Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности терапевтической тактики и применения чрескожных коронарных вмешательств у больных с острым и стабильным коронарными синдромами при наличии показаний к аортокоронарному шунтированию

На правах рукописи

МАНЧЕНКО Игорь Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ И СТАБИЛЬНЫМ КОРОНАРНЫМИ СИНДРОМАМИ ПРИ НАЛИЧИИ ПОКАЗАНИЙ К АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 MAP 2015

Санкт-Петербург 2015

005561054

005561054

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научный руководитель:

заведующий кафедрой госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета

доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Официальные оппоненты:

Титков Юрий Сергеевич — заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения Российской академии наук.

Панов Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательским отделом ишемической болезни сердца ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова».

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»

Защита состоится « » Ом 20 б года в 4-00 часов на

заседании диссертационного совета Д.215.002.06 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО Российской Федерации. (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, ВМедА)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны РФ и на сайте www.vmeda.org

Об оъ ^

Автореферат разослан <У_»___201 -'года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Болезни системы кровообращения в структуре смертности в России занимают 56,9%, доля ишемической болезни сердца (ИБС) среди которых составляет 49,3% (Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., 2008).

Распространённость ИБС с возрастом увеличивается и несколько чаще диагностируется у мужчин, при этом старение населения приводит к росту числа пациентов с выявляемыми множественными поражениями коронарного русла (KP), требующих вследствие этого активного лечения (Zanchi J. и др., 2009). По данным различных авторов, встречаемость двух- и трёхсосудистых проксимальных поражений магистральных коронарных артерий (КА) может достигать 60% (Бокерия Л.А. и др., 2009; Serruys P.W., 2011; Ahmed К., 2012), часто ассоциированных с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (Беленков Ю.Н. и др., 2002, 2004). Стоит отметить, что большинство таких поражений являются поводом для выполнения прямой реваскуляризации миокарда (РМ) методом чрескожных коронарных вмешательств (4KB) - коронарного шунтирования (КШ) (Eagle К.А., 2004). Однако в последние годы многие исследователи, отступая от рекомендаций (Wijns W. и др., 2010), предпринимали попытки полной РМ при множественных стенозах методом коронарного стентирования (КС), обязательным условием при котором является проведение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), сопряжённых с риском тромбозов стентов или геморрагических осложнений. Между прочим, в качестве причины несоответствия доказанной высокой эффективности ДАТ с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений и частоты их наступления, можно выделить отсутствие данных о приверженности этих больных к длительному лечению.

В связи с этим представляется актуальным изучение возможности выполнения одноэтапной полной реваскуляризации методом КС при многососудистой коронарной болезни сердца (КБС) в качестве альтернативы операции КШ.

Решению этих важных научных и практических задач посвящена данная

работа.

Степень разработанности.

Отдельные аспекты изучаемого вопроса нашли отражение в работах последних лет (Akin I., 2012; Biondi-Zoccai G., 2013). Особый вклад в изучение данной проблемы внесли результаты исследования SYNTAX (Mohr F.W., 2013), в рамках которого изучены исходы реваскуляризации лишь трёхсосудистых поражений, однако полученные отвечают лишь на часть затронутых нами вопросов. В изученной литературе также нет упоминаний об изучении сократимости миокарда в отдаленный период после РМ.

В данном диссертационном исследовании проведена мультифакторная оценка эффективности проводимой реваскуляризации многососудистых поражений в отдалённом периоде. Освещена глобальная проблема приверженности пациентов к длительной антитромбоцитарной терапии и поиск путей ее повышения, не изученные ранее.

Цель исследования:

Обосновать возможность применения чрескожных коронарных вмешательств и выявить особенности терапевтической тактики у больных с различными клиническими формами многососудистых поражений.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности выполнения и эффективность полной одноэтапной реваскуляризации всех гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий методом стентирования и определить отдалённые исходы этого подхода;

2. Выявить особенности проведения двойной антитромбоцитарной терапии после полной реваскуляризации многососудистых поражений методом коронарного стентирования;

3. Определить прогностическую ценность различных зарубежных шкал оценки рисков главных неблагоприятных событий на когорте российских пациентов с многососудистыми поражениями;

4. Оценить отдалённое влияние полной реваскуляризации различными методами на локальную и глобальную сократимости миокарда и степень выраженности хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна

Впервые проведён анализ частоты наступления первичных и вторичных конечных точек в изолированных группах больных стабильной стенокардией (СтСт) и НС после одноэтапной полной РМ методом ЧКВ. Исследованы клиническая выраженность ХСН, локальная и глобальная сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) после одноэтапного многососудистого КС у больных с НС и СтСт, в сравнении с исходами операции КШ. Оценена прогностическая способность различных общепринятых зарубежных шкал рисков неблагоприятных событий на популяции российских больных в условиях отдельно взятого лечебного учреждения. Изучена приверженность больных с различными клиническими формами КБС к длительной ДАТ. Выявлена корреляционная связь частоты консультаций кардиологов после ЧКВ и приверженности к ДАТ. Показано, что полная одноэтапная реваскуляризация всех гемодинамически значимых стенозов при многососудистых проксимальных поражениях у пациентов с НС приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам, стойкому на протяжении 2,5 лет.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложено в качестве альтернативы операции КШ, при проксимальных стенозах основных магистральных КА и сумме баллов по шкале тяжести поражения венечного русла SYNTAX менее 22, выполнять 4KB с имплантацией коронарных стентов.

Доказана безопасность и эффективность одноэтапной полной реваскуляризации методом коронарного стентирования у пациентов с НС при множественных проксимальных поражениях.

Показана необходимость более частых (предпочтительно с интервалом 3 месяца) консультаций пациентов у врачей-специалистов, нацеленных на повышение приверженности больных к приёму препаратов двойной антитромбоцитарной терапии.

Внедрение результатов исследования в работу специалистов кардиохирургического и терапевтического профиля может способствовать улучшению отдалённых исходов после коронарных вмешательств. В работе проведена сравнительная оценка исходов малоинвазивного лечения и выполнения «большой» операции больным с заведомо тяжёлым поражением КР по типу сочетанных гемодинамически выраженных стенозов проксимальных отделов основных магистральных артерий (ПМЖА+ОА или ПМЖА+ПКА или ПМЖА+ОА+ПКА).

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач в исследование были включены 101 пациент с многососудистой КБС, верифицированной методом селективной коронароангиографии (КАГ). Исследование проводилось на базе ЗАО «КардиоКлиника», первой кафедры хирургии усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова и кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Критерии включения соответствовали условиям отбора для выполнения прямой РМ с учётом рекомендаций по КШ 2004 г. Американского колледжа кардиологии/американской ассоциации сердца и объединительного документа по РМ 2010 г. Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов. Согласно этим рекомендациям, выполнение КШ показано в случае эквивалента стеноза ствола левой коронарной артерии (ЛКА)>50% - проксимальных стенозов ПМЖА>70% и ОА>50%. То же относится и к поражению ПМЖА>70% со стенозом ПКА>70%. Операция КШ абсолютно показана при проксимальных стенозах трёх магистральных КА.

Пациенты с поражениями ствола ЛКА в исследовании не представлены.

Критериями исключения явились приём любых антиагрегантов, кроме постоянного приёма аспирина в терапевтических дозах. Были исключены пациенты, имевшие в анамнезе венозные тромбозы, тромбоэмболии легочных артерий, постоянную или персистирующую формы мерцательной аритмии, а также с протезированными сердечными клапанами и с язвенной болезнью в стадии нестойкой ремиссии, что могло бы повлиять на приём ДАТ. Для

объективной оценки динамики клинических проявлений ХСН из исследования были исключены больные бронхиальной астмой.

Всем включённым пациентам выполнена полная одноэтапная РМ методом аорто-коронарного и/или маммаро-коронарного шунтирования (КШ) или 4KB с имплантацией коронарных стентов, преимушественно с лекарственным покрытием (СЛП).

Операция 4KB выполнена 56 пациентам. Длина имплантированных стентов соответствовала протяжённости стенозов. В обеих группах 4KB проведена одноэтапная (внутри одного 4KB) полная РМ.

В 1 группу были включены 40 больных стабильной стенокардией (СтСт) напряжения 1-4 функционального классов (ФК), перенёсших плановое 4KB (СтСт + 4KB). Средний возраст составил 64,27± 10,78 лет. В дальнейшем длительность наблюдения составила 31,3±6,83 месяцев.

Во 2 группу включены 16 больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST (ОКСБГОТ), подвергшихся инвазивному лечению спустя 3,25±0,72 суток от момента возникновения стойких ангинозных болей (НС + 4KB). Ни у одного пациента не было зарегистрировано превышения референсных значений сывороточных маркеров ИМ (тропонин I, Т, многлобин, КФК-МВ) и окончательным клиническим диагнозом явилась нестабильная стенокардия (НС). На момент включения в исследование средний возраст составил 60,87±10,47 лет, продолжительность наблюдения - 31,18±7,89 месяцев.

В 3 группу были включены 45 больных СтСт 1-4 ФК, перенесших прямую РМ методом КШ (СтСт + КШ). Средний возраст больных составил 58,4±7,4 лет, период дальнейшего наблюдения - 31,4±14,77 месяцев.

Полнота реваскуляризации в группах составила 100%.

Унификация степени тяжести поражения KP в каждой группе проводилась по шкале SYNTAX с помощью он-лайн калькулятора (Calculator version 2.02. www.svntaxscore.com). С учётом полученных результатов по шкале SYNTAX, поражения по степени тяжести принято делить на лёгкие - до 22 баллов, средние - 23-32 балла и тяжёлые — свыше 33 баллов.

Прогнозирование рисков наступления неблагоприятных исходов оценивалось с помощью различных общепринятых шкал. Оценка риска внутригоспитальной или 30-дневной летальности при любых вмешательствах на сердце проводилась с применением шкалы EuroSCORE (www.euroscore.org/calculators'). С целью прогнозирования внутригоспитальных и 6-месячных рисков общей летальности и развития фатальных и нефатальных ИМ у больных НС применялась шкала GRACE (www.outcomes umassmed.org/grace'). Для группы НС с применением шкалы TIMI (www.timi.org) проведена оценка 14-дневного риска общей летальности, развития ИМ либо тяжёлой рецидивирующей ишемии, требующей срочной РМ. На основании рекомендаций по ведению больных OKCBnST/HC проведена оценка риска госпитальных кровотечений по индексу CRUSADE (www.crusadebleedingscore.org'). Впоследствии учитывались все факты

умеренных и массивных кровотечений, соответствующих критериям GUSTO, а также их эквивалент — впервые выявленная постгеморрагическая анемия.

Рекомендованная продолжительность ДАТ с приёмом клопидогреля (75 мг) и аспирина (75-150 мг) в группах 4KB составляла 12 месяцев, в группе КШ продолжительность устанавливалась индивидуально, от 3 до 12 месяцев.

Все случаи тромбозов стентов и геморрагических осложнений подвергались детальному анализу.

Первичными конечными точками исследования являлись летальность от всех причин, ИМ и МИ. Проводилась оценка доли больных достигших первичной конечной точки в целом по каждой группе. Отдельно учитывались все случаи повторных РМ.

Вторичные конечные точки исследования - любые госпитализации, связанные с обострением ССЗ, с прогрессированием СтСт на 2 и более ФК; увеличение числа назначенных антиангинальных препаратов.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на компьютере IBM "Pentium-IV" с использованием прикладных программ Statistica 6.0, SPSS 13,0. Все результаты представлены в виде M±SD, где М (Mean) - (среднее арифметическое значение) ± SD (standart deviation) -(стандартное отклонение). Достоверность различий показателей при параметрическом распределении оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, при непараметрическом - критерия Пирсона. Для оценки значимости различий в двух независимых группах применялся Т-критерий Уилкоксона. Различия считали достоверными (значимыми) при вероятности нулевой гипотезы меньше 0,05 (р<0,05). Анализ корреляционных связей между показателями выполнен по методу линейной корреляции Пирсона (г).

Положения, выносимые на защиту:

1. Одноэтапная полная реваскуляризация проксимальных гемодинамически значимых поражений двух (передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии/или огибающей артерии) или трёх основных венечных артерий методом стентирования при хроническом и при остром течении коронарной болезни сердца безопасна, эффективна и сравнима в отдалённом периоде по основным конечным точкам с исходами операции коронарного шунтирования.

2. При вовлечении в атеросклеротический процесс одновременно нескольких магистральных венечных артерий кумулятивный показатель главных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных осложнений (общая летальность, инфаркты миокарда, мозговые инсульты и повторные реваскуляризации) не зависит от общей протяжённости стенозирования коронарных сосудов.

3. Наибольшая клиническая эффективность полной реваскуляризации многососудистых поражений коронарных артерий (суммарная доля больных без стенокардии напряжения через 2,5 года после вмешательства) отмечается у пациентов с нестабильной стенокардией.

Степень достоверности и апробация результатов

Основные положения работы представлены на III Ежегодной научной конференции молодых учёных и специалистов ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Апмазова» Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург, 24-25 марта 2010 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 11-13 октября 2011 г.), на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 27-30 ноября 2011 г.), а также на XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина -человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 21 апреля 2012 г.).

Внедрение результатов научных исследований в практику

Результаты, полученные в настоящем исследовании, используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», ЗАО «КардиоКлиника», Международного медицинского центра «СОГАЗ».

Личный вклад автора

Отобраны 101 история болезни с операционными картами пациентов, соответствующих критериям отбора и не имеющих показаний для исключения из исследования, прошедших полную одномоментную РМ различными методами. В последующем в течение 2,5 лет проводилось проспективное наблюдение в амбулаторных условиях и мониторирование конечных точек путём телефонного опроса. Самостоятельно выполнен анализ полученных клинических и лабораторно-инструментальных данных, проведена оценка частоты наступления конечных точек исследования, с последующей статистической обработкой.

Публикации материалов по теме диссертации

По материалам диссертации опубликована 24 печатных работы, из них 5 — в рецензируемых научных журналах рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы

Диссертационное исследование изложено на 159 страницах машинописного текста в соответствии с требованиями ГОСТ Р 7.0.11-2011 Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу ДИССЕРТАЦИЯ И АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ Структура и правила оформления, иллюстрировано 19 рисунками и 22 таблицами. Содержит введение, обзор литературы, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 292 источников, из которых 30 - отечественные и 262 -зарубежные.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ морфометрических характеристик пациентов изучаемых групп свидетельствуют о значительном превышении индекса массы тела (ИМТ) в группе НС, при этом определение средней массы тела (МТ) не выявило этих различий. Оказалось, что не более 25% пациентов в группах СтСт имели нормальный ИМТ (18,5-24,9 кг/м2), а во 2 группе таких больных и вовсе не было. Примечательно, что пациентов с дефицитом массы тела (ИМТ<18,5 кг/м2) не было ни в одной группе. Интересным фактом представилось выявление более частой встречаемости ХОБЛ среди пациентов с НС, притом, что доля курильщиков была выше в 3 группе. Также во 2 группе выявлено преобладание больных сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Доля пациентов с ХСН 3 ФК была также значительнее во 2 группе.

Средние показатели ОХ в группах не различались. При этом рекомендованный верхний порог ОХ - 5,0 ммоль/л, был превышен более чем у 60% пациентов, с их наибольшей долей во 2 группе - 68,7%. В пользу более выраженных атеросклеротических изменений артерий различного калибра во 2 группе, характеризующихся в том числе и большей частотой перенесённых МИ, свидетельствовало не только частое выявление высокого уровня ОХ (>6,0 ммоль/л), но и значимая ассоциация с нарушением тиреоидного статуса (таблица 1). Таким образом, для пациентов группы НС были более характерные изменения липидного обмена. При этом выраженность поражения КР по шкале SYNTAX для всех пациентов не превышала 22 баллов и была расценена как лёгкой степени тяжести.

Таблица 1 - Клинические и лабораторные характеристики исследуемых групп

Характеристики 1 группа 2 группа 3 группа Достоверность

СтСт + ЧКВ НС + ЧКВ СтСт + ЧКВ различий, р

Вес, кг 82,9±14,8 87,7±14,5 84,6±10,7 НД

ИМТ, кг/м2 28,5±4,1 30,7±4,0 27,7±3,1 pl-2,2-3<0,05

<18.5 кг/м2 0 0 0 НД

18,5-24,9 кг/м2 25% (п=10) 0 17,8% (п=8) pl-2,2-3<0,05

ОХ, ммоль/л 5,22±1,21 5,32±1,17 5,51±1,21 НД

ОХ, оптимальный, 40% 31,3% 37,8% НД

<5,0 ммоль/л (п=16) (п=5) (п=17)

ОХ, высокий, 15% 37,4% 15,5% pl-2, 2-3<0,05

>6,0 ммоль/л (п=6) (п=6) (п=7)

ХСН, 3 ФК 0 25% 2% pl-2,2-3<0,05

Гипотиреоз 7,5% 18,75% 2,2% р2-3<0,05

ХОБЛ 15% 31,25% 11,1% р2-3<0,05

Курение 27,5% 37,5% 44,5% НД

Мозговой инсульт 15% 37,5% 15,5% pl-2,2-3<0,05

Сахарный диабет 12,5% 18,75% 8,9% НД

Метаболический 32,5% 37,5% 24,4% НД

синдром

SYNTAX Score, баллы 16,41±3,16 16,5±3,81 15,91±2,96 НД

Примечание - р1-2, р2-3<0,05 - различия показателей между группами статистически значимы, (р<0,05); НД - различия показателей между группами статистически незначимы (недостоверны), (р>0,05).

Полная РМ методом ЧКВ в 1 группе чаще осуществлялась с применением СЛП, а во 2 группе - с использованием простых металлических стентов (таблица 2). Несмотря на различный характер течения КБС в изучаемых группах общая протяжённость гемодинамически значимых поражений КР была схожей. Средние величины протяжённости поражения отдельных КА значимо не различались. По количеству имплантированных стентов и их среднему диаметру также не выявлено статистически значимых отличий. Наиболее протяжённые изменения выявлялись в ПМЖА: в 1 группе -24,17±9,72 мм, варьируя от 12 до 55 мм, и во 2 группе - 26,75±12,25 мм, в пределах от 13 до 51 мм, (р=0,204). В 1 группе этот показатель составил 2,67±0,72, во 2 группе - 2,62±0,80, (р>0,05). При этом часто требовалась имплантация более одного стента. В группе КШ количество наложенных шунтов соответствовало количеству поражённых КА.

Условное деление на группы, по вариантам сочетания поражений коронарных артерий с учётом сохранности насосной функции сердца, также не выявило каких-либо значимых различий.

Таблица 2 - Основные ангиографические характеристики групп коронарного стентирования_

Характеристика 1 группа СтСт + 4KB 2 группа НС + 4KB Достоверность различий, р

Количество поражённых коронарных артерий 2,42±0,5 2,31±0,47 НД

Протяжённость поражений 58,3±16,4 58±21,1 НД

Имплантировано стентов 2,67±0,72 2,62±0,80 НД

Имплантировано МС 0,60±0,17 0,87±0,26 pl-2<0,05

Имплантировано СЛП 2,07±0,15 1,75±0,26 pl-2<0,05

Длина стентов в ПМЖА 24,17±9,72 26,75±12,2 НД

Количество стентов в ПМЖА 1,12±0,33 1,18±0,40 НД

Примечание - р1-2, р2-3<0,05 - различия показателей между группами статистически значимы, (р<0,05); НД - различия показателей между группами статистически незиачимы (недостоверны), (р>0,05).

Применение прогностической шкалы Euro SCORE для стратификации риска интраоперационной и 30-дневной летальности выявило, что различия предсказанной и истинной величины летальности в 1 группе, (р=0,074), во 2 группе, (р=0,122) и в 3 группе, (р=0,246), были незначимы. При этом общая 30-дневная летальность составила 2,2% - один случай после операции КШ, в группах КС случаев 30-дневной летальности не было.

Прогнозируемый риск умеренных и массивных кровотечений по шкале CRUSADE в группе НС составил 23,7 балла - 5,5%. При этом не было зарегистрировано ни одного случая внутригоспитального кровотечения. Стоит отметить, что различия частот предсказанного показателя и наступивших событий не были значимы, (р=0,174), что позволяет судить о достаточной прогностической способности данной шкалы.

Также было установлено незначимое превышение прогнозируемых рисков развития ближайших и отдалённых неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий после 4KB у пациентов с НС по шкале GRACE и риска 14-дневных неблагоприятных исходов по шкале TIMI по сравнению с истинной частотой наступивших событий.

Оба метода лечения сопровождались низкими показателями внутриоперационных, госпитальных и 30-дневных осложнений (общая летальность, нефатальный ИМ, кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность, рецидив стенокардии, желудочковая тахикардия, кровотечения из мест пункции/стернотомии, диссекция КА) и составили, в 1, 2 и 3 группах, соответственно, 5%, 6,25% и 8,8%, (р>0,05).

Частота тромбозов стентов за 2,5 года наблюдения была равной в обеих группах 4KB - по 12,5%, при этом отмечалась тенденция к более частой встречаемости очень поздних тромбозов, после завершения ДАТ. Дополнительный анализ морфометрических показателей выявил превышение нормальной МТ у 100% пациентов с ТС. В 1 группе выявлена умеренная

прямая корреляционная связь между общей длиной имплантированных стентов и частотой их тромбозов, (г=0,40).

Однако не менее опасными для жизни событиями, непосредственно связанными с приёмом ДАТ, являются кровотечения. Геморрагические осложнения в 1 группе наступили у 4 больных (10%) - из них массивные - 1 (2,5%) и умеренные - 3 (7,5%), во 2 группе - у 2 пациентов (12,5%) - массивные и умеренные по одному случаю (по 6,25%). При этом установлено, что частота геморрагических осложнений на фоне ДАТ стандартными дозами не зависит от варианта течения КБС. Частоты тромбозов стентов и геморрагических осложнений представлены на рисунках 1 и 2.

%

20 >-- /

16 У /

у 10

12 ~.-.4к2£__

8 6,25 ■мим ■ стабильная

стенокардия

............................................................ / Л П ■ нестабильная

4 _ в**! ° о >

1.1 I 4 стенокардия

0 ^ ........... —г

ранние

поздние

очень поздние

Рисунок 1 - Ранние, поздние и очень поздние тромбозы стентов

Примечание - различия между всеми внутригрупповыми показателями статистически

незначимы (недостоверны), (р>0,05).

! стабильная стенокардия

нестабильная стенокардия

умеренные массивные

кровотечения кровотечения

Рисунок 2 - Геморрагические осложнения (массивные и умеренные кровотечения)

Примечание - различия между всеми внутригрупповыми показателями статистически незначимы (недостоверны), (р>0,05).

Значимое снижение выраженности клинических проявлений СтСт в отдалённый период было отмечено во всех группах: у больных 1 группы произошло снижение среднего ФК с 2,35±0,92 до 0,6±0,7, (р<0,001), во 2 группе - с 2,62±1,08 до 0,93±0,99 ФК, (р<0,001), в 3 группе - с 2,24±0,95 до 0,31±0,55 ФК, (р<0,001), что в процентном соотношении составило 74,5, 64,5 и 86,2%, соответственно, при этом различия были незначимы. Однако несмотря на достоверное сокращение среднего ФК СтСт в каждой группе, доля больных, свободных от её клинических проявлений в отдалённом периоде была значительно ниже после операции КШ (таблица 3).

Таблица 3 - Показатели клинической выраженности стенокардии напряжения

Стабильная 1 группа 2 группа 3 группа Достоверность

стенокардия СтСт + ЧКВ НС + ЧКВ СтСт + КШ различии между

(п=39) (п=16) (п=42) фуппами, р

Больных без СтСт 21 (53,8%) 4 (25%) 30 (71,5%) р1-2, 2-3 <0,05

1 ФК 14(35,9%) 7 (43,8%) 9(21,4%) р2-3 <0,05

2 ФК 5(12,8%) 4 (25%) 3 (7,1%) р2-3 <0,05

3 ФК 0 1 (6,2%) 0 НД

4 ФК 0 0 0 НД

Примечание - р1-2, р1-3, р2-3 <0,05 - различия показателя между изучаемыми группами статистически значимы, (р<0,05); НД - различия показателя между сравниваемыми группами статистически незначимы (недостоверны), (р>0,05).

Объективной оценкой улучшения качества жизни больных после РМ являлось повышение толерантности к физической нагрузке в виде снижения среднего ФК ХСН. Во всех группах отмечалось значимое и практически равное снижение клинической выраженности ХСН, в 1 группе на 36,4%, во 2 группе на 36,9% и в 3 группе на 36,4% (рисунок 3).

• до лечения после лечения

СтСт + ЧКВ НС + ЧКВ

СтСт + КШ

Рисунок 3 - Динамика выраженности хронической сердечной недостаточности Примечание - различия между исходными и конечными показателями статистически значимы, (р<0,05).

Контрактильная способность напрямую зависит от коронарного кровотока, поэтому в качестве возможных причин повышения толерантности к физическим нагрузкам предполагали улучшение глобальной и локальной сократимости миокарда левого желудочка.

Оценка динамики ФВ не выявила преимуществ того или иного метода РМ. В 1 группе отмечалось незначительное увеличение ФВ ЛЖ с 52,2±12,1 до 53,8±6,9% (р=0,234), во 2 группе этот показатель также практически не изменился, с 55,6±12,7% до 55,5±8,4% (р=0,489). В группе КШ при этом отмечалось даже некоторое снижение ФВ ЛЖ с 48,4±12,4 до 47,5±10,4% (р=0,355).

Наиболее высокий показатель ИНЛС исходно был в группе больных с НС, что закономерно отражало ухудшение сократимости миокарда ЛЖ в острый период течения КБС. В отдалённом периоде в 1 и 3 группах отмечено ухудшения ЛС с незначительным ростом ИНЛС на 7,4 и 6,6%, соответственно, 1,34±0,48 до 1,44±0,51, (р=0,184), и с 1,21±0,28 до 1,29±0,33, (р=0,112). Во 2 же группе отмечено уменьшение ИНЛС на 5,4%, с 1,56±0,32 до 1,48±0,41, (р=0,275), что является подтверждением улучшения ЛС миокарда после его полной РМ на фоне исходно высоких значений,

Выполнение полной РМ различными методами при многососудистых поражениях КР не сопровождается значимым изменением показателей ЛС в отдалённом периоде. Однако позволяет предположить отсутствие дальнейшего ухудшения сократимости за длительный период наблюдения пациентов в рамках проводимого исследования, как замедление процессов ухудшения насосной функции сердца после выполненной РМ.

Полная РМ любым методом приводила к значимому снижению доли больных с систолической дисфункцией (СД) ЛЖ во всех изучаемых группах: в 1 группе - с 67,5 до 64,1%, (р=0,374); во 2 группе - с 87,5 до 75%, (р=0,187); в 3 группе — с 73,3 до 70%, (р=0,366). В группе НС исходная встречаемостью СД была максимальной, однако выявленное снижение доли больных в этой группе было наиболее выраженным. При этом отмечается тенденция к росту доли пациентов с диастолической дисфункцией (ДД) ЛЖ в обеих групп СтСт: с 55 до 61,5%, (р=0,287) - в 1 группе и с 55,5 до 70%, (р=0,073) - в 3 группе. Напротив, в случае выполнения РМ в остром периоде КБС, намечалась тенденция к снижению доли пациентов с 81,2 до 75%, (р=0,342), вероятно за счёт улучшения регионарной сократимости миокарда ЛЖ.

Анализ частоты наступления первичных конечных точек не выявил каких-либо различий в группах по каждому из критериев, при этом установлено, что значительный вклад в величину суммарного показателя вносят ИМ и МИ (таблица 4).

Таблица 4 - Частота наступления первичных конечных точек

Характеристика 1 группа 2 группа 3 группа Достоверность

СтСт + ЧКВ НС + ЧКВ СтСт + КШ различии, р

Летальность от всех причин 2,5% 0 6.67% НД

Инфаркт миокарда 17,5% 18,75% 13,3% НД

Мозговой инсульт 15% 12,5% 13,3% НД

Повторные 7,5% 7,15% 6,53% НД

реваскуляризации

Итого 42,5% 38,4% 39,8% НД

Примечание - НД - различия показателей между сравниваемыми группами статистически незначимы (недостоверны), (р>0,05).

Анализ продолжительности приёма обоих компонентов ДАТ выявил крайне низкую приверженность к лечению при назначении 12-ти месячного курса. Несмотря на отсутствие противопоказаний к приёму антиагрегантов, выявлено частое нарушение пациентами предписанных рекомендаций, при этом длительность терапии клопидогрелем отличалась в лучшую сторону во 2 группе - 10,12±3,07 против 8,85±2,95 месяцев в 1 группе, (р>0,05).

-Ф-СтСт + ЧКВ -«-НС + ЧКВ

Рисунок 4 - Комплаентность пациентов к двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного стентирования

Примечание - * - различия между показателями статистически значимы, (р<0,05).

Количество пациентов 1 группы, соблюдавших все предписанные рекомендации полные 3 месяца составляло 97,5%, во 2 группе - 100%, (р=0,243). К исходу 6 месяцев оба компонента ДАТ продолжали принимать только 92,5% больных 1 группы и 87,5% пациентов 2 группы, (р=0,277). Спустя 9 месяцев после ЧКВ в полной мере все рекомендации по ДАТ соблюдали лишь 72,5% - в 1 группе и 87,5% - во 2 группе, (р=0,111). Полные 12 месяцев предписанной продолжительности приёма клопидогреля и аспирина

придерживались лишь 35% пациентов из 1 группы и 62,5% - из 2 группы, (р=0,032). Очевидно, что низкая приверженность к медикаментозной терапии неизбежно отражается на исходах консервативного лечения.

Наиболее прогрессивное ухудшение приверженности к лечению выявлено между 6 и 9 месяцами в группе СтСт, (р=0,011), и ещё более выраженное сокращение - после 9 месяцев, (р=0,007). Негативная динамика также отмечена и в группе больных НС. Следует при этом заметить, что диапазон выраженного снижения доли пациентов продолжающих принимать ДАТ наступает позднее - в период между 9 и 12 месяцами, (р=0,055).

врач общей терапевт кардиолог интервенционный эндокринолог

практики, другие кардиолог специалисты

■ стенокардия напряжения В ОКСБПБТ

Рисунок 5 - Частота посещения врачей различных специальностей после интервенционного лечения (1 и 2 группы)

Примечание - Все различия между внутригрупповыми показателями статистически незначимы, (р>0,05).

Однако стоит отметить, что выявлена интересная закономерность, позволяющая повысить приверженность больных после ЧКВ к длительной ДАТ - наличие прямой умеренной корреляционной связи продолжительности приёма клопидогреля с количеством последующих за вмешательством консультаций кардиолога или интервенционного кардиолога, (г=0,49).

При этом повышение кратности консультаций этих же специалистов отражается и на снижении на 1 ФК клинической выраженности стенокардии, что также ассоциировано с увеличением толерантности к физическим нагрузкам, (г=0,56).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе исследования описанный в научной литературе феномен «парадокса ожирения» об улучшении исходов инвазивного лечения сердечнососудистых заболеваний у больных с повышенной массой тела не нашёл подтверждение в избранной нами когорте пациентов.

Проведённая оценка локальной и глобальной сократимости миокарда в отдалённом периоде явилась дополнительным критерием эффективности реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистыми поражениями, а изучение исходов одноэтапной многососудистой реваскуляризации методом ЧКВ в сравнении с операцией КШ позволило однозначно ответить на вопрос о её безопасности и целесообразности.

Внедрение в практику оценки не только первичных, но и вторичных конечных точек даёт более объективную оценку успешности реваскуляризации миокарда.

Выявленные особенности терапевтической тактики ведения должны быть направлены на повышение приверженности пациентов к длительной двойной антитромбоцитарной терапии.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования

Исследование, посвященное особенностям терапевтической тактики ведения пациентов с многососудистыми поражениями магистральных коронарных артерий, перспективно продолжить с отдалённой оценкой эффективности и безопасности различных методов ревакуляризации коронарного русла. Полученные выводы о низкой приверженности к длительной двойной антитромбоцитарной терапии диктуют необходимость дальнейшей разработки темы, а неоднозначное влияние различных методов реваскуляризации на сократимость миокарда в отдалённом периоде требуют более детального и комплексного изучения этого вопроса.

ВЫВОДЫ

1. Полная одноэтапная реваскуляризация коронарных артерий методом етентирования обоснована и применима в современной практической деятельности и характеризуется достоверным и стойким клиническим улучшением.

2. Длительной двойной антитромбоцитарной терапии придерживается не более 2/3 пациентов, а увеличение кратности посещения кардиологов позволяет повысить приверженность к этой терапии.

3. Прогностическая ценность основных шкал оценки рисков (EURO Score, TIMI, CRUSADE и GRACE) у больных с многососудистыми поражениями высока и может эффективно применяться для курации пациентов.

4. Полная одноэтапная реваскуляризация многососудистых поражений любым инвазивным методом значимо не влияет на глобальную сократимость в отдаленном периоде, однако приводит к стойкому уменьшению проявлений хронической сердечной недостаточности.

5. Коронарное стентирование многососудистых поражений приводит к значительному снижению клинической выраженности стенокардии. Частота повторных коронарных вмешательств в течение 2,5 лет составляет не более 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве полноценной альтернативы операции КШ обосновано проведение ЧКВ с одноэтапной имплантацией коронарных стентов у пациентов с проксимальными поражениями двух (ПМЖА+ОА; ПМЖА+ПКА) или трех (ПМЖА+ОА+ПКА) магистральных коронарных артерий, обеспечивающее удовлетворительные исходы в периоде наблюдения до 2,5 лет.

2. С целью повышения приверженности больных после ЧКВ к регламентированной по длительности ДАТ рекомендовано увеличить частоту последующих за вмешательством консультаций кардиологов или интервенционных специалистов - не менее 1 раза в 3 месяца, что также дополнительно приводит к снижению клинической выраженности стенокардии напряжения на 1 функциональный класс, и повышает толерантность к физическим нагрузкам.

3. При многососудистых поражениях динамика индекса нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ у больных НС является более объективным, чем фракция выброса левого желудочка, функциональным критерием эффективности полной РМ, и может быть рекомендована для рутинного использования в оценке восстановления систолической функции ЛЖ.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации:

1. Манченко, И.В. Сравнительная характеристика методов интервенционного ведения больных со стенозом ствола левой коронарной артерии или многососудистым поражением: коронарное шунтирование или чрезкожное коронарное вмешательство? / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11.-2010.-№4.-С. 51-58.

2. Манченко, И.В. Диагностика сердечной недостаточности с помощью стресс-эхокардиографии / К.С. Шуленин, Г.Г. Хубулава, A.JI. Бобров, И.В. Манченко, В.И. Уланова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - № 3 (31). - СПб. - С. 21-25.

3. Манченко, И.В. Возможности интервенционного лечения многососудистой коронарной болезни сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, А.Л. Бобров // Кардиология в Беларуси. - Минск, 2011.-Т. 5, № 18.-С. 154.

4. Манченко, И.В. Динамика функционального состояния сердечнососудистой системы в течение 2 лет после аортокоронарного шунтирования / А.Л. Бобров, В.И. Кравчук, И.В. Манченко, H.A. Хышова, И.А. Яценко, Г.Г. Хубулава, Л.Л. Бобров // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012, Т. 171, № 6. - С. 13-18.

5. Манченко, И.В. Приверженность пациентов к длительной антитромбоцитарной терапии клопидогрелом после интервенционного лечения ишемической болезни сердца / И.В. Манченко, А.Л. Бобров, Е.В. Седова, А.Г. Обрезан // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2013, Т. 12, № 5 (73) - С. 44-49.

6. Манченко, И.В. Тактика и принципы коронарной интервенции при тяжёлой коронарной болезни сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова // Материалы Первой научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии», Интервенционные радиологи Северо-Западного региона. - СПб, 2010. - С. 32-33.

7. Манченко, И.В. Коррекция метаболического синдрома у больных коронарной болезнью сердца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан // «Профилактическая и клиническая медицина». - 2010. - № 3-4. - С. 210-211.

8. Манченко, И.В. Стенокардия напряжения и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST при многососудистой коронарной болезни сердца: операция коронарного шунтирования или чрескожное коронарное вмешательство? / И.В. Манченко, A.A. Айбазова // Материалы XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье». — СПб, 2011. - С. 171.

9. Манченко, И.В. Курение как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений после инвазивного лечения больных коронарной болезнью сердца /

И.В. Манченко, A.A. Айбазова, А.Г. Обрезан // «Профилактическая и клиническая медицина». - 2011. — № 2. - С. 241.

10. Манченко, И.В. Особенности выполнения чрескожных коронарных вмешательств при различных клинических вариантах тяжёлой коронарной болезни сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии». - М. - С. 47.

11. Манченко, И.В. Особенности применения чрескожных коронарных вмешательств у больных тяжёлой коронарной болезнью сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, A.A. Айбазова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - №2. - С. 87.

12. Манченко, И.В. Двойная антитромбоцитарная терапия у больных тяжёлой коронарной болезнью сердца, перенесших коронарное стентирование /И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - №2. - С. 87-88.

13. Манченко, И.В. Особенности проведения двойной антитромбоцитарной терапии при хронической и острой формах течения коронарной болезни сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, A.JI. Бобров // Материалы II Съезда терапевтов Юга России. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 75-76.

14. Манченко, И.В. Консервативное ведение пациентов после инвазивного лечения острой и хронической форм многососудистой коронарной болезни сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, A.A. Айбазова, A.JI. Бобров // Материалы 1 Съезда терапевтов Приволжского Федерального округа России 20-21 октября 2011 - ООО "Издательский дом "Бионика", 2011 - М. - С. 61.

15. Манченко, И.В. Возможности выполнения чрескожных коронарных вмешательств больным многососудистой коронарной болезнью сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, A.JI. Бобров // Материалы Второй научно-практической конференции с международным участием. Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Профилактика, диагностика и лечение осложнений. - СПб, 2011. - С. 37-38.

16. Манченко, И.В. Инвазивное лечение многососудистой коронарной болезни сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, A.JI. Бобров // Материалы шестого Национального конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 136.

17. Манченко, И.В. Интервенционное лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST при многососудистом поражении / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, АЛ. Бобров // Тезисы конференции «Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии». - М., 2011. - С. 49.

18. Манченко, И.В. Опыт применения различных прогностических шкал в стратификации риска осложнений у больных многососудистой коронарной болезнью сердца / A.A. Айбазова, И.В. Манченко // Материалы XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина -человек и его здоровье». — СПб, 2012. - С. 9-10.

19. Манченко, И.В. Отдалённые исходы различных методов реваскуляризации многососудистой коронарной болезни сердца / И.В. Манченко, А.А. Айбазова // Материалы XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье». - СПб, 2012. - С. 180-181.

20. Манченко, И.В. Отдалённые исходы коронарного стентирования у больных с различными клиническими вариантами коронарной болезни сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, А.Л. Бобров // Тезисы докладов III международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2012. — С. 144-145.

21. Манченко, И.В. Выполнение чрескожных коронарных вмешательств у больных с многососудистой коронарной болезнью сердца // I Международный научно-образовательный форум молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего". - Самара, 2012. - С. 385-386.

22. Манченко, И.В. Коронарное стентирование многососудистых устьевых поражений при различных клинических формах течения коронарной болезни сердца / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, А.Л. Бобров // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - М., 2012. — С. 287.

23. Манченко, И.В. Полная одноэтапная реваскуляризация проксимальных поражений нескольких магистральных коронарных артрерий у больных с острым коронарным синдромом / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, А.Л. Бобров // Тезисы V Всероссийского форума «Вопросы неотложной кардиологии - 2012» - С. 20-21.

24. Манченко, И.В. Особенности терапевтической тактики при выполнении многососудистого коронарного стентирования проксимальных поражений магистральных коронарных артерий / И.В. Манченко, А.Г. Обрезан, Е.В. Седова, А.Л. Бобров // Всероссийская конференция «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». - Томск, 2012. - С. 175.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДАТ - двойная антитромбоцитарная терапия;

ДД - диастолическая дисфункция;

ИМТ - индекс массы тела;

КА - коронарная артерия;

КАГ - коронароангиография;

КБС - коронарная болезнь сердца;

КР — коронарное русло;

КС - коронарное стентирование;

КШ - коронарное шунтирование;

МИ - мозговой инсульт;

МТ — масса тела;

НС - нестабильная стенокардия;

ОКСБПБТ - острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ;

СД - систолическая дисфункция;

СтСт — стабильная стенокардия;

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания;

ТС - тромбоз стентов

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких; ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Подписано в печать 15.02.2015 Формат 60x84 7]6 Цифровая Печ. л. 1.2 Тираж 100 Заказ №05/03 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)