44% соответственно.

После проведенной тромбоэктомии ретромбоз в сегменте удаленного тромба обнаружен в 20% наблюдений.

Зависимость развития ТГВНК от степени тяжести повреждений.

Наше исследование показало, что частота развития ТГВНК коррелирует с тяжестью полученных повреждений (рис.4) и резко возрастает (более 55%) при травме более 25 баллов по шкале ISS (r=0,96; р < 0,05) и у больных с множественными переломами костей нижних конечностей и нестабильными переломами таза (48%).

Баллы по шкале ISS

Рис. 4. Зависимость частоты развития ТГВНК от степени тяжести повреждении.

Частота и сроки выявления ТГВНК при различных видах лечения переломов

В группе пострадавших с оперативным лечением переломов тромботиче-ские осложнения выявлены в 38,4% наблюдениях, включая ТГВНК, развившиеся в период ожидания операции. Послеоперационный период осложнился ТГВНК у 100 (29,5%) из 339 пациентов, взятых на операцию без этого осложнения. Наименьшее количество ТГВНК (20%) отмечено у пациентов, которым восстановительные операции проведены в срочном порядке, в первые 72 часа после получения травмы. Больше всего ТГВНК (45,5%) выявлено у пострадавших с поздними отсроченными операциями, поскольку значительная часть осложнений успела развиться еще до оперативного вмешательства (рис.5).

-3579%--45;5%

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

~20%~

Г

■ Выявлено ТГВНК Не выявлено ТГВНК

41,7%

1 - Срочные операции

2 - ранние отсроченные операции

В - поздние отсроченные операции

4- консервативные лечение

т

Оперативное лечение

Рис. 5. Количество ТГВНК, выявленных на фоне различных видов

лечения переломов.

Чаще других осложнялись венозным тромбозом одномоментные операции при двух и более переломах (42,4%). Вторым по частоте развития ТГВНК был ос-теосинтез бедра (32,2%). После операций большая часть (60%) тромбозов развилась на первой неделе, из них 20% выявлены на 3 послеоперационные сутки. Консервативное лечение переломов осложнилось ТГВНК у 45(41,7%) из 108 пострадавших. У 38 больных с гипсовыми повязками тромбоз обнаружен в 34,2% случаях. У 70 больных со скелетным вытяжением ТГВНК выявлен в

45,7% наблюдениях. Десять из пятнадцати тромбозов, источником которых были глубокая или огибающая вены бедра, развились у пациентов со скелетным вытяжением при консервативном лечении переломов, и у 5 пострадавших - при продолжающемся скелетном вытяжении в послеоперационном периоде. Такие осложнения мы назвали «шинными тромбозами».

При консервативном лечении переломов большая часть тромбозов развилась на 2-3 неделе. Самым ранним сроком их выявления были четвёртые сутки после травмы. До окончания первой недели обнаружено 8 (17,7%) ТГВНК.

По нашим данным, оперативное лечение переломов костей нижних конечностей и таза снижает количество ТГВНК по сравнению с консервативным лечением на 12%, однако длительное ожидание операции увеличивает риск послеоперационных тромботических осложнений на 9%, доводя риск посттравматических ВТЭО почти до 60%.

Анализ сроков возникновения и динамики развития тромбозов позволил предложить алгоритм УЗИ (рис. 6).

УЗИ за 1-2 дня до

УЗИ через 2 -3 дня после Затем - еженедельно

Травма

первое УЗИ 3-4 сутки

ТРОМБОЗА НЕТ

Без нарушений Претромботическое состояние

УЗИ каждые 7 суток

Рис.6. Алгоритм УЗИ пострадавших с политравмой

Применение усовершенствованной методики УЗИ вен нижних конечностей у пострадавших с сочетанной травмой позволило своевременно диагностировать претромботические состояния и тромботические осложнения на ранних стадиях, что послужило правильному выбору профилактики и оптимальной тактики лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Выводы

1. Разработанная методика с использованием оптимизированных доступов к венозным сегментам, сравнительной оценкой гемодинамики глубокого и подкожного русел, модификацией компрессионных проб позволяет оценить состояние венозного русла у 100% обследуемых больных, выделить пострадавших с высоким риском развития ТГВНК, своевременно выявить бессимптомно протекающие, в т. ч. эмбологенные флотирующие тромбозы, оценить эффективность проводимой профилактики и терапии ВТЭО.

2. УЗ-критериями претромботического состояния являются: снижение отношения линейных и объемных скоростей в бедренной и большой подкожной венах менее 0,6 и менее 1 соответственно, неадекватный прирост скорости кровотока в глубоких венах при дистальной компрессии, патологический вено-венозный сброс из глубокого в подкожное русло.

3. Совокупность изменений диаметра, структуры стенки и просвета вен, позволяет предположить «возраст» тромбоза и прогнозировать угрозу его нарастания.

4. Риск возникновения тромбозов снижается в 3,3 раза (15,9% против 52,5%) при использовании низкомолекулярных гепаринов по сравнению с профилактикой антиагрегантами, но при этом возрастает в 3,6 раза доля эмбологенных флотирующих тромбозов.

Распространение патологического процесса в проксимальном направлении на фоне терапии низкомолекулярными гепаринами происходит в 2 раза реже, а ре-канализация начинается на 1-2 недели раньше и с более эффективным восстановлением просвета.

5. При выборе тактики хирургической профилактики ТЭЛА следует учитывать, что у 10 % больных флотирующий тромб сохраняет свою подвижность более 3-4 недель, в 15% наблюдается его полный лизис, в 75% случаев -процессы фиксации.

Нестабильные (сегментарный и винтообразный) виды фиксации тромба осложняются эмболией в КФ в 43 и 44% наблюдений соответственно.

У 20% больных тромбоэктомня осложняется ретромбозом на 3-5 сутки послеоперационного периода.

6. Частота ТГВНК коррелирует с тяжестью травмы и резко возрастает (до 55%) у пациентов, имеющих более 25 баллов по шкале ISS, а также при наличии множественных переломов костей конечностей и таза (до48%). Частота тромбозов уменьшается при оперативном лечении переломов, проведенном в первые 72 часа после травмы. В послеоперационном периоде 60% тромбозов развиваются до окончания первой недели. При консервативном лечении 63% ТГВНК выявляются на 2 - 3 неделе от момента травмы.

7. Оптимальным сроком проведения первого УЗИ являются 3 сутки от момента травмы с последующим еженедельным наблюдением. У больных, требующих оперативного вмешательства, необходимо провести исследование за 1-2 суток до предстоящей операции с последующим еженедельным контролем, начиная со 2-3 суток послеоперационного периода. При вьивлении претромботи-ческого состояния и флотирующего тромбоза повторные УЗИ необходимо проводить через 3-5 суток до ликвидации угрозы эмболии.

Практические рекомендации

Учитывая частоту расположения эмболоопасных тромбов и необходимость получить максимально полезную информацию в сжатые сроки у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, рекомендуем начинать УЗ-сканирование вен н/к с исследования общей бедренной вены, устанавливая линейный датчик в паховой складке. Последующее направление движения датчика выбирают в зависимости от полученных результатов на данном этапе. Следует использовать «окно» в шинирующем устройстве для обязательной оценки вен подколенного сегмента у больных с системой вытяжения и подколенный доступ при ротации бедра кнутри при затруднении отведения и наличии аппаратов наружной фиксации. Во избежание получения ложноположительных результатов, необходимо учитывать, что у больных с гематомой и отеком мягких тканей конечности снижается информативность компрессионного сканирования в диагностике тромбозов и возрастает значение цветокодированных ре-

жимов. При невозможности выполнения дыхательных проб у пострадавших с нарушением сознания и дыхания для подтверждения флотации и уточнения степени подвижности тромба полезно применять модифицированную пробу Сигела с дистальной и проксимальной компрессией. Для выделения группы больных с повышенным риском развития ТГВНК необходимо учитывать УЗ-критерии претромботического состояния: преобладание оттока по подкожному руслу (эффект «ножниц») со снижением отношения линейных и объемных скоростей БВ/БПВ менее 0,6 и менее 1 соответственно; наличие патологических вено-венозных сбросов из глубокого в подкожное русло; неадекватный прирост скорости кровотока в глубоких венах при дистальной компрессии.

В острой стадии венозного тромбоза сегментарный и винтообразный характер фиксации пристеночных тромбов следует расценивать как потенциально эмбологенный.

Настороженность в отношении развития ТГВНК необходимо проявлять с 3-4 суток от момента травмы и до активизации пациента, по меньшей мере, в течение 4-х недель после травмы или операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ультразвуковые исследования при имплантации кава-фильгров / Э.Я. Дубров, Л.О. Меже-бицкая, Г.Е. Белозёров, С.А. Прозоров // Ультразвуковая и функциональная диагностика,-2002.-№3.-С.67-70.

2. Профилактика и лечение тромботичсских осложнений у больных с политравмой / В.А. Соколов, Е.И. Бялик, М.Н. Семенова, П.П. Голиков, Г.Е. Белозеров, Э.Я. Дубров, Л.О. Ме-жебицкая // Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: материалы гор. науч.-практ. конф,- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2003.-(Труды ин-та, Т.164).-С.21-23.

3. Дубров, Э.Я. Ультразвуковое исследование в диагностике и профилактике ТЭЛА / Э.Я. Дубров, Л.О. Мсжсбицкая, С.А. Прозоров // Тез. докл. 4-го съезда Рос. ассоциации спец. ультразвуковой диагностики в медицине, г.Москва, 27-30 окт. 2003 г.- М., 2003.-С.98.

4. Межебицкая, Л.О. Доплеровская сонография вен нижних конечностей у больных с сочетанной травмой / Л.О. Межебицкая, М.Н. Семенова // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: материалы Всерос. науч. форума «Радиология-2004», г. Москва, 18-21 мая 2004 г.- М„ 2004.-С.133-134.

5. Мсжсбицкая, Л.О. Значение ультразвуковых методов исследовании в ранней диагностике тромботических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой / Л.О. Межсбицкая, М.Н. Семенова // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: тез. докл. конф., посвящ. 10-лстию отдел, ультразвук, ди-агн., г. Москва, 4-6 октября 2004 г.- М.,2004.-С.32.

6. Межсбицкая, Л.О. Ультразвуковое ангиосканированис в диагностике и оптимизации лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных с политравмой / Л.О. Меже-бицкая, Е.В. Кунгурцев, М.Н. Семёнова // Профессия и здоровье: матер. IV Всероссийского конгресса, г. Москва, 25 -27 октября 2005 г.- М., 2005.-С.38.

7. Профилактика и лечение тромботических осложнений у больных с сочетанной травмой / В.А. Соколов, Е.И. Бялик, М.Н. Семенова, П.П. Голиков, Г.Е. Белозсров, Э.Я. Дубров, Л.О. Межсбицкая // Сб. тез. Вссрос. науч.-практ. конф., посвящ. памяти проф. K.M. Сиваша, г. Москва, 17-18 мая 2005 г.- М., 2005.-С.329-330.

8. Ультразвуковое исследование сосудов в диагностике и прогнозировании исхода тромбоэм-боличсских осложнений у больных с политравмой / Л.О. Мсжсбицкая, Е.Ю. Трофимова,

B.А. Соколов, М.Н. Семенова // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2006.-№ 5.-С.84-91.

9. Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой / Е.И. Бялик, М.Н. Семенова, В.Б. Хватов, Г.Е. Белозсров, Л.О. Мсжсбицкая // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России, г. Самара, 6-8 июня 2006 г.- Самара: Офорт, 2006.-T.I.-C.386-387.

10. Внутриссрдсчный кровоток в остром периоде тромбоэмболии ветвей легочной артерии / |И.Е. Маныкин|, И.М. Гольдина, Л.О. Мсжебицкая, Н.Е. Кудряшова // Радиология-2006: материалы VII Всерос. науч. форума, г. Москва, 25 -28 апр. 2006 г.- М., 2006.-С.155.

11. Мсжсбицкая, Л.О. Особенности эхоссмиотики венозных тромбов у больных с политравмой / Л.О. Мсжебицкая, Е.Ю. Трофимова // Технологии функциональной диагностики в современной клинической практике: материалы VIII Вссрос. науч.-практ. конф. по функциональной диагностике, г. Москва, 17-18 апр. 2007 г.- М., 2007.-С.132-133.

12. Влияние антикоагулянтной терапии на динамику ультразвуковых характеристик тромбоза вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой / Л.О. Межсбицкая, Е.Ю. Трофимова, Е.И. Бялик, М.Н. Семенова // 5-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, 18-21 сент. 2007 г.: сб. тез. докл.- М., 2007,-

C.95.

13. Семенова, М.Н. Профилактика и лечение тромбов глубоких вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой / М.Н. Семенова, Е.И. Бялик, Л.О. Межебицкая // Совремсн-

ные проблемы травматологии и ортопедии: тез. докл. III науч.-образоват. конф. травматологов-ортопедов Фсдеральн. мед.-биол. агентства, г. Дубна, 25-26 окт. 2007 г.- М., 2007.-С.83.

14. Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой / М.Н. Семенова, Е.И. Бялик, Г.Е. Бслозсров, Л.О. Мсжсбицкая, Е.В. Кунгурцсв // Травматология и ортопедия Третьего Тысячелетия: тез. докл. междунар. конф., г. Чита (Россия); Маньчжурия (Китай), 27-30 мая 2008 г.- Чита: Экспресс-издательство, 2008.-С.215-216.

15. Мсжсбицкая, Л.О. Ультразвуковое исследование в оценке вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии на различных стадиях тромбоза вен нижних конечностей / Л.О. Мсжсбицкая // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2008.-№ 1.-С.106-113.

16. Мсжсбицкая, Л.О. Значение ультразвукового ангиоскаиирования в диагностике и лечении тромбоэмболичсских осложнений у пострадавших с политравмой / Л.О. Мсжсбицкая, Е.Ю. Трофимова, М.Н. Семенова // Новые возможности инструментальной диагностики: тез. докл. X симп. с междунар. участием, г. Москва, 24-25 сент. 2008 г.- М.: РНЦХ, 2008.-С.53.

17. Роль динамического ультразвукового исследования вен нижних конечностей в диагностике и определении сроков формирования тромбоэмболичсских осложнений у пострадавших с политравмой / Л.О. Мсжсбицкая, Е.Ю. Трофимова, Е.И. Бялик, М.Н. Семенова // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2009.-№2.-С.71-77.

18. Частота и сроки выявления тромбоэмболичсских осложнений при динамическом ультразвуковом ангиосканировании у пострадавших с политравмой / Л.О. Мсжсбицкая, Е.Ю. Трофимова, Е.И. Бялик, М.Н. Семенова// Политравма.-2009.-№2.-С.48-53.

19. Эффективность прссстсрапии при лечении больных с переломами нижних конечностей (предварительные итоги) / Е.А. Чукина, В.А. Щеткин, И.Ю. Клюквин, Л.О, Межсбицкая, А.Ю. Ваза //Мир здоровья: сб. тез. форума, г. Москва, 11-13 сент. 2009 г.- М., 2009.-С.51.

20. Опыт использования прерывистой пнсвмокомпрсссии на раннем этапе лечения больных с переломами нижних конечностей / Е.А. Чукина, В.А. Щеткин, И.Ю. Клюквин, Л.О. Межсбицкая, А.Ю. Ваза, Р.В. Желтое, P.C. Титов // Физиотерапия, бальнеология и рсабилита-ция.-2010.-№ 3.-С. 14-17.

21. Частота и сроки выявления тромбоэмболических осложнений у пострадавших с политравмой / Л.О. Межсбицкая, Е.Ю. Трофимова, Е.И. Бялик, М.Н. Семенова [Тезисы докл. 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, г. Ярославль, 13-15 октября 2010 / под ред. А.Н. Сснчи ] // Ультразвуковая и функциональная ди-агностика.-2010.-№4.-С. 128.

22. Применение физиотерапевтических методик и лечебной гимнастики у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей в условиях стационара / В.А. Щсткин, Е.А. Чукина, И.П. Михайлов, Е.В. Кунгурцев, Р.В. Жслтов, Л.О. Межсбицкая, А.Ю. Ваза // Мир людей с инвалидностью: материалы 7-го Российского научно-образовательного форума, г. Москва, 18-19 ноября 2010г.- М„ 2010.-С.61-63.

23. Комплексное лечение больных с переломами нижних конечностей на фоне тромбоза глубоких вен в остром периоде с использованием лечебной гимнастики и физиотерапии / В. А. Щсткин, Е. А.Чукина, Л.О. Межсбицкая, А. Ю. Ваза, М. Н.Семенова // Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата: труды научно-практической конференции, г. Москва,4-5 марта2011 г.-М., 2011.-С. 110.

Сдано в печать: 04.05.2011 Бумага офсетная 80 гр/кв. м. Заказ № 2011/05. Тираж 100 экз. Отпечатано: типография «Апитель» г. Реутов, ул. Транспортная, д. 11 Тел.: +7 (495) 777-6071

Печать: 2,0 псч. листа Формат: 147x210 мм

Актуальность темы

В настоящее время тяжелая сочетанная травма является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения и достигает 20% в структуре травматизма [56, 57, 91, 176].

Одной из причин летальности у таких больных является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК). По разным оценкам, она составляет 45-91% [154, 133, 129]. Особую группу составляют больные с повреждением костей таза и переломами длинных костей конечностей, так как в этой группе больных тромбоз глубоких вен наблюдается в 55% - 90% случаев, из них в 8-12% осложняется ТЭЛА. [57, 85, 146, 105]. Однако нет единого мнения зависимости частоты ВТЭО от тяжести травмы, сроков и вида операции, методов профилактики ТГВНК. Развивающаяся после перенесенного тромбоза посттромбофлебитическая болезнь, клинически проявляющаяся хронической венозной недостаточностью (ХВН), приводит к инвалидизации пациентов, существенно повышает стоимость лечения, требует дополнительных расходов на реабилитацию и уход [71, 52]. Таким образом, своевременная диагностика эмбологенного ТГВНК является одной из определяющих составляющих тактики ведения пострадавших с политравмой. Поскольку клинические проявления данной патологии зачастую стёрты либо отсутствуют [85,187, 32, 199], а лабораторные тесты неспецифичны [218, 157], главную роль в диагностике ТГВ НК играют инструментальные методы. В настоящее время основным из них считают ультразвуковое ангиосканирование -чувствительный, специфичный, безопасный для пациента и, в то же время, широко доступный и экономически оправданный метод. [6, 69, 137, 62, 52, 152, 112, 79, 50]. До сих пор нет ясности в вопросе о том, кому из травматологических больных, когда и каким образом следует проводить исследование вен нижних конечностей. Также не решён вопрос о показаниях к повторным ультразвуковым исследованиям и оптимальных сроках их проведения на различных этапах лечения пострадавших.[190, 163].

Тотальное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей у всех пациентов с политравмой значительно увеличивает затраты на их лечение [193, 189]. По-видимому, скриннинг целесообразно проводить в отдельных группах больных, подвергающихся наибольшему риску венозных тромбозов, однако на этот счёт нет общепринятых стандартов.

Методика УЗИ вен нижних конечностей больных, не имеющих тяжелую сочетанную травму, подробно описана в современной литературе [59, 60, 183, 36].

Больные же с политравмой представляют собой совершенно особую с точки зрения ультразвуковой диагностики ТГВ НК выборку. Перемещение таких больных представляет значительную трудность, либо невозможно. При иммобилизации конечностей и тем более при нахождении на скелетном вытяжении, многие сосуды становятся труднодоступными для исследования. Травматическое повреждение конечности представляет существенную трудность при компрессионной сонографии, а нарушение сознания и дыхания - при выполнении дыхательных проб.

Все стандартные значения ультразвуковых характеристик вен получены на общей выборке больных. Нет нормативных характеристик венозного русла, показателей гемодинамики для пациентов с иммобилизацией и длительным нахождением в лежачем положении. Методические особенности исследования вен у пострадавших с политравмой в отечественной и иностранной литературе не описаны.

Ультразвуковые признаки острого венозного тромбоза изложены в специальной литературе [54, 71, 60, 162], однако критерии диагностики тромбозов существенно отличаются в различных лабораториях, и исследование остаётся во многом субъективным. Уделено мало внимания оценке изменения венозной стенки, внутрипросветных структур и окружающих тканей в различные сроки патологического процесса и на фоне различных видов профилактики ВТЭО [33, 75]. В литературе рассматриваются такие критерии эмбологенности флотирующих тромбов как длина, степень подвижности, эхогенность контура и внутренней структуры, [4, 75, 22], однако не изучена роль пристеночных тромбозов в эмбологенезе, значение характера адгезии тромботических масс к стенке на стадиях эволюции флотирующих тромбозов и возможность взаимной трансформации пристеночных и флотирующих ТГВНК.

Несмотря на широкое применение метода, не определена его роль в выявлении наиболее ранних признаков тромбоза и критериев нарушений флебо-гемодинамики, угрожающих его развитием.

Таким образом, у пациентов с политравмой задача ультразвуковой диагностики венозных тромбозов не проста и не достаточно изучена. Малое число исследований, посвященных роли УЗИ в оценке риска возникновения, характера течения и эффективности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных с политравмой, оставляет большое количество нерешенных вопросов, делая настоящую проблему актуальной, а работу, выполненную в этом направлении, своевременной.

Цель работы

Повышение информативности ультразвукового исследования для раннего выявления, контроля эффективности лечения ВТЭО и выбора тактики ведения пациентов с политравмой.

Задачи исследования

1. Разработать методику ультразвукового сканирования вен нижних конечностей у пострадавших с повреждением костей таза и/или нижних конечностей.

2. Изучить особенности эхосемиотики ТГВНК в различные сроки у пострадавших с политравмой и выявить прогностические УЗ-критерии его развития.

3. Изучить частоту развития и эволюцию УЗ-картины ТГВНК на фоне различных видов профилактики ВТЭО.

4. Оценить влияние тяжести повреждений, методов лечения переломов и сроков проведения реконструктивных операций на частоту и сроки формирования венозного тромбоза.

5. Установить оптимальные сроки динамического УЗ — контроля на различных этапах лечения переломов костей таза и нижних конечностей.

Научная новизна

1. Разработана методика УЗИ вен нижних конечностей с использованием оптимизированных доступов, сравнительной оценкой гемодинамики глубокого и подкожного русел, модификацией компрессионных проб, позволяющая адекватно оценивать течение тромботической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, системой скелетного вытяжения, аппаратами наружной фиксации.

2. Выявлены изменения венозного русла, предшествующие развитию тромбоза и разработаны ультразвуковые критерии претромботического состояния у больных с политравмой.

3. Описаны особенности эхосемиотики стадий тромботической болезни и влияние различных видов профилактики ТГВНК на характеристики венозного русла. Изучена эхосемиотика флотирующих тромбов на стадиях их эволюции и определена степень эмбологенности тромбов при различных видах фиксации.

4. Оценено влияние методов лечения переломов и сроков проведения операций на костях таза и нижних конечностей на частоту и сроки развития тромбоза.

5. Разработан алгоритм УЗИ вен нижних конечностей с учетом сроков формирования и динамики ТГВНК на различных этапах лечения пострадавших с политравмой.

Практическая значимость

Оптимизация доступов к венозным сегментам, модификация компрессионных проб, сравнительная оценка параметров кровотока в глубоком и подкожном русле позволили не только своевременно выявить бессимптомно протекавший, в том числе эмбологенный ТГВНК, но и выделить группу пациентов с высоким риском его развития.

Критерии оценки эхосемиотики тромбоза в различные его сроки повысили прогностическую ценность УЗИ в отношении угрозы нарастания или регресса тромботической болезни.

Ультразвуковой мониторинг способствовал дифференцированному подходу к выбору профилактики и лечения ВТЭО, определению сроков активизации и, следовательно, сокращению сроков лечения пострадавших с политравмой.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе отделений травмы опорно-двигательного аппарата, сочетанной и множественной травмы НРШ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, при обучении клинических ординаторов и врачей на рабочих местах.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Российской конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (г. Москва, 2004); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (г. Москва, 2004); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (г. Самара, 2006), VIII Всерос. науч.-практ. конф. по функциональной диагностике, (г. Москва, 2007), 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2007), 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (г. Ярославль, 2010), проблемно-плановой комиссии

4«Изолированные и сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата» НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского 9 февраля 2011г.

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 23 печатных работах, в том числе в 6 статьях, в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Ее текст изложен на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирован 99 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 220 источников, из которых 75 отечественных и 145 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика с использованием оптимизированных доступов к венозным сегментам, сравнительной оценкой гемодинамики глубокого и подкожного русел, модификацией компрессионных проб позволяет оценить состояние венозного русла у 100% обследуемых больных, выделить пострадавших с высоким риском развития ТГВНК, своевременно выявить бессимптомно протекающие, в т. ч. эмбологенные флотирующие тромбозы, оценить эффективность проводимой профилактики и терапии ВТЭО.

2. УЗ-критериями претромботического состояния являются: снижение отношения линейных и объемных скоростей в бедренной и большой подкожной венах менее 0,6 и менее 1 соответственно, неадекватный прирост скорости кровотока в глубоких венах при дистальной компрессии, патологический вено-венозный сброс из глубокого в подкожное русло.

3. Совокупность изменений диаметра, структуры стенки и просвета вен, позволяет предположить «возраст» тромбоза и прогнозировать угрозу его нарастания

4. Риск возникновения тромбозов снижается в 3,3 раза (15,9% против 52,5%) при использовании низкомолекулярных гепаринов по сравнению с профилактикой антиагрегантами, но при этом возрастает в 3,6 раза доля эмболо-генных флотирующих тромбозов. Распространение патологического процесса в проксимальном направлении на фоне терапии НМГ происходит в 2 раза реже, а реканализация начинается на 1-2 недели раньше и с более эффективным восстановлением просвета.

5. При выборе тактики хирургической профилактики ТЭЛА следует учитывать, что у 10 % больных флотирующий тромб сохраняет свою подвижность более 3-4 недель, в 15% наблюдается его полный лизис, в 75% случаев -процессы фиксации.

Нестабильные (сегментарный и винтообразный) виды фиксации тромба осложняются эмболией в КФ в 43 и 44% наблюдений соответственно.

У 20% больных тромбоэктомия осложняется ретромбозом на 3-5 сутки послеоперационного периода.

6. Частота ТГВНК коррелирует с тяжестью травмы и резко возрастает (до 55%) у пациентов, имеющих более 25 баллов по шкале ISS, а также при наличии множественных переломов костей конечностей и таза (до 48%).

Частота тромбозов уменьшается при оперативном лечении переломов, проведенном в первые 72 часа после травмы. В послеоперационном периоде 60% тромбозов развиваются до окончания первой недели. При консервативном лечении 63% ТГВНК выявляются на 2 - 3 неделе от момента травмы.

7. Оптимальным сроком проведения первого УЗИ являются 3 сутки от момента травмы с последующим еженедельным наблюдением. У больных, требующих оперативного вмешательства, необходимо провести исследование за 12 суток до предстоящей операции с последующим еженедельным контролем, начиная со 2-3 суток послеоперационного периода. При выявлении претромбо-тического состояния и флотирующего тромбоза повторные УЗИ необходимо проводить через 3-5 суток до ликвидации угрозы эмболии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая частоту расположения эмболоопасных тромбов и необходимость получить максимально полезную информацию в сжатые сроки у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, рекомендуем начинать УЗ-сканирование вен н/к с исследования общей бедренной вены, устанавливая линейный датчик в паховой складке.

Последующее направление движения датчика выбирают в зависимости от полученных результатов на данном этапе.

Следует использовать «окно» в шинирующем устройстве для обязательной оценки вен подколенного сегмента у больных с системой вытяжения и подколенный доступ при ротации бедра кнутри при затруднении отведения и наличии аппаратов наружной фиксации.

Во избежание получения ложноположительного результата необходимо учитывать, что при исследовании вен подколенно-бедренного сегмента у больных с переломами конечностей на фоне гематом и отека мягких тканей снижается информативность компрессионного сканирования в диагностике тромбозов и возрастает значение цветокодированных режимов.

При невозможности выполнения дыхательных проб у пострадавших с нарушением сознания и дыхания для подтверждения флотации и уточнения степени подвижности тромба полезно применять модифицированную пробу Сиге-ла с дистальной и проксимальной компрессией.

Для выделения группы больных с повышенным риском развития ТГВНК необходимо учитывать такие УЗ-критерии претромботического состояния: преобладание оттока по подкожному руслу (эффект «ножниц») со снижением отношения линейных и объемных скоростей БВ/БПВ менее 0,6 и менее 1 соответственно; регистрацию патологических вено-венозных сбросов из глубокого в подкожное русло; неадекватный прирост скорости кровотока в глубоких венах при дистальной компрессии.

В острой стадии венозного тромбоза сегментарный и винтообразный характер фиксации пристеночных тромбов следует расценивать как потенциально эмбо-логенный.

Мы роекомендуем устанавливать периодичность исследований в зависимости от клинической ситуации с учетом сроков от момента травмы, тактики лечения переломов, характера профилактики ВТЭО и данных предыдущего УЗИ.

Настороженность в отношении развития ТГВНК необходимо проявлять с 3-4 суток от момента травмы и до активизации пациента, по меньшей мере, в течение 4-х недель после травмы или операции.