Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности церебральной гемодинамики больных полушарным ишемическим инсультом по данным транскраниальной доплерографии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности церебральной гемодинамики больных полушарным ишемическим инсультом по данным транскраниальной доплерографии
На правах рукописи
□ОЗОВ8151
ШЕВЧИК Айна Геннадьевна
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ ПОЛУШАРНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
14.00.13 — нервные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Иваново 2007
003068151
Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ан-гионеврологическом отделении Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода.
Научный руководитель —
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Лобанова Лариса Васильевна
доктор медицинских наук Назаров Вячеслав Михайлович
Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится « 18 » апреля 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Автореферат разослан «___»_2007 года
Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Жданова Л.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Сосудистые заболевания головного мозга представляют важнейшую медико-социальную проблему современной ангионеврологии. В последнее десятилетие цереброваскулярная патология вышла на второе место среди причин смертности населения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2006; Яхно H.H., Тро-шин В.Д., 2004, 2006; Ганнушкина И.В., 2006; Жулев Н.М., 2006).
Ишемический инсульт поражает пациентов всех возрастных групп и опасен инвалидизирующими последствиями (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стахов-ская Л.В. и др., 2003, 2006; Стулин И.Д., 2006).
Успешное развитие и внедрение в медицинскую науку новейших диагностических технологий заложило основу формирования принципиально новых концепций патогенеза нарушений мозгового кровообращения и подходов к их предупреждению и лечению (СуслинаЗ.А. и др., 2002, 2006; ClaessonL., Linden Т. et al., 2005).
Совершенствование методов ультразвуковой диагностики позволяет не-инвазивно оценивать церебральное русло порой с большей точностью, чем контрастные методы диагностики (церебральная ангиография) (Андреев A.B., Линьков В.В., 1994; KraemerN., Thomalla G., Soennichsen J. et al., 2005; Pikija S., Mileveie D., TrkuljaV. et al., 2006; SobeskyJ., von Kummer R., FrackowiakM. et al., 2006).
Одно из ведущих мест в диагностике нарушений мозгового кровообращения в современной ангионеврологии прочно заняла ультразвуковая транскраниальная допплерография (Никитин Ю.М., 2005). По мере накопления диагностических данных о церебральном кровообращении, полученных с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ), было установлено, что абсолютные показатели скоростей кровотока в интракраниальных артериях могут оказаться недостаточно информативными без учета относительных показателей — индексов, характеризующих систоло-диастолические соотношения скоростей и асимметрию показателей кровотока в парных артериях. Поэтому для получения информации о состоянии мозгового кровотока и его цереброваскулярного резерва стали применяться ТКД-методики с проведением разнообразных физиологических нагрузочных тестов (Стулин И.Д., Свистов Д.В., 2005).
В практической медицине постоянно возникают вопросы, связанные с трактовкой регистрируемых допплерографических изменений у больных ише-мическим инсультом и оценкой их прогностической значимости для исхода заболевания. Необходимость разработки более четких диагностических и прогностических критериев ишемического инсульта и послужила основанием для проведения настоящего исследования.
Цель научного исследования — разработать критерии экстренной диагностики клинико-допнлерографических вариантов полушарного ишемического инсульта и прогнозирования его исхода в различные периоды заболевания.
Задачи научного исследовании
1. Установить особенности церебральной гемодинамики больных в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и в доинсультном периоде на основании сравнительного анализа допплерографических показателей.
2. Выявить взаимосвязь степени тяжести полушарного ишемического инсульта с выраженностью асимметрии скорости кровотока в средних мозговых артериях.
3. Выделить клинико-допплерографические варианты полушарного ишемического инсульта и обосновать их диагностические критерии.
4. Разработать критерии прогнозирования исхода ишемического инсульта на основании динамики допплерографических показателей церебрального кровотока и вазомоторной реактивности в различные периоды заболевания.
Научная новизна исследования
1. Выявлена высокая диагностическая значимость допплерографических коэффициентов асимметрии кровотока и бифуркации при полушарном ишемическом инсульте.
2. Установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики и изменениями допплерографических параметров церебральной гемодинамики у больных полушарным ишемическим инсультом.
3. Выделены и теоретически обоснованы клинико-допплерографические варианты полушарного ишемического инсульта в зависимости от особенностей нарушения церебральной гемодинамики.
4. Обоснованы допплерографические критерии диагностики и прогнозирования исхода полушарного ишемического инсульта.
Практическая значимость исследования
1. Предложено использовать коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации, введенные в данном исследовании, в качестве маркеров нарушения церебральной гемодинамики в каротидной системе.
2. Разработаны критерии экстренной диагностики клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта и степени его тяжести с применением метода транскраниальной допплеро-графии.
3. Доказана эффективность использования допплерографических показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для прогнозирования его исхода.
Основные положения, выносимые па защиту
1. Особенности церебральной гемодинамики, оцениваемой по доиплерогра-фическим показателям, в сопоставлении с неврологической симптоматикой позволяют выделить два клинико-допплерографических варианта полушарного ишемического инсульта — тромбоэмболический и атеросте-нозирующий.
2. Введенные интегральные коэффициенты — коэффициент асимметрии кровотока и коэффициент бифуркации — имеют высокую диагностическую значимость в оценке нарушений церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и определения степени его тяжести.
3. Коэффициент асимметрии кровотока, определяемый в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта, является основным критерием прогнозирования его функционального исхода.
Апробация работы
По материалам диссертации сделаны доклады на XI Международной конференции «Ангиодоп-2004», посвященной теме «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2004); юбилейной научно-практической конференции «Нейронауки к здоровье человека», посвященной 85-летию кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (Н. Новгород, 2006, 2007), на Всероссийском научном обществе кардиологов по экстренной кардиологии (Н. Новгород, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК — 1.
Внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования внедрены в практику работы ангио-неврологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Н. Новгорода для диагностики вариантов полушарного ишемического инсульта, оценки степени тяжести и прогнозирования его исхода. Получена приоритетная справка № 2006131234 от 30.08.2006 на заявку на изобретение «Способ прогнозирования исхода полушарного ишемического инсульта».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 217 источников отечественной и зарубежной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 27 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Клинико-неврологическое исследование проводилось на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (научный руководитель — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Д. Тро-шин) ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (ректор — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В. Шкарин) и на базе ангионев-рологического отделения (заведующий отделением — Г.В.Козин) Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 5» (главный врач — В .Я. Липатов) г. Нижнего Новгорода.
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ научного совета по неврологии РАМН и Минздрава России (2004).
В соответствии с целью и поставленными задачами проведено клинико-инструменталыюе обследование 140 больных с церебропаскулярной патологией, из них 90 пациентов с полушарным ишемическим инсультом, поступивших в стационар в первые сутки от начала заболевания, и 50 больных контрольной группы без очаговой неврологической симптоматики. Средний возраст пациентов основной и контрольной групп составил 56,5 лет.
У 90 больных диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии (СМА) с разной степенью выраженности неврологической симптоматики. Оценка неврологического статуса в острейшем периоде заболевания проводилась по Скандинавской шкале тяжести инсульта.
В основной группе превалировали пациенты (36,7%) с тяжелым ишемическим инсультом. Умеренная и легкая степень инсульта диагностирована у 31,2 и 32,1% больных соответственно (табл. 1).
По данным клинического обследования, у больных основной и контрольной групп гипертоническая болезнь и атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий встречались с одинаковой частотой (94,5 и 91,1% соответственно). Кардиальные аритмии в сочетании с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца отмечались в равной степени у всех обследуемых в 34,5% случаев. В то же время необходимо отметить преобладание ишемической болезни сердца у пациентов основной группы (48,9%).
Таблица 1
Распределение больных по тяжести ишемического инсульта (п = 90)
Степень Оценка неврологического Число Оценка
тяжести статуса (в баллах) больных (в баллах)
Тяжелая от 0 до 15 33 (36,7%) 13,25 + 3,62
Умеренная от 15 до 30 28 (31,1%) 26,14 + 5,53
Легкая от 30 до 45 29 (32,2%) 38,53 ± 4,3
Больным основной группы проведены инструментальные и лабораторные исследования: компьютерная томография головного мозга, эхо-энцефадо-1рафия, эхо-кардиография, электрокардиография, нейро-офтальмологическое обследование, определение общего холестерина и индекса атерогенности.
ТКДГ всем больным проводилась на ультразвуковом допплерографе «Ан-гиодин» фирмы <',БИОСС» с оценкой спектрограмм внутренних сонных, средних мозговых и надблоковых артерий. Основной скоростной характеристикой выбрана систолическая скорость кровотока как наиболее чувствительный показатель изменения церебральной гемодинамики. Автоматически рассчитывались индексы пульсации, резистивности и трансмиссионно-пульсационный индекс. Для оценки цереброваскулярной реактивности артерий проводились функциональные пробы с гипер- и гипокапническими нагрузками и рассчитывался индекс вазомоторной реактивности.
Первично ТКДГ проводилась больным ишемическим инсультом в острейшем периоде (на 3—5 день от начала заболевания), второй раз — в конце острого периода (на 17—18 день) после проведенного курса нейропротектор-ной терапии. Часть больных (62 человека) допплерофафически обследована третий раз в позднем восстановительном периоде — через год. Кроме оценки неврологического статуса, у этих пациентов определялось качество жизни по опроснику В.П. Зайцева для проверки эмоционально-психического состояния и степени социальной адаптации.
Сравнительный анализ скоростных параметров церебральной гемодинамики у больных основной и контрольной групп выявил достоверность различий только между СМА на стороне инсульта и СМА доминантного полушария контрольной группы. При сравнении индексов пульсации, резистивности и транс-миссионно-пульсационного индекса между основной и контрольной группами статистически достоверных различий не выявлено. Однако впервые введенные в исследование коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации имели высокую достоверность в группе больных полушарным ишемическим инсультом.
Интегральный коэффициент бифуркации (КБ) отражает соотношение систолических скоростей в СМА к сифону внутренней сонной артерии (ВСА) одного полушария. Значения КБ пораженной стороны стабильно отличались статистической достоверностью в оценке перепада скорости кровотока между артериями различного диаметра — ВСА (магистральной артерии) в области ее бифуркации и СМА (артерии среднего калибра) — по сравнению с КБ здоровой стороны.
Коэффициент асимметрии кровотока (KAs) характеризует соотношение систолических скоростей кровотока в СМА пораженной стороны к СМА здоровой стороны. KAs продемонстрировал высокую функциональную чувствительность в оценке нарушения церебральной гемодинамики.
Для статистической обработки полученных данных использовался пакет программ для персонального компьютера по системе «Biostadt» с применением коэффициента Стыодента. Коэффициент корреляции определялся ранговым методом Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для решения поставленных задач больные полушарным ишемическим инсультом были разделены на две группы только по допплерографическому коэффициенту асимметрии кровотока в СМА вне зависимости от пола, возраста, наличия сердечно-сосудистой патологии, локализации очага инфаркта и выраженности неврологического дефицита. К первой группе относились 52 человека со значениями КАб меньше 1,0; вторую группу составили 38 пациентов со значениями КАб больше 1,0. По возрастному показателю группы больных сопоставимы. По половому составу преобладали мужчины (65,4 и 68,4% соответственно).
Проведено сопоставление клинико-неврологического статуса и результатов 'ГКДГ-обследования в острейшем периоде ишемического инсульта между больными двух допплерографических групп с целью выявления особенностей нарушения церебральной гемодинамики.
По сердечно-сосудистой патологии больные ишемическим инсультом распределились следующим образом: у большинства имели место гипертоническая болезнь и атеросклероз церебральных артерий, зафиксированные в 90,5% в первой и в 100% случаев во второй группах. Ишемическая болезнь сердца превалировала у лиц второй группы (более 60%), а кардиальные аритмии зарегистрированы, в основном, у представителей первой группы (44,4%).
Проведенное сопоставление оценки неврологического статуса и допплерографических параметров кровотока у больных двух допплерографических групп в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта выявило различия в развитии заболевания в зависимости от механизма нарушения мозговой гемодинамики.
Отличительной допплерографической особенностью больных первой группы являлось снижение систолической скорости кровотока в СМА пораженного полушария по сравнению со здоровой стороной. Среднее значение КАб в СМА пациентов первой группы составило 0,75. По выраженности асимметрии больные первой группы были разделены на две подгруппы: 1А подгруппа — с КАб меньше 0,75 и 1Б подгруппа — с КАб от 0,75 до 1,0. Сопоставления скоростных показателей церебральной гемодинамики выявили статистически достоверные различия между подгруппами (табл. 2).
В первой группе отмечены статистически значимые различия абсолют-пых значений систолической скорости в СМА пораженной стороны (р = 0,011) между подгруппами, высокая степень достоверности отмечалась при сравнении скоростных показателей в парных СМА внутри каждой подгруппы (р = 0,000). Систолическая скорость в артериях мелкого калибра (НА) имела тенденцию к повышению, особенно у больных 1А подгруппы.
Сравнительный анализ всех инте1ральных показателей выявил достоверные различия только коэффициентов КАэ и КБ пс, которые линейно возрастали относительно друг друга. Вазомоторная реактивность в СМА пораженной сто-
роны соответствовала значениям ИВМР контрольной группы, но в СМА здоровой стороны ИВМР был значительно снижен, особенно у больных 1А подгруппы. Выраженная общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика преобладала также у больных 1А подгруппы.
Отличительной особенностью больных второй группы являлось повышение систолической скорости кровотока в СМА пораженного полушария по сравнению с таковой на здоровой стороне. Среднее значение КАэ в СМА в этой группе составило 1,25. Аналогично с первой группой было проведено разделение пациентов второй на две подгруппы по среднему значению КАб: 2А подгруппа — КАэ от 1,00 до 1,25; и 2Б подгруппа — с КАз выше 1,25.
Достоверное различие отмечалось при сравнении систолической скорости в СМА пораженной стороны у больных внутри каждой подгруппы: у лиц 2А подгруппы (р = 0,025) и у 2Б подгруппы (р = 0,000), при сравнении с снижением скорости кровотока в СМА здоровой стороны (р = 0,020). Систолическая скорость кровотока в артериях мелкого калибра имеет тенденцию к уменьшению.
Таблица 2
Сравнительный анализ допплерографических показателей пациентов первой группы
Допплерографические параметры 1 А подгруппа (п = 21) 1 Б подгруппа (п = 31) р - test
S в сифоне ВСА зс 75,45 + 16,50 72,52+ 16,43 р = 0,877
S в сифоне ВСА пс 80,65 ± 16,91 73,74 ±15,81 р = 0,289
S в СМА зс 86,62 ± 11,77" 80,06+ 14,79" р = 0,201
S в СМА пс 58,43 ± 16,93*** 65,84 ± 11,78**" р = 0,011
S в НА зс 61,36 ±9,25" 54,56 ±8,97" р = 0,032
Р1зс 0,80 + 0,17 0,79 + 0,17 р = 0,883
Pine 0,78 ± 0,24 0,77 + 0,18 р = 0,342
ТПИ 1,01 ±0,31 0,94 ±0,17 р = 0,294
KAs 0,64 ± 0,08 "* 0,86 ± 0,07"" р = 0,000
КБ зс 1,22 + 0,38"" 1,09 + 0,32"* р =0,038
КБ пс 0,80 + 0,33"" 0,90 ± 0,28"* р = 0,016
ИВМР зс 36,08 + 8,28" 40,48 ± 10,04* р = 0,309
ИВМР пс 46,71 ± 10,31" 49,97 ± 9,89* р = 0,667
Примечание: статистическая достоверность показателей между подгруппами т — р < 0,001; # — р < 0,05;внутри подгруппы ** — р < 0,001, * — р < 0,05; Э в сифоне ВСА зс — систолическая скорость кровотока в сифоне внутренней сонной артерии здоровой стороны, ВСА пс — пораженной стороны;
Э в СМА зс — систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии здоровой стороны, СМА пс — пораженной стороны;
8 в НА зс — систолическая скорость в надблоковой артерии здоровой стороны; Р1 зс — пульсационный индекс в СМА здоровой стороны; Р1 пс — пульсационный индекс в СМА пораженной стороны; ТПИ — трансмиссионно-пульсационный индекс СМА; КАэ — коэффициент асимметрии систолических скоростей кровотока; КБ зс — коэффициент бифуркации здоровой стороны; КБ пс — коэффициент бифуркации пораженной стороны; ИВМР зс — индекс вазомоторной реактивности в СМА здоровой стороны; ИВМР пс — индекс вазомоторной реактивности СМА пораженной стороны.
Таблица 3
Сравнительный анализ допплерографических показателей пациентов второй группы
Допплерографические параметры 2 А подгруппа (п = 24) 2 Б подгруппа (п = 14) р--test
S в сифоне ВСА зс 71,04 ± 12,46 66,57 ± 12,05 р = 0,363
S в сифоне ВСА пс 76,21 ± 14,20 68,08 ± 11,79 р = 0,427-
S в СМА зс 70,67 + 12,80** 60,14 ± 10,06**й р = 0,020
S в СМА пс 79,33 ±13,39* 82,21 ±11,65** р = 0,612
S в НА зс 44,71 ± 10,63 40,56 ± 9,54 р = 0,465
PI зс 0,73 + 0,16 0,74 + 0,11 р = 0,883
PI пс 0,78 + 0,16 0,79 ±0,16 р = 0,842
ТПИ 1,07 ±0,17 1,06 ±0,17 р = 0,994
KAs 1,11 ±0,07** 1,37 ±0,07™ р = 0,000
КБ зс 1,01 ±0,12** 0,91 ±0,16**# р = 0,015
КБ пс 1,12 ±0,23* 1,23 ±0,25** р = 0,136
ИВМР зс 44,28 + 9,51 47,89 ±8,35** р = 0,480
ИВМР пс 35,19 ±8,64 29,06 ± 8,29** р = 0,258
Примечание: статистическая достоверность показателей между подгруппами ## — р < 0,001; # — р < 0,05; внутри подгруппы ** — р < 0,001,* — р < 0,05.
При оценке индексов вазомоторной реактивности выявлено значительное снижение ИВМР на стороне инсульта по сравнению с его сохранным значением в СМА здоровой стороны (табл. 3). При сравнении всех интегральных показателей гемодинамики отмечена статистически значимая достоверность только коэффициентов КАэ и КБ пс, которые увеличиваются в прямо пропорциональной зависимости. Оценка неврологического статуса зафиксировала превалирование грубой общемозговой и очаговой патологии у больных 2Б подгруппы (выраженные гемипарезы во 2Б подгруппе до 90%).
Сравнительный клинико-допплерографический анализ продемонстрировал особенно выраженные изменения неврологического статуса в острейшем периоде ишемического инсульта у больных крайних подгрупп; 1А и 2Б. У них преобладала яркая общемозговая симптоматика: нарушение сознания от оглушения до сопора; головная боль со рвотой; менингеальные симптомы (у 30% больных 1А и у 60% пациентов 2Б подгрупп). У 70% больных 1А и у 78,9% больных 2Б подгрупп наблюдалась грубая очаговая симптоматика с центральными гемипарезами вплоть до полной гемиплегии. Оценка неврологического статуса по Скандинавской шкале в баллах соответствовала тяжелой степени ишемического инсульта. У больных 1Б и 2А подгрупп определялась умеренная степень выраженности неврологической симптоматики.
Таким образом, доказана высокая функциональная чувствительность коэффициента асимметрии кровотока (КАб) для определения тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания. Значение КАб ниже 0,75 и
выше 1,25 указывает на наибольшую выраженность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
Отмечена прямо пропорциональная зависимость динамики показателей КБ пс и KAs, значения которых в первой группе ниже 1,0; во второй — выше 1,0. Коэффициент бифуркации КБ в 2Б подгруппе выше 1,25, что указывает на выраженный стеноз в устье СМА. Следовательно, при повышении КБ можно судить о степени затруднения кровотока (стенозе) в устье СМА, при снижении КБ - о снижении внутрисосудистого давления в пораженной СМА.
По-разному изменялась цереброваскулярная реактивность. В первой группе уровень вазомоторной реактивности в СМА на стороне инсульта соответствовал значениям ИВМР контрольной группы, что свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях пораженной СМА. Это имеет прогностически благоприятное значение для восстановления неврологического дефицита. Во второй группе отмечено достоверное снижение ИВМР в СМА пораженной стороны, особенно выраженное во 2Б подгруппе, по сравнению с сохранным уровнем вазомоторной реактивности в СМА здоровой стороны. Снижение реактивности обусловлено напряжением системы ауторегуляции мозгового кровообращения в пораженном полушарии, характерное для стеноза проксимального сегмента СМА.
Таким образом, статистически достоверные различия скоростных параметров в СМА и коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта позволяют сделать вывод об имеющихся различиях в механизмах возникновения и течения ишемического поражения мозга. Причем определяющим диагностическим критерием является коэффициент асимметрии кровотока в СМА — KAs.
По KAs выделены два клинико-допплерографических варианта полушарного ишемического инсульта: тромбоэмболический и атеростенозирующий.
Снижение скорости в пораженной СМА у больных первой группы связано с тромбоэмболической окклюзией одной из ее дистальных ветвей, резким падением внутрисосудистого давления в ней. Уже в первые 2 минуты после ее окклюзии включаются все анастомозы между ветвями закрытой и соседней артерий. Такая избыточная перфузия поддерживается не меньше 3-4 недель, пока происходят морфологические изменения стенок коллатеральных артерий, по которым в последующем осуществляется кровообращение зоны ишемии (Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В., 1976). При достаточном компенсаторном притоке крови к зоне ишемии нарушенный метаболизм тканей мозга восстанавливается. Цереброваскулярная реактивность в зоне избыточной перфузии не нарушена, даже имеет тенденцию к возрастанию.
Учитывая то обстоятельство, что скорость кровотока в СМА здоровой стороны возрастает относительно пораженной СМА, можно судить о перераспределении объема притекающей крови между полушариями. Активизация коллатерального кровотока по межполушарным анастомозам, в первую очередь по глазничной артерии, приводит к смещению точки гемодинамического рав-
новесия в сторону очага ишемии с созданием в нем избыточной, или «роскошной», перфузии. Не случайно скорость в надблоковой артерии (ветви глазничной артерии), которая играет важную роль в обеспечении функциональной устойчивости системы ауторегуляции мозгового кровообращения, повышается на 30%.
Имеющиеся характерные для хронической вазоконстрикции гипертрофия сосудистой стенки мозговых артерий, а также компенсаторное усиление кровотока в артериях здорового полушария приводят к напряжению механизмов ауторегуляции, стремящихся поддерживать кровоток на функционально устойчивом уровне, и снижению вазомоторной реактивности в СМА здоровой стороны на гипер- и гипокапнические нагрузки.
Во второй группе больных ишемическим инсультом наблюдается иная картина кровотока. Здесь систолическая скорость в пораженной СМА достоверно повышается, особенно в первые дни заболевания. Такие изменения кровотока расцениваются как синдром гиперперфузии при наличии стойкого сужения просвета артерии. Этот тип развития ишемического инсульта связан с уже имеющимся стенозом устья СМА — атеростенозиругощий вариант.
При резком стойком повышении АД у больных второй группы, которые страдают гипертонической болезнью 3 степени, происходит компенсаторная констрикция артерий согласно механизму Остроумова-Бейлиса. Атеросклеро-тическая бляшка, о существовании которой свидетельствуют повышение коэффициента бифуркации КБ, отсутствие динамики скорости в СМА пс при проведении повторных ТКДГ, а также повышенный индекс атерогенности, может полностью закрыть просвет устья СМА или создать гемодинамически значимые препятствия кровотоку. Гемодинамически значимый стеноз или окклюзия приводят к снижению перфузионного давления дистальнее стеноза, что. вызывает компенсаторное расширение мелких резистивных сосудов. После того, как мелкие сосуды исчерпали свой вазодилятаторный резерв, дальнейшая компенсация происходит за счет увеличения фракции извлечения кислорода. Такое состояние обозначается как «синдром нищей гиперперфузии» (Baron J.C. et al., 1992, 1998). Чаще всего такие очаги инфаркта мозга располагаются в зонах смежного кровообращения, что объясняется наибольшей удаленностью этих участков от устьев крупных сосудов (Kleiser В., 1997; Klijn C.J. 1997, 2005).
Выраженность и продолжительность вазоконстрикции артерии приводит к нарушению механизмов ауторегуляции в ее бассейне. Цереброваскулярная реактивность здесь снижается, что и наблюдается у больных второй группы при проведении проб с задержкой дыхания и гипервентиляцией. У больных с выраженным напряжением механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения происходит замедление процессов восстановления метаболических нарушений в очаге ишемии. Вследствие перераспределения объема крови из здорового полушария в зону «нищей перфузии» снижается скорость кровотока в СМА здорового полушария, но цереброваскулярная реактивность в ней сохраняется.
Таким образом, разделение на группы больных полушарным ишемиче-скнм инсультом по коэффициенту асимметрии систолических скоростей в средних мозговых артериях весьма оправданно. Между группами обнаружены достоверные различия и в абсолютных скоростных параметрах кровотока по СМ А пораженной н здоровой сторон, и в интегральных показателях — коэффициентах асимметрии и бифуркации, на основании которых нами выделены варианты клинического течения полушарного ишемического инсульта, имеющие статистически достоверные различия в выраженности неврологической патологии.
Следовательно, коэффициент асимметрии кровотока является достоверным диагностическим критерием дли определения и обоснования патогенетического варианта полушарного ишемического инсульта и оценки его степени тяжести.
Прогнозирование исхода ишемического инсульта
Г5 рамках данной работы исследована диагностическая значимость доп-рлерографических показателей мозгового кровотока в разных периодах ишемического инсульта для разработки критерия прогнозирования его ¡¡схода. Для составления прогноза использован интегральный коэффициент КАз в СМА как маркер тяжести полушарного ишемического инсульта.
Степень тяжести инсульта у больных оценивалась но Скандинавской шкале и баллах в острейшем, остром и позднем восстановительном периодах.
Проведен углубленный анализ неврологического статуса больных по четырем подгруппам и его изменений в динамике (рис, I}.
Ситус! '
гэ 1 П] 3 1
Рис. I. Динамика Неврологического статуса
При первичном осмотре но тяжести инсульта больные распределились следующим образом', самая выраженная неврологическая патология обнаружена у лиц, относившихся к крайним подгруппам: к 1А — - 18 баллов и к 2Б — 12 баллов, что соответствует тяжелой степени ишемического инсульта. У них отмечена наиболее выраженная общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. По клинико-нпструментальным данным, у этих больных чаще отме-
чалась тяжелая сочетанная сердечно-сосудистая патология. У них были выявлены гемодинамически значимые стенозы церебральных артерий, преобладали признаки гипертрофии сосудистой стенки и миокарда левого желудочка, чаще с реполяризационными нарушениями и кардиальными аритмиями, а также снижение фракции сердечного выброса. И по допплерографическим параметрам отмечалась самая статистически достоверная асимметрия кровотока в СМА.
Больные, относившиеся к 1Б и 2А подгруппам, имели среднюю степень тяжести ишемического инсульта и менее выраженную сопутствующую сердечно-сосудистую патологию.
При повторном осмотре отмечалась положительная динамика неврологического статуса у всех подгрупп больных за счет регресса общемозговой симптоматики.
Через год лучший функциональный исход ишемического инсульта отмечен у больных 2А и 1Б подгрупп, где высокий балл (48-50) неврологического статуса свидетельствовал о хорошем восстановлении двигательных функций. Остаточные явления у них фиксировались в виде пирамидной недостаточности. Легкие гемипарезы диагностированы у пациентов 1А подгруппы. Самое неудовлетворительное восстановление неврологического дефицита с остаточными умеренными гемипарезами и развившимися контрактурами конечностей отмечалось у лиц 2Б подгруппы.
Оценка качества жизни по шкале В.П. Зайцева у больных 1Б подгруппы
самая высокая--4,5 балла при норме от 0 до -5 баллов. Незначительно снижено
качество жизни у больных 2А и 1Б подгрупп (-6,5 и -8,7 баллов). Больные с самым низким уровнем качества жизни (-12 баллов) относились к 2Б подгруппе.
При анализе скоростных параметров кровотока при повторных ТКДГ- исследованиях в острейшем, остром и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта у больных первой группы отмечена значительная положительная динамика в виде выравнивания скоростных показателей в парных СМА, что произошло за счет усиления кровотока в пораженной СМА. У больных второй группы значения скорости кровотока в пораженной СМА практи-
55,00 т-
50,00 :—
55,00 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 !■
45,00 40,00
35,00 :-----О-
30,00-----
25,00 -Ь
2
3
2
3
- О- ИВМРзс1А —е— ИВМРЗС1Б -о- ИВМРпсЧА —о— ИВМРпс1Б
О - ИВМР зс 2А —О— ИВМР зс 2Б ИВМР пс 2А —С—'ИВМР пс 2Б
Рис. 3. Динамика показателей ИВМР
чески не меняются, и выравнивание кровотока в СМА отмечено через год только за счет увеличения скорости в СМА здоровой стороны, что обусловлено укреплением сети коллатералей и анастомозов (рис. 2).
Динамика ИВМР выявила следующую закономерность. В первой группе цереброваскулярная реактивность в пораженной СМА за счет избыточной перфузии не была нарушена. В СМА здоровой стороны сниженная реактивность через год нормализовалась, по-видимому, за счет восстановления проходимости пораженной СМА. У больных второй группы сохранялось снижение реактивности в пораженной СМА в течение всего времени наблюдения. Это свидетельствует о стенозе устья СМА и постоянном перераспределении кровотока в пользу пораженного полушария за счет «обкрадывания» здоровой стороны (рис. 3).
Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную связь между динамикой неврологического дефицита и динамикой асимметрии систолической скорости кровотока в СМА на стороне инсульта. Наличие выявленной корреляции позволяет считать КАэ объективным критерием прогнозирования функционального исхода полушарного ишемического инсульта.
Таким образом, поставленная задача определения прогностической значимости допплерографических показателей мозгового кровотока достигнута тем, что транскраниальная допплерография проводилась в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта с определением значений систолической скорости кровотока в СМА пораженной и здоровой сторон головного мозга для расчета коэффициента асимметрии кровотока КАб по формуле: КАб =р Б пс / Б зс, где Э пс и Б зс — систолические скорости в СМА пораженной и здоровой сторон. При значениях КАэ меньше 0,75 или КАб больше 1,25 можно судить о неблагоприятном прогнозе восстановления неврологического дефицита, при этом о более неблагоприятном исходе судят при КАя больше 1,25. При значениях КАб от 0,75 до 1,25 судят о благоприятном прогнозе восстановления неврологического дефицита.
Правильная оценка интегральных допплерографических показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде заболевания может оказать существенную помощь клиницистам в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения конкретного больного и в прогнозировании восстановления неврологического дефицита.
ВЫВОДЫ
1. При сравнении допплерографических показателей церебральной гемодинамики больных с ишемическим инсультом и у пациентов в доинсульт-ном периоде выявлена высокая диагностическая значимость коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока в средних мозговых артериях.
2. Установлена взаимосвязь между выраженностью допплерографического коэффициента асимметрии кровотока и степенью тяжести полушарного ишемического инсульта: значениям KAs ниже 0,75 и выше 1,25 соответствует тяжелая степень, значениям KAs от 0,75 до 1,25 — средняя и легкая степени тяжести ишемического инсульта.
3. Сравнительный анализ клинико-неврологического статуса и допплерографических показателей церебральной гемодинамики больных в острейшем периоде заболевания является основанием для выделения двух клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта: тромбоэмболического — со снижением систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии пораженной стороны и атеро-стенозирующего — с повышением систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии пораженной стороны.
4. Наибольшую диагностическую значимость для выделения клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта, а также для определения его тяжести и прогнозирования исхода имеют коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации. Дополнительными маркерами диагностики инсульта являются индексы вазомоторной реактивности, измеряемые в острейшем периоде заболевания.
5. Темпы регресса неврологического дефицита зависят от клинико-допплерографического варианта полушарного ишемического инсульта. При тромбоэмболическом варианте асимметрия кровотока в средних мозговых артериях регрессировала быстрее, вазомоторная реактивность на стороне инсульта не нарушалась, что способствовало благоприятному прогнозу заболевания. Атеростенозирующий вариант ишемического инсульта сопровождался медленным регрессом асимметрии кровотока в средних мозговых артериях и низкими показателями вазомоторной реактивности на стороне инсульта, что обусловило неблагоприятный прогноз.
6. Выделенные клинико-допплерографических варианты полушарного ишемического инсульта сочетаются с различными формами сопутствующей кардиальной патологии: при тромбоэмболическом варианте гиперто-
ническая болезнь сопровождается кардиальпыми аритмиями, а при атеро-стенозирующем - ишемической болезнью сердца.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Предложено использовать транскраниальную допплерографию как метод экстренной диагностики клинико-допгшерографических вариантов и степени тяжести полушарного ишемического инсульта с помощью коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока.
Рекомендуется проводить функциональную транскраниальную допплеро-графия в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для диагностики клинико-допплерографических вариантов заболевания.
Грамотная оценка допплерографических показателей церебральной гемодинамики может оказать существенную помощь неврологам в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения конкретного больного и прогнозировании восстановления неврологического дефицита с первых дней заболевания.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. ДВС-синдром / Неотложная неврология детского возраста / В.М. Трошин, Ю.И. Кравцов, Т.М. Радаева, А.Г. Шевчик. — Н. Новгород : Сарпи, 1993. — С. 93—114.
2. Сравнительная оценка влияния лимфотропного и внутривенного введения вазоактивных препаратов на периферическое сопротивление в левой средней мозговой артерии по данным транскраниальной допплерографии / А.Г. Шевчик, C.B. Вялова // Сборник работ XI Международной конференции «Ангиодоп — 2004». — Сочи, 2004. — С. 275—278.
3. Церебральная гемодинамика больных острым инфарктом мозга по данным транскраниальной допплерографии / А.Г. Шевчик // Нижегородский медицинский жури. — 2006, № 6. — С. 157—162.
4. Изучение реактивности сосудов головного мозга методом транскраниальной допплерографии /А.Г. Шевчик, Е.В. Жирпова, В.А. Береснев !! Материалы научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека». — Н. Новгород : Нейрон, 2006. — С. 36—38.
5. Роль транскраниальной допплерографии в прогнозировании исхода ишемического инсульта / А.Г. Шевчик, В.А. Береснев // Материалы научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека». — Н. Новгород : Нейрон, 2007. — С. 56—59.
6. Оценка ауторегуляции мозгового кровотока с применением ультразвуковой транскраниальной допплерографии / А.Г. Шевчик // Материалы научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека». — Н. Новгород : Нейрон, 2007. — С. 59—62.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
ВСА — внутренняя сонная артерия
ИВМР — индекс вазомоторной реактивности
КАэ — коэффициент асимметрии кровотока
КБ — коэффициент бифуркации
НА — надблоковая артерия
НС — неврологический статус
СМА — средняя мозговая артерия
ТКДГ — транскраниальная допплерография
ШЕВЧИК Лина Геннадьевна
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ ПОЛУШАРНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 21.02. 2007. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.
ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.
Оглавление диссертации Шевчик, Анна Геннадьевна :: 0 ::
Список использованных сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Современные представления об ишемическом инсульте.
Обзор литературы.
1.1. Ишемический инсульт - медико-социальная проблема.
1.1.1. Основные причины ишемического инсульта.
1.1.2. Патогенетические аспекты церебральной ишемии.
1.1.3. Клиническое течение ишемического инсульта.
1.1.4. Диагностика ишемического инсульта.
1.1.5. Исход ишемического инсульта.
1.2 Ультразвуковая транскраниальная допплерография.
1.2.1 .Физико-технические основы допплерографии.
1.2.2. Ауторегуляция мозгового кровотока.*.
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Параклинические методы исследования.
2.2.1. Метод транскраниальной допплерографии.
2.3. Общая клинико-допплерографическая характеристика больных ишемическим инсультом.
2.4. Клинико-допплерографическая характеристика больных контрольной группы
2.5. Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. Клинико-допплерографическая характеристика больных с ишемическим инсультом.
ГЛАВА 4. Прогнозирование ишемического инсульта по данным транскраниальной допплерографии.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Шевчик, Анна Геннадьевна, автореферат
Актуальность проблемы
Проблема церебрального инсульта имеют чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. В России регистрируется более 300 ООО инсультов ежегодно. Частота инсультов для городского населения составляет 2,5-3,0; для сельского - 1,9 на 100 000. У лиц, трудоспособного возраста частота инсульта достигает 1 на 1 000 жителей в год. Инсульт занимает второе место в структуре общей смертности после кардиоваскулярных заболеваний. При этом 10% больных становятся тяжелыми инвалидами [25, 34, 87, 128, 129, 136, 148, 159, 160, 174, 194].
В структуре цереброваскулярной патологии преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет 5,5/1 (85% и 15%) [34, 100, 161, 166].
В связи с огромной значимостью проблемы, изучение сосудистых заболеваний головного мозга становится самой актуальной задачей современной ангионеврологии. Важнейшими вопросами, с которыми сталкивается клиницист в каждом конкретном случае инсульта, является скорейшее установление механизма ишемического поражения мозга и определения прогноза болезни [11, 24, 67, 80, 99, 118, 166]. С внедрением в клиническую практику в начале 80-х годов метода транскраниальной допплерографии (ТКДГ) появилась уникальная возможность неинвазивного исследования внутричерепной гемодинамики у больных инсультом [61, 68, 105]. Несмотря на современные достижения лучевой диагностики головного мозга, ТКДГ остается ведущим функциональным, экономически доступным и информативным методом оценки мозгового кровообращения. В последнее время стало чаще проводится функциональная ТКДГ для изучения состояния системы ауторегуляции мозгового кровотока с проведением разнообразных физиологических нагрузочных тестов [24, 79, 118, 151, 161].
Достигнут несомненный успех в понимании причин патологии церебральной гемодинамики, но недостаточно глубоко изучены механизмы нарушения кровотока в остром периоде инсульта и их влияния на исход заболевания [32, 98,99,165].
До настоящего времени есть нерешенные задачи экстренной диагностики ишемического инсульта и прогнозирования его исхода. Все чаще в практической работе возникают вопросы, связанные с трактовкой регистрируемых допплерографических изменений у больных полушарным ишемическим инсультом, что имеет первостепенное значение для выбора дифференцированной терапии. Все это и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования разработать критерии экстренной диагностики клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта и прогнозирования его исхода в различные периоды заболевания.
Задачи исследования
1. Установить особенности церебральной гемодинамики больных в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и в доинсультном периоде на основании сравнительного анализа допплерографических показателей.
2. Выявить взаимосвязь степени тяжести полушарного ишемического инсульта с выраженностью асимметрии скорости кровотока в средних мозговых артериях.
3. Выделить клинико-допплерографические варианты полушарного ишемического инсульта и обосновать их диагностические критерии.
4. Разработать критерии прогнозирования исхода ишемического инсульта на основании динамики допплерографических показателей церебрального кровотока и вазомоторной реактивности в различные периоды заболевания.
Научная новизна
1 1. Выявлена высокая диагностическая значимость допплерографических коэффициентов асимметрии кровотока и бифуркации при полушарном ишемическом инсульте.
2. Установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики и изменениями допплерографических параметров церебральной гемодинамики у больных полушарным ишемическим инсультом.
3. Выделены и теоретически обоснованы клинико-допплерографические варианты полушарного ишемического инсульта в зависимости от особенностей нарушения церебральной гемодинамики.
4. Обоснованы допплерографические критерии диагностики и прогнозирования исхода полушарного ишемического инсульта.
Практическая значимость
1. Предложено использовать коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации, введенные в данном исследовании, в качестве маркеров нарушения церебральной гемодинамики в каротидной системе.
2. Разработаны критерии экстренной диагностики клинико-допплерографи-ческих вариантов полушарного ишемического инсульта и степени его тяжести с применением метода транскраниальной допплерографии.
3. Доказана эффективность использования допплерографических показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для прогнозирования его исхода.
Положения, выносимые на защиту
1. Особенности церебральной гемодинамики, оцениваемой по допплерографическим показателям, в сопоставлении с неврологической симптоматикой позволяют выделить два клинико-допплерографических варианта полушарного ишемического инсульта - тромбоэмболический и атеростенозирующий.
2. Введенные интегральные коэффициенты- коэффициент асимметрии кровотока и коэффициент бифуркации - имеют высокую диагностическую значимость в оценке нарушений церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и определения степени его тяжести.
3. Коэффициент асимметрии кровотока, определяемый в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта, является основным критерием прогнозирования его функционального исхода.
Апробация работы
По материалам диссертации сделаны доклады на XI Международной конференции «Ангиодоп-2004», посвященной теме «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г. Сочи, 2004); юбилейной научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека», посвященной 85-летию кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (г. Н.Новгород, 2006, 2007); на Всероссийском научном обществе кардиологов по экстренной кардиологии (г. Н.Новгород, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК - 1 (Нижегородский медицинский журнал, 2006).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, отражающих собственные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности церебральной гемодинамики больных полушарным ишемическим инсультом по данным транскраниальной доплерографии"
ВЫВОДЫ
1. При сравнении допплерографических показателей церебральной гемодинамики больных с ишемическим инсультом и в доинсультном периоде выявлена высокая диагностическая значимость коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока в средних мозговых артериях.
2. Установлена взаимосвязь между выраженностью допплерографического коэффициента асимметрии кровотока и степенью тяжести полушарного ишемического инсульта: значениям KAs ниже 0,75 и выше 1,25 соответствует тяжелая степень, значениям KAs от 0,75 до 1,25 - средняя и легкая степени тяжести ишемического инсульта.
3. Сравнительный анализ клинико-неврологического статуса и допплерографических показателей церебральной гемодинамики больных в острейшем периоде заболевания является основанием для выделения двух клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта: тромбоэмболический - со снижением систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии пораженной стороны, и атеростенозирующий - с повышением систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии пораженной стороны.
4. Наибольшую диагностическую значимость для выделения клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта, а также для определения его тяжести и прогнозирования исхода имеют коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации. Дополнительными маркерами диагностики инсульта являются индексы вазомоторной реактивности, измеряемые в острейшем периоде заболевания.
5. Темпы регресса неврологического дефицита зависят от клинико-допплерографического варианта полушарного ишемического инсульта. При тромбоэмболическом варианте асимметрия кровотока в средних мозговых артериях регрессировала быстрее, вазомоторная реактивность на стороне инсульта не нарушалась, что способствовало благоприятному прогнозу заболевания. Атеростенозирующий вариант ишемического инсульта сопровождался медленным регрессом асимметрии кровотока в средних мозговых артериях и низкими показателями вазомоторной реактивности на стороне инсульта, что обусловило неблагоприятный прогноз.
6. Выделенные клинико-допплерографических варианты полушарного ишемического инсульта сочетаются с различными формами сопутствующей кардиальной патологии: при тромбоэмболическом варианте гипертоническая болезнь сопровождается кардиальными аритмиями, а при атеростенозирующем - ишемической болезнью сердца.
Ill
Практические рекомендации
Предложено использовать метод транскраниальной допплерографии как метод экстренной диагностики клинико-допплерографических вариантов и степени тяжести полушарного ишемического инсульта с помощью коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока.
Рекомендуется проводить функциональную транскраниальную допплерография в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для диагностики клинико-допплерографических вариантов заболевания.
Грамотная оценка допплерографических показателей церебральной гемодинамики может оказать существенную помощь неврологам в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения конкретного больного и прогнозированию восстановления неврологического дефицита с первых дней заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Шевчик, Анна Геннадьевна
1. Анзимиров В.Л. Исследование реактивности церебральных артерий при некоторых видах нейрохирургической патологии / В.Л. Анзимиров, П.Е. Соколовская, Е.А. Козлова // Мат. VI Междунар. конф. «Ангиодоп 99». -СПб., 1999. - С. 16-17.
2. Бёнь А.В. Значения дуплексного сканирования магистральных артерий шеи и артерий виллизиева круга у больных в первые дни развития ишемического инсульта/ А.В. Бень // Мат. VI Междунар. конф. «Ангиодоп 99». - СПб., 1999.-С. 22-23.
3. Бондарева Е.В. Сопоставление магнитно-резонансных и допплерографических находок при острых ишемических инсультах в каротидном бассейне / Е.В. Бондарева, А.В. Холин // Мат. VII Междунар. конф. «Ангиодоп 2000». - Сочи, 2000. - С. 10-12.
4. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В.Мельничука.- М.,1995.- С. 28-38.
5. Бурдаков В.В. Компьютерная система раннего прогнозирования течения, осложнений и исходов ишемического инсульта/ В.В. Бурдаков, В.И. Ершов // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. - С. 377.
6. Варакин Ю. Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения / Ю.Я. Варакин // Атмосфера. Нервные болезни. -2005.-№2.-С. 4-9.
7. Верещагин Н.В. Кардионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии (обзор зарубежной литературы) / Н.В. Верещагин, В.В. Борисенко, Ю.К. Миловидов, Т.С. Гулевская // Журн. невропатол. и психиатр. 1993. - Т.93. - № 2. - С. 90-96.
8. Верещагин Н.В. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии / Н.В. Верещагин, В.В. Борисенко, А.Г. Власенко. М.: Медицина, 1993. - С.8-23с.
9. Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков / Н.В. Верещагин // Журн. невропатол. и психиатр. 1996. - №1. - С. 11-13.
10. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. -М.: Медицина, 1997. С. 52-64.
11. Верещагин Н.В. Оценка цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий / Н.В. Верещагин, Д.Ю. Бархатов, Д.Н. Джибладзе // Журн. невропатол. и психиатр. 1999. - Т.99. -№2. - С. 57-64.
12. Верещагин Н.В. Методы лечения в зеркале медицины // Лечение нервных болезней. 2000.- Т.1.- №1.- С.33-36.
13. Верещагин Н.В. Принципы диагностики и лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.А. Пирадов // Атмосфера, 2002. С. 8- 14.
14. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н.В. Верещагин // Журн. неврологии и психиатрии.- 2003. №9. - С. 8-9.
15. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. -С.33-46.
16. Виленский Б.С. Эффективность церебролизина и актовегина при полушарном ишемическом инсульте / Б.С. Виленский, Е.А. Широков, И.А. Вознюк//В сб.: Сосудистая патология нервной системы.-СПб.,1998.-С.193-195.
17. Вознюк И.А. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения: гемодинамика и нейроморфология / И.А. Вознюк: Автореф. дис. д-ра мед.наук. СПб, 1994.- С. 14-35.
18. Гайдар Б.В. О взаимосвязи уровня кровотока и реактивности мозговых сосудов с функциональным состоянием ткани мозга / Б.В.Гайдар, В.Н. Семерня, Г.Б. Вайнштейн //Физиол. журн.СССР.-1986.- Т.72.- №5.- С. 603-611.
19. Гайдар Б.В. Допплерографическая оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга при нейрохирургической патологии / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов //Журн. вопр. нейрохирургии. 1998. -№3.-С. 31-35.
20. Ганнушкина И.В. Иммунологические аспекты травмы и сосудистых поражений мозга / И.В. Ганнушкина. М.: Медицина, 1994. - С. 19-38с.
21. Ганнушкина И.В. Патофизиологические механизмы нарушений мозгового кровообращения и новые направления в их профилактике и лечении /И.В. Ганнушкина//Журн. неврологии и психиатрии,- 1996.-№1.- С.14-18.
22. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е. Гогин М.: Медицина, 1997. -С. 40-53с.
23. Губский JI.B. Клинико- томографическая динамика восстановительных процессов при внутримозговых кровоизлияниях / JI.B. Губский, Н.А. Шамапов, В.И. Скворцова // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. -Ярославль, 2006. С. 391.
24. Губский JI.B. Ранние признаки ишемического инсульта на КТ изображениях мозга / JI.B. Губский, Н.А.Шамалов, В.И. Скворцова // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. - С. 396.
25. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга/ Е.И.Гусев, В.И. Скворцова.-М.Медицина, 2001. С. 17-27.
26. Гусев Е.И. Успехи физиологических наук. / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова // Журн. невропатол. и психиатр.- 2002,- Т.ЗЗ.- №4.- С. 80-93.
27. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России. / Е.И.Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Инсульт, приложение к Журн. неврол. и психиатр.- 2003№ 8.- С. 4-9.
28. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. / Е.И. Гусев //Инсульт, приложение к Журн. невропатологии и психиатрии. 2003.- № 9. - С. 3-5.
29. Гусев Е.И. Пластичность нервной системы / Е.И. Гусев, И.С. Камчатнов // Журн. неврол и психиат.- 2004.- № 3.- С. 73-79.
30. Доронин Б.М. Клинико-конституциональные характеристики ишемического инсульта у мужчин пожилого возраста / Б.М. Доронин, О.А. Денисова, Е.А. Васькина // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. -Ярославль, 2006. С. 399.
31. Ермошкина Н.Ю. Зависимость исходов клинических форм острых нарушений мозгового кровообращения от времени начала лечения в стационаре / Н.Ю. Ермошкина // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. -Ярославль, 2006. С. 407.
32. Жулев Н. М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов / Н. М. Жулев, В. Г. Пустозеров, С. Н. Жулев.- СПб., 2002.- С. 14-17.
33. Илюхина А.Ю. Мультидисциплинарный подход к терапии и ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения /А.Ю. Илюхина, О.В. Камаева, С.М. Ендальцева // Сб. материалов X конференции «Нейроиммунология».- Москва, 2002.- С.363-365.
34. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Под. ред. Н. В. Верещагина, М. А. Пирадова, 3. А. Суслиной. Москва, 2002.- С. 16-25с.
35. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Варлоу Ч.П. и др. СПб.: Политехника, 1998. - С. 298-317, 396-448, 629.45. ' Ишемия мозга: международный симпозиум. СПб., 2-6 июня 1997.
36. Карлов В.А. Болезни нервной системы: Руководство для врачей/ В.А. Карлов.т М., 2003.-С. 88-132.
37. Колтовер А.Н. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения / А.П. Колтовер, Н.В. Верещагин, И.Н. Людковская.- М.: Медицина, 1975.- С.54-86.
38. Коломоец Н.М. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. / Н.М. Коломоец, В.И.Бакшеев. -М.: Медицина, 2003. С.36-72с.
39. Куперберг Е.Б. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей / Е.Б Куперберг, А.Э. Гайдышев, А.А. Лаврентьев.- М.: НЦССХ, 1997. С. 52-67.
40. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь / М.С. Кушаковский. -СПб.: Сотис, 1995. С.31-46.
41. Людковская И.Г. Атеросклеротическая ангиопатия / И.Г. Людковская,
42. B.А. Моргунов // В сб.: Очерки по патологии нервной системы. СПб, 1996.1. C.145-159.
43. Маринини К. Частота развития и исходы ишемического инсульта при наличии фибрилляции предсердий / К. Маринини, Ф.Де Сантис, С.Сакко // Результаты популяционного исследования,- Российское издание, 2005. -выпуск 9. С. 4-10.
44. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения / В.А. Медик М.: Медицина, 2003. - С. 52-123 с.
45. Мискж Н.С. Прогнозирование и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения / Н.С.Мисюк.- Минск: Вышейшая школа, 1987.- С. 19-22.
46. Миронов Н.В. Роль контрлатерального полушария в компенсации неврологических дефектов у пациентов с инфарктом мозга /Н.В. Миронов, Н.С. Мкртчян, А.Ю. Зайцева // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. - С. 363.
47. Михайленко А. А. Возможности прогнозирования ишемического поражения мозга / А.А. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин // International skull base Sympos.: Book of abstr.- St.Peterburg, 1994.- P.33-34.
48. Моргунов В.А. Малые глубинные инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе / В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская //Арх. пат., 1994. № 2. - С. 33-38.
49. Неврология./ Под ред. М. Самуэльса.Пер. с англ.- М.: Практика, 1997.-С.24-39.
50. Нервные болезни / Под ред. М.Н. Лузина. Учебное пособие для слушателей системы последипломного обучения.- М.: Медицина, 2002.-С.45-57.
51. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений артерий дуги аорты и основания мозга / Ю.М. Никитин // В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар, 1998. - С.64-114.
52. Никитин Ю. М. Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. М., 2005.-С. 64-114.
53. Никитин Ю.М. Проблемы невролога при оценке цереброваскулярных заболеваний методами ультразвуковой диагностики / Ю.М. Никитин // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. - С. 450.
54. Николайчук С.В. Качество жизни больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта /С.В. Николайчук, Ю.Н. Быков, М.Д. Аветисян // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов.- Ярославль, 2006.- С. 452.
55. Одинак М.М. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский. -СПб., 2002.-С.12-24.
56. Одинак М.М. Сосудистые заболевания головного мозга./ М.М. Одинак и др. СПб.: Гиппократ, 1997. - С.60-76.
57. Одинак М.М. Проблема надежности кровоснабжения мозга / М.М. Одинак, Г.Ф. Семин, Ю.С. Иванов // В сб.: сосудистая патология нервнойсистемы. Под ред. проф. М.М. Одинака и А.Н. Кузнецова. СПб.: ТОО «Балтрусбук», 1998. - С. 13-19.
58. Парфенов В.Е. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии / В.Е. Парфенов: автореф. дис. .д-ра мед. наук.- СПб., 1996.- С. 13-36.
59. Поташова Н.М. Каротидный атеросклероз и ишемические инсульты у пациентов с коронарным атеросклерозом / P.M. Поташова, Л.А.Нарбут, Ю.Д.Богатенкова // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов.- Ярославль, 2006. С. 462.
60. Свистов Д.В. Полуколичественная допплерографическая оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме и принейрохирургической патологии / Д.В. Свистов // Метод, разработка.- СПб., 1997. С.24-45.
61. Сидоренко Б.А. Практические аспекты антигипертензивной терапии / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Клин. Мед., 2002.- № 7.- С.Ф-9.
62. Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы. / В.И. Скворцова // Неврологический журнал.-2001.- №3. С.20-23.
63. Скворцова В.И. Вторичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, Л.В. Стаховская //М.: ПАГРИ, 2002 С. 17-42с.
64. Скворцова В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии / В.И. Скворцова // Журнал невролог, и психиатр.: Инсульт (приложение к журналу), 2003. Вып. 9.- С. 20-22.
65. Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта: Качество жизни / В.И. Скворцова// М.:Медицина, 2004. № 4. - С. 10-12.
66. Скворцова В.И. Эффективность хирургических и консервативных методов вторичной профилактики каротидного ишемического инсульта / В.И.Скворцова и др. // «Инсульт», приложение к Журн. неврол. и психиатр., 2005.- Вып. 13. С. 3-7.
67. Скворцова В.И. Ишемический инсульт / В.И.Скворцова, М.А. Евзельман. Орел, 2006. - С.22-27.
68. Скворцова В. И. Первичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, Л.В. Стаховская // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. -Ярославль, 2006. С. 479.
69. Скоромец А.А. Новая лечебная стратегия при церебральных инсультах: опыт работы отделения для больных с инсультом в С.-Петербурге / А.А. Скоромец и др. // Журн. неврол. и психиатр.: Инсульт (приложение к журналу), 2003. Вып. 9.- С. 56-58.122
70. Смяловский В.Э. Прогностическое значение функциональной транскраниальной допплерографии в остром периоде полушарного ишемического инсульта / В.Э. Смяловский, В.Н. Багирь, Н.А.Новицкий // Журн.неврол. и психиатр., 2005.- №3.- С.54-61.
71. Сосудистые заболевания головного мозга /М.М. Одинак, А.А. Михайленко, Ю.С.Иванов. СПб.: Гиппократ, 2003.- С. 31-60.
72. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин.- М.: МЕДпресс-информ,2006.- С.24-56.
73. Сорокоумов В.А. Первичная и вторичная профилактика инсультов. Методические рекомендации / В.А. Сорокоумов. СПб, 2000. - С. 3-4с.
74. Стаховская Л.В. Сравнительный анализ организации помощи больным с инсультом в России, Европе, США / Л.В. Стаховская и др. //Журн. неврол. и психиат: (Инсульт, приложение к журналу), 2004. № 11. - С. 64-68.
75. Стулин И.Д. Транскраниальная допплеросонография у здоровых людей /И.Д. Стулин, В.А. Карлов, А.В. Костин// Журн. невропат, и психиатр., 1988. -Т. 88.- Вып.2. С.49-53.
76. Стулин И.Д. Транскраниальная допплеросонография в сочетании с другими ультразвуковыми методами в диагностике инсульта / И.Д. Стулин, В.А. Карлов, А.В. Костин // Журн. невропат, и психиатр., 1989. Т. 89.- Вып.6. -С. 98-105.
77. Стулин И.Д. Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностикисосудистых поражений нервной системы / И.Д. Стулин: Автореф.дисс.д-рамед.наук.- М., 1991.-С. 14-31.
78. Стулин И.Д. Инсульт с точки зрения доказательной медицины / И.Д. Стулин, Р.С. Мусин, Ю.Б. Белоусов // Качественная клиническая практика.-2003.- №4.- С. 1-17.
79. Стулин И.Д. Угол расхождения ветвей сонной артерии на уровне бифуркации и ремоделирование каротид при гипертонической болезни / И.Д. Стулин и др.// Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. -Ярославль, 2006. С. 488.
80. Суслина З.А. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях / З.А. Суслина, JI.A. Гераскина, А.В. Фонякин // Журн.Клин. фармакология и терапия,2002,- №5.- С.83-87.
81. Тихомирова О.В. Допплерографическая диагностика в остром периоде ишемического инсульта / О.В. Тихомирова.- СПб., 2000. С 37-56.
82. Трошин В.Д. Сано- и патогенетические аспекты сосудистых заболеваний нервной системы / В.Д. Трошин // Журн.неврология и психиатрия.- 1990.- №3.-С.63-65.
83. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания мозга и кардиальные дисфункции / В.Д. Трошин, Н.И. Жулина.- Иркутск: Изд-во Иркутского унив-та, 1991.- С. 26-82. •
84. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин. -Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 1992.- С. 53-69.
85. Трошин В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В.Д. Трошин, А.В. Густов, О.В. Трошин.- Руководство, 2-е изд. Н. Новгород: Изд-воНГМА, 1999.-С.16-26.
86. Трошин В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения/ В.Д.Трошин, А.В.Густов, О.В. Трошин.- Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- С. 24-37.
87. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. Иваново: Издательство МИК, 2004.- С. 73-130, 241-255.
88. Фонякин А.В. Патогенетическая оценка нарушений ритма сердца и ишемии миокарда при гемодинамическом инсульте / А.В. Фонякин, JI.A. Гераскина, З.А. Суслина // Клин. Мед.- 2002.- № 10.- С. 17-20.
89. Хаке В. Профилактика и лечение инсульта: рекомендации Европейской инициативной группы по проблеме инсульта / В. Хаке, М. Касте, Д. Богусславски // Инсульт ^приложение к журналу невропат, и психиатр.- 2001. Вып. 4. - С.43-46.
90. Хилько В.А. Диагностика и лечение хронической цереброваскулярной недостаточности при атеросклеротическом стенозе или окклюзии сонной артерии / В.А. Хилько и др. // В сб.: Сосудистая патология нервной системы.- СПб., 1998. С. 50-52.
91. Шабалова А.А. Влияние аортокоронарного шунтирования на церебральную гемодинамику / А.А. Шабалова, Д.Ю. Бархатов, Д.Н. Джибладзе // Приложение «Инсульт» к Журн. неврол. и психиатр.- 2005.-вып. 13.- С.30-35.
92. Шахнович А.Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография / А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович,-М.:Медицина, 1996. С. 40 - 65.
93. Шевченко Ю.Л. Кардиоэмболический инсульт / Ю.Л. Шевченко, М.М. Одинак, А.В. Михайленко.- СПб.,1997.- С.63-66.
94. Шевченко О.П. Артериальная гипертензия и церебральный инсульт / О.П. Шевченко, Н.Н. Яхно и др..- М.: Реафарм, 2001. С.35-62.
95. Широков Е.А. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта / Е.А.Широков, В.Б. Симоненко // Журн. Клиническая медицина.- 2001.- № 8.- С. 4-7.
96. Шмидт Е. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга / Е.В. Шмидт, Д.К. Лунев, Н.В. Верещагин.- М.:Медицина, 1976.- С.45-62.
97. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Ж. невропатол.и психиатр.- 1985.- Т. 85, № 9.- С. 1281-1288.
98. Штульман Д.Р. Неврология. Справочник практического врача / Д.Р. Штульман, О.С. Левин.- М.: МЕДпресс-информ.- 2002.- С.23.
99. Эпидемиология инсульта в России / Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, Л.В.Стаховская // Consilium-medicum.- 2003.- Т.05.- №5.- С.12-16.
100. Яковлев Н.А. Вертебрально-базилярная недостаточность. Синдром вертебробазилярной артериальной системы / Н.А. Яковлев.- М.,2001 .-261 с.
101. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман // Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2001.- С. 113-117.
102. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии / В кн.: Достижения в нейро-гериатрии //Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина.-М.: ММА, 1995.-С.9-29.
103. Яхно Н.Н. О состоянии медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения / Н.Н. Яхно, В.А. Валенкова // Неврологический журн.- 1999. № 4. - С.44-45.
104. Aaslid R. Transcranial Doppler diagnosis / R. Aaslid // Ultrasonic diagnosis of cerebrovascular disease. New York etc.- 1987. - P. 227-240.
105. Aaslid R. Cerebral autoregulation dynamics in humans / R. Aaslid, K.R. Lindegaard, W. Sorteberg // Stroke.- 1989. -V. 20.- №1. P.45-52.
106. Aaslid R. Transcranial Doppler diagnosis // Ultrasonic diagnosis of cerebrovascular disease. New York etc.- 1987. P. 227-240.
107. Ackerman R.H. The relationship of C02 reactivity of cerebral vessels to blood pressure and mean resting blood flow / R.H. Ackerman, E. Zilkha // Neurology.-1973. -V.23. № 1.-P. 21-26.
108. Alexandrov A.V. Intracranial blood flowvelocities in acute ischemic stroke / A.V. Alexandrov, C.R. Bladin // Stroke.- 1994.-V. 25.- P. 1378-1383.
109. Alexandrov A.V. High rate of complete recanalization and dramatic clinical recovery during tPA infusion when continuosly monitored with 2-MHz transcranial Doppler monitoring / A.V. Alexandrov, A.M. Demchuk // Stroke.- 2000. -V. 31.- P. 610-614.
110. Alonso de Lecinana M. Estrogens as Nevroprotectans against Ischemic Stroke / M. Alonso de Lecinana, J.A. Egido // J. Cerebrovasc. Dis.- 2006. -V.21.- Suppl. 2.-№4.- P.48-53.
111. Alvarez-Sabin J. Stroke Patterns on diffusion-MRI related to cerebral microembolism from symptomatic carotid artery disease / J. Alvarez-Sabin, C.A. Molina // J. Cerebrovasc. Dis.- 2000. V. 10.- Suppl.2.- P. 27-31.
112. Amarenco P. The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients with stroke / P.Amarenco, C. Duyckaerts, C. Tzourio // N. Engl. J. Med.- 1992.-V.326. P. 221- 225.
113. Amarenco P. Polipill Strategy vs. Prevention Clinics for Stroke Prevention / P.Amarenco //J. Cerebrovasc. Dis.- 2006.- V.21.- Suppl. 1.- №1.- P.35-40.
114. Araus-Gongora A. Sonographic patterns by transcranial Doppler in acute cerebral infarction /A.Araus-Gongora, C.Cantu-Brito, R. Barinagarrementeria-Aldatz // Rev. Invest. Clin.- 1998. V.50.- №23.- P. 203-210.
115. Bamford J. Clinical examination in diagnosis and subclassification of stroke // Lancet.- 1992.- V.339. P.400-402.
116. Bamford J.M. Evolution and testing of the lacunar hypothesis / J.M. Bamford, C.P. Warlow// Stroke.-1988. V.19. - P.1074-1082.
117. Banecka-Majkutewicz Z. Ischemic stroke in patients over 80 years old; clinical features and evolution / Z.Banecka-Majkutewicz, M.Krzeoniak-Bohdan, E. Albinger // Cerebrovasc. Dis.- 2000. -V. 10.- Suppl.2.- P.36-41.
118. Baron J.C. Positron emission tomography studies in ischemic stroke. In: HJM / J.C.Baron, J.RMohr, B.M.Stein // Stroke. Pathophysiology. Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone.- 1992. - P. 111-123.
119. Beletsky V. Long Term follow-up of asymptomatic carotid stenosis / V.Beletsky, Z. Nadarershvili // Stroke.- 2000.- V.10.- Suppl.2.- P. 103-104.
120. Blaster I. Time dependent relevance of transcranial colour-coded duplex sonography in acute stroke / I.Blaster, S.Krueger, R. Kross // Cerebrovasc. Dis.-2000.-V. 10.- Suppl. 2. P 69.
121. Brainin M. European Stroke Initiative: The Stroke Summer School / M.Brainin // J.Cerebrovasc.Dis.- 2005.- V.19. № 6.- P. 359-361.
122. Bonita R. Changes in stroke incidence and case fatality in Auckland, New Zealand, 1981-91 / R.Bonita, J.D.Broad, R.Beaglehole // Lancet.- 1993.- №342.-P.166-171.
123. Cujec B. Transesophageal echocardiography in detection of potential cardiac source of embolism in stroke patients / B.Cujec, P.Polasek, C.Voll // Stroke.-1991.-V. 22. P. 727-733.
124. Chamorro A. Contribution of arterial blood pressure to the clinical expression of lacunar infarction / A.Chamorro, A. Saiz, N. Vila // Stroke.-1996.- V.27.-№3.- P. 388-392.
125. Cullinane M. Severy impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke risk in carotid stenosis and occlusion: a prospective study / M. Cullinane, H. Markus //Cerebrovasc. Dis.- 2000.- V.lO.-Suppl. 2.- P.7-9.ir
126. Daffertshofer M. High-intensity transient signals in patients with cerebral ischemia / M.Daffertshofer, S. Ries, U. Schminke // Stroke.- 1996. -V.27.-№10.- P. 1844-1849.
127. Del Sette M. Microembolic signals with serial transcranial Doppler monitoring in acute focal ischemic deficit. A local phenomenon? / M. Del Sette, S.Angeli // Stroke.- 1997. -V.28.- №7. P.1311-1313.
128. DehichukA.M. The accuracy and criteria for localizing arterial occlusion with transcranial Doppler / A.M. Demchuk, L. Christou, T.H.Wein // J. Neuroimaging.1999.-V. 9.-P. 57-60.
129. Eliasziw M. The cases and risk of stroke in subjects with an asymptomatic internal carotid artery / M. Eliasziw, D. Inzitary, P.Gates // J. Cerebrovasc. Dis.2000.- V.10.-Suppl.2.- P.59-60.
130. Fisher C.M. Occlusion of the internal carotid artery / C.M. Fisher // Arch. Neurol. Psychiatr.- 1991.-V.65. P.346-377.
131. Fisher C.M. Lacunar infarcts a reviw / C.M.Fisher //J. Cerebrovasc. Dis.-1991.-V.1.-P.311-320.
132. Forteza A.M. Effect of time and cerebrovascular symptoms of the prevalence of microembolic signals in patients with cervical carotid stenosis / A.M. Forteza, V.L.Babikian, C.Hyde // Stroke.- 1996.-V.27.- №4.- P.687-690.
133. Franc A. Role of silent brain infarcts in vascular and degenerative dementias / A.Franc, E. Diez-Tejedor // J.Cerebrovasc. Dis.- 2000.- V.10.-Suppl.2 -P.42.
134. Gallego J. Ischemic stroke in elderly population. Comparative study of risk factors and early outcome. Navarra Hospital Stroke Registry / J.Gallego, E. Erro, G. Soriano //J. Cerebrovasc. Dis.- 2000.- V. 10. Suppl.2.- P.9-11.
135. Gifler C.A. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound / C.A. Giller //Acta Neurochir.- 1991.- V. 108.- Fasc. 1.- P.7-14.
136. Gur A.Y. Is impaired cerebral vasomotor reactivity a predictive factor of stroke in asymptomatic patients/ A.Y. Gur, L.Bova, N.M.Bornstein // Stroke.-1996. -V.27.- №12. P.2188-2190.
137. Goertler M. Diagnostic impact and prognostic relevance of early contrast-enhanced transcranial color-coded duplex sonography in acute stroke / M.Goertler, R.Kross, M. Baeumer // Stroke.- 1998. -V.29.- № 5.-P.955-962.
138. Hajsey J.H. Prognosis of acute hemiplegia estimated by transcranial Doppler ultrasonography/ J.H.Halsey // Stroke.-1998. -V. 19.- P.648-649.
139. Hankey G.J. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations / G.J. Hankey, C.P Warlow // The Lancet.- 1999.-V.354.- P. 1457-1463.
140. Hammermeister K.E. A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis / K.E.Hammermeister, G.K-. Sethi, W.G. Henderson //N. Engl. J. Med.- 1993.-V.328.- P. 1289-1296.
141. Hartmann A. Transcranial doppler waveform Bluntingin severe extraxranial carotid щ1егу stenosis / A.Hartmann, H. Mast, J. Thompson // J.Cerebrovasc.dis.-2000.-V.1.- P.33-38.
142. Higashida R.T. Resent Advances in the Interventional Treatment of Acute Ischemic Stroke / R.T. Higashida //J.Cerebrovasc.Dis.-2005.-V.20.-P.148-158.
143. Hyperechoic Plaque: An Ultrazound Marker for Osteoporosis in Acute Stroke Patients with Carotid Disease / Saverino A.et al. // Eur.Nevrol.- 2006.-V.55- №1.-P.31-36.
144. Inzitari D. Outcome of patients with carotid artery stenosis presenting with lacunar stroke / D.Inzitari, M. Eliasziw, B.L. Sharpe //J.Cerebrovasc. Dis.- 2000.- V. 10.- Suppl.2.- P.94-95.
145. Ischemic Cerebrovascular Disease: Differences between Ethnic South Asian and Ethnic Chinese Patients / D.A.de Silva, F.P. Woon, M.P. Lee // J.Cerebrovasc.Dis.- 2005.-V.20.- №5.- P.407-409.
146. Kappele L.J. For the North American Symptomatic carotid endarterectomy trial group / L.J. Kappele, M. Eliasziw, A.J. Fox // Stroke.- 1999. -V.30.- P.282-286.
147. Kim J.S. Pure or predominantly sensory transient ischemic attaks associated with posterior cerebral stenosis / J.S Kim // J.Cerebrovas. Disease.- 2002.-V.14.-№2.-P. 136-138.
148. Kozub D. Transcranial Doppler ultrasonography and hyperventilation test in assessment of cerebral vasoreactivity after ischemic stroke /D. Kozub, Z. Kazibutowska // Neurol. Neurochir. Pol.- 1995.-V.29.- № 4.- P. 489-495.
149. Kreisel S.H. Pathophysiology of Stroke Rehabilitation: Temporal Aspects of Neurofunctional Recovery / S.H. Kreisel, H.Bazner, M.J. Hennerici // J.Cerebrovasc.Dis.- 2006.-V.21.- №12.- P.6-17.
150. Kessler C. Ultrasound for the assessment of the embolic risk of carotid plaques / C.Kessler, H.Bruckmann //Acta Neurol. Scand.- 1995. V.92.- №3. - P. 231-234.
151. Kwan J. Recovery of cerebral autoregulation continues in Both cerebral hemispheres throughout the first three months after acute ischaemic stroke / J.Kwan, D. Lunt, D. Jenkinson // Cerebrovasc.Dis.-2000.-V.10.-Suppl.2- P.95.
152. Lamassa A. Stroke caused by atrial fibrillation: an european challenge for 2000/ A.Lamassa, A. Carlo // J.Cerebrovasc. Dis.- 2000.- V. 10.- Supp.2. P. 59-61.
153. Legros B. Arteriopathies, the most frequent causes of stroke in Young Patients/ B. Legros, S. Blecic, S. Jeangette // J.Cerebrovasc. Dis.- 2000.-V.10.-Suppl.2.-P.13-14.
154. Levick J.R. Capillary filtration absorption balance reconsidered in light of dynamic extravascular factors / J.R.Levick // Exp Physiol.-1991.- №6 - P. 825-857.
155. Loeb С. Pseudobulbar palsy: A clinical computed tomographystudy/ C.Loeb, C. Gandolfo, C.Caponnetto // Eur. Neurol.- 1990.- V.30.- P.42-46.
156. Lovrencic A. The comparsion of color Doppler Flow imaging of carotid arteries and angiography / A. Lovrencic, M. Bosnar-Puretic, V. Vukovic //J.Cerebrovasc. Dis.- 2000.-V.10.-Suppl. 2. P.49-50.
157. Lysiak Z. Extracranial carotid disease in patients with ischemic stroke and atrial fibrillation / Z. Lysiak, D. Milewska, A. Rozenfeld // J.Cerebrovasc. Dis.-2000. -V.10.- Suppl.2. P.86-87.
158. Magnetic Resonance Imaging and Clinical Patterns with "Spectacular Shriking Deficit" after Acute Middle Cerebral Artery Stroke / N.Kraemer et al. // J.Cerebrovasc. Dis.- 2005.-V.20.- №5.- P.83-90.
159. Millan M. Gene Expression in Cerebral Ischemia: A New Approach for Neuroprotection / M.Millan, J. Arenillas // J.Cerebrovasc. Dis.- 2006.- V. 21.-Suppl.2.- № 2.- P. 30-37.
160. Millan M. The Need for New Therapies for Acute Ischemic Stroke / M.Millan, A.Davalos // J.Cerebrovasc. Dis.- 2006.- V. 22.-Suppl. 1 .-P. 3-9.
161. Miralles M. The role of the circle of Willis in carotid occlusion: assessment with phase cohtrast MR angiogtaphy and transcranial duplex / M. Miralles, J.I. Dolz, J. Cotillas // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1995.- V. 10. №4.- P.424-430.
162. MOmjian-Mayor L The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease /1. Momjian-Mayor, J.C.Baron // Stroke.- 2005.- V.19.- № 9.-P. 61-73.
163. Molina C.A. Time course of spontaneus recanalization and risk for hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke / C.A. Molina, J. Montaner, S. Abilleira //J.Cerebrovasc. Dis.- 2000.-V.10.- Suppl-2.- P.100-102.
164. Ni X.S. Serial transcranial Doppler sonographyin ischemic strokes in middle cerebral artery territory / X.S. Ni, S. Horner, F. Fazekas // Neuroimaging.- 1994. -V.4.- №4.- P.232-236.
165. Poststroke Fatique: Characteristics and Related Factors / S.Choi-Kwon, S.W. Han, J.S. Kim // J.Cerebrovasc.Dis.- 2005.-V. 19.- №2.-P.84-90.
166. De Reuck J.L. The controversy concerning the existence of periventricular arterial borderzones/ J.L. De Reuck //J.Cerebrovasc. Dis.-2000.-V.10.- Suppl. 2.-P.55-56.;
167. Ringelstein E.B. Type and extent of hemispheric brain infarction and clinical outcome in early and delayed middle cerebral artery recanalization / E.B. Ringelstein, C. Weiller // Neurology.- 1992.- V. 42.- P. 289-298.
168. Rorick M.B. Transcranial Doppler correlation with angiography in detection of intracranial stenosis / M.B.Rorick, R.T.Nichols, R.J.Adams // Stroke.-1994. -V.25.-№3.-P. 1931-1934.
169. Sandercock P.A. Atrial fibrillation and stroke: prevalence in different stroke types and influence on early and long term prugnosis (Oxfordshire community stroke project) / P.A.Sandercock, J.Bamford, M. Dennis // Br.Med.J.- 1992. V. 305.-P. 1460-1465.
170. Segura T. Cerebrovascular hemodynamics in progressing stroke / T.Segura, J. Serena, M.Castellanos //J.Cerebrovasc.Dis.- 2000.-V.10.- Suppl. 2. P. 100-101.
171. Silvestrini M. Correlation of flow velocity changes during mental activity and recovery from aphasia in ischemic stroke / M. Silvestrini, E.Troisi, M.Matteis // Neurology- 1998.- V.50.- №1. P. 191-195.
172. Silvestrini M. Bilateral hemispheric activation in the early recovery of motor function after stroke / M.Silvestrini, L.M.Cupini, R.Placidi // Stroke.- 1998. V.29.-№27.- P; 1305-1310.
173. Sorteberg W. Effect of acetazolamide on cerebral artery blood velocity and regional cerebral blood flow in normal subjects / W. Sorteberg // Acta Neurochir.-1989. V.97.- P. 139-145.
174. Spengos K. Blood Pressure Management in Acute Stroke: A long-Standing Debate / K.Spengos, G.Tsivgoulins, N.Zakopoulos // Eur. Neurol.- 2006.-V.25.-№3.- P.250-253.
175. Stroke -in-Evolution: Infarct- Inherent Meshanisms versus Systemic Causes / V.G. Karenov, A.Y.Gur, I.Bona//J.Cerebrovasc.Dis.- 2006.- V. 21.- №12.- P.42-44.
176. Szabo К. Vascular Diagnosis and Acute Stroke: What, When and Why Not? / K.Szabo, O. Lanczik, M.G. Hennerici // J. Cerebrovasc.Dis.- 2005,- V.20.- Suppl.2.-P.ll-18.
177. Targets of Cytoprotection in Acute Ischemic Stroke: Present and Future / I.Lizaoan, A. Cardenas, O.Hurtado // J.Cerebrovasc.Dis.-2006.-V.21.- Suppl.2.-№2.- P. 1-8.
178. Thrombolusis and Neuroprotektion in Cerebral Ischemia / M. Gutierez, E.Dies Tejedor, M. Alonso de Lecinana // J. Cerebrovasc.Dis.- 2006.- V.21.- Suppl.2.-№2.-P. 118-126.
179. Tong D.C. Transcranial Doppler-detected microemboli in patients with acute stroke /D.C. Tong, G.W. Albers // Stroke.- 1995.-V.26.- №9.- P.1588-1592.
180. Vascular Protection in Brain Ischemia /M.Rodrigues-Yanez, M. Casellanos, M. bianco //J. Cerebrovasc.Dis.-2006.-V.21.- Suppl.2.-№2.-P.21-29.
181. Vincenzini E. CBF velocity and vasoreactivity in cognitiv decline / E.Vincenzini, G.Mancini // J.Cerebrovasc.Dis.-2000.-V.10.- Suppl.2.- P.47-49.
182. Viola S. Three-dimensional transcranial Doppler in acute ischemic stroke in the territory of the middle cerebral artery: clinical and CT correlation / S.Viola, R.Antonacci, S. D'Annunzio // Ital.J. Neurol. Sci.- 1991. V.12.- №6. - P.545-555.
183. Viola S. Acute hemispheric stroke: correlation between three-dimensional transcranial Doppler, MR-angiography, CT and clinical findings / S.Viola, M.G.Tenaglia // Ital. J. Neurol. Sci., 1993. -V.14.- №3.- P. 225-232.
184. Widder B. The Doppler C02-test to exclude patients not need in ECIC bypass surgery / B.Widder // J.Neurol. Neurosurg.Psychiatry.- 1989.-V. 52.- №1.- P. 38-42.
185. Wityk R.J. Race and sex differences in the distribution of cerebral atherosclerosis / RJ. Wityk, D. Lehman, M. Klag // Stroke.- 1996. -V.27.- №11. -P. 1974-1980.
186. Yang Y. Doppler-detectable turbulence and its differentiation from embolic materials in a middle cerebral artery model / Y.Yang, D.G.Grosser, K.R.Lees //J. Cerebrovasc. Dis.- 2000. -V.10.- Suppl.2.- P.45-46.
187. Zanette E.M. Spontaneus middle cerebral artery reperfusion in ischemic stroke. A follow-up study with transcranial Doppler / E.M.Zanette, C. Roberty, G. Mancini // Stroke.-1995. V.26.- №23. - P.430-433.