Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности циркуляции вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки (К-КГЛ) в Республике Таджикистан

На правах рукописи ПИРОВ АБДУЛЛО ПИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЦИРКУЛЯЦИИ ВИРУСА КРЫМСКОЙ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (К-КГЛ) В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте профилактической медицины МЗ РТ (директор - засл. деят. науки и техники РТ, проф. Ф.И. Одинаев) и в Научно-исследовательском институте молекулярной биологии Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор» МЗ РФ.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки и техники РТ, доктор медицинских наук, профессор Одинаев Фарход

Исматуллаевич

доктор биологических наук Тишкова Фарида

Хаматгалиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лукьянов Николай Борисович

доктор медицинских наук, доцент

Рахмонов Эркин Рахмонович

Ведущая организация: ГУ НИИ вирусологии им.

Д.И.Ивановского РАМН.

Защита диссертации состоится

» 2005г. в «'' »

часов на заседании диссертационного сс^ета К 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуапи ибни Сино по адресу: 734003, г.Душанбе, пр.Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ им.Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г.Душанбе, пр.Рудаки, 139.

Автореферат разослан « ' ' » _ "Г 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент /л /

И. А. Кенджаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) - острое вирусное природно-очаговое заболевание человека, сопровождающееся интоксикацией, геморрагическим синдромом и высокой летальностью.

Вирус ККГЛ относится к роду Nairovirus семейства Bunyaviridae, геном вируса представлен 3 фрагментами одноцепочной кольцевой РНК отрицательной полярности. Основным резервуаром вируса в природе и источником инфекции является около 27 видов и подвидов иксодовых клешей, передающих вирус своему потомству трансвариально и по ходу метаморфоза. Временным резервуаром вируса служат животные - крупный рогатый скот, козы, овцы на которых эти клещи паразитируют. Инфицирование человека происходит через укусы иксодовых клещей, при прямом контакте с больным (чаще заболевают медицинские работники и члены их семей) и через кровь инфицированных животных (при забое и разделке туш).

Вирус ККГЛ и вызываемое им заболевание выявляется в большинстве стран Африки, Азии и Европы с теплым или жарким климатом. Число стран, где выявлена циркуляция возбудителя ККГЛ, достигает четырех десятков. Природные очаги и клинические случаи ККГЛ ежегодно регистрируются в южных районах Таджикистана. На территории республики ранее установлена широкая циркуляция вируса ККГЛ (Пак Т.П., 1975, Данияров O.A., 1977, Тишкова Ф.Х, 1994). В последние 15 лет, в связи с известными причинами, масштабы обследования территории Республики Таджикистан на предмет циркуляции арбовирусных инфекций, в том числе ККГЛ, резко снизились. Вместе с тем в этот период времени произошли существенные изменения антропогенной нагрузки на природные биоценозы, структуры животноводческого комплекса, а также ландшафтных границ и характеристик гидрологической сети в результате локального максимума температур на планете, пришедшего как раз на последнее десятилетие.

В Таджикистане после 1991г. циркуляция вируса ККГЛ продолжается с прежней интенсивностью. Участились случаи заболевания от больных и отмечены заражения при убое и разделке туш больных коров. Контактные заболевания обычно протекают тяжело с обильными кровотечениями и часто заканчиваются

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИЬЛИОТЕКА С.П»тсрбург 2Ö0ÖPK

летальным исходом. В девяностых годах прошлого столетия в южных районах Таджикистана зарегистрировано более 100 случаев ККГЛ, вероятно, их гораздо больше. Летальность при этом в отдельные годы достигала 60%, что является серьезным основанием для более серьезного надзора за природными очагами этой инфекции.

При ККГЛ, особенно с легкими формами течения болезни, решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Необходимость существенного улучшения диагностической службы объясняется важностью более быстрого и эффективного выявления заболеваний и оперативной оценки эпидситуации в целях своевременного проведения противоэпидемических мероприятий. В настоящее время появились методы, позволяющие выявлять различные компоненты вируса в пробах (антиген, РНК). Разработанные модификации ИФА позволяют определять все или ^М отдельно. Это необходимо для ранней диагностики, которая помимо антигена, может быть основана на обнаружении специфических ^М антител отдельно.

Данные о заболеваемости ККГЛ в Республике Таджикистан в последние годы не были отражены в литературе, не дано клинической оценке результатам серологических и вирусологических исследований, нет единого мнения о тактике лечения этих больных.

В этой связи возобновлены комплексные исследования природных очагов ККГЛ.

Цель исследования. Изучение современных особенностей циркуляции вируса ККГЛ на территории Республики Таджикистан для дальнейшей разработки мер, направленных на диагностику, лечение и профилактику ККГЛ в республике.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние природных факторов на характер циркуляции вируса ККГЛ.

2. Изучить вирусофорность клещей в природных очагах ККГЛ методами ИФА и ОТ-ПЦР.

3. Провести вирусологическое и серологическое обследование больных ККГЛ, с подозрением на ККГЛ и контактных с ними, изучить динамику различных типов антител у больных ККГЛ

4. Описать основные формы течения инфекций, вызываемых вирусом ККГЛ, исходов и прогноза при них.

5. Изучить уровень и структуру гуморального иммунитета к вирусу ККГЛ у людей и сельскохозяйственных животных на основе ИФА.

6. Разработать меры профилактики и локализации эпидемических вспышек ККГЛ в Республике Таджикистан.

Научная новизна. Впервые в Таджикистане методами (ИФА и ОТ ПЦР) выявлены антиген и РНК вируса ККГЛ в клещах Нуа1отта апайНсит.

Пополнена научная коллекция вирусов оригинальными штаммами вируса ККГЛ, выделенных в Республике.

Изучена динамика различных видов антител, выявляемых в серологических реакциях. Определены критерии специфической диагностики ККГЛ. Показана эффективность ИФА по выявлению антигена вируса ККГЛ и иммуноглобулинов класса М методом МАС-ЕЫБА в ранние сроки в сыворотках крови больных.

Установлено соотношение различных клинических форм заболевания: выявлены легкие формы контактных заражений без кровотечений, лишь с розеольной сыпью и без нее. При этом у заболевших отмечено присутствие ранних специфических антител класса М.

Дана сводка ККГЛ на основании регистрации заболеваемости, изоляции возбудителя и серологических исследований.

Изучены эпидемиологические особенности вспышек и иммунологическая структура к вирусу ККГЛ.

Практическая ценность исследований. В государственную коллекцию вирусов ГУ НИИ вирусологии им.Д.И.Ивановского депонированы штаммы вируса ККГЛ, которые используются для получения диагностических тест-систем.

Установление соотношения зараженных и незараженных клешей позволяет проводить оценку эпидемической напряженности очага инфекции и прогнозировать уровень заболеваемости.

Разработана эффективная тактика специфической диагностики ККГЛ, основанная на применении метода ИФА и его варианта МАС-ЕЬВА (для выявления 1{*М). Эти методы позволяют проводить экспресс-диагностику заболевания, что, в свою очередь, дает возможность выбора тактики лечения больных.

Выявленные случаи инфицирования людей при забое сельскохозяйственных животных, а также особенности контактных заражений ККГЛ без кровотечений должны учитываться в эпидемиологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту. Очаги ККГЛ в настоящее время приурочены к низкогорной и предгорной зонам, в которых развито животноводство с круглогодичным выпасом скота «

вблизи населенных мест, что способствует созданию стойких клещевых очагов при наличии тепловых условий.

Эндемическими очагами ККГЛ в Таджикистане являются Дангаринский, Турсунзадевский, Рудаки, Темурмалик и Бальджуванский районы, при этом в Дангаринском районе заболевание регистрируется ежегодно.

В очагах ККГЛ возбудитель выявляется регулярно у фоновых видов иксодовых клещей Нуа1отша апаЬ>Нсит. Средняя зараженность клещей вирусом составляет 1,13%, при этом у клещей снятых с сельскохозяйственных животных вирусофорность в 3 раза выше, чем собранных с дувала.

Серологическая разведка показала циркуляцию вируса ККГЛ не только в южном, но и в северной и центральных частях Республики Таджикистан. Иммунная прослойка населения по республике в среднем составила 1,98%, по регионам: в Южном- 2,2%, в Центральном - 3,2% и в Северном - 1,1%; среди сельскохозяйственных животных (коров и овец) по Южному региону: 3,2% и 1,7%, Центральному - 0,6% и 1,2% , Северному - 0,7% и 0,7% соответственно.

Заболевания людей регистрируются только в южном Таджикистане, где за 1991-2004 гг. в 13 районах учтено 152 случая '

ККГЛ. Летальность при этом составила 23,7%, в отдельные годы достигала 60%. В клинической картине ККГЛ преобладают тяжелые (54,1%) и среднетяжелые (29,2%) формы заболевания. Легкие формы составили 16,7%. Возможно течение ККГЛ и без геморрагического синдрома (8,3%), а также наличие инаппарантных форм. У детей ККГЛ протекает, как и у взрослых: с лихорадкой, геморрагическими проявлениями, поражением различных органов и систем и характерными для этого вида заболевания изменений со стороны крови.

Серологическая экспресс-диагностика ККГЛ может основываться на результатах однократного обнаружения методом МАС-Е1Л8А специфических ^М в сыворотках крови, взятых в острый период заболевания.

При обследовании парных сывороток, помимо МАС-Е1Л8А, можно использовать также ИФА-1{>С и РСК. Для обнаружения диагностически значимых показателей сероконверсии специфических и комплементсвязывающих антител в парных сыворотках крови интервал между взятием первой и второй пробы должен составлять, как правило, не менее 10-14 дней.

В сыворотках крови больных ККГЛ диагностические титры 1{»М к вирусу ККГЛ обнаруживаются уже на 4-5 дни заболевания, достигая максимальных уровней на 10-16 дни (1:6400 - 1:24300).

У населения Таджикистана по сравнению с 80-ми годами произошло увеличение иммунной прослойки в 2,5 раза (0,8% и 1,98%).

Внедрение полученных результатов. Разработаны и внедрены в ряде лечебных учреждений, расположенных в районах эндемичных по ККГЛ, методические рекомендации «Крымская-Конго геморрагическая лихорадка» (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Таджикистан 2 февраля 2005 г.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Ученом Совете Таджикского НИИ профилактической медицины (2004г.), научно-практической конференции, посвященной 70-летию Республиканского научного центра крови (2005г.), заседании Республиканской экспертной проблемной комиссии по теоретическим и медицинским дисциплинам при Таджикском Государственном медицинском университете (2005г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 - методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы (154 источников стран СНГ и 46 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста, включает 25 таблиц и 4 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Представленная работа содержит клинические, эпидемиологические, вирусологические, серологические, паразитологические исследования, осуществленные за период 1991-2004гг.

Проведение всех основных исследований было сосредоточено в Южном Таджикистане, эндемичном по KKTJI: Хатлонская область и районы республиканского подчинения. Проведен анализ природных и социально-экономических факторов формирования очагов ККГЛ. Сыворотки крови крупного рогатого скота (КРС) и мелкого рогатого скота (MPC) были собраны в очагах эндемичных районов по ККГЛ, а также в Северном и Центральном Таджикистане. Сбор клешей осуществляли в течение 2001-2003 г.г. в Рудаки, Дангаринском, Турсунзадевском и Балджуванском районах. Проведен анализ заболеваемости ККГЛ в период с 1991-2004 гг.

Для вирусологических и серологических исследований собрано 448 проб от больных ККГЛ, с подозрением на ККГЛ и контактных с ними из 13 районов южного Таджикистана. Для изучения иммунологической структуры к вирусу ККГЛ было обследовано 2737 сывороток крови от практически здорового населения из различных районов республики. С целью изучения длительности сохранения специфических антител были исследованы сыворотки крови 27 переболевших ККГЛ в разные годы и в разные сроки (от 1 года до 30 лет) из 5 эндемичных районов южного Таджикистана и г. Душанбе. В исследование включены 2 внутрибсшьничные вспышки и 1 вспышка вследствие контакта с больной коровой.

Детально изучены клинические проявления у 24 больных, переболевших ККГЛ в 2003-2004 гг. Среди наблюдавшихся больных мужчин было 15 (62,5%), женщин 9 (37,5%) в возрасте от 12 до 58 лет. Обращено внимание на течение ККГЛ у детей (12 чел) и у 11 больных, заразившихся контактным путем в результате оказания медицинской помощи в больницах г. Турсунзаде и г. Дангары, а также у 9 пациентов, заразившихся при убое и разделке больной коровы в Шаартузском районе. Особое внимание уделено течению ККГЛ без геморрагического синдрома (6 случаев). Сроки и причины летального исхода проанализированы в 36 случаях. У 16 реконвалесцентов

изучены специфические IgM и IgG антитела в динамике (1 месяц, 2 месяца, 3 месяца и 1 год спустя после заболевания KKTJI). Изменения периферической крови изучены у 40 больных. Биохимические показатели крови: билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, общий белок - изучены у 17 больных ККГЛ.

Вирусологическое обследование больных проводили на новорожденных белых мышах путем интрацеребрального заражения по 0,01 мл цельной крови, взятой в остром периоде болезни. Идентификацию выделенных штаммов проводили в РСК и ИФА.

Антигены получали из мозговой ткани инфицированных мышей сосунков путем сахарозно-ацетоновой экстракции (CAA) по описанной ранее методике (D.H.Clarke Casals, 1958) и путем приготовления 10% суспензии на трис-буфере. Иммунные асцитные жидкости (ПАЖ) получали по описанной ранее методике ( С.Я. Гайдамович с соавт.,1974).

Для специфической диагностики заболевания и сероэпидемиологических исследований использовали реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию диффузионной преципитации в агаре (РДПА) и варианты иммуноферментного анализа (ИФА). Для выявления антигена вируса ККГЛ в полевом и клиническом материале использовали иммуноферментную тест-систему (вариант прямого сэндвича) Для выявления специфических IgM-антител использовали метод «захвата» М антител MAC-ELISA. Для выявления IgG-антител - иммуноферментную тест-систему, вариант непрямого сэндвича. Антигенположительные образцы были проанализированы методом биопробы на мышах-сосунках или на культуре клеток SW-13 и, частично, с помощью ОТ-ПЦР- РСК ставили по общепринятой методике с двумя дозами комплемента.

ИФА тест-системы были приготовлены в лаборатории экологии вирусов ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов статистики.

Результаты исследования и и* обсуждение. Пестрая картина природных условий, обусловленная разнообразием ландшафтов, создает различные экологические предпосылки циркуляции вируса ККГЛ на относительно ограниченной территории. Поэтому в

Таджикистане возбудитель этой инфекции распространен весьма мозаично и интенсивность циркуляции ККГЛ в разных местах не одинакова. Основным фактором циркуляции вируса ККГЛ следует считать тепловые условия, необходимые для популяции переносчиков. Так, сумма эффективных температур Е 10° для данного арбовируса составляет 3000° и выше. В пределах таджикской части ареала ККГЛ этот показатель колеблется от 3747° (Гарм) до 5775°(Шаартуз). В свете изложенного следует отметить отсутствие основных переносчиков вируса ККГЛ (иксодовых клещей) на прохладных высокогорных летних пастбищах, хотя ежегодно они заносятся туда скотом.

Очаги ККГЛ выявлены только в низкогорных и предгорных зонах, что обусловлено наличием здесь соответствующих предпосылок, включая интенсивную заклещевленость, чего нет в долинной части республики. Однако циркуляция возбудителя установлена также на территории Северного и Центрального Таджикистана, где больных до настоящего времени выявить не удалось. Отсутствие больных в этих регионах обусловлено, вероятно, ограниченной циркуляцией вируса, сопряженной значительно меньшей численностью Н. апакЖсит (почти в 10 раз), чем в аналогичных ландшафтах эндемичного по ККГЛ южного Таджикистана.

На Памире циркуляция вируса ККГЛ не обнаружена, хотя отдельные его регионы являются потенциально опасными. К числу таких относится Калай-Хумбский физико-географический район, где температурные условия соответствуют оптимуму популяции вируса ККГЛ. Однако особенности ведения животноводства, обусловленные скудностью кормовой базы, препятствуют массовой популяции переносчиков инфекции. Наступление почвенной засухи в этой зоне уже к концу мая приводит к истощению пастбищ, и скот перегоняется на высокогорные луга, где тепловые условия препятствуют развитию переносчиков инфекции.

Таким образом, природные условия, в первую очередь температурные факторы, в сочетании с хозяйственной деятельностью, создают предпосылки для циркуляции вируса ККГЛ и проявления эпидемического процесса.

Для изучения циркуляции вируса ККГЛ в трех очагах ККГЛ южного Таджикистана (Дангаринский район, Рудаки и

Турсунзадевский) было собрано 7414 иксодовых клещей. Из них наиболее массовым видом был Hyalomma anatoJicum - 7088 экз. (95,6%) и лишь 4,5% составили клещи Hyalomma detntum. Исследования клещей, в отличие от прошлых лет, проводили разными методами: иммуноферментным, ОТ-ПЦР и методом биопробы. Методом ИФА на наличие антигена вируса ККГЛ было исследовано 7088 экземпляров клещей H.anatolicum и 326 H.detritum. Всего было проанализировано 710 пулов клещей H.anatolicum и 33 пула клещей H.detritum. В результате исследования было получено 80 антигенположительных пулов из клещей H.anatolicum (табл. 1). Все образцы с клещами H.detritum по результату ИФА были отрицательными. Средняя зараженность клешей в очагах ККГЛ составила 1,13%. Самый высокий процент вирусофорности клещей выявлен у клещей, собранных с домашних животных (КРС) - 1,82. Дополнительное исследование антигеноположительных пулов с использованием метода ОТ-ПЦР показало наличие вирусной РНК во всех положительных по антигену пробах. Кроме того, 7 антигенположительных образца были исследованы методом биопробы, что позволило выделить 3 штамма вируса ККГЛ.

Итак, зараженные вирусом ККГЛ клещи были обнаружены во всех изучаемых нами районах. Процент вирусофорности клещей местами достигает высоких показателей, особенно он высок в местах регистрации заболеваний людей.

Наиболее регулярно антиген вируса ККГЛ выявлялся у фоновых клещей H.anatolicum, причем у клещей снятых с сельскохозяйственных животных вирусофорность была почти в 3 раза выше, чем собранных с дувала. Полученные результаты по уровню вирусофорности клещей H.anatolicum, основного переносчика вируса ККГЛ, говорят об активном состоянии очагов ККГЛ в Дангаринском, Рудаки и Турсунзадевском районах.

Анализ экологии переносчиков вируса ККГЛ в условиях Таджикистана свидетельствует, что очаги этой инфекции носят исключительно антропургический характер, т.е. возбудитель находится в пределах синантропного биоценоза между сельскохозяйственными животными и паразитирующими на них клещами. '

Таблица 1.

Результаты исследований клещей Н.апа^Нсит на наличие _антигена вируса ККГЛ в ИФА._

№ Районы и объекты Всего обследовано Антигенположительные

клещей пулов Число полож. Проб % полож. проб % полож. клещей

1. а. Дангаринский дувал 1320 132 11 8,3 0,83

б. крупный рогатый скот (КРС) 638 64 13 20,3 2,04

в. мелкий рогатый скот (MPC) 330 33 5 15,2 1,5

Всего 2288 229 29 12,7 1,27

2. а. Рудаки дувал 1410 141 10 7Д 0,71

б. крупный рогатый скот (КРС) 750 75 13 17,3 1,7

в. мелкий рогатый скот (MPC) 340 34 4 11,8 1,18

Всего 2500 250 27 10,8 1,08

3. а. Турсунзадевский дувал 1245 125 9 7,2 0,72

б. крупный рогатый скот (КРС) 480 488 8 16,6 1,6

в. мелкий рогатый скот (MPC) 575 58 7 12,1 1,21

Всего 2300 231 24 10,7 1,07

Серологическое обследование сельскохозяйственных животных, по сравнению с вирусологическими исследованиями, позволяет быстро выявлять картину распространения ККГЛ на обширной территории. С этой целью нами из различных регионов южного, центрального и северного Таджикистана было собрано 1979 сывороток крови КРС и 885 сывороток крови MPC. Результаты трехлетнего серологического обследования сельскохозяйственных животных (2001-2003гг.) подтвердили, что ареал возбудителя ККГЛ выходит за пределы региона заболеваний. Уровень иммунной прослойки среди обследованных животных в целом по Южному региону оказался

следующим: у коров - 3,2%, у овец - 1,7%. Иммунные особи в Центральном регионе были выявлены у всех видов обследованных животных, хотя в более низком проценте по сравнению с Южным регионом (0,6% и 3,2% соответственно у коров и 1,2% и 1,7% соответственно у овец). В Северном Таджикистане уровень иммунной прослойки, как у коров, так и овец был одинаковый и составил 0,7%.

Таким образом, иммунные особи животных выявлены не только в районах, эндемичных по ККГЛ, но также в Северном и Центральном регионах республики, где заболевания людей до сегодняшнего дня не отмечены. Кроме того, в Южном Таджикистане процент иммунных особей увеличился почти в три раза, по сравнению с 70 годами прошлого столетия (1,1% и 3,2%).

Эпидемиологические параметры ККГЛ в Таджикистане остаются прежними. Заболеваемость регистрируется только в Южном Таджикистане. С 1991 по 2004 гг. в 13 районах этого региона нами учтено 152 заболевания ККГЛ (рис.1). Летальность при этом составила 23,7%, а в отдельные годы достигала 60%. Наибольшее число заболевших отмечено, когда наб; юдались вспышки вследствие контакта людей с кровью и мясом больных коров (1991г- 17, 1995г.-12), при внутрибольничных вспышках (1993 г. - 8, 2001 г - 26) или вследствие контакта с больным в семье (2002 г. - 17,2004 г -13).

Заболеваемость имеет четко выраженную летнюю сезонность. Самый ранний случай отмечен 18 апреля, а самый поздний 14 октября. Наибольшее число заболевших приходится на июнь, а повторный подъем заболеваемости отмечается в конце июля - первой декаде августа. Это связано с наибольшей численностью и активностью клещей в июле месяце.

Заболевания имеют отчетливый спорадический характер. В течение сезона в одном населенном пункте регистрируется, как правило, не более 1-2 заболевших (если не учитывать контактные заражения). Заболеванию ККГЛ подвержены, в основном, лица трудоспособного возраста, однако, болеют также и дети (12 чел.), и лица старше 60 лет (10 чел.), что свидетельствует о высокой восприимчивости различных возрастных групп к возбудителю ККГЛ. Мужчины болеют чаще, чем женщины, составляя 67,8% от общего числа заболевших.

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Рис. 1. Количество зарегистрированных больных К-КГЛ за 1041-1004 гг.

Все авторы, наблюдавшие больных ККГЛ, пишут, что это заболевание может протекать в тяжелой, среднетяжелой и легкой формах. Среди наших больных преобладали тяжелые формы - 54,1%, с формой средней тяжести было 29,2% и с легкой формой - 16,7%.

Предгеморрагический период зарегистрирован нами у 58,3% больных. Длительность предгеморрагического периода колебалась от 2 до 10 дней, в среднем составила 3,4 дня, чаще всего он длился 3-6 дней (65%). Как и в других очагах ККГЛ, предгеморрагический период у больных в Таджикистане начинался без продромальных явлений остро ознобом, сменялся повышением температуры до 38-40°С. Появлялись сильные головные боли (100%), ломота в теле (83,3%), отсутствия аппетита, слабости, сонливости (88,9%), болей в животе (78,5%), болей в пояснице (64,2%). Нередки были тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи. Частым признаком в этом периоде был жидкий стул.

При объективном осмотре обнаруживались гиперемия кожи лица, шеи и верхнего отдела грудной клетки (77,9%), конъюнктивит (33,3%), склерит (66,7%), гиперемия зева (77,8%), брадикардия, приглушение тонов сердца, сухой обложенный язык.

При изучении характера колебаний температуры у 69,6% зарегистрирована двугорбая температура. Врез температуры наблюдался на 3-5 дни. Длительность лихорадочного периода в неосложненных случаях колебалась от 1 до 12 дней. У 73,9% больных лихорадочный период не превышал 9 дней. У 17,4% он длился 1 -4 дня. Степень снижения (вреза) температуры была различной: у 56,3% больных она снижалась до нормальных и субнормальных цифр, а у 43,7% врез температуры был незначительным. Длительность лихорадочных вторичных волн у 87,5% больных составила 1-6 дней, у 12,5% больных она превышала 7 дней. Установлена связь между временем появления геморрагического синдрома и временем вреза температуры. У 43,7% больных геморрагический синдром развился на фоне апирексии в день вреза температуры, а у 37,5% - на первый день второй лихорадочной волны. Следовательно, снижение температуры при ККГЛ до субфебрильной, нормальной в момент появления кровотечений и геморрагических высыпаний на коже и слизистых является характерным и закономерным для этого заболевания.

У 31,8% больных температура была одновершинной. Средняя продолжительность лихорадки составила 3,3 дня. У 28,6% больных с одногорбой температурой геморрагических проявлений в течение заболевания не было. У 42,8% наблюдалась геморрагическая сыпь на коже и слизистых без кровотечений из внутренних органов, у 14,3% -только кровотечения из внутренних органов без геморрагических высыпаний на коже и у 28,6% больных одновременно регистрировались геморрагии на коже и слизистых и полостные кровотечения.

Геморрагический синдром зарегистрирован у 91,6% больных. Появлялся он чаще на 3-6 день болезни и выражался в виде геморрагической сыпи на коже и слизистых (83,3%), гематом на месте инъекций и в других местах (62,5%) и кровотечений из различных органов (75%). Длились кровотечения от 1 до 9 дней, в среднем 4 дня. Интенсивность кровотечений была различной, у одних больных кровотечения были скудными, а у других - обильными, профузными. •

Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы у больных выражались в приглушенности тонов (45,8%) или глухости тонов (29,1%), относительной брадикардии (70,8%), тахикардии (8,3%), гипотонии (66,6%). Однако у некоторых больных (20,8%) при проявлении выраженных кровотечений относительная брадикардия сменялась тахикардией. Пульс учащался до 120-140 уд/мин. Появление

тахикардии являлось обычно неблагоприятным в прогностическом отношении.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта сводятся к отсутствию аппетита, появлению тошноты, рвоты, болей в животе, дисфункции кишечника и кровотечений из слизистых оболочек. У наших больных патология со стороны желудочно-кишечного тракта занимала видное место (83,3%). Печень у наблюдавшихся больных ККГЛ увеличивалась умеренно у 29,1%, селезенка у 8,3%. Активность аминотрансфераз в разгар заболевания у ряда больных увеличивалась в 2-3 раза, а иногда в 4 раза.

Патологические изменения со стороны мочевыделительной системы у наших больных ККГЛ встречались часто. Они выражались в болях в пояснице (54,2%), иногда очень сильных, напоминающих приступы почечнокаменной болезни (4,2%), положительном симптоме Пастернацкого (29,2%), макрогематурии (29,1%), микрогематурии (41,6%).

У наших больных наблюдались признаки поражения не только центральной нервной системы и ее вегетативных отделов, но и раздражение мозговых оболочек, а также нарушение периферической иннервации. Эти изменения проявляются в виде менингизма, токсического и сосудистого поражения коры и подкорки. Ранним и преобладающим были изменения вегетативной системы, выражающиеся наличием гиперемии кожи и слизистых, сухости во рту, брадикардии, болей в животе, задержки стула или поноса. В тяжелых случаях отмечено возбуждение, которое сменялось потерей сознания, бредом и менингиальными симптомами.

ККГЛ у детей протекала, как и у взрослых, с лихорадкой, геморрагическими проявлениями, поражением различных органов и систем и характерными для этого заболевания изменениями со стороны крови и мочи.

Течение ККГЛ при внутрибольничном заражении мы наблюдали у 9 больных. При изучении внутрибольничных вспышек в двух районных больницах нами отмечено, что почти у всех заразившихся медицинских работников заболевание протекало в легкой форме. У больных, явившихся источником заражения, течение болезни было тяжелым и закончилось летальным исходом. Из 9 заболевших в результате контакта с этими больными в ходе этих вспышек погибла одна операционная медсестра на 5 день болезни при ярко выраженных геморрагических явлениях. У 6 заболевание протекало в легкой форме и у 2- в форме средней тяжести.

Инкубационный период болезни колебался от 2,5 до 9 дней. Минимальный инкубационный период 2,5 суток был у погибшей операционной медсестры. У троих из девяти заболевших ККГЛ протекала без геморрагических проявлений. В двух случаях заболевание протекало без температуры и геморрагических проявлений, что не характерно этому способу передачи инфекции. Диагноз ККГЛ этим больным был поставлен на основании лабораторных данных регистрацией более Чем 4-х кратного нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови вИФА.

При расшифровке вспышки в результате контакта с мясом больной коровы из 11 заболевших 4 погибли. Инкубационный период колебался от 2 до 9 дней. Тяжесть заболевания варьировала от тяжелых форм с полостными кровотечениями до легких. Вспышка была расшифрована при помощи выделения штаммов вируса ККГЛ из крови больных, регистрацией 4-х кратного и более нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови реконвалесцентов.

Период реконвалесценции при ККГЛ проходит обычно медленно. У большинства больных длительность заболевания составляла 20-30 дней. У 12,5% больных (преимущественно с летальным исходом) длительность заболевания не превышала 10 дней. У 16,6% длилась более 30 дней. Тромбоцитопения иногда сохранялась до 2 месяцев. Некоторые больные после выписки из стационара оставались длительное время нетрудоспособными.

Изменения периферической крови, наблюдавшиеся нами у больных ККГЛ, выражались в сгущении крови и наличии нормальной или замедленной СОЭ в первые дни заболевания с последующим развитием анемии и ускорением СОЭ, в наличии лейкопении со сдвигом формулы влево до юных клеток. Наиболее постоянным признаком являлась тромбоцитопения, которая особенно резко была выражена в тяжелых случаях.

В течение 1991-2004 гг. от ККГЛ умерло 36 человек (23,7%). Из них у 19,4% летальный исход наступил на 3-5 день болезни, у 61,1% на 6-8 день и у 5,6% на 11-12 день болезни. Большинство больных с летальным исходом были госпитализированы в поздние сроки от начала заболевания. Непосредственной причиной смерти у больных явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая развивалась на фоне профузных кровотечений и резкой анемии.

Проблемы ранней диагностики заболевания являются/ важными для здравоохранения. Нами для экспресс-диагностики ККГЛ был

применен метод ИФА и его варианты. 448 проб от больных и контактных с диагнозом ККГЛ были исследованы в ИФА на присутствие антигена, в 37 пробах был обнаружен антиген. Антиген выявлялся в сыворотках крови взятой на 2-4 день от начала заболевания. В сыворотках взятых в более поздние дни антиген выявить не удавалось. Вирусологически исследовано 29 проб крови от больных, в результате было выделено 13 штаммов вируса ККГЛ. Из 9 проб крови, в которых был выявлен антиген вируса ККГЛ, методом биопробы было изолировано 7 штаммов вируса, что составило 77% от числа обследованных биопробой. Большой процент совпадения выделения методом биопробы и ИФА свидетельствует о высокой специфичности и чувствительности ИФА.

Сыворотки крови от больных и контактных были исследованы в динамике на наличие ^ М и ^ С антител. У больных специфические М антитела выявлялись на 4-7 день от начала заболевания в титрах 1:200 - 1:800. Во вторых сыворотках, взятых на 20-30 день от начала заболевания титры антител класса ^ М возросли до 1:1600 - 1:24300, тогда как в РСК титры были 1:20 - 1:160. Появление ^ С антител зарегистрировано, начиная с 7 дня от начала заболевания в титре 1:100. При исследовании парных сывороток крови на 9-60 день, титры ^ в регистрировались 1:800 - 1:6400. Исследование сывороток через 2-3 месяца выявило спад 1{*М антител до 1:100 или полного исчезновения и нарастание в до 1:12800. При исследовании сывороток через 12 месяцев в регистрировались в титрах 1:1600, а ^ М отсутствовали (рис. 2).

Таким образом, для диагностики ККГЛ был применен метод ИФА и его варианты. Применение данного метода позволило в крови больных обнаружить антиген вируса ККГЛ в первой сыворотки крови, взятой на 2-4 день болезни. Использование метода «захвата» ^ М антител (МАС-ЕЫ8А) для диагностики ККГЛ позволило выявить М антитела на 4-6 день от начала заболевания. Пик нарастания титров антител регистрируется через 20-30 дней, со второго месяца начинается спад титров ^ М антител. Начиная с 10 дня в крови реконвалесцентов, появляются антитела класса в, через 2-4 месяца их тигр возрастает до 1:12800 и выше. Результаты исследований в ИФА совпадают с данными, полученными в РСК, однако титры в ИФА значительно выше.

Проведенные исследования позволяют считать метод ИФА и его варианты перспективными, специфическими,

высокочувствительными, позволяющим без трудоемких и

дорогостоящих методйв ставить диагноз по одной пробе крови в течение 6-8 часов, тогда как классические методы требуют 3-4 недели (пассирование, получение сахарозо-ацетонового антигена, серологическая идентификация).

При изучении иммунологической структуры к вирусу ККГЛ было обследовано 2737 сывороток крови сельских жителей из различных регионов республики. Иммунные лица были выявлены во всех природных зонах, кроме Памира, причем эти сведения совпадают с данными серологического обследования сельскохозяйственных животных. Однако не отмечена корреляция

-IgM -IgG

4 ли* 1(/*и* 14 лм* 1оасяц 2

Рис. 2. Динамика нарастания антител к вирусу К-КГЛ

между территориальным распределением заболеваемости людей и уровням иммунной прослойки населения. Процент иммунной прослойки населения по республики в среднем составил 1,98, по регионам: в Южном- 2,2%, в Центральном-3,2% и в Северном -1,1%. Следует отметить, что в отдельных районах Северного и Центрального Таджикистана процент иммунных лиц был выше по сравнению с Южным эндемичным Таджикистаном, при отсутствии сведений о больных в этих регионах. Показатель гуморального иммунитета к вирусу ККГЛ у населения Таджикистана по данным обследования сывороток крови в РСК в 1980 г. составил 0,8%. ,В наших исследованиях по данным ИФА этот показатель увеличился в 2,5 раза

и в среднем составил 1,98%, достигая до 4,2% в отдельных районах, что возможно связано с применением более специфического и чувствительного метода ИФА.

Сроки сохранения антител к вирусу ККГЛ изучеян у, 27 переболевших ККГЛ в разные годы и разные сроки (от 1 года до 35лет) от момента заболевания до проведения исследований. Результаты исследования показали, что у всех переболевших выявлялись антитела к вирусу ККГЛ как в РСК, так и в ИФА. У реконвалесцентов, перенесших ККГЛ 1-2 года назад, титры антител были более высокими (в РСК 1:32-1:128 и в ИФА -1:400-1:1600). У лиц перенесших ККГЛ 20 и более лет назад титры антител колебались от 1:8 до 1:16 в РСК, в ИФА от 1:200 до 1:400. Полученные данные позволили нам сделать вывод, что у лиц перенесших ККГЛ формируется длительный иммунитет к этому вирусу.

ВЫВОДЫ

1. За период 1991-2004гг. в 13 районах Южного Таджикистана учтено 152 случая заболевания ККГЛ, при этом летальность составила 23,7%, достигая 60% в отдельные годы. Стойкие очаги ККГЛ находятся в Дангаринском, Турсунзадевском, Рудаки, Темурмалик и Балджуванском районах, где заболеваемость регистрируется ежегодно.

2. Методами ИФА и ОТ-ПЦР выявлена зараженность клещей Hyalomma anatolicum вирусом ККГЛ в очагах инфекции. Частота обнаружения вирусного агента с помощью ИФА коррелировала с числом последующих выделений вирусов методом ОТ-ПЦР.

3. Циркуляция вируса ККГЛ наблюдается не только в южном, но и в северном, и центральном регионах Республики Таджикистан. По сравнению с 80 годами прошлого столетия произошло увеличение серопозитивных лиц в 2,5 раза.

4. Расшифрованы контактная вспышка ККГЛ с больной коровой и 2 внутрибольничные с использованием биологических методов исследования, поиска антигена in vitro и по накоплению специфических антител в крови у реконвалесцентов.

5. За период 1991 - 2004 гг. учтено 39 (25,7%) случаев заражения от больных ККГЛ из них 11 (28,2%) медицинских работников.

6. В клинической картине ККГЛ преобладают тяжелые формы 54,1%, по сравнению со среднетяжелыми и легкими формами заболевания. Установлено течение ККГЛ без геморрагического синдрома 8,3% и инаппарантные формы.

7. Для серологической экспресс диагностики ККГЛ был адоптирован вариант ИФА - метод «захвата» IgM антител (MAC-ELISA). Применение его показало высокую чувствительность, специфичность и преимущество перед классическими серологическими тестами.

8. У переболевших ККГЛ формируется стойкий иммунитет. Специфические антитела класса IgG обнаруживаются через 20 лет и более.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пиров А.П. Клиническая характеристика Крымской - Конго геморрагической лихорадки в Таджикистане. // Здравоохранение Таджикистана. - 2005 - № 1-2 -с. 39-41.

2. Валиходжаева М.Ф., Тишкова Ф.Х., Пиров А.П. Лихорадка Западного Нила// Здравоохранение Таджикистана. - 2005 - № 1-2 -с. 42-45.

3. Пиров А.П., Тишкова Ф.Х., Белоброва Е.А., Данияров O.A. Вирусофорность иксодовых клещей в очагах Крымской - Конго геморрагической лихорадки. // Здравоохранение Таджикистана. -2005 -№ 1-е. 50-53.

4. Пиров А.П., Тишкова Ф.Х., Данияров O.A. О внутрибольничной вспышке Крымской - Конго геморрагической лихорадки в Дангаринском районе. //Материалы конференции Республиканского научного центра крови с международным участием «Стратегия безопасного применения крови» - Душанбе. - 2005.- с.57-58.

5. Пиров А.П., Тишкова Ф.Х., Данияров O.A., Волкова Т.В. Крымская - Конго геморрагическая лихорадка (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). // Методические рекомендации. Душанбе. - 2005. - 16 с.

6. Пиров А.П., Тишкова Ф.Х., Белоброва Е.А. Иммунологическая структура населения к вирусу Крымской-Конго геморрагической лихорадки в Таджикистане. // Сборник трудов 53 годичной общеуниверситетской научно-практической конференции «Лекарство и здоровье». - 2005. - с.321-323.

ХУЛОСА

Пиров А.П. «Хусусиятхои гардиши вируси Табби Хунини Крим-Конго дар Чумхурии Точикистон».

Рисолаи номзади. 14.00.30.-эпидемиология. 14.00.10-беморихои сирояти.

Гардиши вируси Табби Хунини Крим-Конго дар Точикистон омухта шуд. Бакайдгирии бемори танхо дар кисмати чануби Точикистон сурат мегирад, ки солхои 1991-2004 дар 13 нохияхо 152 ходисаи бемори ба кайд гирифта шудааст. Фавт аз бемори 23,7% ташкил медихад. Дар зухуроти клиникии ТХКК намудхои вазнини бемори (54,1%) зиёд аст. ТХКК метавонад бидуни мачмуи аломатхои хунрави, инчунин бо дорандагии намудхои ноаён гузарад. Табакаи масъунии ахоли дар чумхури ба хисоби миёна 1,98%, дар байни чорвои хочагии кишлок (гов ва гусфандон) дар минтакаи чануби 3,2% ва 1,7%, маркази 0,6% ва 1,2 %, шимоли 0,7% ва мутаносибан 0,7%-ро ташкил мекунад. Хисоби миёнаи сироятёбии канна бо вирусхо ба 1,13% баробар аст.

Сахифа - 166; акс - 4; табл. - 25; адабиёт - 200 (хоричи - 46)

THE SUMMARY

Peculiarity of circulation of the virus of Crimean - Congo hemorrhagic fever (CCHF) in the territory of the Republic of Tajikistan. Candidate dissertation 14.00.30.- epidemiology, 14.00.10.-infection diseases.

Circulation of virus CCHF in Tajikistan was investigated. Diseases of people are registered only in Southern Tajikistan, where in 13 areas were discounted 152 cases CCHF for 1991 -2004 years. Mortality has made 23,7 %. CCHF heavy forms of disease is 54,1 %, prevails in clinical picture. Possibly, CCHF without hemorrhagic syndrome (8,3 %), and also presence latent forms. The immune stratum of the population in republic has made on the average - 1,98 %, among agricultural animals (cow and sheep) m Southern region: 3,2 % and 1,7 %, Central - 0,6 % and 1,2 %, Northern 0,7 % and 0,7 % accordingly. Average contamination tongs by virus has made - 1,13%.

Page - 166; fig - 4; tab.- 25; The bibliography - 200 (foreign - 46).

Разрешено в печать 06.07.2005 г. Напечатано в ООО «Компания Глобус» Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/16. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 30448