Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности изменений мозгового кровообращения и газотранспортной функции у больных в острейшем периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

005053749

ЖДАНОВА СОФЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГАЗОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

Москва-2012

005053749

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Камчатнов Павел Рудольфович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор, кафедра неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова Минздравсоцразвития России

Румянцева Софья Алексеевна

доктор медицинских наук профессор, кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Минздравсоцразвития России

Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр неврологии» Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится «.........» ................................. 20_ года в ... часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Губский Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), к которым и относится инсульт, занимают второе место среди причин смертности, инвалидизации и снижения социальной активности перенесших его пациентов [Гусев Е.И и соавт., 2006; Haapaniemi H., et al., 2009]. Смертность от инсульта составляет 0,2-4,1 на 1000 населения в год, в течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных [Гусев Е.И. с соавт., 2006; Скворцова В.И., 2007]. В структуре всех видов инсульта ведущее место занимают ишемические инсульты (ИИ), составляющие 70-85% всех случаев ОНМК [Верещагин Н.В., 2003; Виленский Б.С., 2005; Скворцова В.И., 2001].

В связи со значимостью проблемы, изучение сосудистых заболеваний нервной системы является актуальной задачей. Важными вопросами являются установление механизма ишемического повреждения мозга, определения прогноза заболевания и выбор оптимальной терапевтической тактики [Гусев Е.И. и соавт., 2001; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Albers G. W. et al., 2006; Bogousslavsky J. et al., 2009].

Инсульт является исходом сложного патофизиологического процесса. Не смотря на то, что ишемическое повреждение мозга является гетерогенным состоянием, ключевым событием в развитии ИИ является критическое снижение мозгового кровотока, инициирующее каскад биохимических реакций, участвующих в процессе формирования инфаркта [Верещагин Н.В., 1996; Гусев Е.И. и соавт., 1999; Baron J.C., 2008].

Для ИИ установлены универсальные закономерности реагирования ткани головного мозга в момент снижения мозговой перфузии, что позволило сформулировать такие понятия, как «ядерная» зона ишемии и «ишемическая полутень» или пенумбра - функционально измененной, но жизнеспособной и потенциально восстановимой области мозга, которая характеризуется субкритическими расстройствами кровоснабжения [Гусев Е.И., 2002; Одинак М.М. и соавт., 1996; Baron J.-C. et al., 2008; Beletsky V., 2010]. Поэтому приоритетной задачей интенсивной терапии является максимально раннее восстановление адекватной церебральной перфузии с целью сохранения обратимо поврежденной ткани мозга [Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И. и соавт., 2003; Cavallini А., 2007].

В основе развития ИИ лежит несоответствие между потребностями ткани мозга в кислороде и возможностями регионарной системы транспорта кислорода [Кузин В.М. и соавт., 1985; Banecka-Majkutewicz Z. et al., 2009].

\ ^ \

Степень утилизации кислорода тканью мозга имеет большее значение, чем непосредственно скорость и величина мозгового кровотока [Рябов Г.А., 1988]. В ситуации, когда уровень напряжения кислорода в ткани мозга остается высоким даже в условиях резкого снижения скорости кровотока, прогноз является более благоприятным. Обеспечение тканей кислородом зависит от гемического компонента этой системы - сродства гемоглобина к кислороду, при условии, что легочный газообмен, кровообращение, состояние энергетического метаболизма остаются стабильными [Рябов Г.А., 2007]. Имеются сведения о роли определения отдельных показателей кислородтранспортной функции (КТФ) крови при неврологических заболеваниях, сопровождающихся гипоксией [Акопов С. Э., 1981; Акопов С. Э. и соавт., 2007]. Указывается на важность изучения состояния КТФ крови при цереброваскулярной патологии, однако, ограниченное количество исследований, посвященных этой проблеме, разнообразие применяемых методик и неоднозначность результатов исследований, недостаточный учет степени тяжести заболевания, сопутствующей патологии, влияния проводимой терапии, позволяют считать тему нуждающейся в дальнейшем изучении.

Несмотря на современные достижения лучевой диагностики заболеваний головного мозга, метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) остается важным функциональным, доступным и информативным способом оценки мозгового кровообращения. До настоящего времени существуют нерешенные задачи экстренной диагностики ИИ и прогнозирования исхода заболевания. В практической работе возникают вопросы, связанные с трактовкой регистрируемых допплерографических изменений у больных полушарным ИИ, что имеет первостепенное значение для выбора дифференцированной терапии. Одним из основных направлений настоящего исследования является выявление изменений церебрального кровообращения в остром периоде ИИ для оценки течения и определения прогноза заболевания.

Цель исследования

Изучить диагностическую и прогностическую значимость оценки показателей церебрального кровообращения и системы транспорта кислорода в острейший период ишемического инсульта.

Задачи исследования

1. Изучить зависимость показателей церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции крови и параметров кислотно-основного состояния у больных в острейшем периоде ИИ.

2. Изучить динамику клинической картины острейшего периода ИИ в

зависимости от показателей церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции крови и показателей кислотно-основного состояния крови, и выявить возможную прогностическую значимость этих показателей.

3. Оценить возможные способы коррекции церебральной гемодинамики, кислородтранспортной функции и показателей кислотно-основного состояния в острейшем периоде ИИ.

4. Обосновать тактику лечения больных в острейшем периоде ИИ на основе мониторинга церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции и показателей кислотно-основного состояния крови.

Научная новизна

1. На основании проведенного комплексного изучение показателей кислородотранспортной функции крови у больных полушарным ИИ исследования установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики, течением и исходом заболевания и динамикой изменений КТФ крови.

2. Установлено, что у пациентов с ИИ в первые сутки заболевания наблюдается повышение сродства гемоглобина к кислороду, что может являться одной из важных причин тканевой гипоксии, в частности, гипоксии головного мозга.

3. Выявлена высокая диагностическая значимость допплерографического коэффициента асимметрии кровотока по средним мозговым артериям при полушарном ишемическом инсульте.

4. Установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики и изменениями допплерографических параметров церебральной гемодинамики у больных полушарным ишемическим инсультом.

Практическая значимость

1. Установлено, что у больных с острым ИИ имеются существенные изменения кислородсвязующих свойств крови, коррекция которых является одним из важных направлений патогенетической терапии больных с острым ИИ.

2. Выявлено, что тяжесть течения ИИ в значительной степени определяется выраженностью изменений КТФ крови, что имеет принципиальное значение для выбора терапевтической тактики.

3. Установлена эффективность использования коэффициента асимметрии кровотока в качестве маркера нарушения церебрального кровообращения в каротидной системе и фактора, в значительной степени определяющего

5

исход заболевания.

4. Установлена эффективность использования оценки

допплерографических показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для прогнозирования его исхода.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в стационарную практику работы неврологических отделений и отделения нейрореанимации ГКБ №1 и ГКБ №12 г. Москвы, используются в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова Министерства здравоохранения РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика параметров КТФ крови в процессе лечения больных в остром периоде ИИ связаны с тяжестью течения заболевания.

2. Показатели КТФ крови могут быть использованы в качестве одного из прогностических критериев течения ИИ.

3. Результаты оценки показателей КТФ крови следует учитывать при выборе патогенетически обоснованной терапии больных с ИИ.

4. Допплерографические показатели, в сопоставлении с неврологической симптоматикой имеют высокую диагностическую значимость для оценки выраженности нарушений мозгового кровообращения и определения степени его тяжести в острейшем периоде полушарного ИИ.

5. Коэффициент асимметрии кровотока по средним мозговым артериям, определяемый в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта, является основным критерием прогнозирования его функционального исхода.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 29 мая 2012 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова и сотрудников неврологических отделений № ГКБ №1.

Публикации

По теме диссертации работы опубликовано 12 печатных работах из них 3 - в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаци. Материалы диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012 г); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); на итоговых практических конференциях аспирантов и ординаторов кафедры

6

неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова (Москва, 2011,2012).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает 48 таблиц, 32 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 170 источника, из них 112 - отечественных и 58 -зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 97 больных с острым ИИ в каротидной системе, находившихся на лечении в отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Городской клинической больницы № 12 г. Москвы в 2009-2011 гг. Все больные были экстренно доставлены в стационар в первые сутки от начала заболевания. Из 97 обследуемых - 53 мужчины (54, 63 %) и 44 женщины (45,36%). Возраст больных составил от 45 до 85 лет (в среднем, 71,93±10,75_лет); возраст мужчин - от 45 до 85 лет (в среднем, 69,00± 12,01 лет); возраст женщин - от 54 до 83 лет (в среднем, 75,28±8,28 лет). Контрольную группу составили 50 больных с заболеваниями периферической нервной системы без признаков ИИ. Группы сопоставимы по основным демографическим показателям.

Критерии включения в исследование:

Острый ИИ в каротидной системе;

Инструментально подтвержденный ишемический характер инсульта;

Время от развития инсульта не более 24 часов, Возраст больных от 45 до 85 лет;

Подписанное пациентом или лицом, представляющим его интересы, информированное согласие на участие в исследовании, подписанное пациентом или близкими, представляющими его интересы.

Критерии исключения из исследования:

ИИ в вертебрально-базилярной системе, Геморрагический или неуточненный характер инсульта;

Время от начала развития заболевания более 24 часов;

Возраст больного старше 85 лет и моложе 45 лет;

Некурабельныхе онкологические и соматические заболевания (почечная, печеночная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, искусственная вентиляция легких).

Для объективизации выраженности неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовалась полуколичественная шкала N11185. На основании анализа неврологического статуса больных разделили на две группы (табл.1): с ИИ средней тяжести (значения по N11188 на момент госпитализации от 3 до 13 баллов) и с тяжелым ИИ (МН88>14).

У всех больных был диагностирован ИИ в бассейне ВСА с различной степенью выраженности неврологического дефицита. У 45 (46,4%) пациентов ИИ развился в бассейне правой ВСА, у 52 (53,6%) - в бассейне левой ВСА.

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных больных (п=97)

Тяжесть инсульта N Мужчины/ женщины Возраст, годы Значения по NIHSS (баллы)

Средней тяжести 58 36/22 71,22±11,44 8,77±3,26

Тяжелый 39 16/23 73±10,01 17,75±1,81

Всего 97 52/45 71,93±Ю,75 12,36±5,24

После оценки соматического статуса, было установлено, что все больные страдали артериальной гипертензией (АГ). При проведении сбора анамнеза констатирована длительность АГ более 5 лет, по тяжести течения АГ соответствовала 3 степени. Больше чем у половины больных выявлена кардиологическая патология: ИБС - у 78 (80,41%) человек, аритмии в сочетании с АГ и ИБС - у 42 (43,29%). Сахарный диабет 2 типа имелся у 22 (22,6%) больных.

Все пациенты получали максимально унифицированную медикаментозную терапию, включавшую антиагрегантные или антикоагулянтные, гипотензивные и нейропротективные препараты, симптоматическое лечение.

Для расчета данных использовалась программа STATISTICA 8.0. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием непараметрических критериев: при сравнении двух независимых групп - критерий Манна-Уитни, при сравнении двух зависимых связанных групп - критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции т-Кендалла. За достоверные принимали отличия при р<0,05.

Методы исследования

Клиническое обследование всем больным проводилась трижды - при поступлении, на 5-7 сутки и 21-23 сутки ИИ.

Анализ газового состава крови проводили на газоанализаторе ABL 800 ("Radiometer", Дания), который позволяет проводить измерения всех вышеуказанных параметров. Для комплексной оценки состояния КТФ крови изучались следующие показатели в артериальной и венозной крови: р02, рС02, pH крови, s02. Кровь забирали по общепринятой методике из бедренной или лучевой артерий, а также из бедренной вены в гепаринизированные шприцы. Из полученных величин расчетным способом определяли параметры транспорта кислорода: D02, V02 и КЭ02.

ТКДГ выполняли на аппарате Nicolet Viasys SONARA. Исследовали интракраниальные артерии (датчиком 2 МГц с использованием головного фиксатора Wellder TCD) с регистрацией основных допплерографических показателей: Peak, EDV, Mean. Для получения независимых количественных характеристик рассчитывались: коэффициент асимметрии KAs(%).B норме допустимая величина коэффициента асимметрии в среднем не превышает 20-30%.

Исследование центральной гемодинамики проводилось всем пациентам методом эхокардиографии; оценивалась величина фракции выброса как показателя насосной функции сердца. На его основании определяли ударный объем сердца, минутный сердечный выброс, а так же сердечный индекс (CI). Исследование проводилась на ультразвуковом сканере системы ACUSON Cypress"11 (Simens Medical Solution, USA) механическим секторальным датчиком частотой 2 МГц в 2D-, М- и доплеровских режимах.

Компьютерная томография проводилась при помощи компьютерного томографа Philips Brilliance 64, КТ-сканирование в спиральном режиме с максимальным количеством срезов за оборот: 64, минимальной толщиной срезов 0,5 мм (шаговый режим), 0,55 мм (спиральный режим).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние церебральной гемодинамики

С целью оценки скоростных показателей больные были разделены на две группы в зависимости от величины коэффициент асимметрии скорости кровотока (KAs) по СМА. В первой группе величина KAs составила от 0,75 до 1,0, во второй группе - менее 0,75.

В первую группу вошли 52 человека. В таблице 2 представлены абсолютные показатели скоростных показателей у больных с ИИ в правом полушарии с KAs от 1,0 до 0,75, при этом средние значения коэффициента асимметрия составил 0,86±0,06.

По результатам ТКДГ (табл. 2) выявлены статистически достоверные различия абсолютных скоростных показателей по СМА (Mean, Peak, EDV) с высокой степенью достоверности. При сравнении интегральных индексов (PI, RI, s/d), рассчитанных по скоростным параметрам, достоверных различий между пораженной и здоровой сторонами не выявлено. Поэтому значения PI, RI и s/d в дальнейшем не анализировались.

Таблица 2.

Абсолютные скоростные показатели кровотока по СМА у больных 1-ой группы

Показатель Пораженная сторона Противополож ная сторона Р

Mean 48,69±7,78 54,48±5,32 <0,003*

Peak 78,95±9,23 88,70±8,98 <0,002*

EDV 31,36±3,23 34,58±4,37 <0,002*

*- межполушарные отличия достоверны (р<0,05)

Вторую группу составили 45 больных, у которых значения KAs составили от 0,48 до 0,73 (в среднем - 0,63±0,09) (табл. 3).

В результате анализа параметров церебральной гемодинамики у больных 2-й группы были получены результаты, сопоставимые с таковыми у больных 1-ой группы. У больных 1-й группы за время исследования скоростные показатели (Mean, Peak, EDV) на пораженной стороне к 21-23 суткам увеличивались, а абсолютные значения Peak, EDV имели достоверные изменения (р<0,02, р<0,009 соответственно) (рис. 1).

Таблица 3.

Абсолютные скоростные показатели кровотока по СМА у больных 2-ой группы

Показатель Пораженная сторона Противополо жная сторона Р

Mean 38,37±13,64 53,29±8,18 <0,001*

Peak 59,14±10,31 92,77±8,44 <0,001*

EDV 27,86±7,19 34,77±3,81 <0,002*

Рисунок 1

Динамика абсолютных значений скоростных показателей кровотока по СМА на пораженной стороны у больных 1 группы

90 80 -70 60 SO 40 30 20 -10 О

¿Г f

у

S

до,5 4f,| |

I f

Жill

j 86,8

f,36

i ИЯ

Iii

p<0,02 ;

p<0,009

Mean

Peak

ЕОУ

1 1-е сутки 1 5-7 сутки 1 21-23 сутки

*- отличия достоверны (р<0,05)

Было установлено, что у больных 1-ой группы в динамике так же отмечалось увеличение значений КАб: к 5-7 суткам значения КАв - 0,88±0,07 (р<0,86), а к 21-23 суткам КАз - 0,92±0,05, что оказалось достоверно выше, по сравнению с 1-ми сутками исследования (р<0,008). При этом значения по шкале МНЗБ к 5-7 суткам составили 8,26±3,33 балла (р<0,69), к 21-23 суткам - 6,00±3,49 баллов, отличия достоверны р<0,03 по сравнению с 1-ми сутками заболевания (рис. 2).

Динамика показателей KAs и NIHSS у больных 1-ой группы

*- отличия достоверны (р<0,05)

Аналогичная оценка скоростных показателей проведена и у второй группы больных (рис. 3). Как и в 1-ой группе, абсолютные значения показателей скорости кровотока по СМА на пораженной стороне к 21-23 суткам увеличивались, однако в отличие от 1-ой группы, достоверно отличались только Peak (р<0,009), что свидетельствовало о благоприятном течении заболевания и уменьшении выраженности неврологического дефицита (в соответствии с оценкой по шкале NIHSS).

Рисунок 3

Динамика абсолютных значений скоростных показателей кровотока по СМА на пораженной стороне у больных 2-ой

о

Mean

Peak

EDV

"■1-е сутки ■f 5-7 сутки 21-23 сутки

*- отличия достоверны (р<0,05)

Значения КАв у больных 2-ой группы на 5-7 сутки составили 0,66±0,07

12

(р<0,53), при этом значения по шкале N11-188 составили 17,00±2,00 балла (р<0,97). На 21-23 сутки значения КАб составили 0,72±0,02, что при сравнении с 1-ми сутками оказалось достоверно выше (р<0,01), но не превышает установленной границы 0,75. Значения по шкале ОТШБ составили 14,99±1,55 балла, что также оказалось достоверно выше по сравнению со значениями, зарегистрированными в 1-е сутки (р<0,01) (рис. 4).

Рисунок 4

Динамика значений КАэ и МН88 у больных 2-ой группы

*- отличия достоверны (р<0,05)

В заключении было проведено сравнение всех показателей между двумя группами. Судя по достоверным различиям Mean, Peak, EDV (табл. 4), KAs и значениям по шкале МШБмежду группами за время исследования (рис. 5) , необходимо отметить целесообразность выделения двух групп пациентов, что показало важную диагностическую ценность KAs.

Таблица 4

Динамика достоверности различий абсолютных скоростных показателей кровотока по СМА в 2-х группах

Показатель (пораженная сторона) 1 сутки 5-7 сутки 21-23 сутки

Mean Mean p<0,07 p<0,03* p<0,03*

Peak p<0,001* ^><0,005* p<0,017*

EDV p<0,27 p<0,15 p<0,02*

*- отличия между группами достоверны (р<0,05)

Сравнительная показателей оценка KAs в 2-х группах

Kas 1 Kas 5-7 Kas 21-23 NIHSS 1 NIHSS 5- NIHSS сутки сутки сутки сутки 7 сутки 21-23

сутки

*- отличия между группами достоверны (р<0,05) При анализе зависимости показателей Peak, Kas и клинических характеристик больных были выявлены обратные корреляции между Kas и значениями по NIHSS (г=-0,96; р<0,01) и Peak и значениями по NIHSS (г=-0,79; р<0,01). Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что чем ближе к 1,0 значения KAs и выше Peak, тем ниже оценка по шкале NIHSS и более легкое течение ИИ.

Показатели КЩС и КТФ крови у больных 1 группы

При динамическом исследовании КЩС у больных 1 группы в артериальной крови достоверно уменьшилась только величина р02 82,00± 11,20 мм. рт. ст. (р<0,04) к 5-7 суткам исследования, остальные изменения, происходившие в артериальной крови, не носили достоверного характера (рис. 6). Несколько иные и более выраженные изменения произошли в венозной крови к 5-7 суткам исследования: уменьшились показатели рН 7,37±0,07 и s02 66,55±7,53%, (р<0,017, р<0,008 соответственно). Уровни рС02 и р02 повысились и составили 43,56±4,25 мм. рт. ст. и 45,28±9,74 мм. рт. ст. соответственно, изменения так же достоверны рС02 (р<0,015), р02 (р<0,0012). При исследовании параметров КЩС артериальной и венозной

крови на 21-23 сутки исследования только буСЬ повысилось с достоверной значимостью 73,47±6,53%, р<0,015 (рис. 6).

Рисунок 6

Динамика показателей КЩС у больных 1-й группы за время исследования

раН раС02 ра02 ва02 руН р\С02 ру02 бу02

*- отличия достоверны (р<0,05)

На 5-7 сутки у больных имелась тенденция к снижению рН и повышению рС02, как в артериальной, так и в венозной крови, в результате чего снижалось сродство НЬ к 02 и приводило к более полной его отдаче тканями.

При исследовании концентрации гемоглобина и показателей центральной гемодинамики было установлено, что у больных 1 группы на 5-7 сутки изменения не носили достоверных изменений и показатели оставались стабильными. К 21-23 суткам достоверно менялось АДсист. 128,14±13,80 мм. рт. ст., что имело достоверное значение и составило р<0,02 (рис 7).

КТФ крови у больных 1-й группы на 5-7 сутки имели достоверное изменение по уровню У02 и КЭО: 192,76±48,79 мл/(мин-м2), и 31,27±7,6 % соответственно, при этом р<0,002 и р<0,006 соответственно. На 21-23 сутки достоверно снижались значения У02, и КЭО до 145,89±35,55 мл/(мин-м2) (р<0,001) и 24,12±6,13% (р<0,003) (рис.8).

Динамика изменения АД сист. (мм.рт.ст.), АД диас. (мм.рт.ст.), СИ (л/мин/м2) и НЬ (г/дц) в 1-й группе

*- отличия достоверны по сравнению с исходными (р<0,05) Снижение показателей КТФ крови на 21-23 сутки и приближение их к нормальным значениям у больных 1 группы, вероятнее всего, связано с ограниченным очагом поражения и относительно благоприятным течением ИИ.

Рисунок 8

Динамика показателей КТФ крови у больных 1-й группы

*- отличия достоверны (р<0,05) 16

Показатели КЩС и КТФ крови у больных 2 группы

У 2-й группы больных отмечались сходные изменения показателей КЩС и КТФ крови. Так, в артериальной крови к 5-7 суткам незначительно увеличились показатели: рН и вСЬ, уменьшилось р02, при этом достоверно увеличилось рС02 до 35,28±4,17 мм. рт. ст. (р<0,01) (рис. 9). К 21-23 суткам заболевания в артериальной крови у больных произошло незначительное уменьшение значений рН и р02, при этом увеличилось рС02, б02 и отличия не носили достоверного характера. Однако, данные изменения оказались выраженными в меньшей степени, чем у больных 1-й группы. Несколько иные изменения произошли в венозной крови к 5-7 суткам: незначительно увеличились значения показателей рН и р02, произошло незначительно увеличение рС02 и уменьшилось в02 без достоверных изменений, на 21-23 сутки - незначительно уменьшились показатели рН, р02, произошло повышение э02 и рС02, однако, отличия не носили достоверного характера.

Как в 1-ой, так и во 2-ой группах имелась тенденция к повышению потребления 02 за счет повышения его утилизации тканями в результате изменения КЩС крови, а в частности - повышения рС02.

Рисунок 9

Динамика показателей КЩС у больных 2-й группы

раН раС02 ра02 Эа02 руН руС02 ру02 эу02

*- отличия достоверны (р<0,05) У больных 2 группы на 5-7 сутки оставались стабильными уровень концентрации гемоглобина и показатели центральной гемодинамики при этом АДдиаст. составляло 81,91±15,73 мм. рт. ст., что имело достоверные отличия (р<0,01), на 21-23 сутки АДсист. достигало 148,55±24,46 мм. рт. ст., при этом отличия носили достоверный характер (р<0,02), что отмечалось и у 1-й группы пациентов на данном этапе (рис. 10).

Динамика изменения АД сист. (мм.рт.ст.), АД диас. (мм.рт.ст.), С1 (л/мин/м2) и концентрации НЬ (г/дц) во 2-й группе

НЬ С1 АДсист. АДдиаст.

*- отличия достоверны по сравнению с исходными (р<0,05)

Изменение показателей КТФ на 5-7 сутки (рис. 11): достоверно повышались значения У02 и КЭО и составили 189,98±130,87 мл/(мин-м2) (р<0,01) и 31,48±17,66% (р<0,02), соответственно. Показатели КТФ имели тенденцию к снижению на 21-23 сутки без достоверно значимых изменений.

Рисунок 11

Динамика показателей КТФ крови у больных 1-й группы

*- отличия достоверны по сравнению с исходными (р<0,05)

У больных 2-й группы имелась тенденция к уменьшению представленности очаговой неврологической симптоматики за время исследования, выраженная в меньшей степени, чем у больных 1-й группы. Вероятнее всего, это связанно с тем, что при обширном ИИ данные изменения остаются недостаточным для покрытия необходимых энергетических затрат, что сопровождается незначительным регрессом неврологического дефицита (рис. 12).

При анализе зависимостей показателей КТФ крови и клинических характеристик больных были выявлены корреляции между 002 в 1 -е сутки и баллом по МШБ в 21-23 е сутки (г=-0,42; р<0,01) и У02 на 1-е сутки и значениями по МШБ на 21-23 е сутки (г=-0,55; р<0,01). Данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что снижение значений 002 и У02 соотносится с более тяжелым течением инсульта (более высокие значения по шкале ЫШБЗ).

Рисунок 12

Динамика значений по N11188 у больных 1-ой и 2-ой групп

Установлено, что у больных 2-ой группы имел место тот же характер изменений КЩС и КТФ крови (табл. 5, 6), что и у больных 1-ой группы. Более выраженное снижение значений рН, рС02, р02, б02 сопровождалось большим сдвигом кривой диссоциации кислорода вправо, при этом отмечалось и снижение 002, У02 и КЭО, в результате чего количество поступающего кислорода не удовлетворяло потребностям метаболизма.

Таблица 5

Сравнительна оценка достоверности динамики показателей КЩС у больных 2-х групп за время исследования

Показатель 1 сутки 5-7 сутки 21-23 сутки

раН р<0,59 р<0,09 р<0,39

раС02 р<0,49 р<0,93 р<0,86

ра02 р<0,014* р<0,15 р<0,73

за02 р<0,39 р<0,93 р<0,31

руН р<0,33 р<0,15 р<0,44

руС02 р<0,36 р<0,07 р<0,17

ру02 р<0,36 р<0,34 р<0,61

5У02 р<0,93 р<0,69 р<0,49

*- отличия между группами достоверны (р<0,05)

Таблица 6

Сравнительна оценка достоверности показателей КТФ крови в 2-х группах за время исследования

Показатель 1 сутки 5-7 сутки 21-23 сутки

002 р<0,15 р<0,23 р<0,49

У02 р<0,07 р<0,38 р<0,9

КЭО р<0,28 р<0,68 р<0,47

Сравнение показателей концентрации гемоглобина и центральной гемодинамики у больных 1-ой и 2-ой групп за время исследования, позволило установить, что различия по указанным выше параметрам имели достоверные различия только в первые сутки исследования (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка достоверности динамики показателей концентрации гемоглобина и центральной гемодинамики в 2-х группах

за время исследования

Показатель 1 сутки 5-7 сутки 21-23 сутки

НЬ р<0,41 р<0,48 р<0,75

С1 р<0,04* р<0,05 р<0,44

АД сист. р<0,11 р<0,54 р<0,24

АД диас. р<0,04* р<0,85 р<0,34

*- отличия между группами достоверны (р<0,05)

ВЫВОДЫ

1. У больных с ИИ в первые сутки заболевания наблюдается повышение сродства гемоглобина к кислороду, которое является одной из основных причин тканевой гипоксии, в частности, гипоксии головного мозга.

2. Степень нарушения КЩС и КТФ находится в прямой зависимости от тяжести ишемического повреждения головного мозга: более выраженные нарушения наблюдаются при ИИ с выраженным очаговым дефицитом (значения по №Н88>14), менее выраженные - при №Н58<14.

3 Нормализация и последующее снижение сродства гемоглобина к кислороду в процессе лечения является важным механизмом, обеспечивающим адекватный потребностям мозга транспорт кислорода в зону ишемии, позволяющим обеспечить потребность тканей в кислороде и поддержание адекватного уровня аэробного гликолиза.

4. Значения коэффициента асимметрии кровотока по средним мозговым артериям у больных с острым ИИ обладает высокой диагностической и прогностической значимостью. Установлена взаимосвязь между значениями коэффициента асимметрии кровотока и степенью тяжести полушарного ИИ: значениям КАэ ниже 0,75 соответствует тяжелая степень заболевания, значениям КАб от 0,75 до 1,00 - средняя и легкая степени тяжести ИИ.

5. Темпы регресса неврологического дефицита ассоциированы с восстановлением скорости кровотока по средним мозговым артериям в первые сутки заболевания. Быстрое и полное восстановление пиковой систолической скорости кровотока наблюдалось у пациентов с благоприятным течением заболевания. Более медленный регресс асимметрии кровотока по средним мозговым артериям оказалось связанным с неблагоприятным прогнозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Такие показатели КЩС, как pa02, pvC02, pv02 и sv02, можно использовать в пфвые 5-7 суток ИИ в комплексной оценке тяжести состояния пациента и с целью определения прогноза заболевания, при этом наибольшее значение имеет показатель pvC02.

2. Относительная гипероксия в остром периоде ишемического инсульта, является неблагоприятным патогенетическим и прогностическим фактором, отрицательно влияющим как на клиническую картину заболевания, в связи с чем больным с ИИ не показано рутинное проведение оксигенотерапии.

3. Определение показателей КТФ, в первую очередь, V02, КЭО, может применяться с целью экстренной оценки степени тяжести состояния пациента с полушарным ИИ.

4. Своевременная оценка и коррекция в первые 5-7 суток центральной гемодинамики (в частности АД диаст) для улучшения КТФ и более благоприятного течения заболевания.

5. Транскраниальная допплерография может применяться в качестве метода экстренной диагностики степени тяжести полушарного ИИ. Особенно информативным при этом является коэффициент асимметрии скорости кровотока. Оценка допплерографических показателей церебральной гемодинамики может- оказать помощь неврологам по прогнозированию восстановления неврологического дефицита с первых дней заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жданова С.Г. Коррекция свободнорадикального окисления у больных с расстройствами мозгового кровообращения/ П.Р. Камчатнов, H.A. Михайлова, С.Г. Жданова// Трудный пациент 2010; 6-7; 8: 26-31.

2. Жданова С.Г. Вторичная профилактика ишемического инсульта - место антитробмоцитарной терапии/ П.Р. Камчатнов, С.Г. Жданова // Фарматека. Современная фармакотерапия 2011; 20 (233): 16-21.

3. Жданова С.Г. Изменение кислородтранспортной функции крови у больных с ишемическим инсультом/ С.Г. Жданова, И.С. Алиев, П.Р. Камчатнов // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Иркутск, 18-20 мая 2011 г., - С. 75-76.

4. Жданова С.Г. Состояние церебральной гемодинамики у больных с острым ишемическим каротидным инсультом/ С.Г. Жданова, И.С. Алиев, П.Р. Камчатнов // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Иркутск, 18-20 мая 2011 г., - С. 64-65.

5. Жданова С.Г. Состояние кислотно-щелочного равновесия и кислородтранспортной функции крови у больных с острым каротидным ишемическим инсультом/ С.Г. Жданова, И.С. Алиев, П.Р. Камчатнов //

22

Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Самара, 24-26 апреля 2012 г., - С. 93-94.

6. Жданова С.Г. Допплерографические критерии у больных с ишемическим инсультом/ С.Г. Жданова, И.С. Алиев, П.Р. Камчатнов // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Самара, 24-26 апреля 2012 г.,-С. 85-86.

7. Жданова С.Г. Состояние кислород-транспортной функции крови у больных с ишемическим инсультом/ С.Г. Жданова, И.С. Алиев, П.Р. Камчатнов // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 73.

8. Жданова С.Г. Прогностическое значение кровотока по внутричерепным артериям у больных с ишемическим инсультом/ С.Г. Жданова, И.С. Алиев, П.Р. Камчатнов // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 73.

9. Жданова С.Г. Хроническая ишемия головного мозга у больных сахарным диабетом 2 типа/ С.Г. Жданова, П.Р. Камчатнов, H.A. Михайлова // X всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 74.

Ю.Жданова С.Г. Связь исхода острого каротидного ишемического инсульта и содержания растворимых молекул клеточной адгезии/ П.Р. Камчатнов, H.A. Михайлова, С.Г. Жданова // X всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 118.

11. Жданова С.Г. Ранняя диагностика воспалительных заболеваний у больных с острым ишемическим инсультом/ В.Ю. Титов, A.B. Иванова, С.Г. Жданова // X всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 166.

12. Жданова С.Г. Состояние кислотно-щелочного равновесия и кислородтранспортной функции крови у больных с острым каротидным ишемическим инсультом/ С.Г. Жданова, И.С. Алиев, П.Р. Камчатнов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2012. - Том 112, №2. - С. 15-20. - ISSN 1997-7298.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИИ - ишемический инсульт

KAs - коэффициент асимметрии

КТФ - кислородотранспортная функция крови

КЭ02 - коэффициент экстракции кислорода СМА - средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография СОг - содержание кислорода CI- сердечный индекс DO2 - доставка кислорода

EDV - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Hb —гемоглобин

Mean - усредненная по времени средняя скорость кровотока

NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья

рС02 - напряжение углекислого газа в крови

Peak - пиковая систолическая скорость кровотока

р02 - напряжение кислорода

s02 - степень насыщения крови кислородом

V02 - потребление кислорода

Заказ № 98-П/09/2012 Подписано в печать 27.09.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), к которым и относится инсульт, занимают второе место среди причин смертности, инвалидизации и снижения социальной активности перенесших его пациентов [38, 39]. В структуре всех видов инсульта ведущее место занимают ишемические инсульты (ИИ), составляющие 70-85% всех случаев ОНМК [89]. <

В связи с огромной значимостью проблемы, изучение сосудистых заболеваний нервной системы становится самой актуальной задачей современной неврологии. Важнейшими вопросами являются ранее установление патогенетического механизма ишемического повреждение мозга, определения прогноза болезни и выбор оптимальной терапевтической тактики [35, 90].

Инсульт является исходом многокомпонентного процесса, установлено t ^ у Y многообразие этиологических и патогенетических механизмов его развития -его гетерогенность. Согласно классификации подтипов ишемического инсульта, созданной для исследования организации лечения инсульта TOAST - Trial of Organization in Acute Stroke Treatment, выделяют следующие патогенетические подтипы ишемического инсульта:

1. атеротромботический инсульт;

2. кардиоэмболический инсульт;

3. лакунарный инсульт;

4. инсульт другой известной этиологии;

5. инсульт неизвестной этиологии.

Однако, несмотря на то, что ишемическое повреждение мозга является гетерогенным состоянием, ключевым событием в развитии ИИ является критическое снижение мозгового кровотока, инициирующее каскад биохимических и молекулярных реакций, участвующих в процессе формирования инфаркта [19, 36, 37, 111, 124, 144].

Для ИИ установлены универсальные закономерности реагирования ткани головного мозга в момент снижения мозговой перфузии, что позволило сформулировать такие понятия, как «ядерная» зона ишемии и «ишемическая полутень» или пенумбра (лат. penumbra - полутень вокруг солнечного пятна) »- функционально измененной, но жизнеспособной и потенциально восстановимой области мозга, которая характеризуется субкритическими циркуляторными расстройствами [40, 75, 123, 124, 125, 143, 144, 148]. Поэтому приоритетной задачей интенсивной терапии является максимально раннее восстановление адекватной, церебральной перфузии с целью сохранения обратимо поврежденной ткани мозга [38, 92, 95,144]. ^

Установлено, что в основе развития ИИ лежит несоответствие между потребностями ткани мозга в кислороде и возможностями регионарной системы транспорта кислорода [62, 63, 121]. Степень утилизации кислорода тканью мозга имеет в некоторых случаях большее значение, чем непосредственно скорость и величина мозгового .кровотока [62]. То есть, если уровень напряжения кислорода в тканях мозга остается высоким даже в условиях резкого снижения скорости мозгового кровотока, прогноз является более благоприятным, чем при обратном соотношении. В таком / случае, допустив, что такие составные части системы, обеспечивающей в организме кислородный баланс, как легочный газообмен, кровообращение и состояние энергетического метаболизма остаются относительно постоянными, следует-считать, что обеспечение тканей кислородом зависит от гемического компонента этой системы - сродства гемоглобина к кислороду [81, 82, 83]. В литературе имеются сведения о значении определения отдельных показателей кислородтранспортной функции (КТФ) крови при неврологических заболеваниях, сопровождающихся гипоксией [1, 2, 62, 63], в которых авторы указывают на важность изучения состояния КТФ крови при цереброваскулярной патологии, * однако, весьма ограниченное количество работ, посвященных этой теме, разнообразие применяемых методик, разноречивость результатов исследований, недостаточный учет степени тяжести ' заболевания, сопутствующей патологии, влияния проводимой терапии позволяют считать тему" нуждающейся в дальнейшем изучении.

Несмотря на современные достижения лучевой диагностики головного" мозга, метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) остается ведущим функциональным, экономически доступным и информативным методом оценки мозгового кровообращения. До настоящего времени есть нерешенные задачи экстренной диагностики ИИ и прогнозирования его исхода. Все чаще, в практической работе возникают вопросы, связанные с трактовкой регистрируемых допплерографических изменений у больных полушарным ИИ, что имеет первостепенное значение для выбора дифференцированной терапии. Одним из основных направлений настоящего исследования является выявление изменений церебрального кровообращения в остром периоде ИИ. Таким образом, для оценки течения и прогноза ИИ целесообразен мониторинг параметров КТФ и мозгового кровотока.

Цель исследования Изучить диагностическую и прогностическую значимость оценки показателей церебрального кровообращения и системы транспорта кислорода в острейший период ишемического инсульта.

Задачи исследования

1. Изучить зависимость показателей церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции крови и параметров кислотно-основного состояния у больных в острейшем периоде ИИ.

2. Изучить динамику клинической картины острейшего периода ИИ в зависимости от показателей церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции крови и показателей кислотно-основного состояния крови, и выявить возможную прогностическую значимость этих показателей.

3. Оценить возможные способы коррекции церебральной гемодинамики, кислородтранспортной функции и показателей кислотно-основного состояния в острейшем периоде ИИ.

4. Обосновать тактику лечения больных в острейшем периоде ИИ на основе мониторинга церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции и показателей кислотно-основного состояния крови.

Научная новизна

1. На основании проведенного комплексного изучение показателей кислородотранспортной функции крови у больных полушарным ИИ исследования установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики, течением и исходом заболевания и динамикой изменений КТФ крови. ' •

2. Установлено, что у пациентов с ИИ в первые сутки заболевания наблюдается повышение сродства гемоглобина к кислороду,, что может являться одной из важных причин тканевой гипоксии, в частности, гипоксии головного мозга.

3. Выявлена высокая диагностическая значимость допплерографического коэффициента асимметрии кровотока по средним мозговым артериям при полушарном ишемическом инсульте.

4. Установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики и изменениями допплерографических параметров церебральной гемодинамики у больных полушарным ишемическим" инсультом.

Практическая значимость 1. Установлено, что у больных с острым ИИ имеются существенные изменения кислородсвязующих свойств крови, коррекция которых является одним из важных направлений патогенетической терапии больных с острым ии. ■ '

2. Выявлено, что тяжесть течения ИИ в значительной степени определяется выраженностью изменений КТФ крови, что имеет принципиальное значение для выбора терапевтической тактики.

3. Установлена эффективность использования коэффициента асимметрии кровотока в качестве маркера нарушения церебрального кровообращения в каротидной системе и фактора, в значительной степени определяющего исход заболевания.

4. Установлена эффективность использования оценки допплерографических показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного' „ * ишемического инсульта для прогнозирования его исхода. Положения, выносимые на защиту

1. КТФ крови ее изменения в процессе стационарного лечения больных зависят от тяжести течения заболевания.

2. Показатели КТФ крови следует использовать в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики тяжести течения ИИ; ' - ■ ,

3. Показатели КТФ крови необходимо учитывать для патогенетически оправданного назначения некоторых медикаментозных средств.

4. Особенности церебральной гемодинамики, оцениваемой по допплерографическим показателям, в сопоставлении оценкой выраженнности неврологической симптоматики имеют высокую диагностическую значимость для оценки нарушений церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ИИ и определения степени-тяжести состояния больного.

5. Коэффициент асимметрии кровотока, определяемый в острейшем периоде полушарного ИИ, является важным критерием прогнозирования его функционального исхода.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 29 мая 2012 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова и сотрудников неврологических отделений № ГКБ №1.

Публикации

По теме диссертации работы опубликовано 12 печатных работах из них 3 - в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций. Материалы диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения:' диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012 г); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); на итоговых практических конференциях аспирантов и ординаторов кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H.' Пирогова (Москва, 2011,2012).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста,

И V включает 48 таблиц, 32 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных' результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 171 источника, из них 113 - отечественных и 58 -зарубежных.

выводы

1. У больных с ИИ в первые сутки заболевания наблюдается повышение сродства гемоглобина к кислороду, которое является одной из основных причин тканевой гипоксии, в частности, гипоксии головного мозга.

2. Степень нарушения КЩС и КТФ находится в прямой зависимости от тяжести ишемического повреждения головного мозга: более выраженные нарушения наблюдаются при ИИ с выраженным очаговым дефицитом (значения по >ПН88>14), менее выраженные - при МШ8<14.

3 Нормализация и последующее снижение сродства гемоглобина к кислороду в процессе лечения является важным механизмом, обеспечивающим адекватный потребностям мозга транспорт кислорода в зону ишемии, позволяющим обеспечить потребность тканей в кислороде и поддержание адекватного уровня аэробного гликолиза.

4. Значения коэффициента асимметрии кровотока по средним мозговым артериям у больных с острым ИИ обладает высокой диагностической и прогностической значимостью. Установлена взаимосвязь между значениями коэффициента асимметрии кровотока и степенью тяжести полушарного ИИ: значениям КАб ниже 0,75 соответствует тяжелая степень заболевания,-значениям КАб от 0,75 до 1,00 - средняя и легкая степени тяжести ИИ.

5. Темпы регресса неврологического дефицита ассоциированы с восстановлением скорости кровотока по средним мозговым артериям в первые сутки заболевания. Быстрое и полное восстановление пиковой систолической скорости кровотока наблюдалось у пациентов с благоприятным течением заболевания. Более медленный регресс асимметрии кровотока по средним мозговым артериям оказалось связанным с неблагоприятным прогнозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Такие показатели КЩС, как ра02> руС02, ру02 и бу02, можно использовать в первые 5-7 суток ИИ в комплексной оценке тяжести состояния пациента и с целью определения прогноза заболевания, при этом наибольшее значение имеет показатель руС02.

2. Относительная гипероксия в остром периоде ишемического инсульта; является неблагоприятным патогенетическим и прогностическим фактором, отрицательно влияющим как на клиническую картину заболевания, в связи с чем больным с ИИ не показано рутинное проведение оксигенотерапии.

3. Определение показателей КТФ, в первую очередь, У02, 002, может применяться с целью экстренной оценки степени тяжести состояния пациента с полушарным ИИ.

4. Своевременная оценка и коррекция в первые 5-7 суток центральной гемодинамики (в частности АД сист.) для улучшения КТФ и более благоприятного течения заболевания.

5. Транскраниальная допплерография может применяться в качестве метода экстренной диагностики степени тяжести полушарного ИИ. Особенно информативным при этом является коэффициент асимметрии скорости кровотока. Оценка допплерографических показателей церебральной гемодинамики может оказать помощь неврологам по прогнозированию восстановления неврологического дефицита с первых дней заболевания.