Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Центро-периферическая интеграция в функциональной системе "мать-плацента-плод" и её клиническое значение

На правах рукописи

РГБ Ой

1 3 СЕН 1933

Орлов Александр Владимирович

ЦЕНТРО-ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ИНТЕГРАЦИЯ В ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ

«МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» И ЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология Автореферат

Росгов-на-Дону 1999 г.

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

доктор медицинских наук, профессор ОРЛОВ В.И.

доктор медицинских наук, профессор ЮРОВСКАЯ В.П. доктор медицинских наук, профессор ВДОВИЙ С.В.

Кубанская государственная медицинская академия

¿■--С?

часов на заседании

Защита состоится 1999 г. в

диссертационного совета К 084.53.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванскин 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А. Шовкун

о

///, 3 , о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛКОТЫ

Актуальность проблемы. Клинические и экспериментальные исследования последних десятилетий убедительно показали, что процессы, происходящие в женской репродуктивной системе неразрывно связаны с доминантными и в то же время асимметрично организованными функциональными системами (Орлов В.Н., Порошенко A.B., 1988).

Еше на стадии формирования доминантного фолликула кровоснабжение яичника и соответствующей иисилатералыюй половины матки существенно выше по сравнению с соответствующими контрлатеральпыми структурами. Строго латерализировапнып процесс (созревание доминантного фолликула) определяет и формирование морфологической асимметрии в эндометрии, в результате которой имплантация плодного яйца и развитие хориона в матке происходит ипсилатерально по отношению к доминантному фолликулу (Таи S. L. et al.. 1996).

Таким образом, процессу имплантации плодного яйца предшествует ряд морфо-функциональных изменений, обеспечивающих благоприятные условия развития беременности с самых ранних ее сроков. Задолго до попадания зародыша в полость матки, морфо-функциональные изменения в репродуктивной системе строго асимметричны, что и предопределяет соответствующий механизм организации функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП) с гетерогенным системогенезом (Анохин Г1.К.. 1980) и последовательным формированием подсистем, необходимых для выживания зародыша и плода.

Первой развивается гемодинамическая система. в которой здновременно формируется фето-плацентарное и маточно-плаценгарное фовообрашепие (Гармашева H.J1.. Константинова H.H., 1985). Несмотря на твный гетерохронный системогенез в рамках всей системы обращает на себя внимание впечатляющая синхронность и удивительная согласованность троцессов, происходящих в двух организмах, начиная с самых ранних сроков

беременности. Уже к концу 3-й недели беременности кровь эмбриона циркулирует в капиллярах ворсин (Kurjak et al., 1996).

Внедрение современных вспомогательных репродуктивных технологий позволило более глубоко изучить изменения в организме женщины, предшествующие наступлению беременности, изучить формирование функциональной системы "мать-плацента-плод" (ФСМПП). системообразующим фактором которой является рождение здорового ребенка.

Однако, наше внимание привлекло абсолютное отсутствие работ, касающихся иитегративных связей между маточными артериями (МЛ), без синхронной работы которых трудно себе представить механизм стабильного поддержания гомеостаза внутриутробного плода.

Несомненный интерес представляет собой и вопрос об иитегративных связях периферии (маточно-фето-плацентарный комплекс) и центральных структур мозга, принимающих участие в контроле за течением беременности. Отправной точкой в изучении роли центральной нервной системы во время беременности стали работы Аршавского И.А. (1957, i960) и Ухтомского A.A. (1966) о гестационной доминанте - фокусе повышенной активности в центральных структурах мозга, формирующейся в результате мощной афферентной нмпульсации со стороны маточно-фето-плацентарного комплекса.

Дальнейшее изучение иитегративных связей периферии и центра на протяжении беременности в норме и при нарушениях маточно-плацентарного кровотока позволит не только осуществлять раннюю диагностику осложнений беременности, но и прогнозировать ее исход, как для матери, так и для плода.

Цель исследования. Изучив интегративные связи маточно-фето-плацентарного кровотока и, сопоставив их с состоянием гесгационной доминанты, разработать новый метод диагностики угрозы прерывания беременности и выбора элективной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать новый метод интегративной оценки состояния маточной гемодинамики в различные триместры беременности при ее нормальном течении и угрозе прерывания.

2. С помощью электрофизиологических методик (фоновая электроэнцефалограмма, усредненные вызванные потенциалы мозга) изучить состояние гестационной доминанты в различные триместры беременности при ее нормальном течении и угрозе прерывания по данным интегративных показателей маточно-плацентарной гемодинамики.

3. На основании результатов исследования интегративных показателей допплерометрии маточно-плацентарного комплекса и электрофизиологических паттернов "гестационной доминанты" представить новую интерпретацию нарушений маточно-планентарного кровотока в I, II и III триместрах.

4. Обосновать целесообразность избирательной терапии угрозы прерывания беременности при различных нарушениях кровотока в маточно-плацентарной системе.

Научная новизна и теоретическое значение работы определяется следующими положениями:

1. Впервые оценка допплерограмм маточно-плацентарного кровотока проводилась на основании исходной асимметрии показателей кривых скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях.

2. Показано, что при нормально протекающей беременности асимметричность в показателях допплерограмм сохраняется на протяжении всего периода гестации , однако, коэффициент асимметрии постепенно снижается.

3. Установлено, что более низкая сосудистая резистентность имеет место в доминантной МА (ипсилатерапьной по отношению к желтому телу в ранние сроки беременности и плаценте в более поздние).

4. Впервые показано, что при угрозе прерывания, независимо от срока беременности, имеет место повышение периферического сопротивления

(спазм) в МА (рост показателей систоло-диастолического отношения и пульсационного индекса) и снижение этих показателей в противоположной (дилатация сосуда), знак коэффициента асимметрии меняется на противоположный (патент № 2124859).

5. Использование для анализа усредненных вызванных потенциалов модифицированного метода главных компонент позволило впервые показать, что, независимо от срока беременности, при нарушениях маточно-плацентарной гемодинамики отмечается ослабление гестационной доминанты, что сопровождается инверсией шестого вектора височно-теменных усредненных вызванных потенциалов.

6. Основываясь на функциональных связях между МА впервые объективно доказано, что направленное электрическое воздействие на точку ВМ-147 способствует восстановлению нормальных интегративных отношений между МА и может быть использовано как безмедикаментозный метод лечения угрожающего прерывания беременности с самых ранних сроков.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Проведение комплексных исследований позволило разработать новые подходы в оценке показателей маточно-плацентарного кровотока применительно к каждому триместру беременности и представить новый метод диагностики угрозы прерывания беременности.

2. На базе интегративных гемодинамических связей в маточно-плацентарной системе показана целесообразность избирательного выбора терапии угрозы прерывания беременности в зависимости от типа нарушений гемодинамики.

3. Представлена новая интерпретация нарушений маточно-плацентарного кровотока по триместрам беременности.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения Материалы диссертационной работы представлены на II Съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа и использованы в лекциях на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ Ростовского Государственного медицинского университета. Результаты работы доложены на заседаниях

проблемной комиссии Ростовского НИИ АП (1995,1996), внедрены в лаборатории физиологии и перинатальной охраны плода, отделении патологии беременных РНИИ АП, поликлиниках № 12, № 16 г. Ростов-на-Дону.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Асимметрия в показателях КСК в маточных артериях на протяжении всей беременности является показателем физиологических интегративных связен между обоими сосудами. Показатели систоло-диастолического отношения (S/D) и пульсационного индекса (PI) всегда ниже в доминантной артерии (ипсилатерапьной по отношению к желтому телу или плаценте) по сравнению с противоположной, что свидетельствует о более низком периферическом сопротивлении и более интенсивном кровотоке в доминантном сосуде.

2. При угрожающем прерывании беременности, независимо от срока, асимметрия носит противоположный характер - рост показателей S/D и PI в доминантном сосуде (снижение интенсивности кровотока) и их снижение в противоположном (усиление интенсивности кровотока). Противоположным, по сравнению с нормой, становится знак асимметрии.

3. При нарушении маточно-плацентарного кровотока отмечается снижение активности гестаиионной доминанты, что сопровождается соответствующими изменениями в показателях усредненных вызванных потенциалов мозга в его височно-теменных отделах.

4. Чрезкожная электростимуляция БАТ ВМ-147 - безмедикаментозный метод лечения нарушений маточно-плацентарного кровотока, восстанавливающий физиологические интегративные связи между МА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, получен I патент (№2124859).

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего

96 отечественных и 105 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач были обследованы 234 беременных в I, II, III триместрах беременности.

При обследовании были использованы общепринятые методы: сбор анамнеза, сведения о течении настоящей беременности, жалобы, общелабораторные исследования.

Всем беременным проводилось ультразвуковое исследование маточно-плодово-плацентарного комплекса с ультразвуковой допплерометрией маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока.

В процессе исследования определяли положение и предлежание плода, фетометрические показатели, оценку состояния плода и количества околоплодных вод.

У всех беременных определялась выраженность морфологической латерализации плаценты, то есть ее смещение относительно сагиттальной плоскости.

Изучали КСК в обеих маточных артериях и артерии пуповины. При проведении допплерометрии принимались во внимание систолодиастолическое отношение (S/D) и пульсационный индекс (PI).

При статистической обработке данных вычислялись коэффициенты асимметрии показателей S/D и PI по следующей формуле: К MnA=((MR-ML)/(MR+ML)) X 100%, где MR - значение показателей (S/D и PI) справа, ML - значение показателей (S/D и PI) слева.

Исследование проводили при помощи ультразвукового аппарата Toshiba (Ессосее) SSA-340A с цветным допплеровским картированием. Использовались конвексный электронный и эндовагинальный датчики с диапазоном частот 3,5-6,5 MHz.

В I, 11, III триместрах беременности проводилась запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ), а также регистрация усредненных вызванных потенциалов (УВП). Для этого использовался прибор «Энцефалап» № 131-01, г. Таганрог.

Запись ЭЭГ проводили в состоянии покоя с открытыми и закрытыми глазами с монополярных электродов по стандартной схеме «10-20» с симметричных лобных, височных, теменных и затылочных зон коры.

Анализ электрофизиологических данных осуществлялся с учетом латеральности расположения плаценты.

Вызванную активность мозга в тех же структурах регистрировали с помощью аппаратно-программного комплекса, разработанного в лаборатории физиологии и перинатальной охраны плода РНИИАП.

Группе женщин с угрозой прерывания беременности проводилась стимуляция внемеридианной точки ВМТ-147 (Орлов В.И., 1987). Изучался характер кровотока в исходном состоянии и после стимуляции внемеридианной точки ВМТ-147. Электростимуляцию данной точки проводили микротоком отрицательной полярности силой 20 мкА в течение 10 минут в постоянном режиме. Оценку достигнутого эффекта проводили по изменению КСК в маточных артериях.

Архивация и статистическая обработка всех полученных данных проводилась с использованием компьютерного комплекса AT 486 и программного пакета Excel 6.0 и Statistica 4.3. Различия показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Полученное значение р<0,05 свидетельствовало о статистической достоверности данных.

Результаты исследовании

Мотивацией для выполнения наших исследований явились два уникальных наблюдения за беременностью 6 недель на фоне редчайшей врожденной патологии. Каждая женщина имела две матки, две шейки, два влагалища, так называемая двойная матка (Uterus didelfus).

Рисунок 1. Uterus didelfus. Показатели кровотока маточных артерий при различной локализации беременности. . .

При расположении плодного яйца в правой матке периферическое сопротивление в правой (доминантной) артерии было значительно ниже, чем

в левой, о чем свидетельствует более низкое систоло-диастолическое отношение справа.

В случае расположения плодного яйца в левой матке, показатели носили противоположный характер.

По-нашему мнению, и по данным литературы пониженное периферическое сопротивление в артерии, питающей плодное яйцо, связано с локальной гиперэстрогенией.

Предположение о том, что при нормально протекающей беременности, с ее ранних сроков, артерия, питающая плодное яйцо имеет более низкое периферическое сопротивление (иными словами, в ней имеет место более интенсивный кровоток) и легло в основу нашей работы.

Исследование маточной гемодинамики при физиологически протекающей беременности, с использованием цветного допплеровского картирования, нами было проведено у 71 женщины в первые 4-7 недель гестации.

Беременные (71 человек) были разделены на 2 подгруппы:

1. (п=35) - желтое тело - в правом яичнике.

2. (п=36) - желтое тело - в левом яичнике.

При рассмотрении показателей кровотока в обеих артериях в каждой из подгрупп получены следующие результаты:

При расположении желтого тела справа систоло-диастолическое отношение в правой МА составило 2,64 (¿0,19), в левой - 4,01 (+0,26). Пульсационный индекс в МА артерии был равен 1,04 (¿0,08), в левой - 1.53 ¿0,08). Таким образом, периферическое сосудистое сопротивление в правой VIA было значительно ниже, чем в левой .

Если желтое тело располагалось слева, то систоло-диастолическое угношение в правой МА было равно 3,70 (¿0,28). в левой - 2,63 (¿0,20),

пульсационный индекс: справа - 1,39 (¿0,08); слева - 1,01 (+0,07). То есть, в этой подгруппе мы обнаружили обратную закономерность: периферическое сосудистое сопротивление было существенно ниже в левой МА.

Итоговые показатели представлены в таблице № I.

Таблица 1.

Показатели кровотока в маточных артериях в I триместре физиологически протекающей беременности.

Показатели Желтое тело справа (п=35) Желтое тело слева (п=36) Достоверн ость

ПМА ЛМА ПМА ЛМА

S/D 2,64+0,19 А] 4,01+0,26 А2 3,70±0,38 А., 2,63±0,43 А, А,:А2<0,05 А3:А4<0,05

Pi 1,04±0,08 Bi 1,53±0,08 в2 1,39±0,08 в3 1,01 ±0,07 в4 В,:В2<0,05 В,:В^<0,05

KAS/D -20,50+2,88 Ci +15,85±3,33 с2 С,:С2<0,05

КА Pi -21,73+4,50 D, +16,26±4,12 d2 D,:D2<0,05

О присутствии статистически достоверной асимметрии маточной гемодинамики свидетельствуют и значения коэффициентов асимметрии.

Так, в I подгруппе (желтое тело справа), коэффициент асимметрии S/D был равен -20,50 ±2,88, что свидетельствует о статистически достоверном превалировании показателей слева (р<0,05).

Во II подфуппе (желтое тело слева) коэффициент асимметрии равнялся +15,85 ±3,33 , что наглядно иллюстрируют более высокие значения показателей справа (р<0,05).

Таким образом, при анализе гемодинамических показателей в ранние сроки физиологически протекающей беременности нельзя не обратить внимание на имеющуюся зависимость параметров допплерометрии от стороны расположения желтого тела (иными словами, доминантного яичника) и существенную асимметрию показателей кровотока в правой и левой маточных артериях.

Исследование маточной гемодинамики у 49 беременных в сроке 4-7 недель с диагнозом: угрожающее прерывание беременности обнаружило кардинально иную ситуацию. В группу для исследования были включены только беременные, у которых диагноз угрожающего прерывания сомнения не вызывал (отслойка хориона). Вновь во внимание принималось наличие асимметрии в показателях в зависимости от стороны расположения желтого тела.

Если желтое тело располагалось справа, то систоло-диастолическое отношение в правой МА составило 3,56 (+0,32), в левой - 3,0 (±0,35) (в норме 2,64 и 4,01 - соответственно).

Пульсационный индекс в правой маточной артерии был равен 1,36 (±0,11), в левой - 1,15 (±0,13) (в норме 1,04 и 1,53 - соответственно).

Если желтое тело располагалось слева, то систоло-диастолическое отношение в правой МА было равно 3,68 (±0,38), в левой - 4,43 (±0,43), пульсационный индекс в правой МА был равен 1,41 (±0,15), в левой - 1,61 (±0,13) (в норме 1,39 и 1,01 - соответственно).

Итоговые показатели представлены в таблице №2

Показатели кровотока в маточных артериях в I триместре при угрозе прерывания беременности.

Показатели Желтое тело справа (п=24) Желтое тело слева (п=25) Достоверп ость

ПМА ЛМА ПМА ЛМА

БЮ 3,56±0.32 А| 3,00±0,35 а2 3,68±0,38 А, 4,43±0,43 А, А,:А2>0,05 А,:А4>0,05

1,36±0,П В, 1,15±0,13 В2 1,41±0,15 в, 1,61±0,13 В, В,:В2<0,05 В^:В4>0,05

КА&О +8,43±5,72 С, -9,48±6,16 с2 С,:С2>0,05

КА П +8,58±4,50 01 -7,75+6,80 о2 0|:02>0,05

В представленных иллюстрациях обращают на себя внимание радикальные изменения в показателях по сравнению с нормой - растет периферическое сопротивление (спазм) в доминантной МА и расширяется контрлатеральная. Изменяется знак коэффициента асимметрии.

Анализ полученных результатов показал следующее: при угрожающем прерывании беременности в случаях правостороннего расположения желтого тела резко уменьшается степень асимметрии и на первый план выступают интегративные связи между обеими МА - рост периферического сосудистого сопротивления в правой маточной артерии по сравнению с нормой и

снижение периферического сопротивления в левой маточной артерии.

/

Такой же механизм взаимоотношений при угрозе прерывания беременности в случае левостороннего расположения желтого тела.

Исследование маточного кровотока во II триместре физиологически протекающей беременности было проведено у 71 женщины. Исследуемые были разделены на три подгруппы в зависимости от стороны расположения плаценты.

Итоговые показатели в сформированных подгруппах представлены в таблице №3.

Показатели кровотока в магочиых артериях во II триместре физиологически протекающей беременности.

Показа тели Плацента справа(п=27) Плацента слева (п=24) Плацента амбилатеральн о(п=20) Достовер ность

ПМА ЛМА ПМА ЛМА ПМА ЛМА

S/D 1.66+0.04 А, 2.04+0.08 А: 2.22±0.13 А, 1.69+0.06 а4 1.96+0.38 А, 1.99Ю.43 А„ A,:Aj<(I.H5 А,:А,<0.(15 А,:А,.ХМ!5

Pi 0.55+0.03 В, 0.74±0.05 В; 0.86+0.06 В, 0.57±0.04 В4 0.69+0.06 В, 0.72+0.05 В, В,:В.<(1.(15 В3:В4<0.05 В,.В«>0.05

КА S/D -9,75±4,5 С, + 12.32±3,80 С2 -0,50+1,50 С3 С,:Сг<1М15 C,:Cj<iMI5 C,:Cj<»,H5

КА Pi -13,89+5,60 D, + 19,82+4,80 Di -1,20+2,8 D3 D,:D.<0.(I5 D,:Dj<0.05 D2:Dj<0.05

Результаты исследований позволили отметить три основных обстоятельства.

1. Существенное снижение сосудистой резистентности в обеих МА во II триместре беременности по сравнению с I, что подтверждается снижением S/D и PI.

2. В МА, ипсилатеральной стороне расположения плаценты периферическое сопротивление всегда ниже по сравнению с контрлатеральной артерией, что наглядно демонстрируют более низкие показатели систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса в ипсилатеральной по отношению к плаценте артерии по сравнению с контрл атерал ь ной.

3. Степень асимметрии в показателях значительно снизилась, но направленность ее осталась неизменной.

При угрозе прерывания беременности во II триместре ситуация вновь меняется - растет периферическое сопротивление в доминантной артерии и расширяется контрлатеральная. Изменяется знак коэффициента асимметрии.

Итоговые показатели представлены в таблице №4.

Показатели кровотока в маточных артериях во II триместре при угрозе прерывания беременности.

Показа :: тели \ "Плацента ;справа(п=20) Плацента слева (п=20) Плацента амбилатеральн " 0(ii=17) Достоверность

ПМА JIMA ПМА JIMA ПМА ЛМА

S/D 2,17±0,17 А, 1.72±0.12 А2 1,85±0,13 А, 2,12±0,06 Ад 2,04+0,38 А, 1,97±0,43 А6 A,:Aj<lt,05 А,.А-(Х).05 А,:А*Х>.05

Pi 0,72+0,14 В, 0,6t±0,08 В: 0.71Ю.18 В; 0,85±0,11 В, 0,74±0,04 В, 0,73±0,06 Bs B,:B;X).()J B,:B,X).0J В,:В*Х>.<)5

KAS/D +9,72±3,8 с, -7,55±2,90 с2 +2,50±1,50 С, C,:C,<0.115 C,:C,X).05 С,:Сз<П,Н5

KAPi +5,65±4,80 Di + 14,58±5,50 d2 +3,80±2,3 D, D,:Dj<t,05 D,:DjX|.(I5 D,:DjO.OS

Подводя итог, можно с уверенностью сказать, что функциональные отношения между маточными артериями (правым и левым сосудистыми бассейнами матки) носят тесный интегративный характер. Подтверждением этому служит однонаправленный ответ правой артерии на спазм левой и, наоборот. Эти отношения сохраняют реципрокность как в I, так и во II триместре. Можно лишь вести речь о различной выраженности ответной реакции маточных сосудов по триместрам (тенденция к симметризации или инверсия), но однонаправленность ее характера сомнения не вызывает.

Поскольку к III триместру формирование гемодинамической системы «мать-плацента-плод» завершено, мы не ожидали существенных изменений в качестве получаемой информации.

Результаты исследования маточной гемодинамики в III триместре нормально протекающей беременности и при угрозе преждевременных родов представлены в таблицах №5, № 6.

Показатели допплерограмм существенно не отличаются от таковых во II триместре. При физиологически протекающей беременности на плацентарной половине периферическое сопротивление остается ниже, чем на противоположной стороне. Асимметрия в показателях, конечно же, ниже, но знак коэффициента соответствует норме.

При угрозе преждевременных родов отмеченная ранее закономерность сохраняется - отмечается спазм доминантной артерии и дилатация или тенденция к дилатации контрлатерапьной. Как и в более ранние сроки беременности, меняется знак коэффициента асимметрии на п рот и вон о лож и ы й.

Таблица 5

. Показатели кровотока в маточных артериях в 111 триместре физиологически протекающей беременности.

Показа тели Плацента справа(п=15) Плацента слева (п=16) Плацента амбнлате-рально (п=14) Достоверность

ПМА ЛМА ПМА ЛМА ПМА ЛМА

S/D 1.63+0.08 а, l90±0.10 а; 1.7610.14 а3 1.54+0.08 аа 1.80+0.09 а, 1.88±0.14 а„ л,:а,<11.(15 л,: а, >0.05 а<:а„х1.05

Pi 0.51 ±0.05 в, 0.68+0.08 в; 0.54+0.09 в; 0.46+0.07 в4 0.64+0.05 в< 0.68+0.09 в„ в,:в,«1.(15 вгпго.о? В; в..;'0.05

КА S/D -9,64±2,6 С, + 10,12+3,80 с2 -0,50±2,80 С, с,:с1<0.05 с,:с.>11.05 с-:с<>1).05

КА Pi -10,17±4,80 D, + 17,78±4,50 D: +0,20±3,8 D3 п,:пг<(1.05 п,:п3<11.05 <(1,(15

Таблица 6.

Показатели кровотока в маточных артериях в III триместре при угрозе преждевременных родов.

Показа тели Плацента справа(п=12) Плацента слева (п=11) Плацента амбилате-рально(п=7) Достоверность

ГШ А ЛМА ПМА ЛМА ПМА ЛМА

S/D 2.08±0.18 а, 1.76+0.05 а: 1.94±0.13 а, 2.01 ±0.06 а4 1.85+0.08 а, 1.82+0.10 А„ а,:а2<11.()5 а,.а,»1.05 л<:а„>0.05

Pi 0.74+0.08 в, 0.50+0.09 в; 0.69±0.07 в, 0.71+0.10 в; 0.8()±0.12 в< 0.74±0.12 в.. в,:в,<пд5 в,.в,-ii (и в<.в«--0.()5

КА S/D +8.71 ±3,4 С, -6.47+5,60 Ст +2,05±4.80 С, с,:сг>(».115 с,:с.>>«.(>5 с,:с3>1>.(»5

КА Pi +4,95±4,50 D| + 11,54+4,80 D: + 1,80±5,8 Di в,:0:<0.<|5 0,:р><«1.»5

Таким образом, подводя итог исследования маточно-плаиентарного кровотока в I, II и III триместрах беременности, можно констатировать, что главную роль в функциональной гемодинамической системе «мать-плацента-плод» играют интегративные связи между сосудистыми бассейнами правой и левой маточных артерий. В основе интегративных связей между маточными артериями лежит реципрокный механизм. Внимания так же заслуживают еще некоторые особенности:

1. Периферическое сопротивление в доминантной МА снижается до своего максимального предела во II триместре беременности (табл. №7).

2. Независимо от стороны расположения плаценты, основные показатели КСК в доминантной МА идентичны во всех трех триместрах (табл. №7).

Таблица 7.

Показатели кривых скоростей кровотока в домннантнон п контрлатеральной маточных артериях при физиологическом течении

беременности.

Доминантная Контрлатеральная

артерия артерия

S/D Pi S/D Pi

1 триместр

Правая 2,64 1,04 4,01 1,53

Левая 2,63 1,01 3,70 1,39

II триместр

Правая 1,66 0,55 2,04 0,74

Левая 1,69 0,57 2,22 0,86

Амби 1,96 0,69 1,99 0,72

III триместр

Правая 1.63 0,51 1,90 0,68

Левая 1,64 0,46 1,76 0,59

Амби 1,80 0,74 1,88 0,73

При анализе показателей КСК при угрожающем прерывании беременности, независимо от ее срока, изменения в маточной гемодинамике

носят однонаправленный характер - повышение периферического сосудистого сопротивления в доминантной МА с одновременным его снижением в контрлатеральной (табл. №8). Идентичность в показателях КСК в доминантной МА так же высока.

Таблица 8.

Показатели кривых скоростей кровотока в домннантнон и контрлатеральной маточных артериях при угрожающем прерывании

беременностн.

Доминантная артерия Контрлатеральная артерия

8Ю Р1 Р\

1 триместр

Правая 3,56 [2,64*] 1,36 [1,04*1 3,09 [4,01*] 1,15 [1,53*]

Левая 4,43 [2,63*] 1,61 [1,01*1 3,68 [3,70*1 1,41 [1,39*]

II триместр

Правая 2,12 [1,66*1 0,72 [0,55*1 1,85 [2,04*1 0,71 [0,741

Левая 2,17 [1,69*1 0,85 [0,57*1 1,72 [2,22*] 0,60 [0,86]

Амби 2,04 [1,96] 0,74 [0,69] 1,97 [1,99] 0,73 [0,721

III триместр

Правая 2,01 [1.63*] 0,69 [0,51] 1,80 [1,90*1 0,59 [0,681

Левая 2,13 [1,64*] 0,74 [0,46*] 1,70 [1,76] 0,60 [0,59]

Амби 1,97 [1,80] 0,73 [0,74] 1,82 [1,88] 0,59 [0,731

Представленные данные наглядно показывают насколько высок коэффициент надежности ФСМПП, одним из главных компонентов которой является стабильность маточного кровотока.

Совершенно очевидно, что важная роль в поддержании интегративных связен принадлежит соответствующим структурам головного мозга, в частности, «гестационной доминанте», состояние которой практически не изучалось в аспекте нарушений маточно-плацентарной гемодинамики.

Кроме данных, полученных на 30 женщинах путем обследования каждой из них на протяжении всей беременности и включавших УВП симметричных лобных, височно-теменных и затылочных отведений, показатели У'ЗИ маточно-плацентарного комплекса, а также ряд стандартных клинических показателей, была использована также аналогичная

базе данных лаборатории физиологии и перинатальной охраны плода РНИИАП.

Из нативных УВП на световые стимулы методом главных компонент выделялись наиболее вариативные вектора. Определяли корреляционную зависимость этих векторов от фактора латерализации плаценты.

Корреляционный анализ проводили раздельно для женщин с нормально протекающей беременностью и для женщин с угрозой прерывания.

Таблица 9.

Корреляционная зависимость 1-8 векторов УВП слатералнзлцпеп плаценты в разные сроки нормально протекающей беременности и при угрозе прерывания беременности.

Зона регистраци и УВП Направленность корреляции Неосложнен-ная беременность I триместр Неосложненная беременность И-Ш триместр Угроза прерывания беременности

Лобная + 2:4 (5; 7) 7(3; 5; 8) (1; 2; 3; 5; 7)

- 1:3; 6 (8) 4 (1; 2; 6) 4; 6 (8)

Височно- + 2; 4 (7) (3; 8) 6:8

теменная 1; 3; 6; 8 (5) 6(1; 2; 4; 5; 7) 4; 7(1; 2:3; 5)

Затылочная ■ 8 (2; 3; 5; 6) (4) 4(6)

— 4; 7(1) 2 (1; 3; 5; 6; 7; 8) 1 (2; 3; 5; 7; 8)

В скобках даны номера векторов, коэффициент корреляции которых меньше 0,1.

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют как о специфичности признаков УВП асимметрии, свойственных или только ранним, или только поздним срокам беременности, так и о сходном характере корреляционной связи отдельных векторов с фактором плацентарной латерализации на всем протяжении гестации.

Очевидно, что только 6-и вектор на всем протяжении беременности сохраняет отрицательную корреляцию с фактором латеральности плаценты. Таким образом, составной элемент УВП височно-теменных зон, представленный 6-м вектором может рассматриваться как наиболее стабильный признак гестационной доминанты.

При нарушении маточно-плацентарного кровотока, независимо от срока беременности, отмечается либо симметризация амплитуды показателей, либо инверсия гестационного фокуса в полушарие, ипсилатерапьное расположению плаценты.

Таким образом, результаты приведенных исследований подтверждают существование интегративных связей .между центром и периферией, то есть, связей по вертикали.

Для более глубокого понимания интегративных отношений между маточными артериями, нами изучена реакция вышеуказанных сосудов в ответ на безмедикаментозное и фармакологическое вмешательства.

В первом случае проводилась стимуляция биологически активной точки ВМ-147, во втором - курс лечения препаратом курантил N. При стимуляции ВМТ-147 отмечалась дилатация доминантной артерии и спазм контрлатеральной, что соответствует интегративным отношениям маточных артерий при нормально протекающей беременности.

Таблица 10.

Показатели кровотока в маточных артериях при стимуляции ВМТ-147.

Локализация плаценты ПМА до стимуляции ЛМАдо стимуляции ПМА после стимуляции ЛМА после стимуляции

Справа п=13 2,76+0,03 2,42+0,05 2,46±0,02 2,53±0.27

Слева п=12 2,24±0,01 2,21 ±0,05 2,20±0,1 2,03±0,04

При применении курантила Ы, в дозировке 75 мг/сут, отмечалась дилатация всех артерий маточно-плацентарного комплекса, что не может быть отнесено к физиологической ответной реакции.

Анализируя все данные, полученные при изучении маточного кровотока при использовании допплерометрии мы не только смогли указать

I

на диагностическую ценность метода, но и установили целый ряд принципиально новых положений, имеющих важное теоретическое и практическое значение.

Одним из важнейших, с нашей точки зрения, является то, что нормальное развитие внутриутробного плода обеспечивается высокой организованностью и четкостью в функционировании интегративных связей на уровне маточных артерий, одна из которых призвана играть роль доминантной, вторая резервной.

Реципрокность их отношений удивительно стабильна на протяжении всей беременности, как при ее нормальном течении и угрозе прерывания. Спазм одной из них сопровождается дилатацией другой. В который раз подчеркиваем, насколько высок коэффициент надежности функциональной системы «мать-плацента-плод», одним из главных компонентов которой является стабильность маточного кровотока.

ВЫВОДЫ

1. В рамках функциональной системы «мать-плацента-плод» на протяжении всей беременности существуют тесные интегративные связи по горизонтали на уровне сосудистых бассейнов левой и правой маточных артерий и по вертикали между маточно-плацентарным комплексом и гестациоиной доминантой, локализованной в височно-теменных зонах коры полушария, контрлатеральных стороне расположения желтого тела или плаценты.

2. В противоположность укоренившемуся мнению о низкой диагностической ценности допплерометрии в диагностике угрожающего

прерывания беременности ее роль должна быть радикально пересмотрена с учетом изначально существующей (до беременности) и сохраняющейся на протяжении всей беременности асимметрии в показателях кривых скоростей кровотока в маточных артериях.

3. При физиологическом течении беременности имеют место следующие характерные признаки в показателях КСК:

а) асимметричность в величинах систоло-диастолического отношения и пульсационного индекса маточных артерий. Знак коэффициента асимметрии не изменяется на протяжении всей беременности;

б) периферическое сосудистое сопротивление всегда ниже в доминантной маточной артерии (питающей желтое тело, хорион, плаценту с ранних сроков), что проявляется более низким показателем систоло-диастолического отношения и пульсационного индекса по сравнению с контрлатеральной артерией;

в) по мере прогрессирования беременности отмечается снижение периферического сосудистого сопротивления в обеих маточных артериях, но неизменна асимметрия в показателях кровотока, несмотря на снижение коэффициента асимметрии;

г) практически идентичность в показателях КСК в доминантной артерии независимо от того какая, правая или левая, маточные артерии берут на себя эту роль;

д) аналогичность в показателях КСК в доминантной артерии во II и III триместрах, что, скорее всего, свидетельствует о максимальной мобилизации сосудистых резервов доминантной артерии задолго до окончания беременности. В сложившейся ситуации, по-видимому, роль контрлатеральной артерии необычайно важна, поскольку, судя по показателям кровотока, она берет на себя функцию дополнительного источника питания.

4. При угрожающем прерывании беременности КСК представлены совершенно иначе по сравнению с нормой:

а) периферическое сосудистое сопротивление всегда выше в доминантной маточной артерии, что проявляется более высоким показателем систоло-диастолического отношения и пульсационного индекса по сравнению с контрлатеральной артерией, где отмечается тенденция к незначительной дилатации в зависимости от срока беременности;

б) асимметричность в показателях S/D и PI маточных артерий принимает противоположный характер, что влечет за собой изменение коэффициента знака асимметрии независимо от срока беременности;

в) как в норме, так и при угрозе прерывания беременности, показатели КСК остаются в обеих маточных артериях практически одинаковыми (то есть, и снижение, в случае нормы, периферического сосудистого сопротивления, и его повышение, при угрозе прерывания, одинаково не зависит от того, правая или же левая артерия является доминантной), что свидетельствует, по-нашему мнению, о четкой, отлаженной работе гемодинамической системы;

г) как в норме, так и при угрозе прерывания беременности, показатели КСК в доминантной артерии во II и III триместрах одинаковы, что говорит о максимальном использовании физиологических возможностей вышеуказанного сосуда по мере прогрессирования срока гестации и дальнейшее удовлетворение энергетических потребностей плода реализуется за счет контрлатеральной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В перечень исследований, проводимых беременным средней и высокой группы риска в I триместре необходимо включать допилерометрию маточных сосудов.

2. Оценку показателей допплерометрии необходимо проводить с учетом локализации плаценты.

3. Нарушение кровотока в маточной артерии, контрлатеральной стороне расположения желтого тела или плаценты следует рассматривать как фактор, требующий динамического наблюдения.

4. Нарушение кровотока в маточной артерии, ипсилатеральной расположению желтого тела или плаценты следует рассматривать как признак угрожающего прерывания беременности.

5. Терапия нарушений гемодинамики в доминантной артерии в I и II триместре беременности может быть ограничена применением чрезкожной стимуляции биологически активной точки ВМ-147.

СПИСОК' РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности фето-плацентарной гемодинамики при стимуляции точки ВМ-147 у беременных II-III триместров беременности (Орлов В.И., Боташева Т.Л.). - // Сборник научных трудов I съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении». - Суздаль, 1995. - С.81.

2. Нетрадиционные методы прогнозирования и диагностики патологии беременности (экспресс-оценка психогенной составляющей угрозы прерывания беременности) (Орлов В.И., Боташева Т.Л., Черноситов A.B. и др.). - // Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону, 1995. - С.21.

3. Особенности фето-плацентарной гемодинамики и сократительной активности матки при стимуляции точки акупунктуры ВМ-147 (Боташева Т.Л., Орлов В.И., Емельяненко Е.С.). - // Материалы республиканской конференции: «Актуальные вопросы перинатологии». - Екатеринбург, 1996.-С. 132-134.

4. К вопросу о ге.модинамических реакциях функциональной системы «мать-плацента-плод» при стимуляции внемеридианной точки ВМ-147 на различных этапах беременности (Хлопонина A.B., Калмыкова З.Л..

Емельяненко Е.С. и др.). - // Сборник: «Актуальные вопросы патологии репродукции и онтогенеза». - Ростов-на-Дону, 1996. - С. 110-111.

5. Оценка состояния плода в процессе подготовки к родам (В.И. Орлов, Порошепко A.B., Боташева T.J1. и др.). - // Методические рекомендации.-Ростов-на-Дону, 1997.-С. 15.

6. Овуляторная доминанта как предшественник доминанты беременных (Мелконова К.Ю., Кузьмин A.B., Дубровина С.О. и др.). - Материалы II съезда Российской Ассоциации врачей акушеров-гинекологов: «Проблемы эндокринологии в акушерстве». - М.:, 1997. - С.87-88.

7. Комплексное ультразвуковое исследование на различных этапах беременности (Боташева Т.Л., Калмыкова З.Л., Хлопонина A.B. и др.). - // Тезисы докладов областной научной конференции. - Ростов-на-Дону, 1997. - С.25-26.

8. Основы центро-периферической интеграции отдельных элементов функциональной системы «мать-плацента-плод» в норме и при угрозе прерывания беременности (Боташева Т.Л.). - // Материалы научно-практической конференции, Ростов-на-Дону. - 1997. - С.92-93.

9. Особенности фето-плацентарной гемодинамики при стимуляции точки ВМ-147 у беременных женщин И-Ш триместров беременности (Боташева Т.Л., Хлопонина A.B.). -// Материалы научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 1997. - С.87-88.

Ю.Оптимизация объема и методов исследования на различных этапах беременности (Боташева Т.Л., Заманская Т.А., Черноситов A.B. и др.). - // Материалы научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 1997. С.91-92.

11. Способ диагностики угрожающего состояния плода (Боташева Т.Л., Орлов В.И., Хлопонина A.B. и др.). - // Патент на изобретение № 2124859, Ростов-на-Дону. - 1998.

12. Диагностика угрожающего прерывания беременности по данным допплерометрических показателей маточно-плацентарной и фето-

плацентарной гемодинамики (Боташева Т.Л., Заманская Т.А., Хлопонина A.B. и др.). - // Пособие для врачей, Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 12.

13.Нейрофизиологические показатели преемственности функциональных систем женской репродукции вне и во время беременности (Дубровина С.О., Черноситов A.B., Подольцев В.А. и др.). - // Материалы И-го СевероКавказского съезда акушеров-гинекологов. - Ростов-на-Дону, 1998. -С.26.

14. Динамика гестационной доминанты как отражение центро-периферической интеграции системы «мать-плацента-плод» (Дубровина С.О., Черноситов A.B., Ермолова Н.В.). - // Материалы Н-го СевероКавказского съезда акушеров-гинекологов. - Ростов-на-Дону, 1998. -С.25.

15.Репродуктивная система женщин в аспекте учения о доминанте, морфо-функциональных асимметриях и теории Анохина П.К. (Орлов В.И., Черноситов A.B., Кузьмин A.B. и др.). - И Вестник ассоциации акушеров-гинекологов. - М.:, 1998. - №3. - С.65-68.

16. Изменение маточного и фетального кровотока у беременных с плацентарной недостаточностью при различной латерализации плаценты с использованием акупунктуры (Боташева Т.Л., Порошенко А.Б., Ермолова Н.В. и др.) - // Вестник ассоциации акушеров-гинекологов. - М.:, 1998. -№3. - С.28-31.

17. Взаимосвязь маточно-плацентарной и почечной гемодинамики при беременности как пример внутрисистемных мультипараметрических взаимодействий (Заманская Т.А., Боташева Т.Л.). - // Материалы XVII Всероссийского съезда физиологов. - Ростов-на-Дону, 1998. - С.361.

ГКП ГУГП "Южгеология" Заказ 40. Тираж 100 экз. от 26.05.99. Лицензия ПЛД № 65-63 от 18.10.96.