Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гипертонические кризы и их лечение у больных систолической гипертонией старших возрастов

РГ5 ОД

На правах рукописи

КАДЫРОВА Днльрабо Абдукаюмовна

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ И ИХ

ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ

14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ДУШАНБЕ — 1997

Работа выполнена в Таджикском Государственном медицинском университете имени Абуали ибн-Сино.

Научные консультанты:

академик АТ РФ, засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А. 3. Цфасман

члеи-корр. АН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Н. X. Хамидов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Панченко доктор медицинских наук, профессор У. Р. Расулов доктор медицинских наук С. Б. Баракаев

)

Ведущая организация: Начуно-псследовательскии институт

1медицннской реабилитации и физической терапии им. Н. А. Семашко Республики Узбекистан

Защита состоится « А/. » /и<?<ЛФпЯ 1997 г. в /'/'-'часов на заседании Диссертационного Сбвета Д 085.01.01. Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуалп ибн-Сино (734003, г. Душанбе, ул. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн-Сино.

Автореферат разослан « •/' » р/^/^/'^ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат

медицинских наук, доцент С. М. НАЗАРОВА

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность вопгюдд. Систолическая гипертония старших возрастов* является отдельно» формой артериальной гипертонии /АГ/ /Г.Ф.Ланг, 1950; А.Л.Мясников. 19Р.5; А.З.Цфасман, НЛ.Хамидов, 1974, 1985; Н.Б.йиЪлег 1962! О.Р1ског1пБ 1974» J.Staeasen'et."aг.7 1990/.

Несмотря на то, что главным патогенетическим фактором названной патологии является повышение мпдагости сктерозированвых аорты и крупных артерий, ряд добавочных патогенетических факторов обуславливают развитие при ней гипертонических кризов.

Гипертонические кризы пря систолической гипертонии старших возрастов могут иметь особенности течения по. целому раду параметров. Однако, даже в монографии, посвященной этой форме /А.3.Цфасман, 1985/, больше ставится вопросов по гипертоническим кризам; чем они осзешамтся, из-за их неизучэиности.

• Безусловно, особо важными являются лечение и профилактика, к тому хе неотложная помояь при гипертонических кризах у лад пожилого и старческого возраста - непростая задача /А.П.Голиков и соавт., 1987; Е.З.Эрина, 1988; А.В.Токарг., Л.М.Ена. 1989/.

Комплексное изучение факторов, способствующих развитию гипертонических кризов, некоторых звеньев патогенеза, клиники, течения и осложнений предоставляет возможность разработать мероприятия по терапии и профилактике этого неотложного состояния у больных систолической гипертонией старших возрастов. .

Палью исследования явились изучение гипертонических кризов /этиологических и патогенетических факторов, клинических проявлений и осложнений, в частности, нарушения внутрясердечной, центральной и мозговой гемодинамики, изменений прессорно-депрессорных

*Другое ее обозначение: склеротическая систолическая гипертония

показателей крови/ и разработка дифференцированного лечения этого неотложного состояния у больных систолической гипертонией старших возрастов.

Основными задачами исследования являлись: "

3. Изучение причин, провоцирующих развитие гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов.

2. Изучение клинических проявлений гипертонических кризов при данной патологии, определение их особенностей течения.

3. Изучение показателей внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики при гипертонических кризах у данной категории больных.

4..'Изучение показателей прессолно-депрессорной система крови при гипертонических кризах у больных с названной патологией.

5. Изучение особенностей течения гипертонических кризов у больных пожилого и старческого возраста с распространенным каль-цинозом аорты и склерозом Менкеберга с симптоматической систолической гипертонией.

6. Разработка дифференцированного лечения /в зависимости от клиники, типа гемодинамики/ гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное /клиническое, биохимическое и инструментальное/ изучение гипептоничоских кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов. Впервые на высоте гипертонического криза у больных с данной патологпей изучены -особенности, внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики, а также изменения прессорно-депрессорной системы крови. На основании полученных данных /с учетом клинического варианта, типа центральной гемодинамики, ткнести течения л ослотаеняя/ составлена клиннчо-патогенетическая классификация гипертонических

кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов. Изучены особенности течения гипертонических кризов в зависимости от возраста, пола больных, а также типа и фор.ш систолической гипертонии старших возрастов. Впервые изучены особенности клшгческих проявлений, изменений внутрисердечной и центральной гемодинамики, а также прессорно-депрессорной системы крови у больных с распространенным кальцанозом аорты и склерозом Менкеберга у лиц пояилого и старческого возраста с симптоматической систолической гипертонией. Впервые изучены особенности гемодина;.ическоге воздействия гипотензивных средств в процессе купирования неосложнанных гипертонических кризов у больпых систолической гипертонией старших возрастов. Разработаны. тактические варианты снижения артериального давления /АД/ в зависимости от клинических проявлений и типа1 гемодинамачес-ких нарушений этого неотложного состояния.

Практическая пэнность работы. Выявленное способствующие факторы ? патогенетические и клинические особенности гипертонических кризов у больных систолической гипертажей старших возрастов,. поз-золили состазить клиняко-патогенетическую классификацию, разработать дифференцированную терапию и рекомендацию профилактических лероприятил с целью предупреядения развития этого неотложного состояния к его осложнений.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в трактику работы городской клинической больницы й 2 г.Душанбе, На-щонального диагностического центра,-городской поликлиники .4 10 и пншклиники республиканского госпиталя ветеранов ВОВ /Душанбе/, а также в учебный процесс кафедры госпитальной терапии -лечебного и гадиатрического факультетов и внутренних болезней поликлинического обучения Таджикского Государственного медицинского университета. Разработано, апробировано и внедрено в практику рацпредложение

М 1766 /от 05.06.97 г/.'

инмиим на аашу:

1. Систолическая гипертония старших возрастов больше, чем у половины больных /64,4^/ протекает с частыми гипертоническими кризами.

2. Наиболее частым способствующим фактором развития гипертонического криза у больных с данной патологией является психоэмоциональное перенапряжение. Этот фактор, наряду с психологическими особенностями личности больного, увеличивая частоту гипертонических кризов, макет влиять на течение систолической гипертонии старших возрастов в целом.

Я.. Рассматриваемые кризы в большинстве случаев протекают по церебральному и кардиальному вариантам. Намного реке наблюдаются гипертонические кризы с симпатико-адреняловой направленность«) и "отечные", водно-солевые кризы.

4. Симптоматическая систолическая гипертония у больных пожилого и старческого возраста с распространенным кальцинозоу аорты и склерозом Менкеберга в 79,24 случаев пвотекает с частые гипертоническими кризами, с более выражении».::: ге;:одинампчески:.я нарушениями к изменениями прессорно-депрессорной систеш крови по сравнению о "обычной" систолической гипертонией старших возрастов. г-' 5. Выявленные изменения со стороны внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики, прессорно-депрессорной систеьы крови и установленная зависимость меэду ними, позволили заключить, что они входят в ряд патогенетических (факторов гипертонических кризов. Сопоставление последних с клиническими проявлениями гипертонического криза, позволило составить на данном этапе исследования, первую клинико-патогенетическую классификацию этого неотложного состояния у больных систолической гипертонией старших возрастов, а

•акяе разработать дифференцированную терапию с использованием ги-ютензивных препаратов /клофелин, корянйар, калотен и дибазол/ и «командовать меры профилактики с целью предупреждения его ослож-:ений.

Аптэобапия диссертанту. Основные полояеняя диссертационной аботы доложены и обсуяденн на заседания Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Таджикис-ана /Душанбе, 1989/, заседании Московского городского научного бщества геронтологов и гериатров /Москва, 1988/ на И Республи-анской научно-практичеокоЁ конференции курортологов п физиотера-евтов /Душанбе, 1991/, на 39-44 научны* конференциях Таджикского осмедуниверситета /Душанбе, 1990-1996 гг./, на научно-практичес-о.1 конференции Таджикского Н»И профилактической медицины /Душан-о, 1996/, на Ш конгрессе кардиологов стран Центральной Азии Ташкент, 1997/, а также на заседании Республиканской экспертной эмиссии по терапевтическим дисциплинам Министерства Здравоохра-эния Республики Таджикистан /Дупаябе, 1997/.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 17 печатных збот, полный перечень которых приведен в конце автореферата.

Объем ряботн: Диссертация изложена на 237 страницах малшно-юного текста, состоит из введения, 9 основных глав, обсуждения, молочения, вкводов, практических рекомендаций и списка яоцользо-1НН0Й литературы. Работа содержит 17 таблиц, иллюстрирована 17 юунками. Библиографический указатель включает 456 иоточников, I них отечественных 255 и 201 зарубежных авторов.

С0ДВГЕА1Ш РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для изучения частоты, факторов развития, клинических проявлений и осложнений гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов всего обследовано 567 человек в возрасте от 60 до 82 лет /256 мужчин и 311 женщин/. Из нзх 279 /в возрасте 60-69 лет - 147 больных, 7079 - 114, 80-82 - 18; мухчин - 112 а женщин - 167/ обследованы в момент гипертонического криза.

Всем наблюдает.! больным проводилось тщательное клиническое обследование.с учетом жалоб, анамнеза, данных объективных методов исследования. Учитывались данные представленных медицинских документов /амбулаторные карты, выписки из историй болезней, заключения специалистов и специальных методов исследования/.

Такие проведен ретроспективный анализ 1105 историй болезней больных систолической гипэртоняэй старших возрастов.

В группу больных систолической гипертонией старших возрастов /в соответствии с классификацией систолических гипертоний, предложенной А. 3. Цфасманом и H.X.Xav-идовым на П съезде терапевтов Таджикистана, 1980/ были включены те больные, старше 60 лет,.у которых в анамнезе, по данным амбулаторной карты, в течение пребывания больного в клинике и в период дннамлчеокого амбулаторного наблюдения регистрировалось повншение систолического давления вы-. _е 160 мм рт.ст. при нормальном диастолическом - не вше 90 им рт.ст.

'При атом пс показаниям проводились углубленные исследования в плане дифференциальной диагностики с другими формами АГ.

Диагноз "Гипертонический криз" основывался на данных комплексного исследования. Этот диагноз считали несомненным прл сочетании индивидуально более высокого, чем обычно, АД с характерными

церебральными, кардиальными иалобами и наличием проявлений общевегетативного характера.

В обследования не были включены болыше, страдагщяе сахарным диабетом, о-тарением, недостаточностью кровообращения П-И стадия, с хронической почечной и печеночной недостаточностью, с остршл нарушением коронарного и мозгового кровообращения.

Обследованные болыше систолической гипертонией старших возрастов были подразделены по' полу л возрасту /на 6-е, 7-е и В~в десятилетия жизни/ на группы.

Для изучения особенностей проявления гипертонического криза у болыпх пожилого и старческого возраста с распространении*! гсаль-цкнозом аорты я склерозом ■'.'егнеберга с симптоматической систолической гипертонией нами обследовано 37 человек /17 муячин и 20 женщин/ от 60 до 72 лет.

3 эту группу вошли болыше, у которых рентгенографическим методом /^С.М.Аркусскяй, 194С; Спектороза, 1956/ был выявлен распространенный кальциноз аорты - одновременное поражение ее дуги и брюшного отдела на всем протяжении. Из 37 у 10 /6 мугчин и 4 лен-Шш/ кроме распространенного кальциноза аорты был выявлен диффузный кальциноз периферических артерий /склероз '.'енкеберга/.

У всех этих больных в анамнезе, по данныг.: медицинской документации и динамического наблюдения регистрировалось повышение систолического давления вше 16С мм рт.сг., при нормальном диасто-лическом - не выше 90 мм рт.ст. У большинства из них /91%/ в анамнезе имелась длительная систоло-диастолическая гипертония /гипертоническая болезнь/ продолжительностью от 15 до 25 лет с последующим переходом в систолическую. Данная гипертония является симптоматической систолической гипертонией, осложнением распространенного кальциноза аорты и «ищ/ диффузного. кальциноза периферических

артерий /склероза '.'енкеберга/ /А.З.Цфасман, 1985; Д.А.Кадырова, 1990/.

Конгрольше группы составили 60 человек /32 в возрасте 60-69 лет и 28 - в возрасте 70-79 лет, мунчин - 26, яенщин - 34/. В эти группы вошли практически здоровые люди, ведущие активный образ жизни, не предьявляшие особых яалоб на состояние здоровье. Выявленные у них при обэдклиническом обследовании изменения, в том число уровень АД, укладывались в пределы установленной физиологической нормы для этих возрастов.

Для достижения указанной цели и решения задач прозедены следуют е методы исследования /кроме общеклиническпх/:

Состояние гемодинамики /внутрисердечной и центральной/ изучали методом эхокардаографаи у 60 человек, из них у 20 лиц контрольной группы.

Эхокардиогра$яческое исследование у больных систолической гипертонией старших возрастов проводилось на высоте криза. Подвергнуты анализу охохардпографичзские показатели, отратавпсте размеры и объемы сердца, кассу миокарда с учетом пло::зди поверхности тела, показатели гемодинамики и сократительной миокарда. Эхокар-

диографическое исследование проводилось аппаратом 4ир;,гн "Лиисп--128" /США/. По общепринятой методике анализировали следушие показатели: конечные систолические: размер /КС?-, см/ и об-^ам /ХСО, мл/ • и конечные диастолдческие: размер /КНР, см/ и объем /К£0, мл/ левого желудочка; масса миокарда левого .челудочка /?\'.1ЯЕ, г/; фракция выброса /53, %/•, ударный объем /УО, кл/; минутный объем /МО, лДтнн/; сердечный индекс /СИ, л/мин.м^/; к общее периферическое сопротивление сосудов /ОЛСС, дин.сек.см-5/. Измерение проводилось по методу Хороткова.

При оценке типа нарушения центральной гемодинамики использо-.

¡али классификации, предлогеннуи А.П.Голиковым и соавт. /1976/.

Для характеристики состояния тонуса мозговых сосудов и оценки газгового кровообращения использовали реоэнца]алогра'Тйческий /РЭГ/ :этод с помоньв приставки 4-РГ-1А. Обследование проводилось у 55 геловек, из них 15-лица контрольной группы. При анализе РЭГ исподь-ювапы методики З.Соколовой, Х.Х.Яруллина и соавт. /1977, 1502/.

Показатели гуморальной, прессорно-депрессорной системы крови ^следовала та'кз у 55 человек, из них 15 - лада контрольной грутт-ы. Активность ренина /АШ/ и концентрация альдосторона в плазме сровя /КАЛ/ определяли радиоимунолсгичосхим методом с набором [дрчц "С^" /Франция/, активность калликраина и содержание каллн-сренногеиэ сыворотки крови - по методу Т.С.Пасхиной я А.В.Хринс-сой /1974/.

Ли'йвпэнцированное купирование неослояненного гипертозшч^ко-?о ура за /с учетов кдпничоекчх проявлена и типа гекод'лиг&ячес-л:: г>руаея".2/ проводилось у 70 больных гипотензивная пропарата-л: сло1ел;м /порорально 0,075-0,11 гт или внутри;г-:сечно 0,01%, 0,5-1,0 .-л/ у 20 Солып:;; корил^ар -/10-23 гг субл-'кгзтльно/ у ЯО болыох; капстэн /0,23 ;т сублингвгчьно/ у 13 болышх; дчбазол /0,5А р-р 5,0-8,0 мл внутривенно/ у 15 больных.

Препараты применяли изолированно и однократно. В случав недостаточного гипотензивного эффекта применяя:? другие гипотензивные препараты. ,

Контроль за эффективностью лечения проводили по динамике АД и клинических проявлений заболевания /на основании жалоб больных, данных осмотра/. 'Оцэнлвала гипотензивную эффективность препаратов, а также их переносимость, частоту п характер побочных действий. Изучали влияние вышеназванных препаратов на параметры гемодинами- ~ ни: частоту сердечных сокращений /400/, АД систолическое /АДс/ и

диаотолическое /АДц/, МО, 70, СИ, ОПСС. Данные показатели регистрировали методом эхокардиографии в положении лена каядые 30 мин в течение 3-х часов с момента приела препарата.

Для выявления наиболее неблагоприятных месяцеп, сезонов и сопоставления с частотой гипертонических кризов с некоторыми метеорологическими и гелио-геофизическими данными были разработаны карты выбывших из стационара /1105 карт/ за 1994-1996 гг. больных систолической гипертонией старших возрастов.

С помощью графического метода частота гипертонических кризов была сопоставлена с метеорологическими и гелио-геофизическими факторами. Метеорологические и синоптические данные были получены от синоптиков Таджикского гидрометцентра, сведения по солнечной активности взгтн у бюллетеня "Солнечные данные" главной астрономической обсерватории АН PS, представленной институтом астрофизики АН Рэспублики Таджикистан.

Статистическая обработка материала производилась методами вариационной статистики. Вероятность возможной ошибки каждого показателя определялась по статистическому критерлю Стьдпенга. Различия метду сравниваемыми величинами считались достоверными при значении Р менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ полученных при исследовании результатов показал, что У 64,4+3,05 больных систолической гипертонией старших возрастов гипертонические кризы наблюдаются часто /от 4-х и более раз в год/

Наиболее часто факторами, провоцирующих развития гипертонического криза у больных систолической гипертонией старших возрастов, явились: психоэмоциональное напряжение - 49,1+2,93 случаев, ;1з;,.енежя :.:етеоусловий я гтзтеочувствительнэсть больных - 21,9+2,4«, намного рег.е - ¿изическое перенапряжение - 6,1+1,4л, нарушения

диеты /водно-солевого режима/ - 3,9+1,1%, сочетание факторов наблюдалось у 10,8+1,9*. В некоторых случаях /В,2±1,Ё%/ причина развития криза не установлена.

Зависимость частоты гипертонических кризов от изменений метео-4акторов подтвертдает и определенная сезонность в распределения кризов с отчетливым увеличением их числа в осонне-зимга? и зимне-весенний сезон. Минимальное число кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов приходится на летний период.

Гипертонические кризы чаще наблюдались у больных с некоторыми расстройствами „эмоциональной сферы. У этих больных имелись неустойчивость, лабильность, подавленность и внутреннее напряжение. Одновременно с указанными нарушениями у большинства больных наблюдались астения, расстройства сна, нарушения памяти и т.д.

Психологические особенности личности играют определенную роль в развитии систолической гипертонии старших возрастов /А. 3.Цфасман, 1985/. Наш наблюдения показывают, что способствующие вкзогоняно факторы, в частности, психоэмоциональные перенапряжения, наряду с психологической особенностью личности больного, увеличивая частоту гипертонических кризов, влияют на течение систолической гипертонии старших возрастов.

Картина гипертонического криза у названных больных развивалась при диапазоне повышония по сравнению с более низким "рабочим" для данного больного систолического АД от 180-190 до 270-290 мм рт.ст. В период криза у одних больных имелось повышение только систолического АД без повышения диастолического, либо диастоличес-коа повышалось незначительно по сравнению с обычным для больного /на 10-20 мм рт.ст./, но не превышая 90 мм рт.ст. Такие кризы были обозначены как систолические. 7 других при кризах наряду с повышением систолического АД имелось повышение и диастолического /до

100-120 т рт.ст./, такие кризы обозначались хак систоло-диастоли-ческие. Систолические кризы наиболее часто встречались у больных систолической гипертонией старших возрастов 1 типа /68,5+4,5^ случаев/. Систоло-диастолические - у больных систоличесхо?1 гипертонией П типа /73+3,32/. Систолические кризы у последних наблюдались всего лишь в 27±3,25 случаев.

У обследованных больных с данной патологией распределение кризов по времени суток было следующим: 0-8 часов - 29,7±2,7<ь, 916 часов - 20,9±2,4% и 17-24 - 49,4+3,0*. случаев. ?тк данные свидетельствует о том, что максимальное количество кризовых состояний приходится на вторую половину дня /особенно после 20-22 часов/

Длительность гипертонических кг'зов таете была разно'-. У 31,8^2,9* больннх кркз длился от 30 тн до 1 часа, у 49,2+3,0* -от 1 часа до 3-х часов, у 19,0£2,3£ - от 3-5 часов л более.

Отмечено, что непродолжительные гипертонические кризы отливались более ярко:! клинической сипптогатикоЯ и бургам течением. Напротив, длительное течение гипертонического криза имело стертый характер, со скудной клинической симптоматикой.

Клинически гипертонические кризн проявлялась разнообразной общемозговой и локальной схотгоматикой. Наиболее часто /47,6^2,С* случаев/ они протекали по церебральному варианту /осночнкш с-.т-томаш были: сильные головные боли, голопокругтен^е, тоа!ЮГ';, :ню-гда рвота к нарушения зрения разно-" степени/. 1 больжшетво случаев- наблюдалось относительно легкое точение кр.чзч с члчн,/чес"Т"! Гфскхвпеийжя вышеотмоченннх симптомов. В некотор;::: случг~: /т средне:'! тяг-хести течения/ церебральный криз осло жнялся сг'г:птогта'.л более выраженного переходящего нарушения мозгового кровообрачзенпя /в 8,4* случаев/, а р тяжелом - развитие?'' инсульта /2,?«/.

У 23,4±2,о* больных систолическое гипертонией старших возрас-

тов гипертонически;; криз имел. кардиальннй вариант течения. Основными гдлобами были: различного характера боли в области сердца, сердцебиение, одышка. Эти симптомы сопровождались изменения™ на электрокардиограмме /?КГ/: признает, укязотапщяе на переходящую систолическую перегрузку левого делудочка, нарушения /в той пли иной степени/ коронарного кровообращения, нарушения ритта и проводимости сердца /данные нарушения, как правило, наблюдались при средней тяяести течения криза/,

В £>% случаев у больных с кардиальннм вариантом гипертонического криза наблюдали симптомы левояелудочковой недостаточности, у 4,5% - симптот нестабильной стенокардии с последующим развитием инфаркта миокарда /тяжелое течение- криза с развитием осложнений/.

Сравнительно небольшую группу /6,8+1,5?/ составили больше систолической гипертонией, у которых криз протекал с выраженьями реакциям со стороны с.т.татико-адреналовой системы. Крчэ у них сопровождался ознобом, тахикардией, расширением'зрачков,'обильным потоотделением, полкураей. Этот Еариант криза отличался непродолжительностью /от нескольких минут до нескольких часов/.' В этой группе преобладали больные более молодого возраста /от 60 до 65 лет/ и лреимупественно женщины.

В 2,2+0,92 исключительно у г.енщин наблюдалась отечная форма гипертонического криза. Причина возникновения этого криза во всех случаях была связана с нарушением диеты - водно-солевой нагрузки. Были характерны такие симптомы, как одутловатость .лица, прворбп-тальный отек, набухание пальцев рук, снижение диуреза.'Обычно такие кризы имели сястоло-диастолический характер повышения АД со значительны?.! повышением диастолического /от 120-140 мм рт.ст./ и сравнительно тяжелым течением.

Необходимо отметить, ч*о наряду, с изолированным проявлением

одного из клинических вариантов гипертонического криза, отмечалось их сочетание у одного и того яе больного - смешанный вариант /2 0± ±2,4% случаев/, когда наблюдались симптомы церебрального и карди-ального или кардиального и сишатико-адреналового криза и т.д.

Изучение параметров гемодинамики выявило, что у больных систолической гипертонией старших возрастов на высоте гипертонического криза имеются изменения со стороны ваутрисердечной я центральной гемодинамики.

Результаты исследования показали, что гипертонически"; криз у больных систолической гипертонией старших возрастов в 55,1+6,4* протекает во эукинетическому типу, 38,3+6,- по гипокинетическому и только в 6,6+3,2* - по гиперчинетичесхому типу.

При эукинетическом типе гемодкнатаки повышение АД, в основном, было обусловлено нарастанием обиего сосудистого сопротивления при сохранном ударном и минутном объеме сердца. При таком типе центрально?, гемодинамики нарушается соотношение минутного объема крови и общего периферического сопротивления сосуг.оз, что ухудсает работу сердца. Сердце, работая под напряжением высокого АД, в конечном счэте, гипертроТпруется, о чем свидетельствуют увеличенные размеры и млсса левого келудочка /¡С;?, 1{СГ, по сравнение с

контролем. Хрогю того, увеличение втпх показателей у., особэячо, объемов левого г:елудочка /КСО, КДО/ свидетельству:.'!? о сттании сократительной способности миокарда. Но, с другоГ: стороны, лончгаенпе „оказателя йракцлп выброса в условия:: измененных объемов полости левого ;келудочка свидетельствует об адекватно" компенсацх: нагнетательной функции миокарда'при данном типе центрально? ггевд.'.шл-мики.

При гипокинетическом типе нарушения центрально:"- гемодинамики ка высоте гипертонического криза отмэчается значительное повышение

общего периферического сопротивления сосудов при снижении сердечного выброса /табл. I/. Частота пульса мало меняется или наблюдается брадикардия. Намечается тенденция к увеличении конечно-диас-толического объега левого яселудочка, что говорят об увеличении преднагрузш!. С другой стороны - увеличение КДО мо.чно рассматривать как конпенсаторны?? механизм /включения механизма Франка-Стар-линга/, направленный на сохранение оптимальных условий функционирования левого желудочка.

У больных систолической гяпертоние? старших возрастов с гипокинетическим типом кровообращения, вследствие недостаточного прироста ударного объема, частоты сердечных сокращении, отмечено худ-пее, че:/ при других типах, обеспечение гипертонического криза, что проявляется в меньшем приросте сердечного индекса и ухудшением кровообращения в :-:изненно важных органах. Например, на ЭКГ в той группе больных отмечены более выра~еннпс изменения в миокарде, чем у больных с эукинетическиы типом гемодинамики.

При гиперкинетическок типе гег.'одинаггаки повышение АЛ обусловлено, в осноеном, возрастанием ударного объема и сердечного индекса при недостаточно адекватном расширении резистивных сосудов на периферии /почти неизмененного показателя общего периферического сопротивления сосудов/ /табл. 1/.

Таким образом, выявленные снижения функциональной возкожнос-ти миокарда, наряду с повышением общего периферического сопротивления сосудов кровотоку, обуславливают преобладание эу- и гипокинетического типа гемодинамики при гипертонических кризах.

Полученные данные о состоянии гемодинамики у больных систолической гипертонией старших возрастов свидетельствуют о том, что обычным гембдинамическкм механизмом, поддерживающим высокий уровень АД при гипертоническом 'кризе является повышение общего дери-

Таблица 1

Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики при гипертоличзскем-крлзе у больных систолической гипертонией • . старших возрастов /." -т/

Показатель

.! Практически ! здоровые 1 п « 20

! гиперк!!нетяческйй 1_

Т„и п г е м о д и 1 ! эукинетический

_22_

М,« П »__

! гипокинетический

_22_

ЧСС, в мин АДс, мм рт.ст. АДд, ш рт.ст. АДср, мы рт.ст. МО, л/мин УО, мл

ШСС, дин. сек. СК, л/мин м2 КСР, см НДР, см КСО, мл

КД.О, ш * '

ШИК, г

см

.-5

72,0±4,01 128,1^7,23 74.2±5,74 95.1*6.02 3,98±0,54 68,£¡±2,89 1802,2±75,90 2,9±0.24 ' 3,4±0,37 4,7±0,35 40.Qt3.il 112,0+5,15 60,3±1,19 _150,3+5,11

- достоверность различий

- р <: 0,01 -Р6 0,С01

юс

82,?±6,33 217,^9.25** 90,1±6,01 131,5^8,01* 5,74±0,61* 88.9t4.01' 1710,1±74,35 4,1±0,38** 5,4±0,51* 6,8±0,50** 48,2±3,90 141,9*6,43®* 69,1*1,28** 193,6*8,35**

74,1*4,32 210,4*8,09* 95,5*6,81* 134,2*8,52!* 3,26*0,48 65,3*2,19* 2995,2^85,35** 3,2*0,35 4,8±0,47* 5,9*0.40* 53,1*4,67* 135,(^5,17** 66,8±1,21* 185,Е*6,1250Е

70,3*5,26 219,219,35®® 112,3*7,02** 146,4*9,41** 2,62*0,35* 49,9£1,14** 3876,3^98,8*** 1,9*0,20** 3,9+0,42 5.СЬЬ?.38 . 50,3±4,74* 129,1*4,08* 59.Qtl.18 172,2*7,50*

ЩШх звездочка при р 4 0,05 две звездочки три звездочки

по сравнению с аналогичным показателем группы контроля

ферического сопротивления кровотоку. На такую гемодинашческуп особенность развития гипертонических кризов у больных с АГ пожилого и старческого возраста указывали А.П.Голиков и соавт., 1985 и Х.Ш.Хашимова, 1991. Однако, надо полагать, что повышение общего периферического сопротивления сосудов при гипертоническом кризе у обследуемых больных происходит не только за счет повышения сопротивления на уровне резистизных сосудов иикроциргсуляторного русла, но, в основном, на -Тоне склёрозированннх, ригидных аорты и крупных артери':. Точнее, имеет место дисбаланс метду сердечным выбросом и сопротивлением сосудов, а кратковременное повышение последнего при кризах происходит на фоне регядных аорты и крупных артерий. Этот фон ведет к повышении сопротивления в период систолы.

У больных систолической гипертонией старших возрастов при гипертоническом кризе нарушения мозгового кровообращения были различными. По результатам данных РЭГ у 22 из 40 /"5,0+7,8«/ отмечалось уеньшепие амплитуды реографлческих кривых'/средни" показатель А - 0,057+0,СОВ, в группе контроля /V - 0,075±0,004 Ом,. Р<0,05, свидетельствующий о снижения кровенаполнения сосудов головного мозга, в сочетании с повышением тонуса крупных /•*-. 0,24± +0,04, К - 0,14+0,ог сек, Р^ 0,01/ и мелких сосудов /1$ - 171±9,1, 1С - 85+С.7«, р4С,С1/ при неизмененном венозном оттока /ВО - 34+ +5,0, К - 32+4,б£/. а

Кроме того, в втоЯ группе у 6 больных наблюдалась ассиметрия кровенаполнения сосудов мозговых полупара? с одной стороны /А -0,06^0,005 по сравнению с друго!» /А - 0,09±0,008 Ом, р£0,С5/. Из • 22-11 /50,*/ больных имели эутсянетячески? тип центральной гемодинамики, 10 /45, 52/ - гипокинетический и только 1 /4,52/ - гиперкинетический.

У 10 больных из всех обследованных /23+С,8£/ по данным РЭГ

на высоте гипертонического криза имелось преимущественное нарушение венозного оттокз /ВО - 65±8,2, К - 32±4,62, р*0,01 и ВВ - наличие венозной волны/, при удовлетворительном кровенаполнении и нормальном тонусе крупных и мелких мозговых артерий /соответственно: А - 0,072±0,007 Д - 0,07^0,004 Ом/; Л - 0,12+0,03

/К - 0,14±0,02 сек/; В/А - 87±7,С /К - 85±8,П./. 7 больных из 10 /70V имели гиперкинетический тип центрально!? гемодинамики, 3 /303/ - эукинетпческий.

У 8 больных /20^6,32/ наблюдались еочетаннне изменения по данным РЭГ в виде снижения артериального кровенаполнения, повышения тонуса крупных и мелких сосудов и затруднения венозного оттока /соответственно: К - 0,054±0,007, /К - 0,075^0,004 См/, р<0,0Г,;*( --0,21±0,05 Д - 0,14±0,02 сек/, р^0,05; В/А - 129±С,С А - 85±8,7&{ и <0,05; ВО - 5%6,2 /К - 32±4,Й/, р<10,01.

Гз 8-5 /62,Ъ%/ имели гипокинетический тип гемодинамики, 3 /37,5?/ - эукинетпческий.

Таким образом, результаты исследования свидетельствует о том, что имеется некоторая зависимость мегду нарушения?® мозгоро» и центральной гемодинамики. Так, при снняснии кровенаполнения сосу-дое головного мозга и повышении их тонуса, а также при сочетанных нарушениях мозговой гемодинамики, чаще наблгдается гипо- /соответственно: 45,к 62,52/ и эукчнетический /50% и 37,5?/, при увеличении кровенаполнения сосудов с затруднением венозного оттока-гипёркинетический /70£/ тип гемодинамики. Ждалось соотзетствяе между выраженностью клинической симптоматики в период криза и изменениям! РЭГ. Однако в 4-х случаях при невыраженной объективной клинической симптоматики на высоте крлза, по данным РЭГ бчлк спрэ-долены значительные расстройства л наг'лгенчя мозгового чговэ^ра-аепля. Лослэднзе свидетэльстзу-зт о ^кагно-'тпчвс-'ой ценности латто-

i9 -

го метода у таких больных.

При гипертоническом кризе у больных систолическое гипертонией старших возрастов выявлены нарушения прессорно-депрессорной системы крови в виде достоверного повышения активности ренина плазмы и снижения калликреина и кллекреиногена крови. Повышение содержания альдостерона было несущественным по сравнению с нормой /табл. 2/. Более выраженные изменения этих показателей отмечались у больных с эу- и гипокинетическим типом нарушения центральной гетюдинамини.

Выявлена положительная корреляционная связь меаду повышением активности ренина плазмы и общим периферическим сопротивлением сосудов во всех обследованных группах /коэффициент парной корреляции- £ » +0,48, р 40,05/. '

Таблица 2

Показатели прессорно-депрессорной система крови при гипертонических кризах с различными типами гемодинамики у больных систолической гипертонией старших возрастов /и -от./

¡Контроль- !Тип гемодинамики при гипертони-

!ная .. !_ческих цшзах

Показатель !группа !гиперкине- !эукянети- ¡гипокине-

! п =15 'тический .'ческий !тический

! ! ' 4 ! а®20 !

Активность ренина

хг/т/ч 1,50±0,31 2,64±0,35* 2,98±0,38** 3,23*0,42** о

Концентрация альдо-

стерояа, пг/мл 215,4+12,3 220,5±14,2 227,3±12,1 231,6±16,5

Активность калликреина, мКЕ/нл 50,0*5,2 40,0±б,1* 36,3*4,9** 31,4*5,3**

Содержание калли-

креиногена .иКЕ/мп • 385+20 301^34* ■ 284+25** 262+31**

Одна звездочка - величина статистически достоверно отличается от аналогичного показателя контрольной группы р< 0,£35, две звездочки р4 0,01.

- 20 -

Таким образом, ври гипертоническом кризе у больных систолической гипертонией старших возрастов имеется изменение прессорно--депрессорной реактивности крови и нарушение гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы.

. Выявленные нами изменения со стороны внутрисердечной, центральной, мозговой гемодинамики, прессорно-депрессорной системы кровл и параллелизм незду этими нарушениями свидетельствует о том, что они могут явиться одним из звеньев патогенеза гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов. Сопоставление этих показателей о клиническими проявлениями гипертонического криза позволило составить, на данном этапе исследования, первую юшкико-патогенетическуп классификации этого неотложного состояния у обследуемых больных /табл.3/. При составлении классификации были учтены предыдущие классификации гипертонических кризов /А.П.ГОЛИКОВ, 1976; Я.С.Заноздра, А.А.Крищук, 1988 и др./. Задача построения классификации состояла в ее практической направленности, оказании помощи в диагностике и выбора дифференцированного лечения.

Наряду с некоторой общностью с гипертоническими кризами щм других формах АГ, кризы у больных систолической гипертонией стар-тих возрастов имеет свои особенности. Нами выявлены некоторые особенности течения гипертонического криза в зависимости от пола, гозраста больных,, типа и форды этой патологии.

Каждое десятилетие жизни накладывает свои отпечатки ня развитие' заболевания. Отмечается увеличение частота кризов с увеличением возраста. Так, в возрастной группе от 60 до 69 лет гипертонические кризы с частотой от одного до 3-х раз в год наблюдаются 46,7±4,0>, от 70-79 лег - 32,8±4,3>. Частота гипертонических кризов от 4-:: и более раз в год в первой группе наблюдается 53,3± ¿4,1^, в группе на десятилетия жизни больше - 67,2^4,4%.

Таблица 3

Кгинигсо-патогенетическая классификация гипертонических кризов - у больных систолической гипертонией старших возрастов

1. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ПШЕРТШИЧЕСКОГО КРИЗА , ^-:—?-----^

о незначительными общемоэговыми с переходящими нарушениями моаго- со стойкими нарушениями нарушениями рого кровообращения • . мозгового кровообращения,

/легкоо точение/ | /средняя тяжесть точения/ инсульт

{ |, /тяжелое течение/

Зукинетический или гипокинетический тип кровообращения -1

П. КАРДИАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ГИПЗРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

О незначительными ^изменениями о переходящими^признаками лево- о^юзко выраженной лево-

оеряечно-сооудиотой системы желудочковой и коронарной не- ■ желудочковой и коронарной

/легкое течение/ . достаточности • недостаточностью, отек

/сродней тяжести течения/ легких, инфаркт миокарда.

+ I /тяжелое течение/

Гипокинетический тип кровообращения , , , . ,, .ш I I

Ш. КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

о сямпатико-адрене&ювой /смща- с водно-солевой "отечно!" тичеокой/ направленностью Формой ,

/легкой и средней тяжести течения/ /со средней тяжестью и тяжелым течение«*/

гиперкинотический тип крово- гипокинетический тип кровообрадения

обращения

17. СМЕШАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

о преобладанием клинических+симптомов того или иного варианта гипертонического криза /логкое, средней тянэсти и тяжелое течение/

Гипокинетический или зукинетический тип кровообращения

С увеличением возраста меняется вь только частота кризов, но и ах клинические проявления. Вели в возрастной группе €0-69 лет у больных систолической гипертонией стчршях возрастов гипертонический криз проявляется более бурно, с более яркой клиническое симптоматикой, то в возрастной груше 70-79 лет оя протекает, в большинстве случаев, со скудной симптоматикой. У этих больных чаще криз имеет постепенное, незаметное начало и длительное течение с «у- в гипокинетическим типом нарушения центральной гемодинамики. Такое проявление криза обманчиво, чаще больные аз-за невыраженной симптоматики криза ва прядают должного внимания своему оостояниг, что оно может кончиться катастрофически с развитием различных осложнений. Немаловажную роль у людей этих возрастных групп играет выраженный атеросклероз коронарных, мозговых сосудов я нарастающая с возрастом несостоятельность защитно-приспособительных функций.

У женщин с систолической гипертонией старших возрастов в возрастной группе 60-65 лет наблюдали более яркую клиническую симптоматику гипертонического криза, в частности, с сшлптоиатико-адрена-ловыми реакциями и"отечной" - водно-солевой формой криза.

С увеличением возраста /в возрастной группе 70-79 лет/ уменьшалась разница в частоте гипертонических кризов и в их клинических проявлениях как у мужчин, так и у женщин.

Такое подовое различие по частоте и клинике гипертонических кризов у больных о, этой патологией в шестом десятилетие, видимо, можно объяснить более длительно протекающей гормональной перестройкой в -организме у хенщин.

Соглаоно классификации оистолических гипертоний, предло-енной А.3.Цфасманом и Н.Х.Хамвдовым /1980/, систолическая гипертония стагшх возрастов имеет два типа: 1 тип - систолическая гипертония развивается на фоне предшествующей нормотоняи а И тип - систола-

чвекая гипертония развивается на фоне гипертонии /гипертонической болезни, т.е. последняя трансформируется в систолическую гипертонию/. ■ - ■ , . .

Ми не выявили каких-либо различий в частоте, клинических проявлениях, нарушениях гемодинамики и преосорно-дедрессорной системы при разных типах систолической гипертонии. Однако, выявлено рас.та-чие характера повышения АД на высоте гипертонического криза: у Сольет. систолической гипертонией старших возрастов 1 типа чаще нзблгда-лпсь чисто систолические кризы /68,5±4,5%/, у большее Е типа - снс-толо-диастоличэские /73,0±3,3'а/.

Хотя течение систолических и систоло-диастодических кризов по ряду субъективны.*: и объективных проявлений была схохи, систолическое повышение АЛ протекало чаще /71,8£3,ф£/ более кратковременно со скудной симптоматикой и благоприятным исходом. Тип нарушения гемодинамики при таком кризе чаща был гиперкинетическим, изменения прессорнс-депрессорной системы были минимальными.

Слстол/лес::ая гипертония старших возрастов /согласно вышеуказанной класси ¡акации/ по течение разделена на 2 форш: стабильная и лабильная. Как было отмечено вние, эта патология у 64,4±3,У,ь больных протекала с часты!® гипертоническими кризами, т.е. согласно выше названной классификации имела лабщ{ьную или лабильно-кразовуи форму. 1

Стабильное течение систолической гипертонии старших возрастов наблюдалось у 35,6±2,9> больных от общего числа обследованных. Данная патология у этой категории лиц имела относительно доброкачественное, стабильное течение. Гипертонические кризы при этой форме наблюдались редко /от 1-2 раз в год/, отличались скудной самптома-тикой, чаще имели систолический характер, были непродолжительными, проходили при приеме ьалых доз лекарств или самостоятельно.

гч

Данные литературы /А. 3, Цфасман, 1985/ свидетельствуют о том, что у бальных стабильной формой систолической гипертонии старших возрастов аорта более склерозирована и ригидна со сравнению с лабильное формой. В патогенезе последней несколько большее значение имеют механизмы гиперкинетические - более высокий сердечный выброс и несколько меньше - регидность аорты. Это и определяет форму и течение систолической гипертонии старших возрастов.

Симптоматическая систолическая гипертония у больных поталого и старческого возраста с распространенным кальцинозом аорты и склерозом Менкеберга в 79,2^8,1% случаев протекает' с частыми гипертоническими кризами.

Течение кризов у этих больных было проамушестьенно /67,1±5,С%/ Длительное /более 3-х часов/, чаще с церебральным /42,§±8,0>/, кар-диальным /29,7±7,5з£/ и смешанным /кардиоцеребралышад/ /27, В£!,?Л/ клиническими вариантам. В момент криза у большинства больных /72,% ±5,9£/ наблюдался систоло-даастолический характер повышения АЧ.

Гипертонические кризы у больных с данной патологией отличаются более выраженными изменениями со стороны гемодинамики /табл. 4/, так преобладает гипокинетический тип /56,§¿8,11/ над вукинетическим /43,2^8,СЙ/. Изменения гуморальной системы были более внрагвнн по сравнению с аналогичными показателями при кризе у больных систолической'гипертонии старших возрастов /табл. 5/, хотя значительной разницы между данными показателями не выявлено.

Видимо, распространенный кальциноз аорты и диффузный кальци-ноз периферических артерий /склероз Менкеберга/, пораяая сосудио-. тую стенку почти на всем протяжении и со свойственным им нарушением кальцЕдвого, белкового и липидного обменов /Д.А.Кадырова, 1990/ еле более ухудшают течение гипертонического криза и самой гипертонии у етих больных.

Таблица 4 '

Показатели центральной и внутрисердечноР гемодинамики при гипертоническом кризе с симптоматической систолической гипертонией с распространенным кальцинозом аорты и склерозом Менкеберга полгилого и старческого . возраста (М±т)

[ к-штрольнаяI пор гипертоническом кризе • Пл^ячлфйяь : гР7ппа !эукинетическийГгипокинотичвс-

иоказатель , п = 20 ¡тип !кий тип

___I_Г Г а 16 ! Н — 21

ЧСС, з мин 72,0*4,01 75,2±4,48 76,2*5,25

АДс, те рт.ст. 128,1*7,23 217,4*9,01** 22С& 9,56**

АДц, мм рт.ст. 74,2±5,74 97,9±7»84г 129*9,03**

АДср, ш рт.ст. 95,1±€,02 136,4£8,92ЙХ 145,2±8,54к*

МО, л/мин 3,20^*0,54 3,20*0,36 2,59*0,42х

УО, га 68,6*2,89 64,7*2,20* 47,8*2,35**

ОПСС, дпп,сек,с:.Г5 1802 ,"2*75,90 3125,2*89,45** 4020,9±97,9ЖК1

СИ, л/ми:: м2 2,9+0,25 3,0*0,41 1,7+0,28**

КСР, см 3,4^0,37 5,0*0,58* 3,7Х0,39

КДР, см 4,7+0,36 6,1*0.51* 5,4+0,44

КСО, мг 4С,%3,11 55,£5±4,97* 50,5+?,54й*

КЦО, ч- . 112,0+5,15 139,1*0,133,1+5,08*

5В, X 60,3*1,19 67,6+1,31я 63,3+1,28

МЖ, г 150.3i5.Zl 137,1*7,10** 175,2+С,31*

Величина статисти-ески достоверно отличается от аналогичного показателя контрольной группы при: ж - Р с 0.05 «я - Р 4 0.01

зв№ - р < 0,001 • -

Зкяз.~'-тпю гаот особенности течения гипертонического кряза у ¿ольч7Х «"столлческо?! гипертонией старших возрастов г больных с распростр¿нешшы геадыянозои аорта и склерозом Мечкеберга ассгклого г стчрчзикого возраста с симптоматической сястодлчесхо* гипеоточпе? во многом облегчают диагностику я дифференциальную диагностику ^т-:-7'0 неотложного состояния, что необходимо для его целенаправленно*

. патогенетической терапия.

Таблица 5

Показатели, прессорно-депрессорной системы крови при гипертоническом кризе у больных с симпто?атическоЯ систолической гипертонией с распространенным кальци-нозом аорты и склерозом Менкеберга пожилого и старческого возраста /м ±т/

!КатоольнаЯ ! Под гипотоническом кмзе Птгяшмп ! группа ! зуцшютаческия лгипокянетичео-

ыоказатель цп « 20 1тип '!кий тип

__—-!_—I_П »16_!_Ц-Л.21_

Активность ренина, ___

кг/мл/час . 1,50*0,31 3,00^0,45е 3,30*0,60®"

Концентрация альдо- ' ' (

сторона, пг/мг 215,4*12,3 229,5*16,2 232,5*14,4

. Активность калл»-креина, иСЕ/мх . . 50,0*5,2 36,9*4,7** 33,2*5,3®"

Содержание кадли-

креияогэна, уКЕ/уш. 385*20 , 276*28** 248*37®®

Величина статистически достоверно отличается от аналогичного показателя контрольной группы при:

* -Р 0,05 » - Р < 0,01 ш - р 4 0,001

При купировании гипертонического криза у больных систолической. гипертонией старших возрастов учитывался клиничеокий вариант криза, тип нарушения центральной гемодинамики, изменения прессор-но-децрессорной системы, данные ЭКГ и РЭГ, а также возможность картельных и церебральных осложнений. Наряду с оказанием дифференцированной терапии при кризе, мы применяли индивидуальный подход к каждому больному в отдельности с учетом возраста, пола, веса, длительности гипертонии, проводимой до криза терапии и переносимости гипотензивных препаратов. При выборе гипотензивных.

средств учитывали не только фармакол огические сво2ства, но и их доступность, относительную безвредность, что намаловално при терапия лип пожилого и старческого возраста.

При оказании неотложной погоди учитывали следующие обстоятельства: оценить тяжесть состояния больного, степень орочности лечения гипертонического криза, помня о том, что Ад у лиц почилого я старческого возраста -.еобходимо сникать постепенно и умеренно, до безопасных для данного больного цифр; определить пути ввчденйя гипотензивных средств; осуществить дифференцированный вчбор медикаментов /при данном исследовании: клоЛедпн, коринфар, капотен, дябазол/ с учетом особенностей их действия на клинические проявления криза, гемодинамика и другие показатели.

Учитывая фармакологические свойства клефелина, изучалась воз-моиность использования его для купирования неослотаенного гяперто-нического криза у больных систолической гипертонией старших воэ-паотоз, преимужестзенно с церебральным клиническим вариант ом, а эу- я гипокинетическим типом гемодинамики.

Купирование гипертош!ческого криза клофелином проводилось у 20 больных /9 купчин и 11 г.ензин/ в возрасте от 60 до 79 лз.. У 15 больных криз протекал по церебральному варианту, у 5 - пс тсаг-диэльноиу, из них 16 болытх имели эукинатический тлп гемодинамики, 4 - гипокинетический.

'Счофеллн вводили в изолированном ^иде внутрлмылечно в дозе 0,0151 - 0,5-1,0 '.-л - 8 больных; и сублянгвально в дозе 0,075 - С,1.1 ■.т /'1 - 1,5 таблетки/ - 12 больным.

Результаты исследования показали, что пос л зведония гло'е--лина через 15-2^ :.лкут отмечалось сни-тение систолического и ДИ'3-столачесхого давленая у 18 из 20 /ЭС%/. Максимальная гиотэнзкв-ная реакция откачена в среднем на 60-й минуте /табл. 6/. При отсм

АДс снижалось в среднем на 16,4£, до 175,2(16,61 мм рт.ст.

/р С 0,01/, АДв - на 15,8* - до 80,^6,01 мм рт.ст. /р<£ 0,05/.

Индивидуальные показатели гемодинамики при лечении клофеличом были следующими:, существенное снижение АДс и АДд по сравнению с исходным было отмечено у 18 больных /902/, у 2-х гипотензивный эффект препарата отсутствовал /102/. Значительное урезениэ ЧСС набла-далось у 8 /402/, существенно ЧСС не изменилась у 12 /60«/, УО достоверно увеличился по сравнении с исходным у 14 /70£/, у 4 снизился /20&/, у 2-х не изменился /101/; МО у 13 существенно увеличился /65£/, у 4-х снизился /20А'/, у 3 /15?/ не изменился. Такую тенденцию по сравнению с исходным имел показатель СИ. ОПСС достоверна снизился у 18 больных /90%/.

Индивидуальный анализ, который проводился в зависимости от исходного состояния гемодинамики погсазал положительный эффект кло-фелина у 15 из 16 /93,72/ больных с эукинетическшл и у 3-х из 4 /75%/ с гипокинетическим типом гемодинамики.

Таким образом, основной гемодинаиический механизм гипотензивного эффекта клофелина при. рассматриваемых кризах обусловлен уменьшением (ВДего периферического сопротивления сосудов.

Гемодинамические сдвиги сопрсвовдались клиническим улучаепием. У всэх 15 больных с церебральным клиническим вариантом гипертонического криза наблвдалось улучшение состояния, которое выраталось в исчезновении или уменьшении головных болей, головокружении, шума ' в ушах. У 9 из них наблюдалось седативное действие клофелика. После сна /(от 1 до 2-х часов/ на фоне снижения АД, больные отмечали . значительное улучшение общего состояния с уменьшением беспокойства, раздражительности чувства страха и тревоги.

Показатели РЗГ у названных больных при лечении клофелином свидетельствовали о значительном улучшении мозгового кровообраще-

гош, снигение тонуса мозговых сосудов и уменьшение венозного за-зтоя.

Таблица 6

Изменение показателей гемодинамики при гипертоническом кризе у больных-систолической гипертонией старших возрастов под влиянием однократного введения клофелина, калотена ¡Мгт)

I Медикаментозное лечение

Показатель ? лло-_гвлин,п.*го ■ йшотек.д°

! Ло 3 После ! Цо ~После _! лечения ! лечения ? лечения ! лечения

№ мм рт.ст. 210,4±7,08 175,9+6,81* 217,4±8,14 176,8±7,41**

ЦЗд юл рт.ст. 95,5±6,71 80,4±6,01* 109,4±5,84 90,3±5,89*

1СС ударов в мин 73,1±-1,35 68,7±5,17 80,5±7,54 76,5+3,99

ГО МЛ 64,2±3,19 76,0*3,35* 46,812,63 59,8±3,52*

Юя/ти 3,06±0,42 4,631±0,54* 2,47*0,35 3,6.1*0,44*

»1 л/мин м2 3,1±0,36 4,ад),42* 1,8+0,42 2,7±0,57*

)ПСС дин сек см"5 26С0,3±~ 2085,3+ 3851+ 2724.6+™

+98,35 ±95,413 ¿94,0 + 91,5 ^

)дна звездочка - достоверность различий с исходна.! показателем

при р ^ 0,05 хвв звездочки - р < 0,01 ?ри звездочки - р^ 0,001.

У 3-х из 5 /о0%/ больных с кардиальным клиническим юр-ютом

гакйэ отмечалось улучшение состояния: уаднъпегот сердцебиения и

5олей в области сердца; одышки. Клиничеояие сдвиги сочетались с

г'лучаением показателей ,ЗКГ /нормализация процессов рРгголяриза-;те,

юдъем сегмента Я на изолинию/.

Ухудшение состояния при снияеняи -АД отмечено у 2-х бальных с

-.ардиальным зариантом криза. Выразилось око в усилении головной

'оли, болей в области сердца, головокружении и слабости. У осталь-

шх побочгея действий препарата мч не выявили.

Анализ проведенных исследований показал, что время начала

снижения АД и время его максимального падения не зависят от спосо-

ба введения.препарата.

Таким образом, полученные наш данные свидетельствуют о том, что кло'Твлин является эффективным препаратом выбора для лечения неосложненных церебральных гипертонических кризов, преимущественно с зу- и гипокинетическим типом гемодинамики с систолическим характером повышения АД на высоте крпза у бальных систолической гипертонией старших возрастов.

Таблица 7

Изменение показателей гемодинамики при гипертоническом кризе у больных систолической гяпертонио" старших возрастов под влиянием однократного введения корлнгТара, дибазола (Mim-)

Показатель

\'елика?~ентозное лечение

Каркн ет), и = го [ До ! После Г лечения ! лечения !

■ыгоазол . »• - i ff До ! После лечения ! лечения

АДс мм рт.ст. АДд мм рт.ст. ЧСС ударов в млн УО мл МО л/мин СИ л/мин м2

ОПСС дин сек см"

,-5

215,2±Э,35 110,3±7,92 76,3t5,27 48,9*2,14 2,61±0,25 1,£>±0,27 3764,S+ ±99,0 .

179,9+8,20* 59,5+6,19х 83,Q±6,64 60,7+3,05й 3,84+0,49* 2,9*0,32* 2913,2± ¿95, б35*

218,8+8,25 93,2+6,01 80,7+6,33 85,8±5,61 6,54±0,60 4,2+0,99 1827,4i ±90,30

160,4+7,4CP 82,5±5,62 74,6±4,09 70,2+3,45* 4,35+0,44х 3,0+0,35й 1945,7± ■ ±96,24

Одна звездочка - достоверность различий с исходным показателем цри р4 0,05 две звездочки - р ^ 0,01 ■ три звездочки - р 4 0,001.

Как показали наши исследования, одним из основных гемодинами-ческих механизмов повышения АД при гипертоническом кризе у больных систотаческой гипертонией старших возрастов является повышение общего периферического сопротивления сосудов кровотоку и применение препаратов, в основй гипотензивного действия которых ле-хит периферическая вазодилятациг сосудов, является патогенэтическп

обоснованным.

Широкое распространение при лечении АГ и гипертопических кризов получщи два сравнительно новых класса периферических вазод;е-"я:аторов - антагониста кальция, в частности, корянфар /Ю.Б.Белоусов, 1991; Л.П.Ольбинская и соавт., 1994; Б.А.Сидоранко и Д.З. Преображенски:", 1937/ и ингибиторы ангиотензинпреврагаатадего фермента /АЛФ/, в частности каптоприл, капотен /5.А.-Лолляни и Е.В.Садаль-ская, 19Э2; й.л.Руйихина к."соавт., 1994; В.И.Йетелица, 1933/. Гйтеът-ся данные о положительном влиянии ингибиторов АПФ на сердце /А. Я. Еаструков, 1993; А.П.Савченко и соавт., 1993/.

Учитывая вышесказанное, т применяли капотен при гипертсничео-ки:с кризах у больных систолической гипертонией старпгах возрастов преимущественно с кардиальным клиническим вариантом, с гяпокинети-чоски.*.: типом гемодинамика.

Для купирования нрослотне:шого гипертонического криза у 15 больных /8 мутчпн я 7 ::о;ппн/ в возрасте от 60 до 7S лет мц применили капотен в дозе 25 г.т сублиягвально. У 13 больных глпоптони-чэо:<?* 'физ ароть'чал по кагдиальгому г&рианту. У 5 из кпх чаблнда-л::сь ::оронарогош:>:с бола с типично?! локализацией я иррат".?.?*"4?, ¡:?>1 аг.терчыо призри« с:иг*ения коронарного къозообратаняя на ?8Г. У из 15 больных отмечался сг/гезанный'/кагдиоцеребральннй/ вари-лнт г:шер'го:;Т'{ес coro хгпза. У 12 больные проть'кл по гипох'«-нс?ичес;:ому и у 3 - по э/кинетическом/ тяиу.

Результат;-: исследования показали,' что гипотензивное действие !.;.о:;л.р:-.та пгоггсляется на 30->* минуте после приема препарата и достигает в средне:.', :лачс::мут.п на СС-й кинуто у 8С.< /у 12 из 15 больных/. При этом АКс сни-гчссь п среднем на 18,ei, ло 176,61+7,41 ¡лл рт,ст. /р С 0,05/; ДДд - ла 17,4.*, до 90,3*5,89 мк 'рт.ст./р< 0,05/ /табл. 6/,

При индивидуальном анализе существенное снижение АДс и АДд по сравнению с исходным наблюдалось у 12 больных /80%/. Отмечалось незначительное уреяение ЧСС у 11 /73,3?/ больных, у 4-х /26,%/ этот показатель не изменился. У 9 бальных /60л/ имелось существенное увеличение ДО, УО и СИ по сравнению с исходншл. У 4-х больных /26,7%/ эти показатели увеличились незначительно, у 2-х /13,3%/ -не изменились. ОПСС существенно снизился по сравнению с походный у 11 больных /73,3%/, у одного снияенпе этого показателя было незначительным.

Таким образом, одним из ведущих механизмов действия капотена у обследуемых больных является сниление облего периферического сопротивления сосудов. \

Индивидуальный анализ, проводимый в зависимости от типа гемо- ■ 'динамики, показал положительный эффзкт капотена у 11 из 12 /91,6*7 с гипокинетическим и у 2 из 3 /66,6«/ с эукинетаческям типом гемодинамики.

Параллельно гемодинаыическим сдвигам наблюдалось значительное клиническое улучшение у 11. /84,62/ больных с кардиальным и у одного /5Сй/ - кардиоцеребральным клиническим вариантом. Больше /5 человек/, у которых до приема капотена наблюдались клинвко-элек-трок&рдиографическпэ признаки нарушения коронарного кровообращения, на 90-й минуте после приема препарата была отмечена нормализация коронарного кровообращения.

По данным РЭГ в 65£ случаев наблюдалось постепенное /от 1 до 2,5 часа/ улучшение мозговой гемодинамики за счет снимания тонуса, сосудов головного мозга.

У 3-х /20%/ бальных прием капотена при гипертоническом кризе был неэффективным. Побочные действия препарата у больних нами не выявлены.

Тага?.! образом, при неослогаганном гипертоническом криза у больных систолической гипертонией старпкх возрастов прием капотена /6ил/ оказывает купирующее действие. Применение этого препарата при гипертоническом кризе, преимущественно с кардиалышм клиническим вариантом с гипокинетическим типом гемодинамики, с систоло-ди-аотоличесжм повышением АД на высоте криза является более эффективным,

ГСз.4 било отмочено, корднЯар - аирокоиэвестннЛ периферический влзоделятатор, применяемый при купировании гипертонического криза. Однако, в последние года появились сообщения о противопоказании ого при острой коронарной недостаточности /Решение Ученого Совета института кардиологии им. А.П.!"яснпкоза КНЦ РА?,Я, 1996/.

С учетом вышесказанного, для купирования неосло:пнэнного гипертонического криза у 20 больных /8 мужчин и 12 г.ондин/ з возрасте от СС до 79 лег систолической ггпортонией старших возрастов, применял:; корин"/лр субтаггвально, начинал с 10 мг, при отсутствии эффекта через 15-20 дозу увеличивали до 20 мг. Для исалетзния сотро": коронарной недостаточности проводили тщательный клигг-лостач л ЗлГ контроль до в период лечения.

У 18 больных гипертонически;' криз протекал по смешчпногу.кар-д.ючог>ебр?дьному " у 2-х - по перебральбому клиническому варианту. V 15 больных. криз нмзл 'гипокинетический, у 5 - эукннегяческий тип гемодинамики.

Результата показали, что через 20-25 мин после сублингвально-то грлема чор>:н:Т:аря у 17 из 20 /85«/ наблюдается снижение систолического и днастол:пеского давления, достигая ы-'.ксимуш в среднем через 60 мин. При этом АДс снижалось в среднем на 16,4^, до 179,9+ +8,90 мм рт.ст.; /р < С,05/; АДд - на 18,8*, до 89,5+6,19 т рт.ст. /р < 0,05/ /табл. 7/.

При индивидуальном анализе существенное снижение АДс и АДд по сравнении с исходный наблвдалось у 17 /&Ъ%/ больных. Некоторое учаше-че ЧСС /недостоверно по сравнению с исходным/ наблвдалось у 12 /55%/. Отмечалось достоверное увеличение УО у 15 /75*/ больных; у 5 /25>/ - незначительное его увеличение; существенное повышение исходно сниженных МО и СИ наблвдалось у 14 /70*/, у 6 /ЗОЙ/ повышение этого показателя было недостоверным. Значительное снижение ОПСС по сравнение с исходным было отмечено у 16 /80*/ больных.

Положительный гипотензивный эффект коринфара был отмечен у 14 из 15 /93,34/ больных с гипокинетическим и у 3-х из 5 /60*/ с эукинетическиы типом гемодинамики.

Несмотря на некоторое учащение, ЧСС* у всех 18 наблюдалось клиническое улучшение, что совпадало с нормализацией мозгевого и коронарного кровообращения /со данным РЭГ и ЭКГ/.

У 7 из 20 /35%/ больных возникли побочные действия препарата: чувство жара, покраснение лица, о&шка, У 2-х из 20 /10»/ вольных эффект препарата был незначительным, у одного /54/ - отсутствовал.

Таким образом,, при неусложненном гипертоническом кризе у большее. систолической гипертонией старших возрастов сублингвальное применение коринфара оказывает купирующее действие /85%/. Применение атога щетарата щщ. гипертоническом 1фиэе преимущественно с нарщальшвг и сдашаншш /кардиоперебралышм/ клиническими вари-явтя»"»| а гипокинетическим типом гемодинамики, с оистоло-диасто-лическИи характером повышения АД на высоте криза является наиболее аффективным.

Дибазол относится к гипотензивным препаратам, наиболее широко и давно используемых при лечения гипертонических кризов. Купирование дибазолом проводилось при неослогненном гипертоническом

кризе у 15 больных /? мужчин и 8 женщин/ с 60 до 79 лег. У 8'«ен-шип из 15 гипертонический криз сопровоглдался изменения® со стороны симпатино-здреналовой системы /озноб, тахикардия, потоотделение и т.д/, у 7 - иротекал по церебральному варианту. Из 15 у 12 нарушения центральной гемодинамики било по гиперкинвтическому, у 3-х -по эукинетическому типу.

Дибазол назначался внутривенно 0,5» р-р 5,0-8,0 кл на высоте гипертонического криза.

Анализ проведенного исследования показал, что после внутривенного зведения дибазола при гипертоническом кризе у 9 из 15 /605/ больных через 20-30 минут отмечается снижение систолического и ди-астолического давления, достигая максимума на 90-й минуте, при этом АДс снижается на 17,5*, до _180,4±7,40 мм рт.ст., /р С 0,05/; АДя -на 11,4*, до 82,3 ± 5,62 мм рт.ст. /табл. 7/.

При индивидуальном анализе АДс и АДд достоверно снизилось по сравнению с исходным у 9 /60*/ больных. У всех этих больных наблюдалось существенное снижение УО, МО, СИ по сравнению с исходны.«. У них же /60«/ имелось сникение ОПСС, у 2 /22,3:»/ существенно по сравнению с ясходным , у 7 /11,7%/ - незначительно. Тенденция к снижению ЧСС няб-чдалась у 7 Яз 9 /77,7^/.

У всех 9 больных с положительным эффектом дибазола был гипер-кинетаческий тип гемодинамики,- 8 аз них - хеншяны, у которых криз сопровождался изменениями со стороны слмпатяко-адрвналовой системы. У них наряду с г-иодпнамическими сдвигами наблюдалось значительное улучшение состояния: уменьшение головной боли, головокружения, сердцебиения и т.д. Наряду с клиническим улучшением у больных отмечалась положительная динамика по данным ЭКГ и ТЭТ. Улучшение мозгового кровообращения под воздействием дибазола развивалось постепенно и более длительно /от 1,5-2 до 3-4 часов/, чем другие

показатели.

У 4-х больных из 35 /26,7%/ эффект препарата был незначительным, у 2-х - отсутствовал /13,3*>/.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что дибазол оказывает купирующее действие при неосложненных гипертонических кризах у больных систолической гипертонией старших возрастов /60а/ и является црепаратом выбора при лечении зтого неотложного состояния. Его положительный эффект более вцраиен у бальных с гиперкинетическим типом нарушения гемодинамики, с систолическим характером повышения АД на высоте криза. Наряду с этим следует учитывать, что умеренное и в некоторых случаях незначительное снижение АД дибазолом не всегда приводит к полной ликвидации проявлений криза, что делает необходимым назначение других гипотензивных средств.

Нами проведено купирование вышеназванными гипотензивными препаратами неосложненных кризов в догоспитальном этапе, в амбулаторных условиях.

"выводы

1. Систолическая гипертония старших возрастов больше чем у половины /64,4»/ больных протекает с частыми гипертоническими кризами.

2. Наиболее частым способствующим фактором развития гипертонических кризов у этих больных является психоэмоциональное пере-напрякение. Этот фактор, наряду с психологическими особенностями личности больного, увеличивая частоту гипертонических кризов, мо-г хет влиять на течения заболевания в целом.

3. Лыеется определенная сезонность распределения кризов о отчетливым увеличением их числа в осенне-зимний и зимне-весенний сезон. Минимальное число кризов в данном случае приходится на летниЯ

период.

4. Б большинстве случаев рассматриваемое кризы протекают по цзрэбральному и кардиальному клиническому варианту. Намного раке наблюдаются гипертонические кризу с симпэтико-адреняловой направленностью и "отечные", подно-солевые кризы.

5. При гипертонических кризах у больных систолической тапар-тонией старших возрастов преобладают эукинетический /55,14/ и несколько режэ гипокинетический /38,34/ тиш центральной гемодииами-ки. Гаперкянегическяй тип гемодинамика наблюдался всего лишь в 6,6л случаев.

6. При рассматриваемых кризах варианты изменений мозгового кровообращения различны: у одних имеет место повышение тонуса мозговых артерий и сникекие притока крови, у других - снижение тонуса лзн с развитие; венозного застоя.

7. При гипертоническом кризе у больных систолической гипертонией старших возрастов выявлены нарушения гуморальной, проссорно--депрессорноГ системы б врщэ достоверного повкшоняя активности ренина плазмы и снижения каллекреина и каллекреиногеыа. Повт-'гаечие ссдеупаши альдостерона было несущественным по сравнению с нормой.

С. Ь:эд5у вы; данностью изменений со, стороны центральной гйшо-"ина-.-якп и изменениями прессорно-депрессорной систему крови имеется параллелизм. Прл этом болов выраяенные изменения показателей прессорно-депрессорной системы крови выявлены при эу- и гипокине-тлческом типе гипертонического криза, т.е. в случаях явного преобладания перифе ричоского сопротивления.

9. Выявленные изменен-ля со стороны внутрисердетной, центральной, мозговой гемодинамики, прессорно-депрессорной системы крови входят в ряд патогенетических факторов гипертонического криза. Сопоставление этих показателей в кливдчвекама проявлениям гипер-

тонического криза позволило составить клинико-патогенетическую классификацию ero.ro неотложного, состояния у больных систолической гипертонией старших возрастов.

10. Симптоматическая систолическая гипертония у больных пожилого и старческого возраста с распространенным кальцинозом аорты

и склерозом Менкеберга также часто в 79,22 случаев протекает с частыми гипертоническими кризами, с более выраяенными гемодянаш-ческими нарушениями, изменениями прессорно-депрессорной системы . крови по сравнения с гипертоническими кризам больных "обычной" систолической гипертонией старших возрастов.

11. При гипертоническом кризе больным систолической гипертонией старших возрастов показано неотложное дифференцированное лечение. Проведение его требует клиническое и гемодинамкческой дифференциации, индивидуализированного подхода в подборе адекватных

доз гипотензивных препаратов, умеренности снижения АЛ:

*

а/ Купированиз клофелином неослокненкого гипертонического криза в качестве ионотерапии более показано при эу- и гипокинетических типах гемодинамики, преимущественно с церебральным клиническим вариантом, с систолическим характером повышения АД на высоте криза.

б/ Купирование данных кризов капотеном в качестве монотерапия более показано в основном при гипокинетическом типе гемодинамики. преимущественно с кардиалышм вариантом, с систоли-диасто-лическим повышением АД на высоте криза.

в>(. Купирование коринфаром более показано при гипокинетическом типе гемодинамики, преимущественно с кардиалышм /за исключением больных с признаками острой коронарной недостаточности/ или смешанным /кардиоцеребралышм/ клиническими вариантами, с систо-ло-диастоличэским харгктером повышения АД на высоте криза.

г/ Купирование дибазолом неослогненного гипертонического криза у больных систолической гипертонией старших возрастов, н качестве монотерапии, более показано при гиперкинетическом типе гемодинамики, с систолическим характером ад на высоте криза.

' фактически?, гашшщэдл

Проведенное нами комплексное изучение гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов позволяет сделать следуйте практические рекомендации:

1. При гипертоническом кризе больных систолической гипертонией старших возрастов оказание неотложной помощи должно быть дифференцированным с учетом особенностей криза. Необходима тщательная ¡атипическая и гемодпнамическая дифференциация. Желательно изучение церебрального кровооттояа, центральной гемодинамики и прессорно-деп-рессорной систем; крови. Все это способствует более индивидуализированному подходу в выборе гипотензивных средств.

Учитывая то, что использование методов исследования гемодинамика, церебрального кровооттока и прессорно-депрессорной системы крови не всегда возмо-кно, целесообразно оценивать кляничешся? варианты, стра^ладле главные Функциональные нарушения, на коториа должна быть направлен дифференцированные лечебные воздействия.

2. У болыгох слстолаческой гипертонией старших возрастов при купировании нбосло'шенного гипертонического криза могут с достаточной эффективностью применяться гипотензивные препараты: клофвлин, капотен, кори»£ар и дибазол. При этом йеобходгодо учитывать механизм „еЛстэия катдого препярата на клинические проявления с учетом тиня патогенетических нарушений.

3. При купировании гипертонических кризов с пэребральннм ллн-ниче.ским вариантом, пре!шущесгэеннс с л у- л гипокинетическим типом гемодинамики, с систолическим характером повышения АД на высоте

криза, целесообразно использование в качестве ионотерапии, клофе-лин сублингвально в дозе 0,075-0,11*/• ели внутракшючнэ Щ%0£-1р>и.

4. Цря купировании неосложненных гипертонических кризов с кар-диальным или смешанным /кардиоцеребральным/ клиническими вариантами, преимущественно о гипокинетическим типом гемодинамики, с сис-толо-диастолическам повшением ДД на высоте криза, целесообразно использование капотена, в качестве ионотерапии, сублингеально в дозе 0,25 мг или коринфара /за исключением больных с признаками острой коронарной недостаточности/ сублингвально в дозе 10-20 мг.

5. При купировании неосложненного гипертонического криза, с гиперкянетическим типом гемодинамики, с'систолическим характером повышения АД на высоте криза целесообразно.использование дибазола в дозе 0,5* 6,0-8,0 мл внутривенно.

6. Профилактическое лечение /немедикаментозное и медикаментозное/, направленное н? устранение или уменьшение воздействия этио-факторов, с учзтом их сезонности, уменьшит количества гипертонических кризов и их осложнений, тем самым улучшит качества жизни и снизит риск смерти больных.систолической гипертонией старших воз-

.растов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУШШВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение гипертонического криза у лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях. //Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Тезисы доклада годичной нгучной конференции ТГЫУ. --Душанбе, 1996. - о. 117-118

2. Характер повышения артериального давления при гипертони- . ческом кризе у больных систолической гипертонией старпих воэрао-

, тов.//Там .¿е. - с. 115-116.

3. Бодно-солеЬиЭ гипертонические кризы у больных систолической гипертонией старших возрастов.//Там хе. - с.116-117.

4. Некоторые особенности течения гипертонических кризов- у больных систолической гипертонией старших возрастов.//Российский кардиологический журнал. - 1997. - JS 6. - с. 55-57. , .

5. Гипотензивная терапия гипертонических кризов у больных систолической гипёртонией старших возрастов.//Российский кардиологический :курнал. - 1997. - JS 7. - о. 49-51.

6. Значения определения скорости распространения пульсовой волны в диагностике кальциноза артерий у лиц пожилого и старческого возраста. //Актуальные вопросы профилактики болезней человека: ¿¡агерчалы годлч. 42-й науч.конф. ТГМУ. - Душанбе. -1994. - с. 16.

7. Принципы диетотерапии больных калъцинозом артерий пожилого и старческого возраста.//Особенности применения природных лечебных факторов Таджикистана и пронормированных физических факторов на различных этапах медицинской реабилитации больных: Тезисн докл. П науч.-практ.конф. курортологов и физиотерапевтов республики Таджикистан. - Душанбе. - 1991. - с. 121-124.

8. Диагностика в амбулаторных условиях кальциноза аорт.г у лиц до;.:нлога и старческого возраста с артериальной гипертони?" старших возрастов.//Здравоохранение Таджикистана. - 1992. - Ji6. -с. 48-50.

9. Кальцийуретическая функция почей'при кальциноза артерий

старших возрастов.//Здравоохранение Таджикистана. - JS 5. - с.25--27.

10. Активность ренина шгазш при гипертонических кризах у 'зльггкх систолической гипертонией старых возрастов.//Новое в диагностике я лечении заболеваний чэлозека. Совершенствование пссла-л»пшегсго обучвпчл: ''агор. 53 :птт,-1гса*гг."ся5. .Тэдтпюкого икстп-"jyr последипломной подготовки медятянских кадров. - Душанбе. -1997. - 68-69.

11. Течение церебральных гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов.//Там хе. - с. 69-70.

12. Особенности течения и принципы дифференцированной терапии гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов: Методические рекомендации. - Душанбе, 1997. - 6 с.

13. Профилактика гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов. /А'ятераалы 1-го конгресса работников здравоохранения Республики Таджикистан с международным участием по проблеме "Медицина и здоровье". - Душанбе, 1997. -

о. 125-127. 7

14. Клинические варианты течения гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших .возрастов.//Сборник научных трудов Н»М профилактической медицины Республики Таджикистан. - Душанбе, 1996. - с. 155-157.

15. Дифференцированное лечение гипертонических кризов у больных систолической гипертонией старших возрастов.//Там ке. с. 158-160.

16. Особенности нарушения внутрисердечной и центральной гемодинамики при гипертоническом кризе у больных систолической гипертонией старших возрастов. //Материалы Ш конгресса кардиологов стран Центральной Азии. - Ташкент, 1997. - с. 306 /соавт. Н.Х. Хамидов/.

17. Нарушения мозгового кровообращения при гипертонических кризах у больных систолической гипертонией старших возрастов. // Там же. с. 307, /соавт. Г.Д.Бобаддашваг Е.С.Соатова/.

__