Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-анамнестическая и антропометрическая характеристика детей в активном периоде целиакии

На правах рукописи

СТОЯН МАРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕС1САЯ И АНТРОПОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ В АКТИВНОМ ПЕРИОДЕ ЦЕЛИЛ КИИ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

3 ИЮН 2015

005569847

Ставрополь - 2015

005569847

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Климов Леонид Яковлевич

Офицпальпые оппоненты:

Дудникова Элеонора Ваепльевна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовски]} государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней № 1

Кондратьева Елена Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Медико-генетический научный центр», заведующая Научно-консультативным отделом муковисцидоза

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 30 июня 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте VyT.vw.stgmu.ni

Автореферат разослан « ^^ 2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРА1СТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Целиакия (глютеновая энтеропатия) является широко распространённым заболеванием и актуальной проблемой детской гастроэнтерологии. Результаты эпидемиологических исследований развеяли миф о целиакии как о крайне редком заболевании преимущественно детей раннего возраста. В настоящее время распространённость целиакии составляет около 1:100 - 1:200 в общей популяции (Парфёнов А.И., 2007; Gibson P.R., 2012; Gujral N., 2012; Catassi С., 2014). В России, как и во всём мире, отмечается повышенный интерес к этому заболеванию ввиду многообразия клинической картины и вовлечения в патологический процесс многих органов и систем. Крупных популяционных исследований о частоте целиакии на сегодняшний день в нашей стране не проводилось, имеются данные лишь из некоторых регионов (Турчина В.Н., 2004; Ревнова М.О., 2005: Стройкова М.В., 2007; Кондратьева Е.И., 2012; Янкина Г.Н., 2014). В Ставропольском крае к настоящему времени отсутствуют данные о заболеваемости и распространённости целиакии у детей и подростков.

Критерии диагностики целиакии в мире за последние четыре десятилетия существенно изменились, что обусловлено, с одной стороны, совершенствованием технолопш эндоскопического и серологического обследования, а с другой стороны, выявлением стёртых и атипичных форм, при которых доминирует внекишечная симптоматика заболевания (Сабельникова Е.А., 2008; Парфёнов А.И., 2013; Ревнова М.О., 2013; Янкина Г.Н., 2014; Kurppa К., 2009; Husby S., 2012).

Клиническая картина целиакии характеризуется полиморфизмом, поэтому нередко заболевание на протяжении нескольких лет остаётся недиагно-стированным, приводя к развитию серьёзных изменений нутритивного статуса, гормонально-метаболической перестройке, задержке роста, формированию недостаточности питания и дефицитных состояний (Бельмер C.B., 2013; Янкина Г.Н, 2014; Fasano А., 2005; Hogen Е., 2010). Несмотря на очевидный прогресс в диагностике, диагноз у немалого числа детей устанавливается несвоевременно, что приводит к существенному повышению риска тяжёлых осложнений (Green Р., 2007; Mubarak А., 2012; Pelkowski T.D., 2014).

До настоящего времени в литературе весьма противоречивы данные о закономерностях изменений показателей физического развития, частоте и структуре дефицита массы тела и соматогенного нанизма у детей и подростков с целиакией (Корниенко Е.А., 2011; Бельмер C.B., 2013). В частности, недостаточно освещены данные о взаимосвязи между полом, возрастом введения глютена, сезоном рождения, длительностью симптомов заболевания и антропометрическими показателями у детей и подростков с целиакией.

Накопление знаний об этиопатогенезе целиакии, расширение диагностических возможностей, заметный рост заболеваемости целиакией среди детского населения, наблюдаемый в последнее десятилетие в Ставрополь-

ском крае, а также необходимость анализа клинико-анамнестических данных и показателен физического развития в зависимости от гозраста н длительности заболевания послужили предпосылками для выполнения нашего исследования.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики, предотвращение формирования задержки физического развития у детей и подростков на основании комплексного анализа клинико-анамнестических и антропометрических показателей в периоде клинической манифестащш целиакии.

Задачи исследования:

1. Установить закономерности диагностики целиакии у детей и подростков в Ставропольском крае за период с 1996 по 2013 гг.

2. Определить возрастную и тендерную структуру детей с типичной и атипичной формой целиакии.

3. Выявить особенности клинической картины целиакии у детей и подростков в зависимости от возраста верификации диагноза и длительности латентного периода заболевания.

4. Провести сравнительный анализ антропометрических показателей больных, находящихся в остром периоде целиакии, в зависимости от формы, возраста диагностики и длительности заболевания.

5. Проанализировать влияние ряда факторов (сезона рождения, продолжительности естественного вскармливания) на клинико-антропометрическую характеристику пациентов с целиакией.

Научная новизна работы

Впервые выявлены закономерности диагностики целиакии у детей и подростков в Ставропольском крае на протяжешш более чем 15 лет.

Впервые представлена возрастная и тендерная характеристика детей и подростков с целиакией в Ставропольском крае.

Впервые выявлены закономерности в сроках манифестации целиакии у детей и подростков в зависимости от периода диагностики. Проведён анализ длительности латентного периода целиакии в различные годы диагностики.

Впервые проанализированы клиннко-анамнестические показатели у детей с целиакией в зависимости от наличия у них при рождении задержки внутриутробного развития.

Показана взаимосвязь между сроками введения глютенсодержашпх продуктов, длительностью грудного вскармливания и возрастом манифестащш заболевания.

Впервые проведён анализ влияния сезона рождения на частоту и сроки манифестации целиакии.

Проведён сравнительный анализ клинических и анамнестических данных у детей и подростков в зависимости от формы целиакии, возраста днагно-

стики и длительности заболевания. Впервые показано, что при длительности заболевания более 2 лет формируется комбинация внекишечных симптомов, что приводит к поздней верификации диагноза.

Впервые проведены сопоставления клинико-анамнестических и антропометрических показателен с уровнем антиглнаднновых антител.

Впервые выявлены закономерности сроков и степени тяжести дефицита массы тела и задержки роста у детей в зависимости от формы, длительности заболевания и возраста диагностики. Установлено, что поздняя диагностика целиакии приводит к прогрессирующей задержке роста и формированию соматогенного нанизма.

Практическая значимость

В результате проведённого исследования получены данные о заболеваемости, возрастной и тендерной структуре детей и подростков с целиакией в Ставропольском крае.

Показано, что манифестация целиакии может начаться в любом возрасте, как с типичных гастропнтестинальных симптомов, так и внекишечных проявлений, что наиболее характерно для детей школьного возраста. Представленные особенности клинико-анамнестнческой картины целиакии в различные возрастные периоды и закономерности задержки показателей физического развития помогут повысить внимание врачей первичного звена в отношении диагностики целиакии.

Доминирование в структуре целиакии типичной формы свидетельствует о низкой выяштяемостн атипичных, стёртых форм заболевания.

Повышение эффективности и клинико-лабораторной диагностики целиакии позволит сократить число больных с дефицитом массы тела и задержкой роста неуточнённого генеза.

Показана необходимость расширения показаний для проведения серологического скрининга пациентоз с задержкой физического развития, моноснм-птомным течением заболевания, из групп генетического риска. Антигаиади-новые антитела 1аЛ и 1«0 можно рекомендовать для скрининга целиакии в связи с их высокой доступностью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В течение последних 17 лет у детей и подростков, проживающих в Ставропольском крае, наблюдается прогрессивный рост заболеваемости целиакией.

2. Клинико-анамнестическая и антропометрическая характеристика детей и подростков с целиакией зависят от возраста верификации диагноза и длительности симптомов заболевания.

3. Поздняя диагностика целиакии приводит к прогрессирующей задержке роста и формированию соматогенного нанизма.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно определены цель, задачи и дизайн исследования, проведён анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме.

Автор лично проводила анализ клинико-анамнестических: данных историй болезни с 1996 по 2010 годы и непосредственное клинико-антропометрическое обследование пациентов с 2010 по 2013 годы. Автор самостоятельно разработала карту динамического наблюдения за больным целиакией. Самостоятельно проведён анализ и статистическая обработка полученных результатов, их интерпретация, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные научные положения работы.

Практическое использование полученпых результатов

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического отделения ГБУЗ СК «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, детских поликлиник г. Ставрополя, а также могут быть рекомендованы для применения в работе соматических и инфекционных детских отделений, специализированных медицинских центров.

Основные положения диссертационной работы широко используются в учебном процессе на кафедрах факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертационной работы опубликована 31 научная работа, из которых 11 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены на XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2011), XIX итоговой научной конференции студентов с международным участием (Ставрополь, 2011), XX итоговой научной конференции студентов (Ставрополь, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Инновации молодых учёных», посвященной 75-летшо СтГМА (Ставрополь, 2012), 14-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург—Гастро-2012» (Санкт-Петербург, 2012), 15-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2013» (Санкт-Петербург, 2013), краевой научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 40-летию педиатрического факультета и 75-летию СтГМУ «Актуальные вопросы педиатрии, не-онатологии и детской хирургии» (Ставрополь, 2013), 16-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро—2014» (Санкт-Петербург, 2014), II межрегиональной научно-практической кон-

ференции молодых учёных и специалистов «Медицинская наука: взгляд в будущее» (Ставрополь, 2014), форуме с международным участием «Здравоохранение и курортная медицина» (Кисловодск, 2014), образовательных семинарах кафедры педиатрии РМАПО с международным участием (Москва, 2012,2013,2014,2015).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции сотрудников кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней, детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ставрополь, 2015).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объёма проведённых исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 26 рисунками, 3 клиническими примерами. Библиография включает 256 источников, из которых 63 отечественных и 193 иностранных.

Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201355200.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включены 215 детей и подростков в возрасте от 9 мес до 16 лет (средний возраст - 4,4±0,27 лет) с впервые верифицированным диагнозом «целиакия», находившихся на обследовании и лечении в краевом детском гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ СК «ГДКБ им. Г.К. Фшшппского» г. Ставрополя с 1996 по 2013 гг.

На первом году жизни диагноз целиакии установлен у 10 (4,7%) детей, в возрасте 1-3 лет - у 105 (48,8%), в дошкольном возрасте - у 62 (28,8%), в младшем школьном - у 18 (8,4%), в подростковом - у 20 (9,3%) пациентов. Среди больных было 116 (54,0%) мальчиков и 99 (46,0%) девочек. Типичная форма заболевания диагностирована у 204 (94,9%) детей, атипичная - у 11 (5,1%) больных.

Антропометрические измерения, оценка клинической картины проводились при первичном обращении ребёнка. Лабораторно-инструментальные методы исследования, включая ФЭГДС с взятием биоптатов слизистой оболочки тошей или двенадцатиперстной кишки — в течение первой недели после обращения.

Серологические методы диагностики включали определение в сыворотке крови иммуноферментным анализом антиглиадиновых антител (ATA) IgA и

IgG (норма 0-12 U/ml) наборами фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия) до июня 2013 г. и «Euroimmune» (Германия) с июня 2013 г., антител к тканевой трансгаутампназе (анти-ТТГ) IgAn IgG (норма < 10 U/ml) наборами фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия) до июня 2013 г. и «Euroimmune» (Германия) с июня 2013 г., антител к эндомизию (АЭМ) IgA и IgG (норма до 1:2,5) наборами фирмы IMMCO Diagnostics (США) и люминесцентного микроскопа Olympus СН 30.

Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки проводилась ФЭГДС с прицельной биопсией из верхних отделов тонкой кишки с определением степени атрофш! по Маршу (1992) с модификациями Oberhuber (1999), Corazza-Villanacci (2005).

Показатели физического развития оценивались по центильным и сигмаль-ным таблицам. В качестве стандартов оценки показателей длины и массы тела использована компьютерная программа ВОЗ Anthro и AnthroPlus (WHO, 2009; http://vvww.who.int/gro\vthre£/tools/en).

Рассчитывалось отклонение показателя длины тела относительно возраста (SDS длины тела), массы тела относительно длины тела (SDS массы тела) и SDS ИМТ. При оценке длины тела показатели в пределах ± 1,0 SDS считались вариантом нормы, от -1,0 SDS до -2,0 SDS - задержкой роста, а при от-ставашш роста на 2,0 SDS и более - обозначались термином «соматогенный нанизм».

Дефицит массы тела (ДМТ) рассчитывался в процентах от долженствующей массы, соответствующей росту, составляя при I степени 10-20%, при II степени - 20-30%. при III степени - более 30% (Юрьев В.В., 2007; Неудахин Е.В.,2013).

Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились с использованием пакета программ «Microsoft Excel 2007», Attestat, Statistical 0.0. Описательная статистика включала расчёт среднего значения (M) ± стандартной ошибки среднего (m).

Все параметрические показатели проверены на нормальность распределения признаков. В случае нормального распределения достоверность различий рассчитывалась по t-критерию Стьюдента. При аномальном распределении параметрических признаков использовались U-критерий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона. Достоверность различий непараметрических показателей рассчитывалась по критерию у}. Для оценки связи между показателями использовали коэффициенты парной корреляции Пирсона (г) и ранговой корреляции Кендалла. Различия между группами пациентов считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С 1996 по 2003 годы диагностика целиакии основывалась на типичных клинических проявлениях синдрома мальабсорбции (неустойчивый жидкий стул, повышенным объёмом, со зловонным запахом, фрагментами непере-

варенной пищи, стеаторея, увеличение размеров живота, задержка темпов физического развития с прогрессирующим дефицитом массы тела), их чёткой связи с начало?.! введением птютенсодержащих блюд прикорма (манной, овсяной, пшеничной каш, хлеба, печенья, макарон) и гистологическом заключении биоптатов из верхних отделов тонкой кишки.

С 2004 года в крае внедрено серологическое обследование для исключения целиакии, которое включало определение антител к глиаднну ^А и что позволило существенно повысить уровень диагностики и верифицировать атипичные, стёртые и малоспмптомные формы заболевания, которые протекали без типичного энтерального синдрома. Увеличение спектра методов серологического обследования привело к расширению показаний к лабораторному скринингу детей предцошкольного и дошкольного возраста с т.н. «неустойчивым стулом» и начальными признаками отставания физического развития.

С 2010 года дальнейшее расширение серологической диагностики целиакии в Ставропольском крае было обусловлено внедрением метода определения антител к эндомизию (анти-ЭМА 1§А и 1цО), антител к тканевой транс-глутаминазе (анти-ТТГ 1дА и 1дС).

С 2012 года всем больным с подозрением на целиакию наряду с морфологическим и серологическим исследованием проводится НЬА-типирование для обнаружения аллелей предрасположенности к целиакии О02/Ор8 в лаборатории «Хема-Медика» (Москва) и «Лаборатории Гемотест» (Ставрополь).

В течение всех лет наблюдений «золотым стандартом» верификации диагноза целиакия являлось морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки.

Отчётливый рост числа больных отмечается с начала 2000-х годов, что обусловлено внедрением серологических методов диагностики и появившейся возможностью проведения скрининга целиакии среди близких родственников больных. Максимальный рост впервые верифицированных случаев заболевания наблюдался в 2004 году, в котором было выявлено 28 пациентов.

Манифестация заболевания у большинства больных отмечалась на первом году жизни - в 155 (72,1%) случаях, у 40 (18,6%) пациентов - в возрасте от 1 до 3 лет жизни и лишь у 20 (9,3%) детей - после 3 лет жизни. Средний возраст появления жалоб у детей с целиакией составил 1,5±0,2 года. Закономерно, что у детей с типичной формой заболевания он составил 1,1 ±0,1 года, а с атипичной - 8,4±0,9 года (р<0,001). Соответственно, и возраст верификации диагноза у них кардинально различается. При типичной форме он составляет 4,0±0,2 года, а при атипичной - 12,5± 1,2 лет (р<0,001).

Для анализа клштко-анамнестической характеристики все пациенты хронологически разделены на когорты в зависимости от периода, в котором установлен диагноз (табл. 1).

В течение 1996-2010 гг. в каждом следующем пятилетнем периоде увеличивалось общее и среднегодовое число вновь диагностированных случаев

заболевания. В 2011-2013 гг. эта тенденция несколько нарушена, однако, учитывая колебания числа больных по годам, не исключено, что она восстановится в ближайшие два года.

Таблица 1

Группы больных в зависимости от периода диагностики

Группы детей Число впервые диагностированных случаев целиакии Среднегодовое число случаев целиакии

мальчики девочки всего

1 группа (1996-2000 гг.) 10 10 20 4,0 ± 0,5

2 группа (2001-2005 гг.) 36 30 66 13,2 ±3,9

3 группа (2006-2010 гг.) 45 38 83 16,6 ±3.0

4 группа (2011-2013 гг.) 25 21 46 15,3 ± 5,6*

Итого (1996-2013) 116 99 215 11,9 ±2,0

* - достоверность различий между группами детей 1996-2000 и 2011-2013 гг. (р<0,05).

Тем не менее, в течение последних трёх лет (2011—2013 гг.) выявлено в 2,3 раза больше новых случаев заболевания, чем за период с 1996 по 2000 гг. (р<0,05).

Анализ динамики заболеваемости целиакией у детей и подростков демонстрирует стойкое увеличение числа больных с впервые диагностированной целиакией на протяжении последних 17 лет, что обусловлено совершенствованием качества серологической и клинико-пнструментальной диагностики и внедрением современных алгоритмов обследования пациентов с синдромом мальабсорбции.

Таблица 2

Возраст появления жалоб у детей с целиакии в зависимости от периода диагностики заболевания

Анамнестические данные 1 группа, п -20 2 группа, п-66 3 группа, п-83 4 группа, п- 46

Средний возраст появления жалоб, лет 0,6 ±0,1 1,8 ±0,4 1,5 ±0,3 1,4 ±0,2

Средний возраст верификации диагноза, лет 5,0 ±0,9 4,8 ± 0,5 3.9 ± 0.4 4.4 ± 0.5

Средняя длительность латентного периода, лет 4,3 ± 0,9 3,0 ± 0,4 2,4 ± 0.3 3,0 ±0,5

Выявлен ряд важных закономерностей: по сравнению с детьми первой группы средний возраст появления жалоб у детей второй группы увеличивается в 2,8 раза (р<0,01), у пациентов третьей - в 2,4 раза (р<0,01), ау больных четвёртой группы - в 2,1 раза (р<0,001). Отмечается сокращение числа детей с манифестацией целиакии на первом году жизни, составляющее 95,0%, 74,2%, 68,7% и 65,2% в соответствующих группах. В то же время, средний возраст верификации диагноза постепенно сокращается, что связано с улучшением качества лабораторной диагностики и повышением настороженности врачей первичного звена.

За последние 15 лет удалось значительно сократить у больных длительность латентного периода заболевания по сравнению с пациентами первой группы: у детей второй - в 1,4 раза (р>0,05), в третьей группе - в 1,8 раза (р<0,05) и в четвёртой группе - в 1,4 раза (р>0,05). Этот позитивный факт отражает возросшую настороженность врачей первичного звена детского здравоохранения и повышение качества клинико-инструментальной и серологической диагностики целиакии.

Анализ данных показывает, что до 2000 г. число детей с длительностью латентного периода более 2 лет в 1,5 раза превосходило число больных с продолжительностью латентного периода до 2 лет. После 2000 г. ситуация существенно изменилась к лучшему: длительность недиагностированной целиакии более, чем в половине случаев не превышает 2 лет, а латентный период более 5 лет встречается лишь у 31 (15,9%) из 195 выявленных в течение этого периода пациентов (рис. 1).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

■ до 2 лет □ 2 - 5 лет ■ более 5 лет

Рис. 1. Длительность латентного периода заболевания у детей

Темпы роста числа больных с целиакией в Ставропольском крае неравномерны - среди 200 пациентов было 85 (42,5%) детей из г. Ставрополя и 115

(57,5%) пациентов из городов и районов края. Роет числа впервые диагностированных случаев целиакии у детей г. Ставрополя заметно опережает аналогичный показатель среди детей, проживающих в крае. Это обусловлено, с одной стороны, повышенной настороженностью врачей первичного звена, а с другой стороны, более высокой доступностью серологических и морфологических за счёт концентрации детской гастроэнтерологической помощи в краевом центре.

Анализируя характер вскармливания детей первого года жизни, мы выявили увеличение в 1,7 раза средней длительности естественного вскармливания с4,2±1,1 месв 1996-2000 гг. до 7,3±0,9 мес в2011-2013 гг. (р<0,05).Замечено, что до 2000 года с рождения на искусственном вскармливании находилось 25,0% больных, а в 2011-2013 гг. их число уменьшилось до 2,2% (р<0,01). Неуклонно увеличивается число детей, находящихся на грудном вскармливании на протяжении 12 месяцев и более. Увеличение средней длительности периода грудного вскармливания, наблюдаемое с 2000 года, на фоне изменений в схемах введения прикорма, привело к более позднему введению продуктов прикорма, в том числе пиотенсодержащих (рис. 2).

Рис. 2. Длительность грудного вскармливания и сроки введения прикорма у детей с целиакией (мес.)

В структуре форм целиакии выявлено превалирование детей с типичной формой, что свидетельствует о недостаточной осведомлённости врачей первичного звена о клинической симптоматике атипичной формы и низком уровне скрининга в группах риска по целиакии. Так, типичная форма заболевания диагностирована у 204 (94,9%) больных, а атипичная - лишь у 11 (5,1%) пациентов. Закономерно, что в первые 3 года, жизни у всех пациентов верифи-

цирована типичная целиакия, в возрасте 3-7 лет - соотношение типичная/ атипичная составило 1:30 (р<0,001), а в школьном возрасте оно сократилось до уровня 1:3,2 (р<0,001).

В клинической картине основными («major») симптомами целиакии были нарушение аппетита (81,4%) в виде отказа от приёма пищи пли избирательности в отношении отдельных продуктов, увеличение размеров живота (76,7%), рецидивирующие боли в животе (67,9%), низкая масса тела (66,0%), задержка роста (61,4%), раздражительность (65,1%), агрессивность (58,6%), рвота (55,8%), диарея в виде жидкого и/или неоформленного стула с частотой 4—5 раз в сутки (47,0%).

Второстепенными («minor») признаками явились: задержка психомоторного развития (61,4%), аллергические высыпания на коже (42,8%), беспокойный сон (35,3%), боли в костях (19,5%), множественный кариес (8,8%), головные боли (8,8%), отёки (8,4%), запоры (8,4%), переломы костей (5,6%), афтозный стоматит (2,8%), эппсиндром (2,3%).

Нормальная частота стула (более 3 раз/нед, но менее 2 раз/сут) выявлена лишь у 30,4% детей раннего возраста, но в 2 раза чаще встречается у детей дошкольного (р<0,001) и школьного (р<0,001) возраста. В то же время, жидкий и/или неоформленный стул с частотой 4—5 раз/сут у детей раннего возраста встречается в 31,3%, в дошкольной возрасте — 11,3% (р<0,01), а в школьном возрасте - лишь 5,3% (р<0,01). Закономерно, что средняя частота стула у детей первых 3 лет жизни достоверно превосходит таковую у пациентов второй (р<0,05) п третьей (р<0,001) групп.

Гастроинтестинальные симптомы были наиболее характерны для детей раннего возраста. Типичный энтеральный синдром с диареей и полифекалией у детей первых 3 лет жизни отмечался в 65,2%, в дошкольном и школьном возрастах в 32,3% (р<0,001) и в 15,8% (р<0,001) случаев соответственно. Жидкий и/илп неоформленный стул с частотой 4-5 раз в сутки у детей раннего возраста встречался в 31,3%, в дошкольной возрасте — 11,3% (р<0,01), а в школьном возрасте - лишь 5,3% (р<0,01) случаев. Увеличение размеров живота также чаще выявлялось у детей до 3 лет, превосходя в 1,4 раза частоту этого признака у дошкольников (р<0,001) и в 1,6 раз - у школьников (р<0,001).

К школьному возрасту в клинической картине начинают доминировать абдоминальный и астеноневротический синдромы, а нарушения характера стула отсутствуют пли являются второстепенной жалобой, что, несомненно, затрудняет своевременную диагностику заболевания (табл. 3).

С возрастом у больных заметно уменьшается частота диареи и неустойчивого стула, что затрудняет для врача амбулаторного звена анализ симптоматики и направление пациентов с подозрением на целиакию к специалисту. Частота жалоб нейровегетативного характера (анорексия, раздражительность, беспокойный сон, головные боли) у детей школьного возраста, напротив, возрастает по сравнению с детьми преддошкольного и дошкольного возраста.

Таблица 3

Клиническая картина целнакни у детей в зависимости от возраста верификаинп диагноза

Симптомы Возраст верификации диагноза

до 3 лет, п- 115 3-7 лет, п-62 7-18 лет, п-38

Вздутие живота 104 (90,4?/о) 40 (64,5%) 21 (55,3%)

Диарея 75 (65,2%) 20 (32,3%) 6(15,8%)

Рвота 92 (80,0%) 22 (35,5%) 6(15,8%)

Рецидивирующие боли в животе 55 (47,8%) 53 (85.5%) 38 (100,0%)

Нарушение аппетита 99 (86,1%) 46 (74,2%) 30(78,9%)

Раздражительно сть 72 (62,6%) 45 (72,6%) 23 (60,5%)

Агрессивность 49 (42,6%) 48 (77,4%) 29 (76,3%)

Запоры 5 (4,3%) 4 (6,5%) 9 (23,7%)

Боли в костях - 22 (35,5%) 20 (52,6%)

Частые переломы - 2 (3,2%) 10 (26,3%)

Головные боли 2(1.7%) 3 (4,8%) 13 (34,2%)

Выявлены различия в клинической симптоматике у больных в зависимости от длительности латентного периода заболевания. Энтеральный синдром наиболее характерен для детей с длительностью заболевания не более 2 лет, составляя 60,7% случаев, по сравнению с пациентами с длительностью заболевания 2-5 лет-28,6% (р<0,001) и более 5 лет-29,7% (р<0,001). По мере увеличения длительности заболевания в клинической картине доминирует задержка физического развития, прежде всего, низкорослость, и астено-невротические проявления. Задержка темпов физического развития отмечалась у детей всех возрастных групп, нередко низкая масса тела или низкий рост были основными жалобами, с которыми родители обращались за медицинской помощью.

Показатели физического развития детей с целиакией существенно различались в зависимости от возраста верификации диагноза и длительности латентного периода заболевания. Нормальные показатели массы тела и длины тела (808±1,0 БОБ) в период постановки диагноза отмечались лишь в 73 (34,0%) и 83 (38,6%) случаях. Соматогенный нанизм был выявлен у 64 (29,8%) больных, а низкорослость - у 68 (31,6%) детей. ДМТ диагностирован у 145 (67,4%) пациентов, из которых ДМТ I степени - в 70,3%, ДМТ II степени—в 25,5% и ДМТ III степени — в 4,2% случаев.

Анализ антропометрических показателей демонстрирует, что в преддо-школьном возрасте дети, в первую очередь, теряют массу тела на фоне незначительной задержки роста, почти у половины больных показатели длины

тела находятся в пределах средних величин. У дошкольников становится заметным замедление темпов скорости роста с параллельным углублением дефицита массы тела, при этом диагностируется максимальный дефицит веса. А у пациентов школьного возраста превалирует задержка роста, достигающая степени соматогенного нанизма в 52,6% случаев, на фоне которой показатели массы тела относительно длины тела стабилизируются.

■ 50Б длины тела □ БРБ массы тела а БОБИМТ

до 3 лет

3-7 лет

7-18 лет

Рис. о'. Средние отклонения антропометрических показателей у больных в зависимости от возраста верификации диагноза

Динамика линейного роста у детей имеет закономерность в зависимости от возраста: задержка длины тела у детей первых 3 лет невелика, но она прогрессивно нарастает у детей дошкольного (р<0,05) и школьного (р<0,001) возраста. Очевидно, что прогрессирующее замедление скорости роста на фоне постепенного уменьшения выраженности диарейного синдрома, характерного для пациентов школьного возраста, отражает не столько нарушение всасывания макро- и микронутриентов, сколько метаболические изменения процессов регуляции линейного роста.

Тендерный анализ показал, что у девочек с целиакией по сравнению с мальчиками отмечается более выраженное отставание в массе тела (р<0,05), в то же время различия в росте менее значимы (р>0,05).

Число пациентов с показателем длины тела ниже 5 перцентиля, требующих углублённого эндокринологического обследования, у детей школьного возраста увеличивается до 57,9% случаев, в 1,9 раза превосходя таковую у детей предцошкольного возраста (р<0,01).

Выявленные различия антропометрических показателей совпадают с особенностями клинической картины детей с целиакией. В раннем возрасте дети максимально теряют массу тела на фоне нарушений характера стула, дефицитных состояний. В школьном возрасте целиакия не сопровождается тяжёлым диарейным синдромом, а среди жалоб и клинических симптомов доминирует выраженная задержка роста.

Анализ антропометрических показателей в зависимости от длительности латентного периода нелиакии показывает, что при сравнительно небольшой длительности заболевания до 2 лет у большинства детей замедляются темповые прибавки массы тела, а рост находится в пределах нормы. По мере увеличения длительности латентного периода заболевания достоверно нарастает задержка роста, приводящая к формированию соматогенного нанизма, за счёт тяжёлых гормонально-метаболических изменений в организме, на фоне которой отставание массы тела становится менее значимым.

В таблице 4 представлена частота нарушений физического развития у детей с целиакией в зависимости от длительности латентного периода заболевания.

Таблица 4

Показатели физического развития у детей с целиакией в зависимости от длительности заболевания

Антропометрические показатели Длительность латентного периода

до 2 лет, п - 122 от 2 до 5 лет, п — 56 более 5 лет, п —37

Длина тела от +1,0 БОБ до -1,0 61 (50,0%) 14 (25,0%) 8(21,6%)

Длина тела от -1,0 ЗОЯ до -2,0 ЯОЭ 34 (27,9%) 24 (42,9%) 10(27,0%)

Длина тела ниже -2,0 ЗБЯ и более 27(22,1%) 18(32,1%) 19 (51,4%)

Длина тела ниже 5 перцентиля 36 (29,5%) 21 (37,5%) 22 (59,5%)

Масса тела от +1,0 до -1,0 49(40,1%) 14 (25,0%) 10 (27,0%)

Масса тела от -1,0 ЯБЭ до -2,0 БОБ 35 (28,7%) 21 (37,5%) 17 (45,9%)

Масса тела от -2,0 вБв до -3,0 8Б8 29 (23,8%) 16 (28,6%) 2 (5,4%)

Масса тела-3,0 вББ и более 9 (7,4%) 5 (8,9%) 8(21,6%)

Масса тела ниже 5 перцентиля 48 (39,3%) 14 (25,0%) 16(43,2%)

Сравнительный анализ показывает, что число детей со средними показателями роста, которое в первой группе составляет 50%, во второй группе прогрессивно сокращается в 2,0 раза (р<0,01), а в третьей - в 2,3 раза (р<0,01). В обратном соотношешш возрастает число детей с выраженной задержкой роста, достигающей нанизма (длина тела менее -2,0 ЗОБ), которое в первой группе составляет лишь 22,1%, во второй —32,1% (р>0,05), а в третьей группе увеличивается до 51,4% (р<0,001). Согласно критериям ВОЗ, уровень дайны тела ниже 5 перцентиля является показанием к эндокринологическому обследованию независимо от возраста. Частота показателя увеличивается с 29,5% у детей первой группы до 37,5% - у пациентов второй (р>0,05) и до 59,5% -при длительности заболевания более 5 лет (р<0,001).

Выявлена обратная связь между длительностью течения недиагностиро-ванной целиакии и БОБ роста (г=-0,30, р<0,001), а также степенью отклонения ИМТ больных (г=-0,18, р<0,01). Негативное влияние длительности

латентного периода на задержку роста и формирование соматогенного нанизма у мальчиков выражено более отчётливо (г=-0,36, р<0,001), чем у девочек (г=-0,23, р<0,05).

Для пациентов с целиакией, осложнённой соматогенньш нанизмом, характерны более поздние сроки манифестации и верификации заболевания. Средний возраст появления жалоб у детей с соматогенным нанизмом составил 2,2±0,4 года, а у детей без нанизма - 1,2±0,1 года (р<0,05). Закономерно, что средний возраст постановки диагноза у больных с нанизмом в 1,62 раза выше, чем у детей без нанизма (р<0,001). Частота нанизма прогрессивно нарастаёт с возрастом: с 22,6% в преддошкольном до 52,6% - в школьном возрасте (р<0,001). Эти данные коррелируют с особенностями клинической картины, у детей в старшем возрасте гастроинтестинальные симптомы слабо выражены, а частой жалобой является задержка темпов физического развития, в первую очередь, отставание в росте.

Аналогичные данные выявлены при сопоставлении частоты нанизма и длительности латентного периода заболевания. Так, средняя длительность латентного периода целиакии у детей с соматогенным нанизмом составила 3,9±0.4 года, у детей без нанизма в 1,57 раза меньше — 2,5±0,2 года (р<0,01). Частота соматогенного нанизма у пациентов с длительностью заболевания не более 2 лет составляет лишь 22,1%, а при длительности латентного периода более 5 лет она возрастает в 2,3 раза, достигая 51,4% (р<0,001).

Показательно, что во всех возрастных группах ДМТ выявлен более чем у половины детей. В преддошкольном и дошкольном возрасте частота недостаточности питания практически одинакова — 70,4% и 71,0% соответственно, а в школьном возрасте — 52,6%, поскольку на фоне выраженного отставания в росте дефицит веса относительно длины тела несколько нивелируется. Более тяжёлый ДМТ отмечался у детей первых трёх лет жизни, а в дошкольном и школьном возрасте в подавляющем болышшстве случаев диагностировался ДМТ лёгкой степени. Общая частота ДМТ у мальчиков и девочек составила 59,5% и 76,8% случаев (р<0,01). Учитывая, что ДМТ является важным клиническим симптомом заболевания, его наличие приводит к более ранней диагностике — возраст установления диагноза у детей с ДМТ составил 4,0±0,3 года, а у детей без ДМТ - 5,3±0,6 года (р<0,05).

При длительности заболевания не более 2 лет выявляется наиболее тяжёлый ДМТ, а по мере взросления детей и увеличения длительности заболевания частота среднетяжёлых и тяжёлых форм ДМТ заметно сокращается. При недостаточности питания и прогрессирующей потере массы тела в клинической картине доминирует типичный энгеральный синдром с развитием синдрома мальабсорбции.

У детей с ДМТ отмечается более выраженное отставание в росте, чем у детей без ДМТ (р<0,05). Среди детей с недостаточностью питания в 55 (37,9%) случаях выявлена низкорослость и в 45 (31,0%) соматогенньш нанизм, а у детей без ДМТ в 13 (14,4%) и 19 (27,1%) случаях соответственно (р<0,01). При типичной форме заболевания соматогенный нанизм и ДМТ встречались в 28,9% и 69,1%, а при атипичной - в 45,5% и 36,4% случаях соответственно.

выводы

1. Число детей и подростков с целнакией в Ставропольском крае в течение 1996 - 2013 гг. существенно увеличилось. Средний возраст верификации диагноза составляет 4,4 ± 0,27 лет. Длительность латентного периода целиакии постепенно сократилась, и в последние годы более чем у половины больных она не превышает 2 лет.

2. В структуре больных доминируют пациенты с типичной формой заболевания. В первые 3 года жизни диагностируется исключительно типичная форма, в дошкольном возрасте соотношение типичная/атипичная целиа-кия составляет 1:30, в школьном возрасте - 1:3,2. Тендерных разлитой у детей с типичной формой заболевания не выявлено, среди больных с атипичной целнакией — мальчиков в 2,7 раза больше, чем девочек.

3. У детей раннего возраста для клинической картины целиакии характерны типичные гастроинтестинальные симптомы, в дальнейшем частота кишечных проявлений уменьшается, в школьном возрасте ведущими признаками заболевания являются задержка физического развития с преимущественным отставанием в росте, рецидивирующие боли в животе, астеноневротический синдром.

4. Антропометрические показатели пациентов с целнакией находятся в обратной зависимости от длительности латентного периода и возраста диагностики заболевания. В первые годы жизни дефицит массы тела преобладает над задержкой роста, к школьному возрасту при длительности целиакии от 2 до 5 лет и более 5 лет отмечается замедление темпов роста с формированием низкорослости и соматогенного папизма.

5. Поздняя диагностика целиакии приводит к формированию выраженной задержки роста и существенному увеличению частоты соматогенного нанизма. При атипичной форме целиакии низкорослость встречается в 1,6 раза чаще, чем при типичной форме заболевания.

6. Недостаточность питания характерна для детей всех возрастных групп и встречается в 67,4% случаев. При длительности заболевания до 2 лет выявляется наиболее тяжёлый дефицит массы тела, а по мере взросления детей и увеличения длительности заболевания частота дефицита массы тела II и III степени заметно сокращается.

7. Не выявлено значимой взаимосвязи между длительностью естественного вскармливания на первом году жизни и клшшко-антропометрической характеристикой целиакии у детей. Сезон рождения не оказывает существенного влияния на сроки манифестации и клиническую картину целиакии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем возрасте обследование с целью скрининга целиакии должно осуществляться у пациентов с длительной неинфекционнон диареей, прогрессирующей потерей массы тела, задержкой психомоторного развития.

2. В дошкольном п школьном возрасте скринингу на целнакиго подлежат дети с выраженной задержкой роста, низкими темпами прироста массы тела, рецидивирующими болями в животе, астено-невротическими жалобами.

3. При выявлении диагностически значимого уровня антипшадиновых антител IgA и/или IgG у ребёнка в любом возрасте рекомендовано комплексное клинико-лабораторное обследование для исключения целиакни.

4. Для повышения эффективности амбулаторного наблюдения и мониторинга состояния здоровья пациентов необходим единый регистр больных целиакией, проживающих на территории Ставропольского края.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастно-половая и антропометрическая характеристика детей с целиакией в Ставропольском крае / М.В. Стоян, Л.Я. Климов, В.А. Ку-рьянинова, О.И. Еремеева, B.C. Кашников // Вопросы детской диетологии. - 20И. - Т. 9, № 2. - С. 77-78.

2. Опыт использования смеси для энтерального питания у детей с дефицитом массы тела /' В.А. Курьянинова, ЛЯ. Климов, М.В. Стоян, О.И. Еремеева, C.B. Долбня // Вопросы детской диетологии. - 2011. -Т. 9, № 2. - С. 58-58.

3. Случай поздней диагностики типичной целиакни у ребёнка в возрасте 6 лет / В.А. Курьянинова, Л.Я. Климов, B.C. Боташева, О.И. Еремеева, O.K. Кулешова, B.C. Кашников, М.В. Стоян // Вопросы детской диетологии. - 20 ! 1. - Т. 9, № 6. - С. 58-61.

4. Частота и структура форм недостаточности питания у детей с целиакией / Л.Я. Климов, В.А. Курьянинова, М.В. Стоян, O.K. Кулешова, B.C. Каш-нпков/У Вопросы детской диетологии. —2012. — Т. 10, №2. - С. 71-71.

5. Влияние пролонгированного грудного вскармливания на структуру и сроки манифестации целиакни у детей / Л.Я. Климов, М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, B.C. Кашников, O.K. Кулешова // Вопросы детской диетологии. - 2012. - Т. 10, № 2. - С. 71-72.

6. Антропометрические показатели детей в периоде клинической манифестации целиакни / Л.Я. Климов, М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, B.C. Кашников, P.A. Атанесян, О.И. Еремеева, МЛ. Шелегеда, Н.С. Хомякова, С.Н. Кашннкова, И.Н. Захарова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013. — № 1. - С. 55-59.

7. Показатели качества жизни детей с целиакией в остром периоде и на фоне безглютеновой диеты / В.А. Курьянинова, И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, М.Д. Дагужиева, М.В. Стоян, О.С. Феодосиадн // Вопросы детской диетологии. - 2014. — Т. 12, № 2. - С. 70-71.

8. Инсулиноподобньш фактор роста-I у детей с целиакией на фоне нутри-тивной поддержки / В.А. Курьянинова, Л.Я. Климов, Е.С. Герасименко, Д.В. Бобрышев, М.В. Стоян // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2014. -№ 105 (5). - С. 63-63.

9. Duration of latent period and iron deficiency development in children with celiac disease / L.Ya. Klimov, V.A. Kuryaninova, M.V. Stoyan, D.V. Asaturova, E.S. Gerasimenko, M.D. Daguzhieva // Medical news of North Caucasus.-2014.-Vol. 9, №2.-P. 148-151.

10. Семейный случай сочетания нейрофиброматоза I типа и типичной це-лиакии / В. А. Курьянинова, Т.И. Кадурина, И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, Т.М. Вдовина, М.В. Стоян, B.C. Боташева, Е.П. Чубова, P.A. Атанесян,

B.C. Кашников, М.А. Шелегеда, Ю.А. Дмитриева, С.Н. Кашникова // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2014. - Т. 93, № 4. -

C. 182-186.

11. Совершенствование диагностики целиакии у детей в Ставропольском крае: ретроспективный анализ за 17 лет / Л.Я. Климов, М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, О.И. Еремеева, B.C. Кашников, М.А. Шелегеда, Н.С. Хомякова, С.Н. Кашникова, Е.В. Попова /7 Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - Т. 9, № 3. - С. 237-241.

12. Стоян М.В. Показатели физического развития детей с целиакией в зависимости от длительности заболеЕания // Сборник материалов XIX итоговой научной конференции студентов с международным участием, часть I. - Ставрополь, 2011. - С. 146-147.

13. Стоян М.В. Структура и возрастные особенности диагностики целиакии у детей // Сборник материалов XIX итоговой научной конференции студентов с международным участием, часть I. - Ставрополь, 2011.-С. 147-148.

14. Динамика структуры форм целиакии у детей в Ставропольском крае / М.В. Стоян, Л.Я. Климов, В.А. Курьянинова, О.И. Еремеева // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Казань, 2011.-С. 176-176.

15. Структура и сроки диагностики целиакии у детей в Ставропольском крае / Л.Я. Климов, М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, O.K. Кулешова, О.И. Еремеева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологни. -2011. - Т. 21, № 5 (приложение № 38). - С. 119-119 (№ 448).

16. Стоян М.В. Частота соматогенного нанизма у детей с целиакией // Сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2011. - С. 216-217.

17. Распространённость и структура дефицита массы тела у детей с целиакией / М.В. Стоян, Л.Я. Климов, В.А. Курьянинова, О.И. Еремеева // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению». - Ставрополь, 2011. - С. 141-145.

18. Закономерности диагностики целиакии у детей Ставропольского края в течение последшгх 15 лет / М.В. Стоян, В.А. Курьянинова,

Л.Я. Климов, B.C. Боташева, Е.Г1. Чубова // 16-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья: сборник научных работ. — Ставрополь, 2012.-С. 174-176.

19. Клиникотанамнестические закономерности диагностики целиа-кии у детей Ставропольского края / М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, Л.Я. Климов, О.С. Асеева, Е.А. Финота // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». — Красноярск, 2012. - С. 55-55.

20. Влияние возраста диагностики на динамику физического развития детей с целиакней, соблюдающих безгаютеновую диету / М.В. Стоян,

B.А. Курьянинова, Л.Я. Климов, О.С. Асеева /7 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологии. - 2012. - Т. 22, № 5 (приложение № 40). - С. 123-123 (№ 466).

21. Стоян М.В., Курьянинова В.А. Динамика клинических и антропометрических показателей у детей с целиакней в зависимости от приверженности безглютеновой диете // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Инновации молодых учёных», посвящённой 75-летию СтГМА. - Ставрополь,

2012.-С. 278-283.

22. Диагностика целиакии у детей в Ставропольском крае: достижения и проблемы / М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, Л.Я. Климов, B.C. Боташева, Е.П. Чубова, М.А. Шелегеда // Сборник материалов научно-практической конференщш педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатолопш». - Ставрополь, 2012. — С. 100-107.

23. Частота и юпшико-анамнестическая характеристика детей с дефицитом железа в остром периоде целиакии / М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, ЛЛ. Климов, B.C. Кашников, М.А. Шелегеда, И.А. Стременкова,

C.А. Душко, Е.С. Герасименко, К.Л. Иосифова, С.Н. Кашникова // Материалы юбилейного XX международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдомшшль-ной патологии у детей». - М., 2013. — С. 141-142.

24. Частота гипертрансаминазешш у детей в остром периоде целиакии / Л.Я. Климов, М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, Е.С. Герасименко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологин, колопроктологии. —

2013. - Т. 23, № 5 (приложение № 42). - С. 87-87 (№ 325).

25. Клиническая характеристика острого периода целиакии у детей / М.В. Стоян, Л.Я. Климов, В.А. Курьянинова, Е.С. Герасименко, О.И. Еремеева, М.А. Шелегеда, Н.С. Хомякова, М.Д. Дагужиева // Сборник материалов краевой научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов с международным участием, посвящённой 40-летию педиатрического факультета и 75-летию СтГМУ. - Ставрополь, 2013. - С. 213-218.

26. Структура и сроки формирования белково-энергетической недостаточности у детей с целиакней / М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, Л.Я. Кли-

мов, E.C. Герасименко, E.B. Завьялова. М.Д. Дагужиева, Д.В. Асату-рова // Материалы XV международного Конгресса «Питание и Здоровье». -Москва, 2013. - С. 95-96.

27. Современные взгляды на патогенез целиакии: взаимосвязь дигестив-ных и гормонально-метаболических нарушений / В.А. Курьянинова, Л.С. Алавердян, Е.С. Герасименко, Д.В. Бобрышев, И.В. Кузнецова, С.П. Дикова, М.В. Стоян, М.Д. Дагужиева, P.A. Атанесян, C.B. Долбня, Д.В. Асатурова // Вестник молодого учёного. - 2013. - № 3-4. -С. 25-31.

28. Сгоян М.В. Клиническая картина целиакии у детей в зависимости от возраста диагностики // Сборник материалов II межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов «Медицинская наука: взгляд в будущее». — Ставрополь, 2014. — С. 157—161.

29. Возрастная динамика клинической картины целиакии у детей / М.В. Стоян, Л.Я. Климов, В.А. Курьянинова, Е.С. Герасименко, Д.В. Асатурова, М.Д. Дагужиева, Н.К. Авакян // Вестник молодого учёного.-2014. — № 1-2.-С. 7-11.

30. Взаимосвязь между сезоном рождения и сроками манифестации целиакии у детей в Ставропольском крае / М.В. Стоян, Л.Я. Климов, В.А. Курьянинова, Е.В. Завьялова, A.B. Ягупова, Е.С. Герасименко, Д.С. Костенко // Сборник материалов краевой научно-практичес-кой конференции педиатров, неонатолошв и детских хирургов с международным участием. — Ставрополь, 2014. — С. 245—250.

31. Показатели костного возраста у детей и подростков в остром периоде целиакии / Л.Я. Климов, И.Н. Захарова, М.В. Стоян, В.А. Курьянинова, P.A. Атанесян, Л.М. Абрамская, А.Н. Касьянова // Материалы XXII Между народно го конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 2015.-С. 125-126.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГА — антиглиадиновые антитела

анти-ТТГ — антитела к тканевой трансгаутаминазе

АЭМ - антитела к эндомизию

ДМТ — дефицит массы тела

ИМТ — индекс массы тела

ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия

HLA — главный комплекс гистосовместимости

SDS — коэффициент стандартного отклонения

Подписано в печать 27.04.2015. Формат 60x84 Гарнитура «Тайме». Гллгага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 173.

Отпечатано в типографии издательско-полнграфпческого комплекса СтГАУ «АГРУС», г. Ставрополь, ул. Пушкина, 15.