Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Допплерографическая оценка нарушений мозгового кровотока у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде

л1ннистерств0 здравоохранения российской федерации российская медицинская академия

последипломного образования

РГ6 од

На правах рукописи

2 О СЕН

АЛЕКСАНДРОВА Наталья Константиновна

ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ России.

Н а у ч и ы и р у к о в о д п т е л ь: доктор медицинских паук, профессор В. В. Гаврюшов.

О фи ц и а л ь н ыс оппонент ы:

доктор медицинский паук, профессор Е. С. Бондаренко; доктор медицинских паук, профессор И. В. Дворяковскии.

Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии РФ.

Защита диссертации состоится « . » 1993 г.

в « /С . » часов на заседании специализированного совета К.074.04.СЦ>. при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ России.

Адрес института: 125445, ул. Беломорская, д. 19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « . £ . » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент А. Б. Окулов

стоя хлрлктгт?сг!'пл рд!;ота

Гииокскчйсии-траннаткческис поражения коаг.1 индиэтс:! од >П из вепуганк цричии неркнатая »ной смертности (ветров П. fi. и мот.. 1779: Сотникоиа К.Л.. 1)79; Остерлунд К. , 199-1).

Исследование мозгового кропообра.вс ни« «.кола И нонор^лдеи »то в настошвее еречч приобретает особое значение, поскольку ■о нарушении поя влиянием различии» l-актогон, деАстнудоих .8 ■ринатзныюи периоде. становятся ос конной ирнчиной недоезде-с* нервной скстемм и лостаатаяьном периоде.

С разработкой и Ш1СЯ1»ениен в цракп'.чу ультразвухоно* ди-иостическоп аппаратуры. основанкоп на мсг.сльзошлни jOi.'ra полем. который нкчявте* высокой«Форматниным. асюшаэнннш •гонои. стало !)лзно-.|!ин гссслс-ловапие церебральной генов.мм-кя. Шесте с тем. исследования в области неонатолоош оррл-'{нмаится нсболыак: числом пу Сликаимй. Octawca негазработан-ии воиросы использования метода доанлеронетрна гм изушшш DfitHiiocTeft генодим ¿имчес,?)« нарушений и различных варианта»: иейраяьной оатолопу! у иоьорозлеинмх «.отел. В си-язя с зтч [.'(и:тавляетс* ооосаонашюл необходимость комплексных яоиме-«атрических w: с .к пошил, мозгового кровообращении понороя-•Sins, как с at1 ль» дальнейшей разработка вопросов ♦изисгог-дл ; ттафкзиояопв* мозгового кровообращения, так и с цельо /ста-мечтя диагностической значимости санного метода а кднии-.г.оЛ практике.

П»яь и задачи исследовании. Цель» настоящего исследований '.>i':i:i> разработка fuartu>;-nt«'c>imt критсиюь удмыгиожовой ' /оронотрии и оценке кровотока в иагистрлльнмх артериях "г У и01}0Т'0ХД!1,,,,,'Х детей с птеоксически-vraeMivieciuuiM и тр:т-м ii'CKwr.» пордесшСяи игра но.. системы.

¡1 соответствии с основной целм> нсследоьация аостаы' и1.:

I. МзуццТЬ ста!10'.)."0 i'.*<i nej • >(>р.!лы1'>й гено-

днианики и определить нормативные допплеронетркческие показ тели кровотока у здоровых доношенных новорожденных детей, р лившихся через естественные родовые пути и аутон операп кесарева сечения.

2. Изучить закономерности становления церебральной ген дин аники я определить нормативные донапержетричсские показ теди кровотока у 'условно здоровых" недоношенных новорожден детей.

3. оценить влияние хронической внутриутробной и осп иытра' <атальиой гипоксии на состояние мозговой генодкнаники I ворождешшх детей в ранвен неоиаталыюн периоде.

4. Установить влияние нарушений газообмена крови i осложненном течении раннего неонатапьиого периода на козго! кровоток у новорожденных детей.

5. Изучить характер гекодинамических нарушений голови мозга удетей с травматическим поражением головного мозга годах.

6. Обосновать диагностическую и прогностическую зна иость метода импульсной допплерометрии в опенке гнпор чески-травматических поражений головного мозга у новорожден детей.

Научная новизна. Впервые изучены закономерности стано! ния мозгового кровообращения в первую неделю жизни у эдор< новорожденных детей различного гестадиопного возраста. Ра: ботанн нормативные показатели регионального мозгового кров ка у здоровых новорожденных, родившихся через ествестве родовые пути и из. леченных с помощь» оиераили кесарева с ния. изучены особенности мозгового кровообращения у ново дашш, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и рую асфиксию в родах. Выявлены характерные изменении иозго кровообращения в зависимости от газового состава крови различной патологии новорожденных в раннем неонаг^.':;.-.^ и.

л.

¡е. Опр^пел-.ш характер и степень нар/шепня мозгового кровооб-■ашсния у новорожденных детей с церинаталышни повреждениями [«мггральной перепой системы гипокснчески-ютемкческого и трап-(атического геиеза. и их корреляция с клиническими црояи^еннн-ш перинатального поражения мозга.

Практическая значимость. Разработана методика исследова-шя кровотока во внутренней сонной, базнлярной. передней. :реднея и задней мозговых артериях (рационализаторское нредло-хевяе Н 40/89 от 2«. 04. 19Я9 г. "Нешвазшшый саосоь нсследова-тя регионального мозгового кровотока у детей"». установлена высокая информативность нетода ультразвуковой доаплерометгни э аценке мозговой гемодинамики новорожденны* детей. Разработаны нормативные допплерометгнческие показатели дли основных магистральных артериальных сосудов головное мозга, использова-[1не которых позволит объективно оценить состояние регионального мозгового кровотока. Выявлении особенности нарунений мозгового кровообращения у ноь >рождсшшх детой с гииоксически-ише-ническияи и траиматическими поражениями центральной нервной снсгены. которые позволят улучшить раннею диагностику и своевременно выработать адекватную тактику лечении в первые дин

жизни.

Внедрение результатов исследования в практику. Результата исследования ашюбированы и внедрены в клиническую практику в отделении новорожденных родильного дома и в Городском центре реанимации и интенсивной терапии недоношенных новорожденных ври Городской клинической больниц, Н Т г. Носквц.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской школе-се-^ТН ■'е- ."?"ит.Г-талы!ин поражениям центральном нервной систеки ("Г'1, на заседании Общества педиатров (секция неона-re.se. пг,ч г. (1909). на я Всероссснйской шкояе-сенинаре

"Уяьтрааь'укошя диагностика и иеринатолопш* (Сузялдь. 1990).

цубийк.иша. lío теме дисссертаник оиублнковаио а печатай работ.

Структура и o6t.eH диссертация. Диссертация изложена и /страшшак машшшшсиого текста и состоит из введения. о£ зора литературы. . глав собстш-иныи иаблюдеиий. выводов 21>акп'11'-!ескик рекомендации. Текст иллюстрирован .yí^jta бдицат Id. rpaiiiitaHH и Рисунками. Список литературы вкяьчает 1 OTC'u-cTbemius и 271 зарубежны* источников.

ШДКРХАК2Е ГАБОТЫ

Характеристика клинически* наблюдений. В ocuouy рабо1 ûc»ao£t'iiô конплексиое динамическое клкнкко-ццструмецгадьи обследование 123 новорожденных первых 4-х суток гишш.

Разработка нормативны* допплеромегрических показател нозгоього кровотока осуществлена па основании шшамическо исследования особенностей мозгового кровообраиеиия 120 г.ов рогдиншга детей в возрасте 2 часов - 4- суток жнз'"л ири и осдоанеиион течении раннего неонатаяыюго периода. Эту кон рольную груш: составили 72 здоровых доновенных: ребенка пос саиопроизвольных родов. 24 здоровых доношенных ребенка, роди l-í;;cji путей операции кесарева сечекш. 32 "условно здорови иедоноаешшх ребенка.

Все дети родились от соматически здоровых матерей средшш возрастом 26.3 «1.1 дет. У В9 (69. Ъ*) хеишш дайн беренеаиостн предшествовали искусственные аборта. 39 (30. í 6ua:¡ нервоберемешше. V 97 í75,SXi аеишш иастояыая cefvci ¡;:-сть протекала без ослогнений. у 17 (13,3/.) отмечалась --грс '.¡'•vî-uaair.u бсреневиогти в первом триместре н у 14 (10,9¿) токсикоз hcploíí цоловшш беременности.

СПОПЩЧ-И.-НП»'4 IH.'tfC.r.OWlMIHH«'' РОДЫ И СРОК« Ul'AOJUl

ПРОНЗ'Л. t. У 1г л^Шлим V гч ■ ПГСС.,ч> 0!;fcp3V¿aaci? .'Oi^i'.' J

1ч'!'.'гниг чу тем лрй.чнии i.tcapesii •.•ечо^ня u берййгйьостн от 30 A'» 'O Hrwojii.. показаниями к операции мнились: перничнаи и вторичная слабость родовой деятельности (7); отсутствие эффекта от 11>дон1Х1бУхдения (1); клишгчески узкий тлч (5); наличие руб^ на на матке (3); сочетание тазового цродл?ханиа мода с поздним гмир,четом иепиаролчщей <í)¡ неправильное цикохонио li/toAd (3). V 32 женщин произошли преждейремешше роди по 37 недели, течение голов • без осложнений.

Опенка по скале Ангдр для ново1>ожлекных указанных; 3-х подгрупп на 1-й и 5 Я нипугл.ч была не м<>нее .) баллов.

Гашгий nt-oiM г.!Л1,ш<!< iimion у поиорохлеi»nu»¿ леиг.1 ;-;опт ролыюч группы протекай без осложнении. Доношенное новорожденные иосле самопроизвольных ролов выписывались домой на 5 день жизни, после операции кесарева сечения - на 10 сутки. Недоношенные новорожденные массой более гоооо г выписывались не позднее 10 дня жизни, менее Р.000 г - переводились в отделение цедоношешшх для да.щ.не/гаего выкаживапия.

Основную группу составили 123 попорождеиних с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Хровическуо внутриутробную гипоксию перенесли 83 новорожденных, из них 36 родились в сроки до 37 недель беременности. в острой гипоксии результате преждевременной отслойки нормально расположенной плзцеаты родились П'1 ребенка.

Возрастной состав матерей . . новорожденных основной группы характеризовался относительным преобладанием же и ¡ни к старше зо лет (Ъ2, Т/). средний воздаст их составил £9.4 ♦ О. лет.

Данная группа отличалась от контрольной также высоким уровней различиях отягсламаих факторов акушерско-гинекологи ческого анамнеза. иервоберемешшх било относительно больше 59 ОХ). ПервоГ'Оляоих матерей било 5T¡ (40. ), повторного -

диатмх 69 (51.ъх). В анамнезе искусствсикие аборты били у О (62.7Х). дисфункцией яичшков страдали 22 (16.4*). цроничес£;л ни 1)освалитслы№>»1 заболеванш»;я натки и иридгтков - 4 (.' , .}'/■), первичным и вторичный бесплодием - 12 (9.0'/). преды дуиие 5ч>/ид заканчивались самопроизвольным выкидышем у 1 <11.9*), ареалевремешшии родами - у 11 (о.?.*) женшин.

Из соматических заболеваний наиболее часто отмечались за болеванля нелудочно-кишечного тракта (хронических гастрит, вс лецнстит. колит) - у 36 (26.9*) и гипертоническая болезиь -21 (1 Г>. тх) хешхшш.

течение настоящей беременности осложнилось развитие позднего гестоза различной степени тягеста у 39 (29. 1*> бер( нешшс, угрозой прерывания беременности в различные срою; -32 ( 23.9У- ). анемией - у 10 (7.5*1 огениин. V 36 (26.9*) бер* иешшх антенатально диагностирован синдром задержки гщутрну робного -разпития плода.

Настоящая беремепность закончилась срочными самопрон: вольными родами у (48.5*). запоздалыми - у 5 (3, 7Х) женою В сроки от 31 до 37 недели родили 12 (31. ЗХ) матерей. В (11.9*) случаях роды закончились наложением акуиерскю шипно Показаниями к налохешш шшшов явились острая гипоксия ило. (13.) и воротная слабость родовой деятельности (3). Родоразр пение путем операции кесарева сечения произведено у ЗТ (27. 6 аегаяин. Показаниями к производству операции были тяжелые *ор гестозов (7). прогрессирутооая виутриттробная гипоксия пло (11). острая гипоксия плода, обусловленная преждеврененн отслойкой пормально расположенной плаценты (14). возраст пс вородяшей в сочетании с различными осложнениями в течении р дового акта (5).

Состояние новорожденных расценивалось как среднетявед (56) и тяжелое (35). Состояние 46 детей при рождошн бь удовлетворительным. С оценкой но шкале Лпгар в конце аер£ кинуты менее 4 баллов родились ЗТ детей. В отаелеике реани*

пя Нива переведено 32 (23,9*) ребенка, ил trropoft этап выхалм-ашш - 28 (20.9*) детей. 12 (9.0*) детей уиердн и течение аинего неонатального периода.

Проведение реанимационные мероприятий с применением скусствеиноП вентидццни легкнн потребовалось 47 мошлюидЧ! ын. Параметры ШЗЛ подбирали индивидуально дли каждого ребенка учетом показателей равновесия кислот и оснований, pajouot4> остава крови и гено динамики.

D отделе инк новороядешшг проводили комплекс мероприятий, клъчасанп созданн отчгмллыю!1« температурное редина. ресаи-аторную и медиканентознуп терашго.

ИЬТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ Эхогра^ичесиж м допидерогра+ические исследовании иыпол-1ЯЛИ при помоши ультразвукового ;:иагностическо|-о прибора Mlcrolmaner-1000" Фирмы "Ausonics" (Австралия), снабхешюга юпплеровским блоком нульспруштй водны SI ?.00 Фирмы "VtnKiiuM" Норвегия). Применили механические секторальные датчики с 1астотой 7, 5 МГц и 5. о МГц.

Ультразвуковое секторальное сканирование осуществляли ч'} >ез большой родничок черепа новорожденное ребенка. Исиользо >ади уии+ииированнуо методику зхограФичеекого исследовании юзга. вклвчаюшую последовательное получение 10 стаидат'ных :ечений и коронарной и сагиттальной плоскостях (С. В. Гавриаов с :оаит. . 1990). Дополнительно использовали транскраниальное гкашрование через венечный шок или через переднею часть шеочлой кости.

.Œfj ППШутШ ТРИ ч е с кие исследования кровотока проводили во urïfiVWieA сонной, базил арной. перед lu Я. средней и а л дней ноз-■овых артериях. Дети обследовались и возрасте 30 ним.. 2 (асов. 1-х, 2-х. 3-х и 4-х суток хнзни. Необгодкмыч условием доведения исследо! шй являлось сохранение оптимальной темпе-

î

pam-u тела и режимов окскгецации.

При качественной оценке кривых скоростей кровотока, представлявших собой иремеыиое изменение максимального дшшле ровского 'сдвига ори дуяьсиртааен характере кровотока, основное внимание уделяли измерению максимальной систолической и конеч-.ной диастслической скорости кровотока. Затеи производили расчет индексов, отражающих периферическую сосудистую резистентность исследуемой артериальной системы.

При каждом дошшерометркческон исслсдоьамнй лЗК1.т>1ЛЯ ¿истеннос архери.члыюе давление (осшшюнетрическим методом), частоту сердечник сокращении (ЧСС) «И'Насыщение артериальной кгоии кислородом (ИЪ02) (мст^д <иульсоксйметрни). С этой нелью применили'HbHliWb .'i'lilüt! moitié ¡'m-5" Фирмы "Colin Шееtromc3

Co.. L'A" ^iiidtiiM.

за 46 няпуг до каждого исследования мозгового кровотока производили-анализ кислошо основного сосгои ны и газового состава артериалаиовашюй капиллярной крови микронетодок 'На аппарате "AVL-995* <ирмы "AVL" (Австрия). Контроль за газовьн составом крови во время исследования осуществляли путем мзие-рення PtcOE и Р1сС02 транс куга иным монитором "ТСН-3* ("Tina"") Фирмы "RadLoaniter" (Д/шня) с комбинированный датчиком.

Подученные данные обработаны методами вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа на персонально» компьютере IBM PC / 2 Hödel - 30.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате анализа исследований, проведенных у здоровы нбношелных н "условно здоровых" недоношенных детей, установке ш особенности становления мозгового кровообращения в ранне неоыатальном периоде. Данные изменений индексов резистентност в магистральных артериях мозга в раннем неонатадышм периоде здоровых доношенных и недоношенных новорожденных лете ар лставлены в та(»л. 1.

• 4 .

8 ргнигм нгогаггаяьном пеоисгг* у згорогнл ДсТсй. (М±ш).

пгзшшг ерпм Группы детей В- о..з р_а с т детей

30 мин 2 часа 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сути«

Внутренняя СОНН2Я 1 2 3 0,730+0.017 • 0,774+0.0150.781+0.011 0.773±0.016 * 0,850+0.0250,787+0.006 0.662+0,011 0.70510.021 0.7о91г010 0.670Ю.011 0.661+0,035 0,707+0,014 0,67910,012 0,657+0,020 0.664+0.017 0,65310,011 • 0,671+0,021-0.684Ю.027»

Передня, мозговая 1 2 3 0,695+0.010' 0.729+0.016» 0,680+0.020* 0,741+0.013' 0.84910.012' 0.744+0.011^ 0.6 .110.012 0.697+0,027 _0.709i0.014 0,622+0.010 0.62110,026 0,629+0.012 0,646+0.015 0,650+0,010 0,63610.018 0,64010.0110,631+0.029» 0.68510,017'

Средняя мозговая 1 2 3 0,740+0.012* 0,790+0.020* 0,72010.012* • .79310.012 • 0.851Ю.010» 0.76810.010». 0.669+0,013 0.663+0,013 -0.64210.013 0.658+0,013 0,655+0,026 0.661+0,013 0,66610,013 0,65910,023 0,64710.020 0.658Ю.014' 0,63610,021 * 0.674Ю.013-

Згзняя мозговая 1 2 3 0,754+0.020 0,700+0,022- 0.758Ю.01Я 0.756Ю.019 0,804+0.028 * 0.730+0,007- 0.634Ю.024 0.67410.017 _ 0614+0,009 0,617Ю,015 0.670Ю.017 0,625+0.013 0,64210,020 0,55610,009 0.63510.010 0.614Ю.022* 0,642+0,032-' 0.65110,011 *

Бгздпярхая 1 2 3 0,764+0.023' 0.820+0.027> 0,80010.018 0,789+0,027 0.903±0,026* 0,78310.012 0.669+0.023 0.724+0,011 -0.716Ю.014 0.6ЙЗЮ.024 0,660+0.030 0.670+0.012 0,651+0.028 0.646Ю.019 0.675Ю.020 0.678+0,026' 0.689+0,023* 0.676Ю.020 *

* - цостоггриость Р< 0,001

1 - здорсаые доношенные ноьорожценные (самопроизвольные роды) (п=72)

2 - здоровые доношенные новорожденные (кесарево сечение) (п=24)

3 - "условно здоровые" недоношенные дети (самопроизвольные роды) (п=32)

V эдоройиг носоро-леншхг набяклаяось олкенае сссудкстогс С01ГР0Т£;але:и!л . сопровогдгихсеесм возрастанием крсзотока I бассегшах внутренней со::;юй артерии и Ызшшрноп артсрнА. Пр; этой во . все« ' иссдедовалних сосудах сохранялся цепрерыв!Ой поступательный кровоток во все Фазы сердечного цикла без пуле ь:(2 или отгнивтелышк значений и «азу диастолы. Аналогичны! результат!;, свкдетельстиэтжие о скинеик! индекса резпстснт коста с увешчеикем возраста обиаруаепм и другими исследошле алии (Р. вгау а!.. 1903; Н. Drayi.cn. К. £К1<1юо1 е. 19в7 Л. Погоди е1 а1., 19&'Л. Как отмечает К. !дп (1990). индекс ре знстеитаостк является иалежаын показателен скорости нозгопог кровотока.

У элероны;: доношенных детей в бассейне внутренней соапо ертер!П/ "5 ее петисб - передней 1! средней козхчмзых ар.ернях. »мвлеио ■ достоверное (р<0,001) уиелачеаиа сосудистой рс: зис^еми'остн ко 2-му часу хизии. ¿> сассеинах ¿аз:и;ярнон к зад ыей ьозгоиои артерии ото возрастание оказалось недостовернь <>>0,05). Снижение мозгового кровотока п системе внутренж солкой н базилярноА артерий в возрасте г часов лизни отеча 7 гдорошз доыоиешшх детей, родившихся иутен операшм кесар< ей ссчс;ея ( р < о. 02й). Однако, к кодцу 1 суток * чзии с них; лась раэкстелтность всех исследуемых сосудов и возрастала ск( рость хрсоото^. Начиная с першх суток хизин устанавливало! относительно стабильное 1сро со сна бкеняе головного нозга. В во: расте 4 суток аизни отмечены достоверно более низкие ИР всех исследу.еиых сосудах ( р< 0.001) . что свидетельствовало более высоком уровне мозгового кровотока.

V здоровых доношенных детей, ро&девыых иутен оиерац •мсгргва сечешш. стабилизация нозгового кровотока наблюдала ко г-и суткам визни. причем резистентность артериальный снст в этой группе детей достоверно вше { р < 0,001) цо сраииеи с детьми, роли веки и' • через естественные родовые пути. Однак уровень кровоснабжения у них меньше, чем у новорожденных цос

самопроизвольных родов, о чем свидетельствовали бол ер имсокке индексы резистентности. Шсокне злаченая ИР в артераяя ко и га у детей, родшкиихся путей операции кесарева сечения, обнаружены н друшми исследователями (А. Ьорез-ВаггХ© сЧ а1. . 1939>.

Уровень кровоснабжения "условно здоровых" недовоиетшх детей аиле, чем у доношенных новорожденных, о чем снидетельст-иооалн более высокие индекс и резистентности и возрасте Ч суток лизни. Это подтверхдавт к данные других исследователей <11. Ва<1а. 1983; Н. Г,сЫПо с1 а1. . 1937; Т.Йа.)и сЧ К- г1Коа. 1907). V "усяоиио здороаих" недоиоканних детей сосудистое сопротивление в мозге постепенно снизалось на ¡¡ротязении всех члсон хизни посла роядепня. Помимо отсутствия транзигорного поьыиения резистентности сосудов мозга ко 2 часу злзни у недоношенных иоворогд<?!!' а а. обпаругеиы такхе суиествешюе измене-Ш11> кровоснабжекл!1 годового ноэга. Характерный для этсп подгрупп детей яоыгетсл такте обнаруженная высокая степень шн>ре яидин показателей кгннмтока с показателями снстснпоЛ рекоднна -юии и газового состава крови в первые 2 суток дяэи:» цнгнг корреляции 0.92),

Таким образом, подученные результаты сиилет-елытвуют о нал) стаи характерных особ^ лостей становления мозгоиои г_иод:г-цОДиса у здсроиих новороааешшх в зависимости от гестаикснного и постнатальаого возраста, а таете от метода родоразреаетш.

Особенности мозгорою кровообращения у новорожденных. ые-14}нее&нх асфиксию з перинатальной периоде, изучены недостагоч-| миекзиеся данные весьма нротнморечиви. Согласно полученным «ЛИК данным, нарушения моз1ч>во1ч> кровотока у.донойенных и у зелсложенных: новорохдешшх, перенесших асФиксгеа в анте- а кнт-раи ггалыин аериода . носят - годный характер. При этон иаибо-а<!> рлубогше нарушения мозговой гемодинамика наблюдались у ао-рош Ш1хся в асфиксии, и у недоношенных' детей. пй^-^есЕУХ хроническую внутриутробную гипоксию. Длинно измене-

кки шшексов резистентности о магистральных артериях нозга ] ранней неоиатальном периоде у новорожденных детей, перенесши:

ОСТРУЮ Ш1ТРалаТаЛЬПУТ> И ХРОНИЧеСКУЮ ВНУТРИУТРОбНУЮ гипоксию,

представлены в табл. г.

Сразу после рождения была выявлена низка» резистептност в системах внутренней сонной и базклягной артерий , евнде тельствуюшая о высоком уровне мозгового кровотока. Однако, узь ко 2-иу часу жизни существенно возрастала резистентность ноз говык сосудов, приводящая к гкпоперфузии головного нозга. 1 доношенных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию вначале наблюдалось возрастание кровотокав бассейне задие: нозговой артерии , а затеи его снижение на Фоне обшей гинопер «узнн головного мозга. В наибольшей степени кровоток унень валея у детей, перенесших интранатальвую асфиксию, в резудьта те преадепреиенной отслойки плаценты. В последующие сутки жнз ни происходило последовательное изменение кровоснабжения ноз га. На 1 сутки жизни снижался кровоток в средней нозговой ар терян, на г - в передней нозговой и базшшгвой артериях. К 4-суткан жизни относительная нормализация кровоснабжения мозг наблюдалась 7 доношенных новорожденных, перенесших хронически внутриутробную гипоксию. V всех остальных детей на Фоне обяе гипонерфузни иозга кровоснабжение в ветвях внутренней сонно артерии было ь-ше, чей в базиллярной.

Такнн образом, кратковременный период гиперцерфузии го ловного нозга сразу после рождения, ко г-н/ часу жизни сме нале я длительным периодом кшениэаони иоэга.

Достоверное еккяение артериального давления отмечалось в всех 3-х подгруппах обследованных. Гипотензиа возникала не ра нее 2-го часа либо 1-х суток жизни. Быстрота и выражекност этих изменений определялась длительностью и тяжестью асфиксии Установлена положительная коррелятивная зависимость (г = 0.95 ¡1? и среднего АД. 1!" и исследования подтверждают дашше ьо (1970) о нарушении иеханизнов ауторегуляции нозговой геиодина

Изменения инцестов резистентности > магистральных артериях мозга в ргкнем'кеоиатальном периоде у новорожденных сетей, перенесших острую интранатальную и хроническую внутриутробную гипоксию (М±т).

Таблица № 2

/ I

Название Группы В э з р а с т д е т е я

артерии детей 30 мин 2 ЧЕСа 1-сутки 2 сутки . 3 сутки 4 сутки

Внутренняя сонная 1 2 3 0.737+0.013» 0,661 ±0,0084 0.74410.014« 0,892+0,011' 0,821 ±0,020 0,833+0,013* 0.78210,035 0.73010,013 0,76010,008 0.69810,023 0,744±0,013 0,75610,008 0,728+0,021 0,672+0.024 0,69410.016 0.76110.013 0,71410,025' 0,777±0.009

Передняя мозговая 1 2 3 0.706+0,024* 0,69510.022« 0,69310,028 ' 0,890±0,021 * 0,75910,018' 0.754Ю.027' 0,70810,022 0,698Ю,023 0.72710,020 0,69210,019 0.723Ю.013 0,713+0,017 0,67110,012 0,64910,019 0,636±0.024 0,68110,007 0,66210,028 0,702±0,025

Средняя мозговая 1 2 3 0.744+0.030' 0.75010,022 0.742Ю.025 0.88910,010* 0,77410,029 0,76310,026 0,69610,010 0,71710,015 0,705±0.010 ,0,67210.029 0,665Ю,024 0,66210,021 0,677±0,025 0,667±0,020 0,66910,029 0,68610,027 * 0.68110,023* 0.699Ю.027«

Задняя мозговая 1 2 3 0,625+0,012* 0,769+0.029 0,721+0,017 0,92110,013' 0,76010,019 0,763±0,015 0,715+0.021 0,625±0,019 0.625±0,014 0,63610,027 0,61710.021 0,65210,016 0,52110.013 0.650+0,024 0,633±0,015 0,67410.019 0,67610.020 0.689Ю.010'

Базилярная 1 2 3 0,63210.013' 0.79810.021 0,790+0.026 0,94910,013* 0,77910,026 0,777+0.023 0,748+0,019 0.725±0,031 0,74810,014 0,75910,022 0,73010,009 0,714±0,017 0,66210.026 0,711Ю,011 0.646Ю.024 0,77410,019 0,748+0.013 0,746+0,013

•достоверность Р< 0,001

Примечание: 1 - новорожден!ше, перенесшие острую интрснатапьную ас^иклию (отслойха плаценты) (п=24)

2 - доношенные новорожденные, перенесшие хроничесгую внутриутробную гипоксию (п~-47)

3 - недоношенные новорожденные, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию

(СЗРП) (п=36)

\н.

кики детей, перенесших асфиксию, и прямой зависимости мозгового кровотока от колебаний системного артериального давления.

V 5 новорожденных, перенесших гшнжсню. наблюдалась ги~ нерперфузкн головного мозга с момента рождения вплоть до 1-х суток жизни. Показатели сосудистой резистентности артерий мозга были резко снижены, отмечался нестабильный, флюктуируюаий кровоток. У этих детей на Л-4 су-пси жизни возникли внутрнжелу-дочковые юювоизлшшии. двое новороеденных умерли на 4-5 сутки анзнн. Кроне того, у этих детей обнаружена аисскгя пологатель-пая корреляция (0,95-0,90) показателей систешюй гемодинамики к резистентности мозговых сосудов. Нарушение ауторегудяшш мозгового кровотока, приводящее к изненению перфузии но зга в зависимости от кол1>"анил системного АД. янилось основной причиной развитии кровоизлияний. Важную роль в гнперцерфузиц ноз-га игр,™о и нар/пение газооиьела. Нами установлено. что выраженная гипср|сдинин вызывает умеиьшение резистентности сосудоц мозга и увеличивает мозговой кровоток. Сочетание пшеркашши с гипоксемией снигаь'г нр в сосудах мозга главным образом за счет возрастания конечной диастолической скорости кровотока. Данные изменений ир в иагисгрь'дваых артериях головного мозга новорох денных л^чей и заипсдносш от 1<ог и 1-Сог и артериальной крош Ш-едстаньсны графиках I и 2.

У 43 новорожденных (19 доношенных и 24 недоношенных ребенка) . перенесших хроническую внутриутробную н острую интра-натальную гипоксию, в ранней неонатальном периоде клинически выявлялся синдром угнетения ШК. У недоношенных детей скорость кровотока во веек магистральных артериях мозга была снижена. У доношенных новорожденных, по сравнепию с контрольной группой, кратковременный период гиперперфузии мозга к 30 мин. жизни сменялся гипоперфузией, сохраняющейся на протяжении 4-х суток. преимущественной в бассейне внутренней сонной артерии.

У 14 доношенных детей с судорожным синдромон сразу после »о; .ения выявлено усиление кровотока в бассейнах базилярной и

Изменения ИР в магистральных артериях головного мозга новорожденных детей в зависимости от р02 в артериальной крови.

2.7-4.0

4.1-5.3' Гипиксми

5.4-г.а

ц

IV

м $

с * -

-е

-г-у

"ЯШ!'

11

6.0-10 Ксрма

12.6-13.3 13.4-13.3

14 0-16.0 роксия

1 ^

УШЗГ

л

Ш

3&1,

>20

0 Внутренняя сонная О Базилнрная

Ш Передняя мОоГссщя 3 Средняя мозговая ЕЗ Задняя мозговая

Грл<р.2

Изменения ИР в магистральных артериях головного мозга новорожденных детей в зависимости от рС02 в артериальной крови.

1.3-2.0

г.1-2.7 Гипоквпния

8 7-7.3 Гиперкапния

7.4-8.0

Е Внутренняя сонная О Баэилярная

I Передняя моэгооая Ш Средняя мозговая Ш! Задняя мозговая

задней нозгопой артерий и снижение его а системе внутренней сонной артерии. Иостененное cuiueum; 111* осек Maiистральри* артерий происходило к '1н суткан лизни, но он оставался ц.аче. чем у детей коитрольй группы.

Таким образом, у недокошеиаых детей с синдромам угнетения и у доношенных детей с судорожным синдромом в остром периоде заболевания наблюдались однотипны«: юнечшнии. карактеризуши-еся ныралепной j'HJioaepi-y.'oton яозга.

Нарушение церебральной гемодинамики при иминитччеасих ио'л.ыеннях голо (того мозга и родах до настоящего вроемони остаются малоизученными. Нами upout-дедо доннлером^трическж; ис;ледооаннч мозгового кровотока у детей с разрывом ьанета но течка. В зтой i'pyuue детей до V. s суток жизни invino п.!:'.".'--ве.шд.е кровоснабжение получают иииин.-, спнолоЬ'!»е erro кгуры мол1,!. При обследовании ноиорожлеишх с ыэрииом намета моз-"»е líe.i в возрасте а часов жизни выявлено до'*тси»ер юе /г-сличение скорости кго/ютом и система базняяраой арп-рни. которое сохранялось на тон *е уровне до 4 го дна х«о.щ. И заутренней coii.iou jг...-рил пч-г-опь кмаэюлл сккхзгасъ. ч ."mcí—

шМХ из этой /wen регистрировался Ф.'нжтунрмаий харак-

тер Кровотока н P'--')'porpa"'¡.uf¿ кмвоток в диастолу uo всех исследуемых сосу/хак мозга, По ннгнкю ряда исследоь .телей <J, perlman et al.. 1935; J. vo ire. Ii?/17) такой характер кроно-тоцл прогностически неблагоприятен и может свидетельствовать о снийини aitTHBHOft перфузии мозга и ei^o смерти.

; Ьирушеяия перебральпой гемодинамики сри травматических

' ' i

acp¡¡¡am¡{'AH£ головного мозга а родах носят весьма сложный и неоднозначный характер. Очевидно также, что характер гемолизами -ueckuiV нарушений при травиатнчоских повреждениях головного HOii'Ji определяете.; is немалой степени такаг: и тонограФоанатоин-ческш расположением источника кровотечения.

i Таюш образом, доиплсрогра»ия кровом ка и нагистралыых лртМРНях мозга является высокошфорнатишшм методом исследова-

и.

нин, иозволявдцт оцгвииать состояние церебральной гемодинамики г поворошенных летев как в Физиа.,сгических условиях, так и при различных патологических стояниях. Внедрение и клшш-ческуп практику метода ультрази/ковс » импульсной дошышрогра-♦ии иозгового кровотока Судет ои.сгбствовать улучшению диаг-. достики и выработке оптимальной т.ц^тики лечении нарушений иозгового кровообращения г пооорождешшк детей.

ВЫВОДИ

1. ШзклА кровоток в магистральных артериях мозга в первые часы хшзни, постепенное его увеличение к концу первых суток и стабилизация к 1 длю хизии отражажлт закономерности адаптации Иоагоього ки)ЬообР<ШеШ1И и всей сердечно-сосудистой скстш а целом У эдоровык новорожденных деией в рашнЖ ниона-Тальнон периоде.

2. Особенностью перестройки мозгового крл ¡.^обращении у детей. ро/шаши^сл цутен операции кесарева сг^гнц»,. ивл 1етси более низкий, а у "условно здоровых" педоношСллМ детей - более высокий уронень церебральное ыюнотока в первые часы жнэ-

11И.

3. Увеличение кровотока в системе внутренней сонной артерии в первые ча^ы жизни. сменяющееся в дальнейшем резким повышением периферического сопротивления всех магистр^ьмых артерий мозга, характерно дли детей, преимущественно недоношенных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

4. Увеличение кровотока и системе базшшрной артерии и первые часы гизни. смеияшеес» стойким его снижением ьо всех магистральных сосудах мозга, характерно для детей, перемесших острою интранатальную гипоксию.

5. Гипертония в сочетании с гипоксемией способствует снижению резистентности сосудов головного мозга и усилению иозгового кровотока.

6. изменения мозгового кровотока в зависимости от колебаний систенного ЛД свидетельствует о нарувснии механизноп ауто-регуляпни мозгового 1сровотска у детей, перенесших гипоксии.

7. У детей с разрнсо.'! напета нозгсчка до 2-х суток хнзня преобладает кровоток в бассейне базняпрной и зллпсй мозговой артерий с цоследуюянн снгаепнон его в передней и средней моз говых артериях. Флюктшгг-ггй! н отрицательный днастол.чческий конпонент кровотока является наиболее неблагопрнятнин прогностическим признаком.

в. Ультра:)пуковая импульсная допплерография является высокоипформативннн и безопасный методой исследования кровото ка в магистральных артериях мозга у новорожденных детей, позволявшим опопинать состояние церебральной гемодинамики в норме и при различных патологических состояниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объекГ^уой оценки мозгового кровообраке! я У новорожденных детей рекомендуется нетод импульсной допплерогра-Фнн кровотока во внутренней сопной, базилярной, передней, средней и задней мозговых артериях. С этой целью следует пги-ненять дуплексные датчики частотой 5, о и Т, 5 КГц. устанавливая минимальные значения пробного объема (не более 3 нн) и частотного Фильтра (не более 100 Гц).

г. Для выявл^/ия наруиений мозгового кровотока результаты допплеронетрии следует сравнивать с нормативными показателями кровотска в конкретной сосуде для данного гестациошюго и постнатального во?*>аста ребенка с учетом метода родоразреше-

11ИН.

3. Выявление у новорожденного ребенка первых дней жизни Флоктуируюаего характера кровотока, низких значен» й ИР и магистральных артериях нозга свидетельствует о высоком риске

развития у него внутричерепного кровоизлиянии. риск кровоизлияния )юз!)«'с тает цри состошшх. требуших шчшадения ИВЛ.

4. с целью уменьшения ряска развития внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей, годившихся в асфиксии, с персик часов жизни необходимо проводить мероприятии, направленные на ликвидацию гииерлашти. гиноксении. нормализацию КОС кропи и стабилизацию системного артериального давления.

5. Лая предотвращения тяжелого ишеиического нораженш мозга у новорохдешшх, родяшихся в асфиксии, следует тщательно контролировать адекватность иерфузки тканей и а1>териально( давление, поддерживая его па уровне не ниже нормативных значений для данного гестаоиошюго возраста.

("Ш1С0Х ГАБОТ. ОПУБЛИХОВЛШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. СтрнЛаков а. и.. Гаврюшов В. В.. Бунин а. Т.. Медведев М. Б. Аксельрод В. Г.. Миленин О. Б.. Александрова Н. К. Пути снкжеан перинатальной смертности при критических состояниях плода. / Педиатрия. - 1990. - к 4 . - С. 9-14.

2. Григории г. а.. Аксельрод в. г... Александрова н. к. Ультразву ковая доннлеронетрия в современной перииатодогии (». .»зор дите ратуры) // Педиатрия. - 1990,- Н 6. - с. 91 - 95.

3. Аксельрод ь. Г.. Гавршов В. В.. Александрова Н. К.. василек* Л. Д. Становление регионального нозгопого кровотока у здорош. новорожденных детей в раннем неонатальном периоде // Лю шерство и гинекология. - 1991. - не. - с. 53 - 55.

4. Дворяковский и. В.. Аксельрод В. Г., Ефимов Н. С.. Александр« ва п. К.. Василенко Л. Л. Применение метода допнлерограФии исследованиях церебральной гемодинаники у новорожденных. > Тезисы докладов 1 Всесоюзной школы-семинара "Ультразвуков; диагностика в перинатологии и педиатрии". - Таллин. - ГЛйЗ. С. 71 - 73.

5. Адексаьу ,-оиа II. К. , о^руСппа И. Л. , Аксельрод В. Г. Особе:

поста гемодинамики мозга У иолоуоздешшх детей с смшиюкои задержки внутриутробного kisbhthji и рлшен пеинаталыюн периоде // Тезисы докладои а Всесоюзном шсоли- семинара "Уаьтразвуковал диагностика н перинатолопш". - Суздаль. - 1990. С. 29. ь. Акселы>од ь. Г. ■ Заруошы н. л. . Александрова ILK. становление мозгового кровообраиения )' здоровых недоношеняих детей н ранней неопатальнон период». // Тезисы докладов Ж вколх. семинара "Ультразвуковая диагностика в нсршштоиогод". Суздаль. -1990. - с. го.

т. Александрова К. К. . лксельрод В. г.. Зарубина H.A. Региональный мозговой кровоток у злорочип новороаденнлх детей, рожден-ннх путей операции кесарева сечения // Тезксн докладов IV гжо-лы-семннара "Удьтразпукован диагностика в пернкатологин'. Владимир. - 1991. - С. 46.

в. Аксельрод В. Г.. Александрова II. к. Региональный -мозговой кровоток у доношенных детей н раннем неонатальном периоде // Тезисы до1шадов IV иколы-семгамра "Ультразвуковая диагностика в иернлатологки". - Владимир.- 1991.- с. '16