Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме

Актуальность. Научная разработка тактики и методов лечения пострадавших с сочетанной травмой является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Сочетанные травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, а в возрасте до 40 лет смертность от травм занимает первое место. Снижение летальности при сочетанных травмах на 10-15%, наметившееся в 80-е годы оказалось при ближайшем рассмотрении обманчивым, так как эти данные отражали летальность в остром периоде после травмы и были обусловлены совершенствованием противошоковых мероприятий. Общая же летальность, включая погибших в более отдаленные периоды после сочетанных травм, осталась такой же, составляя 30-35% [43, 103, 244, 245].

Переломы длинных костей конечностей наблюдаются у 55-82% пострадавших с политравмой, существенно отягощая их состояние и затрудняя диагностику и лечение повреждений внутренних органов, переломов костей таза, позвоночника, травм грудной клетки, лица и черепа. Это связано с увеличением внутренней и наружной кровопотери, которая является причиной жизнеопасных осложнений (шок, микро- и макрожировой эмболии малого и реже большого круга кровообращения), развитием гипостатических осложнений вследствие вынужденного положения пациента «лежа на спине», и его обездвиженности (пневмония, пролежни, флеботромбоз и др.). Эти нарушения являются главными причинами смерти пострадавших в реанимационных отделениях [19, 103, 110, 261, 257, 283]. В отдаленном периоде переломы длинных костей конечностей являются главной причиной длительных сроков нетрудоспособности и инвалидности [18, 30,31,43,124,131,198, 305].

Начиная с 90-х гг. XX века в остром периоде сочетанной травмы начинает применяться остеосинтез длинных костей конечностей. В нашей стране приоритет принадлежал внеочаговому остеосинтезу по Илизарову [43, 125, 127], т.к. погружные методы остеосинтеза сопровождались большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов [18, 126]. За рубежом, благодаря разработке малотравматичных методов погружного остеосинтеза, приоритет стали отдавать закрытому блокирующему остеосинтезу [243, 244, 306]. В настоящее время причинами неоправданного сокращения объема оперативных вмешательств, предпринимаемых в срочном порядке у пострадавших с сочетанной травмой, является отсутствие объективных критериев сравнительной оценки травматичности операций, а также опасность привнести за счет операции дополнительную травму, которая может отрицательно повлиять на исход лечения. Однако, появление новых технологических возможностей, разработка новых приемов и методов восстановления функций опорно-двигательного аппарата, основанное на достижениях современной науки требует четкого определения их роли и места в системе оказания помощи тяжелопострадавшим [171, 213, 222,229,282].

При определении тактики хирургического лечения переломов одни авторы [2, 14, 21, 131, 141, 149, 194, 252] ориентируются на индексы тяжести травмы и не учитывают тип, вид и локализацию перелома. Другие авторы [18,33,43,125, 139,176,222,274] объединяют открытые и закрытые переломы, несмотря на то, что показания к оперативному лечению в раннем периоде сочетанной травмы при этих повреждениях принципиально различны. Если при закрытых переломах операция остеосинтеза выполняется по относительным показаниям с целью профилактики развития гипостатических осложнений, облегчения лечения сопутствующих повреждений и ухода за тяжелыми больными, то при открытых переломах операция выполняется по абсолютным показаниям с целью профилактики развития жизнеопасных гнойных осложнений [44,173,184, 247,276].

Таким образом, рекомендуемые для практического применения тактические приемы основываются, главным образом, на данных о характере травмы, давно устаревших лечебных схемах и более всего, на личном опыте врача. По нашему мнению следует разработать систему раннего хирургического лечения переломов у пострадавших с сочетанной травмой, основанную на объективной количественной оценке тяжести состояния пострадавшего, позволяющей надежно определить характер, объем и сроки оперативных вмешательств с учетом типа, вида и локализации перелома. Требуют разработки и совершенствования методы хирургического лечения переломов длинных костей конечностей и отдельные элементы травматологического пособия, направленные на снижение травматичности остеосинтеза и повышение операбельности тяжелопострадавших, а также лечебные схемы, направленные на профилактику развития общих и местных инфекционных и неинфекционных осложнений у пострадавших с сочетанными травмами.

Цель работы: Улучшить результаты лечения у пострадавших с сочетанной травмой путем разработки системы раннего остеосинтеза открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей.

Задачи исследования

1. Проанализировать структуру повреждений длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период 1995-2003 гг.

2. Провести анализ оперативного лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой в контрольной группе (за период 1995 — 1997 г.), определить влияние различных методов остеосинтеза на общее состояние пострадавших, а также выявить ошибки и осложнения.

3. Разработать тактику раннего оперативного лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой, в зависимости от тяжести их общего состояния и основанную на балльной оценке тяжести полученных повреждений, определить место и значение малоинвазивных методов остеосинтеза.

4. Определить показания и противопоказания к различным видам раннего остеосинтеза в зависимости от локализации и тяжести открытых переломов у пострадавших с сочетанной травмой.

5. Определить абсолютные и относительные показания к срочному остеосинтезу закрытых переломов у пострадавших с сочетанной травмой.

6. Разработать и внедрить технические приемы при различных малоинвазивных способах остеосинтеза переломов длинных костей конечностей.

7. Разработать и усовершенствовать средства и методы, снижающие интраоперационную кровопотерю при выполнении стандартного, погружного остеосинтеза.

8. Создать рациональные схемы профилактики общих неинфекционных и инфекционных осложнений сочетанных травм, а также программу послеоперационного ведения больных для улучшения функциональных результатов лечения.

9. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей при сочетанной травме по разработанной системе.

Научная новизна исследования.

На основании изучения травматичности различных методов хирургического лечения переломов длинных костей конечностей и их влияния на общее состояние пострадавших с сочетанной травмой разработана тактика раннего остеосинтеза, базирующаяся на балльной оценке тяжести полученных повреждений, рассчитанной по шкале ISS, позволяющая избежать отягощения общего состояния тяжелопострадавших на реанимационном этапе лечения и уменьшить летальность от шока и кровопотери.

Разработаны абсолютные и относительные показания для раннего остеосинтеза открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой. Создана система двухэтапного хирургического лечения переломов для наиболее тяжелых групп больных, заключающаяся в первичной стабилизации переломов с помощью стержневых аппаратов наружной фиксации с последующим (в отсроченном порядке) переходом на погружной остеосинтез.

Разработаны схемы монтажа стержневых аппаратов наружной фиксации (двухплоскостная, двусторонняя), позволяющие повысить прочность внеочагового остеосинтеза при оскольчатых и сложных переломах бедра и голени. Разработан репозиционный узел и способ фиксации достигнутой репозиции в аппарате наружной фиксации, повышающих возможности проведения закрытой репозиции при лечении закрытых переломов длинных костей конечностей. Создан направитель для дистального блокирования интрамедуллярных гвоздей (положительное решение на выдачу патента № 2003104398 от 02.02.2004), позволяющий выполнить закрытый блокирующий остеосинтез болыиеберцовой кости без использования электроннооптического преобразователя и снизить лучевую нагрузку на больного и хирургическую бригаду.

Определены оптимальные показатели гомеостаза, при которых проведение стабильно-функционального остеосинтеза переломов в отсроченном порядке не вызывает отягощение общего состояния тяжелопострадавших.

Создан пневматический паховый жгут (патент № 2214800 от 27.10.2003), позволяющий бескровно производить стандартный погружной остеосинтез переломов бедра, тем самым повысить операбельность тяжелопострадавших и сократить сроки предоперационной подготовки.

Предложен способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей (приоритетная справка на изобретение № 2003104603 от 18.02.2003), заключающийся в интра- и послеоперационном введении препаратов апротинина, которые инактивируют протеиназы и подавляют избыточную активность калликреин-кининовой системы, характерную для посттравматического воспалительного ответа. Разработаны схемы профилактики развития тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой, состоящие из немедикаментозных, медикаментозных и хирургических мер. Усовершенствованы рациональные схемы антибактериальной терапии у больных с сочетанной травмой, позволяющие уменьшить количество общих и местных инфекционных осложнений сочетанных травм после раннего остеосинтеза.

Создана программа раннего послеоперационного ведения больных с сочетанной травмой, позволяющая улучшить функциональные исходы лечения.

Практическая значимость работы.

Созданная система хирургического лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой позволяет избежать отягощения общего состояния тяжелопострадавших и снизить летальность на реанимационном этапе лечения с 27,4% до 17,3% за счет дифференцированного подхода к выбору метода раннего остеосинтеза в зависимости от тяжести травмы, типа, вида и локализации перелома. Применение разработанных схем антибактериальной, антитромботической терапии и способа лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей в совокупности с произведеным ранним остеосинтезом переломов позволяют уменьшить частоту развития общих и местных инфекционных осложнений более чем на 10%, угрожающих жизни тромботических осложнений в 2 раза. Созданные программы послеоперационного ведения больных с сочетанной травмой позволили сократить количество контрактур крупных суставов с 28% до 12,5%. Применение разработанной системы лечения переломов длинных костей конечностей позволило улучшить качество лечения пострадавших с сочетанной травмой, сократить время пребывания тяжелопострадавших в стационаре с 58,53+18,81 до 41,17+18,28 дня, получить хороших и удовлетворительных отдаленных исходов лечения у 85,3% этой тяжелой категории больных, что на 14,8% больше, чем в контрольной группе.

Положения выносимые на защиту.

1. Выбор метода раннего остеосинтеза у пострадавших с сочетанной травмой зависит от тяжести полученных повреждений, рассчитанных по шкале ISS, вида, типа и локализации переломов, что позволяет избежать отягощения общего состояния больного и уменьшить летальность от шока и кровопотери.

2. Методом выбора при открытых переломах I-II степени является первичный погружной стабильно-функциональный остеосинтез. Открытые переломы III степени являются показанием к внеочаговому остеосинтезу.

3. Закрытые переломы длинных костей конечностей являются относительными показаниями к срочным операциям. Абсолютными показаниями к срочному остеосинтезу являются переломы бедра у больных с психомоторным возбуждением, а также при угрозе перфорации кожи костными отломками, при необходимости интенсивного ухода за больными (в коме, на ИВЛ, спинальные расстройства, ожирение, пожилой возраст) для спасения их жизни.

4. Применение малоинвазивных методов остеосинтеза или средств и методов, уменьшающих интраоперационную кровопотерю при выполнении стандартного погружного остеосинтеза, позволяют сократить сроки предоперационной подготовки пострадавших с сочетанной травмой и выполнить ранний остеосинтез длинных костей конечностей без отягощения общего состояния, с минимальным риском для жизни больного.

5. Требования к прочности остеосинтеза у больных с сочетанной травмой более высокие, чем у больных с изолированными переломами. Применение разработанных технических приемов выполнения малоинвазивного остеосинтеза позволяет в 4 раза сократить количество случаев несостоятельности первичного остеосинтеза.

6. Сочетанная травма груди является противопоказанием к срочному остеосинтезу штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала, в связи с опасностью развития жировой эмболии.

7. Профилактика развития тромботических осложнений при переломах длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой должна начинаться с первых дней пребывания в стационаре. Применение разработанных схем антитромботической терапии позволяет сократить количество этих осложнений в 2 раза.

8. Антибактериальная терапия при раннем остеосинтезе является неотъемлемой частью общей антибиотикопрофилактики при сочетанных травмах, зависит от группы повреждений и факторов риска развития инфекции, позволяет более чем на 10% сократить количество общих инфекционных осложнений.

9. Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения доказало эффективность разработанной нами системы раннего остеосинтеза длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, отделении сочетанной травмы МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула, травматологических отделениях МУЗ МСЧ №9 г. Перми им. М.А. Тверье, в Омской областной специализированной травматолого-ортопедической больнице; при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей на рабочих местах.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (г. Ярославль, 1993); II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России (г. Ростов-на-Дону, 1996); Объединенном выездном Пленуме МНС по проблемам скорой медицинской помощи РАМН (г. Ярославль, 1997); Юбилейной научно-практической конференции «Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов» (г. Смоленск, 1998); научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы» (г. Москва, 1998); научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии (г. Москва, 1999); Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием (г. Ярославль, 1999); конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2000); научно-практической конференции «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2000); Городской научно-практической конференции «Оперативное лечение сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой» (г. Москва, 2000); выездном Пленуме МНС по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний» (г. Омск, 2000); симпозиуме по проблемам тканевых банков с международным участием «Биоимплантология на пороге XXI века» (г. Москва, 2001); научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (г. Нижний Новгород, 2001); Городском семинаре «Профилактика и лечение инфекционных осложнений при сочетанной травме» (г. Москва, 2001); Московской научно-практической конференции «Ампутация, протезирование, реабилитация. Настоящее и будущее» (г. Москва, 2001); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (г. Санкт-Петербург, 2001); АО-симпозиуме «Политравма и множественные переломы (г. Москва, 2002); VII съезде травматологов-ортопедов России г. Новосибирск, 2002); заседании Общества траматологов-ортопедов г. Москвы (г. Москва, 2002); Городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» (г. Москва, 2003).

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 39 печатных научных работах. Получен патент № 2214800 от 27.10.2003 «Пневматический паховый жгут». Получены положительное решение на выдачу патента № 2003104398 от 02.02.2004 «Направитель для дистального блокирования интрамедуллярных гвоздей без рассверливания костномозгового канала» и приоритетная справка на изобретение №2003104603 от 18.02.2003 «способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей». Внесено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения шести глав, заключения, выводов и приложения. Ее текст изложен на 335 страницах машинописного текста, иллюстрирован 93 рисунками и 32 таблицами. Список литературы включает 309 источников, из которых 148 отечественных и 161 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Среди переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой преобладают переломы бедра и голени (81,5%), которые у 69,6% больных являются открытыми с большой зоной повреждения мягких тканей (II-IV степени), в 62,8% носят многооскольчатый и сложный характер (тип В и С по классификации AO/ASIF), имеют наихудший прогноз лечения.

2. Прочность остеосинтеза у пострадавших с сочетанной травмой должна быть значительно выше, чем при изолированных переломах, в связи с неадекватностью поведения больных, необходимостью интенсивного ухода и многооскольчатым характером переломов.

3. Тактика раннего остеосинтеза зависит от тяжести полученных повреждений. При тяжести травмы до 25 баллов по шкале ISS показаны стандартные и малоинвазивные методы остеосинтеза; при тяжести травмы 26-40 баллов - только малоинвазивные методы; при тяжести 41-75 баллов - консервативные методы иммобилизации переломов.

4. Методом выбора при лечении открытых переломов с малой и средней степенью повреждения мягких тканей и костей (1-Й степени) является первичный погружной стабильно-функциональный остеосинтез; открытые переломы с большой степенью повреждения (III степени) являются показанием к первичному внеочаговому остеосинтезу.

5. Закрытые переломы бедра у пострадавших с сочетанной ЧМТ, находящихся в коме, на ИВЛ, со спинальными расстройствами, страдающих ожирением, в пожилом и старческом возрасте являются абсолютным показанием к срочному остеосинтезу; закрытые переломы других локализаций имеют относительные показания к срочному остеосинтезу и могут быть выполнены в ранне-отсроченном порядке.

6. Увеличение прочности АНФ, путем создания новых монтажных схем и применение закрытого блокирующего остеосинтеза позволяют сократить количество случаев несостоятельности фиксации переломов с 37,5% до 8,2%.

7. Использование разработанных средств и методов, уменьшающих интраоперационную кровопотерю при выполнении стандартного погружного остеосинтеза, позволяют сократить сроки предоперационной подготовки и выполнить ранний остеосинтез с минимальным риском для жизни больного, без отягощения общего состояния.

8. Применение рациональных схем антибактериальной, антитромботической терапии и программ послеоперационного ведения больных после раннего малоинвазивного остеосинтеза позволяют снизить частоту развития тромботических осложнений с 73,8% до 31,9%, пневмоний - с 25% до 14,4%, циститов - с 43,9% до 25,6%, пролежней - с 15,2% до 4,2%, глубоких нагноений ран при открытых переломах - с 21,4% до 17,7%, при закрытых переломах - с 4,7% до 2,1%, сократить количество контрактур крупных суставов с 28% до 12,5%.

9. Эффективность предложенной системы лечения пострадавших с сочетанной травмой подтверждена отдаленными результатами лечения: так, в основной группе получено 85,3% хороших и удовлетворительных исходов лечения, что на 14,8% больше, чем в контрольной группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Работа основана на лечении 546 пострадавших с сочетанной травмой, у которых было 410 открытых и 289 закрытых переломов длинных костей конечностей. Клинические наблюдения были разделены на 2 группы. 164 пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в 1995-1997 годах составили контрольную группу больных. Анализ летальности, причин развития общих и местных осложнений травматической болезни в контрольной группе позволил разработать и внедрить систему раннего оперативного лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой с использованием как малоинвазивных, малотравматичных, так и стандартных способов остеосинтеза. Выбор способа и времени остеосинтеза осуществляли дифференцированно, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, типа, вида и локализации перелома с учетом профилактики и лечения местных и общих осложнений сочетанных травм. При этой системе остеосинтез поврежденных сегментов конечностей выполняли в экстренном и срочном порядке. 382 пострадавших с сочетанной травмой леченных по этой системе за период 1998 - 2003 год составили основную группу.

Исследуемые группы больных не различались по клиническим показателям и являлись сопоставимыми.

Помощь пострадавшим с сочетанной травмой оказывают на 4-х этапах - догоспитальном, реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном. По характеру преобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лечения пострадавшие каждого этапа существенно отличаются. Мы оказывали помощь на реанимационном и профильном клиническом этапе.

Тактика лечения пострадавших с сочетанной травмой в условиях реанимационного отделения заключалась в выведении пострадавших из состояния шока, поддержании жизненных функций организма: дыхания и кровообращения; обследования пострадавшего врачами специалистами и оперативного лечения, выполняемого с целью спасения жизни больного. После установления диагноза проводили специализированное лечение с учетом ведущего повреждения. В первые 6 часов с момента получения травмы (в экстренном порядке) приоритет принадлежал операциям на черепе, грудной клетке и брюшной полости. В основной и контрольной группах 28,6% пострадавших потребовали выполнения экстренных хирургических и нейрохирургических вмешательств. Среди экстренных хирургических вмешательств преобладали: дренирование плевральной полости при пневмо- или пневмогемотраксе (52,6% операций), декомпрессивная трепанация черепа при внутричерепных гематомах (16,7%), лапаротомия со спленэктомией (10,9%), ушиванием разрывов печени (8,3%), ушиванием разрывов мочевого пузыря (4,5%). Операции при переломах костей конечностей выполняли в срочном порядке (в первые 72 часа с момента получения травмы).

В понятие профильного клинического этапа мы объединяли тех пострадавших, которые пережили ранний период травмы и переведены из реанимационного отделения в отделение сочетанной и множественной травмы (81,6%), нейрохирургическое (8,1%), хирургическое (6,9%) и другие (3,4%) отделения. В лечении пострадавших, переведенных в отделение сочетанной и множественной травмы, главным является лечение осложнений, развившихся в РО, а также специализированная медицинская реабилитация повреждений -различные виды остеосинтеза переломов костей конечностей и таза, которые мы выполняли в ранне-отсроченном порядке (в период 3 — 10 сутки с момента получения травмы), поскольку именно эти повреждения заставляли пострадавшего находиться в вынужденном положении в постели и резко ограничивали его двигательную активность.

Для распознавания диагноза, проведения целенаправленного комплексного лечения и оценки отдаленных результатов лечения применяли клинический, рентгенологический, ультразвуковой, электрофизиологический, лабораторный, бактериологический методы исследования.

Анализ оперативного лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших контрольной группы

Контрольная группа больных (леченные за период 1995 - 1997 г.) представлена 164 пострадавшими с сочетанной травмой, у которых было 105 открытых и 96 закрытых переломов длинных костей конечностей. Для хирургической стабилизации открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей использовали стандартные погружные (накостный остеосинтез пластиной АО, интрамедуллярный остеосинтез штифтом) и малоинвазивные (внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации или аппаратами Илизарова) методы остеосинтеза, которые получили широкое распространение в ведущих клиниках нашей страны, ближнего и дальнего зарубежья при лечении пострадавших с изолированными переломами. При открытых переломах на реанимационном этапе лечения у 3-х больных при открытых переломах IV степени произвели ампутации конечностей; 69-ти пострадавшим в срочном порядке произвели первичную хирургическую обработку ран открытых переломов и их стабилизацию с помощью стержневых аппаратов наружной фиксации (6 - при переломах плеча, 1 - при переломе костей предплечья, 20 - при переломах бедра, 47 - при переломах голени). У 12 наиболее тяжелых больных контрольной группы, у которых было 28 открытых перелома (плеча - 6, предплечья -4, бедра - 7, голени - 11) произвели первичную хирургическую обработку ран и иммобилизацию переломов гипсовой повязкой или скелетным вытяжение. В дальнейшем, на профильном клиническом этапе лечения, только 12 пострадавших (17 открытых переломов, фиксированных с помощью АНФ) не потребовали проведения дополнительных оперативных вмешательств, т.е. в 22,9% случаев АНФ явился окончательным способом стабилизации открытых переломов. 43 больных (63 перелома) после заживления ран требовали произведения повторных оперативных вмешательств. Причинами этого явились: сохраняющееся смещение костных отломков, не устранимые в АНФ (78%), повторно появившиеся смещения костных отломков из-за несостоятельности аппаратов наружной фиксации (11%), отсутствие клинико-рентгенологических признаков начала консолидации переломов через 6-8 недель с момента травмы (6,6%), выявленная интерпозиция мягкими тканями (4,4%). Поэтому в 21 случае произвели замену АНФ на пластину АО, в 12-ти - АНФ заменен штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала. Операции выполняли в сроки от 2 - 6 недель с момента травмы.

При развитии глубокого нагноения ран в 14 случаях произвели перемонтаж АНФ, у 6-ти больных для дальнейшего лечения применили аппараты Илизарова. При первичной иммобилизации переломов гипсовыми лонгетными повязками в 7-ми случаях произвели остеосинтез пластинами, у 3-х больных - штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала. В 6-ти случаях, при глубоких нагноениях, произвели вскрытие гнойных очагов и осуществили фиксацию переломов с помощью АНФ (4 случая) или аппаратом Илизарова - у 2-х больных.

При закрытых переломах на реанимационном этапе лечения только в 16-ти случаях произвели первичный погружной остеосинтез переломов длинных костей конечностей (пластиной АО - 4, штифтом Кюнчера -12). У 49 больных (64 перелома) все операции остеосинтеза были выполнены в сроки 2-6 недель с момента травмы на профильном клиническом этапе лечения. В 39 случаях произведен остеосинтез пластинами АО. Остеосинтез штифтом с рассверливанием костномозгового канала применен при лечении 25 переломов. У всех больных до операции добивались полного восстановления основных показателей гомеостаза, купирования общих и местных инфекционных и неинфекционных осложнений, развившихся у них после перевода из реанимационного отделения, дожидались заживления кожных покровов от ссадин и кровоподтеков.

Летальность. В контрольной группе умерло 45 больных (27,4%). Летальность соответствовала тяжести сочетанной травмы, так в группе больных с тяжестью травмы менее 25 баллов по шкале ISS - 8,5%, в группе больных с тяжестью травмы от 26 до 40 баллов - 20,6%, в группе больных с тяжестью травмы 41-75 баллов - 73,5%. Основными причинами смертельных исходов в раннем периоде были: шок и кровопотеря, отек и дислокация головного мозга, жировая эмболия; в поздние сроки после травмы - пневмонии, сепсис и тромбоэмболия легочной артерии. При открытых переломах 1 больной контрольной группы умер вследствие развития анаэробной флегмоны бедра. Особое внимание необходимо обратить на летальные исходы вследствие жировой эмболии. Из 5-ти пострадавших, умерших в результате развития жировой эмболии, 3-е были оперированы в первые 72 часа по поводу диафизарных переломов бедра. Всем им был произведен остеосинтез штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала, и у всех была травма груди. Наши данные говорят о том, что интрамедуллярный остеосинтез штифтом рискован у пострадавших с травмой груди в связи с опасностью развития легочных осложнений (жировая эмболия) за счет повышения давления в костно-мозговом канале при рассверливании и введении штифта, что способствует интравазации липидов и ведет к вторичному повреждению легочных капилляров. Поэтому, у больных с травмой груди и закрытыми переломами бедра предпочтительней выполнять накостный остеосинтез пластиной АО.

Общие и местные неинфекционные и инфекционные осложнения. Практически все пострадавшие контрольной группы, которых перевели из реанимационного в профильные клинические отделения, имели общие неинфекционные и инфекционные осложнения. Из неинфекционных осложнений наиболее часто (73,8% пострадавших) определяли тромбозы сосудов нижних конечностей, которые у 4 больных закончились развитием тромбоэмболии легочной артерии, в 2-х случаях (1,2%) с летальным исходом. Это говорит о необходимости активной профилактики и лечения тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой. Постгеморрагическую анемию наблюдали у 47,5% пострадавших, что значительно влияло на выбор метода и сроки проведения операций погружного остеосинтеза, т.к. применение стандартных травматичных методов остеосинтеза у анемизированного больного может привести к срыву компенсаторных реакций организма, отягощению общего тяжелого состояния пострадавшего и даже к летальному исходу и диктует необходимость разработки методов снижающих интраоперационную кровопотерю и повышающих операбельность тяжелопострадавших.

Из инфекционных осложнений наиболее часто диагностировали посткатетеризационные циститы (43,9%), гнойные трахеобронхиты (28%) и пневмонии (25%), а также пролежни (15,2%). Пути снижения количества общих инфекционных осложнений видятся в разработке адекватной антибактериальной, иммунокорригирующей, инфузионно-трансфузионной терапии в сочетании с ранним остеосинтезом длинных костей конечностей, позволяющих раннюю активизацию пострадавших с сочетанной травмой.

Из местных инфекционных осложнений наиболее часто наблюдали глубокие нагноения ран (19,6%). При первичной стабилизации открытого перелома аппаратами наружной фиксации глубокие нагноения ран отмечены в 14 случаях (18,9%). При первичной иммобилизации открытых переломов консервативными мероприятиями (гипс, скелетное вытяжение) глубокие нагноения развились в 6-ти случаях (21,4 %), что говорит о необходимости стабильной фиксации открытого перелома. При лечении закрытых переломов процент местных осложнений был значительно выше, чем при изолированных закрытых переломах. Глубокие нагноения послеоперационных ран наблюдали в 18,75% случаев, что связано с неудовлетворительным состоянием кожных покровов оперируемой конечности при проведении стандартного погружного остеосинтеза, а также результатом сепсиса у 2-х больных. Это говорит о необходимости более тщательной подготовки кожных покровов оперируемой конечности, применения мер по защите мягких тканей конечностей от интраоперационного повреждения (менее инвазивная техника операций, медикаментозная коррекция медиаторной агрессии в ответ на травматическое и интраоперационное повреждение мягких тканей конечностей).

Осложнения, связанные с техникой остеосинтеза. При лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой в контрольной группе отмечали несостоятельность фиксации при технически правильно выполненном остеосинтезе, которую можно считать специфическим осложнением у пострадавших с психомоторным возбуждением и следствием интенсивного ухода (поворачивания) за коматозными больными, положение которых в постели необходимо менять много раз в сутки (больные с сочетанной ЧМТ, с 2-мя и более ведущими повреждениями, находящиеся в коме, на ИВЛ, страдающие ожирением, пожилой и старческий возраст). Несостоятельность фиксации выражалась в появлении ротационных смещений, миграции штифтов, укорочении сегмента конечности («телескопирование отломков на штифте» при оскольчатых и сложных переломах бедра или голени), переломах стержней или винтов аппаратов наружной фиксации, что требовало проведения повторных операций остеосинтеза. Количество этих осложнений составило 37,5%. Таким образом, требования к прочности остеосинтеза у этой категории больных значительно выше, чем при лечении таких же по сложности изолированных переломов.

Влияние тяжести полученных повреждений, рассчитанных по шкале ISS и травматичности операций на выбор метода раннего остеосинтеза закрытых и открытых переломов у больных с сочетанной травмой.

На выбор метода остеосинтеза переломов костей конечностей, выполняемого в срочном порядке существенно влияет тяжесть состояния пострадавшего с сочетанной травмой с одной стороны и травматичность оперативного вмешательства с другой, т.к. любая операция является дополнительной травмой для организма пострадавшего с сочетанной травмой и может привести к ухудшению состояния. Травматичность предполагаемого оперативного вмешательства, прежде всего, зависит от величины операционной кровопотери, степени травматизации мягких тканей конечности, скелетирования костных отломков и продолжительности вмешательства в шокогенных зонах. Мы исследовали величину интраоперационной кровопотери и длительность оперативного вмешательства у 152 больных при различных методах остеосинтеза переломов бедра. Наиболее травматичными оказались стандартные методы - остеосинтез пластиной АО и штифтом Кюнчера. Значительно менее травматичными методами были - стабилизация переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации и закрытый блокирующий остеосинтез гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала.

Ретроспективный анализ тяжести полученных повреждений у пострадавших контрольной группы, рассчитанной по шкале ISS, показал, что если тяжесть травмы была менее 25 баллов, то выполнение любого стандартного и малоинвазивного остеосинтеза не приводило к отягощению общего состояния тяжелопострадавшего. Если тяжесть полученных повреждений была от 26 до 40 баллов по шкале ISS, и для раннего остеосинтеза применяли стандартные методы остеосинтеза (открытый остеосинтез штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала или остеосинтез пластиной АО), то это значительно влияло на общее состояние пострадавших с сочетанной травмой. В этой группе больных после операции остеосинтеза отмечали отрицательную динамику течения травматической болезни (перевод больного на ИВЛ, нестабильную гемодинамику, развитие тромботических и инфекционных осложнений) у 6-ти больных закончившиеся летальным исходом от шока и кровопотери. Однако, использование малоинвазивных методов остеосинтеза (АНФ) существенного влияния на общее состояние тяжелопострадавших не оказывало. При тяжести травмы 41-75 баллов по шкале ISS в контрольной группе в большинстве случаев для иммобилизации переломов мы использовали консервативные методы (гипс, скелетное вытяжение). Однако у 19 больных произвели стабилизацию переломов бедра с помощью АНФ (26 операций - летальность - 62%). Погружной остеосинтез штифтом при простых диафизариых переломах бедра у 11 больных не улучшил жизненный прогноз. Эти больные умерли в различные сроки после операций остеосинтеза от тяжелых повреждений 2-х и более полостей (анатомических областей) и их осложнений. Исходя из этих данных для выбора того или иного метода раннего остеосинтеза, который может быть произведен с минимальным риском для жизни больного с сочетанной травмой, мы разработали тактику раннего хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей, опирающуюся на тяжесть полученных повреждений, рассчитанных по шкале ISS с учетом травматичности различных методов остеосинтеза. В первой группе больных (тяжесть травмы не более 25 баллов по шкале ISS) при лечении переломов длинных костей конечностей в срочном порядке возможно выполнить любой вид остеосинтеза, используя как стандартные, так и малоинвазивные способы остеосинтеза. Способ остеосинтеза зависит от локализации вида и типа перелома. Во второй группе больных (тяжесть травмы 26-40 баллов по шкале ISS) возможно применение только малоинвазивных способов остеосинтеза, причем АНФ использовали как временную меру стабилизации костных отломков, с последующей (в отсроченном порядке) сменой вида фиксации, т.е. применяли 2-х этапное лечение переломов у этой тяжелой категории больных. Наложение аппаратов наружной фиксации на 1-ом этапе (по срочным показаниям) не сопровождалось дополнительной кровопотерей и не отягощало общего состояния тяжелопострадавших. На 2-ом, отсроченном этапе, после выведения пострадавших из тяжелого состояния, восстановления основных показателей гомеостаза и заживления ран открытых переломов производили накостный или внутрикостный стабильно-функциональный остеосинтез. В третьей группе больных (тяжесть травмы 41-75 баллов по шкале ISS) даже применение малоинвазивных способов остеосинтеза может привести к значительному ухудшению общего состояния и даже к смерти больному. Поэтому, в этой группе больных иммобилизацию переломов производили консервативными мероприятиями (наложение скелетное вытяжения или гипсовой повязки).

Лечение открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой на реанимационном этапе.

1. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей на реанимационном этапе.

Открытые переломы длинных костей конечностей являются абсолютным показанием к срочной операции из-за опасности развития жизнеопасных гнойных осложнений. При политравме сохраняются основные принципы лечения открытых переломов (первичная хирургическая обработка раны, стабильная фиксация костных отломков, восстановление кожных покровов, дренирование послеоперационной раны, антибактериальная, иммуностимулирующая, инфузионно-трансфузионная терапия), но по сравнению с изолированными открытыми переломами имеют место существенные изменения.

1. Тяжелые повреждения головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости в большинстве случаев определяли тяжесть состояния пациентов, требовали экстренных хирургических вмешательств, вследствие чего у 38 больных (15,5%) основной группы нам не удалось произвести первичную хирургическую обработку открытых переломов в первые 6 часов с момента получения травмы. В этих случаях мы производили обкалывание раны с антибиотиками и закрывали рану повязкой с антисептиком. Это позволило отсрочить выполнение первичной хирургической обработки до 24 часов с момента травмы.

2. Большое значение мы уделяли подготовке кожных покровов. Согласно нашим исследованиям кожа пострадавших является резервуаром и источником инфицирования ран, в том числе госпитальными штаммами микроорганизмов. Изучение состава микрофлоры 3-х сегментов конечностей (бедро, голень, стопа) методом «бактотест» на 1, 3, 5 и 10 сутки пребывания больного в стационаре (48 больных) показало, что основу её микробного сообщества составили коагулазонегативные стафилококки, представленные 6-ю видами: Staphylococcus simulans, S.warneri, S.epidermidis, S.hominis, S.saprophyticus, S.auricularis. Средняя обсемененность составила 10-25 колоний на 1 см , что на 90% больше нормы. В связи с этим, необходимы более высокие требования к дезинфекции и изоляции кожных покровов у пострадавших с сочетанной травмой. При большом загрязнении кожи, под наркозом производили мытье поврежденной конечности мыльным раствором, после чего оборачивали конечность бинтом, пропитанным раствором йодопирона или йодоната на 30 минут. После иссечения краев раны проводили изоляцию операционной раны стерильной пеленкой или инцизной пленкой с йобаном.

3. Выбор способа первичной стабилизации открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой зависел от общего состояния пострадавшего, тяжести полученных повреждений, рассчитанных по шкале ISS, наличия сопутствующих повреждений, типа, вида и локализации перелома. Все операции проводили после выведения больного из состояния шока, кроме тех случаев, когда операцию выполняли с целью остановки кровотечения - 10 больных основной группы (4.1%).

После стабилизации гемодинамических показателей, при тяжести полученных повреждений <25 баллов по шкале ISS, отсутствии повреждений головного мозга, органов груди и живота, требующих экстренного оперативного лечения, и наличии простых (тип А по классификации АО) открытых переломах 1-Й степени произвели первичный остеосинтез штифтами с рассверливанием костно-мозгового канала в 29 случаях. В этой же группе больных при наличии оскольчатых и сложных переломов (тип В и С по классификации АО) произвели закрытый, блокирующий остеосинтез гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала в 3-х случаях, а при сочетании диафизарного перелома с внутрисуставным - первичный остеосинтез пластинами АО у 18 больных (всего 50 операций - 16.4%).

В группе пострадавших с тяжестью полученных повреждений 26-41 балл по шкале ISS, производили первичную стабилизацию открытых переломов путем наложения аппаратов наружной фиксации - АНФ (101 операция - 33.1%).

В группе пострадавших, где тяжесть повреждений была более 41 балла по шкале ISS, первичную иммобилизацию открытых переломов осуществляли путем наложения АНФ (22 операции - 7.2%) или вовсе отказывались от раннего оперативного лечения ввиду отрицательного прогноза больного на выживание. Этим пострадавшим производили иммобилизацию переломов гипсовыми повязками (36 переломов -11.8%) или скелетным вытяжением (89 переломов - 29.1%).

4. Послеоперационному дренированию мы уделяли самое тщательное внимание, и оно было выполнено у всех больных с погружным остеосинтезом и при обширных повреждениях мягких тканей, особенно на бедре. Дренирование не было выполнено только у 12,2% пострадавших с точечными и небольшими ранами в зоне перелома, если при рассечении кожи и фасции не было признаков повреждения подлежащих мышц.

5. Антибиотикотерапия являлась «краеугольным камнем» лечения. Она являлась частью общей антибиотикопрофилактики политравмы и начиналась сразу после поступления пострадавшего в реанимационное отделение в соответствии с риском развития инфекционных осложнений. Схема антибактериальной терапии зависела, прежде всего, от группы сочетанных повреждений (1-я группа - все повреждения закрытые, 2-я группа - открытые повреждения без вскрытия желудочно-кишечного тракта, без обширного повреждения и загрязнения мышц, разрывов мочевого пузыря и уретры, с аспирацией, назальной и ушной ликвореей, 3-я группа - открытые повреждения с вскрытием желудочно-кишечного тракта, обширным повреждением и загрязнением мышц конечностей и туловища, множественные инородные тела, открытые травмы с повреждением магистральных сосудов) и факторов риска развития инфекции: 1а - факторы риска отсутствуют; 16 - факторы риска с вероятностью развития инфекции до 50% (возраст старше 60 лет, кома I-II, охлаждение в момент травмы, интубация и искусственная вентиляция легких более 6 часов, сопутствующие терапевтические заболевания); 1в - факторы риска с вероятностью развития инфекции выше 50% (ушибы и ателектазы легких, трахеостомия и искусственная вентиляция легких более 2 суток, аспирация, респираторный дистресс-синдром взрослых). Во 2-ой группе существенное значение имела граммположительная микрофлора, прежде всего стафилококк. Однако при наличии факторов риска 16 и 1в, преобладала граммотрицательная микрофлора. Предпочтение отдавали цефалоспоринам второго, третьего поколения (зинацеф, клафоран), антипсевдомонадным пенициллинам, а при большой площади повреждений и множестве «входных ворот» для инфекции - фторхинолонам и тиенаму. В 3-ей группе использовали антибиотики третьего поколения и выше, активные в отношении граммположительной и граммотрицательной микрофлоры, а также в отношении анаэробов. Антибиотики сочетали с метронидазолом.

6. Профилактика тромбоза глубоких вен (11 В) конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Массивная кровопотеря, большой объём повреждения мягких тканей конечностей, длительная иммобилизация - важные факторы развития тромботических осложнений у больных с политравмой. Профилактику ТГВ и ТЭЛА осуществляли при помощи немедикаментозных, медикаментозных и хирургических мер. Немедикаментозными мерами профилактики тромботических осложнений у больных с политравмой - это сокращение сроков предоперационной подготовки, стабильная фиксация переломов с целью ранней активизации больного. К мерам медикаментозной профилактики тромботических осложнений относим применение антиагрегантов и антикоагулянтов. Выявление ультразвуковой допплерографией «флотирующего» тромба в просвете магистральной вены являлось показанием к ретроградной илеокаваграфии и при подтверждении диагноза - к имплантации "кава"-фильтра. Наиболее эффективными и удобными препаратами для профилактики и лечения тромботических осложнений у больных с политравмой являются низкомолекулярные гепарины (например, фраксипарин) в дозе 0,3-0,6 мл в день до момента подъёма больного с дополнительной опорой на костыли. В дальнейшем больным назначали антикоагулянты непрямого действия и антиагреганты до исчезновения клинических признаков ТГВ. При допплерографическом исследовании должны быть признаки фиксации, рассасывания и реканализации тромба. Ни у одного больного, получавшего фраксипарин, ТЭЛА не было. Фраксипарин не вызывал кровотечения и тромбоцитопении. Также он не усиливал интраоперационного кровотечения.

7. Предупреждение и лечение травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей. У пострадавших с сочетанной травмой в результате обширного повреждения мягких тканей конечностей в кровоток поступают биологически активные вещества - медиаторы иммунных реакций (цитокиньг-интерлейкиньг, фактор опухолевого некроза (TNF&), интерфероны, фибронектин, факторы роста, хемотаксические факторы; эйкосаноиды и др.) чтобы обеспечить защиту организма от агрессии. Однако когда медиаторы образуются в избытке, что характерно для посттравматического воспалительного ответа, происходит деструкция тканей вместо регенерации и интерстициальные отеки вместо локализации повреждающего фактора. Мы разработали способ лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у пострадавших с политравмой (приоритетная справка №2003104603 от 18.02.2003), когда помимо проведения инфузионной, трансфузионной, антибактериальной терапии и стабилизации костных отломков дополнительно вводили Апротинин, в качестве которого использовали Гордокс или Ингитрил. Ингибитор протеаз Апротинин (Гордокс, Контрикал, Ингитрил) инактивирует протеиназы (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин и др.) в плазме крови и тканях организма. Применение Апротинина внутривенно с целью подавления избыточной активности калликреин-кининовой системы, а следовательно, избыточной продукции цитокинов у 65 больных привело к следующим клиническим результатам: снижение температурной реакции, отсутствие послеоперационного отека конечности у 21 пострадавшего (в 44 случаях отек оперированной конечности был минимальный), значительное снижение послеоперационного болевого синдрома у всех больных, что позволило сократить количество введений наркотических анальгетиков в 2 раза, заживление ран первичным натяжением у 62 больных, ограничение распространения некрозов кожи у 3 больных с последующим вторичным заживлением раны.

2. Лечение закрытых переломов длинных трубчатых костей на реанимационном этапе.

Нами проанализированы результаты лечения 138 больных, у которых было 193 закрытых перелома длинных костей конечностей.

Операции при закрытых переломах длинных костей конечностей мы в большинстве случаев выполняли в течение 72 часов с момента травмы, а у части пациентов в сроки от 3 до 10 дней с момента травмы. Среди этих пациентов также можно выделить 2 группы пострадавших. 1-я группа - пациенты, которым абсолютно показана срочная оперативная стабилизация закрытых переломов и 2-я группа - пациенты, которым остеосинтез может быть отложен и выполнен с минимальным риском на профильном клиническом этапе лечения. Абсолютные показания к срочному остеосинтезу возникали у больных с психомоторным возбуждением вследствие ЧМТ, при угрозе перфорации кожи костными отломками, а также в тех случаях, когда требовался интенсивный уход за пострадавшими для спасения их жизни (пострадавшие в коме на ИВЛ, множественные переломы одной или двух нижних конечностей, пострадавшие, страдающие ожирением, в пожилом и старческом возрасте). Здесь первостепенное значение мы придавали стабилизации переломов бедра, которых и было больше всего. Если переломы голени или костей верхней конечности можно иммобилизировать гипсовыми повязками, то добиться правильного положения отломков бедра и удержать их в этом положении консервативными мероприятиями не представляется возможным. К тому же лечение переломов методами скелетного вытяжения значительно затрудняло лечение травм черепа, груди, живота и способствовало возникновению отека головного мозга, более продолжительному течению шока, затрудняло обслуживание больных, приводило к развитию гипостатических осложнений.

По срочным показаниям выполнено 85 операций остеосинтеза у 76 больных. При простых и оскольчатых переломах типа А и В по классификации АО наилучшие результаты получены при стандартном открытом остеосинтезе штифтом (29 операций), а также при интрамедуллярном остеосинтезе штифтом с дополнительной стабилизацией места перелома пластиной (9 операций). Накостный остеосинтез пластинами АО был показан при простых, оскольчатых и сложных переломах в группе больных с сочетанной травмой груди, а также при сочетании диафизарного перелома с внутрисуставным или метафизарным переломом этого же сегмента конечности (24 операции). Проведение погружного остеосинтеза было возможно при тяжести полученных повреждений по шкале ISS < 25 баллов. При этом предпочтение отдавали менее инвазивной технике остеосинтеза. В группе пострадавших с тяжестью полученных повреждений 25-41 балл по шкале ISS, при любом типе закрытых переломах производили первичную стабилизацию переломов путем наложения аппаратов наружной фиксации - АНФ (8 операций), у 11-ти больных произвели закрытый блокирующий остеосинтез. В группе пострадавших, где тяжесть повреждений была более 41 балла по шкале ISS, первичную иммобилизацию закрытых переломов осуществляли путем наложения АНФ (4 операции) или вовсе отказывались от раннего оперативного лечения ввиду крайне тяжелого общего состояния больного.

3.Особенности техники ранней первичной хирургической стабилизации переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации.

Мы разработали технику оперативного вмешательства с применением АНФ, которая отличается в зависимости от типа и вида перелома. При открытых переломах операция включала обязательную открытую репозицию перелома и фиксацию аппаратом наружной фиксации. При закрытых переломах проводили хирургическую иммобилизацию перелома с помощью АНФ без точной анатомической репозиции, но старались устранить ротационные смещения, захождение по длине и выровнять ось конечности, для чего нами разработаны репозиционный узел аппарата и способ фиксации достигнутой репозиции в АНФ (Рац. предложения № 634, 635 от 23.11.95). При простых и оскольчатых переломах (тип А и В по классификации АО) использовали один из видов одноплоскостного АНФ, т.к. это наименее трудоемкая и технически наиболее простая операция, которая занимает не более 25-30 минут. Однако, стабильность односторонней одноплоскостной фиксации сравнительно небольшая, поэтому в группе пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, а также у больных находящихся в коме, на ИВЛ и требующих постоянного интенсивного ухода, для предотвращения развития несостоятельности фиксации АНФ, дополнительно укрепляли перелом путем наложения гипсовой лонгетной повязки. При переломах бедра, особенно в случае оскольчатых и сложных переломов (тип В и С по классификации АО), фиксацию осуществляли двухплоскостными аппаратами наружной фиксации, при которых стабильность фиксации костных отломков была достаточной для активизации больного с дополнительной опорой на костылях даже при двусторонних переломах бедра.

4. Непосредственные результаты лечения открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой (после реанимационного этапа лечения). 1. Летальность. При лечении открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей в основной группе на раннем этапе лечения умерло

66 (17,3%) пострадавших с сочетанной травмой (53 открытых и 34 закрытых перелома длинных костей конечностей). Основными причинами летальных исходов пострадавших с сочетанной травмой в раннем периоде были: шок и кровопотеря, отек и дислокация головного мозга, жировая эмболия; в поздние сроки после травмы - пневмонии, сепсис и тромбоэмболия легочной артерии. Дифференцированный подход к выбору метода раннего остеосинтеза в зависимости от тяжести полученных повреждений, рассчитанных по шкале ISS, позволил в основной группе больных избежать отягощения общего состояния больных в результате проведенной операции и снизить летальность от шока и кровопотери до 2,1% (11% в контрольной группе) и жировой эмболии до 1,3% (3,1% в контрольной группе).

2. Местные инфекционные осложнения. После реанимационного этапа лечения при лечении открытых переломов длинных костей конечностей в основной группе больных глубокие нагноения мягких тканей наблюдали в 17.7% случаев, с исходом в остеомиелит у 2.9% больных. Причем, в группе больных, которым первичную иммобилизацию переломов осуществляли гипсовой повязкой или скелетным вытяжением нагноения ран наблюдали в 22,4% случаев. В группе пострадавших с первичной хирургической стабилизацией переломов аппаратами внешней фиксации нагноения ран возникли в 18,7% случаев. При первичном погружном остеосинтезе глубокие нагноения послеоперационных ран развились у 4-х больных (8%). Таким образом, лучшие результаты достигнуты при первичном погружном остеосинтезе открытых переломов I-II степени. При открытых переломах III степени методом выбора остается использование аппаратов наружной фиксации.

При лечении закрытых переломов процент местных осложнений был несколько выше, чем при изолированных закрытых переломах. Глубокие нагноения операционных ран наблюдали в 3,5% случаев, которые возникли в поздние сроки после операции как проявление септикопиемии (у 2-х больных после операции остеосинтеза, у 1-го пострадавшего при консервативном лечении переломов). Таким образом, более строгие требования к подготовке кожных покровов, обязательное дренирование послеоперационных ран, рациональная антибактериальная терапия, менее инвазивная техника выполнения операции остеосинтеза, медикаментозная защита мягких тканей от интраоперационного повреждения позволили в основной группе больных сократить количество глубоких нагноений ран по сравнению с контрольной группой.

3. Осложнения, связанные с техникой остеосинтеза. При лечении переломов длинных костей конечностей у больных контрольной группы отмечали несостоятельность фиксации при технически правильно выполненном остеосинтезе. Количество этих осложнений составило 37,5%. В основной группе больных для исключения развития несостоятельности внешней фиксации переломов мы применили двухплоскостные или двусторонние АНФ, которые обеспечивают наиболее прочную стабилизацию костных отломков. В случае использования односторонней одноплоскостной внешней фиксации считали необходимым дополнительно фиксировать перелом гипсовой лонгетной повязкой. При выполнении стандартного остеосинтеза штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала дополнительно перекрывали место перелома пластиной, которую фиксировали за один кортикальный слой. Это исключало развитие «телескопирования отломков» при оскольчатых и сложных переломах и ротационных смещений на штифте при простых переломах. При закрытом блокирующем остеосинтезе ни одного случая несостоятельности фиксации костных отломков не наблюдали. В основной группе больных количество осложнений, связанных с несостоятельностью снизилось до 8,2%.

Хирургическое лечение переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе.

В лечении пострадавших, переведенных в отделение сочетанной и множественной травмы, главным являлось лечение осложнений, развившихся в реанимационном отделении, а также первичная медицинская реабилитация повреждений. Поэтому, основными задачами лечения больных с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе лечения были: профилактика и лечение общих неинфекционных и инфекционных осложнений травматической болезни, определение дальнейшей тактики хирургического или консервативного лечения переломов длинных костей конечностей, восстановление основных показателей гомеостаза, заживление ран при открытых переломах, погружной остеосинтез переломов.

1. Общая характеристика больных, переведенных из реанимационного отделения.

Из реанимационного в профильные клинические отделения было переведено 316 больных основной группы. 202 пострадавших имели 245 открытых переломов длинных костей конечностей (92 -иммобилизированных консервативными мероприятиями, 153 -стабилизированных хирургическим путем на реанимационном этапе лечения) и 114 больных, у которых было 157 закрытых переломов (66 -стабилизированных хирургическим путем на реанимационном этапе лечения, 91 - иммобилизированных консервативными мероприятиями). Практически все пострадавшие с сочетанной травмой, которых перевели из реанимационного отделения в профильные клинические отделения, имели общие или местные осложнения, которые определяли тактику и методы лечения повреждений, а при недостаточной диагностике и профилактике вызывали усугубление тяжести состояния пострадавших вплоть до необходимости возвращения их в реанимационное отделение. Наиболее значимые различия между основной и контрольной группами выявлены в частоте развития тромботических и гипостатических осложнений (гнойный трахеобронхит, пневмония, пролежни, цистит). Тактика раннего оперативного лечения в сочетании с медикаментозной профилактикой развития тромботических осложнений и рациональной антибактериальной терапией позволила сократить: угрожающие жизни тромботические осложнения - с 73,8% до 31,9%, циститы - с 43,9% до 25,6%, пневмонии - с 25% до 14,4%, пролежни - с 15,2% до 4,2%.

2. Выбор сроков и методов оперативного лечения открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей на профильном клиническом этапе лечения.

1. Показания к остеосинтезу при открытых и закрытых переломах длинных костей конечностей в отделении сочетанной и множественной травмы.

В отделении сочетанной и множественной травмы из операций восстановительного плана выполняли различные виды остеосинтеза переломов длинных костей конечностей. Показанием для выполнения этих операций являлись: неустраненные смещения костных отломков при консервативном лечении переломов или в стержневых аппаратах наружной фиксации, несостоятельность фиксации после остеосинтеза (переломы винтов Шанца в аппаратах наружной фиксации, миграция или деформация штифтов Кюнчера, ротационные смещения или «телескопирование» костных отломков на штифте), произведенного на реанимационном этапе лечения. Множественные переломы длинных костей конечностей заставляли пострадавшего находиться в вынужденном положении в постели и резко ограничивали его двигательную активность, то это в значительной степени обуславливало развитие или прогрессирование уже развившихся гипостатических осложнений, значительно затрудняло лечение сопутствующих повреждений головного мозга, груди и живота и диктовало необходимость как можно более раннего проведения операций остеосинтеза. К тому же выполненный в ранние сроки остеосинтез является профилактикой развития контрактур суставов. С другой стороны, переломы длинных костей конечностей отягощают общее состояние пострадавших, требуют применения специальных методов лечения и в последующем являются основной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности. Поэтому, операции остеосинтеза переломов костей конечностей необходимо было производить в максимально ранние сроки с момента получения травмы, и они являлись основной частью медицинской реабилитации пострадавших с сочетанной травмой.

На основании анализа оперативного лечения пострадавших в контрольной группе, где использовали стандартные погружные методы остеосинтеза, мы определили «допустимые» показатели гомеостаза, при которых выполнение открытого погружного остеосинтеза штифтами с рассверливанием костномозгового канала или пластинами АО не приводило к отягощению общего состояния больных. Отступление от этих правил в 7 случаях привело к необходимости перевода больного после операции остеосинтеза в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии, а в 2-х случаях закончилось летальным исходом.

Допустимые показатели для проведения стандартного погружного остеосинтеза. Общее состояние больных - удовлетворительное. Температура тела должна быть нормальной при двукратном измерении в течение суток или субфебрильной при вечернем измерении. На ЭКГ -изменения миокарда умеренные, тахикардия - не более 90 ударов в минуту. При рентгенографии грудной клетки легочные поля прозрачные, без очаговых воспалительных изменений. Допускали незначительную подкожную эмфизему и малый гидроторакс (жидкость в пределах синуса). Гемоглобин крови должен быть не менее 100 г/л, леикоцитоз - не выше 9' 109/л., СОЭ - не более 40 мм/час, общий белок -не менее 65 г/л, альбуминов - не менее 35 г/л, калий - в пределах 3-4,5 ммоль/л, натрий - 130-145ммоль/л, рН - в пределах 7,3-7,45; ВЕ+0,5; р02 - 35-45 мм.рт.ст.; рС02 - не выше 40 мм.рт.ст. На оперируемой конечности кожные покровы чистые, без ссадин, кровоподтеков, фликтен.

В основной группе больных, где в большинстве случаев мы использовали малоинвазивные методы остеосинтеза. При выполнении малоинвазивного закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала или менее инвазивного остеосинтеза пластинами АО допускали наличие субфебрильную температуру тела, наличие небольшого гидроторакса. Уровень гемоглобина не менее 80г/л. Наличие кровоподтеков, ссадин, гранулирующих ран на оперируемой конечности не являлось противопоказанием к операции. Таким образом, ввиду малой травматичности малоинвазивных погружных способов остеосинтеза, которые не сопровождаются большой кровопотерей, противопоказания к операции значительно сокращались. Соответственно сокращались и сроки выполнения этих оперативных вмешательств. Так, если стандартный остеосинтез штифтами с рассверливанием костномозгового канала или пластиной АО в группах пострадавших с тяжелой сочетанной травмой мы выполняли не ранее чем через 3 недели с момента получения травмы (контрольная группа), то при использовании современных малоинвазивных технологий, остеосинтез выполняли в первые 10 дней с момента получения травмы (основная группа) без отягощения общего состояния тяжелопострадавших.

2. Пути и средства снижения интароперационной кровопотери при выполнении остеосинтеза в ранне-отсроченном порядке.

Первый путь, по которому мы пошли в решении этой проблемы, была разработка и внедрение способа реинфузии крови, выделившейся по дренажу от места операции (после остеосинтеза переломов костей конечностей). Этот метод мы использовали у 144 больных с политравмой при выполнении стандартного погружного остеосинтеза.

Второй путь стал возможен с появлением аппаратов для интраоперационной реинфузии крови и дежурной бригады трансфузиологов, когда во время операции открытого погружного остеосинтеза производили сбор крови из операционной раны, трансфузиологи производили ее переработку (аппаратное отмывание или фильтрацию, в зависимости от типа аппарата) и возвращали ее больному. Кроме того, для реинфузии «дренажной» крови мы также стали использовать аппаратную переработку. Применение этих способов реинфузии крови при операциях остеосинтеза костей конечностей у пострадавших с политравмой позволило более безопасно, без риска для жизни тяжелопострадавшего, выполнять сложные виды погружного остеосинтеза, а также сократить использование консервированной донорской крови и ее компонентов в 2 раза.

Третий путь - это применение современных малоинвазивных погружных способов остеосинтеза, которые не сопровождаются дополнительной кровопотерей. Выполнение малоинвазивного погружного остеосинтеза даже в ранние сроки с момента получения травмы не ухудшает общего состояния тяжелопострадавших. С 1998 года нами выполнено 109 операций закрытого блокирующего остеосинтеза длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде сочетанной травмы. При выполнении такого вида оперативного вмешательства ограничивались трансфузией плазмы крови. Переливание эритроцитарной массы произвели только у 3-х больных при одномоментном остеосинтезе 3-х сегментов конечностей.

Четвертый путь — это использование пневматических жгутов при операциях накостного остеосинтеза пластинами АО при сочетании диафизарного и внутрисуставного перелома, когда использование закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала не представляется возможным. Использование пневматических турникетов позволяло бескровно выполнить оперативное вмешательство, а кровь, выделившуюся по дренажу от места операции в раннем послеоперационном периоде переработать на аппарате «Haemocell» и реинфузировать обратно больному. Однако, использование пневматического турникета при выполнении остеосинтеза возможно только при локализации перелома в нижней трети диафиза бедра или области коленного сустава. При локализации перелома в с/з, в/з диафиза, а также в вертельной области бедра применение существующих пневматических жгутов невозможно, т.к. турникет располагается в области предполагаемого операционного разреза. Поэтому, мы разработали пневматический паховый жгут с контролируемым наддувом манжеты и обеспечивающего бескровное выполнение операций в области с/з и в/з диафиза бедра (Патент на изобретение № 2214800 от 27.10.2003). Мы применили пневматический паховый жгут при операциях стандартного погружного остеосинтеза переломов в/з бедра у 23 больных, что позволило выполнить эти оперативные вмешательства в ранние сроки с момента получения травмы без ухудшения общего состояния этих тяжелопострадавших.

Таким образом, использование различных методов реинфузии крови, применение современных малоинвазивных способов остеосинтеза переломов или стандартных способов остеосинтеза, выполняемых под пневматическими турникетами с последующей реинфузией «дренажной» крови позволяют сократить сроки предоперационной подготовки, снизить риск выполнения оперативного вмешательства у пострадавших с сочетанной травмой, что особенно актуально у больных со сложными, многоскольчатыми переломами длинных костей конечностей, когда для остеосинтеза требуются специальные сложные фиксаторы, большой опыт и высокая квалификация оперирующего хирурга.

3. Лечение открытых переломов у пострадавших с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе лечения 98 больных основной группы, у которых было 128 открытых переломов длинных костей конечностей, потребовали оперативного сопоставления и фиксации отломков в отсроченном периоде. Это больные, у которых первичная иммобилизация открытых переломов была произведена консервативными мероприятиями и когда, наложенный на реанимационном этапе лечения АНФ требовал смены вида фиксации перелома. Введение в практику более прочных схем монтажа АНФ (двухсторонние, двухплоскостные) у 56 больных (67 открытых переломов) не потребовали дополнительного хирургического лечения. У этих пострадавших АНФ явился окончательной мерой стабилизации костных отломков, т.е. выживаемость АНФ составила

65%, что значительно выше, чем в контрольной группе (22,9%). В группе наиболее тяжелых больных с первичной иммобилизацией открытых переломов гипсовой повязкой или скелетным вытяжением после заживления ран произведен открытый погружной остеосинтез штифтами с рассверливанием костномозгового канала - 28 операций

21.8%), накостный остеосинтез пластинами АО - 25 (19.5%), закрытый, блокирующий остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала - 26 (20.3%). В группе пострадавших (31 больной, у которых было 36 открытых переломов), которым первичную стабилизацию переломов осуществляли аппаратами наружной фиксации, на 2-м этапе лечения возникла необходимость в смене способа фиксации перелома в связи с наличием неустраненного большого смещения костных отломков при сложных и многооскольчатых переломах или нагноении вокруг мест выхода винтов Шанца. В этих случаях считали методом выбора закрытый, блокирующий остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала. После заживления ран производили демонтаж аппаратов и погружной остеосинтез штифтами с рассверливанием костно-мозгового канала у 2-х больных (1.6%), остеосинтез пластиной у 7-ми (5.4%) и закрытый блокирующий остеосинтез гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала в 21 случае (16.4%). В 6-ти случаях (4.7%) стержневые аппараты наружной фиксации заменены аппаратами Илизарова. У 1-го больного с переломами обоих бедер (0.8%), фиксированными стержневыми аппаратами наружной фиксации на 2-е сутки после травмы развился тромбоз подколенных артерий, конечности признаны нежизнеспособными и ему выполнены ампутации обоих бедер.

Ранняя смена фиксации также необходима для ранней мобилизации мышц и суставов оперированной конечности, что является профилактикой развития гипотрофиии мышц и контрактур суставов, т.к. АНФ в той или иной степени ограничивают возможность должным образом заниматься лечебной гимнастикой.

4. Непосредственные исходы лечения открытых переломов длинных костей конечностей у больных с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе.

После проведенного второго этапа лечения в основной группе больных глубокое нагноение ран развилось в 7,5%: в 3-х случаях после остеосинтеза пластиной, в 3-х - после остеосинтеза штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала, и у 2-х больных после закрытого, блокирующего остеосинтеза. В 6-ти случаях с гнойным процессом удалось справиться. В 1.9% случаев развился остеомиелит.

Из числа больных основной группы, которым не выполнен второй этап, у 13 пациентов сформировались ложные суставы. У 3 больных с ложными суставами, осложненными гнойной инфекцией, произвели наложение аппаратов Илизарова с кожной пластикой. У 6 больных при отсутствии гнойной инфекции произвели остеосинтез пластиной АО с костной пластикой и 4 больным выполнили костную пластику с фиксацией гипсовой повязкой. В 11 случаях достигли сращения переломов.

В контрольной группе больных, которым был произведен погружной остеосинтез, глубокое нагноение развилось у 4-х больных (9,3%), с исходом в остеомиелит в 2-х случаях (4,6%). В 20-ти случаях, когда на втором этапе лечения внешнюю фиксацию применяли уже при осложненных гнойной инфекцией открытых переломах, у 17-ти пострадавших удалось купировать гнойный процесс. В 3-х случаях развился остеомиелит. Ложные суставы сформировались у 6-ти больных.

5. Ранний остеосинтез закрытых переломов у больных с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе лечения.

У 68 пострадавших основной группы, где не было абсолютных показаний к срочным операциям, остеосинтез переломов был выполнен в период с 3 - 10 сут. с момента травмы в ранне-отсроченном порядке, когда можно было тщательно спланировать операцию, обеспечить наилучшие условия для первичного заживления и высокую стабильность остеосинтеза. Все эти пациенты имели политравму без ведущего повреждения, сочетанную травму ОДА в виде множественных переломов и сочетания травм конечностей с закрытой травмой груди и переломами таза. Травма головного мозга выражалась в виде ушибов легкой и средней степени тяжести.

Вследствие высокоэнергетической травмы характер переломов у 25,9% пострадавших носил сложный характер (тип С по классификации АО), оскольчатый - 41% (тип В по классификации АО), переломы конечностей в сочетании с переломами таза были у 38 больных. Местное повреждение кожных покровов в зоне перелома в виде гематом, кровоподтеков, ссадин отмечены у 28 больных. Практически все пациенты были переведены из реанимационного отделения с теми или иными осложнениями. Все это определяло значительно более высокий риск остеосинтеза по сравнению с изолированными переломами по «классическим канонам» и требовало его переноса на более отдаленный срок. Подготавливая больного к операции открытого погружного остеосинтеза штифтами с рассверливанием костномозгового канала (18 операций) или пластинами (28 операций) мы не добивались полного восстановления всех показателей гомеостаза, а оперировали при «допустимых» показателях с использованием средств уменьшающих интраоперационную кровопотерю (различные варианты реинфузии крови, использование пневматических турникетов). Возможности остеосинтеза значительно расширялись при использовании закрытого блокирующего остеосинтеза (42 операции), который можно считать методом выбора при лечении пострадавших с политравмой, поскольку он не сопровождался кровопотерей, обеспечивал прочную фиксацию перелома и позволял в максимально ранние сроки после операции активизировать больного. При выполнении закрытого, блокирующего остеосинтеза допускали наличие кровоподтеков, ссадин, фликтен.

Закрытый блокирующий остеосинтез бедра у пострадавших с сочетанной травмой производили с использованием ортопедического стола, в положении больного на спине по стандартной методике. Закрытая репозиция перелома бедра наиболее тяжелая при простых (тип А), наиболее простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения вскрытия костно-мозгового канала и введения штифта давали максимальную тракцию на ортопедическом столе при этом максимально приводили оперируемую ногу. После введения UFN в дистальный отломок на 3-4 см устраняли угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. После проведения дистального блокирования при простых и оскольчатых переломах (тип А и В) обязательно создавали компрессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок. После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (тип В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.

Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости производили в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутом в коленном суставе, под углом 90 градусов, поврежденной конечности, либо для предварительной репозиции перелома использовали большой дистрактор. Другим ключевым моментом операции закрытого блокирующего остеосинтеза является блокирование гвоздя в канале. Для дистального блокирования используют рентгенпрозрачные насадки на дрель с прицельным устройством или применяют метод «свободной руки». Отрицательным моментом этих методик является дополнительная лучевая нагрузка на оперирующего хирурга и персонал операционной. Мы разработали направитель для дистального блокирования гвоздей без рассверливания костно-мозгового канала приоритетная справка № 2003104398 от 14.02.2003), который позволяет выполнить дистальное блокирование без использования ЭОПа. Мы выполнили 25 таких остеосинтезов в срочном порядке, без использования ортопедического стола и ЭОПа, таким образом, значительно снизив лучевую нагрузку на персонал операционной.

6. Непосредственные исходы лечения закрытых переломов длинных костей у пострадавших с сочетанной травмой на профильном клиническом.

В основной группе больных глубокие нагноения наблюдали у 1-го больного после остеосинтеза бедра штифтом и большеберцовой кости пластиной АО (2,1% от количества операций, выполненных на профильном клиническом этапе лечения). Гнойный процесс удалось купировать. После закрытых блокирующих остеосинтезов закрытых переломов местных воспалительных осложнений не наблюдали.

В контрольной группе больных глубокие нагноения послеоперационных ран наблюдали в 3-х (4,7%) случаях (остеосинтез бедра пластиной АО - 1, остеосинтез бедра штифтом -1, остеосинтез голени пластиной АО - 1), в одном случае закончившийся развитием остеомиелита.

Средний срок стационарного лечения у больных основной группы составил 41,17+18,28 день, в том числе в реанимационном отделении 4,07+3,65, в контрольной группе - 58,53+18,81 суток, в том числе в реанимационном отделении 4,75+3,87.

Таким образом, в группе больных, у которых отсутствуют абсолютные показания к срочному остеосинтезу закрытых переломов, последний может быть произведен в сроки 3-10 сутки с момента травмы с минимальным риском с использованием малотравматичных, малоинвазивных способов остеосинтеза, не дожидаясь восстановления основных показателей гомеостаза и кожных покровов от ссадин и кровоподтеков. В тех случаях, когда невозможно применить малоинвазивные способы остеосинтеза можно выполнить стандартный погружной остеосинтез в эти же сроки, но с обязательным использованием способов уменьшающих интраоперационную кровопотерю.

Послеоперационное ведение больных с сочетанной травмой после остеосинтеза переломов длинных костей конечностей

В отличие от больных с изолированными переломами костей конечностей при сочетанной травме сопутствующие повреждения головного мозга, позвоночника, груди, живота и таза в значительной степени определяют сроки и объем активизации пострадавших. Наибольшее значение имели повреждения головного и спинного мозга, когда пациенты находятся с состоянии комы или сопора, имели параличи и парезы.

Послеоперационное положение пациента. После операций остеосинтеза длинных костей конечностей укладывали пациентов в постели, так чтобы оперируемый сегмент конечности находился в приподнятом положении (выше уровня сердца) со среднефизиологическим углом сгибания в суставах конечности.

Лечебная физкультура. У пострадавших, находящихся в коме или сопоре, которые не контролируют свои действия и не могут выполнять указания врача, большое значение имеют занятия с инструктором по лечебной физкультуре и среднего медицинского персонала, которые 2-3 раза в час меняли положение больного в кровати (поворот на бок, на живот), осуществляли ранние пассивные движения в крупных суставах конечностей, делали вибромассаж грудной клетки, придавали пострадавшему сидячее положение (если это не противоречило лечению сопутствующих повреждений). У больных находящихся в ясном сознании начинали пассивные движения во всех суставах конечностей, начиная со 2-го дня после операции, активные движения -через 3-5 дней, когда значительно уменьшались послеоперационные боли. При переломах дистального отдела бедра ногу укладывали на электромеханический тренажер, который осуществляет непрерывные пассивные движения в суставе по заданной программе. Подъем с постели. Сроки подъема больного на костыли определяли в зависимости от того, какой сегмент конечности был оперирован с одной стороны и от наличия других повреждений (ЧМТ, переломы костей таза, вертлужной впадины, позвоночника и т.д.) и осложнений сочетанных травм с другой стороны, которые в значительной мере лимитировали сроки активизации пострадавших в вертикальное положение. При односторонних переломах бедра, голени и отсутствии воспалительных явлений в области оперированной конечности разрешали подъем с дополнительной опорой на костыли через 7-8 дней после операции, после спадения послеоперационного отека и после выполнения ультразвуковой допплерографии (для исключения тромбоза вен нижних конечностей). В случаях, когда были произведены остеосинтезы обеих нижних конечностей, т.е. отсутствует опорная нога, подъем на костыли откладывали на 8 -12 недель, до появления клинико-рентгенологических признаков консолидации переломов. Этим пострадавшим разрешали сидеть на кровати, обучали приемам самообслуживания и передвижения на кресле-каталке.

Последующее ведение больных и нагрузка на оперированную конечность.

Последующее ведение больных и добавление осевой нагрузки на оперированную конечность во многом зависели от типа перелома, способа его фиксации и наличия клинико-рентгенологических признаков консолидации перелома. Наиболее раннюю нагрузку мы давали при выполнении закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала. При этом способе остеосинтеза только у 2-х больных сформировались умеренные контрактуры коленных суставов. У остальных пациентов отмечали быстрое и полное восстановление движений в суставах конечностей. При остеосинтезе пластиной АО стойкие контрактуры суставов сформировались у 12 (12,5%) больных основной группы. Замедленная консолидация переломов отмечена у 136 (35,6%) больных основной группы. У 36 больных, оперированных с помощью закрытого блокирующего остеосинтеза, произвели динамизацию статического блокирующего остеосинтеза, после чего переломы срослись. В 29 случаев, динамизацию выполнить не успели и у этих пациентов произошли переломы блокирующих винтов. Однако это не повлияло на исход травмы. Переломы срослись. У 2-х пациентов произошли переломы блокирующих гвоздей. Этим больным произвели удаление сломанных винтов и повторный остеосинтез. Деформации и переломы фиксаторов (штифтов, пластин АО) наблюдали у 8-ми больных (8,3% от всех операций остеосинтеза пластиной), что потребовало повторного остеосинтеза с костной пластикой. В контрольной группе больных контрактуры крупных суставов сформировались у 14 больных (28%). Замедленную консолидацию наблюдали у 71 (43,2%) пострадавшего контрольной группы, что привело к деформации или перелому фиксаторов (штифтов, пластин АО) - у 9-ти (18%) больных.

Таким образом, ранний остеосинтез переломов длинных костей конечностей и разработанные схемы послеоперационного ведения больных позволили сократить развитие контрактур крупных суставов с 28% до 14% и количество случаев замедленной консолидации переломов с 43,3% до 35,6%.

Оценка отдаленных результатов лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой.

Отдаленные трудовые и функциональные исходы лечения изучены у

342 (238 пострадавших основной группы, 105 - контрольной группы) больных с сочетанной травмой в сроки от 8 месяцев до 5 лет.

Изучение функциональных и анатомических исходов сочетанных травм позволяет оценить качество диагностики и лечения, выявить степень влияния повреждений различных областей организма пострадавшего на восстановление общей и профессиональной трудоспособности. Большая часть пострадавших основной и контрольной группы вернулась к своему труду и выполняла работу различного профиля - от интеллектуального до тяжелого физического (плотник, грузчик). Трудоспособность снизилась у 19,3% пострадавших основной группы и 26,7% больных контрольной группы. Ведущей причиной утраты трудоспособности были последствия травмы опорно-двигательного аппарата (контрактуры суставов, остеомиелит, парезы периферических нервов и т.п.) и травмы ЦНС (последствия тяжелых ушибов головного мозга с очаговой симптоматикой и вегетативными расстройствами). В значительно меньшей степени (4 из 342 обследованных) влияла на снижение трудоспособности травма грудной клетки и травма органов брюшной полости. Таким образом, повреждения ОДА требуют последовательной и очень трудоемкой реабилитации в стационарных условиях. Больные, перенесшие тяжелую ЧМТ с расстройствами функции ОДА и психической сферы, подлежат неврологической и психической реабилитации. Функциональное восстановление пострадавших с ведущими травмами груди и живота в подавляющем большинстве случаев проходило самостоятельно и отдаленный исход этих повреждений удовлетворительный. Это связано с большими функциональными резервами органов дыхания, кровообращения и пищеварения.

Для оценки функциональных исходов лечения переломов длинных костей конечностей использовали схему Neer-Grantham-Shelton. По этой схеме производили по 6-ти параметрам и в зависимости от их выраженности: боль (нет - 20 баллов, непродолжительная или метеотропная - 16, после нагрузки - 12, вызванная ограничением функции конечности - 8, постоянная или ночная - 0-4); анатомия (мышечная гипотрофия - 15 баллов, 5° девиации либо 0,5 см. укорочения - 12 баллов, 10° девиации либо 2 см. укорочения - 9 баллов, 15° девиации либо 3 см. укорочения - 6 баллов, консолидация с деформацией — 3 балла, ложный сустав или присоединение инфекции -0); функция (так же, как до травмы - 20 баллов, небольшое ограничение — 16, ограничение (использование перил) - 12, выраженное ограничение (ходьба с тростью) - 8, использование костылей или ортеза - 0-4); объем движений в суставах (норма или 135° - 20 баллов, 100° - 16 баллов, 80° -12 баллов, 60° - 8 баллов, 40° - 4 балла, 20° и менее - 0); рентгенологические данные (практически норма — 15 баллов, 5° девиации или 0,5 см. смещения - 12 баллов, 10° девиации или 1 см. смещения - 9 баллов, 15° девиации или 2 см. смещения - 6 баллов, консолидация с деформацией - 3 балла, диастаз мыщелков при внутрисуставных переломах, артроз - 0); работоспособность (так же, как до травмы - 10 баллов, сохранена, но имеются затруднения - 8 баллов, нарушена - 6 баллов, легкий труд - 4 балла, неработоспособен - 0-2). Хорошим результатом считали, если при обследовании больного в соответствии с представленной схемой оценка составляла не менее 70 баллов. Удовлетворительному результату соответствовал результат 3069 баллов. Неудовлетворительному исходу лечения соответствовала оценка менее 30 баллов.

В основной группе больных хорошие функциональные результаты лечения отмечены у больных 115 (48,3%), удовлетворительных -88 (37%), неудовлетворительных - 35 (14,7%). В контрольной группе: 35 (33,3%) хороших, 39 (37,2%) - удовлетворительных и 31 (29,5%) -неудовлетворительных исходов.

Таким образом, разработанная нами система раннего оперативного лечения открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой оказалась эффективной и позволила получить 85,3% хороших и удовлетворительных результатов лечения у больных основной группы, что почти на 14,8% больше, чем у пострадавших контрольной группы.