Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности церебрального кровотока и центральной гемодинамики у детей первого года жизни, перенесших асфиксию новорожденного

50

На правах рукописи

□□ЗОБ7514

ЗЕДГЕНИЗОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ АСФИКСИЮ НОВОРОЖДЕННОГО

14.00.09 - педиатрия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067514

Работа выполнена на кафедрах педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии и анестезиологии реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Иванов Дмитрий Олегович

доктор медицинских наук, профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Эрман Лев Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Лебединский Константин Михайлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 29 января 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.087.03 в ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного

Совета '/^у^г^ Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди актуальных медицинских проблем особого внимания заслуживает проблема инвалидности с детства. Как известно, до 70% причин детской инвалидности обусловлены перинатальными факторами (Барашнев Ю.И., 2006, Пальчик А.Б., 2006). Среди них, особое место, согласно данным ВОЗ, занимает асфиксия новорожденных (цит. по Барашневу Ю.И., 2006).

Неблагополучно протекающие беременность и роды оказывают повреждающее влияние на развитие нервной системы ребенка. Антенатальные факторы являются значимыми в патогенезе разнообразной неврологической заболеваемости, что в последующем приводит к трудностям в обучении, девиантному поведению, а также социальной и профессиональной дезадаптации (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006, Барашнев Ю.И., 2002).

В патогенезе поражений ЦНС важную роль отводят нарушениям системной и церебральной гемодинамики (Сугак А.Б., 2002).

В связи с этим нарушение системного и мозгового кровообращения представляет собой важный объект для исследования (Lou Н.С., et al, 1972).

Наибольшее признание для изучения состояния церебрального кровообращения новорожденных получил ультразвуковой метод допплерографии сосудов головного мозга и системной гемодинамики (Дворяковский и соавт., 2006). Большинство работ, посвященных данной теме, касаются, как правило, изучения церебрального или системного кровообращения в острый период после перенесенной гипоксии (Барашнев Ю.И., 1991, 2002, Сугак А.Б., 1998, Bada H.S, 1982, LouH-C., et al, 1972). Ряд исследований посвященных изучению гемодинамики в неонатальный период, не учитывают нарушения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» (Аснис Н.П., 1994, Ефимов, М.С., 1995). Мало работ посвящено изучению мозгового кровотока на протяжении первого года жизни. Поэтому прогнозирование и диагностика цереброваскулярных поражений ЦНС, основанные на комплексной оценке показателей маточно-плацентарного, системного и церебрального кровообращения, позволят дифференцировать терапию и снизить риск неврологической заболеваемости и, следовательно, инвалидность.

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: улучшить исходы у детей, перенесших асфиксию новорожденного на основе изучения церебральной и системной гемодинамики и выработки поэтапных критериев диагностики и прогнозирования тяжести поражения ЦНС.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности церебральной, системной гемодинамики и неврологический статус детей, перенесших асфиксию новорожденного, в ранний неонатальный период и на первом году жизни.

2. Определить взаимосвязь между особенностями кровообращения в системе «мать - плацента - плод», церебральной и системной гемодинамикой новорожденных.

3. Оценить влияние искусственной вентиляции легких, волемической нагрузки и инотропной поддержки на показатели церебральной и системной гемодинамики в ранний неонатальный период.

4. Разработать поэтапные диагностические и прогностические критерии тяжести поражения ЦНС, перенесших асфиксию новорожденного.

Научная новизна

Выявлена взаимосвязь между постгипоксическими поражениями ЦНС детей первого года жизни и особенностями кровообращения в системе «мать - плацента - плод» у женщин в III триместре беременности.

Установлены поэтапные прогностические и диагностические критерии тяжести постгипоксических поражений головного мозга у детей в динамике первого года жизни.

На основе изучения влияния параметров искусственной вентиляции легких, волемической нагрузки и инотропной поддержки на динамику показателей церебральной и системной гемодинамики, сформулированы показания для дифференцированной терапии.

Практическая значимость работы

Предложены критерии антенатальной диагностики нарушений церебральной и системной гемодинамики у новорожденных, основанные на показателях кровообращения системы «мать-плацента-плод» во II и III триместре беременности, что позволяет прогнозировать тяжесть гипоксических поражений головного мозга детей и начать своевременную адекватную терапию на антенатальном этапе и в ранний неонатальный период.

Показано влияние реанимационных и терапевтических мероприятий на церебральную и системную гемодинамику.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточность кровообращения в системе «мать-плацента-плод» в III триместре беременности является основным фактором, определяющим нарушение церебральной и системной гемодинамики у новорожденных.

2. Допплерометрические характеристики церебральной и системной гемодинамики позволяют индивидуализировать тактику интенсивной терапии.

3. Нарушение церебрального кровотока у детей, перенесших асфиксию, сохраняются на протяжении первых 6 месяцев жизни с наибольшими клиническими проявлениями в 3 месячном возрасте.

Внедрение в практику здравоохранения

Разработанные поэтапные прогностические и диагностические критерии тяжести поражения головного мозга у новорожденных детей используются в учебном процессе кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии и анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА, анестезиологии-реаниматологии Иркутского ГИДУВа, Областном перинатальном центре г. Иркутска.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на III съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада РФ (г. Санкт-Петербург, 2005), на научной конференции педиатров Иркутской области (г. Иркутск, 2006), на I Междисциплинарной конференции по актуальным вопросам акушерства, перинатологии, неонаталогии и страхования «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (г. Санкт-Петербург, 2006).

Публикации

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАКом.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и 60 таблицами; библиографический указатель включает 93 отечественных и 30 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования

Для решения поставленных задач изучены исходы беременности и родов у 75 женщин, поступивших в Областной перинатальный центр г. Иркутска. Клинические группы формировали по исходу беременности и оценке состояния новорожденного ребенка (ретроспективное исследование). С учетом ретроспективной оценки в контрольную группу были включены 24 ребенка от матерей с неосложненным течением беременности, которые имели высокую оценку по шкале Апгар и ранний неонатальный период которых протекал без соматических и неврологических отклонений. В основную группу вошли дети, перенесшие асфиксию новорожденного (51 ребенок).

В зависимости от длительности и тяжести гипоксии дети основной группы были разделены на следующие подгруппы:

> 1-я подгруппа (дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию) - 26 детей;

> 2-я подгруппа (дети, перенесшие острую асфиксию различной степени тяжести) - 17 детей;

> 3-я подгруппа (дети, перенесшие острую асфиксию на фоне хронической внутриутробной гипоксии) - 8 детей.

Критерии исключения из исследования:

> Дети с врожденными пороками сердца.

> Дети с наследственными и хромосомными заболеваниями.

> Дети, родившиеся на сроке гестации менее 37 недель.

Физическое развитие детей оценивалось по таблицам Дементьевой Г.М. и Коротковой Е.В. (1981). Оценка неврологического статуса новорожденных проводилась в соответствие с классификацией Якунина Ю.А. и соавт. (1979) в модификации Бондаренко Е.С. и соавт. (1990).

Всем детям проводили стандартное лабораторное обследование, включающее в себя клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы (общий

белок, фракции билирубина, глюкоза, электролиты, КОС). Бактериологическое исследование включало посевы крови, мокроты, кала. Допплерометрия сосудов головного мозга и оценка системной гемодинамики проводились на 1, 3 и 5 сутки жизни с последующим повторным осмотром в 1,3,6 и 12 месяцев жизни.

Все новорожденные были осмотрены неврологом. При необходимости детей осматривали хирург и окулист.

В дальнейшем физическое развитие детей первого года жизни оценивалось по центильным таблицам (Воронцов И.М., Мазурин А.Н., 1990).

Уровень психомоторного развития у детей на первом году жизни исследовали с помощью Денверского теста (DDST) (Frankenburg W.K. et al., 1992).

Ультразвуковая допплерометрия и нейросонография проводились с помощью УЗ-аппарата «Aloka-SSD 4000» (Япония), снабженного блоком секторального сканирования и допплеровским блоком пульсирующей волны. Использовался датчик с частотой 5 МГц. Определяли основные параметры мозгового кровотока с вычислением на их основе (ИР у.е., ЦПД мм рт.ст., ВЧД мм рт. ст.) в бассейнах ПМА, БА, СМА и вене Галена. Допплерометрию мозговых сосудов осуществляли, руководствуясь стандартной методикой (Сугак А.Б., 1999). Для оценки структуры головного мозга проводили чрезродничковое секторальное сканирование по общепринятой методике (Гаврюшов В.В. и соавт., 1987). Эхо-кардиографическое исследование проводили по классической методике (Зарец-кий В.В. и соавт., 1979) с применением импульсной допплерэхокардиографии с определением показателей насосной способности и сократительной функции миокарда левого желудочка (УО мл, МОК л/мин, ФИ%). Расчет давления в легочной артерии производился способом Kitabatake А. и соавт. (1983).

Для оценки внутриутробного состояния плода у женщин в основные декретированные сроки беременности проводили изучение особенностей маточно-плацентарного и плодового кровотока методом ультразвуковой допплеромет-рии с последующей интерпретацией полученных данных. Ультразвуковое исследование проводились на аппарате «Aloka - SSD 5500».

Для обработки полученных данных использовали программу Statistica—6.0. Выборку на нормальность распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о статистической однородности двух выборок производилась с помощью критерия Стьюдента.

Работа выполнена на базе Областного перинатального центра Иркутской государственной клинической больницы (главный врач - П.Е. Дудин). Ультразвуковое исследование с допплерометрией сосудов головного мозга и оценка системной гемодинамики выполняли совместно с врачом ультразвуковой диагностики к.м.н. А.Б. Павловым, неврологический статус оценивали совместно с неврологом О.Ю. Арбатской.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Результаты исследований особенностей кровообращения в системе

«мать-плацента-плод»

Ряд отечественных исследователей выделяют осложнения беременности и родов, как факторы риска развития асфиксии у новорожденного.

Среди антенатальных факторов риска у женщин, дети которых составили 1 подгруппу выявлены угроза прерывания беременности (96,1%), сердечнососудистые заболевания (42,3%), заболевания мочевыводящей системы (34,6%) и искусственные аборты (42,3%). У женщин, дети которых составили 2 подгруппу, ведущими антенатальными факторами риска были заболевания мочевыводящей системы (41,1%), воспалительные заболевания полости матки и ее придатков и угроза прерывания беременности (41,1%). Ведущими факторами риска у женщин, чьи дети, составили 3 подгруппу были заболевания сердечнососудистой и мочевыводящей системы (75% и 62,5% соответственно), воспалительные заболевания полости матки и ее придатков (62,5%). Угроза прерывания беременности и гестоз регистрировались в 100% и 87,5% соответственно.

Одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода являются гемодинамические процессы в системе «мать-плацента-плод». Нарушение кровообращения в этой системе играет основную роль в патогенезе фетоплацентарной недостаточности, являющейся одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Анализ результатов исследований подтвердил, что беременность, осложненная недостаточностью маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, сопровождается нарушением церебральной гемодинамики у плода и новорожденного.

0,8 0,6 0,4 0,2 0

—♦—3 подгруппа -ш-2 подгруппа —1 подгруппа —х—группа сравнения

р* < 0,05 - достоверность различий с показателями группы сравнения р6 < 0,01 - достоверность различий с показателями группы сравнения р' < 0,001 - достоверность различий с показателями группы сравнения рг < 0,05 — достоверность различий с показателями 1 подгруппы

Рис. 1. Динамика ИР в маточных артериях у женщин основной и контрольной группы.

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения у беременных в начале 3-го триместра встречались только в 1-й и 3-й подгруппах детей (рис.1). У беременных, дети которых составили 1-ю подгруппу, ИР в маточных артериях начинал возрастать после 32-34 недель гестации, что нами было расценено как состояние гипоперфузии маточного кровотока, в то время как у беременных, дети которых составили 3 подгруппу ИР в маточных артериях, с 16-ой по 20-ю недели был выше (0,49±0,002 у. е. и 0,44±0,01 у. е. соответственно), чем в контрольной группе (р<0,05). Начиная с 28 недели гестации, ИР не только оставался достоверно более высоким (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, но и имел тенденцию к увеличению с максимумом в 38-40 недель (0,73±0,023 у. е.), что вероятно, послужило причиной дальнейшего компенсаторного изменения гемодинамики плода (СДО в СМА оставались высокими, начиная с 16-20 недель гестации, с последующим значительным снижением к сроку 38-40 недель) и тем самым, явилось причиной рождения ребенка в состоянии асфиксии.

В сроке 28 недель беременности одновременное повышение ИР в маточных артериях и артериях пуповины достоверно (р<0,05) чаще наблюдалось у женщин, дети которых составили 3-ю подгруппу.

—•—3 подгруппа -»-1 подгруппа 2 подгруппа -к-группа сравнения

Рис. 2. Динамика СДО в среднемозговой артерии у плодов основной и контрольной группы

При хронической внутриутробной гипоксии, показатель СДО в среднемозговой артерии у плодов в сроке 32-34 недели был значительно снижен (3,32±0,01 у. е.), а в сроке 38 недель вернулся в пределы нормальных значений, что мы связываем с проведением своевременного лечения плацентарной недостаточности (рис.2.) При сочетанной гипоксии значения СДО в исследуемом сосуде оставались высокими, начиная с 16-20 недель гестации, с последующим значительным снижением к сроку 38-40 недель. У детей, перенесших острую гипоксию, снижения показателя СДО в изучаемом сосуде на протяжении всего периода наблюдения обнаружено не было.

2.2. Особенности неврологического статуса, церебральной и центральной

гемодинамики у детей обследуемых подгрупп в ранний неонатальный

период

Ранний неонатальный период у всех здоровых детей (группа сравнения) протекал благоприятно. Церебральная и центральная гемодинамика характеризовались стабильностью показателей систолической функции левого желудочка, снижением сосудистой артериальной резистентности, возрастанием церебрального перфузионного давления.

У детей 1-й подгруппы ведущими неврологическими синдромами в ранний неонатальный период были синдром угнетения ЦНС (42%), синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (29,9%) и синдром вегето-висцеральных нарушений (29,9%). Изменения церебральной гемодинамики у этих новорожденных нами были расценены как признаки гипоперфузии: ИР -0,74±0,02 у. е. в ПМА, ЦПД - 23,7±0,11 мм рт. ст., что достоверно отличалось от показателей здоровых новорожденных (0,69±0,012 у. е. и 41,6±3,23 мм рт. ст. соответственно). Церебральным нарушениям сопутствовали более низкая сократительная способность и насосная функция сердца (ФИ - 66,2±4,11%, МОК 0,59±0,14 л/мин).

У детей 2-й подгруппы, которые перенесли среднетяжелую острую асфиксию, в неврологическом статусе отмечались синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (33,3%) и синдром вегето-висцеральных нарушений (100%). Изменения церебральной гемодинамики в ранний неонатальный период нами были расценены как признаки гиперперфузии (в 1 сутки ИР в ПМА - 0,61 ±0,11, ЦПД - 17,2±2,11 мм рт. ст. и скорость в вене Галена 7,2±0,31 см/сек). К 5-м суткам отмечалось повышение сосудистой артериальной резистентности ИР увеличился до 0,68±0,14 в ПМА и возрастание венозного оттока (скорость в вене Галена 10,4±0,11 см/сек), что, по нашему мнению, свидетельствует о сохранении ауторегуляции мозгового кровотока. Насосная функция и сократительная способность сердца не страдали.

У детей 2-й подгруппы, которые перенесли тяжелую острую асфиксию ведущими неврологическими синдромами были синдром угнетения ЦНС (100%), синдром двигательных нарушений (87,5%) и судорожный синдром (11,7%) не встречающийся у детей перенесших среднетяжелую асфиксию. Изменения церебральной гемодинамики характеризовались признаками гиперперфузии, вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления в течение раннего неонатального периода на фоне колебаний системного артериального давления и декомпенсированного метаболического ацидоза (pH -7,28±0,1, рС02 - 57,9±0,3 мм рт. ст., р02- 48,9±0,4 мм рт. ст., ВЕ - -10,9±0,2 ммоль/л). ИР и венозный отток снижены (в ПМА - 0,54±0,1 у. е. и 6,9±0,3 см/сек соответственно), а уровень ВЧД был выше, чем у детей, перенесших среднетяжелую асфиксию (12,9±0,2 мм рт. ст.), что, вероятно, привело к снижению ЦПД, в ПМА - 7,1±0,2 мм рт. ст. Таким образом произошло нарушение ауторегуляции мозгового кровотока. Систолическая функция левых отделов сердца у детей с тяжелой асфиксией в сравнении с таковой у детей группы кон-

троля, была достоверно (р<0,01) снижена. Так, в 1 сутки жизни УО составил 4,5±0,1 мл, а МОК 0,51±0,5 л/мин. Сократительная функция миокарда левого желудочка была резко снижена в 1-е сутки - 58,7±0,1%, к 5 суткам - 69±0,2%.

У детей 3-й подгруппы в неврологическом статусе имело место сочетание различных неврологических синдромов, ведущими из которых были синдром угнетения ЦНС и синдром двигательных нарушений (100% и 100%), судорожный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы (75% и 11,7% соответственно). Что касается показателей мозговой гемодинамики, то ИР снизился и составил в ПМА 0,51±0,2 у. е., что, по нашему мнению, привело к снижению ЦПД, которое составило 5,7±0,2 мм рт. ст. Кроме того, нарушение процессов ауторе-гуляции мозгового кровотока привело к тому, что скорость венозного оттока была резко сниженной (4,8±0,3 см/сек), а уровень ВЧД повышен (18,9±2,3 мм рт. ст.).

2.3 Влияние интенсивной терапии на динамику показателей церебральной и центральной гемодинамики в ранний неонатальный период

Основная цель интенсивной терапии новорожденного ребенка с постгипок-сическим синдромом заключается в обеспечении адекватной доставки кислорода к тканям и, особенно, к головному мозгу и включает в себя респираторную, волемическую и инотропную поддержку.

Мы оценили влияние параметров искусственной вентиляции легких на газовый состав крови и проследили изменения мозговой и системной гемодинамики в течение первых суток жизни. У детей, перенесших среднетяжелую острую асфиксию, через 12 часов на фоне проведения ИВ Л показатели КОС свидетельствовали о наличии компенсированного метаболического ацидоза (рН -7,35±0,3, рС02 - 33±0,2 мм рт. ст., р02 - 60,2±0,2 мм рт. ст., ВЕ - -6,2±0,2 ммоль/л). На этом фоне ИР умеренно вырос в ПМА 0,59±0,2, хотя достоверных (р>0,05) отличий в сравнении с 1 часом жизни не было (0,57±0,3). Скорость венозного оттока оставалась постоянной в 1-й час проведения ИВЛ - 7,6±0,2 см/сек, через 12 часов проведения ИВЛ - 7,4±0,2 см/сек, а церебральное перфу-зионное давление достоверно (р<0,001) выросло в базилярной артерии (22,4±0,2 мм рт. ст.) по сравнению с 1-м часом проведения ИВЛ. К концу 1-х суток жизни на фоне нормализации газового состава крови уровень ВЧД вырос и составил 12,2±0,2 мм рт. ст., ЦПД составило 17,6±0,2 мм рт. ст., а сосудистая артериальная резистентность достоверно (р<0,01) выросла в сравнении с 1 часом проведения ИВЛ (в Б А - 0,66±0,1 у. е.).

У детей 2-й подгруппы, перенесших тяжелую острую асфиксию, в первый час жизни на фоне ИВЛ регистрировался декомпенсированный метаболический ацидоз (рН - 7,28±0,04, рС02 - 57,9±0,3 мм рт. ст., р02 - 48,9±0,3 мм рт. ст., ВЕ - -10,9±0,21 ммоль/л). ИР и венозный отток снижены (в ПМА - 0,53±0,1 у.е. и 7,8±0,2 см/сек соответственно), а уровень ВЧД был выше, чем у детей, перенесших среднетяжелую асфиксию (12,9±0,2 мм рт. ст.), что, вероятно, привело к снижению ЦПД, в ПМА - 8,7±0,2 мм рт. ст.

В первый час жизни у детей 3-й подгруппы отмечался декомпенсированный метаболический ацидоз (рН - 7,26±0,09, рС02 - 68,9±0,3 мм рт. ст., р02 -39,9±0,3 мм рт. ст., ВЕ - -14,9±0,3 ммоль/л). Что касается показателей мозговой гемодинамики, то ИР снизился и составил в ПМА - 0,51±0,3 у. е., что, по нашему мнению, привело к снижению ЦПД, которое составило 5,7±0,2 мм рт. ст. Кроме того, нарушение процессов ауторегуляции мозгового кровообращения привело к тому, что скорость венозного оттока была резко сниженной - 4,8±0,3 см/сек, а уровень внутричерепного давления повышен - 18,9±2,3 мм рт. ст. В течение 12 часов на фоне проводимой ИВЛ показатели КОС достоверно улучшились: снизился уровень (р<0,01) С02 - 42,9±0,2 мм рт. ст., р02 вырос -51,7±0,3 мм рт. ст, однако рН оставался достоверно низким и свидетельствовал о декомпенсированном метаболическом ацидозе - 7,29±0,28. На этом фоне сохранялись признаки гиперперфузии головного мозга, о чем свидетельствуют показатели мозгового кровообращения ИР -0,52±0,3 в ПМА, ВЧД - 25,8±4,3 мм рт. ст., скорость в вене Галена - 5,1±0,2 см/сек. К концу 1-х суток жизни кислотно-основное состояние в динамике улучшилось (рН-7,31 ±0,28, ВЕ--8,1±0,3 ммоль/л), однако улучшений показателей церебральной гемодинамики не отмечено: ИР - 0,52±0,2, ЦПД - 3,1±0,3 мм рт. ст., ВЧД - 29,7±3,3 мм рт. ст .

Мы также оценили влияние катехоламиновой поддержки дофамином на церебральную и системную гемодинамику у детей 2-й и 3-й подгруппы.

У детей, перенесших острую тяжелую асфиксию, на фоне инфузии дофамина в дозе 3-5 мкг/кг»мин наблюдалось повышение среднего артериального давления (35,5±3,3 мм рт. ст.) и увеличение ударного объема крови. На этом фоне достоверно выросло ЦПД (в ПМА - 12,9±1,9 мм рт. ст.), что, вероятно, обусловлено повышением среднего артериального давления, однако скорость венозного оттока продолжала снижаться на фоне высокого ВЧД (15,8±2,3 мм рт. ст.). Таким образом, несмотря на то, что большинство авторов отмечают отчетливый инотропный эффект при инфузии дофамина в дозе не менее 5 мкг/кг*мин [34, 77], в нашем исследовании показано достоверное увеличение УО крови при инфузии дофамина в дозе 3-5 мкг/кг»мин.

На фоне инфузии дофамина в дозе 7-10 мкг/кг.мин наблюдалось усиление насосной функции сердца. У О был достоверно выше (4,5±0,1 мл) чем при инфузии дофамина в дозе 3-5 мкг/кг*мин. Среднее артериальное давление также было достоверно выше и составило 56,9±4,3 мм рт. ст. Однако, несмотря на изменение показателей гемодинамики улучшения перфузии головного мозга по основным магистральным артериям отмечено не было. Уровень ВЧД составил 18,5±1,3 мм рт. ст., а ЦПД снизилось в сравнении с таковым при инфузии препарата в дозе 3-5 мкг/кг.мин и составило в ПМА 10,7±0,2 мм рт. ст.

Увеличение УО на фоне инфузии низких доз дофамина можно объяснить различием эффектов дофамина у новорожденных и у взрослых, что обусловлено разной чувствительностью адренергических и дофаминэргических рецепторов к препарату (Шабалов Н.Пи соавт., 2003; Ваггш^оп КЛ. ег а1. 1995).

Дети 3 подгруппы, помимо базовой инфузионной терапии кристаллоидными растворами (60 мл/кг/сутки) в связи с недостаточностью кровообращения и выраженным геморрагическим синдромом получали инфузию свежезаморожен-

ной плазмы (15-25 мл/кг за 20-30 минут). Мы оценили динамику показателей системной и церебральной гемодинамики у этой группы детей до введения и через 30 минут после введения плазмы. На фоне введения свежезамороженной плазмы отмечалось повышение центрального венозного давления до 4,2±0,3 см вод. ст., УО и МОК несмотря на достоверное (р<0,001; р<0,05) увеличение, все же оставались низкими (3,65±0,1 и 0,49±0,1 л/мин соответственно). ЦПД при этом составило 5,8±0,2 мм рт. ст. На фоне инфузии дофамина в дозе 3-5 мкг/кг»мин сократительная способность сердца оставалась сниженной (ФИ -51,2±3,3%). При введении дофамина в дозе 7—10 мкг/кг«мин удавалось добиться стабилизации показателей центральной гемодинамики, но при этом церебральный кровоток по-прежнему оставался низким (ЦПД - 4,8±0,3 мм рт. ст.).

У детей 2-й подгруппы, перенесших тяжелую острую асфиксию, в сравнении с детьми 3-й подгруппы, доза дофамина 3-5 мкг/кг«мин была достаточна для обеспечения адекватной насосной функции и сократительной способности миокарда левого желудочка. У детей 3-й подгруппы, достаточная насосная функция и сократительная способность сердца чаще достигаются при введении дофамина в дозе 7-10 мкг/кг«мин. К концу раннего неонатального периода нормализации показателей мозгового кровообращения не происходит.

Таким образом, результаты наших исследований, позволяют сделать вывод о том, что основу интенсивной терапии новорожденных с постгипоксическим синдромом должна составить терапия, направленная на поддержание системной гемодинамики, за счет волемической и катехоламиновой поддержки, как основы адекватной церебральной перфузии. Для индивидуализации интенсивной терапии необходимы исследования системной и церебральной гемодинамики в режиме реального времени.

2.4. Клиническое значение изменений церебральной гемодинамики у детей основной группы

После выписки из родильного дома обследуемые дети были взяты под наблюдение участкового педиатра и кабинета динамического наблюдения на базе Областного перинатального центра г. Иркутска.

Основу медицинской реабилитации детей, перенесших асфиксию, составили продолжение естественного вскармливания, профилактика рахита и анемии, коррекция неврологических нарушений.

У всех детей основной группы к концу неонатального периода сохранялись неврологическая симптоматика в виде сочетания различных неврологических симптомов. У детей 1-й подгруппы, ведущими неврологическими синдромами были синдром угнетения - 15,3% и синдром нервно-рефлекторной возбудимости - 11,5%. Однако частота встречаемости данных синдромов достоверно (р<0,01) снизилась. У детей 2-й подгруппы, перенесших острую тяжелую асфиксию основными синдромами к концу неонатального периода были: синдром угнетения - 42,8%, который в 2,5 раза реже регистрировался у детей 1 подгруппы и синдром двигательных нарушений - 85,7%. Частота гипертензионно-гидроцефального синдрома достоверно (р<0,01) увеличилась к концу неона-

тального периода и составила 57,1%- Судорожный синдром встречался - в 6,6% случаев и не регистрировался у детей, перенесших среднетяжелую асфиксию и хроническую внутриутробную гипоксию.

Таблица I

Частота встречаемости различных неврологических синдромов у детей основной группы (%) в течение шести месяцев жизни

Синдромы 1 подгруппа п-26 2 подгруппа п=7 3 подгруппа п=7

1мес 3 мес 6 мес 1 мес 3 мес 6 мес 1 мес 3 мес бмес

Повышенной нервно-рефлекторной возбудимости 11,5 3,8 28,5 28,5 14,2 14,2

Вегето-висцеральных нарушений 7,6 53,8 23,07" 100 100 71,4* 100 100 85,7

ра<0,05; р"<0,001

Синдром угнетения ЦНС 15,3 - * 42,8 28,5 - 57,1 57,1 -

Гипертензи-онно-гидроце-фальный 7,7 7,7 3,8 57,1 71,4 71,4 57,1 85,7 85,7

Двигательных нарушений 11,5 11,5 7,7° 85,7 85,7 71,4* 100 100 100

р"<0,05; р*<0,05

Судорожный синдром - - - 28,5 28,5 28,5 85,7 85,7 85,7

Сочетание синдромов 26,9 23,07 7,6 100 100 57,1° 100 100 71,4 а

р°<0,01 ра<0,05

р°< 0,05, 0,01 - достоверность с показателями детей 1 подгруппы.

р6<0,01 - достоверность различий с показателями детей в 1 и 3 месяца жизни

р"< 0,05,0,001 -достоверность с показателями детей 2 и 3 подгруппы.

У детей 3-й подгруппы к концу неонатального периода ведущими неврологическими синдромами были синдром двигательных нарушений (100%) и судорожный синдром (85,7%).

К концу неонатального периода у детей 1-й подгруппы и 2-й подгруппы, перенесших среднетяжелую острую асфиксию отмечалась положительная динамика мозгового кровообращения, что характеризовалось увеличением ЦПД -47,7±7,1 мм рт. ст. и 45,8±9,2 мм рт. ст.

У детей 2-й подгруппы, перенесших тяжелую острую асфиксию, и 3-й подгруппы, перенесших сочетанную асфиксию, имеющих в период адаптации признаки церебральной гиперперфузии, церебральная гемодинамика характеризовалась усилением резистентности мозговых сосудов (в ПМА - 0,76±0,01 и 0,89±0,07 соответственно), компенсаторным увеличением венозного оттока

(13,7±1,3 см/сек и 17,6±5,3 см/сек) и более низкими значениями церебрального перфузионного давления (31,8±4,3 мм рт. ст. и 19,2±2,3 мм рт. ст.). Данное состояние нами было расценено как нарастание гипоперфузии головного мозга, после перенесенной гипоксии.

К 3-му месяцу жизни у детей основной группы произошла смена ведущих неврологических синдромов. Если в возрасте одного месяца жизни ведущими неврологическими синдромами у детей 2-й и 3-й подгруппы, перенесших острую и сочетанную асфиксию были синдром двигательных нарушений (85,7% и 100%) и синдром угнетения (42,8% и 57,1%), то к 3-му месяцу жизни гипертен-зионно-гидроцефальный (71,4% и 85,7%) и синдром двигательных нарушений (85,7% и 100%). У детей 2-й подгруппы, перенесших среднетяжелую асфиксию, к 3-м месяцам жизни патологических неврологических симптомов не отмечено. У детей 1-й подгруппы к 3-му месяцу жизни наблюдался достоверный (р<0,001) рост вегето-висцеральных нарушений - 53,8% На наш взгляд, увеличение количества детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом к 3-м месяцам жизни у детей, перенесших тяжелую асфиксию, связано с длительно сохраняющимся состоянием гипер- или гипоперфузии головного мозга в неонаталь-ном периоде, что является неблагоприятным прогностическим фактором.

Церебральная гемодинамика у детей к 3-му месяцу жизни характеризовалась снижением артериальной резистентности во всех исследуемых группах, снижением ВЧД у детей 2 и 3 подгруппы (11,5±0,3 мм рт. ст и 13,4±0,3 мм рт. ст.) и соответственно увеличением показателя ЦПД, что свидетельствовало об улучшении мозгового кровообращения.

Наши исследования показали, что к трехмесячному возрасту, систолическая функция сердца у детей первой и второй подгруппы не отличалась от таковой у детей группы контроля (УО - 9,8±0,01 мл; 9,6±0,3 мл и 13,5±0,1 мл соответственно, МОК - 1,3±0,02 л/мин; 1,32±0,3 л/мин и 1,75±0,1 л/мин, ФИ -75,8±4,01%; 73,9±6,3% и 78,9±8,2%), в то время как у детей третьей подгруппы показатели систолической функции были значительно (р<0,05) снижены (УО -8,1±0,2 мл; МОК - 0,95±0,3; ФИ - 65,8±2,3 %).

Церебральная гемодинамика к шестимесячному возрасту, по сравнению с контрольной группой характеризовалась нормализацией артериальной резистентности, венозного оттока и увеличением ЦПД.

К концу первого полугода жизни у детей 2-й подгруппы, перенесших острую тяжелую асфиксию, и 3-й подгруппы, перенесших сочетанную гипоксию, ведущими неврологическими синдромами остались: синдром двигательных нарушений - 71,4% и 100% соответственно и гипертензионно-гидроцефальный -71,4% и 85,7% соответственно. В то время как у детей 1-й подгруппы двигательные нарушения встречались только у 7,7%. Яркость клинических проявлений была наиболее выражена в 3 месяца жизни, а к шести месяцам жизни наблюдалась регрессия патологических синдромов.

Большинство детей с нервно-психическим развитием, соответствующим возрасту, было в 1 подгруппе детей (88,5%). Во 2 и 3 подгруппе преобладали дети с задержкой НПР (57,1% и 100% соответственно).

К концу первого полугода жизни у детей, имевших в ранний неонатальный период нарушения церебральной гемодинамики по типу гипоперфузии (подгруппа 1) в 77% случаев наступило выздоровление. У детей, имевших проявления гиперперфузии в ранний неонатальный период (подгруппа 2, дети, перенесшие острую тяжелую асфиксию и 3, дети перенесшие сочетанную гипоксию) уменьшение неврологической симптоматики наблюдалось только после 3-х месяцев жизни, и к полугоду полного выздоровления не наступило ни у одного ребенка.

При дальнейшем динамическом наблюдении за детьми, к концу 1-го года жизни было выявлено, что наиболее неблагоприятные исходы перенесенной асфиксии новорожденных наблюдались у детей, имевших в раннем неонаталь-ном периоде нарушение церебральной гемодинамики по типу гиперперфузии. Процент неблагоприятных исходов составил - 27,7%, в то время как у детей с гипоперфузией головного мозга в ранний неонатальный период - 15,3%.

ВЫВОДЫ

1. Дети, у матерей которых во время беременности были выявлены нарушения кровотока в маточных артериях и среднемозговой артерии плода начиная с 32-34 недели беременности, в раннем неонатальном периоде имеют нарушения церебральной гемодинамики по типу гипоперфузии. У детей, матери которых во время беременности имели нарушения кровотока в маточных артериях начиная с 20 недели гестации, с 28 недели - одновременное повышение сосудистой резистентности в маточных артериях, артериях пуповины и снижение резистентности в СМА плода, имелись изменения мозгового кровотока по типу гиперперфузии в ранний неонатальный период.

2. Дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию, имеют церебральную гипоперфузию в ранний неонатальный период, а дети, перенесшие острую тяжелую и сочетанную асфиксию имеют церебральную гиперперфузию. Системная гемодинамика характеризуется снижением насосной функции и сократительной способности сердца, которая в большей степени проявляется у детей, перенесших сочетанную асфиксию.

3. Неврологические нарушения у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, чаще всего проявляются синдромами вегето-висцеральных нарушений и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, а у детей, перенесших тяжелую острую и сочетанную асфиксию, проявляются синдромами угнетения ЦНС и двигательных нарушений.

К концу 1-го года жизни наиболее неблагоприятные исходы перенесенной асфиксии новорожденных наблюдались у детей, имевших в раннем неонатальном периоде нарушение церебральной гемодинамики по типу гиперперфузии, в то время как, у детей с гипоперфузией головного мозга в ранний неонатальный период, в большинстве случаев наступает выздоровление.

4. Проведение искусственной вентиляции легких у детей, перенесших асфиксию, к концу 1-х суток не приводит к нормализации мозгового кровообра-

щения. Инфузия дофамина в дозе 3-5 мкг/кг«мин, обладает выраженным ино-тропным эффектом у детей, перенесшим, острую тяжелую асфиксию, а у детей, перенесшим сочетанную гипоксию для достижения достаточной насосной функции и сократительной способности сердца необходима доза дофамина 710 мкг/кг.мин, что позволяет индивидуализировать тактику интенсивной терапии.

5. Прогностическими критериями тяжести поражения ЦНС у новорожденных являются ухудшение маточного кровотока с 16-и недель беременности, повышение сосудистой резистентности в артериях пуповины и снижение сосудистого сопротивления в СМА плода с 28-й недели беременности. Диагностическими критериями тяжести поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде являются гипоперфузия или гиперперфузия мозга со снижением систолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин в 3-м триместре беременности необходимо оценивать кровоток не только в маточных артериях, но и в терминальных ветвях пупочных артерий и в средней мозговой артерии плода, что позволяет наиболее точно диагностировать наличие хронической гипоксии плода, оценить ее тяжесть и прогнозировать нарушения церебральной гемодинамики у новорожденных в ранний не-онатальный период.

2. Новорожденным, перенесшим асфиксию, необходимо проведение ультразвукового исследования с допплерометрией сосудов головного мозга и оценкой системной гемодинамики в ранний неонатальный период с целью диагностики и прогнозирования церебральных нарушений.

3. Для оптимизации интенсивной терапии у детей с сочетанной гипоксией необходима оценка системной и церебральной гемодинамики с целью индивидуализации инфузионной терапии и катехоламиновой поддержки.

4. У детей, перенесших острую тяжелую асфиксию, инотропную поддержку необходимо начинать с низких доз дофамина 3-5 мкг/кг.мин, которых, может быть достаточно для поддержания адекватной сократительной способности миокарда.

5. При диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими асфиксию, необходимо динамическое исследование показателей мозгового кровотока с целью выработки индивидуальных лечебных программ.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Зедгенизова Е.В., Павлов А.Б., Павлова Т.Н., Василькова А.Н., Оши-ров В.Э. Эффективность различных инфузионных сред в терапии гиповолеми-ческого шока у недоношенных новорожденных с респираторных дистресс-синдромом. //Критические состояния в акушерстве и неонатологии. Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция, 26-28 мая 2003 года. - Петрозаводск, 2003. С.399-401.

2. Зедгенизова Е.В., Иванов Д.О., Павлов А.Б., Александрович Ю.С. Взаимосвязь показателей фетоплацентарного кровообращения и церебральной гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде. //Перспективы и пути развития неотложной педиатрии. Ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция СНГ, 3-4 февраля 2006 года. - С.Петербург, 2006. С.76-77.

3. Зедгенизова Е.В., Иванов Д.О., Александрович Ю.С. Оценка показателей церебрального кровотока и системной гемодинамики у детей с задержкой внутриутробного развития в ранний неонатальный период. //Педиатрия: из XIX в XXI век. Российская научная конференция, 30 июня -1 июля 2005 года. -С.Петербург, 2005. - С.75-76.

4. Зедгенизова Е.В., Павлов А.Б., Иванов Д.О., Александрович Ю.С Церебральный кровоток и системная гемодинамика у детей с различной степенью задержки внутриутробного развития в раннем неонатальном периоде. //Сборник тезисов и докладов III съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, 28-30 сентября 2005 года. - С.Петербург, 2005. С. 105-106.

5. Зедгенизова Е.В., Иванов Д.О., Александрович Ю.С., Шабалов Н.П. Особенности церебрального кровотока и центральной гемодинамики у детей перенесших постгипоксический синдром. //Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук.-2006,- №5. - С.48-54.

6. Зедгенизова Е.В., Иванов Д.О., Александрович Ю.С. Особенности неврологического статуса у детей с постгипоксическим синдромом в ранний неонатальный период. //1-я Международная конференция по актуальным вопросам акушерства, перинатологии, неонатологии и страхования «Здоровая женщина -здоровый ребенок». - С. Петербург, 2006. - С.36-41.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БА - базилярная артерия ВЕ - избыток или дефицит оснований ВЧД - внутричерепное давление ВГ - вена Галена

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИР - индекс резистентности

КОС - кислотно-основное состояние

р02- напряжение кислорода в крови

МОК - минутный объем крови

НПР - нервно-психическое развитие

рС02 - напряжение углекислого газа в крови

ПМА - передняя мозговая артерия

СДО - систолодиастолическое соотношение

СМА - средняя мозговая артерия

ЦНС - центральная нервная система

ЦПД - церебральное перфузионное давление

УО - ударный объем

ФИ - фракция изгнания

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 26.12.2006. Ф-т 60x84'/,,. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 100.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

Актуальность проблемы Среди актуальных медицинских проблем особого внимания заслуживает проблема инвалидности с детства Как известно, до 70% причин детской инвалидности обусловлены перинатальными факторами [13, 64]. Среди них особое место, согласно данным ВОЗ, занимает асфиксия новорожденных [14].

Неблагополучно протекаюише беременность и роды оказывают повреждающее влияние на развитие нервной системы ребенка Антенатальные факторы являются значимыми в патогенезе разнообразной неврологической заболеваемости, что в последующем приводит к трудностям а обучении, девнантиому поведению, а также социальной и профессиональной дезадаптации [10,12, 64]

В патогенезе поражений ЦНС важную роль отводят нарушениям системной н церебральной гемодинамики [77].

В связи с чтим нарушение системного и мозгового кровообращения представляет важный объект для исследования [108], Наибольшее признание для оценки системной и церебральной гемодинамики неннвазнвным способом у новорожденных получил метод допплерографин. Этот метод позволяет оценить состояние системного н церебрального кровообращения [34], Большинство работ, посвященных данной проблеме, касаются, как правило, изучения церебральною или системного кровообращения вострый период после перенесенной гипоксии [9, 77, 107]. Исследования гемодинамики в нсонатальный период, не учитывают нарушения кровообращении в системе «мать-плаиента-плод» [6. 39, 40]. Мало работ посвящено изучению мозгового кровотока на протяжении первого года жизни. Поэтому прогнозирование и диагностика церебровасхулярных поражений ЦНС. основанные на комплексной оценке показателей маточно-плацентариого, системною и церебрального кровообращения, позволят дифференцировать терапию, тем самым снизить снизить риск неврологической заболеваемости и процент инвалидности

Цель исследования: улучшить неходы у детей, перенесших асфиксию новорожденного, на основе изучения церебральной и системной гемодинамики и выработки поэтапных критериев диагностики и прогнозирования тяжести поражения ЦНС

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1 Изучить особенности церебральной, системной гемодинамики и неврологический статус детей, перенесших асфиксию новорожденного в ранний неонатальный период и на первом году жизни.

2. Определить взаимосвязь между особенностями кровообращения в системе «мать-ллацента-шюд» н церебральной н системной гемодинамикой новорожденных.

3- Оценить влияние искусственной вентиляции легких, полемической нл|-ручкн„ ииотропной поддержки на показатели церебральной и центральной гемодинамики в ранний неонатальный период.

4. Разработать поэтапные диагностические и прогностические критерии тяжести поражения ЦНС, перенесших асфиксию новорожденного.

Научная новизна

Выявлена взаимосвязь между поетгниокснческнм поражением ЦНС детей первое года жизни и особенностями кровообращения в системе «мать-плацента-плод» у женщин в III триместре беременносгн.

Установлены поэтапные прогностические и диагностические критерии реализации и тяжести гипокснческнх поражений головного мозга у детей в динамике первого года жизни.

На основе изучения влияния параметров искусственном вентиляции легких, волемичеекой нагрузки н ннотронной поддержки на динамику показателей церебральной и системной гемодинамики, сформулированы показания для дифференцированной терапии.

Практическая значимость работы

Предложены критерии антенатальной диагностики нарушений церебральной и системной гемодинамики у новорожденных, основанные на показателях кровообращения системы «мать-плацента-плод» во II н III триместре беременности, что позволяет прогнозировать тяжесть гнноксических поражений головного мозга детей и начать своевременную адекватную терапию еще на антенатальном этапе н в раннем нсонатальном периоде.

Показано влияние реанимационных и терапевтических мероприятий на церебральную и системную гемодинамику.

Положения, выносимые на защиту:

I . Недостаточность кровообращения в системе «мать-плаиента-плод» в III тримсстрс беременности является основным фактором, определяющим нарушение церебральной и центральной гемодинамики у новорожденных

2. Догитлерометрическис характеристики церебральной и системной гемодинамики позволяют индивидуализировать тактику интенсивной терапии.

3. Нарушение церебрального кровотока у детей, перенесших асфиксию, сохраняются на протяжении первых б месяцев жизни с наибольшими клиническими проявлениями на 3-м месяце жизни.

Внедрение в практику здравоохранения

Разработанные поэтапные прогностические и диагностические критерии тяжести поражения головного мозга у новорожденных детей используются в учебном процессе кафедры педиатрии с курсами перннатологин и эндокринологии, кафедры анестезиологии-реаниматологи и и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГМПА, кафедры анестезиологи и -реаниматологи Иркутского ГИДУВа н в Областном перинатальном центре г. Иркутска.

Личный KK.iai ашора в про веде иное нсс.кдо»аинс

Весь матерная, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробации работы

Результаты исследования были доложены на российской научной конференции «Педиатрия из XIX в XXI век» (г. Санкт-Петербург. 2005), на III съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада РФ (г. Санкт-Петербург, 2005). на научной конференции педиатров Иркутской области (г. Иркутск, 2006), иа I Междисциплинарной конференции по актуальным вопросам акушерства, перинатологки, неонатологии и страхования «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (г, Санкт-Петербург, 2006).

Публикации

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАКом.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит нз введения, 5-и глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и 60 таблицами, библиографический указатель включает 93 отечественных и 30 зарубежных источников. 9

146 ВЫВОДЫ Дети, у матерей которых во время беременности были выявлены нарушения кровотока в маточных артериях и среднсмозговой артерии плода, начиная с 32-34 недели беременности, в раннем нсонатальном периоде имеют нарушения церебральной гемодинамики по типу гипоперфуэии. У детей, матери которых во время беременности имели нарушения кровотока в маточных артериях, начиная с 20 недели гестацни, с 28 недели -одновременное повышение сосудистой резистентности в маточных артериях, аргернях пуповины и снижение резнстетггноегн в СМА плода, имелись изменения мозгового кровотока по типу гнперперфузин в ранний неонатальный пернод

2- Дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию, имеют церебральную гиноперфузню в ранний неонатальный период, а дети* перенесшие острую тяжелую и сочетанную асфиксию имеют церебральную гнперперфузню Системная гемодинамика характеризуется снижением насосной функции и сократ ительной способности сердца, которая в большей степени проявляется у детей, перенесших сочетанную асфиксию

3. Неврологические нарушения у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, чаще всего проявляются синдромами всгсто-висцеральных нарушений и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, а у детей, перенесших тяжелую острую н сочетанную асфнксию, проявляются синдромами угнетения ЦНС н двигательных нарушений.

К концу 1-го года жизни наиболее неблагоприятные исходы перенесенной асфиксии новорожденных наблюдались у детей, имевших в раннем нсонатальном периоде нарушение церебральной гемодинамики по типу гнперперфузин, в то время как, у детей с гнпоперфузией головного мозга в ранний неонатальный период, в большинстве случаев наступает выздоровление.

4 Проведение искусственной вентиляции легких у дегей. перенесших асфиксию, к концу 1-х суток не приводит к нормализации мозгового кровообращения Инфузия дофамина в лозе 3-5 мкг/кг*мнн помимо диуретического эффекта, обладает четким кардиотропным эффектом у дегей, перенесшим, острую тяжелую асфиксию, а у детей, перенесшим сочетанную гипоксию для достижения достаточной насосной функции и сократительной способности сердца необходима лоза дофамнна 7-10 м кг/кг* мин, что позволяет индивидуализировать тактику интенсивной терапии

5. Прогностическими критериями тяжести поражения ЦНС у новорожденных являются ухудшение маточного кровотока с 16-и недель беременности, повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и снижение сосудистого сопротивления в СМА плода с 28-й недели беременности Диагностическими критериями тяжести поражения ЦНС в раннем нсонаталыюм периоде являются гнпоперфузня иди гиперперфузия мозга со снижением снеголнчсской функции левого желудочка.

П РА КТ И Ч ЕС К И Е РЕКОМЕНДАЦИ И У жен шин в 3-м триместре беременности необходимо оценивать кровоток не только в маточных артериях, но н в терминальных ветвях пупочной артерии и в средней мозговой артерии плода, что позволяет наиболее точно диагностировать наличие хронической гипоксии плода, оценить ее тяжесть и прогнозировать нарушения церебральной гемодинамики у новорожденных в ранний неонатальный период.

2 Новорожденным, перенесшим асфиксию, необходимо проведение ультразвукового исследования с допплсрометрней сосудов головного мозга и оценкой системной гемодинамики в ранний неонатальный период с целью диагностики н прогнозирования церебральных нарушений Для оптимизации интенсивной терапии у детей с сочетанной гипоксией необходима оценка системной и церебральной гемодинамики с целью индивидуализации ннфузионной терапии и катсхоламнновой поддержки.

4. У детей, перенесших острую тяжелую асфиксию нитрон ну ю поддержку необходимо начинать с низких доз дофамина 3-5 мкг/кг«мин. которых, может быть достаточно для поддержания адекватной сократигельной способности миокарда,

5. Прн диспансерном наблюдении за детьми, перенес игнмн асфиксию, необходимо динамическое исследование показателей мозгового кровотока с целью выработки индивидуальных реабилитационных программ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценка ii сопоставление клинических и гемодннамнческкх показателен позволили нам подтвердить наши представления, о том, что нарушения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» приводят к длительным н достаточно выраженным изменениям системной и церебральной гемодинамики в посткатальной жизни. Гсмоднкамнческне нарушения и клинические проявления поражения ЦНС. выявляющиеся у младенцев в течение первого года жизни, зависят от тяжести и длительности перенесенной гипоксии.

Если нарушения гемодинамики в системе «магь-плацекта-плод» появились во втором триместре беременности, то в неонатальный период у новорожденных отметается гнперперфузня ЦНС и склонность к развитию отека головного мозга. В дальнейшем у них появляется выраженная неврологическая симптоматика, наиболее отчетливая в 3 месячном возрасте. Вероятно, это связано с тем, что уже внутриутробно такие дети имеют нарушения церебральной гемодинамики, если судить по показателям кровотока в средне-мозговой артерии плода.

Если нарушения гемодинамики у плода возникают в середине или конце третьего триместра беременности, то выявленные в нсонатальном периоде, нарушения церебральной гемодинамики свидетельствуют о г нпоперфузнн головного мозга. Как правило, неврологическая симптоматика у них менее стойкая и лучше поддается терапии.

Прн обнаружении признаков хронической внутриутробной гипоксии можно предположить наличие гемодннамнческнх изменении, которые диктуют необходимость оценки кровотока, не только в маточных артериях у беременной женщины, но н в терминальных ветвях пугювнны н в средней мозговой артерии плода.

На наш взгляд, подобная оценка н дифференцирован ный подход к выявленным нарушениям, может помочь выработке индивидуальных лечебных программ, как в остром периоде, так и быть основой при составлении ненрореабнлнтаинонных мероприятии у детей, перенесших асфиксию в перинатальный период.