Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медицинские и организационные аспекты прерывания беременности в поздние сроки

г/

I/'

003490112

На правах рукописи

МЕЛЬНИК ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

Медицинские и организационные аспекты прерывания беременности в поздние сроки

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ЯНВВД

Москва — 2009 г.

003490112

Работа выполнена на базе ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» и МУЗ Люберецкий родильный дом.

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Краснопольскин Владислав Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в

14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Я.З. Зайдиева

Оошан характеристика работы

Актуальность проблемы. Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье (Кулаков В.И., Волгина В.Ф.,. 1995).

При низком уровне рождаемости особое место занимает значительное число абортов, приводящих к нарушению репродуктивной функции. Поэтому очень важной проблемой является внедрение в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов «безопасных» абортов, особенно в поздние сроки гестации, а также выработка и принятие эффективных мер, направленных на сохранение и улучшение репродуктивного потенциала нации (Кулаков В.И., Серов В.Н., Бараншев Ю.И., Фролова О.Г., 2000).

В России ежегодно производится до 2 800 100 абортов (Отчет Минздравсоцразвнтия России, 2008), более 20% из них приходится на прерывание беременности во II триместре. При этом риск для здоровья женщины возрастает в 3^4 раза. До сих пор доля абортов в структуре материнской смертности достигает 25% (Гридчик А.Л., Тамазян Г.В., 2000). Экономический ущерб от абортов и связанной с ними гинекологической заболеваемости (с учетом только ранних осложнений) в России составляет ежегодно более 2 млрд. рублей и не имеет тенденции к снижению.

В то же время остаются медицинские и социальные показания, при которых прерывание беременности во втором триместре является осознано необходимым.

В последние годы в связи с улучшением диагностики врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, особенно остро встает проблема безопасности прерывания беременности в поздние сроки. Наибольшее распространение имеют 6 основных методов прерывания

беременности в поздние сроки (Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Савельева И.С., 2005). Их можно условно разделить на консервативные (амниоинфузии гипертонического раствора, простагландинов, применение ламинарий, окситоцина, антипрогестинов) и хирургические (малое кесарево сечение, дилатация шейки матки с последующим удалением плода и инструментальным выскабливанием стенок полости матки)- Большинство из них очень травматичны.

В литературе последних лет появились сообщения о возможности использования препарата RU-486 (мифепристона) в качестве индуцирующего поздний аборт средства в комбинации с аналогами простагландинов (ПГ). Мифепристон успешно применяется уже в течение ряда лет для производства нехирургического аборта на ранних сроках беременности (Абашин В.Г., Бондаренко A.A., Курчишвили Б.И., 2000).

В 1975 году исследовательским центром Романвиля во Франции была начата программа исследования стероидов с антигормональным действием. В 1980 году исследования компании «Roussel Uclaf» в области синтеза стероидов привело к созданию RU-486 (мифегин), который представляет собой синтетический стероидный препарат для перорального применения и является антагонистом прогестерона и, в меньшей степени, глюкокортикоидов.

Применение мифегина одобрено Государственным комитетом министерства здравоохранения России (протокол 111-6 от 30 декабря 1999г.) регистрационный номер-П-8-242 №101 1033. Препарат включен в Регистр лекарственных средств России в 2000году. Кодовый номер: RU -486. Он широко используется в акушерско-гинекологической практике (Гаспарян Н.Д., Карцева E.H., Кирпичникова Н.В., Логутова Л.С., 2001; Гатина Т.А., 2001).

Специальная программа исследований при поддержке ВОЗ выявила приоритетные направления в изучении действия антипрогестинов, включающие определение их минимальной эффективной дозы, максимального срока беременности, при котором назначение данного препарата остается эффективным и безопасным. Рекомендации, основанные на его результатах, позволяют оптимизировать существующие методики по применению антипрогестинов для прерывания беременности во втором триместре (ВОЗ, Рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики, 2004).

Поэтому разработка наиболее безопасных методов прерывания беременности в поздние сроки, а также сравнительная оценка их влияния на репродуктивную функцию, представляются важными и актуальными.

Все это побудило нас к проведению настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: снизить частоту нарушений репродуктивного здоровья женщин после прерывания беременности в поздние сроки путем разработки и внедрения медикаментозного метода.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить систему организационных и медицинских мероприятий по безопасному прерыванию беременности в поздние сроки.

2. Провести сравнительный анализ осложнений после применения различных методов прерывания беременности в поздние сроки.

3. Определить состояние эндометрия и особенности его регенерации после применения различных способов прерывания беременности в поздние сроки.

4. Выявить особенности гормональной функции яичников после прерывания беременности в поздние сроки различными методами.

5. Оценить психологическое состояние женщин после прерывания беременности в поздние сроки.

6. Разработать и внедрить систему организационных и медицинских мероприятий по реабилитации репродуктивного здоровья женщин после прерывания беременности в поздние сроки.

Научная новизна

Разработаны организационные и медицинские аспекты медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки. Определена эффективность и безопасность применения различных способов прерывания беременности в поздние сроки. Проведена сравнительная оценка продолжительности позднего индуцированного выкидыша, частоты ближайших и отдаленных осложнений, объема кровопотери, применения методов обезболивания и количества койко-дней, проведенными женщинами в стационаре после прерывания беременности различными методами.

Определены особенности влияния различных методов прерывания беременности в поздние сроки на морфофункционалыюе состояние эндометрия, гормональную функцию яичников и менструальный цикл женщин. Впервые проведена сравнительная оценка репаративных процессов в эндометрии после прерывания беременности в поздние сроки различными методами.

Впервые проведена оценка психологического состояния женщин до и после прерывания беременности в поздние сроки различными методами.

Сформулирована концепция организационных и клинических подходов к реабилитации психоэмоционального состояния и репродуктивного здоровья женщин после прерывания беременности и поздние сроки.

Практическая значимость

Разработана система медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки, позволившая значительно снизить частоту ближайших и отдаленных осложнений.

Разработана система психологической помощи женщинам после прерывания беременности в поздние сроки.

Предложена система медицинских и организационных мероприятий по реабилитации здоровья женщин после прерывания беременности в поздние сроки, которая позволит сохранить их репродуктивный потенциал и повысить рождаемость.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медикаментозное прерывание беременности в поздние сроки является более эффективным и безопасным методом по сравнению с амниоинфузиями гипертонического раствора и простагландинов, позволяющим в 6-8 раз снизить частоту осложнений и уменьшить количество койко-дней в 1,3-1,8 раза.

2. Медикаментозное прерывание беременности вызывает минимальные повреждения эндометрия в отличие от амниоинфузий, обусловливающих глубокие морфофункциональные изменения эндо - и миометрия, максимальные при использовании гипертонического раствора.

3. Медикаментозное прерывание беременности оказывает минимальное влияние на психологическое состояние и гормональную функцию яичников

женщин в отличие от амниоинфузий гипертонического раствора и простагландинов.

Апробация работы: результаты исследования доложены на 5-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя», Москва, 2006г.; 5-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии», Балашиха, 2007 г.; 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя», Москва, 2007 г.; 12-й Российской научно-практическщй конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акшерстве и гинекологии», Кемерово, 2008 г.; Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство». Краснодар, 2008 г., научно-практическом семинаре «Репродуктивное здоровье женщин - новое решение». Саратов, 2009 г.; регионарном форуме «Мать и Дитя». Саратов, 2009 г.; областных и окружных научно-практических конференциях.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета МОНИИАГ 13 октября 2009 г.

Реализация полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы

родильного дома и женских консультаций г. Люберцы.

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 8 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, 2 новые медицинские технологии, 2 пособия для врачей, 4 информационно-методических письма.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста. Содержит 63 таблицы и 38 рисунков. Список литературы включает 158 источника, в том числе 62 отечественных и 86 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На базе Люберецкого родильного дома, согласно Приказу Министерства здравоохранения Московской области № 269, создан Центр по прерыванию беременности во втором триместре пациенткам с врожденными пороками развития (ВПР) плода, несовместимыми с жизнью. Проведено обследование 300 женщин, которые в зависимости от метода, применяемого для прерывания беременности, были разделены на 2 группы:

I группу (сравнения) составили 150 женщин, которым проведено прерывание беременности в поздние сроки методом амниоинфузии. Они были разделены на две подгруппы в зависимости от применяемых средств:

IA подгруппу составили 100 женщин, которым проводилась амниоинфузия гипертоническим раствором;

1Б подгруппу составили 50 женщин, которым при амниоинфузии использовались простагландины.

II группу (основную) составили 150 женщин, которым с целью прерывания беременности в поздние сроки использовался препарат мифепристон.

Основным показанием к прерыванию беременности являлись врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью. Все пациентки с выявленными ВПР плода были консультированы в Московском областном медико-генетическом центре на базе МОНИИАГ, и после подтверждения ВПР, несовместимого с жизнью, направлялись для прерывания беременности в Люберецкий родильный дом. После прерывания беременности им проводилась реабилитация, повторное медико-генетическое консультирование на базе МОНИИАГ и прегравидарная подготовка по месту жительства.

Пациентки обеих групп были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, паритету. Следует отметить, что среди них было 17 девушек в возрасте 13-19 лет.

Для выяснения влияния различных способов прерывания беременности на состояние репродуктивного здоровья женщин, им проводилось комплексное обследование до и после прерывания беременности с помощью следующих методов:

— клинические: общий и акушерский анамнез, преморбидный фон, общеклинические и лабораторные исследования;

— бактериологические: качественный и количественный состав микрофлоры влагалища и цервикального канала, микробиологическое исследование, ПЦР;

— иммуноферментный: определение гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке периферической крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, прогестерон, кортизол, ДГА-S, ТТГ, ТЗ, Т4) на 2224 дни первого менструального цикла после прерывания беременности;

— морфологический: исследование материала соскоба из полости матки после прерывания беременности в поздние сроки, а также пайпель-биоптатов эндометрия на 22-24 дни после прерывания беременности (на базе патологоанатомической лаборатории МОНИИАГ и НИИ Морфологии человека под руководством член-корр. РАЕН, проф. А.П. Милованова);

— иммуногистохимический: определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также маркерав пролиферативной активности эндометрия Ki67 Antigen и маркера васкуляризации CD34;

— ультразвуковой: эхография до и после прерывания беременности;

— психологическое консультирование и тестирование;

— статистический с использованием персонального компьютера IBM PC и пакета прикладных программ.

Прерывание беременности у большинства пациенток производилось в 20-22 недели (40,7—52,0%), лишь во II группе у 10 женщин оно проведено в 29-32 недели в связи с их поздним обращением.

Медицинскими показаниями для прерывания беременности в 1Б подгруппе и II группе являлись только ВПР плода, в 1А подгруппе 9 пациенткам (9,0%) беременность прерывалась по социальным показаниям, 3 (3,0%) беременным — по поводу ВИЧ инфицирования.

В структуре ВПР во всех группах наиболее часто встречались пороки центральной нервной системы - 23,9%, ЖКТ и сердечно-легочной системы (17,3 и 14,0% соответственно). Реже наблюдались множественные пороки (12,1%), пороки развития костной системы (9,0%) и пороки, связанные с хромосомными нарушениями - болезнь Дауна (4,6%).

Течение настоящей беременности у большинства (46,7%) пациенток осложнилось нарушением образования амниотической жидкости (маловодие или многоводие).

Беременным основной группы индуцированный аборт производился медикаментозно, путем применения препарата мнфепристон 600 мг пероралыю — по 1 таблетке (200 мг) ч/з 4 ч, затем мезопростол 200 мкг пероральио через 12 ч после последнего приема мифепристона. Данная схема была выработана и апробирована на базе МОНИИАГ на основании анализа международного опыта прерывания беременности в поздние сроки.

Результаты исследования и их обсуждение

В настоящей работе проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности различных методов прерывания беременности в поздние сроки. Наиболее важными критериями являлись продолжительность периода индуцированного выкидыша и частота осложнений.

Продолжительность прерывания беременности определялась суммой показателей времени от момента применения метода до начала сократительной деятельности матки и продолжительностью выкидыша.

Продолжительность медикаментозного прерывания беременности была в 3-4 раза меньше, чем после амниоинфузии гипертонического раствора и простагландипов и у 99% пациенток не превышала 12 часов (рис. 1).

до 4 4-12 12-24 24-48 48-72

Рис. 1. Продолжительность прерывания беременности у обследованных пациенток.

При этом эффективность медикаментозного метода была значительно выше и составляла 99,3%. Показателем неэффективности считалось оперативное (малое кесарево сечение) прерывание беременности по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или отсутствия эффекта от применяемого метода более 72 часов (рис. 2).

О 1А подгруппа ШБ подгруппа В II группа

Рис. 2. Эффективность методов прерывания беременности в поздние сроки.

Нами установлено, что время до начала сократительной деятельности матки при прерывании беременности в поздние сроки может быть значительно укорочено путем предварительной подготовки шейки матки с помощью внутривенного капельного введения Энзапроста. Таким образом у 46,0% пациенток 1Б подгруппы перед проведением амниоинфузии проводилась предварительная подготовка родовых путей, после чего у 28 (56,0%) пациенток сократительная деятельность матки развилась в течение 4-х часов от момента интраамниального введения простагландинов и у 20 (40,%) беременных - через 8 часов. У пациенток 1А подгруппы, которым предварительная подготовка шейки матки не проводилась, сократительная деятельность матки развилась через 48 часов (27,0%) и 72 часа (58,0%). В основной группе пациенток сократительная деятельность матки развивалась в течение 8 и 12 часов (38,7 и 57,3% соответственно).

При использовании разных методов прерывания беременности наблюдались побочные явления, такие как тошнота, рвота, диарея. У 7 (2,3%) пациенток - гиперемия кожных покровов. Чаше всего данные явления встречались у пациенток 1А подгруппы (44,0%). Меньшее количество побочных явлений отмечалось у пациенток 1Б группы (13,3%), при этом во II группе пациенток, которым прерывание беременности проводилось медикаментозным способом, ни у одной беременной не отмечалось побочных явлений.

Медикаментозное прерывание беременности проходило по типу спонтанного аборта, и было значительно менее болезненным, поэтому применение наркотических анальгетиков у пациенток основной группы было в 5-6 раз меньше, чем после применении амниоинфузии, которые сопровождались выраженными болевыми ощущениями (рис. 3).

седативные спазмолитич наркотические ЭТН

Рис. 3. Обезболивание во время прерывания беременности.

Патологическая кровопотеря (превышающая 0,5% веса тела) отмечалась у 16,0% женщин 1А подгруппы, у 4,0% - в 1Б подгруппе и у 0,7% — во II основной группе.

Особое внимание в нашем исследовании было уделено ранним осложнениям, которые наблюдались после прерывания беременности в поздние сроки. Наиболее серьезными и них была преждевремнная отслойка нормально расположенной плаценты, которая являлась показанием к экстренной операции кесарева сечения. В 1А подгруппе данное осложнение наблюдалось у 6 (6,0%) пациенток, во 1Б подгруппе — у 2 (4,0%) беременных. В основной группе преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась лишь у одной (0,7%) пациентки.

Вторым по частоте и степени негативного влияния на общее и репродуктивное здоровье женщин осложнением прерывания беременности методом амниоинфузий был эндометрит, который выявлялся у пациенток 1А и 1Б подгрупп практически с одинаковой частотой (5,0 и 4,0% соответственно). В отличие от предыдущих подгрупп, у пациенток основной группы ни у одного случая эндометрита не было выявлено. Основными

осложнениями медикаментозного метода были субинволюция матки и гематометра, диагностированные у 1,3% и 2,0% женщин соответственно.

Разрывы шейки матки доминировали у женщин 1А подгруппы (17,0%), во 1Б подгруппе они наблюдались в 2 раза реже (8,0%). В основной группе травм шейки матки не наблюдалось.

Из других осложнений, возникших при проведении индуцированного позднего выкидыша, в 1Б подгруппе у 4,0% беременных отмечались остатки плацентарной ткани, по поводу чего им была произведена гистероскопия. Субинволюция матки также чаще наблюдалась после амниоинфузий гипертонического раствора (6,0%), чем после амниоинфузий простагландинов (4.0%) и медикаментозного прерывания беременности (1,3%) (рис. 4).

Рис. 4. Осложнения после прерывания беременности в поздние сроки.

Все пациентки после прерывания беременности были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Однако продолжительность пребывания в стационаре у них была различной и зависела от метода прерывания беременности. Так среднее количество койко-дней у пациенток 1А подгруппы составило 7,0±0,5, у пациенток 1Б подгруппы - 5,0±0,5, в то время как после медикаментозного прерывания беременности пациентки находилась в стационаре в среднем 4,0±0,5 дня. Поэтому экономически более выгодным является медикаментозное прерывание беременности.

В данной работе впервые проведена сравнительная оценка гистологической структуры компонентов околоплодной среды и эндометрия после прерывание беременности в поздние сроки различными методами для оценки степени их травматичности.

С этой целью было проведено исследование плаценты, пуповины, плодных оболочек, а также эндометрия после прерывания беременности у пациенток всех групп. На втором этапе всем женщинам после позднего индуцированного аборта на 22-24 дни проводили пайпель-биопсию эндометрия с последующим патоморфологическим исследованием. При интраамниальном введении 20% раствора хлорида натрия, во всех случаях, вне зависимости от времени совершения позднего выкидыша, были обнаружены выраженные структурные повреждения, которые максимально выявлялись в плодных оболочках, пуповинах, плацентах и фрагментах эндометрия.

На основании проведенного гистоморфологического исследования выявлено, что интраамниальное введение 20% раствора хлорида натрия вызывает у всех женщин тяжелый химический ожог компонентов околоплодной среды, который выражался в тотальном некрозе амниалыюго, хориалыюго и пуповинного эпителиев с выраженной воспалительной реакцией во всех компонентах околоплодной среды.

У пациенток 1Б подгруппы характер деструктивных изменений в компонентах последа был иным, чем в 1А подгруппе. Вместо некротических преобладали отечные и гемореологические нарушения. В плодных оболочках при относительной сохранности амниального эпителия постоянно выявлялся выраженный отек компактного слоя. Плаценты женщин этой подгруппы были резко полнокровными, с ретроплацентарными гематомами, занимающими порой до половины поверхности. Гистологический анализ гематом подтвердил, что они состояли из слайджированных эритроцитов, но без признаков явного гемолиза; это отличало их от предыдущей подгруппы. Несмотря на выявление межворсинчатого тромбоза, строение ворсин соответствовало норме и не имело признаков некротического повреждения. Это значит, что интраамниальное введение энзопроста приводило к более быстрому и в структурном отношении менее травматичному прерыванию беременности во 2-ом триместре, чем воздействие гипертонического раствора. Основной механизм действия энзопроста - это быстрое и резкое сокращение матки, а непосредственным реализующим эффектом становятся гемореологические нарушения, приводящие к формированию ретроплацентарных гематом, резкому отеку плодных оболочек, а в финале - и плаценты. При этом наблюдался лишь незначительный приток воспалительных клеток в зону повреждения репродуктивной системы.

Наибольший интерес в данном исследовании представляет основная группа пациенток, которым прерывание беременности во II триместре проводилось с использованием препарата мифепристон. Патоморфологический анализ основных компонентов плодных оболочек, плаценты и пуповины подтвердил относительную сохранность амниального и хориалыюго эпителиев и эпителия на поверхности хориальной пластины плаценты, полнокровие сосудов маточно-плацентарной области. При этом воспалительные изменения были незначительны.

17

Эти данные свидетельствуют о том, что пероралыюе введение мифепристопа с последующим добавлением мизопростола вызывает более быстрое и нарастающее сокращение миометрия, которое посредством блокады маточно-плацентарного и маточно-плодного кровотоков и формирования ретроплацентарных гематом приводит к прерыванию беременности через 8-12 часов.

Таким образом, проведенное гистологическое исследование наглядно показало, что наиболее выраженное повреждающее действие на эндо- и миометрий при прерывании беременности в поздние сроки оказывает интраамниалыюе применение гипертонического раствора, наименьшее — медикаментозный метод.

Особый интерес представляет также впервые проведенное исследование восстановления эндометрия после прерывания беременности в поздние сроки различными методами. Для этого оценивалась структура эндометрия, его пролиферативная активность и рецептивность при гистологическом и иммуногистохимическом исследовании пайпель-биоптатов, взятых на 22-24 дни после произошедшего индуцированного выкидыша.

После прерывания беременности путем интраамниального введения 20% раствора хлорида натрия выявлено неполное очищение внутренней поверхности матки при сохранении воспалительного процесса в базалыюм слое эндометрия и прилежащем миометрии. По слабой эпителизации, начальному этапу формирования желез, умеренной экспрессии рецепторов к эстрогену и отсутствию таковых к прогестерону констатировано, что состояние эндометрия соответствовало ранней стадии пролиферации - 5-6 дню нормального цикла. То есть, отмечалось отставание от нормальной структуры эндометрия во вторую фазу цикла почти на три недели. Это объясняется массивным химическим ожогом системы «мать-плацента-плод» и значительным притоком воспалительных клеток в зону

повреждения, задержкой очищения полости матки, приводящей к сохранению воспалительного процесса в миометрии.

После выкидыша, индуцированного интраамниальным введением энзопроста, восстановление эндометрия происходило на 3-5 дней быстрее, чем при интраамниальном введении 20% раствора хлорида натрия, поскольку в гистологических препаратах отмечалось полная эпителизация раневой поверхности матки. Однако маточный эпителий не достигал еще окончательной дифференцировки. В такой же степени отставало формирование желез, несмотря на достаточную иролиферативную активность ядер их эпителиоцитов. Обнаружена также существенная недостаточность рецепторов к эстрогену, особенно в ядрах стромальных клеток, которая отражалась на темпах образования рецепторов к прогестерону, столь необходимых для полноценного развития эндометрия в целом.

Изучение пайпель-биоптатов, взятых через три недели после аборта, индуцированного применением мифепристона, позволило выявить другую гистоструктуру эндометрия в сравнении с аналогичными материалами в двух предыдущих подгруппах пациенток. Восстановление эндометрия отставало примерно на одну неделю. Это касалось главным образом железистого и стромалыюго компонентов, причем самым демонстративным эффектом оказалось отсутствие предецидуалыюй реакции. Есть все основания считать, что подобная нежелательная реакция связана непосредственно с действием мифепристона, который по фармакологическому профилю является ингибитором прогестерона и обладает выраженными антигестагенными свойствами.

Морфофункциональная полноценность эндометрия во многом зависит от его рецептивности и пролиферативной активности (Милованов А.П., 2002). Полуколичественный анализ экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону показал, что после интраамниальных инфузий

19

гипертонического раствора их содержание в эндометрии резко снижено, вплоть до полного отсутствия. После применения мифепристона наблюдалось резкое снижение экспрессии рецепторов к прогестерону при относительно сохранной рецепции к эстрогенам, что объясняется антипрогестиновым действием препарата.

Интраамниальные инфузии, особенно гипертонического раствора вызывали выраженное подавление пролиферативной активности эндометрия вследствие его значительного структурного повреждения. Об этом свидетельствует резкое уменьшение, вплоть до полного отсутствия, маркеров васкуляризации (СБ34) и пролиферации (Кл67) в биоптатах эндометрия через три педели после прерывания беременности. Это, безусловно, отражалось на темпах восстановления эндометрия, вызывая задержку его регенерации и пролиферации более чем на три недели. После медикаментозного прерывания беременности пролиферативный потенциал эндометрия существенно не изменялся: экспрессия маркеров васкуляризации и пролиферации в эндометрии оставалась достаточно выраженной, что способствовало его быстрой регенерации (отставание от нормального менструального цикла на 5-7 дней).

Рис. 5. Время начала первой менструации после прерывания беременности разными методами (в днях).

и |А подгруппа ■ 1Б подгруппа и И группа

Восстановление менструального цикла после прерывания беременности различными методами находилось в прямой зависимости от их травматичности и соответствовало степени восстановления структуры и рецептивности эндометрия (рис. 5).

После медикаментозного прерывания беременности менструальная функция восстановилась в среднем через 32,2±3,7 дней, в то время как у пациенток IA и 1Б подгрупп - через 78,2±5,6 дней и 46,2±3,8 дней соответственно. Это, несомненно, связано с глубокой травмой эндометрия и более выраженными нарушениями гормональной функции яичников после амниоинфузий гипертоническим раствором и простагландинами.

Медикаментозное прерывание беременности оказывало минимальное влияние на гормональную функцию яичников. Исследования, проведенные в настоящей работе, показали, что применение мифепристона обусловливают гормональные изменения в организме, аналогичные таковым при естественном родовом акте: быстрое уменьшение сывороточного содержания эстриола и плацентарного лактогена, медленное снижение 17-альфа оксипрогестерона и кортизола, что свидетельствует о безопасности этого метода.

Для сравнительной оценки влияния различных методов прерывания беременности в поздние сроки проведено исследование сывороточного содержания гонадотропных и стероидных гормонов на 22-24 дни после индуцированного аборта у 125 женщин (50 пациенток из IA подгруппы, 25 -из 1Б подгруппы и 50 - из II группы). Эти исследования показали, что нарушения продукции гонадотропных и стероидных гормонов наблюдались у 82,0% пациенток IA подгруппы, у 64,0% - 1Б подгруппы и лишь у 30,0% женщин II группы (рис. 6).

О 1А подгруппа ■ 1Б подгруппа В II группа

Т7

Рис. 6. Частота нарушений гормональной функции яичников в первом менструальном цикле после прерывания беременности различными методами (%).

Применение мифепристона сопровождалось, главным образом, уменьшением сывороточного содержания прогестерона до 12,4+3,1 нмоль/л (при норме 55+8,1 нмоль/л; р<0,05), что, несомненно, обусловлено антигестагенными свойствами препарата. У 15 (30,0%) пациенток наблюдалось умеренное увеличение пролактипа (940,6±92,5 мМЕ/л). 1 Наиболее выраженные изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы отмечались после прерывания беременности методом амниоинфузий. Применение интраамниальных инфузий гипертонического раствора сопровождалось у 58,0% пациенток значительным увеличением пролактина (до 1020,6±92,5 мМЕ/л). Кроме того, у 7 (14,0%) пациенток было выявлено повышение уровня ЛГ (8,4±1,2 МЕ/л), у 5 (10,0%) - I низкие значения ФСГ (1,1 ±0,4 МЕ/л); у 21 (42,0%) - сниженные уровни прогестерона (14,3+2,1 нмоль/л); у 16 (32,0%) - одновременное снижение сывороточного содержания эстрадиола (218,6+21,6 пмоль/л).

После амниоинфузии простагландинов увеличение продукции | пролактина, наблюдающиеся у 36,0% женщин, были не столь выражены, как 1

в предыдущей подгруппе (970,6±44,6 мМЕ/л), однако у 48,0% пациенток отмечалось выраженное снижение уровня прогестерона (13,2±4,2 нмоль/л) и у 40,0% - эстрадиола (324,6±32,4 пмоль/л). Изменения продукции Л Г и ФСГ отмечались в 16,0% наблюдений.

Таким образом, после медикаментозного прерывания беременности изменения гормонального статуса на 22-24 дни первого менструального цикла были минимальны и выражались, главным образом, снижением продукции прогестерона.

Полноценность восстановления менструальной функции у обследованных пациенток контролировали также по данным УЗИ, оценивая величину желтого тела и состояние кровотока в яичниковой артерии на стороне его образования. У 78,0% женщин II группы менструальный цикл был овуляторным. Лишь у 16,0% пациенток выявлена недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 6,0% - ановуляция.

После применения амниоинфузий гипертонического раствора для прерывания беременности лишь у 30,0% пациенток отмечались признаки овуляции и полноценной лютеиновой фазы цикла, у 52,0% - НЛФ, на которую указывали маленькие размеры желтого тела и нарушение кровотока в яичниковой артерии, у 18,0% женщин - ановуляторные циклы, о чем свидетельствовало отсутствие желтого тела и выраженный спазм яичниковых артерий.

После применения амниоинфузий простагландинами восстановление овуляторного менструального цикла отмечено у 48,0%, НЛФ - у 36,0%, ановуляция - у 16,0% пациенток (рис. 7).

В этом отношении несомненными преимуществами обладает медикаментозный способ, так как он не оказывает столь выраженного негативного влияния на менструальную функцию женщин.

иву.шцич НЛФ аниву.шции

У 1А подгруппа ■ IК подрупна □ II группа

Рис. 7. Характер менструального цикла после прерывания беременности разными методами.

В нашей работе впервые проведена оценка психологического состояния женщин до и после прерывания беременности в поздние сроки.

I

Беременность в различных психологических исследованиях рассматривается как критический период в жизни женщины, стадия поло-ролевой идентификации, особая стадия адаптации. В динамике личностных изменений отмечается инфантилизация, обострение внутриличностных ^ конфликтов, повышение зависимости, уровня тревожности. I

В работах, посвященных этой проблеме, беременность понимается как острый переходный период, который нередко сопровождается кризисными переживаниями.

Другое направление исследований рассматривают беременность как подготовительную фазу в развитие взаимной привязанности матери и ребенка. В.И. Брутман (2003) считает, что до тех пор, пока будущая мать не ощущает внутриутробного движения, образ ее будущего ребенка имеет лишь абстрактный символический смысл. Первое ощущение шевеление ребенка

начинается в середине II триместра, в 18-22 недели. Появление шевелений

24

позволяет конкретизировать образ ребенка, который включается в самосознание беременной.

Сам факт выявления врожденных пороков развития плода и необходимость прерывания беременности причиняют женщине серьезную психологическую травму.

Для выяснения особенностей психологического состояния женщин, перенесших прерывание беременности, было обследовано 150 женщин: из IA подгруппы - 42, из 1Б подгруппы - 28, из II группы - 80 пациенток. Оценка психологического статуса проводилась до и после прерывания беременности с помощью анкетирования, цветового теста Люшера, теста на личностную и реактивную тревожность, разработанного Ч.Д. Спилбергом и адаптированный Ю.Л. Ханиным, теста Айзенка в сокращенном варианте (шкалы психотизма и нейротизма).

Перед прерыванием беременности со всеми женщинами была проведена беседа об особенностях применяемого метода, характере прерывания беременности, возможных осложнениях. До начала прерывания беременности независимо от метода, женщины обеих групп отмечали чувство вины перед мужем и родственниками, а так же чувство собственной неполноценности по сравнению с роженицами.

Результаты исследований показали, что у женщин всех групп имела место высокая степень тревожности, нейротизма и психотизма. Однако у пациенток основной группы эти изменения были выражены в несколько меньшей степени. Возможно, это связано с предварительной беседой, объясняющей преимущества неинвазивного метода прерывания беременности.

Особого внимания заслуживает развитие психоневротических реакций различной степени после прерывания беременности.

тревожность нейротшм психотитм

В 1Л подгруппа О 1Б подруппа ВII группа

Рис. 8. Психоэмоциональные нарушения до прерывания беременности в поздние сроки.

Депрессивные состояния после прерывания беременности методом амниоинфузий отмечалась в 2,5-3 раза чаще, и были более выражены, чем после медикаментозного метода. Наиболее тяжелое психологическое состояние наблюдалось у юных первобеременных и женщин с высшим образованием, имеющих детей. У 71,1% девочек-подростков отмечались 1 черты инфантилизма, что свидетельствовало о неготовности к материнству и у половины из них проявлялось снижением ценности ребенка (53,4%).

В течение 1—2-х суток после прерывания беременности большинство женщин отмечали чувство страха, обреченности ужаса, что ребенка убивают в момент введения препаратов, во время которого появляется сильное шевеление плода. Наиболее остро эти ощущения были выражены после интраамниальных инфузий гипертонического раствора вследствие большей продолжительности прерывания беременности.

Эмоциональное состояние женщин на 2-3 сутки после прерывания беременности исследовалось по трем шкалам методики диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН). По

этим критериям психоэмоциональное состояние пациенток после медикаментозного прерывания беременности было значительно лучше, так как плохое самочувствие отмечали лишь 36,4%, тогда как среди женщин 1А и 1Б подгрупп 50,0 и 42,9% соответственно. Низкая активность наблюдалась у 41,2% женщин II группы и 76,2% и 75,0% пациенток 1А и 1Б подгрупп соответственно.

По шкале «депрессии» в 1А и 1Б подгруппах у 47,6% и 53,6% пациенток соответственно было выявлено состояние легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. После прерывания беременности путем амниоинфузии гипертонического раствора у 9,5% женщин было диагностировано субдепрессивное состояние и у 2,4% - истинное депрессивное состояние (рис. 9).

Рис. 9. Частота депрессивных состояний у женщин после прерывания беременности.

Во второй группе состояние легкой депрессии была отмечено у 20% женщин, субдепрессивных и депрессивных состояний не отмечалось.

Наиболее тяжелое психологическое состояние наблюдалось у юных первобеременных и женщин, имеющих детей, из которых 61,9% были с высшим образованием.

У 71,1% девочек-подростков отмечались черты инфантилизма, что свидетельствовало о неготовности к материнству и у половины (53,4%) из них проявлялось снижением ценности ребенка.

Особенностью психологического состояния женщин после прерывания беременности было наличие постабортного синдрома, проявляющегося реактивной депрессией в виде эмоционально-аффективного шока или «эмоционального паралича». Его частота преобладала у женщин, перенесших интраамниальные инфузии (17%), после применения мифепристона он отмечался лишь у 6% пациенток.

Кроме того, постабортный синдром проявлялся также в форме кажущегося равнодушия, спокойствия, отсутствия переживаний и т.п., которые через 5-7 дней перешли в депрессию. Его проявления после медикаментозного прерывания беременности отмечались в 2 раза реже, чем после интраамниальных инфузий (59,5 и 57,1% соответственно) (рис. 10).

В 1А подгруппа н 1Б подгруппа И II группа

Рис. 10. Частота постабортного синдрома у обследованных пациенток.

Большинство женщин с постабортным синдромом отмечали появление чувства вины, угрызений совести, их состояние характеризовалось утратой

надежды стать матерью. Подобные переживания чаще отмечались после длительного индуцированного выкидыша, особенно у юных первобеременных и женщин, имеющих детей. Именно этим женщинам необходима дальнейшая психологическая реабилитация, осуществляемая перинатальным психологом или психотерапевтом.

Таким образом, прерывание беременности в поздние сроки причиняет женщине серьезную психологическую травму, степень проявлений которой во многом зависит от травматичности применяемого метода и продолжительности выкидыша.

Кроме того, прерывание беременности в поздние сроки всегда представляет большой риск нарушений репродуктивного здоровья женщин. Сравнительный анализ частоты различных осложнений, а также особенностей восстановления менструальной функции после различных методов прерывания беременности в поздние сроки, позволил разработать систему последующей реабилитации женщин.

Реабилитация - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и функций всех систем организма, нарушенных при заболевании.

Реабилитация репродуктивной функции женщин осуществлялась на всех этапах оказания медицинской помощи: в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде, что соответствует рекомендациям ВОЗ.

Длительность пребывания женщин в стационаре после прерывания беременности определялась с учетом их состояния, которое во многом зависело от применяемого метода. После амниоинфузии гипертонического раствора она составляла в среднем 7,1±3,5 дня, после амниоинфузии простагландинов - 5,3±1,2, после медикаментозного прерывания - 4,1±0,5 дня.

Основными этапами реабилитации женщин после прерывания беременности в поздние сроки является нормализация психологического состояния, профилактика воспалительных осложнений и нарушений менструального цикла (рис. 11).

ампиоинфузии

Ас

иефало-спормны 48-72 час.

нснхологичесюя

противо-

воспали-

тельная гормональная

микродози-роеанные КОК бмес

медикаментозный

ш

против»- гормональ

воспали-

противовоспалительная гормональная

I

1

цефало* микродо•

спорнны з ировашше

2р через КОК

3 мес

12 час.

Рис. 11. Алгоритм реабилитации женщин после прерывания беременности в поздние сроки разными методами.

Первостепенное значение имеет нормализация психологического состояния женщин, перенесших тяжелый стресс в связи с наличием врожденного порока развития плода и прерыванием желанной беременности. В зависимости от тяжести состояния и индивидуальных особенностей пациенток в обеих группах психологами родильного дома применялись различные методы психологической реабилитации. В ряде случаев реабилитационная работа проводилась и с членами семьи пациенток (с мужьями и матерями):

• обучение методам саморегуляции;

• экзистенциальная телесно-ориентированная терапия травмы Джона

Ингла;

• метод титрования Эдварда Джозефа и Линн Зеттл;

• визуально-кинестетическая диссоциация;

• метод глазодвигательной десенсибилизации и проработки травмы при помощи движений глаз Ф. Шапиро;

• построение безопасного места;

• работа с образами (метод Рональда Ловиле);

• соматическая работа с травмой по Питеру Левину;

• арттерапия травмы.

Эффективность реабилитационных техник, проведенных с пациентками на стадии острого горя, зависела от степени индивидуальной травматизации женщины. В зависимости от этого пациенткам всех трех групп проводилась психологическая реабилитация в период пребывания в стационаре и после выписки из него (табл. 1).

Пациентки 1А подгруппы требовали применения шести методик психологической реабилитации. Преимущественно это были методики, направленные на снятие травмы, связанной с депрессивным состоянием, особенно с наличием истинной депрессии, а также выраженных степеней психотизма. В большинстве случаев применялись соматическая работа с травмой - 23,8% (10 пациенток), построение безопасного места - 28,6% (12 пациенток) и арттерапия травмы - 19%.

У пациенток 1Б подгруппы также применялись шесть методик психологической реабилитации. Однако в отличие от предыдущей группы, этим пациенткам чаще (17,5%) применялся метод Рональдо-Левье, направленный на снятие депрессивного состояния и психотизма.

Таблица 1.

Методы психологической реабилитации, применяемые после прерывания беременности в поздние сроки

Методы реабилитации 1А подгруппа (п=42) 1Б подгруппа (п=28) II группа (п=80)

Абс. % Абс. % Абс. %

Обучение методам саморегуляции 2 4,8 2 7,1 48 60,0

Визуально-кинестетическая диссоциация 8 19,0 4 14,3 8 10,0

Построение безопасного места 12 28,6 6 21,4 24 30,0

Работа с образами. Метод Рональда Ловиле 2 4,8 5 17,9 - -

Соматическая работа с травмой 10 23,8 6 21,4 - -

Арттерапия травмы 8 19,0 5 17,9 - -

ВСЕГО 42 100,0 28 100,0 80 100,0

Психологическая реабилитация женщин II группы осуществлялась преимущественно методами, обеспечивающими устранение доминирующего у них тревожного состояния.

Анализ воспалительных осложнений после прерывания

беременности в поздние сроки разными методами позволил выявить факторы риска их развития:

• длительный безводный промежуток,

• хронические воспалительные заболевания гениталий,

• наличие урогенитальных инфекций,

• рубец на матке,

• миома матки,

• наличие в анамнезе неоднократных внутриматочных вмешательств,

• юный возраст при первой беременности.

С учетом этих факторов, а также результатов анализа частоты, характера осложнений в раннем и отдаленном периодах после применения различных методов прерывания беременности разработана система антибиотикопрофилактики.

Ввиду травматичности, большой продолжительности и высокой частоты воспалительных осложнений после амниоинфузии гипертонического раствора, считаем необходимым проведение профилактики воспалительных осложнений антибиотиками широкого спектра действия (цефуроксим 150 мг 2 раза в день) в течение 48-72 часов в сочетании с препаратами метрошщазола, действующими на анаэробную микрофлору и антимикотиками для профилактики вагинального кандидоза.

Прерывание беременности методом интраамниалыюго введения простаглавдинов у большинства (54,0%) пациенток происходило в течение значительно меньшего промежутка времени по сравнению с предыдущим методом (34,2±6,2 час. и 59,4±8,4 дней соответственно) и сопровождалось менее выраженными воспалительными изменениями в эндометрии. С учетом этих обстоятельств, профилактика воспалительных осложнений у 96,0% пациенток путем применения антибиотиков широкого спектра действия в течение 48-72

часов. При развитии воспалительных осложнений (эндометрит) 4,0% женщинам назначались антибиотики широкого спектра действия в течение 7-10 дней.

Применение мифепристона с целью прерывания беременности в поздние сроки приводило к быстрому развитию сократительной деятельности матки (в пределах 8-10 часов после введения мифепристона). Это сопровождалось выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, развитием ретрохориальных гематом без существенной воспалительной реакции со стороны эндометрия и ворсин. Поэтому после медикаментозного прерывания беременности проводилось профилактическое назначение антибиотиков группы цефалоспоринов (цефуроксим 150 мг) лишь в момент индуцированного выкидыша и через 12 часов после него. При наличии факторов риска воспалительных осложнений - в течение 48 часов.

Прерывание беременности в поздние сроки, как показали Гистологическое, иммунопатологическое и гормональное исследования, сопровождалось нарушением регенерации эндометрия, его рецептивности и функции яичников. С учетом степени этих изменений разработан дифференцированный подход к гормональной реабилитации женщин, перенесших прерывание беременности разными методами.

После применения амниоинфузий гипертонического раствора и простагландинов для восстановления морфофункцноналыюго состояния эндометрия и функции яичников в течение 6 месяцев назначали низкодозированые комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и высокоактивный гестаген последнего поколения - дезогестрел 150 мкг (регулон). После прерывания беременности мифепристоном назначали микродозированные КОК, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и высокоактивный гестаген - дезогестрел (150 мкг) или гестоден (75 мкг): новинет или линдинет-20 соответственно в течение 3 месяцев (рис. 12).

□ регулон ■ нов»не г □ линдинет

Рис. 12. Количество пациенток, принимавших КОК после прерывания беременности (%).

Как следует из представленных данных, не все пациентки, перенесшие прерывание беременности в поздние сроки, получали гормональную реабилитацию, что было связано с объективными и субъективными факторами (наличие противопоказаний, отказ пациентки).

Важным этапом реабилитации является диспансерное наблюдение. На основании результатов проведенных исследований нами определены следующие сроки наблюдения пациенток после прерывания беременности в поздние сроки:

• после медикаментозного - в течение 3 месяца;

• после амниоинфузий гипертоническим раствором и простагландинами - 1 год;

• после осложненного прерывания беременности любым методом - 2 года.

В случае развития осложнений кратность посещений акушера-гинеколога в течение первого полугодия - один раз в 1,5-2 месяца, а затем один раз в 2-3 месяца, в течение второго - 1 раз в полгода. Кроме того, женщины должны наблюдаться у участкового терапевта, посещая его один раз в 3 месяца. При необходимости назначались консультации других специалистов. Продолжительность диспансерного наблюдения после тяжелых осложнений (перитонит, сепсис и проч.) - 3 года.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали высокую степень травматичности прерывания беременности методами амниоинфузий, что является основанием для их исключения из практики врачей в пользу наиболее безопасного и эффективного медикаментозного метода. Правильная организация работы дает возможность врачам акушерам-гинекологам сделать прерывание беременности во втором триместре максимально безопасным.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным методом прерывания беременности в поздние сроки является медикаментозный, эффективность которого (99,3%) выше, чем после применения амниоинфузий гипертонического раствора (93,0%) и простагландинов (94,0%), при сокращении продолжительности индуцированного выкидыша более чем в 6 и 3 раза соответственно.

2. Применение медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки способствует уменьшению общей частоты осложнений по сравнению с интраамниальными инфузиями гипертонического раствора и простагландинов в 8,5 и 6 раз соответственно.

3. Атравматичность и быстрота медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки позволяет уменьшить частоту использования наркотических анальгетиков по сравнению с амниоинфузиями гипертонического раствора и простагландинов в 7,6 и 4 раза соответственно, а также избежать инструментального выскабливания стенок полости матки.

4. Прерывание беременности методом амниоинфузий гипертонического раствора и простагландинов сопровождается глубоким повреждением эндо- и миометрия по типу термического ожога. После применения мифепристона существенных структурных изменений слизистой

оболочки матки не наблюдается.

5. После прерывания беременности методом амниоинфузий гипертонического раствора и простагландинами регенерация эндометрия отстает от нормального цикла на 30 и 17 дней соответственно, после применения мифепристона - лишь на 5-7 дней.

6. Применение амниоинфузий гипертонического раствора и простагландинов сопровождается резким подавлением экспрессии в эндометрии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также маркеров васкуляризации (С034) и полиферации («¡67) вплоть до их полного отсутствия; применение мифепристона - резким снижением рецепции к прогестерону при сохранной рецептивности к эстрогенам и пролиферативной активности.

7. Медикаментозное прерывание беременности в поздние сроки не оказывает негативного влияния на менструальный цикл женщин, восстановление которого происходит через 32,2±3,7 дней, в то время как после амниоинфузий гипертонического раствора - через 78,2±5,6; после амниоинфузий простагландинов - через 46,2±3,8 дней.

8. Прерывание беременности в поздние сроки методом амниоинфузий гипертонического раствора способствует нарушению гормональной функции яичников у 82,0% женщин, амниоинфузий простагландинов - у 64,0%, после применения мифепристона - лишь у 30,0% женщин в виде недостаточности лютеиновой фазы.

9. Прерывание беременности в поздние сроки сопровождается нарушениями психоэмоционального состояния женщин, частота и степень выраженности которых зависит от применяемого метода: депрессивные состояния после амниоинфузий гипертонического раствора и простагландинов наблюдались у 59,5% и 53,6% пациенток, после применения мифепристона - у 20,0%; постабортный синдром у 59,5, 57,1 и 27,5% соответственно.

37

10. Для сохранения репродуктивного здоровья женщин после прерывания беременности в поздние сроки необходимо проведение реабилитационных мероприятий, включающих восстановление психологического состояния, профилактику воспалительных осложнений и гормональных нарушений, диспансерное наблюдение.

11. Прерывание беременности в поздние сроки должно проводиться в специализированном центре, имеющем подготовленный медицинский персонал, включая профессиональных психологов, необходимый набор помещений, а также возможности полноценного обследования и проведения реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении ВПР плода беременные должны пройти консультацию специалиста пренаталыюй диагностики и генетика для решения вопроса о необходимости прерывания беременности.

2. Прерывание беременности в поздние сроки должно проводиться в стационаре лечебного учреждения при наличии специалистов, владеющих современными технологиями и возможностью оказания экстренной помощи.

3. Прерывание беременности в поздние сроки целесообразно проводить медикаментозным методом, который заключается в приеме 600 мг мифепристоиа (по 200 мг через 4 часа перорально) с последующим назначением 200 мг мизопростола (через 12 часов перорально).

4. Применение методов амниоинфузий гипертонического раствора и простагландинов с целью прерывания беременности в поздние сроки является недопустимым ввиду высокой травматичности и выраженного неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье и психоэмоциональное состояние женщин.

5. Обезболивание при медикаментозном прерывании беременности достаточно проводить путем применения седативных и спазмолитических средств. Наркотические анальгетики необходимо применять лишь при продолжительности индуцированного выкидыша более 6 часов.

6. После выкидыша, индуцированного мифепристоиом, инструментальное выскабливание стенок полости матки целесообразно проводить лишь при наличии дефектов плацентарной ткани.

7. После прерывания беременности в поздние сроки необходимо проводить систему реабилитационных мероприятий, включающих:

а) психологическую реабилитацию, которая проводится совместно с психологом с применением методов, обеспечивающих устранение тревожного состояния (обучение методам саморегуляции, визуально-кинестетическая диссоциация, построение безопасного места);

б) профилактику воспалительных осложнений путем назначения антибиотиков группы цефалоспоринов (цефуроксим 150 мг) лишь в момент индуцированного выкидыша и через 12 часов после него. При наличии факторов риска воспалительных осложнений (хронические воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, наличие в анамнезе неоднократных внутриматочных вмешательств, юный возраст) - в течение 48-72 часов;

в) профилактику нарушений гормональной функции яичников после медикаментозного прерывания беременности оптимально проводить путем назначения микродозированных КОК последнего поколения (новинет, линдинет) не менее 3 месяцев; после прерывания беременности методом амниоинфузий - низко - и микродозированными КОК (регулон, новинет) не менее 6 месяцев;

г) диспансерное наблюдение после медикаментозного прерывания беременности должно осуществляться в течение 3 месяцев. Помле применения амниоинфузий - не менее 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мелышк Т.Н., Серова О.Ф., Милованов А.П., Бакотина И.В., Иванова О.В. Опыт применения мифегина для прерывания беременности в ранние сроки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2001. - Т. 1. - №4. - С. 42-43.

2. Серова О.Ф., Милованов А.П., Мелышк Т.Н., Бакотина И.В., Довженко Т.В. Медикаментозное прерывание беременности в ранние сроки -альтернатива хирургическому аборту // Российской вестник акушера-гинеколога. - 2001. - Т. 1. - №3-4. - С. 30-32.

3. Мелышк Т.Н. Клиническая оценка применения мифегина для прерывания беременности в ранние сроки // Тезисы 9-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002.

4. Мелышк Т.Н., Серова О.Ф., Милованов А.П. Медикаментозное прерывание беременности ранних сроков // Материалы 1-й Конференции «Ранние сроки беременности. Проблемы, пути решения, перспективы». М., 2002. - С. 246-252.

5. Мельник Т.Н., Серова О.Ф. Применение гормональных контрацептивов в программе реабилитации женщин после аборта // Научно-информационный журнал Гидеон-Рихтер. - 2002. - №3(11) - С. 47-49.

6. Серова О.Ф., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Современные технологии прерывания беременности в ранние сроки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т.2. -№1. - С.87-90.

7. Серова О.Ф., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Реабилитация женщин после медицинского аборта // Материалы сборника «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии и перспективы их решения в Московской области». - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - С. 121-217.

8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Мельник Т.Н., Гридчик А.Л., Тамазян Г.В. Недостаточность лютеиновой фазы: определение, диагностика и дифференцированное лечение // Информационно-методическое письмо МЗ МО. М., 2004. - 21 с.

9. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Шаповаленко С.А., Мельник Т.Н., Гридчик А.Л., Тамазян Г.В. Дисменорея. Этиология. Патогенез, современные методы лечения // Информационно-методическое письмо МЗ МО. М., 2004. - 22 с.

10. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Шаповаленко С.А., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., Капустина М.В., Грндчик А.Л., Тамазян Г.В, Булычева Е.С. Реабилитация женщин после медицинского аборта // Информационно-методическое письмо МЗ МО. М., 2004,- 16 с.

11. Серова О.Ф., Милованов А.П., Липовенко Л.Н., Мельник Т.Н., Писарская Е.С., Зароченцева Н.В., Овчинникова В.В. Роль эндометриальных факторов в генезе неразвивающейся беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3. - №1. - С. 16-20.

12. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Липовенко Л.Н., Мельник Т.Н. Тактика ведения женщин, перенесших неразвивающуюся беременность // Материалы 11-го Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». — 2004. - С. 338.

13. Serova O.F., Melnik T.N. Rehabiliation and contraception of women after induced abortion. // The Europen Journal of Contraception Reproductive Health Care. - Edinburgh, 2004. - P.63.

14. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н, Позднякова Т.И. Влияние инфекций на репродуктивную функцию женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2004. - Т.4. - №5. _ с. 26-29.

15. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Липовенко Л.Н., Позднякова Т.И., Лазарев А.П., Мельник Т.Н. Патогенетическое обоснование тактики ведения женщин с неразвивающейся беременностью // Материалы 6-го Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 101.

16. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Липовенко Л.Н., Мельник Т.Н., Зароченцева Н.В., Бакотина И.В., Лазарев А.П. Роль эндометрия в генезе ранних репродуктивных потерь // Сборник тезисов 12-го Российского Национального конгреса «Человек и лекарство». - М., 2005. - С. 152.

17. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Туманова В.А., Шаповаленко С.А., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., Капустина М.В., Ахвледиани К.Н., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Бактериальный вагиноз // Информационно-методическое письмо. М., 2005. - 24 с.

18. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Мелышк Т.Н., Липовенко Л.Н., Позднякова Т.И. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин // Галавит - от теории к терапии в гинекологии. Сб. статей Медикор. - С. 60-68.

19. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Современный подход к ведению женщин с неразвивающейся беременностью // Материалы 7-го Российского форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 231.

20. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., БакотинаИ.В., Лазарев А.П., Марченко С.Ю. Особенности ведения первого триместра у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе // Материалы 7-го Российского форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 232.

21. Мельник Т.Н., Краснопольский В.И., Серова О.Ф. Новые возможности медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки // Материалы национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. — С. 211.

22. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Новые возможности медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6. - №3. - С.35.

23. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Мельник Т.Н. Диагностика недостаточности лютеиновой фазы // Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2006. -№4.-С. 68.

24. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Туманова

B.А., Титченко Л.И., Гридчик А.Л., Тамазян Г.В., Зароченцева Н.В., Мельник Т.Н., Бакотина И.В., Марченко С.Ю. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности // Пособие для врачей МЗ МО. - 2006. - 24 с.

25. Мельник Т.Н. Современные возможности медикаментозного прерывания беременности //Тезисы 1-й межд. конференции «Клинические исследования лекарственных средств в России». - М., 2001. - С. 184-185.

26. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Опыт применения мифолиана для прерывания беременности в ранние сроки П Материалы 8-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2006. -С.130-131.

27. Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Необходимость проведения исследований перед хирургическим абортом //Сборник статей Международного семинара «Аборт, контрацепция и здоровье женщины». -М„ 2006. - С. 40-44.

28. Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Неконтрацептивные преимущества гормональной контрацепции (гормональная реабилитация) И Сборник статей Международного семинара "Аборт, контрацепция и здоровье". - М., 2006. -

C.181-186.

29. Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Аборт у подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. - №4. - С.69-76.

30. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Туманова В.А., Мельник Т.Н. Диагностика недостаточности лютеиновой фазы П Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2006. - Т. 6. - №4. — С. 68.

31. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Шаповаленко С.А., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., Меньшикова Н.С. Лечение недостаточности лютеиновой фазы у женщин с невынашиванием беременности // Медицинская технология МЗ РФ МЗ МО МОНИИАГ. - М., 2006. — 25 с.

32. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Туманова

B.А., Зароченцева Н.В., Шаповаленко С.А., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., И.В.Бакотииа, Лазарев А.П. Диагностика недостаточности лютеиновой фазы // Медицинская технология МЗ РФ МЗ МО МОНИИАГ. - М., 2006. - 23 с.

33. Кранопольский В.И., Серова О.Ф., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Капустина М.В., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., Бакотина И.В., Марченко С.Ю., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Ведение беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе. // Пособие для врачей МЗ МО. — М., 2007. - 24 с.

34. Мельник Т.Н. Прерывание беременности во втором триместре // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. -С.164.

35. Мельник Т.Н., Серова О.Ф. Реабилитация после медицинского аборта - путь к сохранению репродуктивного здоровья женщин // Русский медицинский журнал. -2007. -Т.15. - №17.-С. 1266-1269.

36. Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Безопасный аборт у подростков // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. -С. 209-210.

37. Краснопольский В.И., Мельник Т.Н., Серова О.Ф. Медикаментозное прерывание беременности в поздние сроки // Материалы Национального конгресса «Человек и лекарство. - Краснодар, 2008. - С. 5657.

38. Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Непланируемая беременность как медико-социальная проблема в Московской области // Материалы Международной конференции «Индустрия здоровья». - Красногорск, 2008. -

C.13-14.

39. Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Современные подходы к профилактике воспалительных осложнений после аборта // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - № 1. - С.30-32.

40. Мельник Т.И., Краснопольский В.И., Серова О.Ф.Безопасный аборт в поздние сроки //Материалы 16-го национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. - С. 397.

Подписано в печать 22.12.2009. Формат 60x90 1/16. Печать цифровая. Бумага «Performer». Усл. леч. л. 2,75. Тираж 100 экз. Заказ 2680.

Отпечатано в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ», 140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403.