Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию.

4

Бугрым Наталия Валериевна

ОСОБЕННОСТИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ АСФИКСИЮ

14.01.08 - педиатрия 14.03.09 - клиническая иммунология и аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 с.?н 2011

Воронеж-2011

4854883

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Земсков Андрей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Неретина Алла Федоровна

доктор медицинских наук, профессор, Несвижский Юрий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «17» октября 2011 года в 11 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 10 » сентября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В литературе имеются немногочисленные и неоднозначные едения о состоянии иммунной системы новорожденных, перенесших тяжелую фиксию (Лобода Т.Б., 1994, Москвина Н.Ю., 2000, Стратулат П.М., 2000, Шокарев В., 2003). Они указывают на измененную иммунологическую реактивность данной тегории новорожденных, причем большинство исследователей приходит к выводу, о хроническая внутриутробная гипоксия и тяжелая асфиксия, вызывает раннее почение иммунной системы, с возможным последующим нарушением ее функции лоть до развития вторичной иммунологической недостаточности и обусловливает гонность к развитию инфекционных осложнений у этих детей (Шабалов Н.П., 2003, оробьев A.A., 2006, Володин H.H., 2000, Carrol S.G., 1996).

Изменения иммунологических показателей связаны как с нарушением регуляции муногенеза, так и с непосредственным влиянием гипоксии на состояние иммунной стемы (Клепацкая E.H., 1997, Дегтярева В.Г., 2002). Тяжелая асфиксия, развившаяся фоне острой или хронической внутриутробной гипоксии, вызывает инволюцию муса, при этом нарушается как клеточный так и гуморальный иммунитет, что иводит к высокой частоте инфекционно-воспалительных заболеваний у ворожденных детей, перенесших асфиксию (Беликова М.Э., 2005, 2008). По мнению .Н. Володина (2004), состояние иммунной системы, в конечном итоге, определяет ¡живание ребенка, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, а же степень инвалидизации. На сегодняшний день остаются недостаточно ученными вопросы функционального состояния иммунной системы у детей, >енесших тяжелую асфиксию, связи иммунного статуса и заболеваемости у данной уппы детей в течение 1-го года жизни. Изучение этих вопросов представляет как учный, так и практический интерес, так как имеет конечной целью не только наружение определенных закономерностей развития иммунной системы у данной уппы детей, но и дифференцированный подход к иммунокорригирующей терапии.

Цель исследования.

Выявление иммунологических расстройств у новорожденных детей, перенесших желую асфиксию, их связи с соматической и инфекционной заболеваемостью, работка прогностической модели выявления детей, относящихся к контингенту часто длительно болеющих.

Задачи исследования:

1.Изучить субпопуляционный состав лимфоцитов, определить уровень ммуноглобулинов IgA, М, G, CD95 маркер FAS-AT опосредующего апоптоз, етаболическую и фагоцитарную активность нейтрофилов у новорожденных детей, еренесших тяжелую асфиксию в сравнении с условно здоровой группой детей.

2.Провести корреляцию иммунологических показателей с течением временности, осложненным гинекологическим и соматическим анамнезом матери.

3.Исследовать взаимосвязь иммунологических показателей с заболеваемостью етей в раннем неонатальном периоде и степенью резистентности.

4.Изучить катамнез детей до 1 года жизни: их соматическую и инфекционную болеваемость в зависимости от иммунологических показателей в раннем еонатальном периоде.

5.Разработать комплекс моделей для прогнозирования риска частоты озникновения острых инфекционных заболеваний на первом году жизни ребенка

тем математического моделирования на индивидуальном уровне.

Научная новизна.

Получены новые данные об особенностях клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Установлено наличие корреляционной зависимости между иммунологическими показателями и течением беременности, осложненным гинекологическим и соматическим анамнезом матери, заболеваемостью детей в раннем неонатальном периоде и степенью резистентности.

Изучена соматическая и инфекционная заболеваемость у детей первого года жизни, в зависимости от иммунологического статуса.

Выведена формула расстройств иммунной системы (ФРИС) позволяющая выявить гипо- и гиперфункцию иммунной системы у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Разработана прогностическая модель, которая позволяет выявить новорожденных из группы риска по срыву адаптации и развитию заболеваний, а также оценить риск частоты возникновения острых инфекционных заболеваний на первом году жизни ребенка.

Практическая значимость.

Лабораторное обследование новорожденных детей выявило диагностически значимые маркеры изменений иммунологической реактивности.

Выявлено влияние иммунного статуса на степень резистентности у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Определена степень иммунологических расстройств и выведена формула расстройств иммунной системы (ФРИС) у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать инфекционную патологию у детей, перенесших тяжелую асфиксию на первом году жизни по иммунологическим показателям.

Достоверность и обоснованность полученных данных.

Обеспечивалась рандомизацией и репрезентативностью числа пациентов в группах, определением степени изменений иммуно-лабораторных показателей, использованием частотного, графического, корреляционного, регрессионного, рангового анализов, формированием, с помощью коэффициента диагностической ценности, исходной и итоговой формул расстройств иммунной системы, выбором статистических критериев (Стьюдента или Уилкоксона-Манна-Уитни) в зависимости от нормальности распределения полученных иммуно-лабораторных показателей детей.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в родильные дома г. Воронежа и Воронежской области и используются в учебном процессе на кафедре неонатологии ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России.

Получено положительное решение на выдачу патента, заявка на изобретение № 2010135572 (050502) от 21.09.2010 (RU) «Способ прогнозирования частоты развития у детей острых инфекционных заболеваний на первом году жизни».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию.

2. Влияние иммунного статуса на степень резистентности у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

3. Возможности прогнозирования риска развития острых инфекционных заболеваний у детей, перенесших тяжелую асфиксию на первом году жизни по разработанной прогностической модели.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, апрель 2010), II конгрессе педиатров стран СНГ (Астана, Казахстан, май 2010), II Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, октябрь 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2010), заседаниях проблемной комиссии по педиатрии, общей и прикладной иммунологии (ГБОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России 2010), заседании кафедр педиатрии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, ЦНИЛ, 2010 и др.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано Ii" научных работ, из них £" работы в изданиях, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 35 таблицами, содержащимися в тексте. Список литературы включает 307 источников, в том числе 221 отечественных и 86 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы. Работа выполнена на кафедре неонатологии (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор И.И. Логвинова), микробиологии, вирусологии и иммунологии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор A.M. Земсков) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор -доктор медицинских наук, профессор Н.Э. Есауленко), на базе родильного дома МУЗ ГКБСМП № 10 «Электроника» (главный врач - кандидат медицинских наук, М.В. Иванов), детских поликлиник г. Воронежа.

Исследование проходило в 2 этапа. 1 этап проводился на базе родильного дома, в течение которого изучались механизмы иммунной адаптации у новорожденных со сроком гестации 38-42 недели, рожденных в роддоме «Электроника» в 2008-2009 гг. и течение раннего неонатального периода. Нами было обследовано 102 ребенка. На основании клинико-анамнестических данных были выделены 2 группы.

Основную 1-ю группу составил 31 ребенок (20 мальчиков и 11 девочек), перенесших тяжелую асфиксию, рожденные женщинами в возрасте 26,8±0,8 лет, которым на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных, включая кардиотокографию и допплерометрию, была установлена хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП). Настоящая беременность протекала на фоне длительнотекущего позднего гестоза у всех женщин. Осложненный соматический анамнез имели 93,5% женщин, осложненный акушерско-гинекологический анамнез имели 87% женщин, угроза прерывания беременности и анемия встречались у каждой второй беременной. Длительный безводный промежуток наблюдался у 16% женщин. В основной группе самостоятельные роды составили 32%, путем кесарева сечения было рождено 67% детей. Практически у каждого второго ребенка была обнаружена

патология пуповины (тугое обвитие вокруг шеи и туловища, истинный узел пуповины). Средняя оценка по шкале Алгар на 1 минуте у этих детей была 2,7 ± 0,5, на 5 минуте 5,2 ± 0,6 баллов, рН крови составляла 7,06-7,19 (тяжелый ацидоз). Дети родились в гестационном возрасте 39 ± 0,9 недель, с массой тела 3240 ± 118 г, длиной тела 52 ± 0,61 см, с окружностью головы 34 ± 0,4 см, окружностью груди 32 ± 0,6 см.

Дети основной группы, перенесшие тяжелую асфиксию, были разделены на 2 подгруппы. В 1А подгруппу вошло 19 детей, которые в раннем неонатальном периоде не нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). 1Б подгруппу составили 12 детей, находившиеся на аппарате ИВ Л. Эти подгруппы были сопоставимы по сроку гестации и оценке по шкале Апгар. Масса тела при рождении и длина тела в 1А подгруппе не отличались от 1Б подгруппы. Все новорожденные дети основной группы нуждались в проведении комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Всем новорожденным проводилась инфузионная терапия, антибактериальная терапия и посиндромная медикаментозная терапия.

В контрольную 2-ю группу вошли 20 новорожденных (10 мальчиков и 10 девочек) без асфиксии, родившиеся у женщин, из которых 43% имели угрозу прерывания и гестоз первой и второй половины беременности. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте составляла 6,6 ± 0,1, на 5 минуте 7,8 ± 0,1 баллов, рН крови 7,25-7,35 (умеренный ацидоз). Роды были в сроке гестации 38,9 ± 1,3 недель. Возраст матери составил 26,3 ± 1,3 лет. Длительный безводный промежуток наблюдался у 12,5 % беременных женщин. Доля оперативного родоразрешения составила 18%, самостоятельных родов - 81%. Кесарево сечение проводилось только по показаниям со стороны матери. Масса детей при рождении составила 3698 ± 93 г, длина тела 53 ± 0,42 см, окружность головы 34 ± 0,4 см, окружность груди 34 ± 0,4 см.

Второй этап проводился на базе амбулаторно-поликлинического звена, где были изучены заболеваемость, степень резистентности к инфекционным заболеваниям, физическое и нервно-психическое развитие 51 ребенка по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения г. Воронежа и собственным опросам. Лабораторные и функциональные методы исследования.

Для оценки состояния метаболического и гематологического гомеостаза новорожденным проводились общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (уровень глюкозы, билирубина и его фракций, общего белка, мочевины, АЛАТ, АСАТ), кислотно-основного состава крови (рН, рС02, р02, ВЕ). По показаниям детям проводились нейросонография, рентгенография грудной клетки, спондилограмма, электрокардиография. На этапе нахождения ребенка в реанимационном отделении осуществлялся мониторинг частоты дыхания и сердечных сокращений, артериального давления, насыщения крови кислородом. Бактериологический посев с кожи, из интубационной трубки у детей находившихся на ИВЛ осуществлялся стандартным количественным методом на широком наборе питательных сред для выявления аэробных и факультативных микроорганизмов. Количество выделенных микроорганизмов выражали в КОЕ/мл при микробной обсемененности до 1000 клеток.

С целью изучения особенностей клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию, проводили исследование иммунного статуса. Объектом иммунологического исследования была пуповинная и периферическая кровь новорожденных детей. Исследование осуществляли при рождении и на 4-5 сутки жизни. С получением информированного согласия матери, кровь для исследования набиралась в количестве 1-2 мл из вены пуповины сразу после рождения младенца и из подкожных вен головы в условиях процедурного кабинета в

утренние часы перед кормлением ребенка на 4-5 день жизни. Кровь собиралась в вакуумные пробирки фирмы IMPROVACUTER. Исследование крови осуществлялось в течение 48 часов после забора. Кровь доставлялась в лабораторию максимально через 2 часа, исследование проводилось в этот же день. Клеточный иммунитет оценивали с помощью четырехцветной проточной лазерной цитофлуориметрии, с использованием цитометра Epics XL-MCL фирмы «Beckman Coulter FC 500» (США). Определяли относительные и абсолютные числа Т-лимфоцитов CD3, Т-хелперов CD4, Т-киллеров/ супрессоров CD8, B-лимфоцитов CD19, естественных киллеров CD56), также определяли CD95 маркер FAS-Ar опосредующего апоптоз. Оценка гуморального звена иммунитета включала в себя определение концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG методом радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по Манчини. Поглотительную и метаболическую активность фагоцитов характеризовали по фагоцитарному показателю (ФП) и фагоцитарному числу (ФЧ), спонтанному и активированному тесту с нитросиним тетразолем (HCT сп., HCT акт.). Всего было выполнено 1428 исследований (714 иммунологических показателей определяли при рождении, 714 - на 4-5 сутки) у 51 доношенного новорожденного. Исследования проводились в иммунологической лаборатории ГУЗ «Областного центра по профилактике и борьбе со СПИДОМ и инфекционными заболеваниями» на базе поликлиники № 4 г. Воронежа (зав. лабораторией к.м.н. Костенко С.М.).

По показаниям проводили ультразвуковое сканирование головного мозга через большой родничок секторальными датчиками (5 МГц и 7,5 МГц) аппаратом «Simens SD-450» (Германия) по общепринятой методике, путем последовательного получения 10 стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскостях.

Степень резистентности определялась по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года (Доскин В.А., 2002).

Асфиксия новорожденного устанавливалась согласно критериям диагностики -оценке по шкале Апгар, величины pH, рС02, р02, BE, в пуповинной крови и наличия клинических признаков полиорганных нарушений (Шабанов Н.П., 2003). Неврологический диагноз ставился по ведущему неврологическому синдрому в соответствии с действующей классификацией перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни, разработанной Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины (2006) (Буркова A.C., 2006) и Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра. Физическое развитие детей в возрасте от 1 месяца до года оценивалось согласно общепринятой методике антропометрических измерений, оценка физического развития проводилась с использованием центильных таблиц И.М. Воронцова и А.Н. Мазурина соответственно возрасту и полу. Оценка нервно-психического развития детей раннего возраста проводилась с использованием количественно-качественной оценки на основе комплексного эволюционного анализа развития ребенка на каждом месяце жизни по методике J1.T. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981), а также с использованием методики В.А. Доскина и соавторов (2002).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета универсальных программ «Excel» и статистических программ «Statistica» v.6, "SPSS" v. 11 и «Биостат» с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Проверка выборки на нормальность распределения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилки. В случае нормального распределения использовались критерии параметрической статистики, в противном случае

применялись непараметрические критерии. При сравнении средних величин количественных переменных двух групп использовался t-критерий Стьюдента. Для сравнения качественных признаков применен анализ таблиц сопряженности с оценкой статистики Пирсона, критерия Хи-квадрат, критерия Фишера. В случае отсутствия согласия данных с нормальным распределением для оценки различий между зависимыми выборками применяли непараметрический критерий (пр)Уилкоксона, Манна-Уитни. При исследовании связи показателей иммунитета и степени резистентности применен корреляционный и регрессионный с построением линейной модели. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р был принят за р<0,05.

Для более детальной оценки иммунных нарушений оценивалась степень иммунологических расстройств по универсальной формуле, предложенной A.M. Земскова и методом частотного анализа.

(показатель больного/показатель здорового -1)*100%.

Если полученная величина отрицательная, то у больного имеется иммунологическая недостаточность, если величина положительная, то у ребенка гиперфункция иммунной системы. В том случае, когда рассчитанная величина лежит в интервале 1-33%, это первая степень иммунологических расстройств, что является транзиторным состоянием и купируется самостоятельно, без иммунокоррекции, диапазон колебаний 34-66% соответствует второй степени, превышение 66% - третей степени. При II и III степени показано применение иммуномодуляторов.

Коэффициент диагностической ценности вычислялся по формуле А.Д. Горелика и В.А. Скрипкина. ФРИС - формула расстройств иммунной системы определялась с помощью коэффициента диагностической ценности, позволяющей с учетом средних величин параметров и их дисперсии отбирать три ведущих, наиболее информационно значимых показателей со 2-й и 3-й степенью иммунной недостаточности.

Kj=

(м,-м2)2

Kj - коэффициент диагностической ценности, 0\ <Sz - стандартное отклонение, Mi, Мг -средняя арифметическая величина показателя. Чем меньше величина Kj, тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня нормы.

Для уточнения критерия прогнозирования частоты возникновения заболеваний на первом году жизни был использован метод множественной линейной регрессии. Для исключения из модели незначимых показателей применялся пошаговый регрессионный анализ, который обеспечивает введение в модель только значимых коэффициентов. Информационную значимость модели оценивали по величине коэффициента детерминации (R2). Модель считалась значимой при значениях R2более 0,5.

Результаты исследований

Было проанализировано более 150 показателей, включающие в себя «материнские» факторы и факторы характеризующие состояние ребенка. К «материнским» факторам были отнесены возраст матери, соматическая и акушерско-гинекологическая патология, а также течение настоящей беременности и родов. Средний возраст матерей в основной 1-группе составил 26,8 ± 0,8 лет и достоверно не отличался от группы «контроля» (2-я группа - 26,3 ±1,3 лет). Следует отметить, что в 1-й группе, встречалось 9 женщин (29%) старше 30 лет, в группе контроля (2-й группе) 3 женщины (19%).

К факторам, характеризующим состояние ребенка были отнесены оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни; комплекс реанимационных мероприятий

проводимых детям, особенности течения раннего и позднего неонатального периода, данные инструментальных методов исследования (нейросонограмма, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ, спондилограмма).

Важную роль в развитии гипоксических состояний у плода и новорожденного играет осложненный соматический анамнез матери. В основной группе на первый план выступали болезни органов дыхания у 71% женщин и расстройства вегетативной нервной системы у 42% женщин. На втором месте находились заболевания почек (хронический пиелонефрит у 29% женщин (р=0,02)), перенесенные оперативные вмешательства встречалась в 22,5% случаев.

Несколько реже встречались заболевания желудочно-кишечного тракта у 5 (16%) и хронический токсоплазмоз у 4 (13%) женщин. В контрольной группе среди экстрагенитальной патологии преобладали расстройства вегетативной нервной системы у (25%) женщин. На втором месте находились заболевания органов дыхания и хронический токсоплазмоз по 15%. Осложненный соматический анамнез встречался достоверно чаще в 1 группе (93,5%), во второй - 75% от общего числа женщин в каждой из групп (р=0,006).

Анализ генитальной патологии показал, что более половины матерей в контрольной и основной группе имели осложненный гинекологический анамнез (в 50% и 87% случаях соответственно). В основной группе преобладали кольпит у 16%, вагинальный кандидоз отмечался у 4-х женщин (р=0,05), хронический аднексит у 9,7% женщин, с одинаковой частотой по 6,5% встречались апоплексия яичников, эндометрит, уреаплазмоз, бесплодие. В контрольной группе у 10% женщин отмечался только кольпит. Кроме того, в группу отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза вошли медицинские аборты, выкидыши и замершие беременности. У женщин основной группы выкидыши и медицинские аборты регистрировались значительно чаще, чем в группе контроля.

Течение беременности в обеих группах осложнилось хронической внутриутробной гипоксией плода, хронической фетоплацентарной недостаточностью, что подтверждалось кардиотокографией и ультразвуковым допплерометрическим исследованием. В основной группе наиболее значимыми оказались угроза прерывания беременности, диагностированная у 71% женщин (р=0,02), токсикоз первой половины беременности у 71% (р=0,03), признаки маловодия имели 13% (р=0,05), каждая вторая женщина перенесла ОРВИ во время беременности (р=0,03), реже встречались анемия и гестационный пиелонефрит. В контрольной группе только 4 (20%) женщины имели ОРВИ во время беременности, у 30% женщин отмечалась анемия беременных. Угроза прерывания беременности регистрировалась в 2 раза, токсикоз первой и гестоз второй половины беременности в 1,7 раза реже, чем в основной группе.

Интранатальный период также оказывает влияние на развитие патологии у новорожденных детей. Дети контрольной группы чаще рождались естественным путем. В основной группе более чем у половины женщин (67%) роды произошли путем кесарева сечения (р=0,03). Аномалии родовой деятельности в основной группе в два раза чаще осложняли течение родов, чем в контрольной группе. Меконий в околоплодных водах встречался у 22,5% женщин основной группы (р=0,05).

Особенности течения раннего неонатального периода.

При анализе факторов, характеризующих состояние детей при рождении, в первую очередь надо отметить, что оценка по шкале Апгар у детей исследуемых групп на 1-й и 5-й минуте жизни имела статистически значимые различия (р<0,05). Реанимационные мероприятия, включающие вспомогательную вентиляцию легких,

интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, проводили только детям из основной группы (р=0,02).

В исследуемой группе детей, перенесших тяжелую асфиксию среди соматической патологии на первый план выступали дыхательные и сердечнососудистые нарушения. ЗВУР наблюдалась у одной трети детей, что достоверно чаще по сравнению с группой контроля (р=0,02). Реже регистрировалась анемия у 4 (13%) детей. Внутрижелудочковые кровоизлияния в этой группе диагностированы у 3 (9,7%) новорожденных. Раннее появление желтухи и ее продолжительность более 2-х недель наблюдалась у 55% детей. Гепатомегалия и острая почечная недостаточность отмечались у 16% детей (р=0,05). Каждый второй ребенок имел высокий риск ВУИ (в 64,5% случаев). Необходимо отметить, что 32% новорожденных имели признаки морфофункциональной незрелости. Максимальная убыль массы тела (МУМТ) у детей из 1-й группы была больше, чем во 2-й группе, и составила соответственно 4 ± 0,03 % и 2 ± 0,002 % (р=0,02).

У детей в контрольной группе отмечались только пограничные состояния в виде физиологической гипербилирубинемии у 30% детей и токсической эритемы у 10% детей. Неврологическая патология в основной группе так же, как и соматическая, наблюдалась чаще, чем в группе контроля. Гипоксическое поражение ЦНС имели 100% новорожденных основной группы, чаще встречалась церебральная ишемия II степени (в 58% случаев). Ведущими неврологическими синдромами у новорожденных с тяжелой асфиксией являлись синдром гипервозбудимости и синдром угнетения (55% и 26% соответственно). Судорожный синдром встречался у 13% детей. Каждый третий ребенок (39%), перенесший тяжелую асфиксию, находились на продленной ИВЛ, с концентрацией кислорода более 60%. Как осложнение применения высоких концентраций кислорода бронхолегочная дисплазия наблюдалась в 6,5% случаев. Проведенный анализ нейросонографического обследования у доношенных новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию показал, что у шести (19,4%) детей наблюдались признаки перивентрикулярного отека (р<0,01), внутричерепной гипертензии у 22,5% новорожденных, диффузные изменения тканей мозга гипоксически-ишемического характера визуализировались у 13% детей (р<0,05). ВЖК и субэпендимальные кисты определялись в 9,7% случаев. На рентгенограммах органов грудной клетки выявлялось усиление и деформация бронхососудистого рисунка, перибронхиальные инфильтративные изменения, расширение и нечеткость корней легких. У 22,5% больных обнаружены ателектазы различной локализации.

Показатели иммунного статуса у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию и условно здоровых новорожденных.

У новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию (1-я группа), по средним показателям иммунологический статус при рождении характеризовался снижением только абсолютного, но не относительного количества основных субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD8. Кроме того отмечалось достоверное снижение как относительных так и абсолютных показателей CD19, CD56, фагоцитарного показателя (р<0,05), при повышении абсолютного и относительного количества CD95 - маркера апоптоза (р<0,05). Исследование содержания иммуноглобулинов выявило значительное повышение уровня IgA, IgG (р<0,05) и снижение IgM.

Во 2-й группе показатели Т и В звена иммунитета находились в пределах возрастной нормы (Калинин Н.М., 2008).

На 4-5-е сутки у новорожденных 1-й группы отмечалось достоверное снижение абсолютного содержания основных субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD 19,

С056, СП95, в то время как относительное содержание СОЗ, С04, СБ95, НСТ спон., ИАН, было выше, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Содержание уровня ^С приближалось к значениям контрольной группы, а показатели ^А, ^М были достоверно выше (р<0,05), что по-видимому, связано с усилением их синтеза в ответ на антигенную стимуляцию.

Уровень СБЗ (Т-лимфоцитов) в основной группе при рождении и на 4-5 сутки жизни был ниже, чем в группе контроля. Статистически значимое преобладание уровня 1 СБЗ в контрольной группе сохранялось к 4-5 дню (р=0,003) (рис.1).

г, сна

-I I--1

пупа винная кровь

Рис. 1. Уровень СБЗ при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

На рисунке 2 видно, что в группе условно здоровых детей, уровень С04 (Т-хелперы) на 4-5-е сутки жизни достоверно выше, чем в основной группе (р=0,001). Динамическое исследование СБ4 к 4-5 дню жизни отражало его снижение у детей, перенесших асфиксию на 1,8% (с 1392 мкл до 1367 мкл), у детей контрольной группы на 3.9% (с 1900 мкл до 1826 мкл).

I »

пугговинная кровь

Рис. 2. Уровень CD4 при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

Показатель CD8 (Т-супрессоры), основной группы достоверно отличался от контрольной группы при рождении (р=0,02) и на 4-5 день жизни (р=0,002). Уровень CD8 в контрольной группе был значимо выше, чем в основной группе. Уровень данного показателя снижался к 4-5 дню жизни в 1-й группе на 29,6%, во 2-й группе на 11,3% (рис.3).

CDS

Г-

a

пуповинная кровь

Рис. 3. Уровень CD8 при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

Как видно из рисунка 4, у новорожденных контрольной группы уровень CD 19 (В-лимфоциты) в пуповинной крови и на 4-5 сутки жизни был достоверно выше, чем в исследуемой группе (р=0,001). При этом к 4-5 дню у детей основной группы уровень CD19 снижался на 45% (с 264 мкл до 144 мкл), в то время как во 2-й группе повышался на 6,7% (с 704 мкл до 755 мкл).

CD1B

У

111

пуповинная кровь

Л Л-Ч»

Рис. 4.Уровень СШ9 при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

На рисунке 5 отражены достоверные различия между основной и контрольной группой по показателю СБ56, при рождении (р=0,001) и на 4-5 день жизни (р=0,001). Также отмечается достоверная разница в уровне СБ 56 (натуральные киллеры) в основной группе между пуповинной кровью и 4-5 сутками (р=0,005). При этом снижение уровня СВ56 от рождения к 4-5 дню у детей, перенесших асфиксию, происходило на 47% (со 104 мкл до 55 мкл), у новорожденных 2-й группы на 26% (с 192 мкл до 142 мкл).

Рис. 5. Уровень СБ56 при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе 12

Как видно из рисунка 6, у новорожденных основной группы уровень СБ95 (маркер РАБ-АГ опосредующего апоптоз) в пуповинной крови был достоверно выше, чем в группе контроля (р=0,035). Также отмечено достоверное снижение уровня СБ95 от рождения к 4-5 суткам жизни у детей, перенесших тяжелую асфиксию (р=0,004).

С095

Рис. 6. Уровень СВ95 при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

При исследовании НСТ спонтанного нами не выявлено значимых различий между основной и контрольной группой при рождении и к 4-5 дню жизни (р>0,05). Однако наблюдается достоверная разница в уровне НСТ спонтанного в контрольной группе между пуповинной кровью и 4-5 сутками (р=0,006). При этом снижение уровня НСТ спонтанного от рождения к 4-5 дню у детей 1-й группы происходило на 22% , у новорожденных 2-й группы на 40% (рис. 7).

пуповиннаякро! Ь 4-5 Д-нь

Рис. 7. Уровень НСТ сп. при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

По показателю НСТ активного, была обнаружена достоверная разница между основной и контрольной группой при рождении (р=0,05), а также в уровне НСТ активного у детей контрольной группы между пуповинной кровью и 4-5 сутками (р=0,005). К 4-5 дню жизни отмечалось его снижение у детей, перенесших асфиксию на 28%, у детей контрольной группы на 50% (рис. 8).

I! I.....-

пуповиннэя кровь

Рис. 8. Уровень НСТ акт. при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной группе

Как видно из рисунка 9, у новорожденных основной группы ФП (фагоцитарный показатель) в пуповинной крови был значимо ниже, чем в контрольной группе (р=0,031). При этом сравнение данных ФП во 2-й группе между пуповинной кровью и 45 днем свидетельствовали о достоверной разнице значений ФП (р=0,027).

1111

пуповинная кровь

Рис. 9. Уровень ФП при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

По уровню 1§А, была обнаружена достоверная разница между основной и контрольной группой при рождении (р=0,05). При этом абсолютные значения уровня в основной группе при рождении были выше на 30%, на 4-5 сутки выше на 38,5% по сравнению с группой контроля (рис. 10).

1 ' Ш

т

пуповинная кров» 4-5 день

Рис. 10. Уровень при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

При исследовании уровня ^М нами не выявлено достоверных различий между основной и контрольной группой при рождении и на 4-5сутки жизни. Но при этом

наблюдается достоверная разница в уровне ^М в основной группе между пуповинной кровью и 4-5 сутками (р=0,027). К 4-5 дню жизни отмечалось повышение его уровня у детей в 1-й группе на 52% (с 0,1 г/л до 0,21 г/л), во 2-й группе на 11,7% (с 0,30 г/л до 0,34 г/л) (рис. И).

- I-1с I »

: >■■!

-(————-г------1—----г~--—

кн«т контроль >к,ми*>и<< юмтр-вп»

пуповин ная кровь А-5домь

Рис. 11. Уровень ^М при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

Из рисунка 12 видно, что у детей из основной группы уровень в пуповинной крови был достоверно выше, чем на 4-5 сутки (р=0,001). К 4-5 дню жизни уровень у новорожденных основной группы снижался на 32% (с 10,6 г/л до 7,2 г/л), у детей контрольной группы на 8,3% (с 8,4 г/л до 7,7 г/л).

I I

I I

пупооинная нр<

Рис. 12. Уровень IgG при рождении и на 4-5 день жизни в основной и контрольной

группе

В ходе исследования дети основной группы были разделены на 2 подгруппы. В 1А подгруппу вошли дети, перенесшие тяжелую асфиксию, которые в раннем неонатальном периоде не находились на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ). 1Б подгруппу составили дети, перенесшие тяжелую асфиксию и находились в раннем неонатальном периоде на аппарате ИВЛ. Средняя длительность проведения ИВЛ составляла - 5,5 суток. Эти подгруппы были сопоставимы по массе тела, а также по сроку гестации.

При сравнении показателей иммунного статуса между двумя подгруппами при рождении, отмечалось достоверное увеличение индекса активации нейтрофилов (ИАН) (р=0,05), IgA (р=0,04), IgG (р=0,04), IgM у детей 1А подгруппы. У детей 1Б подгруппы наблюдалось снижение абсолютного количества основных субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, при повышении абсолютного и относительного количества CD95 - маркера апоптоза. Кроме того отмечалось снижение НСТ сп., НСТ акт., ИАН, IgA, IgM, IgG по сравнению со значениями детей 1А подгруппы.

На 4-5 сутки, обнаружены достоверные различия между группой с «ИВЛ» и группой «без ИВЛ». У 1Б подгруппы отмечалось достоверное снижение таких показателей как CD3 (р=0,03), CD4 (р=0,03), CD8 (р=0,05), CD 19 (р=0,05), HCT акт. (р=0,03), HCT сп. (р=0.04), IgA (р=0,03), IgG (р=0,05), IgM (р=0,01) в сравнении с 1А подгруппой. Изменение содержания B-лимфоцитов (CD19) в неонатальном периоде, обусловливает патологическую динамику содержания иммуноглобулинов.

При сравнении показателей иммунологического статуса между пуповинной кровью и 4-5 сутками у новорожденных, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), была выявлена тенденция к повышению ФЧ, IgA, IgM, снижению CD95, ФП, HCT сп, HCT акт, IgG на пятые сутки, что указывало на слабую способность нейтрофилов продуцировать активные формы кислорода и участвовать в фагоцитозе, снижение иммуноглобулинов свидетельствовало об отсутствии гуморальной противоинфекционной защиты в дыхательных путях. У детей обеих подгрупп к 4-5 суткам наблюдалась тенденция к повышению IgA, IgM, и снижению IgG, что возможно связано с присоединением инфекционного процесса.

Для более детальной оценки иммунных нарушений оценивалась степень иммунологических расстройств по формуле A.M. Земскова и методом частотного анализа, характеризующего процент детей с изменениями значимых степеней (2-3 степенью) по каждому исследуемому параметру.

По результатам частотного анализа у новорожденных детей, находившихся на «ИВЛ», в пуповинной крови было выявлено равнозначное снижение как Т-хелперов(28,6%) так и Т-супрессоров (28,6%). Уровень СД19, также был снижен у 71,4% детей, что может быть связано со сниженным антителообразованием и с возможным развитием инфекционного процесса, который в свою очередь нарушает динамику содержания B-лимфоцитов в неонатальном периоде. Низкое содержание СД56 зафиксировано у 71,4% новорожденных этой группы, что является отражением их фенотипической незрелости. Уровень СД95 клеток был достоверно повышен у 58,3% детей, что возможно связано с гиперактивацией иммунной системы новорожденного инфекционными агентами. Следует отметить, что метаболическая активность нейтрофилов была низкой, за счет HCT спон., HCT акт. и достоверного снижения индекса активации нейтрофилов (ИАН). При исследовании иммуноглобулинов выявлено достоверное снижение IgA, IgG (рис.13)._

-V__

у У^

Примечание: ГИС - гиперфункция иммунной системы 2-3 степени; СИН - степень иммунологической недостаточности 2-3 степени.

* р<0,05 достоверность различий между группой «без ИВЛ» и группой с «ИВЛ»

Рис. 13. Показатели иммуногематологического статуса новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию и находившихся на аппарате ИВЛ (при рождении) по

итогам частотного анализа.

По итогам частотного анализа у детей 1Б подгруппы на 4-5 день жизни, обнаружено выраженное угнетение функций Т и В лимфоцитов за счет достоверного абсолютного снижения CD3, CD4, CD8, CD19, что свидетельствует о депрессии Т-клеточного звена иммунитета. Снижение уровня IgG свидетельствует о низком уровне пассивного иммунитета у новорожденных, что увеличивает риск бактериальных осложнений в постнатальном периоде. Кроме того, имеет место достоверное изменение метаболической активности нейтрофилов (НСТ акт. и НСТ сп.) зависящие от длительности проведения ИВЛ (ГромадаН.Е„ 2009) (рис.14).

ИВЛ In сутки

3 „

С

j, / ~ Ч/^ - ■ • •

. . .

з '

а

✓ <• ysjy & * d^/y / * * * *

Рис. 14. Показатели иммуногематологического статуса новорожденных детей перенесших тяжелую асфиксию и находившихся на аппарате ИВЛ (на 4-5-е сутки) по

итогам частотного анализа. Примечание: ГИС - гиперфункция иммунной системы 2-3 степени; СИЛ - степень иммунологической недостаточности 2-3 степени.

р<0,05 достоверность различий между группой «без ИВЛ» и группой с «ИВЛ».

Таким образом, у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию, изменения иммунологических показателей связаны как с нарушением регуляции иммуногенеза, так и с непосредственным влиянием гипоксии на состояние иммунной системы.

У детей, перенесших тяжелую асфиксию определена формула расстройств иммунной системы (ФРИС) позволяющая выявить ключевые показатели гипо- и гиперфункции иммунной системы по звеньям иммунитета (таблица 1).

Таблица 1.

Формулы расстройств иммунной системы при тяжелой асфиксии._

Группы обследованных детей. ФРИС

Дети с асфиксией 1 сутки СД56"2 СД95+3 IgM"3

Дети с асфиксией 5 сутки СД19-2СД56-218М+2

Дети находившиеся на ИВЛ 1 сутки СД95+3 IgA-3 IgG"2

Дети находившиеся на ИВЛ 5 сутки СД19"2 СД8-2 НСТ сп 2 IgG"3

Здоровые дети 1 сутки СД19+3 СД56+2 СД4+2 СД95"2

Здоровые дети 5 сутки НСТ ак "2 НСТ сп 2 СД56+2

Из данной таблицы видно, что у детей, перенесших тяжелую асфиксию, ФРИС при рождении характеризовалась снижением уровня СД56 клеток и ^М 2-3 степени, количество СД95 клеток возрастало до 3-й степени. На 4-5 сутки жизни у данной группы детей отмечалось уменьшение количества В-лимфоцитов и натуральных киллеров 2 степени, при гиперпродукции ^М. Дети находившиеся на ИВЛ, при рождении имели увеличение количества СД95 клеток 3 степени, и снижение уровня ^А до 3-ей степени, до 2-ой. На 4-5 день жизни у детей, находившихся на ИВЛ, происходило падение числа СД8, СД19, НСТ сп. клеток до 2 степени, и до 3-ей

степени. У условно здоровой группы детей при рождении отмечалось повышение уровня СД4, СД19, СД56 клеток до 2-3 степени, и снижение СД95 клеток до 2 степени. На 4-5 сутки жизни у этих детей происходит падение НСТ ак, НСТ сп. до 2-ой степени и повышение СД56 клеток.

При проведении корреляционного анализа у детей основной группы обнаружена прямая корреляционная связь между фагоцитарным числом (ФЧ) в пуповинной крови и длительным безводным промежутком у матери с коэффициентом корреляции (г=0,46). Обратная корреляционная связь выявлена между гестозом и уровнем CD95 (г=-0,48), НСТ акт. (г=-0,42) в пуповинной крови. Положительная корреляционная взаимосвязь отмечалась между наличием у матери гестоза и содержанием CD8 в пуповинной крови (г=0,43). Разнонаправленные связи определялись между концентрацией IgG на 5-е сутки и расстройством дыхания (г=-0,44), длительностью проведения «ИВЛ» (г=-0,43), гестозом (г=-0,43), острой почечной недостаточность у новорожденных (г=-0,43), продолжительностью желтухи (г=-0,47). Кроме того, отмечалась однонаправленная прямая взаимозависимость между уровнем CD95 на 4-5 сутки и многоводием (г=0,43), между количеством CD56 на 4-5 сутки и перинатальным поражением ЦНС (г=0,47). Проведенный корреляционный анализ выявил отрицательную зависимость между НСТ активным в пуповинной крови и маловодием (г=-0,43), между уровнем CD4 на 4-5 сутки и многоводием (г=-0,45), вагинальным кандидозом у матери во время беременности (г=0,53), эндометритом (г=-0,57). Также обнаружена отрицательная корреляционная связь между уровнем IgG в пуповинной крови и герпес вирусной инфекцией у матери во время беременности (г=-0,45). В результате данного анализа, учитывая вышеперечисленные взаимосвязи можно предположить, что соматическая и гинекологическая патология матери, а также осложненное течение беременности оказывает влияние на формирование иммунного статуса новорожденного.

Проведенное исследование показало, что дети, перенесшие тяжелую асфиксию, имеют изменения иммунологических показателей, характерные для инфекционных заболеваний. Учитывая это дети, перенесшие тяжелую асфиксию, нуждаются в назначении индивидуальной иммунокорригирующей терапии с целью стимуляции различных звеньев иммунной системы.

Катамнез детей исследуемых групп

Изучен катамнез развития 51 ребенка от рождения до 1 года.

На основании проведенного исследования, была выявлена более высокая заболеваемость у детей, основной группы, чем в группе контроля (р=0,05). На первом месте у детей обеих групп, по частоте в структуре заболеваемости были острые инфекции верхних дыхательных путей. Все дети основной группы, перенесли ОРВИ в течение 1 года, из них 45% отнесены к группе часто и длительно болеющих, что значимо больше, чем в группе контроля (р=0,05). В группе детей, перенесших тяжелую асфиксию в половине случаев (51%), ОРВИ осложнялась обструктивным бронхитом, в 13% случаев осложнялась развитием бронхопневмонии, в 26% случаев присоединялся коньюктивит, в 23% катаральный отит. Бронхиальная астма диагностирована у одного ребенка (3,2%). Второе место в основной группе по частоте встречаемости занимали дисбиоз кишечника и анемия (р=0,03) и (р=0,006) соответственно, что достоверно чаще, чем в группе контроля. Отмечена высокая частота встречаемости в обеих группах атопического дерматита, который диагностирован на первом году жизни у каждого второго ребенка: - им страдали 74,2% детей в основной группе и 70% детей контрольной группы. Восемь (26%) детей основной группы, перенесли острую кишечную инфекцию по типу гастроэнтероколита, 7 (22,6%) детей инфекцию

мочевыводящих путей. У четырех детей (13%) был обнаружен астигматизм. Белково-энергетическая недостаточность диагностирована у 3-х (9,7%) детей основной группы, гипертрофия вилочковой железы и пупочная грыжа регистрировалась с такой же частотой. По структуре соматической и инфекционной заболеваемости на первом году жизни подгруппы детей в зависимости от использования ИВЛ не отличались.

Влияние иммунного статуса на степень резистентности у детей, перенесших тяжелую асфиксию

При рождении в основной группе имеет место статистически значимая отрицательная связь уровня CD3 и степени резистентности (R2= -0,12,р=0,02) т.е при увеличении количества клеток CD3 отмечалось низкое значение индекса острых заболеваний (Jos) (рис.15).

Рис. 15. Регрессионная прямая индекса резистентности в зависимости от уровня СИЗ при рождении в основной и контрольной группе Изучая динамику показателей СБЗ от рождения к 4-5 суткам жизни в исследуемой группе, выявили, что индекс острых заболеваний и степень резистентности организма значимо зависели от динамики уровня показателей СОЗ (К2=0,10, р=0,04), а именно при возрастании разницы показателей от первых к пятым суткам жизни отмечалось увеличение значений индекса острых заболеваний (рис. 16).

CD3 от рождения к 5 Дню

Рис. 16. Регрессионная прямая индекса резистентности в зависимости от динамики

показателей СОЗ от рождения к 4-5 дню жизни При исследовании показателей СО 4 при рождении получены данные о наличии зависимости индекса резистентности от уровня СБ4 (К2=-0,11, р=0,03), таким образом, чем меньше количество клеток СБ4 тем выше индекс острых заболеваний (рис. 17).

Рис.17. Регрессионная прямая индекса резистентности в зависимости от уровня CD4 при рождении в основной и контрольной группе

Выявлена взаимосвязь между уровнем CD8 при рождении и индексом резистентности (R2= -0,16, р=0,01), т.е. с уменьшением количества клеток CD8 повышалось значение индекса острых заболеваний (Jos) (рис.18).

а 1

Рис. 18. Регрессионная прямая индекса резистентности в зависимости от уровня CD8 при рождении в основной и контрольной группе Обнаружена зависимость индекса острых заболеваний от уровня CD19 при рождении (R2= -0,12, р=0,02), т.е. чем меньше количество клеток CD19, тем выше значение индекса острых заболеваний (рис.19).

Рис. 19. Регрессионная прямая индекса резистентности в зависимости от уровня СБ19 при рождении в основной и контрольной группе Определена взаимосвязь между индексом острых заболеваний и динамикой показателей СБ95 от рождения к 4-5 суткам жизни (И =-0,10, р=0,04). При уменьшении разницы показателей от первых к пятым суткам жизни отмечалась низкая степень резистентности, при увеличении значений индекса острых заболеваний (рис.20).

od

-aoo -юс o too too sao

Изменение ССЭ5 от рождения к 5 дню

Рис. 20. Регрессионная прямая индекса резистентности в зависимости от динамики показателей CD95 от рождения к 4-5 дню жизни

Нами при рождении не выявлено значимых связей между степенью резистентности и уровнем CD56 (R'= -0,03, р=0,7); CD95 (R'= -0,001, р=0,33); HCT спон. (R2= -0,007, р=0,27); HCT акт. (R2= -0,035, р=0,15); ИАН (К'= -0,03, р=0,9); ФП (R'= -0,06, р=0,09); ФЧ (R2= -0,019, р=0,5); IgA (R'= -0,033, р=0,16); IgG (R'= -0,03, р=0,8); IgM (R2= 0,02, p=0,5), кроме того нами не найдено взаимосвязи между индексом острых заболеваний и иммунологическими показателями на 4-5 день.

Уровень IgA в пуповинной крови коррелировал с атопическим дерматитом (р=0,01, R2= 0,25) и анемией (р=0,03, R2= 0,27). Выявлена значимая взаимосвязь уровня CD56 в пуповинной крови с дисбиозом кишечника (р=0,04, R2= 0,17), инфекцией : мочевыводящих путей (р=0,04, R2= 0,05), вульвовагинитом (р=0,009, R2= 0,31).

Выявленные взаимосвязи между иммунологическими показателями и степенью резистентности у детей до 1 года подтверждают, что кратность острых респираторно-! вирусных заболеваний прямо пропорционально зависит от иммунологической реактивности детей, перенесших тяжелую асфиксию. Таким образом, снижение резистентности организма указывает на высокий уровень заболеваемости I инфекционной патологией у детей, перенесших тяжелую асфиксию, что позволяет отнести этих детей к группе часто и длительно болеющих.

В результате прогнозирования частоты возникновения острых инфекционных заболеваний на первом году жизни ребенка была построена прогностическая модель, включающая в себя 26 иммунологических показателей. Предсказательная мощность модели определена по коэффициенту детерминации (R2), который описывает 77% весового вклада данных показателей в вариабельность индекса острых заболеваний с вероятностью статистической значимости (р=0,000009).

i Модель._________

Ипр = 0,571 - 0,000392*CD3_1 + 0,000414*CD4_1 + 0,000107*CD8_1 - 0,00111*CD56_1

+ 0,0006 *CD95_1 + 0,00787*HCT сп._1 + 0,00175*ФП_1 - 0,0693*IgA_l -0,134*IgM_l + 0,00004CD3_5 + 0,00005*CD4_5 -0,000114*CD19_5 - 0,00255*CD56_5 -0,00150*CD95_5 - 0,0252*ФЧ_5 + 0,0674*IgA_5 - 0,0129*IgG_5 + 0,0000ГСШ9_с -0,00143*ФП_с - 0,0889*IgM_c + 0,236*осн.гр. - 0,00000002+CD3_l:CD4_l + 0,000002*CD3_1:CD56_1 - 0,000002*CD4,1:CD56_1 + 0,0000008*CD4_1:CD56_5

Примечание: Ипр - индекс прогнозирования частоты заболеваемости детей на первом году жизни; - если основная группа * 1; - если контрольная группа *0.

Выводы

1. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, наблюдалось снижение количества основных субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, а также фагоцитарного показателя, при рождении и на 4-5 день жизни. Уровень иммуноглобулинов А и М увеличивался к 4-5 суткам жизни.Уровень СД95 позитивных клеток при рождении был выше, чем на 4-5 сутки.

У детей, перенесших тяжелую асфиксию, ФРИС при рождении имела вид СД56 2Cfl95+3IgM"3, на 4-5 день жизни СД19~гСД56 2IgM+2. Дети находившиеся на ИВЛ, при рождении имели другую ФРИС Cfl95+3IgA 3IgG 2, а на 4-5 день жизни наблюдалось принципиальное ее отличие СД19~2СД8"2 НСТ cn"2IgG"3. У контрольной группы детей, при рождении ФРИС имела вид СД19+3СД56+2СД4+2СД95"2, а на 4-5 сутки жизни формула меняется НСТак 2 НСТсп 2СД56+2.

2. Выявлены взаимосвязи между поглотительной и метаболической активностью фагоцитов при рождении и длительным безводным промежутком, гестозом, маловодием, а также между уровнем CD4, CD95 на 4-5 сутки жизни и многоводием, вагинальным кандидозом, эндометритом у матери.

3. У детей основной группы обнаружены отрицательные взаимосвязи между уровнем IgG на 4-5 сутки жизни и расстройством дыхания, длительностью проведения ИВЛ, острой почечной недостаточностью, желтухой в раннем неонатальном периоде, а также прямая взаимосвязь между количеством CD 56 на 4-5 сутки жизни и перинатальным поражением ЦНС.

Определены отрицательные взаимосвязи между уровнем CD3, CD4, CD8, CD19 при рождении и степенью резистентности у детей основной группы до года. Низкую степень резистентности к острым инфекционным заболеваниям имели 45% детей, перенесших тяжелую асфиксию, что позволяет отнести этих детей к группе часто и длительно болеющих.

4. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, к году выявлены положительные взаимосвязи между уровнем CD56 в пуповинной крови и дисбиозом кишечника, инфекцией мочевыводящих путей, вульвовагинитом, а также между уровнем IgA при рождении и атопическим дерматитом, анемией, уровнем IgG при рождении и синдромом вегето-висцеральных дисфункций, что свидетельствует об измененной иммунологической реактивности данной категории детей.

5. Разработанная прогностическая модель, позволяет выявить новорожденных относящихся к группе часто и длительно болеющих детей (предсказательная мощность данной модели составила 77%).

Практические рекомендации

1. Для диагностики влияния тяжелой асфиксии на организм ребенка рекомендуется оценивать иммунный статус, с помощью коэффициента диагностической ценности выявлять его ключевые параметры (ФРИС).

2. Для определения характера протекания беременности у матери и степени резистентности у детей к инфекционным заболеваниям рекомендуется рассчитывать корреляционные связи клинико-лабораторных показателей.

3. Для ранней идентификации групп часто и длительно болеющих детей рекомендовано использовать прогностические математические модели на основе индивидуального анализа иммунологических показателей и клинических статусов.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Бугрым Н.В. Механизмы иммунной адаптации у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М„ 2010. - Т. 9, № 1. - С. 161-167.

2. Бугрым Н.В. Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2010. - Т. 9, № 1. -С. 219-224.

3. Бугрым Н.В. Связь иммунного статуса и заболеваемости к году у детей, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2010. - Т. 18, № 3. - С. 13-15.

4. Бугрым Н.В. Особенности клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова, Е.А. Усачева // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т. 5, № 3. - С. 78.

5. Некоторые показатели иммунитета у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова, Н.И. Иванова, Е.Л. Крутских // Актуальные проблемы педиатрии : сборник материалов 14 Конгресса педиатров России с международ, участием - М., 2010. - С. 123.

6. Иммунологический профиль и клиническое значение апоптоза иммунокомпетентных клеток у новорожденных с тяжелой асфиксией / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова, Н.И. Иванова, Е.Л. Крутских // Прикладные информационные аспекты медицины : научно-практический журнал. - Воронеж, 2009.- № 12. - С. 122-132.

7. Бугрым Н.В. Состояние здоровья детей, перенесших тяжелую асфиксию на основании иммунологических показателей / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова// Педиатрия: из 19 в 21 век : материалы второй Рос. науч. конф. - СПб.: BMA, 2010. - С. 11-12.

8. Бугрым Н.В. Влияние факторов риска на развитие неврологической и соматической патологии у детей, перенесших асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова, Е.А. Усачева // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2010. - Т. 8, № 1. - С. 9 - 15.

9. Бугрым Н.В. Иммунный статус и структура соматической заболеваемости к году у детей, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы девятого Рос. конгресса. - М., 2010.-С. 518-522.

10. Бугрым Н.В. Особенности иммунологического профиля и клиническое значение апоптоза у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова // Актуальные проблемы педиатрии : материалы конференции Союза педиатров России. - Ханты-Мансийск, 2010. - С. 12 - 13.

11. Бугрым Н.В. Влияние иммунного статуса на развитие заболеваемости к году у детей, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы девятого Российского конгресса. - М„ 2010. - С. 180 - 181.

12. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова, А.М.Земсков, Л.И. Ипполитова, Е.Я.Каледина, Е.А. Усачева // Аллергология и иммунология : 16 Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. -Париж, Франция, 2011. - Т.12, №1. - С. 135-136.

13. Земсков A.M. Особенности процессов иммунорегуляции у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию / А.М.Земсков, Н.В. Бугрым // Научно-медицинский

вестник Центрального Черноземья : научно-практический журнал. - Воронеж, 2011. -С. 92-107.

14. Земсков A.M. Взаимосвязь резистентности и уровня показателей иммунного статуса у детей, перенесших тяжелую асфиксию / А.М.Земсков, Н.В. Бугрым // Прикладные информационные аспекты медицины : научно-практический журнал. - Воронеж, 2011. -Т. 14,№ 1.-С. 66-73.

15. Бугрым Н.В. Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях детей в период новорожденности / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова, А.М.Земсков // Иммуно-агрессивное действие эколого-гигиенических факторов : монография / A.M. Земсков, В.М. Земсков, Н.П. Мамчик, И.М. Коновалов. - М., 2011. - Гл.6,4.6.5. - С. 226-229.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦНС - Центральная нервная система

ДЦП - Детский церебральный паралич

ЗВУР - Задержка внутриутробного развития

ОПН - Острая почечная недостаточность

ОРВИ - Острое респираторно вирусное заболевание

ИВ Л - Исскуственная вентиляция легких

ХВГП - Хроническая внутриутробная гипоксия плода

ФРИС - Формула расстройств иммунной системы

FAS/APO-1 - Маркер Fas антиген опосредующий апоптоз

FITC - Флуоресцеинизотиоционат

РЕ - Фикоэритрин

R2 - Коэффициент детерминации

Jos - Индекс острых заболеваний

CD3 - Т лимфоциты

CD4 - Т хелперы

CD8 - Т супрессоры

CD 19 - В лимфоциты

CD56 - естественные киллеры

CD95 - готовность к апоптозу

НСТсп. - тест с нитросиним тетразолем спонтанный

HCT акт. - тест с нитросиним тетразолем активированный

ФП - фагоцитарный показатель

ФЧ - фагоцитарное число

IgA- уровень иммуноглобулина класса А

IgM- уровень иммуноглобулина класса М

IgG- уровень иммуноглобулина класса G

Подписано в печать 05.09.2011 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №2254

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность темы

Ведущее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных занимает асфиксия новорожденных [1, 2, 122, 173]. По данным мировой статистики частота асфиксии в популяции новорожденных составляет от 0,5% до 10% [224, 246, 250, 301].

Частота перинатальной гипоксии за последние десять лет не имеет тенденции к уменьшению [21]. Известно, что 60-80% всех заболеваний ЦНС детского возраста связано с перинатальной гипоксией [13, 20, 181, 305], которая предшествует асфиксии новорожденного и определяет общность их этиологических и патогенетических факторов [22].

H.H. Володин, С.О. Рогаткин (2004) и соавторы сообщают, что ежегодно- в мире 4 млн. детей рождаются в асфиксии, 840 тыс. из них умирают, еще столько же в дальнейшем имеют стойкие нарушения функциональной деятельности центральной нервной системы (ЦНС) [38, 169]. У выживших детей перинатальная асфиксия может в будущем стать причиной развития, детского церебрального паралича (ДЦП), олигофрении, эпилепсии, задержки психомоторного развития [20, 39; 162].

В. литературе имеются немногочисленные и неоднозначные сведения о состоянии иммунной системы новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию [108, 120, 197, 217]. Они указывают на измененную иммунологическую реактивность данной категории новорожденных, причем большинство исследователей приходит к выводу, что хроническая внутриутробная гипоксия и тяжелая асфиксия, вызывает раннее включение иммунной системы, с возможным последующим нарушением ее функции вплоть до развития вторичной иммунологической недостаточности и обусловливает склонность к развитию инфекционных осложнений у этих детей [9, 42, 172, 196, 119, 235].

Изменения иммунологических показателей связаны как с нарушением регуляции иммуногенеза, так и с непосредственным влиянием гипоксии на 6 состояние иммунной системы [53, 86]. Тяжелая асфиксия, развившаяся на фоне острой или хронической внутриутробной гипоксии, вызывает инволюцию тимуса, при этом нарушается как клеточный так и гуморальный иммунитет, что приводит к высокой частоте инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей [9, 25, 132, 134].

По мнению H.H. Володина (2004), состояние иммунной системы, в конечном итоге, определяет выживание ребенка, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, а также степень инвалидизации [38].

На сегодняшний день остаются недостаточно изученными вопросы функционального состояния иммунной системы у детей, перенесших тяжелую асфиксию, связи иммунного статуса и заболеваемости у данной группы детей в течение 1-го года жизни. Изучение этих вопросов представляет как научный, так и практический интерес, так как имеет конечной целью не только обнаружение определенных закономерностей развития иммунной системы, у данной группы детей, но и дифференцированный подход к иммунокорригирующей терапии.

Цель исследования.

Выявление иммунологических расстройств у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию, их связи с соматической-и инфекционной заболеваемостью, разработка прогностической модели выявления детей, относящихся к контингенту часто и длительно болеющих.

Задачи исследования:

1. Изучить субпопуляционный состав лимфоцитов, определить уровень иммуноглобулинов IgA, М, G, CD95 маркера FAS-AT, опосредующего апоптоз, а также метаболическую и фагоцитарную активность.нейтрофилов у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию в сравнении с условно здоровой группой детей.

2. Исследовать взаимосвязь иммунологических показателей с течением беременности, осложненным гинекологическим и соматическим анамнезом матери.

3. Провести корреляцию иммунологических показателей с заболеваемостью детей в раннем неонатальном периоде и степенью резистентности.

4. Изучить катамнез детей до 1 года жизни: их соматическую и инфекционную заболеваемость в зависимости от иммунологических показателей в раннем неонатальном периоде.

5. Разработать комплекс моделей для прогнозирования риска частоты возникновения острых инфекционных заболеваний на первом году жизни ребенка путем математического моделирования на индивидуальном уровне.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные об особенностях клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Установлено наличие корреляционной зависимости между иммунологическими показателями и течением* беременности, осложненным гинекологическим и соматическим анамнезом матери, заболеваемостью детей в раннем неонатальном периоде и степенью резистентности.

Изучена соматическая и инфекционная заболеваемость у детей первого года жизни, в.зависимости от иммунологического статуса.

Выведена формула расстройств иммунной системы (ФРИС) позволяющая выявить ключевые показатели гипо- и гиперфункции иммунной системы у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Разработана прогностическая модель, которая позволяет выявить новорожденных из группы риска по развитию заболеваний, а также оценить риск частоты возникновения острых инфекционных заболеваний на первом году жизни ребенка.

Практическая значимость работы.

Лабораторное обследование новорожденных детей выявило диагностически значимые маркеры изменений иммунологической реактивности.

Выявлено влияние иммунного статуса на степень резистентности у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Определена степень иммунологических расстройств и выведена формула расстройств иммунной системы (ФРИС) у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать инфекционную патологию у детей, перенесших тяжелую асфиксию на первом году жизни по иммунологическим показателям.

Выявленные иммунологические нарушения позволяют подобрать индивидуальную иммунокорригирующую терапию.

Достоверность и обоснованность полученных данных.

Обеспечивалась рандомизацией и репрезентативностью числа пациентов в группах, определением степени изменений иммуно-лабораторных показателей, использованием частотного, графического, корреляционного, регрессионного, рангового анализов, формированием, с помощью коэффициента диагностической ценности, исходной и итоговой формул расстройств иммунной системы, выбором статистических критериев (Стьюдента или Уилкоксона-Манна-Уитни) в зависимости от нормальности распределения полученных иммуно-лабораторных показателей детей.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в родильные дома г. Воронежа и Воронежской области и используются в учебном процессе на кафедре педиатрии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России. Заявка на изобретение № 2010136765 (052207) от 01.09.2010 (RU) «Способ прогнозирования частоты развития у детей острых инфекционных заболеваний на первом году жизни».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Особенности показателей клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию.

2. Влияние иммунного статуса на степень резистентности у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

3. Прогнозирование риска развития острых инфекционных заболеваний у детей, перенесших тяжелую асфиксию на первом году жизни по разработанной математической модели.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, апрель 2010), II конгрессе педиатров стран СНГ (Астана, Казахстан, май 2010), II Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, октябрь 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2010), заседаниях проблемной комиссии по педиатрии, общей и прикладной иммунологии Земскова A.M. ВГМА им. H.H. Бурденко 2010 г., заседании кафедр педиатрии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, ЦНИЛ, 2010 г. и др.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 работ в изданиях, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 35 таблицами, содержащимися в тексте. Список литературы включает 307 источников, в том числе 221 отечественных и 86 зарубежных.

выводы

1. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, наблюдалось снижение количества основных субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD 19, CD56, а также фагоцитарного показателя, при рождении и на 4-5 день жизни. Уровень иммуноглобулинов А и М увеличивался к 4-5 суткам жизни. Уровень СД95 позитивных клеток при рождении был выше, чем на 4-5 сутки. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, ФРИС при рождении имела вид CD56"2CD95+3IgM"3, на 4-5 день жизни CD19"2CD56"2IgM+2. Дети находившиеся на ИВЛ, при рождении имели другую ФРИС CD95+3IgA"3IgG"2, а на 4-5 день жизни наблюдалось принципиальное ее отличие CD19"2CD8"2 НСТ cn"2IgG"3. У контрольной группы детей, при рождении ФРИС имела вид CD19+3CD56+2CD4+2CD95"2, а на 4-5 сутки жизни формула меняется НСТак "2 НСТсп '2CD56+2.

2. Выявлены взаимосвязи между поглотительной и метаболической активностью фагоцитов при рождении и длительным безводным промежутком, гестозом, маловодием, а также между уровнем CD4, CD95 на 4-5 сутки жизни и многоводием, вагинальным кандидозом, эндометритом у матери-.

3. У детей основной группы обнаружены отрицательные взаимосвязи между уровнем IgG на 4-5 сутки жизни и расстройством дыхания, длительностью проведения ИВЛ, острой почечной недостаточностью, желтухой в раннем неонатальном периоде, а также прямая взаимосвязь между количеством CD56 на 4-5 сутки жизни и перинатальным поражением ЦНС. Определены отрицательные взаимосвязи между уровнем CD3, CD4, CD8, CD 19 при рождении и степенью резистентности у детей основной группы до года. Низкую степень резистентности к острым инфекционным заболеваниям имели 45% детей, перенесших тяжелую асфиксию, что позволяет отнести этих детей к группе часто и длительно болеющих.

4. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, к году выявлены положительные взаимосвязи между уровнем CD56 в пуповинной крови и дисбиозом кишечника, инфекцией мочевыводящих путей, вульвовагинитом, а также между уровнем IgA при рождении и атопическим дерматитом, анемией, уровнем IgG при рождении и синдромом вегето-висцеральных дисфункций, что свидетельствует об измененной иммунологической реактивности данной категории детей.

5. Разработанная прогностическая модель, позволяет выявить новорожденных, относящихся к группе часто и длительно болеющих детей (предсказательная мощность данной модели составила 77%).