Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение нестабильных повреждений таза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. В. Д. ЧАКЛИНА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ТАЗА

На правах рукописи

СТЭЛЬМАХ Константин Константинович

14.00.22 - травматология и ортопедия

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган 2005

Научный консультант -

доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ РЕУТОВ Александр Иванович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

ГРЯЗНУХИН Эдуард Георгиевич ЛАЗАРЕВ Анатолий Федорович ШВЕД Сергей Иванович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

. в « часо

Защита состоится: М Я-» ~ ^ у^чЗООбг. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при Федеральном государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (640014, Курган, ул. М.Ульяновой ,6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУН РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росздрава (640014, Курган, ул. М.Ульяновой,6).

Диссертация в виде научного доклада разослана « » ^

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук:

ЬЯЧКОВ А.Н.

JUWGJ

y mr

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение больных с нестабильными повреждениями таза представляет собой сложную проблему. Эти повреждения сопровождаются массивным кровотечением, травмой органов грудной и брюшной полостей, а также повреждениями других частей скелета. Удельный вес нестабильных повреждений таза в последние десятилетия заметно увеличился Минеев К.П., 1990, 1991; Кутепов С.М. и др., 1992; Лазарев А.Ф., 1992; Краснов А.Ф., 1995; Швед С.И. и др., 1998; Агаджанян В.В., 2002; Djatlov М.М., 2004. В общей клинической картине политравм множественные повреждения таза являются ведущими. Высокий процент летальности (до 70%), осложнений (до 80%), инвалидности (до 68%) позволяет рассматривать проблему лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза как одну из актуальных и важнейших в современной травматологии (Гринев М.В., 1988; Минеев К.П, 1991; Лазарев А.Ф., 1992; Фролов Г.М., 1993; Цыбуляк Г.Н., 1995; Пастернак В.М., 1998; Щеткин В.А., 1999; Кашанский Ю.Б., 1999; Бесаев Г.М., 1999; Колесников В.В. и др., 2002; Seidel Н., 1984; Flory et all, 1985; B.Mevers et all 1999; Giannoudis P.V., Pape H.C., 2004).

Применение традиционных консервативных и оперативных методов лечения пациентов со сложными переломами костей таза не исключает таких отрицательных факторов как длительность постельного режима, неполноценность репозиции и ненадежность фиксации костных отломков, невозможность устранить деформации тазового кольца, что приводит к нарушению функционирования опорно-двигательной системы пострадавших, постоянному болевому синдрому, неврологическим расстройствам. Оперативные вмешательства открытого типа травматичны, сопровождаются большой кровопо-терей (Пожариский В.Ф., Черкес-Заде Д.И., 1975; Якимов С.А, 2000; Соколов В.А., 2002, 2005; Letoumel Е., 1978; Chong К. et all., 1997; Pohlemann Т. et all, 2001) и хирурги необоснованно отказываются от этого метода.

Среди травм опорно-двигательной системы нестабильные множественные повреждения таза занимают особое место в связи с тяжестью состояния пострадавших, трудностью диагностики, выбором метода лечения, длительной потерей трудоспособности с выходом на инвалидность (Корж A.A., Кулиш Н.И., 1993; Гуманенко Е.К., Ганин В.Н., 1996; Корнилов Н.В. и др., 1999; De-metriades D. et all, 2002; M. Schädel-Höpfner et all, 2002). Данные литературы свидетельствуют о том, что консервативное лечение нестабильных переломов таза более чем в 50 % приводит к неудовлетворительным результатам (Соколов В.А, 1988, 1998; Черкес-Заде Д.И. и др., 1990; Лазарев А.Ф, 1992; Буачидзе О.Ш, 1993; Щеткин В.А., 1999; Клюквин И.Ю, 2001; Копе W, 1984; Tile М, 1995; Warga Е. et all, 1999; Mark J. Leber et all, 2002).

Проведенный нами ретроспективный анализ лечения 354 больных с нестабильными повреждениями таза за nepi

1ф9<19йЗДО88.пз1Шоказал, что БИБЛИОТЕКА СГ 08

ЛДО* РЛАОСДС

БД ИОТЕКА J

57,3 % пострадавших с тяжелыми переломами и переломо-вывихами костей таза госпитализировались в состоянии травматического шока, у 64,5 % из них были диагностированы обширные внутритазовые гематомы, каждый третий больной погибал в ранние сроки от острой кровопотери, сочетанной тяжелой ЧМТ, повреждений внутренних органов или в поздние - от инфекционных осложнений (пневмония, остеомиелит), жировой и тромбоэмболии. Основное лечение нестабильных повреждений таза было консервативным (по Волкови-чу, скелетным вытяжением, в гамаке). У 79,0 % выживших пострадавших в ближайшие и отдаленные периоды наблюдались различные осложнения: деформации тазового кольца, болевой синдром (по типу радикулита), ограничения движений в тазобедренных суставах, хромота, повышенная утомляемость при стоянии и ходьбе. Инвалидность у больных с такими повреждениями была установлена в 56,6% случаях (Стэльмах К.К., 1993).

Развитие методик чрескостного остеосинтеза, разработка новых конструкций аппаратов существенно расширили возможности лечения больных с переломами тазового кольца (Илизаров Г.А., 1976; Серебренников H.A., 1977; Швед С .И. и др., 1983; Калнберз В.К., Ленцнер A.A., 1985; Черкес-Заде Д.И., Улашев.У.У., 1986; Кутепов С.М. и др. 1993, 1996, 1998; Шевцов В.И. и др. 1995; Шигарев В.М.,1998; Бесаев Г.М., 1999; Лобанов Г.В., 2001; Соломин Л.Н., 2005). Вместе с тем, недостаточно изучены вопросы анатомо-функционального обоснования чрескостного остеосинтеза при различных нестабильных повреждениях таза, разработки устройств и способов надежной фиксации заднего полукольца таза, активной хирургической тактики. Требуют уточнения показания к открытому и закрытому остеосинтезу, вопросы индивидуального выбора оперативных вмешательств, устройств, хирургических технологий для остеосинтеза переломов таза и сопутствующих повреждений скелета. Таким образом, многие аспекты ортопедо-травматологической помощи при нестабильных повреждениях таза требуют дальнейшего изучения.

В Уральском НИИТО им. В.Д.Чаклина были разработаны методики управляемого чрескостного остеосинтеза для лечения переломов костей таза с помощью аппаратов внешней фиксации, позволяющих выполнять трехплоско-стные перемещения поврежденных структур. Опыт работы с этими аппаратами в течение 15 лет позволил положительно решить проблему лечения нестабильных повреждений и застарелых многоплоскостных деформаций тазового кольца, разработать новые методы диагностики, лечения и реабилитации пострадавших. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР УНИИТО им. В.Д. Чаклина МЗ РФ (№ государственной регистрации 01.980008434).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и обосновать систему оперативного и восстановительного лечения больных с нестабильными повреждениями таза посредством использования активной хирургической тактики, применения новых фиксирующих устройств и технологических решений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать ретроспективный анализ лечения больных с нестабильными переломами костей таза.

2. Изучить в эксперименте и на посмертном материале характер повреждения кровеносных сосудов таза и распространения гематом при нестабильных повреждениях таза и определить их влияние на внутритазовые, забрюшин-ные структуры и нервные стволы.

3. На основании анатомо-морфологических исследований определить оптимальные зоны тазового кольца для введения спиц и стержней при чреско-стном остеосинтезе переломов костей таза.

4. Разработать новые устройства и способы оперативного лечения переломов таза и разрывов тазового кольца при свежих, застарелых повреждениях и способы восстановительного лечения после оперативного пособия.

5. Разработать показания для оперативного лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза и сопутствующими переломами других локализаций.

6. Оценить функциональное состояние опорно-двигательной системы в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного и консервативного лечения и определить их эффективность.

7. Изучить исходы лечения, ошибки и осложнения при лечении нестабильных повреждений таза, выработать меры их профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с функциональных позиций доказана целесообразность активной хирургической тактики лечения больных с нестабильными повреждениями таза в зависимости от характера и локализаций повреждений, доминирующего повреждения, общего состояния пострадавших, сроков давности травмы, данных клинико-лабораторных исследований и сопутствующих заболеваний.

Впервые установлено отрицательное воздействие забрюшинных и внутри-тазовых гематом на местные нервные структуры и выявлены морфологические нарушения вегетативной нервной системы, влияющие на развитие посттравматических осложнений при переломах таза.

Разработаны способы оценки первичной тяжести травмы таза и прогноза течения травматической болезни у пострадавших.

Разработано анатомо - морфологическое обоснование чрескостного

остеосинтеза нестабильных переломов таза, определены оптимальные анатомические зоны для введения в них металлоконструкций.

Впервые разработан способ лечения разрывов крестцово-подвздошного сустава, обеспечивающий минимальную травматизацию, надежную фиксацию, полноценную реабилитацию.

Установлено, что восстановление прочности сочленений тазового кольца после разрывов более длительно, чем консолидация отломков костей таза.

Разработаны устройства и способы лечения переломов костей таза в сочетании с переломами позвоночника и костей нижних конечностей, позволяющие оптимизировать результаты лечения.

Впервые разработаны эффективные комплексы лечебной гимнастики согласно фазам послеоперационного периода при переломах костей таза, даны рекомендации по применению новой физиотерапевтической аппаратуры.

Впервые изучены результаты лечения нестабильных повреждений таза при консервативном и оперативном методах с помощью комплексного биомеханического, ЭМГ и ЭНМГ исследований.

Мировая новизна новых способов и устройств подтверждена 28 патентами РФ на изобретения и свидетельствами на полезные модели.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны высокоэффективные аппараты и устройства для остеосинтеза переломов и застарелых деформаций костей таза, способы их применения, создающие возможность управляемой репозиции в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, надежной фиксации переломов, разрывов соединений тазового кольца и ранней активизации больных в послеоперационном периоде.

Многолетний положительный опыт лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза позволил рекомендовать разработанные технические средства, технологические приемы, принципы лечения в широкую клиническую практику.

Внедрение в клиническую практику новых устройств и способов консервативного и оперативного лечения, реабилитации больных позволило сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, снизить летальность и инвалидность.

Разработана система реабилитации больных с тяжелой травмой таза (комплексы ЛФК, новые методики физиотерапии) с учетом фаз послеоперационного периода, позволяющая на фоне ранней активизации больных (со 2-5 суток) совместить процесс сращения переломов с нормализацией функций крупных суставов нижних конечностей.

Практические предложения изложены в девяти методических рекомендациях и в трех пособиях для врачей МЗ РФ и учебно-методическом пособии.

Разработанная система оперативного и восстановительного лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза внедрена: в УНИИТО им. В.Д.Чаклина, в лечебных учреждениях Екатеринбурга, Ульяновска, Саранска, Свердловской, Пермской, Челябинской, Тюменской областей. Результаты диссертации включены в учебный процесс на курсах усовершенствования врачей и кафедрах травматологии, ортопедии и ВПХ Уральской медицинской академии, Иркутского ГИУВа, Ульяновского Государственного университета, отражены в учебнике для студентов медицинских вузов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение активной хирургической тактики лечения нестабильных повреждений таза с использованием чрескостного остеосинтеза по разработанным технологиям создает оптимальные возможности для борьбы с шоком, внутритазовыми и забрюшинными кровотечениями для своевременного лечения сочетанных повреждений и переломов других локализаций, снижает вероятность развития осложнений и обеспечивает лучшие функциональные исходы.

2. Предложенные новые способы хирургического и восстановительного лечения больных с нестабильными повреждениями таза позволяют оптимизировать процесс реабилитации, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, улучшить отдаленные анатомо-функциональные результаты, снизить показатели инвалидности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

С 1989 года по материалам наших исследований оформлено 8 заключительных отчетов по законченным научно-исследовательским разработкам ГФУН УНИИТО, в 4-х из которых с 1996 года автор был ответственным исполнителем.

Основные положения работы были доложены за период с 1990 по 2005 гг. на Всесоюзных и Всероссийских конференциях (20), съездах травматологов и ортопедов (5), пленумах правления Российской ассоциации ортопедов-травматологов (3), международных конгрессах (3), на итоговых и юбилейных научных сессиях УНИИТО им. В.Д.Чаклина (Екатеринбург, 1990-2003); на заседаниях общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1990-2004).

Материалы диссертации отражены в 177 печатных работах из них: 2 монографии, одно учебно-методическое пособие, 3 пособия для врачей и 9 методических рекомендаций, 134 статьи в журналах и сборниках (из них 57 - в центральных изданиях), получено 18 патентов на изобретения и 10 свидетельств на полезные модели.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты наблюдений за лечением 439 больных с нестабильными повреждениями таза за период с 1989 по 2003 гг.. Лечение пострадавших проводилось в Уральском НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина, в лечебных учреждениях города Екатеринбурга и Свердловской области, в Ульяновском областном центре "Лечение повреждений и заболеваний таза и тазобедренных суставов". Возраст пострадавших - от 18 до 78 лет (83,6 % больных - трудоспособного возраста). Мужчин было 233 (53,1 %), женщин - 206 (46,9 %). В результате дорожно-транспортных происшествий 228 (51,9 %) пострадавших получили травму, при падениях с высоты -140 (31,9 %), в результате различных бытовых ситуаций (сдавление, родовая травма и др.) - 71 (16, 2%). В состоянии травматического шока было доставлено 319 (72,0 %) пострадавших: 1 ст. - у 30,1 %; 2 ст. - у 33,2 %; 3 ст. - у 36,7 % больных.

Все пострадавшие были распределены натри группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от видов повреждений таза.

Виды повреяздений таза Число больных %

1. Повреждение переднего полукольца таза (разрыв лобкового симфиза, переломы лобковых, седалищных костей). Тип А2, В (АО/АБП7). 121 27,6

2. Повреждение заднего полукольца таза (разрыв крестцово-подвздошного сочленения Тип В,С (АО/АЗИ7) с переломами костей таза, других костей скелета. 221 50,3

3. Повреждение вертлужной впадины: изолированные и в сочетании с другими переломами таза Тип А, В,С (АО/А81Р). 97 22,1

ВСЕГО: 439 100,0

Лечение нестабильных повреждений таза только консервативными методами проведено у 280 (63,8 %) пациентов («консервативная» группа). Чреско-стный остеосинтез оригинальными аппаратами наружной фиксации осуществлен при лечении 159 (36,2 %) пострадавших («оперативная» группа). Отдаленные клинические исходы (до 10 лет) известны у 55,1%. На судебно-медицинских вскрытиях 60 погибших от тяжелых политравм с повреждениями костей таза изучалось распространение внутритазовых и забрюшинных гематом. У 30 погибших были множественные переломы костей таза, у 30 — они сочетались с переломами позвоночника. Данный материал взят в областном бюро судебно-медицинской экспертизы г.Екатеринбурга. Анатомический

материал был представлен 60 препаратами тазового кольца мужчин и женщин не имевших повреждений костей таза. Производилась морфометрия таза, определялся угол наклона плоскости входа в таз относительно горизонтальной плоскости. Изучались пространственное расположение структур тазового кольца и его анатомически оптимальные зоны для введения в них спиц и стержней. Компенсаторно-приспособительные реакции кровеносных сосудов и элементов нервной системы забрюшинного и внутритазового пространств изучались в эксперименте на 50 собаках обоего пола (совместно с проф. К.П. Ми-неевым).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе применялись методы: клинический, лучевой, морфологический, гематологический, биохимический, иммунологический, биофизический, статистический и многокритериальное биомеханическое исследование.

Исследования проводили с момента госпитализации пострадавших и в динамике наблюдения в сроки 7, 14 дней, 1, 2, 3, 6, 12, 18 месяцев. Анализ результатов лечения проведен у всех 439 больных, в том числе - у 159 больных с нестабильными повреждениями таза, которым был выполнен чрескостный остео-синтез. Оценку результатов лечения проводили по следующим критериям: Хороший: полное восстановление анатомии и статико-динамической функции ОДС, восстановление трудоспособности, отсутствие болевых ощущений. Удовлетворительный: умеренные нарушения анатомии статико-динамической функции ОДС, ограничение трудоспособности, умеренные болевые ощущения, ограничение трудоспособности.

Плохой: выраженные нарушения анатомии и статико-динамической функции ОДС, постоянные болевые ощущения, ограничивающие передвижения больного, утрата трудоспособности.

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ ТАЗА

Нами проведен анализ 30 судебно-медицинских вскрытий погибших от тяжелых политравм у которых повреждения таза были ведущими. Смерть наступила в первые часы или через 2—3 суток после травмы. Мужчин было 22, женщин — 8. Возраст от 1 до 91 года, из них от 1 года до 17 лет было двое, от 18 до 60 — двадцать и более 60 лет — восемь пострадавших. Причиной травмы в 21 наблюдении было дорожно-транспортное происшествие, в 7 — ката-травма и в 2 — сдавление. При поступлении в лечебные учреждения 13 пострадавшим были выполнены оперативные вмешательства по жизненным показаниям, после которых они жили от нескольких часов до 3 суток. Умерли при транспортировке в лечебные учреждения или в первые часы после госпитализации 17 пострадавших, оперативные вмешательства им не производились.

На вскрытиях у 21 пострадавшего отмечалась закрытая травма черепа, и у 16 — грудной клетки с переломом ребер и разрывом легких (в 8 наблюдениях).

Внутритазовая и забрюшинная гематома отмечалась у всех пострадавших, гемоперитонеум — у 17, гемоторакс — у 16. Забрюшинная гематома обычно инфильтрировала жировую клетчатку и заходила в брыжейку кишечника, инфильтрировала паравазальные и параневральные влагалища и распространялась вдоль сосудисто-нервных пучков за пределы живота и таза, проникала в межпозвоночные отверстия вдоль соматических нервных стволов, чему способствовало положение больного на спине. К концу первых суток после травмы гематомы обычно имбибировали все ткани вплоть до подкожной клетчатки спины, таза и конечностей. У одного из 30 пострадавших было повреждение аорты, у 3 — сердца, у 5 — печени, у 1 — почки, у 4 — селезенки, у 5 — мочевого пузыря, у 3 — диафрагмы. Перелом плечевой кости был в одном, бедренной — в 10, костей предплечья — в 5, голени — в 6, стопы — в 2 и грудины — в одном наблюдениях. Непрерывность тазового кольца в 25 случаях была нарушена. У 5 пострадавших был выявлен перелом вертлужной впадины, у 20 — лобковых костей (у 13 из них - с обеих сторон), у 15 — седалищных костей (у 5 - с обеих сторон), у 2 — седалищного бугра, у 6 — крыла подвздошной кости. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения отмечался в 15 наблюдениях, из них 5 - с обеих сторон, в 5 — разрыв лобкового симфиза. У всех погибших были тяжелые переломы таза со смещением и вывихами половины таза, переднего или заднего полуколец, с ротационной и вертикальной нестабильностью (тип С по АО).

Кроме этого были обнаружены обширные повреждения сосудов таза, что привело к смертельной кровопотере. На месте происшествия погибло 8 человек, в течение первых трех часов после госпитализации - 5 человек, через 2-3 суток от острой кровопотери, черепно-мозговой травмы, полиорганной недостаточности - 17. Во время оперативного вмешательства, предпринятого для остановки кровотечения из внутритазовых сосудов, погибли 5 человек. У 27 погибших были повреждены 39 крупных кровеносных сосудов: 25 вен и 14 артерий (внутренние подвздошные артерия и вена - у 8, наружные подвздошные артерия и вена - у 3, внутренняя подвздошная вена - у 11, полая вена - у 2, различного калибра сосуды бассейна внутренних подвздошных артерий и вен -у всех).

Кровеносные сосуды повреждались в основном в области костных отломков заднего полукольца и вертлужной впадины. Сами костные отломки также являлись источником кровотечения. У большинства погибших объем внутрита-зового пространства был увеличен, что способствовало депонированию большого количества крови. Жировая эмболия легких была определена у 17 пострадавших, что привело к смертельному исходу. При вскрытии у всех пострадавших обнаружили имбибицию нервных структур вегетативных сплетений живота: солнечного, паранефральных, парааортальных, брыжеечных, яичниковых, селезеночных. При морфологическом исследовании определялся отек и разволокнение нервных волокон, пикноз ядер в ганглиях, а также нек-

ротические изменения отдельных нейроструктур. Кроме того, была выражена гиперимпрегнация нервных структур всех указанных сплетений.

Важно отметить, что подобные изменения выявлялись не только в нервных структурах, расположенных в забрюшинной клетчатке, где на них непосредственно оказывала влияние излившаяся кровь. Подобные изменения отмечались в нервных структурах полых органов, которые в значительной степени изолированы от прямого воздействия излившейся крови. Так, в атоничной стенке мочевого пузыря был обнаружен отек, диапедезные кровоизлияния, дилятация микрососудов вплоть до разрывов. Осевые цилиндры нервных волокон были извиты, деформированы и фрагментированы. Выраженные изменения определялись в нервных клетках ганглиев мочевого пузыря, которые еще больше защищены от воздействия крови. На гистологических срезах отмечался их отек, при импрегнации солями серебра выявлялась аргентофилия и пикноз клеточных ядер, что свидетельствовало о повреждении ганглия, от которого зависела нормальная регуляция стенки полого органа, в частности, мочевого пузыря. При исследовании вегетативных волокон, входящих в стенку мочевого пузыря, были обнаружены аналогичные изменения в виде выраженной гиперимпрегнации, разволокнения, очаговых некрозов. Разрывы нервных волокон малого диаметра следует связывать с разрывами окружающих тканей, будь то стенка органа, или забрюшинная и внутритазовая клетчатка. Разрывы тканей происходили за счет сильного механического перерастяжения смещенными костными отломками и изливающейся в эти зоны крови из поврежденных внутрико-стных сосудов. Поэтому фрагментацию нервных волокон следует расценивать по этиологическому фактору как первичную травму, которая возникает только в связи с механической травмой. Для подтверждения наших предположений морфологические исследования были выполнены на трупе пострадавшего который погиб через 2 недели после травмы. Если в первые часы после травмы на вегетативные нервные элементы действовало давление крови, распространяющееся в забрюшинном пространстве, то через 2 недели добавлялся новый фактор — соединительная ткань, которая возникала на местах организации кровоизлияний во всей забрюшинной и внутритазовой клетчатке. Следует отметить, что при вскрытии умерших гематома отмечалась и в заднем средостении. Кровь в заднее средостение проникала вдоль пищевода, аорты и нервных стволов, проходящих через диафрагму.

Варианты повреждений при сочетанных травмах таза и позвоночника.

В данной группе пострадавших из 30 человек, умерших в первые 2 часа или 2 недели после тяжелой травмы таза и позвоночника, женщин было 6, мужчин — 24. Возраст — от 16 до 90 лет. Причиной травмы в 24 наблюдениях было дорожно-транспортное происшествие, в 6 — кататравма. Переломы позвонков у 9 пострадавших сочетались с разрывом спинного мозга, у 3 — со сдавлением спинного мозга, у 4 — с повреждением межпозвоночных дисков. Переломы тел позвонков были в 17 наблюдениях и отростков позвонков — в 13. Внутри

тазовая и забрюшинная гематома наблюдалась у всех пострадавших. Гематоракс был у 13, гемаперитонеум — у 12. Переломы ребер отмечались у 20 из 30 больных, плечевой кости — у 7, костей предплечья — у 5, костей кисти — у 3, бедренных костей — у 11, костей голени — у 8, стопы — у 4. Перелом подвздошных костей был в 22 случаях, лобковых — в 29 (из них в 17 — с обеих сторон), седалищных — в 28 (из них в 19 — с обеих сторон), крестца — в 9 случаях. Разрыв крестцово-подвздошных сочленений отмечался в 14 наблюдениях (в 8 из них — с обеих сторон), лобкового симфиза — в 15. Разрыв легкого был у 9 пострадавших, печени — у 2, селезенки — у 6, почки — у 3, мочевого пузыря — у 7, уретры — у 9. Все больные поступали в состоянии крайне тяжелого шока в близлежащие лечебные учреждения или дежурные больницы города Екатеринбурга.

Из 30 пострадавших 21 были доставлены в лечебные учреждения и им оказывалась хирургическая помощь, 9 скончались в приемно-диагностическом отделении без экстренной хирургической помощи. В основном выполнялись мероприятия, направленные на остановку кровотечений и первичную хирургическую обработку ран. На догоспитальном этапе всем больным проводилась инфузионная терапия.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ НЕРВНО-СОСУДИСТЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА

Под внутривенным гексеналовым наркозом переломы костей таза производили специальным устройством у 32 собак (1 серия), переломы таза и позвоночника - у 18 собак (2 серия). Затем выполняли лапаротомию, из брыжеечных вен набирали шприцем до 300 мл крови, что составляло 30 % ОЦК, и вводили ее забрюшинно в корень брыжейки и внутритазовую клетчатку. Локализация гематомы соответствовала топографии вегетативных нервных сплетений и мочевыводящих органов. Рана брюшной стенки послойно зашивалась, за животными наблюдали от 3 до 180 суток.

При тяжелой травме таза в эксперименте отмечалась выраженная внутрита-зовая и забрюшинная гематома, которая в силу биологических особенностей распространялась иначе, чем у человека. Так как собака никогда при нормальной жизни не лежит на спине, а находится в положении на животе или на боку, то и внутритазовые гематомы распространялись в каудальный отдел таза и предбрюшинную клетчатку вдоль сосудисто-нервных пучков. Кроме того, нами искусственно создавалась забрюшинная гематома, которая распространялась в брыжейку кишечника. Излившаяся в забрюшинную и внутритазовую клетчатку кровь раздражала в первые часы и сутки все вегетативные и соматические нервные структуры, расположенные там, играя важную роль в генезе шока (у человека). Чрезмерные раздражения приводили к сильному болевому эффекту, парезу кишечника и мочевыделительных органов, спазму сосудов почек и сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Начиная с 3 суток после травмы, присоединялась интоксикация организма продуктами распада

форменных элементов крови в образовавшихся гематомах, а спустя 7 суток -замещение указанных гематом соединительной тканью, что приводило к сдавлению нервных структур и сосудов забрюшинного и внутритазового пространств. Изменения иннервации органов живота и таза происходили также за счет возникновения острых воспалительных и деструктивных процессов в вегетативной нервной системе. Кроме того, пояснично-крестцовое сплетение подвергалось дополнительному натяжению в момент травмы и даже механическому повреждению отдельных нервных стволов.

При тяжелой травме таза и позвоночника морфологические изменения кровеносных сосудов и нервов были более выражены и приводили к более продолжительным функциональным расстройствам. Если животные первой серии в первые 3 дня после травмы были малоактивные, но все же могли доползти до емкости с водой, и лишь у отдельных из них выявлялась задержка мочеиспускания в первые сутки, то у животных второй серии перелом позвоночника приводил к обездвиживанию в первые 5—7 суток и, лишь спустя этот срок, они могли ползать и пытались вставать на лапы. Функциональные нарушения мочевого пузыря и прямой кишки в виде задержки отмечались почти у всех животных в первые сутки, а у 11 — до трех суток, что обусловило необходимость выпускать мочу катетером и выполнять паранефральные новокаиновые блокады. Последние оказывали несомненно положительный эффект, снимали болевую импульсацию, улучшали васкуляризацию почек, снимали спазм сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки и способствовали активизации животных.

Перелом позвоночника приводил к возникновению более обширной за-брюшинной гематомы, которая распространялась на корень брыжейки и им-бибировала всю брыжейку, а следовательно, наиболее избирательно действовала на парааортальное, паранефральные, брыжеечные и внутритазовые вегетативные нервные сплетения. Поэтому при травме позвоночника следует ожидать наиболее выраженные функциональные нарушения органов живота (почек, поджелудочной железы, мочеточников, желудка, кишечника). Не следует забывать о возможном сдавлении структур позвоночного канала эпиду-ральной гематомой. После травмы между отломками костей таза и тел позвонков начальные признаки репаративной регенерации формировались уже к 7 суткам, что обеспечивало определенную механическую прочность данных костных структур и позволяло животному перемещаться по вольеру для обеспечения себя водой и пищей. К 14 суткам за счет репаративных процессов аналогичные возможности появлялись и у животных с разорванными крест-цово-подвздошными сочленениями. Репаративная регенерация крестцово-подвздошных связок и капсулы сочленения происходила в два раза медленнее, чем при переломах тазового кольца и позвоночника. Если при переломах костей таза и позвоночника животные через месяц активизировались, выполняя довольно резкие движения и меньше реагировали на боль при сдавле-

нии руками, то при разрывах крестцово-подвздошных сочленений подобный эффект наблюдался лишь к 2 месяцам, а у отдельных животных и в более поздние сроки наблюдения. Животных выводили из опыта с соблюдением требований «Правил проведения работ с экспериментальными животными».

Приведенные экспериментальные исследования нельзя полностью переносить на человека, но все же они дают возможность понять, за счет чего формировались функциональные нарушения органов, страдали статика и динамика после травмы таза и позвоночника.

АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА

На 60 тазовых костях человека мы выявили морфологические особенности отдельных их частей и определили анатомически оптимальные зоны для введения спиц и стержней. На костных шлифах толщиной от 1 до 10 мм нами изучена толщина компактной костной ткани в различных отделах подвздошных костей. В области гребня подвздошной кости она имела следующие параметры (в мм): снаружи в передней трети - 0,4-1,2, в средней трети - 0,51,0, в задней трети - 0,6-0,8, с внутренней стороны в передней трети - 0,8-1,2, в средней трети - 1,0-1,4, в задней трети - 1,0-1,3, по верхней поверхности гребня - 1,0-3,5. В передневерхней ости подвздошной кости толщина компактной костной ткани составляла 0,5-1,1 мм, в передненижней ости - 0,5-1,6 мм. В области бугорков лобковой кости: сверху - 1,1-1,9 мм, шероховатости увеличивают толщину до 2 мм, на наружной поверхности - 0,8-1,2 мм, на внутренней - 1,0-1,4 мм. Книзу по наружной и внутренней поверхности крыла подвздошной кости наблюдалось равномерное утолщение компактной костной ткани. Толщина ее у основания крыла в передней и средней третях -1,92,1 мм, в задней части - 0,5-0,7 мм. В области задней трети гребня наблюдается истончение ее до 0,5 мм, на протяжении до 2 см. В эту зону легко ввести стержень, но для надежной фиксации его необходимо ввести вглубь кости на 4-5 см, где наиболее выражены компактные пластинки с обеих сторон. В пе-редненижнюю ость достаточно ввести стержень на 3 см, так как с обеих сторон сразу же от вершины ости начинаются выраженные компактные пластинки. Компактная костная ткань в основании крыла подвздошной кости имела толщину от 2 до 4 мм.

Особенно выражена компактная костная ткань по дугообразной линии подвздошной кости, которая соединяется с подобной линией противоположной стороны, образуя кольцо. Задняя часть этого кольца, бедренные кости и крестец формируют свод, по которому передается опора туловища на конечности. Утолщения компактной костной ткани соответствуют увеличенной массе губчатой костной ткани, поэтому их следует рассматривать как опорные линии таза (выраженное утолщение компактной и губчатой костной ткани с соответствующей ориентацией трабекул). Таких опорных линий в тазу

две: седалищно-подвздошно-крестцовая и бедренно-подвздошно-крестцовая. По этим линиям передается напряжение на свод таза при сидении и стоянии. Бедренно-подвздошно-крестцовая линия дополняется передним полукольцом, образуя полное кольцо. Кроме этих опорных линий таза можно выделить еще вертикальные линии, проходящие от гребня подвздошной кости (между передней и средней третью крыла) до седалищного бугра. Параметры опорных формирований таза позволяли определять рациональные зоны и глубину введения спиц и стержней при наложении аппарата наружной фиксации.

Губчатая костная ткань в гребне подвздошных костей представлена тонкими трабекулами, толщиной до 2 мм, ориентированными в соответствие с нагрузками на кость. Они направлены параллельно гребню и ориентированы в сторону вертлужной впадины. Количество ячеек губчатой костной ткани составляло 120-140 шт/см2, к центру крыла их количество уменьшалось, а размеры увеличивались. В области лобковых костей структура губчатой костной ткани мелкоячеистая, количество ячеек превышало 120 шт/см2. Ориентация костных пластинок совпадало с направлением нисходящей и горизонтальной лобковых ветвей. В основании седалищных бугров губчатая костная ткань представлена крупными трабекулами толщиной 0,5-0,8 мм, между ними проходили внутрикостные каналы, ориентированные к вертлужной впадине. Высота этой зоны составляла 2-3 см. В центре седалищных бугров ячейки имели крупные размеры, трабекулы достигали толщины 1,1 мм.

В области вертлужных впадин костные трабекулы губчатой костной ткани располагались параллельно суставной полулунной поверхности и имели радиальное направление. В области дна вертлужной впадины отсутствовали ячейки, и оно являлось дупликатурой компактной костной ткани. В задней трети гребня подвздошной кости губчатая костная ткань была представлена тонкими пластинками толщиной 0,5 мм. В центральной части основания крыла подвздошной кости ячейки были более крупные (3x3x3 мм) с большим количеством крупных сосудов. В передненижней ости подвздошной кости структура губчатой костной ткани была представлена мелкоячеистым строением на протяжении 3 см. Поэтому вводить стержни в этой области следует на глубину 3-4 см, не рискуя повредить крупные внутрикостные сосуды. Эта глубина вполне достаточна для надежной фиксации конструкции. В заднюю треть гребня подвздошной кости стержни целесообразно вводить на глубину до 5 см, так как на протяжении 2-2,5 см компактная костная ткань в этой зоне слабо выражена.

Таким образом, исследованные зоны вполне способны обеспечить надежную фиксацию введенных в них спиц и стержней не только для стабильности аппарата, но и для коррекции отломков при переломах и вывихах (см. Приложение). Учитывая параметры гребня подвздошных костей, в них целесообразно вводить стержни не более 4-5 мм в диаметре из-за опасности раскола кости. В переднюю и среднюю трети гребня подвздошной кости необходимо вво-

дить спицы с упорными площадками, а в заднюю треть гребня - стержни на глубину до 5 см. В седалищные бугры следует вводить стержни на глубину 34 см, в нижние передние ости подвздошных костей - на глубину 3-4 см.

Наиболее оптимальной зоной введения металлоконструкций в крестец является верхняя часть боковой массы, соответствующая первому крестцовому позвонку. Ее параметры: высота 58-42 мм, ширина - 50 мм, толщина до 15-16 мм. Ориентиры данной анатомически оптимальной зоны следующие: верхняя граница проходит от точки между средней и задней третью гребня подвздошной кости (неповрежденной стороны) до верхнего края первого крестцового позвонка, нижняя граница находится на 4 см ниже верхней, медиальная - на 3 см латеральнее от среднего гребня крестца, латеральная - на 4,8-5 см кнаружи от среднего гребня крестца. Вводить стержни желательно в центр этой зоны на глубину 15-16 мм, иначе стержни будут выступать в полость таза и могут повредить сосудисто-нервные пучки, которые располагаются по передней поверхности крестца. Стержень должен вводиться под углом 8-10° к сагиттальной и 810° к горизонтальной плоскостям, по направлению к средней линии и вниз. Толщина компактной костной ткани по задней поверхности боковой массы крестца достигает 1 -1,5 мм, причем на его поверхности имеется множество шероховатостей, увеличивающих толщину.

Сосудисто-нервные пучки как в наружной группе мышц таза, так и внутри его не являются помехой при введении металлоконструкций в разработанные нами зоны. Причем топографию этих пучков несомненно, нужно учитывать. Анатомически оптимальные зоны доступны для мануального контроля, т.к. почти не покрыты мышечными массивами.

КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЕ АППАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

На основании анатомо-морфологических исследований тазовых костей и таза в целом мы разработали несколько моделей аппаратов внешней фиксации многоплоскостного управляемого действия и получили на них патенты № 1811386, 2062612, 2117452, 2152759 (см. Приложение рис.1). От моделей других авторов они отличались следующими особенностями:

1. Спицы и стержни аппаратов вводились в тазовые кости с учетом анатомических оптимальных зон, и на определенную глубину.

2. Возможна управляемая дозированная репозиция в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с надежной фиксацией костных отломков и ранней активизацией пострадавших.

3.При переломах вертлужной впадины для репозиции отломков и разгрузки тазобедренного сустава дополнительно применяли дистракционное устройство на соответствующее бедро.

4. При переломо-вывихах крестца и тяжелых разрывах крестцово-подвздошных сочленений дополнительно вводили резьбовые стержни в верхние боковые части крестца.

Аппарат для лечения повреждений тазового кольца любой локализации состоял из 2 дуг аппарата Илизарова, которые были соединены в кольцо двумя парами (передней и задней) телескопических тяг на кронштейнах. Резьбовые стержни, а также передние и задние спицы крепились к собранному кольцу, с использованием кронштейнов и спицефиксаторов.

Особенности введения стержней. Через кожный разрез с помощью троакара вводили резьбовые стержни в передненижние ости подвздошных костей. Эта манипуляция производилась очень осторожно, так как троакар и резьбовой стержень могли повредить наружные подвздошные артерии или вены, проходящие медиальнее передненижней ости в непосредственной близости от нее. Причем, если больному на операционном столе было придано положение по Волковичу, то эта близость максимальная, тогда как при вытянутых нижних конечностях сосуды располагались на 5—10 мм дальше от ости. Учитывая топографические особенности сосудов и архитектонику тазовых костей, стержни вводили перпендикулярно горизонтальной плоскости, но под углом 8—10° к сагиттальной плоскости (или вертикально под углом 8—10° изнутри кнаружи), на всю глубину резьбы 4—5 см. Манипуляции чрескостным аппаратом выполняли следующим образом: за счет телескопических тяг его дуги имели возможность развести и свести в горизонтальной плоскости. Если вместо одного из кронштейнов, на которых фиксированы телескопические тяги, укрепляли кронштейн на длинном хвостовике, то могли смещать одну половину кольца относительно другой сверху вниз, а заодно с дугой перемещалась и половина таза, зафиксированная в ней во фронтальной плоскости. Телескопические тяги, укрепленные в кронштейнах с хвостовиком, установленные в сагиттальной плоскости, позволяли смещать часть таза, закрепленную в дуге кзади.

Переломы вертлужной впадины часто сочетались с повреждениями тазового кольца различной локализации. Это наиболее сложное повреждение, при котором необходима полная репозиция суставной поверхности вертлужной впадины. Наша модель, в отличие от моделей других авторов, имела возможности, обеспечивающие изолированную управляемую репозицию отломков тазового кольца и вертлужной впадины в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с вправлением вывихов бедра и надежной фиксацией отломков. Она менее травматична и позволяла рано активизировать пострадавших. Репозиция вертлужной впадины достигалась за счет компрессионно-дистракционного устройства, направляющего усилия на нижнюю треть бедра и на верхнюю треть по направлению шейки бедра. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов вертлужной впадины состоял из вышеописанного

аппарата и дистракционного устройства на бедро поврежденной стороны (см. Приложение). Такая компоновка аппарата позволяла осуществлять дистрак-цию по длине бедра и оси его шейки, а также ротацию бедра.

Компрессионно-дистракционные аппараты позволяли выполнять одномоментно или постепенно точную репозицию и надежную фиксацию переломов тазового кольца.

Показания к применению компрессионно-дистракционных аппаратов:

1. Нестабильные повреждения таза: разрывы лобкового симфиза; одно- и двусторонние переломы переднего полукольца (тип А2 - бифокальные,В); одно- и двусторонние переломы заднего полукольца (тип В.С); одно- и двусторонние вертикальные переломы (тип С); разрывы крестцово-подвздошных сочленений в сочетании с повреждением переднего полукольца и вывихами половины таза (тип С).

2. Переломы дна вертлужной впадины (Тип А,В,С): без вывиха бедра; с вывихом бедра; с переломами других костей таза.

3. Нестабильные повреждения таза, сочетающиеся с повреждениями органов грудной, брюшной полостей и переломами других локализаций.

4. Предварительный этап для последующей открытой репозиции отломков, реконструктивных операций.

Противопоказания: 1.Тяжелая черепно-мозговая травма. 2.Терминальное состояние пострадавшего. 3.Поражение кожных покровов таза (воспаление, нагноение, некроз). 4.Анаэробная инфекция. 5. Психические заболевания в стадии обострения.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРЕДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА

Нестабильные повреждения преимущественно переднего полукольца таза были у 121 (27,6 %) пострадавшего в возрасте от 18 до 48 лет. Среди них было 39 (32,2 %) мужчин и 82 (67,8 %) женщины. Преобладание женщин связано с включением в эту группу рожениц с разрывом лобкового симфиза (34,7 %). Травму получили в результате ДТП 31,4 % пострадавших, при падениях с высоты -19,8 %, при бытовых, спортивных и других несчастных случаях -14,1 %. При госпитализации состояние пострадавших было в основном средней тяжести. У всех госпитализированных травма таза была доминирующей. Со-четанная травма отмечена у 52 (43,0 %) больных: у 18 (14,9 %) - ЧМТ, у 34 (28,1 %) - повреждения мочевого пузыря и уретры. Сопутствующие переломы костей конечностей имели 19 (15,7 %) больных. Односторонние бифокальные переломы переднего полукольца таза были у 57 (47,1 %) больных, двусторонние - у 22 (18,2 %), разрывы симфиза - у 42 (34,7 %).

Нами разработан способ лечения послеродовых разрывов лобкового симфиза с диастазом до 3-х см (заявка на изобретение 2005109120), включающий фиксацию области таза специальным поясом в первые трое суток после ро-

дов. Последовательно проводили укладку пациенток на один бок, на спину и на другой бок до сведения лобковых костей, что контролировалось мануальным обследованием. Одновременно с этими манипуляциями назначали физиотерапевтические процедуры и изометрическую гимнастику мышц нижних конечностей. Рентгеноконтроль проводили через 3,1, 14 дней в условиях постоянной фиксации таза поясом. В последующем продолжали постепенное стягивание тазовых костей поясом. Подъем и ходьбу с костылями разрешали в сроки 2-3 недели. При неэффективности консервативного лечения в течение двух недель, а также при выраженном смещении отломков и нестабильности тазового кольца ставили показания к оперативному лечению. Консервативное лечение проведено у 71 больного. Чрескостный остеосинтез аппаратами нашей конструкции выполнен у 50 больных, в том числе у 30 больных с применением комбинированного остеосинтеза.

Техника операции и схема монтажа аппаратов внешней фиксации при повреждениях переднего полукольца таза

Каждому больному аппарат подбирался индивидуально. Важно, чтобы размер дуги был на 10-12 см больше передне-заднего размера таза больного на уровне передне-верхних остей подвздошных костей спереди и ромба Миха-элиса сзади. Резьбовые стержни подбирали с учетом толщины крыльев подвздошных костей пациента (для женщин использовались стержни диаметром 3 мм, а для мужчин 4-5 мм). Регулировочные резьбовые штанги подбирали в зависимости от фронтального размера таза больного, обычно их длина составляли 8-12 см.

Ход операции. После обработки операционного поля в передне-верхнюю ость каждой подвздошной кости под углом 30-35° к сагиттальной плоскости и 40-45° к горизонтальной плоскости, открытым книзу, проводили по одной спице с упорной площадкой через толщину передней трети гребня подвздошной кости с выходом на границе в средней трети гребня. Вторые спицы проводили с каждой стороны рядом с точкой выхода передних спиц спереди назад. После выхода вторых спиц на границе между средней и задней третью гребня, на них формировался штыкообразный изгиб, образующий упор, который приводился до соприкосновения с костью за счет перемещения спицы в обратном направлении. Эти спицы вводились практически перпендикулярно к 1 вертикальной оси тела больного, под углом 8-10° к сагиттальной плоскости. Далее в передне-нижние ости подвздошных костей на глубину до 3 см вводили резьбовые стержни под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси тела больного. Затем спицы и стержни фиксировали к опорному кольцу. Кольцо центрировали относительно таза больного, придавая ему угол 60-75° к горизонтальной плоскости. По окончании монтажа аппарата проводили рентгеноконтроль. Оставшиеся смещения костных отломков устраняли постепенно в течение 1-1,5 недель после операции. Сроки

фиксации таза аппаратом при переломах были 7-8 недель, при разрывах сочленений -до 12 недель.

Комбинированный метод оперативного лечения (пат. 2205608) включал внеочаговый остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации и внутренний ос-теосинтез с помощью металлических пластин или ауто- и аллотрансплантатов (пат. 2121314, 2180814, 2205608, свид. на полезную модель 11687, 14498, 17416). Для внутреннего остеосинтеза нами разработан атравматичный доступ к лобковому сочленению (пат. 2210987). Применение комбинированного метода при лечении нестабильных повреждений переднего полукольца таза позволило сократить сроки фиксации в аппарате в 1,6 раза (с 13 ±0,3 до 8 ±0,2 недель), ускорить на 4 недели полную нагрузку на таз, в 3 раза уменьшить количество воспалительных осложнений (см. Приложение рис.2).

Результаты лечения нестабильных повреждений переднего полукольца таза представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты лечения больных с нестабильными повреждениями переднего полукольца таза ( через 1 год после операции)

Метод лечения ОЦЕНКА

Хорошие Удовлетворительные Плохие

Консервативные (п = 71) 47 (66,2%) 16 (22,5 %) 8 (11,3%)

Чрескостный остеосинтез (п= 20) 18 (90,0%) 2 (10,0%) -

Комбинированный остеосинтез (п= 30) 29 (96,7 %) 1 (3,3%) -

Положительные результаты оперативных методов лечения достоверно выше консервативных (р<0,5). У всех оперированных больных достигнуто полное сращение тазового кольца в правильном положении и трудоспособность восстанавливалась в течение 4-6 месяцев после травмы. При консервативных методах лечения у 83,1 % больных трудоспособность восстанавливалась в течение года, у 16,9 % больных была установлена 3-я группа инвалидности. У пострадавших «консервативной» группы в 23,8 % случаях отмечено неправильное сращение тазового кольца, в 4,8 % сращение не состоялось.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА

Нестабильные повреждения преимущественно заднего полукольца таза были у 221 (50,3 %) пострадавшего в возрасте от 20 до 72 лет, среди них было 133 (60,2 %) мужчин и 88 (39,8 %) женщин. Травму в результате ДТП получили 115 (52,0 %) пострадавших при падениях с высоты 94 (42,5 %), от сдав-

ления - 12 (5,5 %). Все пострадавшие госпитализировались в состоянии травматического шока: 1 ст. - 21,7 %, 2 ст. - 35,3 %, 3 ст. - 43,0 %. Травма таза была доминирующей у 176 (79,6 %) пострадавших, ЧМТ - у 30 (18,3 %), травма груди - у 8 (4,9 %), конечностей - у 3 (1,8 %). Тяжесть состояния пострадавших усугублялась сочетанными повреждениями: ЧМТ - 73,6 %, грудной клетки - 45,7 %, живота и таза - 38,9 %, позвоночника - 31,7 %. Массивная кровопотеря (забрюшинная, внутри- и внетазовая) была диагностирована у 176 (79,6 %) пострадавших. Сопутствующие переломы костей конечностей составили 88,2 %: верхней - 35,7 %, нижней - 64,3 %. Повреждения крестцо-во-подвздошных сочленений сочетались с ротационными и вертикальными смещениями костей тазового кольца, что приводило к сложным биомеханическим взаимоотношениям отломков задних и передних частей тазового кольца. Подобные повреждения трудно диагностировались по рентгенограммам в стандартных укладках. Наши морфологические исследования свидетельствовали о том, что плоскость крестцово-подвздошного сочленения расположена к сагиттальной плоскости под более тупым углом, равным 25—27° у мужчин и 29—31° у женщин. В соответствии с этим при рентгенологическом исследо-' вании, угол поворота таза у мужчин должен составлять 25°, а у женщин — 30°. Но все же рентгенография при стандартной укладке не давала полной информации о крестцово-подвздошном сочленении. Дело в том, что ушковид-ная суставная поверхность состоит из 2 частей, расположенных под углом 35—40° друг к другу. Передняя более широкая часть расположена вертикально, ее нижняя часть на тазовой кости является продолжением дугообразной линии, вся суставная площадка входит в опорное кольцо и является наиболее важной в функциональном плане. Именно в этой зоне крестцово-подвздошного сочленения отмечаются его частичные повреждения, что подтверждалось на судебно-медицинских вскрытиях. Но так как она расположена под углом 40° к сагиттальной плоскости, то при прямой проекции на рентгенограммах невозможно определить частичное повреждение крестцово-подвздошных сочленений. Учитывая эти топографо-анатомические особенности, для выявления повреждений крестцово-подвздошных связок больного необходимо укладывать так, чтобы крестцово-подвздошное сочленение находилось под углом 40° к сагиттальной плоскости.

Задненижняя часть суставной ушковидной поверхности расположена ниже опорного кольца, она несет меньшую функциональную нагрузку, расположена под углом 20° к сагиттальной плоскости, поэтому для рентгенографии этой части сустава необходимо повернуть таз больного на 20° в противоположную сторону. Размеры передневерхней части суставной ушковидной поверхности тазовой кости довольно стабильны: высота 37—40 мм, ширина 20—24 мм. Высота задненижней части суставной ушковидной поверхности 12—16 мм, ширина 35— 37 мм. Особенности конфигурации суставной ушковидной поверхности необходимо учитывать при изучении рентгенограммы.

Только консервативное лечение проведено у 164 (74,2 %) больных. Из них 42 (25,6 %) пострадавших погибло. В первые часы погибло 30 больных от острой кровопотери и тяжелой ЧМТ, 12 больных умерло в течение 2-3 недель от различных осложнений (пневмония, полиорганная недостаточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность). Средние сроки лечения в стационаре у выживших пациентов составили 12 ±0,4 нед, из них 122 больных имели 97 различных осложнений: последствия ЧМТ (11,5 %), пневмония (27,9%), последствия травмы мочеполовых органов: урогематома, расстройства мочеиспускания, воспаления мочевыводящих путей (5,7 %), жировая и тромбоэмболия (6,6 %), нагноение ран (13,1 %), пролежни (6,6 %). В течение года трудоспособность была восстановлена у 62 (50,8 %) пациентов.

Чрескостный остеосинтез аппаратами нашей конструкции выполнен у 57 (25,8 %) больных с нестабильными повреждениями преимущественно заднего полукольца таза. При этом у 40 (70,2 %) пациентов переломы костей таза были фиксированы чрескостным аппаратом в первые часы после поступления как противошоковое и кровоостанавливающее средство.

Техника операции и схема монтажа аппаратов внешней фиксации при поврежденях заднего полукольца таза Операция состояла из двух этапов. Первый этап операции выполняли так же, как и при повреждении переднего полукольца таза, для выполнения второго этапа операции больного поворачивали на бок и вводили резьбовые стержни в среднюю часть задней трети гребня подвздошной кости на уровне 4 см выше от задней верхней ости (пат. 2117452, 2152759). Через разрезы кожи (до 1 см) проводили стержни под углом 8-10° к сагиттальной плоскости, открытым кнутри, перпендикулярно оси тела больного на глубину до 5 см. Затем вводили стержни в крестец. На основании проведенных нами исследований оптимальной зоной введения металлоконструкций в крестец следует считать верхнюю часть его боковой массы, соответствующей первому крестцовому позвонку. Ориентиром верхней границы служила точка между средней и задней третью гребня подвздошной кости и верхним краем первого крестцового позвонка; нижняя граница находилась на 4 см дистальнее верхней; медиальная - на 3 см латеральнее срединного гребня крестца; латеральная - на 4,8-5 см кнаружи от срединного гребня крестца. Стержни вводили в центр этой зоны на глубину 15-16 мм под углом 8-10° к сагиттальной плоскости и под углом 8-10° к горизонтальной плоскости, при этом стержень направляли к средней линии и вниз. Стержни фиксировали в дуге внешней опоры с помощью связанных между собой взаимно перпендикулярных кронштейнов и опорной стойки. По окончании монтажа аппарата проводили рентгенологический контроль. При наличии оставшихся смещений костных отломков окончательную репозицию осуществляли после операции.

Управление аппаратом (см. Приложение рис.4,5) При смещении тазовых костей по ширине (в горизонтальной плоскости) репозицию производили путем изменения расстояния между дугами аппарата, увеличивая или уменьшая величину регулировочных резьбовых штанг. Смещение половин таза по высоте устраняли изменением положения дуг аппарата во фронтальной плоскости. Смещение таза в передне-заднем направлении (сагиттальная плоскость) устраняли изменением расстояния между дугами и телом больного по передней и задней поверхностям таза посредством перемещения резьбовых стержней и спиц. В первую очередь устраняли смещение во фронтальной, затем в сагиттальной и, в последнюю, в горизонтальной плоскости. Значительные смещения начинали устранять на 2-3 сутки после операции темпом, равным 2-3 мм в сутки, обычно для этого требовалось 2-7 суток. Сведение половин внешней опоры производили через каждые 10 суток по 1-2 мм до полного соприкосновения. После репозиции аппарат переводился в режим стабилизации. Со второго дня больным разрешали поворачиваться в постели, присаживаться. Через 5-7 дней больным разрешали вставать и ходить с помощью костылей. Средняя продолжительность фиксации таза в аппарате составила 7,5 ±0,3 нед., сроки стационарного лечения - 8,5 ± 0,2 нед. Фиксация переломов костей таза продолжалась в течение 7,5 ± 0,3 нед., а сочленений - 10-12 нед.

В результате тяжелой ЧМТ и шока 3 (5,3 %) пострадавших погибли в первые часы после поступления в стационар. У 54 выживших больных были отмечены 29 осложнений: последствия ЧМТ (3,7 %), пневмония (18,5 %), последствия травмы мочеполовых органов: урогематома, расстройства мочеиспускания, воспаления мочевыводящих путей (3,7 %), жировая и тромбоэмболия (1,9%), нагноение ран (11,1%). В течение года трудоспособность была восстановлена у 35 (64,8 %) больных. Результаты лечения пострадавших с нестабильными повреждениями преимущественно заднего полукольца таза представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты лечения больных с нестабильными повреждениями

заднего полукольца таза (один год после операции)

Метод лечения ОЦЕНКА

Хорошие Удовлетворительные Плохие

Консервативные (п= 122) 68 (55,7%) 35 (28,7%) 19 (15,6%)

Чрескостный остеосинтез (п = 54) 46 (85,2%) 5 (9,3%) 3 (5,5%)

Результаты оперативного лечения пострадавших с тяжелыми нестабильными повреждениями таза были достоверно лучше, чем при консервативных методах лечения (р < 0,05). Процент хороших результатов был в 1,5 раза выше, плохих - в 2,8 раза ниже. Эти соотношения сохранялись и в отдаленные сроки наблюдений. Последствия тяжелой травмы таза у пострадавших «кон-

сервативной» и «оперативной» групп были соответственно: неправильное сращение тазового кольца - у 49,3 %; 8,1 %, сращение не состоялось - у 5,6 %; 0, невриты - у 18,3 %; 8,1 %, контрактуры - у 18,3 %; 5,4 %, нарушение функции тазовых органов - у 9,9 %; 0. Всего осложнений у пострадавших «оперативной» группы было в 3,8 раза меньше.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

В эту группу включались больные с переломами вертлужной впадины сочетающиеся с переломами различных частей тазового кольца. Эти повреждения были у 97 (22,1 %) пострадавших в возрасте от 32 до 78 лет. Среди них было мужчин 64 (66,0 %) и женщин 33 (34,0 %). Травму в результате ДТП получили 69 (71,1 %) пострадавших, при падениях с высоты 22 (22,7 %), уличных происшествиях - 6 (6,2 %). При госпитализации в состоянии травматического шока находилось 80 (82,5 %): 1 ст. - 37,5 %, 2 ст. - 35,0 %, 3 ст. -27,5 %. Травма таза была доминирующей у 73 (75,3 %) пациентов, ЧМТ - у 13 (13,4 %), травма груди - у 8 (8,2 %), конечностей - у 3 (3,1 %). Тяжесть состояния больных усугублялась сочетанными повреждениями: ЧМТ - 70,1 %, грудной клетки - 43,3 %, живота и таза - 51,5 %, позвоночника - 27,8 %. Массивная кровопотеря (забрюшинная, внутри- и внетазовая) была диагностирована у 37 (38,1 %) пострадавших. Сопутствующие переломы костей конечностей установлены у 78,4 %: верхних - 19,6 %, нижних - 58,8 %. Механизм переломов вертлужной впадины довольно различен. Перелом задней колонны вертлужной впадины чаще происходил при нагрузке по оси согнутого бедра или при падении пострадавшего на ноги. Дно вертлужной впадины повреждалось обычно при сдавлении или ударе во фронтальной плоскости, то есть точками приложения силы являлись большие вертелы. В наших наблюдениях различные повреждения дна вертлужной впадины отмечались в 63,6 % случаев, из них центральным вывихом бедра были осложнены 23,6 %, задней колонны — в 31 %, из них 8,1 % осложнялись задним вывихом бедра, а так же свода и передней колонны — в 5,4 % случаев.

Консервативные методы лечения (скелетное вытяжение, укладки) применены у 45 (46,4 %) больных. Из них 8 (17,8 %) пострадавших погибло в первые часы после поступления от острой кровопотери и тяжелой ЧМТ. Средние сроки лечения в стационаре у выживших составили 13 ±0,4 нед., у них было выявлено 31 осложнение: последствия ЧМТ (10,8 %), пневмония (27,0 %), последствия травм мочеполовых органов: (10,8 %), жировая и тромбоэмболия (10,8 %), нагноение ран (11,1 %), пролежни (10,8 %). В течение года трудоспособность была восстановлена у 17 (46,0 %). Неэффективность консервативного вправления и сопоставления отломков из-за интерпозиции мягких тканей между отломками была нами установлена при оперативных вмешательствах.

Чрескостный остеосинтез аппаратами нашей конструкции выполнен у 52 (53,6 %) больных с переломами вертлужной впадины. У 21 (40,4 %) больного аппарат был наложен в остром периоде травмы как противошоковое и кровоостанавливающее средство.

Техника операции и схема монтажа аппарата внешней фиксации при повреждениях вертлужной впадины С целью восстановления целостности и нормальной конфигурации тазового кольца и вертлужной впадины мы применяли компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации многоплоскостного действия (пат. 20626112). При повреждениях вертлужной впадины в сочетании с переломом тазового кольца типа В, С (18 наблюдений) применяли аппарат со стержнями, введенными в боковые массы крестца. Аппарат накладывали следующим образом: введение спиц и стержней на тазу проводили по методике, описанной выше (см.стр.16-17). Особенностью наложения аппарата при переломах вертлужной впадины являлось проведение трех перекрещивающихся спиц с упорными площадками через надмыщелки бедра, а через верхнюю треть бедра проводили спицу с упором и стержень. Дистальные спицы закрепляли на кольце в нижней трети бедра, проксимальную спицу и стержень в верхней трети бедра - на отдельной дуге. Кольцо в нижней трети бедра соединяли телескопическими тягами с дугой в верхней трети бедра, образуя модуль, а дугу с опорным кольцом соединяли 3-4 шарнирами. Дополнительно нижнее кольцо соединяли с опорным кольцом на тазу 3-4 телескопическими тягами. При этом нижней конечности придавали положение: сгибание в тазобедренном суставе до 175° и отведение до 3—5°, внутренняя ротация до 0°. Больного поворачивали на здоровый бок и в задние трети гребней подвздошных костей вводили резьбовые стержни, которые крепили на дугах соответствующей стороны рамочными кронштейнами, при необходимости вводили стержни в боковые массы крестца. Затем больного вновь поворачивали на спину и осуществляли дистракцию по оси бедра и по оси его шейки шарнирами-растяжками, после чего производился рентгеноконтроль. Компрессионно-дистракционный аппарат позволял осуществлять репозицию и надежно фиксировать отломки тазового кольца. Мы считаем оптимальным сроком для чре-скостного остеосинтеза первые 5 суток после травмы. После чрескостного ос-теосинтеза возможна активизация больного в первые 2—3 суток после операции. Среди данной группы пострадавших нами отмечена следующая особенность: при поперечных переломах вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом головки бедренной кости, крыло подвздошной кости, как правило, смещалось латерально, что приводило к разрыву крестцово-подвздошного сочленения на стороне повреждения. Фрагмент переднего полукольца смещался незначительно вверх, иногда в полость сустава попадали костные фрагменты, которые очень трудно оттуда извлекать закрытым спо-

собом. Повреждение крестцово-подвздошных сочленений при ненарушенном переднем полукольце может быть только в сочетании с поперечным переломом вертлужной впадины.

Исходы оперативного лечения больных с переломами вертлужной впадины были менее благоприятными, чем при переломах другой локализации тазового кольца. После стационарного лечения из 52 больных 20 были переведены на II группу инвалидности сроком до одного года, через год у 14 инвалидность была снята, остальные шесть переведены на III группу в связи с развитием деформирующего артроза тазобедренного сустава. Средняя продолжительность фиксации таза аппаратом составила 10,5 ±0,3 нед., сроки стационарного лечения- 13,5 ±0,4 нед. Сращение костей дна вертлужной впадины происходило в течение 8-9 нед., нагрузка на тазобедренный сустав разрешалась через 3 мес. - ограниченная, через 6 мес. - полная. У 52 больных были отмечены 20 осложнений: пневмония (11,5 %), повреждения мочеполовых органов(3,8 %), жировая и тромбоэмболия (3,8 %), нагноения (8,4 %). В течение года трудоспособность была восстановлена у 35 (64,8 %). Результаты лечения пострадавших с переломами дна вертлужной впадины и повреждениями тазобедренного сустава представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты лечения больных с переломами дна

Метод лечения О Ц Е Н К А

Хорошие Удовлетворительные Плохие

Консервативные (п = 37) 23 (62,2%) 8(21,6%) 6 (16,2%)

Чрескостный остеосинтез (п = 52) 46 (88,5 %) 2 (3,8 %) 4 (7,7 %)

По сравнению с консервативными методами лечения применение спице-стержневых аппаратов многоплоскостного действия имело несомненные преимущества. Процент хороших результатов был в 1,4 раза выше, плохих результатов - в 2,1 раза ниже. В отдаленные сроки наблюдений процент хороших результатов у больных снижался, независимо от метода лечения переломов дна вертлужной впадины. Через 1 год после завершения лечения у пациентов отмечались нарушения: невриты у 27,8 %; 5,2 % , контрактуры, деформирующий артроз - у 38,9 %; 7,7 %, нарушение функции тазовых органов - у 16,7 %; 0. Всего нарушений у пострадавших «оперативной» группы было в 5,6 раза меньше чем у «консервативной».

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗА

Тяжесть состояния 48,5 % пациентов в основном была связана с массивной кровопотерей, источником которой служили поврежденные сосуды бассейна

подвздошных артерий и вен, костные отломки таза, разрывы паренхиматозных органов брюшной полости. Тяжесть состояния пострадавших усугубляли тяжелые травмы головы и грудной клетки. В остром периоде травмы погиб 41 человек, у 38 (92,7 %) лечение осуществлялось традиционными методами, у 3 (7,3 %) - с применением чрескостного остеосинтеза таза. Общая летальность в остром периоде составила среди пациентов «консервативной» группы - 27,3 %, среди оперативной - 4,1 %. Фиксация отломков таза аппаратами наружной фиксации оказывала выраженный противошоковый эффект. Продолжительность «шокового» периода сокращалась в 2 раза, гемодинамика стабилизировалась на безопасном уровне, объем трансфузионных вливаний уменьшался в среднем на одного больного на 1,5 ±0,4 л/сут., в том числе препаратов крови -на 0,75 ±0,2 л/сут.

Нами проведена оценка состава крови в динамике оперативного лечения нестабильных повреждений таза у 105 пациентов, которым в течение первых четырех суток после травмы был выполнен чрескостный остеосинтез ком-прессионно-дистракционными аппаратами нашей конструкции. Исследования проводили в динамике на 1, 3, 10, 20 сутки. Они включали: общий и биохимический анализ крови, определение электролитов, оценку иммунологических параметров - концентрации иммуноглобулинов А, М, в и комплекс тестов функционально-метаболической активности нейтрофилов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, активность миелопероксидазы и катионных белков). В 1 -3 сутки после оперативного вмешательства наблюдались существенные сдвиги показателей гемограммы. Так, снижение количества эритроцитов и гемоглобина свидетельствовало о развитии анемии, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличением ядерного индекса нейтрофилов являлся показателем ответной реакции на травму. Проведение адекватной терапии с момента поступления больного в клинику приводило к нормализации показателей красной крови к 10 суткам, а количества лейкоцитов - к 20 суткам.

О развитии воспалительной реакции крови так же свидетельствовало быстрое нарастание концентрации гаптоглобина к 1-3 суткам, иммуноглобулинов А, М, в к 10 суткам с последующей нормализацией к 20 суткам. Статистически достоверных сдвигов других биохимических показателей (белок, глюкоза, мочевина, электролиты) не выявлено, что возможно связано с активной терапией. Исследование функционального статуса нейтрофилов показало рост фагоцитоза и индекса активности миелопероксидазы к 10 суткам, который свидетельствовал об активизации кислородозависимых механизмов киллинга. Начиная с 20 суток, эти показатели восстанавливались, однако отмечено увеличение интенсивности анаэробных реакций, отражением которых является рост цитохимического индекса катионных белков. Это соответствовало периоду начала активной костной консолидации. Таким образом, в проведенном исследовании выявлена двухфазная реакция системы крови при

оперативном лечении переломов костей таза. Первая фаза связана с по-стгравматическим и послеоперационным воспалительным процессом и характеризуется развитием анемии, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличением интенсивности фагоцитарных реакций с активизацией аэробных механизмов киллинга, выраженным острофазовым ответом. К 20 суткам все исследуемые показатели нормализовались. Во вторую фазу, определяемую регенерацией кости, выявили моноцитарно-лимфоцитарную реакцию и усиление кислородонезависи-мых стадий фагоцитоза.

Неосложненные компрессионные переломы позвоночника, как сопутствующие повреждения, отмечалась у 22,1 % пострадавших. Лечение 84,5 % пострадавших с нестабильными повреждениями таза и компрессионными переломами грудопоясничного отдела позвоночника лечение осуществлялось консервативными способами. Больных укладывали на горизонтальный щит или на гамак, применяли скелетное вытяжение за нижние конечности. При этом сроки постельного режима составляли 9-12 нед. Однако эти способы затрудняли проводить эффективную реклинацию позвоночника, рано активизировать больных, осуществлять полноценную реабилитацию. Нами разработан способ лечения пострадавших с переломами таза и позвоночника (пат. 2152187), который заключался в следующем. Пострадавшим при госпитализации или в течение 3 суток выполняли чрескостный остеосинтез таза и реклинацию позвоночника путем подвешивания больного на прикроватных рамах, используя демпферированные пружины, при этом подвешивание осуществляли в поясничной области на уровне повреждения (с помощью гамака) и в области таза за кольцо аппарата внешней фиксации. С первых суток начинали проводить процедуры восстановительного лечения: ЛФК, массаж, физиолечение (см. Приложение рис.6). Стабильная фиксация отломков таза позволяла остановить внутритазовое кровотечение, купировать травматический шок, предупредить вторичное смещение отломков и развитие осложнений в различных органах и системах организма. При этом создавалась возможность сразу осуществлять реклинацию позвоночника на уровне нижне-грудного и поясничного отделов с помощью гамака, укрепленного на балканских рамах демпферированными подвесными системами. Подвешивание таза за кольцо аппарата внешней фиксации и области позвоночника на уровне повреждения с помощью гамака позволяло создавать оптимальные условия для физиологического расслабления мышц туловища при проведении реклинации. Придание такого положения больному приводило к уменьшению болей, расслаблению мышц, позволяло в течение первой недели поворачивать больного на бок, проводить массаж конечностей, поясничной и ягодичных областей, что значительно облегчало уход за ним. Активное проведение восстановительного лечения в ранние послеоперационные сроки создавало оптимальные условия для сращения переломов таза и позвоночника, создания мышечного корсета, что являлось про-

филактикой системного остеопороза и осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Сроки реклинации позвоночника с учетом характера повреждений сокращались до 3-4 нед. Применение демпферированных пружин при подвешивании больного в области таза и позвоночника давало возможность проводить постепенную репозицию позвоночника при сохранении стабилизации поврежденных сегментов, так как демпферированные «подвески» уменьшали колебания реклинирующей силы при движениях больного. Постепенное добавление демпферирующих пружин к гамаку позволяло постоянно поддерживать позвоночник в необходимом реклинирующем положении, что способствовало сокращению сроков восстановления анатомических структур поврежденных позвонков. Проведение процедур восстановительного лечения с первых суток после стабилизации поврежденных костей таза и позвоночника повышало эффективность укрепления мышц туловища, плечевого и тазового пояса, значительно уменьшала вероятность возникновения мышечной атрофии и способствовало созданию в более короткие сроки мышечного корсета. Сроки постельного режима сокращались до 3-4 нед.

При сочетанных повреждениях органов таза, живота, груди, разрывах магистральных сосудов и крупных нервных стволов вначале производились оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, восстановление функции жизненно важных органов и лишь затем выполнялся чрескостный остеосинтез переломов таза. У 18,9 % пострадавших были выполнены экстренные операции для остановки внутреннего кровотечения из поврежденных органов живота и крупных сосудов тазовой области.

Сопутствующие повреждения конечностей отмечены у 66,1 % пациентов с нестабильными повреждениями таза (верхней - у 28,6 %, нижней - у 37,5 %). Для лечения переломов костей конечностей в 36,5 % случаев применялись оперативные методы (чрескостный остеосинтез, внутренний остеосинтез стержнями, пластинами, винтами, спицами). Хирургическая активность среди пострадавших «оперативной» группы составила 61,4 %, среди «консервативной» - 23,3 %. Более высокая хирургическая активность у больных с фиксацией таза наружными аппаратами объяснялась стремлением максимального сокращения сроков постельного режима и ранней активной реабилитации. Для лечения и профилактики гнойных осложнений (в том числе и пролежней) разработан способ лечения осложненных переломов костей таза (пат. 2161459), заключающийся в подвешивании конечностей и таза больного к балканским рамам за наружные чрескостные устройства, фиксирующие таз и конечности (см. Приложение рис.6).

Для оптимизации технологии консервативного и оперативного лечения при нестабильных повреждениях таза и сопутствующих переломов нижних конечностей предложены дополнительные устройства и способы (см. Прило-

жение рис.7): свид.на полезную модель 17674; 14832; 15169; 19682; 19461; пат. на полезную модель 41410; пат. 2238053; 2250758.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

При оказании помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями таза были допущены диагностические, тактические и технические ошибки. Диагностические: у 5 больных с доминирующей по тяжести ЧМТ несвоевременно были диагностированы переломы таза, что привело к сращению костей тазового кольца в неправильном положении. У 2-х больных с нестабильными переломами заднего полукольца не были диагностированы переломы поясничного отдела позвоночника. Тактические: у 8 больных с доминирующими нестабильными повреждениями таза не был произведен в остром периоде чре-скостный остеосинтез. Эти больные погибли от массивной кровопотери. К техническим ошибкам мы относили неправильный выбор мест введения ме-таллофиксаторов (4 случая); несоответствие диаметра металлофиксаторов толщине тазовых костей (2 случая), что приводило к разрушению костей таза и нарушению стабильности системы аппарат- кость; нарушение приемов репозиции и управления аппаратом, что приводило к неравномерному распределению силовых нагрузок на отломки и соединения костей усиливало деформацию тазового кольца. Тактические и технические ошибки имели место у 12 больных в начале наших исследований при отработке технологических приемов. В 6 случаях были переломы металлофиксаторов.

При выполнении чрескостного остеосинтеза повреждений костей таза возможны следующие осложнения, которые мы разделили на три группы: на непосредственные, развивающиеся во время наложения аппарата, на осложнения раннего послеоперационного периода и поздние - в период фиксации аппаратом.

Возможными осложнениями при остеосинтезе аппаратом внешней фиксации могут являться: массивные кровотечения, связанные с повреждением крупных сосудов таза; перфорация стенки брюшной полости или таза спицей или стержнем с повреждением внутритазовых сосудов и органов (это осложнение возникает при введении металлоконструкций без учета анатомически оптимальных зон и углов введения, а также глубины введения, сколы кости вокруг стержня, возникающие при нарушении правил введения стержней. Перечисленные осложнения у пролеченных больных не встречались.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде: жировая эмболия сосудов головного мозга и легких; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); сердечно-сосудистая недостаточность; дыхательная недостаточность; острая почечная недостаточность; инфекционные осложнения.

Осложнения в период фиксации: прорезывание спицами и стержнями мягких тканей и костей таза; воспаление мягких тканей вокруг спиц и стержней; нагноение мягких тканей вокруг стержней с образованием флегмон; ана-

эробная инфекция; околоспицевые остеомиелиты; контрактуры суставов нижних конечностей; невралгии и невриты; пролежни от сдавления сосудов металлоконструкциями и кровотечения; тромбофлебиты. Упомянутые осложнения раннего послеоперационного периода и периода фиксации приведены при описании клинических групп.

Лечение перечисленных осложнений проводят по общим хирургическим правилам. Дополнительно предложен способ лечения осложненных переломов костей таза (пат. 2161459).

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА

Нами разработана система реабилитации пострадавших с травмами таза (пат. 2147857, 2145245, 2161518, 2243004; свид. на полезн. модель 17675), которая позволила улучшить результаты как оперативных, так и консервативных методов лечения (см. Приложение рис.3).

Разработан комплекс восстановительного лечения больных при переломах костей таза (пат. 2147857). Он включал комплексы лечебной гимнастики, физиотерапию, массаж. Для оптимизации восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде применяли способ индивидуализации режима магнитотерапии (пат. 2145245), устройство для локальной гипотермии (Свид. на полезную модель 17675) и способ лазеротерапии (пат. 2161518). Стабильная фиксация переломов - это основной способ предупреждения развития респираторного дистрессиндрома и полиорганной недостаточности. В послеоперационном ведении больных впервые были применены также импульсные сложномодулированные флюктуирующие токи (ИСМ ФТ) от аппарата «Адаптон-Эмит», обладающие не только анальгезирующим, анестезирующим, а также противовоспалительным, противоотечным действием, предупреждающим тугоподвижность, в частности, тазобедренного сустава. ИСМ ФТ, напоминающие частоты так называемого «белого шума», более физиологичны (приближаются к собственным БЭА тканей (биоэлектрическая активность), чем используемые традиционно диадинамические или синусоидальные модулированные токи (ДДТ и СМТ). Импульсное сложномодулированное электромагнитное поле (ИСМ ЭМП) и ИСМ ФТ назначались нами в раннем послеоперационном периоде (114 дней) и были применены у 56 больных. Комплексное восстановительное лечение больных с тяжелыми повреждениями таза с применением ранней активизации пострадавших, ИСМ ЭМП, ИСМ ФТ, массаж и ЛФК позволили добиться улучшения анатомо-функциональных результатов при чрескосгном остеосинтезе: сращение костей в оптимальные сроки, отсутствие болей и контрактур крупных суставов.

Для полноценной реабилитации больных с тяжелой сочеганной и множественной травмой таза был предложен способ реабилитации (пат. 2243004). Создавались оптимальные условия для репаративных процессов в зонах повреждений таза за счет стимуляции мышечно-связочного аппарата в ранний реабилитационный период. Применялись сложномодулированные флюктурирующие токи в шумовом диапазоне

с частотой от 0,5 доЮ тыс. Гц, близким к физиологическим, модулируемые низкими частотами от 57 до 10 Гц для электростимуляции. Вышеизложенное явилось основанием для включения в комплекс 4-х этапного (согласно фазам травматической болезни) восстановительного лечения следующих методик.

Первый этап (ранний послеоперационный): 1-14 дней. Со 2-3 суток к дыхательным и пассивным упражнениям подключались активные упражнения, которые проводились сначала в положении лежа на спине, после выполнялись повороты в постели. С 4-5 суток осуществлялся подъем больного с опорой. Проводился курс физиолечения ДДТ и СМТ, ИСМ ФТ, гипотермии для снятия болей, отека и стимуляции трофических процессов. Из физических факторов применялась магнитотерапия ИСМ ЭМП в диапазоне частот от 50 Гц до 90 Гц с помощью аппарата «Малахит-10 п». Процедуры осуществлялись ежедневно с числом их на курс лечения 10-12. Магнитотерапия проводилась под контролем функционального состояния больного с помощью полиреографических исследований в динамике. Магнитотерапия была проведена у 52 больных, клинически отмечался обезболивающий и противо-отечный эффект. В этом периоде возможно применение ДД Т, которые оказывали значительное болеутоляющее действие, стимулировали трофические процессы. ДДТ назначали поперечно на очаг со сменой полярности. Модуляции ДВ -3-5 мин, КП - 3-5 мин, ДП - 2-4 мин, ежедневно не более 3 полей в процедуру, № 10.

Второй этап (поздний послеоперационный): от 14 дней до 8 недель. После упражнений лечебной гимнастики в положении лежа на спине, выполнялись комплексы упражнений, стоя у опоры. Дополнительно включалась ходьба на месте без дополнительной опоры и ходьба с опорой на костылях. Применялись магнитотерапия или ультразвук, оказывающие болеутоляющее, сосудорасширяющее, противовоспалительное и трофическое действие. Ультразвук назначался на очаг в 1-3 поля (F = 880 кГц). Методика лабильная, способ контактный, режим импульсный - 2 мс, экспозиция 8-15 мин. Плотность потока мощности (111 IM) составляла 0,2-0,4-0,7 Вт/см2 . Процедуры проводились ежедневно № 10-15, под контролем АД. Для профилактики атрофии мышц назначался массаж нижних конечностей.

Третий этап (восстановительный): от 8 до 12 недель. В этом периоде назначались упражнения первого и второго этапов в большем объеме. Проводились упражнения лечебной гимнастики на восстановление стереотипа ходьбы в положении стоя без опоры, разрешалась ходьба с полной нагрузкой. В этом периоде снимались аппараты с таза и с других сегментов. Для укрепления мышечного корсета назначалась электростимуляция мышц спины и массаж. Электростимуляция проводилась с помощью ДДГ или СМТ. Параметры ДДТ: ДВ - 3-5 мин, OB - 5-10 мин, смена полярности, сила тока до средних сокращений, ежедневно № 15-20. СМТ: режим 1 или 2, род работы 2, частота модуляции 50-80 Гц, глубина модуляции 75 %-100 % > 100%, Si - S2 - 4-6 с, № 10-20, ежедневно.

Четвертый этап (поздний восстановительный): от 12 недель до 6 месяцев. В течение этого периода наступало сращение соединений тазового кольца и тяжелых

переломов других сегментов. Больным рекомендовались занятия на тренажерах, упражнения в лечебно-плавательном бассейне, массаж, лечебные ванны. При оценке результатов лечения учитывали данные клинических, физиологических (полиреография, ЭМГ, ЭНМГ и лабораторные исследования). Проведенные исследования показали, что применение комплекса патогенетически обоснованных физических методов, ЛФК, массажа при тяжелой травме таза у 220 больных позволило добиться значительного улучшения у 40 % больных, улучшения - у 45 % и без перемен - у 15 %. Таким образом, комплексное применение аппаратов внешней фиксации и ранней реабилитации пострадавших с тяжелой травмой таза улучшило анатомо-функциональные результаты и сократило сроки стационарного и амбулаторного лечения.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ БИОМЕХАНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА

Биомеханический статус изучался с помощью многокритериального комплексного биомеханического и электромиографического исследования, включающего определение статической нагрузки на конечности и отделы стоп, по-дографию, гониографию, опорные реакции стоп, осциллографию угловых отклонений таза и плечевого пояса во фронтальной и сагиттальной плоскостях и электромиографию мышц в ходьбе. Хронометрические, кинематические, динамические и биоэлектрические параметры регистрировались синхронно с учетом длины шага и скорости ходьбы. Всего исследовано 64 человека. Из них 49 систематически в сроки 4-6-12-18 месяцев после окончания лечения, остальные - однократно в различные сроки.

По клинико-рентенологическим признакам больные были распределены на 4 группы: I группа - 4 человека без повреждения задних отделов костей таза и II группа - 6 человек с повреждениями задних отделов костей таза, пролеченные методом консервативного лечения; III группа - 9 больных без повреждений задних отделов костей таза и IV группа - 18 больных с повреждениями задних отделов костей таза, пролеченные методом чрескостного остеосинтеза.

Биомеханическая оценка эффективности лечения базировалась на анализе 43740 абсолютных и относительных (коэффициентов асимметрии) показателей статики ходьбы. Все показатели были подвергнуты обработке методом вариационной статистики, применяемом в биологии и медицине при малой выборке с определением критерия Стьюдента.

Восстановление функционального состояния ОДС в статике и ходьбе после консервативного лечения (1-2 группы) оценивалось динамикой биомеханических показателей статики и ходьбы. Ортоградное стояние у всех больных в первый срок исследования характеризовалось нормализацией основных показателей позовой установки, т. е. недостоверным отличием от нормы положений плечевого пояса и таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях за

исключением увеличения пригибного положения межзвенных узлов нижних конечностей. Позовая установка обуславливала равномерное распределение веса тела на конечности во фронтальной плоскости при некоторой перегрузке передних отделов стоп и снижении коэффициента асимметрии статической нагрузки в сагиттальной плоскости (КАСН СП) до 1,31 (норма 1,95), что косвенно свидетельствовало о смещении общего центра масс (ОЦМ) кпереди. В последующие сроки исследований статические показатели оставались стабильными у обеих групп.

Кинематические, хронометрические, динамические и биоэлектрические показатели ходьбы отличались неоднозначностью динамики. Скорость ходьбы более года оставалась замедленной до 0,7 м/с (норма 1.31 м/с) у всех больных за счет укорочения длины шага, тогда как сила задних толчков у больных 1-ой группы уже в срок 4 месяца достигала 110%, а у больных с повреждением задних отделов костей таза до 12 месяцев наблюдалась замедленная динамика этого показателя от 99% до 102%, не достигая нормы (107%). При этом наблюдалось увеличение экскурсии угловых отклонений плечевого пояса и таза в 1,5 раза относительно нормы в 1-ой группе и 2-2,5 раза во И-ой группе. Угловые отклонения плечевого пояса кпереди преобладали не только в одноопорные периоды, но и в двуопорные периоды шага, когда таз нормально отклонялся кзади. В последующие периоды исследований величина колебаний сегментов туловища приближалась к норме, но рассогласованность направленности угловых отклонений сегментов туловища сохранялась. Продолжительность фаз шага, гиперфункция мышц спины сгибателей и разгибателей бедра и голени, а также амплитуда движений тазобедренных и коленных суставов отличались выраженной асимметрией одноименных показателей у больных обеих групп на продолжении всех периодов исследований. Следовательно, наиболее информативным признаком группового различия функционального состояния ОДС являлось более раннее формирование динамического фактора ходьбы - силы заднего толчка у больных без повреждения костей задних отделов таза. Биомеханический статус больных I группы через год после завершения консервативного лечения характеризовался более выраженной оптимизацией показателей ходьбы.

Восстановление функционального состояния ОДС после остеосинте-за переломов костей таза (3-4 группы) по данным многокритериального исследования также характеризовалось частичной коррекцией показателей позо-вой установки. В срок 4 месяца у всех больных в статике вес тела поровну распределялся на нижние конечности, но с перегрузкой передних отделов стоп и снижением КАСН СП до 1,3 в III группе и до 1,2 в IV группе (норма 1,9) за счет приспособительных сгибательных установок в суставах нижних конечностей. Это косвенно свидетельствовало о смещении ОЦМ кпереди и являлось признаком увеличенной флексорной позовой установки. Нормализация КАСН СП наблюдалась к 12 месяцам только у больных III группы, тогда как в IV

группе нарушенное распределение веса тела на отделы стоп не изменялось. Скорость ходьбы в первый срок исследования у всех больных была замедлена до 0,74 м/с (норма 1,31м/с). К последнему сроку исследований максимальное повышение этого показателя наблюдалось в III группе до 1,02 м/с, а в IV группе до 0,85 м/с. Соответственно скорости изменялся основной показатель цикличности ходьбы - продолжительности двойного шага, нормализуясь к последующему сроку исследования. Однако одноопорные периоды шага, характе-, ризующие опороспособность конечностей в ходьбе, у больных IV группы отличались выраженной асимметрией, обусловленной неравномерным приближением к норме одноименных показателей. * Основной динамический фактор ходьбы - сила заднего толчка характери-

зовалась недостоверным отличием от нормы начиная с 4 месяца и до последнего срока исследования у больных без повреждения костей задних отделов таза, тогда как в IV группе этот показатель постепенно повышался от 102% до 111%. Соответственно динамическим факторам ходьбы изменялась экскурсия угловых отклонений сегментов туловища. В начальном периоде исследований общим нарушением для всех больных было асимметричное увеличение угловых отклонений особенно таза в одноопорные периоды в сагиттальной плоскости в 3 раза, а во фронтальной плоскости в 1,5 раза относительно нормы (3,25° и 2,5° соответственно), а плечевого пояса в 2-3 раза в обеих плоскостях (при норме 4,6° и 4,9° соответственно) причем отклонения плечевого пояса кпереди наблюдалось не только в одноопорные, но и в двуопорные периоды шага, когда таз нормально отклонялся кзади. В последующие сроки наблюдалась тенденция колебаний сегментов туловища к нормализации с выраженным уменьшением асимметрий одноименных показателей. Рассогласованность направленности угловых отклонений в двуопорные периоды шага исчезала. Функционирование мышц спины, бедра и голени в первый срок исследования характеризовалось у всех больных асимметричным снижением показателей биоэлектрической активности. В последующие сроки наблюдалось уменьшение асимметрий и односторонняя тенденция к нормализации некоторых показателей. В срок 12 месяцев нормализовалось функционирование кре-5 стцово-остистых мышц у больных III группы. У остальных больных мышцы бедра функционировали с пониженной активностью, а мышцы голени с повышенной. Повышенные энерготраты мышц реализовались у одних больных "" на восстановление заднего толчка, а у других для сохранения устойчивого равновесия в ходьбе при увеличенной флексорной позовой установке, являвшейся компенсаторным механизмом ОДС в условиях замедленной ходьбы.

Исследования ОДС, произведенные в сроки 2-3 года после окончания лечения позволили выявить большее количество статико-кинематических показателей достоверно не отличающихся от нормы, по сравнению с данными имеющихся в срок от 6 месяцец до 1 год^и^ЗД^р у больных после оперативного лечения. Однако у пациерЛйЯ^^^^да^ний задних отделов костей таза ! 1 С.Петер*?*г )

| о* ¡т *** ^

оптимальные показатели превалировали по сравнению с функциональными исходами после лечения больных с повреждениями задних отделов таза

Сравнительная биомеханическая оценка исходов после различных методов лечения больных с нестабильными переломами костей задних отделов таза позволила выявить оптимальное восстановление функционального состояния ОДС в статике и ходьбе после применения чрескостного остеосинтеза в более ранние сроки, чем после консервативного лечения. Полученные критерии могут служить не только для выявления биомеханической целесообразности методов лечения, но и для объективного решения вопросов о необходимости реабилитации, а также в затруднительных случаях при экспертизе трудоспособности больных.

ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА

Обследовано 77 больных 35-40 лет в реабилитационный период после оперативного и консервативного лечения: 1 группа (35 чел.) через 1 месяц после травмы, 2 группа (21 чел.) через 10-14 месяцев после травмы, 3 группа (21 чел.) через 2-4 года после травмы. Проведена ЭНМГ n.tibialis, n.peroneus, исследованы их «поздние ответы» - F-волны и Н-рефлекс, характеризующие функцию самых проксимальных отделов этих нервов на уровне пояснично-крестцового сплетения. Обследованные больные трех групп не имели переломов позвоночника и нижних конечностей.

У больных 1 группы при исследовании периферических нервов отмечалось уменьшение ЭМНГ-параметров малоберцовых нервов на пораженной стороне в дистальных отделах. Амплитуда М-ответа n.peroneus на уровне голеностопного сустава была на 21 % ниже, чем на интактной стороне, его площадь - на 17 % ниже, а резидуальная латентность была увеличена на 16 %. В проксимальных отделах n peroneus (уровень L4 -L5) увеличивалось количество нереализованных F-волн (до 30 % на пораженной стороне) В зависимости от степени тяжести перелома костей таза отмечались высокоамплитудные F-волны, вплоть до «гигантских» - выше 1000 мкВ. Соотношение амплитуд F-волн и М-ответов (F/M) в этих случаях становилось выше 10-12 %, при норме до 5 %.

У больных 2 группы отмечалась по данным ЭНМГ относительная нормализация функционального состояния периферического нервно-мышечного аппарата, что подтверждалось снижением асимметрии ЭНМГ-параметров между сторонами. Но в проксимальных отделах и через 1 год после травмы сохранялись изменения. Асимметрия амплитуд F-волн между сторонами увеличилась: в проксимальном отделе n.peroneus (уровень L4 - L5) до 27 %, n.tibialis (уровень Sl - S2) - до 36 %, выше на пораженной стороне.

У пациентов 3 группы параметры М-ответов периферических нервов на пораженной стороне в дистальных отделах были снижены: на 17 % у n.tibialis и на 23 % n.peroneus. В проксимальных отделах асимметрия F-волн стала менее выраженной. Разница соотношений амплитуд F/M при стимуляции боль-шеберцовых нервов составила 16%, малоберцовых -19%.

На пораженной стороне наблюдалось снижение возбудимости афферентных волокон рефлекторной дуги при стимуляции n.tibialis (уровень L5-S1) и уменьшение Н-рефлекса почти в 2 раза. Так асимметрия амплитуд Н- и М-ответов (Н/М) между сторонами составила 48 %. Следовательно, и в отдаленные сроки после травмы у больных с поражением тазового кольца могут сохраняться признаки нарушений функционального состояния на уровне пояс-нично-крестцового сплетения, что подтверждено нами в результате экспериментальных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наши исследования свидетельствуют, что нестабильные повреждения таза представляют непосредственную угрозу для жизни пострадавших в остром периоде и являются основной причиной различных осложнений, ухудшающих исход лечения. Ведущим отягощающим фактором травмы является массивная кровопотеря. В наших наблюдениях она была определена у 48,5 % пострадавших. Обширные гематомы распространяются вверх до диафрагмы, по боковым стенкам до предбрюшинного пространства, они имбибируют сосудисто-нервные пучки забрюшинного и внутритазовых пространств, вызывая в них морфологические изменения различной степени выраженности. Под действием гематом в первые сутки происходит отек, разволокнение, фрагментация нервных структур живота и таза. Затем на нервные элементы воздействуют продукты распада крови, которые обладают высокой токсичностью. Через неделю начинают формироваться соединительнотканные структуры в за-брюшинном пространстве в зонах излившейся и свернувшейся крови. Появляются конгломераты, которые оказывают механическое давление не только на нервы, но и на сосуды и забрюшинные органы. Эти данные подтверждаются в эксперименте, они дополняют генез нарушений функции кишечника и мочевого пузыря. Перед хирургами встает проблема раннего удаления внутритазовых и забрюшинных гематом. Если внутритазовые гематомы устраняются при дренировании клетчаточных пространств таза по Мак-Уортеру-Буяльскому, то выведение гематом из забрюшинного пространства при ранней активизации больного происходит более активно, что способствует их смещению через таз в ткани нижних конечностей.

Неудовлетворительные исходы лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза связаны с топографо-анатомическими особенностями тазового кольца, наличием в полости таза шокогенных анатомических образований, определяющих тяжесть состояния пострадавших. Выключение важней-

шего биомеханического звена - статико-динамической функции тела на длительное время лишает больных двигательной активности.

Ретроспективный анализ наших исследований выявил недостатки консервативных методов лечения нестабильных повреждений таза. Они были связаны с длительным пребыванием больного в постели, что способствует формированию недренированных забрюшинных гематом, которые замешались рубцовой тканью, вызывая изменения в нервах, сосудах и органах забрюшинного и тазового пространств. Кроме того, известно, что гипокинезия приводит к развитию системного остеопороза, который тормозит репаративную регенерацию поврежденных костей таза, а также способствует атонии кишечника, которая в свою очередь влияет на всасывание кальция. Длительный постельный режим способствует возникновению осложнений дыхательной и сердечнососудистой систем. Поэтому ранняя активизация больного при тяжелой травме таза является частью патогенетического лечения.

Целью исследований явилась разработка и обоснование системы оперативного и восстановительного лечения больных с нестабильными повреждениями таза посредством активной хирургической тактики, применения новых фиксирующих устройств и технологических решений.

С 1989 года для лечения нестабильных повреждений таза нами стали-при-меняться оригинальные наружные аппараты для чрескостного остеосинтеза. На основании анатомических и морфологических исследований таза нами выявлены оптимальные зоны для введения спиц и стержней в тазовые кости, а также разработаны эффективные управляемые многоплоскостные компресси-онно-дистракционные аппараты и малотравматичные способы их применения. При поступлении больных с тяжелой травмой таза следует придерживаться активной хирургической тактики, которая заключается в том,« что сразу же все хирургические мероприятия должны быть направлены на остановку и восполнение кровопотери, затем восстановление функций жизненно важных органов, что при соответствии общего состояния допустимому уровню для проведения анестезиологического пособия целесообразно выполнить чрескостный остеосинтез таза. При множественных переломах таза и конечностей чреско- * стный остеосинтез их выполняется одновременно, желательно двумя бригадами хирургов. Чем раньше выполнен чрескостный остеосинтез таза при его переломах, тем меньше осложнений возникает в послеоперационном периоде. 1 Метод управляемого чрескостного остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами многоплоскостного действия не имеет альтернативы при лечении повреждений таза различной локализации и степени тяжести.

При разрывах крестцово-подвздошных сочленений на крупные стволы крестцового сплетения действует тракционный эффект, который оказывает неблагоприятное воздействие на соматическую иннервацию. Иногда крупные нервные стволы сдавливаются костными отломками и даже повреждаются ими, по-

этому с первых часов после травмы следует направить усилия на иммобилизацию костных отломков и восстановление их соотношений, что уменьшает поток болевой импульсации из зон переломов, способствует сдавлению поврежденных внутрикостных сосудов и прекращению кровотечения. Именно поэтому нами были предложены новые технологии остеосинтеза переломов костей таза, которые полностью отвечают указанным запросам и способствует ранней активизации пострадавших на 5-7 сутки, что, в свою очередь, является профилактикой осложнений со стороны различных органов и систем.

Мы считаем, что тяжелая травма таза, особенно сочетающаяся с переломами поясничного отдела позвоночника и крестца всегда сопровождается травмой спинного мозга и его корешков (спинномозговой травмой), что было подтверждено данными ЭНМГ исследованиями.

Переломы позвоночника, не осложненные повреждением спинного мозга, не являются препятствием к применению метода чрескостного остеосинтеза. При переломах отростков позвонков применение чрескостного остеосинтеза возможно при поступлении пострадавшего, при компрессионных переломах тел его целесообразно применять в первые трое суток и проводить реклинацию позвоночника с помощью гамака и демферированных подвесных систем.

При сочетанной травме таза и позвоночника появляются новые элементы, которые играют решающую роль в генезе травматической болезни - это морфологические изменения нервных структур живота и таза, значительно отягощающие выведение больного из угрожающего жизни состояния.

Многокритериальное биомеханическое и электромиографическое исследование больных в процессе лечения после чрескостного остеосинтеза выявило более тяжелые статико-кинематические нарушения ОДС при повреждении задних отделов тазового кольца.

Сравнительная оценка динамики восстановления функционального состояния ОДС в применении оперативного и консервативного методов лечения позволила выявить тенденцию к нормализации биомеханического статуса у всех больных, но оптимальные показатели и более ранние сроки улучшение функции ОДС наблюдаются после чрескостного остеосинтеза, что свидетельствует о преимуществах и целесообразности этого метода лечения данного контингента больных.

Применение разработанных нами аппаратов и лечебных технологий позволило улучшить результаты лечения больных с нестабильными повреждениями таза: хорошие результаты увеличились в 1,5 раза, плохие уменьшились в 3,2 раза, процент осложнений уменьшился в 2,3 раза, а летальности - в 9,4 раза.

ВЫВОДЫ

1. Консервативные методы до настоящего времени являются ведущими (63,8%) в лечении пострадавших с нестабильными повреждениями таза.

У 79,0 % пострадавших в ближайшие и отдаленные периоды наблюдались различные осложнения: деформации тазового кольца, болевой синдром (по типу радикулита), ограничения движений в тазобедренных суставах, хромота, повышенная утомляемость при стоянии и ходьбе. Инвалидность у больных с такими повреждениями была установлена в 56,6% случаях. *

2. При тяжелых нестабильных переломах таза источником массивных тазовых кровотечений являются поврежденные магистральные, органные, внутри-костные сосуды и венозные сплетения таза, что приводит к формированию за-брюшинных, внутри- и внетазовых гематом. Внутритазовые и забрюшинные гематомы имбибируют нервные структуры живота и таза, а также их органы, вызывая в них морфофункциональные изменения в первые 2—3 недели после травмы.

3. Для снижения травматичности чрескостного остеосинтеза костей таза и профилактики осложнений чрескостные фиксаторы необходимо вводить с учетом анатомически оптимальных зон: для стержней - седалищные бугры, лобковые бугорки, передненижние ости подвздошных костей и задниетрети их гребней; для спиц - передние верхние ости и две трети гребней подвздошных костей.

4. Одним из эффективных гемостатических и противошоковых средств является срочная репозиция и стабилизация с компрессией отломков таза с помощью разработанных аппаратов для чрескостного остеосинтеза. При тяжелых нестабильных переломах таза (тип С) чрескостный остеосинтез следует считать методом выбора.

5. Комбинированный остеосинтез (чрескостный и внутренний) при разрывах лобкового симфиза позволяет сократить сроки фиксации тазового кольца аппаратом внешней фиксации и повышает возможности функционального лечения.

6. Восстановление прочности сочленений таза вдвое превышают сроки сращения переломов костей тазового кольца. Поэтому фиксировать тазовое кольцо при разрывах крестцово-подвздошных сочленений необходимо на 4-6 недель дольше, чем при переломах костей таза. *

7. При сочетанных травмах таза и позвоночника целесообразно использовать комбинированный метод лечения: чрескостный остеосинтез нестабильных повреждений таза и создание реклинирующего положения для позвоночника с помощью гамака и демферированных подвесных систем. При этом сроки постельного режима сокращаются в 2 раза.

8. Показаниями к применению компрессионно-дистракционных аппаратов являются: разрывы лобкового симфиза, одно- и двусторонние переломы пе-

реднего полукольца (тип А2 -бифокальные, В), одно- и двусторонние переломы заднего полукольца (тип В, С), одно и двусторонние вертикальные переломы (тип С), разрывы крестцово-подвздошных сочленений в сочетании с повреждением переднего полукольца и вывихами половины таза (тип С), переломы вертлужной впадины (тип А,В,С), сочетанные нестабильные повреждения таза, открытая репозиция отломков, реконструктивные операции.

9. Проведенные многофакторное биомеханическое и электронейромиографическое исследования являются объективными способами оценки ОДС у больных со свежей и застарелой травмой таза в динамике лечения и экспертизе трудоспособности. Нормализация функционирования ОДС, состояния нервно-мышечного аппарата, восста-

• новление движений в суставах нижних конечностей с функциональных позиций свидетельствуют о преимуществах оперативного метода лечения.

10. Основными ошибками при лечении больных с нестабильными повреждениями таза являются: поздняя диагностика, пассивная тактика и нарушение технологий чрескостного остеосинтеза. Основные осложнения связаны с топогра-фо-анатомическими особенностями таза, тяжестью травмы, массивной кровопо-терей, нарушениями функций тазовых органов, неправильным выбором тактики и метода лечения.

11. Применение активной хирургической тактики с использованием новых аппаратов и технологий для лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза снижает процент осложнений в 2,3 раза, инвалидности - в 2,5 раза, летальности - в 9,4 раза (при шокогенной травме в 9,6 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При оказании помощи больным с нестабильными повреждениями таза целесообразна активная хирургическая тактика лечения. При поступлении пострадавших в состоянии шока хирургические мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться одновременно с активными противошоковыми мероприятиями: восстановление ОЦК, обеспечение полноценной оксигенации крови, поддержание функции жизненно-важных органов. Диагностика повреждений должна базироваться на рент-

^ геновском исследовании черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей.

2.В остром периоде травматической болезни динамическая оценка состояния больного должна проводится с помощью объективных критериев оценки степени

> тяжести первичной травмы (пат. 216930065) и прогнозирования травматической болезни (пат. 2225161), например, по показателям преломления сыворотки крови (1111С). Травма считается тяжелой при значении ППС меньше 1,3485 отн. ед. Для прогнозирования 1111С определяют при госпитализации и не менее двух раз в течение 3-7 суток после операции и по значениям относительного (ОППС) и дифференциального (ДППС) показателей определяют течение травматической болезни (благоприятное или нет) и риск возникновения осложнений.

3.Для полноценной диагностики повреждений тазового кольца и дна вертлужной впадины необходимо кроме прямых обзорных рентгеновских снимков выполнять косые боковые снимки под углом 40° к сагиттальной плоскости, а при необходимости - прицельные снимки. Наибольшую информацию дают компьютерные томограммы.

4.Для выявления повреждений мочевыделительных органов следует выполнять катетеризацию мочевого пузыря. Небольшая примесь крови в моче свидетельствует о разрыве уретры в нижней части, выделение большого количества мочи с примесью крови - о повреждении верхних отделов мочевого тракта. Для выявления вне- или внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря рекомендуется выполнять два рентгеновских снимка - после введения в него контрастного раствора (300-350 мл) и после опорожнения его. Катетер в мочевом пузыре оставляют для предупреждения задержки мочи, отхождения сгустков крови и контроля за функцией почек. Состояние и функция почек выясняют с помощью внутривенной урографии.

5.Для лечения свежих (до 3 суток) послеродовых разрывов лонного сочленения с диастазом до 2,5-3 см предлагается консервативный способ, заключающийся в устранении смещений, с помощью укладок пациенток в постели с постоянной фиксацией области таза специальным бандажом.

6. При сочетанной и множественной травме по неотложным показаниям в первую очередь выполняются операции на поврежденных органах, во вторую - чрескост-ный осгеосинтез нестабильных повреждений таза, а затем выполняют чрескосгный и погружной осгеосинтез сопутствующих открытых и закрытых переломов других сегментов.

7. При оказании помощи пострадавшим в условиях районных и городских больниц возможно проведение чрескостного остеосинтеза переломов костей таза и конечностей в частичном объеме, что значительно снижает травма-тичность транспортировки больных в специализированные отделения для полноценного лечения.

8. Восстановление функционирования опорно-деигагельной системы достигается за счет

а) ранней активизации больных (в течение первой недели) после оперативного вмешательства;

б) целенаправленной и ранней ЛФК согласно периодам травматической болезни;

в) предложенного комплекса восстановительного лечения (ЛФК, массаж, физиотерапия).

9.При застарелых повреждениях лобкового симфиза и крестцово-подвздошных суставов в сроки после травмы более 3-х недель необходимо проводить комбинированный осгеосинтез.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. МОНОГРАФИИ

1. Кутепов, С.М. Анатомо-хирургическое обоснование лечения тяжелых переломов костей таза аппаратами внешней фиксации. / СМКугепов, КЛ.Минеев, К.К. Стэльмах. - Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та, 1992.-160 с.

2. Кутепов, С.М. Методика проведения чрескостного остеосинтеза при переломах костей таза: Учебно-методическое пособие/ Сосп С.М.Кутепов, К.К. Стэльмах, К.П.Минеев - Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та, 1994. - 31 с.

3. Минеев, К.П. Лечение тяжелых повреждений таза и позвоночника. / К.П.Минеев, К.К. Стэльмах - Ульяновск: «Симбирская книга», 1996. - 182 с.

4. Кутепов, С.М. Анатомо-хирургическое обоснование наложения аппаратов внешней фиксации при переломах костей таза / С.М. Кутепов, К.П. Минеев, К.К. Стэльмах. - Саранск: Морд, ун-т, 1990. - 216 с. - Деп. Во ВНИИМИ 23.08.90. Шифр Д-20316.

5. Кутепов, С.М. Анатомо-физиологическое обоснование чрескостного остеосинтеза при переломах и удлинении костей конечностей / С.М. Кутепов, К.П.Минеев, К.К. Стэльмах - Саранск: Морд, ун-т, 1990.-290 с.-Деп. Во ВНИИМИ 10.10.90. Шифр Д-20549.

Е РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ ПЕЧАТИ

6. Вогулкин, С.Е. Локальная гипотермия при лечении больных с тяжелой скелетной травмой конечностей/ С.Е. Вогулкин, Р.В.Овсянникова, К.К. Стэльмах // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. - № 4. - С.40-41.

7. Минеев, К.П. Жировая эмболия при скелетной травме и ее профилактика /К.П.Минеев, К.К. Стэльмах // Саранск: Морд, ун-т, 1991.- 14с.-Деп. Во ВНИИМИ 20.05.91.Шифр Д-21372.

8. Кутепов, С.М. Применение компрессионно-дистракционного спице-стержневого аппарата при лечении тяжелых повреждений костей таза / СМКугепов, КХСгельмах //Вопросы травматологии и восстановительной хирургии: Научные труды НИЦГ «ВТО». - Казань, 1993. - Т.Х. - С.97-100.

9. Кутепов, С.М. Социально-экономическая эффективность лечения тяжелых переломов костей таза спице-сгержневым аппаратом внешней фиксации / СМ.Кутепов, К.К.Спзльмах, К.П.Минеев // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993.-С.80-81.

10. Шевалаев, Г.А. Динамика сращения переломов вертлужной впадины и тазового кольца в эксперименте / ГА.Шевалаев, ГЛЛкаемов, К.К. Стэльмах, К.П.Минеев // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: тез. докл. Юбил. науч. конф. НИЦТ «ВТО». - Казань, 1994. - С.204-206.

11. Стэльмах, К.К. Лечение родовой травмы суставов и полусустава таза методом остеосинтеза костными трансплантатами / К.К. Стэльмах, А.Н.Баландин, А.В.Никольский // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч.-пракг. конф. НИЦГ «ВТО». - Казань: Медицина, 1994.

12. Кутепов, С.М. Совершенствование оценки функциональных исходов при лечении переломов костей таза методом чрескостного остеосинтеза / СМКугепов, К.К. Стэльмах, Л.И.Мякотина // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч.-практ. конф. НИЦГ «ВТО». - Казань: Медицина, 1994. - С. 100-101.

13. Балацдин, А.Н. Лечение повреждений тазового кольца у рожениц аппаратами внешней фиксации /АНБаландин, К.П.Минеев, К.К Стэльмах // Амбулаторная травматологхюргопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Тез. докл. Все-рос. науч.-пракг. конф.: В 2-х ч. СПб - Йошкар-Ола, 1994.-Ч.1.-С.90-91.

14. Кутепов, С.М. Особенности лечения застарелых повреждений таза / С.М. Кутепов, К.К. Стэльмах, А.В. Рунков // Амбулаторная травмаголого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Тез. докл. Всерос. науч.-пракг. конф: В 2-х ч. -СПб -Йошкар-Ола, 1994.-Ч.2.-С.8-9.

15. Кутепов, С.М. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей таза аппаратами внешней фиксации / С.М.Кутепов, К.К. Сгэльмах, A.B. Рунков // Материалы Первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ, 28-30 сентября 1994 года.-Самара, 1994.-С.95-96.

16. Лечение разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошных сочленений аппаратами внешней фиксации / С.М. Кутепов, КПМинеев, К.К. Сгэльмах, A.B. Рунков // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тез. докл. юбилейной науч.-пракг. конф. НИЦГ «ВТО», 26-28 января 1994 г.-Казань, 1994.-С.122-123.

17. Кутепов, С.М. Статико-кинематические особенности больных с пдэеломами таза / С.М. Кутепов, JIM. Мякотина, К.К. Сгэльмах // II Всерос. конф. по биомеханике. Памяти НАБернштейна, 22-25 ноября 1994 г.: Тез. докл.. -КНовгород, 1994.-Т. 1.-С.125-126.

18. Кутепов, С.М. Аспекты инфузионно-трансфузионной терапии в травматологической практике / СМ. Кутепов, К.К. Сгэльмах, О.Н.Савельев // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тез. докл. итог, науч.-пракг. конф. НИЩ" «ВТО», 8-9 декабря 1994 г. - Казань: Медицина, 1994. -С.135.

19. Баландин, А.Н. Новое в лечении разрывов лобкового симфиза у рожениц / АН. Баландин, К.П. Минеев, К.К. Сгэльмах // Материалы Первого пленума ассоциации травматологов Российской Федерации, 28-30 сентября 1994 года.-Самара, 1994.-С.117-119.

20. Минеев, К.П. Остеопороз при лечении тяжелой травмы таза аппаратами внешней фиксации/ К.П.Минеев, К.К. Сгэльмах // Первый Российский симпозиум по остеопорозу: Тез. лека и докл.: Ассоциация ревматологов России, Институт ревматологии РАМН, ЦИТО.-М., 1995.-С.93-94.

21. Экспериментально-клиническое обоснование лечения переломов вертлужной впадины аппаратами внешней фиксации / С.М. Кутепов, К.К. Сгэльмах, К.П. Минеев, ГА. Шевалаев // Травматология и ортопедия России. -1995.-№ 3. - С. 18-20.

22. Баландин, А.Н. Ортопедо-травматологическая помощь при повреждениях и заболеваниях таза и тазобедренных суставов / А.Н.Баландин, К.П.Минеев, К.К. Сгэльмах // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Мат. Всерос.науч,-практ конф. детских ортопедов-травматологов, МЗ и МП РФ, Санкт-Петербургский научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера. - СПб, 1995. - С. 18-19.

23. Баландин, А.Н. Дегенеративно-дистрофические изменения после разрывов тазового кольца в родах / А.Н. Баландин, К.П.Минеев, К.К. Сгэльмах // Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника: Тез. докл. Всерос. науч.-пракг. конф. Ортопедов и травматологов. - Рязань, 1995.-С.106-107.

24. Савельев,О.Н. Кровотечение в ткани при переломах костей таза / О.Н.Савельев, С.МЛСутепов, К.К. Сгэльмах // Стратегия и тактика инфузионной терапии при острой травме, осложненной массивной кровопотсрей.-Екатеринбург:Изд-воУрал.ун-та, 1996.- Гл.2.-С.98-103.

25. Минеев, К.П. Репаративная регенерация переломов тазового кольца и вертлужной впадины в эксперименте / К.П.Минеев, Г. А. Шевалаев, К.К. Сгэльмах //Анналы травматологии и ортопедии. -1996. - № 2. - С.22-25.

26. Сгэльмах, К.К. Биомеханические аспекты остеосингеза костей таза аппаратом внешней фиксации / К .К Статьмах, Л.И. Мякотина // Ш Всерос. конф. по биомеханике. 100 лет со дня рождения НАБернштейна: Тез. докл.: в 2-х т.-Н-Новгород, 1996. - Т.2.-С.173-174.

27. Сгэльмах, К.К. Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза у больных при восстановлении тазового кольца /К.К Сгэльмах //Гений ортопедии: Спец. выпуск, посвященный 25-леггао РНЦ «ВТО». -1996.-№ 2-3. - С.98-99.

28. Сгэльмах, К.К. Значение биомеханического исследования для экспертизы трудоспособности у больных с травмами таза / К.К Сгэльмах, Л.И Мякотина // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями костей таза: Сборник статей. -Екатеринбург, 1996. -С.67-69.

29. Сгэльмах, К.К. Лечение разрывов тазового кольца после родов / К.К Стэльмах, // Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы: Тез. докл. Всерос. науч.-пракг. конф. - Прокопьевск, 1996. - С.47-48.

30. Применение магниготерапии у больных с сочетанными и множественными переломами таза / С.М. Кутепов, К.К. Сгэльмах, А.В. Рунков, Овсянникова Р.В // Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы: Тез. докл. Всерос. науч.-пракг. конф. - Прокопьевск, 1996. -С.58-60.

31. Стэльмах, К.К. Клинико-физиологическая оценка состояния пострадавших с сочетанной травмой таза в остром периоде травматической болезни / К.К. Сгэльмах, С.М. Кутепов, Р.В.Овсянникова // Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата: Тез. докл. Всерос. конф. с участием иностранных специалистов. - Ленинск-Кузнецкий, 1996— С. 13-14.

32. Сгэльмах, К.К. Оперативное лечение сочетанных повреждений тазового кольца / К.К Стэльмах, С.М. Кутепов, Л.Н. Кочутина // Сочетанные ранения и травмы: Тез. докл. Всерос. науч. конф. - СПб, 1996.-С.95-96.

33. Магнигогерапия в комплексе лечения больных с тяжелыми переломами костей таза / С.М. Кутепов, Р.В.Овсянникова, К.К. Сгэльмах, А.В. Рунков, ИЛ.Шлыков // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. - Н.Новгород, 1997. - С.828.

34. Стэльмах, К.К. Применение биомеханических методов в системе реабилитации больных с множественной и сочетанной травмой таза / К.К. Сгэльмах // Международный конгресс «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов»: Материалы конгресса - СПб, 1997. - С.169-170.

35. Стэльмах, К.К. Чрескостный остеосинтез при лечении больных с множественной травмой таза // Международный конгресс «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов»: Материалы конгресса. - СПб, 1997. - С.82.

36. Анестезия при чрескостном остеосинтезе переломов таза / К.П.Минеев, В.В.Смоленский, СЛ. Криворот, НЯ. Жадяев, Г.Д.Малыгин, К.К. Стэльмах, М.Н. Хайрегдинов, К.К.Минеев // Международный конгресс «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов»: Материалы конгресса. - СПб, 1997. - С.53.

37. Энтеросорбция в лечении травматологических больных / В.В.Смоленский, К.П.Минеев, С Л .Криворот К.К. Сгэльмах, // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. -Н.Новгород, 1997.-С.919.

38. Мякотина, Л.И. Роль биомеханического исследования в реабилитации больных после остеосин-теза костей таза аппаратами внешней фиксации / Л.И. Мякотина, С.М.Кутепов, К.К. Сгэльмах // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. - Н.Новгород, 1997. -С.430.

39. Стэльмах, К.К. Дифференцированный подход к лечению гериатрических больных с переломами костей таза / К.К. Сгэльмах // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: Мат. науч.-пракг. конф. - Екатеринбург, 1997. -С.136-137.

40. Стэльмах, К.К. Анатомо-биомеханические особенности чрескосгаого остеосинтеза при лечении травмы тазового кольца / К.К Сгэльмах, // IV Всероссийская конференция по биомеханике «Биоме-ханика-98»: Тез. докл. - Н. Новгород, 1998. - С214.

41. Стэльмах, К.К. Биомеханическая оценка результатов лечения множественной и сочетанной травмы таза методом чрескосгаого остеосинтеза / К.К Стэльмах // IV Всероссийская конференция по биомеханике «Биомеханика-98»: Тез. докл. -Н. Новгород 1998. - С.215.

42. Стэльмах, К.К. Тактика лечения огнестрельных ранений в условиях многопрофильного стационара / К.К Сгэльмах, В.ВЛебедев // Всероссийская научная конференция «Современная огнестрельная травма»: Мат. конф. - СПб, 1998. - С.79-80.

43. Сгэльмах, К.К. Чрескостный остеосинтез при лечении повреждений 1фестцово-подвздошного сустава / К.К Сгэльмах, // Российский национальный Конгресс «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов»: Мат. Конгр. - СПб, 1998.-С.4.

44. Стэльмах, К.К. Биомеханическая оценка эффективности оперативного лечения тяжелой травмы таза / К К Стэльмах, // Российский национальный Конгресс «Человек и его здоровье. Травматология,

ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов»: Мат. Контр. - СПб,

1998.-С.75.

45. Стэльмах, К.К. Чрескостный осгеосинтез тяжелых повреждений тазового кольца аппаратами внешней фиксации // Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири. Аспекты оказания ургенгной медицинской помощи: Сборн. науч. трудов /Под общ. Ред. В.ПЛопова и СШ.Савельева. - Екатеринбург Изд-во Урал.ун-та,1999. - С. 195-202.

46. Остановка массивных кровотечений при тяжелой травме таза / К.П.Минеев, К.К. Стэльмах, К.К.Минеев, О.Р.Корлюгов // Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири. Аспекта оказания ургентной медицинской помощи: Сборн. науч. трудов / Под общ. Ред. В.П. Попова и О.Н.Савельева. - Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та, 1999. - С.285-289.

47. Ранние дизурические расстройства при тяжелой травме таза / К.П.Минеев, К.К. Стэльмах, К.К.Минеев, О.Р.Корлюшв // Перспекшвы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири. Аспекты оказания ургеншой медицинской помощи: Сборн.науч. трудов / Под общ. Ред. В.ПЛопова и О.Н.Савельева.-Екатеринбург Изд-во Урал, ун-та,1999-С.290-293.

48. Стэльмах, К.К. Анагомо-биомеханическое обоснование чрескостного остеосингеза множественных повреждений таза аппаратами внешней фиксации / К.К. Стэльмах // Научная конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: К 75-летию со дня рожд. Лауреата Госуд. Премии СССР, Засл. изобретателя РСФСР, проф. КМСиваша.-М., 1999.-С.31 -32.

49. Сгэльмах, К.К. Биомеханические особенности функциональных исходов чрескостного остеосин-теза тяжелых переломов таза / К.К Стэльмах, Л.И. Мякотина // Российский журнал биомеханики (Russian Journal of Biomechanics). -1999. -№ 2. - С. 122-123.

50. Минеев, К.П. Новые методы лечения родовой травмы тазового кольца / К.П.Минеев, К.К Сгэльмах, К.К.Минеев // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». - Ярославль, 1999. -С259-260.

51. Стэльмах, К.К. Осгеосинтез при повреждениях кресшово-подвздошного сустава / KJC Стэльмах, // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». - Ярославль, 1999. - С.372-373.

52. Сгэльмах, К.К. Комбинированный осгеосинтез разрывов лонного сочленения / К.К Стэльмах, С.М. Кугепов, И.П.Кудрявцева // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». - Ярославль,

1999.-С.373-374.

53. Стэльмах, К.К. Клиническая характеристика сочетанных повреждений в специализированном хирургическом стационаре / КК Сгэльмах, В.ВЛебедев // Диагностика и лечение пошправм: IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов: Всерос. конф.: Мат. конф. - Ленинск-Кузнецкий: Издат. отдел ГНКЦОЗШ, 1999. - С.90.

54. Минеев, К.П. Множественная и сочетанная травма таза / К.П.Минеев, К.К. Сгэльмах // Диагностика и лечение политравм: IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов: Мат. Всерос. конф.-Ленинск-Кузнецкий: Издат. отдел ГНКЦОЗШ, 1999.-С.203-204.

55. Оценка лейкоцитарной реакции: значение в современных лечебно-диагностических технологиях / ВББазарный, А.ПЛевит, Н.К. Левчик, Н.СПетрович, О.В. Зыкина, А.М. Лавруков, КК. Сгэльмах, АВ.Осипенко // Клиническая лабораторная диагностика. -1999. - № 10. - С.24.

56. Сгэльмах, К.К. Комплексное восстановительное лечение при множественной и сочетай юй травме таза / К.К. Сгэльмах, СМ .Кугепов // «Современные медицинские технологии и перспекшвы развития военной травматологии и ортопедии»: Мат Юбил. науч. конф. - С-Пб: «МОРСАР АВ»,

2000.-С.241-242.

57. Стэльмах, К.К. Изучение ближайших функциональных исходов после лечения переломов костей таза / К.К. Стэльмах, // V Всероссийская конф. по биомеханике «Биомеханика-2000»: Тез. докл. - Н.Новгород: ИПФ РАН, 2000. -С.126.

58. Минеев, К.П. Обоснование тактики возмещения массивной кровопсггери при тяжелой травме таза / К.П.Минеев, К.К. Сгэльмах, К.К.Минеев // Внедрение методов аугоге-мотрансфузии в хирургическую практику: Труды 1-ой науч.-пракг. конф. Ульяновского областного научно-практического цешра восстановительной ортопедии и травматологии. - Ульяновск, 2000. -С.26.

59. Патофизиологические изменения в организме при массивной кровопотере, осложняющей тяжелую травму таза / К.П.Минеев, К.К. Сгэльмах, О.Н.Савельев, К.К.Минеев // Внедрение методов ау-тогемотрансфузии в хирургическую практику: Труды 1-ой науч.-пракг. конф. Ульяновского областного научно-практического центра восстановительной ортопедии и травматологии. - Ульяновск, 2000.-С.27.

60. Сгэльмах, К.К. Реабилитация больных с переломами костей таза после чрескосгного остеосинте-за аппаратами внешней фиксации / К.К. Сгэльмах, С.М. Кугепов // Новые направления в клинической медицине: Мат. Всерос.конф. - Ленинск-Кузнецкий: Изд.отдел ГНКЦ ОЗШ, 2000. - С. 174-175.

61. Сгэльмах, К.К. Стабильно-функциональный остеосингез разрывов крестцово-подвздошного сустава / К.К. Сгэльмах // Новые направления в клинической медицине: Мат. Всерос. конф - Ленинск-Кузнецкий: Изд. Отдел ГНКЦ ОЗШ, 2000. - С. 175.

62. Сгэльмах, К.К. Способ лечения множественных переломов газа и позвоночника / К.К. Сгэльмах // «Новые технологии в медицине»: Симпозиум «Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования»: Тез. науч. пракг. конф. 4.2 - Курган, 2000. - С.65.

63. Минеев, К.П. Лечение переломов костей таза компрессионно-дисгракционными аппаратами /К.П.Минеев, К.К. Сгэльмах // Медицинский консультативный журнал: В помощь практическому врачу,-2000.-№ 1.-С.160-174.

64. Комплексная немедикаментозная интенсивная терапия больных с переломами костей таза при чрескостном остеосинтезе / ЮС. Сгэльмах, НА Дитятев, АА.Федоров, В.Ю.Гуляев // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Мат. Всерос.конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. -С.101-102.

65. Сгэльмах, К.К. Новые устройства для консервативного и оперативного лечения множественной травмы / К.К. Сгэльмах // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Мат. Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. -С.102-103.

66. Сгэльмах, К.К. Способ лечения пострадавших с гнойно-некротическими осложнениями при множественной и сочеганной травме таза / К.К. Сгэльмах, // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Мат. Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С.103-104.

67. Исходы лечения больных с разрывом лонного сочленения при комбинированном остеосинтезе / Ю.В. Ангониади, К.К. Сгэльмах, ИЛШлыков, АБ. Рунков // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Мат. юбил. междунар. науч.-практ. конф.-Екатеринбург-Ревда, 2001. -С.16-18.

68. Стэльмах, К.К. Способ лазеротерапии в лечении переломов костей таза /К.К. Сгэльмах, СМКутепов, П.В.Жуков // Лечение повреждений и заболеваний костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Мат. юбил. междунар. науч.-пракг. конф.-Екатеринбург-Ревда, 2001.-С.54-56.

69. Новый подход к оценке степени тяжести повреждений опорно-двигательного аппарата /К.К. Сгэльмах, П.В.Жуков, О.В. Бердюгина, К.А. Бердюгин // Человек и его здоровье: Мат. VI Российского национального конгресса с международным участием. - СПб, 2001. - С. 19.

70. Технологии Илизарова в приложении к закрытому ишрамедуллярному остеосингезу бедра / А.Н.Челноков, А.П.Ким, ИЛ.Шлыков, К.К. Сгэльмах, П.В.Жуков И VII съезд травматологов-ортопедов России, Новосибирск: Тез. докл. в 2-х тУ Под ред. Н.Г.Фомичева. - Томск: ЭТТ, 2002. - Т 2.-С.158-159.

71. Стэльмах, К.К. Способ немедикаментозной реабилитации больных с переломами костей таза / К.К. Сгэльмах, ВЮГуляев // Человек и его здоровье: Мат. VII Российского национ. конгр. - СПб, 2002.-С.161.

72. \УЕВ-приложения с слкрьпым кодом в оценке исходов лечения /А.Н.Челноков, Ю.ВАнтониади, К.К. Стэльмах, ИЛ.Шлыков // Материалы 1-го Российского научного форума «МедКомТех 2003», ЦДХ. - М.: «Авиаиздат», 2003. - С.128-129.

73. Закрытый инграмедуллярный осгеосингез в лечении около- и внутрисуставных переломов бедра /А.Н.Челноков, А.П.Ким, И.Л.Шлыков, К.К. Стэльмах // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар конгр. - М.: Изд-во РУДН, 2003. - С.316-317.

74. Телеконсультации в ортопедии и травматологии /А.Н.Челноков, К.К Стэльмах, ШНИлыков, А.В.Рунков, А.П.Ким // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Мат. междунар. конгр. - М.: Изд-во РУДН, 2003. - С.477-478.

75. Стэльмах, К.К. Современные подходы к лабораторной диагностике состояния больного при оперативном лечении множественных и сочетанных переломов костей таза / К.К. Стэльмах, Н.С. Петрович // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Мат. Всерос. науч.-пракг. конф. посвященной 10-летию Федерального гос. леч.-проф. учр. «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Ленинск-Кузнецкий. -Новосибирск, 2003. - С.276-277.

76. Ангониади, Ю.В. Реабилитация больных с нестабильными повреждениями тазового кольца после оперативного лечения / Ю.ВАнтониади, К.К. Стэльмах // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Мат. республ.науч.-прагсг. конф. Екатеринбург-Ревда- Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003.- С.21-22.

77. Зубарева, Т.В Возможности элекгронейромиографического метода исследования больных с переломами костей таза / Т.В.Зубарева, К.К. Стэльмах // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Мат. республ. науч.-пракг. конф. Екатеринбург-Ревда-Екатеринбург Изд-во УРГУ, 2003. - С.56-59.

78. Стэльмах, К.К. Лабораторный мониторинг при оперативном лечении множественных и сочетанных переломов костей таза / К.К. Стэльмах, Н.С.Петрович // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Всерос. юбил. науч.-практ. конф. Посвящ. 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургам РГМУ, Тез. докл. - М., 2003. - С.303-304.

79. Стэльмах, К.К. Реабилитация больных с сочетанной и множественной травмой таза / К.К. Стэльмах, В.Ю.Гуляев // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Всерос. юбил. науч.-пракг. конф. посвящ. 70-легию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, Тез. докл. - М., 2003.- С.305-306.

80. Стэльмах, К.К. Немедикаментозная реабилитация больных с нестабильными повреждениями костей таза / К.К. Стэльмах, В.10.Гуляев // Человек и его здоровье: Мат. УШ Росс. Нац. Конгр. -СПб, 2003.-С.29.

81. Ангониади, Ю.В. Новый способ оперативного доступа к лонному сочленению / Ю.ВАнтониади, К.К. Стэльмах, // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: Мат. Всерос. советц. по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, конгртеррористических операций. - Екатеринбург, 2003. -С.160.

82. Стэльмах, К.К. Диагностика нервно-мышечных нарушений на этапах лечения больных с травмой тазового кольца / К.К.Стэльмах, А.В.Рунков, Т.В.Зубарева // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы: Материалы Росс, науч.-пракг. конф. / Под ред. В.И.Шевцова. - Курган: РНЦ «ВТО», 2005. - С.245-248.

83. Стэльмах К.К. Профилактика ошибок и осложнений в лечении тяжелой травмы таза методом чрескостного остеосинтеза / К.К.Стэльмах // Всерос. науч.-практ. конф., посвященная памяти проф.К.М.Сиваша, Москва, 17-18 мая 2005 года: сборник тезисов. - М., 2005.-С.346.

84. Стэльмах, К.К. Хирургическая реабилитация повреждений заднего полукольца таза /К.К.Стэльмах, А.И.Реутов // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. - Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. - С. 116-117.

85. Стэльмах, К.К. Хирургические технологии и устройства в лечении повреждений переднего полукольца таза / К.К.Стэльмах, А.И.Реутов // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. - Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. - С.118.

86. Стэльмах, К.К. Элементы восстановительного лечения у больных с травмой таза / К.К.Стэльмах, В.Ю.Гуляев // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. -Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. - С.119.

87. Универсальный аппарат дня лечения патологии таза и тазобедренного сустава / К.ПМинеев, К.К. Сгэльмах, А.Н.Балацдин, ГЛАкаемов, ГАШевалаев, А.В.Красногорский // 75 лет Украинскому научно-исследовательскому институту травматологии и ортопедии, 1919-1994 гг.: Тез. докл. науч.-практ. конф., Киев. -1994. - С.60-61.

88. Kutepov, S. External Fixation of Severe Pelvic Fractures / S.Kutepov, A.Runkov, K. Stelmakh, // ХП International Congress of Emergency Surgery and Intensive Care: First Congress of the European Association of Emergence Surgery (EAES) / Under the Patronage of Council of Europe and Ulleval University Hospital. Oslo, Norway 1995.

89. Stelmakh, K. Comparative biomechanical assessment of Ihe functional outcomes of treatment in patients with pelvic bone fiactures / ICStelmakh, L.Myakotina // Russian Journal of Biomechanics. - 2000. - Vol.4. -№3.-P.80-85.

90. Immunological aspects of the injuries of pelvis and replacement of hip / O.Berdyugina, V.Basarnyi, S.Kutepov, M.Pollak, KStelmakh, N.Petrovich, I.Kudryavtseva, AJRunkov // Immunology Letters: Abstracts. - 2000. - Vol.73. - № 2-3. - P.262.

91. Granulocyte function estimation in pelvis trauma / NPetrovich, G.Tsaur, S.Tsvirenko, К Stelmakh, V.Bazamyi // Euromedlab 2001: Ginical chemistry and laboratory medicine: 14* IFCC-FESCO European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 5Л Czech National Congress of Clinical Biochemistry, Prague, Czech Republic, 2001. - Abstracts volume. - P0-N020. - S.269.

92. Стэльмах, К.К. Физические методы в реабилитации больных с множественной травмой таза / К.К. Стэльмах, // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина): Мат. VIII Междунар. форума, Тунис, Хаммамет. - М., 2002. -С.438-440.

Ш. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И УКАЗАНИЯ

93. Лечение переломов костей таза аппаратами внешней фиксации: Метод, рекомендации / МЗРФ, УНИИТО; Сост.: С.М.Кутепов, Н.В.Новицкая, К.П.Минеев, К.К.Стэльмах- Свердловск, 1991.-13с.

94. Способ наложения компрессионно-дистракционного аппарата при множественных переломах костей таза и нижних конечностей: Метод, рекомендации / МЗ и МП РФ, УНИИТО; Сост.: С.М.Кутепов, К.К.Стэльмах, К.К.Минеев, Г. А.Шевалаев. -Екатеринбург, 1994.-19с.

95. Повреждения лобкового симфиза при беременности: Метод, указания; Сост.: А.Н.Баландин, КДМинеев, К.К.Стэльмах. - Саранск: Изд-во Морд.ун-та, 1994.-8 с.

96. Анатомо-хирургическое обоснование чрескостного осгеосинтеза переломов верхних конечностей: Метод, рекомендации / МЗ и МП РФ, УНИИТО; Сост.: С.М.Кугепов, К.К.Стэльмах, К.П.Минеев. - Екатеринбург, 1994. -17 с.

97. Лечение переломов костей таза у детей компрессионно-дистракционными аппаратами: Метод, рекомендации. Сост.: КЛМинеев, ГЛАкаемов, К.К.Стэльмах. - Саранск: Изд-во Морд, ун-та, 1994.-16 с.

98. Раннее выявление и госпитализация больных с повреждениями и заболеваниями таза и тазобедренных суставов: Метод, рекомендации. Сост.: КПМинеев, А.И. Набегаев, АЛБалацдин, К.К.Стэльмах, ЛАБелякова-Ульяновск, 1995.- 12с.

99. Особенности рентгенодиагностики повреждений тазового кольца: Метод, рекомендации. Сост.: КЛМинеев, А.Н.Баландин, АЛМарусов, К.К.Стэльмах, ТЮ.Слабожанина. - Саранск: Изд-во Морд.ун-та, 1995. -12 с.

100. Микроволновая резонансная терапия в лечении бальных с повреждениями и заболеваниями таза и тазобедренных суставов: Метод, рекомендации. Сост.: КЛМинеев, АН.Баландин, К.К Стэльмах, Д.П.Сайдяшева, Т.Е. Стэльмах. - Саранск: Изд-во Морд, ун-та, 1995. -16 с.

101. Комплексное обследование и лечение пострадавших с тяжелой травмой таза: Метод, рекомендации / МЗ РФ, УНИИТО; Сост.: К.К.Стэльмах, СМКутепов, Р.В.Овсянникова - Екатеринбург, 1998.-24 с.

IV. ПОСОБИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

102. Индивидуализация режима магниготерапии у больных с переломами костей таза: Пособие для врачей / МЗ РФ; УНИИТО; Сост.: СМКутепов, РВ.Овсянникова, К.К.Стэльмах, Н.В.Новицкая, АВ.Рунков, АЛ.Челноков-Екатеринбург,1997,- 15с.

103. Лечебная гимнастика у больных с переломами костей таза при чрескостном остеосинтезе: Пособие для врачей / МЗ РФ, УНИИТО; Сост.: КХСтэльмах, С.М.Кутепов, Н.НЛазарева-Екатеринбург, 1998,- 19 с.

104. Осгеосинтез спице-стержневыми аппаратами при лечении больных с диафизарными переломами бедренной кости: Пособие для врачей / МЗ РФ, УНИИТО; Сост.: АЛ.Челноков, Н.В.Новицкая,С.М.Кутепов,К.К.Стэльмах, -Екатеринбург, 1998.-22с.

V. ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ

105. Пат.1811386 РФ, МКИ5 А 61 В 17/60. Аппарат для остеосингеза переломов тазовых костей / СМКутепов, КЛМинеев, КХСтэльмах, ИЛ.Шлыков (РФ; ГФУН УНИИТО им. В.Д.Чаклина). -№ 4751188/14; Заявл. 18.10.89; Опубл. 23.04.93. Бюл_№ 15. - С.180.

106. Пат. 2062612 РФ, МКИ6 А 61 В 17/66. Компрессионно-дистракционный аппарат для лечения повреждений тазобедренного сустава / С.М.Кугепов, К.П.Минеев, К.К.Стэльмах. (РФ; ГФУН УНИИТО им. В.Д.Чаклина). -№ 5065538/14; Заявл. 04.10.92; Опубл. 27.06.96. Бюл № 18. -С.151.

107. Пат. 2117452 РФ, МКИ6 А 61 В 17/56,17/66. Способ лечения повреждений тазового кольца и компрессионно-дистракционный аппарат для его осуществления / СМКутепов, КК.Стэльмах, КЛМинеев (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина). - № 94009067/14; Заявл. 14.03.94; 0публ.20.08.98. Бюл. № 23. - С.254-255.

108. Пат. 2121314 РФ, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ лечения разрывов лонного сочленения / К.К.Сгэльмах, СМКутепов, ЛЛКочугана (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина). - № 95112168/14; Заявл. 18.07.95; Опубл. 10.11.98. Бюл. №31.-4.2.-С220.

109. Пат.2145245 РФ, МКИ7 А 61 N21/04. Способ индивидуализации режима магнитотерапии при лечении переломов костей таза / РВ.Овсянникова, А.Н.Челноков, СМКутепов, КХСтэльмах, НВ.Новицкая, АВ.Рунков (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 96114773; Заявл. 23.07.96., Опубл.10.02.2000. Бюл. № 4. - С.367-368.

110. Пат. 2147857 РФ, МПК 7 А 61 Н 1/00,7/00. Способ восстановительного лечения больных при переломах костей таза после оперативного вмешательства / КК.Сгэльмах, С.М.Кутепов,

НДЛазарева (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 98123666; Заявл.ЗО. 12.98, Опубл. 27.04.2000. Бюл. № 12.-С.288-289.

111. Пат.2152187РФ,МПК7 А61В 17/56. Способ лечения множественных переломов таза и позвоночника / К.К.Стэльмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. В.Д.Чаклина).- № 98111374, Заявл. 15.06.98. Опубл. 10.07.2000. Бюл. № 19.-С.392.

112. Пат. 2152759 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56. Способ лечения разрывов 1фесгцово-подвздошного сустава / К.К.Стэльмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 97101410, Заявл. 29.01.97. 0публ.20.07.2000. Бюл. № 20. - № 20. - С.236-237.

113. Пат. 2161459 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56. Способ лечения осложненных переломов костей таза / К.К.Стэльмах (РФ;ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 99118243; Заявл. 23.08.99; Опубл. 10.01.2001. Бюл№ 1.-2001.-№ 1.-С.227.

114. Пат.2161518 РФ, МКИ7 A61N5 /067. Способ лазеротерапии при переломах костей таза / ККСтэльмах, СМКутепов, П.В.Жуков (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 98105000; Заявл. 25.03.98; Опубл. 10.01.2001. Бюл. № 1. - С.252.

115. Пагг. 2169365 РФ, МКИ G 01 п 33/48, 33/483. Способ оценки тяжести первичной травмы / П.В.Жуков, А.В.Осипенко, О.В.Бердюгина, КК Стэльмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина). -№ 2000111096/14; Заявл. 03.05.2000; 0публ.20.06.2001. Бюл. № 17. -С.292.

116. Пат. 2180814 РФ, МКИ7 А 61В 17/80,17/68. Узел для фиксации повреждений лонного сочленения / ККСтэльмах, КА.Черемисин (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 2000126353/14; Заявл. 19.10.2000; Опубл.27.03.2002. Бюл. № 9. - С.136-137.

117. Пат. 2205608 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ лечения повреждений лонного сочленения / Ю.В.Антониади, ВА.Мухачев, ИЛ.Шлыков, КХСтальмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- №2001108268; Заявл.27.03.2001;0публ.10.06.2003.Бюл.№ 16.-С.365.

118. Пат. 2210987 РФ, МКИ7 А 61В 17/00,17/56. Способ оперативного доступа к лонному сочленению / Ю.В.Антониади, ВА.Мухачев, ИЛ.Шлыков, ККСгальмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 2001106736/14; Заявл. 11.03.2001; Опубл. 27.08.2003. Бюл. № 24. - С.637.

119. Пат. 2225161 РФ, МКИ7 А61В5/145. Способ прогнозирования течения травматической болезни у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата / ПБЖуков, К.К. Стэльмах, ЕБ.Трифонова, А.В.Осипенко, САНефедов, ЮБ. Ангониади (РФ;' ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 2002117995; Заявл.05.072002; Опубл.10.03.2004. Бюл. № 7. - С.

120. Пат. 2238053 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ лечения повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча / А.П.Ким, ККСтэльмах, А.Н.Челноков (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- №2003100975/14;Заявл. 13.01.2003;Опубл.20.10.2004.Бюл№29. -С.

121. Пат. 2243004 РФ, МКИ7 А 61N 1/18,1/32,1/36, А 61 Н 39/00. Способ реабилитации больных с переломами костей таза / ККСтэльмах, В ЮГуляев (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 2003103834/14; Заявл.10.02.2003; 0публ.27.12.2004. Бюл. № 36. - С.

122. Пат. 2250758 РФ, МПК7 А 61 В 17/56. Способ закрытого ишрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости / А.Н. Челноков ИЛ.Шлыков, А.Е. Виноградский, КК Стэльмах, А. П. Ким (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- Заявл.22.08.2003; Опубл.27.04.2005. Бюл. № 12. -№ 36.

123. Свидетельство № 11687 РФ, МКИ6 А 61 В 17/58. Пластина для фиксации разрывов лонного сочленения / ККСтэльмах, ЮБАнгониади (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 99111195; Заявл. 27.05.99; Опубл. 16.11.99, Бюл.№ 11//Полезные модели промышленные образцы. -1999.-Jfell.-C.15.

124. Свидетельство № 14498 РФ, МПК7 А 61 В 17/58. Пластина для фиксации повреждений лонного сочленения / ЮБАнгониади, ККСтэльмах, А.В.Рунков (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).-№2000103228; Заявл. 08.02.2000; 0публ.10.08.2000. Бюл.№22.-С.555.

125. Свидетельство № 14832 РФ, МКП7 А 61 F 5/045. Устройство для скелетного вытяжения при множественной травме / ККСтэльмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина). - № 2000105834; Заявл. 10.03.2000; Опубл.10.09.2000. Бюл_№25.-С.448.

126. Свидетельство № 15169 РФ, МКП7 А 61 F 5/045.Приставка к ортопедическому стопу / ЮССгальмах, П.В.Жуков (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина). - № 2000113406; Заявл. 29.05.2000; 0публ.27.09.2000. Бюл № 27. - С.393.

127. Свидетельство № 17416 РФ, МКИ7 А 61 В 17/58. Узел для фиксации повреждений лонного сочленения / К.К.Сгэльмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. В.Д.Чаклина).- № 2000129097/20; Заявл. 23.11.2000; Опубл.10.04.2001. Бюл_№ 10,- С345.

128. Свидетельство № 17674 РФ, МПК7 А 61В 17/66. Скоба для скелетного вытяжения конечностей / К.К.Стэльмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. В.Д.Чаклина). - № 2001101775/20; Заявл. 25.01.2001; 0публ.20.04.2001. Бюл_№ 11 //Изобретения. Полезные модели. -2001. -№ 11. -С.407.

129. Свидетельство № 17675 РФ, МПК7 А 61 М 19/00. Устройство для локальной гипотермии / ЮССгальмах (РФ;ГФУН УНИИТО им. В.Д.Чаклина). -№ 2001101774/20; Заявл. 25.01.2001; Опубл. 20.042001. Бюл. №11.- С.407.

130. Свидетельство № 19461 РФ, МКИ7 А 61В 17/58. Устройство для остеосинтеза / К.К.Стэльмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина). -№ 2001115976/20; Заявл. 08.06.2001; 0публ.10.09.2001. Бюл_№ 25. - С.469- 470.

131. Свидетельство № 19682 РФ, МКИ 7 А 61 G 13/00 Вспомогательное устройство для ортопедического стола Хоули / К.К.Стэльмах (РФ; ГФУН УНИИТО им. В.Д. Чаклина). - № 2001115355/20; Заявл. 07.06.2001; 0публ.27.092001. Бюл № 27. - С.320-321.

132. Пат. на полезную модель 41410 РФ, МКИ7 А 61В 17/62 Устройство для репозиции разрывов дистального межберцового синдесмоза костей голени / ККСгальмах, П.В.Жуков (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина).- № 2004119278/22; Заявл28.06.2004; Опубл. 27.10.2004. Бюл. № 30

133. Заявка № 2004104580 РФ, МКИ7 Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза костей предплечья /АН.Челноков, К.К. Стэльмах, АЕБиноградский (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина). - Заявл. 16.02.04.

134. Заявка № 2005105266 РФ, МКИ7 Приспособление для облегчения подъема и спуска по лесг-нице / ЮССгальмах, Л.И. Крупин (РФ; ГФУН УНИИТО им. ВДЧаклина). - Заявл. 24.02.05.

135. Заявка № 2005109120 РФ, МКИ7 Способ лечения послеродовых разрывов лобкового симфиза / К.К.Стэльмах, А.И. Реутов (РФ; ГФУН УНИИТО им. В.Д.Чаклина). - Заявл. 29.03.05

ПРИЛОЖЕНИЯ (все схемы аппаратов, внутренних фиксаторов, способов)

РИСУНОК 1 РИСУНОК 2 I

Аппарат для ос-"1 .1<ГТ -г» ^ » теосинтеза Ч^^З^/уУ тазовых костей Способ лечения повреждений -^Ст '^»... лонного сочленения Кл* Ш Патент 2205608 РФ,

.чЙГС^^* Компрессионно -ЯГч^А 1 I дистракционный ¡^ЗжЖ I Г4^ аппарат для ле-{рьйЯЗп | | л чения поврежде- ТЬ || 11 Тз*' 1 1 ^ I / тазобедренного 1 Патент Ч&В) ЧШ 2062612 РФ, ^^ 1996г, Способ лечения раз-/^¿¡^Х^х. рывов лонного сочленения и "йа/ х/ Патент \\ \ п£Ш7 Л 2121314 РФ, 1998г

Способ лечения разрывов тазо- _ь-«- вого кольца | "у~ и компрессион- ЙУЛгр дистракционный ЮфИ аппарат ''( Г' Узел для фиксации \ __повреждений \ А лонного сочленения V Г ГЭДРТтб' Патент 2180814 РФ, 2002г.

ЦЛ' Йч) сгвления ^гЛ^Лж/Т Патент ХМГ^Ж/ 2117452 РФ, Способ оперативного ¿¿Ш. ^ТЗЙк. доступа к лонному жЪ Яш сочленению ^ЩШ' Ф* Патент Щ2210987 РФ, 2003г.

у Способ лечения ^Жта разрывов /куЖ/ крестцово-Л^^уг^л /у Ру-р подвздошного Л (1 /У 5,Устава --#у \fcvV1 Г/ ^ Патент ^ 2152759 РФ, 2000г. УоЪ Пластина для фиксации разрывов лонного сочленения II о! Свидетельство на »1 ^ полезную модель ^ 11687 РФ,1999г.

РИСУНОК 3 Пластина для фиксации повреждений лонного сочленения Л Свидетельство на полезную модель 14498 РФ, 2000г.

. Способ индивида Л дуализации режи-/^Ч-лг1^ ма матнито- —терапии при лече-нииперепо-—^ мое костей таза _ Патент ШГ 2145245 РФ, №\\Ч / 2000г.

/ч Устройство для у^^й™^* локальной гипо-й^^гуз3" термии в^лЖ^ Свидетельство Ш^Я на полезную /У/ Ш&Ж модель 17675 у-*-- Р<>>' 2001^ ' ( ^ Узел для фиксации \ жэ-гЛт-о-^ /■ лонного сочленения Свидетельство на полезную модель ^^ 17416 РФ, 2001г

РИСУНОК 4

РИСУНОК 6

Технология репозиции пои повреждениях тазового кольца

Схема устранения

вертикального смещения во фронтальной плоскости

РИСУНОК 5

Технология и приемы репозиции при повреждениях тазового кольца

Схема устранения передне-заднего смещения в сагиттальной плоскости

Схема устранения ротационного смещения в горизонтальной плоскости

Схема устранения смещений по ширине в горизонтальной плоскости

Способ лечения осложненных переломов костей таза Патент

2152759 РФ,2001г.

Способ лечения множественных переломов таза и позвоночника Патент

2152187 РФ, 2000г.

РИСУНОК 7

Введение дополнительных стержней

Устранение смещений в саггитальной и вертикальной плоскости

Введение дополнительных спии и стержней

Устранение смещений в саггитальной и горизонтальной плоскости

I" ¡Р

Устройство для скелетного вытяжения при множественной травме Свидетельство на полезную модель 14832 РФ, 2000г

Скоба для скелетного вытяжения конечностей Свидетельство на полезную модель 17674 РФ, 2001г.

Приставка к ортопедическому столу Свидетельство на полезную модель 15169 РФ, 2000г.

Вспомогательное устройство для ортопедического стола Хоули

Свидетельство на полезную модель 19682 РФ, 2001г.

Устройство для остео-синтеза

Свидетельство на полезную модель 19461 РФ, 2001г.

Устройство для репозиции разрывов дистального межберцового синдесмоза костей голени Патент на полезную модель 41410 РФ, 2004г.

Отпечатано в ФГУ УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росздрава Тираж 100 экз. Бесплатно

»20161

РНБ Русский фонд

2006-4 18895