Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-функциональные особенности показателей системной гемодинамики у беременных, рожениц и родильниц с артериальной гипертензией

На правах рукописи

МАЗУРСКАЯ НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□031В01Э1

Москва — 2007 год

003160191

Работа выполнена в ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Московской области

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Краснопольский Владислав Иванович, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Палеев Николай Романович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна, доктор медицинских наук, профессор Мурашко Людмила Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор Санина Наталья Петровна

Ведущее учреждение — ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_» _200_ г в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, г Москва, ул Покровка, д 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ

Автореферат разослан «_»_200_г

Ученый секретарь диссертационного совета

докт мед наук, профессор О Ф Серова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы

В настоящее время значительно увеличилось число беременных, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, а число сочетанных гестозов возросло до 70% В структуре материнской заболеваемости и смертности гестоз занимает 3—4 место, составляя от 6,9% до 17,4% Перинатальная смертность при гестозе достигает 9,3—19,8% Наиболее часто развитие гес-тоза отмечено у больных с нарушением жирового обмена, патологией почек, гипертонической болезнью, эндокринопатиями В этой связи важным является совершенствование тактики ведения беременности и родоразрешения этих женщин, направленной на охрану здоровья матери и создание наиболее оптимальных условий для развития и рождения плода (В И. Кулаков и соавт, 2005,2006, Г М Савельева, 2004,2006, М М Шехтман, 2003, S. Hjartardotti et al, 2006, A Macarthur et al, 2006, J. Villar et al, 2006) Анализируя причины материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, ведущие ученые указывают на отсутствие стандартов обследования и лечения, начиная с названия и классификации и кончая принципами терапии и ведения беременности и родов, на необходимость создания таких стандартов на основе доказательной медицины с учетом показателей сердечно-сосудистой системы, метаболизма, данных ультразвукового исследования (Г М Савельева, 2004) В виду вышеизложенного, актуальным является создание единой программы обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц с наиболее распространенными экстрагенитальными заболеваниями

Одним из ведущих симптомов вышеперечисленных экстрагенитальных заболеваний является артериальная гипертензия, которая, как известно, может стать причиной нарушений системной гемодинамики снижения или увеличения сердечного выброса, возрастания общего периферического со- Г

противления, возникновения нарушений мозгового кровотока и гемодинамики почек (ММ Шехтман, 2002; О В Макаров и соавт, 2003; Е.Ф Рогова и соавт, 2001, Л.И Титченко, 1992, З.М. Мусаев и соавт., 1997, Kublickas et all, 1996, P. Zimmerman et al, 1998, Steegers, 2004) Несмотря на большое число публикаций, посвященных данной проблеме, в литературе нет четких критериев изменений параметров системы кровообращения у беременных с артериальной гипертензией при неосложненной гестозом беременности и гесто-зе Остается дискуссионным вопрос о наиболее рациональных методах коррекции гемодинамических нарушений у этих пациенток в процессе беременности, родоразрешения; малочисленны данные о сроках восстановления у них гемодинамических функций в послеродовом периоде и целесообразности проведения терапии

Цель исследования: улучшить результаты лечения беременных с артериальной гипертензией, обусловленной экстрагенитальными заболеваниями, сочетанным гестозом путем выявления нарушений системы кровообращения и их рациональной коррекции Задачи исследования:

1. Выявить особенности функционального состояния системы кровообращения- взаимоотношение показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипочечной гемодинамики у здоровых беременных и беременных с артериальной гипертензией, обусловленной нейроциркулятор-ной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом при неосложненной гестозом беременности

2 Выявить особенности функционального состояния системы кровообращения взаимоотношение показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипочечной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией обусловленной нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом при беременности, осложненной гестозом

3 Разработать критерии диагностики гемодинамических нарушений у беременных с артериальной гипертензией вследствие нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни, сахарного диабета, тиреотоксикоза, хронического пиелонефрита при неосложненной гестозом беременности и развитии гестоза

4 Разработать критерии диагностики состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного по показателям системной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией вследствие нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни, сахарного диабета, тиреотоксикоза, хронического пиелонефрита при неосложненной гестозом беременности и гестозе

5 Разработать принципы коррекции гемодинамических нарушений у пациенток с вышеперечисленными экстрагенитальными заболеваниями в процессе беременности, родоразрешения и послеродового периода.

6 Разработать принципы коррекции гемодинамических нарушений у беременных, рожениц и родильниц с гестозом на фоне вышеназванных экст-рагенитальных заболеваний

7. Разработать диагностическую программу исследования функционального состояния системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц с вышеперечисленными экстрагенитальными заболеваниями с неосложненной гестозом беременностью и гестозом для выявления гемодинамических нарушений и их рациональной коррекции

Научная новизна

Впервые на современном уровне, основываясь на взаимоотношениях показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипочеч-ной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией, обусловленной нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом обоснованы и раз-

работаны критерии диагностики тяжести заболеваний и развития на их фоне гестоза различной степени тяжести Впервые обоснованы и разработаны принципы дифференцированной терапии с учетом типа гемодинамики и выявленных гемодинамических нарушений пациенток с артериальной гипер-тензией, гестозом в процессе беременности и родоразрешения Впервые раз-^ работаны критерии диагностики состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного по показателям системной гемодинамики матери у беременных с артериальной гипертензией при нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни, сахарном диабете, тиреотоксикозе, хроническом пиелонефрите при неосложненной гестозом беременности и сочетанном гес-тозе

Впервые изучена динамика изменений показателей системы кровообращения у родильниц с артериальной гипертензией, обусловленной нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом и сочетанным гестозом Впервые разработаны критерии диагностики стертого течения гестоза у родильниц с артериальной гипертензией по показателям системной гемодинамики, обоснованы и разработаны принципы терапии. Доказана целесообразность восстановительной терапии у родильниц с артериальной гипертензией при неосложненной гестозом беременности и гестозе

Впервые разработана диагностическая программа оценки функционального состояния системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц с артериальной гипертензией, обусловленной экстрагенитальными заболеваниями при неосложненной гестозом беременности и сочетанном гестозе для выявления гемодинамических нарушений и их рациональной терапии

Практическая значимость

Разработана программа исследования системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц с артериальной гипертензией, позволяющая

путем выявления нарушений показателей системного кровообращения (центральной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипичечной гемодинамо-ки) на доклиническом этапе диагностировать тяжесть экстрагенитального заболевания, развитие гестоза, внутриутробное страдание плода и, таким образом, способствует своевременному назначению корригирующей терапии Разработаны принципы наиболее рационального лечения этих пациенток, основанного на дифференцированном выборе гипотензивных препаратов, а также объема и скорости инфузии — при интенсивной терапии — в зависимости от типа кровообращения. Предложены гемодинамические критерии оценки эффективности проводимой терапии этих беременных, доклинического выявления нарастания степени тяжести гестоза, угрозы асфиксии плода, способствующие своевременному решению вопроса об их родоразреше-нии

Разработаны принципы терапии рожениц с артериальной гипертензией, гестозом в процессе самопроизвольных родов, включающие сочетание продленной эпидуральной аналгезии с гипотензивными препаратами в зависимости от типа кровообращения, контроль показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока в процессе родоразрешения, управляемую нормотонию производными нитроглицерина во втором периоде родов Доказано, что продленная эпидуральная анестезия является методом выбора при операции кесарева сечения, в том числе — у пациенток с тяжелым течением гестоза Показано преимущество индукции в наркоз кетамином на фоне внутривенного капельного введения нитропруссида натрия при общем обезболивании пациенток с тяжелым течением гестоза в более эффективной по сравнению с барбитуратами стабилизации показателей центральной гемодинамики мозгового кровотока

Разработаны принципы реабилитационной терапии и контроля за ее эффективностью у родильниц артериальной гипертензией, гестозом с опо-мощью оценки показателей системной гемодинамики

Положения, выносимые на защиту

1 Изменения показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипочечного кровотока у беременных с артериальной гипертен-зией, обусловленной нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом патогенетически обусловлены и отражают тяжесть экстрагенитального заболевания, присоединившегося гестоза и внутриутробного страдания плода

2 В диагностике гемодинамических расстройств у беременных с артериальной гипертензией и при гестозе, развившемся на ее фоне, наиболее информативны показатели минутного объема, общего периферического сопротивления, скорости мозгового кровотока, внутрипочечного кровотока и резистентности внутрипочечных артерий, скрининг которых должен осуществляться при ведении этих пациенток в процессе беременности, родоразреше-ния и послеродовом периоде.

3 Патогенетически обусловленная коррекция гемодинамических нарушений у беременных с артериальной гипертензией, гестозом должна проводиться дифференцированно, в зависимости от типа кровообращения с применением в комплексе терапии при гиперкинетическом типе кровообращения — р-адреноблокаторов (анаприлина), при эукинетическом — антагонистов кальция (нифедипина), при гипокинетическом типе кровообращения — агониста альфа-2 рецепторов празозина на фоне инфузионной терапии и антагониста кальция нифедипина Этот дифференцированный подход снижает частоту развития гестоза, тяжелых его форм, гипоксии и гипотрофии плода, перинатальной смертности

4 Родоразрешение беременных с артериальной гипертензией, гестозом различной степени тяжести, целесообразно проводить при сочетании продленной эпидуральной аналгезии с гипотензивными препаратами в зависимости от типа кровообращения- при гиперкинетическом типе кровообращения — с р-адреноблокаторами (анаприлином), при эукинетическом — с анта-

гонистами кальция (нифедипином) или (при повышении ОПС более чем на 45% по отношению к норме) — стимулятором центральных альфа-2 рецепторов (клофелином), при гипокинетическом типе кровообращения — с агони-стом альфа-2 рецепторов празозином на фоне инфузионной терапии, при нарушении мозгового кровотока — показана его коррекция пирацетамом При абдоминальном родоразрешении в условиях общей анестезии у беременных с тяжелым течением гестоза оправдано применение кетамина на фоне внутривенного введения нитропруссида натрия

5. Родильницам, страдающим артериальной гипертензией, особенно -сочетанным гестозом, в связи с сохраняющимся у них к 7—10 суткам после родов повышенным ОПС, в том числе — в системе внутрипочечных артерий, нарушением мозгового кровтока, необходима терапия гипотензивными препаратами с учетом типа кровообращения при гиперкинетическом — 0-адреноблокаторами (анаприлином), при эукинетическом — антагонистами кальция (нифедипином), при гипокинетическом типе кровообращения — агонистом альфа-2 рецепторов празозином в сочетании с антагонистом кальция нифедипином, препаратами, улучшающими перфузию почек, мозговой кровоток (курантил, пирацетам) как в акушерском стационаре, так и после выписки

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XI Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, июнь, 2005), на Всероссийской конференции анестезиологов Центрального Округа (Москва, 2003), на 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007) Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 28 06 2005 г

Внедрение в практическое здравоохранение

Разработанная программа диагностики нарушений системы кровообращения и их коррекции у беременных, рожениц и родильниц с артериальной гипертензией, обусловленной экстрагенитальными заболеваниями, при неос-ложненном течении беременности и гестозе внедрена в практику МОНИИАГ МЗ МО Основные рекомендации включены в пособие для врачей "Технология дородовой подготовки с учетом патологии матери и плода" (1998) Получено два патента на изобретение

Публикации

По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа, из них 12 — в центральной печати, 49 — в сборниках, материалах отечественных и зарубежных съездов и конференций, получено 2 патента на изобретение- «Способ диагностики степени тяжести гестоза» № 2262305 и «Способ ведения родов со средней, высокой степенью миопии и дегенерацией сетчатки» № 2157667

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 207 источников отечественной и 145 — зарубежной литературы Диссертация изложена на 3// страницах машинописного текста, содержит ¿'¿'таблицы и 7 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с задачами и программой исследования были обследованы 549 беременных, рожениц и родильниц во втором - третьем триместрах беременности. Все обследованные женщины были распределены наследующие группы

В I (контрольную) группу вошли 80 соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности

Во II группу — 197 пациенток с артериальной гипертензией, беременность которых протекала без присоединения гестоза, из них 33 пациентки — с нейроциркуляторной дистонией, 17 — с гипертонической болезнью 1—2 стадии, 50 пациенток — с сахарным диабетом 1 типа, 40 пациенток — с тиреотоксикозом, 57 пациенток — с хроническим пиелонефритом

В П1 группу вошли 272 пациентки с АГ, страдавшие теми же экстраге-нитальными заболеваниями, беременность которых осложнилась гестозом, в том числе 77 пациенток с гестозом на фоне нейроциркуляторной дистонии (29 — с легким течением, 22 — со среднетяжелым и 26 — с тяжелым течением гестоза), 56 пациенток с гестозом на фоне гипертонической болезни 1—2 стадии (22 — с легким течением, 18 — со среднетяжелым и 16 — с тяжелым течением гестоза), 53 пациентки с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа (27 — с легким течением, 16 — со среднетяжелым и 10 — с тяжелым течением гестоза), 32 пациентки с гестозом на фоне тиреотоксикоза (15 — с легким течением, 10 — со среднетяжелым и 7 — с тяжелым течением гестоза), 54 пациентки гестозом на фоне хронического пиелонефрита (32 — с легким течением, 10 — со среднетяжелым и 12 — с тяжелым течением гестоза)

Диагностика нейроциркуляторной дистонии проводилась по классификации Ф И Комарова, И Н Бокаревой (1997), диагностика ГБ — по классификации Всероссийского научного общества кардиологов (1997) В диагностике пиелонефрита использовалась классификация Н А Лопаткина- выделя-

лись хронический пиелонефрит без сопутствующей урологической патологии и вторичный хронический пиелонефрит, развившийся на фоне сопутствующей урологической патологии Оценка тяжести гестоза проводилась с помощью балльной шкалы воек в модификации Г.М Савельевой (1989)

Клинико-статистический анализ анамнестических данных позволил отметить сопоставимость сравниваемых групп женщин по возрасту, социальному положению, времени наступления менархе, становлению менструального цикла Возраст беременных был в пределах от 18 до 42 лет Наибольшее число женщин старшего возраста (старше 36 лет) было среди пациенток с гипертонической болезнью (42,8%)

Среди сопутствующие экстрагенитальных заболеваний в основных группах превалировали болезни сердечно-сосудистой системы, представленные артериальной гипертензиией, а также заболевания почек и ожирение Артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе, как при неосложненной беременности, так и при гестозе, наблюдалась у всех пациенток с нейроциркуля-торной дистонией и гипертонической болезнью, у 77% пациенток с тиреотоксикозом и у половины — с сахарным диабетом; реже всего АГ в анамнезе встречалась у больных пиелонефритом (21,4% при беременности, не осложненной гестозом и 22,2% — при сочетанном гестозе). Заболеваний почек в анамнезе не было у пациенток с нейроциркуляторной дистонией, реже всего они наблюдались при тиреотоксикозе (12,5%), наиболее часто — у пациенток с гипертонической болезнью (23,2%), сахарным диабетом (36%) — и, преимущественно, были проявлением тяжести основного заболевания (нефроск-лероза — при ГБ и диабетической нефропатии — при СД), у пациенток с гестозом частота болезней почек увеличивалась в 1,4 раза. Ожирение наиболее часто встречалось у пациенток с НЦЦ (24,2%), ГБ (35%) и СД (54%), реже всего — у пациенток с тиреотоксикозом (5%). Ожирение встречалось Вдвое чаще, чем при неосложненной гестозом беременности ожирение встречалось при сочетанном гестозе на фоне НЦЦ и в 1,7 раза чаще — на фоне ГБ

Частота гинекологических заболеваний пациенток основных групп в сравнении с контрольной была достоверно более высокой. В их структуре

12

воспалительные заболевания шейки матки достоверно чаще выявлялись у пациенток с хроническим пиелонефритом и гипертонической болезнью, воспалительные заболевания внутренних гениталий — у пациенток с хроническим пиелонефритом (24,5%), преимущественно — на фоне сопутствующей урологической патологии (64,3%), при гестозе их частота увеличивалась более чем в 1,5 раза. Нарушения менструального цикла встречались достоверно чаще по сравнению с контролем при всех экстрагенитальных заболеваниях, но наиболее часто — у пациенток с гипертонической болезнью (29,4%), сахарным диабетом (38%) и тиреотоксикозом (30%), у пациенток с гестозом на фоне нейроциркуляторной дистонии (преимущественно, страдавших ожирением) они наблюдались в 1,6 раз чаще, чем при неосложненной беременности Доброкачественные опухоли матки чаще выявлялись у беременных с гипертонической болезнью (17,6%)

При распределении пациенток по паритету отмечено равное число пер-во- и повторнобеременных, перво- и повторнородящих в контрольной группе и их неравное соотношение — в основных группах Наименьшее число пер-вобеременных (23,4%) и почти в 2 раза большее, чем первобеременных — первородящих (41,2%) было у больных с гипертонической болезнью, наибольшее число первобеременных и первородящих (более 60%) — в группах с сахарным диабетом и тиреотоксикозом Гестоз в 2 раза чаще развился у повторнобеременных женщин, достоверно большее число повторнородящих было у пациенток с гестозом на фоне гипертонической болезни

В основных группах достоверно чаще, чем в контрольной отмечен отягощенный акушерский анамнез Исходами предыдущих родов у пациенток, беременность которых протекала без гестоза, были, преимущественно, самопроизвольное прерывание беременности, наиболее часто, в трети случаев, встречавшееся у пациенток с хроническим пиелонефритом, а также преждевременные роды, чаще наблюдавшиеся у пациенток с гипертонической болезнью (35%), у пациенток с гестозом они наблюдались в 1,5 раз чаще, чем при неосложненной беременности Аборты в анамнезе чаще были у пациенток с нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью (в трети

13

наблюдений), наиболее часто — у больных с сочетанным гестозом на фоне НЦД (42%). Тяжелые формы гестоза достоверно чаще были в анамнезе повторнородящих с гестозом легкого (14%) и среднетяжелого (19%) течения, у пациенток с гестоз^ тяжелого течения они наблюдались реже (6,1%); перинатальные потери в анамнезе у пациенток с легким, среднетяжелым и тяжелым течением гестоза составили соответственно 3,4%, 9,5% и 3,0%

Наиболее частыми осложнениями данной беременности (достоверно по сравнению с контролем) у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями были угроза ее прерывания, фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода, ФПН чаще встречалась у пациенток с сахарным диабетом (80%), хроническим пиелонефритом (45,6%), гипертонической болезнью (35,3%), тиреотоксикозом (37,5%) и достоверно возрастала (в среднем в 1,7 раза) при развитии гестоза на фоне этих заболеваний, особенно — среднетяжелого и тяжелого течения Реже всего ФПН наблюдалась у пациенток с НЦД (15%), в том числе — при развитии гестоза (30%), хотя ее частота и увеличивалась при этом в 2 раза (в половине наблюдений - при тяжелом течении гестоза) Задержка внутриутробного развития плода при неосложненной беременности наиболее часто возникала у пациенток с хроническим пиелонефритом (28,8%), преимущественно — на фоне сопутствующей урологической патологии У пациенток с гестозом частота ЗВРП возрастала в 2 и более раз (преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении), особенно — на фоне хронического пиелонефрита (44,4%), гипертонической болезни (37,5%) и тиреотоксикоза (28,1%). Железодефецитные анемии наиболее часто выявлялись у пациенток с хроническим пиелонефритом (53,6%), при развитии гестоза их частота увеличивалась до 70%, в каждой из групп женщин с гестозом среднетяжелого и тяжелого течения число анемий было в среднем в 1,5 раза выше, чем при неосложненной беременности. Стертость клинической картины гестоза — отсутствие триады Цанге-мейстера — отмечалась более, чем в половине наблюдений при легком и среднетяжелом течении, в половине наблюдений — при тяжелом течении гестоза. Чаще встречалось наличие двух симптомов гестоза артериальной

14

гипертензии и отеков (при легком и среднетяжелом течении), преимущественно на фоне НЦД, гипертонической болезни, тиреотоксикоза, сахарного диабета, артериальной гипертензии и протеинурии, более всего — при среднетяжелом и тяжелом течении гестоза, протеинурия и отеки были пререгати-вой пациенток с хроническим пиелонефритом Моносимптомный гестоз наблюдался чаще у пациенток с НЦД (артериальная гипертензия) и хроническим пиелонефритом (протеинурия), в 20% наблюдений — при среднетяжелом и тяжелом течении Длительное течение гестоза (более 4-х недель) наблюдалось у всех пациенток с гестозом средней и тяжелой степени. В процессе беременности тяжесть экстрагенитального заболевания усугублялась у большинства пациенток: с ранних сроков беременности АД возрастало у половины беременных с НЦД и 70% беременных — с ГБ, декомпенсация сахарного диабета наблюдалась у трети пациенток с неосложненной беременностью (с последующей субкомпенсацией на фоне лечения) и у половины пациенток с гестозом, декомпенсация тиреотоксикоза наблюдалась у 40% больных без гестоза и у 67% пациенток — с гестозом. Обострение пиелонефрита (со стертостью его клинических симптомов — наличием лишь пиурии и бактериурии) отмечено у трети пациенток с пиелонефритом без сопутствующей урологической патологии и у 70% пациенток — с вторичным пиелонефритом (в отсутствие и при наличии гестоза)

Родоразрешение пациенток с неосложненной гестозом беременностью чаще всего проводилось через естественные родовые пути, кесарево сечение применялось в 17,2% наблюдений (у 30 пациенток с сахарным диабетом, преимущественно — плановое, по сумме показаний, и у 4 — с хроническим пиелонефритом, в половине случаев — в связи с аномалиями родовой деятельности) У пациенток с гестозом абдоминальное родоразрешене проведено в 42,3% наблюдений, преимущественно — в связи с нарастанием степени тяжести гестоза, а также по сумме показаний

Осложнениями в родах, достоверно чаще возникавшими у пациенток основных групп, были преждевременное излитие околоплодных вод (у больных с гипертонической болезнью и хроническим пиелонефритом, в 2,5

15

раза чаще встречавшиеся при гестозе и в 2 раза чаще — при его отсутствии), кровотечение в раннем послеродовом периоде — при неосложненной гесто-зом беременности (после абдоминального родоразрешения) — в 1,0% наблюдений — ив 5,5% наблюдений — при гестозе среднетяжелого и тяжелого течения, наиболее часто — на фоне гипертонической болезни (7,1%), ПОНРП — чаще возникавшая при тяжелом течении гестоза (3,3%), особенно — на фоне гипертонической болезни (5,4%) Достоверно чаще по сравнению с контролем в основных группах наблюдались инфекционные осложнения в послеродовом периоде. Наиболее высокой была их частота у пациенток с хроническим пиелонефритом — и при неосложненной беременности (14%), и при гестозе (25,9%), при этом эндометрит и мастит возникали только при вторичном пиелонефрите — так же как и большинство прочих осложнений (62,5%), включавших обострение пиелонефрита (10,5%) и субинволюцию матки (3,5%). Перинатальная патология была достоверно наиболее высокой у детей от матерей с сахарным диабетом при неосложненной беременности это были асфиксия новорожденного I и II степени (по 40% наблюдений) и нарушение гемоликвородинамики I и II степени ( 40% и 30% наблюдений, соответственно), при сочетанном гестозе, особенно — среднетяжелого и тяжелого течения частота и тяжесть их увеличилась у 15% детей наблюдалась асфиксия 1П степени, у 17% детей — нарушения гемоликвородинамики Ш степени, синдром дыхательных расстройств У детей, родившихся от матерей с хроническим пиелонефритом наиболее высокой была частота инфекцион-но-воспалительных заболеваний (в 2,4 раза выше) Нарушения массо-ростовых параметров — СЗРП, гипотрофии плода наиболее часто возникали при гестозе среднетяжелого и тяжелого течения, особенно — у пациенток с хроническим вторичным пиелонефритом и гипертонической болезнью II стадии — СЗРП II—III степени у них наблюдались более чем в половине случаев Реже всего СЗРП отмечено при гестозе на фоне НЦД У детей от матерей с сахарным диабетом наблюдалась диабетическая фетопатия, макросомия Перинатальная смертность была только у пациенток с сочетанным гестозом, среднетяжелого и тяжелого течения, и суммарно составила 3,3%, наиболее

16

высокой она была у пациенток с гестозом на фоне гипертонической болезни (5,3%) и хронического пиелонефрита (5,6%)

Деятельность системы кровообращения обследованных женщин оценивалась по показателям центральной гемодинамики (ЦГД), мозгового кровотока (МК) и внутрипочечного кровотока (ВПК) Параметры ЦГД исследовались методами эхокардиографии по Teicholz и соавт (1976) и тетраполяр-ной грудной реографии по Kubicek и соавт (1970) в модификации ЮТ Пушкаря и соавт (1981), при этом показатели были сопоставим, что было подтверждено статистически Исследование МК осуществлялась с помощью тетраполярной реоэнцефалографии по Н Р Палееву и соавт (1981) Внутри-почечный кровоток (ВПК) исследовался методом импульсной допплерогра-фии с цветовым допплеровским картированием и методом трехмерной реконструкции (3D/4D), с помощью которой оценивали кровоток во всей почке, затем — только в ее паренхиме и отдельно — в корковом слое. Исследования проводились на ультразвуковых приборах Voluson-730 (Германия) и Acuson-128 хр (США)

Исследование параметров системной гемодинамики осуществлялось при поступлении беременных в клинику, в процессе лечения, при родораз-решении и в послеродовом периоде При анализе изменений показателей ЦГД оценивался тип кровообращения по величине минутного объема (МО) Диапазон индивидуальных значений МО в нашем исследовании составил при эукинетическом типе кровообращения 5,0—6,4 л/мин, при гиперкинетическом — выше 6,4 л/мин, при гипокинетическом — менее 5,0 л/мин

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась пакетом стандартных программ Stattstica for Windows, release 6,0 компания StatSoft Inc США (1993) с вычислением средней арифметической ошибки и критерия достоверности Фишера-Стьюдента Все исследования гемодинамики выполнены, обработаны и проанализированы лично автором

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У здоровых беременных женщин отмечены гиперкинетический и эуки-нетический типы кровообращения — соответственно в 60% и 40% наблюдений — за счет повышения ударного объема (УО) и МО, снижение среднего динамического давления (СДЦ) и общего периферического сопротивления (ОПС), снижение скорости внутрипочечного кровотока (ВПК), что не противоречит данным литературы (Л.С. Персианинов, В.Н Демидов, 1977, Л.И Титченко, 1992, ММ Шехтман, 2002), обнаружено снижение резистентности внутрипочечных артерий, больше — справа (Ш) Уровень мозгового кровотока (МК) не отличался от нормативных данных у небеременных

У беременных с АГ различного генеза выявлены как общие патогенетические гемодинамические сдвиги, так и характерные для каждой конкретной нозологической формы

Общими признаками нарушений гемодинамики у беременных АГ, страдающих различными экстрагенитальными заболеваниями были

— увеличение СДД, наиболее выраженное при усугублении тяжести заболеваний;

— преобладание эу- и гиперкинетического типов кровообращения — более, чем в 80% наблюдений,

— нормальная или умеренно сниженная (на 9%) средняя величина МО, в том числе — при более тяжелом течении заболеваний,

— повышение резистентности внутрипочечных артерий, наиболее выраженное при усугублении тяжести заболеваний в артериях мелкого калибра (дуговых),

— нормальный или умеренно повышенный уровень ОПС (не более, чем на 28%) — в зависимости от тяжести течения заболевания,

— возникновение гипоксии плода при гипокинетическом типе гемодинамики матери.

Отличительными особенностями достоверных изменений системной гемодинамики у беременных с АГ, страдающими перечисленными экстраге-нитальными заболеваниями были.

— у беременных с НЦЦ — преобладание гиперкинетического типа кровообращения и отсутствие гипокинетического, повышение МО и нормальный уровень ОПС, увеличение систолической скорости внутрипочечно-го кровотока (на 10%) и незначительное увеличение Ш внутрипочечных артерий, свидетельствующие об адекватной реакции системы кровообращения на повышенное АД,

— у беременных с гипертонической болезнью отличительными особенностями были преобладание эукинетического типа гемодинамики и наличие гипокинетического (в 17% наблюдений), умеренное повышение ОПС (на 22,4%) и отсутствие достоверных изменений МО, снижение внутрипочечного кровотока, особенно, его диастолической скорости (в 2 раза) и увеличение Ш внутрипочечных артерий каждого порядка (на 8—11%), увеличение МК (на 31%), свидетельствующие о недостаточно адекватной реакцию системы кровообращения на повышенную нагрузку вследствее обструктивных изменений сосудов,

— у беременных с сахарным диабетом среднетяжелого течения — преобладание эукинетического типа кровообращения и наличие гипокинетического (в 14,3% наблюдений), умеренное снижение МО (на 8%) и повышение ОПС (на 12,5%), повышение Ы в сегментарных и междолевых внутрипочечных артериях (на 13,8%) вследствие снижения диастолической скорости ВПК,

— у беременных с тяжелым течением сахарного диабета — увеличение ЧСС (на 8%) и отсутствие других достоверных изменений показателей ЦГД в сравнении со среднетяжелым течением заболевания, более высокая частота гипокинетического типа гемодинамики ( 20%), усиление МК у трети больных (на 19 %), достоверно более высокий уровень Ш внутрипочечных артерий (в 1,5 раза) в том числе — в дуговых артериях, свидетельствующий о большей распространенности нарушений кровотока в паренхиме почек

19

вследствие диабетической нефропатии, в том числе, у трети больных — с отсутствием ее клинических проявлений,

— у беременных с тиреотоксикозом в стадии компенсации — наличие только эукинетического состояния гемодинамики, наряду с этим — снижение МО (на 9,5%) и индекса сократимости миокарда (АБ), нормальный уровень ОПС и М внутрипочечных артерий, усиление ВПК (на 20—30%), особенно — в паренхиме почек, при декомпенсации процесса — гиперактивность сердечно-сосудистой системы — преобладние гиперкинетического типа гемодинамики на фоне увеличения ЧСС, нормальный уровень ОПС, повышение скорости ВПК (в 1,5 раза в сравнении с компенсированным течением) и Ы внутрипочечных артерий (на 15,5%), при субкомпенсации процесса — менее выраженное, чем при декомпенсированном течении увеличение сократительной активности миокарда и скорости ВПК,

— у беременных с хроническим пиелонефритом без сопутствующей урологической патологии в фазу ремисси — гипокинетический тип кровообращения (14,3%), умереннное снижение МО (на 9,4%), сократительной активности миокарда (ДБ) и повышение ОПС (на 15%), незначительное увеличение СДД, снижение систолической скорости ВПК в сегментарных и междолевых артериях и повышение М (на 10% и 14% соответственно), при вторичном хроническом пиелонефрите — усугубление выраженности этих изменений — увеличение частоты гипокинетическиого типа кровообращения (в 1,5 раза), повышение ОПС и СДЦ (в 2 раза), повышение Ы не только в сегментарных и междолевых, но и в дуговых артериях почек, свидетельствующее о более выраженных нарушениях кровотока в паренхиме почек); у беременных с обеими формами пиелонефрита — увеличение васкуляризации почечной ткани при трехмерной реконструкции, особенно — в корковом слое почек — на 40% по сравнению с нормой, при обострении пиелонефрита невыраженности характерной клинической картины — наличие лишь пиурии и бактериурии — отсутствие достоверных изменеий показателей ЦГД в сравнении с периодом ремиссии, но увеличение систолической скорости

ВПК в артериях каждого порядка и ввиду этого — увеличение М, при иссле-

20

довании в трехмерном допплеровском режиме — увеличение индексов вас-куляризации (VI) и интенсивности кровотока (Б1) в корковом слое почки — в полтора раза по сравнению со здоровыми беременными (таблица 1)

Таблица 1.

Показатели внутрипочечного кровотока по данным трехмерной допплерометрии у беременных с хроническим пиелонефритом в период

обострения и ремиссии (М±ш)

Группы беременных Показатели

VI и \Т1

Здоровые беременные 15,6±0,07 35,5±0,37 5,5±0,01

Хронический пиелонефрит, ремиссия 23,8±1,2* 33,4±0,62 8,0±0,5*

Хронический пие-лонефритб обострение 30,6±0,1 ** 40,7±0,1*, ** 12,4±0,3 *, **

* —достоверные различия по сравнению со здоровыми беременными, ** —достоверные различия по сравнению с беременными с хроническим пиелонефритом в период

ремиссии

Представленные данные свидетельствуют о возможности использования вышеперечисленных показателей гемодинамики у беременных с АГ в оценке тяжести заболеваний Наиболее ранними маркерами гемодинамиче-ских изменений являются показатели ВПК, нарушение которых предшествуют не только появлению клинических симптомов и изменениям показателей ЦГД

Ретроспективноый анализ состояния плода и новорожденного в сопоставлении с показателями гемодинамики матери показал, что прогностическими критериями внутриутробного страдания плода — синдрома задержки внутриутробного развития, гипоксии плода являлись гипокинетический тип гемодинамики матери и высокие значения М внутрипочечных артерий. 0,69 и более — при сахарном диабете, 0,65 и более — при гипертонической болезни и хроническом пиелонефрите, а также сочетание эукинетического состояния гемодинамики с повышением М до 0,67 — при тиреотоксикозе.

При развитии гестоза у беременных с АГ, обусловленной вышеназванными экстрагенитальными заболеваниями, универсальным являлось наличие

трех типов гемодинамики с преобладанием эу- и гиперкинетического типов кровообращения (даже при тяжелом течении гестоза — за исключением беременных с хроническим пиелонефритом, у которые в большинстве наблюдений отмечен гипокинетиеский вариант гемодинамики), умеренное возрастание ОПС и более выраженное повышение Щ внутрипочечных артерий, увеличение скорости МК (более, чем в 60% наблюдений) — при среднетяже-лом течении гестоза и ее снижение — при тяжелом.

Отличительными особенности изменений показателей гемодинамки у беременных с гестозом на фоне АГ были следующие

— у беременных с гестозом на фоне НЦЦ — слабо выраженное возрастание ОПС (на 13%) при легком и среднетяжелом течении и умеренное (на 46%) — при тяжелом течении гестоза, преобладание эу- и гиперкинетического типов гемодинамики — до 90% при легком и среднетяжелом течении гестоза, редкое выявление гипокинетического типа кровообращения даже при тяжелом течении гестоза (45%); повышение МК при среднетяжелом и его снижение (на 30%) — при тяжелом течении гестоза, прогрессивное возрастание М, наиболее выраженное — при гестозе тяжелого течения (на 17%), снижение васкуляризации почечной ткани при тяжелом течении гестоза в 1,5—2 раза;

— у беременных с гестозом на фоне ГБ — отсутствие увеличения ОПС при легком и среднетяжелом течении гестоза по сравнению с неосложненной беременностью и умеренное повышение ОПС (на 64%) — при тяжелом наряду с нормальными значениями МО при легком течении гестоза и умеренно сниженными (на 17%) — при среднетяжелом и тяжелом течении, редкое выявление гипокинетического типа гемодинамики (даже при тяжелом течении гестоза — в 60% наблюдений); увеличение МК при среднетяжелом течении гестоза (на 55%) и снижение до нормальных значений — при гестозе тяжелого течения; возрастание Ы в артериях каждого порядка при легком (на 15%) и среднетяжелом (на 24%) течении гестоза и его снижение наряду с уменьшением систолической скорости кровотока (более чем на 30%) — при тяжелом течении гестоза;

— у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета — при легком течении гестоза — увеличение ОПС и СДЦ без изменения МО, редкое выявление гипокинетического типа гемодинамики (17%), повышение М в артериях каждого порядка (на 20—13% по сравнению с нормой), по мере нарастания тяжести гестоза — умеренное возрастание ОПС ( на 39,4% при тяжелом течении), увеличение АБ % (на 10,3%) и удельного веса гипокинетического типа кровообращения (до 30% — при среднетяжелом течении и до 50% — при тяжелом течении гестоза), повышение И внутрипочечных артерий каждого калибра на фоне снижения диастолической скорости кровотока (при гестозе тяжелого течения — на 20%), преимущественное увеличение МК у 75% женщин со среднетяжелым течением гестоза и его снижение (на 34%) — при гестозе тяжелого течения

У беременных с тиреотоксикозом при легком течении гестоза — отсутствие изменений МО, возрастание ОПС (на 29%) и III внутрипочечных артерий (на 13%) При гестозе среднетяжелого течения — преобладание гиперкинетического типа гемодинамики, повышение МО и нормальные значения ОПС, повышение Ш внутрипочечных артерий (на 13%) и МК (на 38%) При тяжелом течении гестоза — преобладание гипокинетического типа гемодинамики (70% наблюдений) и снижение МО, возрастание ОПС (на 46%) и Ш внутрипочечных артерий (на 20%) — вследствие повышения систолической скорости ВПК), снижение МК (на 20%)

У беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита — гипокинетический тип гемодинамики с прогрессивным снижением МО по мере нарастания степени тяжести гестоза (на 40% — при тяжелом течении) и увеличением ОПС (в 2,5 раза — при тяжелом течении гестоза), снижением ВПК и прогрессивным увеличением Ш внутрипочечных артерий (на 19% — при гестозе тяжелого течения), снижением МК

Перечисленные изменения системной гемодинамики при развитии гестоза у беременных с АГ более чем в половине случаев регистрировались на 3—5 дней раньше появления характерной клинической картины гестоза, что

способствовало своевременной его диагностике и назначению лечебных мероприятий

Ретроспективный анализ состояния плода и новорожденного в сопоставлении с показателями гемодинамики матери показал, что перинатальные потери у пациенток с сочетанным гестозом возникали на фоне гипокинетического типа гемодинамики матери, который сочетался у беременных с гестозом на фоне гипертонической болезни — со снижением скорости ВПК на 50%, Ш внутрипочечных артерий — на 10% ниже нормы; у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета — со снижением МО на 20%, возрастанием ОПС на 70% и повышением М — на 30%, у беременных с гестозом на фоне тиреотоксикоза — со снижением МО на 20%, повышением ОПС на 65% и Ш на 19%; у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита — со снижением МО на 43% и повышением ОПС в 2 раза

Указанные параметры системной гемодинамики у беременных с АГ нами были использованы в качестве диагностических и прогностических критериев возникновения гестоза различной степени тяжести, угрозы асфиксии и перинатальной гибели плода Динамическое наблюдение за показателями системного кровообращения в сопоставлении с клиническим течением вышеуказанных заболеваний, гестоза показало, что повышение ОПС у беременных с НЦЦ на фоне нормальных значений МО, а у беременных с ГБ, СД, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом — на фоне снижения МО на 15% — свидетельствовало о развитии гестоза или нарастании степени его тяжести и необходимости проведения соответствующих лечебных меропрея-тий Наиболее ранними гемодинамическими патогенетическими нарушениями при усугублении тяжести экстрагенитального заболевания, а также развития и прогрессирования гестоза были изменения показтелей ВПК Повышение Ш внутрипочечных артерий на 7—10% по сравнению с показателями, свойственными каждой из перечисленной нозологических форм, свидетельствовало о развитии гестоза легкого течения, более чем на 10 % — о нарастании степени тяжести гестоза или более тяжелом его течении и являлись показанием к назначению терапии гестоза Наиболее тяжелое течение гестоза на-

24

блюдалось при снижении систолической скорости ВПК и Ы внутрипочечных артерий, что было проявлением выраженного ангиоспазма и ишемии участков почечной паренхимы Изменения показателей системной гемодинамики регистрировались на 1—7 дней раньше появления характерных клинических симптомов гестоза, при стертой клинической картине Эффективность диагностики в среднем составила 87%.

Выявленные клинические и патогенетические особенности гипертен-зии и ее осложнений у беременных с АГ позволили разработать принцип гипотензивной терапии, основанный на выборе гипотензивных препаратов в зависимости от их влияния на тип гемодинамики, т е. на величину МО При гиперкинетическом типе кровообращения — (3-адреноблокатары (анапри-лин), понижающие сердечный выброс, при повышеннии ОПС — в сочетании с антагонистами кальция (нифедипин, коринфар, верапамил), при эукинети-ческом типе кровообращения — антагонисты кальция (нифедипин, верапамил), иногда — в сочетании с клофелином (у больных гипертонической болезнью), в меньшей степени влияющие на величину МО. При гипокинетическом типе кровообращения использовался а-адреноблокатор празозин, расширяющий периферические сосуды и увеличивающий МО, для потенцирования его гипотензивного эффекта — в сочетании с антагонистами кальция (нифедипином), у беременных с гестозом — на фоне инфузионной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии Кроме того, для улучшения микроциркуляции и перфузии почек применяли курантил, для улучшения сократительной способности миокарда — метаболическую терапию Коррекция гемодинамических нарушений у обследованных пациенток проводилась на фоне терапии основного заболевания, у пациенток с гестозом — на фоне лечения гестоза По показаниям проводилась терапия фетоплацентарной недостаточности Это позволяло компенсировать деятельность системы кровообращения и подготовить беременных к родоразрешению.

Эффективность терапии оценивалась, наряду с клинико-лабораторными данными, с помощью мониторинга показателей центральной гемодинамики и МК, который использовался и для коррекции объема и ско-

25

роста инфузии у пациенток с гестозом среднетяжелого и тяжелого течения Интенсивная терапия гестоза включала седативные средства, магнезиальную терапию с индивидуальным подбором доз, препараты, улучшающие реологические свойства крови, инфузию растворов гидроксиэтилированного крахмала Дифференцированная коррекция различных состояний ЦГД позволила стабилизировать значения сердечного выброса и как следствие этого — показатели МК и ВПК у беременных с гестозом, в том числе — тяжелого течения Наиболее оптимальным являлся эукинетический тип гемодинамики Интенсивная терапия гестоза контролировалось и уровнем центрального венозного давления (ЦВД) При ЦВДвыше 10—12 см вод. ст., увеличении конечного диасшличе-ского размера правого жеудочка более 3 см, расценивая эта изменения как проявление сердечной недостаточности, использовали лазикс в дозах20—40мгвнуфивенно и сердечные гликозвды. Такой подход к терапии позволил у пациенток с АГ, получавших лечение с ранних сроков беременности, предотвратить развитие гестоза легкого и среднетяжелого течения — в 88,5% случаев, тяжелого течения — в 100% наблюдений, у беременнных, поступивших с симптомами гестоза различной степени тяжести — предотвратить развитие эклампсии в 100% случаев, купировать симптомы преэклампсии и пролонгировать беременность на 1—3 недели, уменьшив клинические проявления тяжести гестоза (выраженность артериальной гипертензии, альбуминурии, отеков), улучшить показатели гемодинамики — в 71% наблюдений (таблица 2)

Таблица 2.

Показатели АД, протеинурии и общего белка крови у беременных с тяжелым и среднетяжелым течением гестоза при эффективности

проводимой терапии (М±ш)

Показатели (п=78) АД, ммрт ст СДЦ, Протеинурия, ммрт ст %0 Общий белок крови, г/л

сд ДД

При поступлении 161,7±2,1 100,8±1,35 133,3+1,7 1,85±0,006 58,4±0,7

На фоне лечения 133,2±1,7* 80,7±1,08* 102,5±1,3* 0,82±0,01* 65,0±0,27*

* — р<0,05 по отношению к данным при поступлении

Таблица 3.

Изменения параметров гемодинамики у беременных с гестозом среднетяжелого и тяжелого течения, с гипокинетическим вариантом _кровообращения при эффективности терапии (М±т)_

Показатели До лечения На фоне лечения

(п=32) (исходные данные) (15,610,4 дней)

ЧССуд^мин 72,7±2£ 74,6123

СДДммрт.сг 126,6±1,9 106,6123*

УО,мл 43,711,3 56,211,7*

МО, л/мин 33+0,1 4,8±0,14*

ОПС, дин. с. см'5 1892,5135,5 1402,4133,5*

Км, мп/мин 602,(9:18,7 902,4+18,0*

* — р<0,05 по отношению к данным до лечения

У 29% беременных с тяжелым течением гестоза лечение было неэффективным (таблицы 4 и 5), в связи с чем они были досрочно родоразреше-ны Гестоз у этих женщин характеризовался длительным и вялотекущим течением, клинические симптомы зачастую маскировались клиникой основного экстрагенитального заболевания, ни одна из этих беременных не получала систематического лечения по месту жительства При исследовании показателей гемодинамики были выявлены низкие значения МО и резко повышенные — ОПС, с трудом поддававшиеся коррекции Однако даже у этих пациенток, проведенная в течение 1—3 суток интенсивная терапия гестоза позволила избежать развития таких тяжелых форм гестоза, как преэклампсия и эклампсия

Таблица 4.

Показатели АД, протеинурии и общего белка крови беременных с тяжелым течением гестоза при отсутствии эффекта от проводимой терапии (М±ш)_

Показатели АД, мм рт ст. сдц, Протеину- Общий

(п=43) рия, белок

сд ДД ммрт ст. %о крови, г/л

При поступ- 160,0+5,0 104,513,3 133,614,3 57,411,9

лении 1,0210,03

На фоне ле- 143,114,5* 101,013,2 123,013,9 52,611,6

чения 2,110,06*

* — достоверно (р < 0,05) по отношению к данным при поступлении

Таблица 5.

Показатели системной гемодинамики у беременных с гестозом тяжелого течения при гипокинетическом типе кровообращения и нарастании клинических симптомов гестоза

Показатели (п=4 3) АД, мм рт ст сдд, ммрт ст Протеину-рия, %о Общий белок крови, г/л

сд ДД

При поступлении 160,0±5,0 104,5±3,3 133,6±4,3 1,02±0,03 57,4±1,9

На фоне лечения 143,1±4,5* 101,0±3,2 123,0±3,9 2,1±0,06* 52,6±1,6

* — достоверные данные(р<0,05) до и после лечения

Аналогичная терапия проводилась при родоразрешении пациенток с АГ на фоне обезболивания родов в первом периоде у рожениц без гестоза — преимущественно через естественные родовые пути с обезболиванием продленной эпидуральной аналгезией (ПЭА), что обеспечивало нормальные цифры УО, МО и ОПС, позволяло снизить дозу гипотензивных препаратов, поддерживало стабильность показателей гемодинамики во время потуг. На фоне обезболивания родов внутривенным введением промедола, которое использовалось у 15 пациенток с НЦЦ, 17 — с тиреотоксикозом, деятельность сердечно-сосудистой системы была усилена и неэкономна МО поддерживался за счет увеличения ЧСС, для коррекции АД требовались большие дозы гипотензивных препаратов, а у рожениц с тиреотоксикозом — дополнительное назначение тиреостатических препаратов Деятельность системы крорво-обращения была усилена и во втором периоде родов Абдоминальное родоразрешение проводилось у пациенток с сахарным диабетом на фоне ПЭА, при этом показатели системной гемодинамики не нарушались

Проводимая терапия в процессе беременности и родов не ухудшала состояние новорожденных, оно было обусловлено тяжестью заболевания мате-

ри, детей родившихся в тяжелой асфиксии от матерей с неосложненной гес-тозом беременностью не было

У пациенток с гестозом при допустимой акушерской ситуации роды велись через естественные родовые пути в условиях эпидуральной аналгезии При отсутствии условий для самопризвольного родоразрешения проводилось кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии или общего обезболивания.

У рожениц с гестозом коррекция сердечного выброса в процессе первого периода родов на фоне ПЭА и рациональной гипотензивной терапии способствовала снижению ОПС, восстановлению Км, у рожениц с тяжелым течением гестоза нормализация МК отмечена в 60% наблюдений У 40% рожениц для коррекция МК применялось внутривенное введение пирацетама При самопроизвольных родах на фоне обезболивания ПЭА у рожениц с легким течением гестоза МО возрастал за счет улучшения сократительной функции миокарда У рожениц с гестозом средней степени тяжести снижались ОПС и СДД Аналогичные изменения происходили у рожениц с тяжелым течением гестоза С помощью такой комплексной терапии положительная динамика была достигнута и у рожениц с наиболее тяжелым течением гестоза и наиболее выраженными гемодинамическими нарушениями — гипокинетическим типом кровообращения, сменявшимся в результате лечения эукинетическим

Во втором периоде родов сердечно-сосудистая система рожениц с гестозом не испытывала чрезмерных нагрузок как у пациенток с легким и сред-нетяжелым течением, так и у рожениц с тяжелым течением гестоза Стабильность цифр АД и гемодинамических показателей во втором периоде родов достигалась проведением на фоне инфузионной терапии управляемой нормо-тонии производными нитроглицерина в дозе, обладающей вазодилатирую-щим эффектом (не более 50 мкг/мин), что было патогенетически оправдано у таких пациенток (Р Ь Мало, 1998), но противоречит мнению А П Зильбера, ЕМ Шифмана, не рекомендующих использование нитроглицерина у этих пациенток Подобный подход к коррекции гемодинамических нарушений не

29

ухудшал состояние плода, на что указывало динамическое наблюдение в родах и состояние новорожденных при рождении Проведение управляемой нормотонии нитроглицерином в указанных дозах на фоне восполненного ОЦК было кратковременно и не ухудшало маточно-плацентарный кровоток Обращало на себя внимание, что наиболее стабильными в родах были показатели ЦГД у рожениц с тяжелым течением гестоза (таблица 6), что доказывает эффективность терапии в родах, и особенно — целесообразность интенсивной дородовой подготовки этих пациенток

При абдоминальном родоразрешении в условиях ПЭА у пациенток с гестозом легкой степени тяжести отмечалась стабильность гемодинамиче-ских показателей У пациенток со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза снижение ОПС обеспечивалось увеличением сердечного выброса на фоне инфузионной терапии Стабилизация МО обеспечивалась коррекцией нагрузки объемом, что позволило поддерживать Км даже у пациенток с тяжелым течением гестоза в пределах нормы (750—1025 мл/мин) На перинатальные исходы ПЭА не оказывала отрицательного влияния, состояние новорожденных при рождении было обусловлено тяжестью внутриутробного страдания плода, диагностированной пренатально

При общей анестезии в качестве вводных анестетиков использовались как барбитураты, так и кетамин, целесообразность применения которого ставится некоторыми авторами под сомнение Сравнительный анализ показателей гемодинамики в ходе операции у беременных с гестозом легкого течения подгруппах с разными вводными показал сходную динамику изменений ге-модинамических показателей Не было получено достоверных различий у беременных с гестозом средней и тяжелой степени тяжести Для предотвращения осложнений, которые может вызвать применение кетмина у беременных с гестозом тяжелой степени использовался нитропруссид натрия, позволяющий быстро регулировать артериальное давление, что позволило снизить СДД (до 102,6±8,3 мм рт ст ) и ОПС (до 1755±142,6 дин с. см"5), сердечный выброс был достаточным, чтобы поддерживать МК в оптимальных пределах

(998,4±78,8 мл/мин), в процессе операции поддерживался эукинетический

30

тип кровообращения При использовании барбитуратов аналогичных гемо-динамических сдвигов не происходило отмечены более высокие значения ОПС в процессе операции (2414±163 дин с см"5) и Км (1482±93,0) Это свидетельствовало о менее предпочтительном использовании барбитуратов у рожениц с гестозом тяжелой степени

Таблица 6.

Показатели ЦГД и МК у рожениц с тяжелым течением гестоза _ во втором периоде родов (Mim)_

Здоровые роженицы (п=30) Показатели Второй период родов

В интервале между потугами Во время потуг

СДД мм рт ст 82,4±5,4 85,7±5,6

У О мл 76,3±4,9 78,4±5,1

МОК л/мин. 6,7±0,44 7,41 ±0,4

ОПС дин с см.'5 1018±66,8 1129±74,1

ЧСС уд в 1 мин 87,8±5,7 94,4±6,1

К м мл/мин 965±63,3 1017+66,7

Роженицы с тяжелым течением гестоза (п=37) СДД мм рт ст 91,5±2,9 94,9±3,1

УО мл. 75,2±2,4 65,2±2,1

МОК л/мин 7,68±0,25 7,5±0,23

ОПС дин с см ° 1059134,5 1182138,5*

ЧСС уд в 1 мин 100,0±3,2 106,3±3,4

К м мл/мин 1009±32,9 1212139,5

* — достоверные различия (р<0,05) во время потуг и в интервалах между ними Анализ состояния новорожденных при рождении показал, что оценки новорожденных на первой минуте жизни были выше при использовнии ке-тамина по сравнению с использованием барбитуратами

Таким образом, проводимая терапия позволила предотвратить развитие тяжелых форм гестоза, купировать развитие сердечной недостаточности у пациенток с гестозом на фоне экстрагенитальных заболеваний в процессе беременности, при родоразрешении и в раннем послеродовом периоде Использованный метод терапии в процессе беременности и родоразрешения у пациенток с АГ и неосложненной гестозом беременностью способствовал рождению детей в удовлетворительном состоянии более, чем у 75% женщин, уменьшению частоты асфиксии новорожденных при рождении у пациенток с

гестозом, снижению перинатальной смертности, позволил предотвратить

31

развитие преэклампсии и эклампсии в родах и раннем послеродовом периоде у 100% женщин

В послеродовом периоде у здоровых родильниц восстановление показателей центральной гемодинамики до уровня здоровых небеременных женщин происходило на 9—10 сутки после родов У родильниц, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, с неосложненной гестозом беременностью на фоне продолжающегося лечения более чем в половине случаев к 5—7 суткам после родов ОПС оставалось умеренно повышенным (на фоне эукинетического типа кровообращения), сохранялись нарушения внутрипо-чечного кровотока — повышение Ш, наиболее выраженное (более 0,70) — у больных сахарным диабетом, что свидетельствовло о целесообразности продолжения лечения этих пациенток после выписки

У родильниц с гестозом легкого течения на фоне продолжающейся терапии на 3—6 сутки после родов ангиоспазм был зарегистрирован у 35% родильниц с легким течением гестоза, на 7—8 сутки и вплоть до 10 суток после родов — у 50% пациенток. Нарушения гемодинамики мозга сохранялись у 40% пациенток, внутрипочечной — у 50% женщин, т.е. у половины родильниц с легким течением гестоза восстановление показателей гемодинамики к моменту выписки не происходило.

У родильниц с гестозом средней и тяжелой степени несмотря на интенсивную терапию в течение 3—5 суток после родов сосудистый спазм выявлялся с третьих суток после родов и сохранялся до 10-х суток- при среднетя-желом течении гестоза он наблюдался у 70% родильниц, при этом превалировал гипокинетический тип кровообращения, нарушение гемодинамики мозга наблюдалось более, чем у 50% родильниц, внутрипочечной — у 75% родильниц Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения длительной восстановительной терапии этим пациенткам после выписки из акушерского стационара, направленной на снижение артериального давления, улучшение микроциркуляции, гемодинамики мозга и почек Необходимо отметить, что гемодинамический статус родильниц позволял подтвердить наличие гестоза различной степени тяжести у пациенток со стертой

32

клинической картиной гестоза, у которых (в отдельных случаях) характерная клиничиская картина гестоза появлялась лишь в послеродовом периоде — на 1—3 сутки, тогда как гемодинамические изменения носили боле стойкий характер в процессе беременности, но особенно были выражены в послеродовом периоде и проявлялись нарастанием ОПС и снижением МО

На основании полученных данных нами разработана диагностическая программа исследования сердечно-сосудистой системы у беременных с АГ, страдающими экстрагенитальными заболеваниями, позволяющая диагностировать гемодинамические нарушения в зависимости от тяжести, активности процесса, развитие гестоза и нарастание степени его тяжести при стертой клинической картине, прогнозировать угрозу асфиксии и перинатальной гибели плода и новорожденного, проводить коррекцию гемодинамических нарушений в процессе беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде под конторолем показателей гемодинамики для оценки ее эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Для здоровых женщин при физиологической беременности характерны эукинетический и гиперкинетический типы гемодинамики, встречающиеся соответственно в 40% и 60% наблюдений, увеличение минутного объема, снижение общего периферического сопротивления и резистентности внутрипочечных артерий

2 Особенностями функционального состояния системы кровообращения у беременных с артериальной гипертензией различного генеза (нейро-циркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом) является преобладание эу- и гиперкинетического типов кровообращения; гипокинетический тип гемодинамики возникает при снижении компенсаторных возможностей системы кровообращения и возникает при наиболее тяжелом клиническом течении заболеваний у 17,6% беременных с гипертонической болезнью, 14,3% бере-

33

менных с сахарным диабетом среднетяжелого и 20% — тяжелого течения, 25% беременных с хроническим пиелонефритом. Эта же обусловленность сохраняется при развитии гестоза, доля гипокинетического типа кровообращения увеличивается при нарастании степени тяжести гестоза и составляет при его тяжелом течении на фоне нейроциркуляторной дистонии — 45%, на фоне гипертонической болезни — 43%, на фоне сахарного диабета — 54%, на фоне тиреотоксикоза — 30%, на фоне хронического пиелонефрита — 100%

3 У беременных с артериальной гипертензией важным патогенетическим звеном, определяющим исход беременности и позволяющим оценить тяжесть заболевания, присоединившегося гестоза является состояние периферической гемодинамики, наблюдается увеличение Ш внутрипочечных артерий на фоне нормального или умеренного повышения ОПС (на 28%), при тяжелом клиническом течении экстрагенитального заболевания наиболее выраженное в артериях мелкого калибра

4. Дальнейшее возрастание М внутрипочечных артерий у беременных с артериальной гипертензией в зависимости от фонового экстрагенитального заболевания на 8—10% свидетельствует о развитии гестоза легкого течения, более чем на 10% — о нарастании степени тяжести гестоза. О наиболее тяжелом течении гестоза свидетельствует снижение систолической скорости ВПК, более чем на 30% в сочетании с нормальными или сниженными значениями М.

5 Нарушение мозгового кровотока возникает в отсутствии гестоза у беременных с гипертонической болезнью и проявляется увеличением Км на 30%, гестоз среднетяжелого течения приводит к усилению компенсаторных реакций и увеличению Км, более чем на 30—50%, гестоз тяжелого течения — к их истощению и снижению Км

6 Нарушения центральной и периферической гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией являются маркерами нарушений в фе-топлацентарной системе и позволяют прогнозировать при эукинетическом типе гемодинамики, повышении скорости внутрипочечного кровотока и Ш

34

до 0,68 — удовлетворительное состояние новорожденных или легкую асфиксию при рождении, при гипокинетическом типе кровообращения, повышении ОПС более, чем на 40%, снижении диастолической скорости внутрипо-чечного кровотока и повышении Ы более 0,70 — асфиксию средней или тяжелой степени; при снижении систолической скорости внутрипочечного кровотока на 50% и Л1 ниже нормы — угрозу гибели плода

7 Дифференцированный подход к выбору гипотензивных средств в зависимости от типа кровообращения в комплексной терапии у беременных с артериальной гипертензией позволяет уменьшить гемодинамические расстройства, тяжесть экстрагенитального заболевания, исключить развитие тяжелых форм гестоза (преэклампсии, эклампсии), уменьшить клинические проявления гестоза среднетяжелого и тяжелого течения — в 71% наблюдений, снизить частоту развития гипоксии и гипотрофии плода, перинатальную смертность.

8 При самопроизвольном родоразрешении беременных с АГ, гестозом различной степени тяжести продленная зпидуральная аналгезия в первом периоде родов должна сочетаться с гипотензивными препаратами, выбор которых необходимо проводить в зависимости от типа кровообращения

9 Продленная зпидуральная анестезия является патогенетически обоснованным методом выбора при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом, особенно при гипокинетическом состоянии гемодинамики, в условиях общей анестезии у беременных с тяжелым течением гестоза применение кетамина на фоне внутривенного введения нитропруссида натрия обеспечивает нормализацию показателей центральной гемодинамики, АД и мозгового кровотока в процессе кесарева сечения и раннем послеродовом периоде, тем самым имеет преимущество по сравнению с барбитуратами

10. У родильниц с артериальной гипертензией, обусловленной экстра-генитальными заболеваниями без и при легком течении гестоза более чем в 60% наблюдений восстановления гемодинамических показателей к моменту выписки (5—7 суткам после родов) не происходит, что свидетельствует о не-

обходимости дальнейшей восстановительной терапии гипотензивными препаратами с учетом типа гемодинамики, дезагрегантами

11 У родильниц со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза анги-оспазм усиливается к 8—10 суткам пуэрпера, это проявляется повышением ОПС, резистентности внутрипочечных артерий, в 67% наблюдений — нарушением мозгового кровотока, что обусловливает необходимость терапии в послеродовом периоде гипотензивными препаратами и коррекцию микро-циркуляторных нарушений дезагрегантами, препаратами, улучшающими гемодинамику мозга

12 Диагностическая программа исследования состояния системы кровообращения — показателей центральной гемодинамики, внутрипочечного кровотока и мозгового кровотока у беременных, рожениц и родильниц с артериальной гипертензией позволяет с помощью выявления гемодинамиче-ских расстройств оценить тяжесть экстрагенитального заболевания, присоединение гестоза при стертой клинической картине, состояние плода и своевременно проводить рациональную корригирующую терапию, тем самым — улучшить исходы беременности и родов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У беременных с артериальной гипертензией (нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом) для оценки выраженности гемодинамиче-ских нарушений и тяжести патологического процесса, доклинической диагностики присоединения гестоза показан контроль показателей центральной гемодинамики (МО, ОПС, СДД), мозгового кровотока (Км), внутрипочечного кровотока (V max, Vmin, RI внутрипочечных артерий, Vi и FI коркового слоя почек)

2 Повышение резистентности внутрипочечных артерий, особенно — мелкого калибра на фоне нормального или умеренного повышения ОПС (на 22%) свойственно более тяжелому клиническому течению экстрагенитально-

36

го заболевания о нейроциркуляторной дистонии свидетельствует повышение V max в междолевых и дуговых артериях почек на 13—16% по сравнению с нормой, о гипертонической болезни — снижение V max и V min и повышение RI на 8—11%, повышение ОПС на 22%, Км — на 30%; у беременных с сахарным диабетом повышение RI сегментарных и междолевых внутрипочечных артерий на 13,8% свойственно среднетяжелому течению заболевания, на 18—24,5% в артериях каждого калибра, включая дуговые, в сочетании с повышением ОПС на 28% — тяжелому течению; для компенсированного течения тиреотоксикоза характерно усиление скорости кровотока во внутрипочечных артериях на 20—30%, для декомпенсированного течения — увеличение ее в 1,5 раза наряду с повышением RI на 16%, у беременных с хроническим пиелонефритом в период ремиссии внутрипочечный кровоток снижен, ОПС повышено на 15,7%, RI — на 10—14% в сегментарных и междолевых артериях, при вторичном хроническом пиелонефрите — RI увеличен и в дуговых артериях, ОПС повышено на 30%, при обострении процесса кровоток во внутрипочечных артериях ускорен на 10,5—20,5%, особенно — в корковом слое почек — VI и FI увеличены в 1,5 раза

3 Гестоз легкой степени тяжести диагностируется при нормальном или сниженном МО — на 10—15% и повышении ОПС. на 13% — у беременных с нейроциркуляторной дистонией, на 30% — у беременных с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом, гестоз средней степени тяжести диагностируется при тех же значениях МО и повышении ОПС у беременных с нейроциркуляторной дистонией — на 28%, у беременных с гипертонической болезнью — на 64%, с сахарным диабетом — на 40%, с хроническим пиелонефритом — на 45%, у беременных с тиреотоксикозом — при повышениия МО на 11% и нормальных значений ОПС; гестоз тяжелой степени диагностируется при повышении ОПС на 30% — у беременных с нейроциркуляторной дистонией, на 80% — у беременных с гипертонической болезнью, на 70% — у беременных с сахарным диабетом, на 50% — у беременных с тиреотоксикозом, на 65% — у беременных с хроническим пиелонефритом 37

4 Наиболее ранними диагностическими критериями гестоза при стертой клинической картине являются показатели внутрипочечной гемодинамики, в том числе — при неизмененных показателях ЦГД' в зависимости от фоновой экстрагенитальной патологии гестоз легкой степени тяжести диагностируется при повышение RI до 0,62—0,65, гестоз средней степени — при показателях RI 0,66—0,69, гестоз тяжелой степени — при повышении RI более 0,69; более тяжелое течение гестоза наблюдается при снижении V max, V тт более, чем на 30% в сочетании с нормальными или сниженными значениями RI

5. Прогностическими критериями внутриутробной гипоксии плода у беременных с АГ являются гипокинетический тип гемодинамики матери и высокие значения RI внутрипочечных артерий- более 0,69 — при сахарном диабете, более 0,65 (в сочетании с низкими значениями скорости внутрипо-чечного кровотока) — при гипертонической болезни, хроническом пиелонефрите; у беременных с тиреотоксикозом возрастание RI более на фоне эу-или гиперкинетического типов кровообращения

6 Прогностическими критериями тяжелой асфиксии плода у беременных с гестозом является гипокинетический тип кровообращения у матери — снижение МО на 30% и более — в сочетании с повышением RI внутрипочечных артерий более 0,69 — у беременных с гестозом на фоне нейроциркуля-торной дистонии, гипертонической болезни, тиреотоксикоза, хронического пиелонефрита, более 0,72 — у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета; при сочетании гипокинетического типа кровообращения у матери со снижением скорости кровотока во внутрипочечных артериях в 2 раза по сравнению с нормой и снижением RI на 10% ниже нормы — реальна угроза перинатальных потерь

7 Гипотензивная терапия у беременных с АГ, гестозом должна проводиться с учетом типа кровообращения под контролем показателей центральной гемодинамики При гиперкинетическом типе кровообращения показаны Р-адреноблокаторы (анаприлин) в дозе 20—40 мг 3 раза в сутки, при эукине-тическом типе кровообращения - антагонисты кальция (нифедипин — при

38

нормальном сердечном ритме или брадикардии, верапамил — при тахикардии) в дозе 20 мг три раза в сутки, при высоком уровне АД — в сочетании с клофелином 1 мкг внутримышечно, при гипокинетическом типе кровообращения — а-адреноблокатор празазин, для потенцирования действия при высокой гипертензии — в сочетании с антагонистами кальция (нифедипином), у беременных со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза — на фоне ин-фузионной терапии 6—10% гидроксэтилированным крахмалом, направленной на коррекцию гиповолемии

8 Интенсивная терапия гестоза должна проводиться под мониторингом показателей ЦГД и ЦВД. При выборе вводимых растворов и их объема необходимо учитывать тип гемодинамики, уровень ОПС и ЦВД при низких значениях МО (менее 4,3 л/мин), высоких значениях ОПС (более 1900 дин с см"5 ), ЦВД менее 3 см вод ст введение коллоидных растворов в суточном объеме должно составлять не менее 60%, а скорость введения — 30 мл/кг/час При высоких значениях МО (более 8,5 л/мин), низком значении ОПС (менее 1120 дин с см"5), увеличении конечно-диастолического размера правого желудочка при эхокардиографии (более 3 см в положении беременной на боку), уровне ЦВД — 10—11 см вод ст. и более — показано внутривенное введение лазикса в дозах 20—40 мг внутривенно и сердечные гликозиды, уменьшение скорости вводимых растворов до 10 мл/кг/час. Об отсутствии эффекта от терапии у беременных с гестозом на фоне АГ свидетельствовует повышение ОПС и умеренное снижение МО (на 8—9%) при динамическом наблюдении в процессе лечения

9 Указанный метод терапии показан при родоразрешении беременных с АГ, гестозом через естественные родовые пути в сочетании с обезболивание ПЭА под контролем показателей ЦГД, МК, ЦВД Во втором периоде родов целесообразно проведение управляемой нормотонии нитроглицерином в дозе не менее 50 мкг/мин, позволяющей снизить цифры АД и стабилизировать показатели ЦГД

10. При отсутствии условий для самопроизвольных родов — абдоминальное родоразрешение целесообразно проводить в условиях ПЭА, при отсутствии эффекта терапии и нарастании тяжести гестоза — общего обезболивания, при этом индукция кетамином на фоне гипотензивной коррекции нитропруссидом натрия имеет преимущества перед индукцией барбитуратами

11 У родильниц с АГ, гестозом в связи с сохраняющимися явлениями ангиоспазма показана дифференцированная терапия гипотензивными препаратами, дезагрегантами, направленная на нормализацию показателей центральной гемодинамики, МК, внутрипочечного кровотока как в акушерском стационаре, так и после выписки под наблюдение терапевта, неврапатолога, у родильниц с сахарным диабетом, тиреотоксикозом — эндокринолога В процессе лечения целесообразен динамический контроль за этими параметрами гемодинамики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Shepatov VV, Mazurskaya NM The optimization of the intencive therapy of the preeclamsia // 27 th International Congress on Pathophysiology of Pregnancy Manila, Philippines November 5—7, 1995.—P.26

2 Krasnopolxsky VI, Mazurskaya N.M, Nikolskaya I..L. Effects of metabolic and adaptogemc therapy on miocards contractive ability in pregnant women with chronic pielonephntis // 13-th Congress of the Europen Association of Genecologists and Obstetricians (EAGO) Israel, May 10—14, 1996. —P.46

3 Shepatov V V., Fedorova M.V, Mazurskaya N M, Novikova S.V., Ermolaeva E E The intensive therapy optimization in pregnant gestosis women.// 13-th Congress of the Europen Association of Genecologists and Obstetricians (EAGO). Israel, May 10—14, 1996 —P 45.

4 Mazurskaya N M, Krasnopolsky VI, Shepatov V V The diagnostic criteria in gestosis pations // 13-th Congress of the Europen Association of Genecologists and Obstetricians (EAGO) Israel, May 10-14, 1996 —P 45.

40

5 Мазурская Н.М, Никольская И Г Фазовая структура систолы левого желудочка у беременных с хроническим пиелонефритом // Вестник Рос ассоц акуш-гин —1996. — №3 —С 30—32

6 Краснопольский В.И, Мазурская Н М, Щепатов В В, Дурова А А Диагностические критерии оценки степени тяжести гестоза Проблемы ОПГ-гестозов // Тезисы докладов пленума Межведомственного Научного совета по акушерству и гинекологии РАМН Всероссийской научно-практической конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов Чебоксары, 1996 — С 55.

7 Федорова М.В, Щепатов ВВ., Мазурская НМ, Дурова А А, Левашова ИИ Оценка эффективности проводимой терапии у больных с гестозом Проблемы ОПГ-гестозов.// Тезисы докладов пленума Межведомственного Научного совета по акушерству и гинекологии РАМН Всероссийской научно-практической конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов Чебоксары, 1996 —С 183

8 Мазурская Н М, Щепатов В В, Левашова И.И Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики у рожениц с гестозом при различных видах анестезии // Тезисы докладов пленума Межведомственного Научного совета по акушерству и гинекологии РАМН Всероссийской научно-практической конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов Чебоксары, 1996 —С 151

9 Щепатов В В , Мазурская Н М, Логутова Л С, Аксенов А Н Влияние различных видов анестезии во время операции кесарева сечения у больных с гестозом на состояние новорожденных Проблемы ОПГ-гестозов // Тезисы докладов пленума Межведомственного Научного совета по акущерству и гинекологии РАМН Всероссийской научно-практической конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов Чебоксары, 1996 — С 195

10 Щепатов В В., Мазурская НМ, Логутова Л С Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у больных гестозом // Тезисы докладов пенума Межведомственного Научного совета по акушерству и гинеко-

41

логии РАМН Всероссийской научно-практической конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов Чебоксары, 1996 —С. 196

11 Мазурская H M, Федорова M В , Левашова И И Критерии оценки угрожающего состояния плода у беременных с гестозом Проблемы ОПГ-гестозов// Тезисы докладов пленума Межведомственного Научного совета по акущерству и гинекологии РАМН Всероссийской научно-практической конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов. Чебоксары, 1996 —С 214

12 Краснопольский ВИ, Федорова MB, Новикова С.В, Левашова И И, Щепатов В В , Мазурская H M, Завойкин А В Тактика родоразреше-ния женщин с ОПГ-гестозами показания,прогноз, исходы // Вестник Рос. ассоц акуш-гин —1997. — №1 —С 95—99

13 Мазурская H M, Дурова А А, Левашова И.И Показатели центральной гемодинамики и мозгового кровотока у родильниц с гестозом И В материалах международного симпозиума "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза». 1998 — С. 32—33

14. Краснопольский В И., Щепатов ВВ, Мазурская НМ, Логутова Л С., Ермолаева Е Е Оптимизация анестезиологического обеспечения родов у больных с гестозом // В материалах международного симпозиума "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза — 1998. — С 181—182

15. Мазурская H M , Никольская И Г Влияние метаболической и адап-тагенной терапии на сократительную способность миокарда у беременных с хроническим пиелонефритом.// 5-й Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов —М,1998 —С 127

16 Mazurskaya N M, Fedorova M V, Levashova 11. Diagnostic of fetal morbid conditions in gestosis pations. // International symposium"Actual questions of diagnostic, prophylaxis and treatment of gestosis". Moscow, November, 1998 P. 188-189.

17. Mazurskaya N.M, Schepatov V.V, Levashova 11, Ermolaeva E E Blood system parameters of pregnant gestosis women under longterm epidural anesthesia

42

// International symposium"Actual questions of diagnostic, prophylaxis and treatmentof gestosis" Moscow, November, 1999. P.

18 Мазурская H.M , Щепатов В В , Ермолаева Е Е , Дурова А А., Левашова ИИ Влияние длительной перидуральной анестезии на показатели гемодинамики у рожениц с гестозом// Вестник Рос ассоц акуш-гин — 1999. — №3 — С. 29—34

19 Мазурская H M, Федорова M В , Щепатов В В , Дурова А А, Егорова А Е. Коррекция нарушений гемодинамики у родильниц с гестозом // 6-й Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов — М, 1999 — С 197

20 Мазурская H M , Никольская И Г, Ефимочкина В И Влияние пиелонефрита на состояние системы кровообращения и функцию миокарда у беременных. I! Сб научн трудов пленума Российской Ассоциации акушеров-гинекологов "Инфекция в акушерстве, гинекологии и перинатологии Саратов, 1999 — С. 103—104

21. Краснопольский ВИ, Мазурская НМ, Щепатов В.В., Левашова И И, Ермолаева Е.Е. Влияние различных видов анестезии на показатели центральной гемодинамки и мозгового кровотока у рожениц с гестозом // 6-й Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов,—М, 1999,—С 181.

22 Гурьева В M, Левашова И И., Логутова Л С , Мазурская H M Дифференцированный подход к лечению артериальной гипертонии у беременных // Матер II Рос Форума «Мать и дитя» Тез. докл. — M ,2000 — С 37— 38

23 Ермолаева ЕЕ, Мазурская НМ., Щепатов ВВ., Левашова ИИ Особенности анестезиологического обеспечения родоразевшения пациенток с гестозом. // Матер II Рос Форума «Мать и дитя». Тез. докл — M, 2000 — С 42—43

24 Мазурская H M, Никольская И Г, Щепатов В В , Дурова А.А Системные нарушения гемодинамики при пиелонефрите у беременных и их кор-

рекция. // 7-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" Тез докл — М,2000 — С.316.

25 Мазурская Н М, Федорова М В , Щепатов В В , Дурова А А., Левашова И И Особенности функционального состояния системы кровообращения у родильниц с гестозом. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин // Матер пленума Рос ассоц врачей акуш -гин — М . Akademia, 2000 — С. 141—145

26. Мазурская Н.М, Краснопольский В.И, Петрухин В А Особенности внутрипочечной гемодинамики у пациенток с гестозом. // В сборнике "Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности. Тезисы Всероссийского пленума Ассоциации акушеров и гинекологов — 2000 —С 125

27 Мазурская Н М, Никольская И Г, Ефимочкина В И Влияние состояния системы кровообращения у беременных с пиелонефритом на состояние внутриутробного плода и новорожденного. // В сборнике "Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности Тезисы Всероссийского пленума Ассоциации акушеров и гинекологов — 2000. —С. 126

28 Krasnopolsky V.V, Mazurskaya N.M., Ahvlediam K.N, Schepatov V V, Levashova I.I, Travkin A.G. The optimization of partum m high degree myopia patients Prenatal and Neonatal Medicme The international journal of basic find clinical research and practice Abstracts of the XVI international Congress The fetus as a Patient. Fiuggi (Roma), Italy, April 1-5,2000 —P 66.

29 Mazurskaya N M, Schepatov V V, Ermolaeva E E The parameters of blood circulation m different anaesthesiologycal method The international journal of basic find clinical research and practice Abstracts of the XVI international Congress The fetus as a Patient Fiuggi (Roma), Italy, April 1-5, 2000 — P 71.

30. Mazurskaya NM, Ahvlediam KN, Levashova II, Logutova LS, Travkin A G The optimization of partus in high degree myopia patients Book of abstracts ivited speaker summaries free communications and Videos Posters XVI

FIGO World Congress September 3-8,2000 Washington, DC, United States Monday, September 4,2000 —P 103

31 Mazurskaya N M, Nicolskaya I G, Tkacheva 11, Shouginin I О, Schepatov V.V The optimization of central hemodynamic parameters in pielonephntic pregnant patients. Book of abstracts îvited speaker summaries free communications and Videos Posters XVI FIGO World Congress. September 38,2000 Washington, D C, United States Wednesday, September 6,2000 —P 98

32 Мазурская H M, Федорова MB., Егорова А.Е., Щепатов В.В , Левашова И И Особенности изменений показателей гемодинамики у пациенток с гестозом в послеродовом периоде // Рос вестн акуш.-гин — 2001 — Т 1

— №4 — С 4—8

33 Бабаев В А, Мазурская H M, Похвалинский M В., Ткачева И.И, Гурьева В.М Использование эпидуральной анестезии в комплексной терапии гестоза в прцессе беременности// 8-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" Тез. докл М,2001 —С 368

34 Мазурская H M, Ермолаева Е Е, Щепатов В В , Логутова Л С Принципы гипотензивной терапии у пациенток с гестозом в процессе самопроизвольных родов // 8-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" Тез докл М,2001 —С 365

35 Гурьева В M, Логутова Л С, Мазурская НМ, Бурумкулова Ф Ф Суточное мониторирование артериального давления у беременных // Матер Всероссийской научно-практ конф международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» Тез докл

— Екатеринбург, 2001 —С 29

36 Бабаев В А, Мазурская H M, Логутова Л С Оптимизация интенсивной терапии у беременных с гестозом // Вестник Рос Университета дружбы народов. — 2002 — №1 —С 159—163

37 Бабаев В А , Мазурская H M., Дурова А.А., Логутова Л С Эпиду-ральная анестезия как компонент интенсивной терапии беременных с гестозом при подготовке к родам // Матер 4-го Рос. Форума «Мать и дитя» Тез докл M,2002. — ч 1 —С 157

38 Краснопольский В И., Мазурская НМ., Петрухин В А Оценка внутрнпочечной гемодинамики у беременных и родильниц с гестозом // Ультразвуковая диагностика — М, 2002. — С 35.

39. Бабаев В А, Мазурская Н М, Ахвледиани К Н, Логутова Л.С Оптимизация анестезиологического обеспечения родоразрешения у пациенток с миопией средней и высокой степени // Анестезиология и реаниматология — 2002. — № 4 — С. 58—60.

40 Mazurskaya N.M., Ahvlediani K.N , Petruhin V.A, Nicolskaya IG Intrarenal hemodynamic parameters m pregnant and puerperal healthy women // The Evens of the year m Gynecology and Obstetrics 1 Euro-Asian Congress, 2022 May 2004 Book of Abstracts — P38

41 Краснопольский В И, Логутова Л.С , Мазурская Н.М, Ермолаева Е Е, Бабаев В А., Петрухин В А, Щепатов В.В Принципы интенсивной терапии беременных с гестозом при подготовке к родоразрешению // Рос вестн акуш-гин —2004 —Т 4. — №2 — С 65—69

42 Mazurskaya NM, Ahvlediani KN , Petruhin VA, Nicolskaya I G. Intrarenal hemodynamic parameters in pregnant and puerperal healthy women. // The Evens of the year in Gynecology and Obstetrics. 1 Euro-Asian Congress, 2022 May 2004 Book of Abstracts — P38

43 Мазурская H M, Буянова C.H, Кашина E А Показатели центральной гемодинамики и мозгового кровотока у пациенток с хирургической менопаузой // Рос. вестник акуш -гин —2004 —Т. 4 — №2 —С 21—24.

44 Мазурская Н.М., Никольская И Г, Тареева Т.Г Особенности внут-рипочечного кровотока у беременных с хроническим пиелонефритом по данным дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием и трхмерной допплерографии. // Рос вестн акуш -гин — 2004 — Т. 4 — № 5 —С 13—18

45. Мазурская Н М., Щукина Н.А, Будыкина Т С , Кашина Е А Показатели системной гемодинамики и их диагностическое значение у пациенток с гнойным поражением внутренних гениталий// Рос. вестн акуш.-гин. — 2004 — Т 4 — №5. — С. 20—22

46 Краснопольский В И, Логутова Л.С , Мазурская Н М, Ермолаева Е Е, Бабаев В А., Петрухин В А, Щепатов В В Принципы интенсивной терапии беременных с гестозом при подготовке к родоразрешению. // Рос веста акуш -гин. — 2004 — Т. 4. — № 2 — С 65—66

47. Краснопольский В И, Буянова С Н, Щукина Н А., Титченко Л И, Дуб Н В , Будыкина Т С , Мазурская Н М, Лукашенко С.Ю , Добровольская Т Б., Сафарова С С , Пескова Е О Диагностика стадии и степени тяжести гнойного воспаления у гинекологических больных // Рос вестн акуш -гин — 2004.—Т 4 —№5 —С 65—66

48 Мазурская Н М , Краснопольский В.И, Петрухин В А Особенности системной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией при неосложненном течении беременности и беременности, осложненной гестозом //Рос вестн. акуш-гин. — 2005 —Т 5 —№5 —СЗ—10

49 Травкин А.Г, Ахвледиани К Н, Мазурская Н М, Щепатов В В , Петрова Т X Способ ведения родов со средней, высокой степенью миопии и дегенерацией сетчатки Патент на изобретение № 2157667

50 Краснопольский В И, Мазурская Н М, Логутова Л С., Петрухин В А Патент на изобретение № 2262305 Способ диагностики степени тяжести гестоза

51 Мазурская НМ, Логутова ЛС, Петрухин В.А. Диагностическое значение показателей внутрипочечного кровотока у беременных с артериальной гипертензией // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине М, 18—21 сентября 2007 - С 159

Заказ №821 Объем 2 п л Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы.

В настоящее время значительно увеличилось число беременных, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, а число сочетанных гестозов возросло до 70%, развившихся преимущественно на фоне нарушения жирового обмена, патологии почек, гипертонической болезни и эндокринопатий. В этой связи важным является совершенствование тактики ведения беременности и родоразрешения этих женщин, направленной на охрану здоровья матери и создание наиболее оптимальных условий для развития и рождения плода (В.И. Кулаков и соавт., 2005, 2006; Г.М. Савельева, 2004, 2006; М.М. Шехтман; 2003; S. Hjartardotti et all, 2006; A. Macarthur et all, 2006; J. Villar et all, 2006). Анализируя причины материнской заболеваемости и смертности, в структуре которой гестоз занимает 3—4 место и составляет 6,9—17,4%, причины перинатальной смертности, возникающей при гестозе в 9,3—19,8%, ведущие ученые указывают на отсутствие стандартов обследования и лечения этих больных, начиная с названия и классификации и кончая принципами терапии и ведения беременности и родов, на необходимость их создания на основе доказательной медицины, с учетом показателей сердечно-сосудистой системы, метаболизма, данных ультразвукового исследования (Г.М. Савельева, 2004). Попыткой создания такого стандарта обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц с наиболее распространенными экстрагенитальными заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией, диагностики нарушений системной гемодинамики и их коррекции продиктована данная работа.

Как известно, артериальная гипертензия приводит к возникновению нарушений системной гемодинамики, снижению или увеличению сердечного выброса, возрастанию общего периферического сопротивления, при некоторых заболеваниях возникают нарушения мозгового кровотока, внутрипочечного кровотока (М.М. Шехтман, 2002; О.В. Макаров и соавт, 2003; Е.Ф. Рогова и со-авт, 2001; Л.И. Титченко, 1992; З.М. Мусаев и соавт., 1997; Kublickas et all, 1996, P. Zimmerman et all, 1998, Steegers, 2004). Несмотря на большое число публикаций, посвященных изучению данной проблемы, в литературе нет четких критериев изменений параметров системы кровообращения у беременных с артериальной гипертензией вследствие экстрагенитальных заболеваний при не-осложненной гестозом беременности и возникновении гестоза. Остается дискуссионным вопрос о наиболее целесообразных методах коррекции гемодина-мических нарушений у этих пациенток в процессе беременности, при родораз-решении, малочисленны данные о сроках восстановления гемодинамических функций в послеродовом периоде и показаниях к проведению терапии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения беременных с артериальной гипертензией, обусловленной экстрагенитальными заболеваниями, путем рациональной коррекции нарушений системы кровообращения.

Задачи исследования: j

1. Выявить особённости - функционального состояния системы кровообращения: взаимоотношение показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипочечной гемодинамики у здоровых беременных и беременных с артериальной гипертензией, обусловленной нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом при неосложненной гестозом беременности.

2. Выявить особенности функционального состояния системы кровообращения: взаимоотношение показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипочечной гемодинамики у беременных с экстрагенитальными заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией: нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом при беременности, осложненной гестозом.

3. Разработать критерии диагностики гемодинамических нарушений у беременных с артериальной гипертензией вследствие экстрагенитальных заболеваний (нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезнью, сахарного диабета, тиреотоксикоза, хронического пиелонефрита) при неосложненной гестозом беременности и развитии гестоза.

4. Разработать критерии диагностики состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного в зависимости от показателей системной гемодинамики беременных с артериальной гипертензией при нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни, сахарном диабете, тиреотоксикозе, хроническом пиелонефрите при неосложненной гестозом беременности и развитии гестоза.

5. Разработать принципы коррекции гемодинамических нарушений у пациенток с вышеперечисленными экстрагенитальными заболеваниями при отсутствии гестоза в процессе беременности, родоразрешения и послеродовом периоде.

6. Разработать принципы коррекции гемодинамических нарушений у беременных, рожениц и родильниц с вышеназванными экстрагенитальными заболеваниями при сочетанном гестозе.

7. Разработать диагностическую программу исследования функционального состояния системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц с вышеперечисленными экстрагенитальными заболеваниями с неосложненной и осложненной гестозом беременностью для выявления гемодинамических нарушений и их рациональной коррекции.

Научная новизна

Впервые на современном уровне, основываясь на взаимоотношениях показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипочечной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией вследствие нейро-циркуляторной дистонии, гипертонической болезни, сахарного диабета, тиреотоксикоза, хронического пиелонефрита разработаны критерии диагностики тяжести течения заболеваний при неосложненной гестозом беременности и развитии гестоза различной степени тяжести. Впервые обоснованы и разработаны принципы дифференцированной терапии с учетом типа гемодинамики, выявленных гемодинамических нарушений в процессе беременности и родоразре-шения пациенток с артериальной гипертензией, гестозом. Впервые разработаны критерии диагностики состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного по показателям системной гемодинамики матери у беременных с артериальной гипертензией при нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни, сахарном диабете, тиреотоксикозе, хроническом пиелонефрите при неосложненной гестозом беременности и сочетанном гестозе.

Впервые изучена динамика изменений показателей системы кровообращения у родильниц с артериальной гипертензией, обусловленной нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом и сочетанным гестозом. Впервые разработаны критерии диагностики стертого течения гестоза у родильниц с артериальной гипертензией по показателям системной гемодинамики, обоснованы и разработаны принципы терапии. Доказана целесообразность восстановительной терапии у родильниц с артериальной гипертензией при неосложненной гестозом беременности и гестозе.

Впервые разработана диагностическая программа оценки функционального состояния системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц с артериальной гипертензией, обусловленной экстрагенитальными заболеваниями при неосложненной гестозом беременности и сочетанном гестозе для выявления гемодинамических нарушений и их рациональной терапии.

Практическая значимость

Разработана программа исследования системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц с артериальной гипертензией, которая путем выявления нарушений показателей системного кровообращения (центальной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипичечной гемодинамоки) на доклиническом этапе позволяет диагностировать тяжесть экстрагенитального заболевания, развитие гестоза — при каждой фоновой экстрагенитальной патологии, внутриутробное страдание плода и, таким образом, способствует своевременному назначению корригирующей терапии. Разработаны принципы наиболее рационального лечения этих пациенток, основанного на дифференцированном выборе гипотензивных препаратов, а также объема и скорости инфузии — при интенсивной терапии — в зависимости от типа кровообращения. Предложены гемодинамические критерии оценки эффективности проводимой терапии, доклинического выявления нарастания степепени тяжести гестоза, угрозы асфиксии плода у этих беременных, способствующих своевременному решению вопроса об их родоразрешении.

Разработаны принципы терапии у рожениц с артериальной гипертензией, гестозом при родоразрешении. При самопроизвольных родах — с помощью сочетания обезболивания продленной эпидуральной аналгезией и гипотензивных препаратов в зависимости от типа кровообращения под контролем показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока, во втором периоде родов — с помощью управляемой нормотонии производными нитроглицерина; при операции кесарева сечения — применение продленной эпидуральной анестезии, а при наличии противопоказаний к ее применению, необходимости экстренного родоразрешения — общее обезболивание с предпочтением для индукции в наркоз кетамином на фоне внутривенного капельного введения нитропруссида натрия у пациенток с тяжелым течением гестоза, как более эффективно способствующих стабилизации показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока по сравнению с барбитуратами.

Разработаны принципы реабилитационной терапии и контроля за ее эффективностью с помощью оценки показателей системной гемодинамики у родильниц артериальной гипертензией, гестозом.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения показателей центральной гемодинамики, мозгового кровотока, внутрипочечного кровотока у беременных с артериальной гипертензией, обусловленной нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом патогенетически обусловлены и отражают тяжесть экстрагенитального заболевания, присоединившегося гестоза и внутриутробного страдания плода.

2. В диагностике гемодинамических расстройств у беременных с артериальной гипертензией и при гестозе, развившемся на ее фоне, наиболее инфор-1 мативны показатели минутного объема, ОПС, скорости мозгового кровотока, внутрипочечного кровотока и резистентности внутрипочечных артерий, скрининг которых должен осуществляться при ведении этих пациенток в процессе беременности, родоразрешения и послеродовом периоде.

3. Патогенетически обусловленная коррекция гемодинамических нарушений у беременных с артериальной гипертензией, гестозом должна проводиться дифференцированно, в зависимости от типа кровообращения с применением в комплексе терапии: при гиперкинетическом типе кровообращения — (3-адреноблокаторов (анаприлина), при эукинетическом — антагонистов кальция (нифедипина), при гипокинетическом типе кровообращения — агониста альфа-2 рецепторов празозина в сочетании с антагонистом кальция нифедипином на фоне инфузионной терапии. Этот дифференцированный подход снижает частоту развития гестоза, тяжелых его форм, гипоксии и гипотрофии плода, перинатальной смертности.

4. Родоразрешение беременных с артериальной гипертензией, гестозом различной степени тяжести, целесообразно проводить при сочетании продленной эпидуральной аналгезии с гипотензивными препаратами в зависимости от типа кровообращения: при гиперкинетическом типе кровообращения — с (3-адреноблокаторами (анаприлином), при эукинетическом — с антагонистами кальция (нифедипином) или (при повышении ОПС более чем на 45% по отношению к норме) — стимулятором центральных альфа-2 рецепторов (клофели ном); при гипокинетическом типе кровообращения — с агонистом альфа-2,реj цепторов празозином на фоне инфузионной терапии, при нарушении мозгоюго кровотока — показана его коррекция пирацетамом. При абдоминальном родо-разрешении в условиях общей анестезии у беременных с тяжелым течением гестоза оправдано применение кетамина на фоне внутривенного введения нит-ропруссида натрия.

5. Родильницам, страдающим артериальной гипертензией, особенно — сочетанным гестозом, в связи с сохраняющимся у них к 7—10 суткам послеро-дов повышенным ОПС, в том числе — в системе внутрипочечных артерий,пна-рушением мозгового кровтока, необходима терапия гипотензивными препаратами с учетом типа кровообращения: при гиперкинетическом — р-адреноблокаторами (анаприлином), при эукинетическом — антагонисщуш кальция (нифедипином), при гипокинетическом типе кровообращения — 1го-нистом альфа-2 рецепторов празозином в сочетании с антагонистом кальция нифедипином; препаратами, улучшающими перфузию почек, мозговой кровоi ток (курантил, пирацетам) как в акушерском стационаре, так и после выписш.

269 ВЫВОДЫ

1. Для здоровых женщин при физиологической беременности характерны эукинетический и гиперкинетический типы гемодинамики, встречающиеся соответственно в 40% и 60% наблюдений, увеличение минутного объема, снижение общего периферического сопротивления и резистентности внутрипочечных артерий.

2. Особенностями функционального состояния системы кровообращения у беременных с артериальной гипертензией различного генеза (нейро-циркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом) является преобладание эу- и гиперкинетического типов кровообращения; гипокинетический тип гемодинамики возникает при снижении компенсаторных возможностей системы кровообращения и возникает при наиболее тяжелом клиническом течении заболеваний у 17,6% беременных с гипертонической болезнью, 14,3% беременных с сахарным диабетом среднетяжелого и 20% — тяжелого течения, 25% беременных с хроническим пиелонефритом. Эта же обусловленность сохраняется при развитии гестоза, доля гипокинетического типа кровообращения увеличивается при нарастании степени тяжести гестоза и составляет при его тяжелом течении на фоне нейроциркуляторной дистонии — 45%, на фоне гипертонической болезни — 43%, на фоне сахарного диабета — 54%, на фоне тиреотоксикоза — 30%, на фоне хронического пиелонефрита — 100%.

3. У беременных с артериальной гипертензией важным патогенетическим звеном, определяющим исход беременности и позволяющим оценить тяжесть заболевания, присоединившегося гестоза является состояние периферической гемодинамики: наблюдается увеличение RI внутрипочечных артерий на фоне нормального или умеренного повышения ОПС (на 28%), при тяжелом клиническом течении экстрагенитального заболевания наиболее выраженное в артериях мелкого калибра.

4. Дальнейшее возрастание RI внутрипочечных артерий у беременных с артериальной гипертензией в зависимости от фонового экстрагенитального заболевания на 8—10% свидетельствует о развитии гестоза легкого течения, более чем на 10% — о нарастании степени тяжести гестоза. О наиболее тяжелом течении гестоза свидетельствует снижение систолической скорости ВПК, более чем на 30% в сочетании с нормальными или сниженными значениями RI.

5. Нарушение мозгового кровотока возникает в отсутствии гестоза у беременных с гипертонической болезнью и проявляется увеличением Км на 30%; гестоз среднетяжелого течения приводит к усилению компенсаторных реакций и увеличению Км, более чем на 30—50%, гестоз тяжелого течения — к их истощению и снижению Км.

6. Нарушения центральной и периферической гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией являются маркерами нарушений в фе-топлацентарной системе и позволяют прогнозировать при эукинетическом типе гемодинамики, повышении скорости внутрипочечного кровотока и RI до 0,68 — удовлетворительное состояние новорожденных или легкую асфиксию при рождении; при гипокинетическом типе кровообращения, повышении ОПС более, чем на 40%, снижении диастолической скорости внутрипочечного кровотока и повышении RI более 0,70 — асфиксию средней или тяжелой степени; при снижении систолической скорости внутрипочечного кровотока на 50% и RI ниже нормы — угрозу гибели плода.

7. Дифференцированный подход к выбору гипотензивных средств в зависимости от типа кровообращения в комплексной терапии у беременных с артериальной гипертензией позволяет уменьшить гемодинамические расстройства, тяжесть экстрагенитального заболевания, исключить развитие тяжелых форм гестоза (преэклампсии, эклампсии); уменьшить клинические проявления гестоза среднетяжелого и тяжелого течения — в 71% наблюдений, снизить частоту развития гипоксии и гипотрофии плода, перинатальную смертность.

8. При самопроизвольном родоразрешении беременных с АГ, гестозом различной степени тяжести продленная эпидуральная аналгезия в первом периоде родов должна сочетаться с гипотензивными препаратами, выбор которых необходимо проводить в зависимости от типа кровообращения.

9. Продленная эпидуральная анестезия является патогенетически обоснованным методом выбора при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом, особенно при гипокинетическом состоянии гемодинамики; в условиях общей анестезии у беременных с тяжелым течением гестоза применение кетамина на фоне внутривенного введения нитропруссида натрия обеспечивает нормализацию показателей центральной гемодинамики, АД и мозгового кровотока в процессе кесарева сечения и раннем послеродовом периоде, тем самым имеет преимущество по сравнению с барбитуратами.

10. У родильниц с артериальной гипертензией, обусловленной экстрагенитальными заболеваниями без и при легком течении гестоза более чем в 60% наблюдений восстановления гемодинамических показателей к моменту выписки (5—7 суткам после родов) не происходит, что свидетельствует о необходимости дальнейшей восстановительной терапии гипотензивными препаратами с учетом типа гемодинамики, дезагрегантами.

11. У родильниц со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза анги-оспазм усиливается к 8—10 суткам пуэрпера, это проявляется повышением ОПС, резистентности внутрипочечных артерий, в 67% наблюдений — нарушением мозгового кровотока, что обусловливает необходимость терапии в послеродовом периоде гипотензивными препаратами и коррекцию микро-циркуляторных нарушений дезагрегантами, препаратами, улучшающими гемодинамику мозга.

12. Диагностическая программа исследования состояния системы кровообращения — показателей центральной гемодинамики, внутрипочечного кровотока и мозгового кровотока у беременных, рожениц и родильниц с артериальной гипертензией позволяет с помощью выявления гемодинамических расстройств оценить тяжесть экстрагенитального заболевания, присоединение гестоза при стертой клинической картине, состояние плода и своевременно проводить рациональную корригирующую терапию, тем самым — улучшить исходы беременности и родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных с артериальной гипертензией (нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом) для оценки выраженности гемодинамиче-ских нарушений и тяжести патологического процесса, доклинической диагностики присоединения гестоза показан контроль показателей центральной гемодинамики (МО, ОПС, СДД), мозгового кровотока (Км), внутрипочечного кровотока (V max, Vmin, RI внутрипочечных артерий, Vi и FI коркового слоя почек).

2. Повышение резистентности внутрипочечных артерий, особенно — мелкого калибра на фоне нормального или умеренного повышения ОПС (на 22%) свойственно более тяжелому клиническому течению экстрагенитально-го заболевания: о нейроциркуляторной дистонии свидетельствует повышение V max в междолевых и дуговых артериях почек на 13—16% по сравнению с нормой, о гипертонической болезни — снижение V шах и V min и повышение RI на 8—11%, повышение ОПС на 22%, Км — на 30%; у беременных с сахарным диабетом повышение RI сегментарных и междолевых внутрипочечных артерий на 13,8% свойственно среднетяжелому течению заболевания, на 18—24,5% в артериях каждого калибра, включая дуговые, в сочетании с повышением ОПС на 28% — тяжелому течению; для компенсированного течения тиреотоксикоза характерно усиление скорости кровотока во внутрипочечных артериях на 20—30%, для декомпенсированного течения — увеличение ее в 1,5 раза наряду с повышением RI на 16%; у беременных с хроническим пиелонефритом в период ремиссии внутрипочечный кровоток снижен, ОПС повышено на 15,7%, RI — на 10—14% в сегментарных и междолевых артериях, при вторичном хроническом пиелонефрите — RI увеличен и в дуговых артериях, ОПС повышено на 30%; при обострении процесса кровоток во внутрипочечных артериях ускорен на 10,5—20,5%, особенно — в корковом слое почек — VI и FI увеличены в 1,5 раза.

3. Гестоз легкой степени тяжести диагностируется при нормальном или сниженном МО — на 10—15% и повышении ОПС: на 13% — у беременных с нейроциркуляторной дистонией, на 30% — у беременных с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим пиелонефритом; гестоз средней степени тяжести диагностируется при тех же значениях МО и повышении ОПС у беременных с нейроциркуляторной дистонией — на 28%, у беременных с гипертонической болезнью — на 64%, с сахарным диабетом — на 40%), с хроническим пиелонефритом — на 45%, у беременных с тиреотоксикозом — при повышениия МО на 11% и нормальных значений ОПС; гестоз тяжелой степени диагностируется при повышении ОПС на 30%) — у беременных с нейроциркуляторной дистонией, на 80%) — у беременных с гипертонической болезнью, на 70% — у беременных с сахарным диабетом, на 50% — у беременных с тиреотоксикозом, на 65% — у беременных с хроническим пиелонефритом.

4. Наиболее ранними диагностическими критериями гестоза при стертой клинической картине являются показатели внутрипочечиой гемодинамики, в том числе — при неизмененных показателях ЦГД: в зависимости от фоновой экстрагенитальной патологии гестоз легкой степени тяжести диагностируется при повышение RI до 0,62—0,65, гестоз средней степени — при показателях RI 0,66—0,69, гестоз тяжелой степени — при повышении RI более 0,69; более тяжелое течение гестоза наблюдается при снижении V шах, V min более, чем на 30% в сочетании с нормальными или сниженными значениями RI.

5. Прогностическими критериями внутриутробной гипоксии плода у беременных с АГ являются гипокинетический тип гемодинамики матери и высокие значения RI внутрипочечных артерий: более 0,69 — при сахарном диабете, более 0,65 (в сочетании с низкими значениями скорости внутрипочечного кровотока) — при гипертонической болезни, хроническом пиелонефрите; у беременных с тиреотоксикозом возрастание RI более на фоне эу-или гиперкинетического типов кровообращения.

6. Прогностическими критериями тяжелой асфиксии плода у беременных с гестозом является гипокинетический тип кровообращения у матери — снижение МО на 30% и более — в сочетании с повышением RI внутрипочечных артерий более 0,69 — у беременных с гестозом на фоне нейроциркуля-торной дистонии, гипертонической болезни, тиреотоксикоза, хронического пиелонефрита, более 0,72 — у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета; при сочетании гипокинетического типа кровообращения у матери со снижением скорости кровотока во внутрипочечных артериях в 2 раза по сравнению с нормой и снижением RI на 10% ниже нормы — реальна угроза перинатальных потерь.

7. Гипотензивная терапия у беременных с АГ, гестозом должна проводиться с учетом типа кровообращения под контролем показателей центральной гемодинамики. При гиперкинетическом типе кровообращения показаны Р-адреноблокаторы (анаприлин) в дозе 20—40 мг 3 раза в сутки, при эукинетическом типе кровообращения - антагонисты кальция (нифедипин — при нормальном сердечном ритме или брадикардии, верапамил — при тахикардии) в дозе 20 мг три раза в сутки, при высоком уровне АД — в сочетании с клофелином 1 мкг внутримышечно; при гипокинетическом типе кровообращения — а-адреноблокатор празазин, для потенцирования действия при высокой гипертензии — в сочетании с антагонистами кальция (нифедипином), у беременных со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза — на фоне ин-фузионной терапии 6—10% гидроксэтилированным крахмалом, направленной на коррекцию гиповолемии.

8. Интенсивная терапия гестоза должна проводиться под мониторингом показателей ЦГД и ЦВД При выборе вводимых растворов и их объема необходимо учитывать тип гемодинамики, уровень ОПС и ЦВД: при низких значениях МО (менее 4,3 л/мин), высоких значениях ОПС (более 1900 дин. с. см"5 ), ЦВД менее 3 см вод. ст. введение коллоидных растворов в суточном объеме должно составлять не менее 60%, а скорость введения — 30 мл/кг/час. При высоких значениях МО (более 8,5 л/мин), низком значении ОПС (менее 1120 дин. с. см"5 ), увеличении конечно-диастолического размера правого желудочка при эхокардиографии (более 3 см в положении беременной на боку), уровне ЦВД — 10—11 см вод. ст. и более — показано внутривенное введение лазикса в дозах 20—40 мг внутривенно и сердечные гликозиды, уменьшение скорости вводимых растворов до 10 мл/кг/час. Об отсутствии эффекта от терапии у беременных с гестозом на фоне АГ свидетельствовует повышение ОПС и умеренное снижение МО (на 8—9%) при динамическом наблюдении в процессе лечения.

9. Указанный метод терапии показан при родоразрешении беременных с АГ, гестозом через естественные родовые пути в сочетании с обезболивание ПЭА под контролем показателей ЦГД, МК, ЦВД. Во втором периоде родов целесообразно проведение управляемой нормотонии нитроглицерином в дозе не менее 50 мкг/мин, позволяющей снизить цифры АД и стабилизировать показатели ЦГД.

10. При отсутствии условий для самопроизвольных родов — абдоминальное родоразрешение целесообразно проводить в условиях ПЭА, при отсутствии эффекта терапии и нарастании тяжести гестоза — общего обезболивания, при этом индукция кетамином на фоне гипотензивной коррекции нитропруссидом натрия имеет преимущества перед индукцией барбитуратами.

11. У родильниц с АГ, гестозом в связи с сохраняющимися явлениями ангиоспазма показана дифференцированная терапия гипотензивными препаратами, дезагрегантами, направленная на нормализацию показателей центральной гемодинамики, МК, внутрипочечного кровотока как в акушерском стационаре, так и после выписки под наблюдение терапевта, неврапатолога, у родильниц с сахарным диабетом, тиреотоксикозом — эндокринолога. В процессе лечения целесообразен динамический контроль за этими параметрами гемодинамики.

277