Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств с применением циклических аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе.

Русакевич, Анжелика Петровна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств с применением циклических аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе.

ДИССЕРТАЦИЯ

Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств с применением циклических аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе. - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Русакевич, Анжелика Петровна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств с применением циклических аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе.

На правах рукописи

РУСАКЕВИЧ Анжелика Петровна

КОМПЛЕКСНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИКЛИЧЕСКИХ АЭРОБНЫХ НАГРУЗОК НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «6 Центральный военный клинический госпиталь Министерства обороны Российской Федерации» и на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны

Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

Щегольков

Александр Михайлович

Коломоец

Николай Миронович Клюжев

Вячеслав Михайлович

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 27 октября 2009г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ВЭМ велоэргометрия

дп двойное произведение

дх дозированная ходьба

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИТ индекс Тиффно

КГ контрольная группа

КДО конечный диастолический объем

КДР конечный дастолический размер

КОС кислотно-основное состояние

ксо конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

КШ коронарное шунтирование

лг лечебная гимнастика

лпнп липопротеиды низкой плотности

ЛФК лечебная физическая культура

мвл максимальная вентиляция легких

МО минутный объем (сердца)

МОС (25, 50, 75%) максимальные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50,75% форсированной жизненной емкости легких

основная группа

объем форсированного выдоха за 1 сек толерантность к физической нагрузке утренняя гигиеническая гимнастика ударный объем (сердца) фракция выброса функция внешнего дыхания форсированная жизненная емкость легких функциональный класс чрескожные коронарные вмешательства частота сердечных сокращений чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика электрокардиограмма

ОГ

ОФВ1

ТФН

УГГ

УО

ФВ

ФВД

ФЖЕЛ

ФК

чкв чсс

ЧТКА ЭКГ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран [Чазов Е.И., 1997; Клячкин Л.М., Щегольков A.M., 2000; Оганов Р.Г. и др., 2002; Бокерия Л.А., 2005; Беленков Ю.Н., 2006; Аронов Д. М., 2007; Разумов А.Н., Покровский В.И., 2007]. По сводным данным, в результате ИБС каждый год человечество теряет более 2,5 млн. жителей, причем более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста [Маликов В.Е., 1999; Чиж И.М. и др., 2000]. По данным ГНИЦ профилактической медицины, ИБС страдают около 10 млн. граждан Российской Федерации в возрасте 40-70 лет. Смертность от ИБС в нашей стране, как у мужчин, так и у женщин, в 3 раза превышает среднеевропейские показатели [Оганов Р. Г., 2006].

Полная или частичная утрата трудоспособности, связанная с ИБС, наносит значительный экономический ущерб [Решетников В.А., Щегольков A.M., 2009; World Health Organization, 2005; Leal J. et al., 2006].

Лечение ИБС относится к одному из наиболее сложных разделов современной медицины. Прорыв в лечении ИБС связан с развитием интервенционной кардиологии [Дебейки М., Готто А., 1998; Замотаев Ю.Н. и др., 2000; Данилов Ю.А., Ардашев В.Н., Карташов В.Т., 2002; Бокерия Л.А., 2005; Щегольков A.M., 2007; Higgins М. et al., 2000]. Учитывая широкую распространенность ИБС среди населения развитых стран, число оперативных вмешательств по поводу этого заболевания ежегодно растет.

В последние годы лидирующим методом реваскуляризации у больных ИБС стали чрескожные коронарные вмешательства (4KB). Соотношение 4KB к операциям коронарного шунтирования составляет от 2:1 в отдельных странах Европы (Германия, Франция) до 6:1 в США и Японии. Чрескожные коронарные вмешательства способствуют купированию или уменьшению проявлений стенокардии, снижению летальности и частоты нефатальных осложнений при различных формах инфаркта миокарда, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни

[Щегольков А.М и др., 1999; Антюфьев В.Ф. и др., 2007; Bertrand Е. et al., 2002; Braunwald Е. et al., 2002].

Эффективность и прогноз оперативного вмешательства определяются не только длительностью и особенностями течения ИБС, количеством стенозированных сосудов, полнотой реваскуляризации, наличием послеоперационных осложнений, но и тактикой ведения больных ишемической болезнью сердца в послеоперационном периоде, устранением факторов риска ИБС [Епифанов В.А., 2001; Коломоец Н.М. и др., 2003; Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А, 2004; Аронов Д.М., 2006; Щегольков A.M., Белякин С.А., 2006; Шакула А.В. и др., 2007].

Физический аспект реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда разработан в недостаточной степени, хотя именно индивидуально подобранные физические нагрузки способствуют снижению факторов риска ИБС, оказывают системное положительное влияние вне зависимости от преобладания того или иного синдрома, приводят к сокращению сроков госпитализации вследствие более быстрого восстановления трудоспособности [Полок М.Л. и др., 2000; Оганов Р.Г. и др., 2007; Аронов Д.М. и др., 2007, 2009].

Существующие программы медицинской реабилитации после 4KB не полностью отвечают современным требованиям по интенсивности физической реабилитации и существенно не отличаются от аналогичных программ для больных ИБС после операций коронарного шунтирования. В имеющихся работах недостаточно разработаны критерии мощности тренировочных нагрузок, алгоритм построения программ физической реабилитации больных ИБС после 4KB на позднем госпитальном этапе.

Все вышеизложенное определяет актуальность работы, ее цели и задачи.

Цель работы: на основании изучения клинико-функционального и психологического состояния больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, разработать, научно обосновать и внедрить дифференцированные программы их реабилитации в зависимости от функционального класса (ФК) с применением циклических аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном этапе.

2. Разработать, научно обосновать и внедрить в практику дифференцированные комплексные программы медицинской реабилитации данной категории больных, включающие циклические аэробные нагрузки.

3. Оценить эффективность существующих и разработанных программ медицинской реабилитации больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном этапе.

4. Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств, применявших в процессе реабилитации на позднем госпитальном этапе циклические аэробные нагрузки, в течение года наблюдения.

Научная новизна

1. В настоящей работе на основе комплексного клинико-функционального и психологического исследования всесторонне изучено влияние циклических аэробных нагрузок на процесс реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств.

2. Детализирована схема физических тренировок, включающая циклические аэробные нагрузки в зависимости от функционального класса, определенного клинически и с помощью теста с физической нагрузкой.

3. Разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных ИБС после ЧКВ.

4. Конкретизированы принципы построения программ реабилитации данной категории больных применительно к позднему госпитальному этапу. Показано, что включение в комплексную программу медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших ЧКВ, циклических аэробных нагрузок увеличивает приверженность к лечению и поддержанию достигнутого на позднем госпитальном этапе уровня физической активности, что дает дополнительный

реабилитационный эффект, обеспечивает стабильность отдаленных результатов, повышает качество жизни.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены дифференцированные программы медицинской реабилитации больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, включающие циклические аэробные нагрузки в зависимости от ФК на позднем госпитальном этапе.

Доказана высокая клиническая эффективность разработанных программ, способствующих оптимизации результатов чрескожных юронарных вмешательств за счет более полного и быстрого 'лучшения показателей кардиореспираторной системы, установления трудоспособности.

Предложен и внедрен алгоритм дозирования физических [агрузок для больных ИБС после ЧКВ.

Дифференцированные, в зависимости от ФК, программы 1едицинской реабилитации, включающие циклические аэробные [агрузки, могут быть рекомендованы к использованию в работе ерапевтов, кардиологов, врачей ЛФК, которые занимаются юсстановлением данной категории больных как в условиях тационара на позднем госпитальном этапе, так и на санаторном и .мбулаторно-поликлиническом этапах.

Реализация результатов исследования

Разработанная методика реабилитации с применением [иклических аэробных нагрузок используется в повседневной линической работе ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ», ФГУ «ЦВКС Архангельское» МО РФ», Центрального клинического госпиталя Федеральной таможенной службы РФ, в педагогической и научной .еятельности кафедры медицинской реабилитации и физических [етодов лечения ГИУВ МО РФ, кафедры физической реабилитации [ЛФКРГУФКСиТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. На позднем госпитальном этапе реабилитации клиническая артина ИБС после чрескожных коронарных вмешательств :арактеризуется исчезновением или уменьшением приступов

стенокардии, стабилизацией показателей гемодинам!-улучшением психологического статуса.

2. Несмотря на эндоваскулярное восстановление коронарн« кровообращения, у части больных ИБС в послеоперационн периоде на позднем госпитальном этапе сохраняется синдр сниженной толерантности к физическим нагрузкам, что связано длительно существующей кардиальной патологией, снижени коронарного резерва, детренированностью.

3. Комплексная программа медицинской реабилитации больн ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарн вмешательств с применением циклических аэробных нагрузок позднем госпитальном этапе дает возможность повыси переносимость физических нагрузок путем активизации механизме способствующих увеличению коронарного и миокардиально резервов.

4. Дифференцированные программы медицине^ реабилитации, включающие в дополнение к стандартной програм] циклические аэробные нагрузки в зависимости от ФК, оказыва* более выраженное положительное влияние на все основы патогенетические синдромы и позволяют увеличить эффективное восстановления данной категории больных.

5. Оптимизированные программы медицинской реабилитаци включающие циклические аэробные нагрузки, улучшают качест) жизни больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств : счет уменьшения ограничений физической активности, увеличивай приверженность к продолжению занятий в амбулаторных условия что обеспечивает стабильность отдаленных результатов.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседания кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечени ГИУВ МО РФ (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); научи практических конференциях ФГУ «6-й Центральный военны клинический госпиталь МО РФ» (Москва, 2006,2007,2008, 2009); * й Всероссийской научно-практической конференции «Современны подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасны профессий» (Москва, 2004); VI Всероссийской конференци

«Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2004); IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Архангельское, 2007); X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); сборах руководителей физической подготовки органов центрального управления МО РФ (Москва, 2008); научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС (Сочи, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 учебно-методическое пособие, 2 статьи в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 186 источников (103 отечественных и 83 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 13 рисунками и клиническим примером.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами проведено комплексное обследование 124 больных ИБС, поступивших на медицинскую реабилитацию в ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ» (104 больных ИБС после ЧКВ и 20 больных ИБС без операции на коронарных сосудах). Оперативное лечение (ЧТКА и/или стентирование) и

ранний госпитальный этап реабилитации осуществлялись в ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ», ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ». Реабилитация на позднем госпитальном этапе проводилась в ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ».

Исследование проводилось в 2 этапа.

На I этапе изучали особенности клинической картины ИБС в послеоперационном периоде. ОГ1 составили 60 больных ИБС после ЧКВ, КГ1 - 20 больных ИБС, которых лечили консервативно.

На II этапе в целях изучения эффективности разработанных программ обследовали 64 больных ИБС после ЧКВ, которым в программу реабилитации включили циклические аэробные нагрузки. Эти пациенты составили ОГ2. Поскольку в основу дозирования нагрузок была положена толерантность к физическим нагрузкам, определенная методом ВЭМ, эту группу разделили на три подгруппы: в первую (ОГ2.1) включили больных ИБС после ЧКВ I ФК (18 чел.), во вторую (ОГ2.2) - больных ИБС после ЧКВ II ФК (32 чел.), в третью (ОГ2.3) - больных ИБС после ЧКВ III ФК (14 чел.). Для сравнения обследовали 40 больных ИБС после ЧКВ, принимающих обычное лечение (КГ2). Их также разделили на 3 подгруппы: КГ2.1 -12 чел., КГ2.2 - 18 чел. и КГ2.3 - 10 чел. с переносимостью нагрузок, соответствующей I, II и III ФК соответственно.

Все наблюдаемые - мужчины в возрасте от 37 до 64 лет (средний возраст 52,3±1,2 года). Средний возраст больных в КГ1 - 48,7± 1,73 года, в КГ2 - 49,5±1,4 года, в ОГ1 - 50,2±0,87 года, в ОГ2 - 48,9 ± 0,89 года (р>0,05). Среди обследованных больных наибольший удельный вес составили лица в возрасте 40-60 лет, для которых восстановление трудоспособности является важнейшей задачей.

В структуре факторов риска развития ИБС у обследованных больных, получающих консервативное лечение и перенесших ЧКВ, преобладали недостаточная физическая активность (у 65 (81,3%) больных) и опосредованно связанные с ней избыточный вес (у 42 (52,5%) больных), дислипидемия (у 49 (61,3%) пациентов), артериальная гипертензия (у 49 (61,3%) больных).

По характеру сопутствующей патологии группы больных существенно не отличались. Наиболее часто диагностировались: гипертоническая болезнь - у 36 (60%) больных ОГ1 и у 13 (65%) больных КГ1, хронический гастродуоденит - у 28 (46,7%) и у 8

(40%) больных ОГ1 и КГ1 соответственно, ожирение - у 23 (38,3%) больных ОГ1 и у 6 (30%) больных КГ1.

При поступлении в ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ» стенокардия напряжения I ФК диагностирована у 17 (21,25%) больных основной и контрольной групп, II ФК - у 46 (57,5%) больных, III ФК - у 17 (21,25%) пациентов. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 45 (56,25%) чел., из них инфаркт миокарда с зубцом Q - у 31 (38,75%) больного, без зубца Q - у 14 (17,5%) больных.

На II этапе исследования в целях изучения эффективности применения циклических аэробных нагрузок в комплексной программе реабилитации больных ИБС после 4KB обследовано 104 пациента. Длительность заболевания на момент проведения операции составила от 3 мес до 9 лет. Инфаркт миокарда до операции перенесли 75 (72,1%) больных. Срок от инфаркта миокарда до проведения 4KB составил от 1 сут до 7 лет. По данным коронарографии, успешная реваскуляризация достигнута у всех больных. Один стент имплантирован 73 (70,2%) пациентам, 2 стента - 24 (23,1%), 3 стента - 7 (6,7%) больным.

На момент поступления в ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ» стенокардия напряжения I ФК наблюдалась у 30 (28,8%) больных, II ФК - у 50 (48,1%) и III ФК - у 24 (23,1%) больных. Нарушения ритма имели 15 (14,4%) чел.

На всех этапах медицинской реабилитации программа обследования больных включала общеклинические, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования.

В состав лабораторных методов исследования входили общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование липидного спектра, кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови.

ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия).

Анализ результатов Холтеровского (суточного, динамического) мониторирования ЭКГ проводился с помощью комплексного устройства для считывания кассеты данных ЭКГ производства Rozin Electronics (США).

Исследование толерантности к физической нагрузке осуществлялось методом ВЭМ на аппарате «Bioset-8000» (Германия)

в положении больного сидя по непрерывной, ступенчато-возрастающей схеме, под контролем ЭКГ, АД и ЧСС. Прекращение пробы осуществлялось по критериям согласно рекомендациям ВОЗ. Анализировались: толерантность к физической нагрузке, продолжительность выполнения максимальной нагрузки, двойное произведение (ДП) на высоте максимальной нагрузки, прирост двойного произведения (ПДП), критерии прекращения нагрузки.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «Vivid» (США) в одно- и двухмерном режиме в положении больного на левом боку. В анализ были включены следующие показатели: КДО, КСО, КДР, КСР, УО, МО, ФВ левого желудочка.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) производили с помощью спироанализатора фирмы «Fucuda» (Япония) с определением числа дыханий в минуту, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ,

МОС 25,50,75, МВД.

Для оценки психологического состояния использовали совокупность тестов: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ), тесты Спилбергера - Ханина, тестовый профиль отношения к болезни ЛОБИ, «Качество жизни».

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistika 6.0» в среде Windows. Статистические результаты считали достоверными при р<0,05.

Программы медицинской реабилитации

Реабилитация больных ИБС после 4KB, входящих в контрольную группу (КГ2), проводилась по общепринятой в реабилитационном госпитале программе, включающей режим щадяще-тренирующий (2), тренирующий (3); диету №10 (при СД №9), медикаментозное лечение (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, гиполипидемические препараты, дезагреганты), аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение, внутривенную гелий-неоновая терапию), ЛФК (У1Т, ЛГ, ДХ, дозированные подъемы по ступенькам лестницы), фитотерапию (седативный и гиполипидемический сборы), психотерапию, обучение в «Школе кардиологических больных».

Программа реабилитации основной группы (ОГ2) в дополнение к вышеизложенным методам включала циклические аэробные нагрузки. В основу дозирования нагрузок на циклических

тренажерах была положена толерантность к физическим нагрузкам, определенная клинически и с помощью ВЭМ. Для больных ИБС после ЧКВ I, II и III ФК были разработаны дифференцированные программы циклических аэробных нагрузок, которые отличалась интенсивностью нагрузок и видом используемых тренажеров.

Больные ИБС после ЧКВ I и П ФК занимались на велотренажере, эллипсоиде, беговой дорожке с изменением угла наклона движущегося полотна. Больные ИБС после ЧКВ III ФК работали на велотренажере, стэппере, ходили на беговой дорожке без изменения угла наклона движущегося полотна.

Больным ОГ2 в ходе занятий применяли интермиттирующий вариант нагрузок, предусматривающий чередование «фоновых» (4050% пороговой мощности, в соответствии с данными предварительной ВЭМ) и 2-3-минутных «пиковых» (70-75% пороговой мощности) нагрузок. Использовалась круговая тренировка с одним подходом к каждому тренажеру и 3-5-минутными паузами между подходами для отдыха и реституции показателей ЧСС и АД. За пороговую нагрузку принимали ту величину ступени, которую больной мог выполнить в течение 3 мин. В противном случае брали мощность предшествующей ступени.

Для больных ИБС после ЧКВ III ФК при ТФН 50 Вт «фоновая» нагрузка на велотренажере составляла 20 Вт на первом занятии, 25 Вт на последующих, «пиковая» - 35 Вт. Длительность работы на тренажере - 15 мин. При ТФН 75 Вт применялась «фоновая» нагрузка 30 Вт на первом занятии, 35 Вт - на последующих, «пиковая» - 50 Вт при такой же длительности работы на тренажере. Скорость ходьбы на беговой дорожке на первом занятии составляла 3,0 км/ч (15 мин) с последующим увеличением до 5,0 км/час, чередуя со скоростью 3,5-3,7 км/ч (общая длительность ходьбы - 16 мин). Скорость ходьбы на стэппере - 15-21 шаг/мин (1-3 мин).

Больные со средней переносимостью нагрузок работали на велотренажере 15 мин, начиная с нагрузки 40 Вт на первом занятии, с последующим чередованием нагрузок 50 и 75 Вт на последующих занятиях. Ходили на беговой дорожке с программным управлением (интервальная тренировка) от 10 до 20 мин со скоростью 2,0-5,0 км/ч с постепенным увеличением угла наклона движущегося полотна от 0 до 4 градусов с шагом 1 градус. Минимальная длительность ходьбы на элипсоиде - 5 мин со скоростью 4,0 км/ч. На последующих

занятиях увеличивали нагрузку на элипсоиде за счет длительности работы до 8 мин и чередования скорости 4,0-5,0 км/ч.

Для больных с переносимостью нагрузок 125 Вт на первом занятии применяли нагрузку на велотренажере 50 Вт, на последующих занятиях - 60 Вт, включая 3-минутную работу с нагрузкой 90 Вт в середине цикла. Общая длительность работы на велотренажере - 15 мин. Скорость и интенсивность нагрузки на беговой дорожке и элипсоиде соответствовала таковым для IIФК.

Последующее увеличение нагрузки для всех больных осуществляли поэтапно: сначала за счет длительности «фоновой» (до 30 мин) и «пиковой» (до 12 мин) нагрузок, затем - за счет интенсивности «пиковой» нагрузки (до 80% пороговой).

В качестве критерия дозирования физических нагрузок использовали ЧСС. Увеличение нагрузки осуществляли постепенно, от занятия к занятию, до достижения тренировочной ЧСС, определенной по формуле

ЧСС трен. - ЧСС покоя + 0,6 х (ЧСС порог. - ЧСС покоя), где ЧСС трен. - тренировочная ЧСС во время занятий; ЧСС покоя -ЧСС исходная на момент проведения ВЭМ; ЧСС порог. -максимальная ЧСС на высоте нагрузки по данным ВЭМ; 0,6 - индекс прироста ЧСС, соответствующий 60%.

В тех случаях, когда тренировочный пульс, определенный по данной формуле, у больных, принимающих бета-блокаторы и кордарон, превышал 100 ударов в минуту, в ходе занятия не допускали его роста выше указанной величины.

Занятия на циклических тренажерах начинались на 10-12-й день с момента оперативного вмешательства. В среднем в неделю проводилось 5 занятий, на курс лечения - 10. Продолжительность первого занятия 40 мин, включая 3-5-минутные паузы для отдыха между тренажерами. Увеличение нагрузки до достижения тренировочной ЧСС осуществляли постепенно, от занятия к занятию, по разработанным схемам за счет увеличения длительности и интенсивности работы на каждом тренажере. Критерием повышения нагрузки являлось отсутствие достижения тренировочной ЧСС на максимуме нагрузки, удовлетворительные результаты ЭКГ — контроля во время занятия и хорошее субъективное состояние пациента. В случае превышения ЧСС тренировочной величины мощность нагрузки уменьшалась.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных ИБС после ЧКВ отмечается значительное улучшение амочувствия, так как оперативное вмешательство устраняет натомическую основу патологии и ведет к улучшению емодинамики. Отсутствие жалоб, связанное с полной регрессией имптомов ИБС после оперативного вмешательства на коронарных осудах, отмечалось у 11 (18,3%) больных. Девятнадцать (31,7%) ациентов предъявляли жалобы на дискомфорт в прекардиальной бласти. 38 (63,3%) больных беспокоили общая слабость, быстрая томляемость. Четверо (6,7%) отмечали кратковременные давящие оли за грудиной при физической нагрузке. Незначительная одышка ¡аблюдалась у 18 (30%) больных. Девять (15%) пациентов жаловались на учащенное сердцебиение, 14 (23,3%) - на перебои в аботе сердца. У 4 (6,7%) больных в месте пункции бедренной ртерии сохранялась обширная гематома. Больные КГ1 имели более ыраженную симптоматику ИБС.

Данные общего анализа крови, коагулограммы, липидного пектра крови свидетельствуют о нарушении липидного обмена, енденции к гиперкоагуляции у больных обеих групп. Различия в юказателях ФВД, КОС у больных основной и контрольной групп 1ыли статистически недостоверными, что связано с 1алоинвазивностью оперативного вмешательства. Более высокие юказатели ФВ ЛЖ (53,2±2,5%), УО (69,4±3,4 мл) у больных ИБС юсле ЧКВ, по сравнению с КГ1 (52,4±2,1% и 66,7±3,2 мл оответственно), свидетельствовали о регрессии признаков истолической и диастолической дисфункций миокарда в юслеоперационном периоде, хотя различия в показателях (ентральной гемодинамики не имели статистической достоверности

р>0,05).

Исследование психологического статуса больных ИБС после 1КВ показало, что у большинства из них произошло некоторое лучшение психологического состояния, что отражает уменьшение гереживаний, связанных с ожиданием операции. По данным теста "МОЛ, выраженные нарушения психологической адаптации были |бнаружены у 3 (5%) больных ОГ1, умеренно выраженные [арушения - у 7 (11,7%). Наиболее выраженные отклонения ¡ыявлялись по шкалам «невротической триады» (1, 2 и 3-й) и шкале

психастении (7-я шкала). Согласно результатам теста Спилбергера Ханина, показатель реактивной тревожности в ОГ1 составил 44,3±2,6 балла, в КГ1 - 39,4±3,8 балла (р>0,05), что свидетельствует об умеренной реактивной тревожности.

Однако суммарный показатель качества жизни (-5,0±0,9 баллов) иллюстрирует низкую удовлетворенность больных ИБС после ЧКВ уровнем своего физического и психологического благополучия, что связано с непосредственным воздействием оперативного вмешательства как стрессового фактора, а также ограничениями, налагаемыми на бытовую и профессиональную деятельность \ существенно меняющими качество жизни.

Данные ВЭМ, проведенной до и после оперативного вмешательства на коронарных сосудах, показали, что у 50 (83,3%) чел., несмотря на эффективную реваскуляризацию миокарда, не произошло существенного прироста толерантности к физической нагрузке, что, очевидно, связано с непосредственным воздействием операции как стрессового фактора, длительно существующей кардиальной патологией, снижением коронарного резерва, детренированностью. Средняя мощность пороговой нагрузки у больных ИБС после ЧКВ составила 75,7±3,2 Вт, в группе консервативного лечения - 86,3±4,1 Вт (р<0,05). К I ФК отнесено 10 (16,7%) больных ОГ1, ко II ФК - 36 (60%), к III ФК - 14 (23,3%) пациентов.

Таким образом, синдром сниженной толерантности к физическим нагрузкам преобладал в клинической картине ИБС после ЧКВ, что определило необходимость оптимизации существующих программ медицинской реабилитации данной категории больных, выделив физический аспект восстановления в послеоперационном периоде ключевым.

Малая травматичность ЧКВ, отсутствие послеоперационной травмы грудной клетки и нижних конечностей сделали возможным раннее назначение физических тренировок с использованием различных видов физических нагрузок.

Стандартная программа реабилитации способствовала улучшению состояния больных КГ2, выразившемуся в уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении психоэмоционального статуса, что подтверждается результатами объективного исследования. Улучшились показатели

;мостаза, липидного спектра крови, параметры ФВД, тканевого ыхания. Повысилась сократительная способность миокарда. По анным ВЭМ достоверно увеличилось ДП с 182,3±11,2 до 224,9±9,3 )<0,01). Однако компенсаторно-приспособительные изменения грдечно-сосудистой системы оказались незначительными и не мели статистической достоверности. Вследствие этого динамика олерантности к физической нагрузке у больных КГ2 была гатистически недостоверной (у больных КГ2.1 ТФН выросла с 25,4±3,8 до 129,2±4,6 Вт (р>0,05); в КГ2.2 со 101,1±6,1 до 118,7±7,2 ¡т (р>0,05); и в КГ2.3 с 71,4±5,8 до 8б,3±6,3 Вт (р>0,05)). Это, по-идимому, обусловлено недостаточной активизацией кстракардиальных факторов кровообращения, что не позволило делать работу сердца более экономной.

Динамика психоэмоционального состояния больных онтрольной группы свидетельствовала о недостаточном осстановлении психологического состояния в результате обычно рименяемой программы реабилитации. Анализ усредненных юказателей теста СМОЛ у больных КГ2 до и после лечения выявил остоверные изменения психологического статуса только по 7-й шкале (с 63,7±1,61 до 56,7±1,72 (р<0,01)). По данным теста лшлбергера - Ханина, изменение показателей реактивной ревожности также оказалось незначительным (с 45,3±3,2 до 40,6±3,5 ¡аллов (р>0,05), что, очевидно, отражает уменьшение тревоги, :ызванной проведением оперативного вмешательства, но в то же :ремя свидетельствует о недостаточном психоэмоциональном ¡осстановлении.

Включение в комплексную программу медицинской »еабилитации больных ИБС после ЧКВ циклических аэробных 1агрузок по разработанной методике привело к повышению :омпенсаторно-приспособительных реакций кардиореспираторной ;истемы в новых для организма условиях.

Произошло достоверное увеличение показателей ЖЕЛ (с >7,3±2,8 до 106,8±3,1%, (р<0,05) в ОГ2.2 и с 95,5±2,2 до 105,7±3,5%, р<0,05) в ОГ2.3), ОФВ1 (с 87,1±3,2 до 97,1±3,5%, (р<0,05) в ОГ2.2 и ; 84,7±4,4 до 96,5±2,9%, (р<0,05) в ОГ2.3).

В результате применения циклических аэробных нагрузок в сомплексной программе медицинской реабилитации у больных ОГ2 5ыявлена положительная динамика в газовом составе капиллярной

крови (увеличение парциального давления кислорода с 74,8±2,2 д 81,8±2,5 мм рт. ст.; р<0,05), что свидетельствует об улучшении его транспорта и тканевого обмена за счет более полного извлечени кислорода из притекающей крови и более эффективного ег использования.

Отмечена положительная динамика липидного обмена в вид уменьшения ЛПНП с 3,6±0,24 до 2,9±0,22 ммоль/л (р<0,05), чт связано с увеличением парциального давления кислорода в крови : более экономным потреблением его тканями организме позволяющим выполнять физическую работу без «кислородноп долга» и тем самым обеспечивать аэробные условия для окислени липидов.

На фоне оптимизированных программ реабилитации у больны: ОГ2, в сравнении с контрольной группой, достоверными оказалии изменения показателей АЧТВ (29,4±2,4 с в начале реабилитации i 36,4±2Д с в конце; р<0,05), тромбинового времени (увеличение i 10,9±0,8 до 13,8±1,2 с; р<0,05), что говорит об улучшении реологических свойств крови в результате применения циклических аэробных нагрузок.

О стабилизации внутрисердечной гемодинамики, улучшении сократительной способности миокарда у больных ОГ2 свидетельствуют увеличение фракции выброса с 53,5±2,1 до 57,8±1,9% (р>0,05) в ОГ2.1 (ФКI); с 51,8±1,8 до 57,7±2,3% (р<0,05) в ОГ2.2 (ФК II); с 50,4±1,65 до 55,8±2,1% (р<0,05) в ОГ2.3 (ФК III). Отмечен статистически достоверный прирост УО с 67,3±3,3 до 78,5±4,1 мл (р<0,05); с 65,8±3,2 до 76,6±3,8 мл (р<0,05); с 64,4±3,2 до 75,2±4,2 мл (р<0,05) у больных I, II и III ФК соответственно.

Увеличение оксигенации крови вследствие улучшения показателей ФВД, роста парциального давления кислорода в крови; стабилизация показателей центральной гемодинамики в результате восстановления функциональной активности кардиомиоцитов, находящихся в состоянии гибернации; положительное влияние на липидный обмен и реологические свойства крови у больных ОГ2 способствовали достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке. Динамика показателей ВЭМ у больных ОГ2 в результате реабилитации по разработанным программам с включением циклических аэробных нагрузок представлена в таб. 1

Таблица 1

Динамика показателей ВЭМ у больных ОГ2 (М±ш)_

Показатель ОГ2 (п=64)

ОГ2.1 (I ФК) (п=18) ОГ2.2 (II ФК) (п=32) ОГ2.3 (III ФК) (п=14)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения _ _ После лечения

ГФН, Вт 125,3± 3,2 138,5± 4,3* н- 122,2± 5,0** 68,8± 4,3 89,8± 6,2**

Длительность пороговой нагрузки, мин 1,5± 0,2 2,7± 0,3** 1,9± 0,2 2,8± 0,4* 2,0±0,4 2,8± 0,1*

ДП, усл. ед. 199,4± 10,1 256,0± | | у*** 190,1± 11,8 236,4± 10,8** 162,8± 9,6 197± 10,5*

Прирост ДП, усл. ед. 102,4± 9,8 162,8± 11 2*** 97,8± 10,5 146,4± 10,7** 86,3± 9,6 119,7± 10,3*

* Достоверность различий р < 0,05 ** Достоверность различий р < 0,01 *** Достоверность различий р < 0,001

На рис. 1 и 2 представлено распределение больных основной и контрольной групп по ФК (на основании результатов ВЭМ).

Ш До реабилитации Ш После реабилитации

До реабилитации Ш После реабилитации

I ФК II ФК III ФК

Рис. 1. Распределение больных ОГ2 по ФК после реабилитации по разработанным программам (%'

Рис. 2. Распределение больных КГ2 по ФК после реабилитации по стандартной программе (%)

В результате выполнения оптимизированных программ медицинской реабилитации 14 (21,88%) больных ОГ2 перешли в I ФК, 10 (15,63%) больных из III ФК было переведено во II ФК (см. рис. 1)

Положительная динамика в КГ2 больных была менее выраженной (см. рис. 2).

У 22 (34,4 %) пациентов ОГ2 выросла длительность выполнения пороговой нагрузки в рамках прежнего ФК. Двое (4,7%) больных ОГ2.1 при проведении контрольной ВЭМ достигли субмаксимальной ЧСС без критериев ишемии.

Реабилитация по предложенным программ оказала положительное влияние на психоэмоциональное состояние больных ОГ2. По данным теста Спилбергера - Ханина, реактивная тревожность снизилась с 44,2±2,5 до 35,4±2,8 баллов (р<0,05). Анализ результатов теста СМОЛ показывает уменьшение показателей по 1-й (с 62,5±1,82 до 57,3±1,59 (р<0,05)), 2-й (с 58,2±1,74 до 51,5±1,82 (р<0,01)), 3-й (с 61,2±1,5 до 55,4±1,27 (р<0,01)), 7-й (с 64,1±1,72 до 57,7±1,77 (р<0,05)) шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающимся в уменьшении тревожности, мнительности, астенизации. Повышение суммарного показателя качества жизни в ОГ2 (до лечения - 5,0±0,56 балла, после лечения - 2,1±0,59 балла (р<0,001)) было более выраженным по сравнению с КГ2 (-5,5±0,61 и -3,8±0,82 балла (р>0,05) соответственно).

Повышение удовлетворенности больных ОГ2 уровнем своего физического и психического благополучия, вероятно, обусловлено уменьшением раздражительности, тревоги, страхов за состояние здоровья, что напрямую связано с уменьшением ограничений физической активности.

Отдаленные результаты реабилитации

Отдаленные результаты реабилитации изучены у больных через 12 мес. путем анкетирования и телефонного опроса. При опросе выясняли особенности течения ИБС, наличие повторных госпитализаций после выписки из ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ», толерантность к физической нагрузке, соблюдение режима физической активности.

Установлена связь с 60 (57,7%) пациентами, из них 11 (61,1%) чел. из ОГ2.1 (I ФК), 23 (71,8%) - из ОГ2.2 (П ФК), 8 (57,1%) - из ОГ2.3 (III ФК), 18 (45%) больных КГ2.

Среди опрошенных на стационарном лечении по поводу обострения ИБС находилось 3 (16,6%) больных КГ2, 1 (12,5%) больной ОГ2.3 и 1 (4,4%) больной ОГ2.2.

Толерантность к физическим нагрузкам на уровне, достигнутом к моменту выписки из ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ», сохранилась у 6 (33,3%) больных КГ2, у 7 (63,6%) больных ОГ2.1, у 14 (60,9%) больных ОГ2.2 и у 7 (38,9%) больных ОГ2.3. Толерантность к физическим нагрузкам повысилась у 3 (16,6%) больных КГ2, у 4 (36,4%) больных ОГ2.1, у 6 (26,1%) больных ОГ2.2 из числа опрошенных.

23 (54,8%) опрошенных больных ОГ2 продолжили занятия на циклических тренажерах в амбулаторных условиях, что говорит о выработке на позднем госпитальном этапе высокой приверженности к дозированным физическим нагрузкам по рекомендованной программе. Именно у этих пациентов наблюдался наиболее высокий прирост толерантности к физическим нагрузкам. Восемь (19%) больных этой группы снизили дозу гипотензивных препаратов.

К прежней трудовой деятельности вернулось 40 (95,2%) пациентов ОГ2 из числа опрошенных. В КГ2 продолжили прежнюю трудовую деятельность 12 (66,7%) чел.

Таким образом, проведение комплексной программы медицинской реабилитации больных ИБС после ЧКВ с включением циклических аэробных нагрузок по разработанной методике способствует улучшению клинико-функционального состояния больных, повышению толерантности к физической нагрузке, приверженности к соблюдению режима двигательной активности, что обеспечивает более высокую эффективность реабилитации и стабильность отдаленных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина ишемической болезни сердца после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном

этапе характеризуется исчезновением или уменьшением приступ^ стенокардии, стабилизацией показателей гемодинамша улучшением психологического статуса. В то же время у 83,3° больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств н позднем госпитальном этапе сохраняется синдром сниженной толерантности к физическим нагрузкам, что связано с длительно существующей кардиальной патологией, снижением коронарного резерва, детренированностью.

2. В целях оптимизации медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств в программу их реабилитации целесообразно включение циклических -аэробных нагрузок в зависимости от ФК. Пики нагрузки во время занятий на циклических тренажерах должны составлять 70% от пороговых (согласно результатам предварительной ВЭМ) для больных ИБС после ЧКВ III ФК и 75% от пороговых - для II и I ФК.

3. Проведение реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств по стандартной программе не в полной мере обеспечивает эффективность медицинской реабилитации из-за недостаточного влияния на экстракардиальные факторы кровообращения.

4. Включение в программу реабилитации данной категории больных циклических аэробных нагрузок по разработанной методике позволяет в оптимальном режиме повысить компенсаторно-приспособительные реакции кардиореспираторной системы за счет улучшения коронарного и периферического кровообращения, параметров тканевого дыхания, коррекции липидного спектра крови, увеличения сократительной способности миокарда, экономизации работы сердца, что обеспечивает существенный прирост реабилитационного эффекта.

5. Оптимизированные программы медицинской реабилитации с применением циклических аэробных нагрузок у больных ишемической болезнью сердца обеспечивают стабильные отдаленные результаты чрескожного коронарного вмешательства за счет увеличения приверженности к лечению и соблюдению режима двигательной активности, что способствует сохранению достигнутой на позднем госпитальном этапе толерантности к физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для разработки дифференцированной в зависимости от ФК программы медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств необходимо в дополнение к традиционным методам обследования проводить ВЭМ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ, психологическое тестирование.

2. В комплексную программу медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с ведущим синдромом сниженной толерантности к физическим нагрузкам для повышения эффективности их восстановления на позднем госпитальном этапе необходимо включение циклических аэробных нагрузок в зависимости от ФК с применением велотренажера, беговой дорожки, элипсоида, стэппера:

-для больных ИБС III ФК нагрузка на велотренажере составляет 20-35 Вт (15 мин) при ТФН 50 Вт и 30-50 Вт (15 мин.) при ТФН 75 Вт, скорость ходьбы: на дорожке - 3,0-5,0 км/ч (15 мин); на стэппере -15-21 шаг/мин (1-3 мин);

-для больных со средней переносимостью нагрузок оптимальная нагрузка на велотренажере - 40-75 Вт (15 мин), скорость ходьбы: на дорожке - 2,0-5,0 км/ч (10-20 мин) с увеличением угла наклона движущегося полотна до 4 градусов; на элипсоиде - 4,0 - 5,0 км/ч (58 мин).

- для больных с переносимостью нагрузок 125 Вт целесообразно использовать нагрузку на велотренажере 60-90 Вт (15 мин); скорость и интенсивность нагрузки на беговой дорожке и эллипсоиде соответствует таковым для II ФК.

3. Последующее увеличение нагрузки рекомендовано осуществлять поэтапно: сначала за счет длительности «фоновой» (до 30 мин) и «пиковой» (до 12 мин) нагрузок, затем за счет интенсивности «пиковой» нагрузки (до 80% пороговой).

4. Для обеспечения безопасности и изучения переносимости одной тренировки и всего курса занятий на циклических тренажерах на 2-м и 8-м занятиях необходимо проведение ЭКГ-контроля, на 4-м занятии - мониторирование ЭКГ по Холтеру.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебная физкультура в системе восстановительнь мероприятий больных ишемической болезнью сердца после операщ реваскуляризации миокарда на позднем госпитальном этапе Современные подходы к программам восстановительной медицины реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сб. тр. науч.-прак конф. - М., 2004. - С. 42-44 (соавт.: Щегольков А.М, Белякин CA Стариков С.М., Бирюкова Н.В.).

2. Применение циклических аэробных нагрузок в комплексно реабилитации больных ишемической болезнью сердца на поздне госпитальном этапе // Современные подходы к медик< психологической реабилитации лиц опасных профессий: Тез. Bcepoi науч.-практ. конф. - М., 2004. - С. 62-64 (соавт.: Белякин С.А Стариков С.М., Бирюкова Н.В.).

3. Повышение эффективности реабилитации больны ишемической болезнью сердца после операции эндоваскулярно реваскуляризации миокарда за счет использования циклически аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе // Научные труд] ГИУВ МО РФ. - М., 2007. - Т. VII. - С. 97-98 (соавт.: Ярошенко В.П Стариков С.М., Арсений Т.В., Павлова Е.А.).

4. Возможности применения циклических аэробных нагрузок целью оптимизации программы реабилитации больных ишемическо болезнью сердца в послеоперационном периоде // Современны технологии восстановительной медицины: Тр. X межд. кон<| «Асвомед». - Сочи, 2008. - С. 304-305 (соавт.: Щегольков А.М Арсений Т.В., Стариков С.М., Аюков Е.А.).

5. Оптимизация медицинской реабилитации больны: ишемической болезнью сердца после операции эндоваскулярно] реваскуляризации миокарда на позднем госпитальном этапе / Современные технологии в реабилитации кардиохирургически: больных; Центральный военный клинический санаторю «Архангельское». - М., 2008. - С. 53-55 (соавт.: Щегольков A.M. Арсений Т.В., Стариков С.М., Аюков Е.А.).

6. Повышение эффективности госпитального этапа медицинско! реабилитации больных ишемической болезнью сердца < применением индивидуализированных физических тренировок /

естн. восст. мед. - 2008. - №3 (25). - С. 83-86 (соавт.: Щегольков ,..М., Чурсина Т.В., Климко В.В.).

7. Современные подходы к медицинской реабилитации больных шемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярные перации реваскуляризации миокарда: Учебно-методическое особие. - М.: ГИУВ МО РФ, 2008. - 25 с. (соавт.: Щегольков А.М., !андрыкин С.Ю., Климко В.В., утверждено на заседании ученого овета ГИУВ МО РФ 25.04.08, протокол №9).

8. Применение циклических аэробных нагрузок в комплексной [едицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца осле чрескожных коронарных вмешательств на позднем оспитальном этапе // Воен.-мед. журн. - 2009. - №9. - С. 81-82 соавт.: Щегольков A.M., Юдин В.Е., Арсений Т.В.).

9. Совершенствование медицинской реабилитации больных шемической болезнью сердца после операций эндоваскулярной еваскуляризации миокарда на позднем госпитальном этапе за счет ключения циклических аэробных нагрузок // Достижения и [ерспективы медицинской реабилитации: Матер, науч.-практ. конф., юсвящ. 75-летию ФГУ «Военный санаторий "Чемитоквадже"» ВВС. - Сочи, 2009. - С. 399-401 (соавт.: Щегольков А.М., Арсений Т.В.).

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Русакевич, Анжелика Петровна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РЕАБИЛИТАЦИЮ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО АСПЕКТА РЕАБИЛИТАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Роль операций реваскуляризации миокарда в комплексном лечении ишемической болезни сердца.

1.2. Гиподинамия, как фактор риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца.

1.3 Место ЛФК в реабилитации больных ишемической болезнью сердца в послеоперационном периоде на госпитальном этапе.

1.4 Применение циклических аэробных нагрузок в комплексной программе медицинской реабилитации после оперативного вмешательства на коронарных сосудах.

1.5 Резюме по обзору литературы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,

ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.

2.1. Клиническая характеристика и группировка больных.

2.2. Лабораторные методы исследования.

2.3. Функциональные методы исследования.

2.4. Методы оценки психологического статуса.

2.5. Программы медицинской реабилитации.

2.6. Методы статистической обработки материала.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

3.1. Особенности клинической картины ишемической болезни сердца после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном этапе.

3.2. Состояние гемостаза у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном этапе.

3.3. Состояние липидного обмена.

3.4. Оценка показателей гемодинамики.

3.5 Исследование толерантности к физическим нагрузкам.

3.6 Состояние функции внешнего дыхания.

3.7 Кислотно-основное состояние и газы крови.

3.8 Исследование психоэмоционального статуса.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Русакевич, Анжелика Петровна, автореферат

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран [12, 22, 26, 27, 44, 45, 49, 50, 52, 67, 80, 88, 89, 93, 97]. По сводным данным, в результате ИБС каждый год человечество теряет более 2,5 млн. жителей, причем более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста [58, 88]. Ишемической болезнью сердца, по данным ГНИЦ профилактической медицины, страдают около 10 млн. граждан Российской Федерации в возрасте 40-70 лет. Смертность от ИБС в нашей стране, как у мужчин, так и у женщин, в 3 раза превышает среднеевропейские показатели [67, 68].

Полная или частичная утрата трудоспособности, связанная с этим заболеванием, наносит значительный экономический ущерб: прямой (затраты на лечение в стационаре, выплату пособий по инвалидности) и непрямой (связанный с потерей высококвалифицированных кадров) [80, 153, 183]. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний обходится странам Европейского " Союза в 105 млрд. евро ежегодно. 62 млрд. евро тратится каждый год на покрытие расходов, связанных с временной и стойкой утратой трудоспособности [153]. В США в 2000 году было потрачено 298,2 млрд. долларов, а в 2005 году - 393,5 млрд. долларов [183].

До настоящего времени лечение ИБС относится к одному из наиболее сложных разделов современной медицины. Прорыв в лечении этого

----заболевания связан с развитием интервенционной кардиологии [23, -27.; 37, 38,—

43, 50-52, 57, 102, 124, 133, 144, 185]. Учитывая широкую распространенность ИБС среди населения развитых стран, число оперативных вмешательств по поводу этого заболевания ежегодно растет.

Литературные данные и опыт работы кардиохирургов свидетельствуют о целесообразности, эффективности и достаточной безопасности хирургического лечения ИБС, включая ее неотложные формы - острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию.

В последние годы лидирующим методом реваскуляризации у больных ИБС стали чрескожные коронарные вмешательства (4KB). Соотношение чрескожных коронарных вмешательств к операциям коронарного шунтирования составляет от 2:1 в отдельных странах Европы (Германия, Франция) до 6:1 в США и Японии. Чрескожные коронарные вмешательства способствуют купированию или уменьшению проявлений стенокардии, снижению летальности и частоты нефатальных осложнений при различных формах инфаркта миокарда, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни [81, 84, 98, 114, 116].

В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику программы медицинской реабилитации, где учитывается синдромно-патогенетический подход.

Физический аспект реабилитации разработан в недостаточной степени, хотя именно индивидуально подобранные физические нагрузки способствуют снижению факторов риска ИБС, оказывают системное положительное влияние вне зависимости от преобладания того или иного синдрома, приводят к сокращению сроков госпитализации вследствие более быстрого восстановления трудоспособности [8, 12, 59, 65, 66, 69].

Существующие программы медицинской реабилитации больных, перенесших 4KB, не полностью отвечают современным требованиям по интенсивности физической реабилитации и существенно не отличаются от аналогичных программ для больных ИБС после операций коронарного шунтирования (КШ). В имеющихся работах недостаточно разработаны критерии мощности тренировочных нагрузок, алгоритм построения программ физической реабилитации больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном этапе.

Все вышеизложенное определяет актуальность работы, ее цели и задачи.

Задачи исследования

4. Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств, | применявших в процессе реабилитации на позднем госпитальном этапе циклические аэробные нагрузки, в течение года наблюдения.

Научная новизна

3. Разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных ИБС после 4KB.

4. Конкретизированы принципы построения программ реабилитации данной категории больных применительно к позднему госпитальному этапу. Показано, что включение в комплексную программу медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших 4KB, циклических аэробных нагрузок увеличивает приверженность к лечению и поддержанию достигнутого на позднем госпитальном этапе уровня физической активности, что дает дополнительный реабилитационный эффект, обеспечивает стабильность отдаленных результатов, повышает качество жизни.

Практическая значимость

Доказана высокая клиническая эффективность разработанных программ, способствующих оптимизации результатов чрескожных коронарных вмешательств за счет более полного и быстрого улучшения показателей кардиореспираторной системы, восстановления трудоспособности.

Предложен и внедрен алгоритм дозирования физических нагрузок для больных ИБС после 4KB в зависимости от ФК.

Дифференцированные программы медицинской реабилитации, включающие циклические аэробные нагрузки, могут быть рекомендованы к использованию в работе терапевтов, кардиологов, врачей ЛФК, которые занимаются восстановлением данной категории больных как в условиях стационара на позднем госпитальном этапе, так и на санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах.

Реализация результатов исследования

Разработанная методика реабилитации с применением циклических аэробных нагрузок используется в повседневной клинической работе ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ», ФГУ «ЦВКС «Архангельское» МО РФ», Центрального клинического госпиталя Федеральной таможенной службы РФ, в педагогической и научной деятельности кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ, кафедры физической реабилитации и ЛФК РГУФКСиТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. На позднем госпитальном этапе реабилитации клиническая картина ИБС после чрескожных коронарных вмешательств характеризуется исчезновением или уменьшением приступов стенокардии, стабилизацией показателей гемодинамики, улучшением психологического статуса.

2. Несмотря на эндоваскулярное восстановление коронарного кровообращения, у части больных ИБС в послеоперационном периоде на позднем госпитальном этапе сохраняется синдром сниженной толерантности к физическим нагрузкам, что связано с длительно существующей кардиальной патологией, снижением коронарного резерва, детренированностью.

3. Комплексная программа медицинской реабилитации больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств с применением циклических аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе, дает возможность повысить переносимость физических нагрузок путем активизации механизмов, способствующих увеличению коронарного и миокардиального резервов.

4. Дифференцированные программы медицинской реабилитации, включающие в дополнение к стандартной программе циклические аэробные нагрузки в зависимости от ФК, оказывают более выраженное положительное влияние на все основные патогенетические синдромы и позволяют увеличить эффективность восстановления данной категории больных.

5. Оптимизированные программы медицинской реабилитации, включающие циклические аэробные нагрузки, улучшают качество жизни больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за счет уменьшения ограничений физической активности, увеличивают приверженность к продолжению занятий в амбулаторных условиях, что обеспечивает стабильность отдаленных результатов.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); научно-практических конференциях ФГУ «6-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2004); VI Всероссийской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005); IX

Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Архангельское,

2007); X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); сборах руководителей физической подготовки органов центрального управления МО РФ (Москва,

2008); научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС (Сочи, 2009).

Публикации

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств с применением циклических аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе."

109 ВЫВОДЫ.

1. Клиническая картина ишемической болезни сердца после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном этапе характеризуется исчезновением или уменьшением приступов стенокардии, стабилизацией показателей гемодинамики, улучшением психологического статуса. В то же время у 83,3% больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном этапе сохраняется синдром сниженной толерантности к физическим нагрузкам, что связано с длительно существующей кардиальной патологией, снижением коронарного резерва, детренированностью.

2. В целях оптимизации медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств в программу их реабилитации целесообразно включение циклических аэробных нагрузок в зависимости от ФК. Пики нагрузки во время занятий на циклических тренажерах должны составлять 70% пороговых (согласно результатам предварительной ВЭМ) для больных ИБС после 4KB III ФК и 75% пороговых - для II и I ФК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

-для больных ИБС III ФК нагрузка на велотренажере составляет 20-35 Вт (15 мин) при ТФН 50 Вт и 30-50 Вт (15 мин) при ТФН 75 Вт, скорость ходьбы: на дорожке - 3,0-5,0 км/ч (15 мин); на стэппере - 15-21 шаг/мин (1-3 мин);

-для больных с переносимостью нагрузок 125 Вт целесообразно использовать нагрузку на велотренажере - 60-90 Вт (15 мин). Скорость и интенсивность нагрузки на беговой дорожке и эллипсоиде соответствует таковым для II ФК.

3. Последующее увеличение нагрузки рекомендовано осуществлять поэтапно: сначала за счет длительности «фоновой» (до 30 мин) и «пиковой» (до 12 мин) нагрузок, затем — за счет интенсивности «пиковой» нагрузки (до 80% пороговой).

4. Для обеспечения безопасности и изучения переносимости одной тренировки и всего курса занятий на циклических тренажерах на 2-м и 8-м занятиях необходимо проведение ЭКГ-контроля, на 4-м занятии -мониторирование ЭКГ по Холтеру.

113

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Русакевич, Анжелика Петровна

1. Абугов С. А., Саакян М. В. Хронические окклюзии у пациентов с ИБС: результаты реваскуляризации // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000.-№3.-С. 17-22.

2. Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины. / Под ред. Н. А. Агаджаняна, В. В. Уйба, М. П. Куликова, А. В. Кочеткова. М.: Медика. 2006. - 204 с.

3. Ардашев В. Н., Щегольков А. М., Мандрыкин Ю. В. и др. Этапная реабилитация больных после операции аортокоронарного шунтирования //Воен. мед. журн. 1998. - №3. - С. 41-45

4. Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Перова Н. В. и др. Влияние максимальной и субмаксимальной физических нагрузок на алиментарную дислипидемию // Терапевтический архив. 1993. - №3. — С. 57-62.

5. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 92-95.

6. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: «МЕДпресс-информ». 2003. - 295 с.

7. Аронов Д. М. и др. Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Журнал для практикующих врачей «Сердце». 2005. - Том 4. - № 2 (20). - С. 12-15.

8. Ю.Аронов Д. М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе // Кардиология. 2006. №2. — С. 8699.

9. П.Аронов Д. М. Лечение и профилактика атеросклероза. М. 2000. - 410 с.

10. Аронов Д. М. Реабилитация и вторичная профилактика у больных ишемической болезнью сердца: рецепт для России // Лечащий врач. — 2007. №3. - С.2-7.

11. Бабунашвили А. М., Рабкин И. X., Иванов В. А., Коронарная ангиопластика. М.: АСВ. 1996. 325с.

12. Бабунашвили А. М., Иванов В. А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий. М.: Изд-во АСВ. 2001. - 699 с.ч

13. Бабунашвили А. М. Ретроградная реканализация окклюзий коронарных артерий: новая методика для увеличения частоты успешных вмешательств // Кардиология. 2007. - Т. 47. - №10. - С. 83-89.

14. Бакланов Д. В., Федоров В. В. Лечение больных ишемической болезнью сердца с помощью коронарной ангиопластики. СПб., 1997. -72 с.

15. Баркаган 3. С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М.: Ньюдиамед. 2000. 148 с.

16. Батыралиев Т. А., Фетцер Д. В., Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А. Проблема осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах. Часть I. Характер и частота осложнений // Кардиология. 2008. - Т.48. -№1,-С. 81-87.

17. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла // Кардиология. 2002. - №5. - С. 42- 47.

18. Беленков Ю. Н., Савченко А. П., Ширяев А. А. Сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования // Кардиология. — 2006. №4. - С. 4-9.

19. Беленков Ю. Н. Новые принципы лечения хронической ИБС / Тез. докл. // Научно-образовательный форум «Кардиология 2006». М., 2006. - С. 23.

20. Белов Ю. В., Григорян Г. Р. Поражение венозных аортокоронарных шунтов и преимущества аутоартериальной реваскуляризации. // Кардиология. 2005. - Т. 45. - №10. - С. 97-100.

21. Боголюбов В. М. Медицинская реабилитация. / Руководство для врачей. -М.-2007. Т. 3. - С. 3-146.

22. Богопольская О. М. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений после аорто-коронарного шунтирования // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. - №1. - С. 52-56.

23. Бокерия JI. А. Ишемическая болезнь сердца в зеркале медицинской статистики // Здравоохранение. 2005. - №5. - С. 13-23.

24. Бокерия JI. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. М. и др. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2005. - №7. -С. 12-18.

25. Болезни сердца и сосудов // Руководство для врачей / Под ред. Е. И. Чазова. М.: 1992. Т. 1. - С. 104-114, 163-172.

26. Бородина Л. М. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда. / Методические рекомендации. Тюмень. Тюменьский государственный университет. 2000. - 36 с.

27. Будко А. А. Система медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование, в многопрофильном реабилитационном госпитале. / Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. М.: 2002. - 48 с.

28. Бузиашвили Ю. И., Бурдули Н. М., Асымбекова Э. У.и др. Нагрузочные и функциональные пробы в кардиологии. / Практическое руководство. -М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001. 56 с.

29. Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. // Научное издание / Под ред. Антюфьева В. Ф., Щеголькова А. М. Екатеринбург. Изд-во УГГУ. 2007. - 374 с.

30. Горбачев В. В. Здоровое сердце. М.: Книжный Дом. - 2006. - 384 с.

31. Громова Г.В., Романов А.И., Шимук Н.Ф. и др. Реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования / Методические рекомендации. -М., 1991.-48 с.

32. Данилов Ю. А., Ардашев В. Н., Карташов В. Т. / Руководство по восстановительному лечению больных ИБС, перенесших реконструктивные операции на коронарных сосудах. М. - 2002. - С. 789.

33. Джордж Дж. Тэйлор. Основы кардиологии. М.: «МЕДпресс-информ». 2004.-С. 90-111, 136-137.

34. Дубровский В. И. Лечебная физкультура и врачебный контроль / Учебник для студентов медицинских вузов. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2006. С. 120-141, 272-281.

35. Епифанов В. А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: Учеб. лит. для студ. мед. вузов. -М.: Медицина. 1999. С. 122-137.

36. Заболевания сердца и реабилитация / Под общей редакцией М. Л. Поллока, Д. X. Шмидта. Киев. Олимпийская литература. 2000. 407 с.

37. Здоровье здорового человека / Под редакцией А. Н. Разумова, В. И. Покровского. Москва. 2007. - 544 с.

38. Карпов Р. С., Дудко В. А. Атеросклероз. Патогенез. Клиника. Функциональная диагностика. Лечение. Томск: STT. 1998. - 655 с.

39. Климко В. В. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с учетом состояния функции внешнего дыхания. Дисс. канд. мед. наук. М.: 1998. -160 с.

40. Клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова // «Кардиология 2007». 623 с.

41. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов 2007г.-М., 2008.-186 с.

42. Клячкин JI. М., Щегольков А. М., Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. М.: «Медицина». 2000. - С. 109-172.

43. Клюжев В. М., Ардашев В. Н., Брюховецкий А. Г., Михеев А. А. Ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия, тактика терапевта и хирурга / М.: Медицина, 2004. 360 с.

44. Козлов К. JL, Шанин В. Ю. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: Изд-ва Наука, Элби-спб, 2002. 351 с.

45. Коломоец Н. М., Бакшеев В. И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца / М.: Медицина, 2003. 336 с.

46. Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В. А. Епифанова. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. 2001. - С. 156-204.

47. Лечебная физическая культура: Учеб. для студ. высш. учеб. заведений / Под ред. С. Н. Попова. М.: Издат. центр «Академия». - 2004. - С. 42-61, 218-226.

48. Мадоян С. В. Оценка эффективности транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием клинико-зависимой артерии и ее влияние на качество жизни у больных с острым коронарным синдромом. Автореф. канд. мед. наук. М.: 2006. 20 с.

49. Майкл Дебейки, Антонио Готто. Новая жизнь сердца. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1998. 500 с.

50. Маликов В. Е. и др. Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. — М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 1999. 106с.

51. Мандрыкин С. Ю. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику. Дисс. канд. мед. наук. — М.: 2005. 142 с.

52. Мандрыкин С. Ю., Щегольков А. М., Анучкин А. А. Современное состояние проблемы эндоваскулярного лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004. - №3. - С. 38 - 42.

53. Милюкова И. В., Евдокимова Т. А. Лечебная гимнастика при заболеваниях сердца. М.: Изд-во Эксмо; Санкт-Петербург: Сова. 2004. -128 с.

54. Наумов В. Г., Сумароков А. Б., Ежов М. В. и др. Показатели хронического воспаления у больных ишемической болезнью сердца при развитии рестеноза в коронарном стенте // Кардиология. 2005. - Т. 45. -№1. - С. 14-17.

55. Некоркина О. А., Шкребко А. Н. Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме у больных с острой коронарной патологией на стационарном этапе реабилитации // Кардиология. 2005. -Т. 45. - №5. -С. 48-49.

56. Панченко Е. П., Добровольский А. Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М.: Спорт и культура. 1999. 464 с.

57. Панченко Е. П. Возможности современной антитромботической терапии у больных, перенесших острый коронарный синдром // Сердце. 2002. -№ 1 (1). С. 24-29.

58. Папаян Л. П. Новое в представлении процесса свертывания крови // Трансфузиология. 2004. № 1. - С. 7-22.

59. Перова Н. В., Бубнова Н. Г., Аронов Д. М. и др. Влияние физических нагрузок на алиментарную гиперлипидемию // Кардиология. 1992. -№11-12.-С. 59-62.

60. Першуков И. В., Батыралиев Т. А., Самко А. Н. и др. Достижения инвазивной кардиологии. 2003. Часть II. // Кардиология. 2004. - Т.44. -№12. - С. 66-74.

61. Петрова К. Н., Козлов С. Г. и др. Отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики, осуществленной с помощью стентов,покрытых сиролимусом, у больных сахарным диабетом 2 типа // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - №5. - С. 30-35.

62. Поляков Р. С. Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Российский научный центр хирургии РАМН. М.: 2005. 24с.

63. Постоялко А. С. Сравнительный анализ эффективности использования стентов с лекарственным покрытием и без него у больных ишемической болезнью сердца при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий. Автореф. канд. мед. наук. М.: 2005. 25 с.

64. Пурецкий М. В., Абугов С. А., Саакян И. М. Непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования без предилятации (прямого стентирования) у пациентов с ИБС // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. № 4. - С. 16-24.

65. Реабилитация кардиологических больных / Под редакцией К. В. Лядова, В. Н. Преображенского. М.: Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа». 2005. 277 с.

66. Решетников В. А., Щегольков А. М., Бахитов В. В., Мандрыкин Ю. В. Восстановительное лечение после аортокоронарного шунтирования: управление качеством реабилитации больных на санаторном этапе // Военно-медицинский журнал. 2009. № 6. - С. 4-9.

67. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования: Метод, реком. // Замотаев Ю. Н., Косов В. А., Кремнев Ю. А. и др. М., ГВМУ МО РФ.-2001.-87 с.

68. Соловьев О. П. Комбинированное применение догоспитальной системной тромболитической терапии и эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных острым инфарктом миокарда. Автореф. канд. мед. наук. М.: 2006. -34 с.

69. Суджаева С. Г., Суджаева О. А. Реабилитация после реваскуляризации миокарда. М.: Мед. лит. 2009. 128 с.

70. Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью II III функционального класса. / Методические рекомендации №98/174. - М.: 1999. - 26 с.

71. Чазов Е. И. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз. М.: Медицина. 1992. - С. 5-178.

72. Чазов Е. И. Пути повышения эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. -1997. Т. 69. -№9. - С. 5-10.

73. Чиж И. М., Иванов В. Н., Щегольков А. М. и др. Становление и перспективы развития медицинской реабилитации в Вооруженных Силах Российской Федерации. // ВМЖ. 2000. - №1. - С. 4-15.

74. Чрескожные коронарные вмешательства. Рекомендации Американской Коллегии Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Общества Сердечно-сосудистой Ангиографии и Интервенций. Издание 2005г. -211с.

75. Чурсина Т. В., Молчанов А. В. Велотренировки по методике свободного выбора нагрузки и гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца в стационаре. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. — 2006. №5. - С. 5-8.

76. Шакула А. В., Белякин С. А., Щегольков А. М., Ярошенко В. П., Дергачева JI. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // Врач.- 2007. №5. - С. 76-79.

77. Шальнова С. А., Деев А. Д., Оганов Р. Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. №1. -С. 4-9.

78. Шевченко О. П., Мишнев О. Д. Ишемическая болезнь сердца. М.: Изд-во Реафарм. 2005. - С. 12-14, 311-338.

79. Шевченко И. А., Вершинин А. С., Барашков В. Г. и др. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Мир медицины. -2000. -№11-12. С. 12-14.

80. Шкребко А. Н., Некоркина О. А. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца, подлежащих хирургическому лечению // Вестник восстановительной медицины. 2007. - №2(20). - С. 44-48.

81. Шютт А., Болотова Е. В., Халле М. Роль физической нагрузки во вторичной профилактике ишемической болезни сердца // Кардиология. -2005. Т.45. - №7. - С.83-86.

82. Щегольков А. М., Мандрыкин С. Ю. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006. - №6. — С. 6 -10.

83. Щегольков А. М., Белякин С. А. Современная система медицинской реабилитации в Вооруженных Силах Российской Федерации / Вестник восстановительной медицины. 2006. - №3(17).-С. 18-22.

84. Щегольков А. М. Становление и развитие восстановительного лечения в Вооруженных Силах Российской Федерации / Междун. конф. «Профессиональное долголетие и качество жизни». Труды конф. — ЦВКС «Архангельское» МО РФ: 2007. С. 219-220.

85. Abizaid A., Costa М. A., Blanchard D., et al. Sirolimus-Eluting Stents Inhibit Neointimal Hyperplasia in Diabetic Patients. Insights from the RAVEL Trial. Eur Heart J. 2004. - Vol. 25. P. 107-112.

86. Ades P. A., Huang D., Weaver S. O. Cardiac rehabilitation participation predicts lower rehospitalization costs. // Am. Heart. J. 1992 — Vol. 123 (Ptl. 4)-P. 911-916.

87. American College of Sports Medicine position stand: Exercise for patients with coronary artery disease. Med Sci Sports Exer. 1994. p. 15.

88. Anderson H. V., Shaw R. E., Brindis R. G. et al. A contemporary overview of percutaneous coronary interventions. The American College of Cardiology-Netional Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2002. -Vol.39. P. 1003-1096.

89. Antonicci D., Valenty R., Santoro G.M. et. al. Restenosis after coronary stenting in current clinical practice. Am. Heart J. 1998. Vol. 135. P. 510-518.

90. Aronson D., Bloomgarden, Z.,Rayfield E.J. et. al. Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic patients. Am. J Cardiol. 1995. Vol. 26. P. 704-712.

91. Belardinelli R., Barstow T. J. Skeletal muscle oxygenation during constant work rate exercise. Med Sci Sports Exer. 1995. - Vol. 27. P. 512519.

92. Belardinelli R., Paolini I., Cianci G. et al. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol. 2001. - Vol. 37. P. 1891-1900.

93. Bengtson J. R., Mark D., Honan M. В., et at. Detection of restenosis after elective coronary angioplasty using the exercise treadmill test (abstr). Am J Cardiol. 1990. - Vol. 65. P. 28-34.

94. Blumenthal J. A. Psychologic assessment in cardiac rehabilitation. J. Cardiopul. Rehabil. 1995. - Vol. 5. P. 208-215.

95. Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation. 2002. - Vol. 23. P. 1809-1900.

96. Chew DP, Bhatt DL, Robbins MA, et al. Incremental prognostic value of elevated baseline C-reactive protein among established markers of risk in percutaneus coronary intervention. Circulation. 2001. - Vol. 104. P. 992-997.

97. Clausen J. P., Trap-Jensen J. Effects of training on the distribution of cardiac output in patients with coronary artery disease. Circulation. 1990. -Vol. 42. P. 611 -624.

98. Coats A. J. S., Adamopoulos S., Meyer Т. E., Conway J., Sleight P. Effects of physical training in chronic heart failure. Lancet. 1990. - Vol. 335. P. 63 - 66.

99. Colombo A. Preliminary observations regarding angiographic pattern of restenosis after paramycin-eluting stent implantation / A. Colombo, D. Orlic, G. Stankovic // Circulation. 2003. - № Ю7. - P. 2178-2180.

100. Corroza J.P., Kuntz R.E., Levine M.J. Angiographic and clinical outcome of intracoronary stenting: immediate and long-term results from a large single experience. J. Am. Coll.Cardiol. 1998. - Vol. 31. P. 277-282.

101. Danchin N., Angiol M., Beurrie D. et al. Late recanalization of chronic total coronary occlusion: Maintained vessel patency improves global and regional left ventricular function and avoids remodeling. J Am Coll Cardiol. -1995.-P. 325-345.

102. Dangas G., Fuster V. Management of restenosis after coronary intervention. Am Heart J. 1996. - Vol. 132. P. 428-436.

103. Davis К. В., Chaitman В., Ryan T et al. Comparison of 15 year survival for men and women after initial medical or surgical treatment of coronary artery disease: CASS registry study. J Am Coll Cardiol. 1995. - Vol. 25. P. 1000-1009.

104. Ellis S.G., Savage M., Fishmann D.C., et. al. Restenosis after placement of Palmaz-Shatz stents in native coronary arteries. Initial results of multicenter experience. Circulation. 1992.-Vol. 86. P. 1836-1844.

105. Engblom E., Hietanen E.K., Hamalainen H. et al. Exercise habits and physical performance during comprehensive rehabilitation after coronary artery bypass surgery. // Eur. Heart. J. 1992. - Vol. 13(8). - P. 1053-1059.

106. Ferguson E. W., Bemier L. L., Banta J. R., Yu-Yahiro J., Schoomaker E. B. Effects of exercise and condi-tioning on clotting and fibrinolytic activity in men. J. Appl. Physiol. 1987.-Vol. 62. P. 1416-1421.

107. Ferguson J. J. et al. The relation of clinical outcome to dissection and thrombus formation during coronary angioplasty // J. Invasive Cardiol. 1995.- Vol. 7. P. 2-4.

108. Garret H. E., Dennis E. W., De Bekey M. E. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft: seven-year follow-up. JAMA. 1973. - Vol. 223. P. 792794.

109. Gentz С. A. Perceived learning needs of the patient undergoing coronary angioplasty: an integrative review of the literature. Heart Lung. 2000. Vol. 29. -№3.-P. 161-72.

110. Gershilik A. N. Inhibition of restenosis with a paclitaxel eluting polymer free coronary stent. The European evaluation of paclitaxel eluting stent (ELUTES) trial / A. N. Gershilik, I. De Scheerder, B. Chevalier // Circulation.2004.-№ 109.-P. 487-493.

111. Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Exercise training in coronary artery disease and coronary vasomotion. Circulation. 2001. - Vol. 103: E1-E6.

112. Goble A. J., Hare D. L., Macdonald P. S., Oliver R J. et al. Effect of early programmes of high and low intensity exercise on physical performance after transmural acute myocardial infarction. Br. Heart J. 1991. - Vol. 65. P. 126-131.

113. Grube E. TAXUS I: six-and twelve-month results from a randomized, double-blind trial on slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions / E. Grube, S. Siliber, M. E. Russel // Circulation. 2003. - Vol. 107. -№ 1.-P. 38-42.

114. Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. et al. Effect of exercise in coronary endotheliai function in patients with coronary artery disease. New Engl J Med. 2000. - Vol. 342. P. 454-460.

115. Hannan E. L., Racz М/ J., Walford F. et al. Long-term outcomes of coronary artery bypass grafting versus stent implantation. N Engl J Med.2005. Vol. 352. P. 2174-2183.

116. Hartung G. H., Sguires W. G., Gotto A. M. Effekt of exercise on plasma high-density lipoprotein cholesterol in coronary disease patients. Am. Heart J. -1991.-Vol. 101. P. 181-184.

117. Hermiller J. В., Raizner A., Cannon L., et al. TAXUS IV Investigators. Outcome with the Polymer-Based Paclitaxel-Eluting TAXUS Stent in Patients with Diabetes Mellitus: the TAXUS - IV trial. JACC 2005. - Vol. 45. P. 11721179.

118. Higgins M., Dunn S., Theobald K. et. al. The patients perception of recovery after coronary angioplasty. Aust Crit Care. 2000 Aug. - Vol. 13(3). -P. 83-88.

119. Higgins H. C, Hayes R. L, McKenna К. T. Rehabilitation outcomes following percutaneous coronary interventions// Patient Educ Couns. 2001 Jun. - Vol. 43(3). - P. 219-230.

120. Hollman J., Detre H. Multivessel and single-vessel PTCA: a comparative study // Amer. Heart J. 1992. - Vol. 124. - № 1. - P. 9-12.

121. Holmes D. R., Vliestra R. E., Smith H. C., et al. Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: A report from the PTCA registry of National Heart, Lung and Blood Institute. Am J Cardiol. 1984. -Vol. 53. P. 77-81.

122. Hopkins P. N., Williams R. S. Identification and relative weight of cardiovascular risk factors. Cardoil. Clin. 1986. - Vol. 4 (1). P. 3-31.

123. Jolliffe J. A., Rees K., Taylor R. S. et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003; Issue 1 (Oxford: Update Software). 108 p.

124. Joughin H.M., Digenio A.G., Daly L., Kgare E. Physiological benefits of a prolonged moderate-intensity endurance training programme in patients with coronary artery disease // S. Afr. Med. J. 1999. - Vol. 89(5). P. 545-550.

125. Kannel W. В., Willson P. W. F., Blair S. N. Epidemiologic assessment of the role of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease. Am. Heart J. -1985. Vol. 109. P. 876-885.

126. Leal J., Luengo-Fernandez R., Gray A. et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J. 2006. -Vol. 27. P. 1610-1619.

127. Lehman M., Keul J. Physical activity and coronary heart disease: Sympathetic drive and adrenaline-induced platelet aggregation. Int. J. Sports Med. 1988. - Vol. 7. P. 34 - 37.

128. Lemos P. A. Coronary restenosis after sirolimus-eluting stent implantation: morphological description and mechanistic analysis from a consecutive series of cases / P. A. Lemos, F. Saia, J. M. Ligthart // Circulation. -2003.-№ 108.-P. 257-260.

129. Leon A. S. Age and other predictors of coronary heart disease. Med. Sei. Sports Exerc. 1987. - № 19. P. 159-167.

130. Libby P., Ridker P. M., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation. 2002. - № 105. P. 1135-1143.

131. Lofti M., Mackie K., Dzavik V., Seidelin P. H. Impact of delays to cardiac surgery after failed angioplasty and stenting. J Am Coll Cardiol. -2004.-Vol. 43. P. 337-342.

132. McGrath P. D., Wennberg D. E., Dickens J. D. Jr. et al. Relation between operator and hospital volume and outcomes following percutaneouscoronary interventions in the era coronary stent. JAMA 2000. Vol. 284. P. 3139-3144.

133. Meier B. Total coronary occlusion: A different animal? J Am Coll Cardiol. 1991.-P. 17-50.

134. Mendoza S. G., Carrasco H. et al. Effect of physical training on lipids, lipoproteins, apolipoproteins, lipases, and endogenous sex hormones in men with premature myocardial infarction. Metabolism. 1991. - Vol. 40. P. 368 -377.

135. Mittal S., Weiss D.L., Hirchfield J.W. et al. Restenotic lesion have a worse outcome after stenting. Circulation. 1996. 94: Suppl I: P. 1-131.

136. Morgan K. P., Kapur A., Beatt K. J. Anatomy of coronary disease in diabetic patients: an explanation for pooper outcomes after percutaneous coronary intervention and potential target for intervention. Heart. 2004. -Vol. 90. P. 732-738.

137. Moses JW, Leon MB, Pompa JJ, et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003. - Vol. 349. P. 1315-1323.

138. Moussa I., Leon M. В., Baim D. S., et al. Impact of Sirolimus-Eluting Stents on Outcome in Diabetic Patients. Circulation. 2004. - Vol. 109. P. 2273-2278.

139. Myers J., Prakash M., Froelicher V. et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. New Engl J Med. 2002. -Vol. 346. P. 801-893.

140. Niebauer J., Hambrecht R., Schlierf G. Et al. 5 years of physical exercise and low fat diet: effects on progression of coronary artery disease. J Cardiopulmonary Rehabil. -1995. Vol. 15. P. 47-64.

141. Niebauer J., Cooke J. P. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial shear stress. J AM Coll Cardiol. 1996. - Vol. 28. P. 1652-1660.

142. Nieuwland W., Berkhuysen M.A., van Veldhuisen D.J. et al. Differential effects of high-frequency versus low-frequency exercise training in rehabilitation of patients with coronaiy artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. -2000. Vol. 36(1). P. 202-207.

143. Redwood D. R., Rosing D. R., Epstein S. E. Circulatory and symptomatic effects of physical training in patients with coronary-artery disease and angina pectoris. N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 286. P. 959 - 965.

144. Ridker P. M., Rifai N., Rose L. Et al. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the preduction of first cardiovascular events. New Engl J Med. 2002. - Vol. 347. P. 1557-1565.

145. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis An update. N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 314. P. 488-500.

146. Schampaert E., Cohen E. A., Schluter M. et al. The Canadian Study of the Sirolimus-Eluting Stent in the Treatment of Patients With Long De Novo Lesions in Small Native Coronary Arteries (C-SIRIUS)/ J Am Coll Cardiol. -2004.-Vol. 43. P. 1110-1115.

147. Schofer J., Schluter M., Gershlick A. et al. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomized controlled trial (E-SIRIUS). Lancet. 2003. -Vol. 362. P. 1093-1099.

148. Schuler G., Hambrecht R., Schlierf G. et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation. 1992.-Vol. 86. P. 1-11.

149. Seshadri N., Whitlow P. L., Acharya N et al. Emergency coronary artery bypass surgery in the contemporary percutaneous coronary intervention era. Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 2346-2350.

150. Singh M, Lennon RJ, Holmes DR. Correlates of procedural complications and a simple integer risk score for percutaneus coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2002. - Vol. 40. P. 387-93.

151. Stone G. W. TAXUS-IV: clinical results of the pivotal prospective, multicenter, randomized trial of the polymer-based paclitaxel-eluting stent in patients with de novo lesions. Am J cardiol. 2003. - Vol. 92(6). Suppl 1:56L.

152. Stone G. W., Ellis SG, Cox DA, et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2004. -Vol. 350.-P. 221-231.

153. Stokes J. Cardiovascular risk factors. In: Frohlich E. D., Brest A. N., eds. Preventive aspects of coronary heart disease. Cardiovascular clinics. Philadelphia: Davis. 1990. P. 3-20.

154. Thomas R.M., Miller N.H., Lamendola C. et al. National Survey on gender differences in cardiac rehabilitation programs; patient characteristics and enrollment patterns. // J. Cardiopulm. Rehabil. 1996. - Vol. 16(6). - P. 402-412.

155. WHO, World Health Organization. European Health Report 2005. 88 p.

156. Yang E. H., Gummina R. J., Lennon R. J. et al. Emergency coronary artery bypass surgery for percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol. 2005. Vol. 46. - P. 2004-2009.

157. Yusuf S., Zuker D., Pedussi P. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10 years results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Trialists Collaboration. Lancet. 1994. -Vol. 344. P. 563-570.

Оглавление диссертации Русакевич, Анжелика Петровна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Русакевич, Анжелика Петровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Русакевич, Анжелика Петровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций