Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинское установлениеместа расположения пострадавшего внутрисалона при несмертельной автомобильной травмепо повреждениям таза и нижних конечностей

На правах рукописи

ПАНЬКОВ ИГОРЬ ВАСИЛЬЕВИЧ

Судебно-медицинское установление места расположения пострадавшего внутри салона при несмертельной автомобильной травме по повреждениям таза и нижних конечностей

14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2002

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Саркисян БЛ.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Крюков В.Н.

доктор медицинских наук, профессор Новоселов В.П.

Иркутский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится <П» апреля 2002 г., в 10.00 часов, на заседании диссертационного совета К 208.002. 01 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126). Автореферат разослан «Ч-» марта 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета К 208.002.01, кандидат медицинских наук, доцент

И. И. Шахматов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению травмы внутри автомобиля (Солохин A.A., 1968,1972; Роенко Л.Е.,1970; Панкова М.В.,1977,1978; Моисеев В.М.,1980; Демина В.И., 1981; Иванов В.К. и соавт.,1982; А.П. Ар-дашкин А.П.,1986; Дебой H.H.,1990; Сидоров Ю.С.,1991; и др.), в судебно-медицинской литературе все еще остаются не освещенными вопросы несмертельной автомобильной травмы внутри салона автомобиля.

Доминирующие в 50-70-е годы по частоте травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком и от переезда колесами автомобиля в настоящее время уступили травме внутри автомобиля (Ардашкин А.П., 1986; и др.). Так, если раньше травма внутри автомобиля у живых лиц составляла от 11,2 % до 17 % от общего числа других видов автомобильной травмы (Рахимов А., 1966, Солохин A.A., 1968), то в последние годы, в связи с резким увеличением количества легкового автотранспорта, в ряде регионов она доходит до 60-65% (Бастуев Н.В. и соавт., 1998-2000).

Одной из важнейших задач судебно-медицинской экспертизы пострадавших внутри автомобиля является установление лица, управляющего транспортным средством в момент дорожно-транспортного происшествия по частоте, характеру, локализации и механизмам возникновения телесных повреждений (Сидоров Ю.С.,1991; и др.), отдифференцировав их от повреждений, характерных для пассажира переднего сидения.

В работах A.A. Солохина (1968, 1972), Л.Е. Роенко (1970), A.A. Матышева (1973, 1975), B.C. Семенникова (1983), А.П. Ардашкина (1986), H.H. Дебой (1990), и др. приводятся сведения о травме таза и нижних конечностей, возникающих в первую фазу автомобильной травмы внутри салона у водителей и пассажиров передних сидений при столкновении автомобилей и при столкновении их с неподвижной преградой. Однако эти сведения касаются либо общей характеристики повреждений этих областей тела, либо основаны на секционном материале. К тому же конструктивные особенности современных моделей автомобилей вносят существенные изменения в механизмы и характер телесных повреждений внутри автомобиля. Кроме того, изучение характера и особенностей повреждений одежды касаются, как правило, смертельных автомобильных травм внутри салона.

Математические методы диагностики установления места расположения пострадавших внутри автомобиля в момент дорожно-транспортного происшествия до настоящего времени использовались при обработке лишь смертельных случаев (Лунева З.М., 1983; Ардашкин А.П., 1986; Швец А.И., 1989), что является значительным пробелом в отношении живых лиц.

До сих пор не разработаны и не внедрены в практику дифференциально-диагностические судебно-медицинские критерии, позволяющие по характеру, локализации и морфологиче-

ским особенностям несмертельных повреждений мягких тканей, костей таза и нижних конечностей и других областей тела, одежды и обуви определять месторасположение пострадавших (водителя и пассажира переднего сидения) внутри автомобиля при разных типах столкновений автомобилей, что и определило цель настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать судебно-медицинские критерии определения расположения пострадавших (водитель, пассажир переднего сидения) внутри салона при несмертельной автомобильной травме и некоторых типах столкновений при дорожно-транспортных происшествиях на основе изучения закономерностей формирования и особенностей повреждений области таза и нижних конечностей, повреждений одежды и обуви, с использованием математического анализа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить факторы, вызывающие образование повреждений области таза и нижних конечностей у водителя и пассажира переднего сидения при несмертельной травме внутри автомобиля.

2. Установить закономерности формирования повреждений области таза и нижних конечностей у водителя и пассажира переднего сидения при несмертельной травме внутри автомобиля.

3. Изучить особенности повреждений одежды и обуви у водителя и пассажира переднего сидения при несмертельной травме внутри автомобиля.

4. Разработать судебно-медицинские критерии определения места расположения пострадавших внутри салона (водитель, пассажир переднего сидения) на основе проведенного математического анализа повреждений области таза и нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Характер, локализация и частота повреждений области таза и нижних конечностей у водителя и пассажира переднего сидения при несмертельной автомобильной травме зависят от типа дорожно-транспортного происшествия (столкновения).

2. Локализация и частота повреждений области таза и нижних конечностей у водителя и пассажира переднего сидения при различных типах столкновений автомобилей подчиняются закону распределения случайных чисел, что позволило разработать диагностические критерии определения местоположения пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ

Выявленные особенности характера, локализации повреждений области таза и нижних конечностей, одежды и обуви, позволяют в зависимости от типа столкновения, при несмер-

тельной автомобильной травме, определить место пострадавшего внутри салона автомобиля (водитель, пассажир переднего сидения).

Использование математического метода исследования позволяет при судебно-медицинской экспертизе существенно повысить возможности диагностики места нахождения пострадавшего внутри салона при несмертельной автомобильной травме.

Данные научного исследования используются в практической работе экспертами отделов живых лиц и комиссионных экспертиз Алтайского краевого, Новосибирского, Тюменского областного, Ханты-Мансийского окружного бюро судебно-медицинской экспертизы; в учебном процессе на кафедре судебной медицины ФУВ Алтайского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При несмертельной травме внутри салона легкового автомобиля, у водителя и пассажира переднего сидения наиболее часто повреждаемые области - таз и нижние конечности.

2. По характеру и локализации повреждений области таза и нижних конечностей, а также одежды и обуви возможно определение не только месторасположения пострадавшего (водитель, пассажир переднего сидения) внутри салона автомобиля, но и типа столкновения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации докладывались и обсуждались на:

1. Совместной научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов и сотрудников ГИБДД Ханты-Мансийского автономного округа (г. Когалым, 1999 г.).

2. На научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов и врачей хирургов, травматологов Ханты-Мансийского автономного округа (г. Ханты-Мансийск, 2000 г.).

3. На заседании Ассоциации «Судебные медики Сибири» (г. Новосибирск, 1999, 2000

гг.).

4. На совместном заседании кафедр судебной медицины и судебной медицины ФУВ Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 2001 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы и прило-

жения. Работа иллюстрирована 75 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 207 работ, из них 149 отечественных и 58 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на комплексном морфологическом и математическом анализе повреждений мягких тканей, костей таза, тазовых органов, нижних конечностей, одежды и обуви по результатам 503 судебно-медицинских экспертиз пострадавших, получивших несмертельные телесные повреждения внутри легковых автомобилей при 444 дорожно-транспортных происшествиях (ДТП).

Количественное распределение собственных наблюдений и архивного материала по участникам ДТП представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение материала по участникам ДТП

Наблюдения Участник ДТП Всего

Водитель Пассажир переднего сидения

абс. % абс. % абс. %

Собственные 85 53,1 75 46,9 160 100,0

Архивные 221 64,4 122 35,6 343 100,0

Итого 306 60,8 197 39,2 503 100,0

Из таблицы 1 видно, что В было 306 (60,8%), а ППС - 197 (39,2%). При этом собственные наблюдения составили 160 случаев (31,8%), а исследование архивных судебно-медицинских экспертиз - 343 (68,2%).

Архивные данные свидетельствуют о том, что судебно-медицинская экспертиза пострадавших останавливалась на этапе рентгенографии, а важные данные, которые можно получить при исследовании одежды, обуви, осмотре автомобиля и изучении материалов дела, упускались.

В собственных наблюдениях освидетельствование пострадавших производилось как в стационарах, так и на амбулаторном приеме. При осмотре пострадавших детально фиксировали локализацию повреждений относительно анатомических образований их форму и размеры, ориентацию длинника в соответствии с цифрами условного циферблата часов. Описывали визуальную морфологическую характеристику повреждений кожных покровов в области таза и нижних конечностей и других областей тела. Производили измерение высоты их расположения от уровня подошв стоп, с учетом высоты каблука и толщины подошвы обуви для последующего сопоставления с уровнем расположения деталей салона автомобиля, с которыми мог быть контакт при столкновении.

При изучении медицинских карт стационарных и амбулаторных больных уточнялся характер повреждений. Во всех случаях наличия костной травмы исследовали рентгенограммы для определения не только характера и локализации переломов, но и механизмов их образования, выявляя зоны разрыва и долома по морфологическим особенностям краев переломов.

В 50 случаях, когда не отмечались повреждения на кожных покровах, но имелись жалобы пострадавших на болезненность, производили УЗИ мягких тканей с целью выявления внутритканевых кровоизлияний и гематом таза и нижних конечностей универсальным ультразвуковым сканером американской фирмы Acusón 128 хр/10 с использованием двухмерной сонографии линейным датчиком 7,5 МГц. Это исследование нами было проведено в связи с тем, что оно позволяет выявлять кровоизлияния, гематомы в мягких тканях, полостях тела и суставов, разрывы мышц и сухожилий, одновременно визуализировать признаки переломов костей и кровоизлияния в мягких тканях в зоне травмы.

В 49 случаях исследовали одежду и обувь водителей (В) и пассажиров переднего сидения (ППС). Повреждения на одежде и обуви изучали визуально, с помощью лупы (3-х кратное увеличение) и стереоскопическим микроскопом (МБС-9; увеличение х10), производили их фотографирование.

В 55 случаях совместно с инспекторами ГИБДД производили дополнительный осмотр автомобилей для установления и уточнения xapaicrepa внешних и внутренних повреждений автомобиля, которые описывали и фотографировали.

Повреждения на кожных покровах пострадавших, на их одежде и на автомобилях фотографировали цифровой фотокамерой OLYMPUS с передачей данных на PC FUJITSU (LIFEBOOK).

Для установления типов ДТП, определения места расположения пострадавших в салоне, а также для выяснения скорости движения автомобилей перед столкновением, изучали материалы уголовных дел и проверок ДТП- протоколы осмотров автомобилей, схем ДТП, технического состояния автомобилей, материалы автотехнических экспертиз и др.

Общая характеристика исследованного материала приводятся в таблице 2

Таблица 2

Общая характеристика исследованного материала

Характер исследуемого материала Собственные наблюдения Архивные данные Всего

абс. абс. абс.

Медицинская карта стационарного больного 102 245 347

Медицинская карта амбулаторного больного 33 76 109

Освидетельствование пострадавших 160 157 317

Рентгенограммы 567 532 1099

Сонограммы 330 - 330

Исследование одежды и обуви 49 - 49

Осмотр автомобиля 55 - 55

Материалы уголовных дел и проверок ДТП 152 - 152

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе данных по полу, возрасту пострадавших участников ДТП оказалось, что мужчины среди водителей составляют абсолютное большинство (95,4%), распределение по пассажирам переднего сидения среди мужчин и женщин примерно одинаковое и составляет 51,8 % и 48,2 % соответственно. Среди водителей превалировали лица в возрасте 25-44 лет (69,5%), а у пассажиров переднего сидения - в возрастной группе 15-34 лет (65,2%).

В момент столкновения пострадавшие находились в легковых автомобилях различных марок как отечественного, так и иностранного производства. Распределение водителей и пассажиров переднего сидения по маркам автомобилей в момент ДТП представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика материала по маркам автомобилей

Марка автомобиля Участник ДТП Всего

В ППС абс. %

абс. % абс. %

ВАЗ 215 70,3 129 65,5 344 68,4

ГАЗ 24 7,8 19 9,6 43 8,5

УАЗ 18 5,9 16 8,1 34 6,8

Москвич, ЗАЗ, ИЖ, ОКА 18 5,7 9 4,6 27 103

Автомобили иностранного производства 31 10,1 24 12,2 55 10,9

Итого 306 60,8 197 39,2 503 100

Как видно из таблицы 3, наиболее часто травма внутри салона отмечалась в автомобилях марки ВАЗ (68,4%).

В 490 случаев рулевое управление было с левой стороны, в 13 - справой.

Анализ материала производился раздельно, в зависимости от места ударного воздействия на автомобиль по семи типам ДТП: фронтальное срединное столкновение (ФС) - место удара в переднюю среднюю часть автомобиля; фронтальное левое столкновение (ФЛС), фронтальное правое столкновение (ФПС) - места удара соответственно в переднюю левую и переднюю правую части автомобиля; боковое левое столкновение (БЛС), боковое правое столкновение (БПС) - места ударов располагались соответственно в боковой левой и боковой правой частях автомобиля; попутное столкновение (ПС) - удар приходился в заднюю часть автомобиля. Отдельно нами был выделен тип ДТП - столкновение с неподвижной преградой (НП). Скорости движения автомобилей варьировали от 30 до 110 км/час. В 177 случаях (35,2%) пострадавшие пользовались ремнем безопасности (РБ).

Данные по типам столкновения и участникам ДТП приведены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение материала по типам и участникам ДТП

Участник ДТП Типы ДТП Всего'

ФС ФЛС БЛС ФПС БПС ПС НП

абс./ % абс. / % абс7 % абс./ % абс./ % абс./ % абс./ % абс./ %

Водитель 168/54,9 62/20,3 12/3,9 22 / 7,2 2/0,6 7/2,3 33/10,8 306 /100,0

Пассажир переднего сидения 99 / 50,3 26/13,2 1/0,5 26/ 13,2 12/6,1 6/3,0 27 /13,7 197 /100,0

Итого 267 / 53,1 88/17,5 13/2,6 48/9,5 14/2,8 13/2,6 60/11,9 503/100,0

Из таблицы 4 видно, что среди типов ДТП преобладали ФС автомобиля (53,1%). Реже встречались ФЛС (17,5%), столкновение с НП (11,9%), ФПС (9,5%). Гораздо реже отмечались БПС (2,8%), БЛС и ПС автомобиля (по 2,6%).

В таблицах 5 и 6 представлена частота повреждений мягких тканей у водителей и пассажиров переднего сидения в зависимости от типов ДТП. Данные этих таблиц свидетельствуют о том, что у водителей преобладают повреждения мягких тканей коленного сустава (161), голени (64) и бедра (48), а у пассажиров переднего сидения - повреждения голени (48), коленных суставов (37) и бедра (16).

Таблица S

Частота повреждений мягких тканей у водителей в зависимости от типов ДТП

Тип ДТП Локализация повреждений

Таз абс./ % Бедро абс./ % Кол. сустав абс./% Голень абс./ % Стопа абс7%

ФС 5/38,5 18/37,5 91/56,5 27/42,2 10/52,6

ФЛС 3/23,1 11 /22,9 32 / 19,9 16/25,0 5 / 26,3

ФПС 2/15,4 4/8,3 12/7,6 4/6,2 1/5,3

БПС 1/7 1/2,1 - 1/1,6 -

БЛС 2 / 15,4 6 /12,5 6/3,7 2/3,1 -

ПС - 2/4,2 5/3,1 - 1/5,3

НП - 6 /12,5 15/9,3 14/21,9 2/10,5

Итого 13/100,0 48/100,0 161 /100,0 64/100,0 19 /100,0

Таблица 6

Частота повреждений мягких тканей у ППС в зависимости от типов ДТП

Тип ДТП Локализация повреждений

Таз абс./ % Бедро абс./ % Кол. сустав абс./% Голень абс./ % Стопа абс./%

ФС - 2/12,5 14/37,8 19/39,6 1 / 14,3

ФЛС - 3/18,8 7/18,9 8/16,7 2 / 28,6

ФПС 2/25,0 4/25,0 6/ 16,2 10/20,8 1 / 14,3

БПС 4/50,0 5/31,3 - 1 /2,1 -

БЛС 1 / 12,5 - 1/2,7 - -

ПС - 1 /6,2 4/ 10,8 1/2,1 -

НП 1 / 12,5 1 /6,2 5/13,5 9/18,7 3/42,8

Итого 8/100,0 16 /100,0 37/100,0 48 /100,0 7/100,0

Из 503 человек, получивших несмертельную травму внутри автомобиля при различных типах ДТП, у 304 пострадавших (60,4%) наблюдались переломы костей, в том числе, таза и нижних конечностей: из них водителей 180 (59,2%), пассажиров переднего сидения 124 (40,8 %).

Частота переломов костей разных отделов скелета при несмертельной травме внутри автомобиля у водителей и пассажиров переднего сидения представлена в таблице 7.

Таблица 7

Частота переломов костей скелета у водителей и пассажиров переднего _сидения_

Локализация переломов костей скелета Участник ДТП

Водитель Пассажир переднего сидения

абс. % абс. %

Тазовые кости (включая разрывы сочленений) 46 15,4 64 31,2

Бедренные кости 39 13,1 30 14,6

Надколенник 47 15,8 9 4,4

Кости голени 38 12,8 27 13,2

Кости стопы 34 11,4 5 2,4

Итого 204 683 135 65,8

Другие кости скелета 94 31,5 70 34,2

Данные таблицы 7 свидетельствуют о том что, как у водителей, так и у пассажиров переднего сидения преобладают переломы костей таза и нижних конечностей, которые в своей совокупности у водителей составляют 68,5%, а у пассажиров - 65,8%.

Однако если, у водителей по частоте доминируют переломы надколенника (15,8%), костей таза (15,4%), бедренных костей (13,1%), костей голени (12,8%) и стоп (11,4%), то у пассажиров переднего сидения преобладают переломы костей таза (31,2%), бедренных костей (14,6%) и костей голени (13,2%).

По степени тяжести доминируют повреждения, причинившие вред здоровью средней тяжести (у В - 47,4%, у ППС - 45,2%). Затем следуют повреждения, причинившие легкий вред здоровью (у В - 24,2%, у ППС - 21,3%). Реже наблюдаются случаи телесных повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью (у В - 15,7%, у ППС - 19,3%) и повреждения, не причинившие вреда здоровью в виде поверхностных повреждений кожи, которые у водителей отмечались в 12,7%, а у пассажиров переднего сидения в 14,2%.

Принимая во внимание то обстоятельство, что в отличие от данных, полученных при исследовании трупов, у пострадавших, оставшихся в живых, телесные повреждения и повреждения одежды и обуви носят не столь выраженный и массивный характер, а некоторые повреждения однотипные, нами был использован математический вероятностный метод распознавания Байеса.

Математическая диагностика установления места расположения 155 пострадавших (В -86 и ППС - 69) при ФС автомобилей (как наиболее часто встречающихся) производилась по упрощенной формуле Байеса для комплекса независимых признаков (Гублер Е.В., 1978).

P (Ai/xi) P(xi/Ai)

P (A2/xi) P (xi IA2)

Где P - частость, вероятность; A - класс травмы; xi - признак; Ai - травма водителя, А2 - травма пассажира переднего сидения автомобиля.

Процесс накопления информации производился при помощи диагностических коэффициентов (ДК) (Гублер Е.В., 1978).

Р (xi /А,)

ДК= 10 lq ----------------

P(xi/A2)

ДК- положительные или отрицательные числа. Положительные они при большей вероятности травмы у водителя (АО, отрицательные - травмы у пассажира переднего сидения (Аг).

Распознавание травмы по ДК заканчивается их алгебраическим сложением. Значение пороговых сумм ДК для принятия решения при постоянно заданном уровне значимости (Р = 0,05) определяется по таблице ( Гублер Е.В., 1978). При этом для принятия решения «травма водителя», алгебраическая сумма ДК равна +13, а для «травмы пассажира» ДК равно-13.

ДК пор (А,) = +13, ДК пор (А2) = - 13

При применении этого метода, по данным литературы и собственным наблюдениям нами выделено 60 признаков-повреждений у В и ППС.

Информативная значимость признаков определялась по формуле Кульбака (Лавру-шин А.А., 1972; Гублер Е.В., 1978).

Р (xi /АО

J (xi) = 10 Iq ----------------0,5 [ Р (xi / АО - Р (xi /А2) ]

Р (xi /А2)

Устранение нулевых частостей и ДК = ± °о проводилось в соответствии с рекомендациями Е.В. Гублера (1978).

Вычисления частостей (вероятностей) признаков-повреждений, их информативной значимости по Кульбаку и ДК проводились на PC FUJITSU (LIFEBOOK).

Изучение повреждений в салоне автомобиля (при дополнительном осмотре транспортных средств после ДТП) дало возможность установить основные травмообразующие детали, контактирующие с водителем и пассажиром переднего сидения в момент столкновения. К ним относятся: детали рулевого колеса, рулевая колонка, различные области панели приборов, педали управления, выступы «щитка передка» на полу салона слева и справа в проекции ног водителя и пассажира переднего сидения, ручки стеклоподъемников, подлокотники на дверцах автомобиля, боковые края спинок передних сидений, ремни безопасности.

Проведенный анализ по частоте образования повреждений, их локализации, характеру и механизмам формирования, в зависимости от типа ДТП, позволил выявить следующие особенности.

При ФС у водителей повреждения мягких тканей таза наблюдаются крайне редко, преимущественно в виде кровоподтеков, иногда ссадин, причиняются или ремнем безопасности, или же рулевым колесом и рулевой колонкой, если ремень безопасности не пристегнут. Из повреждений костей таза преобладают переломы вертлужной впадины в сочетании с переломами других отделов таза (46,7%), нередко с задневерхним вывихом головки бедренной кости (рис.1) и переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности (23,9%), чаще встречающиеся в переднем отделе (75%). Среди них преобладают одно- или двухсторонние переломы горизонтальной ветви лобковых костей с разрывами сочленения лобкового симфиза, возможны изолированные разрывы симфиза.

Рис. 1. Рентгенограмма. Задне-верхний вы- Рис- 2- Рентгенограмма. Локально-вих головки правой бедренной кости. конструкционный перелом

диафиза правой бедренной кости.

Повреждения мягких тканей бедер при ФС у водителей встречаются гораздо чаще в виде кровоподтеков на их передневнутренней поверхности от воздействия обода рулевого колеса.

При этом типе ДТП у водителей преобладают переломы левой бедренной кости (47,6%). Правая бедренная кость повреждается реже (28,6%). Только при этом типе столкновения наблюдаются двусторонние переломы бедренных костей (23,8%), а также двойные переломы. Двойные переломы бедренной кости могут формироваться по следующим механизмам. При упоре областью коленного сустава о панель приборов управления и осевого на-гружения бедренной кости возникают конструкционные переломы метаэпифиза с переходом на нижнюю треть диафиза и в области шеечно-диафизарного угла сгибательного характера. Если же в момент столкновения колено попадает под обод рулевого колеса, то за счет воздействия последнего в направлении сверху вниз спереди назад образуется локальный разги-бательный перелом диафиза нижней трети и конструкционный сгибательный перелом верх-

ней трети (рис.2). Такие локальные переломы у пассажиров переднего сидения не формируются.

От удара коленным суставом о панель приборов управления повреждения кожных покровов варьируют от ушибов мягких тканей передней поверхности до рвано-ушибленных ран. При этом нередко обнаруживаются «штампованные» повреждения в виде ссадин неправильной прямоугольной формы, а раны сравнительно часто имеют углообразный характер.

Переломы надколенника у водителей при ФС при упоре коленным суставом о панель приборов управления могут быть поперечными безоскольчатыми или фрагментарно - ос-кольчатыми. Характер перелома зависит от точки контакта. Если воздействие приходится на среднюю часть надколенника, то перелом разгибательный с зоной разрыва по задней поверхности, долома - на передней. При воздействии на верхний или нижний край надколенника перелом конструкционный сгибательный с зоной разрыва на передней, долома на задней поверхности.

Переломы костей голени у водителей при ФС чаще имеют левостороннюю локализацию и могут бьггь двухсторонними. Они, как правило, поперечные или оскольчатые.

Переломы костей в области голеностопного сустава у водителей чаще имеют левостороннюю локализацию, нередко они двухлодыжечные, с подвывихом стопы. При ФС у водителей (в отличие от смертельной травмы) при несмертельной нередко наблюдаются переломы костей стоп. Наиболее часто повреждаются кости предплюсны и плюсны. Чаще эти переломы левосторонние (рис.3), реже - правосторонние, иногда может быть двухсторонняя локализация. Эти переломы возникают в результате фиксации тела в момент столкновения при упоре подошвой левой ноги о выступ «щитка передка» на полу салона слева или от упора о педаль сцепления и правой ноги - о педаль тормоза. Достаточно часто переломы лодыжек и костей стопы бывают сочетанными и возникают одномоментно. Это подтверждается элементами винтообразности переломов костей плюсны и предплюсны и объясняется ротацией стопы в момент ее подворачивания в голеностопном суставе. Кроме переломов костей, на кожных покровах подошвенной поверхности стоп могут возникать ссадины, кровоподтеки, крайне редко раны, а также кровоизлияния в мягкие ткани. Такие переломы не образуются у пассажиров переднего сидения и поэтому имеют диагностическое значение.

Из наиболее характерных повреждений на одежде при ФС у водителей наблюдаются Г или П- образные разрывы, потертости и оплавления ткани брюк в области коленных суставов. На подошвах обуви крайне редко отмечаются отпечатки от педалей управления. Следует отметить, что повреждения на одежде и обуви как при ФС, так и при других типах столкновения возникают только при скорости движения автомобиля в момент столкновения свыше 60 км/час.

Рис. 4. Рентгенограмма. Перелом первой фаланги правой стопы.

Рис. 3. Рентгенограмма. Переломы 2-5 плюсневых костей левой стопы

При ФЛС у водителей из повреждений мягких тканей, имеющих диагностическую ценность, следует отметить ушибы мягких тканей, кровоподтеки, ссадины в области большого вертела бедренной кости слева и гематомы в мягких тканях (без повреждений кожных покровов), которые диагностируются только при УЗИ.

Кровоподтеки, ссадины и раны на передненаружной поверхности левого бедра, левого коленного сустава и голени, возникают при ударе о левую переднюю дверь и панель приборов управления. Среди переломов костей таза доминируют повреждения левой вертлужной впадины и переломы левой половины таза с преобладанием переломов левых лобковой и седалищной костей.

Этот тип столкновения у водителей характеризуется переломами только левой бедренной кости и костей левой голени. Переломы могут формироваться или только от деформации изгиба, или же к изгибу присоединяется кручение, за счет чего в переломах выявляется та или иная степень выраженности признака винтообразности. Отмечаются переломы костей плюсны или предплюсны только левой стопы.

Повреждения одежды при ФЛС идентичны повреждениям при ФС, однако они преобладают на передненаружной поверхности левой штанины брюк в области коленного сустава.

При БЛС у водителей повреждения мягких тканей тазовой области (чаще в виде кровоподтеков) располагаются в области крыла левой подвздошной кости и в проекции левого тазобедренного сустава. Повреждения кожных покровов на левом бедре локализуются на наружной или наружно - задней поверхности от контакта с передней левой дверью автомобиля. Повреждения мягких тканей в области коленных суставов встречаются одинаково часто как слева, так и справа, и причиняются при ударе о панель приборов управления. Иногда встречаются «штампованные» ссадины на наружной поверхности левого коленного сустава от удара о рукоятку стеклоподъемника (рис. 5.).

Рис. 5. «Штампованная» ссадина на левом коленном суставе

Повреждения мягких тканей голеней отмечаются на внутренней поверхности правой голени, а повреждений мягких тканей стоп не встречались.

При этом типе ДТП характерным можно считать перелом области левой вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедренной кости, конструкционные переломы переднего и заднего полуколец таза слева сгибательного характера. Эти повреждения формируются при ударе большим вертелом бедренной кости о левую переднюю дверь.

Из повреждений, формирующихся у водителей при ФПС и представляющих диагностическую значимость, по сравнению с другими типами столкновений, можно отметить следующие: повреждения мягких тканей в области крыла правой подвздошной кости справа с краевыми переломами крыла сгибательного характера, возникающие от удара о левый край спинки правого переднего сидения; переломы костей таза в переднем полукольце преимущественно правосторонней локализации, которые образуются при ударе областью правого коленного сустава о панель приборов. При этом контакте также формируются одиночные или двойные конструкционные сгибательные переломы правой бедренной кости в верхней и нижней третях за счет осевого нагружения. Переломы плюсневых и предплюсневых костей формируются только на правой стопе от упора о педаль тормоза. Остальные повреждения, которые могут быть обнаружены при экспертизе пострадавшего, могут не отличаться от других типов столкновения. Повреждения одежды преобладают на передненаружной поверхности брюк в области правого коленного сустава и обладают теми же характеристиками, что и при ФС.

При БПС травма области таза и нижних конечностей у водителей наблюдается редко и характеризуется только повреждениями мягких тканей в области крыла правой подвздошной кости при ударе о левый край спинки правого переднего сидения. При смещении тела водителя вправо с ударом левым бедром о руль возникают кровоподтеки или внутритканевые гематомы на передневнутренней поверхности левого бедра.

На одежде и обуви водителя при этом типе столкновения повреждения нами не были обнаружены.

При столкновении с НП, в зависимости от угла соударения, повреждения как мягких тканей, так и костей таза и нижних конечностей, поврезвдения одежды сходны со встречными столкновениями (ФС, ФЛС, ФПС).

При ПС повреждения таза и нижних конечностей у водителей наблюдаются редко. Отмечаются кровоподтеки задней поверхности голеней от удара о край сидения при пристегнутом ремне безопасности, а также повреждения кожных покровов на передней поверхности коленного сустава или голени при ударе о панель приборов, если РБ не был пристегнут.

Если водитель был пристегнут ремнем безопасности, то возможны отрывы подошвы в области каблука и разрывы в области задника обуви.

У пассажира переднего сидения при ФС автомобилей повреждения мягких тканей таза встречались крайне редко и причинялись РБ или при ударе о панель приборов, если туловище не бьио зафиксировано РБ. При этом типе ДТП, также как и у водителей, преобладают переломы вертлужной впадины (42,0%). Однако если у водителей доминируют переломы вертлужной впадины в сочетании с переломами других отделов таза (44,4%), то у пассажиров переднего сидения - краевые переломы и переломы ее дна (по 40,0%). Из других повреждений таза наиболее часто отмечаются переломы правых лобковой и седалищной костей.

Переломы бедренных костей у пассажиров переднего сидения при ФС чаще наблюдаются справа, могут быть одиночными или двойными (располагаются в верхней и нижней третях диафиза) и всегда конструкционные сгибательного характера, образуются за счет осевого нагружения при упоре областью коленного сустава о панель приборов.

Переломы надколенника у пассажиров переднего сидения при ФС встречаются реже, чем у водителей, и только справа. Как и у водителей, они могут быть локальными (разгиба-тельными) или конструкционными (сгибательными), в зависимости от точки воздействия при упоре коленным суставом о панель приборов.

Переломы костей голени у них также чаще имеют правостороннюю локализацию и, как правило, образуются в результате деформации изгиба и кручения.

Повреждения костей стоп у пассажиров переднего сидения (в отличие от водителей) при данном типе ДТП располагаются только в области фаланг пальцев (рис.4), чаще имеют правостороннюю локализацию. Это могут бьггь вывихи, переломы, переломовывихи. Такое различие в повреждении стоп у пассажиров переднего сидения, по сравнению с водителями, можно объяснить следующим: у водителя нижние конечности фиксированы педалями управления; у пассажира переднего сидения ноги такой фиксации не имеют. При столкнове-

нии они смещаются по полу салона вперед и вверх, упираются о выступ «щитка передка» на полу справа и о пол только пальцами ног, что и приводит к повреждению этого отдела стопы.

При ФС у пассажиров переднего сидения характерных повреждений на одежде и обуви не отмечается. Иногда на подошве обуви при смещении нижних конечностей вперед от контакта с резиновым ковриком встречаются следы скольжения в виде потертости продольной ориентации, отрывы набойки каблука. Возможны повреждения штанин брюк в виде небольших разрывов по боковым и шаговым швам.

Аналогичные повреждения (намного реже) могут формироваться и при других типах ДТП, за исключением боковых левых и правых столкновений, за исключением боковых левых и правых столкновений.

При ФЛС у пассажира переднего сидения во всех случаях повреждалась левая верт-лужная впадина, нередко с центральным вывихом головки левой бедренной кости в результате удара коленным суставом о панель приборов при отведенном бедре. Переломы бедренных костей сгибательного характера в области шеечно-диафизарного угла и в дистальном отделе наблюдаются только слева, а переломы костей голени формируются за счет деформации изгиба и кручения и возникают как справа, так и слева при упоре стопы о пол кузова с ротацией нижней конечности.

Мягкие ткани повреждаются чаще в области коленных суставов и голени, имею такой же характер, как и у водителей, но обратную локализацию. Мягкие ткани стопы повреждаются только слева.

При БЛС у пассажиров переднего сидения повреждения таза и нижних конечностей встречаются крайне редко и характеризуются лишь повреждением мягких тканей. Отмечаются кровоподтеки в области левого тазобедренного сустава при ударе о правый край спинки сидения водителя и кровоподтеки на переднебоковой поверхности коленных суставов, возникающих от ударов о панель приборов управления.

При ФПС у пассажиров переднего сидения повреждения мягких тканей области таза и нижних конечностей смещаются на правую передненаружную их поверхность, а переломы костей таза на правое полукольцо. Переломы надколенника также только правосторонней локализации. Повреждения мягких тканей по характеру аналогичны ФЛС, но, как правило, располагаются справа.

При БПС у пассажиров переднего сидения повреждения мягких тканей области таза и нижних конечностей локализуются на наружной или задненаружной поверхности справа. Переломы костей таза при данном типе ДТП локализуются на правой его половине, а по характеру сходны с повреждениями таза у водителей при БЛС.

При столкновении с НП у пассажиров переднего сидения (как и у водителей), в зависимости от угла соударения повреждения таза и нижних конечностей, повреждения одежды сходны с ФС, ФПС, ФЛС.

При ПС у пассажиров переднего сидения наблюдаются переломы правой вертлужной впадины с подвздошным вывихом головки правой бедренной кости, в сочетании с переломом правого надколенника, ушибом мягких тканей, кровоподтеками или рвано-ушибленными ранами коленных суставов.

ВЫВОДЫ

1. Тип столкновения, скорость движения, наличие ремней безопасности и конструктивные особенности травмирующих деталей салона автомобиля определяют характер, локализацию и объем повреждений области таза и нижних конечностей у водителя и пассажира переднего сидения при несмертельной травме внутри автомобиля.

2. На основе анализа повреждений области таза и нижних конечностей выявлены закономерности их формирования (локализация, частота и механизмы образования), как у водителя, так и у пассажира переднего сидения при различных типах столкновения.

3. Выявленные повреждения на одежде и обуви при несмертельной травме внутри автомобиля преимущественно образуются у водителя и дают возможность определить тип столкновения.

4. Проведенный математический анализ повреждений области таза, нижних конечностей, одежды и обуви позволил разработать диагностические критерии, использование которых повышает вероятность определения место расположения потерпевших при травме внутри автомобиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении судебно - медицинской экспертизы несмертельной травмы внутри салона автомобиля и определении места расположения пострадавшего (водитель, пассажир переднего сидения) необходимо учитывать следующее:

1. В случае нахождения пострадавшего на стационарном лечении освидетельствование желательно проводить в медицинском учреждении, а не по медицинским документам, так как в них отсутствует детальное описание характера и локализации повреждений кожных покровов (ссадины, кровоподтеки, раны), имеющих большое значение для диагностики.

2. Учитывая возможность формирования внутритканевых кровоизлияний или гематом, при отсутствии повреждений на кожных покровах, целесообразно проведение ультра-

звукового исследования мягких тканей таза и нижних конечностей для объективного суждения о механизмах травмы внутри автомобиля.

3. При определении места нахождения пострадавшего внутри салона автомобиля необходимо, в первую очередь, ориентироваться на повреждения, имеющие диагностическую ценность.

Для водителей это: ссадины, кровоподтеки на передневнутренней поверхности бедер от контакта с деталями рулевого колеса, «штампованные» ссадины и кровоподтеки на наружной поверхности левой ноги от контакта с выступающими деталями на левой передней двери, локальный разгибательный перелом диафиза бедренной кости в нижней трети от воздействия обода рулевого колеса, переломы плюсневых и предплюсневых костей стоп с повреждениями мягких тканей этих областей. На одежде и обуви - отпечатки на подошвенной поверхности обуви от контакта с педалями управления, отрывы в области каблуков и разрывы задника обуви, следы оплавления и повреждения на штанинах брюк в области коленных суставов.

Для пассажиров переднего сидения: переломы в области фаланг пальцев стопы, следы скольжения на подошвенной поверхности обуви от контакта с резиновым ковриком, отрывы набойки каблука, небольшие разрывы по боковым и шаговым швам брюк.

4. Как дополнительное подтверждение вывода о местонахождении пострадавшего внутри салона автомобиля целесообразно пользоваться математическим методом по предлагаемой таблице 8.

Таблица 8

Диагностические коэффициенты признаков повреждений у водителей (п = 86) и пассажиров переднего сидения (п = 69) при несмертельной травме внутри салона автомобиля

№ п/п Наименование признака повреждения (по областям тела) ДК (водитель) ДК (пассажир переднего сидения)

ТАЗ

1 Повреждения мягких тканей промежности 6 6

2 Разрыв лобкового симфиза 3 3

3 Разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения 6 6

4 Разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения -6 -6

5 Переломы костей переднего полукольца таза 3 3

6 Переломы костей переднего и заднего полуколец таза -4 -4

7 Двухсторонние переломы лобковых и седалищных костей -5 -5

8 Переломы лобковой и седалищной костей слева -5 -5

9 Переломы лобковой и седалищной костей справа -4 -4

10 Перелом лобковой кости слева -7 -7

И Перелом лобковой кости справа -6 -6

12 Перелом седалищной кости слева -6 -6

13 Перелом седалищной кости справа -7 -7

14. Перелом крестцовой кости слева -4 -4

15 Краевой перелом вертлужной впадины слева 1 1

16 Краевой перелом вертлужной впадины справа -1 -1

17 Перелом дна вертлужной впадины слева -1 -1

18 Перелом дна вертлужной впадины справа 1 1

19 Перелом вертлужной впадины с переломами других отделов таза 3 3

20 Ушибы мочевого пузыря -1 -1

21 Разрывы мочевого пузыря, уретры, матки и яичников -8 -8

НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ

22 Повреждения мягких тканей передней или переднев-нутренкей поверхности бедер 3 3

23 Вывих головки левой бедренной кости 3 3

24 Вывих головки правой бедренной кости -2 -2

25 Двухсторонние вывихи головок бедренных костей 6 6

26 Центральные вывихи бедра слева 6 6

27 Двойные переломы одной бедренной кости 6 6

28 Тройные переломы одной бедренной кости 6 6

29 Двухсторонние переломы бедренных костей 10 10

30 Ушибы мягких тканей, ссадины, кровоподтеки на левом коленном суставе -2 -2

31 Ушибы мягких тканей, ссадины, кровоподтеки на правом коленном суставе 3 3

32 Ушибы мягких тканей, ссадины, кровоподтеки на обоих коленных суставах -4 -4

33 Ушибленные раны на передней поверхности левого коленного сустава 12 12

34 Ушибленные раны на передней поверхности правого коленного сустава 12 12

35 Ушибленные раны на передних поверхностях обоих коленных суставов 6 6

36 Перелом левого надколенника 12 12

37 Перелом правого надколенника 6 6

38 Ушибы мягких тканей, ссадины, кровоподтеки на передней поверхности левой голени 3 3

39 Ушибы мягких тканей, ссадины, кровоподтеки на передних поверхностях обеих голеней -5 -5

40 Ушибленные раны на передней поверхности левой голени 9 9

41 Ушибленные раны на передней поверхности правой голени -6 -6

42 Переломы костей голени справа 3 3

43 Двухсторонние переломы костей голени 6 6

44 Внутрисуставной перелом проксимального конца левой большеберцовой кости 5 5

45 Внутрисуставной перелом проксимального конца правой большеберцовой кости 3 3

46 Переломы диафизов костей голени слева -4 -4

47 Двойные переломы костей голени слева 6 6

48 Переломы лодыжек в правом голеностопном суставе 6 6

49 Переломы лодыжек в левом голеностопном суставе 3 3

50 Двухсторонние переломы лодыжек 6 6

51 Повреждения мягких тканей стопы слева 6 6

52 Переломы плюсневых костей слева 12 12

53 Переломы плюсневых костей справа 6 б

54 Переломы и вывихи фаланг пальцев стопы -6 -6

55 Переломы костей обеих стоп 6 б

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОДЕЖДЫ И ОБУВИ

56 Г- и П-образные разрывы брюк в области коленных суставов 10 10

57 Разрывы брюк по боковым и шаговым швам 1 1

58 Потертости и оплавления ткани брюк в области коленных суставов 6 6

59 Отпечатки на подошве обуви от педалей управления 6 6

60 Следы скольжения на подошве обуви от резинового коврика -6 -6

Алгоритм установления места расположения пострадавших внутри салона автомобиля должен быть следующим.

1. Выбрать признаки-повреждения в соответствии с таблицей 8.

2. Для составления определенного вывода необходимо согласно перечню этих признаков выписать из таблицы 8 и значения ДК.

3. Если алгебраическая сумма окажется больше порогового значения ДК= + 13, то делается категоричный вывод о травме водителя. А если, эта сумма будет -13 и менее, то это травма пассажира переднего сидения.

Для составления вероятного вывода судебно-медицинской экспертизы из таблицы 8, определяют признаки-повреждения, а затем по формуле Байеса устанавливают во сколько раз травма водителя вероятнее травмы ППС.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. О переломах вертлужной впадины у водителей и пассажиров при несмертельной автомобильной травме // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. — Ханты-Мансийск, 1999. - Вып. 3. - С. 2-4 (соавтор Бастуев Н.В.).

2. Внутрисалонные разрывы мочевого пузыря //Актуальные вопросы судебной медицины. - Ижевск, 1999. - Вып. 5.- С. 57-60 (в соавторстве с Саркисяном Б.А. и Бастуевым Н.В.).

3. Травма тазобедренного сустава внутри автомобиля // Актуальные проблемы диагностики и лечения хирургических заболеваний - Ханты-Мансийск, 1999 . - С. 24-26 (соавтор Бастуев Н.В.).

4. Повреждения таза у водителей при несмертельной в внутрисалонной автомобильной травме // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск, 2000. -Вып. 4. - С. 3-7 (соавтор Бастуев Н.В.).

5. О переломах надколенника при несмертельной внутрисалонной автомобильной травме // Актуальные вопросы судебной медицины и клинической практики. - Новосибирск,

2000. - Вып. 5. - С. 117-121 (соавтор Бастуев Н.В.).

6. Внутрисалонная автомобильная несмертельная травма таза у пассажиров передних сидений // Ошибки, опасности, осложнения в хирургии и их профилактика. - Ханты-Мансийск: ГУИПП «Полиграфист», 2000.-С. 102-106 (соавтор Бастуев Н.В.)

7. Несмертельная травма таза внутри автомобиля // Вестник Межрегиональной Ассоциации «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СИБИРИ». - Новосибирск, 2000. - № 4. - С. 42-45 (соавторы Бастуев Н.В. и Саркисян Б.А.).

8. Переломы костей таза у водителей легковых автомобилей при несмертельной внутрисалонной автомобильной травме // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - 2001.-Вып. 5.-С. 14-19.

9. О переломах костей таза у пассажиров передних сидений при несмертельной внутрисалонной автомобильной травме П Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск, 2001. - Вып. 5. - С. 20 - 26 (соавтор Бастуев Н.В.).

10. О переломах бедренных костей у водителей при несмертельной травме внутри автомобиля II Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск,

2001. - Вып. 5. - С. 27 - 33 (соавтор Бастуев Н.В.).

П. Переломы бедренных костей у пассажиров переднего сидения при несмертельной внутрисалонной автомобильной травме // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск. 2001. - Выв-5. - С. 34 - 36 (соавтор Бастуев Н.В.)

12.0 переломах костей стоп у пострадавших при несмертельной внутрисалонной автомобильной травме И Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск, 2001.-Вып. 5,- С. 37-40 (в соавторстве с Бастуевым Н.В.).

13. Об основных факторах, обуславливающих травму таза и нижних конечностей внутри автомобиля // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск, 2001 - Вып. 5. - С. 41 -42 (в соавторстве с Бастуевым Н.В.).

14. Частота переломов костей скелета у пострадавших при несмертельной травме внутри легковых автомобилей // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск, 2001. - Вып. 5. - С. 43 - 44 (в соавторстве с Бастуевым Н.В.).

15. Судебно-медицинская экспертиза несмертельной травмы таза и нижних конечностей внутри салона автомобиля // Вестник Межрегиональной Ассоциации «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СИБИРИ». - Новосибирск, 2001. - Ks 2. - С. 54-56 (соавторы Бастуев Н.В. и Саркисян Б.А.).

Соискатель

И.В. Паньков